Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Коррекция дисбиоза влагалищного биотопа споровым пробиотиком - биоспорином

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ РОССИЙСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО

ОБРАЗОВАНИЯ

На правах рукописи

Г Г 5 ОД

СОЗАЕВА Лариса Габнцовна ¿_ у

КОРРЕКЦИЯ ДИСБИОЗА ВЛАГАЛИЩНОГО БИОТОПА СПОРОВЫМ ПРОБИОТИКОМ - БИОСПОРИНОМ

(14.00.01 - Акушерство и гинекология)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1999 г

Работа выполнена в Российской медицинской Академии последипломного образования МЗ РФ.

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Л.П. БАКУЛЕВА

Научный консультант:

Заслуженный деятель науки, академик HAH Украины, доктор медицинских наук, профессор В.В. СМИРНОВ

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А.П. НИКОНОВ - доктор медицинских наук А.И. ЕМЕЛЬЯНОВА

Ведущая организация: Московский медицинский стоматологический институт

Защита диссертации состоится «М&НъЯ- 1999 г. в У» часов на

заседании Специализированного диссертационного совета № _в

Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН по адресу: г. Москва, ул. Академика Опарина, д. 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН.

Автореферат разослан « ^(Л&Л- 1999 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета

Доктор медицинских наук Т.А. Назаренко

О

Г

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы .Бактериальный вагиноз (БВ)- наиболее распространенное инфекционное заболевание среди женщин детородного возраста. По данным различных исследований, его обнаруживают у 21-33 % обследуемых женщин. Пациентки с БВ составляют группу риска в возникновении инфекционных осложнений при беременности, в родах (Акопян Т. Э. С соавт., 1999; Никонов А.П., 1995; Ме Gregor J-A. et al., 1994), а также после хирургических вмешательств на гениталиях (Костючек Д.Ф., 1988; Цевелев Ю.В. с соавт., 1996; Прилепская В.Н., Фокина Т.А., 1990).

Лечение БВ в настоящее время остается однойиз актуальных проблем медицины. Широко применяемые с этой целью антибиотики и химиопрепараты наряду с положительным воздействием на течение заболевания вызывают и побочные эффекты: аллергические реакции, появление антибиотико-устойчивых форм микроорганизмов, развитие дисбиоза влагалища. Для лечешш БВ все больше используются пробиотики, представляющие собой живые микробные культуры лактобацилл и бифидобактерий (лактобактерии, бифидумбактгрнн, ацилакт). Однако, монотерапия пробиотнками при комбинации БВ с вульвовапшалышм кандидозои (ВВК) бывает неэффективна в 100 %, т.к. назначение биопрепарата может ухудшить течение кандидоза (Байрамова Г.Р., 1996; Муравьева В.В. 1997).

В настоящее время целенаправленно изучаются и внедряются в практическую медицину пробиотики из живых культур аэробных спорообразующих бактерий. Препараты из бацилл (бактисубтил, флонивин, энтерогермин и др.) предназначены для лечения дисбактериозов кишечника, острых кишечных инфекций и других патологических процессов, вызванных патогенными и условно-патогенными бактериями. В практику здравоохранения России внедрены споровые пробиотики (биоспорин, споробактерин и бактиспорин), предназначенные для лечения острых кишечник инфекций (ОКИ), дисбактериозов различной этиологии и локализации.

До настоящего времени не изучена эффективность применения споровых пробиотиков с целью коррекции дисбиоза влагалища, и в тоже время существующие средства и способы лечения БВ нуждаются в разработке рациональных схем их применения.

В связи с этим, целью исследования явилось: изучение возможности

коррекции вагинального дисбиоза споровым пробиотиком - биоспорином

в лечении больных бактериальным вагинозом.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Показать возможность монотерапии вагинального дисбиоза споровым пробиотикам - биоспорином.

2. Сравшггь клиническую эффективность различных способов и схем -лечения биоспорином (перорально, местно, и сочетано), а также в комбинации его с антибактериальной терапией.

3. Изучить отдаленные результаты лечения дисбиоза влагалищного биотопа биоспорином в комбинации с тибералом.

4. Выявить динамику микробного пейзажа влагалища при различных схемах лечения биоспорином.

5. Определить степень антагонизма биоспорина в отношении условно-патогенной микрофлоры и грибов рода Кандида.

6. Изучить адгезивную активность спорового пробиотика биоспорина к эпителиоцитам влагалища и цервикального канала.

Научная новизна

• Впервые разработаны схемы и способы лечения бактериального вапшоза споровым пробиотиком - биоспорином Изучена его клиническая эффективность.

• В результате проведенных бактериологических исследований после комбинированного лечения (тиберал + биоспорин) выявлена коррекция микроэкологических нарушений во влагалищном биотопе снижение количества различных условно-патогенных бактерий и грибов, увеличение количества лактобацилл.

• Впервые разработана модификация изучения адгезивной активности биоспорина на модели эпителиальных клеток влагалища и цервикального канала в опытах in vitro.

• Впервые изучена антагонистическая активность биоспорина к условно-патогенной микрофлоре, выделенной у больных с нарушением эубиоза влагалища.

• Впервые показано, что биоспорин способствует эффективному лечению дисбиозов влагалища у женщин репродуктивного периода.

• В исследованиях in vivo и in vitro доказана обоснованность применения

биоспорина с целью подавления условно-патогенных микроорганизмов, выделенных у больных с различными дисбиотическнми нарушегамми вагинального биотопа Показано, что пробиотик обладает высокой антагонистической активностью в отношении стафилококков, стрептококков и грибов рода Candida.

Практическая ценность

• Работа выполнена в соответствии с Государственной программой изучения клинической эффективности пробиотика биоспорина в гинекологии, утвержденной Федеральной комиссией по МИБП (Протокол № 5 от 13.02.97 г).

• Разработана и утверждена Минздравом РФ Инструкция по применению биоспорина в гинекологической практике от 14.09.98г.

• Разработано принципиально новое направлеште - включение спорового пробиотика биоспорина в комплексное лечение ЕВ и ВВК в гинекологической практике Положительное решение №96122712/ 13(029279) от 27.11.96 г.

• Разработаны показания к применению спорового пробиотика биоспорина в лечении инфекционных заболеваний влагалища, осложненных дисбактериозом.

Внедрение в практику: Разработана и утверждена Минздравом РФ Инструкция по применению биоспорина в гинекологической практике от 14.09.98 г. Результаты проведенного исследования внедрены в практику ГКБ им.С.П. Боткина, ГКБ № 72 (г Москва), женской консультации № 147 (г. Москва).

Апробация работы и публикации: результаты исследований и основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции "Перспективы использования эубиотика "Биоспорин" в практике здравоохранения н военно-медицинской службы" (Центр военно-технических проблем биологической защиты НИИ микробиологии г. Екатеринбург, 1997 г.). Диссертация обсуждена на апробационном заседании кафедры акушерства и гинекологии РМАПО. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Положения выносимые на защиту.

1. Диагноз бактериального вагиноза должен ставится на основании совокупности клинической картины заболевания и скрининг - тестов.

2. Монотерапия бактериального вагиноза биоспорином или тибералом недостаточно эффективна, т.к. каждый из препаратов оказывает влияние не на весь микробиоценоз в целом, а воздействует на разные группы микроорганизмов. ~ -----------------------

3. Комбинированная, двухэтапная схема лечения бактериального вагиноза тибералом с последующим назначением биоспорина способствует стойкому восстановлению эубиоза влагалища.

4. В механизме защитного действия биоспорина ведущими показателями являются ангагош1стическая и адгезивная активности, обеспечивающие колонизацию влагалища и элиминацию условно-патогенной микрофлоры (УПМ), что способствует стойкому восстановлению индигенной микрофлоры и клиническому излечению.

Структура и объем диссертации: диссертационная работа coercions введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения.

Материалы диссертации изложены на 113 страницах машинописи, включая 31 таблицу, 10 рисунков. Библиографический указатель литературы состоит из 198 работ, из них 85 отечественных и ИЗ зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования: Для решения поставленных задач проведено обследование 256 женщин, БВ был диагностирован у 150; 106 обследованных женщин были исключены из исследования. Критериями исключения из дальнейшего исследования являлись: положительная реакция Вассермана, ВИЧ-инфекция, наличие вируса герпеса, цитомегаловируса, микоплазм, уреаплазм, хламидий, обнаружение в мазках гонококков, трихомо-над, с непереносимостью препаратов из группы имидазалов в анамнезе, хроническими заболеваниями печени и почек.

Диагностика БВ формировалась из совокупности ряда клинических признаков и лабораторных тестов. Клиническая симптоматика заболевания

характеризовалась большим полиморфизмом и вариабельностью. Наиболее характерными признаками явились: 1) обильные гомогенные выделения из половых путей с неприятным запахом, 2) зуд, 3) жжение в области вульвы.

Для лабораторной диагностики БВ использовали экспресс - тесты, микроилпическое и микробиологическое исследования.

Больные были обследованы с применением современных методов исследования: клинический (включающий анализ анамнестических данных, особенности детородной и менструальной функции, гинекологическое исследование), кольпоскопический, микробиологический, рН - метрия влагалищного отделяемого, аминный тест с 10 % КОН. Помимо этого осуществлялась микроскопия вагинальных мазков с оценкой количественного и качественного состава микрофлоры по морфологическим признакам.

Клиническую эффективность оценивали как излечение, улучшение или неэффективное лечение Эффективность терапии БВ оценивали не только по клиническим, но и микробиологическим параметрам. Микробиологическую - эффективное или неэффективное

Оценку эффективности лечения проводили на основании результатов гинекологического обследования, микроскопии вагинальных мазков и трехкратною микробиологического обследования пациенток, включавшего посев вагинального содержимого на 5-6 сут, через 1 и 6 месяцев после завершения курса лечения, с целью установления частоты рецидивов заболевания и длительности ремиссии.

Особое внимание было уделено микробиологическим методам исследования, выявлению или подтверждению дисбиотических нарушений, количественного, определения лактобактерий Посев производили на набор стандартных питательных сред для выделения облигатных и факультативных анаэробов, микроаэрофилов и грибов.

Видовую идентификацию микроорганизмов выделенных из влагалищного отдельного, проводили общепринятыми методами, используя номенклатуру Берги и руководства по клинической микробиологии. Выделено и изучено 856 штаммов различных бактерий и грибов.

Изучение адгезивных свойств биоспорина осуществлялась на моделях:

формалиннзированных эритроцитов человека (В. Брилис, 1984);

эпшелиоцитах влагалища и цервикального канала, полученных из биопсийного материала здоровых женщин (Е М. Горская с соавт., 1984).

Изучение антагонистической активности биоспорина в отношении штаммов, вьщеленных из влагалищного отделяемого, проводили методом отсроченного антагонизма на среде Гаузе, в соответствие с ВФС 42-366-ВС-92 на биоснорин сухой--------------------

Выбор моделей и методик был обусловлен задачами по комплексному изучению механизмов адгезии и антагонизма биоспорина.

Результаты оценивали на основании данных 5-ти опытов.

Данные, полученные при обследовании больных, обработаны с помощью методов вариационной статистики и корреляционного анализа, позволяющих вычислять параметры достоверной значимости результатов исследования.

Статистическую обработку результатов исследований проводили с помощью программы ЭВМ составленной в лаборатории физических методов исследований ГИСК им Л А. Тарасовича. Различия считали достоверными при р.г0,05.

Результаты исследования: Все больные (п=150) были в возрасте от 17 до 52 лет, средний возраст составил 32,4 года. Таким образом, большая часть обследованных больных (82 %) находилась в репродуктивном периоде, что согласуется с данными Кубановои А. А с соавт.(1996), которые считают, что БВ широко распространен у женщин детородного возраста.

В группе женщин больных БВ 23 пациентки считали себя здоровыми, и только применение экь^-'гсс-тестов и микробиологического исследования помогли диагностировать БВ.

Длительность БВ у 84,7 % пациенток составила от 4-8 месяцев до 1-2 лет, следует отметить, что практически все рольные неоднократно лечились с применением разнообразной антибактериальной терапии, которая давала временный эффект или была неэффективна.

Проведенное обследование показало наличие у 38,1% пациенток различных экстрагенитальных заболеваний, в том числе заболевашш желудочно-кишечного тракта отмечены у 20,7%, а мочевыделительной системы у 18,2 %.

Таким образом, прослеживалась четкая корреляционная зависимость возникновения БВ от целого ряда патологических процессов, способствующих развитию инфекционного процесса органов репродуктивной системы, и в частности, влагалища, что подтверждают исследования других авторов (Байрамова Г.Р., 1996; Кира Е.Ф. с соавт., 1994; Прилепская В.Н. с соавт., 1992; Прилепская В.Н. и Фокина Т.А., 1990).

При сборе гинекологического анамнеза было установлено, что 74,7% обследованных в прошлом получали лечение по поводу воспалительного процесса влагалища, шейки матки, придатков, причем длительность заболевания составила к моменту обследования от 7 месяцев до 5 лет.

Обращает на себя внимание и большая частота в исследуемых группах больных, перенесших различные гинекологические заболевания, в частности, воспалительные процессы влагалища, матки и придатков. Среди доброкачественных заболеваний шейки матки встречались: псевдоэрозия - 10,7 %, эндоцервнцит - 28,7%, лейкоплакия -16,7%.

По данным Прилепской В.Н. и соавт. (1992; 1993; 1996), сопутствующие заболевания влагалища способствуют рецидивированию патологического процесса шейки матки с воспалительными изменениями в ее строме. Воспалительные процессы, развивающиеся во влагалище при БВ, также могут быть причиной возникновения или рецидивирования патологии шейки матки, а так же низкой эффективности терапии.

Большинство авторов считает, что для БВ не характерна воспалительная реакция со стороны влагалища, и симптомы воспаления могут обнаруживаться только при кольпоскопии (Василевская JI.H, 1986). Кубанова A.A. с соавт.(1996), Байрамова Г.Р. отмечают (1996), что при применении кольпоскопического метода исследования при БВ может быть слабовыраженная воспалительная реакция. Кольпоскопическое исследование позволило нам выявить признаки умеренно выраженного воспалительного процесса влагалища, которые проявлялись в виде мелкоточечных вкраплений (в виде "манной крупы"), часто с сосудистым рисунком только у 14 % женщин.

Изучение чувствительности и специфичности тестов ускоренной диагностики БВ обнаружило определенный разброс в показателях у

обследованных пациенток. Например, у 13,3 % женщин выделения были умеренные и минимальные, у 5,3 % женщин рН в пределах нормы, у 13,3 % больных аминный тест не давал четких результатов и у 14,7 % пациенток количество "ключевых" клеток было небольшим. Таким образом, только совокупность результатов, полученных при использовании всех четырех экспресс-методов, позволяли поставить диагноз БВ.

-------------- В настоящее время при диагностике БВ, по мнению ряда

исследователей методом выбора является микроскопия вагинального мазка, окрашенного по Граму (Анкирская А. С , 1995; Анкирская АС. с соавт., 1998; Bonders G.G.et al„ 1996; Eschenbach D. et al., 1993). В связи с этим данное обследование было проведено каждой пациентке. В результате было выявлено, что для всех мазков характерным являлась микробная обсемененность. При этом в микробном пейзаже преобладали морфотипы облигатных анаэробов морфологически сходных с бактероидами, мобилункус и гарднерелла. Лактобациллы либо отсутствовали, либо их количество исчислялось единицами в редких полях зрения. Вагинальный эпителий был представлен эпителиальными клетками поверхностных слоев. В 100% случаев обнаруживались "ключевые" клетки и отмечалось

Количестао обследованных женщин (в %) с повышенным уроснем микроаэрофилов и строгих анаэробов в микрофлоре влагалища

Рис.1

отсутствие выраженной лейкоцитарной реакции Таким образом, на основании данного обследования у 100 % пациенток можно было поставить диагноз БВ.

В диагностике БВ наряду с основными клиническими признаками большая роль принадлежит микробиологическим методам исследования (Анкирская А.С., 1995; Анкирская АС. с соавт., 1998; Байрамова Г.Р., 1996; Борисов И. и Шопова Е., 1996; Кира Е.Ф., 1995; Муравьева; В.В., 1997; Eschcnbach D. et al., 1993).

При проведении микробиологического исследования нами обнаружены характерные для БВ изменения в составе вагинальной микрофлоры. Представители нормальной микрофлоры лактобациллы и бифидобактерии отсутствовали соответственно у 4 и 20 % пациенток, а в 96 и 80 % случаев их содержание было резко снижено (рис 1).

В вагинальном биотопе доминировали ассоциации облнгатных анаэробов и гардне-реллы, что подтверждено высокой частотой их выделения (84 % и 75,7% соответственно) и высокой степенью обсемененности ими вапшального отделяемого

Однако само по себе обнаружение отдельных видов облнгатных анаэробов и гардне-реллы не было равнозначно микробиологическому диагнозу БВ, т к , по данным ряда авторов, у 6-60 % здоровых женщин можно обнаружить G.vaginalis в вагинальном отделяемом (M.J. Boldson, 1983; S. Cauci et al, 1996; Т. Et al., 1989). Облигатно анаэробные микроорганизмы также могут быть частью индигенной вагинальной микрофлоры. G.vaginalis, в наших исследованиях обнаружена у 25,3% пациенток с БВ, что согласуется с мнением ведущих исследователей (Анкирская А.С., 1995; Байрамова Г.Р., 1996; Кира Е.Ф., 1995, Муравьева В. В., 1997,RAmseletal., 1983).

Из группы факультативных анаэробов при БВ (Рис.2) были обнаружены - золотистый стафилококк в 8,6% случаев, эпидермальный - в 18 %, стрептококки в 12,7 %, кишечные палочки в 12,7 %, энтеробактеры 6,7 %. У 54 % женщин обнаружены дрожжеподобные грибы рода Candida, причем в 4 % случаев в высоком титре > 104 КОЕ/мл. Кроме того, у 36,7 % пациенток грибы обнаруживались в незначительном количестве, что никак не проявлялось клинически. Сочетание микрофлоры, характерной для БВ, с присутствием дрожжеподобных грибов, с нашей точки зрения, можно

Количество обслвдоааных женщин (в К) с повышенный уровнем факультативных анаэробов в микрофлоре влагалища

Рис.2

рассматривать, как комбинированную форму БВ с ВВК (вариант БВ).

В настоящее время получили развитие работы по изучению и внедрению в практику медицины в целях терапии пробиотики из живых культур аэробных спорообразующих бактерий: биоспорин, споробактерин и т.д. Однако, не изучена эффективность споровых пробнотиков при коррекции дисбиоза влагалища, не разработаны рациональные схемы применения.

Пробиотики (лактобактерин, ацилакт, бифидумбактерин), используемые в гинекологической практике, применяются местно в виде аппликаций. В связи с этим перед началом клинического испытания биоспорина в гинекологии, а также с цепью более полной характеристики препарата и механизма его действия, особое внимание было уделено воздействию на те виды условно-патогенных микроорганизмов, которые выделялись из вагинального отделяемого обследованных женщин и адгезивной активности пробиотика к эпителиоцитам влагалища и цервикального канала. Следует отметить, что биоспорин выпускается лиофильно - высушенной биомассой во флаконах, ампулах и таблетках,

поэтому было изучено, в какой степени форма выпуска влияет на показатели антагонистической и адгезивной активностей препарата.

Было показано (Табл. 1), что биоспорин характеризуется выраженной антагонистической активностью по отношению к клиническим штаммам Candida spp.. Из 4 видов грибов рода Candida лишь штаммы вида C.pseudotropicalis были устойчивы к воздействию биоспорина. В отношении других видов грибов рода Candida продемонстрирована высокая активность этого препарата (зоны задержки роста тест-культур составили в среднем 29-30 мм).

Аналогичные результаты получены при изучении антагонистической активности биоспорина в отношении клинических штаммов стафилококков н стрептококков (от 33,95±7,7 до 26,32±5,1). В отношении кишечных палочек, клебсиелл и энтеробактеров антагонистическая активность биоспорина была несколько ниже (24,7±3,23. 22,4+2,7 и 25,2+4,6 соответственно).

Полученные данные свидетельствуют о том, что биоспорин проявляет in vitro высокую антагонистическую активность в отношении стафилококков, грибов рода Кандида, стрептококков, кишечных палочек и др. УПМ, выделенных из влагалищного отделяемого обследованных женщин, при этом форма выпуска биоспорина не влияет на показатель антагонистической активности (р<0,05).

Данные исследований по изучению антагонистической активности in vitro, были позже подтверждены результатами клинического испытания биоспорина. Они свидетельствовали об элиминации грибов рода Кандида

Таблица I

Характеристика антагонистической активности биоспорина в _отношении УПМ и грибов_

Название тест-культуры Кол-во штаммов Зона задержки роста тест-культур, (М+та) мм Флаконы Таблетки

Candida albicans п=23 30,52+3,5 31,2+2,8

C.parapsilosis п=5 28,8+2,4 28,1+3,0

C.pseudotropicalis п=2 4,5±2,5 3,9+2,2

C.stellatoidea п=14 29,79+4,6 30,1+3,4

Staphylococcus aureus п=22 33,95±7,7 32,8±5,3

S.epidennidis п=32 27,13±4,5 28,0±3,9

Streptococcus fecalis 11=19 26,3215,1 28,2±4,8

E.coli п=15 24,71±3,23 23,1±4,3

Klebsiella pneumonia п=20 22,4+2,7 22,5+3,6

Enterobacter spp. о=17 25,2±4,6 24,8±3,1

и стафилококков при лечении вульвовагинального кандидоза и бактериального вагиноза (после окончания курса антибактериальной терапии с целью реабилитации).

Кроме антагонистических свойств была изучена и адгезивная активность препарата, обеспечивающая фиксацию микробов на субстрате с их последующим размножением и выделением биологически активных веществ, что проявляется подавлением других видов бактерий. --------- -

Нами было установлено (Табл.2), что биоспорин как и большинство других пробиотиков обладает низкой адгезивной активностью к эритроцитам (2,42±0,16).

В тоже время препарат обладает высокой адгезцвиой активностью к эпителиальным клеткам влагалища и цервнкального канала, причем несколько большая адгезнвность была выявлена в отношении эпителношгтов цервикального канала (23,8б±2,07). Это свидетельствует о наличии большего количества адгезинов бацилл к рецепторам эпителиоцитов цервикального канала по сравнению с эпителиоцитами влагалища. Форма выпуска биоспорина (таблетки, лиофилизнрованная масса) не влияет на показатель адгезивности (р>0,05).

Изучение ад! езивнистн пробиошков, традиционно используемых в гинекологии, выявило что только лактобактерин и бифндумбактернн (29,б±2,91 и 27Л5±2,Зб соответственно) имеют более высокие показатели адгезивной активности к эпителиальным клеткам по сравнению с биоспорином. Ацилакти биобактон обладают средним показателем адгезии к эпителиальным клеткам (15,05±1,1 и 18,36±1,98 соответственно). Возможно это связано с тем, что в эти препараты входят штаммы 1_.ас1с1орЫ1и5, а для них свойственна низкая адгезивность и в то же время относится высокая способность расцеплять гликоген. Наличие гликогенолитической активности позволяет микробу расщеплять компоненты слизи и, возможно, находиться в ней. В подобной ситуации адгезивная способность микроорганизма играет второстепенную роль в приживляемости на слизистой влагалища.

По-видимому, в механизме защитного действия биоспорина ведущими элементами являются антагонистическая и адгезивная активности, обеспечивающие колонизацию влагалища и элиминацию условно-патогенных микроорганизмов.

Проанализировав схемы назначения пробиотиков, применяемых в

гинекологии: лактобактерина, ацилакта, бифидумбактерина (в виде аппликаций), мы пришли к выводу, что местный способ применения не

Таблица 2

Сравнительная характеристика адгезивной активности биоспорина н пробиотаков,

Название штамма Эпита-ншьные клетки Эритрощгпы

препарата (форма) влагалища церв, канала НАМ

Биспорин во флаконах 20,6±3,3 21,9+1.29 2,59+0,2

(ВА) (ВА) (СрА)

Биоспорин в таблетки 20,011,76 23,86+2,07 2,42+0,16

(ВА) (ВА) (НА)

Лактобаггерш! 28,7±1,48 29,б±2,91 3,16+0,31

(ВА) (ВА) (СлА)

Ацилакт 13,57+0,61 15,05+1,1 3,11+0,27

(СрА) (СрА) (СрА)

Ежфндумбактсрин 25,04+1,59 27,15+2,36 7,2+0,3

(ВА) (ВА) (ВА)

Биобахтсн 18.2811,03 18,36+1,98 2.34Ю.21

(СрА) (СрА) (НА)

Примечание: НА- тпкоадгоииные, СрА- срслжадгсзткые, ВА -высокоадггшишс.

всегда эффективен. В соответствш! с существующими представлениями, о том, что БВ является следствием нарушения всей колонизационной ptrjucrcHiHocin организма, uu-видимому, целесообразно проводить коррекцию мнкробиоцепоза всего организма, а не отдельно взятого биотопа. На основание этого при изучении клинической эффективности биоспорина мы назначали пробиотик не только местно, но и перорально.

В зависимости от способа и схемы лечения ЪВ пациентки были разделены на 3 группы.

I группа (Б) - 50 женщин, применявших пробиотик Биоспорин ( ннтраваптально и энтерально) в течение 10-15 дней по 2 дозы два раза в день перорально за 30 мин до еды и вагинальные аппликации в виде тампона, смоченного раствором 0,9 % хлоридом натрия с 2 дозами сухой лиофилизнрованнои массы эубиотика, с экспозицией 6 часов.

II группа (Г)- 50 женщин, получавших препараты имидазольного ряда - тиберал по 50 мг 2 раза в день per os после еды в течение 5 дней.

III группа (1+6)- 50 женщин, получавших препараты тиберал по 50 мг I раза в день per os после еды в течение 5 дней с последующим назначением пробнотика Биоспории per os по 2 дозы 2 раза в день в течение 10-15 дней и вагинальные аппликации в виде тампона смоченного раствором 0,9 % натрия хлоридом с 2 дозами сухой лиофилизнрованной массы пробиотика с

экспозицией 6 часов.

На 5-6 сутки после лечения пациентки (табл.3) во всех трех группах констатировали улучшение течения заболевания, которое выражалось в уменьшении или исчезновении неприятного запаха из половых путей (р>0,05). Неприятный запах исчез в 1 группе у 48 % пациенток, во 2 группе у 94 % и в 3 группе у 74 % (р>0,05).

Пациентки во всех трех группах отмечали клиническое улучшение в течение заболевания, которое выражалось в уменьшение количества белей (в 1 группе и 2 группе - 18 пациенток (36 %) /(р>0,05/, в 3 группе - 32 пациенток (64%) /(р>0,05/. Кроме того, у 54 % пациенток из третьей группы и у 34% - га 1 и2 групп отмечено значительное уменьшение зуда и жжения в области вульвы ((р>0,05).

При кольпоскопическом исследовании выявлена положительная динамика лечения: феномен "манной крупы" стал отрицательным в 1 группе - у 28 % (р>0,05), во 2 группе - у 10 % (р>0,05) и 3 группе у 70 % (р>0,05); кроме того исчезли признаки эндоцервицита в 1 группе у 32%, во 2 и 3 группах - у 28 % больных (р<0,05). Следует отметить, что дизурические расстройства сохранялись у 10 % больных в 1 группе, а во 2 и 3 группах ни у одной из пациенток эти расстройства не были отмечены.

Показатели рН влагалищного отделяемого (Табл. 4) в 1 группе колебались от 4,5 до 6,0 и в среднем составили 5,1±1,0. Тогда как во второй группе после окончания терапии рН влагалищного содержания снизился до 4,5 у 68 % ((р>0,05) и в среднем составил 4,34±0,12. В третьей группе рН влагалищного отделяемого снизился у 64% до 4,5 и в среднем составил 4,55±0,05, что достоверно различалось с показателями рН до лечения.

Через 5-6 суток после окончания лечения проводили микроскопию вагинальных мазков и по изменению состава микрофлоры (в сравнешга с исходными данными) определяли степень воздействия пробиотика -биоспорина, тиберала и комплекса тиберал + биоспорин на течение патологического процесса.

Как показала микроскопия мазков, окрашенных по Граму (Табл.5), в небольшом количестве "ключевые клетки" были обнаружены во 2 группе у 86 % и в 3 группе у 88 % (р.<0,05), что показывает микробиологическую эффективность лечения Тибералом и комплексом - тиберал + биоспорин. Следует отметить тенденцию к улучшению типа вагинального мазка в 1 группе, где "ключевые клетки" в небольшом количестве стали встречаться

у 32 % (р.<0,05).

Таблица 3

Клиническая характеристика и жалобы больных после __лечения БВ_

1 группа (лечение Био- 2 группа (лечение Тибе- 3 грунта (лечение Тн-

Характер жалоб и кли- спорниом) ралом бера-

нических (п=50) в % (п=50) в% лом+Биоспорнном)

(п=50) в %

СИМ1ТТОМОВ До После До После Д° После

Выделения:

-обильные бели 68 32 р£0.05 60 24 р50,05 64 0 рьО.05

Днспарсупня 24 16 р>0.05 24 4 р£0,05 го 0 р50,05

Непрмягпшй залах т 95 48 Р20.05 96 2 р<0,05 74 и р<Я,05

половых путей

Дтурические расстрой- 14 10 Р&0.05 24 0 1К0.05 28 0 р20,05

ства

Гиперемия вульвы н 16 4 р<0,05 14 8 р>0.05 30 0 (КЯ),05

в.чагалиша

Зуд, жжение в области 34 0 р£0,05 38 4 рй),05 54 0 рй),05

вульвы

Колыгаскогшя:

66 34 р£0,05 28 0 р£0,05 34 6 рИ£> 05

-симптом «канной кру- 34 6 р<0,05 18 5 рго,05 84 14 рЗ).05

пы

Микробиологическое исследи вание показало (Табл. 6), что использование биоспорина было не эффективным в случае БВ, вызванного облигатно-анаэробными бактериями, несмотря на то, что его применение способствовало росту уровня лактобацилл и бифидобактерий ((р.<0,05).

Отмечена микробиологическая эффективность биоспорина в отношении стафилококков, стрептококков и грибов р. Кандида (р.<0,05) (Табл. 7).

Большинство рецидивов зарегистрировано при наличии значительных микробиологических изменений во влагалище с преобладанием облигатно-анаэробных микроорганизмов Отсутствие рецидивов, обусловленных инфекцией вызываемой факультативными анаэробами, при использовании биоспорина, по-видимому, связано с антагонистической активностью бацилл в отношении УПМ.

При исследовании биоценоза влагалища пациенток, применявших тнберал (на 5-6 сутки после окончания курса лечения), выявлено, что у 100 % больных регистрировались низкие уровни лакто- и бифпдобактерии, но

Таблица 4

Показатели pH послс лечения БВ на 5-6 сутки

1 группа (лечение Биоспо- 2 группа (лечение Тибера- 3 группа (лечение Тн-

рвном) лоы) бералом+Еиоспориноы)

Показатели pH (п=50) в % (п=50) в% (п=50)в %

До После До После До После

Показатели pH___

4,1-4,5 6 4 р>0,05 4 68 pä0,05 6 64 р£0,05

4,6-5,0 24 30 рй0,05 28 28 pä0,05 32 28 pao.os

5,1-5,5 36 34 160,05 48 4 р<0,05 46 8 р£0,05

5,6-6,0 20 22 р>0,05 12 0 pS0,05 10 0 р£0,05

6.1-6,5 8 6 рй0,05 8 0 р<Я,05 6 0 рг0,05

6.6-7,0 6 4 pä0,05 0 0 - 0 0 рг0,05

при этом обнаружена значительная элиминация патогенных облигатных анаэробов бактероидов, мобилункус и микроаэрофила - гарднереллы.

Золотистый стафилококк высевался в 14 % случаев (до лечения всего 8 %), эшщермальньш - в 16 % (до лечения также 8 %). Количество факультативных анаэробов: Е. coli, Klebsiella spp., микрококков и энтеробактеров - понизилось до 2%.

Следует также отметить, что по результатам микробиологического исследования в вагинальном отделяемом только у 18 % обследуемых не были обнаружены дрожжеподобные грибы р. Кандида, у 22 % пациенток грибы найдены в высоком титре - >104. У 60 % женщин эти микроорганизмы выявлялись в умеренных и низких титрах и поэтому в момент обследования не выявлено клинических симптомов кандидоза.

Таблица 5

Состояние михробноцеиоза после лечения БВ на 5-6 сутки (окраска по Граму)

Ешвленнис KiA'XK'pia-mmoj 1 группа (лечение Биосш- рином) (п"50)в % 2 группа (лечение Тибера-лоы) (п=50) в % 3 группа (лечение Тибра-лоы+Биоспорином) (п=50) в'/.

До После До После До После

Доминирующие ыорфо- типы баафий: -Мобилугасус -Бактероиды -Лактобахтерии -Кокки -Гарднереллы -Прсвотелла -Candida 28 20 0 22 62 42 58 20 16 6 8 42 28 2 paw рИ>,05 Р20.05 рй>.05 р<0,05 pSO.OS piO.OS 24 38 0 48 68 30 54 8 4 2 24 8 4 78 püOfiS pSO.05 р>0,05 р3>.03 р£0.05 р3!.03 рЯ.О! 28 16 4 14 42 20 50 6 2 8 6 16 4 4 piO.OS pä>,05 рго.о5 р>0.05 р<0.05 PS0.05 р<0.05

«Юпочевые» клетки

-в большом количестве -в небольшом количестве 84 16 68 32 pSO.OS ps0,05 84 16 14 86 рЯ),05 Г SO,05 88 12 12 88 р£0,05 рЗШ

При микроскопическом исследовании группы больных, применявших тиберал, "стерильный" тип мазка обнаружен у 15 пациенток (20%). Из 15 случаев "стерильных" мазков 10 были у пациенток с отсутствием в мазке лактобацшш. "Стерильный" тип мазка указывал на высокую активность тиберала в отношении облигатно-анаэробной микрофлоры и гарднерелл. У 20 % женщин обнаружены различные УПМ в высоком титре - >104 КОЕ/ мл, в том числе - Е. coli, Streptococcus spp., что сопровождалось клиническими признаками неспецифического кольпита без выраженной лейкоцитарной реакции при микроскопии вагинального отделяемого.

Установлена высокая избирательная эффективность тиберала в отношении патогенных облигатно анаэробных микробов. Однако, применение препарата часто ведет к дисбиозу влагалища, с понижением уровня лакто и бифидофлоры и повышением уровня УПМ, в частности, грибов рода Кандида.

В 3 группе, принимавшей препараты тиберал + биоспорин, все недостатки лечения 1 и 2 групп были нивелированы.

Клиническая оценка характера выделений из половых путей показала, что у большинства наблюдаемых пациенток во всех группах после лечения выделения были умеренные или минимальные, причем это соотношение сохранялось при обследовании через 6 месяцев в 1 и 3 группах.

Клиническая характеристика различных вариантов лечения и коррекции дисбиоза вагинального биотопа в наших исследованиях показала, что не всегда факт клинического излечения коррелирует с микробиологической элиминацией микроорганизма из биотопа.

Так, например, клиническое улучшение от применения биоспорина отмечалось у 38 % пациентов, однако по данным микробиологического и лабораторного исследований элиминация БВ - ассоциированных возбудителей не отмечена ни в одном случае. Следует также обратить внимание на выраженную антагонистическую активность биоспорина в отношении УПМ и грибов рода Кандида, подтвержденную при всех контрольных микробиологических исследованиях, причем без элиминации облитатао-анаэробных микроорганизмов, при этом биоспорин потенцирует рост лакто - и бифидофлоры.

На протяжении 6 месяцев наблюдения после окончания лечения рецидив заболевания наблюдали только у 2-х пациенток. У обеих были обнаружены УПМ в высоком титре сразу после курса лечения тибералом

Таблица 6

Результаты микробиологического обследования пациенток (в %) через 5-6 сутки после окон___чания терапии

1 группа (Б) п=50 2 группа(Т) 3 группа(Т+Б)

Название Нор кош n=50 п=50

микроорганизма ш до по- до по- ДО по-

сле сле сле

Лактобакгерин ore 4 0 рМ.03 6 0 p>0.05 2 0 р<0.05

<103 76 0 pSO.05 72 72 pao.os 80 2 pSO.05

— - -- - 10a 20 - 2 -jtóO.OS 22 28 pi0.05 18 4 p£C.(J5

i 10' ÄlO* 0 98 psO.OS 0 0 рао.оз 0 94 pä0.l!5

Бнфндобахте- ore 20 0 pSQ.05 22 26 pa).05 18 0 PS0.05

рон <105 70 16 psO.05 68 74 piOOS 72 2 pO.Ö5

10s 10 4 ¡>20.05 10 0 fä>.0i 8 20 paoos

Z.IQ* 2Ю4 0 so p<0.05 0 0 pb0.05 2 78 psO.Oä

Вахте ро иды <10> 12 32 p>0.05 18 80 psooi IS 54 ps0.05

103 36 18 p£0.05 26 14 p>0.05 30 38 рг0.05

10J £10' 52 50 ¡ЙЮ.05 56 6 PS0.05 52 8 p<U.05

Мобнлункус OTC Ore 80 84 pSO.OS 74 98 pSO.05 70 100 pSO.OS

>10' 20 16 p20.05 26 2 psO.05 30 0 PS0.05

Гарднсрсллы <10! 20 30 P20.0S 24 88 psO.OS 32 64 PS0.05

103 26 28 рэз.05 32 4 pSO.OS 16 26 p>0.05

SIO3 £10" 54 32 psO.05 44 8 pSO.05 52 10 pá!.05

Таблица 7

Результаты микробиологического обследования пациенток (в %) через 5-6 lntck после окончания терапии___

N KOB 1 группа (Б) n=50 2 rpymia(T) 3 группаСГ+Б)

HaaBaBiie n-50 п=50

MHKpopra- ил ДО по- До по- ДО по-

HHüMa сле сле сле

S.äurcus OTC 90 100 pSO.05 92 86 рг0.05 92 100 OS0.05

OTC <10J 4 . p>0.05 2 2 рго.о5 4 . teO.OS

10' . 2 4 p»-05 4 а>0.05

510' 6 рг0.05 4 8 p>O.OS -

S.cpidemudi OTC. OTC 84 100 pSO.05 92 84 p£0.05 80 100 ftS0.05

sspp. <10* 12 - päO.OS 6 14 P20 05 4 - аг0.05

101 4 - p>0.05 2 2 pä0.05 16 - й£0.05

Streptococcus ore. OTC 90 100 ps0 05 86 90 p>0.05 86 100 S40.D5

spp. 2101 10 - pS0.05 14 10 рг0.05 14 - flíO.05

Candida ore OTC 42 98 p£0.05 46 22 pSQ.OS 50 96 esO.OS

spp. <103 52 2 pS0.05 28 38 ргю.05 30 4 eso.os

10' 6 _ p£0.05 24 20 p>0.05 10 в<0.05

>104 - - 2 20 p<t).0S 10 - его 05

Ecoli OTC. OTC 82 98 pSD.OJ 84 98 PS0.05 90 98 &0.05

aio2 12 2 pd).05 16 2 pSO.OS 10 2 &0.05

Klebsiella OTC. OTC 86 92 p£0.05 88 98 p>O.OJ 86 96 feO.05

spp. >102 14 8 p>0.0S 12 2 PSO.OS 14 4 020.05

Enterobacter OTC. OTC 92 100 pSO.OS 94 100 P20.05 94 100 te0.05

spp. £10- 8 - pSÜ.05 6 - ргоо5 6 - вг0.05

Micrococcus OTC. OTC 96 94 РЙ0.05 96 100 ргоо5 94 100 &0.05

spp. >10* 4 6 pso.os 4 - рго.оз 6 - «20.05

(Streptococcus spp., E.coli, S.epidermis).

Таким образом, данные клинико-лабораторного исследования

позволили оценить леченне женщин тибералом в ранние сроки после его применения, как эффективное (78%) Однако, при этом выявлены осложнения в виде кандидоза у 22% пациенток. При динамическом наблюдении в течение б месяцев рецидив заболевания БВ выявлен у 40%.

Результаты микробиологического исследования показали зависимость частоты рецидивов БВ и КВ от состояния микроэкологии влагалища. Применение пробиотнка биоспории позволило значительно снизить частоту рецидивов. Если во второй группе пациенток, получавших тиберал, рецидивы заболевания отмечены в 20 случаях (у каждой 2-3 женщины), то среди 50 пациенток, которым после лечения тибералом назначали биоспорин. рецидивы отсутствовали в течение 6 месяцев.

Кроме того, при микробиологическом исследовании выявлена элиминация БВ - ассоциированных микроорганизмов у 96,0 % больных . Эффективность лечения составила 98 % Осложнений в виде кандидоза в процессе лечения и при микробиологических исследованиях не выявлено. Также не были выделены в высоком титре УИМ. При повторном микробиологическом контроле через 1 месяц установлено доминирование лактобактерий в вагинальном биотопе 96 % женщин.

При повторном кллнико-микробиологическом обследовании женщин через 6 месяцев рецидив заболевания констатирован у двух пациенток, обусловленный массивной антибактериальной терапией, назначенной в связи с бронх о легочным заболеванием, при этом комплексная терапия антимикотическими препаратами и пробиотгасами у них не проводилась.

Таким образом, полученные данные клинико-лабораторного исследования позволяют высоко оценить эффективность лечения 50 женщин, применявших препарат "Тиберал" пероралъно с последующим назначением пробиотика "Биоспорин". Клинический и микробиологический эффект подобной двухэтапной терапии составил 98%. Осложнений в виде кандидоза не было выявлено ни у одной пациентки.

Полученные данные свидетельствуют о терапевтической эффективности пробиотика биоспории для лечения вульвовагннального кандидоза у женщин репродуктивного возраста и лечения бактериального вапчмза с целью реабилитации после курса антибактериальной терапии Кроме того, биоспорин хорошо переносился больными, не вызывал аллергии, других побочных реакции, он может быть применен при

непереносимости антибиотиков как средство антибактериальной терапии.

ВЫВОДЫ

1. При гинекологическом, микробиологическом, вирусологическом и серологическом исследованиях 256 женщин, наблюдавшихся по поводу гормонозависимых доброкачественных заболеваний внутренних половых органов, у 150 (60%) был диагностирован бактериальный вагиноз, который у всех больных сочетался с дисбиозом влагалищного биотопа.

2. Клинические исследования позволили вывить у пациенток с бактериальным вагинозом умеренные и минимальные влагалищные выделения только в 13,3 % случаев, кольпоскопия обнаружила признаки умеренно выраженного воспалительного процесса во влагалище у 14 % женщин, а у 5,3 %, 13,3 % и 14, 7% пациенток лабораторная

- диагностика (рН - метрия, амннный тест и микроскопия влагалищный мазков соответственно) не давала четких результатов. Совокупность методов давала достоверную информацию о наличии у больных БВ. Таким образом, постановка диагноза бактериального вагиноза должна основываться на результатах комплекса исследований по большинству скрининг - тестов и клинической картины заболевания.

3. Микроэкологические нарушения вагинального биотопа по данным морфологического и микробиологического исследования характеризовались резким снижением или отсутствием лактобацшш во влагалище у всех обследованных женщин, доминированием бактероидов и гарднерелл, в меньшей степени стафилококков (золотистый, эпидермальный), кишечных палочек, энтеробактерий, дрожжеподобных грибов в различных ассоциациях.

4. При экспериментальном изучении лечебного действия биоспорина in

vitro, выявлена антагонистическая активность в отношении условно-патогенных штаммов факультативно-анаэробной микрофлоры и грибов рода Кандида, выделенных из влагалищного отделяемого женщин с БВ, а так же высокая адгезивная способность биоспорина к эпителиоцитам влагалища и цервикального канала, что обеспечивает возможность конкуренции за реценторы с условно-патогенными микроорганизмами влагалищного биотопа.

5. Монотерапия дисбиоза влагалищного биотопа биоспорином (перорально и интравагинально) бьша клинически эффективна в 38 % случаев /р<0,05/. При этом микробиологическое исследование показало снижение уровня факультативных анаэробных бактерий -стафилококков, клебсиелл, кишечных палочек, грибов рода Кандида и увеличение количества лактобацшш /р<0,05/. В тоже время динамика элиминации строгих анаэробов и микроаэрофилов (гарднерелл) отсутствовала /р<0,05/.

6. Монотерапия дисбиоза влагалищного биотопа тибералом была клинически эффективна в 78 % случаев /р£0,05/. Микробиологическое исследование показало снижение уровня микроаэрофилов и облигатно - анаэробных бактерий /р40,05/. В тоже время лечение тибералом сопровождалось увеличением грибов рода Кандида и золотистого стафилококка и уменьшением титра лактобацшш /р£0,05/.

7. Комбинированная двухэтапная схема лечения бактериального вагиноза и инфекций влагалища тибералом с последующим назначением биоспорина эффективна в 98 % случаев, при этом отмечена полная нормализация клинических показателей, элиминация факультативной и облигатио-аназробной мшерофлоры, микроаэрофилов - гарднерелл и грибов рода Кандида и увеличение титра лактобацилл, т.е. происходило полное восстановление эубиоза влагалищного биотопа.

8. Анализ наблюдений при двухэтапном комбинированном лечении БВ показал уменьшение числа ближайших и отдаленных рецидивов бактериального вагиноза, а также стойкое восстановление индигенной микрофлоры влагалища. Случаев осложнений и непереносимости биоспорина не зарегистрировано.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для лечения влагалищных инфекций осложненных дисбиозом рекомендована комбинированная двухэтапная схема лечения:

I. этап - антибактериальная терапия препаратами с антианаэробной активностью (метронидазол, тиберал, клиндамицин). тиберал (таблетки) по 50 мг 2 раза в день перорально после еды в течение 5 дней.

II. этап - коррекция пробиотиком - биоспорин путем комбинированного применения биоспорина через рот и влагалищные аппликации, (от 2

до 10 доз) растворяют в^стакана воды в течение 5 минут и употребляют не позднее чем за 30 минут до еды перорально по 2 дозы два раза в день в течение 10-15 дней. Для влагалищных аппликаций содержимое одного флакона (ампулы) - 2 дозы растворяют в 5 мл физиологического раствора и полученной взвесью препарата пропитывают стерильный ватный или марлевый тампон, который вводят интравагинально и оставляют на 3-6 часов. Курс лечения 5-10 дней с 8-го дня менструального цикла. Противопоказаний для применения биоспорина не обнаружено.

2. Лабораторный контроль эффективности лечения бактериального вагиноза по предложенной схеме следует проводить на 5-6 сутки после окончания этиотропной терапии. Наиболее информативными и доступными для практического врача акушера-гинеколога являются экспресс тесты диагностики бактериального вагиноза: окраска влагалищных мазков по Граму (обнаружение "ключевых" клеток), аминный тест с 10% КОН, рН метрия влагалищного отделяемого.

3. Для профилактики и лечения вульвовагинального кандидоза рекомендуется назначение биоспорина местно или комбинированно по выше предложенной схеме.

4. Целесообразно назначение биоспорина после антибактериальной терапш! воспалительных заболеваний гениталий с целью профилактики вульвовагинального кандидоза и дисбиозов различной этиологии вагинального биотопа по выше предложенной схеме.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Лечение бактериального вагиноза у больных с гормонассоциированными доброкачественными заболеваниями репродуктивной системы. // Материалы I научной сессии РМАПО "Успехи теоретической и клинической медицины" - М., 1995. - с. 141 (соавт. Бакулева Л.П., Саркисов С.Э.).

2. Патент РФ «Способ коррекции микрофлоры вагины». // Положительное решение № 96122712/13 (029279) от 27.11.96 (соавт. Смирнов В.В., Сорокулова И.Б., Осипова И.Г., Саркисов С.Э.).

3. Диагностика бактериального вагиноза у больных с гормонассоциированными доброкачественными заболеваниями. // Труды юбилейной конференции, посвященной 100-летию Б.С. Розанова.