Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Коронарный резерв и морфофункциональное состояние левого желудочка у больных с артериальной гипертензией

На правах рукописи

Кришнаих Рамаих Бангару Гириш

«Коронарный резерв и морфофункциональное состояние левого желудочка у больных с артериальной гипертензией»

14.00.06- кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов - на - Дону

2007 ¿^С

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «РОСТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ»

Научный руководитель'

доктор медицинских наук Нсласов Николай Юлианович

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Терещенко Сергей Николаевич

доктор медицинских наук, доцент Чесннкова Анна Ивановна

Ведущая организация-

Кубанский государственный медицинский университет

Защита состоится " 29" марта 2007 г. в // час.^О мин. на заседании диссертационного совета Д 208 082 03

при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» (344022, Ростов-на-Дону, переулок Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Ростовского государственного медицинского университета

Автореферат разослан *&]_" 03 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Хаишева Л А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

В настоящее время артериальная гипертензия (АГ) является одним из самых распространенных заболеваний В мире насчитывается около 972 млн человек, страдающих АГ, это около 26,45% населения Земли Прогноз на 2025 год неутешителен количество больных, страдающих АГ, увеличится на 60% и составит 1 560 млн человек - 29,2% населения планеты [Жюгжда А Ю, Стапонкене М А, 1992, Guidelines Subcommittee European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension, 2003]

В России, по результатам эпидемиологических исследований, распространенность АГ в общей популяции составляет примерно 20% - это около 30 млн человек Распространенность АГ среди пациентов пожилого возраста колеблется от 10 до 30% [Сидоров М Н с соавт 2001, Оганов Р Г, 2002] АГ в России, как и во всех странах с развитой экономикой, является одной из актуальных медико-социальных проблем Это обусловлено высоким риском осложнений, широкой распространенностью и недостаточным контролем в масштабе популяции В странах Запада артериальное давление (АД) должным образом контролируется менее чем у 30% населения, а в России - у 17,5% женщин и 5,7% мужчин, больных АГ [Оганов Р Г , 2002]

АГ является одним из главных факторов риска развития сердечно-сосудистых осложнений [Prevention of coronaty heart disease in clinical practice Recommendations of the Second Joint Task Force of European and other Societies on coronary prevention, 1998] В структуре причин общей смертности населения России, смертность от болезней системы кровообращения составляет 56%, из них на долю ИБС и цереброваскулярной патологии - основных осложнений АГ - приходится соответственно 46,9 и 37,9% [Карпов Ю А, 2003] По смертности от ИБС и инсультов Россия занимает одно из первых мест в Европе

В основе прогрессирования АГ лежат многочисленные факторы, ведущим из которых является гиперактивность нейрогормональных систем, и, прежде всего, ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) С гиперпродукцией главного эффекторного пептида РААС -ангиотензина II (АИ) усиливается стимуляция клеточной пролиферации и гиперплазии в связи с повышением продукции альдостерона и ростовых факторов (эндотелии-1, фактор роста сосудистого эндотелия - VEGF, инсулиноподобный фактор роста - IGF-1, фактор роста тромбоцитов - PDGF и др ), при этом развивается утолщение гладкомышечного слоя сосудов и формируется сужение их просвета На фоне повышения уровня АД развивается гипертрофия кардиомиоцитов, которая ведет к дополнительному сдавлению просвета сосудов миокарда и обуславливает развитие процессов ремоделирования сердечно-сосудистой системы [Курбанова Д Р , Елисеева М Р , Каримова Б Ш , Турсунов Р Р , 2003] Изменения в сосудах, в свою очередь, приводят к появлению микроциркуляторных нарушений [Dimitrow РР, Galdensi М, Rigo F,

Следует также отметить, что у больных с сахарным диабетом (СД) АГ встречается примерно в 2 раза чаще, чем в общей популяции [Преображенский Д В с соавт, 2000] По данным Фремингемского исследования, АГ в 5 раз увеличивает смертность среди больных СД [Wilson PW et al, 1991] В ходе 7,5-летнего наблюдения за 3776 больными с СД II типа в исследовании UKPDS, было показано, что риск развития ИМ увеличивается на 12% при повышении систолического АД на 10 мм рт ст [Turner R С et al, 1998] Такое ухудшение прогноза пациентов обусловлено тем, что сочетание СД 2-го типа с АГ ускоряет прогрессирующее диффузное поражение сосудистого русла от капилляров до магистральных сосудов [Hayaski Т et al, 1999, Strocchi Е et al, 2001] Учитывая патогенетическое переплетение и взаимосвязь АГ и СД 2-го типа, трудно выделить первопричину многочисленных сосудистых поражений - макро- и микроангиопатий [Балаболкин М И и соавт, 2000]

2005]

3

О

J

Существует гипотеза о том, что микроциркуляторные нарушения появляются на самых ранних стадиях развития АГ и/или СД, когда явные анатомические изменения миокарда (такие как гипертрофия левого желудочка) еще не выявляются [Antony I, Nitenberg А , Foult J М, 1992, Parodi О et al, 1992] Раннее же обнаружение микроциркуляторных нарушений дает возможность начать проведение своевременной и адекватной терапии и вовремя предупредить развитие грозных осложнений [Braunwald Е , 1997]

Выявление микроциркуляторных нарушений на самых ранних стадиях формирования АГ возможно путем определения показателя коронарного резерва (KP) [Dimitrow Р Р, 2002] Сегодня нам известно несколько эффективных инвазивных (интракоронарная допплерография, чрезпищеводная допплерэхокардиография, газовая хроматография и др) и неинвазивных (рентгеноденситометрия, радиоизотопная сцинтиграфия, ПЭТ, ЯМР и др ) методов оценки KP Однако указанные методики являются сложными, дорогостоящими и инвазивными и не могут быть, поэтому, рекомендованы для повседневной диагностической практики [Пшеницин А И , с соавт, 1997, Picaño Е, et al, 2003, Radvan J, et al, 1995, Reis SE, et al, 1999] Альтернативой этим инвазивным и трудоемким методам оценки KP может стать трансторакальная допплерэхокардиография [Saraste М et al, 2001, Wilson R F, et al, 1985] Однако разработанная на сегодняшний день трансторакальная методика визуализации кровотока в просвете коронарной артерии опять таки требует применения дорогостоящих ультразвуковых сканеров (High-End class), специальных дорогостоящих «коронарных» программ и использования кардиальных датчиков (в основном с частотой инсонации 5 МГц), которые обычно не входят в стандартную комплектацию приборов [Patrick Meimoun et al, 2005] В связи с этим указанная ультразвуковая методика остается малодоступной для практического здравоохранения

Цель и задачи исследования

Учитывая все вышесказанное, целью нашего исследования стало

Разработать простую допплерэхокардиографическую методику определения коронарного резерва и изучить уровень зтого показателя, а также параметры морфофункциональной состояния левого желудочка у больных с артериальной гипертензией.

Для решения этой цели были поставлены следующие задачи исследования

1 Разработать простую методику оценки коронарного резерва с помощью трансторакальной эхокардиографии с использованием обычного 7-12 МГц линейного датчика и стандартных кардиологических программ,

2 Установить нормативные показатели коронарного резерва для новой методики в различных возрастных подгруппах,

3 Оценить коронарный резерв у больных с артериальной гипертензией в сочетании и без сочетания с сахарным диабетом 2-го типа,

4 Изучить корреляционные связи между коронарным резервом и уровнем ремоделирования левого желудочка,

5 Проанализировать, может ли курсовое лечение ингибитором АПФ периндоприлом улучшить состояние коронарного резерва и привести к обратному развитию ремоделирования левого желудочка у больных с артериальной гипертензией

Научная новизна

Впервые разработана простая трансторакальная ДэхоКГ методика визуализации передней нисходящей ветви (ПМЖВ) левой коронарной артерии (ЛКА) с использованием

обычного 7-12 МГц линейного датчика и стандартных кардиологических программ для целей определения КР

Установлены нормативные значения новой методики в разных возрастных подгруппах, оценены параметры ее воспроизводимости (надежности)

Впервые изучены корреляционные связи скоростных показателей внутрикоронарного кровотока в покое, при реактивной гиперемии а также уровня КР с полом, возрастом и основными морфофункциональными показателями левого желудочка (ЛЖ)

Выявлено достоверное снижение уровня КР у пациентов с АГ, по сравнению со здоровыми лицами

Установлено более выраженное снижение уровня КР у больных с АГ при сочетании с СД 2 типа

Впервые продемонстрирована возможность достоверного повышения уровня КР уже через 2 месяца после начала лечения периндоприлом у больных с АГ еще до появления существенной положительной динамики в параметрах морфофункционапьного состояния ЛЖ

Практическая значимость

Разработан новый простой способ допплерэхокардиографической оценки КР Применение нового допплерографического метода определения КР позволяет объективно оценить состояние микроциркуляторного русла миокарда ЛЖ у больных с АГ в сочетании и без сочетания с СД 2 типа и осуществить более эффективный контроль за проводимым лечением

Основные положения, выносимые на защиту

1 Разработанный новый подход к определению КР с помощью трансторакальной эхокардиографии с использованием обычного 7-12 МГц линейного датчика и стандартных кардиологических программ является довольно простым и позволяет эффективно оценить состояние микроциркуляторного русла миокарда у пациентов во всех возрастных группах

2 Установлена высокая воспроизводимость новой допплерографической методики оценки КР

3 Уровень КР у больных с АГ значительно ниже, чем у здоровых лиц

4 При сочетании АГ с СД уровень КР понижается в значительно большей степени, чем при АГ без сочетания с СД

5 Курсовое 2-х месячное лечение ингибитором АПФ периндоприлом позволяет достоверно улучшить показатель КР у больных с АГ без сочетания с СД 2 типа и добиться лишь тенденции к улучшению этого показателя у пациентов с АГ и СД

Апробация работы

Основные результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на совместном заседании кафедры ультразвуковой диагностики и кафедры кардиоревматологии и функциональной диагностики ФПК и ППС Ростовского государственного медицинского университета, на 3-м съезде врачей ультразвуковой диагностики Южного Федерального Округа (Ростов-на-Дону, 2006), на 5-м кардиологическом съезде Южного Федерального Округа (Кисловодск, 2006), на 11-м Мировом съезде по ультразвуковой диагностике (Сеул, 2006), на 24-м Мировом съезде по радиологии (Кейптаун, 2006), Европейском съезде по сердечной недостаточности (Хельсинки, 2006)

Внедрение результатов исследования в практику

Разработанный допплерэхокардиографический способ оценки КР используется в отделении ультразвуковой диагностики клиники Ростовского государственного медицинского университета, в отделении кардиоревматологии Ростовского

государственного медицинского университета г Ростова-на-Дону, в отделении ультразвуковой диагностики НУЗ «Дорожная больница на станции Ростов-Главный» ОАО РЖД Материалы результатов диссертации и практические рекомендации научных исследований используются в учебном процессе на кафедрах кардиологии и ультразвуковой диагностики ФПК и ППС РостГМУ

Публикация результатов исследования.

Основные положения диссертации изложены в 12 печатных работах, включая 2 в центральной печати 4 работы опубликованы за рубежом Подана заявка на изобретение РФ

Структура и объем работы.

Работа состоит из введения, обзора литературы (глава I), характеристики материалов и методов исследования (глава II), результатов собственных исследований (главы Ш-У1), обсуждения, выводов и списка литературы Диссертация изложена на 173 страницах компьютерного текста, включает 23 таблиц и иллюстрирована 46 рисунками Список литературы включает 262 источника, из них 54 Российских и 208 иностранных

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Характеристика клинического материала

Исследование выполнялось в период с 01 05 05 по 01 07 06 в отделении ультразвуковой диагностики клиники Ростовского государственного медицинского университета (РостГМУ)

В соответствии с целью и задачами настоящего исследования было обследовано 85 человек Для разработки методики, установления нормативных значений КР и анализа возможностей ее использования в разных возрастных группах изучено 53 здоровых добровольца (1 группа), которые были разделены на 3 подгруппы в зависимости от возраста

I подгруппа - 19 человек 14 мужчин и 5 женщин от 14 до 20 лет (средний возраст 15,82± 1,30 лет),

II подгруппа - 22 человека 15 мужчин и 7женщин, от 20 до 40 лет (средний возраст 26,54 ±6,41 лет)

III подгруппа -12 человек 9 мужчин и 3 женщины, от 40 лет и старше (средний возраст 60,72±8,92 лет)

Для изучения уровня КР и параметров морфофункционального состояния ЛЖ у больных АГ, а также влияния 2-х месячного лечения АПФ ингибитором периндоприлом на эти показатели, было обследовано 32 больных с АГ не выше Нет (согласно критериям группы экспертов ВОЗ и Международного общества по гипертензии 1993 и 1996 г г, Европейского общества по гипертензии (ЕОГ) и Европейского общества кардиологов (ЕОК)) [Преображенский Д В с соавт, 2003] (2 группа) - 21 мужчина, 11 женщин от 37 до 72 лет (средний возраст 51 15±10 16 лет) Из них 11 больных были с СД 2 типа (5 мужчин, 6 женщин от 49 до 72 лет, средний возраст 60 27±8 43 лет)

В исследовании выделено 2 основных раздела (таблица 1)

Таблица 1

План исследования

1 раздел - разработка модифицированной методики определения коронарного резерва Д

В первом разделе выделено 3 этапа

1 этап - изучение возможности определения коронарного резерва с использованием линейного датчика 7-12 МГц и определение нормативных значений коронарного резерва при помощи разработанной методики,

2 этап - оценка возможности определения коронарного резерва в разных возрастных группах и у лиц разного пола с помощью новой методики,

3 этап - исследование надежности (воспроизводимости) методики

2 раздел — изучение с помощью новой методики состояния коронарного резерва у

больных артериальной гипертензией и оценка влияния курсового лечения ингибитором АПФ периндоприлом на коронарный резерв и морфофупкниональное состояние левого желудочка.

Во втором разделе выделено 3 этапа

1 этап — анализ коронарного резерва и морфофункциональных показателей левого желудочка с помощью допплерэхокардиографии у больных артериальной гипертензией

2 этап - лечение больных артериальной гипертензией ингибитором АПФ периндоприлом в дозе 8 мг/сут в течение 2 месяцев

3 этап — повторное исследование коронарного резерва и эхокардиографических показателей после лечения периндоприлом

Критерии включения/исключения в исследование

Обязательным условием отбора больных в исследование было четкое соблюдение условий включения/исключения Отбор практически здоровых лиц проводился с учетом стандартизованных критериев включения/исключения в исследование, рекомендованных комитетом по референтным величинам Скандинавского общества клинической химии и клинической физиологии [Власов В В , 1988]

Критерием включения в 1-й раздел исследования было отсутствие у обследованных любой кардиальной патологии

Критерием включения во 2-й раздел исследования было наличие у больных артериальной гипертензии не выше II ст в сочетании и без сочетания с сахарным диабетом 2 типа Критериями исключения были

• данные о перенесенном инфаркте миокарда, стенокардии или ишемической болезни сердца, заболеваниях миокарда, врожденных и приобретенных пороках сердца,

• признаки ишемии миокарда, полученные при инструментальном исследовании (депрессия или снижение Б-Т сегмента на электрокардиограмме (ЭКГ), появление депрессии или снижение Б-Т сегмента на ЭКГ во время тредмилл-теста, наличие сегментарной акинезии, гипокинезии или дискинезии при стандартном эхокардиографическом исследовании), коронарографические признаки ИБС,

• мерцательная аритмия,

• синусовая бради- и тахикардия, пароксизмальные нарушения ритма, нарушение атриовентрикулярной проводимости,

• предшествующий прием ингибиторов АПФ

Диагноз заболевания устанавливали на основании комплексной оценки данных анамнеза, клиники, лабораторных и инструментальных методов исследования При этом применялись методики ЭКГ, суточного мониторирования АД, тредмилл-теста, холтеровского мониторирования, стресс-эхокардиографии, ультразвукового исследования брахиоцефальных артерий, лабораторного исследования липидного состава крови, уровня глюкозы в плазме крови, уровня гликозированного гемоглобина, а также коронарографии

Всем обследованным проведено комплексное трансторакальное

допплерэхокардиографическое (ДэхоКГ) исследование сердца Исследование выполнено с использованием сканеров Aspen (Siemens), Cypress (Siemens), Envisor (Philips) и HD 11 (Philips) и применением стандартной кардиапьной программы и датчиков с электронным сканированием Частота инсонации во время сканирования колебалась от 2 до 4 МГц и зависела от глубины залегания и качества визуализации структур сердца Во всех случаях использовалось положение пациента на левом боку При проведении ДэхоКГ определялись все стандартные показатели, используемые в повседневной практике [Алехин M H, Седов В П, 1997, Атьков О Ю с соавт, 1992, Капшидзе H H , 1998]

Исследования КР проводились на тех же сканерах, которые использовались для проведения стандартной ДэхоКГ Для визуализации ПМЖВ и определения КР применялась стандартная кардиальная программа и линейный датчик с частотой инсонации 7-12 МГц

Математическая обработка данных проведена на компьютерах Rover Book и Hitachi Super scan с использованием пакетов Microsoft Excel 2000, Statistica 6 0 (StatSoft, USA) и Biostat (USA) Результаты представлены в виде значений M±SD При сравнении количественных показателей между группами использовался критерий достоверности Стьюдента При применении корреляционного анализа использовался критерий Спирмена [Власов В В , 1988, Дубров A M с соавт, 2000, Реброва О Ю , 2002] Воспроизводимость методики определялась с помощью методики Бланда-Алтмана [Власов В В , 1988, Гланц С 1998, Bland J M , Altman D G, 1986] Для всех видов анализа статистически значимым считалось различие между значениями показателей при уровне р < 0,05 [Гланц С , 1999]

Результаты собственных исследований

Первый раздел нашего исследования был посвящен разработке простой методики определения КР Известно, что передняя межжелудочковая борозда (sulcus mterventricularis anterior), где располагается ПМЖВ левой КА, не прикрыта легкими и находится в непосредственной близости от задней стенки грудной клетки [Привес M Г с соавт, 2001] Учитывая эти анатомические особенности, мы решили, что визуализировать ПМЖВ будет легче из левой парастернальной позиции при проведении сечения через переднюю межжелудочковую борозду и расположении линейного датчика на передней поверхности грудной клетки на уровне 3-6 межреберий Датчик помещался в межреберный промежуток на расстоянии 2-3 см от левого края грудины и при использовании режима цветного допплеровского картирования (ЦЦК) ПМЖВ довольно легко визуализировалась в межжелудочковой борозде в поперечном сечении Уровень шкалы ЦЦК при этом составлял 9-25 см/с Затем под контролем ЦЦК датчик поворачивался таким образом, чтобы ПМЖВ выводилась в продольном сечении и в ее просвете отчетливо регистрировался пульсирующий кровоток

Для регистрации низкоскоростного кровотока в просвете ПМЖВ с помощью прерывистоволнового допплера решено было уменьшить уровень «wall filter» до 200 После этого контрольный объем прерывистоволнового допплера устанавливался на просвет сосуда Использование линейного датчика позволяло сделать это не перпендикулярно к оси артерии, а под углом (следует обратить внимание, что угол между направлением ультразвукового луча и током крови должен быть не более 70 градусов - при увеличении угла происходит существенное искажение получаемых результатов) После дополнительной коррекции угла вручную проводилась запись спектрограммы кровотока с истинными значениями скоростных показателей

Так как дыхательные движения приводят к смещению просвета артерии из выбранного сечения, запись кривой спектральной допплерограммы проводилась на выдохе пациента при задержке дыхания После «заморозки» изображения проводилось измерение максимальной скорости кровотока в ПМЖВ в исходной ситуации

Фармакологическая гиперемия индуцировалась с помощью в/в введения дипиридомола (персентин, фирма Boehringer Ingelheim, Germany) в два этапа, в зависимости от появления или отсутствия гиперемической реакции

1) Низкая доза дипиридамол 0,56 мг/кг массы тела вводился медленно в течение 4 минут

2) Высокая доза высокая доза дипиридамола использовалась только при отсутствии реакции на низкую дозу Дипиридамол дополнительно вводился в дозе 0,28 мг\кг массы тела в течение 1 мин

Как известно, сохраняющееся отсутствие реакции на дипиридамол отражает низкий коронарный резерв (КР<1) и указывает на окклюзию КА [Rado J et al, 2001]

После индукции фармакологической гиперемии на просвет ПМЖВ вновь устанавливался контрольный объем импульсноволнового допплера и повторно измерялась гиперемической скорость кровотока KP рассчитывался по формуле

KP = гиперемнческяя скорость/исходная скорость

Возможности визуализация ПМЖВ и регистрации внутрикоронарного кровотока с помощью доплеровского метода в различных подгруппах 1 группы представлены в таблице 1

Таблица 1.

Результаты визуализации передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии и записи качественной спектральной допплерограммы у лиц 1 группы

I подгруппа II подгруппа III подгруппа

Мужчины (п=14) Женщины (п=5) Мужчины (п=15) Женщины (п=7) Мужчины (п=8) Женщины (п=4)

% визуализации артерии 100% 100% 100% 100% 100% 100%

% регистрации качественной спектрограммы 100% 100% 100% 100% 87,5% 75,0%

Как видно из таблицы 1 визуализировать ПМЖВ и записать качественную доплеровскую спектрограмму в 1-й и 2-й подгруппах удается во всех случаях Удовлетворительную спектрограмму зарегистрировать не удается лишь у отдельных пациентов старше 40 лет (3-я

подгруппа) В целом возможности определения коронарного резерва с помощью новой методики можно оценить как весьма высокие

Среднее значение коронарного резерва с использованием данной методики в 1 группе обследованных (здоровые лица) составило 2,76±0,36 Некоторые исследователи считают, что за нормальный уровень КР следует принимать значение > 3,0 Однако в недавно проведенных исследованиях было установлено, что даже пассивное курение [01зика Я, е1 а1, 2001 ], однократное употребление жирной пищи [Ногипи Т, е1 а1, 2002], или уменьшение уровня эстрогенов после менструального цикла [Н1га1а К, й а1, 2001] могут временно снизить значение КР у здоровых лиц на 30% [Эитцйту Р Р , & а1, 2005] В связи с этим, в последнее время, большинство исследователей начинают склоняться к тому, что за нормативное значение КР более правильным будет принимать значение >2,0 Такой уровень КР позволяет довольно надежно исключить основные кардиальные причины появления нарушений микроциркуляции в сосудистом русле миокарда

Хорошо известно, что возраст оказывает существенное влияние на показатели диастолической функции сердца и почти не влияет на систолическую функцию [Овчинников А Г с соавт, 2000, Шиллер Н, Осипов М А, 1993, Фейгенбаум X, 1999, Оно С М, 2000, Яакошэку Н е1 а1, 1996] С возрастом диастолические свойства миокарда ЛЖ снижаются, а как известно, кровь течет по коронарным сосудам только во время диастолы, в связи с этим, наличие диастолической дисфункции ЛЖ может существенно повлиять как на сам кровоток, так и на показатели КР

Считается, что половой фактор не оказывает существенного влияния на обычные эхокардиографические параметры [Фейхенбаум X, 1999, ОИо С М, 2000] В то же время изучение влияние пола на показатели КР, определенные с помощью допплерографического метода, ранее не проводилось Исходя из вышеизложенного нами было решено оценить скоростные показатели тока крови в ПМЖВ и уровня КР, определенных с помощью нашей методики, в возрастном и половом аспекте Данные о влиянии возраста на изученные показатели представлены в таблице 2

Таблица 2.

Изменение скоростных показателей кровотока в ПМЖВ при введении дипиридамола и уровень коронарного резерва у здоровых лиц различного возраста

Возраст Кол-во человек Средняя исходная скорость (см/с) Средняя гиперемическая скорость (см/с) Коронарный резерв

Все обследованные (14-70 лет) 53 32,87±7,65 91,06±26,85 2,76 ±0,37

I подгруппа (14-20 лет) 19 31,84±7,52 93,51±23,15 2,92 ±0,06

11 подгруппа (20-40 лет) 22 34,58±7,16 98,32±28,06 2,88 ±0,13

III подгруппа (> 40 лет) 12 30,63±9,16 65,31±34,15 2,03 ±0,43

Исходная скорость кровотока в ПМЖВ в разных возрастных группах была практически одинакова, но гиперемическая скорость внутрикоронарного кровотока в I и II подгруппах достоверно возросла почти три раза по сравнению с исходной (р<0,05) В III подгруппе, гиперемическая скорость кровотока возросла в меньшей степени (в два раза) по сравнению с

исходной, и КР в этом подгруппе составил 2,03 ±0,43 (р<0,05) Полученные нами данные указывают на то, что с возрастом уровень КР понижается. Это совпадает с данными о нормативных значениях КР, полученных с помощью внутрикоронарной доплерографии («золотой стандарт» в области инвазивного определение КР) [William F Fearon, et al, 2003, Caiati С , et al, 1999] Таким образом, нами были установлены нормативные показатели КР для нашей методики в различных возрастных подгруппах (КР у молодых здоровых лиц > 2,5, а у и пожилых > 2,0).

Данные о влиянии пола на анализируемые показатели представлены в таблице 3

Таблица 3.

Изменение скоростных показателей кровотока в ПМЖВ при введении дипиридамола н уровень коронарного резерва у здоровых лиц в половом аспекте

Пол Исходная скорость Гиперемическая скорость Коронарный резерв

I подгруппа (см/сек) Мужчины 31,40±6,22 93,30±25,65 2,93 ±0,07

Женщины 32,40±6,22 94,10±16,5 2,89 ±0,03

II подгруппа (см/сек) Мужчины 34,70±6,89 99,00±21,70 2,89 ±0,15

Женщины 34,33±8,28 96,86±24,51 2,85 ±0,09

Шподгруппа (см/сек) Мужчины 32,01±10,41 70,72±34,49 2,09±0,48

Женщины 26,50±0,56 50,12±7,41 1,85 ±0,24

Как видно из таблицы 3 исходная скорость кровотока у лиц разного пола разнилась незначительно Гиперемическая скорость кровотока и, соответственно, значение КР продемонстрировали определенную вариабильность только в III подгруппе Возможно, отличия в III подгруппе обусловлены гормональными факторами [Hirata К et al, 2001] Несмотря на некоторые отличия значений гиперемической скорости и значений КР у мужчин и женщин в III подгруппе, при проведение корреляционного анализа достоверной связи между изучаемыми показателями получено не было (р=0,53) Таким образом, существенного влияние полового фактора на показатели КРу здоровых лиц выявить не удалось.

Важным моментом в оценке простоты и эффективности любой новой диагностической или лечебной методики является хронометраж времени, необходимого для ее выполнения В связи с этим и в нашей работе была поставлена задача оценить время, необходимое для выполнения исследования Мы изучили промежуток времени от начала исследования до момента визуализация ПМЖВ в цветном допплеровском режиме и промежуток времени от начала исследования до успешной регистрации допплеровской кривой внутрикоронарного кровотока Время визуализации ПМЖВ у обследованных оказалось равным 6,12±7,95 мин, а время регистрации качественного доплеровского спектра - 13,97±9,84 мин Затраты времени для записи качественной спектрограммы в нашей методике оказываются гораздо меньшими, чем затраты времени на проведение такого дорогостоящие исследование как ПЭТ (1-3 часа) [Jan Nissel, 2006, Parodi О et al, 1990, Berry J J , et al, 1991] Таким образом, разработанная нами методика оказывается довольно простой и не требует больших затрат времени для ее выполнения.

При анализе научной литературы, нами не было найдено данных о влиянии возраста и пола на время визуализации ПМЖВ и записи спектрограммы В связи с этим мы решили изучить затраты времени для успешного выполнения предлагаемой методики в половом и возрастном аспекте Полученные данные приставлены в таблице 4 и на рисунке 1 При анализе результатов оказалось, что у молодых (1 и 2 подгруппа) ПМЖВ визуализируется достоверно быстрее (р<0,05), чем в зрелом и пожилом возрасте (3 подгруппа) Точно так же, спектр внутрикоронарного кровотока регистрировался достоверно быстрее у молодых субъектов, чем

у пожилых лиц Исходя из представленных данных, можно утверждать, что определение КР с помощью предлагаемой методики удается гораздо быстрее у молодых, чем у пожилых.

Таблица 4.

Среднее время визуализации передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии и записи удовлетворительного допплеровского спектра у здоровых лиц разного возраста

Возрастные группы Кол-во Средний возраст (лет) Время, необходимое для визуализации ПМЖВ (мин) Время записи спеетра (мин)

Все больные (14-70 лет) 53 29,86±17, 7 6,12 ±7,95 13,97 ±9,84

I подгруппа 19 15,82±1,30 3,26 ±3,10 10,05 ±5,22

II подгруппа 22 26,54 ±6,41 7,03 ±9,66 14,47 ±8,63

III подгруппа 12 60,00 ±9,75 10,97±9,75 23,28 ±1,59

I подгруппа II подгруппа Ш подгруппа

I подгруппа II подгруппа III подгруппа

Рисунок 1. Среднее время визуализации передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии (1а) и записи удовлетворительной спектральной допплерограммы (16) у здоровых лиц различного пола

Как видно из рисунка 1 у здоровых лиц время, необходимое для визуализация ПМЖВ и записи спектрограммы, не различалось сильно в половом аспекте Таким образом нами установлено, что половой фактор не играет существенной роли в затратах времени, необходимого для выполнения предлагаемой методики. Сходная ситуация обнаружена и при анализе частоты регистрации качественного доплеровского спектра у мужчин и женщин (94,6% и 94,4%, соответственно).

При разработке новой диагностической методики, желательно провести анализ надежности предлагаемых показателей [Власов В В, 1988, Гланц С, 1998, Реброва О Ю, 2002] При анализе надежности предлагаемой нами методики мы использовали графоаналитический метод Бланда Алтмана

С целью изучения уровня воспроизводимости методики у 10 больных в течение одного

исследования гтровсдень: повторные измерения скоростных параметров внутри коронарного кровотока одним и двумя исследователи ми. 11опученкые результаты приставлены на Рисунке 2.

в * 1 -а

о 4 с а

i ° * С

1 X а 1 х .[

ЯРШ Срмни

2а 26

Рисунок 2. Результаты повторник измерений скоростных параметров, выполненных одним (2а) и двумя (26) врачами.

Средняя разность между повторными измерениями одним и двумя исследователями составила соответственно всего 0,97 см/с и 1,64 см/с, а стандартное отклонение разности - 2,94 и 3,38, что невелико но сравнению с самими значениями Результаты проведения графоаналитического анализа показал и, что асе измерения, выполненные ОДн и м и двумя исследователям, погадают между двумя стандартными отклонениями Это указываем на высокую воспроизводимость предлагаемой методики. И связи с этим оно может быть рекомендована для практического применения.

liropoR раздел нашего исследования был посвящен анализу KP и морфофункциональных показателей ЛЖ у больных с АГ, а также изучению их дниамикн при лечении АИФ ингибитором периндоприлом в дозе 8 мг/сут в течение 2 месяцев

У больных с AI а сочетании с СД 2 типа и без 1.01 С', исходна« скорость внутри коронарного кровотока была сходной со здоровыми лицами (Рис 3)

Рисунок 3. Изменение скорости кровотока в передней межжелудочковой ветви девой коронарной артерии у здоровых лиц, у больных с артериальной гипертепзией (АГ) без сочетания и в сочетании с сахарным диабетом 2 тина (АГ+СД 2 типа).

При индукции фармакологической гиперемии скорость кровотока у больных с АГ без СД 2 типа, а также у больных с АГ и СД увеличилась существенно в меньшей степени (р<0,05), чем у здоровых лиц (Рис 3) Значение КР у больных, поэтому, в среднем составило всего лишь 1,89±0,41 Следовательно, при АГ уровень КР значительно понижается. Данные о снижении КР при АГ, полученные в нашем исследовании, оказались сходными с данными других исследователей [Galderisi М, et al ,2004] Снижение значения КР у больных АГ косвенно указывает на патологические изменения, возникающие в артериолах и капиллярах миокарда, а также о развитии эндотелиальной дисфункции.

При анализе морфофункциональных параметров ЛЖ у обследованных больных отмечены лишь начальные признаки ремоделирования (толщина МЖП - 13,06±1,34 мм, толщина ЗС ЛЖ - 12,8±1,61 мм) В то же время, при наличии пограничных изменений миокарда ЛЖ на фоне АГ отмечено довольно существенное уменьшение значения КР (р<0,05) Это свидетельствуют о том, что при АГ ремоделирование стенки артерий и капилляров миокарда и появление эндотелиальной дисфункции происходит раньше, чем меняются стандартные морфофункциональные параметры ЛЖ.

Подтверждение наличия связи между развитием гипертрофии в миокарде и развитием нарушений микроциркуляции при АГ дал проведенный нами корреляционный анализ (изучены взаимосвязи параметров толщины стенки МЖП, ЗС ЛЖ, массы миокарда и показателя КР). Между указанными показателями обнаружена достоверная обратная умеренная связь (соответственно г = - 0,32, г = - 0,31, г = - 0,28) Полученные нами данные совпадают с данными, опубликованными ранее [Antony I, Nitenberg А , Foult J М , 1992, Gelpi R J , et al, 1991]

Подтверждением того факта, что изменения в микроциркуляторном русле постепенно накапливаются в течение заболевания, стали полученные нами в ходе корреляционного анализа данные о наличии связи между длительностью заболевания АГ и КР Обнаружена существенная обратная корреляция (г = - 0,39) между изученными параметрами Результаты анализа указывает на то, что чем дольше больные страдают АГ, тем больше поражается микроциркуляторноерусло миокарда и тем ниже значение КР.

Важным фактором, влияющим на уровень КК, является величина внутримиокардиального напряжения, определяющего степень сжатия сети микроциркуляции От уровня КДД во многом зависит диастолическая функция ЛЖ Для изучения влияния ДэхоКГ показателей, характеризующих состояние диастолической функции, на уровень КР нами применен линейный регрессионный анализ Результаты представлены в таблице 5

Таблица 5.

Уровень коэффициентов корреляции (г) между показателем коронарного резерва и параметрами, характеризующими диастолическую функцию левого желудочка у больных с артериальной гипертензией

* отмечены показатели диастолической функции, имеющие сильные и средние связи с КР

В результате проведенного анализа обнаружена достоверная умеренная прямая связь между уровнем КР и показателями диастолического наполнения ЛЖ Полученные данные свидетельствуют о том, что уровень КР явно зависит от состояния диастолической функции ЛЖ. Наши данные по изученному вопросу хорошо согласуются с данными,

артериальной гипертензиеи

Показатели Коэффициент корреляции (г)

ВОСД Еа +0,35*

ВОСД Аа -0,22

ВОСДЕа/Аа +0,57»

Е +0,39*

А -0,17

Е/А +0,34*

ВИРЛЖ -0,46«

полученными н других исследованиях [Ройтберг Г.П., Струтмискин A íí., 2003].

У больных с ЛГ в сочетании с СД 2 типа ги пер ем и чес кия скорость кровотока оказалась достоверно ниже, чем у больных без СД н, соответственно, значение КР составило 1,56±0,27 против 1,86±0,33; p<,Ü 169. Это свидетельствует о том, что сосуды при АГ, осложненной таким заболеванием как СД, повреждаются в значительно большей степени, чем при изолированной ЛI 1 н пер гликемия запускает процессы развития микро- н макроангиопатий и, и конечном итоге, приводит к еще большему Снижению кровотока [В.К. Мычка., В.В, Горноспаев., И.Е. Чазова., 2003].

Наличие протекторной способности у ингибиторов АИФ обусловило их широкое применение в лечении ЛГ В нашем исследовании решено было проанализировать, в какой степени курсовое 2-х месячное лечение ингибитором АПФ может повлиять на морфофункциоиальн ые параметры ЛЖ и уровень КР. В качестве АПФ ингибитора использован периидоирил

После лечения периидопрплом в дозе 8 мг/сут в течение 2 месяцев, у больных АГ исходная скорость внутрикоронарнош кровотока существенно не изменилась. I lo после лечения АПФ и общей группе больных с АГ" гипсремическая скорость значительно повысилась, а значение КР в среднем возросло с 1,89±0,41 до 2,10±0,42 (р<0,05). Следует отметить, что и исследовании Galderisi М. el al (2004) также отмечено повышение vровня КР у больных с АГ при лечении гипотензивными препаратами в течение 4 недель.

Полученные нами данные убедительно подтверждают существующую гипотезу о том, что при лечении АПФ ингибитором формируется обратное ремоделнрование в стенке миокнрдиальных артериол и микроциркулиторнОМ русле а улучшаемся их ваюдилатационния способность. 11 эти положительные сдвиги четко определяются уже через 4 недели от начала лечении!

При дифференцированном подходе к анализу изменений скоростных показателей гинеремнческого кровотока в ПМЖВ и уровня КР в ходе 2-х месячного лечения периидопрплом у больных Al" без сочетания и с сочетанием с СД 2 тина и нашем исследовании отмечены определенные различил. У больных с АГ" в сочетании с СД 2 типа исходная скорость вн утри коронарного кровотока была такой же, как и у больных АГ без СД Однако после лечения Пернндоприлом гиперемическая скорость кровотока у больных с СД выросла незначительно (Рис. 4). li связи с этим и показатели КР в пои подгруппе больных достоверно не возросли (роет всего па 6,9%, р>0.05 против 18,3%, р<0,05 в подгруппе больных с АГ без СД 2 типа).

И L h идили ГнпирАЦЧЧИГНЛЧ

thü|JDülL г »: □ р □ п l

РнсуиОК 4- Уровень исходной н гнперемическон скорости кронеГС1 ка у больных е артериальной гинертензией без сочетания (АГ) и в сочетай и и с сахарным диабетом 2 типа (АГ+СД 2 типа) до и после леченияпериндоирилом.

Полученные данные указывают ПН то, что влияние периндонрила на обратное ремоделиротиие сосудистого русла миокарда у больных АГ на фоне СД 2 типа значительно ослабевает. Возможна, Оля достижения эффекта у таких пациентов требуются более длительные сроки лечения, более тщательная коррекция гипергликемии, а также дополнительное применение ваюактивпых препаратов других групп.

Многочисленные клинические исследования убедительно продемонетриВйвали способность ингибиторов ЛИФ вызывай» обратное развитие гипертрофии миокарда ЛЖ [ВильчиМквя М.Ю., Сорокин Fi.!i., Яодиновская Я. 13., Карпов ЮЛ., 1999|. Памп изучено, в какой мере 2-х месячное лечение периндоприлом может повлиять на обычные морфофункцяйнальнве параметры Л Ж. Положнтель®е сдвиги морфофункцнональных параметров »казались намного менее выраженными, чем сдвиги в уровне К!'. Отмечена лишь тенденция к их улучшению. Уровень изменении выше у пациентов с AF без СД 2 типа и совсем небольшой у пациентов с AI " н СД (Рис, 5).

Рисунок 5. Изменение основных морфофункцнональных параметров ЛЖ у больных с артериальной гипертензией (в %) без сочетания (АС) и п сочетании с сахарным днабегом 2 типа (АГ+СД 2 типа) до и после лечения периндоприлом

Как видно из рисунка 5 положительные сдвиги в первую очередь могут быть отмечены в уровне массы ЛЖ к КДР (у больных с АГ без СД) и в отношении диастол и ческих параметров ВОСД lia/A а (у неех больных).

Таким образом, при лечении А Г ингибитором АИФ периндоприлом первым положительным эффектом, обнаруживаемом на уровне сердца (одного из «органов-мишеней»), будет улучшение состояния микроциркуляции в коронарном русле. Этот эффект отчетливо выявляется уже через 2 месяца после лечения д виде повышения уровня КР. Благоприятные сдвиги в других морфофункцнональных показателях в /то время носят характер тенденции, и только намного более длительное лечение ингибиторами АПФ может привести к появлению явных достоверных положительных эффектов.

Выводы:

1 Разработана простая эффективная методика оценки коронарного резерва в передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии на основе трансторакальной допплерэхокардиографии с использованием обычного 7-12 МГц линейного датчика и стандартных кардиологических программ, обладающая хорошей воспроизводимостью

2 Изучено влияние пола и возраста на показатели коронарного резерва у здоровых лиц и выявлено, что первый из изученных факторов не оказывает, а второй оказывает существенное влияние на состояние коронарного резерва, определены нормативные показатели коронарного резерва для новой методики в различных возрастных подгруппах и установлено, что с возрастом показатели коронарного резерва достоверно понижаются

3 Обнаружено достоверное снижение уровня коронарного резерва у больных артериальной гипертензией по сравнению со здоровыми лицами, установлено, что значение коронарного резерва у больных артериальной гипертензией и сахарным диабетом 2 типа уменьшается в большей степени, чем у больных артериальной гипертензией без сахарного диабета

4 Установлено, что коронарный резерв у больных с артериальной гипертензией имеет сильные и средние корреляционные связи с рядом параметров, характеризующих степень ремоделирования левого желудочка (толщина МЖП, КДР ЛЖ, Е, ВИР ЛЖ, Еа/Аа)

5 2-х месячное курсовое лечение ингибитором АПФ периндоприлом позволяет достоверно повысить уровень коронарного резерва у больных с артериальной гипертензией, эти изменения появляются намного быстрее, чем положительные сдвиги в стандартных морфофункциональных параметрах левого желудочка

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1 Бангару Гириш, Неласов Н Ю , Кастанаян А А , Терентьев В П , Затонский С А Разработка упрощенной методики оценки коронарного резерва в области передней нисходящей ветви левой коронарной артерии // Ультразвуковая и функциональная диагностика -2006 -№3 - С 91

2 Бангару Гириш, Неласов Н Ю, Кастанаян А А, Терентьев В П Динамика коронарного резерва при лечении больных с артериальной гипертензией периндоприлом // Артериальная гипертония а практике врача терапевта, невролога, эндокринолога и кардиолога II Всероссийская научно-практическая конференция -Москва, 2006 - С 47

3 Бангару Гириш, Нелосов Н Ю, Кастанаян А А, Терентьев В П Разработка модифицированной простой методики оценки коронарного резерва//Сердечная недостаточность VI ежегодная конференция общества специалистов по сердечной недостаточности - М, 2005 - С 131-132

4 Бангару Гириш, Неласов Н Ю , Кастанаян А А , Затонский С А , Терентьев В П Влияние курсового лечения периндоприлом на показатели коронарного резерва и морфофункциональные параметры левого желудочка // Актуальные вопросы медицины Сборник научных трудов посвященный 95-летию работы НУЗ дорожной клинической больницы - Ростов-на-Дону, 2006 - С 19-20

5 Бангару Гириш, Кательницкая Л И , Неласов Н Ю , Кастанаян А А , Затонский С А , Терентьев В П Динамика показателей коронарного резерва и морфофункциональных параметров левого желудочка на фоне курсового лечения периндоприлом // Материалы V съезда кардиологов Южного федерального округа - Кисловодск, 2006 -С 87

6 Бангару Гириш, Неласов Н Ю, Кастанаян А А, Терентьев В П Влияние АПФ ингибитора периндоприла на состояние коронарного резерва у больных с артериальной гипертензией // Современной состояние методов неинвазивной диагностики в медицине Ангиодоп 2006,15-19 мая 2006 - Сочи, 2006 - С 10-12

7 Бангару Гириш, Неласов Н Ю, Кастанаян А А, Терентьев В П, Сидоров Р В Влияния лечения АПФ ингибитором периндоприлом на состояние микроциркуляторного русла у больных с артериальной гипертензией при наличии и отсутствии сахарного диабета 2 типа // Биомедицина Научный центр биомедицинских технологий РАМН — 2006 - № 3 - С 26-27

8 Неласов Н Ю , Кастанаян А А , Дроботя Н В , Мохаммад М, Мутьен Е , Гириш Б Новый допплерографический способ выявления начальных проявлений диастолической дисфункции левого желудочка //Кардиолог - 2006 - № 6 - С 40-44

9 Bangaru Ginsh, Nikolai Nelassov, Alexander Kastanjan, Drobotya Natalia, Salister Zatonski Simplified noninvasive Dopplerographic method of coronary flow reserve measurement // 1SR 2006 book of abstracts The 24"1 international congress of radiology -12-16 September 2006-Cape Town, 2006 -P 491

10 Bangaru Ginsh , Nikolai Nelassov , Alexander Kastanjan , Drobotya Natalia , Salister Zatonski Intra and Inter observer reproducibility of LAD velocity measurement for the purpose of coronary flow reserve analysis // ISR 2006 book of abstracts The 24th international congress of radiology -12-16 September 2006 - Cape Town, 2006 -P 492

11 Girish В , Chernuyshov V , Nelassov N, Kastanajan A , Terentiev V Assessment of LAD and coronary flow velocity in pediatric age group // Ultrasound in medicine and biology -2006 - Volume 32 - N 5S -P 139

12 Bangaru Ginsh К R , Kastanajan A , Terentiev V , Nelassov J , Zatonski S Simplified ultrasound method for measurement of coronary flow reserve / /European Journal of Heart failure - 2006 - Supplements - P 22

Сокращения

АГ - артериальная гипертензия

АПФ - ангиотензинпревращающего фермента

ВИР - время изоволюмического расслабления

ВОСД - высокоамплитудных отраженных сигналов движения

ВОЗ - всемирная организация здравоохранения

БОГ - европейское общество по гипертензии

ЕОК - европейское общество кардиологов

ЗС - задняя стенка

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ЭКГ - электрокардиограмма

КА - коронарная артерия

КДР - конечный диастолический размер

КК - коронарный кровоток

КСР - конечный систолический размер

КТ - компьютерная томография

КР - коронарный резерв

КК - коронарный кровоток

КДД - конечное диастолическое давление

ЛЖ - левый желудочек

МЖП - межжелудочковая перегородка

ММ - масса миокарда

МРТ - магнитно резонансная томография

ПЭТ - позитрон - эмиссионная томография

ПМЖВ - передняя межжелудочковая ветвь

РААС - ренин ангиотензин альдостероновая система

США - соединенные штаты Америки

СД - сахарный диабет

ЦДК • цветовое доплеровское картирование

IGF-1 - инсулиноподобный фактор роста

PDGF - фактор роста тромбоцитов

VEGF - фактор роста сосудистого эндотелия

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16 Объем 1,0 уч.-изд -л. Заказ N5 51. Тираж 100 экз. Отпечатано а КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88