Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Коррекция анемии у детей с хирургической патологией

На правах рукописи

ЧАРДЫМОВА ЛАРИСА РОМАНОВНА

КОРРЕКЦИЯ АНЕМИИ У ДЕТЕЙ С ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

14.00.35 - детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2004

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» на базе государственного учреждения «Нижегородская областная детская клиническая больница» г. Нижнего Новгорода.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Паршиков Вячеслав Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Александрович Юрий Станиславович

доктор медицинских наук, профессор Караваева Светлана Александровна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова»

Защита диссертации состоится: « 20 » декабря 2004 г. в _ часов

на заседании диссертационного совета Д.208.087.02 в ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» (194100 г. Санкт-Петербург, ул.Литовская, д.2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» по адресу: г. Санкт-Петербург, ул.Кантемировская, д. 16. /

Автореферат разослан « » г.

Ученый секретарь диссертационного совета: доктор медицинских наук, профессор В.Г.Мазур

¿Mtn 2/S229 3

Актуальность работы

Анемия является грозным осложнением, развивающимся после обширных оперативных вмешательств и тяжелой политравмы, а также одним из наиболее частых симптомов опухолевой интоксикации и гнойно-септических процессов у детей (Дурнов J1.A., Сигел Ст.Э., 1994; Баиров Г.А.1997; Цыбулькин Э.К., 1999; Белогурова М.Б., 2002). Проблема коррекции анемии, возникающей после массивной кровопотери, остается весьма актуальной. Нередко анемия сохраняется у детей даже через несколько недель после оперативного вмешательства или тяжелой травмы (Папаян A.B., Жукова Л.Ю., 2001). Важную роль в патогенезе ургентных состояний с массивной кровопотерей играет синдром эндогенной интоксикации, с которым связано 90-95% летальных исходов (Чаленко В.В., Кутушев Ф.Х., 1990). По данным Langer C.J. с соавт. (2002), Павлова А.Д. и Морщаковой Е.Ф. (2004) у 50-60% онкобольных анемия отмечается уже при первичном поступлении в стационар. В исследованиях Michon J. (2002) отмечено, что в Европе анемией различной степени тяжести страдают 97% детей с лейкозом, 34% онкобольных с солидными новообразованиями, при этом у 95% пациентов с анемией единственным методом коррекции были гемотрансфузии и только у 5% применялись другие лечебные средства.

Трансфузии эритроцитарной массы и отмытых эритроцитов опасны развитием многочисленных инфекционных осложнений, а также дополнительной аллергизации (Estrin J.T. et al., 1999; Cross M., 2001; Эделева H.B. с соавт., 2001; Борисова И.П. с соавт., 2004).

В ходе большого оперативного вмешательства происходит одномоментная потеря значительного объема циркулирующей крови, в организме нарушается транспорт железа, активируются процессы перекисного окисления липидов, формируется иммунодепрессия (Щербатюк Т.Г., 1997; Андреев A.A. с соавт., 1999; Колесников А.П. с соавт., 2001; Gordon M.S., 2002).

Важное значение в регуляции гемопоэза имеет фермент церулоплазмин (ЦП), участвующий в окислительных реакциях и обладающий антиоксидантными и иммуномодулирующими свойствами (Katsunuma Н., 1961; Arimori S., 1966; Щепотин И.В. с соавт., 1991; Закирова А.Н. с соавт., 1994; 1995; 1997; 1999; Васильев В.Б. с соавт., 1996; Seshadri V. et al., 2002).

Несмотря на бесспорную важность проблемы коррекции анемии у детей с хирургическими заболеваниями, количество научных работ по этой теме меньше, чем можно было бы ожидать, и явно не отражает масштаба вопроса. Комплекс перечисленных выше проблем и определил выбор темы данной работы.

Цель исследования

Улучшить диагностическую и лечебную тактику при анемии у детей с тяжелой хирургической патологией.

Задачи исследования

1. На основании данных биохимического исследования изучить состояние транспорта и метаболизма железа в крови детей, страдающих хирургическими заболеваниями.

2. Определить в динамике показатели ферритина, клеточного и гуморального иммунитета в крови у пациентов с тяжелой хирургической патологией.

3. Выявить особенности процессов перекисного окисления липидов у детей с тяжелыми хирургическими заболеваниями.

4. Провести сравнительную характеристику стандартной противоанемической терапии и лечения анемии с включением церулоплазмина.

Научная новизна

Впервые проведен качественный анализ параметров транспорта железа у детей с анемией, развивающейся после хирургических вмешательств.

Впервые изучены особенности перекисного окисления липидов в крови у пациентов с тяжелыми хирургическими заболеваниями.

Изучены иммунологические изменения в крови у пациентов со сложной хирургической патологией.

Впервые разработан метод коррекции анемии у детей с помощью церулоплазмина.

Практическая значимость

В диагностике анемии на фоне тяжелых хирургических заболеваний показана важность определения показателей транспорта и метаболизма железа, активности процессов перекисного окисления липидов, клеточного и гуморального иммунного ответа.

Установлено, что в патогенезе анемии у детей с хирургической патологией существенное значение имеет формирование вторичного иммунодефицита, который корригируется с помощью церулоплазмина.

Исследование показало, что церулоплазмин является чувствительным маркером активности онкопроцесса у детей, позволяющим прогнозировать возникновение метастазов, рецидива новообразования и появление химиорезистентных форм опухолей.

Доказана целесообразность и необходимость применения церулоплазмина для профилактики гнойно-септических осложнений у детей с тяжелыми хирургическими заболеваниями.

Предложен эффективный, доступный и безопасный метод коррекции анемии.

Результаты работы могут быть использованы в практической деятельности педиатров, детских хирургов, детских онкологов, травматологов-ортопедов, нейрохирургов, анестезиологов, реаниматологов, трансфузиологов и гематологов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Анемия у детей с тяжелыми хирургическими заболеваниями сопровождается выраженными нарушениями транспорта и метаболизма железа.

2. У детей с тяжелой хирургической патологией анемия протекает с развитием вторичного иммунодефицита.

3. На фоне анемии у детей с хирургическими заболеваниями происходит активация процессов перекисного окисления липидов.

4. Гемотрансфузии не обеспечивают необходимого антианемического, антиоксидантного и иммунокорригирующего эффекта.

5. Использование церулоплазмина является эффективным методом профилактики и лечения анемии у хирургических больных.

Внедрение в практику Разработанные методы комплексного обследования детей с токсической и постгеморрагической анемией внедрены в клиническую практику в хирургических отделениях государственного учреждения «Нижегородская областная детская клиническая больница», Нижегородского научно-исследовательского института детской гастроэнтерологии. Материалы исследования используются при проведении занятий по детской хирургии со студентами 5-6 курсов педиатрического и лечебного факультетов НижГМА. Апробация диссертации Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании Нижегородского регионального общества Российской ассоциации детских хирургов (2002, 2004); Поволжской региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы педиатрии, акушерства, гинекологии и детской хирургии» (Ульяновск, 2002); на Третьем Международном урологическом симпозиуме «Диагностика и лечение рака предстательной железы» (Нижний Новгород, 2003); на Всероссийском симпозиуме по детской хирургии «Хирургия гепатопанкреатодуоденальной зоны у детей» (Пермь, 2003); на Всероссийском симпозиуме детских хирургов «Актуальные вопросы хирургической инфекции у детей» (Воронеж, 2004). Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 270 источников, из которых - 128 отечественных и 142 иностранных. Работа иллюстрирована 27 рисунками и 19 таблицами.

Материалы и методы исследования

В основу работы положены результаты обследования и лечения 160 детей с анемией, страдавших тяжелыми хирургическими заболеваниями (в возрасте от 6 мес. до 18 лет), наблюдавшихся в отделениях гнойной хирургии, травматологии, нейрохирургии и онкологии государственного учреждения

«Нижегородская областная детская клиническая больница» (ГУ «НОДКБ») в период с 2000 по 2004 год. Проанализирована частота встречаемости и тяжести анемии, биохимические и иммунологические изменения в крови у пациентов с хирургической патологией, особенности процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты, а также гематологические показатели при введении церулоплазмина внутривенно капельно в дозе 50-300 мг в течение 710 дней на фоне хирургических вмешательств (приоритетная справка по заявке на изобретение №2003121205 от 08.07.2003).

Комплексная оценка результатов диагностики и лечения анемии у детей с хирургическими заболеваниями включала в себя физикальное обследование, определение в динамике уровня гемоглобина (НЬ), белковых фракций крови, а также специфической активности церулоплазмина, концентрации церулоплазмина, гаптоглобина, ферритина, малонового диальдегида, сывороточного железа, общей железосвязывающей способности сыворотки, насыщенности трансферрина железом, данных клеточного и гуморального иммунитета; применение аппаратных методов - ультразвукового исследования, компьютерной томографии, ядерно-магнитно-резонансной томографии, ангиографии, а также изучение морфологической структуры новообразований после проводимой терапии с помощью иммуно-гистохимических методик совместно с врачами-патоморфологами.

Проведено сравнение потребности в гемотрансфузиях у детей, получавших лечение церулоплазмином, и контрольной группы, а также изучено влияние антиоксидантной терапии на течение послеоперационного периода у пациентов с тяжелой хирургической патологией.

Выполнено обследование 35 детей с тяжелыми гнойно-септическими заболеваниями. Пациенты были разделены на 2 группы: основную (п=20), в которой больные после вскрытия и дренирования гнойного очага получали в составе комплексной терапии инфузии церулоплазмина, и контрольную (п=15), где церулоплазмин не применяли.

Среди пациентов основной группы было 12 мальчиков и 8 девочек. Остеомиелит костей был у 6 детей, бактериальная деструкция легких - у 3, аппендикулярный перитонит - у 2, гнойный лимфаденит множественной локализации - у - 3, септикопиемия грибковой этиологии - у 5, тяжелая сочетанная травма, осложнившаяся сепсисом - у одного ребенка.

В контрольной группе обследовано 10 мальчиков и 5 девочек. Структура заболеваний была следующей: остеомиелит костей - 4 ребенка, бактериальная деструкция легких - 3, аппендикулярный перитонит - 2, гнойный лимфаденит множественной локализации - 6.

Проведено клинико-лабораторное обследование 95 пациентов со злокачественными опухолями. 75 из этих детей выполнялись обширные оперативные вмешательства, сопровождавшиеся массивной кровопотерей. Пациенты были разделены на 2 группы: основную (п=55), где в схему

комплексной терапии был включен церулоплазмин (ЦП), и контрольную (п=40), больным которой ЦП не вводился.

Среди детей основной группы мальчиков было 31, девочек - 24. Структура заболеваний была следующей: гемобластозы - 15 пациентов, опухоли центральной нервной системы -11, злокачественные новообразования костей -9, опухоли брюшной полости - 7, мягкотканные онкопроцессы - 2, озлокачествившиеся новообразования малого таза - 3, гистиоцитоз и редкие опухоли - 8. Оперативные вмешательства были проведены 40 пациентам.

Среди больных контрольной группы мальчиков было 21, девочек - 19. У 10 пациентов отмечались гемобластозы, у 7 - опухоли центральной нервной системы, у 6 - злокачественные новообразования костей, у 6 - опухоли брюшной полости, у 2 - мягкотканные онкопроцессы, у 4 - озлокачествившиеся новообразования малого таза, у 5 - гистиоцитоз и редкие опухоли. Оперативные вмешательства были проведены 35 больным.

Кроме того обследованы 30 больных (все мальчики) с тяжелой сочетанной травмой. Пациентов разделили на основную (п=15) и контрольную (п=15) группы.

В основной группе у 13 детей была закрытая черепно-мозговая травма: у 2 пациентов - с ушибом головного мозга и эпидуральной гематомой, у 2 - со сдавлением мозговых структур, у 4 - в сочетании с переломами длинных трубчатых костей, у 5 - с закрытой тупой травмой живота. У 2 детей проводилось оперативное лечение компрессионно-оскольчатых переломов позвоночника с нарушением функции тазовых органов.

В контрольной группе у всех пациентов была закрытая черепно-мозговая травма: с ушибом головного мозга и эпидуральной гематомой - у 2, со сдавлением мозговых структур - у 3, в сочетании с переломами длинных трубчатых костей - у 5, с закрытой тупой травмой живота - у 5.

Статистическая обработка данных

Математическая обработка цифровых данных произведена с помощью статистической диалоговой системы STADIA 4.51 (копия №1102). Поиск различий между выборками при отличном от нормального распределении осуществляли вычислением непараметричсских критериев Вилкоксона и Ван дер Вардена. Минимальный уровень достоверности составил р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Было проанализировано влияние препаратов церулоплазмина на течение послеоперационного периода у больных с тяжелыми гнойно-септическими заболеваниями. Установлено, что наличие в организме гнойного очага сопровождается возникновением анемизации: у 12 детей основной и 10 контрольной группы зарегистрирована анемия легкой степени (НЬ 110-90 г/л), соответственно у 8 и 5 выявлена анемия средней степени (НЬ 89-70 г/л).

Изучение параметров плазмы крови в обеих группах позволило установить активацию синтеза a-2-глобулинов на 42% по сравнению с верхней границей нормы, концентрации церулоплазмина в 2 раза, гаптоглобина на 27,7%. Специфическая активность церулоплазмина была на 20% ниже (0,08±0,004 Ед/мкг, р<0,05), а содержание малонового диальдегида на 32,5% выше физиологических показателей (4,77±0,28 мкмоль/л, р<0,05) , отмечено уменьшение содержания сывороточного железа на 24%, общей железосвязывающей способности сыворотки на 4,2%, на фоне увеличения синтеза ферритина выше возрастных норм на 2%.

При анализе иммунограмм пациентов обеих групп выявлено снижение процентного содержания общих Т-лимфоцитов (CD3) и Т-хелперов (CD4) в'2 раза, Т-киллеров (CD8) на 14%, в то время как содержание иммуноглобулинов всех классов было увеличено в 2 раза.

Описанные биохимические и иммунологические изменения в плазме крови детей с хирургической инфекцией связаны с проявлением как экзо-, так и эндотоксикоза. Как показывают проведенные исследования, церулоплазмина, синтезированного в организме на фоне септического очага, недостаточно для освобождения необходимого для построения гемоглобина количества тканевого железа, церулоплазмин имеет низкую специфическую ферментативную активность, поэтому становится очевидной необходимость его введения извне в виде внутривенных инфузий.

Исследование клинических параметров крови на 7-е сутки после дренирования гнойного очага в основной группе выявило отсутствие анемии у 14 пациентов и анемию легкой степени - у 6. Гемотрансфузий у этих больных не потребовалось. В группе контроля у 2 детей была зарегистрирована тяжелая анемия (НЬ ниже 70 г/л), у 5 - средней тяжести (НЬ 89-70 г/л), у остальных 8 уровень НЬ находился в пределах 110-90 г/л. 10 больным, не получавшим вливаний церулоплазмина, проводились переливания препаратов донорской крови.

Таким образом, ЦП способствует освобождению тканевого железа, ингибирует избыточные процессы перекисного окисления липидов и, вероятно, подавляет синтез провоспалительных цитокинов (Seshadri V. et al„ 2002).

У детей, получавших инфузии церулоплазмина, отмечена нормализация процентного содержания a-2-глобулинов, концентрации гаптоглобина и церулоплазмина, нарастание специфической активности церулоплазмина (0,12±0,006 Ед/мкг, р>0,05), уменьшение концентрации малонового диальдегида (3,1±0,2 мкмоль/л, р>0,05), нормализация параметров метаболизма железа (сывороточного железа, общей железосвязывающей способности сыворотки, насыщенности трансферрина железом и ферритина). Исследование иммунограмм при динамическом наблюдении у пациентов, пролеченных церулоплазмином, продемонстрировало нарастание процентного содержания факторов антибактериального ответа в виде увеличения субпопуляций: общих

Т-лимфоцитов (CD3) на 32%, Т-хелперов (CD4) на 28% , Т-киллеров (CD8) на 21% , естественных киллеров (CD 16) на 42% и В-лимфоцитов (CD20) на 37%. При оценке гуморальной активности у больных основной группы обращало на себя внимание снижение до нормы содержания IgA и IgM Концентрация IgG оставалась повышенной на 60% (табл.1).

Таблица 1

Иммунологические показатели плазмы крови у детей с гнойно-септическими заболеваниями

Показа- Норма* Основная группа Контрольная группа

тели (п=20) (п= =15)

плазмы При На 7-й день При На 7-й день

крови поступле- лечения поступле- лечения

нии нии

CD3, % 72±7 32,4714,41; 43,13±4,45; 38,2713,26; 28,9312,19;

р<0,05 р<0,05 р<0,05 р<0,05

CD4, % 39±5 20,53±2,6; 26,47±2,21; 20,2011,52; 14,40+0,9;

р<0,05 р<0,05 р<0,05 р<0,05

CD8, % 23±4 15,93±2,20; 19,412,05; 15,4011,39; 10,9310,97;

р<0,05 р>0,05 р<0,05 р<0,05

CD 16, % 12±6 14,07±2,56; 20,0212,42; 13,611,26; 9,8711,22;

р>0,05 р>0,05 р>0,05 р>0,05

CD20, % 11-16 11,53±1,56; 15,8711,49; 11,2710,99; 12,010,96;

р<0,05 р>0,05 р<0,05 р>0,05

IgG, г/л 12,1 ±2,61 26,89±1,92; 19,4212,2; 19,2711,27; 26,2711,27;

р<0,05 р<0,05 р<0,05 р<0,05

IgA, г/л 1,46±0,38 3,53±0,43; 1,8510,43; 2,9910,46; 2,4310,41;

р<0,05 р<0,05 р<0,05 р<0,05

IgM, г/л 1,04±0,46 2,19±0,25; 1,7110,16; 1,9610,18; 1,9210,18:

р<0,05 р<0,05 р<0,05 р<0,05

* Стефани Д.В., Вельтищев Ю.Е., (1996); Пинегин Б.В. с соавт., (2001).

Полученные результаты позволяют говорить о положительном лечебном эффекте церулоплазмина при использовании его в комплексной терапии гнойно-септических заболеваний. Данный препарат способствовал уменьшению симптомов эндотоксикоза, обладал иммуномодулирующим влиянием, ингибируя окислительные процессы, обеспечивая рациональное перераспределение тканевого железа и, соответственно, корригируя анемию, помогая дезактивации бактериальных токсинов и провоспалительных цитокинов.

У пациентов контрольной группы сохранялась гипер-а-2-глобулинемия (в 2 раза выше нормы), высокая активность белков острой фазы воспаления: гантоглобина, церулоплазмина и процессов перекисного окисления липидов-малонового диальдегида на 33% выше нормы (4,0±0,2 мкмоль/л, р<0,05) при сниженной на 10% ферментативной активности церулоплазмина (0,09±0,056 Ед/мкг, р<0,05). Выявлены признаки дисбаланса транспорта железа: снижение концентрации сывороточного железа на 3,2% по сравнению с нормой, общей железосвязывающей способности сыворотки на 3,46%, повышение содержания ферритина. Отмечены нарушения в системе клеточного и гуморального иммунитета: низкое содержание общих Т-клеток (CD3), Т-хелпсров (CD4), Т-киллеров (CD8) (в 2,5 раза ниже нормы), высокий уровень IgG (в 2 раза выще средневозрастных параметров), что являлось прогностически неблагоприятным в плане возникновения хронических форм заболевания. Действительно, при дальнейшем диспансерном наблюдении у 3 больных контрольной группы отмечен переход гематогенного остеомиелита в хроническую форму.

Оказалось, что введение препаратов донорской крови способствовало активации процессов перекисного окисления липидов и пролонгированию анемии и иммунодепрессии, возможно, ввиду присутствия донорских провоспалительных цитокинов и консервантов.

Результаты обследования онкобольных детей выявили анемию легкой степени (НЬ 110-90 г/л) соответственно у 38% пациентов основной и 32% контрольной группы, среднетяжелую (НЬ 89-70 г/л) - у 10 и 10% соответственно, тяжелую (НЬ<70 г/л) - у 8 и 13%. У остальных детей показатели красной крови были в пределах нормы.

Исследование биохимических и иммунологических параметров плазмы крови онкобольных установило наличие гипер-а-2-глобулинемии в обеих группах (в 2 раза выше нормы), в 2,3 раза увеличения концентрации церулоплазмина при снижении на 20% по сравнению с нормой его специфической активности (0,08±0,002 Ед/мкг, р<0,05), гаптоглобина в 1,3 раза, малонового диальдегида соответственно в 1,3 (4,39±0,12 мкмоль/л) и 1,59 (4,77±0,18 мкмоль/л, р<0,05 ) раза.

Анализ показателей транспорта железа также продемонстрировал значительные нарушения: концентрация сывороточного железа в обеих группах была снижена соответственно на 25,6 и 27,2%, общей железосвязывающей активности сыворотки на 4 и 6,2%. Обнаружена гиперферритинемия, что свидетельствует о синтезе неоплазмами атипичных протеинов.

Исследование иммунного статуса зафиксировало глубокую депрессию клеточного звена в виде снижения в 3 раза в обеих группах общего количества Т-лимфоцитов (CD3) и Т-хелперов (CD4). Содержание В-лимфоцитов (CD20) и субпопуляций киллерных клеток имело незначительную (до 1%) тенденцию к росту.

Анализ гуморального звена иммунитета показал значительное увеличение в крови больных с онкопатологией 1§А (в 2 раза в обеих группах) и ^О на 33%, что расценено нами как проявление эндотоксикоза.

Следовательно, в условиях опухолевой интоксикации возникают выраженные нарушения гомеостаза, сопряженные с несовершенным гемопоэзом, синтезом опухолевых белков и провоспалительных цитокинов, которые проводят к изменениям метаболизма железа в организме, дисбалансу в окислительно-антиокислительной системе, вторичному иммунодефициту.

Проведенные исследования обнаружили связь между активацией перекисного окисления липидов у детей, страдающих злокачественными опухолями, и снижением детоксикационной функции печени. У 45 пациентов обеих групп выявлена гепатомегалия, у 7 - гепатобластома.

Динамическое исследование НЬ на 10-12-е сутки лечения выявило существенную разницу его уровня у пациентов основной и контрольной групп. На фоне терапии церулоплазмином у 77% детей основной группы анемия была ликвидирована, у 20% сохранялась анемия легкой степени, у 3% - средней. В контрольной группе у 10% больных выявлена тяжелая анемия, у 70% детей -анемия средней тяжести, у остальных 20% уровень НЬ находился в пределах 110-90 г/л. Было установлено, что у пациентов, не получавших инфузий церулоплазмина, в 3 раза чаще развивалась тяжелая анемия (НЬ менее 70 г/л). Терапия церулоплазмином позволила на 50% сократить число интраоперационных переливаний донорской крови (рис. 1).

>5

плазма тромбоцит.масса отм эр-ты

□ основная группа ■ контрольная группа

Рис. 1. Количество гемотрансфузий у детей с онкопатологией

Изучение биохимических и иммунологических параметров плазмы показало, что у детей основной группы концентрация церулоплазмина в плазме на 10-12 сутки после операции уменьшалась в 2 раза, а его специфическая активность приближалась к физиологической (0,12±0,002 Ед/мкг; р>0,05).

Использование церулоплазмина в виде внутривенных инфузий в комплексной терапии позволило корригировать уровень а-2-глобулинов, в 2 раза сократить концентрацию гаптоглобина. Содержание малонового диальдегида в плазме крови при динамическом исследовании не превышало

средних значений этого показателя у здоровых детей (2,77±0,32 мкмоль/л; р>0,05).

У детей, получавших вливания церулоплазмина, в 2 раза увеличивалось содержание сывороточного железа, на 8,2% возросла концентрация общей железосвязывающей способности сыворотки, в 2 раза сократился синтез ферритина. При сравнении иммунологических показателей плазмы больных основной и контрольной групп было установлено, что у детей, получавших лечение церулоплазмином, частично компенсировался иммунодефицит: процентное содержание общих Т-клеток (СРЗ) и Т-хелперов (С04) увеличивалось в 2 раза, а содержание и ^А уменьшалось (табл,2).

Таблица 2

Иммунологические показатели плазмы крови у детей с онкопатологией

Показатели плазмы крови Норма* Основная группа (п=55) Контрольная группа (п=40)

При поступлении На 10-12-й день лечения При поступлении На 10-12-й день лечения

CD3, % 72±7 23,73±2,42; р<0,05 48,41±3,25; р<0,05 21,9112,32; р<0,05 18,5511,31; р<0,05

CD4, % 39±5 12,41±0,28; р<0,05 31,6411,53; р<0,05 13,4010,61; р<0,05 12,5511,14; р<0,05

CD8, % 23±4 19,4±1,12; р>0,05 21,8611,34; р>0,05 19,9311,07; р>0,05 20,21+1,32; р>0,05

CD 16, % 12±6 20,14±1,42 р<0,05 18,2311,13; р>0,05 19,7711,29; р<0,05 18,2811,21; р>0,05

CD20, % 11-16 16,33±1,39; р<0,05 16,5211,34; р>0,05 17,0+1,06; р<0,05 17,41+1,22; р<0,05

IgG, г/л 12,1+2,61 16,59±0,96; р<0,05 12,8610,17; р>0,05 16,3711,13; р<0,05 16,7210,93; р<0,05

IgA, г/л 1,46±0,38 2,51±0,42; р<0,05 1,4310,32; р>0,05 2,59Ю,48; р<0,05 2,0810,23; р<0,05

IgM, г/л 1,04 ±0,46 1,0910,15; р >0,05 1,110,08; р>0,05 1,06Ю,15; р >0,05 1,0910,13; р>0,05

* Стефани Д.В., Вельтищев Ю.Е., (1996); Пинегин Б.В. с соавт., (2001).

В группе пациентов, где основным методом коррекции анемии были гемотрансфузии, при динамическом анализе показателей плазмы крови оставался патологически высоким уровень белков острой фазы и опухолевых маркеров: содержание церулоплазмина и гаптоглобина в 2 раза превышало

нормальные значения, а специфическая активность церулоплазмина была в 2 раза ниже физиологической (0,066±0,002 Ед/мкг; р<0,05). О сохраняющемся дисбалансе в системе перекисного окисления липидов свидетельствовал высокий уровень малонового диальдегида (3,61±0,15 мкмоль/л; р<0,05) (на 20% выше нормы). Отмечено снижение на 10% уровня сывороточного железа, общая железосвязывающая способность сыворотки находилась на нижней грани показателей здоровых детей, была увеличена концентрация ферритина Результаты проведенных исследований показали, что наиболее высокой концентрация церулоплазмина оказалась в плазме крови пациентов с гемобластозамн при очень низкой (в 2 раза ниже по сравнению с физиологической) его специфической активности. В дальнейшем, при отсутствии в сопроводительной терапии антиоксидантных препаратов, концентрация церулоплазмина продолжала нарастать и, несмотря на проведение послеоперационного химиолечения, у детей появлялись новые опухолевые очаги и признаки диссеминации онкопроцесса. Выявлено, что в контрольной группе больных, страдающих остеогенной саркомой и опухолью Юинга, отмечено нарастание содержания церулоплазмина при снижении его активности на фоне послеоперационной химиотерапии, а через 36±4 дня были обнаружены метастазы в легкие. Этот факт свидетельствует о значимости динамической оценки концентрации и активности церулоплазмина в крови онкобольных, позволяющей прогнозировать вероятность диссеминации опухолевого процесса и требующей соответственно перехода к более агрессивным для конкретного новообразования протоколам лечения.

30 -, 28

■

И ш

^ 10 ^^Н ^^Н □ основная

10 - -группа

2 5 - I контрольная

0 -I——^-^-1 группа

гнойный синусит цитопения и грибковое

лихорадка поражение кожи и слизистых

Рис.2. Частота гнойно-септических осложнений на фоне послеоперационной химиотерапии у детей с онкопатологие!

По нашим данным наиболее высокой оказалась концентрация церулоплазмина и малонового диальдегида у инкурабельных больных с химиорезистентными формами новообразований (п=10). Таким образом, особое значение определение уровня церулоплазмина и его активности имеет в

прогнозировании резистентного течения злокачественных опухолей у детей, что требует выбора иной тактики комплексной терапии.

У пациентов контрольной группы прогрессировала клеточная иммуносупрессия- процентное содержание общих Т-лимфоцитов (CD3) было снижено в 3,8 раза, Т-хелперов (CD4) в 3,2 раза, а среди гуморальных показателей оставалась высокими показатели IgG и IgA, поэтому гнойно-септические осложнения значительно чаще были отмечены среди этой категории больных (рис.2).

Комплексное обследование пациентов с тяжелой сочетапной травмой, которое производилось в 3 этапа: непосредственно при поступлении, через 2448 час. и на 10-14-е сутки. При поступлении у всех детей (п=30) в клиническом анализе крови обнаружено снижение гемоглобина (Hb): у 16 - анемия легкой степени (Hb 110-90 г/л), у 14 -средней (НЬ 89-70 г/л).

Важной особенностью патогенеза тяжелой сочетанной травмы у обследованных пациентов обеих групп была активация синтеза острофазовых белков: на 30% увеличивалось процентное содержание a-2-глобулинов, на 55%

- гаптоглобина. Увеличение в плазме содержания воспалительных протеинов можно связать с влиянием оксидативного стресса и резко возросшей потребностью в создании депо церулоплазмина, как антиоксиданта, поскольку a-2-глобулин является его биохимическим предшественником. Через 24 - 48 час. от момента госпитализации выявлены значительные нарушения транспорта и метаболизма железа: снижение концентрации сывороточного железа на 33,6% в основной и 26,3% в контрольной группе, общей железосвязывающей способности соответственно на 4,7 и 4%, насыщенность трансферрина железом

- на нижней границе нормы. Отмечено увеличение содержания церулоплазмина в 2 раза при его адекватной специфической активности (0,98±0,004 Ед/мкг) и резкое снижение (до 60% от нижней ¡раницы нормы) ферритина. Патологические изменения показателей плазмы крови по-видимому связаны с непосредственной потерей железа при кровотечении, кумуляцией его в зоне кровоизлияний и гематом, несовершенным гемопоэзом, активацией синтеза провоспалительных цитокинов, а также с явлениями ишемически-гипоксического повреждения ЦНС (Nadeau S., Rivest S., 2002; Wagner K.R., Dwyer B.E., 2004).

Тяжелая травма в детском возрасте характеризуется возникновением дисбаланса окислительно-антиокислительной системы, что подтверждено наличием у обследованных больных повышения в 2 раза по сравнению с нормой содержания малонового диальдегида (5,8±0,16 мкмоль/л; р<0,05).

Таким образом, диагностически значимым при тяжелой сочетанной травме у детей является исследование параметров, характеризующих антиокислительную активность плазмы крови (специфическая активность церулоплазмина, концентрация малонового диальдегида).

Анализ клеточного звена иммунитета детей в основной и контрольной группах через 48 час. от момента травмы выявил признаки иммунодепрессии: так, процентное содержание общих Т-лимфоцитов (СОЗ) было снижено в 2 раза, Т-хелперов (С04) - на 35,3%, В-лимфоцитов (С020) - на 19%. Можно предполагать, что причина вторичного иммунодецифита лежит в токсическом влиянии продуктов распада поврежденых тканей и гемоглобина, активации процессов перекисного окисления липидов, экспрессии синтеза острофазовых белков и провоспалительных цитокинов. Известно, что угнетение пролиферации лимфоцитов при отсутствии антиоксидантной и иммунокорригирующей терапии может привести к присоединению инфекционных осложнений. Таким образом, вторичный иммунодефицит является значимым звеном в формировании порочного круга эндотоксикоза при тяжелой сочетанной травме и анемии у детей.

Изучение параметров гуморального ответа на травму на 2-е сутки после ее получения не выявило существенных отклонений у обследованных больных

В дальнейшем пациенты были разделены на 2 равные группы (по 15 человек), в одной из которых проводились инфузии церулоплазмина, в другой для коррекции анемии применяли гемотрансфузии.

плазма отм.эр-ты

□ основная группа ■ контрольная группа Рис.3. Количество гемотрансфузий у детей с сочетанной травмой

Анализ лабораторных показателей крови на 10-й день пребывания в стационаре выявил существенные различия у больных в основной и контрольной группах. На фоне лечения церулоплазмином у 12 дегсй основной группы были зарегистрированы нормальные показатели гемоглобина (НЬ), у 3 -анемия легкой степени (НЬ 110-90 г/л). В контрольной группе, наоборот, у 10 больных уровень гемоглобина находился в пределах 89-70 г/л, у остальных -110-90 г/л. Таким образом, использование церулоплазмина в комплексной гераиии детей с тяжелой травмой позволило в 3,3 раза сократить необходимость в трансфузиях замороженной нативной плазмы и в 5 раз -отмытых эритроцитов (рис.3).

Биохимические показатели плазмы крови у детей с сочетанными повреждениями достоверно различались в основной и контрольной группах. На 10-12-е сутки от момента поступления в стационар у детей, получавших терапию церулоплазмином, отмечена нормализация параметров а-2-глобулинов, гаптоглобина и церулоплазмина. Специфическая активность церулоплазмина оставалась в пределах нормы (0,1 ±0,004 Ед/мкг; р>0,05), а уровень малонового диальдегида в сыворотке крови снижался (3,89±0,5б мкмоль/л; р>0,05), что мы расценили как признаки торможения процессов перекисного окисления липидов и стабилизации окислительно-антиокислительного баланса организма. Включение инфузий церулоплазмина в состав комплексной терапии у больных с сочетанной травмой обеспечивало более рациональный гемопоэз, о чем свидетельствовали показатели транспорта и метаболизма железа (сывороточное железо, общая железосвязывающая способность сыворотки, ферритин, насыщенность трансферрина железом), которые достигали на фоне лечения возрастных норм. Таким образом, проведенная терапия позволила значительно уменьшить явления эндогенного токсикоза и тканевой гипоксии за счет коррекции окислительного-антиокислительного дисбаланса и анемии.

Биохимические показатели у пациентов контрольной группы на 10-12-е сутки от момента поступления в стационар подтвердили наличие выраженных нарушений: отмечалась гипер-а-2-глобулинемия (на 35% выше возрастной нормы) и повышение уровня гаптоглобина на 52%. Анализ показателей активности процессов перекисного окисления липидов выявил, что специфическая активность церулоплазмина у пациентов контрольной группы была ниже физиологической (0,82±0,004 Ед/мкг; р<0,05), а содержание малонового диальдегида на 66% превышало нормальные значения здоровых детей (4,98±0,33 мкмоль/л; р<0,05). Дальнейшее исследование в динамике обнаружило стойкие нарушения процессов гемопоэза и обмена железа. Так, концентрация сывороточного железа была соответственно на 25,5%, общей железосвязывающей способности - на 5% ниже нормы, а значение ферритина оставалось на нижней границе нормы. Выявленные изменения по-видимому явились результатом влияния токсических продуктов ускоренного разрушения донорских эритроцитов, присутствия в препаратах крови консервантов и провоспалительных цитокинов и, соответственно, прогрессирования эндогенной инюксикации (ЮгЫеу Б.А., 1999).

При исследовании процентного содержания показатели клеточного иммунного ответа существенно и достоверно различались у детей, которым проводились инфузии церулоплазмина, и у пациентов контрольной группы. При использовании церулоплазмина процентная концентрация общих Т-лимфоцитов (СБЗ) увеличивалась в 1,7 раза, а Т-хелперов (С04) - на 28%. В то же время анализ имммунограмм у детей, которым проводились гемотрансфузии, продемонстрировал дальнейшее углубление вторичного

иммунодефицита: снижение общих Т-лимфоцитов (CD3) в 2,3 раза, Т-хелперов (CD4) в 1,6 раза, Т-киллеров (CD8) 1,4 раза, В-лимфоцитов (CD20) в 1,27 раза (табл.3).

При исследовании параметров гуморального ответа отмечено, что на 1012-е сутки лечения у детей основной группы зарегистрирован нормальный уровень всех классов иммуноглобулинов, что свидетельствует об уменьшении проявлений эндогенного токсикоза и выраженном усилении иммунной защиты. В то же время у пациентов контрольной группы выявлено повышенное содержание IgG, что, как известно, способствует развитию гнойных процессов. У 3 детей контрольной группы возникли осложнения (фурункулез, деструктивная пневмония, абсцесс передней брюшной стенки), в то время как в основной группе их не было.

Таблица 3

Иммунологические показатели плазмы крови у детей с сочетанной травмой

Показа- Норма* Основная группа Контрольная группа

тели (п=1 15) (п= 15)

плазмы При На 10-12-й При На 10-12-й

крови поступлении день поступле- день

лечения нии лечения

CD3, % 72±7 32,33±4,23; 57,23+3,21; 33,33+4,28; 28,1513,37;

р<0,05 р<0,05 р<0,05 р<0,05

CD4, % 39±5 21,86±2,3; 28Д7±4,24; 22,0712,28; 21,3412,57;

р<0,05 р<0,05 р<0,05 р<0,05

CD8, % 23±4 16,13±3,18; 21,73±0,74; 15,8712,28; 13,4411,26;

р<0,05 р>0,05 р<0,05 р<0,05

CD16, % 12±6 10,07±1,32 10,28±1,26; 10,211,33; 8,411,53;

р>0,05 р>0,05 р>0,05

CD20, % 11-16 8,63±0,91; 12,2511,53; 8,9711,06; 8,6711,5;

р<0,05 р>0,05 р<0,05 р<0,05

IgG, г/л 12,1±2,61 12,35±3,28; 11,0811,63; 12,1712,54; 17,2611,32;

р>0,05 р<0,05 р>0,05 р<0,05

IgA, г/л 1,46±0,38 2,43±0,41; 1,4611,08; 1,38Ю,56; 1,410,42;

р>0,05 р>0,05 р>0,05 р>0,05

IgM, г/л 1,04±0,46 1,09±0,25; 1,07Ю,45; 1,0610,23; 1,0710,33;

р>0,05 р>0,05 р>0,05 р>0,05

* Стефани Д.В., Вельтищев Ю.Е., (1996); Пинегин Б.В. с соавт., (2001).

При тяжелой сочетанной травме у детей необходимо учитывать не только клинические проявления анемии, но и присоединение выраженных метаболических нарушений транспорта железа, активации процессов перекисного окисления липидов, дисбаланса клеточной и гуморальной защиты. Формирование порочного круга эндогенного токсикоза может служить причиной возникновения гнойно-септических очагов и, соответственно, замедления репаративных процесссов. Включение в комплекс лечебных мероприятий противоанемических, антиоксидантных и иммуномодулирующих препаратов позволяет предотвратить указанные осложнения.

ВЫВОДЫ

1. Тяжелая хирургическая патология в детском возрасте сопровождается не только возникновением анемии, но и выраженными биохимическими нарушениями метаболизма железа.

2. В патогенезе анемии у детей с хирургической патологией важное значение имеет процесс активации перекисного окисления липидов, лабораторным подтверждением которого является увеличение в плазме крови содержания малонового диальдегида и снижение специфической активности церулоплазмина.

3. Анемия на фоне сложных хирургических заболеваний сопровождается формированием вторичного клеточного и гуморального иммунодефицита.

4. При злокачественных новообразованиях у детей церулоплазмин является чувствительным маркером, повышение его концентрации в плазме крови при сниженной специфической активности позволяет прогнозировать раннее возникновение диссеминации онкопроцесса и появление химиорсзистентных форм.

5. Применение гемотрансфузий как основного метода в лечении анемии у детей с хирургической патологией недостаточно эффективно на фоне характерного для этих детей клеточного и гуморального иммунодефицита.

6. Использование церулоплазмина, обладающего антианемическим, антиоксидантным и иммуномодулирующим эффектом, позволяет улучшить результаты лечения детей с тяжелой хирургической патологией и анемией, сократить потребность в переливаниях препаратов донорской крови и снизить частоту развития гнойно-септических осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для достоверной оценки характера и степени анемии у детей с тяжелыми хирургическими заболеваниями необходимо, кроме обычного лабораторного обследования, определение показателей транспорта и метаболизма железа (концентрация сывороточного железа, общая железосвязывающая

способность сыворотки крови, насыщенность трансферрина железом, содержание ферритина).

2. При тяжелой хирургической патологии детского возраста (гнойно-септические процессы, злокачественные опухоли, сочетанная травма), сопровождающейся анемией, для прогнозирования послеоперационных осложнений необходимо определение параметров окислительно-антиокислительной системы (концентрации малонового диальдегида, церулоплазмина, специфической активности церулоплазмина).

3. Комплексное обследование при анемии у детей с хирургическими заболеваниями должно включать показатели содержания белков острой фазы воспаления (гаптоглобина, церулоплазмина, а-2-глобулинов).

4. При обследовании детей с тяжелой хирургической патологией важно определение показателей клеточного и гуморального иммунного ответа для прогнозирования возможности развития гнойно-септических осложнений и хронизации инфекционного процесса.

5. Динамическое обследование у детей, страдающих онкохирургическими заболеваниями, должно включать регулярное исследование церулоплазмина и его специфической активности как маркера возникновения метастазирования и химиорезистентных форм.

6. Комплексная терапия детей с тяжелой хирургической патологией должна включать внутривенное введение церулоплазмина как противоанемического, антиоксидантного и иммуномодулирующего препарата.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Чардымова Л.Р. Церулоплазмин в коррекции анемии у детей с онкологической патологией / Л.Р. Чардымова, Л.П. Привалова, В В. Паршиков, В.А. Крюков // Актуальные проблемы детской хирургии: Материалы науч.-практ. конф. - Махачкала, 2001. - С. 250-251.

2. Чардымова Л.Р. Новый подход в лечении анемии у детей с хирургической и онкологической патологией / Л.Р. Чардымова, В.В. Паршиков, Л П. Привалова, Е.С.Кроль // Актуальные вопросы педиатрии, акушерства, гинекологии и детской хирургии: Материалы науч.-практ. конф. -Ульяновск, 2002. - С.174-175.

3. Чардымова Л.Р. Способ профилактики и (или)_лечения анемии у детей (варианты) / Л.Р. Чардымова, В.В. Паршиков, Л.П. Привалова, Л.М. Ефремова, Т.А. Крайнова // Приоритетная справка на изобретение № 2003121205 от 08.07.2003.

4. Чардымова Л.Р. Лечение анемии у детей с хирургическими заболеваниями / Л.Р. Чардымова // Аспирантский вестник Поволжья. 2003. - Т.5. - №1. -С.69.

5. Чардымова JI.Р. Коррекция анемии у детей с опухолями печени / Л.Р. Чардымова, В.В. Паршиков, Л.П. Привалова, И.В. Шабалин, А.В. Шабалин // Хирургия гепатопанкреатодуоденальной зоны у детей: Материалы науч.-практ. конф. - Пермь, 2003. - С. 258-260.

6. Чардымова Л.Р. Новый метод коррекции анемии у детей со злокачественными опухолями / Л.Р. Чардымова, Т.А. Крайнова, Л.М. Ефремова // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: Материалы конгресса. - Москва, 2003. - С. 362.

7. Чардымова Л.Р. Применение церулоплазмина в коррекции анемии у детей с онкохирургической патологией / Л.Р. Чардымова // Здоровье и образование в XXI веке: Материалы науч.-практ. конф. - Москва, 2003. - С. 657-658.

8. Чардымова Л.Р. Церулоплазмин в составе сопроводительной терапии детей со злокачественными новообразованиями / Л.Р. Чардымова, Л.П. Привалова // Детская онкология. - 2004. - №2. - С.81-82.

9. Чардымова Л.Р. Новый подход к лечению анемии у детей со злокачественными новообразованиями / Л.Р. Чардымова // Ремедиум Приволжье. - Онкология (журнал для практикующих врачей). - 2004. -С.57-58.

Ю.Чардымова Л.Р. Применение церулоплазмина в составе сопроводительной терапии гнойно-септических заболеваний у детей / Л.Р. Чардымова, В.В. Паршиков, A.M. Горохов, Т.А. Крайнова, С.С. Степанов // Актуальные вопросы хирургической инфекции у детей: Материалы науч.-практ. конф. -Воронеж, 2004. - С. 16-17.

11.Чардымова Л.Р. Применение антиоксидантов в комплексной терапии хирургических заболеваний у детей / Л.Р. Чардымова, В.В. Паршиков, Л.М. Ефремова, Т.А. Крайнова // Нижегородский медицинский журнал. -2004. -№2. - С.66-70.

12.Чардымова Л.Р. Применение церулоплазмина в составе сопроводительной терапии онкологических и гнойно-септических заболеваний у детей / Л.Р. Чардымова, В.В. Паршиков, Т.А. Крайнова, Л.М. Ефремова // Актуальные проблемы педиатрии: Материалы конгресса. - Москва, 2004. - С.444.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ЦП - церулоплазмин НЬ - гемоглобин Ig - иммуноглобулин

Лицензия № 020383 от 14 апреля 1998 г.

Подписано в печать 19 10 2004 Формат 60х84'/16 Бумага офсе тая Объем I печ л Тираж 100 экз Заказ № 7Ч

Издание ГПМА, 194100, Санкт-Петербург, Литовская ул , д 2 Отпечатано в ЦМТ СПбГПМА

РНБ Русский фонд

2006-4 11949

Анемия является грозным осложнением после обширных оперативных вмешательств и тяжелой политравмы, одним из наиболее часто встречающихся симптомов опухолевой интоксикации и гнойно-септических процессов у детей; а также проявлением токсического эффекта большинства применяемых в настоящее время цитотоксических препаратов (Дурнов JI.A., Сигел Ст.Э., 1994; Баиров Г.А.,1997; Белогурова М.Б., 2002; Цыбулькин Э.К., 2003). Проблема ее коррекции у пациентов после массивных кровопотерь, а также получающих химиотерапию, остается крайне актуальной. Нередко анемия сохраняется у детей даже через несколько недель после оперативного вмешательства или повреждения, что приводит к увеличению срока пребывания в стационаре и требует дополнительного наблюдения врачей поликлинической сети (Папаян А.В., Жукова JT.IO., 2001). Важную роль в патогенезе ургентных состояний с массивной кровопотерей играет синдром эндогенной интоксикации, с которым связано 90-95% летальных исходов (Чаленко В.В., Кутушев Ф.Х., 1990). По данным Langer C.J. с соавт. (2002) , а также Павлова А.Д.и Морщаковой Е.Ф. (2004) 50-60% онкобольных страдают анемией при первичном поступлении в стационар, а после химиолучевой терапии она выявляется у 100% детей и взрослых. В исследованиях Michon J. (2002) отмечено, что в Европе анемией различной степени тяжести страдают 97% детей с лейкозом, 34% онкобольных с солидными новообразованиями. По данным этого автора 95% из них единственным методом коррекции назначались гемотрансфузии и только 5% -другие лечебные средства. Для пациентов онкохирургических стационаров требуется своевременная коррекция анемии ввиду необходимости проведения послеоперационной химиотерапии и лучевого лечения в четко установленные сроки, несоблюдение которых грозит повышением риска метастазирования и рецидива онкопроцесса (Дурнов JI.A., Голдобенко Г.В., 2002).

Применяемые трансфузии эритроцитарной массы и отмытых эритроцитов не всегда помогают в борьбе с развившейся анемией, остается высокой опасность возникновения инфекционных осложнений, а также дополнительной аллергизации ослабленного детского организма (Estrin J.T. et al., 1999). Основными видами осложнений гемотрансфузий являются фебрильные и гемолитические реакции, развитие аллоиммунизации и рефрактерности к трансфузиям, заражение инфекционными заболеваниями, развитие реакции «трансплантат против хозяина» (Cross М., 2001). При переливании препаратов цельной крови сохраняется высокий риск инфицирования детей цитомегаловирусом, вирусом Эпштейн-Бара, сифилисом, малярией, трансфузия крови от доноров с легкими формами гемоглобинопатий может вызвать смерть у новорожденных в состоянии гипоксии, привести к гиперкалиемии, гипокальциемии (Борисова И.П. с соавт,. 2004).

Необходимо учитывать, что патогенетически при анемии в организме нарушается транспорт железа, уменьшается срок жизни эритроцитов за счет токсического воздействия, а также обсеменения костного мозга неопластическими клетками. Кроме того в ходе оперативного вмешательства происходит одномоментная потеря значительного объема циркулирующей крови (при сочетанной травме, ампутации, экзартикуляции, нефрэктомии, на фоне гнойно-септических процессов) (Gordon M.S., 2002). При тяжелых хирургических заболеваниях происходит активация процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ), формируется иммунодепрессия, что предопределяет неблагоприятный прогноз и требует своевременной коррекции (Щербатюк Т.Г., 1997; Андреев А.А. с соавт., 1999; Колесников А.П. с соавт., 2001).

Важное значение в регуляции гемопоэза имеет фермент церулоплазмин (ЦП), участвующий в окислительных реакциях и обладающий антиоксидантными и иммуномодулирующими свойствами (Васильев В.Б. с соавт., 1996; Seshadri V. et al., 2002). На высоте интоксикации и кровопотери среди биохимических показателей крови отмечается значительное повышение активности плазменного церулоплазмина, необходимого для освобождения железа из ретикулоэндотелиальной системы для синтеза гема и дезактивации избыточного перекисного окисления липидов.

Впервые церулоплазмин (ЦП) был получен в чистом виде и изучен в 1948 году Holmberg. В течение 40 лет продолжалось исследование его роли в биохимических процессах человеческого организма как в норме, так и при различных патологических состояниях, а также возможности клинического применения в качестве раствора, полученного из донорской плазмы крови человека. Положительный эффект был выявлен в результате лечения препаратами церулоплазмина при апластической анемии, в комплексной терапии травматического и геморрагического шока, опухолей, ожогов, ишемической болезни сердца, при гнойно-септических заболеваниях (Katsunuma Н., 1961; Arimori S., 1966; Щепотин И.В. с соавт., 1991; Закирова А.Н. с соавт., 1994; 1995; 1997; 1999).

Несмотря на бесспорную важность, количество научных работ по проблеме коррекции анемии у детей с хирургическими заболеваниями меньше, чем можно было бы ожидать и явно не отражает масштаба задали. Комплекс перечисленных выше проблем и определил выбор темы данной работы.

Цель исследования

Улучшить диагностическую и лечебную тактику при анемии у детей с тяжелой хирургической патологией.

Задачи исследования

1. На основании данных биохимического исследования изучить состояние транспорта и метаболизма железа в крови детей, страдающих хирургическими заболеваниями.

2. Определить в динамике показатели ферритина, клеточного и гуморального иммунитета в крови у пациентов с тяжелой хирургической патологией.

3. Выявить особенности процессов перекисного окисления липидов у детей с тяжелыми хирургическими заболеваниями.

4. Провести сравнительную характеристику стандартной противоанемической терапии и лечения анемии с включением церулоплазмина.

Научная новизна

Впервые проведен качественный анализ параметров транспорта железа у детей с анемией, развивающейся после хирургических вмешательств.

Впервые изучены особенности перекисного окисления липидов в крови у пациентов с тяжелыми хирургическими заболеваниями.

Изучены иммунологические изменения в крови у пациентов со сложной хирургической патологией.

Впервые разработан метод коррекции анемии у детей с помощью церулоплазмина.

Практическая значимость

В диагностике анемии на фоне тяжелых хирургических заболеваний показана важность определения показателей транспорта и метаболизма железа, активности процессов перекисного окисления липидов, клеточного и гуморального иммунного ответа.

Установлено, что в патогенезе анемии у детей с хирургической патологией существенное значение имеет формирование вторичного иммунодефицита, который корригируется с помощью церулоплазмина.

Исследование показало, что церулоплазмин является чувствительным маркером активности онкопроцесса у детей, позволяющим прогнозировать возникновение метастазов, рецидива новообразования и появление химиорезистентных форм опухолей.

Доказана целесообразность и необходимость применения церулоплазмина для профилактики гнойно-септических осложнений у детей с тяжелыми хирургическими заболеваниями.

Предложен эффективный, доступный и безопасный метод коррекции анемии.

Результаты работы могут быть использованы в практической деятельности педиатров, детских хирургов, детских онкологов, травматологов-ортопедов, нейрохирургов, анестезиологов, реаниматологов, трансфузиологов и гематологов.

Внедрение в практику

Разработанные методы комплексного обследования детей с токсической и постгеморрагической анемией внедрены в клиническую практику в хирургических отделениях государственного учреждения «Нижегородская областная детская клиническая больница», Нижегородского научно-исследовательского института детской гастроэнтерологии. Материалы исследования используются при проведении занятий по детской хирургии со студентами 5-6 курсов педиатрического и лечебного факультетов НижГМА.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании Нижегородского регионального общества Российской ассоциации детских хирургов (2002, 2004); Поволжской региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы педиатрии, акушерства, гинекологии и детской хирургии» (Ульяновск, 2002); на Третьем Международном урологическом симпозиуме «Диагностика и лечение рака предстательной железы» (Нижний Новгород, 2003); на Всероссийском симпозиуме по детской хирургии «Хирургия гепатопанкреатодуоденальной зоны у детей» (Пермь,

2003); на Всероссийском симпозиуме детских хирургов «Актуальные вопросы хирургической инфекции у детей» (Воронеж, 2004).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 270 источников, из которых 128 отечественных и 142 иностранных. Работа иллюстрирована 27 рисунками и 19 таблицами.

ВЫВОДЫ

1. Тяжелая хирургическая патология в детском возрасте сопровождается не только возникновением анемии, но и выраженными биохимическими нарушениями метаболизма железа.

2. В патогенезе анемии у детей с хирургической патологией важное значение имеет процесс активации перекисного окисления липидов, лабораторным подтверждением которого является увеличение в плазме крови содержания малонового диальдегида и снижение специфической активности церулоплазмина.

3. Анемия на фоне сложных хирургических заболеваний сопровождается формированием вторичного клеточного и гуморального иммунодефицита.

4. При злокачественных новообразованиях у детей церулоплазмин является чувствительным маркером, повышение его концентрации в плазме крови при сниженной специфической активности позволяет прогнозировать раннее возникновение диссеминации онкопроцесса и появление химиорезистентных форм.

5. Применение гемотрансфузий как основного метода в лечении анемии у детей с хирургической патологией недостаточно эффективно на фоне характерного для этих детей клеточного и гуморального иммунодефицита.

6. Использование церулоплазмина, обладающего антианемическим, антиоксидантным и иммуномодулирующим эффектом, позволяет улучшить результаты лечения детей с тяжелой хирургической патологией и анемией, сократить потребность в переливаниях препаратов донорской крови и снизить частоту развития гнойно-септических осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для достоверной оценки характера и степени анемии у детей с тяжелыми хирургическими заболеваниями необходимо, кроме обычного лабораторного обследования, определение показателей транспорта и метаболизма железа (концентрация сывороточного железа, общая железосвязывающая способность сыворотки крови, насыщенность трансферрина железом, содержание ферритина).

При тяжелой хирургической патологии детского возраста (гнойно-септические процессы, злокачественные опухоли, сочетанная травма), сопровождающейся анемией, для прогнозирования послеоперационных осложнений необходимо определение параметров окислителыю-антиокислительной системы (концентрации малонового диальдегида, церулоплазмина, специфической активности церулоплазмина).

Комплексное обследование при анемии у детей с хирургическими заболеваниями должно включать показатели содержания белков острой фазы воспаления (гаптоглобина, церулоплазмина, а-2-глобулинов). При обследовании детей с тяжелой хирургической патологией важно определение показателей клеточного и гуморального иммунного ответа для прогнозирования возможности развития гнойно-септических осложнений и хронизации инфекционного процесса.

5. Динамическое обследование у детей, страдающих онкохирургическими заболеваниями, должно включать регулярное исследование церулоплазмина и его специфической активности как маркера возникновения метастазирования и химиорезистентных форм.

6. Комплексная терапия детей с тяжелой хирургической патологией должна включать внутривенное введение церулоплазмина как противоанемического, антиоксидантного и иммуномодулирующего препарата.