Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Коронарная хирургия при разных температурных режимах и методах защиты сердца и мозга

ииа057151 На правах рукописи

ВОЛЬГУШЕВ Валентин Евгеньевич

КОРОНАРНАЯ ХИРУРГИЯ ПРИ РАЗНЫХ ТЕМПЕРАТУРНЫХ РЕЖИМАХ И МЕТОДАХ ЗАЩИТЫ СЕРДЦА И МОЗГА

14.00.44. - Сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2007

003057151

Диссертационная работа выполнена в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им А Н Бакулева РАМН

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ

Доктор мед наук, академик РАМН Лео Антонович Бокерия

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ Доктор мед наук, профессор Доктор мед наук, профессор Доктор мед наук, профессор

Борис Владимирович Шабалкин Перч Оганесович Казанчян Иван Иванович Скопин

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ

ФГУ НИИ трансплантологии и искусственных органов Росздрава, г Москва

Защита диссертации состоится « & » а-п^О-^Я 2007 года в « _» часов на заседании Диссертационного Совета Д 001 015 01 при Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им А Н Бакулева РАМН Адрес 117931, г Москва, Рублевское шоссе 135

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦ ССХ им АН Бакулева РАМН

Автореферат разослан« / » 2007 года

Ученый секретарь Диссертационного Совета,

доктор медицинских наук Д Ш Газизова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Существует много убедительных причин, чтобы избегать гипотермии с ее техническими, метаболическими и физиологическими проблемами Центральным вопросом является защита сердца и мозга

Попытки добиться «идеальной защиты миокарда» привели к внедрению в конце XX века (Salerno Т, 1990) нормотермического метода в кардиохирургии Внедрение нормотермической хирургии в НЦ ССХ им А Н Бакулева РАМН, позволило добиться увеличения спонтанного восстановления ритма, снижения частоты послеоперационных нарушений проводимости, а также снижения числа случаев развития сердечной недостаточности, инфаркта миокарда, инсульта и летальности (Бокерия Л А, 2005) Новое заключается в сочетании двух важных принципов нормотермической кровяной кардиоплегии (НКК) и нормотермического искусственного кровообращения (НИК) При их эффективном сочетании, кардиохирургия может осуществляться «без ишемии» (Flameng W, 2003, Yamamoto F , 2000) Миокард, который получает адекватную перфузию с кислородом и субстратами во время пережатия аорты не является ишемизированным и, следовательно, не должен быть уязвимым по отношению к реперфузион-ному повреждению (Kulshrestha Р , 2001, Milei J ,2004) Очевидно, это предполагает оптимальное распределение кардиоплегического раствора (КР), которое невозможно у пациентов с тяжелым поражением (Chocron S , 2000, Nicolim F., 2003) коронарных артерий (KA) О неравномерном распределении сообщалось как при антеградном, так и ре-ретроградном способах доставки даже при отсутствии стенозов КА (Aldea G , 1994; Gates R, 1998) «Классический» метод заключается в разведении артериальной крови с помощью насыщенного калием КР

в соотношении 4 1 Этот метод обладает двумя основными недостатками 1 Требует дополнительного оборудования для доставки КП смеси, 2 При непрерывной перфузии метод приводит к доставке больших объемов кристаллоидного раствора, может вызывать ге-модилюцию, ионные нарушения, гиперкалиемию и гипергликемию Гемодилюция снижает доставку кислорода, ухудшая поддержание аэробного обмена во время остановки сердца, снижает системную периферическую сосудистую резистентность, способствуя периферической вазодилятации, встречающейся при НИК (Christakis G ,1992) Эти соображения подвели нас к разработке альтернативного раствора, при котором преодолеваются описанные трудности Разработанный и запатентованный «Нормотермический кардиоплегический раствор (НКР)» позволил впервые в России доказать эффективность нормоте-рмической кардиохирургии (НКХ) для защиты пациентов со сниженной ФВ JDK Основное предположение, которое лежит в основе создания нового раствора заключается в том, что в условиях нормотерми-ческой аэробной остановки сердца (в отличии от гипотермической ишемической остановки сердца), обычные добавки к KP (буферы и субстраты) скорее всего не улучшают защиту миокарда, сверх того, что обеспечивается соединениями, естественным образом присутствующими в крови (гистидин, белки, глюкоза, свободные жирные кислоты и др ) Единственными необходимыми ингредиентами остаются средства для остановки сердца, входящие в состав раствора Глюкоза/декстроза также не входит в состав НКР Для достижения хороших результатов важна технически совершенная процедура Хирург должен работать в бескровном операционном поле Проблема достигает своего пика при операциях коронарного шунтирования (КШ) Она решается двумя способами (Fazel S , 2004, Lim К , 2005) очище-

нием операционнсн о поля и прерыванием доставки кардиоплегической (КП) смеси Работа показала, что НКК является концептуально привлекательным методом решения проблемы защиты миокарда, позволяет сердцу пребывать в аэробных условиях во время поперечного пережатия аорты, устраняя ишемию и реперфузионные повреждения (Бокерия Л А, 2005) Наш опыт подтверждает, что технические особенности НКК нельзя недооценивать, но следует признать, что ни одна из них не является непреодолимой

Цель исследования Улучшить результаты лечения больных ИБС путем оптимизации хирургической тактики на основе разработки и внедрения в практику коронарной хирургии разных температурных режимов и методов защиты сердца и мозга Задачи исследования

1 Оценить результаты коронарного шунтирования при разных температурных режимах и методах защиты сердца и мозга,

2 Усовершенствовать и стандартизировать хирургическую тактику при операции коронарного шунтирования с целью исключения отрицательных факторов гипотермии и нормотермии у больных ИБС,

3 Определить показания к применению нормотермического кардио-плегического раствора у больных ИБС,

4 Изучить морфологические и гистохимические особенности сердца при операции коронарного шунтирования в условиях гипотермии и нормотермии,

5 Определить эффективность защиты сердца при операции коронарного шунтирования в условиях гипотермии и нормотермии у больных ИБС,

6 Определить эффективность защиты мозга в условиях гипотермиче-ского искусственного кровообращения и нормотермического искусственного кровообращения у больных ИБС,

7 Изучить возможные осложнения и методы их предупреждения при операции коронарного шунтирования в условиях гипотермии и нормотермии

Научная новизна

Впервые в РФ разработана и внедрена в клиническую практику операция КШ в условиях нормотермии с помощью НКР и НИК, определена ее эффективность в сравнении с КШ в условиях гипотермии, а также в сравнении с операцией без ИК у больных ИБС Разработаны показания к применению НКР, выявлены основные причины осложнений и меры их профилактики

Практическая значимость НКХ при помощи НКР и НИК позволяет проводить КШ без ишемии и реперфузионных повреждений В этом случае гипотермия становится ненужной частью стратегии, направленной на защиту сердца и организма в целом Во время АКШ антеградная доставка НКР использовалась нами исключительно на первоначальном этапе Проблемы с перегрузкой ЛЖ во время НКК и ретракции сердца, а также трудности, связанные с обеспечением надлежащей визуализации, привели к внедрению методов обеспечения высокого качества анастомозов, оригинального способа доставки КП смеси и разгрузки ЛЖ В настоящее время предпочтительный метод защиты включает в себя антеградную остановку и ретроградное поддержание асистолии Вне зависимости от метода доставки КП смеси, коронарная визуализация достигалась лучше всего с помощью прерывания подачи смеси либо с

помощью С02-инсуфляции НИК обеспечивал защиту мозга от ишемии и реперфузионных повреждений

Наш опыт показал, что ни один из практических вопросов нор-мотермической кардиохирургии не является трудным для решения Дополнительные усилия вознаграждаются уменьшением риска для пациентов со сниженной фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) и снижением летальности

Внедрение в практику Основные положения и выводы диссертации используются в практической деятельности хирургических отделений НЦ ССХ им А Н Бакулева РАМН

Положения выносимые на защиту НКХ с помощью НКК и НИК- эффективный и безопасный метод, при котором возможно выполнение КШ без ишемии и реперфузионных повреждений сердца и мозга Технические трудности метода могут быть связаны с длительной остановкой сердца, нарушением внутрисердечной гемодинамики, ухудшением визуализации КА при выполнении дисталыгого анастомоза, гиперкалиемией и вазоплегией Применение простых хирургических методик, разработанных схем и алгоритмов в условиях НКХ позволяет свести к минимуму неудобства, связанные с этим методом. НИК, по сравнению с гипотермичес-ким ИК (ГИК), является более благоприятным для защиты от нарушения мозгового кровообращения, с достоверно меньшей частотой приводит к развитию психических расстройства, их выраженность меньше, структура проще и редукция психопатологической симптоматики наступает быстрее Отсутствие инфарктов миокарда и инсультов у пациентов перенесших КШ в условиях нормотермии с помощью НКР позволяет рекомендовать данную методику клинически наиболее тя-

желой категории больных с выраженным поражением коронарного русла и миокарда, а также в случае планирования большого объема оперативного вмешательства с длительным пережатием аорты

Апробация диссертации Материал диссертации доложен и обсужден на 9 Ежегодной сессии НЦ ССХ им А Н Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых, г Москва, 15-17 мая 2005 года, на 11 Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов России г Москва, 2326 октября 2005 года, на 14 съезде психиатров России, г Москва, 1518 ноября 2005 года, на 10 Ежегодной сессии НЦ ССХ им А.Н Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых, г Москва, 14-16 мая 2006 года, на научно-практической конференции посвященной 300-летию ГВКГ им Н Н Бурденко МО РФ, г Москва, 28 сентября 2006 года, на 12 Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов России г Москва, 28-31 октября 2006 года

Публикации

По теме диссертации опубликована 41 печатная работа, среди которых 3 патента на изобретение, 10 статей

Объем и структура работы Диссертация изложена на 321 страницах машинописного текста, включает 67 таблиц, 83 рисунка Список литературы охватывает 355 источников, из них 42 на русском языке, 313 на иностранных

Работа состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Характеристика больных В изучаемую группу были включены 455 пациентов, которым с 2000 по 2006 годы в НЦ ССХ им А Н Бакулева РАМН выполнено

множественное АКШ Объем выполненных оперативных вмешательств представлен в Таблице 1 Больные были разделены на V групп В I группу вошли 105 больных оперированных по методу нормотерми-ческой кардиохирургии с помощью НКР и НИК с температурой сердца и тела пациента 36-37°С Во II- 70 больных оперированных с помощью холодового кровяного кардиоплегичсского раствора Бакбе-рга и ГИК с температурой 30-32°С В III- 105 больных оперированных с помощью холодового кристаллоидного раствора Кустодиол и ГИК с температурой 28-30°С В IV- 70 больных оперированных с помощью холодового кристаллоидного KP №3 и ГИК с температурой пациента 26-28°С В V- 105 больных оперированных на работающем сердце в условиях нормотермии без ИК

Группы были однородны по возрасту, полу, данным инструментальных методов исследования, наличию сопутствующей патологии

Таблица 1

Объем выполненных операции (всего/подгруппа-А)

Операция Группа I (п=105/37 ) Группа 11 (п=70/17) I руппа III (п=105/34) IруппаIV (п=70/13) Группа V (п=105/36)

Средн ч шунт 3,1 ±0,3/ 3,2±0,2 3,2±0,5/ 3J±0,4 3,2±0,4/ 3,2±0,3 2,9±0,3/ 3,0±0,1 3,0±0 2/ 3,2±0,3

АКШ изолир 62(59,0%)/ 21(56,7%) 64(91,4%)/ 15(88,2%) 56(53^%)/ 16(47,1%) 56(80,0%)/ 9(69,2%) 74(70,5%)/ 29(80,5%)

Из на,*

-АКШ+нест. стенокардия 11(10,5%)/ 7(18 9%) - 3(2,9%)/ 2(5,9%) 2(2,8%)/ 1(7,7%) 1(0,9%)/-

-лкш+они 3(2 9%)/ 2(1.9%) - - - -

-Повторное АКШ 3(2,9%)/ 1(0,9%) - - - -

АКШ+ТМЛР 25(23,8%)/ 11(29,7%) - 30(28,6%)/ 11(32,4%) - 24(22,8%)/ 7(19,4%)

АКШ+Рез ан 9(8,6%)/ 5(13,5%) 6(8,6%)/ 2(11,8%) 10(9,5%)/ 7(20 6%) 8(11,4%)/ 4(30 8%) -

АКШ+энд ВСА 7(6,7%)/- - 6(5,7%)/- 5(7,1%)/- 6(5,7%)/-

АКШ+Ы1Ш 2(1,9%)/- - 3(2,8%)/- 1(1,4%)/- 1(0,9%)/-

Время ИМ 68,3±10,6/ 70,4±11,6 61,9±12,3/ 63,4±13,5 69,2±9,7/ 71,4±10,3 60,7±83/ 62,4±9,1 -

Время ИК 102,7±13,1/ 106,4±163 98,8±21,4/ 103,2±25,3 136 8±15,7/ 149,0±2U* 134,2±13,4/ 138,3±16,7* -

*р<0 05

Vi где I- всего пациентов, 2- пациенты с ФВ ЛЖ <44% (подгруппа А)

С каждым годом количество пациентов со сниженной ФВ ЛЖ возрастает, поэтому в группах была выделена подгруппа-А с ФВ

ЛЖ<44%, что является существенным для больных ИБС со сниженным коронарным и миокардиальным резервом Методы коронарного шунтирования Премедикация и анестезиологическое пособие во всех группах были стандартными и не имели принципиальных отличий

В группе I операции выполнялись по методике нормотермичес-кой кардиохирургии Одновременно со срединной стернотомией выполняли забор ВГА, БПВ или а radialis По стандартной методике ка-нюлировали восходящую аорту, верхнюю и нижнюю полые вены, начинали НИК, ставили дренаж ЛЖ для постоянной разгрузки левых отделов сердца во время НКК и профилактики объемной перегрузки в период восстановления сердечной деятельности Устанавливали кардиоплегическую (КП) иглу в корень аорты и катетер для ретроградной КП в коронарный синус (КС) В случае кашоляции обеих полых вен- затягивали турникет на полых венах Одновременно с пережатием аорты начинали антеградную инфузию НКР №1 (высококалиевый раствор) и оксигенированной крови в соотношении 1 4 с объемной скоростью 250-300 мл/мин При использовании кашоли «Сарнс», разгружали сердце с помощью АИК для скорейшего достижения асистолии Если асистолия не наступала втечении 2-3 минут, с помощью роликового насоса АИК соотношение меняли на 1 2, что всегда приводило к желаемому результату Через 5 мин , по достижении устойчивой асистолии переходили на ретро- либо антеградную подачу НКР №2 (низкокалиевый раствор) с объемной скоростью 100-150 мл/мин соответственно При ретроградной КП следили, чтобы давление в КС не превышало 50мм рт ст При подтверждении аневризмы ЛЖ, ее резецировали с выполнением пластики по Дору, либо Жатене Смесь НКР №2 и крови подавали во

время ревизии КА и выполнения дистальных анастомозов Первоначально накладывали дистальныс анастомозы аутовенозных и свободных аутоартериальных шунтов, а маммарокоронарный анастомоз с ПМЖВ накладывали в последнюю очередь Наиболее эффект-тивными способами устранения поступления крови в просвет вскрытой КА стала инсуфляцию С02 смеси либо прекращение подачи КП смеси На последнем дистальном анастомозе подачу IIKP и крови прекращали, чтобы снизить уровень внутрисердечного калия После выполнения дистальных анастомозов пускали кровоток по маммаро-коронарному анастомозу и сразу удаляли зажим с аорты, так как согревание больного не требовалось После восстановления сердечной деятельности, на пристеночно отжатой аорте накладывали проксимальные анастомозы После восстановления сердечного ритма и кровотока по шунтам, до введения протамина, при наличии показаний выполняли трансмиокардиальную лазерную реваскуляризацию (TMJIP) Использовали СОг лазер «Перфокор» (Россия) Затем отключали НИК и заканчивали операцию с дренированием раны

В гипотермических группах И, III и IV операции выполнялись по методике гипотермической кардиохирургии (ГКХ) в условиях ГИК и принципиально не отличались от нормотермической группы КШ в сочетании с TMJIP не выполнялось в группе IV В группе II защита сердца состояла из холодовой индукция- 8 °С (для остановки сердца), холодовой реинфузии- 8 °С (через каждые 20 мин ) и тепловой репер-фузии- 37 °С (перед снятием зажима с аорты) В группе III защита сердца проводилась KP Кусюдиол с температурой 5-8 °С Раствор вводился одномоментно в течении 6-8 минут При этом использовали формулу введения 1 мл/мин/гр миокарда, от 2 до 3 литров в зависимости от массы миокарда В группе IV защита сердца проводилась KP

№3 с температурой 4-6 °С с обкладыванием сердца ледяной кашицей После прохождения раствора он удалялся наружу, как в группе III, или забирается в АИК в зависимости от состояния перфузата, как в группах I, И и IV

В нормотермической группе V операции выполнялись на работающем сердце без ПК, через срединную стернотомию-миниинвазивная реваскуляризация миокарда (МИРМ) Использовались вакуумные стабилизаторы, вертикализаторы, что значительно облегчало выполнение операций

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Сравнительный анализа КШ в условиях ИК (Таблица 2) по мето-

Таблнца 2

Характер остановки и восстановления сердечной деятельности (всего/подгруппа-А)

Показатель I руппаI Группа II Группа III Группа IV

(п=105/37) (п=70/17) (п=105/34) (п=70/13)

Характер остановки сердечной деятельности

Асистолия 99(94.3%)/ 61(87,1%)*/ 93(88,6%)*/ 54(77,1%)*/

37(100%) 17(100%) 26(76,5%)* 7(53,8%)*

Фибрилляция - 5(7,1%)/- 12(11,4%)/ 16(22,8%)/

8(23,5%) 6(46,1%)

Активность 2(1,9%)/- 3(4,2%)/- 1(0,9%)/- -

желудочков

Активность 4(3,8%)/ 3(4,2%)/- - -

предсердий 1(2 7%)

Характер восстановления сердечной деятельности

Спонтанно 103(98,1%)/ 47(67,2%)*/ 38(36,2%)*/ 28(40,0%)*/

33(89,2%) 12(70 6%)* 11(32,4%)* 5(38,4%)*

Фибрилляция 2(1,9%)/ 23(32,8%)*/ 67(63,8%)*/ 42(60,0%)*/

2(5,4%) 3(17,6%)* 18(52,9%)» 7(53,8%)«

А'В блокада 4(3,8%)/ 19(27,1%)*/ 54(51,4%)*/ 49(70,0%)*/

2(5,4%) 2(11,8%)* 5(14,7%)* 1(7,7%)

ЭКС (мин) 4(10±3)/ 21(18±И)*/ 62(34±17)*/ 51(31±19)*/

4(Ю±3) 2(21±13) 24(39±18)* 5(36±21)

Ишемия на 1(0,9%)/- 3(4,2%)*/ 5(4,8%)*/ 5(7,1%)*/

ЭКГ 1(5 8%) 3(8,8%) 1(7,7%)

*р<0,05 в сравнении с группой I

где 1- всего пациентов, 2- пациенты с ФВ ЛЖ <44% (подгруппа А)

ду НКХ и ГКХ выявил ряд технических и методологических особенностей Для остановки сердца у всех пациентов применяли антеградную КП через корень аорты

При активности желудочков, в группе I в 5 (4,7%) случаях мы изменяли соотношение кровь раствор с 4 1 на 2 1, что в течении 60 сек. позволяло во всех случаях добиться быстрой асистолии без увеличения объемной нагрузки Эта методика впоследствии была принята за основу и в группе II, где применялась в 8 (11,4%) случаях Активность предсердий не является помехой для операции в условиях кровяной КП В группах III и IV соответственно в 12 (11,4%) и 16 (22,8%) случаях сердце останавливалось через фибрилляцию, что прогностически является фактором способным привести к развитию сердечной недостаточности вследствие повышенного расхода энергосубстратов и замедленного снижения потребностей миокарда в кислороде в условиях нарастающей ишемии (Бураковский В И , 1995) У 1 (0,9%) больного III группы в течении 6 мин после начала КП сохранялись единичные сокращения ЛЖ, что было связано с невозможностью полностью пережать аорту вследствие массивного атеросклеротического поражения ее основания характерного для «синдрома неприкасаемой аорты» Разработанная схема введения КП в группе I исключила опасность перегрузки объемом и связанные с ней нарушения водно-электролитного баланса (Рис 1)

Через насос АПК- 1 кровь, из штуцера оксигенатора для артериальной перфузии- 2 поступала в аорту больного по стандартной схеме ИК Оксигенатор- 3 имеет специальный штуцер для коронарной перфузии- 4, через который кровь по магистрали- 5, при помощи насоса АИК- 6 попадала в коронарное русло больного, смешиваясь в тройнике- 7 с НКР из флакона- 8 НКР попадал в коронарное русло пациента

Рисунок 1

Оригинальная схема введения кардиоплегической смеси с НКР

1- Артериальный насос АИК,

2- Штуцер для артериальной перфузии,

3- Оксигенатор,

4- Штуцер Д7я коронарной перфузии,

5- Магистразьдля коронарной перфузии,

6,9- Насосы ЛИК',

7- Тройник, соединяющий кровь и НКР (4 1)

8- Флакон НКР, 10- Магистраль а" коронарной

перфузии НКР

через другой насос АИК- 9 и тройник- 7, но по магистрали КП системы- 10 с площадью сечения в 4 раза меньше чем у магистрали- 5, через которую поступала кровь из оксигенатора Раздельное введение крови и НКР через насосы 6 и 9 позволяло значительно уменьшать объем вводимого KP, исключая опасность объемной перегрузки

Расход НКР №1 на одного больного составил 440±50мл, НКР №2- 680± 170мл Общий объем НКР за операцию составил 1120± 110мл, при этом общий объем раствора Бакберга в группе II составил 980±130мл (р>0,05) В группе III объем Кустодиола составил от 2470±310мл (р<0,05), в группе IV- 1080±160мл (р>0,05)

В группе I у 103 (98,1%) пациентов ритм восстанавливался самостоятельно, в 99 (94,3%) случаях- синусовый ритм, в 2 (1,9%)- потребовалась дефибрилляция и у 4 (3,8%) пациентов синусовый ритм восстанавливался с помощью кратковременной ЭКС 10±3мин, ввиду транзиторнои гиперкалиевой А-В блокады Во всех случаях трудности с восстановлением ритма были связаны с гиперкалиемией, которая является особенностью, но не является проблемой у пациентов, оперированных в условиях нормотермии С ней справлялись с помощью осмотического диуретика, входящего с состав НКР

Наш опыт позволяет выделить ряд особенностей, характерных для нормотермической хирургии (Таблица 3)

Таблица 3

Особенности коронарного шунтирования в условиях иормотермии _(всего/подгруппа-А)_

Особенности Группа I (4=105/37) Группа V (п=105/36)

Очищение опер поля на КА от крови 87 (82,8%)/29(78,4%) 94 (89,5%)/31 (86,1%)

Опасность перерастяжении ЛЖ 14 (13,3%)/6(1б,2%) 17 (16,2%)/5 (13,9%)

Вазоплегия 12 (11,4%)/4(10,8%) -

Гиперкалиемии 4 (3,8%)/4(10,8%) -

'А где 1- всего пациентов, 2- пациенты с ФВ ЛЖ <44% (подгруппа Л)

При выполнении дистальных анастомозов кровяная коронарная перфузия затрудняла визуализацию операционного поля в I группе у 87 (82,8%) больных Аналогичная проблема существовала в группе V-94 (89,5%) и отсутствовала в группах II, III и IV Для устранения этой проблемы в I и V группах использовали С02- инсуфляцию, либо пережатие КА Но наиболее удобное средство для ее устранения- прекращение подачи КП смеси Оно эффективно до такой степени, что мы перешли от случайного к систематическому применению прерывистого проведения КП перфузии, разработав стратегию прерывания доставки КП смеси, что применялось нами у 78 (74,3%) пациентов Перфузия возобновлялась после завершения дистального анастомоза Прерывистая НКК- это метод, который предназначен для удовлетворения потребностей миокарда путем создания условии аэробной остановки сердца, с одновременным упрощением формирования дистальных коронарных анастомозов за счет полного обескровливания операционного поля

Максимальная одномоментная остановка подачи КП смеси за операцию (истинная ишемия миокарда) составила от 26 до 54мин (33,4±6,7мин ), при этом время пережатия аорты (не ишемии миокарда) составило от 46 до 102мин (68,3±10,6 мин ) Отношение времени

истинной ишемии миокарда и пережатия аорты составило от 29 до 82% (48,9±12%) за операцию Когда доставка КП смеси прерывается, необходимы «догоняющие» инфузии с целью восполнения дефицита кислорода Время пережатия аорты во II, III и IV группах составило от 37 до ЮЗмин (61,9± 12,3мин ), от 42 до 11 Омин (69,2±9,7мин ) и от 31 до 111мин (60,7±8,3мин ) соответственно (р>0,05)

Продолжительность НИК в I группе составила 102,7±13,1мин, ГИК в группе II- 98,8±21,4мин, III- 136,8±15,7мин (р<0,05), IV-134,2±13,4мин (р<0,05) Другая особенность, характерная только для группы I- присущий НИК эффект вазоплегии или вазодилятации был отмечен в 12 (11,4%) случаях Этим пациентам во время НИК проводилась инфузия мезатона 110±15нг/кг/мин Время инфузии составило 12±4мин

В группе I мы не отмечали явлений острой сердечной недостаточности (ОСН) ни у одного пациента В постперфузионном периоде у 97 (92,4%) пациентов кардиотоники к моменту вывоза из операционной не применялись, у 4 (3,8%)- применялся адреналин в дозе до 0,005 мкг/кг/мин и допамин в дозе до 5мкг/кг/мин , у 4 (3,8%) адреналин- до 0,02 мкг/кг/мин , допамин- до бмкг/кг/мин , добутамин-до 8мкг/кг/мин Сравнительный анализ применения методов сердечной поддержки представлен в Таблице 4

Таблица 4

Частота интраоперационного применения методов сердечной __поддержки (всего/подгруппа-А)__

Методы поддержки Группа I (п=105/37) Группа II (п=70/17) Группа III (п=105/34) Группа IV (п=70/13) Группа V (п=105/36)

Пролонгированное ИК - 2(2,9%)/ 2(11,8%) 8(7,6%)/ 6(17,6%) 7(10,0%)/ 5(38,5%) -

ВАЬК - - 4(3,8%)/ 3(8,8%) 3(4,3%)/ 3(23,0%) 1(0,9%)/ 1(2,8%)

Катехолачины адреначин более 0 05 мкг/кг/мин 4(3,8%)/4 (10,8%) 17(24,3%)*/ 13(76,5%)* 39(37,1%)*/ 27(79,4%)* 42(60,0%)*/ 11(84,6%)* 26(24,8%)*/ 21(58,3%)*

*р<0,05 в сравнении с группой I,

Vi где 1- всего пациентов, 2- пациенты с ФВ ЛЖ <44% (подгруппа А)

В группе I до операции 12 (11,4%) пациентов имели инсульт в анамнезе, во II- 6 (8,6%), III- 12 (11,4%), IV- 4 (5,7%), V- 9 (8,6%), дис-циркуляторную энцефалопатию соответственно 10 (9,5%), 4 (5,7%), 8 (7,6%), 3 (4,3%) и 6 (5,7%>), транзиторные ишемические атаки- 7 (6,7%), 3 (4,3%), 5/2 (4,8/5,9%), 2 (2,9%) и 8 (7,6%), стенозы сонных артерий- 27 (25,7%), 17 (24,3%), 29 (27,6%), 13 (18,6%) и 23 (21,9%), из них- гемодинамически значимые- 18 (17,1%), 9 (12,8%), 19 (18,1%), 7 (10,0%) и 12 (11,4%) В I группе 47 (44,8%) пациентов просыпалось на операционном столе, И- 19 (27,1%), III- 26 (24,8%), IV- 11 (15,7%), V- 54 (51,4%) Экстубированы в первые 6 часов- 84 (80,0%) пациентов I группы, 54 (77,1%)- И, 51 (48,6%)- III, 17 (24,3%)- IV и 89 (84,8%)-V На следующие сутки переведены в отделение из I группы- 93 (88,6%), И- 62 (88,6%), III- 59 (56,2%), IV- 32 (45,7%) и V- 94 (89,5%) По этим показателям пациенты нормотермических групп I и V достоверно отличаются от гипотермических групп III и IV (р< 0,05)

Анализ госпитальных осложнений и летальности показал, что подавляющее большинство из них выявлено у пациентов подгруппы-А (см Табл 5)

В группе I умер 1/1 (0,9/2,7%) пациент с мультифокальным атеросклерозом от полиорг анной недостаточности развившейся после протезирования брюшной аорты по поводу ее острой окклюзии Первым этапом ему успешно выполнено коронарное шунтирование и пациент был на 3-й сутки без кардиотонической поддержки переведен в отделение Инфарктов миокарда и инсультов в I группе не было

В группе И умер 1/1 (1,4/5,9%) пациент с исходно низкой ФВ ЛЖ от ОСН вследствие острого инфаркта миокарда (ОИМ)

В группе III и IV значительный процент ОСН и нарушений ритма (р<0,05) диагностирован интраоперационно В III- 3/3 (2,9/8,8%)

Таблица 5

Осложнения и летальность (всего/подгруппа-А)_

Осложнения Группа 1 (п-105/37) Группа 11 (п-70/17) Группа III (п-105/34) Группа IV (п-70/13) Группа V (п-нгаб)

Неадекв защита миокарда - - 3(2,9%)/ 3(8,8%) 4(5,7%)/ 4(30 8%) -

ОСН 3(2,9%)/ 2(5,4%) 6(8,6%)/ 3(17 6%) 18(17,1%)/ 16(47,0%) 21(30,0%)/ 7(53,8%) 11(10,5%)/ 9(25,0%)

им - 1(1,4%)/ 1(5,9%) 4(3,8%)/ 4(11,8%) 5(7,1%)/ 5(38,4%) 2(1,9%)/ 2(5,5%)

Нарушен ия ритма 4(3,8%)/ 4(10,8%) 3(4,3%)/ 2(11,8%) 19(18,1%)/ 17(50,0%) 16(22,8%)/ 9(69,2%) 13(12,4%)/ 11(30,5%)

Рестернот ом 1(0,9%)/ 1(2,7%) 1(1,4%)/- 2(1,9%)/- 2(2,8%)/- 1(0,9%)/-

Полиор-гяниая недостаточность 2(1,9%)/ 2(5,4%) 2(2,8%)/ 2(11,8%) 6(5,7%)/ 5(14,7%) 7(10,0%)/ 5(38,4%) 1(0,9%)/ 1(2,8%)

Медиас-тинит - - 1(0,9%)/- - 1(0 9%)/-

Инсульт - - 2(1,9%)/ 2(5,9%) 3(4,3%)/ 3(23,0%) -

Летальность 1(0,9%)/ 1(2,7%) 1(1,4%)/ 1(5,9%) 4(3,8%)/ 4(11,8%) 3(4,3%)/ 3(23,0%) 2(1,9%)/ 2(5,5%)

'/> где 1- всего пациентов, 2- пациенты с ФВ ЛЖ <44% (подгруппа А)

пациента умерло в результате развившегося синдрома малого выброса от ОСН, один из них- на операционном столе 1/1 (0,9/2,9%) пациент- от вклинения ствола головного мозга вследствие перенесенного гипоксического шока и развившейся полиорганной недостаточности В IV группе причина летальных исходов в 2/2 (2,9/15,4%) случаях стала ОСН на фоне синдрома малого сердечного выброса В 1/1 (1,4/7,7%) случае- полиорганная недостаточность, развившаяся в результате длительного ИК, на фоне острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) В гипотермических группах обращает на себя внимание значительный процент инфарктов миокарда и инсультов в III- 4/4 (3,8/11,8%) и 2/2 (1,9/5,9%), в IV- 5/5 (7,1/38,4%) и 3/3 (4,3/23,0%) соответственно

В V группе обе смерти связаны с ОСН, на фоне нарушений ритма, развившейся в ближайшем послеоперационном периоде

Таким образом, анализ осложнений и летальности выявил данные, свидетельствующие, что основной их причиной является ОСН у

пациентов подгруппы-Л со сниженной ФВ ЛЖ, развивающаяся преимущественно в гипотермических фуппах Щ и IV.

Проблема НКХ заключается в том, что еще не идентифицированы физические параметры, которые определяют адекватность защиты сердца н мозга (WaJJace А., 2000; Yeat man М, 2002).

Параметры адекватности защиты миокарда

Проведенный мониторинг коронарного кровотока с помощью

высокочастотной ультразвуковой допплеровской флоуметрии миокарда (ВУДФ) показал, что изменения в большей степени затрагивали гипо*термическую перфузию, в меньшей- возникали на фоне нормотермии, и меньше всего изменялись при операциях без ИК. Раствор НКР способствовал равномерному распределению ок с и ге н иро ван н о й кровяной КП смеси в ЛЖ и ПЖ при минимальных потребностях в кислороде И субстратах на фоне асистолии (Рис.2).

Рисунок 2

Средние показатели линейной скорости кровотока (ЛСК) во время основного этапа по ПКА, ГШЖВ и ми крон к р кул игорному звену миокарда б бассейне этих артерий

Объемная перегрузка ведет к системной гемодилгоции (Crista-kis G., 1992), гиперкалиемии, гипергликемии и вазоплегическому си-

ндрому, возникающему в результате чрезмерной гемодилюции и ги-перкалиемии (Engelman R, 2001, Yamamoto F , 2000)

Благодаря предложенной схеме (Рис 1) и доставки оптимальной концентрации KCl необходимой для асистолии, в нашей практике ги-перкалиемия отмечена только в группе I у 4 (3,8%) пациентов, гемо-фильтр, с раствором НКР, применялся у 19 (18,1%), в группе II с KP Бакберга- у 23 (32,9%) пациентов (р<0,05) Вазоплегический эффект отмечен только в группе I у 12(11,4%) пациентов

Исследование основных физических параметров нами проводилось с помощью допплсровского мониторинга и биоимпедансной спектроскопии, что позволяло на ранних этапах предсказать неадекватность защиты сердца и мозга (Pfitzmann R, 2000, Wtorekla J, 2004) По результам интраоперационной транскраниальной ультразвуковой допплеровской флоуметрии головного мозга (ТУДФ), величина средней JICK была выше в группе I с показателем 46,9±9,1 см/с при 28,2±8,4 см/с в группе III и 31,0±6,2 см/с в группе V (р<0,05) Величины спектра расширения потока эритроцитов и систолодиастоличес-кого отношения в группе I составили 7,6±4,0 см/с и 1,6±0,6 см/с при 5,2±5,3 см/с и 1,2±0,5 см/с в группе III, 5,6±4,9 см/с и 2,5±0,5 см/с в группе V соответственно (р<0,05) Данные количественные показатели были определены на фоне АД соответствующего 67,1±6,3 мм рт ст в группе I, 85,5±10,7 мм рт ст в группе III и 122±9,2 мм.рт ст. в группе V (р<0,05) Пульсаторный индекс Гослинга и индекс циркулятор-ного сопротивления в группе V были выше остальных групп (р<0,05) При защите сердца с помощью НКР не удалось выявить репер-фузионных повреждений миокарда, что обеспечивает его преимущество над традиционными методами КП у пациентов с длительными сроками пережатия аорты (Рис 3)

Рисунок 3

Графический мониторинг электрического сопротивления миокарда при разных кардиоплсгичсских пособиях

8 ВО

050

500

350 ■

-/S-4.

Л

-HJJ-

: в>(

200 4-ß1

О 10 20 30 40 SQ 80 70 80 SO 100 1 10 120 130 140 150

ш

i\*

со »o 60 aj

Подгруппы I- HKP, II- Раствор Бакберга, III- Кустодиол, IV- Раствор №3 С- — -О период пережатия аорты, . период кардиоплегии

Параметры искусственного кровообращения Время НИК в I группе составило 102,7±13,1мин, ГИК в группе 11-98,8±21,4мив, Ш- 136,8±15,7мин, IV- 134,2±13,4мин. (р<0,05). Нами выявлена тенденция, связанная с температурным фактором ИК.

Рисунок 4

Показатель индекса сосудистого сопротивлении (ИСС) в группах на этапах наблюдения

Динамика ИСС

■ ИКР+НИК ¡1

■ Кустодиол+ГИК | ) ЩР№3+ГИК !'

□ МИРМ

Так в условиях НИК, гиперфункция ПЖ была обусловлена прео-

Рисунок 5

Показатель индекса лёгочного сопротивления (ИЛС) в группах на этапах наблюдения

Динамика илс

I

„с? # ^ ^ / / ^

# # /

,<г

■ Кустодтол+ГИК;1 □ КР№3+ГШ !

□мирм

бладанием вазоплегического эффекта на основных этапах, вследствие более низкого ИСС и ИЛС. Это поддерживало высокий СИ, что особенно важно для быстрого восстановления насосной функции сердца после завершения этапа дистальных анастомозов и позволяло снизить отрицательные последствия ИК, уменьшив его длительность. Наряду с низким ИСС (Рис.4) и ИЛС у больных I группы (Рис.5), в условиях ГИК преобладал фактор вазоспазма, который обуславливал высокий ИСС и ИЛС, что не способствовало поддержанию СИ (Рис.6) в фупнах Ш и IV и требовало кардиотонической поддержки.

Рисунок 6

Показатель сердечного индекса (СИ) в группах на этапах наблюдения

Динамика СИ

>

/

/

■ НКР+НИК

■ Кустодиол+ГИК □ КРМвЗ+ГИК

i ПМИРМ

В исследованиях отмечались достоверное и раннее увеличение содержания в плазме уровней адреналина, норадреналина и дофамина (Cheng D., 1993; I.ehot J., 1992). Происходит это в связи с изменением уровня эндогенных катехоламииов. Анализ групп 1, III, V доказал, что перед ушиванием грудины выявлена достоверная разница по уровню адреналина в плазме крови. Если в нормотермических группах I и V его концентрация составила 251±49 пг/мл. и 273±68 пг/мл, то в гипо-термической группе III- 1376±284 пг/мл. (р<0,005). В уровне норадре-

калина отмечена обратная тенденция к концу операции. Его концентрация в группе I составила 846±83 пг/мл. и была достоверно выше, чем в группе Ш с показателями 506±62 пг/мл. и 445±78 пг/мл, в труппе V, что соответствует норме (р<0,05). Данные указывают на преобладание вазодилятации в нормотермической группе I вследствие повышенной концентрации норадреналина, а также на преобладание ва-зоконстрикции в ги потер ми ческой группе III вследствие повышенной концентрации адреналина на завершающем этапе операции. Это связано с температурными режимами ИК, так как при операциях без ИК в нормотермической группе V данной зависимости не отмечено.

Результаты биохимического мониторинга

Ги пе рка л нем и я

НКХ связана с непрерывной или почти непрерывной инфузией

гиперкалиемической кровяной КП смеси. По мере введения все большего количества калия, ежеминутно уровень системного калия может очень сильно повышаться. В I группе концентрация калия 6,8±1,1 ммоль/л. была достоверно выше в сравнении с III группой 5,5±0,9 ммоль/л. (р<0.05) только на этапе удаления зажима с аорты, что объясняется поддержанием его высокой концентрации в условиях нормотермической асистолии (Рис.7).

Рисунок 7

I Концентрация калил 8 крови КС j

Нач ИК Снят зажин гом.п'зджпмэ

В норм отер ми чес кой группе МЫ во всех случаях прекращали ннфузию НКР в начале выполнения последнего дисгального анастомоза ЛВГА-ПМЖВ.

Гипергликемия

Факторы, способствующие развитию гипергликемии после ИК. включают в себя введение глюкозы извне в основном растворе или в КП смеси, Другие данные указывают на то, что гипер гликемия, возможно, связана с ухудшением неврологических функций после местной и общей церебральной ишемии (Schipke J., 2006).

ß состав НКР не входит глюкоза. Результаты наших исследований показали (Рис.8), что на этапе удаления зажима с аорты уровень глюкозы КС в I группе составил 3,1±0,6 ммоль/л, во II-5,9±1,1 ммоль/л. и 15,8±2,3 ммоль/л. в группе III (р<0,05), что выше ее концентрации в артериальной крови. На этапе реперфузии показатели глюкозы составили 3,9±1,7 ммоль/л. в группе I, 4,6 ±0,8 ммоль/л. в группе II (р>0,05) и 6,]±1,4 ммоль/л. в группе III (р<0,05), что говорит о выравнивании показателей.

Проведенный анализ подтвердил поддержание высокого уровня метаболизма в сердце при нормотермии, характерного для аэробных условий, когда миокард активно потребляет глюкозу на всех этапах операции. В условиях анаэробного метаболизма у гипотермической группы 111, на этапе пережатой аорты, отмечена противоположная тенденция.

Концентрация глюкозы в крови КС

Рисунок 8

о

■ НКР*НИК □ Р.БакбергЭ+ГМК И Кустоднал+ГИК

Нач.и К Сичт зажим 20м тт/зэжима

Группа (Г по этим показателям занимает промежуточное положение, что можно объяснить схожестью условий как с нормотермической, так и гипотерм и ческой группой. Однако, показатели глюкозы в КС практически не оказывали влияния на уровень системной глюкозы, где группы не имели значимых отличий.

Лактат

Исследование особенностей метаболизма показало (Рис.9), что в условиях нормотермии перфузия миокарда оксигенированной кровью предотвращает развитие ишемических и реперфузионных повреждений, стимулируя аэробный гликолиз (НаШмт У., 2000).

Рисунок 9

КпымАНТПАНиа ПЯКТЯТЯ Й К ГУЛ И И К Г

Нач.ИК Спит заж. гОм.г/заж.

В гипотермических группах отмечена обратная тенденция. Увеличение задолжности тканей организма по кислороду в группе III и в меньшей степени в группе II, создавало предпосылки для реперфузионных повреждений. Утилизация лактата была снижена, что не способствовало восстановлению насосной функции сердца в группах II и III (Fazcl S„ 2004). На этапе реперфузии, уровень лактата продолжал увеличиваться в артериальной, венозной, крови КС и, вероятно, был обусловлен «синдромом вымывания» (Mallidi Н., 2003).

Перекнсное окисление липидов (ПОЛ)

Аналогичная ситуация отмечена в группах I И III при исследовании уровня ПОЛ- характеризующего выраженность реперфузионных и ишемических повреждений сердца и мозга (Рис, 10-15).

Динамика ПОЛ в крови в условиях нормотермии в группе I (Рис.10) и гипотермии группе III (Рис.11)

Рисунок 10

Рисунок 11

АХШ в условиях нормотермии с помочью НКР И

Этапы 1 - Начало операции 4-Этап реперфузии,

2- Начало ИК, 5- Конец операции

3- Пик ишемии,

Динамика ПОЛ в плазме в условиях нормотермии группе I (Рис.12) и гипотермии в группе III (Рис.13)

Рисунок 12

Рисунок 13

При анализе ПОЛ в крови, плазме и эритроцитах, восстановление метаболических потребностей миокарда у больных нормотерми-ческой группы I было более интенсивным (р<0,05)

Более благоприятная картина в нормотермической группе I определена за счет отсутствия дефицита эндогенных антиоксидантных

веществ, компенсирующих прооксидантную активность крови

вследствии нормотермического аэробного гликолиза на протяжении

Динамика ПОЛ в эритроцитах в условиях нормотермии в группе I (Рис.14) и гипотермии в группе III (Рис.15)

Рисунок 14 Рисунок 15

АКШ ВУСЛОВИЯХ НОРМОТЕРМИИ С ПОМОЩЬЮ НКР и ник ЭРИТРОЦИТЫ

200 г- --- -- — - ,

в—Артерия j

,— Синус

I

всей операции, включая этап пережатой аорты (Chambers D , 2003) В группе III анализ указывает на повышенную прооксидантную на фоне сниженной антиоксидантной активности, что повышает вероятность ишемического повреждения Значимое увеличение ПОЛ в КС на этапе реперфузии повышает вероятность реперфузионных повреждений сердца Это также обусловлено особенностями транспортной функции крови в условиях нормотермии Анализ показал, что высокое потребление кислорода в группе I на всех этапах связано с перфузией оксигенированной кровью в условиях нормотермии и сопоставимо с группой V В группах III (р<0,05) показатель транспортной функции кислорода остается значимо низким на основном этапе операции В группе II эта тенденция выражена меньше за счет умеренной гипотермии (Рис 16)

Основной механизм этих изменений- гипотермический вазоспа-

Рисунок 16

Потребление кислорода в условиях нормо- и гипотермии

-НКР+НИК

Р Бакберга+ГИК -Кустодиол+ГИК МИРМ

Нач оп Нач ИК Выс иш Реперф Кон ИК Кон оп 1 сут

п/о

стический эффект, приводящий к нарушению микроциркуляции и усугубляющийся после этапа реперфузии Стабилизация состояния заканчивается только к концу первых суток после операции, когда показатели транспорта кислорода кровью возвращаются к исходным значениям В нормотермической группе I и V отмечается обратная тенденция- минимальные изменения при операции, что указывает на эффективную микроциркуляцию за счет вазоплегического эффекта Кардиомаркеры

Изучение различных методов защиты миокарда обязывает уделять особое внимание диагностике и профилактике возможных повреждений миокарда. Анализ динамики кардиомаркеров КФК, КФК-МБ, Тропонина-Т показал, что при сочетанных операциях миокард в большей степени подвергался травме Мы раздельно рассчитали эти показатели для групп с изолированным АКШ и AKIH с TMJIP, подтвердив факт возрастания степени повреждении миокарда по мере увеличения числа лазерных перфораций

При анализе изолированного АКШ и для исключения фактора TMJIP в оценке эффективности различных методов защиты миокарда, в группах проводили анализ изменения FABP (Fatty Acid Binding Protein), как более чувствительного и более специфичного метода Результаты исследования показали, что при однородных уровнях в начале и через 4 суток после операции, в конце операции концентрация

FABP н группе I составила 24,1 ±3,8 нг/мл. при 31,9±7,3 нг/мл. в группе III (р<0,05), 36,1*8,7 нг/мл. в группе V (р<0,05) и 25,9±4,3 нг/мл. в группе II (р>0,05). Через 6-12 часов после операции достоверные различия сохранились с группой V, где концентрация белка еще больше увеличилась. При этом показатели в ipynnax I, II, III почти вернулись к исходным значениям и составили соответственно 20,2±2,9 нг/мл., 21,1 ±3,5 нг/мл., 26,! ±4,1 нг/мл. (р>0,05) и 48,1±9,4 нг/мл. в группе V (р<0,05). В III фуппе высокие показатели FABP и ферментов свидетельствуют о большем повреждении сердца но время операции по сравнению с группой I, чему способствует сам факт длительной глобальной ишемии миокарда во время пережатия аорты и феномен реперфу-з ионных повреждений. Анализ исследования карди ом эркеров показал, что длительная региональная ишемия с ренерфузией в условиях сокращающегося сердца и высокого уровня метаболизма в группе V, может привести к острой дисфункции эндотелия КА. Поэтому, при выполнении дметального анастомоза необходимо максимально уменьшить время пережатия коронарных артерий, ЧТО н итоге может отрицательно сказаться на его качестве (Не G., 1999).

Нснроспецифические белки

Одним из самых современных методов оценки влияния разных факторов ИК на ЦНС является определение концентрации нейроспе-цифичсских белков (НСБ) NSE и GFAP,

Рисунок 17 Рисунок 18

Динамика MSE

Динами» GFAP

I |

В НКР*НИК ■ КуСГйДИОЛ'ГИК ОМИРМ

ofiE? опер

■ НКР*ИИК

• КуСТОДНОЯ-ГЦК DVMPM

W4, ОПЁР ОПЕР

В группах I, III и V мы определяли динамику NSE- маркера повреждения нейрональной ткани и GFAP- маркера повреждения астро-глиальных клеток (Рис 17,18) Анализ показал увеличение его концентрации к концу операции Изменение уровня GFAP и NSE в нормоте-рмических группах I и V было более плавным Отсутствовали резкие подъемы концентрации белков- NSE, в конце операции, и GFAP, на этапе 14-16 ч после операции, как в гипотермической группе III Уменьшение NSE к 4-5 сут после операции ниже исходного уровня в группах III и V не может свидетельствовать в пользу повреждения нейрональной ткани во время операции (Чехонин В П , 2000).

Результаты психосоматического мониторинга Отсутствие инсультов в группе I, в отличии от гипотермических групп III и IV, результаты исследования ТУДФ, результаты исследования НСБ указывают на благоприятный психосоматический прогноз для пациентов перенесших операцию КШ в условиях нормотермии Так при проведении операций с применением НИК в условиях НКК раствором НКР, в послеоперационном периоде наблюдалась меньшая клиническая выраженность и более благоприятная динамика психопатологической симптоматики по сравнению с картиной, наблюдаемой после операций с применением ГИК и фармакохолодовой КП раствором Кустодиол, что имеет значение для отдаленного прогноза относительно реабилитации и качества жизни у таких больных

Результаты морфологическою исследования

Методом электронной микроскопии выполнен сравнительный анализ эффективности защиты миокарда от интраоперационной ишемии у больных ИБС I, II и III групп Исследование выполнено на материале интраоперационных биопсий ПП и ЛЖ, взятых до пережатия, перед снятием зажима с аорты и на этапе реперфузии

ПП. Индекс митохондрий {%). Иормотермия.

□ Повышен О Стабилен ■ Снижен

ПП, Индекс митохондрий (%), Гипотермия

□ Повышен О Стабилен ■Снижен

и содержания гликогена (Рисунок 20).

Рисунок* 20

ЛЖ. Содержание гликогена (%). Нор моте рмия.

ЛЖ, Содержание гликогена (%}. Гипотермия.

□ Повышен □ Стабилен в Снижен

ПП. Содержание гликогена (%), Нор моте рмия.

□ Повышен □ Стабилен ■ Снижен

□ Повышен □ Стабилен ■ Снижен

ПП. Содержание гликогена (%). Гипотермия.

□ Повышен О Стабилен ВСнижен

Полученные результаты свидетельствуют, что 11КК с использованием НКР имеет более высокую эффективность защиты миокарда от интраоперационной ишемии у больных ИБС по сравнению с ХКК с использованием растворов Бакберга и Кустодиол,

Высокая эффективность нормотермической кровяной КП в сохранении и в улучшении состояния кардиомиоцицитов во время операции, следует отнести к нормотермическим особенностям данного метода отсутствию ишемии и отсутствию реперфузионных повреждений Это связано со способностью метода обеспечить оптимальные условия для повышения энергетического уровня несок-ращающихся кардиомиоцитов в условиях продолжающейся коронарной перфузии оксигенированной кровью Характерные ультраструктурные признаки ишемического и реперфузионного повреждения были выявлены у большинства пациентов в гипотермической группе III и в меньшей степени в группе II Полученные данные подтвердили высокую эффективность использованных способов защиты миокарда от интраоперационной ишемии у обследованных больных ИБС

Гипотермия применяется, для снижения метаболизма сердца и мозга При температуре 20-29°С она ведет к ухудшению капиллярного кровообращения (Kirklin J, 1997) Даже в условиях оптимальных для АКШ, послеоперационное повышение уровней ПОЛ указывают на реперфузионное повреждение миокарда во время ГИК (Milei J , 2004) Гипотермия может вызывать «холодное набухание» мозга и реперфузионное повреждение мозга (DeFoe G, 2003) Гипотермия вызывает брадикардию, удлиннение интервала QT и асистолическую остановку кровообращения (Graham С., 2001) Уровни адреналина возрастают во время гипотермии (Orts А, 1992), указывая на предрасположенность к сердечной аритмии Гипотермия ассоциирована с дисфункцией тромбоцитов и кровотечением, с ацидозом и снижением функций печени и почек (Не G , 1999) Гипотермия также вызывает понижение секреции инсулина и гипергликемию (Weman S , 2000) Гипергликемия является особенно серьезным моме-

нтом в «защите мозга» поскольку даже небольшое увеличение уровня глюкозы в крови связано с усилением ишемической неврологической недостаточности (Boston U , 2000) Пациенты с диабетом подвергаются дополнительному риску в результате утраты саморегуляции церебральных сосудов во время ГИК и компенсируют это увеличением потребности в кислороде, которая может или не может быть достаточной, чтобы восполнить дефицит адекватной доставки кислорода (Speziale G, 2000) ГКХ может ограничить ишемию, оставляя при этом сердце в анаэробных условиях, что несет угрозу в плане развития ишемического инсульта для пациентов со сниженной толерантностью (Fremes S , 2000) Мы не получили данные, указывающие на увеличение частоты неврологических осложнений после НИК

Метод НКХ берет свои истоки в нескольких работах, которые проводились на заре хирургии открытого сердца Его привлекательность заключается в способности предотвращения ишемии миокарда во время пережатия аорты Анализ полученных данных показал высокую эффективность КШ в условиях нормотермии с помощью НКР и НИК Это подтверждает как отсутствие инфарктов миокарда, так и отсутствие инсультов Наш опыт показывает, что нормотсрмия способна улучшить защиту пациентов относящихся к группе повышенного риска Мы считаем, что данный метод должен применяться у этой категории больных в первую очередь

ВЫВОДЫ

1 Нормотермическая кардиохирургия с помощью нормотермического кардиоплегического раствора и нормотермического искусственного кровообращения, а также миниинвазивная хирургия без искусственного кровообращения, лучше обеспечивают защиту сердца и мозга у больных ИБС при операции коронарного шунтирования, в отличии от

гипотермичсской кардиохирургии с помощью кардиоплегических растворов Бакберга, Кустодиол, КР№3 и гипотермического искусственного кровообращения

2 Использование простых хирургических методик при нормотерми-ческой кардиохирургии позволяет обеспечить высокое качество дис-тального анастомоза за счет создания условий для его оптимальной визуализации, исключить риск повреждения интимы и коллатералей коронарных артерий, исключить объемную перегрузку и нарушение коронарного кровотока в результате стандартизации схемы дренирования сердца, постановки, фиксации и контроля за функцией ретроградного катетера в коронарном синусе

3 Нормотермический кардиоплегический раствор показан больным ИБС со сниженной сократительной способностью сердца, с выраженным поражением коронарного русла и миокарда, а также в случае планирования большого объема оперативного вмешательства, длительного срока пережатия аорты, что подтверждает отсутствие сердечной недостаточности и инфарктов миокарда у пациентов, перенесших как изолированную операцию коронарного шунтирования, так и в сочетании с вмешательством на других сосудистых бассейнах

4 Анализ интраоперационных морфологических и гистохимических изменений кардиомиоцитов ЛЖ и ПП указывает на более высокую эффективность защиты миокарда больных ИБС от интраоперацион-ной ишемии при использовании нормотермической кардиоплегии, по сравнению с холодовой кардиоплегией с применением растворов Бакберга и Кустодиол, что подтверждает феномен увеличения гликогена и митохондриального индекса на этапе пережатой аорты во время использования нормотермического кардиоплегического раствора

5 Защита сердца с помощью нормотермического кардиоплегического раствора, в отличии от кардиоплегических растворов Бакберга, Кус-тодиол и КР№3, обеспечивает энергетические потребности и поддержание естественного метаболизма остановленного сердца, что подтверждено исследованием транспортной функции кислорода, динамики трансмиокардиального лактата, глюкозы, перекисного окисления липидов, биоимпедансной спектроскопией, высокочастотной ультразвуковой допплеровской флоуметрией миокарда, быстрым самостоятельным восстановлением синусового ритма, насосной функции сердца и отсутствием сердечной недостаточности в постперфузи-онном периоде

6 Коронарное шунтирование с помощью нормотермического искусственного кровообращения, по сравнению с гипотермическим, является более эффективным для защиты от нарушения мозгового кровообращения и послеоперационного психического состояния больных ИБС, что подтверждает отсутствие инсультов и комплексное исследование центральной гемодинамики, транскраниального мозгового кровотока, а также психопатологического статуса пациентов, где с достоверно меньшей частотой встречаются психические расстройства, их выраженность меньше, структура проще и редукция психопатологической симптоматики наступает быстрее

7 Коронарное шунтирование в условиях нормотермии, в сравнении с гипотермией, уменьшает вероятность повреждения внутренних органов за счет исключения отрицательного влияния гипотермии, в частности ишемии и реперфузионных повреждений не только сердца, но и мозга, что подтверждается данными клиникоинструментальных, био-

химических методов исследования, а также отсутствием инфарктов миокарда и инсультов при использовании нормотермического кардио-плегического раствора и нормотермического искусственного кровообращения

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Пациентам с удовлетворительной предоперационной сократительной способностью миокарда, при коронарном шунтировании показан любой из исследованных методов защиты миокарда (НКР, раствор Бакберга, Кустодиол, КР №3) с использованием ИК (нормотермичес-кое и гипотермическое) и без ИК на работающем сердце (МИРМ)

2 При срочном или экстренном коронарном шунтировании по причине нестабильной стенокардии или острого инфаркта миокарда, при экстренном переходе на ИК во время операции по методике МИРМ, в первую очередь показано применение методов нормотермической кардиохирургии с помощью нормотермической кровяной кардиоплегии (НКР) и НИК Если клиника не владеет данными методами, следует применять методы гипотермической кардиохирургии с помощью хо-лодовой кровяной кардиоплегии (раствор Бакберга), либо операцию МИРМ с параллельной нормотермической перфузией или по методу без ИК Если и эти методы не освоены в клинике, следует применять методы гипотермической кардиохирургии с помощью КП растворов с внутриклеточной активностью (Кустодиол и аналогов НТК-раствора) и ГИК Применение гипотермических методов КП растворами с внеклеточной активностью (КР №3 и аналогов раствора госпиталя St Thomas) у этой категории больных не рекомендуется

3 Нормотермическая кровяная кардиоплегия (НКР) показана при хронической дисфункции миокарда у пациентов со сниженной сократительной способностью миокарда Снижение риска в этой группе про-

исходит за счет улучшения сократительной функции миокарда в постперфузионном периоде на фоне исходной обратимой ишемичес-кой систолической дисфункции (гибернированный миокард) Улучшение сократительной функции миокарда в постперфузионном периоде происходит за счет доставки кислорода и питательных веществ кровью при естественной для организма температуре, когда ее буферная емкость, реологические и антиоксидантные свойства оптимальны, что позволяет исключить ишемию и реперфузионные повреждения сердца, значительно снизив риск развития сердечной недостаточности и инфаркта миокарда

4 В условиях нормотермическои кардиохирургии с помощью нормо-термической кровяной кардиоплегии и НИК, технические трудности могут быть связаны с длительной остановкой сердца, объемной перегрузкой ЛЖ, поступлением кровяной кардиоплегической смеси из КА при выполнении дистального анастомоза, гиперкалиемией и вазоплегией

5 При длительной остановке сердца следует наладить раздельную подачу крови и кардиоплегического раствора придерживаясь оригинальной схемы раздельной подачи кардиоплегической смеси, указанной на Рисунке 1, с обязательной антеградной остановкой сердца На этапе пережатой аорты активность предсердий следует игнорировать При активности желудочков следует перейти на антеградную доставку КП смеси, изменив соотношение кровь кардиоплегический раствор с 4 1 на 2 1 до достижения асистолии

6 Для исключения объемной перегрузки сердца следует ставить дренаж ЛЖ через верхнюю правую легочную вену, а также ретроградный катетер в коронарный синус

7 Для исключения поступления КП смеси из КА, следует останавли-

вать подачу НКР и крови до 25 минут, что позволяет гарантированно защитить сердце на время выполнения дистальных анастомозов, с последующим возобновлением коронарной перфузии

8 Критерием неадекватной защиты сердца на этапе пережатой аорты является возобновление активности желудочков, что связано с развитием гипокалиемии Повышение концентрации калия (см п 5) и достижение асистолии обеспечивает остающиеся потребности сердца и исключает проблему нормотермической ишемии

9 Для исключения гиперкалиемии следует начинать коронарное шунтирование с выполнения дистального анастомоза, ограничивать скорость доставки кристаллоидной части КП смеси с помощью ретроградной методики придерживаясь схемы указанной на Рисунке 1, а также апробированных номограмм изменения скоростей перфузии, останавливая подачу КП смеси После выполнения последнего дистального анастомоза подачу КП смеси не следует возобновлять При использовании НКР угроза гиперкалиемии минимальна в связи с тем, что в его состав входит осмотический диуретик Предложенная схема доставки позволяет исключить использование фирменных КП систем

10 Для исключения вазоплегического эффекта во время НИК не следует отключать ИВЛ на этапе пережатия аорты, а если по условиям операции это невыполнимо, то следует поддерживать системное АД в пределах 60-75мм рт ст с помощью мезатона в дозе 100-150нг/кг/мин При соблюдении этих условий транскраниальный мозговой кровоток поддерживается на исходном уровне, исключается либо значительно снижается угроза реперфузионного повреждения мозга и инсульта

11 В постперфузионном периоде снижение среднего АД в гипотер-мической группе в основном указывает на сердечную, а в нормотермической- на сосудистую недостаточность В нормотермической

группе, в отличии от гипотермической, ее лечение следует проводить с помощью а-адреномиметиков (мезатона либо норадреналина) с соблюдением разработанного протокола антиспастической терапии, при этом применение а-Р адреномиметиков с преимущественно кардиотоническим эффектом (адреналин, дофамин, добутамин) может усугубить вазоплегический эффект

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ

1 Использование нормотермического кардиоплегического раствора при операции реваскуляризации миокарда // Груд и сердечнососудистая хирургия, 2006, №3 -С 4-8 (Бокерия Л А , Вольгушев В Е , Мовсесян Р Р, Айбазов Р У , Беришвили И И, Сигаев И Ю)

2 Нормотермическая кардиохирургия сравнительный анализ гемодинамики при операциях реваскуляризации миокарда в условиях гипо- и нормотермии // Клиническая физиология кровообращения, 2006, №3 -С 62-70 (Бокерия ЛА, Лищук В А, Сигаев ИЮ, Затевахина М В , Газизова Д Ш , Сазыкина Л В , Вольгушев В Е , Овчинников Р С , Булатов А В , Хачатрян С Г )

3 Первый опыт применения метода ультразвуковой высокочастотной допплеровской флоуметрии для оценки эффективности защиты миокарда при операциях по поводу ишемической болезни сердца // Регионарное кровообращение и микроциркуляция, 2006, №3(19) -С 34-39 (Сигаев И Ю , Морозов К М , Вольгушев В Е , Пузенко Д В , Гирина МБ)

4 Психические расстройства у больных кардиохирургического стационара в зависимости от выбора температурного режима искусственного кровообращения в ходе операции реваскуляризации миокарда- клинические и прогностические аспекты // Груд и сердечно-

сосудистая хирургия, 2006, №4 -С 32-39 (Вольгушев В Е , Кренкель Г Л , Мерзляков В Ю , Сигаев И Ю )

5 Нормотермическая и гипотермическая кардиохирургия при ревас-куляризации миокарда II Бюллетень НЦ ССХ им АН Бакулева РАМН Тезисы докладов 12 Всероссийского съезда сердечнососудистых хирургов (28-31 октября) М 2006, Т 7, №5-С 192 (Бокерия Л А , Вольгушев В Е , Мовсесян Р Р , Беришвили И И , Сигаев И Ю )

6 Реваскуляризация миокарда в условиях гипо- и нормотермии у больных со сниженной фракцией выброса левого желудочка // Бюллетень НЦ ССХ им АН Бакулева РАМН Тезисы докладов 12 Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов (28-31 октября). М 2006, Т 7, №5 -С 192 (Вольгушев В Е , Мовсесян Р Р , Старостин М В , Беришвили И И , Сигаев И Ю )

7 Психические расстройства у больных кардиохирургического стационара в зависимости от выбора температурного режима искусственного кровообращения в ходе операции АКШ // Бюллетень НЦ ССХ им А Н Бакулева РАМН Тезисы докладов 12 Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов (28-31 октября) М 2006, Т7, №5-С 62 (Вольгушев В Е , Кренкель Г Л)

8 Оценка эффективности разных методов интраоперационной защиты миокарда во время операции на коронарных артериях // Бюллетень НЦ ССХ им А Н Бакулева РАМН Тезисы докладов 12 Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов (28-31 октября) М 2006, Т 7, №5 -С 60 (Алшибая М М , Бекназарян Д Ю , Вольгушев В Е , Нисневич Э Д, Мовсесян Р Р , Акимов И В , Крымов К В , Мусин ДЕ)

9 Оценка эффективности защиты миокарда больных ИБС при ревас-куляризации миокарда в условиях нормотермии с применением НКР и гипотермии с применением раствора Бакберга и Кустодиола // Бюллетень НЦ ССХ им А Н Бакулева РАМН Тезисы докладов 12 Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов (28-31 октября) М 2006, Т 7, №5 -С 192 (Егорова И Ф , Сухачева Т В , Серов Р А , Вольгушев В Е , Бекназарян Д Ю , Алшибая М М , Сигаев ИЮ)

10 Влияние гипотермии, нормотермии и ИК на изменения гемодина-намики при операциях реваскуляризации миокарда // Бюллетень НЦ ССХ им АН Бакулева РАМН Тезисы докладов 12 Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов (28-31 октября) М 2006, Т 7, №5 -С 62 (Вольгушев В Е , Овчинников PC)

11 Оценка миокардиального и коронарного кровотока с помощью высокочастотной ультразвуковой допплеровской флоуметрии при операции аортокоронарного шунтирования // Бюллетень НЦ ССХ им АН Бакулева РАМН Тезисы докладов 12 Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов (28-31 октября) М 2006, Т 7, №5 -С 139 (Сигаев И Ю , Морозов К М , Вольгушев В Е , Пузенко Д В )

12 Сопоставление непосредственных результатов реваскуляризации миокарда при бимаммарном шунтировании КА, с шунтированием КА одной ВГА // Бюллетень НЦ ССХ им А Н Бакулева РАМН Тезисы докладов 12 Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов (28-31 октября) М. 2006, Т7, №5-С 63 (Казарян AB, Вольгушев В Е , Абовян А А , Абдуллаев А А , Сигаев И Ю , Беришвили ИИ)

13 Первый опыт использования интраоперационного эпиаортального ультразвукового исследования у больных ИБС с атеросклеротическим поражением восходящей аорты при операции АКШ // Бюллетень НЦ

ССХ им АН Бакулева РАМН Тезисы докладов 12 Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов (28-31 октября) М 2006, 'Г 7, №5 -С 161 (Бокерия Л А , Сигаев И Ю , Дорофеев А В , Сокольская Н О , Мамаев X К , Вольгушев В Е , Старостин М В , Казарян А В , Агаджанян Р С)

14 Техника коронарного шунтирования ДВ и ПМЖВ у больных с мультифокальным атеросклерозом // Аспирант и соискатель 2006 -№3 (34) -С 262-264 (Абдуллаев А А , Казарян А В , Абовян А А , Вольгушев В Е , Сигаев И Ю )

15 Выбор оптимальной позиции применения внутренней грудной артерии для коронарного шунтирования и обсуждение хирургической стратегии // Аспирант и соискатель 2006 - №3 (34) -С 265-271 (Сигаев И Ю , Казарян А В , Абовян А А , Агаджанян Р С , Абдуллаев А А , Вольгушев В Е )

16 Применение «Нормотермического кардиоплегического раствора» при реваскуляризации миокарда у больного с низкой фракцией выброса левого желудочка // Бюллетень НЦ ССХ им АН Бакулева РАМН, 2006, Том 7, №5 -С90-92 (Вольгушев ВЕ, Пискун АВ, Мовсесян Р Р , Сигаев И Ю )

17 Результаты трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации (ТМЛР) в сочетании с прямыми методами (АКШ, МИРМ) реваскуляризации миокарда // Бюллетень НЦ ССХ им АН Бакулева РАМН Тезисы докладов 10 Ежегодной сессии НЦ ССХ им АН Бакулева РАМН (14-16 мая) М 2006, Т 7, №3 -С 45 (Бокерия Л А , Беришвили И И, Сигаев И Ю , Никитин Е С , Вахромеева М Н , Мерзляков В Ю , Вольгушев В Е , Старостин М В , Глушкова И В , Сарджвеладзе Э Г , Солнышков ИВ)

18 Нормотермическая кардиохирургия Сравнительный анализ гемодинамики при операциях реваскуляризации миокарда в условиях гипо- и нормотермии // Бюллетень НЦ ССХ им А Н Бакулева РАМН Тезисы докладов 10 Ежегодной сессии НЦ ССХ им АН Бакулева РАМН (14-16 мая) М 2006, Т 7, №3 -С 14 (Овчинников РС, Вольгушев В.Е.).

19 Результаты выполнения различных вариантов трансмиокардиаль-ной лазерной реваскуляризации (ТМЛР) // Бюллетень НЦ ССХ им А Н Бакулева РАМН Тезисы докладов 10 Ежегодной сессии НЦ ССХ им АН Бакулева РАМН (14-16 мая) М 2006, Т7, №3 -С 52 (Бокерия Л А , Беришвили И И, Сигаев И10 , Асланиди И П, Вахромеева М Н , Мерзляков В Ю , Никитин Е С , Старостин М В , Глушкова И В , Вольгушев В Е , Солнышков И В , Сарджвеладзе ЭГ)

20 Нормотермическая хирургия при лечении больных ИБС со сниженной сократительнои способностью миокарда ЛЖ // Бюллетень НЦ ССХ им А Н Бакулева РАМН Тезисы докладов 10 Ежегодной сессии НЦ ССХ им АН Бакулева РАМН (14-16 мая) М 2006, Т7, №3 -С 53 (Бузиашвили Ю И , Мамаев X К , Желихажева М В , Вольгушев В Е , Сигаев И Ю )

21 Первый опыт применения высокочастотной ультразвуковой доп-плеровской флоуметрии для интраоперационного мониторинга коронарного кровотока во время операции аортокоронарного шунтирования // Бюллетень НЦ ССХ им А Н Бакулева РАМН Тезисы докладов 10 Ежегодной сессии НЦ ССХ им А Н Бакулева РАМН (14-16 мая) М 2006, Т7, №3 -С 55 (Сигаев И Ю , Морозов К М , Вольгушев В Е , Пузенко Д В )

22 Частота, структура и динамика послеоперационных психических расстройств у пациен гов кардиохирургического стационара в зависимости от выбора температурного режима искусственного кровообращения и кардиоплегии в ходе операции на сердце // Бюллетень НЦ ССХ им А Н Бакулева РАМН Тезисы докладов 10 Ежегодной сессии НЦ ССХ им АН Бакулева РАМН (14-16 мая) М 2006, Т 7, №3 -С 140 (Вольгушев В Е , Кренкель Г JI )

23 Нормотермическая кардиохирургия при реваскуляризации миокарда // Бюллетень НЦ ССХ им А Н Бакулева РАМН Тезисы докладов 10 Ежегодной сессии НЦ ССХ им А Н Бакулева РАМН (14-16 мая) М 2006, Т 7, №3 -С 144 (Бокерия JI А , Вольгушев В Е , Мовсесян Р Р , Пискун А В , Беришвили И И , Сигаев И Ю )

24 Реваскуляризация миокарда в условиях нормотермии у больных со сниженной фракцией выброса левого желудочка // Бюллетень НЦ ССХ им А Н Бакулева РАМН Тезисы докладов 10 Ежегодной сессии НЦ ССХ им АН Бакулева РАМН (14-16 мая) М 2006, Т 7, №3 -С 145. (Вольгушев В Е , Мовсесян Р Р , Пискун А В , Старостин М В , Беришвили И И , Сигаев И Ю )

25 Интраоперационные изменения ультраструктуры миокарда больных ИБС при реваскуляризации миокарда с применением нормо-термического кардиоплегического раствора // Бюллетень НЦ ССХ им А Н Бакулева РАМН Тезисы докладов 10 Ежегодной сессии НЦ ССХ им АН Бакулева РАМН (14-16 мая) М 2006, Т7, №3 -С 145 (Егорова И Ф , Сухачева Т В , Серов Р А , Вольгушев В Е , Пискун А В , Сигаев И Ю.).

26 Оценка эффективности интраоперационной защиты миокарда при использовании различных методов кардиоплегии при операциях на коронарных артериях // Бюллетень НЦ ССХ им А Н Бакулева РАМН

Тезисы докладов 10 Ежегодной сессии 1Щ ССХ им АН Бакулева РАМН (14-16 мая) М 2006, Т 7, №3 -С 144 (Алшибая ММ, Нисневич Э Д , Бекназарян Д Ю , Мовсесян Р Р , Вольгушев В Е , Самуилова Д Ш , Крымов К В , Мусин Д Е , Абаджан М Ф , Штин Е Ю , Альбазаров А Б )

27 Первый опыт реваскуляризации миокарда в условиях нормотер-мии с помощью «Нормотермического кардиоплегичсского раствора (НКР)» // Груд и сердечно-сосудистая хирургия, 2005, №5 -С 4-7 (Бокерия Л А , Вольгушев В Е , Крюченков Н Б , Мовсесян Р Р , Пискун А В , Беришвили И И , Сигаев И Ю )

28 Нормотермическая кардиохирургия история, достижения, перспективы // Анналы хирургии, 2005, №6 -С 11-17 (Бокерия Л А , Вольгушев В Е)

29 Реваскуляризация миокарда в условиях нормотермии с помощью «Нормотермического кардиоплегического раствора (НКР)» у больных со сниженной фракцией изгнания левого желудочка // Бюллетень НЦ ССХ им АН Бакулева РАМН, 2005, Том 6, №6 -С 71-75 (Бокерия Л А , Вольгушев В Е , Крюченков Н Б , Мовсесян Р Р , Пискун А В , Беришвили И И, Сигаев И Ю , Нисневич Э Д)

30 Реваскуляризация миокарда в условиях нормотермии // Бюллетень НЦ ССХ им А Н Бакулева РАМН Тезисы докладов 11 Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов (23-26 октября) М 2005 ,Т 6, №5 -С 79 (Бокерия Л А , Вольгушев В Е , Крюченков Н Б , Мовсесян Р Р , Пискун А В , Беришвили И И, Сигаев И Ю , Нисневич Э Д)

31 Реваскуляризация миокарда Р условиях нормотермии у больных с низкой фракцией выброса левого желудочка // Бюллетень НЦ ССХ им АII Бакулева РАМН Тезисы докладов 11 Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов (23-26 октября) М 2005, Т 6, №5 -

С 86 (Вольгушев В Е , Крюченков Н Б , Мовсесян Р Р , Пискун А В , Старостин М В , Беришвили И И, Сигаев И ГО , Нисневич Э Д)

32 Непосредственные результаты полной артериальной реваскуляри-зации миокарда у больных ишемической болезнью сердца // Бюллетень НЦ ССХ им А Н Бакулева РАМН Тезисы докладов 11 Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов (23-26 октября) М 2005, Т6, №5 -С 68 (Бокерия Л А, Сигаев ИЮ, Абовян А А , Казарян А В , Вольгушев В Е )

33 Первый опыт использования мониторинга рН миокарда во время операционного вмешательства // Бюллетень НЦ ССХ им А Н Бакулева РАМН Тезисы докладов 11 Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов (23-26 октября) М 2005, Т 6, №5 -С 214 (Бокерия Л А , Мовсесян Р Р , Бледжянц Г А , Аверина Т Б , Никифоров А С , Бекназарян Д10 , Вольгушев В Е )

34 Применение кровяной кардиоплегии трехкомпонентным раствором Бакберга при выполнении реконструктивных операций на ЛЖ и коронарном шунтировании // Бюллетень НЦ ССХ им А Н Бакулева РАМН Тезисы докладов 11 Всероссийского съезда сердечнососудистых хирургов (23-26 октября) М 2005, Т 6, №5 -С 214 (Алшибая М М , Абаджан М Ф , Давидян А Э , Крымов К В , Мусин Д Е , Акимов И В , Вольгушев В Е , Кандауров А Э , Нисневич Э Д , Мовсесян Р Р , Бекназарян Д Ю )

35 Первый опыт реваскуляризации миокарда в условиях нормотер-мии с помощью «Нормотермического кардиоплегического раствора (НКР)» // Бюллетень НЦ ССХ им АН Бакулева РАМН Тезисы докладов 9 Ежегодной сессии НЦ ССХ им А Н Бакулева РАМН (1517 мая) М 2005, Т6, №3 -С 108 (Бокерия Л А, Вольгушев ВЕ,

Крюченков H Б , Сигаев И Ю , Мовсесян Р Р , Беришвили И И, Пискун А В )

36 Сравнительное исследование структуры и динамики психических расстройств у пациентов кардиохирургического стационара после операции на сердце с применением искусственного кровообращения в условиях нормотермии и гипотермии // Социальная и клиническая психиатрия Материалы 14 съезда психиатров России (15-18 ноября) «Медпрактика» M 2005 -С 129 (Кренкель Г Л , Вольгушев В Е )

37 Патент на изобретение РФ №2145843- «Нормотермический кардиоплегический раствор» 2000 г (Волыушев В Е )

38 Опыт использования раствора «Custodiol» при антеградной фармакохолодовой кардиоплегии у больных с многососудистым поражением коронарного русла // Третья ежегодная сессия НЦ ССХ им А H Бакулева РАМН (23-25 мая) - M 1999 №1 -С 165 (Лушкин А В , Вольгушев В Е , Старостин M В , Крюченков H Б )

39 Непосредственные результаты хирургического лечения больных ИБС в сочетании с мультифокальным атеросклерозом // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия Первая ежегодная сессия НЦ ССХ им А H Бакулева РАМН (19-21 мая)-M 1997 №2 -С 76 (Сигаев ИЮ, Беришвили И И , Андреев Д Б , Ботнарь Ю M , Ткаченко А В , Вольгушев В Е , Дейнеко КС)

40 Патент на изобретение РФ №2058122 «Способ хирургической коррекции окклюзионных поражений сосудов» 1996 (Вольгушев ВЕ)

41 United States Patent N 5,472,404 Method for surgical correction of vascular occlusions 1995 (Volgushev V E )

Подписано в печать 25 01 2007 Формат 60x90/16 Бумага офсетная 2,0 п л Тираж 100 экз Заказ № 1675

^»МОСКОВСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО ГОРНОГО УНИВЕРСт ЕТА

Лицензия на издательскую деятельность ЛР № 062809 Код издательства 5X7(03)

Отпечатано в типографии Издательства Московского государственного горного университета

Лицензия на полиграфическую деятельность ПЛДАге 53-305

119991 Москва, ГСП-1, Ленинский проспект, 6, Издательство МГГУ; тел (095) 236-97-80, факс (095) 956-90-40

Актуальность проблемы: Повышение уровня безопасности и результативности хирургического лечения болезней сердца и сосудов» разработка новых технологий является стимулом и ориентиром для более широкого внедрения этого вила помощи в практическое здравоохранение.

По данным Госкомстата РФ. смертность от сердечно-сосудистых заболеваний составляет 56,1% от всех причин смертности населения страны. При этом летальность от ИБС составляет 47,7% от всех причин летальности от сердечно-сосудистых заболеваний с постоянной тенденцией к росту этих показателей. В РФ за 2004 г. на L млн, населения проведено 146 операций с искусственным кровообращением (2003 г.- 13], 2002 г.- 111). Обеспеченность населения карднохирургической помощью не превышает 15% по европейским критериям (1000 операций на открытом сердце на ] млн. населения), Задача ведущих кярдиохирургическнх центров- создание экономичных, высокотехнологичных оперативных методик, направленных на расширение спектра коррегкруемой патологии, снятие возрастных ограничений, сокращение противопоказаний, повышение эффективности хирургического лечения и снижение послеоперационной летальности [4].

Развитие кардиохирургии на первый план поставило проблему увеличения времени безопасной работы на сердце с пережатой аортой. В настоящее время большинство операций выполняется с помощью гипотермии, которая приводит к развитию ишемнческнх повреждений {7,87,96, ] 26,320].

Современные технологии нормотермнческой кардиохирургии позволяют исключить отрицательное влияние гипотермии [154,259], поддерживая температуру пациента в пределах 36-37®С в течении всей операции [149,219,242]. Это стало возможным благодаря одновременному применению нормотермнческой кровяной кардноплегии и нормотермнческого искусственного кровообращения- В данных условиях биохимические свойства крови наилучшим образом обеспечивают тканевой метаболизм. По мерс снижения температуры, кровь утрачивает свои физиологические свойства, что напрямую связано с глубиной гипотермии [ 137,313.326,351). Калиевая асистолия без гипотермии снижает метаболизм сердца и оставляет потребность соответствующую 10-I5Vfl от нормы, обеспечивая преимущества нормотермнчсского метода в условиях "аэробной остановки" сердца [13S.230.26t].

Коронарное шунтирование в этик условиях может осложняться из-за плохой визуализации операционного поля на коронарных артериях, объемной перегрузки сердца н нарушения сердечного ритма [141,187,250*256]. Остаются нерешенными вопросы о влнянин иормотермин на центральную нервную систему во время операции с искусственным кровообращением [153,232*257}. В подобных случаях необходима корректировка хирургической тактики 1186,194*268,349].

Современное развитие науки н практики создало реальную возможность исключения ишемии и реиерфузнонных повреждений во время операции. Это особенно актуально для больны* ИБС с низкими коронарными и мнокарднальными резервными возможностями. Научный Центр сердечнососудистой хирургии нм, А.Н.Бакулева РАМН, располагая большим клиническим опытом в зтой области, возглавляет разработку проблемы современных и альтернативных методов рсваскуляритацнн миокарда и располагает патентом via изобретение РФ >62145843 "Нормотсрмичсский кдрдиоплешческий раствор".

Коронарное шунтирование нередко приводит к осложнениям со стороны сердечно-сосудистой и центральной нервной системы. Но остающиеся нерешенными вопросы не позволяют активно внедрять коронарное шунтирование в условиях нормотермни в клиническую практику. Дальнейшее изучение этой проблемы является чрезвычайно интересным как с практической. так н с научной точки зрения и является одной из актуальных задач современной сердечно-сосудистой хирургии.

ЦОЬ: Улучшить результаты лечения больных ИБС путем оптимизации хирургической тактики на основе разработки и внедрения в практику коронарной хирургии разных температурных режимов и метолов защиты сердца и мозга.

ЗАДАЧИ: Оценить результаты коронарного шунтирования при разных температурных режимах н методах защиты сердца и мозга;

2. Усовершенствовать и стандартизировать хирургическую тактику при операции коронарного шунтирования с целью исключения отрицательных факторов гипотермии и нормотермии у больных ИБС;

3. Определить показания к применению нормотермического карлноплегнческого раствора у больных ИБС;

4. Изучить морфологические и гистохимические особенности сердца при операции коронарного шунтирования в условиях гипотермии и нормотермии;

5. Определить эффективность защиты сердца при операции коронарного шунтирования в условиях гипотермии и нормотермии у больных ИБС;

6. Определить эффективность зашиты мозга в условиях гипотермического искусственного кровообращения и нормотермического искусственного кровообращения у больных ИБС;

7. Изучить возможные осложнения н методы их предупреждения при операции коронарного шунтирования в условиях гипотермии и нормотермии.

ПРЕДМЕТ ИССЛЕДОВАНИЯ С КРАТКОЙ ХАРАКТЕРИСТИКОЙ ГРУПП.

В данной работе исследовались результаты коронарного шунтирования у больных ИБС, разделенных на V групп. I группа- 105 больных оперированных с помощью нормотермического кро&яного кардиоплегнческого раствора ИКР н нормогерми чес кого искусственного кровообращения; II группа- 70 больных оперированных с помощью холодового кровяного кардноплегического раствора Бакберга и гнпотермнческого искусственного кровообращения; Ш группа- 105 больных оперированных с помощью фармакохолодового кристаллондного раствора Кустодиол и гнпотермнческого искусственного кровообращения; IV группа- 70 больных оперированных с помощью фармакочолодового хрметаллоидн□ го раствора КР Л?3 и гнпотермнческого искусственного кровообращения: V группа- 105 больных оперированных в условиях нормотермни без искусственного кровообращения.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ,

1. Общеклиннческие. биохимические исследования с мониторингом кардномаркеров' трононина-Т, FABP, КФК-МБ и уровня потребления кислорода, лактата, глюкозы в коронарном синусе; гормонов, катехоламинов (адреналин, дофамин, норадрекалнн) и нсйроспсцнфическнх белков-нейроспепифической энолазы NSE и кислого глналыюго фибриллярного белка GFAP и др,

2. Электрокардиография с холтсровскнм мониторнроваинем;

3. Эхокардиографня с использованием чреспищеводного датчика н сгрссс-эхокардиография;

4. Ангиография;

5. Высокочастотная ультразвуковая допплеровекая флоуметрия внутрисердсчной гемодинамики;

6. В конмпс дакская спектроскопия;

7, Компьютерный мониторинг центральной гемодинамики с математическим моделированием;

8, Транскраннальная ультразвуковая донплеровская флоумстрня;

9, Морфологические с использованием электронной микроскопии;

10, Клннк ко-статнети чески й анализ с психопатологическим мониторингом н ейропс нхологнч еского (тестирование по интегральным оценочным шкалам MMSE и HAORSi и нейрофизиологического (регистрация когнитивных изменений) статуса пациента с применением метода MMPI

НАУЧНАЯ НОВИЗНА И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ДИССЕРТАЦИИ.

Впервые в РФ разработана н внедрена в клиническую практику операция коронарного шунтирования в условиях нормотермии с помощью нормотермического хардн о пле гн чес ко го раствора, определена его эффективность в сравнении с реваскулярнзацисй миокарда в условиях гипотермии» а также в сравнении с операцией без искусственного кровообращения у больных ИБС. Разработаны показания к применению нормотермического кардноплешческого раствора, выявлены основные причины осложнений и меры их профилактики.

Электромеханическая остановка ссрхша при помощи нормотермической кровяной кардиоплегии позволяет проводить аорто-коронаркое шунтирование без ишемии и реперфузионных повреждений. В этом случае гипотермия становится ненужной частью стратегия, направленной на защиту миокарда. Во время операций на коронарных артериях антеградная доставка использовалась нами исключительно на первоначальном этапе Однако» проблемы с поддержанием перфузии и перегрузка левого желудочка во время ретракции сердца, а также трудности, связанные с обеспечением надлежащей визуализации, привели к внедрению методов повышения качества дистального анастомоза на коронарной артерии, ретроградной доставки кардиоплегии, оригинального способа доставки кардноплсги ческой смеси и разгрузки левого желудочка. В настоящее время предпочтительный мегод защиты включает в себя антеградную остановку и ретроградное поддержание асистолии. Вне зависимости от метода доставки кардноплегической смеси, коронарная визуализация достигалась чаще всего с помощью прерывания подачи кардиоплсгнчсской смеси либо с помощью ССЬ- ннсуфляцин.

Haui опыт показал, что ни одни из практических вопросов нормотермнческой кардиохирургии не ямляется трудным для решения Дополнительные усилия будут вознаграждены уменьшением риска для пациентов со сниженной ОФВ Л Ж н снижением летальности.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ.

Основные положения и выводы диссертации используются в практической деятельности хирургических отделений НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ.

Материал диссертации доложен и обсужден:

1. на 9 Ежегодной сессии НЦ ССХ им. А. Н.Баку лева РАМН с Всероссийской конферешшей молодых ученых, г. Москва, 15-17 мая 2005 года.

2. на 11 Всероссийском съезде сердечно-сосудисп^х хирургов России, г. Москва, 23-26 октября 2005 года.

3. на 14 съезде психиатров России, г. Москва, 15-1В ноября 2005 пода.

4. на 10 Ежегодной сессии НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых, г. Москва. 14-16 мая 2006 года.

5. на научно-практической конференции посвященной ЗОО-летию ГВКГ нм. Н.Н. Бурденко МО РФ, г Москва, 28 сентября 2006 года.

6. на 12 Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов России, г. Москва, 28-31 октября 2006 года,

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ.

Диссертация изложена на 321 странице машинописного текста, включает 67 таблиц, 83 рисунка. Список литературы охватывает 355 источников, из них 42 на русском языке, 313 на иностранных.

Работа состоит из введения пяти глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы,

ПУБЛИКАЦИИ.

По материалам диссертации опубликована 41 печатная работа, список которых приведен в автореферате

Работа выполнена в отделении хирургии сочстанных заболеваний коронарных н магистральных артерий под руководством директора НЦ ССХ нм. АЛ. Бакулева РАМН, академика РАМН Л.А. Бокерня.

Выражаю глубокую благодарность заведующему отделением хирургии сочстанных заболеваний коронарных м магистральных артерий, профессору И.Ю.Снгаеву, всему коллективу НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН за помощь в выполнении этой работы.

выводы.

1. Нормотермическая кардиохирургия с помощью нормотермнческого кардиоплегического раствора и нормотермнческого искусственного кровообращения, а также мишшнназнвиая хирургия без искусственного кровообращения, лучше обеспечивают защиту сердца и мозга у больных ншемической болезнью сердца при операции коронарного шунтирования, в отлнчии от гипотермнческой кардиохирургии с помощью кардиоплегическнх растворов Бакберга, Кусто дно л, КР№3 и гипогермнческого искусственного кровообращения.

2. Использование простых хирургических методик при нормотермнческой кардиохирургии позволяет обеспечить высокое качество дкеталыюго анастомоза за счет создания условий для его оптимальной визуализации; исключить риск повреждения интимы и коллатералей коронарных артерий, исключить объемную перефузку и нарушение коронарного кровотока в результате стандартизации схемы дренирования сердца, постановки, фиксации и контроля за функцией ретроградного катетере в коронарном синусе.

3. Нормотермический кардноплегнческий раствор показан больным ншемической болезнью сердца со сниженной сократительной способностью сердца, с выраженным поражением коронарного русла и мнокарда, а также в случае планирования большого объема оперативного вмешательства, длительного срока пережатия аорты, что подтверждает отсутствие сердечной недостаточности и инфарктов миокарда у пациентов, перенесших как изолированную операцию коронарного шунтирования, так и в сочетании с вмешательством на других сосудистых бассейнах.

4. Анализ интраоперацнонных морфологических и гистохимических изменений кардномиоцнтов левого желудочка н правого предсердия указывает на более высокую эффективность защиты мнокарда больных ншемической болезнью сердца от интраоперацнонной ишемии при использовании иормотсрмичсской кардиоплегин» по сравнению с холодоной кардноплегней с применением растворов Бакбсрга и Кустодиол» что подтверждает феномен увеличения гликогена и мшохондриалы юго индекса на этапе пережатой аорты во время использования нормотермнческохо кардноплешческого раствора.

5. Защита сердца с помощью нормотермнческого кардноплегнчсского раствора, в отлнчни от кардиоплегичсских растворов Бакберга, Кустодиол н КР№3, обеспечивает энергетические потребности и поддержание естественного метаболизма остановленного сердца, что подтверждено исследованием транспортной функции кислорода» динамики транемнокарднального лактата, глюкозы, перскнсиого окисления лнпнлов, биоимпедансной спектроскопией, высокочастотной ультразвуковой допплеровской фдоуметрней миокарда, быстрым самостоятельным восстановлением синусового ритма, насосной функции сердца и отсутствием сердечной недостаточности в постперфузионном периоде.

6. Коронарное шунтирование с помощью нормотермнческого искусственного кровообращения, по сравнению с гнпотермнческим искусственным кровообращением, является более эффективным для защиты от нарушения мозгового кровообращения и послеоперационного психического состояния больных ншемической болезнью сердца, что подтверждает отсутствие инсультов и комплексное исследование центральной гемодинамики, транскраниальиого мозгового кровотока, а также психопатологического статуса пациентов, где с достоверно меньшей частотой встречаются психические растройсгва, их выраженность меньше, структура проще н редукция психопатологической симптоматики наступает быстрее.

7. Коронарное шунтирование в условиях нормотермни, и сравнении с гипотермией, уменьшает вероятность повреждения внутренних органов за счет исключения отрицательного влияния гипотермии, в частности ишемии и реперфузионных повреждений не только сердца, но н мозга, что подтверждается данными клн никои иструментальных. биохимических методов исследования, а также отсутствием инфарктов миокарда н инсультов при использовании нормотермического кардиоплсгического раствора и нормотермического искусственного кровообращения.

ПРАКТИЧЕСКИF. РЕКОМ К ЦДЛ ЦП И.

1. Пациентам с удовлетворительной предоперационной сократительной способностью миокарда, при коронарном шунтирован ни показан любой из исследованных методов защиты миокарда (НКР, раствор Бакберга, Кустоднол, КР №3) с использованием ПК (нормотермнческое и птотермнчсское) и без ИК на работающем серднс (МИРМ).

2. При срочном или экстренном коронарном шунтировании по причине нестабильной стенокардии или острого инфаркта миокарда, при экстренном переходе на ИК во время операции по методике МИРМ в первую очередь показало применение методов НКХ с помощью ПК К (ИКР) н НИК. Если клиника не владеет данными методами, следует Применять методы ГКХ с помощью ХКК (раствор Бакберга), либо операцию МИРМ с параллельной нормотермической перфузией или по методу ОРСАВ- без ИК. Бели и эти методы не освоены в клинике, следует применять методы ГКХ с помощью КП растворов с внутриклеточной активностью (Кустоднол и аналогов НТК-раствора) и ГИК. Применение пшотермнческнх методов КП растворами с внеклеточной активностью (КР №3 н аналогов раствора госпиталя St Thomas) у этой категории больных не рекомендуется.

3. НКК (НКР) показана при хронической дисфункции миокарда у пациентов со сниженной сократительной способностью миокарда. Снижение риска в этой группе происходит за счет улучшения сократительной функции миокарда в посгперфузнонном периоде на фоне исходной обратимой пшемнческой систолической дисфункции (гибернированный миокард). Улучшение сократительной функции миокарда в постнерфузионном периоде происходит за счет доставки кислорода и питательных веществ кровью при естественной для организма температуре, когда ее буферная емкость, реологические и антиокендантные свойства оптимальны, что позволяет исключить ишемию и ренерфузнонные повреждения сердца, значительно снизив риск развития сердечной недостаточности и инфаркта миокарда,

4. В условиях НКХ с помощью НКК и НИК, технические трудности могут быть связаны с длительной остановкой сердца; объемной перегрузкой ЛЖ; поступлением кровяной кардиоплегической смеси из коронарной артерии при выполнении днетальиого анастомоза; гиперкалиемней н вазоплегией.

5. При длительной остановке сердца следует наладить раздельную подачу крови и кардиоплсгического раствора придерживаясь оригинальной схемы раздельной подачн кардиоплегической смеси, указанной на Рисунке 17, С обязательной антеградной остановкой сердца. На этапе пережатой аорты активность предсердий следует игнорировать, При активности желудочков следует псре5гти на антегралную доставку КП смеси, изменив соотношение кровь:кардиоплегнческнй раствор с 4:1 до 2:1 до достижения асистолии.

6. Для исключения объемной перегрузки сердца, следует ставить дренаж ЛЖ через верхнюю правую легочную вену, а также ретроградный катетер в КС по схеме указанной на Рисунке 18.

7. Дтя исключения поступления кардиоплегической смесн из К А, следует останавливать подачу НКР и крови до 25 минут, что позволяет гарантированно защитить сердце на время выполнения дистальных анастомозов, с последующим возобновлением коронарной перфузии,

8. Критерием неадекватной зашиты сердца на этапе пережатой аорты является возобновление активности желудочков, что связано с развитием пшокалие.чин- Повышение концентрации калия (см. п.5) и достижение асистолии обеспечивает остающиеся потребности сердца и исключает проблему нормотермической ишемии.

9. Для исключения гиперкалнемнн следует начинать коронарное шунтирование с выполнения днетальиого анастомоза, ограничивать скорость доставки крнсталлоидной части КГ1 смеси с помощью pcTpoi-радной методики придерживаясь схемы указанной на Рисунке 17, а также апробированных номограмм изменения скоростей перфузии, указанных в Таблицах 64 и 65, останавливая подачу КП смеси. После выполнения последнего днеталького анастомоза подачу КП смеси не следует возобновлять. При использовании НКР угроза гнперкзлкемнн минимальна в связи с тем, что в его состав входит осмотический диуретик. Предложенная схема доставки КП смеси позволяет исключить использование фирменных КП систем. tO.Для исключения вазоплегнческого эффекта во время НИК не следует отключать ИВЛ на этапе пережатия аорты, а если по условиям операции это невыполнимо, то следует поддерживать системное АД в пределах 6075 мм.рт.ст- с помощью мезатона в дозе 100-150 нгЛсг/миИ. При соблюдении этих условий транскракнальный мозговой кровоток поддерживается на исходном уровне, исключается либо значительно снижается угроза реперфузионного повреждения мозга и инсульта.

11.B посгперфузнонмом периоде снижение среднего АД в гшютермнческой группе в основном указывает на сердечную, а в нормотермической- на сосудистую недостаточность В нормотермической группе, в отлнчни от гипотермичеекой, се лечение следует проводить с помощью а-адрсномиметиков (мезатона либо норадреналина) с соблюдением разработанного протокола антиспастической терапии, при этом применение адрсномнметнков с преимущественно карднотоннческнм эффектом (адреналин, дофамин, добутамнн) может усугубить вазоп логический эффект.

ГЛАВА V ЗАКЛЮЧЕНИЕ,

Существует много убедительных причин, чтобы избегать гипотермии с се техническими, мегаболнческнмн и физиологическими проблемами Центральным вопросом является зашита сердца и мозга.

Попытки добиться «идеальной защити миокарда» привели к внедрению в конце XX века нормотермнческого метода в кардиохирургии [215,2941.

Концепция нормотермическоЙ защиты остановленного сердца стала стандартным методом, применяющимся в практической деятельности более 20% кардиохирургнческнх центров во всем мире. Внедрение нормотермичсЧ'Кой хирургии в практику работы НЦ ССХ им. А Н.Бакулева РАМН, позволило добиться снижения числа случаев послеоперационной желудочковой фибрилляции, увеличения спонтанного восстановления ритма при снятии поперечного аортального зажима, снижения частоты послеоперационных нарушений проводимости, а также снижения числа случаев развития сердечной недостаточности, инфаркта миокарда, инсульта и летальное™ 1107,131,133,224^49],

Кардиохирургия в условиях нормотермни не является новой концепцией. Новое заключается в сочетании двух важных принципов:

1. Нормотермнчсской или тепловой кровяной кардиоплегии,

2, Нормотермического искусственного кровообращения.

При эффективном сочетании обоих этих принципов, кардиохирургия может осуществляться «без ишемия». Миокард, который получает адекаатную перфузию с кислородом И субстратами во время пережатия аорты не является ншемнзированным и, следовательно, не должен быть уязвимым по отношению к реперфузионному повреждению [138,194,245341]- Очевидно, это предполагает оптимальное распределение раствора, которое невозможно у пациентов с тяжелым поражением КА [95,106,259], если используются только аитеградные способы доставки. Ретроградный метод, обеспечивая равномерное распределение потока в миокарде, преодолевал эту проблему 173,267*242]. Однако, при использовании этого метода оставались вопросы в отношении зашиты ПЖ. О неравномерном распределении сообщалось при антеградном и ретроградном способах доставки как при отсутствия, так и при значительном поражении КА [46,143,267]. Разработанный и запатентованный в РФ «Нормотермнческий кардиоплегнческий раствор (НКР)» (патент на изобретение РФ №2145843) позволил впервые в России доказать эффективность НКХ для защиты пациентов со сниженной ОФВ ЛЖ.

Успех операции на сердце не зависит целиком от адекватности «пинты миокарда. Для достижения хороших результатов также важна технически совершенная процедура, и поэтому адекватная визуализация операционного поля также является ключевым моментом, Хирург должен работать в бескровном операционном поде. Проблема достигает своего пика при операциях AK1I1. Нами разработано несколько вариантов эффективной борьбы с этой проблемой, Основная проблема, связанная с антеградным путем доставки, состоит в поступлением крови из КА, «по затрудняет формирование дистальиого анастомоза- В ходе АКШ антеградная КП доставка вызывала «высокое давление» кровотока из артернотомнн. Предложенный метод ретроградной перфузии- создаст поток с «низким давлением» И меньшее количество крови в операционном ноле, В большинстве зарубежных клиник, где внедрена НКХ, в настоящее время используется антеградный способ остановки на фоне ретроградной поддержки асистолии [51,126,129,219].

Для решения проблемы визуализации было предложено несколько вариантов, которые в основном можно разделить на две группы:

1. Очищение операционного поля;

2. Прерывание доставки кардноплегической смеси.

Работа показала, что НКК является концептуально привлекательным подходом к проблеме защиты миокарда и позволяет сердцу пребывать в аэробных условиях во время поперечного пережатия аорты, устраняя ишемию и рсперфузионные повреждения [S,9J. Внедрение в клиническую практику этого метода оставалось ограниченным из-за возможных трудностей, которые Предположительно возникнут в ходе его осуществления, Паш опыт подтверждает, что технические особенности НКК нельзя недооценивать, но следует признать, что нн одна из них не является непреодолимой,

5.1, Норчотсрмнчсская кровяная караиоплегин с помощью НКР

Независимо от вида доставки нормотерм н ч ее кой КП смеси (антеградного или ретроградного), смесь крови с кристаллоидиой фракцией КП может бьгтъ Приготовлена двумя различными способами- «Классический» метод заключается в использовании для ТКК процедуры. первоначально разработанной для хоподовой кровяной КП, то есть разведение артериальной крови с помощью насыщенного капнем КП раствора в соотношении 4:1 [215.277,294], В качестве такой смеси наиболее широкое распространение получил раствор Фремса, представленный двумя вариантами: один с высоким содержанием калия (окончательная концентрация калия и крови составляет 2325 ыЭка/л) и другой с низким содержанием калия (окончательная концентрация калия в крови составляет 7-10 мЭкв/л), которые применяются для того, чтобы вызывать и поддерживать остановку сердца, соответственно, с возможным переходом от низкой к высокой концентрации калия в случае возобновления электромеханической активности. Метод Фремса обладает двумя основными недостатками:

1. Он требует дополнительного оборудования для доставки КП смеси;

2, В случае непрерывного характера перфузии, этот метод приводит к доставке больших объемов крнсталлондного раствора, и может вызывать гемодилюцню, ионные нарушения, гиперкалнемню и гнперглнкемню, Гемоднлюция, в свою очередь, имеет два неблагоприятных последствия:

I. Снижает доставку' кислорода и может ухудшить поддержание аэробного обмена во время остановки сердца;

2, Снижает системную периферическую сосудистую резистентность, способствуя, таким образом, периферической вазоднлятацнн, обычно встречающейся во время НИК [107].

Эти соображения подвели нас к разработке альтернативного раствора, получившего название НКР, при котором преодолеваются вышеупомянутые трудности Основное предположение, которое лежит в основе создания нового раствора заключается в том, что в условиях нормотермической аэробной остановки сердца (в противоположность гнпотермической ншсмнческой остановке сердца), обычные добавки к КП растворам (т.е. буферы и субстраты) скорее всего не улучшают защиту миокарда сверх того, что обеспечивается соответствующими соединениями, которые естественным образом присутствуют в крови (т.е. гнстидин, белкн, глюкоза, свободные жирные кислоты и другие). Единственными необходимыми ингредиентами остаются средства для остановки сердца, входящие в состав раствора. Глюкоза также не входит в состав НКР. Таким образом, основное действующее вещество нашего раствора- хлорид калня и сульфат магния. Концепция привела к созданию оригинальной и недорогой системы доставки КП. Это позволяет оптимизировать снабжение кислородом (в типичном случае кристалдоидная КП нагрузка на пациента соответствует 15 мл/кг/ч,) так, чтобы несмотря на разведение, гематакрит поддерживался на уровне 26-29%, При этом одновременно исключается гннеркалиемня зд счет того, что в состав НКР входит осмотический диуретик, способствующий профилактике гнперкалнемин н нарушению конного дисбаланса. Кроме того, ограничение гемодилюцни, вследствие уменьшения объема вводимой КП смеси, происходит вследствие остановки подачи КП смеси на этапе выполнения дисгальных анастомозов, что способствует снижению частоты случаев периферической вазодилятацин во время коронарного шунтирования [230,242], Наш опыт использования НКР выявил, с помощью метола электронной микроскопии, феномен повышения к концу операции уровня митохондриального индекса и гликогена в кардиомноцнтах ЛЖ, уровня гликогена п кардномиопитах ГШ. что не было обнаружено у больных гипотсрмнческих групп П н Ш.

5.1. Нормотфмичккое искусственное кровообращение.

Безопасность нормогермического ИК- второй вопрос, которому в работе уделялось особое внимание, что позволяет нам сделать определенные заключения.

Несмотря на то, что снстсмкая гипотермия была внедрена в качестве метода защиты мозга, а течении более пяти десятилетий неврологическое повреждение признавалось осложнением кардиохирургических операций [135,302], а субклнинческое повреждение мозга как неизбежное последствие ИК |43,161]. Данные о частоте случаев неврологических осложнений были представлены в диапазоне от 0% до 100% [! 36,293]. Более современные проспективные исследования представляют данные от 17% до 79% при этом наиболее частые показатели варьируют между 35% н 50% [153,326]. Простая энцефалопатия, расстройства сознания иди ориентации без очагового моторного дефицита и без припадков встречаются весьма часто. Например, в США эта цифра, достигает 150000 пациентов ежегодно [82]. Данные часто бывают недостаточными для того, чтобы разграничить неврологическое ухудшение и нейропсихологнческую патологию на основании психометрических тестов, что делает затруднительным прямое сравнение данных, Какова бы ни была конкретная частота случаев, существует общепринятое мнение о том, что значительный рнск неврологической дисфункции, существует у больных ИБС даже с незначительным риском осложнений после операции АКШ [t 96,298]. Считается, что повреждение ЦНС возникает как осложнение непосредственно в результате ИК. В предполагаемые механизмы повреждения входит следующее [302]:

1. Макроэмболия; воздухом [248]; зтероматозными массами из аорты [236], особенно во время пережатия аорты или снятия зажима [243];

Hit клапана [302]; из тромба ЛЖ, а также из тромбнровонного шунта

КА [78],

2. Мнкроэмболия: газом и жнром [142]; агрегатами клеток крови, тромбоцитов, фибрина, частицами от магистралей трубок АПК [262].

3. Сокращение церебральной перфузии: как следствие снижения кровотока а результате низкого артериального давления [302], особенно в связи с потерей пульсирующего элемента кровотока [52], Методики пульсирующей перфузии, даже при использовании артериальных фильтров не предотвращают полностью возникновение газовой мнкрозмболнн [115], В то время как пульсирующий кровоток теоретически дает больше преимуществ из-за его способности улучшать мозговое капиллярное кровообращение, наши клинические исследования не показали значительного снижения частоты случаев неврологических осложнений при его использовании в исследуемых группах. Снижение кровотока имеет преимущества над полной остановкой кровообращения, даже при гипотермии [258].

После ИК можно определять отек мозга по MP-снимку, а также по наличию послеоперационного повышения внутричерепного эпндурального давления, что является признаком набухання мозга даже у пациентов без сильно выраженного неврологического дефицита [162], Биохимические маркеры (NSE, GFAP) указывают на то, что повреждение ЦНС происходит скорее в результате ишемии нейронов, чем глнальных поддерживающих элементов [41,298], Можно было бы ожидать, что набухание мозга могло вызвать снижение мозгового перфузнонного давления. Наш мониторинг траискраииального мозгового кровотока, а также исследования регионарного мозгового кровотока с помощью фотонно-эмиссионного компьютерного томографа свидетельствуют о снижении мозгового кровотока после ИК [171].

Гипотермия применяется при ИК, чтобы способствовать поддержанию пониженной температуры сердца; считается, что она обеспечивает «защиту мозга», однако этот вопрос решен не полностью, Температура 20-29°С ведет к ухудшению капиллярного кровообращения [ 191J- Г'нпотермическое ИК приводит к высоким уровням изофермента ББ-креатин-кнназы (КК-ББ) и КФК-МБ, которые могут отражать наличие повреждения мозга [225], хотя в некоторых случаях иэофермент КК-ББ может высвобождаться в ходе хирургических манипуляций на большой подкожной вепс ноги [199]. Даже а условиях оптимальных для ЛКШ, послеоперационное повышение уровней ПОЛ указывает на рсперфузноннос повреждение миокарда во время ГИК [245,261,325]. Гипотермия может вызывать «холодное набухание» мозга и реперфузиониое повреждение мозга [124.117,153]- Гипотермия вызывает брадикардню, удлинение интервала QT, появление волн J (Osbom), осгрые нарушения ритма и «систолическую остановку' кровообращения [150,307], чаще всего в связи с распространенным поражением К А и исшуктабельной доминантной Г1КА [97], Уровни адреналина возрастают во время гипотермии [263J, указывая на предрасположенность к сердечной аритмии. Гипотермия ассоциирована с дисфункцией тромбоцитов и кровотечением, с ацидозом и снижением функций печени и почек [166,206]. Гипотермия также выливает понижение секреции инсулина и гипергликемню [342]. Гипергликемня является особенно серьезным моментом в «защите мозга», поскольку даже небольшое увеличение уровня глюкозы в крови связано с усилением ншсмической неврологической недостаточности [77]. Пациенты с диабетом подвергаются дополнительному' риску в результате утраты саморегуляции церебральных сосудов во время ГИК и компенсируют это увеличением потребности в кислороде, которая может или не может быть достаточной, чтобы восполнить дефицит адекватной доставки кислорода [Н 1,310]. ГКХ может ограничить ишемию, оставляя при этом сердце в анаэробных условиях, что несет угрозу в плане развития ншемнческого инсульта для пациентов со сниженной толерантностью [1381, В послеоперационном периоде многие пациенты остаются а условиях гипотермии после помещения их в отделение реанимации. Значительное снижение иазофарингеальной температуры после применения ИК (afterdrop - последующее паленке)- не является редким [276], Последствием этого является снижение сердечных индексов и повышение системного сосудистого сопротивления [23,231]- Повторное согревание занимает много времени, достоверно увеличивает продолжительность ИК. повышая риск полиорганной недостаточности, включая риск инфекции, Мы не получили данные, указывающие на увеличение частоты неврологических осложнений у пациентов после нормотермнческого ИК.

Метод нормотермической кардиохирургии берет свои истоки в нескольких работах, которые проводились на заре хирургии открытого сердца. Его привлекательность заключается в способности предотвращения ишемии миокарда во время пережатия аорты, Анализ полученных данных показал высокую эффективность коронарного шунтирования в условиях нормотермнн с помощью НКР и НИК, Это подтверждает как отсутствие инфарктов миокарда, так и отсутствие инсультов, Наш опыт показывает, что нормотермия способна улучшить защиту пациентов относящихся к труппе повышенного риска. Мы считаем, что данный метод должен применяться у этой категории больных в первую очередь.