Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний у больных абдоминальным ожирением при установке интрагастрального баллона

На правах рукописи

Кутергина Татьяна Ивановна

ФАКТОРЫ РИСКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У БОЛЬНЫХ АБДОМИНАЛЬНЫМ ОЖИРЕНИЕМ ПРИ УСТАНОВКЕ ИНТРАГАСТРАЛЬНОГО БАЛЛОНА

14.01.05 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 4 НОЯ 2013

Тюмень 2013

005538400

005538400

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении

высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: Шалаев Сергей Васильевич

доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой терапии ФПК и ППС государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Тюмень Кляшев Сергей Михайлович

- доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой внутренних болезней и эндокринологии государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Екатеринбург Смоленская Ольга Георгиевна

Ведущая организация: государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Южно-уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Челябинск, ул. Воровского, 64

Защита состоится «_» декабря 2013 г. в 9.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.101.01 при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (625023, г. Тюмень, ул. Одесская, 54).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Автореферат разослан «¿Уу>О/С7^£01л/_2013 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

Василькова Т.Н.

ВВЕДЕНИЕ

Ведущими неинфекционными заболеваниями в Российской Федерации, с точки зрения смертности и заболеваемости, являются болезни сердечнососудистой системы (Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., 2012; Госкомстат 2012). По динамике смертности и стандартизованным показателям наЮО тыс. населения РФ заметно отличается от многих экономически развитых стран (European Mortality Database, 2011). Актуальность проблемы профилактики ССЗ путем коррекции их факторов риска и осложнений обусловлена их неблагоприятными медицинскими, экономическими и социальными последствиями (Шальнова С.А. с соавт., 2012; Концевая A.B. с соавт., 2011; AHA Statistical Update 2011).

В Европейском регионе ВОЗ в число факторов риска (ФР), связанных с ССЗ, входит семь основных ФР: повышенное артериальное давление, гиперхо-лестеринемия, избыточная масса тела, недостаточное потребление фруктов и овощей, малоподвижный образ жизни, употребление табака и злоупотребление алкоголем. При этом отсутствие зависимости между данными ФР и качеством жизни, уровнем тревожности в сочетании с низкой информированностью о состоянии собственного здоровья обусловливают недостаточную приверженность к выполнению врачебных рекомендаций (Добрых C.B. с соавт., 2009, Шупина М.И. с соавт., 2009;WHO, 2009; Ефанов А.Ю., Шалаев C.B., 2011).

В настоящее время ожирение рассматривается, как ведущая проблема здравоохранения во всех экономически развитых странах мира (Danaei G. et al., 2011; Finucane M.M. et al., 2011; Nguyen T. et al., 2012), что связано с его высокой распространенностью среди населения. Лечение ожирения является комплексной задачей и включает в себя несколько клинических направлений. Целью клинического лечения должно быть достижение устойчивого снижения массы тела на 5-10% (WHO, 2000). Целесообразность лечения ожирения заключается в прекращении прогрессирования заболевания, в результате чего можно ожидать снижения гипергликемии, уровня АД, дислипидемии и других сердечно-сосудистых ФР (Nathan D.M. et al., 2009).

Первоначально разработанные только для снижения веса методики хирургического лечения ожирения показали свою эффективность в отношении контроля гликемии и сердечно-сосудистых ФР у пациентов с ожирением и СД 2 типа (Buchwald H. et al., 2009; Dixon J.B., 2008). Также было показано, что хирургическое лечение АО сокращает темпы прогрессирования ССЗ (Sjöström L., 2007) и риск общей смертности (Sjöström L. et al., 2012). Международная Диабетическая Федерация рекомендовала рассматривать хирургические вмешательства для контроля сахарного диабета 2 типа. Тем не менее, клинических доказательств в поддержку операций в качестве альтернативного варианта лечения не хватает (Rubino F. et al., 2010).

По данным Департамента здравоохранения Тюменской области смертность населения трудоспособного возраста в 2006-2011 гг. снизилась на 9,8 %. Снижение данного показателя за 5 лет произошло за счет трех основных составляющих: внешних причин - 22,4 %, болезней органов дыхания - 29,6% и болезней системы кровообращения - 3,0 %. Полученные результаты отражают

з

положительную динамику в данном направлении, но в отношении ССЗ сдвиги не столь существенны. Таким образом, изучение особенностей структуры и возможности коррекции модифицируемых факторов риска сердечнососудистых заболеваний у больных АО при установке интрагастрального баллона представляется весьма актуальной задачей.

Цель исследования: изучить особенности структуры и возможности коррекции модифицируемых факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у больных абдоминальным ожирением при установке интрагастрального баллона.

Задачи исследования:

1. Охарактеризовать структуру модифицируемых факторов риска (нарушения нутриционного статуса, липидный и углеводный обмен, АГ и т.д.), сердечно-сосудистых заболеваний у больных абдоминальным ожирением, подвергшихся установке интрагастрального баллона, в зависимости от исходной степени ожирения.

2. Провести анализ динамики массы тела у больных абдоминальным ожирением при установке интрагастрального баллона в зависимости от срока лечения и исходных нарушений метаболических параметров (по результатам годового проспективного наблюдения).

3. Изучить динамику структуры модифицируемых факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у больных абдоминальным ожирением при установке интрагастрального баллона в зависимости от срока лечения и исходных нарушений метаболических параметров.

4. По результатам годового проспективного наблюдения определить факторы прогноза эффективности установки интрагастрального баллона у больных абдоминальным ожирением в достижении целевых значений массы тела.

Научная новизна исследования. В проведенном нами исследовании установлено, что у пациентов с абдоминальным ожирением наиболее часто регистрируемыми факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний, выявляемых до установки интрагастрального баллона, являются нерациональное питание, низкая физическая активность, нарушения липидного обмена и ранние нарушения углеводного обмена. Показано, что при использовании интрагастрального баллона, помимо уменьшения массы тела, наблюдается выраженный положительный эффект в отношении модифицируемых факторов риска сердечнососудистых заболевании, характеризующийся снижением числа больных с биологическими (дислипидемия и ранние нарушения углеводного обмена) и поведенческими факторами риска (нарушения макронутриентного состава суточного рациона, низкая физическая активность и депрессия) на момент удаления баллона и через 6 месяцев после завершения лечения, максимально выраженный у больных с избытком массы тела менее 30%.

Получены новые данные, свидетельствующие, что исходное превышение рекомендуемой массы тела более чем на 45%, в 3,5 раза снижает вероятность эффективности данного метода лечения, относительно группы с избытком массы тела менее 30%.

Практическое значение работы На основе данных об эффективности установки интрагастрального баллона у 74% больных абдоминальным ожирением и снижении количества больных с модифицируемыми факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний показана целесообразность более широкого внедрение данного метода лечения ожирения в практику.

Для практического здравоохранения разработаны рекомендации по использованию эндоскопического лечения ожирения с учетом полученной эффективности в зависимости от исходных значений индекса массы тела и сопутствующих метаболических нарушений.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Наиболее часто регистрируемыми факторами риска у пациентов с абдоминальным ожирением являются нерациональное питание, низкая физическая активность, нарушения липидного обмена и высокий уровень депрессии и/или стресса. Несколько реже отмечались ранние нарушения углеводного обмена, артериальная гипертония, а также избыточное потребление алкоголя и курение. Статистически значимых различий по частоте нерационального питания, низкой физической активности и дислипиде-мии, в зависимости от выраженности ожирения получено не было. На фоне этого у больных с увеличением массы тела более 30% чаще регистрируется артериальная гипертония, нарушения психоэмоционального фона и избыточного потребления алкоголя и курения.

2. У больных с избытком массы тела менее 30% частота достижения целевого снижения массы тела практически в 1,5 раза выше, относительно больных морбидным ожирением, и составляет около 84%, тогда как при наличии морбидного ожирения 60%. В течение последующих 12 месяцев поддерживают достигнутый результат только 47% больных с эффективностью эндоскопического лечения ожирения, в том числе 55% при избытке менее 30% и 29% при более чем 45% избытке массы тела.

3. Исходное превышение рекомендуемой массы тела более чем на 45%, в 3,5 раза снижает вероятность эффективности данного метода лечения, относительно группы с избытком массы тела менее 30%, к моменту удаления баллона и более чем в 4 раза через 12 месяце после окончания лечения. Публикации По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из

них 4 статьи в изданиях рекомендуемых перечнем ВАК и 3 тезиса в сборниках материалов научно-практических конференций всероссийского и регионального уровня.

Апробация работы Основные положения диссертации доложены на III Международной конференции «Актуальные вопросы эндоскопической хирургии» Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова г. Санкт-петербург в 2008 г.

Апробация состоялась 18 марта 2013 года на заседании проблемной комиссии «Медико-социальные и клинические проблемы здоровья населения Уральского территориально-промышленного комплекса» ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Минздрава России.

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста, состоит из введения, главы обзора литературы, главы с изложением материалов и методов исследования, четырех глав результатов собственных исследований, заключения, а также выводов, практических рекомендаций и библиографии, включающей 72 отечественных и 166 иностранных источников. Работа содержит 25 таблиц и 28 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Условия, объем и методы исследований

Объектом настоящего исследования явились 94 больных абдоминальным ожирением различной степени выраженности, обратившихся в отделение эндоскопии ГБУЗ ТО «ОКБ №1» для установки интрагастрального баллона в 20082011 гг., после неэффективности других медикаментозных и немедикаментозных методов лечения. Среди отобранных и включенных в исследование пациентов с АО 41,5% составляли мужчины и 58,5% - женщины. Возраст обследованных колебался от 19 до 63 лет и составил в среднем 38,9±9,5 лет.

В ходе проведения первого этапа исследования всем пациентам проводились стандартные методы клинического и лабораторного обследования, включающие подробный сбор жалоб и анамнестических данных, анализа антропометрических параметров, общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимическое исследование с определением концентрации общего белка и белковых фракций, мочевины, креатинина, билирубина и фибриногена. Лабораторные исследования включали анализ липидного профиля и изучение некоторых параметров углеводного обмена. Из инструментальных методов, выполнялась ЭКГ, ЭХО-КГ, УЗИ органов брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопия, рентгенография органов грудной клетки для выявления противопоказаний к выполнению данного метода эндоскопического лечения.

Далее были сформированы три группы пациентов с АО(ОТ более 80 см у женщин и более 94 см у мужчин), в соответствии с критериями включения и исключения. 1-я группа: избыток массы тела менее 30%; 2-я группа: избыток массы тела 30-45%; 3-я группа: избыток массы тела 45% и более.

Критерии исключения из исследования: документированная ишемическая болезнь сердца; симптоматические варианты артериальной гипертонии; тяжелая сердечная недостаточность; заболевания почек; онкологические заболевания; заболевания соединительной ткани; сахарный диабет; наличие противопоказаний для выполнения эндоскопической операции. Абсолютные противопоказания: язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки в стадии обострение; психические заболевания; хронический алкоголизм и/или наркомания, онкологические заболевания и относительные: возраст пациентов менее 18 лет и старше 60 лет; отказ от участия в исследовании.

На данном этапе проведены специальные методы исследования, которые включали оценку уровня физической активности, нутриционного статуса, оценку выраженности тревоги, депрессии и стресса (рис. 1).

Обследование обратившихся в отделение эндоскопии ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница № 1» для установки интрагастрального баллона (г. Тюмень) 2008-2011 гг.

Критерии исключения: острый коронарный синдром., возраст старше 55 лет, симптоматические варианты АГ, тяжелая ХСН, язеенмм болезнь желудма м двенадцатиперстной кишки, противопоказания к установка интрагастрального баллона, отш больного от динамического наблюдения и обследования.

V7 V

Абдоминальное ожирение в сочетании с различными нарушениями метаболических параметров п=112

Анализ структуры модифицируемых факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний

51

Установка интрагастральногго баллона

> Анализ динамики массы в зависимости от сро параметров > Анализ динамики структуры модифицируемы нарушений метаболических параметров > Определение факторов прогноза эффективное <а ле> ( ФР ти ус ения и исходных нарушений метаболических г зависимости от срока лечения и исходных ановки интрагастрального баллона

Проспективное наблюдение в течение 12 месяцев

Рис. I Протокол исследования

После эндоскопической установки интрагастрального баллона и назначения ингибиторов протоновой помпы (омепразол в дозе 20 мг ежедневно) все больные ожирением находились под наблюдением весь срок установки баллона и в течение 12 месяцев после удаления баллона. Всем пациентам с АГ, кроме рекомендованной диеты, назначалась антигипертензивная терапия: индапамид 2,5мг по 1 таблетке 1 раз в день утром, получали лизиноприл 1 раз в день вечером по 5 мг и при необходимости титровали дозу до 20 мг/сут.

Далее, проведен анализ динамики массы тела в зависимости от срока лечения и исходных нарушений метаболических параметров, по результатам годового проспективного наблюдения. Кроме этого, изучалась динамика структуры модифицируемых факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний при установке интрагастрального баллона в зависимости от срока лечения и исходных нарушений метаболических параметров, а также определены факторы прогноза эффективности установки интрагастрального баллона.

Методы исследования Антропометрические исследования: по стандартизованным методикам с расчетом роста, ОТ, ОБ, массы тела с расчетом индекса массы тела (ИМТ) и процента избыточной массы тела (%Е\УЬ).

Клинические исследования: 1. Диагностика выраженности тревоги и депрессии -опросник «Госпитальная шкала тревоги и депрессии (шкала НАББ)» (Zigmond, А.Б., БпаШг, II. 1983);

2. Анализ особенностей фактического питания - метод анализа частоты потребления пищи, разработанный с учетом особенностей питания населения России в институте питания РАМН (Мартинчик М.А. с соавт. 2004).

3. Диагностика уровня стресса - опросник Reeder L.G (ReederL.C.etal. 1973);

4. Оценка уровня физической активности - опросник Seven-day physical activity recall в сокращенной версии (Godin G., Sheppard R.J. 1985).

Лабораторные исследования. Исследования проводились на анализаторах «Synchron Clinical System СХ 5 PRO» фирмы Beckman Coulter и «Humalyzer 3000» фирмы HUMAN GmbH. Анализ крови включал в себя определение уровня глюкозы, общего холестерина и ТГ сыворотки крови, ХС ЛПНП и ХС ЛПВП. Проведена оценка липидного обмена - аполипопротеина AI и В (Апо AI, Апо В). В качестве материала использовалась цитратная плазма.

Эндоскопическое оборудование. Для установки интрагастрального баллона была использована видеостойка фирмы «Fujinon» система EVE-400 (процессор СИГМА 400 VP-402, источник света СИГМА 400 XL-402, 20" монитор фирмы «Sony», гастроскоп модели EG-485 ZH диаметром 11,9 мм). Использовалась система внутрижелудочного баллона корпорации Bio Enterics Intragastric Balloon System. В России товар сертифицирован по регистрационным номером МЗ РФ №2002/1016 от 18 декабря 2002 года. Структурные компоненты, используемые для изготовления имплантируемого устройства, проверены в соответствии с требования ISO 10993.

Методы статистического анализа. Анализ материалов исследования проводился с помощью программы Statistica 6.0. Тестирование параметров распределения проводилось с помощью критерия Колмогорова - Смирнова. Результаты исследования представлены в виде средней и стандартного отклонения (M±s). Для исследования зависимостей между переменными использовались коэффициент корреляции Пирсона.

Для определения статистической значимости различий независимых групп использовался t-критерий Стьюдента и критерий у2. Сравнение трех и более независимых групп проводилось с использованием однофакторного дисперсионного анализа (апостериорные множественные сравнения) - one-way ANOVA: PostHocMultipleComparisons. В ходе выполнения данного анализа учитывались результаты теста Левена на гомогенность дисперсий и результаты многорангового теста Дункана. Сравнение зависимых групп определялось с использованием t-критерия Стьюдента для зависимых выборок.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Структура модифицируемых факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у больных абдоминальным ожирением

При анализе липидного профиля (таблица 1) было установлено, что статистически значимых различий между группами по средним значениям таких параметров, как концентрация ОХС, ХС ЛПНП, хиломикронов и апо Ai между группами получено не было (р>0,05). Получены различия по таким параметрам, как ХС ЛПВП (р<0,05), концентрация апоВ (р<0,05) и, как следствие, соотно-

шения ano А/апо В (р<0,05). Кроме этого, группы значимо различались по концентрации ТГ (р<0,05) и средним значениям КА (р<0,05).

Вышеуказанные аспекты особенностей липидного профиля привели к тому, что превышение оптимального уровня концентрации ОХС в плазме крови (более 5 ммоль/л) отмечено у 68,7% больных 1-группы, 85,3% больных 2-ой группы и у 71,4% больных 3-ей группы. Увеличение концентрации ЛПНП (более 3 ммоль/л) регистрировалось у 50%, 67,7% и 71,4% соответственно. Частота гипертриглицеридемии у больных 1-ой группы составила 12,5%, у больных 2-ой группы практически в 3 раза выше - 32,4% и у больных 3-ей группы почти в 4 раза выше - 46,4%.

Таблица 1

Параметры липидного профиля у больных ожирением в зависимости

от процента избытка массы тела (M±s)

Показатель 1 группа %EWL< 30 (п=32) 2 группа %EWL30-44,9 (п=34) 3 группа %EWL >45 (п=28) One-Way ANOVA:

ХС ммоль/л 5,64±1,10 5,98±1,19 5,51±0,99 р>0,05

ЛПВП, ммоль/л 1,47±0,37 1,26±0,29 1,27±0,34 р<0,05

ЛПНП, ммоль/л 3,59±0,87 3,71 ±0,9 3,61±0,85 р>0,05

Хиломикроны 0,44±0,26 0,51±0,28 0,46±0,27 р>0,05

АпоАь мг/дл 142,14±37,77 155,08±47,71 134,17±23,38 р>0,05

АпоВ, мг/дл 110,06±36,24 153,78±82,24 121,05±25,26 р<0,05

ArioAj/AnoB, у.е. 1,21±0,59 1,05±0,50 1,20±0,48 р<0,05

ТГ, ммоль/л 1,25±0,47 1,44±0,78 1,66±0,91 р<0,05

КА, у.е. 2,83±0, 7 3,74±0,84 3,33±0,79 р<0,05

Примечание: р -уровень значимости однофакторного дисперсионного анализа (АЫОУА апостериорные множественные сравнения).

Содержание глюкозы в плазме составило у больных 1-ой группы 5,25±0,6 ммоль/л, 2-ой группы - 6,25±1,82 ммоль/л и у больных 3-ей группы -6,15±1,5 ммоль/л.

Однофакторный дисперсионный анализ показал наличие статистически значимых различий между группами (р<0,05), при этом результаты многорангового теста Дункана свидетельствуют, что больные 2-ой и 3-ей группы были сопоставимы по данному параметру, значимо отличаясь от уровня глюкозы в 1-ой группе (р<0,05).

Анализ взаимосвязи уровня глюкозы с массой тела больных показал, что рост процента избытка массы тела статистически значимо ассоциируется с увеличением концентрации глюкозы с коэффициентом взаимосвязи 1=0,43 и уровнем значимости р=0,0005 (рис. 2).

| % ЕУУ1_:Глюкоза, ммоль/л: f 2 = 0,1875; г = 0,4330, р = 0,0005; у = 4,78097641 + 0,0243442982'х_

Рис. 2. Взаимосвязь концентрации глюкозы натощак с процентом избытка массы тела

Примечание: г - коэффициент корреляции Пирсона, р - уровень статистической значимости коэффициента Пглрсона.

Глюкоза, ммоль/л = 4,781+0,0243*х

Исследование психоэмоциональных особенностей и параметров нутрици-онного статуса показало, что у больных ожирением перед выполнением процедуры имплантации интрагастрального баллона, наиболее часто регистрируемыми ФР являются нерациональное питание, низкая физическая активность нарушения липидного обмена и высокий уровень депрессии и/или стресса. Не сколько реже регистрировались ранние нарушения углеводного обмена, АГ, I также избыточное потребление алкоголя и курение(рисунок 3).............................................................

Нерациональное питание .................." ' ' 1 у/

НФА ЯШЯЖШ^^МП! 89,36

Дислипидемия 'МАШЩк;;j J""""'84,04

"1 _______

Стресс/депрессия ШШШвНИШШЯШЯШШЯШШШШШШШЯШШ 71,28 1_

РНУО I™"—* " ' "" • 1 1 57,45

j........

АГ ВШНЛНВВЯИ 51,06 Алкоголь 42,55

Курение ■■ТЯ'ЯЧЧ'вЯЯ 42,55

0 20 40 60 80 100

Рис. 3. Структура модифицируемых факторов сердечно-сосудистых заболеваний у больных ожирением.

Анализ структуры модифицируемых факторов ССЗ у больных ожирением в зависимости от процента избытка массы тела показал, что статистически значимых различий по частоте нерационального питания, НФА и дислипидемии получено не было. На фоне этого у больных 2-ой группы статистически чаще регистрируется АГ относительно больных 1-ой группы, а у пациентов 3-ей группы значимо выше 1 -ой группы - частота стресса/депрессии и АГ, а также как в 1-ой, так и 2-ой группы - избыточного потребления алкоголя и курения.

Анализ динамики массы тела у больных абдоминальным ожирением в зависимости от срока установки интрагастральиого баллона и наличия метаболических нарушений

В среднем срок имплантации интрагастральиого баллона составил 230±24 дней, значимо не различаясь по группам. Анализ динамики массы тела показал, что через 6 месяцев наблюдения масса тела пациентов с ожирением снизилась в среднем 14,6±6,1 кг. К моменту удаления баллона масса тела в абсолютных значениях уменьшилась у больных 1-ой группы на 9,9±5,31 кг, у больных 2-ой группы на 15,5±7,4 кг и у больных 3-ей группы на 21,6±7,21 кг.

Исследование динамики массы тела в процентном соотношении показало (рис. 4), что к моменту удаления баллона избыток массы тела у больных 1-ой группы уменьшился на 51% (в расчете на количество избыточной массы тела), у больных 2-ой группы на 33,9% и у пациентов 3-ей группы на 23,4%.

-10 • 1 группа 2 группа 3 группа

-20 -

% -30 -23,4

-40 • -33,94

-50 -

-60 ■ -51

Рис. 4 Динамика избыточной массы тела в процентном соотношении у больных ожирением при установке интрагастральиого баллона

Средние значения массы тела больных к моменту удаления баллона снизились с 117,04±35,66 кг до 102,08±31,4 кг (р<0,05), значения ИМТ уменьшились с 40,12±9Д4 кг/м2 до 35,78±9,36 кг/м2 (р<0,05). Кроме этого, отмечено статистически значимое уменьшение таких значений, как ОТ - с 119,51±23,79 см до 107,14±22,64 см (р<0,05), ОБ с 115,23±13,83 см до 107,76±13,17 см (р<0,05). Средние значения соотношения ОТ/ОБ практически не изменились и составили 1,01±0,20 у.е., при исходных значениях 1,03±0,14 у.е.

Сравнительный анализ динамики антропометрических параметров в зависимости от процента избытка массы тела свидетельствует, что такие анализируемые параметры, как масса тела, ИМТ и ОТ статистически значимо снизились у больных всех групп (р<0,05). При этом окружность бедер и ОТ/ОБ изменились (р<0,05) только у больных 3 группы.

Корреляционный анализ длительности нахождения силиконового баллона в желудке (дней) с количеством потерянной массы тела (кг) не показал значимой взаимосвязи (г=-0,11; р=0,41).

Следует отметить, что у части больных наблюдалось увеличение массы тела, так в 1-ой группе данный параметр составил 3,1% во 2-ой группе 2,9% и у больных 3-ей группы 7,1%.Снижение массы тела менее 20% от избыточного количества отмечено у 12,5% больных 1-ой группы, 23,5% пациентов 2-ой группы и у 32,1% больных 3-ей группы. Уменьшение избыточной массы тела на 20% и более (целевые значения) отмечены у 84,3%, 73,5% и 60,7% соответственно. Сравнительный анализ с использованием критерия СЫ^иаге показал наличие статистически значимых различий между больными 1-ой и 3-ей группы по последнему параметру (р<0,05).

Таким образом, 73,4% больных ожирением различной степени выраженности достигают целевых значений снижения массы тела. Еще у 22,34% снижение массы тела составляет менее 20% от избыточного количества и у 4,26% к концу исследования масса тела увеличилась. Побочных эффектов, требующих досрочного извлечения баллона, при проведении исследования не отмечено, что, по нашему мнению, связано с молодым возрастом пациентов и тщательным подбором больных в соответствии с критериями исключения.

По результатам проспективного наблюдения установлено, что через 6 месяцев после удаления внутрижелудочного баллона увеличение массы тела, относительно исходных значений, отмечено у 17,0%. Снижение избытка массы тела до 20% сохранялось у 28,7% и целевые уровни снижения массы тела были отмечены у 54,2%. Через 12 месяцев после удаления баллона аналогичные параметры составили 20,2%, 44,7% и 35,1%. Таким образом, около 74% больных, с положительным результатом от установки интрагастрального баллона на момент его удаления поддерживают достигнутый результат в течение 6 месяцев наблюдения, тогда как через 12 месяцев данная цифра уменьшается до 47%.

У больных с избытком массы тела менее 30% частота достижения ЦСМТ практически в 1,5 раза выше относительно больных морбидным ожирением и составляет около 84%, тогда как при наличии морбидного ожирения 60%.

В течение последующих 12 месяцев поддерживают достигнутый результат только 47% больных с эффективностью эндоскопического лечения ожирения. Данная цифра варьирует от 55,6% у больных ожирением, имеющих избыток массы тела менее 30%, до 29,4% у больных с более чем 45% избытком массы тела до включения в исследование. Полученные данные свидетельствуют, что чем выше исходные значения, отражающие выраженность ожирения, тем ниже потеря массы тела в процентном соотношении и удержание ее в отдаленном периоде (рис. 5).

77,77 76

64,7

1 группа 2 группа 3 группа

■ 6 месяцев □ 12 месяцев

20

Рис. 5. Взаимосвязь снижения массы тела (кг) с длительностью установки интрагастрального баллона

Динамика структуры модифицируемых факторов риска сердечнососудистых заболеваний у больных абдоминальным ожирением при установке интрагастрального баллона

Повторный анализ биохимических параметров показал, что к моменту удаления интрагастрального баллона у больных ожирением наблюдалась статистически значимая динамика некоторых параметров, характеризующих уменьшение атерогенности липидного профиля. Так, значимо снизилась концентрация ОХС с 5,75±1,09 ммоль/л до 5,15±],09 ммоль/л (р<0,05), что составило 12% от исходных значений. Кроме этого, на 21% снизилась концентрация ЛПНП, содержание которых составило 2,86±0,43 ммоль/л, при исходных значениях 3,64+0,75 ммоль/л (р<0,05), а также на 15,9% уменьшился КА с 3,38±0,75 у.е. до 2,84±0,63 у.е. (р<0,05). Отмечен статистически значимый прирост АпоА) (р<0,05) с 146,1±39,7 мг/дл до 172,4±58,5 мг/дл, что в относительных значениях составило 18%, а соотношение АпоА^АпоВ возросло практически на 20%.

Таким образом, при установке интрагастрального баллона и 12-ти месячного наблюдения после завершения лечения количество больных, имеющих такой модифицируемый фактор риска, как дислипидемиязначимо уменьшается, независимо от исходных параметров избытка массы тела.

Анализ динамики поведенческих факторов риска на фоне эндоскопического лечения ожирения показал, что количество больных с НФА значимо уменьшилось, как на момент удаления интрагастрального баллона, так и через 6 месяцев наблюдения, относительно исходных данных.

Частота избыточного потребления жиров также значимо снизилась с сохранением положительно результата, как через 6, так и через 12 месяцев наблюдения. Изменение состава суточного рациона в плане уменьшения доли жиров привело к тому, что количество больных с потреблением холестерина более 300 мг/сут снизилось. Недостаточное потребление овощей и фруктов снизилось с 72,3% до 56,4%, через 6 месяцев данный ФР отмечался у 54,3%.

При расчете динамики модифицируемых поведенческих ФР в процентном отношении к параметрам определяемым до оперативного лечения установлено, что количество больных с недостаточным потреблением овощей и/или фруктов уменьшилось к моменту извлечения баллона на 22,06%, через 6 месяцев данный параметр составил 23% и через 12 месяцев 14,71%. В еще большей

степени изменился состав суточного рациона, несмотря на, сохранившуюся избыточною калорийность питания. Обращает на себя внимание 12,5% рост количества больных ожирением с избыточным потреблением алкоголя в период лечения, через 12 месяцев после удаления внутрижелудочного баллона количество больных с данным ФР снизилось на 7,5% (рис.6).

Рис. 6 Процентное соотношение уменьшения распространенности модифицируемых поведенческих факторов риска в динамике наблюдения

Анализ психоэмоциональных особенностей показал, что к концу периода лечения количество больных с высокой тревожность снизилось с 50% до 36,2%. Наибольшие положительные сдвиги от проведенного лечения отмечены в выраженности депрессии, частота которой снизилась, как непосредственно после удаления баллона, так и оставалась статистически значимо ниже исходных значений после 12 месяцев наблюдения.

Динамика уровня глюкозы (рис. 7) привела к тому, что количество больных имеющих НГТ с исходных 49% к концу лечения уменьшилось до 32%. Однако в более отдаленном периоде - 6 и 12 месяцев количество больных с данным нарушением углеводного обмена практически приблизилось к исходному. Распространенность НГН уменьшилась на 34% к моменту удаления баллона, через 6 и 12 месяцев аналогичные параметры составили 26% и 19% соответственно.

Таким образом, при использовании интрагастрального баллона в лечении больных ожирением, помимо уменьшения массы тела, наблюдается выраженные положительный эффект на модифицируемые ФР ССЗ. Максимально выраженный положительный эффект, характеризующийся снижением числа больных с такими биологическими факторами риска, как дислипидемия и ранние нарушения углеводного обмена, отмечается на момент удаления баллона и несколько снижается через 6 месяцев после завершения лечения.

1 группа 2 группа 3 группа

■ исходно Пудаление баллона

Рис. 7. Концентрация глюкозы натощак у больных ожирением при установке интрагастрального баллона и 12-ти месячного наблюдения после завершения лечения

Примечание: * -р<0,05 по сравнению с исходными данными, 1-критерий Сть-юдента для зависимых групп.

Кроме этого, уменьшается число больных с такими поведенческими факторами риска, как нарушение макронутриентного состава суточного рациона, НФА и депрессия.

Факторы прогноза эффективности установки интрагастрального баллона у больных абдоминальным ожирением

Расчет вероятности достижения целевого снижения массы тела показал, что при использовании эндоскопического лечения ожирения в виде установки интрагастрального баллона, ОШ достижения ЦСМТ на момент завершения лечения, при исходном увеличении массы тела менее чем на 30% в 2,7 раза выше, чем у больных с увеличением массы тела более чем на 30%. Значимых различий в вероятности снижения массы тела относительно больных с избытком массы тела в интервале 30-45% превышения массы не наблюдается. На фоне этого исходное превышение рекомендуемой массы тела более чем на 45% в 3,5 раза снижает вероятность эффективности данного метода лечения, относительно группы с избытком массы тела менее 30% (рис. 8).

Расчет вероятности поддержания массы тела на рекомендуемом уровне через 12 месяцев после удаления интрагастрального баллона показал (рисунок 8), что ОВ у больных с %Е\¥Ь<30%, относительно больных ожирением %ЕШ>30%, составляет 1,62 с 95% (ДИ от 0,94- до 2,76). ОШ при сравнении аналогичных групп составило 2,15, однако данные значения также статистически не значимы - 95% ДИ 0,89-5,23.

При сравнении больных 1-ой группы с пациентами 2-ой группы ОВ поддержания снижения массы тела через 12 месяцев составила 1,22 (95% ДИ 0,72,16) и ОШ - 1,42 (95% ДИ 0,53-3,8).Сравнительный анализ данных параметров между 1-ой и 3-ей группой показал, что ОВ составляет 2,62 при 95% ДИ 1,096,31 и ОШ - 4,05 при 95% ДИ 1,23-13,37.

Таким образом, после удаления интрагастрального баллона и наблюдения в течение 12 месяцев ОШ снижения массы тела у больных 1-ой группы в 4 раза выше аналогичного параметра группы, имеющей превышение рекомендуемой массы тела на 45% и более.

Для выявления возможных факторов, определяющих прогноз эффективности эндоскопического лечения ожирения, проведен сравнительный анализ некоторых исходных параметров в зависимости от достижения целевых значений снижения массы тела (20% от избыточной массы). Установлено, что группы не различались по возрасту (р>0,05). Так, у больных с уменьшением %Е"\¥Ь на 20% и более от исходных данных эти значения составили 39,44±8,01 лет, тогда как у больных, не достигнувших рекомендованного снижения - 37,75±10,95 лет.

Огносмтепыда вероятность

Огашеш шансов

—4—

ивиж-яа»®

ШММПМЬШ}

щ$тщимн1 4-,

+-■

м ¡» г я и> и г

Рие. 8 Относительная вероятность и отношение шансов целевого снижения массы тела у больных ожирением в зависимости от исходных параметров

Значимые различия получены по ИМТ - 39,27±9,46 кг/м2 и 42,41 ±8,55 кг/м2 (р<0,05) и процентному увеличению массы - 34,46±12,91% и 39,10±11,96% (р<0,05) соответственно.

Средние концентрации биохимических маркеров, отражающих функцию почек - креатинина и состояния обмена пуринов - мочевой кислоты, значимо не различались, составляя у больных с ЦСМТ - 84,69± 18,52 ммоль/л и 339,29±97,89 ммоль/л, тогда как у больных без ЦСМТ - 85,57±20,57 ммоль/л и 351,64±104,07 ммоль/л соответственно. Также группы не различались по содержанию ОХС (р>0,05), концентрации глюкозы (р>0,05) и средним цифрам САД (р>0,05).

Содержание ТГ у больных с ЦСМТ составило 1,54±0,45 ммоль/л, а уровень ДАД - 83,36±7,62 мм рт. ст., тогда как у больных без ЦСМТ аналогичные значения составили 2,23±0,72 ммоль/л, что значимо выше (р<0,05) и 87,50±6,06 мм рт. ст. (р<0,05) соответственно. Данные особенности привели к тому, что у больных, не достигнувших ЦСМТ, дислипидемия и артериальная гипертензия регистрировалась значимо чаще.

Следует отметить, что снижение количества больных с такими биологическими факторами риска, как дислигтидемия и ранние нарушения углеводного обмена отмечались преимущественно у больных, снизивших массу тела на 20% и более от избыточного количества, в то время, как по частоте поведенческих ФР данной тенденции не отмечалось, что позволяет предположить, что на указанные ФР можно воздействовать исключительно с помощью адекватного обучения больных ожирением.

ВЫВОДЫ

1. Наиболее часто регистрируемыми факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний, независимо от степени выраженности абдоминального ожирения, являются нерациональное питание (97%), низкая физическая активность (89%), нарушения липидного обмена (84%), высокий уровень депрессии и стресса (71%). Также высока распространенность ранних нарушений углеводного обмена (57%), артериальной гипертонии (51%), избыточного потребления алкоголя (42%) и курения (42%).

2. К моменту удаления интрагастрального баллона 73% больных ожирением достигают целевых (>20%) значений снижения массы тела. У больных с избытком массы тела менее 30% частота достижения целевого снижения массы тела практически в 1,5 раза выше относительно больных с морбидным ожирением и составляет 84%, тогда как при наличии морбидного ожирения 60%.

3. В течение последующих 6 месяцев после удаления внутрижелудочного баллона целевые уровни снижения массы тела сохраняются у 74%, а через 12 месяцев поддерживают достигнутый результат только 47% больных.

4. Максимально выраженный положительный эффект, характеризующийся снижением числа больных с биологическими (дислипидемия и ранние нарушения углеводного обмена) и поведенческими факторами риска (нарушение макронутриентного состава суточного рациона, низкая физическая активность и депрессия), отмечается на момент удаления баллона и несколько снижается через 6 месяцев после завершения лечения.

5. Исходное превышение рекомендуемой массы тела более чем на 45% в 3,5 раза снижает вероятность эффективности данного метода лечения относительно группы с избытком массы тела менее 30%. После удаления интрагастрального баллона и наблюдения в течение 12 месяцев отношение шансов снижения массы тела у данной группы больных в 4 раза выше аналогичного параметра группы, имеющей превышение рекомендуемой массы тела на 45% и более.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С учетом высокой распространенности поведенческих факторов риска у больных абдоминальным ожирением при лечении данной категории больных рекомендуется проводить комплексную оценку нутриционного статуса, определение уровня стресса, определение степени выраженности тревоги и депрессии (шкала НАОБ).

2. На основе данных об эффективности установки интрагастрального баллона у 74% больных абдоминальным ожирением и снижении количества больных с модифицируемыми факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний показано более широкое внедрение данного метода лечения ожирения, независимо от исходных значений массы тела больных ожирением.

3. Удержание достигнутого результата в течение последующих 12 месяцев у 55% больных ожирением, имеющих избыток массы тела менее 30%, и только у 29% больных с более чем 45% избытком массы тела позволяют рекомендовать данный метод лечения преимущественно пациентам с отсутствием морбидного ожирения.

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Содержание диссертации опубликовано в работах:

1. Динамика факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний на фоне имплантации внутрижелудочного баллона, по данным проспективного наблюдения. Медицинская наука и образование Урала. - 2012. -№ 4.-е. 31-36 Ку-тергина Т.Н., Кутергин А.В, Петрова Ю.А.*

2. Бариатрическая хирургия в профилактике сахарного диабета 2 типа и болезней системы кровообращения у больных с абдоминальным ожирением. Медицинская наука и образование Урала. - 2012. -№ 4.-е. 160-165 Кутергина Т.Н., Кутергин А.В, Петрова И.М.*

3. Воздействие эндоскопического метода снижения массы тела на параметры углеводного и липидного обмена у больных с метаболическим синдромом Медицинская наука и образование Урала. -2011. -№ 3.-С.149-151 Янин E.JL, Кутергин A.B., Борщев C.B., Кутергина Т.Н.*

4. Применение интрагастрального баллона и его влияние на метаболические нарушения у больных ожирением Медицинская наука и образование Урала- 2008. -№ 5, с. 92-93, Борщев C.B., Кутергин A.B., Фалалеева Т.Н.*

5. Динамика модифицируемых факторов ИБС при установке внутрижелудочного баллона у больных ожирением. Актуальные вопросы экстренной эндоскопии. -2010.- Кутергина Т.И., Шалаев C.B.

6. Клинико-патогенетическое обоснование эндоскопического метода снижения массы тела в терапии больных метаболическим синдромом Конгресс терапевтов «Урал-2009» - 2009., с.73, Кутергина Т.И., Кутергин А.В, Борщев C.B.

7. Течение сердечно-сосудистых заболеваний у больных ожирением на фоне применения внутрижелудочного баллона Российский национальный конгресс кардиологов -2010, с. 179, Кутергина Т.И.

*- публикация в издании входящем в перечень ВАК

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

процент избытка массы тела

АГ артериальная гипертензия

АО абдоминальное ожирение

Апо аполипопротеин

ДИ доверительный интервал

ИМТ индекс массы тела

КА коэффициент атерогенности

НФА низкая физическая активность

ОБ объем бедер

ОВ относительная вероятность

ОТ объем талии

ХС холестерик

ОШ отношение шансов

сд сахарный диабет

ссз сердечно-сосудистые заболевания

тг триглицериды

УЗИ ультразвуковое исследование

хслпвп липопротеиды высокой плотности

хслпнп липопротеиды низкой плотности

цсмт целевое снижение массы тела

ОР относительный риск

КУТЕРГИНА Татьяна Ивановна

ФАКТОРЫ РИСКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У БОЛЬНЫХ АБДОМИНАЛЬНЫМ ОЖИРЕНИЕМ ПРИ УСТАНОВКЕ ИНТРАГАСТРАЛЬНОГО БАЛЛОНА 14.01.05 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 27.10.2013 г. Формат 60x80/16. Печ. л. 1,0. Печать ризограф. Тираж 100. Зак. № 1098

Типография ООО «Печатник», лицензия ПД № 17-0027 Тюмень, ул. Республики, 148 корп. Уг.

Тел. (3452) 20-21-91, тел./факс (3452) 32-13-86 \\