Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Коррекция гиперметропии высокой степени методом полиартифакии

0G3453502

На правах рукописи

ПОГОРЕЛОВА Валентина Владимировна

КОРРЕКЦИЯ ГИПЕРМЕТРОПИИ

ВЫСОКОЙ СТЕПЕНИ МЕТОДОМ ПОЛИАРТИФАКИИ

14.00.08 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2008

003453502

Работа выполнена в ООО «Офтальмологическая клиника «Леге

Артис» г. Ростова-на-Дону. Главный врач - доктор медицинских

наук, профессор Темиров Николай Эдуардович

Научный

руководитель:

доктор медицинских Темиров Николай Эдуардович наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских Тарутта Елена Петровна наук, профессор

доктор медицинских Шишкин Михаил Михайлович наук, профессор

Ведущая ГОУ ДПО Российская медицинская

организация: академия последипломного образования

Росздрава

Защита состоится « 9 » декабря 2008 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.042.01 при Федеральном государственном учреждении «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца Федерального агенства по высокотехнологической медицинской помощи» по адресу: - 105062, Москва, ул. Садовая -Черногрядская, 14/19.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца.

Автореферат разослан « _2008 года.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук И.А. Филатова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Гиперметропия является распространенной аномалией оптической системы глаза. В общей структуре рефракционной патологии гиперметропия составляет 28-29%. Из них на долю пациентов с высокой степенью, сталкивающихся в повседневной жизни и профессиональной деятельности с наибольшим количеством проблем, приходится не менее 7% (А.М.Южаков, 1991).

Наибольшее распространение при коррекции гиперметропии высокой степени получили интраокулярные методы коррекции (Федоров С.Н., Зуев В.К., 1991, 1992; Сайфуллин Н.Ф., 1991, 1995; Ивашина А.И. с соавт., 1997, 2000; Амбарцумян А.Р., 2000; Davidorf J.M., 1998; Fecher P.U, 1998). У пациентов 45-летнего и более старшего возраста, учитывая значительную утрату аккомодационной функции, на первый план выходят операции по замене естественного хрусталика на интраокулярную линзу (Ивашина А.И., Пантелеев E.H., 1991, 2001, 2003, 2004, 2005; Шевченко A.B., 1995; Першин К.Б., 1996; Тахтаев Ю.В., Балашевич Л.И, 2003; Koch P.S., 1993; Fink A.M., 1999; Spencer T.S., 2002). В течение последнего десятилетия при высокой гиперметропии стали использоваться две ИОЛ, оптическая суммация которых давала требуемый оптический эффект - метод полиартифакии (piggyback) (J.L. Gayton, V.N. Sanders, 1993, 1998, 1999; J.P. Gills, 1998, 1999, 2002; S. Masket, 1998; L. F. Mejia, 1999; T. Oshika, A. Imamura, S. Amano, 2001; J. Shugar, T. Schwartz, 1996, 1999, 2000; L. Werner, 2000, 2002). В настоящее время искусственные хрусталики «высокой» оптической силы становятся более доступными и ряд фирм сообщают о производстве линз до 34,0 дптр. Однако, по данным исследователей (Н. Mittelveithaus, 1996; J.T. Holliday, 1998; J.P. Gills, 1998; C.C. Hull, 1999) имплантация интраокулярных линз свыше 30,0дптр, в соответствии с законами физиологической оптики, является менее предпочтительной, чем двух линз меньшей оптической силы, так как создает больший уровень оптических аберраций. Определенный интерес вызывает

также феномен увеличения глубины четко видимого пространства, отмеченный при полиартифакии (R.E. Fenzl, J.P. Gills, 2000; О. Findl, R. Menapace, G. Rainer, 2000, 2001). Кроме того, у пациентов с очень короткой переднезадней осью глаза (при необходимости имплантации ИОЛ свыше 34,0 дптр), piggyback по-прежнему является единственным доступным методом интраокулярной коррекции.

Несмотря на клинический интерес, связанный с данным видом коррекции, до сих пор остается ряд вопросов, требующих своего решения. В частности, не изучен уровень оптических аберраций и качество зрения при наличии двух ИОЛ. Нет теоретически обоснованной методики расчета силы интраокулярных линз, рекомендаций об их взаимном расположении, форме преломляющих поверхностей. Не изучены особенности клинического течения раннего и отдаленного послеоперационного периода у пациентов с полиартифакией.

В связи с вышеизложенным дальнейшее изучение метода полиартифакии (piggyback) является актуальным.

Целью работы явилось теоретическое и всестороннее клиническое изучение метода полиартифакии при коррекции гиперметропии высокой степени.

Задачи исследования

1. Изучить теоретически уровень сферических аберраций и степень светорассеяния в оптической системе, состоящей из одной и из двух ИОЛ.

2. Установить оптимальное взаимное сочетание двух искусственных хрусталиков:

- по оптической силе (одинаковые или различные);

- по форме преломляющих поверхностей (оба двояковыпуклые, один двояковыпуклый, второй плосковыпуклый).

3. Обосновать феномен увеличения глубины четко видимого пространства, наблюдаемый у пациентов с полиартифакией.

4. Разработать и апробировать в клинике формулу расчета оптической

силы внутрикапсулярно имплантируемых ИОЛ.

5. Изучить особенности клинического течения раннего и отдаленного послеоперационного периода, а также зрительные функции пациентов с полиартифакией: остроту зрения вдаль и на близком расстоянии, пространственную контрастную чувствительность, низкоконтрастную остроту зрения.

Научная новизна

В настоящем исследовании даны практические рекомендации по взаимному сочетанию двух ИОЛ, имплантируемых при полиартифакии.

Разработана и апробирована в клинике формула расчета оптической силы внутрикапсулярно имплантируемых искусственных хрусталиков, предложена номограмма для подбора пар ИОЛ.

Представлено обоснование феномена увеличения глубины четко видимого пространства, наблюдаемого у пациентов с полиартифакией.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Формула расчета оптической силы ИОЛ при коррекции гиперметропии высокой степени методом полиартифакии.

2. Рекомендации по клиническому использованию метода полиартифакии при коррекции гиперметропии высокой степени.

3. Результаты клинического изучения основных зрительных функций у пациентов с полиартифакией в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах.

Внедрение в практику

Результаты настоящего исследования внедрены в практическую деятельность офтальмологической клиники «Леге Артис» г. Ростова-на-Дону, офтальмологического центра «Эксимер» г. Ростова-на-Дону, отделения микрохирургии глаза НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Ростов - Главный ОАО «РЖД».

Апробация работы

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на 1-й научно-практической конференции офтальмологов Южного Федерального Округа,

посвященной 130-летию со дня рождения основателя Ростовской школы офтальмологии профессора К.Х.Орлова (Ростов-на-Дону, 2005 г.), на 4-й Международной научно-практической конференции: Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии-2005 (Москва, 2005 г.), на заседании Областного общества офтальмологов (Ростов-на-Дону, 2008).

В завершенном виде диссертация обсуждена: на совместной кафедрально-клинической конференции кафедры глазных болезней № 2 ФПК ППС РостГМУ, офтальмологической клиники «Jlere Артис», офтальмологического центра «Эксимер» г. Ростова-на-Дону; на заседании межотделенческой научной конференции отделения травматологии, реконструктивной, пластической хирургии и глазного протезирования и отделения патологии рефракции, бинокулярного зрения и офтальмоэргономики ФГУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца Федерального агенства по высокотехнологичной медицинской помощи»; на заседании Областного общества офтальмологов (Ростов-на-Дону).

Публикации

По теме исследования опубликованы 4 научные работы, в которых отражены основные разделы исследования, из них 1 в журнале, рецензируемом ВАК.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 151 странице и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, списка литературы, который включает 230 источников, из них 118 отечественных и 112 зарубежных. Работа иллюстрирована 26 таблицами, 4 графиками и 13 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Физико-математический анализ оптической системы глаза в условиях полиартифакии

В результате проведенных физико-математических расчетов были получены следующие результаты. Так, установлено, что уровень продольной сферической аберрации, создаваемый оптикой из двух ИОЛ, в 1,8 раз ниже, чем при имплантации одной линзы оптической силой более 30,0дптр. Сочетание примерно равнозначных по оптической силе искусственных хрусталиков является оптимальным, так как характеризуется наименьшим уровнем продольных аберраций. При увеличении разницы в оптической силе между ИОЛ увеличиваются продольные аберрации. На основании проведенных вычислений нами предложена номограмма по взаимному подбору искусственных хрусталиков (рис.1).

24 22 20 18 16 14 12 10 8

I

Рис.1. Номограмма для подбора пар ИОЛ но оптической силе при полиартифакии (по осям абсцисс и ординат - оптическая сила ИОЛ в дптр).

Центральная прямая, выделенная пунктиром, соответствует наименьшему уровню продольной сферической аберрации, создаваемому двумя линзами. Значения осей абсцисс и ординат, пересекающиеся в точках на центральной

_г

прямой или вблизи нее, будут соответствовать величинам диоптийности ИОЛ, сочетания которых наиболее предпочтительны.

Дальнейшие расчеты доказали, что комбинация двух двояко-выпуклых линз создает наименьший уровень продольных сферических аберраций. Сочетание плосковыпуклой ИОЛ, выпуклой стороной обращенной к роговице, и двояковыпуклой характеризуется в 1,2 раза большим уровнем продольной аберрации, чем двух двояковыпуклых. Два плосковыпуклых искусственных хрусталика, выпуклой стороной обращенные к роговице, создают почти в 2 раза больший уровень сферических аберраций, чем предшествующие комбинации.

Наличие 4-х преломляющих поверхностей при полиартифакии обуславливает большую потерю световой энергии на отражение, чем при артифакии. Проведенные вычисления показали, что при полиартифакии теряется 1,28 % световой энергии, а при артифакии - 0,64%.

Увеличение глубины резкости при полиартифакии с возможностью четкого видения вдаль и на близком расстоянии связано, по нашему мнению, с появлением «оптической диафрагмы» (Д-Д') между двумя ИОЛ (рис.2).

Рис.2. Распространение лучей света в глазу с полиартифакией: А-А'- роговица; В-ЕГ- зрачок; Д-Д - пятно контакта двух ИОЛ; С-С" - диаметр круга рассеяния; Е-Е" - сетчатка.

При средней длине волны видимого света 450-500 нм, по нашим расчетам, величина пятна контакта между двояковыпуклыми линзами будет равна 0,46 мм, между двояковыпуклой и плосковыпуклой - 0,9 мм. Пятно контакта обладает диафрагмирующим эффектом. Наличие узкого пучка предполагает и большую глубину резкости.

Сложность оптической конструкции при полиартифакии, нетипичное положение главной оптической оси системы, состоящей из двух линз, особенности строения гиперметропических глаз объясняют несостоятельность традиционных формул расчета оптической силы. Средняя величина рефракционной ошибки по формулам БКЕС II с линейной поправкой, по нашим наблюдениям, составила 3,35±0,8 дптр, НоПаёау - 2,4±0,7дптр, НоГГег <3 -0,97±0,22 дптр.

На основании ретроспективного анализа эмпирическим методом мы внесли квадратичную поправку в базовую формулу БИС II для расчета суммарной оптической силы двух внутрикапсулярно имплантируемых искусственных хрусталиков при коррекции гиперметропии высокой степени.

Определенная методом наименьших квадратов квадратичная поправка А(Ь) к величине А-константы имеет следующий вид:

А(Ь) = 1.76-1-0.072-Ь2 , где Ь - переднезадняя ось глазного яблока в мм.

В результате преобразований мы получили итоговую модифицированную формулу:

И = А-О,14Ь-0,ОШ2-О,9К , где £) - оптическая сила комплекса ИОЛ при внутрикапсулярной имплантации; А - ^-константа данного типа ИОЛ; К - оптическая сила роговицы в дптр; Ь - переднеезадняя ось глазного яблока в мм.

Средняя величина рефракционной ошибки при расчете по предложенной нами модифицированной формуле составила 0.60 ± 0.08 диоптрии (рис.3).

5

10

15

20

25

30

35

40

Номер наблюдения, п

Рис.3. Разброс рефракционных ошибок, полученных в результате расчета оптической силы комплекса ИОЛ по модифицированной формуле для коррекции гипермстропии высокой степени методом полиартифакии.

Клинические исследования проведены на 60 глазах 32 пациентов с гиперметропией высокой степени, которым после проведения ультразвуковой факоэмульсификации прозрачного или катарактального хрусталика были имплантированы две заднекамерные интраокулярные линзы.

Контрольную группы составили 26 пациентов (32 глаза) с катарактой различной степени выраженности, имеющих согласно анамнезу эмметропическую или гиперметропическую рефракцию, которым также была проведена ультразвуковая факоэмульсификация катаракты и имплантирована одна заднекамерная ИОЛ.

Офтальмологическое обследование пациентов включало в себя традиционные и специальные методики. Исследование остроты зрения вдаль (5 м) выполнялось с помощью проектора знаков Shin-Nippon СР-30, на расстоянии 0,27 - 0,33 м по таблице для проверки зрения вблизи. Клиническую рефракцию и преломляющую силу роговицы определяли на автокераторефрактометре Kowa - 2000. Биомикроскопию проводили на щелевой

Материал и методы исследования

лампе Торсоп при 16 и 25-кратном увеличении. Осуществлялась прямая и обратная офтальмоскопия по общепринятым методикам с помощью прямого Heine NT и обратного офтальмоскопа WelchAllyn. Ультразвуковые исследования (биометрия, В-сканирование) проводили с помощью прибора AL - 2000 Тошеу. Гидродинамические показатели оценивали методом апланационной тонометрии по А.Н.Маклакову грузом массой Юг и методом тонографии по методике А.П.Нестсрова с применением тонометра массой 15,0г. Гониоскопию угла передней камеры проводили с использованием гониолинзы Гольдмапа. Оценка состояния эндотелия роговицы выполнялась при помощи бесконтактного эндотелиального микроскопа Торсоп SP-3000P.

Измерение пространственной контрастной чувствительности проводилось с помощью компьютерной программы «Зебра» по методу, предложенному А.М.Шамшиновой, А.Е.Белозеровым, В.М.Шапиро (1996 г.). Также оценивалась степень светорассеяния преломляющих сред в условиях нормальной освещенности по разности между показателями контрастной чувствительности к красным и синим синусоидальным решеткам в диапазоне 2-11 цикл/градус (А.Е.Белозеров, А.М.Шамшинова, Э.Н.Эскина, 2000 г.).

Низкоконтрастную остроту зрения определяли с помощью проектора знаков Shin-Nippon СР-30 с использованием дополнительных нейтральных светофильтров, которые позволяли предъявлять оптотипы при сниженном до 50 и 18% контрасте.

Оценка качества полученных зрительных функций проводилась с помощью специально разработанной анкеты, которая включала следующие вопросы:

1. Необходимость очковой коррекции для дали.

2. Необходимость очковой коррекции на близком расстоянии.

3. Наличие явлений оптического дискомфорта (днем, ночью).

Всем пациентам была проведена ультразвуковая факоэмульсификация через склеральный тоннельный разрез. Круговой капсулорексис формировали

больше оптической части искусственных хрусталиков - диаметром 6,0-6,5 мм -с целью исключения замкнутого пространства и свободной циркуляции внутриглазной жидкости между ИОЛ. Особое внимание обращалось на тщательность эвакуации остатков хрусталиковых масс из экваториальных зон. Проводилось удаление эпителиальных клеток передней капсулы и полировка задней капсулы. Имплантировались жесткие искусственные хрусталики из ПММА с диаметром оптической части 5,0 - 5,5 мм. ИОЛ из гибких материалов в нашем исследовании не использовались из-за возможности поздних осложнений, связанных с ними (J. Shugar, 2000г., L. Werner, 2000, 2002). По оптической силе использовались сочетания двух примерно равнозначных линз; по форме - сочетания двух двояковыпуклых, а также двояковыпуклой и плосковыпуклой, при этом последней имплантировалась плосковыпуклая ИОЛ, выпуклой стороной к роговице. С целью обеспечения наилучшей центрации искусственные хрусталики имплантировались в капсулярный мешок. Гаптические элементы ИОЛ размещали перпендикулярно друг другу.

В послеоперационном периоде пациентам назначались инсталляции глюкокортикостероидов и антибиотиков (Макситрол, Тобрадекс, Максидекс). Рекомендовались инсталляции 2-4 раза в сутки в течение 2-3 недель в убывающем количестве.

Все статистические процедуры проводили с использованием пакета прикладных программ "Statistica 6.0" (StatSoft, США), «StetLand».

Результаты клинических исследований

Первую клиническую группу (32 пациента, 60 глаз) составили пациенты с гиперметропией высокой степени (длина переднезадней оси глаза от 19,2 до 22,0 мм). Первая группа была разделена на две подгруппы. В подгруппу А (14 пациентов, 27 глаз) вошли пациенты, имеющие помутнения в хрусталиках различной степени выраженности, которым в результате расчета оптической силы ИОЛ требовались искусственные хрусталики свыше 30,0дптр. Подгуппу Б

составили 18 пациентов (33 глаза) с гиперметропией высокой степени, имеющие прозрачные хрусталики. Критерием отбора в этой подгруппе являлось наличие выраженного астенопического синдрома, непереносимость полной очковой коррекции. Определение степени гиперметропии у пациентов подгруппы Б проводилось на основании авторефрактометрии в условиях циклоплегии. При этом она варьировала от 4,25 до 11,0 дптр (в среднем 7,8±0,3 дптр). Вторая клиническая группа (26 пациентов, 35 глаз) была сформирована из пациентов с катарактой различной степени выраженности (длина переднезадней оси глаза от 21,5 до 23,7 мм; в среднем 22,9±0,8), которым также была проведена ультразвуковая факоэмульсификация и внутрикапсулярно имплантирована одна мягкая заднекамерная ИОЛ.

Клиническое течение послеоперационного периода у всех пациентов характеризовалось как спокойное. В процессе раннего послеоперационного периода в основной группе отмечались незначительные отеки роговицы в 3 (5,0%) случаях и транзиторная гипертензия на 3 (5,0%) глазах. В контрольной группе в 1 (3,1%) случае был вьивлен отек роговицы и в 2 (6,2%) наблюдениях транзиторная гипертензия. Эти изменения носили преходящий характер и полностью купировались в течение нескольких дней.

Динамика восстановления максимально корригированной остроты зрения (МКОЗ) вдаль у пациентов на протяжении 1 года после операции в основной (подгруппах А и Б) и контрольной клинических группах представлена в табл.1.

Таблица 1

Динамика восстановления максимально корригированной остроты зрения вдаль глаз пациентов основной и контрольной клинических групп в течение 1 года после операции

Срок исследования 1-я группа (основная) 2-я группа (контрольная) п=32 Достоверность (Р) по колонкам 1-3 *

подгруппа А п=27 подгруппа Б п=33

1 2 3

3-е сутки 0,67±0,02 0,68±0,02 0,74±0,01 Р 1-2=0,65 Р ¡.3=0,002 Р 2-3=0,009

14-е сутки 0,73±0,03 0,75±0,04 0,87±0,02 Р ,.2=0,69 Р /.3=0,0003 Р 2-3=0,009

1 месяц 0,75±0,02 0,77±0,01 0,9±0,04 Р 1.2=0,38 Р ¡.3=0,001 Р 2-^0,002

6 месяцев 0,77±0,04 0,78±0,02 0,91±0,03 Р ,.2=0,83 Р ¡.3=0,007 Р 2-з=0,006

12 месяцев 0,77±0,02 0,78±0,03 0,91±0,04 Р ,.2=0,81 Р ¡.3=0,003 р 2-3=0,01

* Примечание: курсивом выделены достоверные различия.

Через 1 месяц после операции максимально корригированная острота центрального зрения составила у пациентов основной клинической группы в подгруппах А и Б соответственно 0,75±0,02 и 0,77±0,01; в контрольной -0,9±0,04. Через б месяцев исследуемый показатель незначительно повысился и составил у наблюдаемых основной группы подгруппы А - 0,77±0,04, подгруппы Б - 0,78±0,02; в контрольной - 0,91±0,03. Офтальмологическое обследование, проведенное через 1 год после операции, не выявило существенных изменений достигнутого ранее уровня показателей МКОЗ вдаль у пациентов двух клинических групп. Более низкая острота зрения в основной группе при отличном клиническом состоянии глаз объяснялась наличием у ряда пациентов рефракционной амблиопии.

Расчет оптической силы комплекса ИОЛ у пациентов основной группы осуществлялся по предложенной нами модифицированной формуле, в контрольной группе использовалась формула БЯК/'Г. Стабилизация клинической рефракции отмечалась к 6 месяцам после операции (табл.2).

Таблица 2

Распределение глаз по фактически полученной рефракции у пациентов основной и контрольной клинических групп через 6 месяцев после операции

Рефракция 1-я группа (основная) 2-я группа (контрольная)

Подгруппа А Подгруппа Б

Эмметропия 17(77,3%) 21 (77,8%) 19(79,2%)

Миопия до 1,0 дптр 2 (9,1%) 3(11,1%) 3 (12,5%)

Гиперметропия до 1,0 дптр 3 (13,6%) 3(11,1%) 2 (8,3%)

Всего 22 глаза (100%) 27 глаз (100%) 24 глаза (100%)

Рефракция цели (эмметропия) достигнута у большинства пациентов основной клинической группы, соответственно в 77,3 и 77,8% наблюдений в подгруппах А и Б; в контрольной - 79,2%. Отклонение достигнутой рефракции от рефракции цели (эмметропии) составило у пациентов основной группы 0,67 ±0,06 дптр, контрольной - 0,58±0,09 дптр. Полученные результаты говорят о высокой прогнозируемости операции замены прозрачного или катарактального хрусталика у пациентов с гиперметропией высокой степени при расчете оптической силы комплекса ИОЛ по предложенной нами модифицированной формуле.

Исследования остроты зрения вблизи осуществлялись без дополнительной коррекции на дистанции 27-33 см. Пациентам, у которых в результате хирургического лечения не была получена эмметропическая рефракция, оценка проводилась в условиях оптимальной коррекции для дали.

Результаты определения некорригированной остроты зрения глаз пациентов основной и контрольной клинических групп на близком расстоянии на протяжении 1 года представлены в табл.3.

Таблица 3

Динамика восстановления некорригированной остроты зрения на близком расстоянии глаз пациентов основной и контрольной клинических групп в течение 1 года после операции

Срок исследования 1-я группа (основная) 2-я группа (контрольная) Достоверность (Р) по колонкам 1-3 *

подгруппа А, п=27 подгруппа Б, п=33

1 2 3

14-е сутки 0,32±0,01 0,33±0,02 0,27±0,01 Р 1.2=0,84 Р ¡.з=0,0008 Р м=0,009

1 месяц 0,36±0,02 0,36±0,03 0,28±0,01 Р 1-2=0,83 Р ¡.3=0,007 Р 2-з=0,006

6 месяцев 0,37±0,01 0,38±0,02 0,29±0,03 Р 1-2=0,91 Р,.з=0,01 Р 2-3=0,01

12 месяцев 0,37±0,02 0,38±0,01 0,29±0,02 Р 1-2=0,9 Р ¡.з=0,006 Р 2-з=0,001

* Примечание: курсивом выделены достоверные различия.

Через 1 месяц после операции средние значения некорригированной остроты зрения на близком расстоянии у пациентов основной группы в подгруппах А и Б составили 0,36±0,02 и 0,36±0,03, в то время как в контрольной - 0,28±0,01. Через 6 месяцев после операции отмечен незначительный рост исследуемого показателя: у наблюдаемых основной клинической группы в подгруппах А и Б соответственно 0,37±0,01 и 0,38±0,02, в контрольной -0,29±0,03. Через 1 год после операции существенных изменений показателей некорригированной остроты зрения на близком расстоянии у пациентов основной и контрольной групп не происходило. Разница значений в основной и контрольной группах на протяжении всех сроков наблюдения была статистически достоверна. Исследование некорригированной остроты зрения на

близком расстоянии подтвердило наши предположения о существовании «оптической диафрагмы» при нолиартифакии, за счет которой достигается увеличение глубины четко видимого пространства.

Тонометрическис и топографические показатели у обследуемых основной клинической группы после проведенного хирургического лечения находились в пределах нормы. Удаления собственного хрусталика у пациентов с гиперметропией высокой степени обеспечило увеличение ширины угла передней камеры. Достоверных различий данных гидродинамики при наличии в глазу двух или одного искусственных хрусталиков не обнаружено.

Исследование эндотелиальной микроскопии показало, что потеря эндотелиальных клеток через год после операции составила у пациентов основной группы в подгруппах А и Б соответственно 8,2±0,8% и 7,5±0,7%, в контрольной - 8,3±0,7%.

С целью более широкой оценки полученных зрительных функций пациентов до и после хирургического лечения проводились офтальмоэргономические исследования. Возможность получить достоверные результаты до лечения имелась лишь у пациентов с прозрачными хрусталиками основной клинической группы подгруппы Б. Пациентам с катарактой основной и контрольной групп ввиду малоинформативности офтальмоэргономические методики до операции не осуществлялись. Проведенные исследования у пациентов основной клинической группы подгруппы Б выявили повышение всех параметров в послеоперационном периоде. Так, через 1 месяц после операции ГЖЧ статистически достоверно повысилась (в сравнении с дооперационными показателями, полученными в условиях очковой коррекции) к ахроматическим и красным синусоидальным решеткам в зоне низких и средних пространственных частот. Чувствительность к синим синусоидальным решеткам повысилась незначительно (различие недостоверно). Через 6 месяцев ПКЧ к ахроматическим и красным синусоидальным решеткам продолжала повышаться, но в диапазоне высоких частот разница показателей, по сравнению с дооперационными, также не была достоверной (рис.4, 5).

Чувствительность к ахроматическим стимулам у пациентов основной группы подгруппы Б до операции — — Чувствительность к ахроматическим стимулам у пациентов основной группы подгруппы Б через 6 месяцев после операции

— — - _ — >

Члч

\

0,5 1 2 4 а 16

Частота, цикл/град

Рис.4. Контрастная чувствительность к ахроматическим синусоидальным решеткам у пациентов основной группы подгруппы Б до и через 6 месяцев

после операции.

- - - Чувствительность к красным стимулам у пациентов основной группы подгруппы Б до операции Чувствительность к красным стимулам у пациентов основной группы подгруппы Б чеоез 6 месяцев после опеоаиии

■ ■ ■

■ \

\

0,5 1 2 4 8 16

Частота, цикл/град

Рис.5. Контрастная чувствительность к красным синусоидальным решеткам у пациентов основной группы подгруппы Б до и через 6 месяцев после

операции.

Чувствительность к синим стимулам через 6 месяцев после операции незначительно повысилась, однако разница значений, по сравнению с дооперационными показателями, не была достоверной (рис.6).

60

ш 50 се

£40

ц 30 о

X

е 20

>>

=г Ю

0,5

— —Чувствительность к синим стимулам у

пациентов основной группы подгруппы Б до операции

Чувствительность к синим стимулам у пациентов основной группы подгруппы Б через 6 месяцев после операции

1

2 4

Частота, цикл/град

8

16

Рис.6. Контрастная чувствительность к синим синусоидальным решеткам у пациентов основной группы подгруппы Б до и через 6 месяцев после операции.

Различие показателей контрастной чувствительности к красным и синим синусоидальным решеткам в диапазоне 2-11 цикл/град характеризует степень светорассеяния преломляющих сред данной оптической системы (показатель «Л-В»). Способ определения светорассеяния основан на известном в волновой оптике явлении: излучение в коротковолновой части спектра рассеивается больше, чем в длинноволновой части, и контраст красной синусоидальной решетки после прохождения через рассеивающую среду будет выше, чем синей. Если разница составляет более 1,7дБ, то это свидетельствует о повышенной степени светорассеяния оптических сред (А.Е.Белозеров, А.М.Шамшинова, Э.Н.Эскина, 2000 г). В данной работе нам представлялось важным определить степень светорассеяния оптических сред у пациентов основной группы подгруппы Б с двумя искусственными хрусталиками, имеющих большее количество преломляющих поверхностей, в сравнении с контрольной группой, которым имплантировалась одна интраокулярная линза. Учитывая, что

19

окончательное восстановление зрительного анализатора после хирургической травмы происходит через 6 месяцев после операции, оценка степени светорассеяния на ранних сроках не проводилась. На рис.7 показана разница чувствительности к красным и синим синусоидальным решеткам у пациентов основной клинической группы подгруппы Б через 6 месяцев после оперативного лечения.

ч: ё40

5

О .

о

"'""""'"'Чувствительность к красным стимулам ........ "Чувствительность к синим стимулам

"' и—™!

\

V

0,5

1

Частота, цикл/град

16

Рис.7. Различие контрастной чувствительности к красным и синим синусоидальным решеткам (показатель "Л-В" ) у пациентов основной клинической группы подгруппы Б через 6 месяцев после оперативного

лечения.

Показатель «Я-В» у пациентов основной клинической группы подгруппы Б через 6 месяцев после оперативного лечения составил 3,3±0,1 дБ.

Результаты определения пространственной контрастной чувствительности к красным и синим синусоидальным решеткам, полученные у пациентов контрольной группы через 6 месяцев после хирургического лечения, отражены на рис.8.

""""■■""'"Чувствительность к красным стимулам ..... 'Чувствительность к синим стимулам

-

к,

V ч

\

0,5 1 2 4 8 16

Частота, цикл/град

Рис.8. Различие контрастной чувствительности к красным и синим

синусоидальным решеткам (показатель "Я-В") у пациентов контрольной группы через 6 месяцев после оперативного лечения.

Показатель «Я-В» у пациентов контрольной группы через 6 месяцев после операции составил 1,6±0,2 дБ. Через 12 месяцев после операции исследуемый показатель у пациентов основной и контрольной групп достоверно не изменился по сравнению с предшествующим обследованием. Различие показателя «Я-В» в основной и контрольной группах на протяжении всех сроков послеоперационного наблюдения статистически достоверно. Полученные данные свидетельствуют о том, что более сильная степень светорассеяния оптических сред характерна для пациентов с двумя искусственными хрусталиками в сравнении с одним, что связано с наличием дополнительных преломляющих поверхностей.

Низкоконтрастная острота зрения, определяемая при 50- и 18%-ном контрасте оптотипов с фоном, статистически достоверно повысилась (в сравнении с дооперационными показателями, полученными в условиях очковой коррекции). Результаты изучения низкоконтрастной остроты зрения при 50- и 18%-ном контрасте оптотипов с фоном у пациентов основной клинической группы подгруппы Б за период наблюдения (1 год) представлены в табл.4.

Таблица 4

Показатели низкоконтрастной остроты зрения при 50- и 18%-ном контрасте оптотипов с фоном у пациентов основной группы подгруппы Б до и после операции

Уровень контраста До После операции

операции 1 месяц 6 месяцев 12 месяцев

1 2 3 4

50%-нЫй 0,33±0,05 0,51±0,0 4 0,56±0,06 0,55±0,04

. 18%-ный 0,52±0,07 0,77±0,0 9 0,78±0,08 0,78±0,05

1-2=0,006, Р ,.3=0,004, Р ,_<= 0,001

Р ,.2=0,008, Р 1.з=0,01, Р ,.4= 0,004

* Примечание: курсивом выделены достоверные различия.

Проведенное в послеоперационном периоде анкетирование пациентов основной и контрольной клинических групп показало, что большинство из них не испытывали необходимости в очковой коррекции для дали. Зависимость от очков вблизи у пациентов основной группы обнаружена в значительно меньшей степени, чем в контрольной. Так, больше половины пациентов основной группы (55,6%) никогда не использовали коррекцию при работе на близком расстоянии, четверть применяли ее периодически. В контрольной группе нуждаемость в очковой коррекции вблизи присутствовала у 66,7% обследуемых. Явления оптического дискомфорта в большей степени беспокоили пациентов основной клинической группы: 14,8% против 11,1% в контрольной - и были связаны с повышенной степенью светорассеяния оптических сред.

Вместе с тем, при сборе анамнеза через год отмечено снижение количества жалоб, что связано с адаптацией зрительного анализатора к новым условиям функционирования.

В отдаленном периоде (от 1 года до 4 лет) нами было проведено обследование 21 пациента (41 глаз) основной клинической группы и 15 пациентов (20 глаз) контрольной группы. Клиническое течение отдаленного послеоперационного периода характеризовалось как спокойное. Показатели максимально корригированной остроты зрения вдаль получены высокими и

составили у пациентов основной и контрольной групп соответственно 0,76±0,02 и 0,89±0,03. Данные рефрактометрии, зафиксированные у пациентов основной и контрольной клинических групп в отдаленном послеоперационном периоде приведены в табл.5.

Таблица 5

Показатели рефракции у пациентов основной и контрольной клинических групп в отдаленном послеоперационном периоде

Рефракция Основная группа (полиартифакия) Контрольная группа (артифакия)

Эмметропия 32 (78,0%) 16(80,0%)

Миопия до 1,0 дптр 2 (4,9%) 2(10,0%)

Гиперметропия до 1,0 дптр 7(17,1 %) 2(10,0%)

Всего 41 глаз (100%) 20 глаз (100%)

У большинства обследуемых рефракция сохранялась стабильной. Колебания в пределах ±1,(Ю отмечались в 5 (12,2%) наблюдениях у пациентов основной группы и на 1 глазу (5,0%) контрольной. Средние показатели некорригированной остроты зрения на близком расстоянии у пациентов основной клинической группы зафиксированы статистически достоверно выше, чем в контрольной. При биомикроскопии хрусталики находились в капсулярном мешке, децентрации не было. У пациентов с полиартифакией практически во всех наблюдениях кансулорексис был больше оптической части ИОЛ и между хрусталиками циркулировала внутриглазная жидкость. Отложения пигмента или клеточных структур на поверхностях ИОЛ отмечены не были. Умеренные скопления шаров Элыпнига на периферии капсулярного мешка, отграниченные передним капсулярным листком, обнаружены в 15 (36,6%) случаях. В 2 (4,9%) случаях отмечались помутнения в виде шаров Элыпнига на периферии межлинзового пространства у пациента с капсулорексисом относительно небольшого диаметра. Уа£-лазерная дисцизия задней капсулы хрусталика по поводу развития вторичной катаракты была проведена соответственно в

23

5 (12,2%) и 1 (5,0%) случаях у пациентов основной и контрольной групп. Показатели гидродинамики и эндотелиальной микроскопии в отдаленном периоде оставались стабильными. Результаты анкетирования показали, что все пациенты были удовлетворены результатами хирургического лечения. У большинства полностью отсутствовала необходимость в очковой коррекции для дали. Пациенты с полиартифакией были значительно меньше зависимы от очков при работе вблизи по сравнению с контрольной группой. В отдаленном периоде явления зрительного дискомфорта периодически отмечались у одного обследуемого (4,8%) основной клинической группы, однако они не мешали пациенту вести привычный для него образ жизни.

Выводы

1. Полиартифакия является доступным, эффективным и прогнозируемым методом коррекции посткатарактальной афакии у гиперметропов, а также гиперметропии высокой степени у пациентов старше 45 лет с прозрачными хрусталиками, обеспечивающим высокие зрительные функции и минимальный уровень осложнений, сопоставимый с имплантацией одной ИОЛ.

2. Уровень сферических аберраций, создаваемый оптикой из двух интраокулярных линз, в 1,8 раз ниже, чем при имплантации одной линзы оптической силой более 30,0 дптр. Потеря световой энергии на отражение при полиартифакии составляет 1,28%, а при артифакии - 0,64%.

3. Оптимальным при полиартифакии является сочетание двух жестких двояковыпуклых ИОЛ примерно равной оптической силы, имплантируемых в капсулярный карман с широким (6,0-6,5 мм) круговым передним капсулорексисом.

4. Увеличение глубины четко видимого пространства и улучшение остроты зрения на близком расстоянии при полиартифакии обусловлено возникновением «оптической диафрагмы», роль которой выполняет зона контакта между внутренними поверхностями жестких ИОЛ.

5. Разработанная формула расчета суммарной оптической силы двух искусственных хрусталиков, имплантируемых интраокулярно, обеспечивает

достижение рефракции цели (эмметропии) у подавляющего большинства пациентов.

Практические рекомендации

1. При коррекции гиперметропии высокой степени методом полиартифакии целесообразно использовать комбинацию двух жестких двояковыпуклых искусственных хрусталиков примерно равнозначной оптической силы согласно предложенной номограмме.

2. Расчитывать суммарную оптическую силу комплекса искусственных хрусталиков при коррекции гиперметропии высокой степени следует по разработанной нами формуле.

3. Проводить имплантацию обоих хрусталиков необходимо в капсулярный мешок с широким (6,0-6,5 мм) круговым передним капсулорексисом.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Погорелова В.В. Результаты коррекции гиперметропии средней и высокой степени методом полиартифакии (PIGGYBACK) // Тез. докл. 1-й науч. -практич. конф. «Актуальные вопросы офтальмологии», Ростов-на-Дону, 2005.-С. 131-134.

2. Темиров Н.Э., Погорелова В.В., Думбай А.В. Результаты коррекции гиперметропии средней и высокой степени методом полиартифакии (Piggyback) // Тез. докл. VI Международной науч. - практич. конф. «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2005», М., 2005.-С. 296-298.

3. Темиров Н.Э., Погорелова В.В., Думбай А.В. К вопросу о глубине резкости при полиартифакии (Piggyback) // Тез. докл. науч. - практич. конф. «Современные методы диагностики в офтальмологии. Анатомо-физиологические основы патологии органа зрения». М., 2006. - С. 348-350.

4. Темиров Н.Э., Погорелова В.В. Коррекция гиперметропии высокой степени полиартифакией // Вестник офтальмологии. - 2007. - №6. - С. 29-32.

Список используемых сокращений

ВГД- внутриглазное давление ИОЛ - интраокулярная линза

МКОЗ - максимально корригированная Острота зрения

НКОЗ - некорригированная острота зрения

ПКЧ - пространственная контрастная чувствительность

ПММА - полиметилметакрилат

ПЭК - плотность эндотелиальных клеток

Лицензия ИД № 01398, выдана Минпечати РФ 30.03.2000г.

Сдано в набор 29.10.2008г. Подписано в печать 27.10.2008г. Формат 60x84/16. Объем 1.0 п.л. Тираж 100 экз. ГНУ ВНИИЭиН, г.Ростов-на-Дону, пр.Соколова, 52