Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:Коррекция гемодинамических нарушений в магистральных артериях головы на экстракраниальном уровне у больных с хронической ишемией головного мозга в условиях курорта

"Ж*

Ковалёв Геннадий Фёдорович

Коррекция гемодинамических нарушений в магистральных артериях головы на экстракраниальном уровне у больных с хронической ишемией головного мозга в условиях курорта

14.03.11. - восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 4 АВГ 2014

Пятигорск - 2014

005551742

Работа выполнена на базе Федерального государственного бюджетного учреждения «Пятигорский государственный научно-исследовательский институт курортологии Федерального медико-биологического агентства» (ФГБУ ПГНИИК ФМБА России)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

Уткин Владимир Александрович

Официальные оппоненты:

Цогоев Алан Сергеевич, доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры внутренних болезней N 5 Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» Минздрава России

Селиверстова Лариса Георгиевна, кандидат медицинских наук, заведующая кардиологическим отделением ЛПУП «Центр восстановительной медицины -Санаторий «Лесная поляна» (г. Пятигорск)

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО «СтГМУ» Минздрава России).

Защита состоится « » 2014 г. в часов на заседании

диссертационного совета Д 208.015.01 при ФГБУ ПГНИИК ФМБА России (357501, Россия, Ставропольский край, г. Пятигорск, проспект Кирова, 30).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ ПГНИИК ФМБА России (357501, Россия, Ставропольский край, г. Пятигорск, проспект Кирова, 30) и на сайте http://www.gniik.rU/index.php/dissert-sovet/zashiti-dissert-test/viewcategory/4.

Автореферат разослан «_» ^ 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Е.Н.Чалая

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ: АД- артериальное давление АМо - амплитуда моды БКК - базовый курортный комплекс ВББ - вертебрально-базиллярный бассейн ВБН - вертебро-базилярная недостаточность ВНС - вегетативная нервная система ВПР - вегетативный показатель ритма ВР - вариационный размах ВСА - внутренняя сонная артерия ДКИ — дикротический индекс ДСИ — диастолический индекс ДСК - диастолическая скорость кровотока ДТ - детензор терапия ДЭ - дисциркуляторная энцефалопатия ИКМ - интервалокардиометрия ИН — индекс напряжения ЛСК - линейная скорость кровотока МАГ - магистральные артерии головы МЛТ - магнитно-лазерная терапия МТ — мануальная терапия МСК - максимальная скорость кровотока НБА — надблоковая артерия НСА - наружная сонная артерия ОСА - общая сонная артерия ПА — позвоночная артерия ПИ - пульсационный индекс ПСВ - пенно-солодковые ванны РЭГ - реоэнцефалография РИ - реографический индекс СМА - средняя мозговая артерия ССК - средняя скорость кровотока УЗДГ - ультразвуковая допплерография ЦВЗ - цереброваскулярные заболевания ЦДС - цветное дуплексное сканирование ЦНС - центральная нервная система ХИМ - хроническая ишемия головного мозга ФМ (Р-М) - фронто-мастоидальные (отведения)

Условные обозначения: • — р < 0.05

•« — р < 0.01 - доверительные вероятности для статистических

гипотез

...— р < 0.001

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Одной из сложнейших задач, стоящих перед медицинской наукой 21 века является изучение путей профилактики, лечения и снижения летальности от цереброваскулярных заболеваний. В наши дни сосудистые заболевания головного мозга остаются в центре внимания общества из-за весьма тревожной эпидемиологической ситуации по заболеваемости инсультом в России, а также в связи с катастрофическими последствиями различных форм цереброваскулярной патологии для физического и психического здоровья нации (З.А. Суслина, A.B. Фонякин, JI.A. Гераскина и др., 2010). По данным ВОЗ, ежегодно от цереброваскулярных заболеваний умирают около 5 млн. человек (В.И. Скворцова, 2009).

При этом в последние годы отмечается повышение внимания к медицинской и социальной значимости хронических форм ишемических цереброваскулярных заболеваний (H.H. Яхно, 2006; К. Rockwood et al., 2002), сформировалось понятие о факторах риска развития сосудистых заболеваний мозга (А. Appels, F. Often, 1992; J. Kim, S. Yoon, S. Lee Et al., 1998; W. Kernan, C. Viscoli, L. Brass, 2000, Y. Makino Et al., 2000).

Наряду с традиционно рассматриваемыми факторами риска (гипертония, дислипидемия, курение, ожирение и др.), число которых неуклонно растет (А.Н. Разумов, 2007) в последнее время усилилось влияние проблем дизрегуляции, дизадаптации (В.П. Казначеев, М. Я. Субботин 2006; Н.В. Ефименко, и соавт., 2006 - 2010).

Уточнению этиологических факторов и патофизиологических механизмов болезни, диагностике, лечению и профилактике ЦВЗ посвящены многочисленные исследования, результаты которых по большей части успешно внедряются в медицинскую практику.

Несмотря на большое число исследований, остаются нерешенными еще многие вопросы патогенеза, оптимальной стратегии профилактики, эффективности лечения и прогноза данного вида патологии (Е.Г. Клочева, 2000; Н.В. Верещагин, Ю.Я. Варакин, 2001; М.М. Одинак, 2002; Е.И. Гусев, 2003; В.Д. Трошин с соавт., 2006). Решение этих вопросов, направленных на сохранение здоровья, достижение активного долголетия и повышение качества жизни людей является важнейшей медико-социальной задачей.

Более чем у трети пациентов причиной ишемических инсультов являются поражения экстракраниальных отделов магистральных артерий головы. Современные научные исследования позволили впервые выделить ишемический инсульт экстракраниального генеза, который имеет свои патогенетические, клинические, диагностические и лечебно-профилактические особенности, что позволяет говорить о необходимости нового научного подхода в профилактике ишемического инсульта.

Доступность экстракраниальных артерий различным методам обследования и профилактическому лечению позволяет проводить раннюю диагностику и своевременное, экономически более выгодное лечение начальных стадий нарушений мозгового кровообращения.

Смещение диагностических, лечебных и профилактических акцентов с интра- на экстракраниальные артерии позволяет подойти к проблеме ЦВЗ более целенаправленно и эффективно. Наиболее эффективный подход в решении проблемы ЦВЗ включает своевременное выявление и коррекцию факторов риска, а также проведение комплексной системы профилактики, включающей более активную диагностику и лечение патологии экстракраниальных артерий.

Доказано, что профилактика инсульта уже на ранних стадиях клинической манифестации цереброваскулярной патологии является наиболее перспективным направлением (И.В. Дамулин 2002; Д.М. Хаджиев, 2003).

Поэтому основными задачами на современном этапе являются ■ снижение заболеваемости цереброваскулярными расстройствами, своевременное и

целенаправленное оказание эффективной медицинской помощи, активное проведение профилактических мероприятий, в том числе, а быть может, и в первую очередь, с использованием преформированных курортных факторов.

В связи с вышеизложенным, несомненно представляет интерес оценка роли слабоуглекислых минеральных ванн и их сочетанное использование с магнитолазерной, мануальной и детензортералией, а также возможность замены минеральных ванн на пенносолодковые у больных с хронической ишемией головного мозга. Проведенный патентно-информационный поиск свидетельствует, что исследования в этом плане ранее не проводились.

Цель исследования: оптимизация процесса медицинской коррекции гемодинамических нарушений в магистральных артериях головы на экстракраниальном уровне у больных с хронической ишемией головного мозга 1-П стадии с использованием преформированных факторов низкогорного бальнео-климатического курорта, на основе многомерных высокоинформативных оценок разнотипных параметров, значимо определяющих динамику кровотока и показатели его асимметрии в изучаемом сосудистом русле.

Задачи исследования:

1. Оценить состояние гемодинамики в магистральных артериях головы на экстракраниальном уровне, а так же вегетативной нервной системы у пациентов с хронической ишемией головного мозга 1-П стадии, получавших санаторно-курортное лечение на бальнео-климатическом курорте города Железноводск при наличии сопутствующей патологии: атеросклероз 1-П стадии, гипертоническая болезнь 1-П стадии, остеохондроз шейного отдела позвоночника с дисциркуляторными расстройствами в позвоночных артериях.

2. Исследовать влияние слабоуглекислых минеральных ванн, мануальной терапии, магнитолазерной терапии, детензортерапии и пенносолодковых ванн на показатели гемодинамики в магистральных артериях головы на экстракраниальном уровне и оценить особенности вегетативной и гуморальной реакции при данной патологии и избранных средствах лечения.

3. Изучить динамику клинических параметров, скоростных показателей кровотока, данных обмена и кроветворения, а так же показателей вариабельности сердечного ритма под влиянием комбинированного курортного лечения.

4. Разработать и научно обосновать методики коррекции нарушений кровообращения в магистральных артериях головы на экстракраниальном уровне с использованием слабоуглекислых минеральных ванн, мануальной терапии, магнитолазерной терапии, детензортерапии и пенносолодковых ванн с позиций теоретико-информационного подхода.

5. Разработать прогностическую математическую модель для оценки гемодинамической эффективности различных комплексов санаторно-курортного лечения.

Научная новизна работы

На основании проведенного исследования впервые:

- на значительном клиническом материале, при использовании современных инструментальных методов оценки состояния гемодинамики в магистральных артериях головы на экстракраниальном уровне, научно доказана целесообразность комбинированного применения слабоуглекислых минеральных ванн и детензортерапии у больных с хронической ишемией головного мозга 1-П стадии;

- получены данные о механизме комбинированного влияния слабоуглекислых минеральных ванн, мануальной терапии, магнитолазерной терапии, детензортерапии и пенносолодковых ванн на клинические проявления заболевания, на показатели

гемодинамики в магистральных артериях головы, на особенности проявлений вегетативной регуляции в отношении обменных процессов и кроветворения;

— патогенетически обоснованы приоритеты применения слабоуглекислых минеральных ванн, мануальной терапии, магнитолазерной терапии, детензортерапии у данной категории больных и определена роль этих факторов воздействия в комплексном курортном лечении;

— доказана высокая эффективность комбинированных методов лечения хронической ишемии головного мозга, включающих, помимо традиционного подхода с использованием слабоуглекислых минеральных ванн, применение мануальной терапии, магнитно-лазерной терапии, детензортерапии;

— уточнены особенности воздействия различных комплексов восстановительного лечения, разработаны и реализованы в клинической практике оригинальные методы лечебной коррекции и профилактики хронической ишемии головного мозга в условиях низкогорного бальнео-климатического курорта Железноводск;

— впервые на математической модели получены данные, объясняющие роль асимметрии кровотока в магистральных артериях головы на экстракраниальном уровне в отношении компенсаторных реакций при гемодинамических нарушениях.

Теоретическая значимость работы

Впервые оценена роль асимметрии параметров кровотока в магистральных артериях головы на связи с параметрами метаболизма и кроветворения, и с применением методов теории информации и регрессионного анализа патогенетически обоснованы новые подходы к назначениям комплексного лечения данного контингента с использованием слабоуглекислых минеральных ванн, манитолазерной терапии, мануальной терапии, детензор-терапии у больных с хронической ишемией головного мозга.

Практическая значимость.

— на основании полученных данных для практического здравоохранения разработаны и предложены новые дифференцированные методики лечения больных с хронической ишемией головного мозга.

— разработан алгоритм диагностики для больных с хронической ишемией головного мозга, обусловленной особенностями патологии экстракраниальных артерий, который включает в себя клинические, лучевые, кардиоинтервалометрические методы исследования, проведение ультразвуковой диагностики на начальных этапах манифестации цереброваскулярных симптомов экстракраниального генеза, что позволяет с высокой надежностью определяться в тактике профилактического лечения.

— комбинированное применение мануальной терапии, магнитно-лазерной терапии, детензортерапии в комплексе с использованием слабоуглекислых минеральных ванн позволяет повысить общую эффективность курортного лечения, предупредить или ослабить прогрессирование заболевания у больных с хронической ишемией головного мозга, улучшить качество жизни данного контингента больных.

Результаты исследований рекомендуется использовать в работе санаторно-курортных учреждений с целью профилактики возникновения и прогрессирования недостаточности мозгового кровообращения.

Положения, выносимые на защиту.

1. Комбинированное использование слабоуглекислых минеральных ванн и детензортерапии позволяет добиться клинически выраженного улучшения состояния и продлить ремиссию у больных с хронической ишемией головного мозга.

2. Эффекты курсового применения слабоуглекислых минеральных ванн, детензор-терапии, магнито-лазерной терапии, мануальной терапии и пенносолодковых ванн у больных с хронической ишемией головного мозга, различаются в зависимости от вариантов их комбинированного использования, а именно:

- под влиянием слабоуглекислых минеральных ванн, детензор-терапии, магнито-лазерной терапии, мануальной терапии улучшаются скоростные показатели кровотока в магистральных артериях головы на экстракраниальном уровне, нормализуется сосудистый тонус и сосудистые реакции, устраняется вегетативная дисфункция, купируются клинические проявления.

- сочетанное использование магнито-лазерной и мануальной терапии не дает желаемого результата, при этом значимо вызывая напряжение процессов адаптации,

- замена пенносолодковыми ваннами слабоуглекислых минеральных ванн не оказывает существенного положительного воздействия на скоростные показатели кровотока в магистральных артериях головы на экстракраниальном уровне, а в ряде случаев способствует их снижению.

3. Для больных с хронической ишемией головного мозга при различной степени снижения кровотока в магистральных артериях головы на экстракраниальном уровне характерно наличие асимметрии скоростных показателей, определяемых по данным ультразвуковой допплерографии.

4. Под влиянием слабоуглекислых минеральных ванн, детензор-терапии, уменьшается асимметрия показателей кровотока в магистральных артериях головы на экстракраниальном уровне, при этом замена пенносолодковыми слабоуглекислых минеральных ванн приводит к ее увеличению.

5. Проявления асимметрии в изменениях параметров, характеризующих тонус сосудов в магистральных артериях головы на экстракраниальном уровне отражаются значимыми откликами со стороны метаболизма и кроветворения.

Апробация работы. Результаты работы доложены на Научно-практической конференции, посвященной 35-летию УНЦ МЦ УД Президента РФ в г. Москве в 2003 г., на Всероссийском форуме «Здравница-2004» в г. Санкт-Петербурге 5-8 октября 2004 г., на Научно-практической конференции, посвященной 70-летию клинического санатория «Барвиха» УДП РФ в г. Москве в 2005 г., на Всероссийской научно-технической конференции с международным участием «Медицинские информационные системы» в г. Таганроге 11-14 сентября 2006 г., на I Международной научной конференции «Системный синтез и прикладная синергетика» в г. Пятигорске 03-05 октября 2006 г., на V Международной научной конференции «Системный синтез и прикладная синергетика» в г. Пятигорске 07-11 октября 2013, на Научно-практической конференции с международным участием, посвященной 150-летию Русского Бальнеологического общества «Актуальные вопросы курортной науки: Прошлое, настоящее и будущее» в ФГБУ «Пятигорский государственный научно-исследовательский институт курортологии», г. Пятигорск 17-18 октября 2013 г.

Внедрение результатов исследования. Методы сочетанного использования курортных факторов и детензор-терапии для лечения больных с хронической ишемией головного мозга внедрены в практику работы Железноводских санаториев "Дубрава", "Им. 30 - летия Победы", "Русь".

Публикации. Материалы диссертации изложены в 12 научных публикациях, из них 3 опубликованы в журналах, рецензируемых ВАК.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 191 листе машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, приложения.

Диссертация иллюстрирована 50 таблицами и 28 рисунками.

Указатель использованной литературы состоит из 247 источников, в том числе 206 отечественных и 41 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В соответствии с целью и задачами исследования был обследован 131 пациент с хронической мозговой сосудистой недостаточностью 1-2 стадии, находившийся на лечении в санатории «Дубовая Роща» города Железноводска.

Все больные были обследованы до и после лечения, отдаленные результаты изучены у 54 больных.

Во всех случаях диагноз хронической мозговой сосудистой недостаточности был установлен до поступления на санаторно-курортное лечение при обследовании в амбулаторных или стационарных условиях.

Выраженность субъективных симптомов, характерных для ХИМ (головная боль, головокружение, шум в голове, нарушение сна, повышенная утомляемость), оценивали на основании беседы с больными. У всех больных на основании анализа жалоб, анамнестических данных (клинические проявления заболевания, проводимые лечебные мероприятия до поступления в санаторий) изучалась клиническая картина заболевания.

Проведенное комплексное обследование включало:

□ клиническое исследование, предусматривающее помимо изучения жалоб, анамнеза и исследования неврологического статуса, мануальную диагностику;

□ рентгенографию шейного отдела позвоночника;

□ ультразвуковые методы исследования магистральных сосудов шеи и головы, включающие УЗДГ общих сонных, наружных сонных, внутренних сонных, надблоковых, позвоночных артерий и транскраниальную УЗДГ средних мозговых и основной артерии мозга;

□ оценку церебральной гемодинамики с использованием методов реоэнцефалографии;

□ исследование вариабельности ритма сердца;

□ клинические и биохимические показатели крови;

Рентгенография шейного отдела позвоночника выполнялась на аппарате Sireskop СХ, фирмы Simens (Германия) в 2-х проекциях. Изучалось структурное состояние позвонков, межпозвонковых дисков, связочного аппарата, проводились визуальная оценка и планиметрические исследования с использованием стандартных программ по обработке медицинских изображений формата DICOM.

Оценка церебральной гемодинамики проводилась с использованием методов РЭГ и УЗДГ. Допплерография экстра- и интракраниальных церебральных артерий проводилась на приборе Angiodin-2 фирмы DMS (Франция), использовались датчики: с частотой 4 МГц, работающий в непрерывно-волновом режиме; с частотой 2 МГц, работающий в импульсном режиме с пошаговой фокусировкой через 2 мм. Регистрировались показатели систолической, диастолической и усредненной линейной скорости кровотока (ЛСК), пульсационный индекс (PI по R.G. Gosling) в общих сонных (ОСА), внутренних сонных (ВСА), надблоковых (НБА), среднемозговых артериях, в основной артерии и в интравертебральных сегментах позвоночных артерий (ПА).

Регистрацию РЭГ осуществляли с использованием 4-х канальной системы регистрации электрокардиограмм и реограмм «Кредо» EAZI VIEW (Италия) в качестве регистратора в симметричных бассейнах ВСА - фронто-мастоидальных (ФМ) отведениях.

Оценку функциональной активности вегетативных и гуморальных влияний на регуляцию деятельности сердца выполняли, анализируя вариабельность сердечного ритма методом интервалокардиометрии с использованием прибора «Биом - ЭКГ» (Россия),

регистрируя кардиоинтервалы во П-м стандартном отведении в положении пациента лежа на спине. Фоновую пробу регистрировали в течение 300 секунд (5 минут).

Кроме этого, всем больным проводилось лабораторное обследование с оценкой клинических анализов крови и мочи, показателей липопротеидного обмена, свертывающей системы крови, глюкозы крови и др. Для этих целей использовали автоматический счетчик крови Coulter MD-II фирмы Coultronix (Франция), биохимический универсальный анализатор FP-901-M фирмы Labsystems (Финляндия) и автоматический биохимический и иммуноферментный анализатор Chem Well фирмы Awareness Technology Inc. (США).

Пациенты, включенные в исследование, в зависимости от применяемой методики лечения, были разделены на 6 рандомизированных групп, сопоставимых по основным клиническим проявлениям ХИМ, а также возрасту и полу.

группа I ("Базовый комплекс") - 31 пациент, получавший комплексное санаторное лечение по поводу ХИМ с применением минеральных слабоуглекислых ванн, массажа воротниковой зоны, лечебной физической культуры;

группа II ("Базовый комплекс + MJIT") - 21 пациент, получавший магнитно-лазерную терапию на шейный отдел позвоночника с надсосудистым воздействием в проекции позвоночной артерии в дополнение к вышеуказанному комплексному санаторному лечению;

группа III ("Базовый комплекс + МТ") - 13 пациентов, получавших в дополнение к базовому лечебному комплексу мануальную терапию;

группа IV ("Базовый комплекс + MJIT + МТ") - 10 пациентов, получавших в дополнение к базовому лечебному комплексу сочетанную магнитно - лазерную терапию и мануальную терапию;

группа V ("Базовый комплекс + ДТ") - 17 пациентов, получавших в дополнение к базовому лечебному комплексу детензор терапию;

группа VI ("Базовый комплекс ПСВ") - 39 пациентов, получавших вместо слабоуглекислых ванн, входящих в базовый комплекс, пенно-солодковые ванны.

Всем больным назначалось комплексное санаторно-курортное лечение, включавшее тонизирующий режим двигательной активности, диетическое питание (диета №10), внутренний прием минеральной воды Славяновская, слабоуглекислые минеральные ванны (за исключением больных VI группы), массаж шейно-воротниковой зоны, лечебную физкультуру.

Эффективность результатов лечения оценивалась следующим образом:

1. улучшение - уменьшение на 50% и более имеющихся изменений в субъективной (головные боли, головокружение, боли в шейном отделе позвоночника, шум в ушах, зрительные нарушения, раздражительность, утомляемость и др.) и объективной сферах (болезненность при пальпации паравертебральных точек, динамика показателей двигательной и чувствительной сферы), а также положительная динамика со стороны показателей УЗДГ, РЭГ, ИКМ и т.д.;

2. без динамики — отсутствие сдвигов в субъективной и объективной сферах состояния больного, в показателях УЗДГ, РЭГ, ИКМ;

3. ухудшение - усиление имеющихся жалоб и объективных симтомов заболевания, показателей УЗДГ, РЭГ, ИКМ.

Статистический анализ наблюдений большей частью выполнялся в экспертной среде статистической индукции BCL (А.И. Субетго, 1991) с использованием библиотеки модулей SADQO (В.А.Уткин, 2002, 2009) на языке PASCAL (stand, -.tpu, ТР-7, lie. #AACL-ALL114A/15 No. IA117A10262725). Расчитывались средние арифметические (М), их ошибки (т), коэффициент вариации (С); оценивалась достоверность различий средних значений с использованием не только критерия Стьюдента (t), но и непараметрических' критериев Вилкоксона, Вальда-Вольфовица, Колмогорова-Смирнова Выполнялся так же

корреляционный анализ с применением коэффициентов Бравайса-Пирсона, Спирмена, Кендэла и Фехнера. Полученные корреляционные матрицы использованы для получения уравнений регрессии на нормированных переменных (Н.В. Смирнов и И.В. Дунин-Барковский, 1969; В.М. Иванова, В.М. Калинина, JI.A. Нешумова и И.О. Решетникова, 1981). Количество информации в корреляционных матрицах оценивалось по Фишеру и Шеннону (Р. Фишер, 1958; И.И. Елисеева, В.О. Рукавишников, 1982; Г. Парницкий, 1981; В.А.Уткин, 2002). В целях разведочного и сравнительного анализа использовался также пакет прикладных программ Attestat (И.П. Гайдышев, 2001, lie. Microsoft Part No. 001-001-0021RU). В отдельных случаях элементарные сопоставления показателей положения и рассеяния выборочных данных реализованы с применением статистических приложений лицензионного пакета Excel 2003. Все вычисления выполнены на ПЭВМ IBM PC класса Pentium.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Для решения основных задач настоящей работы нами изучены в динамике ведущие клинические и нейрофизологические показатели у 131 пациента, находившегося на лечении в санатории «Дубовая Роща» города Железноводска с ХИМ. По возрастному составу преобладали больные от 25 до 59 лет (76,4%), то есть наиболее трудоспособного возраста. Среди больных составляли мужчины - 44 человека (33,6%), и 87 человек — женщины (66,4%). По степени тяжести заболевания больные распределены примерно одинаково: 50,3% легкая и 49,7% средняя. У 25,2% давность заболевания на момент поступления в санаторий составила до 5 лет, у 74,8% свыше 5 лет (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных по степени тяжести и давности заболевания

ПОЛ ВОЗРАСТ СТЕПЕНЬ ТЯЖЕСТИ ДАВНОСТЬ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Параметры М Ж до 25 лет 25-44 45-59 60-74 Легкая Средняя Тяжелая до 5 лет 5 - Шлет > 10 лет Всего

Абс. 44 87 4 31 69 27 66 65 0 33 63 35 131

% 33,6 66,4 3 23,7 52,7 20,6 50,3 49,7 0 25,2 48,1 26,7 100

Обследованные больные в исходном состоянии предъявляли жалобы на головную боль, головокружение, шум в ушах, боль в шейном отделе позвоночника, быструю утомляемость, раздражительность, снижение памяти и внимания, плохую переносимость физического и умственного напряжения, метеозависимость, психоэмоциональную лабильность и расстройство сна (поверхностный сон, затруднено засыпание).

Головная боль была доминирующей жалобой и отмечена у 107 (81,7%) пациентов. Субъективные описания заключались в схожих характеристиках локализации, возникновении и интенсивности головной боли и описывались как пульсирующие, жгучие, провоцировались резкими поворотами и наклонами головы, разгибанием шеи.

Несколько реже отмечалось головокружение у 62 (47,3%) пациентов и носило как системный характер с ощущениями вращения предметов перед глазами, пассивного движения тела в пространстве, движениями опоры под ногами, проваливания, так и несистемный характер, при котором пациенты отмечали ощущение дурноты, полуобморочного состояния. Периодическая неустойчивость при ходьбе и стоянии, пошатывание при ходьбе имели место у 45 (34,4%) пациентов.

Также нередкими у 42 (32,1%) пациентов были жалобы на боли и ограничение движений в шейном отделе позвоночника, скованность и напряжение мышц. Кроме этого пациенты отмечали иррадиацию болей в область сердца, похолодание и онемение

конечностей, чувство страха, потливость, что указывает на дисфункцию надсегментарных отделов вегетативной нервной системы (В.Н. Айвазов и соавт. 1982-2002). Слабость, повышенная утомляемость, сонливость днём и нарушение ритма сна - бодрствования имели место у 37 (28,2%).

Проведенный клинический неврологический осмотр выявил неуверенность при выполнении координационных проб в 57 (43,5%) и неустойчивость в позе Ромберга в 82 (62,6%) случаев. Наряду с этим в неврологическом статусе выявлялась мозаичная, полиморфная микроочаговая неврологическая симптоматика, характерная для поражения участков головного мозга, кровоснабжаемых вертебрально - базилярной системой. У 18 пациентов (13,7%) недостаточность конвергенции, у 12 пациентов (9,2%) легкие глазодвигательные расстройства, у 1 пациента (0,8%) отмечался горизонтальный мелкоразмашистый нистагм, усиливающийся при поворотах головы. При неврологическом обследовании этих пациентов отмечены изменения в статусе: болезненная пальпация тригерных точек воротниковой зоны, вертебральных и паравертебральных точек.

При мануальном тестировании и исследовании биомеханики позвоночника у 43 (32,8%) пациентов отмечено ограничение объема активных и пассивных движений в нижнешейных сегментах и цервико-торакальном переходе, у 34 (26%) имела место гипермобильность в средне-шейном отделе позвоночника.

У подавляющего большинства пациентов - 105 (80,2%) при рентгенологическом исследовании шейного отдела позвоночника наиболее выраженные изменения наблюдались в С4-С5-С6 сегментах. У 39 пациентов (29,8%) на ЭКГ зарегистрированы нарушения процессов реполяризации в миокарде левого желудочка.

Из сопутствующих заболеваний чаще всего встречались: остеохондроз шейно-грудного отдела позвоночника - у 68 больных (51,9%), атеросклероз у 63 пациентов (48,1%), артериальная гипертензия по типу гипертонической болезни I Б степени - у 31 больного (23.7%), артериальная гипертензия по типу гипертонической болезни II степени -у 11 больных (8.4%). Хронические заболевания желудочно-кишечного тракта имелись у 22 больных (16,8%), мочевыводящих путей у 10 больных (7,6%), легкая форма сахарного диабета - у 7 больных (5,3%).

Данные первичного реоэнцефалографического (РЭГ) исследования зарегистрировали наличие изменений объемного кровотока и тонуса сосудов в системе каротидного бассейна в подавляющем большинстве случаев (у 80,7% пациентов).

В исходном состоянии по данным РЭГ нарушения кровотока выявлены в полушарных отведениях (Г-М) в виде снижения пульсового кровенаполнения в 40,4%, повышения пульсового кровенаполнения в 25%, асимметрии пульсового кровенаполнения в 21,2%. Тонус сосудов сопротивления и распределения был изменен по дистоническому типу, описанные выше нарушения кровотока сопровождались повышением тонуса сосудов малого калибра в 61,5%, снижением тонуса сосудов малого калибра в 19,2%. Исходные значения ДСИ свидетельствовали о затруднении венозного оттока по дефицитному типу в 53,8%.

Внутричерепная гипертензия характеризовалась резким возвышением диастолической волны и значительным увеличением амплитуды РЭГ - волны и выявлялась в 19,2%. При церебральной ишемии наблюдалось значительное снижение систолической волны при одновременном увеличении диастолической и выявлялось в 3,8%.

При анализе данных, полученных при ультразвуковом допплеровском исследовании экстракраниальных прецеребральных артерий, было установлено, что средние значения величины показателей кровотока каротидных артерий у всех 131 пациентов в целом существенно не отличались от показателей, характерных для здоровых лиц: ОСА МСК Б -69,97 ± 1,6 см/сек., В - 67,83 ± 1,54 см/сек., ВСА МСК 8 - 67,49 ± 1,10 см/сек, Б - 65,91 ± 1,24 см/сек., за исключением тенденции к некоторому снижению средней скорости

кровотока в общих сонных артериях ССК S - 32,49 ± 0,70 см/сек., D - 30,32 ± 0,65 см/сек. (в 30% случаев она была снижена) и во внутренних сонных артериях в 6,8% случаев, ССК S - 40,33 ± 0,90 см/сек., D - 38,72 ± 0,91 см/сек.

Гемодинамически значимая асимметрия кровотока в общих сонных артериях отмечалась в 22,2%; во внутренних сонных артериях в 29,9 %;

Повышение уровня периферического сопротивления общих сонных артерий ПИ OCA S -1,95 ± 0,12, D — 1,96 ± 0,09 выявлено у 32% пациентов, внутренних сонных артерий ПИ ВСА S - 1,25 ± 0,07, D - 1,33 ± 0,06 у 14% пациентов. Изменения были выявлены в одинаковой степени во всех исследуемых группах

В частности, НБА МСК S - 44,59 ± 1,26 см/сек., D - 43,87 ± 1,13 см/сек., ССК S -22,30 ± 1,73 см/сек., D - 23,32 ± 1,52 см/сек. в целом находились в пределах нормы, в тоже время гемодинамически значимая асимметрия кровотока в них отмечалась гораздо чаще (в 40,5%), как и повышение уровня периферического сопротивления: ПИ НБА S - 1,98 ± 0,09, D - 1,92 ± 0,07 у 43% пациентов. Выраженной разницы в изменениях кровотока в исследуемых группах не выявлено.

Наиболее значимые и разнообразные изменения определялись при количественной оценке показателей кровотока по позвоночным артериям, при этом ведущее значение имели показатели ССК по ПА, как наиболее «устойчивые» (в сравнении с систолической и диастолической скоростями) у исследуемых пациентов, хотя данный показатель также имел вариабельное значение. А скоростные показатели кровотока по ПА: МСК S - 37 ± 1,00 см/сек., D - 34,62 ±1,18 см/сек., ССК S - 16,70 ± 0,63 см/сек., D - 14,64 ± 0,73 см/сек. в целом сниженные, в 82% проявлялись, прежде всего, в виде снижения JICK преимущественно в одной из позвоночных артерий и при этом у большинства пациентов (92%) паттерн кровотока в артериях вертебрально-базилярной системы имел ламинарный характер. Наиболее высокие показатели МСК и ССК отмечались в 6, 4 и 5 группах, асимметрия кровотока была более выражена в 3, 4, и 1 группах, высокие значения ПИ и выраженная его асимметрия имели место в 1 и 3 группах.

Весьма характерным признаком можно считать гемодинамически значимую асимметрию кровотока по позвоночным артериям, которая отмечалась в 31,6% и была ниже, чем по надблоковым артериям и выше чем по сонным, при этом причинами асимметрии служило не только снижение ССК в пораженной ПА, но и повышение показателей средней скорости в контралатеральной ПА. Это расценивалось нами, как следствие системной реакции обеих ПА при достаточном уровне компенсаторно-приспособительных реакций, приводящих к увеличению ССК в контралатеральной артерии. Подтверждение этому - близкие к нормальным показатели суммарной ОСК по ПА, а в 4 и 6 группах полностью соответствующие норме.

Повышение уровня периферического сопротивления (ПИ) по ПА S - 2,44 ± 0,13, D -2,8 ± 0,21 было выявлено у 67% пациентов, при этом у 69% из них наблюдалась асимметрия ПИ по позвоночным артериям.

Данные, полученные при проведении транскраниальной допплерографии от нормальных показателей гемодинамики в центральных артериях головного мозга существенно не отличались: СМА МСК S - 86,3 ± 3,9, D - 88,4 ± 4,3 см/сек., ССК S - 62,1 ± 2,6, D - 62,4 ± 3,5 см/сек., ОА МСК - 50,9 ± 1,7 см/сек., ССК - 30,3 ± 1,4 см/сек.

По нашим наблюдениям до лечения отмечался дисбаланс отделов вегетативной нервной системы: преобладала активность симпатического звена вегетативной регуляции, на что достоверно указывали показатели АМо, ИН, умеренное снижение общей вариабельности сердечного ритма, относительное снижение значений показателей, характеризующих парасимпатический тонус.

Эти данные указывают на увеличение активности надсегментарного уровня регуляции и напряжения регуляторных систем: мода - 0,83 ±0,01; амплитуда моды - 57,35 ± 1,93; индекс напряжения - 317,3 ± 33,78; вариационный размах - 0,34 ± 0,13.

Отметим, что наибольшая активность симпатического звена вегетативной регуляции отмечалась во 2, 6, 1 и 3 группах, в 4 и 5 группах она была существенно ниже.

В клинических анализах крови, проведенных до лечения, существенных отклонений от нормы нами не выявлено: гемоглобин - 137,4 ± 1,2; гематокрит - 39,4 ± 0,5; МСНС -46,9 ± 6,4; тромбоциты - 226,3 ± 4,9; эритроциты - 4,6 ± 0,4; лейкоциты - 6,0 ± 0,1; СОЭ -10,1 ±0,6.

В биохимическом анализе крови отмечается повышение уровня общего холестерина, тенденция к повышению триглицеридов, пограничное с нормой содержание альбумина, амилазы панкреатической и общего белка, что свидетельствует о наклонности к сгущению крови: холестерин - 5,6 ± 0,1; триглицериды - 1,7 ± 0,1; глюкоза - 4,9 ± 0,1; мочевая кислота - 326,7 ± 9,7; общий белок - 77,2 ± 0,7; альбумин - 49,0 ± 1,0; амилаза - 99,9 ± 13,4; билирубин общий - 15,6 ± 0,6; мочевина - 6,1 ± 0,2; трансаминаза ACT - 28,7 ± 0,9; трансаминаза AJIT - 32,2 ±1,8. Наиболее высокие уровни общего холестерина характерны для 6-й и 2-й групп, а содержание мочевой кислоты, наиболее высокое, определялось в 1 группе, тогда как наиболее низкое в 6-й группе, концентрации и глюкозы в крови, и общего белка, а так же альбумина, билирубина и ферментов (ACT, AJIT) определялись во всех группах примерно на одном уровне.

В итоге лечения выяснилось, что по субъективным данным небольшое преимущество имел 3 лечебный комплекс - 92% эффективности против 86 - 90% в целом. По объективным данным (скоростные показатели кровотока по МАГ на экстракраниальном уровне, показатели РЭГ, а также ИКМ) отмечено преимущество 5-го и 1-го лечебных комплексов (95 и 93,5%); примерно одинаково эффективными показали себя 3-й, 2-й и 4-й комплексы и только 6-й комплекс оказался менее эффективным - всего 80% (рис. 1).

Рис. 1. Диаграмма сравнения эффективности лечения по группам в сопоставлении субъективной реакции и объективных данных.

В динамике данных РЭГ пульсовое кровенаполнение полушарий головного мозга увеличилось в 6 группе слева на 34%, справа на 23,2%, в целом на 28,5% и в 1 группе слева на 10,5%, справа на 23,1%, в целом на 16,7%; практически не изменилось в 4, 5 и 2 группах, уменьшилось в 3 группе слева на 29,5% (р<0,05), справа на 7,4%, в целом на 18,5%. Амплитуда диастолической волны увеличилась в 1 группе слева на 18,2%, справа на 16,3%, в целом на 17,2% и во 2 группе слева на 1,2%, справа на 15,9%, в целом на 8,5%, не претерпела изменений в 5 и 6 группах и достоверно уменьшилась в 3 группе слева на 27,1%, справа на 8,7%, в целом на 17,9% и 4 группе слева на 9,3%, справа на 3,5%, в целом на 6,4%. Периферическое сосудистое сопротивление в артериях

Группа 1

Группа 1 100

■ ддо»тир<|

обоих полушарий головного мозга снизилось в 6 группе слева и справа на 5,4%, в 4 группе слева на 3,9%, справа на 2,3%, в целом на 3,1% и в 3 группе слева на 1,7%, справа на 2,6%, в целом на 2,2%, увеличилось в левом полушарии на 4,1% и не изменилось в правом в 1 группе, увеличилось в правом полушарии на 7,4% и снизилось в левом на 3,3% во 2 группе и существенно не изменилось в 5 группе.

Изменение показателей интервалокардиометрии в динамике указывает на уменьшение активности надсегментарного уровня регуляции и напряжения регуляторных систем. По группам показатели интервалокардиометрии в динамике изменились следующим образом:

Индекс напряжения уменьшился в 3 группе на 24%, в 6 группе на 23,3%, во 2 группе на 19,3%, не изменился в 1 группе, увеличился в 4 группе на 133% и в 5 группе на 40,7%.

Амплитуда моды уменьшилась в 3 группе на 10,9%, в 1 группе на 6,7%, в 6, 2 и 5 группе существенно не изменилась, увеличилась в 4 группе на 21,6%.

Вариационный размах уменьшился во 2 группе на 53,89%, в 5 группе на 28,6% и в 6 группе на 22,7%, существенно не изменился в 3 и 4 группе, увеличился в 1 группе на 19%.

Мода увеличилась только во 2 группе на 12,2%, в остальных группах существенно не изменилась.

Интервал Я-К увеличился во 2 группе на 10% и в 6 группе на 6,7%, уменьшился в 3 группе на 5,6%, существенно не изменился в 1, 5 и 4 группе.

В итоге анализа показателей интервалокардиометрии можно видеть, что:

Базовый лечебный комплекс (1 группа), характеризовался отсутствием динамики индекса напряжения, что сопровождалось в то же время увеличением влияния парасимпатического отдела вегетативной нервной системы (вариационный размах увеличился на 19%) и происходило это на фоне снижения влияния симпатического отдела вегетативной нервной системы (амплитуда моды уменьшилась на 6,7%) .

Использование магнитолазерной терапии у пациентов 2 группы вызвало снижение влияния центрального контура регуляции на автономный (индекс напряжения уменьшился на 19,3%) по гуморальным каналам (мода увеличилась на 12,2%, а интервал Я-Я увеличился на 10%). В то же время, влияние симпатического отдела вегетативной нервной системы не изменилось, а влияние парасимпатического отдела вегетативной нервной системы заметно стало слабее (вариационный размах уменьшился на 53,89%).

Эффект от применения мануальной терапии в 3 группе так же проявился снижением влияния центрального контура регуляции на автономный (индекс напряжения уменьшился на 24%), но в первую очередь за счет снижения влияния симпатического отдела вегетативной нервной системы (амплитуда моды уменьшилась на 10,9%). Влияние же парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, как и влияние центрального контура регуляции по гуморальным каналам существенно не изменилось.

Комплексное использование магнитолазерной и мануальной терапии у пациентов 4 группы вызвало значительное усиление влияния центрального контура регуляции на автономный (индекс напряжения увеличился в 2,3 раза) исключительно по гуморальным каналам (интервал Я-Я уменьшился на 5,6%), а влияние симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы существенно не изменилось.

Усиление влияния центрального контура регуляции на автономный произошло и в 5 группе (индекс напряжения увеличился на 40,7%), и осуществилось это за счет ослабления влияния парасимпатического отдела вегетативной нервной системы

(вариационный размах уменьшился на 28,6%), влияние же симпатического отдела вегетативной нервной системы и центрального контура регуляции по гуморальным каналам существенно не изменилось.

Динамика в 6 группе характеризовалась снижением влияния центрального контура регуляции на автономный (индекс напряжения уменьшился на 23,3%) и в первую очередь по гуморальным каналам (интервал R-R увеличился на 6,7%), влияние симпатического отдела вегетативной нервной системы существенно не изменилось, а парасимпатического снизилось (вариационный размах уменьшился на 22,7%).

Показатели клинического анализа крови по группам в динамике распределились следующим образом: количество лейкоцитов увеличилось в 3 группе на 11%, в 4 группе на 8,4%, в 1 группе на 6%, во 2 группе на 5%, в 5 и 6 группах существенно не изменилось. Достоверная динамика МСНС отмечена только в 4 группе (увеличилась на 5,5%).Увеличение СОЭ отмечено в 3 группе 7,4 %, в остальных группах произошло ее снижение: в 5 группе на 21,6%, во 2 группе на 15,5%, в 4 группе на 6,6%, в 1 группе на 7,8% и в 6 группе на 6,9%.

А биохимические показатели крови по группам в динамике выглядели следующим образом: билирубин общий снизился в 6 группе на 24,4%, в 4 группе на 8,3%, в 3 группе на 6,2%, уровень мочевой кислоты увеличился в 1 группе на 12,3% и в 5 группе на 5,2%, снизился в 3 группе на 6,5%, уровень трансаминазы ACT увеличился в 6 группе на 5,5%.

С учетом доказанной тесной взаимосвязи между состоянием гипоксии мозга, клиническими проявлениями ХИМ и нарушениями мозгового кровотока (А.Б. Ситель, 2001; Н.В. Жулев, 2002), нами были проведены динамические наблюдения показателей УЗДГ магистральных артерий головы на экстракраниальном уровне.

По группам скоростные показатели кровотока в МАГ на экстракраниальном уровне распределились следующим образом:

Максимальная скорость кровотока по общим сонным артериям увеличилась в 5 группе слева на 17,3%, справа на 10,5%, в целом на 13,9% и в 1 группе слева на 5,7%, справа на 13,0%, в целом на 9,4%; практически не изменилась во 2 и 6 группах ( хотя и с разными тенденциями во 2 группе к уменьшению, а в 6 группе к увеличению), уменьшилась в 3 группе слева на 5,1%, в 4 группе слева на 4,8%, а справа осталась на том же уровне.

Средняя скорость кровотока по общим сонным артериям увеличилась в 4 группе слева на 21,4%, справа на 16,3%, в целом на 18,9% и в 6 группе слева на 3,7%, справа на 8,4%, в целом на 6,1%; практически не изменилась во 3 и 5 группах, хотя и с разными тенденциями во 2 группе к уменьшению, а в 6 группе к увеличению, уменьшилась во 2 группе слева на 5,1%, справа осталась на том же уровне, в 1 группе слева несколько уменьшилась (на 2,4%), а справа увеличилась на 6,8%.

Диастолическая скорость кровотока по общим сонным артериям увеличилась в 1 группе слева на 6,8%, справа на 27,3%, в целом на 17,1%, увеличилась в 4 группе слева на 38,7%, и уменьшилась справа на 5,6%, увеличилась во 2 группе справа на 12,6%, и уменьшилась слева на 7,8%, практически не изменилась в 5 и 6, уменьшилась в 3 группе слева на 14,1%, а справа осталась на том же уровне.

Пульсативный индекс общих сонных артерий уменьшился в 1 группе слева на 13,7%, справа на 13%, в целом на 13,4%, в 4 группе слева на 19,7%, справа на 3,4%, в целом на 11,6%; во 2 группе слева на 9%, справа на 3,9%, в целом на 6,5%; уменьшился в 3 группе слева на 16,7%, а справа увеличился на 4,2%, в 5 группе увеличился только справа на 18,4%, а в 6 группе увеличился слева на 12,2%, справа на 3,2%, в целом на 7,7%.

А по внутренним сонным артериям максимальная скорость кровотока увеличилась в 5 группе слева на 14,1%, справа на 15,2%, в целом на 14,7%, а в 1 группе снизилась слева на 6,6%, справа на 3,2%, в целом на 4,9%, в остальных группах практически не изменилась.

Средняя скорость кровотока по внутренним сонным артериям увеличилась в 5 группе слева на 12,7%, справа на 17,9%, в целом на 15,3%, практически не изменилась во 2, 4 и 6 группах, уменьшилась в 3 группе слева на 7,9%, справа на 7,1%, в целом на 7,5% и в 1 группе слева на 6,3%, справа на 5,1%, в целом на 5,7%.

Диастолическая скорость кровотока по внутренним сонным артериям снизилась в 4 группе слева на 26,6%, справа на 14,8%, в целом на 20,7% , и во 2 группе слева на 29,6%, справа на 9,0%, в целом на 19,3%, практически не изменилась в 5 и 6, изменилась разнонаправлено: в 3 группе увеличилась справа на 10,9% , уменьшилась слева на 6,5%, в 1 группе увеличилась слева на 10,6% и уменьшилась справа на 10,3%.

Пульсативный индекс внутренних сонных артерий уменьшился во 2 группе только слева на 21,6%, а справа увеличился на 4,3%, не изменился в 1 и 5 группе, увеличился в 3 группе слева на 8,6%, справа на 26,7%, в целом на 17,7%; в 4 и 6 группе увеличился только слева, соответственно на 9,6% и на 12,3%, а справа остался на том же уровне.

По позвоночным артериям максимальная скорость кровотока увеличилась во 2 группе слева на 5,6%, справа на 2,5%, в целом на 4,0%, в 1 группе увеличилась только справа на 13,8%, а слева осталась на том же уровне, в 4 группе не изменилась, снизилась в 5 группе слева на 9,0%, справа на 3,6%, в целом на 6,3%, в 6 группе слева на 2,3%, справа на 7,9%, в целом на 5,1%, в 3 группе снизилась слева на 11,3%, а справа не изменилась.

Средняя скорость кровотока по позвоночным артериям увеличилась в 5 группе слева на 5,5%, справа на 11,6%, в целом на 8,6%, увеличилась только справа в 1 группе на 37,4% и в 3 группе на 10,8%, практически не изменилась во 2 и 4 группах, уменьшилась в 6 группе справа на 17%, в целом на 8,5%.

Диастолическая скорость кровотока по позвоночным артериям увеличилась в 3 группе слева на 100%, справа на 175%, в целом на 137,5% и во 2 группе слева на 36%, справа на 20%, в целом на 28%, практически не изменилась в 1, 4, 5 и 6 группах.

Пульсативный индекс позвоночных артерий уменьшился в 4 группе слева на 24,7%, справа на 8,7%, в целом на 16,7%; снизился только справа в 3 группе на 31%, а слева не изменился, в 1 и 2 группе снизился только справа на 22,7% и 5,5% соотвественно, а слева, увеличился соответственно на 12,4% и 8,9%, увеличился только справа на 19,9%, а в 5 группе существенно не изменился.

Для объективизации анализа динамики скоростных показателей кровотока по МАГ на экстракраниальном уровне (МСК и ССК) и также учитывая тот факт, что за время санаторно-курортного лечения диаметр исследуемых сосудов существенно не изменился и можно вести речь так же и о динамике объемных показателей кровотока, нами предложены следующие варианты анализа полученных данных: суммарная оценка показателей кровотока по парным сосудам (в первую очередь по позвоночным артериям), оценка асимметрии скоростных показателей кровотока по МАГ (совместно по ВСА и ПА), характеризующих приток крови к головному мозгу и процентное соотношение кровотока по НБА (отток из полости мозга) к его притоку (ВСА + ПА).

Динамика суммарной характеристики максимальной скорости кровотока по позвоночным артериям свидетельствует о том, что наибольший прирост кровотока по позвоночным артериям произошел в 1 (базовой) группе (6,0%) и во 2 группе (4,1%), а 5 и 3 лечебные комплексы характеризовались снижением максимальной скорости кровотока на 6,4% и 6,2%, тогда как 6 - снижением на 4,0% и в 4 группе существенной динамики не отмечено. В то же время несколько иные результаты получены при

анализе динамики суммарной характеристики скоростных показателей кровотока ССК по позвоночным артериям, как и по МСК наибольший прирост кровотока по позвоночным артериям составил 16,1% в 1 (базовой) группе, одинаково эффективными (прирост кровотока 8,3%) оказались 3 и 5 лечебные комплексы, в то же время во 2 и в 4 группе существенной динамики не отмечено, а 6 лечебный комплекс охарактеризовался значительным снижением (9,0%) скоростных показателей кровотока.

Наиболее значимое повышение суммарной МСК во внутренних сонных и позвоночных артериях отмечено в 5 группе, а снижение в 3 и 6 лечебных группах. Асимметрия суммарной МСК уменьшилась во всех группах, за исключением 6 и наиболее значимо в 1 группе.

Такая же закономерность сохранилась и в отношении суммарной ССК во внутренних сонных и позвоночных артериях: повышение в 5 группе, снижение в 6, но при этом без достоверной динамики во 2, 3 и 4 лечебной группах. Асимметрия суммарной ССК наиболее значительно уменьшилась в 1 группе, а так же в 5, увеличилась существенно в 6 и несколько во 2 лечебной группе.

В оценке соотношения оттока из полости мозга к его притоку лучшие результаты получены в 5 и 4 группах, без существенной динамики во 2 и 6 лечебных группах, и незначительное ухудшение отмечено в 1 и 3 группах.

Увеличение как линейных, так и объемных показателей кровотока в общих, внутренних и позвоночных артериях у пациентов 1-й и 5-й групп, свидетельствует об улучшении мозговой гемодинамики. При этом, снижение повышенных до начала лечения индексов циркуляторного сопротивления до границ возрастной нормы позволяет думать об уменьшении степени выраженности вазоконстрикторных реакций в бассейне этих сосудов и способствует оптимизации прецеребрального кровотока.

Полученные нами данные подтверждают более высокую эффективности 5 лечебного комплекса, значительную положительную динамику в 1-й базовой группе, хороший эффект от лечения, но с некоторыми особенностями воздействия на скоростные показатели кровотока и его симметрию 3 лечебного комплекса и наименьшую эффективность 6 лечебного комплекса, а по ряду объективных показателей и отрицательную динамику. Замена слабоуглекислых минеральных ванн, входящих в базовый лечебный комплекс на пенно-солодковые не приводит к желаемым результатам, а по некоторым параметрам ухудшает состояние кровотока в МАГ на экстракраниалыюм уровне, усиливая асимметрию его показателей.

Задавшись целью выявить зависимые отношения в цепи обратной связи механизма регуляции компенсаторных функций организма при вазомоторных нарушениях у больных с ХИМ, мы оценили значимость проявлений асимметрии кровотока в МАГ на экстракраниальном уровне, при этом были проанализированы параметры ультразвуковой допплерографии и реоэнцефалографии в сопоставлении с данными клинических анализов крови и биохимическими показателями, в качестве характеристики асимметрии кровотока мы воспользовались показателем таксономической дивергенции ((хправ - Хлев) / (Хправ + Хлев))2, т.е. квадратом разности показаний слева и справа, отнесенной к их сумме (А.И. Субетто, 1984).

Асимметрические закономерности обнаруживали общность по показателям допплерографии - средняя и диастолическая скорость кровотока и гематологии -гематокрит, содержание в крови эритроцитов, тромбоцитов, СОЭ. Надо отметить, что и характер проявления взаимосвязи наблюдаемых параметров на разных уровнях измерений оказался различным, что нашло свое отражение с применением как вариационных, так и непараметрических коэффициентов корреляции.

В частности, на рис. 2 и 3 показаны корреляции дивергенции максимальной скорости кровотока и данных клинического анализа крови до- и после лечения.

■ гемоглобин

■ гемятокрит ШМСНС

■ тромбоциты

■ эр И1Р оциты О лейкоциты НСОЭ

Рис. 2. Корреляции дивергенции максимальной скорости кровотока и данных клинического анализа крови до лечения

■ гемоглобин и гематокрит

□ мснс

■ тромбоциты

■ эритроциты

□ лейкоциты ВСОЭ

Рис. 3. Корреляции дивергенции максимальной скорости кровотока и данных клинического анализа крови после лечения

Обращает на себя внимание тот факт, что если до лечения (рис. 2) корреляция дивергенции максимальной скорости кровотока и данных клинического анализа крови наиболее отчетливо проявлялась по надблоковым артериям в отношении количества тромбоцитов в прямой зависимости и содержания гемоглобина в крови в обратной зависимости, то после лечения (рис. 3) эта зависимость проявила себя уже во всем спектре взаимодействий и по всем без исключения экстракраниальным артериям: прямая корреляция выявлена по показателям гематокрита и дивергенции максимальной скорости кровотока на общих, внутренних сонных и надблоковых артериях; между показателем количества эритроцитов крови и дивергенцией максимальной скорости кровотока на общих сонных артериях, а так же между числом лейкоцитов крови и дивергенцией максимальной скорости кровотока на позвоночных артериях.

Корреляции дивергенции максимальной скорости кровотока и данных биохимического анализа крови до- и после лечения показаны на рис. 4 и 5.

До лечения (рис. 4) они проявились прямой зависимостью в отношении содержания глюкозы в крови как ответа на асимметрию МСК в общих и внутренних сонных артериях, содержания альбумина в крови как ответа на асимметрию МСК внутренних сонных артерий, трансаминазы АЛТ как ответа на асимметрию МСК в общих сонных артериях, общего белка и билирубина в ответ на асимметрию МСК в позвоночных артериях,

содержания мочевины крови в ответ на асимметрию МСК в надблоковых артериях; обратная зависимость отмечена в отношении количества амилазы крови в ответ на асимметрию максимальной скорости кровотока в общих сонных артериях.

Рис. 4, Корреляции дивергенции максимальной скорости кровотока и данных биохимии до лечения

билирубин обцрй трансаминаза ACT трансаминаза АЛТ □ Мочевина

Рис. 5. Корреляции дивергенции максимальной скорости кровотока и данных биохимии после лечения

После лечения (рис.5) корреляции дивергенции максимальной скорости кровотока и данных биохимического анализа крови претерпели уже существенные изменения. К прямой реакции содержания глюкозы в ответ на асимметрию МСК в общих и внутренних сонных артериях добавились и такие же ответы по позвоночным и надблоковым артериям, аналогичные данные получены и в отношении содержания триглицеридов и холестерина крови, и, кроме того, прямая зависимость отмечена как реакция содержания мочевой кислоты и трансаминазы АЛТ в ответ на асимметрию МСК в общих сонных артериях, амилазы - по надблоковым артериям; зафиксирована обратная корреляция в отношении трансаминазы ACT и асимметрии МСК в позвоночных артериях.

В развитии представлений о зависимом характере динамики данных биохимии и клинического анализа крови от асимметрии данных реографии и скоростных показателей кровотока, фиксируемых в парных МАГ на экстракраниальном уровне средствами допплерографии с целью количественной оценки роли отдельных звеньев в цепи регуляции обмена и кроветворения, нами рассмотрена возможность моделирования отношений соответствующих параметров с применением методов регрессионного анализа.

Анализируя корреляционные матрицы, образованные из парных коэффициентов Бравайса-Пирсона, связующих показатели биохимии и кроветворения не только с коэффициентами дивергенции данных УЗДГ для парных МАГ на экстракраниальном

уровне, но и между собой, мы обнаружили, что количество информации в них, когда измеряются скорость кровотока в систолу и средняя скорость кровотока, достаточно велико - порядка 8 и более наш1, причем к концу курортного лечения количество информации возрастает и особенно в отношении МСК и ССК в позвоночных и внутренних сонных артериях (табл. 2).

Таблица 2

Количество информации в матрицах, связующих показатели скорости кровотока в систолу и средней скорости кровотока с параметрами биохимии на общих, внутренних и

Количество информации I (нат) Общие сонные артерии Внутренние сонные артерии Позвоночные артерии

максимальная скорость кровотока средняя скорость кровотока максимальная скорость кровотока средняя скорость кровотока максимальная скорость кровотока средняя скорость кровотока

до лечения 7.341 7.228 5.773 7.267 5.804 5.833

после лечения 7.513 8.854 8.847 8.982 8.944 7.492

Чтобы получить сопоставимые оценки роли асимметрии скоростных показателей кровотока в МАГ в распределении по параметрам биохимии и кроветворения, мы воспользовались уравнениями регрессии на нормированных (приведенных к нулевой средней и единичной дисперсии) переменных, представив их, без утраты общности,

X -X

следующим образом: ги=———, где х] и <т] - соответственно, среднее значение и

средне-квадрагическое отклонение /-го параметра. Уравнение линейной регрессии для нормированной переменной дивергенции по параметрам биохимии и кроветворения выражалось как у = 01 ц + аг а + ... ап г„. К примеру, выражение зависимости данных кроветворения после лечения от величины дивергенции максимальной скорости кровотока в общих сонных артериях выглядит следующим образом:

сНV (тах V ОСА ) = - 0.548 гемоглобин - 2.284 гематокрит + 0.368 МСНС +...+ 0.437 СОЭ.

Такие формулы получены нами для общих и внутренних сонных, а так же для позвоночных артерий по максимальной и средней скорости кровотока в отношении данных биохимии и кроветворения как до- так и после лечения. В итоге стало возможным смоделировать отношения наблюдаемых параметров, что позволяет оптимизировать тактику лечения, объективизировав оценки динамики процессов восстановления здоровья пациентов с хронической ишемией головного мозга.

1 Оценка количества информации - по основанию натурального логарифма е

20

= 2,71828..

Выводы

1. Гемодинамика в магистральных артериях головы на экстракраниальном уровне, как и реакции вегетативной нервной системы у пациентов с хронической ишемией головного мозга, получавших санаторно-курортное лечение на бальнео-климатическом курорте города Железноводск проявляют положительные изменения под влиянием классической схемы лечения, опирающейся на прием слабоуглекислых минеральных вод внутрь и наружно в виде ванн и могут быть усилены подключением в курс лечения детензор-терапии, а также избирательно эффективно базовый лечебный комплекс может быть дополнен мануальной и магнитолазерной терапией.

2. При данной патологии избранные для исследования лечебные комплексы по своей эффективности приоритетны в последовательности, где наиболее эффективным оказывается применение детензор-терапии (95%), следующим должен быть отмечен базовый лечебный комплекс опирающийся на прием слабоуглекислых минеральных ванн (93,5%), избирательно положительное влияние доказано и в отношении мануальной (92%), и магнитолазерной терапии (91%), сочетанного применения мануальной и магнитолазерной терапии (90%), тогда как применение у данного контингента больных пенносолодковых ванн не достигает желаемого эффекта (80%).

3. Под влиянием комбинированного курортного лечения проявляют положительную динамику не только скоростные показатели кровотока и сосудистого тонуса, фиксируемые на парных магистральных артериях головы методом ультразвуковой допплерографии, но и данные реоэнцефалографии, а так же параметры обмена и кроветворения, что во взаимозависимых отношениях, выражаемых корреляционными матрицами показывает значимый рост количества информации на интервале 5,8 чат до лечения и 8,9 наш после лечения, свидетельствуя об эффективности лечения и восстановлении нарушенной регуляции адаптационных процессов в организме.

4. Во взаимозависимых отношениях наблюдаемых параметров выявлена особая роль асимметрии параметров кровотока по показателями максимальной и средней скорости кровотока в общих и внутренних сонных и позвоночных артериях в мобилизации функциональных возможностей организма, в первую очередь метаболизма (множественная корреляция более 0,9998) и во вторую кроветворения (множественная корреляция порядка 0,721-0,723).

5. Взаимосвязь асимметрии параметров кровотока с обменом и кроветворением представлена на регрессионной модели, что позволяет количественно оценить реакцию каждого из наблюдаемых параметров, характеризующих уровень и качество мобилизации функциональных ресурсов организма в процессе лечения в условиях низкогорного курорта.

6. Полученные результаты и анализ параметров наблюдений на регрессионной модели позволяют говорить о том, что разработанные новые методы восстановительной санаторно-курортной реабилитации больных с хронической ишемией головного мозга являются патогенетически обоснованными, позволяют предупредить дальнейшее прогрессирование процесса, исключить развитие серьезных сосудистых осложнений, что в целом повышает качество жизни этого контингента больных.

Практические рекомендации

1. С целью коррекции гемодинамических нарушений у больных, страдающих хронической ишемией головного мозга, рекомендуется в условиях низкогорного курорта использовать комплексное применение слабоуглекислых ванн по показаниям в сочетаниях с детензор-терапией, магнитолазерной и мануальной терапией.

2. В комплекс обследования больных с хронической ишемией головного мозга необходимо включать методы ультразвукового исследования скоростных показателей

кровотока в магистральных артериях головы на экстракраниальном уровне и оценивать вегетативный статус с использованием анализа вариабельности ритма сердца.

3. Основным ориентиром в назначениях больным с хронической ишемией головного мозга должен быть лечебный комплекс, включающий в себя детензор-терапию (длительность процедуры 40 минут разгрузки на терапевтическом мате, количество процедур 6-8 на курс лечения), но при этом не теряет своей актуальности базовый лечебный комплекс, основным фактором в котором являются слабоуглекислые минеральные ванны (36°С, продолжительностью 12 мин, через день, N 10).

4. При включении в комплекс санаторно-курортного лечения больных с хронической ишемией головного мозга методов с высокой силой воздействия (магнитолазерная и мануальная терапия) требуется проведение динамического контроля скоростных показателей кровотока и вегетативного статуса. Сочетанное использование магнитолазерной и мануальной терапии не желательно у пациентов с исходным напряжением процессов адаптации.

5. Замена в лечебном комплексе слабоуглекислых минеральных ванн на пенно-солодковые больным с хронической ишемией головного мозга не рекомендуется из-за снижения кровотока в магистральных артериях головы и усиления его асимметрии.

6. Асимметрические проявления скоростных показателей кровотока в магистральных артериях головы на экстракраниальном уровне должны учитываться не только как индикатор патологических проявлений, а в первую очередь как немаловажный фактор, определяющий показания и противопоказания к выбору соответствующего терапевтического комплекса. При этом реакции данных биохимии крови и показателей кроветворения могут быть оценены исходя из предложенной модели по величинам соответствующих коэффициентов регрессии.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Ковалев, Г. Ф. Магнитолазерная и мануальная терапия в курортном лечении пациентов с нарушениями кровообращения в позвоночных артериях / Г. Ф. Ковалев, Г. А. Кожарская // Материалы научно-практической конференции, посвященной 35-летию УНЦ МЦ УД Президента РФ: Тез. докладов. -М., - 2003,- С. 31-32 .

2. Магнитолазерная и мануальная терапия в курортном лечении пациентов с нарушениями кровообращения в позвоночных артериях / Г.Ф. Ковалев, Г. А. Кожарская, В.А. Курбатов, И.СЛитовских // Кремлевская медицина. Клинический вестник. - 2003.- № 3,- С. 42-45.

3. Эффективность детензор-терапии при вертебро-базилярной недостаточности, обусловленной остеохондрозом позвоночника / Г.Ф. Ковалев, О.Н. Гончарова, И.В. Бурцева, H.A. Рожкова // Материалы Всероссийского форума «Здравница— 2004» 56 октября 2004 г. Санкт-Петербург. - СПб,2004,- С. 136-137.

4. О некоторых возможностях и механизмах потенцирования эффекта курортной терапии больных с нарушениями кровотока в позвоночных артериях / Г.Ф. Ковалев, О.Н. Гончарова, И.В.Бурцева, Н.А.Рожкова // Кремлевская медицина. Клинический вестник. -2005,- № 3.- С. 27-32.

5. Ковалев, Г. Ф. Роль асимметрии в сочетанной регуляции функционального состояния организма при вертебро-базилярной недостаточности церебро-спинального кровообращения / Г.Ф. Ковалев // Материалы научно-практической конференции, посвященной 70-летию клинического санатория «Барвиха» УДП РФ, Москва, - 2005. - С. 37-39.

6. Асимметрия в проявлениях вертебро-базилярной недостаточности цереброспинального кровообращения и некоторые особенности ответной реакции организма /

В.Ю. Амиянц, Ю.М. Гринзайд, Г.Ф. Ковалев, В.А Уткин // Научные труды Пятигорского государственного технологического университета «Дни науки» -2005.-№ 29, -С. 5-6.

7. Роль асимметрии в цепи обратной связи механизма регуляции компенсаторных функций организма при вертебро-базилярной недостаточности церебро-спинального кровообращения / В.Ю. Амиянц, Ю.М. Гринзайд, Г.Ф. Ковалев, В.А Уткин // Управление и информационные технологии - Межвузовский научный сборник. Пятигорск.- 2005. - С. 64-73.

8. Ковалёв, Г.Ф. Роль асимметрии сосудов вертебро-базиллярного отдела в цепи регуляции обмена и кроветворения / Г.Ф. Ковалёв, В.А.Уткин // Известия ТРТУ №11, Тематический выпуск «Медицинские информационные системы». Таганрог. -2006. - С. 8889.

9. Пути изучения периферической и висцеральной регуляции организма человека и животных / Ю.М. Гринзайд, Г.Ф. Ковалёв, И.М. Першин, В.А. Уткин // Сборник докладов Международной научной конференции «Системный синтез и прикладная синергетика» 03-05 октября 2006 г. - Пятигорск. - С. 23-42.

Ю.Отличие и общность подходов к оценкам висцеральной и периферической регуляции / В.Н. Айвазов, Г.Ф. Ковалев, В.А. Уткин и др. // Научные труды Пятигорского государственного технологического университета. «Дни науки» № 32.- 2009. - С. 27-34.

П.Уткин, В.А. Регрессионная модель зависимости обмена и кроветворения от асимметрии гемодинамики в парных артериях брахиоцефального русла / В.А.Уткин, Г.Ф. Ковалёв, В.Ю. Амиянц // Материалы V Международной научной конференции «Системный синтез и прикладная синергетика» / под. ред. Т.А.Шебзуховой, И.М.Першина, А.М.Макарова - Пятигорск. ФГАОУ ВПО «СКФУ» (филиал) в г. Пятигорске,- 2013. - Т.1 (В ТРЕХ ТОМАХ) - С. 155-170.

12.Уткин, В.А. Реакция обмена и кроветворения на асимметрию кровотока в сосудах брахиоцефального русла в условиях восстановительного лечения на низкогорном курорте / В.А.Уткин, Г.Ф. Ковалёв, В.Ю. Амиянц // Материалы юбилейной научно-практической конференции с международным участием, посвященной 150-летию Русского Бальнеологического общества 17-18 октября 2013 г. «Актуальные вопросы курортной науки: Прошлое, настоящее и будущее» - ФГБУ «Пятигорский государственный научно-исследовательский институт курортологии». - Пятигорск. - 2013 — С. 312-319.

Подписано в печать 22.07.2014г. Печать офсетная. Тираж 100 экз. Заказ №1429Усл.печ. л.1.5.