Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Коррекция факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний при ожирении

На правах рукописи

сю ¿гл^-^д

ЯРЕМЕНКО Людмила Николаевна

КОРРЕКЦИЯ ФАКТОРОВ РИСКА РАЗВИТИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРИ ОЖИРЕНИИ

14.00.05 - Внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1999

Работа выполнена в Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор О.Ю. Кузнецова

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор В.П. Медведев доктор медицинских наук профессор И.Н. Денисов

Ведущее учреждение:

Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова.

Защита состоится «_»_1999 г. в_часов

на заседании диссертационного Совета Д 074.16.01 при Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования

(193015, Санкт-Петербург, Кирочная ул., д. 41)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Академии.

Автореферат разослан «_»_ 1999 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета

Доктор медицинских наук профессор Л.А. Сайкова.

Рчю. / - 6~0

/

Актуалыюсть проблемы

Ожирение является одной из наиболее важных и постоянных проблем современной медицины. Это объясняется тем, что к концу нашего века ожирение получило необычайно широкое распространение, охватив до 20-40% населения Западной Европы и России. При этом в 75% случаев оно не является следствием эндокринного заболевания, а возникает в силу алиментарно-обменных нарушений, т.е. имеет экзогенно-конституциональную природу. Достоверно установлено, что люди с избыточной массой тела живут на 10-15 лет меньше. Пациенты с ожирением чаще страдают сердечно-сосудистыми заболеваниями, сахарным диабетом, нарушениями функции гепатобилиарной системы, патологией опорно-двигательной системы, что ведет к снижению трудоспособности, ухудшению социальной адаптации, возникновению сопряженных психологических проблем. В 60% случаев ожирение ассоциируется с гипертонической болезнью, занимает 5-е место в списке факторов риска развития ишемической болезни сердца, на 4-м месте в списке риска развития сахарного диабета II типа. Серьезную тревогу вызывает тот факт, что в последнее время ожирение «молодеет» и охватывает все большее количество людей активного возраста. К сожалению, обычная рекомендация врачей — меньше есть и больше двигаться — мало помогает пациенту с ожирением, а различные диеты с более или менее редуцированной калорийностью, голодание, применение аноректиков, медикаментозные «сжигатели жира» и, наконец, хирургические методы лечения ожирения недостаточно эффективны и любой из них таит в себе опасности.

Нельзя сказать, что проблеме ожирения не уделяется должного внимания, напротив, она включена в круг наиболее широко обсуждаемых разделов внутренней медицины и эндокринологии. Тем не менее, ожирение представляет собой настолько большую и сложную проблему, что при отсутствии надежных профилактических и лечебных мер оно может представлять серьезную угрозу для здоровья нации. Поэтому в настоящее время более актуально не столько углубление в этиологические и патогенетические механизмы этого страдания, сколько практическое решение проблемы снижения массы тела в популяции с улучшением долговременных результатов.

Целью данной работы явилась разработка комплексной методики лечении ожирения с использованием элементов кинезотерапии в общей врачебной практике и оценка ее эффективности.

Задачн исследования

1. Изучение избыточного веса как фактора риска развития сердечнососудистых заболеваний.

2. Сравнение эффективности различных методов профилактики и лечения ожирения у пациенток с ожирением.

3. Определение психологических особенностей женщин с ожирением.

4. Разработка оптимальных для общей врачебной практики методов психофизиологической коррекции при ожирении.

5. Определение показаний для различных методов психофизиологической коррекции.

Научная новизна исследования На основе проспективного исследования проведена оценка эффективности разных методов лечения ожирения. Психологическое обследование позволило выявить наиболее часто встречающиеся психологические типы у пациенток с ожирением. Доказана более высокая эффективность комплексной терапии с использованием разработанной нами кинезотерапии при длительной поддержке со стороны семейного врача.

Положения, выносимые на защиту:

1. Предложенная комплексная методика профилактики и лечения ожирения является более эффективной по сравнению с диетической редукцией избыточной массы тела.

2. Долговременный успех терапии зависит от психологических особенностей пациенток и поддерживающей терапии.

3. Более длительно сохраняется эффект лечения ожирения у пациенток с изначальным повышением уровня тревоги или сочетанием повышения депрессии и тревоги.

4. Предложенная комплексная методика способствует профилактике развития сердечно-сосудистых заболеваний у женщин с ожирением посредством коррекции выраженности некоторых факторов риска (избыточная масса тела, повышенное артериальное давление, гиперхолестеринемия).

Практическая ценность работы

Проведенные исследования непосредственно направлены не только на профилактику и лечение ожирения, но и на снижение влияния других факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, ассоциированных с ожирением. Предложенная методика может применяться в первичном здравоохранении как врачами общей практики и семейными медицинскими сестрами, так и обученными

социальными работниками. Методика не требует дополнительных материальных затрат и сложного оборудования.

Апробация н реализация работы Результаты работы доложены на заседании Санкт-Петербургского городского научно-практического общества терапевтов, совещании рабочей группы по научным исследованиям в области общей врачебной практики (Норвегия, Берген), Международной научно-практической конференции «Теория и практика оздоровления населения России» (Россия, Барнаул), VIII международном конгрессе по ожирению (Франция, Париж). Результаты диссертационного исследования внедрены в практику центра семейной медицины СПб МАПО и в учебный процесс кафедры семейной медицины МАПО.

Объем и структура работы: Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста, включает в себя 11 таблиц, 17 рисунков и 2 фотографии. Работа состоит из введения, обзора литературы, двух глав, содержащих результаты собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 283 работы отечественных и зарубежных авторов.

Материалы и методы исследования В число обследованных были включены только женщины. Это связано с широким распространением сердечно-сосудистых заболеваний, требующих различных подходов в зависимости от пола, к тому же недостаточно известно о том, как неинфекционные болезни проявляются у женщин, мало изучены факторы риска этой группы заболеваний, такие как ожирение, уровень физической активности, курение, алкоголизм и т.п. В число обследованных вошли пациентки с алиментарно-конституциональным ожирением. В работу не включали больных с ожирением, связанным с наследственной и эндокринной патологией, а также гипоталамическим ожирением, нуждающихся в специфическом лечении. Общее количество составило 156 человек. В исследовании проводилось изучение потребностей пациенток в информации о здоровья по анкете программы СИНДИ, адаптированной в ГНИИЦ профилактической медицины Минздрава России.

В зависимости от способа терапии пациентки были разделены на 3 группы:

1 группа— пациентки, получавшие различную диетотерапию (77 чел.) — эта группа играла роль контрольной, позволяющей оценить эффективность традиционных методов лечения ожирения. (Анализ проводили по архивным данным ЦНМЛ)

2 группа — пациентки, получавшие диетотерапию и проходившие курс по модификации пищевого поведения по .1. РгосИазка и С. ОЮетеп^ (41 чел).

3 группа — пациентки, получавшие диетотерапию, проходившие курс по модификации пищевого поведения по .1. РгосЬазка и С. ОЮетепН и курс разработанной нами кинезотерапии (38 чел).

Диетотерапия: в исследовании применяли высокобелковые (низкоуглеводные) диеты № 8, 8а и 8о, редуцированные по энергетической ценности (Покровский А. А., 1992).

1 иунилчи «1 V/ • | V»» и •

Модель изменения пищевого поведения (МИПП) — синтез лечебных методик для лиц с неправильным поведением. Она охватывает весь период изменений — от самой начальной стадии, когда пациент осознаёт существующую проблему, до её исчезновения. Существенное отличие МИПП заключается также в обучении пациента. Чётко выделяют 5 стадий: незаинтересованность в изменениях, обдумывание изменений, подготовка к изменениям, выполнение изменений (действие!), сохранение изменений. Стадии изменения формируют линейную связь, в которой каждая стадия тесно связана с последующей и каждая последующая тесно зависит от предыдущей. Переход с одной стадии на другую является лучшим предиктором успеха, чем масса других симптомов.

Групповая кинезотерапия. При разработке методики танцевальных упражнений были использованы элементы Хатха-Иоги (Иванов Ю.М. 1991), упрощенной тибетской методики пальцевых упражнений (Иосиро Цуцими 1992), китайских гимнастических практик Ци-Гун и Ша-Ло. Использовались элементы диско-танцев латиноамериканской группы.

План занятий: 1. Вводное — знакомство и обсуждение основных задач занятий и программы лечения. Вводные упражнения. 2. Статические нагрузочные упражнения. 3. Пластические упражнения. 4. Танцевальные упражнения. 5. Статические упражнения — второй комп-лекс. 6. Пластические упражнения. 7. Танцевальные упражнения-усложнение комплекса. 8. Заключительное занятие.

Музыка для выполнения упражнений должна быть ритмичной, с чередованием быстрого и медленного темпа.

Результатом проведения цикла из восьми занятий становится усвоение пациентками 20-30 минутного комплекса пластических и статических упражнений, которые они могут выполнять ежедневно в домашних условиях.

Группа была разделена на 6 подгрупп по 6-7 человек, занятия проводились два раза в неделю. В течение первых 3 месяцев контакт по телефону проводился раз в две недели — для лучшей поддержки и закрепления «привычки» к выполнению упражнений. Пациентки также могли обратиться за помощью или поддержкой по телефону. Через 3 месяца проводили контрольное общее занятие в подгруппе. Пациентки могли обменяться впечатлениями, поделиться опытом и вместе решить некоторые вопросы. В последующем контакт по телефону поддерживали один раз в три недели, но регулярно ежеквартально проводилась контрольная «танцевальная» встреча.

Общий период наблюдения в этой группе составил 2 года. Всего в каждой группе было проведено по 5 контрольных занятий. После каждого занятия (основного цикла и контрольных) проводилось анкетирование для оценки воздействия данного типа физической активности на эмоциональный фон пациенток. По пятибалльной шкале оценивали настроение, уровень общей усталости, уверенность в себе, климат в семье до и после занятий.

Антропометрические методы обследования. Измерение антропометрических параметров производилось в соответствии протоколом, рекомендуемым в отчете Консультативного совещания Европейского регионального бюро ВОЗ по эпидемиологии ожирения (Варшава 1987 г.). Измеряли следующие параметры: рост, вес, окружность талии, окружность бедер, толщина подлопаточной кожной складки, толщина кожной складки трехглавой мышцы плеча, толщина надвздошной кожной складки, толщина брюшной кожной складки. Все измерения проводили дважды.

Лабораторная диагностика показателей липидпого обмена

Для оценки уровня липидов крови использовали следующие лабораторные и расчетные показатели: оценка внешнего вида сыворотки, содержание в сыворотке общего холестерина, содержание в сыворотке триглицеридов, данные электрофореза липопротеидов крови, содержание Р-холестерина (ХС ЛПНП), содержание пре-р-холестерина (ХС ЛПОНП), содержание а-холестери-на(ХС ЛПВП). В лабораторной диагностике руководствовались методическими рекомендациями под ред.акад. АМН РФ проф. Климова А.Н. и проф. Ганелиной И.Е., Москва, 1984 г., а также методическими рекомендациями института Биофизики, Москва, 1983 г.

Психологические методы обследования Тест ММР1 — Минессотский многопрофильный личностный опросник. Использовался вариант опросника, содержащий 556 вопросов с

компьютерной обработкой, адаптированный на кафедре психологии СПб Университета в 1984 г. При оценке личностного профиля пациенток использовали показатели основных 13 шкал, а также дополнительно вычисляемых параметров — самооценки, ригидности, зависимости, социального статуса.

Тест Лири — тест диагностики межличностных отношений. С помощью данной методики выявляется преобладающий тип отношения людей к людям в самооценке и взаимооценке. При исследовании межличностных отношений наиболее часто выделяют два фактора: доминирование-подчинение и дружелюбие-агрессивность. Именно эти факторы определяют общее впечатление о человеке в процессах межличностного восприятия.

Тест описания поведения К.Томаса. Тест применен для изучения личностной предрасположенности к конфликтному поведению.

Статистическая обработка полученных результатов и организация проведённых исследований. Статистическую обработку полученного материала проводили по программе Microsoft-Excel-stat и STADIA. Все исследования выполнены в Центре семейной медицины СПб МАПО и в Центре новых методов лечения, расположенном на базе ЦМСЧ-122.

Результаты исследования и их обсуждение

Среди обследованных женщин подавляющее число (84,7%) имели гипертрофический тип ожирения, которое развивается в результате дисбаланса между поступлением энергии с пищей и энергозатратами организма. По типу (индекс талия/бедра) не намного преобладал андроидный тип ожирения (52,4%). По степени ожирения преобладали женщины с ИМТ от 30 до 40 (76%). При изучении наследственности выявлено, что у половины (50,3%) один из родителей страдал ИБС, у 25,1% — гипертонической болезнью, у 10% — сахарным диабетом. Исследование социально-экономического статуса показало, что 65,6% составили служащие (работа, не связанная с физическими нагрузками) и только 18,8% имели рабочие специальности, не работали 15,6 %. Таким образом, подавляющее большинство обследованных имели низкий уровень повседневных физических нагрузок, что является одним из важных факторов развития ожирения. Обращает на себя внимание высокий процент одиноких, разведенных и живущих в незарегистрированном браке женщин с ожирением, что, возможно, потребует дальнейшего изучения. Анализ гинекологического анамнеза свидетельствует о низком уровне знаний в вопросах планирования семьи — 84,4% женщин имели от 1 до 8 абортов. Только каждая третья

женщина репродуктивного возраста, а в возрастной группе 40-45 лет только каждая четвертая применяли противозачаточные средства. Учитывая важность влияния репродуктивной системы на здоровье женщины, эта сфера должна стать одной из точек приложения для обучения пациенток в семейной практике. Следует также отметить нарушение стереотипа питания у обследованных с переносом большего приема пищи на вечернее время и включение в рацион избыточного количество белков и жиров.

Анализ факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний выявил высокую частоту гиперхолестеринемии (62%), артериальной гипертензии (32%), курили 15,3% пациенток. Таким образом, учитывая, что в данном исследовании 82% женщин имели еще и низкий уровень физической активности, а также ИМТ свыше 25, риск развития сердечно-сосудистых заболеваний у них чрезвычайно высок. При корреляционном анализе сочетаний факторов риска развития сердечнососудистых заболеваний в обследованной группе выявлен средний уровень корреляции выраженности ожирения и артериального давления (ИМТ/АД г=0,617), ожирения и возраста (г=0,52) и ожирения и выраженности гиперхолестеринемии (г=0,44).

Несмотря на то, что в обследованные группы включали женщин без явных жалоб соматического характера, углубленное изучение выявило достаточно высокую распространенность сопутствующих заболеваний. Наиболее частыми оказались артериальная гипертензия (55%), заболевания опорно-двигательного аппарата (41 %), заболевания органов системы пищеварения (31%). Анализ наиболее часто встречавшихся жалоб (одышка при физической нагрузке, повышенная утомляемость, потливость, повышенный аппетит, снижение работоспособности, раздражительность и нарушения сна) не только свидетельствовал о низкой толерантности к нагрузкам и сниженной адаптации сердечно-сосудистой системы, но и косвенно позволил определить снижение качества жизни пациенток. В этой связи также обращает на себя внимание распределение женщин по степени важности побудительной мотивации для снижения веса. Подавляющее большинство из них (74,5%) начинало лечение из-за недовольства внешним видом, а стремилось при этом улучшить здоровье меньше половины (48%). При этом, если следовать данным опроса, в системе жизненных ценностей первое место здоровью отвели 79% пациенток, а оценили свое здоровье как очень хорошее или хорошее только 1,1 % и 32,6% соответственно. Обращает на себя внимание, что расценивали избыточную массу тела и низкую физическую активность как факторы

риска для здоровья только 13,9% и 16,3% опрошенных. Как видно, к избыточному весу большинство пациенток относится не как к заболеванию, а как к привычному неудобству, и, следовательно, не включают данную проблему в разряд заболеваний. По-видимому, это расхождение в оценках является следствием стечения многих обстоятельств, культурных, бытовых и исторических традиций, и может быть объяснено недостаточными знаниями о здоровье вообще и о роли факторов риска в поведении человека. В семейной практике эта информация может стать одной из важных составляющих для программ по обучению пациентов.

избыточный вес 113,90%

употребление алкоголя ........1 14.90%

низкая физическая активность . ■ ""1 16,30%

курение ~120,30%

наркотики 133.70%

неправильное питание — ................ 134,20%

стресс у-;;. :,::■ 160.20%

-I I I I I I .-

0,00% 10,00 20,00 30,00 40,00 50,00 60,00 70,00 % % % % % % %

Рис. 1 Отношение женщин с ожирением к факторам риска

здоровью (отрицательное влияние фактора на здоровье -по данным анкетирования)

В данном исследовании анализировали эффективность трех методов лечения ожирения. В 1-й группе проводили стандартную диетотерапию редуцированным по углеводам и жирам рационом. Во 2-й группе применяли комплексную методику модификации пищевого поведения. В 3-й — комплексную методику модификации пищевого поведения и метод кинезотерапии с осуществлением длительной поддержки пациенток.

Анализ антропометрических показателей в 1 группе (78 пациенток), продемонстрировал снижение ИМТ на фоне стандартных диет со снижением энергоемкости в течение курса терапии. Однако, контрольное исследование через 2 года выявило статистически значимое увеличение показателей ИМТ у подавляющего большинства женщин.

.............................113.90%

" - 1 14.90%

1 16.30%

г:гг:........................12о.зо%

133,70%

3 34,20%

' 160.201

-1-1-1-1-1-1-

Всего 18% из них сохраняли полученные в процессе лечения результаты. Также менялись показатели АД: на фоне снижения массы тела отмечена положительная динамика САД, а после двухлетнего периода — статистически достоверное его повышение) (Табл.1). У женщин, удерживающих достигнутые результаты, сохранялись благоприятные изменения и АД и липидного спектра. Имелась прямая зависимость между ИМТ и уровнем холестерина, что позволяет рассматривать ожирение в качестве независимого фактора риска развития сердечнососудистых заболеваний.

Таблица 1. Динамика показателей в первой группе

Показатель перед лечением через 2 года

ИМТ 33,9 +5,9 33,7 ±5,8

Систолическое АД (мм рт ст) 132+19 139+18 *

Диастолическое АД 84,9+12 90,9+10 **

Среднее АД 101 ± 15 105 ±12 *

Холестерин общий сыворотки крови 5,99 ± 1,4 6,3 ± 2,3

* = р< 0,05 и ** = р< 0,01

Психологическое тестирование пациенток 2-й и 3-й групп позволило определить их психологический профиль, характер межличностных отношений и стиль поведения в конфликте. Наше исследование подтвердило имеющиеся в литературе немногочисленные сведения о повышении уровня депрессии и тревоги у пациенток с ожирением (Креславский Е.С., 1993). В 54% отмечено повышение уровня депрессии, в 45% — уровня тревоги, сочетание повышения уровней депрессии и тревоги отмечено у 38%. У больных с преобладанием депрессии выявлена прямая зависимость от параметров социального статуса (г = 0,68). Преобладание тревоги чаще коррелировало с дисгармоничной самооценкой (г = 0,62). В целом неадекватная самооценка выявлена у 46% обследованных, в том числе заниженная — у 33% и завышенная — у 13%. Возможно, завышение самооценки у некоторых женщин с избыточной массой тела можно рассматривать как некую компенсаторную реакцию в ситуации длительно существующего ожирения и малой эффективности проводившейся ранее терапии. Уровень самооценки также имел прямую

зависимость от показателей социального статуса: социальной значимости (г = 0,46 — уверенность и прочность социального положения) и социальной отчужденности (дезадаптации) — (г = -0,44).

повышение уровня тревоги

повышение без повышения уровня тревоги и уровня тревоги и депрессии депресии

О группа 2 (п=41) ■ группа 3 (п=3б) □ всего (п=79)

Рис.2 Распределение женщин 2 и 3 групп после проведения теста ММР1

Таким образом, у большинства женщин с ожирением преобладающими нарушениями в нервно-психической сфере были повышение уровней тревоги и депрессии или их сочетание. Только у одной трети обследованных эти показатели не превышали допустимых значений. Выявленные показатели сочетались с дисгармоничной самооценкой и коррелировали с показателями социального статуса. Анализ межличностных отношений показал, что для 74% пациенток характерен выраженный альтруизм. Зависимость в поведенческих реакциях была выявлена у 40% обследованных женщин, а 38% были дезадаптированы в социальной среде. При сопоставлении этих данных с анализом поведения в конфликтных ситуациях были выявлены следующие особенности. Наиболее многочисленной оказалась группа с дружелюбным отношением к окружающим и кооперативным поведением (внимание к интересам другого) в конфликтной ситуации (30%). Дружелюбность в сочетании со способностью к компромиссу отмечены у 10% пациенток. Доминирующее отношение к окружающим было выявлено у 22% пациенток.

Подчиняемый тип поведения отмечен у 20% пациенток, все они были склонны к кооперации и компромиссу в конфликтной ситуации. Агрессивный стиль отношения к окружающим был характерен для 9% пациенток. Группа лиц с гармоничным (в рамках адаптивного

поведения) отношением к окружающим и ровным поведением в конфликтных ситуациях оказалась самой немногочисленной и составила около 4%. Гиперфагическая реакция на стресс была более характерна для женщин с подчиняемым поведением и высоким уровнем тревоги.

Полученные результаты подтверждают мнение, что нарушения нервно-психической сферы поддерживают механизм возвращения пациенток к неправильному пищевому поведению, что в конечном итоге ведет к возврату ожирения. Для большинства пациенток характерно преобладание зависимых поведенческих реакций со снижением внимания к собственным интересам, в том числе и к здоровью. Достаточно пассивное поведение в конфликтной ситуации, характерное для большинства, может отчасти объяснить и неудовлетворительные отдаленные результаты традиционных методов лечения. Так, длительное существование такой внутренней конфликтной ситуации как необходимость постоянных ограничений в диете в конечном итоге приводит к полному отказу от борьбы за результат и снова возвращает в замкнутый круг. Однако эти особенности могут быть использованы при разработке пролонгированных программ поддержки, в групповой терапии, в семейной практике, когда существует длительное наблюдение за пациентками с возможностью коррекции и дифференцированного подхода.

При анализе применения модификации пищевого поведения во 2-й группе выявлены большая эффективность (39%) и более длительное время сохранения результатов. (Табл.2)

Как видно из таблицы 2, у пациенток отмечалась тенденция к снижению массы тела и диастолического АД через 2 года после начала лечения ожирения. Однако показатели САД и холестерина сыворотки крови имели тенденцию к увеличению.

Таблица 2. Динамика показателей во второй группе

Показатель перед лечением через 2 года

ИМТ 34,9 ± 4,5 34,6 ± 4,6

Систолическое АД 145 ±21 147+ 18

Диастолическое АД 87,1 ± 13,9 85,6+11

Среднее АД 106+15 109±18

Холестерин общий сыворотки крови 5,67 ± 1,2 5,82 ± 1,5

У больных ожирением при неоднократных (повторных) попытках снизить массу тела по круговой модели наблюдаются трудности в продолжении дальнейшего лечения (К.А. Похис, 1998). После срыва эти пациенты резко увеличивают калорийность потребляемой пищи, наблюдается возрастание аппетита, более быстрый набор массы тела после отказа от диеты, повышение уровня холестерина и АД. Эти факторы повышают риск возникновения сердечно-сосудистых заболеваний. Поэтому оптимальным способом прохождения модели изменения пищевого поведения у пациентов с ожирением становится линейная и ступенчатая прогрессия с плавным, без пропусков, переходом от одной стадии к другой.

Возросшая эффективность модели изменения пищевого поведения по сравнению с традиционными методами лечения ожирения по-видимому связана с несколькими причинами. Во-первых, в основе этой методики лежит обучение пациентов как основам концепции факторов риска для здоровья, так и навыкам самоконтроля. Просвещение пациентов — это не только пополнение знаний, но и процесс влияния на их поведение, изменение их взглядов на образ жизни, а также развитие навыков, необходимых для поддержания нормальной массы тела и улучшения здоровья. Во-вторых, обучение начинается с предоставления новейшей информации о питании и физической активности как факторах, влияющих на формирование ожирения. Это помогает пациентам приобрести более реальное представление о проблеме и изменить свое отношение к ней. Иными словами — это достаточно аргументированная мотивация пациентов для начала процесса изменения образа жизни. В-третьих, проходя последовательно по стадиям этого процесса, пациент постоянно сотрудничает с врачом.

Активное обращение к сознанию пациентов в данной методике позволяет рассматривать ее как разновидность рациональной психотерапевтической техники. Это подтверждается большей эффективностью метода у женщин с нормативным поведением изолированно повышенным уровнем депрессии. Для пациенток с сочетанием депрессии и тревоги, а также с изолированным повышением уровня тревоги эффективность оказалась ниже. Полученные данные позволяют рекомендовать более точно отбирать пациентов для проведения данной терапии, основываясь на предварительном психологическом тестировании.

В 3-й группе, по прошествии двухлетнего периода, 26 пациенток из 39 продолжали удерживать достигнутую массу тела и заниматься по предложенной им комплексной методике.

Результаты распределились неравномерно. В подгруппе 3-А, где имелось сочетание повышения тревоги и депрессии, после курса модификации пищевого поведения сохраняли результаты 6 из 16, а после добавления кинезотерапии — 11 женщин. По окончании курса была обнаружена положительная динамика в показателях психологических тестов. Снизились уровни тревоги и депрессии, существенно возросла самооценка. В поведенческих реакциях наметилось сглаживание поведения в конфликтных ситуациях и «гармонизация» межличностных отношений. Длительная поддержка для пациенток этой подгруппы, возможно, стала существенным шагом для преодоления сниженного настроения и результирующего «стрессорного обжорства», постоянным фактором ответственности перед врачом. Активные занятия кинезотерапией, выполненные без титанических усилий и длительных физических нагрузок, способствовали уменьшению реактивной тревожности и повышению настроения, возрастала уверенность в своих силах. Эти изменения, происходившие на фоне снижения массы тела и улучшения самочувствия, закрепляли новый стереотип пищевого поведения и стиля жизни в этой подгруппе. Достаточно длительная элиминация тревожного компонента в состоянии этих пациенток через комбинацию двух предложенных методик сможет поддерживать положительный эффект лечения, несмотря на наличие изначального повышения депрессии. В подгруппе 3-Б — с повышением депрессии — после курса модификации пищевого поведения сохраняли результаты три из семи, после присоединения кинезотерапии—5 пациенток. После проведения курса изменения в психологическом статусе также свидетельствовали о гармонизации — уменьшился уровень депрессии, повысилась самооценка, снизились пассивные реакции на конфликтные ситуации. Однако, сочетания рационального подхода модификации пищевого поведения по I. РгосЬаБка и С. ОЮетепй и кинезотерапии для этой подгруппы оказалось недостаточно. Закрепление положительного эффекта и нового стиля поведения рано или поздно потребует дополнительных, кроме изменения веса и самочувствия, условий поддержки. Возможно, этими условиями смогут стать меры по снижению уровня депрессии, а, следовательно, может понадобиться более углубленный анализ причин ее возникновения. Вполне вероятно, что за ответом на этот вопрос у данной категории пациенток последует выяснение причин накопления избыточной массы тела. В подгруппе 3В — пациентки с повышением уровня тревоги — после курса модификации пищевого поведения сохранили результаты три из шести, а после присоединения кинезотерапии — все пациентки подгруппы.

Повышение самооценки, гармонизация межличностных отношений, существенное снижение уровня тревоги — это динамика психологических показателей. Постоянная помощь и возобновление занятий — это поддерживающий и закрепляющий механизм положительного результата лечения у пациенток подгруппы. «Растрачивание» тревоги через движение, закрепление нового, более правильного стереотипа питания, положительное влияние групповой терапии и семейного врача — это, по-видимому, оптимальная комбинация методик для женщин с избыточной массой тела и высоким уровнем тревоги. В подгруппе 3-Г—условно нормативного поведения — после курса модификации пищевого поведения сохраняли результаты две из восьми, после подключения кинезотерапии — четыре пациентки. По-видимому, это можно объяснить некоторым уровнем «благополучия» и «самодостаточности» в данной подгруппе. Это женщины, не считающие избыточную массу тела слишком серьезной проблемой, и относящиеся к ней скорее как к привычному досадному неудобству, нежели как к проблеме со здоровьем. Чаще это лица, относящиеся к обеспеченным слоям населения, с завышенной самооценкой. Применение разработанных программ для лечения этой категории пациенток, возможно, потребует более четкой и аргументированной мотивации, более глубокого знания предмета и теоретической подготовки для начала и продолжения лечения. А если принимать во внимание и достаточно четкую доминирующую позицию многих пациенток в этой группе (5 из 8), применение ролевых игр с разделением ответственности за конечный результат можно рекомендовать как одну из техник, поддерживающих их интерес к лечению.

При оценке соматических показателей в 3-й группе обращает на себя внимание достоверное снижение диастолического АД и САД на фоне сохранения сниженной массы тела. (Табл. 3)

Таблица 3. Динамика показателей в третьей группе

Показатель до курса терапии через 2 года

ИМТ 35,1 ± 5,9 33,2 ± 5,4 *

АД систолическое 141 + 21 137 ± 16

АД диастолическое 84,6 + 12 78,6 ± 9 **

Среднее АД 102 ±15,3 96±10,4 *

Холестерин общий сыворотки крови 5,87 ± 1,02 5,82 ± 0,9

Следовательно, снижает свое влияние один из существенных факторов риска — артериальная гипертензия. Имеется статистически достоверное снижение уровня холестерина сыворотки крови у женщин, продолжающих заниматься по данной методике (5,78 и 5,34; р<0,01). Учитывая снижение массы тела и повышение уровня физической нагрузки, можно прогнозировать снижение риска развития сердечнососудистых заболеваний у обследованных пациенток. Если же к этому влиянию прибавить положительные изменения психологического профиля, возрастание чувства уверенности в себе и желание продолжать лечение, то можно говорить о положительном изменении качества жизни.

Таким образом, внедрение разработанной методики в первичное звено здравоохранения может способствовать реализации профилактической направленности программы лечения ожирения. Одним из позитивных факторов, влияющих на эффективность данной программы, является мнение пациентов, отмечающих как достоверный источник информации общение с медицинскими работниками (62,5% респондентов). Причем предпочтение в получении помощи и информации о здоровье (47%) отдано врачам общей практики (семейным врачам). Важным преимуществом в условиях нестабильной экономической ситуации становится малозатратность методики, возможность обучения медсестер и социальных работников.

Выводы

1. Проведенные исследования показали, что у считающих себя практически здоровыми пациенток с избыточной массой тела ожирение ассоциируется с артериальной гипертензией (55%), заболеваниями опорно-двигательного аппарата (41%), заболеваниями желудочно-кишечного тракта (31%), ишемической болезнью сердца (6%), сахарным диабетом II типа (7%). При этом к имеющимся соматическим жалобам большинство пациенток относится как к привычному неудобству и не связывают их с избыточной массой тела.

2. Обследование выявило наиболее часто встречающиеся психологические изменения у пациенток с ожирением. У 54% отмечены депрессивные расстройства, у 45% — тревожные расстройства, смешанные депрессивно-тревожные расстройства отмечены у 38%. Эти нарушения сочетались с дисгармоничной самооценкой, подчиняемым типом поведения и пассивностью в конфликте.

3. Разработанная и апробированная комплексная программа с элементами кинезотерапии позволяет более эффективно осуществить профилактику и лечение ожирения в амбулаторных условиях, в практике семейного врача.

4. Эффективность различных методов лечения ожирения зависит от психологического профиля пациенток. Комплексная методика с кинезотерапией и длительной поддержкой семейного врача наиболее эффективна для пациенток с ожирением и повышением уровня тревоги, что можно считать показанием для применения этой методики в данной группе.

5. Более длительное снижение массы тела, уменьшение систолического и диастолического артериального давления, снижение уровня холестерина сыворотки крови, достигнутые в процессе лечения ожирения по предложенной методике, способствуют профилактике сердечно-сосудистых заболеваний, для которых избыточная масса тела является фактором риска.

Практические рекомендации

1. Необходимо обязательное обучение пациентов с избыточной массой тела для увеличения информированности об ожирении как существенном факторе риска для здоровья.

2. При профилактике и лечении ожирения следует использовать комплексные программы, включающие редуцированные диеты, программы модификации пищевого поведения, различные методы психофизиологической коррекции, которые существенно увеличивают эффективность отдаленных результатов.

3. При подборе терапии ожирения и для улучшения сохранения результатов целесообразно проводить психологическое тестирование. Учет психологических особенностей пациентов будет способствовать как успешному лечению, так и закреплению результатов.

4. Пациенты с ожирением требуют долговременного постоянного наблюдения и поддержки как на этапах собственно лечения, так и в дальнейшем, что может быть обеспечено только в условиях работы общей (семейной) практики и специально подготовленного медицинского персонала.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Характеристика пациентов с ишемической болезнью сердца при проведении прогностического наблюдения для составления комплексного прогноза течения заболевания. Тезисы докладов научной конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения» СПб, 1997.

2. Psychological status in female patient with extra weight and obesity — problems of complex treatment. Тезисы докладов Европейского научного общества врачей общей практики — май 1998.

3. Psychological status woman with extra weight and obesity — problems of complex treatment. Тезисы доклада VIII международного конгресса по ожирению Париж, 1998.

4. Психологические особенности пациенток с ожирением — к вопросу комплексного лечения. Тезисы доклада на Международной научной конференции «Теория и практика оздоровления населения России» Барнаул, 1998.

5. Применение психоэмоциональной коррекции в комплексном лечении ожирения. «Российский семейный врач» №2-1999, с.35-39.