Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Коронарное шунтирование у пациентов с высоким риском развития осложнений

На правах рукописи

ВОЛКОВ Андрей Михайлович

КОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ У ПАЦИЕНТОВ С ВЫСОКИМ РИСКОМ РАЗВИТИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ

14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

2 8 АВГ 2014

005552027

Санкт-Петербург 2014

005552027

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном военном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

Научный консультант:

член-корреспондент РАМН, лауреат Государственной премии РФ,

доктор медицинских наук, профессор ХУБУЛАВА Геннадии Григорьевич

Официальные оппоненты:

ШУМАКОВ Дмитрии Валерьевич - член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кардиохирургическим отделением №2; ШНЕЙДЕР Юрий Александрович — заслуженный врач России, доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Калининград), главный врач;

ГАВРИЛЕНКОВ Владимир Иванович — доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры госпитальной хирургии № 2.

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится « 20 » октября 2014 года в « 14 » часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.10 на базе ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ по адресу: 194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке и на сайте http: //www.vmeda.org/ ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ.

Автореферат разослан « 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

САЗОНОВ Андрей Борисович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Повышение безопасности и клинической эффективности оперативного лечения, совершенствование хирургической техники позволило значительно расширить показания к выполнению коронарного шунтирования (КШ) у больных с тяжелым и осложненным течением ИБС, с исходно высоким риском развития осложнений (Бокерия J1.A. и со-авт., 2009, 2012; Барбухатти К.О. и соавт., 2009; Чернявский A.M. и др., 2010; Борисов И.А. и соавт., 2012; Жбанов И.В. и соавт., 2013; Ahmed W.A. et al., 2009; Di Donato M. et al., 2010; Hillis L.D. et al., 2011). Реваскуляризация миокарда у таких пациентов по-прежнему сопровождается высокой летальностью (3 - 11%), а число периоперационных осложнений может достигать 35 - 40% (Акчурин P.C. и соавт., 2005; Бокерия JI.A. и соавт., 2009; Шумовец В.В. и др., 2011, Ngaage D. L. et al., 2007; Goland S. et al., 2009, Hillis L.D. et al., 2011; Sharma A.K., 2012). При выполнении изолированного КШ альтернативой операциям в условиях искусственного кровообращения (ИК) являются вмешательства на работающем сердце, которые все чаще применяются как у пациентов с хронической ишемической дисфункцией миокарда, так и в условиях его острой и подострой ишемии, при гемодинамически значимом поражении ствола левой коронарной артерии (J1KA), а также при необходимости выполнения повторной реваскуляризации (Акчурин P.C. и соавт., 2007; Бокерия JLA. и соавт., 2008, 2009, 2012; Жбанов И.В. и соавт., 2009; Мерзляков В.Ю., 2009; Шнейдер Ю.А. и соавт., 2010; Мусаев К.К. и соавт., 2012; Vohra H.A. et al., 2008; Abu-Omar Y., Taggart D.P., 2009; Christiansen S. et al., 2010; Emmert M.Y. et al., 2010; Velazquez E.J. et al., 2011; Steg Ph.G. et al„ 2012, Taggart D.P., Alt-man D.G., 2013). У пациентов с высоким риском развития осложнений большое значение имеют и традиционные принципы миниинвазивных вмешательств — использование небольших доступов и эндоскопических инструментов, в частности применение нестернотомных минидоступов при КШ на работающем сердце и эндоскопическое выделение артериальных или венозных кондуитов (Бокерия JI.A. и соавт., 2008; Чернявский A.M. и соавт., 2012; Hillis L.D. et al., 2011; Grant S.W. et al., 2012; Williams J.B. et al., 2012). Улучшению результатов реваскуляризации миокарда в сочетании с хирургической коррекцией митральной недостаточности (МН) ишемического генеза, постинфарктной аневризмы левого желудочка (ПАЛЖ) способствуют выбор адекватной методики интраоперационной защиты миокарда и определение рационального объёма оперативного вмешательства (Акчурин P.C. и соавт., 2001; Островский Ю.П. и соавт., 2006; Урсуленко В.И., 2009; Хубулава Г.Г. и соавт., 2009, 2013; Чернявский A.M. и соавт., 2011; Di Donato M. et al., 2010).

Таким образом, наличие в числе больных ИБС, нуждающихся в выполнении прямой реваскуляризации миокарда, группы пациентов с высоким риском развития осложнений является объективной и актуальной проблемой. Одним из приоритетных и перспективных вариантов хирургической тактики у данных пациентов является уменьшение инвазивности вмешательства, сопряженного с меньшей хирургической травмой и отказом от ИК во всех случаях, когда это возможно.

Степень разработанности проблемы. На сегодняшний день насчитывается большое количество работ, посвященных хирургическому лечению пациентов с тяжелым течением ИБС, имеющих исходно высокий риск развития пе-риоперационных осложнений. Однако отсутствует целостная система взглядов на патофизиологические и клинико-морфологические предпосылки развития неблагоприятных результатов хирургического лечения, не определено также само понятие «пациенты с высоким риском развития осложнений при КШ». Термин «высокий риск» применяется в первую очередь в отношении индивидуального расчетного риска летальности, связанной с выполнением оперативного вмешательства (Дмитриева Ю.С., 2011; Hirose, H. et al., 2010, Nashef S.A.M. et al., 2012; Chalmers J. et al., 2013).

В последние годы нет единого мнения относительно целесообразности выполнения КШ на работающем сердце. С точки зрения ряда авторов это связано с невозможностью полной реваскуляризации миокарда, техническими проблемами при формировании дистальных анастомозов, высоким процентом перехода на ИК (Moller Ch.H. et al., 2008; Hattler В. et al., 2012; Urso S. et al., 2012). Продолжаются поиски предпочтительных методик выполнения КШ на работающем сердце, в том числе у пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС), осложненными формами ИБС.

На настоящий момент доказано, что ранняя инвазивная тактика улучшает результаты лечения пациентов с ОКС (Mehta S.R. et al., 2009; Brown С. et al., 2011; Hillis L.D. et al„ 2011; Jneid H. et al., 2012; Steg Ph.G. et al., 2012; O'Gara P.T. et al., 2013). Однако нет единых взглядов на оптимальные сроки выполнения прямой реваскуляризации миокарда у больных с различными формами острого инфаркта миокарда (ОИМ) и нестабильной стенокардии (НС). Нет достаточных доказательств возможности, безопасности и эффективности выполнения КШ на работающем сердце у всех категорий больных с ОКС, вне зависимости от срочности вмешательства (Жбанов И.В. и соавт., 2009; Сумин А.Н. и соавт. 2011; Мусаев К.К. и соавт. 2012; Weiss E.S. et al., 2008; Kaya К. et al., 2010; Wijns W et al., 2010).

Уменьшению частоты периоперационных осложнений при хирургическом лечении МН ишемического генеза и ПАЛЖ посвящено большое число публикаций, в которых авторы предлагают выполнение КШ в сочетании с различными вариантами коррекции нарушений внутрисердечной гемодинамики (Алшибая М.Д. и соавт., 2009; Чернявский A.M. и соавт., 2011; Шумовец В.В. и др., 2011, Жбанов И.В. и соавт., 2013; Magne J. et al., 2009; Di Donato M. et al., 2010). Недостаточно изученными и требующими дальнейшей разработки остаются некоторые особенности проведения кардиоплегии (Акчурин P.C. и соавт., 2001; Борисов И.А. и соавт., 2003; Хубулава Г.Г. и соавт., 2009, 2013; Buckberg G.D. et al., 2002), а также возможности выполнения корригирующих операций на работающем сердце у отдельных категорий таких пациентов (Ур-суленко В.И., 2009; Бокерия JI.A. и др., 2010; Мерзляков В.Ю. и др., 2010; Yu Y. et al., 2005; Wang X. et al., 2012).

Единичные работы, особенно в отечественной литературе, посвящены использованию альтернативных доступов при изолированном решунтировании на работающем сердце, а также эндоскопическому выделению венозных кон-

дуитов при аортокоронарном шунтировании (Бокерия J1.A. и соавт., 2007, 2008; Чернявский A.M. и соавт., 2012; Minakawa M. et al., 2003; Grant S.W. et al., 2012; Williams J.B. et al., 2012).

Таким образом, недостаточная научная проработанность, отсутствие единых взглядов, как на саму проблему, так и на пути ее решения определили выбор цели и задач настоящего исследования.

Цель исследования.

Выделить группу пациентов с потенциально высоким риском развития осложнений при коронарном шунтировании и определить пути улучшения ближайших результатов хирургического лечения.

Задачи исследования:

1. На основании ретроспективного корреляционного анализа выделить группы больных ИБС с высоким риском развития периоперационных, в том числе летальных осложнений.

2. Доказать приоритетность использования методики коронарного шунтирования на работающем сердце при реваскуляризации миокарда у больных с высоким риском развития периоперационных осложнений.

3. Сравнить особенности интра- и послеоперационного периода у пациентов с высоким риском развития осложнений при изолированном КШ в условиях ИК и на работающем сердце.

4. Определить оптимальные сроки прямой реваскуляризации миокарда у пациентов с различными клиническими формами ОКС. Оценить возможность и эффективность КШ на работающем сердце у больных данной категории.

5. Сравнить эффективность различных методов кардиоплегической защиты миокарда при хирургическом лечении пациентов с осложненными формами ИБС.

6. Оценить непосредственные результаты хирургической коррекции постинфарктных нарушений внутрисердечной гемодинамики у пациентов с осложненными формами ИБС.

7. Определить эффективность использования миниинвазивных методик в ходе КШ у больных с высоким риском развития осложнений.

Научная новизна исследования. В представленной работе впервые в отечественной литературе выделена группа пациентов с высоким риском развития осложнений при прямой реваскуляризации миокарда в зависимости от наличия схожих патофизиологических и клинико-морфологических признаков, определяющих тяжесть состояния и прогноз предстоящего оперативного вмешательства.

Впервые сформулирован принцип приоритетности КШ на работающем сердце у всех пациентов с высоким риском развития осложнений при необходимости первичной или повторной изолированной реваскуляризации миокарда. Представлен оригинальный алгоритм выполнения данного вмешательства, опубликованный в отечественной и зарубежной периодической литературе.

Предложена классификация КШ по срочности реваскуляризации миокарда относительно начала ОКС. Обоснованы предпочтительные временные промежутки для выполнения оперативного вмешательства у пациентов с ОИМ и НС. Определена необходимость и тактика применения механических систем поддержки кровообращения (внутриаортальная баллонная контрпульсация (ВАБК), параллельное ИК) при КШ на работающем сердце.

Впервые представлен способ пликации ПАЛЖ небольших размеров без ИК.

Предложено к использованию устройство для определения необходимой длины шунта при многососудистой реваскуляризации миокарда.

Разработан методический подход к хирургическому лечению ишемической МН различной степени выраженности. Определена оптимальная тактика и объем оперативного вмешательства при умеренной хронической МН ишемической генеза у пациентов с исходно высоким риском развития осложнений.

Теоретическая и практическая значимость работы. Работа посвящена возможностям снижения частоты периоперационных осложнений КШ у пациентов с высоким риском их развития посредством уменьшения инвазивности вмешательства и совершенствования способов защиты миокарда. Предложенный алгоритм выполнения оперативного вмешательства на работающем сердце позволяет выполнить реваскуляризацию таким пациентам на фоне исходно существующей выраженной сердечной недостаточности и острой ишемии миокарда.

Классификация сроков оперативного вмешательства относительно начала ОКС облегчает выбор предпочтительного периода для проведения прямой реваскуляризации миокарда.

Оригинальный способ выполнения пликации ПАЛЖ малых размеров в сочетании с КШ расширяет возможности хирургического лечения ИБС без использования экстракорпорального кровообращения (ЭКК).

Обоснованное уменьшение объема оперативного вмешательства при хирургическом лечении умеренной митральной недостаточности ишемического генеза позволяет уменьшить частоту послеоперационных осложнений.

Результаты исследования показывают эффективность использования мало-инвазивных методик при выполнении повторного КШ и при альтернативном выделении сосудистых кондуитов.

Все разработанные в ходе данной работы методики легко воспроизводимы и в перспективе могут быть рекомендованы к применению в различных кар-диохирургических стационарах, активно занимающихся лечением больных с тяжелыми и осложненными формами ИБС.

Методология и методы исследования.

Данная работа представляет собой клиническое исследование, основу которого составила методология научного познания с последовательным использованием доказательств. Использованы как общенаучные (наблюдение и сравнение, анализ, обобщение, индукция и др.), так и частно-научные (клиниче-

ский, лабораторный, инструментальный и математико-статистический) методы.

Решение поставленных задач реализовано в несколько этапов на основании комплексного клинико-инструментального обследования и лечения больных с ИБС, имевших высокий риск развития осложнений, в том числе летальных, связанных с выполнением хирургического вмешательства. На первом этапе были определены критерии включения пациентов в данную группу и её структура, а также сформулировано понятия «больные с высоким риском развития осложнений» при выполнении КШ. На втором — разработаны и внедрены хирургические методики, связанные с уменьшением инвазивности оперативного вмешательства и совершенствованием методов защиты миокарда при КШ у пациентов данной группы. В дальнейшем были проанализированы непосредственные результаты применения предложенных методик, их эффективность и безопасность.

Диссертационное исследование одобрено этическим комитетом ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ.

В исследование включены результаты хирургического лечения 2015 пациентов с различными формами ИБС, прооперированных в клинических подразделениях 1 кафедры (хирургии усовершенствования врачей) им. П.А. Куприянова Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова в период с 2001 по 2012 год. Критериями исключения являлись: КШ в комбинации с вмешательством на клапане и восходящем отделе аорты, на митральном клапане при его поражении неишемического генеза, симультанных операций на венечном русле и сонных артериях, КШ в сочетании с хирургической коррекцией патологии легких.

Среди пациентов, перенесших хирургическое вмешательство, преобладали лица мужского пола — 1761 человек (87,4%). Средний возраст оперированных больных составил 61,4±9,5 лет, из них пациентов старше 70 лет было 415 человек (20,6%).

Преобладали больные ИБС с высоким функциональным классом (III, IV) стабильной стенокардии напряжения - 1542 пациента (76,5%). У 93,9% - при поступлении определялись признаки хронической сердечной недостаточности (СН). Более чем у четверти из них (569 пациентов) СН имела высокий функциональный класс (3-4 ф.к.). Функциональный класс стенокардии устанавливали по классификации Канадской ассоциации кардиологов, выраженность СН - по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA). Клиническая картина НС наблюдалась на момент поступления в стационар у 8,6% пациентов, диагноз ОИМ установлен 4,4% больных. У большинства пациентов (74,9%) при выполнении коронарографии было диагностировано многососудистое поражение венечного русла. Гемодинамически значимый стеноз ствола JIKA был выявлен у 444 пациентов (20,0%). При оценке сократительной способности левого желудочка (ЛЖ) у 16,5% пациентов фракция выброса (ФВ) была ниже или равна 40%.

Без использования ИК было прооперировано 1289 (64,0%) пациентов, при этом необходимость экстренного перехода к ЭКК возникла у 15 (1,2%) больных. В 2,3% случаев решение о выполнении хирургического вмешательства на

работающем сердце в условиях параллельного ИК принималось на этапе планирования КШ или интраоперационно при невозможности выполнения намеченного объёма вмешательства и не носило неотложного характера. 105 больным (5,2%) выполнялась хирургическая коррекция ЛЖ по поводу аневризма-тической трансформации, развившейся после трансмурального ИМ. У 46 пациентов (2,3%) определялось наличие МН Ш-1У степени, которая обуславливала дополнительный риск развития периоперационных осложнений, связанный с расширением объёма и увеличением продолжительности вмешательства.

ИК проводилось по общепринятым методикам. Для защиты миокарда использовали фармакохолодовую кристаллоидную кардиоплегию (ФХКП) по методу ВНЦХ (Локшин Л.С и соавт., 1998) или интегрированную методику холодовой кровяной кардиоплегии (ХККП) по О. О. ВискЬе^, в оригинальной модификации сотрудников кафедры (Романовский Д.Ю., 2004; Хубулава Г.Г. и соавт., 2009, 2013).

Методика КШ на работающем сердце включала в себя следующие элементы:

— Методом выбора являлась сочетанная анестезия, подразумевающая сочетание общей комбинированной многокомпонентной анестезии с интубацией трахеи и ИВЛ с высокой эпидуральной анестезией.

— При гемодинамически значимом поражении ствола ЛКА или его передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) маммарокоронарное шунтирование ПМЖВ выполнялось в первую очередь.

— Аортокоронарные шунты начинали формировать с проксимальных анастомозов, что позволяло быстро восстановить кровоток в пораженном сосуде непосредственно после формирования анастомоза с коронарной артерией.

— При необходимости использования 2-х и более аутовенозных кондуитов, для уточнения их длины использовалось оригинальное устройство для определения необходимой длины аортокоронарного шунта (УОДШ), представляющее собой зажим типа «крокодил» с фиксированной полимерной трубкой диаметром около 0,3-0,7 см и длиной от 40 до 45 см, на которую нанесены отметки, указывающие расстояние от носика зажима в сантиметрах. УОДШ применялось следующим образом: в ходе операции аортокоронарного шунтирования непосредственно после мобилизации перикарда зажим устройства «челюстями» фиксировался к адвентиции восходящей аорты в предполагаемой области наложения проксимальных анастомозов (Рисунок 1), после чего при последовательной ревизии коронарных артерий с определением участков, пригодных для формирования дистальных анастомозов, одномоментно выполнялось измерение расстояния между предполагаемыми проксимальным и дистальными анастомозами. По результатам внедрения данного устройства авторами зарегистрирован Патент на полезную модель, № 95988: «Устройство для определения необходимой длины аортокоронарного шунта», 20.07.2010.

— Стабилизация локального участка сердца в области наложения дистально-го анастомоза достигалась с помощью вакуумных стабилизаторов тканей миокарда, для доступа к боковой и задней поверхности использовалась вертикали-

зация сердца за счет положения Тренделенбурга и применения вакуумного фиксатора верхушки.

Рис. 1. Устройство фиксировано к адвентиции восходящей аорты

- Сухое операционное поле обеспечивалось при использовании «сдувалки-увлажнителя» путём инсуфляции смеси физиологического раствора и диоксида углерода.

— Для сохранения коронарного кровотока после вскрытия венечной артерии, удобства выполнения дистального анастомоза, контроля качества его формирования выполнялась постановка интракоронарных шунтов, которые удаляли за 1-2 стежка до окончания формирования анастомоза.

В ходе операции хирургической реваскуляризации миокарда без ИК, при выявлении ПАЛЖ малых размеров (площадью менее 20 см") и отсутствии признаков тромбоза левого желудочка 17 пациентам была выполнена плика-ция аневризмы на работающем сердце. После вертикализации сердца при помощи системы вакуумной стабилизации для визуализации области аневризмы, накладывался ряд одиночных П-образных горизонтальных швов на прокладках проленом 2\0 (как правило, от 2-х до 5-ти швов), устраняющих аневризма-тическое выпячивание и укрепляющих место истончения ЛЖ (Рисунок 2).

Рис. 2. Пликация ПАЛЖ без ИК (1. Наложение горизонтальных П-образных швов на прокладках; 2. Вид сердца после завершения пликации аневризмы)

Коллективом авторов оформлен и зарегистрирован Патент на изобретение, № 2426497: «Способ лечения постинфарктных аневризм левого желудочка малых размеров», 20.08.2011.

В большинстве случаев большую подкожную вену (БПВ) выделялась по стандартной открытой методике, с обнажением по ходу от медиальной лодыжки в проксимальном направлении. У 110 пациентов мы использовали эндоскопическое выделение вены (Рисунок 3) с применением: системы «VASOVIEW 6» («MAQUET Cardiovascular», Германия); стандартной эндовидеостойки («Азимут», Россия), включающей камеру, источник света, инсуфлятор СОч, источник

со2.

Рис. 3. Эндоскопическое выделение большой подкожной вены

Состояние кардиохирургических больных в процессе лечения оценивали по динамике клинического течения заболевания, показателей лабораторных и инструментальных исследований. В комплекс клинико-инструментального исследований были включены:

- электрокардиография, в том числе с проведением нагрузочных проб и суточным мониторированием;

- ультразвуковое исследование сердца (в том числе транспищеводное), органов брюшной полости, сосудистой системы;

- рентгенографическое исследование органов грудной клетки;

- фиброгастродуоденоскопия;

- коронароангиография, дополненная по показаниям вентрикулографией и ангиографией других сосудистых бассейнов;

- измерение артериального и центрального венозного давления инвазивным методом, пульсоксиметрических показателей, показателей кислотно-основного состояния и электролитного состава, другие лабораторные исследования (общеклинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови с оценкой белкового, углеводного, липидного обмена, коагулограмма).

Статистическую обработку результатов исследования проводили с использованием методов параметрического и непараметрического анализа. Выполняли вычисление показателей описательной статистики, включающее определение следующих величин: число наблюдений (п), выборочное среднее арифме-

тическое (М), среднеквадратичное отклонение (т) значения изучаемого признака. Соответствие исследуемого признака нормальному распределению оценивали с помощью критерия Шапиро-Уилкса. Для суждения о значимости различий количественных переменных в случае распределения, близкого к нормальному, использовали Т-критерий Стьюдента, в противном случае — и-критерий Манна-Уитни. При оценке дихотомических переменных ввиду небольшого числа наблюдений в отдельных группах использовали точный тест Фишера. Различия считали достоверными при р<0,05. Корреляционный анализ проводили с помощью рангового коэффициента корреляции Кендалла (т).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Больные ИБС с высоким риском летальности и осложнений, связанных с выполнением КШ - пациенты с клиническими проявлениями сердечной недостаточности и/или ОКС, что обусловлено наличием одного или нескольких специфических морфо-функциональных признаков.

2. Изолированное КШ на работающем сердце у пациентов с высоким риском развития осложнений позволяет выполнить адекватную реваскуляризацию всех пораженных коронарных бассейнов с низким процентом экстренного перехода на ИК и характеризуется благоприятным течением периоперационного периода.

3. Применение вариантов механической поддержки кровообращения позволяет достичь необходимого объема шунтирования и улучшить ближайшие результаты лечения при выполнении оперативного вмешательства в ближайшие сроки после начала ОКС, в случае повторной реваскуляризации миокарда, а также у пациентов с крайне низкой сократительной способностью миокарда.

4. Оптимальные результаты реваскуляризации у пациентов с острой или персистирующей ишемией миокарда определяются интервалом времени от начала эпизода острой коронарной недостаточности, формой ОКС и вариантом применения ИК.

5. Изолированное КШ без ИК у пациентов с умеренной ишемической МЫ при высоком и крайне высоком риске летальности позволяет снизить проявления митральной регургитации и существенно улучшить показатели течения послеоперационного периода.

6. Пликация передне-верхушечных ПАЛЖ малых размеров на работающем сердце обеспечивает низкую частоту осложнений и удовлетворительные ближайшие результаты.

7. Эндоскопическое выделение БПВ при выполнении КШ высокоэффективный способ подготовки трансплантата, сопровождающийся существенным уменьшением частоты и выраженности местных раневых осложнений.

Степень достоверности результатов проведенного исследования определяется значительным и репрезентативным объемом выборки обследованных пациентов с использованием современных методов исследования, а также обработкой полученных данных адекватными методами математической статистики.

Представленные в данной работе оригинальные методики и тактические подходы внедрены в клиническую практику на 1 кафедре (хирургии усовершенствования врачей) Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, в отделении кардиохирургии КБ №122 им. Л.Г. Соколова ФМБА России, в кар-диохирургическом отделении ГБ №40 Курортного района СПб, что позволило улучшить результаты хирургического лечения больных ИБС с высоким риском развития осложнений.

Научные положения диссертации используются в лекциях и на практических занятиях со слушателями факультетов подготовки врачей и факультета последипломного образования Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на XII, XIII, XIV, XV, XVI, XVII, XVIII, XIX Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов (г. Москва, 2006 - 2013 годы), на VII Всероссийской научно-практической конференции Военно-медицинской академии «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (г. Санкт-Петербург, 2005 год); на научно-практической конференции кафедры Внутренних болезней №2 СПбГМА им. И.И. Мечникова «Актуальные вопросы внутренних болезней» (г. Санкт-Петербург, 2006 год); на на-учно-практичсской конференции «Хирургическое лечение сердечной недостаточности» (г. Петрозаводск, 2009 год), заседаниях секции сердечно-сосудистых хирургов и ангиологов хирургического общества Пирогова г. Санкт-Петербург.

Апробация диссертационной работы проведена на межкафедральном совещании 1 кафедры (хирургии усовершенствования врачей), кафедр факультетской терапии, анестезиологии и реаниматологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

Личный вклад автора заключался в формировании темы и плана диссертационной работы, определении цели, задач, а также основных положений исследования. Содержание работы разработано лично автором на основании многолетних целенаправленных исследований. Автор принимал непосредственное участие в становлении методики КШ на работающем сердце, хирургическом лечении большей части представленных пациентов. Автором сформирована база данных, проведены обобщение и статистический анализ полученных результатов. Автор лично участвовал в подготовке публикаций по материалам работы, патентов на изобретение и полезную модель.

Публикации.

Результаты научных исследований по теме диссертации представлены в 43 печатных работах. Из них: 14 статей в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования РФ для публикаций основных результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук, 1 патент на полезную модель, 1 патент на изобретение, 3 печатные работы в иностранной периодической литературе.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики обследованных больных и методов исследования, пяти глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 304 страницах машинописи, иллюстрирована 48 рисунками, содержит 52 таблицы. Библиографический указатель включает 531 источник литературы, в том числе 101 отечественных и 430 зарубежных авторов.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

На первом этапе исследования было сформулировано понятие «пациенты с высоким риском развития осложнений» при выполнении КШ. Критерии включения в данную группу, её структура, характер и выраженность периопераци-онных осложнений определены при ретроспективном анализе результатов хирургического лечения 637 пациентов с различными формами ИБС, прооперированных в 1 клинике (хирургии усовершенствования врачей) с 2004 по 2007 год. Операции изолированного КШ перенесли 596 (93,6%) больных, у 13 (2,0%) из них — это была операция повторного шунтирования. Сочетанные вмешательства были выполнены 41 (6,4%) пациенту и представляли собой комбинацию КШ с протезированием/пластикой митрального клапана (МК) и/или пластикой ЛЖ.

Все осложнения послеоперационного периода были разделены на две группы в зависимости от влияния на исход лечения, тяжести и длительности течения послеоперационного периода. В первую группу были включены осложнения существенно влияющие на исход (ОСВИ): периоперационный ОИМ, острая сердечная недостаточность (ОСН), дыхательная недостаточность, потребовавшая продленной искусственной вентиляции легких, сложные желудочковые нарушения проводимости и ритма, послеоперационные острая почечная недостаточность (ОПН), острая недостаточность мозгового кровообращения (ОНМК) и выраженная энцефалопатия, глубокая медиастинальная инфекция. Вторую группу по аналогии составили осложнения существенно не влияющие на исход, к ним были отнесены: фибрилляции предсердий, перикардиты, случаи развития поверхностной раневой инфекции, нестабильности фрагментов грудины и некоторые другие. В дальнейшем, анализируя частоту послеоперационных осложнений, их связь с предоперационным статусом и интраопераци-онными особенностями, мы имели в виду именно ОСВИ. Осложнения данной группы развились у 93 (14,6%) пациентов, и у 29% из них привели к летальному исходу.

С целью определения признаков, способных максимально влиять и с высокой вероятностью предсказывать развитие неблагоприятного исхода, нами был произведен корреляционный анализ результатов лечения 637 пациентов представленных выше.

Больные были разделены на группы по основному признаку - развитию «неблагоприятного исхода». Корреляционный анализ выполнялся дважды: в первом случае результирующим признаком являлся летальный исход (У]), во-втором - развитие ОСВИ (У2), учитывая случаи госпитальной летальности. Из

более чем 70 показателей, характеризующих предоперационный статус, срочность и объём оперативного вмешательства, интраоперационные особенности, были выбраны 42 признака (Xi — Х42), включенные в дальнейшее исследование. Установлено, что результирующие признаки - Y] и Y2 - имели значимую (р<0,05) прямую корреляционную связь с возрастом пациентов, выраженностью сердечной недостаточности, наличием острых форм ИБС (НС и ОИМ), генерализованного атеросклероза, ишемической кардиомиопатии, ПАЛЖ, значимой МН, увеличением размеров ЛЖ, стадией хронической болезни почек (ХБП), экстренностью операции, длительностью ИК, прогнозом летальности согласно Европейской системе для оценки оперативного риска в кардиохирургии — European System for Cardiac Operative Risk Evaluation (EuroSCORE); обратную корреляционную связь с величиной ФВ ЛЖ.

Наибольшая корреляция развития послеоперационных осложнений наблюдалась с наличием СН высоких функциональных классов (т=0,208), а также факторами, характеризующими патологическое состояние ЛЖ: снижение ФВ (при ФВ<40% - т=0,278), увеличение размеров ЛЖ (т=0,209), нарушения внут-рисердечной гемодинамики. Выраженная корреляционная связь с госпитальной летальностью определялась у пациентов перенесших экстренное КШ (т=0,326), а также в случаях, если их возраст превышал 70 лет (т=0,225). Кроме того данная тенденция, но с меньшей выраженностью, наблюдалась по отношению к необходимости выполнения повторного КШ (т=0,080), при этом достоверность связи с развитием ОСВИ была не значима (р>0,05). Выполнение операции в условиях ИК не стало независимым предиктором увеличения летальности, однако, при реваскуляризации миокарда в условиях ЭКК, чаше наблюдалось осложненное течение послеоперационного периода.

Выраженная корреляционная связь с параметрами Y] и Y2 была установлена для всех расчетных показателей EuroSCORE, еще раз подтвердив их высокую прогностическую ценность не только в отношении госпитальной летальности, но и вероятности развития послеоперационных осложнений.

Изучив результаты корреляционного анализа, мы сформулировали следующее определение. Больные ИБС с высоким риском летальности и осложнений, связанных с выполнением КШ — пациенты с тяжёлым вариантом течения заболевания, характеризующимся клиническими проявлениями СН и/или ОКС и обусловленным наличием одного или нескольких специфических морфо-функциональных признаков:

- ишемическая дисфункция ЛЖ со значительным снижением его сократительной способности;

- постинфарктное ремоделирование ЛЖ с формированием нарушений внутрисердечной гемодинамики в виде хронической МН и/или аневризмы ЛЖ;

- дисфункция ЛЖ, связанная с рецидивом ишемии миокарда после перенесенного ранее коронарного шунтирования;

- острая или персистирующая ишемия миокарда (острый инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия).

Главным звеном, определяющим риск летальности и развития ОСВИ, является интраоперационное прогрессирование исходно существующей ишемии миокарда. В связи с этим, основные принципы, позволяющие на наш взгляд,

снизить частоту периоперационных, в том числе летальных, осложнений связаны с уменьшением инвазивности оперативного вмешательства и совершенствованием методов защиты миокарда при коронарном шунтировании:

1. Максимально возможное ограничение неблагоприятного воздействия ЭКК в сочетании с хирургическими методами кардиопротекции, в том числе использование интракоронарных шунтов и другие технические особенности выполнения КШ на работающем сердце.

2. Уменьшение длительности аноксии миокарда, использование параллельного и вспомогательного ИК. Оптимизация способов кардиоплегии при невозможности выполнения операции на работающем сердце.

3. Осознанное ограничение объема хирургического вмешательства: принцип адекватной реваскуляризации, коррекция постинфарктных нарушений внутри-сердечной гемодинамики на работающем сердце, использование альтернативных стандартной стернотомни минидоступов и внедрение эндоскопических методик.

В качестве одного из основных направлений, позволивших снизить частоту послеоперационных осложнений у пациентов с высоким риском их возникновения, явилось активное внедрение в качестве приоритетного варианта реваскуляризации миокарда методики КШ на работающем сердце.

КШ у пациентов с хронической ишемической дисфункцией ЛЖ.

В соответствии с методикой КШ пациенты с ФВ ЛЖ < 40%, прооперированные на клинических базах 1 кафедры (хирургии усовершенствования врачей) в период с 2006 по 2012 год, были разделены на 2-е группы: 1-ю группу составили 158 пациентов прооперированных на работающем сердце; 2-ю - 43 пациента, перенесшие КШ в условиях ЭКК по стандартно принятой на кафедре методике. Отмечалось достоверное увеличение числа операций без использования ИК, до 100% к 2010 году.

В целом группы были сопоставимы по характеристике предоперационного статуса, большинство больных относились к III-IV ф.к. стенокардии (79,8% пациентов 1-ой и 83,7% - 2-ой группы), наличие СИ 3-4 ф.к. определялось в 35,4 и 34,9% случаев соответственно. Средняя ФВ ЛЖ была несколько ниже у пациентов, перенёсших КШ в условиях ИК, и составила 35,0±5,0 и 32,7±5,7% в 1-й и 2-й группе соответственно. Расчетный риск летальности не отличался и в среднем составлял более 5 баллов по EuroSCORE.

При анализе особенностей операционного этапа отмечалось значимое уменьшение продолжительности операции (200,9±53,1 против 243,8±41,5 мин.) и объёма кровопотери (488,3±230,6 против 538,4±87,9 мл) у больных 1-й группы. В отличие от других исследований (Masoumi M. et al., 2008; Mohr F.W., 2010) мы не получили значимого уменьшения объема шунтирования у пациентов перенёсших КШ на работающем сердце. При этом, сравнивая число дистальных анастомозов у пациентов, нуждающихся в шунтировании 3-х и более коронарных артерий (КА), мы не обнаружили разницы между группами исследования: 3,0±0,36 и 3,05±0,27. В последние годы наряду с "полной" рева-скуляризацией используется концепция "адекватной" реваскуляризации миокарда (Белов Ю.В., Россейкин Е.В., 2001). В 1998 году R. Favaloro, обобщая свой опыт выполнения АКШ, показал, что многие больные ИБС выигрывают

от формирования 2-3, иногда 4 шунтов, при этом у большинства пациентов множественное шунтирование не требуется. Таким образом, нами была достигнута адекватная реваскуляризация миокарда в обеих представленных группах, посредством шунтирования основных эпикардиальных артерий диаметром более 1,0 мм при их гемодинамически значимом поражении.

Конверсия на ИК потребовалась 5 (3,2%) пациентам, в 2011-2012 годах необходимости в конверсии не наблюдалось. Причинами перехода на ИК являлись: нестабильность гемодинамики, некорригируемая при изменении позиции сердца и использовании инотропных препаратов; выраженные желудочковые нарушения ритма; прогрессирующие ишемические изменения на ЭКГ. В 2-х случаях это сопровождалось развитием ИМ, один пациент умер в 1-е сутки послеоперационного периода на фоне прогрессирующей ОСН. При необходимости конверсии дальнейший ход операции протекал на работающем сердце в условиях параллельного ИК. На этапе отключения аппарата искусственного кровообращения (АИК) этим пациентам выполнялась постановка баллонного катетера для проведения ВАБК. В последние годы с целью профилактики ин-траоперационных нарушений гемодинамики в случаях при исходно крайне низких показателях сократительной способности ЛЖ (ФВ<25%) постановка баллонного катетера выполнялась превентивно на этапе индукции анестезии. При этом необходимости в переходе на ИК, а также других осложнений периопера-ционного этапа не отмечалось.

По данным современной периодической литературы частота конверсии на ИК при КШ на работающем сердце колеблется от 0 до 13,3%. Публикации, представляющие высокую частоту конверсии (>9%), как правило, не показывают преимуществ операций на работающем сердце. Напротив, рандомизированные клинические исследования, доказывающие преимущества данной стратегии, имеют высокий структурированный опыт в выполнении таких операций и низкий (<2%) коэффициент конверсии (11гео Б. с1 а1., 2012).

При сравнении основных показателей ближайшего послеоперационного периода обращает внимание значимо меньшая потребность в кардиотонической поддержке у пациентов, прооперированных без ИК. У больных 2-й группы частота СН была значимо выше (27,9 против 9,5%, р<0,01), что по всей вероятности связано с периодом аноксии при полном ИК на фоне исходно инвали-дизированного ЛЖ. С использованием ЭКК также можно связать значимо больший объём геморрагического отделяемого по дренажам (511,6±204,3 против 389,7± 147,2 мл, р<0,01) и, как следствие, потребность в трансфузии препаратов крови (76,3 против 29,1%, р<0,01). Госпитальная летальность составила 1,3 и 2,3%, при этом она была ниже прогнозированной на основании расчетной системы ЕигоЗСОНЕ: в среднем 5,21 и 5,02% для 1-й и 2-й группы соответственно. КШ без использования ЭКК сопровождалось в целом более гладким течением послеоперационного периода, что проявлялось в значимо меньшем количестве ОСВИ (12,0 против 37,2%, р<0,01) и уменьшении продолжительности лечения в отделении кардиореанимации и кардиохирургическом стационаре в среднем в 1,2 и 1,3 раза соответственно. При анализе результатов ультразвукового исследования на момент выписки пациентов из стационара, мы получили значимое увеличение ФВ по сравнению с предоперационными значе-

ниями у пациентов обеих групп, что сопровождалось тенденцией к нормализации конфигурации ЛЖ. Степень улучшения кинетики была сопоставима и, видимо, соответствовала схожему объёму гибернированного миокарда в адекватно реваскуляризированных сегментах ЛЖ. У пациентов 1-ой группы различия показателей ФВ были значимы: 35,0±5,03% и 40,3±5,8 до и после КШ соответственно.

Повторное коронарное шунтирование.

За период с июня 2004 по декабрь 2011 года на клинических базах 1 кафедры (хирургии усовершенствования врачей) была выполнена 51 операция повторного КШ. Более чем у половины пациентов необходимый объем решунти-рования составил три и более КА. На начальном этапе (2004 - 2007 гг.) большинству пациентов (85,7%) повторная реваскуляризация миокарда выполнялась в условиях ИК и ХККП. При анализе результатов повторной реваскуляри-зации миокарда все пациенты были разделены на 3 группы в зависимости от методики коронарного решунтирования: I - без ИК (24 пациента); II - при использовании ЭКК с кардиоплегической остановкой сердца (18 пациентов); III -на работающем сердце в условиях параллельного ИК (9 пациентов).

По исходным клиническим данным пациенты первых 2-х групп были в целом сопоставимы между собой и имели близкий расчетный риск летальности по шкале EuroSCORE: 9,03±5,40 и 8,45±5,98%. Наиболее тяжелым по выраженности проявлений основного заболевания и сопутствующей патологии было исходное состояние пациентов III группы. Оно характеризовалось меньшей стабильность на фоне значимо более выраженной ишемической дисфункции ЛЖ. В данной группе чаще встречались пациенты с проявлениями СН высокого функционального класса и ОИМ, один из которых был прооперирован по неотложным показаниям. Все вышеперечисленное обусловило крайне высокий расчетный риск периоперационной летальности по системе EuroSCORE (в среднем более 25,5%). Именно исходная тяжесть состояния определила необходимость выполнения пациентам этой группы операции повторного КШ на работающем сердце в условиях параллельного ИК.

По мере накопления опыта повторных вмешательств без использования ЭКК все операции исходно планировалось выполнять на работающем сердце. При расчетном крайне высоком риске неблагоприятного исхода (EuroSCORE additive >8 баллов) использование параллельного ИК намечалось заранее. Другие причины планового перехода на ИК были связаны с невозможностью реализовать намеченный объем шунтирования.

В качестве основного хирургического доступа при повторном КШ использовали продольную срединную стернотомию (82,4%). При необходимости изолированного шунтирования одного сосудистого бассейна предпочтение отдавалось альтернативным нестернальным доступам. В 17,6% случаев коронарное решунтирование выполнялось с применением минимально инвазивной хирургической техники и тактики. Так, 5 (9,8%) пациентам было выполнено подмы-шечно-коронарное шунтирование с использованием левосторонней передней миниторакотомии, 2 (3,9%) пациентам - десцендо-коронарное шунтирование через левостороннюю заднебоковую торакотомию, и 2 (3,9%) больным решунтирование выполнялось через правостороннюю переднюю миниторакотомию.

Наименьшая продолжительность оперативного вмешательства и объем кровопотери были зарегистрированы у больных I группы (Таблица 1). Исходно более тяжелое состояние больных III группы определило большую длительность операции и этапа ИК, при этом статистической значимости различий выявлено не было.

Таблица 1

Характеристика периоперационного периода при повторном КШ

Показатели, (М±ш) Группы пациентов

I (п=24) 11 (п=18) III (п=9)

Продолжительность операции, мин 272,7±84,3 305,3±62,3 332,2±126,6

Продолжительность ИК, мин - 129,6±39,3 134,2±Ю6,0

Число сформированных дистальных анастомозов 2,50±1,25 2,78±0,65 2,67±0,87

Послеоперационная ОСН, абс. (%) 1 (4,2) 5 (27,8) 3 (33,3)

Использование ВАБК, абс. (%) 0 1 (5,6) 1(11,1)

Время пребывания в КХО, сут. (М±т) 10,4±3,9 15,3±14,0 13,9±13,2

Госпитальная летальность, абс. (%) 0 2(11,1) 1(11,1)

При выполнении операций на работающем сердце как без ЭКК, так и с использованием вспомогательного ИК, не было отмечено ни одного случая экстренного перехода к вмешательству с кардиоплегической остановкой сердца и полным пережатием аорты. Среднее число сформированных дистальных анастомозов существенно не отличалось. У пациентов, перенесших реКШ без ИК, определялся несколько меньший индекс реваскуляризации, однако, меньшее в среднем количество графтов может быть объяснено в первую очередь наличием в этой группе 33,3% пациентов, потребовавших изолированного шунтирования одной КА.

На госпитальном этапе умерли 2 (11,1%) пациента II группы и 1 (11,1%) -III группы. Общая летальность составила 5,9%. Основной причиной неблагоприятного исхода явилось интраоперационное развитие ИМ. Наилучшие показатели течения раннего послеоперационного периода продемонстрировали пациенты, прооперированные без ИК. Полученные нами данные в целом соответствуют опубликованным зарубежным мета-анализам (Sepehripour А.Н. et al., 2013). В структуре послеоперационных осложнений преобладала острая сердечно-сосудистая недостаточность - 9 (17,6%) пациентов. Установлено, что больные, оперированные в условиях ЭКК, имели значимо большее количество данных осложнений по сравнению с пациентами I группы (р<0,05). Схожая закономерность наблюдалась и в отношении показателей послеоперационной кровопотери и потребности в гемокорригирующей терапии. Несмотря на наибольший расчетный риск периоперационной летальности, пациенты, прооперированные в условиях параллельного ИК без кардиоплегической остановки

сердца, продемонстрировали удовлетворительные ближайшие результаты, что полностью оправдало избранную операционную тактику.

Таким образом, выполнение коронарного решунтирования на работающем сердце способствует снижению риска развития послеоперационных осложнений, в первую очередь кардиальных, и приводит к скорейшей реабилитации пациентов; операции в условиях параллельного ИК на работающем сердце у пациентов с исходно крайне высоким риском периоперационной летальности позволяют реализовать весь намеченный план реваскуляризации, не требуют экстренной конверсии на ИК, не сопровождаются увеличением числа осложнений и могут рассматриваться как альтернатива операциям в условиях ЭКК и кар-диоплегической остановки сердца.

КШ у пациентов с различными формами ОКС.

1. На клинических базах 1 кафедры (хирургии усовершенствования врачей) в период с 2006 по 2012 год было прооперировано 67 пациентов на разных стадиях течения ИМ с подъемом сегмента ST (HMnST). Средний возраст больных составил 64,5±9,5 лет, при этом почти треть из них (29,6%) были старше 70 лет. Первую группу составили 38 пациентов, у которых шунтирование выполнялось на работающем сердце. Оперативные вмешательства у больных данной группы осуществлялись как без использования ЭКК, так и при параллельном ИК. Во вторую - были включены 29 пациентов, перенесших КШ в условиях ИК и ХККП. При предоперационном расчете вероятности летального исхода по EuroSCORE мы получили результаты, свидетельствующие о крайне высоком риске вмешательства у пациентов обеих групп (EuroSCORE > 8 баллов). При этом значения показателей летальности были выше у больных 1-ой группы, хотя различия не были значимы: EuroSCORE(logistic) - 16,0±8,62 и 12,37±6,13%, EuroSCORE II - 4,50±3,84 и 3,41±2,35%.

Нами определена последовательность действий, призванных снизить вероятность экстренной конверсии на ИК у пациентов с ОКС при выполнении КШ на работающем сердце. Исходное включение вспомогательного кровообращения в план операции осуществлялось в случае экстренного вмешательства, при повторном КШ, а также при невозможности достигнуть стабильной гемодинамики на фоне адекватного лечения, в том числе при использовании ВАБК. Ин-траоперационное решение о подключении АИК в режиме параллельного ИК без кардиоплегической остановки сердца и поперечного пережатия аорты принималось после визуальной и пальпаторной оценки целевой КА. Одним из основополагающих условий являлась возможность безопасного позиционирования сердца для доступа к артериям бассейна ПКА и особенно OB JIKA. В ряде случаев первоочередное формирование маммарокоронарного анастомоза с ПМЖВ J1KA позволяло завершить реваскуляризацию без ИК. Если при данных манипуляциях появлялись признаки гемодинамической или электрической нестабильности, принималось решение о плановой конверсии в режим параллельного ИК. Схожий алгоритм для определения возможности выполнения операции на работающем сердце у больных с ОКС был предложен К. Kaya и соавт. (2010), однако он связан с необходимостью перехода к использованию стандартной методики КШ в условиях ЭКК и кардиоплегии.

Операции на работающем сердце в условиях параллельного ИК были выполнены 28,9% пациентов. Придерживаясь определённой выше последовательности действий, нам удалось избежать экстренных конверсий на ИК. Кроме того, при выполнении КШ в условиях параллельного ЭКК, необходимости перехода на ИК с кардиоплегической остановкой сердца и полным пережатием аорты не было.

При КШ у пациентов с ОКС мы продолжали придерживаться концепции адекватности реваскуляризации, кроме прочего это позволило уменьшить время ишемии миокарда и ИК, в случае его использования. При выполнении операций на работающем сердце достигался сходный с пациентами 2-ой группы объём шунтирования (2,84±0,82 против 3,0±0,65). Для реваскуляризации бассейна ПМЖВ J1KA мы рутинно использовали левую ВГА, при гемодинамической нестабильности последняя выделялась в условиях параллельного ИК. Ограниченное использование ЭКК позволило значимо сократить продолжительность вмешательства (с 236,6±40,9 до 217,9±85,3 мин.) и в среднем на 8,1% снизить объём интраоперационной кровопотери.

В раннем послеоперационном периоде умерли 5 пациентов (7,5%). В четырех случаях операции носили экстренный характер. Госпитальная летальность зависела как от сроков выполнения КШ относительно начала OKCnST, так и от варианта использования ИК. У больных 1-ой группы она составила 5,3% по сравнению с 10,3% у пациентов прооперированных в условиях ИК и кардиоплегической остановки сердца. Все умершие пациенты были прооперированы в течение первой недели после развития OIlMnST. Максимальная летальность, по 2 пациента из 1-й и 2-й группы: 18,2 и 22,2% соответственно, наблюдалась при выполнении прямой реваскуляризации миокарда в острой стадии ИМ. Трое из умерших пациентов были прооперированы в первые 72 часа острой стадии ИМ. При выполнении КШ в период острейшей стадии, летальность составила 7,1% (1 пациент). Умерший больной был прооперирован в условиях ИК с полным пережатием аорты.

В раннем послеоперационном периоде у пациентов прооперированных на остановленном сердце значимо чаще определялись признаки СН, что потребовало проведения продленной, более 24 часов, терапии инотропными препаратами. Так в 1-ой группе СН была диагностирована в 6 (15,8%) случаях по сравнению с 9 (37,9%) - во 2-ой (р<0,04). Вследствие этого закономерно большее число пациентов 2-ой группы нуждались в использовании послеоперационной ВАБК (20,7% против 10,5%).

Меньший объём интраоперационной кровопотери и количество дренажного отделяемого привели к значимо меньшей потребности в использовании препаратов крови. Трансфузия эритроцитарных компонентов требовалась 31,6 и 69,0% пациентов 1-ой и 2-ой группы соответственно. При повышенной кровоточивости тканей операционной раны и высоком темпе поступления отделяемого по дренажам на фоне плохо корригируемой гипокоагуляции использовалась система для аутотрансфузии крови (аппарат «Cell-Saver»). Двум пациентам (6,9%) 2-ой группы потребовалось выполнение рестернотомии с целью ревизии средостения и остановки продолжавшегося кровотечения.

При анализе послеоперационных осложнений было установлено, что ОСВИ развились у 8 (21,1%) и 11 (37,9%) пациентов 1-ой и 2-ой группы соответственно. Их частота зависела и от сроков хирургического вмешательства после дебюта ОИМ (Рисунок 4).

%

группа -*-2 группа Рис. 4. Зависимость частоты ОСВИ от времени после начала ИМпЭТ к моменту КШ

2. За тот же период времени было прооперировано 122 пациента, поступивших в разные сроки после дебюта ОКС без подъёма сегмента 8Т. Все пациенты были разделены на две группы в зависимости от наличия кардиопле-гической остановки сердца при полном пережатии аорты. Первую составили 86 (70,5%) больных, прооперированных на работающем сердце, вторую - 36 (29,5%) пациентов, у которых КШ было выполнено в условиях ИК и ХККП. Увеличение частоты КШ на работающем сердце с 22,2% в 2006 году до 100% в 2012 году не привело к нарастанию экстренных конверсий на ИК, их число составило 1,6% от общего количества операций. При этом частота гемодинами-чески значимого поражения ствола ЛКА, как одного из существенных факторов определяющих ход операции, оставалась неизменно высокой и составляла в последние годы от 36,4 до 66,7%.

Выполнение КШ на работающем сердце ожидаемо сопровождалось значимо меньшей длительностью операции (189,7±45,4 против 228,5±42,1 мл) без уменьшения полноты реваскуляризации (91,8 против 90,9% у 1-й и 2-й группы соответственно). Предложенная методика позволила значимо снизить объем периоперационной кровопотери в среднем на 16,5% и потребность в трансфузиях эритроцитарных компонентов в 2,17 раза.

Причиной всех случаев госпитальной летальности (3 пациента: 1 (1,2%) в 1-й и 2 (5,6%) во 2-й группе) явилась прогрессирующая ОСН. При сравнении

частоты развития различных послеоперационных осложнений мы отмечали её уменьшение в случае выполнения КШ на работающем сердце по целому ряду показателей: острая сердечная и дыхательная недостаточность, предсердные и желудочковые нарушения ритма, ОПН. Снижение процента случаев развития послеоперационной ОПН (2,3 против 5,6%) было существенно более показательным, учитывая большее количество пациентов 1 группы (10,2 против 5,6%), у которых исходно была диагностирована ХБП 3 ст.

Помимо выбора методики КШ остается дискутабельным вопрос о сроках выполнения оперативного вмешательства пациентам, состояние которых было стабилизировано на фоне интенсивной консервативной терапии. По мнению S.V. Parikh и соавт. (2010) реваскуляризация миокарда в течение менее чем 48 часов после ОКС без подъема сегмента ST не увеличивает частоту послеоперационной летальности, развития ОНМК, ОИМ и СН; уменьшая при этом количество переливаний эритроцитарной массы и длительность лечения в стационаре. Нами выполнено сравнение результатов КШ без использования ЭКК у пациентов, поступивших на лечение с признаками НС при наличии гемоди-намически значимого поражения ствола J1KA. У 20 пациентов с ранними операциями (в течение первых 72 часов после эпизода ОКС) и 21 - с отсроченными (начиная с 4-х суток после начала проявлений НС) случаев госпитальной летальности, конверсий на ИК, рестернотомий по поводу продолжающегося кровотечения и значимого различия в частоте развития ОСВИ отмечено не было. Следовательно, сроки предоперационной подготовки пациентов с НС могут быть сокращены до 1-3 суток после дебюта ОКС без ухудшения результатов хирургического лечения. Это может быть особенно актуально для пациентов с высокой вероятностью повторных эпизодов острой коронарной недостаточности.

Таким образом, уменьшение частоты значимых осложнений послеоперационного периода у пациентов с различными формами ОКС, перенёсших КШ на работающем сердце, в сравнении со стандартным вмешательством в условиях ИК и ХККП, можно связать как с длительностью операции, влиянием ИК на инвалидизированный миокард, дополнительным периодом аноксии на фоне нестабильности коронарного кровотока, так и с воздействием ЭКК на форменные элементы крови и систему гемостаза. Однако основным фактором, определяющим количество периоперационных осложнений и частоту летальных исходов, является промежуток времени между дебютом острой коронарной недостаточности и моментом выполнения хирургической реваскуляризации миокарда.

Для систематизации данных и облегчения интерпретации клинического материала мы предлагаем классифицировать операции КШ при ОКС по срочности реваскуляризации миокарда относительно начала эпизода острой коронарной недостаточности (Таблица 2).

Таблица 2

Результаты хирургического лечения у пациентов с ОКС в зависимости от сроков реваскулярнзации миокарда

КШ по срокам реваскулярнзации миокарда от дебюта ОКС Результаты лечения

ОКС с подъемом сегмента 5Т ОКС без подъема сегмента БТ

1. Неотложные - от 2 до 6 часов 2. Экстренные - с 6 до 24 часов 3. Ранние- с 24 до 72 часов 4. Срочные - с 4 по 7 сутки 5. Отсроченные - с 8 по 14 сутки 6. Плановые - с 15 суток + + + + + + + + + + + + + + +

+ - благоприятные результаты; - - неблагоприятные результаты (количество знаков соответствует риску развития осложнений в периоперационном периоде либо выраженности позитивного эффекта вмешательства)

Оптимальные сроки восстановления коронарного кровотока при ИМ (ангиопластика инфаркт зависимой артерии) соответствуют продолжительности его острейшей стадии. При отсутствии технической возможности или неудовлетворительном результате в ходе выполнения эндоваскулярного вмешательства в сочетании с невозможностью стабилизации состояния, данному пациенту показано выполнение неотложной реваскулярнзации миокарда.

Наиболее благоприятные результаты КШ возможны при выполнении оперативного вмешательства во вторую половину подострой стадии ИМ. Результаты других, по степени срочности, вмешательств имеют обратно пропорциональную зависимость частоты развития осложнений от сроков выполнения КШ относительно начала ИМ. По данным нашего исследования, частота ОСВИ снизилась с более чем 50% при экстренной и ранней до 5% в случае плановой реваскулярнзации миокарда на работающем сердце.

При хирургическом лечении НС оптимальные сроки выполнения КШ обусловлены степенью риска повторных эпизодов острой коронарной недостаточности. Мы придерживаемся мнения о целесообразности выполнения ранней (24-72 часа) реваскулярнзации, особенно у пациентов с гемодинамически значимым стенозом ствола ЛКА, также отдавая предпочтение выполнению КШ на работающем сердце. Дальнейшее откладывание сроков операции у пациентов в стабильном состоянии наименее эффективно как с точки зрения увеличения риска повторных эпизодов острой коронарной недостаточности, так и в связи с необоснованным возрастанием затрат на лечение в предоперационном периоде.

Реваскуляризацмя миокарда у пациентов с нарушениями внутрисер-дечной гемодинамики ишемического генеза.

В случаях хирургического лечения пациентов с наличием постинфарктных осложнений в виде аневризматической трансформации ЛЖ и/или ишемиче-ской МН мы использовали следующие пути снижения риска периоперацион-ной летальности и развития осложнений:

Во-первых, для определения предпочтительной методики кардиоплегиче-ской защиты миокарда при невозможности выполнения адекватной коррекции постинфарктных нарушений внутрисердечной гемодинамики без использования ЭКК, мы проанализировали результаты хирургического лечения 75 пациентов, прооперированных в период с 2001 по 2007 год, с использованием двух различных методик кардиоплегии, наиболее часто используемых на тот момент в клинике сердечно-сосудистой хирургии ВМедА. По большинству признаков, характеризующих тяжесть исходного состояния пациенты обеих групп значимо не различались. В зависимости от метода кардиоплегии больные были разделены на две группы:

- 1-ая группа - 38 пациентов, которым была выполнена операция на открытом сердце в условиях ФХКП и гипотермической перфузии (Локшин Л.С. и соавт., 1998). ФХКП дополняли локальным охлаждением сердца ледяной крошкой из физиологического раствора, а также тепловой кровяной реперфу-зией по окончании основного этапа операции.

- 2-ая группа - 37 пациентов, которым была выполнена операция на открытом сердце в условиях ХККП, по методу G.Buckberg и соавт. (1995) и нормо-термической перфузии («теплое тело — холодное сердце») в оригинальной модификации. Отличие от способа проведения кровяной кардиоплегии по G.Buckberg заключалось как в различиях ионного состава раствора и его температуры, так и непосредственно методики проведения ХККП.

Способ защиты миокарда с использованием кардиоплегического раствора на основе крови позволил:

1. Значимо уменьшить частоту развития фибрилляций желудочков на этапе индукции кардиоплегии (10,8 против 42,1% случаев), что позволяет предположить лучшее сохранение энергетических запасов миокарда и предотвратить его повреждение у значительной части пациентов при использовании ХККП.

2. Увеличить частоту спонтанного восстановления ритма после снятия зажима с аорты с 47,4 до 70,3%.

3. Снизить потребность в инотропной терапии для коррекции ОСН в ближайшем послеоперационном периоде с 92,1 до 21,6% и ее продолжительность в 1,7 раз.

4. Уменьшить частоту развития значимых послеоперационных осложнений в 2,8 раз и госпитальной летальности в 1,9 раза.

5. Снизить почти в 2 раза длительность лечения в отделении кардиореани-мации и кардиохирургическом стационаре.

В целом, нам удалось при использовании кардиоплегического раствора на основе крови значительно улучшить непосредственные результаты оперативного лечения у наиболее тяжелой группы больных ИБС, а именно при сочета-

нии коронарного шунтирования с резекцией аневризмы ЛЖ и коррекцией клапанной патологии.

В дальнейшем при необходимости выполнения КШ в условиях полного ИК, в том числе и у пациентов с высоким риском развития осложнений, мы всегда отдавали предпочтение данной методике кардиоплегии.

Во-вторых, у 28 пациентов с наличием умеренной МН ишемического ге-неза и высоким и крайне высоким индивидуальным риском летальности по шкале EuroSCORE logistic (средняя прогнозируемая летальность 10,21 ± 6,39%) выполнение изолированного КШ на работающем сердце позволило снизить проявления митральной недостаточности, в основном за счет улучшения кинетики миокарда при значимом увеличении ФВ в среднем на 7,3% (р<0,05) относительно исходной, и существенно улучшить показатели течения послеоперационного периода. Представленные данные получены при сравнительном анализе результатов КШ в 3-х группах пациентов с различными степенями ишемической МН. Основными принципами включения пациентов в исследование являлись: выявление клинически значимого поражения коронарного русла; наличие митральной регургитации, документально подтвержденной по данным Эхо-КГ в дооперационном периоде; отсутствие структурных изменений створок МК и митрального стеноза; изменения характерные для I и ШЬ классов МН по классификации A. Carpentier. В 1-й группе у 24 пациентов с МН III степени операция КШ выполнялась одномоментно с митральной аннулопластикой на опорном кольце в условиях ЭКК. 2-ю и 3-ью группы составили 28 и 33 пациента с МН II и I степени соответственно, перенесшие изолированную реваскуляризацию миокарда на работающем сердце. Госпитальная летальность в общей популяции составила 2,35% (2 человека), оба умерших пациента перенесли КШ в сочетании с пластикой МК. Летальность в этой группе составила 8,33%, что сопоставимо с аналогичным показателем представленным Р. Schurr и соавт. (2010). Причиной смерти в обоих случаях явилась декомпенсация сердечной недостаточности вследствие исходно низких функциональных резервов миокарда. В структуре ранних послеоперационных осложнений преобладала ОСН, требовавшая продлённого применения высоких доз инотропных препаратов. Значимое различие в частоте её развития между 1-ой и 2-ой группами было ожидаемо (37,5 против 7,1%), а в группах с изолированным КШ она была схожей. Троим пациентам (12,5%), перенёсшим реваскуляризацию миокарда в сочетании с пластикой МК, и одному больному 2-ой группы в комплексном лечении ОСН потребовалось применение ВАБК на 1-2 суток.

После оперативного вмешательства уменьшение степени МН оказалось закономерно более выраженным у пациентов с сочетанным вмешательством, при этом наблюдалось значимое изменение конфигурации ЛЖ, исходно более пораженного. Можно предположить, что уменьшение степени МН у пациентов 1-й группы было достигнуто, в основном, благодаря механической перестройке функционирования митрального клапана, а для 2-й - в большей степени в связи со значимым улучшением кинетики реваскуляризованных зон миокарда. При этом послеоперационный период у пациентов 2-й группы протекал более благоприятно за счет уменьшения объема, длительности оперативного вмеша-

тельства и отсутствию воздействия ЭКК, несмотря на исходно крайне высокий расчетный риск госпитальной летальности. Частота, структура и выраженность послеоперационных осложнений, продолжительность лечения в реанимационном и кардиохирургическом отделении у данной категории больных в целом были сопоставимы с аналогичными в группе прооперированных пациентов без значимой патологии МК.

В-третьих, при хирургическом лечении 27 пациентов с передне-верхушечными акинетичными и дискинетичными аневризмами ЛЖ для уменьшения инвазии и сохранения максимального объема жизнеспособного миокарда боковой стенки мы выполняли пликацию области аневризмы дополняя её КШ. Необходимыми условиями, при которых выполнялась пликация ПАЛЖ, в том числе и на работающем сердце, являлись: передне-верхушечная локализация аневризмы, ограниченная площадь рубцового поля, наличие аневризматиче-ского истончения стенки ЛЖ, отсутствие рентгенангиографических и эхокар-диографических (в том числе при интраоперационной транспищеводной ЭхоКГ) признаков наличия тромба в полости ЛЖ, отсутствие показаний к реконструктивным вмешательствам на клапанах сердца. Возможность применения данного метода пластики позволила нам использовать оригинальный способ пликации подобных аневризм на работающем сердце у 17 из представленных пациентов, что позволило улучшить результаты их лечения по сравнению с больными при аналогичных по объёму операциях в условиях ИК. Пликация ПАЛЖ без использования ЭКК в сочетании с КШ позволила добиться улучшения сократительной способности ЛЖ (увеличение ФВ с 42,8±9,5 до 47,2±7,2%, р<0,05) при нормализации его объемных показателей. Выполнение вмешательства на работающем сердце позволяет интраоперационно визуально и пальпаторно оценить степень сокращения, выпячивания и истончения стенки ЛЖ и дифференцировать границу жизнеспособного миокарда. Рубцовое поле при этом выглядит, как истонченная зона, западающая в диастолу, что позволяет уточнить площадь плицируемого сегмента. Хирургическое лечение данной категории больных сопровождалось снижением времени операции в среднем на 21,4% и объёма кровопотери на 43,3%; уменьшением количества отделяемого по дренажам в среднем на 20,7% и потребности в трансфузии эритро-цитарных компонентов почти в 3,4 раза.

Эндоскопическое выделение вены (ЭнВВ) при КШ.

Говоря об уменьшении травматичности вмешательства за счет применения миниинвазивных технологий, мы сравнили течение послеоперационного периода при выполнении КШ без ИК у 224 пациентов, у 110 из которых методом подготовки аутовенозного трансплантата являлось эндоскопическое выделение большой подкожной вены во всех случаях, при возможности её использования в качестве шунта. Анализ показал, что при незначительно меньшем времени, необходимом для самого выделения вены, открытый способ подготовки шунта требовал суммарно значимо большего (на 25,3%) временного промежутка. В первую очередь это объясняется необходимостью послойного ушивания раны значимо большей протяженности. Средняя длина разреза в этой группе в 6,5 раза больше чем при ЭнВВ, при сопоставимом размере выделенной БПВ. Также было отмечено отсутствие инфекционных осложнений при снижении

общего количества раневых осложнений в 7 раз, характерных для открытого метода выделения вены, что особенно актуально для пациентов с высоким риском нарушения заживления послеоперационных ран. Отсутствие протяженного послеоперационного рубца и болевого синдрома, высокий косметический эффект, быстрейшая активизация и ранняя реабилитация после КШ при ЭнВВ повышало общую удовлетворенность пациентов хирургическим лечением.

ВЫВОДЫ

1. Пациенты с высоким риском осложнений коронарного шунтирования -больные ИБС с проявлениями сердечной и/или острой коронарной недостаточности, обусловленной ишемической дисфункцией левого желудочка, в том числе с формированием нарушений внутрисердечной гемодинамики, острой ишемией миокарда или рецидивом стенокардии после перенесенной ранее реваску-ляризации.

2. Применение предложенной методики коронарного шунтирования на работающем сердце у пациентов с высоким риском развития осложнений позволяет выполнить адекватную реваскуляризацию при низкой частоте экстренного перехода на искусственное кровообращение (<2%), приводит к уменьшению частоты послеоперационных осложнений в 2,4 раза и сокращению продолжительности лечения в кардиохирургическом стационаре.

3. Использование внутриаортальной баллонной контрпульсации и реализация алгоритма планового перехода к параллельному искусственному кровообращению у пациентов с крайне низкой сократительной способностью миокарда, а также при повторной реваскуляризации и в ближайшие сроки после начала острого коронарного синдрома позволяет выполнить весь намеченный объем шунтирования на работающем сердце и улучшить ближайшие результаты хирургического лечения.

4. Частота развития значимых осложнений при хирургическом лечении инфаркта миокарда с подъемом сегмента 5Т зависит от сроков выполнения коронарного шунтирования относительно начала острого коронарного синдрома и варианта применения экстракорпорального кровообращения (от 57% осложнений при экстренной и ранней операции в условиях искусственного кровообращения, до 5% - при плановой реваскуляризации на работающем сердце).

5. У пациентов с нестабильной стенокардией при наличии значимого стеноза ствола левой коронарной артерии реваскуляризация миокарда на работающем сердце может быть выполнена в 1-3 сутки от начала острого коронарного синдрома без ухудшения результатов хирургического лечения.

6. Предложенный способ кардиоплегической защиты миокарда при выполнении коронарного шунтирования в сочетании с хирургической коррекцией постинфарктных осложнений ИБС позволяет уменьшить потребность и продолжительность инотропной терапии для коррекции сердечной недостаточности, а также сократить частоту развития ранних послеоперационных осложнений.

7. Изолированное коронарное шунтирование без искусственного кровообращения у пациентов с высоким риском смерти снижает проявления уме-

ренной ишемической митральной недостаточности за счет улучшения кинетики миокарда и способствует благоприятному течению раннего послеоперационного периода.

8. Пликация постинфарктных аневризм левого желудочка малых размеров на работающем сердце в сочетании с коронарным шунтированием обеспечивает низкую частоту осложнений и удовлетворительные ближайшие результаты, расширяя возможности хирургического лечения ИБС без использования искусственного кровообращения.

9. Эндоскопическое выделение большой подкожной вены сопровождается снижением в 7 раз местных раневых осложнений на конечности и способствует быстрейшей активизации и ранней реабилитации пациентов, повышая их удовлетворенность хирургическим лечением.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для достижения оптимального результата коронарного шунтирования на работающем сердце у пациентов с высоким риском развития осложнений целесообразно придерживаться определенных тактических и технических принципов:

- методом выбора при выполнении оперативного вмешательства является сочетанная анестезия, подразумевающая сочетание общей комбинированной многокомпонентной анестезии с высокой эпидуральной анестезией;

- выполнять первоочередное маммарокоронарное шунтирование бассейна передней межжелудочковой артерии при ее значимом поражении или стенозе ствола левой коронарной артерии;

- аортокоронарные шунты формировать с проксимальных анастомозов;

- при необходимости использования двух и более аутовенозных кондуитов, для уточнения необходимой длины шунта применять оригинальное устройство для определения его длины;

- для сохранения коронарного кровотока после вскрытия венечной артерии, удобства выполнения дистального анастомоза, контроля качества его формирования выполнять постановку интракоронарного шунта.

2. Исходно включать в план коронарного шунтирования на работающем сердце использование параллельного искусственного кровообращения и/или превентивную постановку катетера для внутриаортальной баллонной контрпульсации в случае экстренного вмешательства, а также у пациентов с крайне низкой сократительной способностью миокарда.

3. Интраоперационное решение о плановом подключении вспомогательного кровообращения без кардиоплегической остановки сердца и поперечного пережатия аорты принимать при невозможности безопасной адекватной рева-скуляризации после визуальной и пальпаторной оценки целевых артерий.

4. В случае экстренного перехода на искусственное кровообращение этап его окончания после реваскуляризации миокарда завершать постановкой катетера для внутриаортальной баллонной контрпульсации.

5. Коронарное шунтирование у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента БТ наиболее целесообразно выполнять во вторую половину подо-

строй стадии острого инфаркта (с 15 суток после его начала) и без использования экстракорпорального кровообращения.

6. Выполнять коронарное шунтирование (вне зависимости от варианта использования искусственного кровообращения) в первые 6-72 часа после развития инфаркта миокарда с подъемом сегмента БТ лишь при невозможности добиться относительной стабилизации состояния на фоне максимальной консервативной терапии, включая установку систем механической поддержки кровообращения.

7. У пациентов с умеренной ишемической митральной недостаточностью при наличии высокого риска летальности по расчетной системе ЕигоБССЖЕ выполнять изолированное коронарное шунтирование без искусственного кровообращения.

8. При хирургическом лечении постинфарктных аневризм левого желудочка малого размера целесообразно выполнять пликацию аневризмы на работающем сердце одиночными П-образными горизонтальными швами полипропиленовой нитью 2/0-3/0 с иглой 30-31 мм на тефлоновых прокладках с использованием устройств вакуумной стабилизации миокарда, дополняя ее коронарным шунтированием.

9. Необходимыми условиями для выполнения пликации постинфарктной аневризмы левого желудочка считать ее передне-верхушечную локализацию, ограниченную площадь рубцового поля, наличие аневризматического истончения стенки желудочка, отсутствие рентгенангиографических и эхокардиографи-ческих признаков наличия тромба в полости ЛЖ, отсутствие показаний к реконструктивным вмешательствам на клапанах сердца.

10. При подготовке аутовенозного трансплантата для коронарного шунтирования целесообразно использовать эндоскопическое выделение большой подкожной вены.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

АИК — аппарат искусственного кровообращения АКШ — аортокоронарное шунтирование БПВ - большая подкожная вена

ВАБК - внутриаортальная баллонная контрпульсация

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИК — искусственное кровообращение

ИМ - инфаркт миокарда

ИМпБТ - ИМ с подъемом сегмента БТ

КА — коронарная артерия

КШ - коронарное шунтирование

ЛЖ - левый желудочек

ЛКА - левая коронарная артерия

МК - митральный клапан

МН — митральная недостаточность

НС — нестабильная стенокардия

ОИМ - острый инфаркт миокарда

ОКС — острый коронарный синдром

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ОСВИ - осложнения, существенно влияющие на исход

ОСН — острая сердечная недостаточность

ОПН — острая почечная недостаточность

ПАЛЖ - постинфарктная аневризма левого желудочка

ПКА - правая коронарная артерия

ПМЖВ - передняя межжелудочковая ветвь

СН — сердечная недостаточность

УОДШ - устройство для определения длины шунта

ФВ - фракция выброса

ФХКП - фармакохолодовая кристаллоидная кардиоплегия

ХБП — хроническая почесная недостаточность

ХККП - холодовая кровяная кардиоплегия

ЭКК — экстракорпоральное кровообращение

ЭнВВ - эндоскопическое выделение вены

Эхо-КГ - эхокардиография

EuroSCORE - European System for Cardiac Operative Risk Evaluation (Европейская система для оценки оперативного риска в кардиохирургии)

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Статьи в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ для опубликования основных научных результатов диссертации:

1. Хирургическое лечение больных с постинфарктной аневризмой левого желудочка и диффузным поражением передней межжелудочковой артерии / В.В. Шилов, Г.Г. Хубулава, А.Б. Белевитин, В.Ю. Сухов, В.О. Сидельников, А.М. Волков, В.Н. Кравчук // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. - 2007. - Т. 166, № 3 . - С. 11— 15.

2. Хирургическое лечение больных с постинфарктной аневризмой левого желудочка и постинфарктной недостаточностью митрального клапана / А.Б. Белевитин, В.В. Шилов, Г.Г. Хубулава, В.О. Сидельников, А.М. Волков // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. - 2007. - Т. 166, № 4 . - С. 66-70.

3. Особенности хирургического лечения ишемической болезни сердца у женщин / Г.Г. Хубулава, А.А. Пайвин, А.И. Любимов, А.М. Волков, Д.Л. Юрченко, В.Н. Кравчук, А.И. Иващенко, С.Ш. Девонаева // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. -2008. - Т. 167, № 6. - С. 13-17.

4. Особенности хирургического лечения рецидива ишемии миокарда у пациентов после коронарного шунтирования / Г.Г. Хубулава, А.А. Пайвин, А.М. Волков, Д.О. Денисюк, Д.Л. Юрченко, А.И. Любимов // Вестник СПб МАЛО. - 2009. - Т. 1, № 2. -С. 21-28.

5. Клиническая оценка сопутствующей патологии у пациентов, нуждающихся в инвазивных вмешательствах по поводу заболеваний сердечно-сосудистой системы / М.М. Загатин, Г.Г. Хубулава, А.М. Волков, А.В. Павлов // Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2011,- №3(35). - С. 31-34.

6. Пликация аневризм левого желудочка малых размеров без искусственного кровообращения / Д.Л. Юрченко, A.A. Пайвин, Г.Г. Хубулава, А.И. Любимов, A.M. Волков, А.Е. Сухарев, А.И. Иващенко, И.А. Порембская, A.C. Пелешок, В.Н. Кравчук // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2011. — № 4. - С. 34—36.

7. Особенности техники выполнения коронарного шунтирования на работающем сердце / A.M. Волков, Г.Г. Хубулава, A.A. Пайвин, Д.Л. Юрченко, В.Н. Кравчук, А.И. Любимов // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2012. - Т. 171, № 2. - С. 11-16.

8. Использование устройства для определения длины трансплантата во время операций аортокоронарного шунтирования / A.M. Волков, Г.Г. Хубулава, A.A. Пайвин, А.И. Любимов, В.Н. Кравчук // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. -

2012.-Т. 171,№2.-С. 64-66.

9. Пластика митрального клапана в сочетании с коронарным шунтированием у пациентов с ишемической митральной недостаточностью / Г.Г. Хубулава, С.П. Марченко, М.Г. Алексанян, В.В. Сизенко, В.А. Кривопалов, A.C. Кусай, А.Б. Наумов, Д.П. Ополченов, А.Е. Сухарев, A.M. Волков // Вестник Российской Военно-медицинской академии.-2013.-№ 1 (41).-С. 6-10.

10. Оценка эффективности внедрения малоинвазивных технологий в систему кардиохирургической помощи контингенту больных, обслуживаемых лечебно-профилакти-ческими учреждениями Федерального Медико-биологического агентства России / М.М. Загатин, A.A. Пайвин, A.M. Волков, Е.И. Сплендер, А.И. Иващенко, Г.Г. Хубулава // Вестник Российской военно-медицинской академии. -

2013.-№ 1 (41) .- С. 11-15.

11. Рентгеноморфологические особенности поражения венечных артерий и коронарных шунтов у пациентов с рецидивом ишемии миокарда после коронарного шунтирования / Д.Л. Юрченко, Д.О. Денисюк, В.Э. Шарафутдинов, A.M. Волков, H.H. Яковлев, A.A. Пайвин, C.B. Власенко // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. -2013,- Т. 172, №2.-С. 15-19.

12. Сравнительный анализ непосредственных результатов коронарного решун-тирования в зависимости от методики оперативного вмешательства / Д.Л. Юрченко, Д.О. Денисюк, В.Э. Шарафутдинов, A.M. Волков, H.H. Яковлев, A.A. Пайвин // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2013. — Т. 172, № 3. - С. 19-23.

13. Особенности хирургического лечения умеренной ишемической митральной недостаточности у пациентов «высокого риска» / A.M. Волков, A.A. Пайвин, Г.М. Иванов, А.И. Иващенко, A.B. Павлов, М.Г. Алексанян, Г.Г. Хубулава // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2013. - Т. 172, № 4. - С. 11-16.

14. Эндоскопическое выделение вен в хирургии ишемической болезни сердца / М.М. Загатин, A.A. Пайвин, A.M. Волков, Г.Г. Хубулава // Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2013. - № 3 (43). - С. 7-10.

Изобретения:

15. Устройство для определения необходимой длины аортокоронарного шунта: пат. на полезную модель 95988 Рос. Федерации: МПК51 А 61 В 5/107 / Волков A.M., Хубулава Г.Г., Пайвин A.A., Юрченко Д.Л., Любимов А.И., Денисюк Д.О.; заявитель и патентообладатель Мин-во обороны Рос. Федерации Гос. образ, уч-ние

выс. проф. образ. Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова. — № 2010102576/22; заявл. 26.01.10; опубл. 20.07.10, Бюл. № 20.

16. Способ лечения постинфарктных аневризм левого желудочка малых размеров: пат. 2426497 Рос. Федерации: МПК51 А 61 В 17/00 / Пайвин A.A., Юрченко Д.Л., Волков A.M., Кравчук В.Н., Любимов А.И., Пелешок A.C., Порембская И.А., Хубулава Г.Г.; заявитель и патентообладатель Мин-во обороны Рос. Федерации Гос. образ, учреждение выс. проф. образ. Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова. - № 2009112423/14; заявл. 03.04.09; опубл. 20.08.11, Бюл. № 23.

Статьи и тезисы докладов:

17. Защита миокарда при операциях коронарного шунтирования с резекцией аневризмы левого желудочка / Г.Г. Хубулава, Д.Ю. Романовский, A.M. Волков // Материалы IV Всероссийского съезда по экстракорпоральным технологиям. — Дмитров, 2004. - С. 23-24.

18. Outcomes and risk factors for early postoperative complications of coronary artery bypass graft surgery in the elderly / G. Khubulava, A. Volkov, N. Lukyanov, A. Lyubi-mov // Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. - 2004. - Vol. 3. - P. S37.

19. Непосредственные результаты различных методов коронарного шунтирования у больных с нестабильной стенокардией / А.Б. Белевитин, A.A. Пайвин, Н.Г. Лукьянов, К.Л. Козлов, A.M. Волков // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2005. - Т. 1, № 13 (прил.) - С. 320.

20. Реваскуляризация миокарда у пациентов пожилого и старческого возраста / Г.Г. Хубулава, A.A. Пайвин, Н.Г. Лукьянов, A.M. Волков // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении: материалы VII Всероссийской НПК. ВМедА. - СПб., 2005. - С. 387.

21. Эпидуральная анестезия как основной компонент общей анестезии при хирургическом лечении / А.И. Иващенко, Г.Г. Хубулава, A.A. Пайвин, A.M. Волков, Н.Г. Лукьянов, И.А. Порембская, В.Н. Кравчук // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». - 2005. — Т. 6, № 5. - С. 227.

22. Многососудистая реваскуляризация миокарда у пациентов пожилого и старческого возраста с использованием отечественного стабилизатора миокарда фирмы «Взлет» / Г.Г. Хубулава, A.A. Пайвин, К.Л. Козлов, Н.Г. Лукьянов, A.M. Волков, В.Н. Кравчук // Актуальные вопросы внутренних болезней: материалы НПК кафедры Внутренних болезней № 2 СПбГМА им. И.И. Мечникова. - СПб., 2006. -С. 109.

23. Непосредственные результаты коронарного шунтирования у пациентов с поражением ствола левой коронарной артерии / A.M. Волков, А.И. Иващенко, И.А. Порембская, Н.Г. Лукьянов, Д.Л. Юрченко, В.Н. Кравчук, А.И. Любимов, Г.Г. Хубулава, A.A. Пайвин // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечнососудистые заболевания». - 2006. - Т. 7, № 5. - С. 52.

24. Непосредственные результаты множественного коронарного шунтирования на работающем сердце у пациентов пожилого и старческого возраста / Н.Г. Лукьянов, A.M. Волков, В.Н. Кравчук, А.И. Иващенко, И.А. Порембская, С.С. Михайлов, Г.Г. Хубулава, A.A. Пайвин // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». - 2006. - Т. 7, № 5. - С. 64.

25. Хирургическая реваскуляризация у пациентов с ишемической кардиомиопа-тией как отдельный метод лечения / Г.Г. Хубулава, A.A. Пайвин, В.Н. Кравчук,

Н.Г. Лукьянов, Д.Л. Юрченко, A.M. Волков, И.А. Порембская, А.И. Любимов // Медицинский академический журнал. - 2007. - Т. 7, № 1 . - С. 127-135.

26. Опыт коронарного шунтирования у пациентов с осложненными формами ИБС / A.A. Пайвин, Г.Г. Хубулава, А.Б. Белевитин, A.M. Волков, А.И. Иващенко, Д.Л. Юрченко, И.А. Порембская, В.Н. Кравчук, Н.Г. Лукьянов, А.И. Любимов // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». -2007.-Т. 8, № 6. - С.69.

27. Коронарное решунтирование на работающем сердце / Пайвин A.A., Хубулава Г.Г., Юрченко Д.Л., Волков A.M., Любимов А.И., Сухарев А.Е., Иващенко А.И., И.А. Порембская // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечнососудистые заболевания». — 2008. - Т. 9, № 6. - С. 181.

28. Торакоскопическое выделение внутренней грудной артерии и коронарное решунтирование из правосторонней торакотомии без искусственного кровообращения / Пайвин A.A., Хубулава Г.Г., Гладышев Д.В., Царев О.И., Иващенко А.И., Пелешок A.C., Юрченко Д.Л., Волков A.M., Любимов А.И., Сухарев А.Е. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». -2008.-Т. 9,№6.-С. 338.

29. Опыт коронарного шунтирования на работающем сердце / Г.Г. Хубулава, A.A. Пайвин, Д.Л. Юрченко, А.И. Иващенко, A.M. Волков, В.Н. Кравчук // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2009. - Т. 168, № 5. - С. 111.

30. Влияние функционального состояния почек на результаты хирургического лечения ИБС / А.И. Любимов, A.M. Волков, Д.Л. Юрченко, A.C. Пелешок, Д.О. Денисюк, В.Н. Кравчук, А.И. Иващенко, А.Е. Сухарев, A.B. Кривенцов, Г.Г. Хубулава, A.A. Пайвин // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечнососудистые заболевания». - 2009. - Т. 10, № 6. - С. 79.

31. Коронарное шунтирование у пациентов старше 80 лет / Д.Л. Юрченко, А.И. Любимов, A.M. Волков, В.Н. Кравчук, A.C. Пелешок, А.Е. Сухарев, А.И. Иващенко, И.А. Порембская, Г.Г. Хубулава, A.A. Пайвин // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». - 2009. - Т. 10, № 6. - С. 71.

32. Подмышечно-коронарное решунтирование без искусственного кровообращения из левосторонней торакотомии как вариант повторной минимально инвазивной реваскуляризации миокарда / A.A. Пайвин, Г.Г. Хубулава, Д.Л. Юрченко, A.M. Волков, В.Н. Кравчук, A.C. Пелешок, А.И. Любимов, А.И. Иващенко, А.Е. Сухарев, Д.О. Денисюк, Е.А. Лесковский // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». - 2009. — Т. 10, № 6. - С. 354.

33. Причины рецидива ишемии миокарда после коронарного шунтирования / A.A. Пайвин, A.M. Волков, Д.О. Денисюк, Д.Л. Юрченко, А.И. Любимов // Хирургическое лечение сердечной недостаточности: сб. тез. докл. научн.-пракг. конф. -Петрозаводск, 2009. - С. 41^3.

34. Интраоперационные особенности повторной хирургической реваскуляризации миокарда / Д.О. Денисюк, Г.Г. Хубулава, A.A. Пайвин, A.M. Волков, Д.Л. Юрченко, А.И. Любимов, В.Н. Кравчук, A.C. Пелешок, А.Е. Сухарев // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». - 2010. -Т. 11, №6. -С. 60.

35. Прогностическое значение индекса сократимости миокарда при хирургическом лечении ишемической болезни сердца / А.И. Любимов, Д.Л. Юрченко, A.M.

Волков, В.Н. Кравчук, А.С. Пелешок, Э.Х. Настуев, А.Е. Сухарев, А.В. Кривенцов, Г.Г. Хубулава, А.А. Пайвин // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». — 2010. — Т. 11, № 6. — С. 62.

36. Оценка результатов коронарного шунтирования у пациентов с острыми формами ИБС в условиях искусственного кровообращения / В.К. Григорян, Г.Г. Хубулава, В.Н. Кравчук, А.С. Пелешок, Н.Г. Лукьянов, A.M. Волков, А.И. Любимов, И.А. Порембская // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН «Сердечнососудистые заболевания». - 2011. - Т. 12, № 6. - С. 55.

37. Способ выполнения коронарного шунтирования на работающем сердце / A.M. Волков, Г.Г. Хубулава, А.А. Пайвин, Д.Л. Юрченко, В.Н. Кравчук, А.И. Любимов, А.Е. Сухарев // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечнососудистые заболевания».— 2011. —Т. 12,№6.-С. 71.

38. Опыт применения минимально инвазивных доступов при повторных операциях коронарного шунтирования / А.А. Пайвин, Д.Л. Юрченко, Д.О. Денисюк, Г.Г. Хубулава, A.M. Волков, А.И. Любимов, Н.Н. Яковлев, К.А. Рубан // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». - 2011. - Т. 12, №6.-С. 147.

39. Plication of left ventricular aneurysm on beating heart / G.G. Khubulava, D.L. Yurchenko, A.A. Payvin, D.O. Denisyuk, A.M. Volkov, A.I. Lyubimov // Interact. Car-diovasc. Thorac. Surg.-2011.-Vol. 12.-P. SI 7.

40. Внедрение малоинвазивных технологий в систему кардиохирургической помощи контингенту больных, обслуживаемых ЛПУ Федерального Медико-биологического агентства России / М.М. Загатин, А.А. Пайвин, A.M. Волков, Г.М. Иванов // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания».-2012.-Т. 13, №6. -С. 152.

41. Левосторонняя передняя миниторакотомия при изолированном нарушении проходимости ветвей левой коронарной артерии / Д.Л. Юрченко, Д.О. Денисюк, А.А. Пайвин, A.M. Волков, Н.Н. Яковлев, А.И. Любимов, К.А. Рубан // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». - 2012. -Т. 13, №6. -С. 153.

42. Technical features of coronary artery bypass surgery on the beating heart / A.M. Volkov, G.G. Khubulava, A.A. Pajvin, D.L. Yurchenko, V.N. Kravchuk, A.I. Lyubimov // J. Chirurg. thoracique cardiovasc. - 2012. - Vol.16, N 4. - P. 197.

43. Хирургическое лечение пациентов с умеренной ишемической митральной недостаточностью / Г.Г. Хубулава, A.M. Волков, Г.М. Иванов, Е.И. Сплендер, И.А. Яценко // Медицинский академический журнал. - 2013. - Т. 13, № 1. - С. 3038.

Подписано в печать 14.07.2014 Формат 60x84'/,6 Цифровая Печ. л. 1.9 Тираж 100 Заказ 16/07 печать

Типография «Фалкон Принт» (197101, г. Санкт-Петербург, ул. Большая Пушкарская, д. 54, офис 2, тел. 8 812 313 26 39, e-mail Гс2003@таЛ.п.0