Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Коррекция микроциркуляторных нарушений у больных пожилого и старческого возраста с хронической ишемией нижних конечностей

На правах рукописи

ЗИНГЕРОВ Заур Ганипаевич

КОРРЕКЦИЯ МИКРОЦИРКУЛЯТОРНЫХ НАРУШЕНИЙ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14 00 27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□ОЗ1G5290

Москва - 2008

003165290

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении

высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» (ректор -Заслуженный врач РФ, профессор Янушевич О.О.) Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию Российской

Федерации.

Научный руководитель:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор

Дибиров

Магомед Дибирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация:

Хатьков

Игорь Евгеньевич Протасов

Андрей Владимирович

ФГУ Институт хирургии им A.B. Вишневского

Защита состоится «,

2008 года в 14.00 часов на

заседании диссертационного совета Д. 208.041.02 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская, д. 20\1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: 125206, Москва, ул. Вучетича, д 10а.

Автореферат разослан 2008 год

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Уртаев Б М

Характеристика работы Актуальность темы

Хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей (ХОЗАНК) составляют от 0,3 до 7,5 % от числа всех хирургических заболеваний. Частота их возникновения зависит в первую очередь от возраста: 0,3 % приходится на 4-й десяток жизни, 1 % - на 5-й, 2-3 % - на 6-й и 5-7 % -на 7-й десяток (Савельев B.C., Кошкин В.М., 1997, Княжев В.В., 1999; Покровский A.B., 2007; Berqvist D., 1994г ). Основными заболеваниями в структуре ХОЗАНК у лиц пожилого и старческого возраста являются: атеросклероз - 80 -90 % (Спиридонов A.A., 2003г., Савельев B.C., Кошкин В.М.,1997г.), диабетическая ангиопатия - 10 - 20 % (Кошкин В.М., 1999; Бурлева Е.П. с соав., 1999; Белов Ю.В. с соав., 2005; Затевахин И.И., 2006г).

Патогенез развития облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей объясняется не только окклюзией магистрального сосуда и степенью развития коллатералей. Определяющее значение имеет состояние капиллярного кровотока, а степень оксигенации тканей зависит от степени артериальной недостаточности (Затевахин И И. с соав., 2005; Чадаев А.П. с соав., 2007г.). При снижении внутрисосудистого давления в магистральных артериях ниже имеющего блока до минимальных величин отмечается тенденция к полному закрытию проходимости в системе микроциркуляции (артериол, венул и капилляров). Раскрытие же их происходит в том случае, если поступающий на периферию ток крови обладает достаточным давлением - по Burton (1954) - "критическое давление замыкания»

Исследование функционального состояния микроциркуляции мягких тканей нижних конечностей до настоящего времени остается нерешенной проблемой в ангиологии, хотя именно восстановление тканевого кровотока является конечной целью всех лечебных мероприятий у больных с облитерирующими заболеваниями нижних конечностей (Кошкин В.М., 1998; Мач Э.С., 1998; Ray S.A. et al 1999; Гуч А.О., 2003; Шор H.A. с соав. 2005; Кротовский Г.С., 2006, Дибиров М.Д., 2007).

Особую важность приобретает исследование микроциркуляции при тяжелых формах хронической артериальной недостаточности

нижних конечностей, т.е. при «критической ишемии» (КИНК) (Покровский A.B., 2007; Аракелян В С., 2007). Даже при оптимально выбранной тактике лечения последней, учитывающей состояние магистрального русла, технически правильно выполненной операции, сосудистый хирург сталкивается с неудовлетворительными результатами, которые связаны с неадекватностью микроциркуляторного русла (Гавриленко A.B., 2007).

В связи с этим, представляется перспективным с помощью метода лазерной доплеровской флоуметрии изучить состояние микроциркуляции у больных с хронической ишемией нижних конечностей и на основании полученных данных определить методы ее коррекции.

Цель настоящего исследования

Улучшить результаты лечения хронической ишемии нижних конечностей у больных пожилого и старческого возраста путем коррекции микроциркуляторных нарушений.

Задачи исследования

1) Изучить закономерности изменения микроциркуляции в зависимости от стадии ишемии нижних конечностей

2) Определить функциональные возможности микроциркуляторного русла и критерии их оценки при различных стадиях ишемии нижних конечностей.

3) Выявить прогностическое значение микроциркуляторных нарушений при критической ишемии.

4) Изучить изменения микроциркуляции и регионарной гемодинамики нижних конечностей в процессе консервативного и после оперативного лечения.

Научная новизна исследования

На большом клиническом материале определены критерии сохранности функционального резерва микроциркуляции в зависимости от стадии хронической ишемии.

Изучена эффективность применения длительных

внутриартериальных инфузий лекарственных средств в лечении больных пожилого и старческого возраста с хронической ишемией нижних конечностей с целью коррекции микроциркуляторных расстройств.

Разработана и обоснована методика сочетанного применения длительных внутриартериальных инфузий с хирургическими вмешательствами на вегетативной нервной системе у больных пожилого и старческого возраста с хронической ишемией нижних конечностей, обеспечивающая повышение эффективности коррекции регионарного кровотока и улучшение клинических данных.

Практическая значимость работы

Выявлена четкая зависимость между показателями периферической крови и степени ишемического поражения тканей

Определены критерии закономерности восстановления микроциркуляции после улучшения кровообращения в стопе и голени.

Обоснована методика применения лекарственных средств с целью коррекции микроциркуляции, позволяющая улучшить ближайшие и отдаленные результаты консервативного и оперативного лечения хронической ишемии нижних конечностей

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Лазерная допплеровская флоуметрия является объективным методом диагностики нарушений микроциркуляции при хронической артериальной недостаточности.

2. Степень нарушения микроциркуляции нижних конечностей при хронической артериальной недостаточности прямо пропорционально стадии ишемии и не зависит от локализации окклюзии.

3. Консервативная терапия дает кратковременное улучшение микроциркуляции при критической ишемии. Более эффективны в плане ближайших и отдаленных результатов длительные внутриартериальные инфузии лекарственных препаратов.

4. Оперативные вмешательства, направленные на улучшение коллатерального и магистрального кровотока приводят к стойкому улучшению микроциркуляции.

5. Для восстановления микроциркуляции при критической ишемии больные должны длительно и регулярно принимать препараты, улучшающие регионарный кровоток, даже после успешных оперативных вмешательств на магистральных сосудах.

Апробация диссертации

Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены на-

• Всероссийской конференции: «Актуальные вопросы современной хирургии ». Астрахань, 2006 г.

• XII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов. Москва, 2006 г.

• Всероссийской научно-практической конференции. Новокузнецк, 2006г.

• VII Всероссийской конференции с международным участием «Раны и раневая инфекция». Москва, 2006 г.

• научно-практической конференции, посвященной 50-летию ГКБ № 50 г. Москвы. Москва, 2006 г.

• научно-практической конференции, посвященной 70-летию ГКБ № 81 г. Москвы. Москва, 2007 г.

• научно-практической конференции, посвященной 70-летию кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ. Москва, 2007 г.

• научной межкафедральной конференции кафедр хирургических болезней и клинической ангиологии, общей хирургии, факультетской хирургии № 2, урологии, клинической фармакологии и фармакотерапии, патологической анатомии МГМСУ. Москва, 29.09.2007 г.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику Госпиталя ветеранов войн №1 г.Москвы.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, в том числе 4 в рецензируемых журналах ВАК РФ.

Объём и структура работы

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 97 отечественных и 93 зарубежных источников. Работа изложена на 111 страницах машинописного текста, иллюстрирована 16 рисунками и содержит 22 таблицы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа основана на данных обследования и лечения 142 больных пожилого и старческого возраста с хронической ишемией нижних конечностей, находившихся на стационарном лечении в клинике хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ на базе ГВВ № 1 за период с 2005 по 2007 год.

Основную часть исследуемых больных - 103 человека (73 %) составили пациенты, страдающие облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей. Подавляющее большинство из них были мужчины - 97 (94 %) человек. В изучаемую группу так же вошли 39 (27 %) больных с диабетической ангиопатией.

В исследование вошли пациенты с П (а, б) - IV стадией хронической ишемией нижних конечностей (ХИНК) по классификации Фонтейна в модификации Покровского с учетом возраста. Наибольшее количество больных - 61 (43,0 %) были с II б стадией ишемии. Затем по убывающей шли пациенты с III стадией ишемии - 45 (31 %), с IV стадией - 21 (15 %) и с II а стадией -15(11 %). Среди пациентов со II и Ш стадией ХИНК преобладали атеросклеротические окклюзии сосудов (58 (76,3 %) и 31 (68,9 %) наблюдений соответственно), в группе с IV стадией ХИНК преобладали больные с диабетической ангиопатией - 11 (52,3 %).

В настоящей работе сравнивались непосредственные и отдаленные результаты лечения пациентов трех групп:

I группа - больные, лечение которых осуществлялось консервативным способом (90 человек). Для анализа эффективности внутриартериальных инфузий, эту группу пациентов разделили на: основную (48 человек) - пациенты, которым коррекция микроциркуляторных нарушений проводилась внутриартериальными инфузиями и контрольную (42 человека), в которую вошли больные, кому региональная коррекция микроциркуляции осуществлялась

внутривенным введением тех же лекарственных средств.

II группа - больные, кому проводилась поясничная симпатэктомия на фоне внутриартериальных инфузий (28).

III группа - больные, которым были проведены реконструктивные операции (24) (таблица № 1).

Таблица № 1

Распределение больных по стадиям ишемии

Группа Всего больных Число больных по стадиям ишемии

Па II б III IV

I 90 15(17%) 54(60%) 18(20%) 3 (3 %)

II 28 - 7 (25 %) 17(61 %) 4 (14 %)

III 24 - - 10(42%) 14 (58 %)

Итого 142 15(11 %) 61 (43 %) 45 (31 %) 21 (15%)

Локализацию и протяженность сосудистого поражения оценивали при помощи ангиографии и дуплексного ангиосканирования, а характер кровотока определяли методом ультразвуковой допплерографии. Состояние микроциркуляции нижних конечностей оценивали с помощью полярографического и ЛДФ - методов.

При облитерирующим атеросклерозе стенозы и окклюзии крупных артерий (аорта, подвздошные, бедренные артерии) наблюдались в 41 % случаях, подколенной и тибиальных артерий (передней и задней малоберцовых) - в 45 %, артерий стопы - в 14 % случаях.

При диабетической ангиопатии нижних конечностей дистальный тип поражения был более очерчен. Окклюзии и стенозы преимущественно крупных артерий наблюдались в 17 % случаев,

подколенной артерии в 24 %, тибиальных артерий - в 59 %.

У всех исследуемых 142 больных отмечено 344 окклюзий и стенозов, т.е. многоэтажные поражения (76 %). Из них поражение аорто-подвздошного сегмента отмечено у 114 (33 %) больных; окклюзия и стеноз бедренных артерий у 113 (33 %); поражение дистального русла выявлено у 117 (34 %) (таблица № 2).

Таблица № 2

Преимущественная локализация окклюзионно-стенотического поражения по данным дуплексного ангиосканирования и

ангиографии

Локализация Окклюзия Стеноз

Аорта и подвздошные артерии 52(15%) 62(18%)

Бедренные артерии 17(5%) 27(8%)

Глубокая артерия бедра 38(11%) 31(9%)

Подколенная артерия 31(9%) 48(14%)

Берцовые артерии 21(6%) 17(5%)

Всего 159(46%) 185(54%)

Из общего числа 142 больных у 137 больного (96,4%) были диагностированы сопутствующие заболевания: ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гипертоническая болезнь и др. У 89% больных наблюдалось два и более сопутствующих заболевания.

Для коррекции микроциркуляторных нарушений у больных с

хронической ишемией нижних конечностей нами был использован раствор, включающий в себя: 0,25% раствор новокаина 150 мл, 1% никотиновая кислота 4-6 мл, солкосерил 8-10 мл, трентал 5-10 мл в 1000 мл физиологического раствора- Инфузия коктейля внутриартериально проводилась с помощью инфузомата 4-5 часов в сутки, со скоростью 70-80 мл/час на протяжении 15-20 суток.

Больным с IV стадией ишемии с наличием некрозов и гнойных осложнений вводили коктейли того же состава с добавлением антисептических средств - диоксидин 0,5% - 10-20 мл и антибиотиков широкого спектра действия в зависимости от результатов исследования на чувствительность микробной флоры к антибактериальным препаратам. При выраженном болевом синдроме в состав инфузата добавляли анальгин 50% - 4-6 мл.

Основным методом внутриартериальных инфузий была пункционная катетеризация бедренной артерии по Сельдингеру, выполненная у 64 больных из 80 (рис. 1).

Рис. 1. Пункционная катетеризация бедренной артерии

Катетеризацию через ветви общей бедренной артерии произвели у 16 (20 %) больных. Из них у 4 имелись следующие осложнения: гематома - 1, нагноение - 1, подтекание раствора при длительном стоянии катетера - 2. При пункционном методе из 64 больных осложнения были только у 2: гематома при удалении

катетера.

Лечению внутриартериальными инфузиями лекарственных средств в сочетании с поясничной симпатэктомией подвергнуто 28 (20 %) больных.

Результаты оперативного и консервативного лечения и коррекции микроциркуляции оценивались по состоянию больных к моменту выписки из стационара (непосредственные результаты) и в сроки от 12 до 36 месяцев - отдаленные результаты у 79 (56 %).

Исследование микроциркуляции проведено у 142 больных, находящихся в стационаре по поводу хронической ишемии нижних конечностей.

При сопоставлении полученных значений у лиц пожилого и старческого возраста без поражения сосудов и у всех обследованных пациентов с хронической ишемией нижних конечностей оказалось, что показатели базального кровотока статистически достоверно уменьшались по мере нарастания ишемии.

Оценка микроциркуля циии с помощью определения транскутанного напряжения кислорода на стопе подтвердила наличие корреляционной связи показателей микроциркуляции от стадии хронической ишемии (таблица № 3).

Таблица № 3

Показатели транскутанного напряжения кислорода (Р02) в зависимости от стадии хронической ишемии

Стадия ишемии Чрескожное давление кислорода (мм. рт.ст.)

Здоровые 64 ± 8 *

ПА 41 ±9

ПБ 32 ±7

III 17 ± 5

IV 6 ± 2

Нами установлено, что существует корреляционная прямая зависимость базального кровотока и показателей чрескожного давления кислорода от стадии хронической ишемии - чем тяжелее ишемия, тем меньше базальный кровоток и давление кислорода, что говорит о прогрессировании микроциркуляторных расстройств.

Наибольшую информативность при неинвазивной оценке микроциркуляции нижних конечностей у больных с хронической ишемией имеет оценка результатов постишемической пробы. Отсутствие реакции микроциркуляции (отсутствие постишемического прироста кровотока) при выполнении постишемической пробы является одним из наиболее достоверных показателей необратимости ишемических изменений микроциркуляции.

Функциональные возможности микроциркуляции по данным ЛДФ у больных с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей были достоверно ниже по сравнению с группой пациентов без поражения сосудов (таблица № 4).

Таблица № 4

Показатели постишемической пробы при различных стадиях ишемии

Степени ишемии БК (пф. ед) мпик (пф.ед) Тмпик (сек) пипк (%)

Без поражения сосудов 2,5 ± 0,3* 8,2 ±0,4* 17,8 ±0,2* 256,5 ±21,5*

II а 2,1 ± 0,2 5,8 ± 0,4 25,4 ± 0,3 170,2 ±18,6

II б 1,9 ±0,1 4,6 ± 0,4 38,7 ± 0,5 130,6 ±16,2

III 1,3 + 0,1 2,4 ±0,3 46,7 ± 0,6 84,6 ± 8,4

IV 0,7 + 0,1 1,0 ±0,4 64,6 ± 0,8 42,8 ± 4,2

* - (р < 0,05) различия при сопоставлении показателей в столбце

При анализе полученных данных оказалось, что показатели микроциркуляции статистически не различались в зависимости от нозологии хронической ишемии, что наглядно продемонстрировано в таблице № 5 на примере II а стадии ишемии.

Таблица № 5

Показатели постишемической пробы при различных облитерирующих заболеваниях у больных с Па стадией ишемии

Вид заболевания БК (пф.ед) мпик (пф.ед) Тмпик (сек) пипк (%)

Облитерирующий атеросклероз 2,1 ±0,2* 5,7 ± 0,6* 24,5 ±0,5* 174,6 ± 18,4*

Диабетическая макроангиопатия 2,0+0,1 5,9 + 0,5 26,1 ±0,4 166,3 ±20,9

* - (р> 0,05) различия при сопоставлении показателей по нозологии.

При оценке результатов проведения постишемической пробы у больных с различной локализацией проксимальной окклюзии, оказалось, что максимальный постишемический кровоток и время до его достижения не зависели от уровня поражений, но четко прослеживалась корреляционная зависимость данных ЛДФ от сочетанности поражений артерий. Выяснилось, что микроциркуляция дистальных сегментов конечности статистически достоверно была хуже у пациентов с многоуровневыми поражениями, чем у больных с изолированным поражением.

Для более достоверного сравнительного анализа эффективности различных методов лечения, в зависимости от принадлежности больного к той или иной группе исследования, проводилось определение основных показателей микроциркуляции, а затем полученные данные усреднялись для каждой группы в отдельности. Самые низкие исходные показатели базального кровотока и постишемической пробы были отмечены у больных III группы, а самые высокие у пациентов I группы (таблица № 6).

Таблица № 6

Показатели микроциркуляции по группам

Ишемия (II-IV) стадий БК (пф. ед) МПИК (пф.ед) Тмпик (сек) ПИПК (%)

I группа 1,7 ±0,2 3,8 ±0,3 40,3 ±0,7 123,5 ±9,5

II группа 1,4 + 0,1 3,0 ± 0,3 47,4 ±0,8 114,3 ±8,3

III группа 1,1 ±0,1* 2,0 ± 0,2* 56,3 ±0,9* 81,6 ±5,6*

* - (р < 0,05) различия при сопоставлении показателей в столбце

Длительные внутриартериальные инфузии 48 (34 %) больным с хронической артериальной недостаточностью конечности были проведены как основной метод лечения. Для сравнения эффективности лечения 42 (30 %) больным региональная коррекция микроцирку ляторных нарушений проводилась внутривенным введением тех же растворов.

Среди больных основной группы у 12 (25 %) имелись трофические нарушения со стороны мягких тканей стопы и голени вплоть до развития гангрены.

Внутриартериальные инфузии продолжались до 15-20 суток, что способствовало значительному улучшению общего состояния больных, очищению и заживлению трофических язв на стопе и голени, переходу влажной гангрены пальца в сухую и таким образом улучшению кровотока в пораженной конечности. В результате, у 10 больных из 12 (83 %) удалось заживить трофические язвы, выполнить малые ампутации на пальцах и стопе: резекция пальцев, дистальной части стопы и снизить уровень предполагаемой ампутации конечности. Результаты лечения у 2 (17 %) больных с выраженным болевым синдромом с обширным гнойно-некротическим поражением конечности и нарастающей интоксикацией оказались не эффективными. По жизненным

показаниям этим больным была выполнена ампутация конечности.

По данным лазерной допплеровской флоуметрии отмечался четкий и достоверный положительный эффект длительных внутриартериальных инфузий на микроциркуляцию нижних конечностей больных основной группы по сравнению с контрольной группой. Отмечено увеличение всех показателей постишемической пробы и базального кровотока. При сравнении полученных результатов наиболее показательными оказались: показатель постишемического прироста кровотока, который в основной группе вырос на 24 %, а в контрольной на 10 % и максимальный постишемический кровоток, увеличившийся на 24 % и 11 % соответственно. Прирост базального кровотока составил 12 % и 6 %, а время до достижения максимального постишемического кровотока уменьшилось на 6,8 секунды в основной и на 2,7 секунды в контрольной группах.

Эффективность проводимого лечения в I группе в ближайшем периоде наглядно продемонстрирована на рис. 2.

БК МПИК Тмпик ПИПК

□ До лечения

В После лечения (контрольная группа)

□ После лечения (основная группа)

Рис. 2. Показатели микроциркуляции до и после лечения в 1 группе (ближайший период).

Отдаленные результаты были прослежены нами у 41 больного с хронической ишемией нижних конечностей через 12 месяцев после лечения. При анализе полученных данных оказалось, что положительный эффект проведенного лечения в основной группе падает по сравнению с ближайшими результатами, а в контрольной

показатели микроциркуляции практически приближаются к исходным (рис. 3).

БК МПИК Тмпик ПИПК

□ До лечения

В После лечения (контрольная группа)

□ После лечения (основная группа)

Рис. 3. Показатели микроциркуляции до и после лечения в I группе (отдаленный период).

Таким образом, нами установлено, что внутриартериальные инфузии эффективнее в плане улучшения микроциркуляции как в ближайшем, так и в отдаленном периодах по сравнению с внутривенными.

Длительные внутриартериальные инфузии в сочетании с поясничной симпатэктомией (II группа исследования) были проведены 28 больным (из них с Пб стадией ишемии - 7 человек, с III стадий - 17 и с IV - 4 человек).

Показания для проведения поясничной симпатэктомии определялись после тщательного обследования больных на наличие показаний и противопоказаний к оперативному лечению. Для решения вопроса о применении поясничной симпатэктомии больным, которым невозможно было выполнить реконструктивную операцию, проводили функциональные пробы с нитроглицерином с целью определения компенсаторных возможностей периферического русла.

Динамика базального кровотока и показателей постишемической пробы после внутриартериалькых инфузий и поясничной симпатэктомии в ближайшем и отдаленном периодах показана на рис. 4 и рис. 5.

1.*

1.4

4,8 47,4

3,0

32,8

152,в

114,3

БК МПИК Тмпик ПИПК

□До лечения □ После поясничной симпатэктомии на фоне внутриартериальных инфузий

Рис. 4. Показатели микроциркуляции до и после лечения во II группе (ближайшие результаты)

По отношению к ближайшим результатам, эффективность лечения в отдаленном периоде клинически и по данным лазерной допплеровской флоуметрии падает, что указывает на необходимость поддерживающей консервативной терапии сразу после выписки больного из стационара.

1,7

1,4

4,1

47,4

34,6

141,1

БК

МПИК Тмпик ПИПК

□До лечения □ После поясничной симпатэктомии на фоне внутриартериальных инфузий

Рис. 5. Показатели микроциркуляции до и после лечения во II группе (отдаленные результаты).

Применение поясничной симпатэктомии в сочетании с внутриартериальными инфузиями у большинства больных дало значительный клинический эффект, что подтверждалось результатами исследования регионарного кровотока. При этом проводили сравнение результатов лечения больных I и П групп. В результате, оказалось, что применение длительных внутриартериальных инфузий в сочетании с поясничной симпатэктомией по данным специальных исследований даёт более высокие показатели, чем применение длительных внутриартериальных инфузий как основного метода лечения.

Данные лазерной флоуметрии непосредственно после лечения также не противоречили вышеизложенному: показатель постишемического прироста возрос на 38 % (24 % в группе, где лечение производилось без поясничной симпатэктомии); базальный кровоток на 36 % (12 %); максимальный постишемический кровоток на 60 % (24 %) и время до достижения максимального постишемического кровотока уменьшилось на 14,9 секунды (6,8 секунды).

Анализ клинических и микроциркуляторных нарушений после дистальных реконструкций проведен у 24 больных с Ш - IV стадиями ишемии (критическая ишемия).

Характер выполненных операций представлен в таблице № 6.

Таблица № 6

Виды реконструктивных операций

Вид операции Количество операций

Бедренно-подколенное шунтирование выше щели коленного сустава 10 (42 %)

Бедренно-подколенное шунтирование ниже щели коленного сустава 9 (37 %)

Бедренно-берцовое шунтирование 5 (21 %)

Всего 24(100%)

Контроль показателей микроциркуляции проводили на 14 сутки после операции. Полученные результаты представлены в виде графика на рис. 6

1,1

м,з

34,1

176,4

в»,в

БК МПИК Тмпик ПИПК

0 До лечения □ После реконструктивных операций

Рис. 6. Показатели микроциркуляции до и после лечения в III группе (ближайшие результаты).

При анализе полученных данных оказалось, что показатель постишемического прироста возрос на 95 % (38 % - во 2 группе, 24 % в 1 группе); максимальный постишемический кровоток на 135 % (60% и 24 % соответственно) и время до достижения максимального постишемического кровотока уменьшилось на 22,2 секунды (14,9 сек. и 6,8 сек).

После выписки из стационара всем больным назначалось лечение, направленное на улучшение микроциркуляции и создание гипокоагуляции.

Отдаленные результаты лечения нами были прослежены у больных, которым были проведены реконструктивные операции: через 1 год обследовано 20 человек, через 2 года 12 и через 3 года 8 больных.

При оценке результатов исследования в отдаленном периоде отмечалась положительная динамика, как базального кровотока так и показателей постишемической пробы. Так, при обследовании больных через два года после реконструктивной операции оказалось, что состояние микроциркуляции заметно улучшилось по сравнению

с результатами годом ранее, а спустя три года оно еще более приблизилось к норме (рис. 7).

6,2

БК МПИК Тмпик ПИПК

□ До лечения □ Через 1 год после лечения

И Через 2 года ® Через 3 года

Рис. 7. Показатели микроциркуляции до и после лечения в III группе (отдаленные результаты).

Уже через один год после реконструктивных операций показатели микроциркуляции у больных 3-й группы превосходили аналогичные в двух других группах. Так базальный кровоток вырос на 73 % (21 % во 2 группе и 6 % в 1 группе), МПИК на 150 % (37 % и 11 % соответственно), ПИПК на 81,5 % (26,8 % и 9,8 % соответственно), а Тмпик уменьшилось на 26,9 секунды (12,8 сек. во II группе и 5,2 сек. в I группе).

К концу третьего года базальный кровоток увеличился на 91 % от исходного, МПИК на 210 %, ПИПК на 113,6 %, а время до достижения максимального постишемического кровотока уменьшилось практически на 32 секунды, но все равно не достигли показателей микроциркуляции здоровых людей.

Анализ результатов исследования указывает, что реконструктивные операции наиболее эффективны в плане улучшения микроциркуляции по сравнению с другими методами лечения хронической ишемии нижних конечностей. Но, несмо тря на успешно выполненную реконструктивную операцию, микроциркуляторные нарушения сохраняются еще долгое время,

хотя и становятся менее выраженными. Выявлено, что показатели микроциркуляции даже через 3 года не возвращаются к нормальным величинам. Этот факт требует целенаправленной регулярной коррекции микроциркуляции в течении 3 лет и более после операции. Для этой цели больные помимо антикоагулянтов должны регулярно принимать препараты улучшающие реологические свойства крови и капиллярный кровоток: ксантинола- никотинат, вазонит, трентал, тромбо - АСС, тиклид, плавекс и др.

Выводы

1. У больных с хронической ишемией нижних конечностей II, III, IV стадий отмечается нарушение микроциркуляции дистального русла пропорционально степени выраженности ишемии. 2 Функциональные возможности микроциркуляции у больных с хронической ишемией нижних конечностей могут быть объективно оценены с помощью лазерной допплеровской флоуметрии с проведением постишемической пробы.

3. Прогностически плохими критериями при IV стадии ишемии нижних конечностей, при лазерной допплеровской флоуметрии, являются наличие монофазной и низкоамплитудной кривой (базальный кровоток < 0,5 пф.ед) и отсутствие реакции микроциркуляторного русла на постишемическую пробу.

4. Применение длительных внутриартериальных инфузий в лечении ишемии нижних конечностей у больных пожилого и старческого возраста приводит к статистически достоверному улучшению микроциркуляции, но имеет кратковременный эффект.

5 Операции на магистральных артериях, симпатической нервной системе в сочетании с внутриартериальными инфузиями способствуют быстрому и стойкому улучшению

микроциркуляции дистального русла как в ближайшем, так и в отдаленном периодах. 6. Для оптимальной коррекции микроциркуляторных нарушений при хронической ишемии нижних конечностей при отсутствии противопоказаний следует производить реконструктивные операции, так как именно они в большей степени по сравнению с другими методами лечения позволяют уменьшить эти нарушения,

а при целенаправленной регулярной коррекции микроциркуляц в течении первых трех лет после операции и вообще свести их минимуму.

Практические рекомендации

1. Для оценки микроциркуляторных нарушений при хроническо артериальной недостаточности нижних конечносте объективным методом исследования является лазерн доплеровская флоуметрия.

2. Полный диагностический комплекс оценки периферическо гемодинамики нижних конечностей у больных с хроническо ишемией нижних конечностей должен включать оцет функционального состояния микроциркуляции мягких тканей помощью постишемической пробы.

3. Выявление низких цифр (0,5 пф.ед. и ниже) базальног кровотока, с отсутствием реакции микроциркуляции ткане нижних конечностей на проведение постишемической проб свидетельствует о необратимости шпемических изменений и этих случаях оперативное лечение не эффективно.

4. Для улучшения микроциркуляции нижних конечностей больных с хронической ишемией предложенные комбинаци лекарственных средств для внутриартериальной инфузионно терапии наиболее оптимальны и не вызывают побочны эффектов.

5. С целью улучшения отдаленных результатов реконструктив ны операций, поясничной симпатэктомии в сочетании

в нутриартериальными инфузиями и внутриартериальным инфузиями как основного метода необходимо продолжат коррекцию микроциркуляторных нарушений не менее 3-х ле после операции. Для чего больные должны регулярно принимат кроме антикоагулянтов, препараты улучшающие капиллярны кровоток: ксантинола-никотинат, теоникл, копламин и др.

Публикации по материалам диссертации

1. Дибиров М.Д., Киртадзе Д.Г., Дибиров А.А., Баженов М.С. Зингеров З.Г. Реконструктивные операции при диабетическо] кардиомиопатии. Материалы Всероссийской конференции

«Актуальные вопросы современной хирургии ». Астрахань, 2006, стр. 30-31.

2. Дибиров М.Д., Киртадзе Д.Г., Терещенко С.А., Дибиров A.A., Рамазанова Ю.И., Баженов М.С., Зингеров З.Г., Панникова А.Б. Консервативная терапия больных старческого возраста с неоперабельными окклюзиями артерий нижних конечностей. Материалы XII Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. М., 2006, стр. 123.

3. Дибиров М.Д., Киртадзе Д.Г., Терещенко С.А., Дибиров А.А, Рамазанова Ю.И., Баженов М.С., Зингеров З.Г., Панникова А.Б. Методы хирургического лечения больных старше 70 лет с критической ишемией нижних конечностей. Материалы XII Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. М., 2006, стр. 107.

4. Дибиров М.Д., Дибиров A.A., Терещенко С.А., Баженов М.С., Зингеров З.Г., Панникова А.Б. Особенности хирургического лечения аневризмы брюшной аорты у лиц старше 70 лет. Материалы Всероссийской научно-практической конференции. Новокузнецк, 2006, стр. 56-57.

5 Дибиров М.Д., Дибиров A.A., Терещенко С.А., Баженов М.С., Зингеров З.Г. Хирургическое лечение дистальных окклюзий при диабетической макроангиопатии у лиц пожилого и старческого возраста. Материалы Всероссийской научно-практической конференции. Новокузнецк, 2006, стр. 57-58.

6. Дибиров М.Д., Терещенко С.А., Дибиров A.A., Рамазанова Ю.И., Баженов М.С., Зингеров З.Г., Челдиев К.В. Тактика хирургического лечения мультифокального атеросклероза у лиц пожилого и старческого возраста. Материалы пленума правления Всероссийского общества ангиологов и сосудистых хирургов. Ростов-на-Дону, 2006, стр. 37-38.

7. Дибиров М.Д., Киртадзе Д.Г., Терещенко С.А., Дибиров A.A., Баженов М.С., Зингеров З.Г. Оперативное лечение диабетической макроангиопатии. Материалы пленума правления Всероссийского общества ангиологов и сосудистых хирургов. Ростов-на-Дону, 2006, стр. 33-34.

8. Дибиров М Д., Киртадзе Д.Г., Гаджимурадов Р.У., Терещенко С.А., Дибиров A.A., Баженов М.С., Зингеров З.Г. Шунтирование in situ при критической ишемии у геронтологических больных

Материалы пленума правления Всероссийского общества ангиологов и сосудистых хирургов. Ростов-на-Дону, 2006, стр 34-35

9. Дибиров М.Д., Киртадзе Д.Г., Гаджимурадов Р.У., Терещенко С.А., Дибиров A.A., Зингеров З.Г., Рамазанова Ю.И. Тактические вопросы лечения аневризмы брюшной аорты у геронтологических больных. Материалы пленума правления Всероссийского общества ангиологов и сосудистых хирургов. Ростов-на-Дону, 2006, стр. 35-36.

10. Дибиров М.Д., Киртадзе Д.Г., Терещенко С.А., Дибиров A.A., Баженов М.С., Зингеров З.Г., Рамазанова Ю.И. Особенности хирургического лечения гнойно-некротических осложнений при диабетической макроангиопатии. Отдаленные результаты лечения больных с хирургической инфекцией. Материалы VII Всероссийской конференции с международным участием «Раны и раневая инфекция». М., 2006, стр. 115-118.

11. Дибиров М.Д., Дибиров A.A., Терещенко СЛ., Зингеров З.Г., Рамазанова Ю.И., Баженов М.С., Исхакова Л.И., Ибрагимова JI.M. Лечение критической ишемии при диабетической макроангиопатии. Материалы научно-практической конференции, посвященной 70-летию ГКБ № 81 г. Москвы. М., 2007, стр. 46-50.

12. Дибиров М.Д., Терещенко С А., Дибиров A.A., Рамазанова Ю И., Баженов М.С., Зингеров З.Г. Методы консервативной терапии больных старческого возраста с неоперабельными окклюзиями артерий нижних конечностей. Материалы научно-практической конференции, посвященной 70-летию ГКБ № 81 г. Москвы. М., 2007, стр. 50-52.

13. Дибиров М.Д., Дибиров A.A., Терещенко С.А., Зингеров З.Г., Рамазанова Ю.И., Исхакова Л.И., Ибрагимова JI.M. Реконструктивные операции при диабетической макроангиопатии. Ангиология и сосудистая хирургия №2, 2007, стр. 49-51.

14. Дибиров М.Д., Дибиров A.A., Терещенко С.А., Зингеров З.Г. Хирургическое лечение д и стальных окклюзий при диабетической макроангиопатии у лиц пожилого и старческого возраста. Ангиология и сосудистая хирургия № 2, 2007,стр. 51-52.

15. Дибиров М.Д., Терещенко С.А., Дибиров A.A., Рамазанова Ю.И., Баженов М.С., Зингеров З.Г. Особенности консервативной терапии больных старческого возраста с неоперабельными окклюзиями артерий нижних конечностей. Ангиология и сосудистая хирургия № 2,2007, стр. 53-54.

16. Дибиров М.Д., Терещенко С.А., Дибиров A.A., Панникова А.Б., Зингеров З.Г. Профилактика осложнений после реконструктивных операций на аорто-подвздошной зоне у геронтологичеких больных. Медицинский академический журнал № 3, т.7,2007, стр. 66-67.

Формат А5

Бумага офсетная N1-80 г/м2 Уел печ л. Q.T Тираж юо экз Заказ № 6

Ошечатано в РИО МГМСУ Изд лицензия ИД № 04993 oí 04 06 01 года Москва, 103473, Делегатская у л , 20/1

Актуальность темы. Хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей (ХОЗАНК) составляют от 0,6 до 7,5 % от числа всех хирургических заболеваний. Частота их возникновения зависит в первую j очередь от возраста: 0,3 % приходится на 4-й десяток жизни, 1 % - на 5-й, 2-3 % -на б-й и 5-7 % -на 7-й десяток (Савельев B.C., Кошкин В.М., 1997; Княжев В.В., 1999; Покровский А.В., 2007; BerqvistD., 1994г.). Основными заболеваниями в структуре ХОЗАНК у лиц пожилого и старческого возраста являются: атеросклероз - 80 - 90 % (Спиридонов А.А., 2003; Савельев B.C., Кошкин В.М., 1997г.), диабетическая ангиопатия - 10 - 20 % (Кошкин В.М., 1999; БурлеваЕ.П. с соав., 1999; Белов Ю.В. с соав., 2005; Затевахин И.И., 2006г.).

Широкая распространенность заболеваний, обусловленных окклюзионными поражениями артерий нижних конечностей, неуклонно прогрессирующее течение, ранняя инвалидизация, значительный удельный вес в структуре летальности диктуют настоятельную необходимость совершенствования методов лечения больных с этой патологией. Особенности и сложности лечения больных пожилого и старческого возраста обусловлены тяжестью состояния пациентов, как правило, страдающих различными хроническими сопутствующими заболеваниями. При этом, если уровень хирургической помощи больным с заболеваниями периферических сосудов можно расценивать как достаточно высокий, то многие вопросы консервативной-терапии еще далеки от разрешения,- что нередко приводит к тому, что эффект, достигнутый в стационаре, довольно быстро исчезает при отсутствии или недостаточности последующей терапии. Адекватность выбора метода лечения и решение вопросов хирургической тактики у больных с хронической ишемией нижних конечностей во многом зависят от наличия информации о состоянии тканевого кровотока. К тяжелой ишемии нижних конечностей у этой категории больных приводит, как правило, комбинация- нарушений гемодинамики в крупных магистральных артериях и в системе микроциркуляции в сочетании с угнетением тканевого метаболизма.

Исследование функционального состояния микроциркуляции мягких тканей нижних конечностей до настоящего времени остается нерешенной проблемой в ангиологии, хотя именно восстановление тканевого кровотока является конечной целью всех лечебных мероприятий у больных с облитерирующими заболеваниями нижних конечностей (Кошкин В.М., 1998; Мач Э.С., 1998; Ray S.A. et al 1999; Гуч А.О., 2003; Шор Н.А. с соав. 2005; Кротовский Г.С., 2006; Дибиров М.Д., 2007). Особую важность приобретает исследование микроциркуляции при тяжелых формах хронической артериальной- недостаточности нижних конечностей, т.е. при «критической ишемии» (КИНК) (Покровский А.В., 2007; Аракелян B.C., 2007). Даже при оптимально выбранной тактике лечения последней, учитывающей состояние магистрального русла, технически правильно выполненной операции, сосудистый хирург сталкивается с неудовлетворительными результатами, которые связаны с неадекватностью микроциркуляторного русла (Гавриленко А.В., 2007).

В связи с этим, представляется перспективным с помощью метода лазерной, допплеровской флоуметрии изучить состояние микроциркуляции у больных с хронической ишемией нижних конечностей и на основании полученных данных проводить коррекцию нарушений.

Исходя из вышеизложенного, определена цель и поставлены задачи исследования:

Цель настоящего исследования. Улучшение результатов лечения хронической ишемии нижних конечностей у больных пожилого и старческого возраста путем коррекции микроциркуляторных нарушений.

Задачи исследования.

1) Изучить закономерности изменения микроциркуляции в зависимости от стадии ишемии нижних конечностей.

2) Определить функциональные возможности микроциркуляторного русла и критерии их оценки при различных стадиях ишемии нижних конечностей.

3) Выявить прогностическое значение микроциркуляторных нарушений при критической ишемии.

4) Изучить изменения микроциркуляции и регионарной гемодинамики нижних конечностей в процессе консервативного и после оперативного лечения*.

Практическая ценность работы. Оценка микроциркуляторных нарушений у больных пожилого и старческого возраста с хронической ишемией нижних конечностей с помощью лазерной допплеровской флоуметриии позволяет дифференцированно подойти к выбору метода лечения, повысить его эффективность путем динамического контроля проводимого лечения.

Обоснована методика внутриартериальнош применения лекарственных средств с целью коррекции микроциркуляторных нарушений, позволяющая улучшить ближайшие и отдаленные результаты консервативного лечения хронической ишемии нижних конечностей.

Реконструктивные операции на магистральных сосудах нижних конечностей в большей степени по сравнению с другими методами лечения позволяют уменьшить микроциркуляторные нарушения, а при длительной целенаправленной коррекции после операции еще более улучшить результаты.

Научная новизна исследования. На большом клиническом материале изучены закономерности изменения микроциркуляции и ее функционального резерва в зависимости от стадии ишемии нижних конечностей у больных пожилого и старческого возраста.

Проведен сравнительный анализ* эффективности воздействия длительных внутриартериальных инфузий лекарственных средств и традиционной консервативной терапии на микроциркуляцию нижних конечностей.

Обоснована методика сочетанного применения длительных внутриартериальных инфузий и поясничной симпатэктомии, обеспечивающая повьппение эффективности коррекции регионарного кровотока и улучшение клинических данных.

Доказано, что даже после успешных оперативных вмешательств на магистральных сосудах, для восстановления микроциркуляции больные еще длительно и регулярно должны принимать препараты, улучшающие регионарный кровоток.

Реализация работы. Результаты работы внедрены в клиническую практику Госпиталя ветеранов войн №1 г. Москвы. Апробация работы.

Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

• Всероссийской' конференции: «Актуальные вопросы современной хирургии». Астрахань, 2006 г.

• XII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов. Москва, 2006 г.

• Всероссийской научно-практической конференции. Новокузнецк, 2006г.

• VII Всероссийской конференции с международным участием «Раны и раневая инфекция». Москва, 2006 г.

• научно-практической конференции, посвященной 50-летию ГКБ № 50 г. Москвы. Москва, 2006 г.

• научно-практической конференции, посвященной 70-летию кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ. Москва, 2007 г. • научно-практической конференции, посвященной 70-летию ГКБ № 81 г. Москвы. Москва, 2007 г. Апробация диссертации проведена на межкафедральной конференции кафедр хирургических болезней и клинической ангиологии, общей хирургии, факультетской хирургии №2, урологии, клинической фармакологии и фармакотерапии, патологической анатомии ГОУ ВПО «Московского» государственного ■ медико-стоматологического университета Росздрава» 29.09.2007г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, в том числе 4 в рецензируемых журналах ВАК РФ:

1. Дибиров М.Д., Дибиров А.А., Терещенко С.А., Зингеров З.Г., Рамазанова Ю.И., Исхакова Л.И., Ибрагимова Л.М. Реконструктивные операции при диабетической макроангиопатии. Ангиология и сосуцистая хирургия №2, 2007, стр. 49-51.

2. Дибиров М.Д., Дибиров А.А., Терещенко С.А., Зингеров З.Г. Хирургическое лечение дистальных оюслюзий при диабетической макроангиопатии у лиц пожилого и старческого возраста. Ангиология и сосудистая хирургия № 2,2007, стр. 51-52.

3. Дибиров М.Д., Терещенко С.А., Дибиров А.А., Рамазанова Ю.И., Баженов^ М.С., Зингеров З.Г. Особенности консервативной терапии больных старческого возраста с неоперабельными окклюзиями артерий нижних конечностей. Ангиология и сосудистая хирургия № 2,2007, стр. 53-54.

4. Дибиров М.Д., Терещенко С.А., Дибиров А.А., Панникова А.Б., Зингеров З.Г. Профилактика осложнений после реконструктивных операций на аорто-подвздошной зоне у геронтологических больных. Медицинский академический журнал № 3, т.7,2007, стр. 66-67.

Объём и структура работы.

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 97 отечественных и 93 зарубежных источников. Работа изложена на 108 страницах машинописного текста, иллюстрирована 17 рисунками и содержит 19 таблиц.

Выводы

1. У больных с хронической ишемией нижних конечностей П, III, IV стадий отмечается нарушение микроциркуляции дистального русла пропорционально степени выраженности ишемии.

2. Функциональные возможности микроциркуляции у больных с хронической' ишемией нижних конечностей могут быть объективно оценены с помощью лазерной^ допплеровской флоуметрии с проведением постишемической/ пробы.

3. Прогностически плохими критериями при IV стадии ишемии нижних конечностей, при лазерной допплеровской флоуметрии, являются наличие монофазной и низкоамплитудной кривой (базальный кровоток < 0,5 пф.ед.)' И' отсутствие реакции микроциркуляторного русла на постишемическую пробу.

4. Применение длительных внутриартериальных инфузий в лечении ишемии нижних конечностей у больных пожилого и старческого возраста приводит к статистически достоверному улучшению микроциркуляции, но имеет кратковременный эффект.

5. Операции на магистральных артериях, симпатической нервной системе в> сочетании с внутриартериальными инфузиями способствуют быстрому и стойкому улучшению микроциркуляции дистального русла как в ближайшем; так и в отдаленном периодах.

6. Для оптимальной коррекции микроциркуляторных нарушений при хронической ишемии нижних конечностей при отсутствии противопоказаний- следует производить реконструктивные операции, так как именно они в большей степени по сравнению с другими методами лечения позволяют уменьшить эти нарушения, а при целенаправленной регулярной коррекции микроциркуляции в течение первых трех лет после операции и вообще свести их к минимуму.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для оценки микроциркуляторных нарушений при хронической артериальной недостаточности нижних конечностей объективным методом, исследования является лазерная допплеровская флоуметрия. Полный диагностический комплекс оценки периферической гемодинамики нижних конечностей у больных с хронической ишемией нижних конечностей должен включать оценку функционального состояния микроциркуляции мягких тканей с помощью постишемической пробы. Выявление низких цифр (0,5 пф.ед. и ниже) базального кровотока, с отсутствием реакции микроциркуляции тканей нижних конечностей на проведение постишемической пробы свидетельствует о необратимости ишемических изменений и в этих случаях оперативное лечение не эффективно.

Для улучшения микроциркуляции нижних конечностей у больных с хронической ишемией предложенные комбинации лекарственных средств для внутриартериальной инфузионной терапии наиболее оптимальны и не вызывают побочных эффектов.

С целью улучшения отдаленных результатов реконструктивных, операций, внутриартериальных инфузий как основного метода, так и в сочетании с поясничной симпатэктомией необходимо продолжать коррекцию микроциркуляторных нарушений не менее 3-х лет после операции. Для чего больные должны регулярно принимать кроме антикоагулянтов; препараты, улучшающие капиллярный кровоток: ксантинола-никотинат, теоникл, копламин и др.