Автореферат и диссертация по медицине (14.00.02) на тему:Клинико-экспериментальное обоснование метода лечения пародонтита с использованием твердой оболочки головного мозга (Экспериментально-клиническое исследование)

РГО 00

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ ? 9 ; ] .'КРЫМСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО " ** ' " ЗНАМЕНИ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

МАРЧЕНКО НАТАЛЬЯ ВЯЧЕСЛАВОВНА

КЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ ПАРОДОНТИТА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ТВЕРДОЙ ОБОЛОЧКИ ГОЛОВНОГО

МОЗГА

(Экспериментально-клиническое исследование)

14.00.02 - анатомия человека 14.00.21 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

На правах рукописи

УДК 616.314.17-008.1-071-089 +611.819.5

Симферополь 1993

Работа выполнена в Крымском ордена Трудового Красного знамени медицинском институте.

Научные руководители: заслуженный работник высшей школы

УССР, доктор медицинских наук, профессор, В.И.ЗЯБЛОВ,

доктор медицинских наук, профессор Л.И.УРБАНОВИЧ Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Н.П.СЫСОЕВ

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор А.А.БАБАНИН,

доктор медицинских наук, профессор Д.В.ДУДКО

Ведущая организация: Полтавский медицинский

стоматологический институт

Защита состоится « »_1993 г. в_часов на

заседании специализированного совета К 074.11.01 по зйщите диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук при Крымском ордена Трудового Красного Знамени медицинском институте по адресу:

333670, г. Симферополь, бульвар Ленина, 5/7.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Крымского медицинского института.

Автореферат разослан « »_1993 г.

Ученый секретарь

специализированного совета, доктор медицинских наук, профессор

А.А.БИРКУН

г

1. Введение

Актуальность исследования. Среди актуальных проблем современной стоматологии заболевания пародонта занимают одно из ведущих мест.

Многочисленные работы отечественных и зарубежных авторов свидетельствуют о преимуществе хирургического метода лечения пародонтита (Данилевский Н.Ф. и соавт., 1981, 1990; Иванов B.C., 1989; Боровский Е.В. и соавт., 1990; Сагатбаев Д.С. и соавт., 1990; Bethmann W,1982; Bonfil Y.Y. et al.,1988; Meguire M.K. 1988 и др.) При этом в комплексном лечении пародонтита особое место занимают лоскутные операции с использованием трансплантатов, стимулирующих репаративные процессы в тканях пародонта (Киселев В.А., 1969; Солнцева Т.А., 1979; Бажанов H.H. и соавт., 1983; Савельев В.И., 1984; Безрукова А.П., 1987; Паникаровский В.В. и соавт., 1.988; Mabry Т.Wet al, 1986 и др.).

Однако, большое число осложнений и нестойкость достигаемого лечебного эффекта остаются препятствием на пути широкого внедрения в клинику предлагаемых трансплантатов и требуют поиска новых эффективных средств (Мингазов Г.Г. и соавт., 1987; Назоренко М.Ю. и соавт., 1990).

Выбор трансплантата из твердой оболочки головного мозга (ТОГМ) обусловлен прежде всего такими его свойствами, как отсуствие воспалительно-деструктивных изменений в трансплантате и воспринимающем его ложе, постепенное замещение его тканями реципиента, отсуствие расплавления и отторжения даже в условиях инфицированной раны (Зяблов В.И. и соавт., 1980; Безруков О.Ф., 1989; Тоскин К. Д., Жебровский В.В., 1990). Эти свойства трансплантата широко апробированы в сосудистой и абдоменальной хирургии и в других областях медицины. В то же время в доступной литературе практически нет сведений о возможности использования ТОГМ в пародонтальной хирургии, что свидетельствует, с одной стороны, о перспективности экспериментов в этом направлении, с другой-предопределило характер наших собственных исследований.

В последние годы в хирургической,

акушерско-й-инекологичсской, офтальмологической практике с успехом применяются нити из ТОГМ, обладающие достаточной прочностью, эластичностью, отсуствием антигенных свойств и исключительной устойчивостью к инфекции (Ткач В.В. и соавт., 1974; Калибердснко Б.П., Розинский Л.Б. 1980 и др.) Учитывая, что подвижность зубов и травматическая окклюзия являются основными , признаками пародонтита, использование нитей из ТОГМ для пластики альвеолярного отростка и укрепления подвижных зубов представляется весьма важным и перспективным.

Цель н задачи исследования. В настоящей работе поставлена цель-изучить в условиях экспериментальной модели пародонтита у собак влияние трансплантатов нз твердой оболочки головного мозга и твердооболочечных нитей на репаративно-восстановительные процессы в тканях парадонта с последующим применением данного трансплантата в клинике у больных генерализованным пародонтитом.

Для достижения этой цели намечены основные задачи исследования:

1. Определить возможности использования алогенной консервированной ТОГМ для пластики альвеолярного отростка при хирургическом лечении пародонтита.

2. Обосновать, и разработать в эксперименте на животных методику трансплантации ТОГМ в ткани пародонта.

3. Провести анализ морфологических изменений, происходящих в трансплантации из ТОГМ и окружающих тканях в сроки наблюдения от первого дня до двух лет после пластики.

4. Разработать и апробировать в клинике способ хирургического лечения пародонтита с использованием твердооболочечных нитей.

5. Установить показания к выбору метода трансплантации ТОГМ.

6. Оценить ближайшие и отдаленные результаты проведенного комплексного лечения больных пародонтитом.

Научная новизна и практическое значение.

Диссертация является научно-исследовательской работой, в которой с помощью комплексного подхода с использованием адекватных морфологических и гистохимических методов впервые в эксперименте _ на животных изучена динамика структурных изменений трансплантатов твердой оболочки головного мозга в области краевых дефектов альвеолярного отростка челюстей.

Экспериментальные исследования показали, что твердая оболочка головного мозга обладает хорошими пластическими свойствами и может применяться с целью регенерации тканей пародонта у лиц, страдающих пародонтитом.

В результате экспериментальных исследований впервые в пародонтальной хирургии предложен метод пластики альвеолярного отростка и укрепления подвижных зубов с помощью нитей из твердой оболочки головного мозга. Впервые разработан и внедрён способ хирургического лечения пародонтита с использованием трансплантата ТОГМ. Определены показания в выбору метода трансплантации твердой оболочки головного мозга.

На основании клинических, функциональных и биохимических ' ' методов исследования (реопарадонтографии, термометрии, определении стойкости капилляров десны, содержании оксипролина в

моче) установлена высокая эффективность нового способа лечения генерализованного пародонтита в ближайшие и отдаленные сроки.

Разработанный метод хирургического лечения эффективен, сокращает сроки лечения больных пародонтитом и способствует стойкой стабилизации процесса. Кроме того, практически неограниченные возможности в обеспечении пластическим материалом создают реальные условия для широкого использования данного метода в лечебных учреждениях.

Внедрение в практику.

Результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедрах терапевтической, хирургической и ортопедической стоматологии Крымского ордена Трудового Красного Знамени медицинского института. Способ хирургического лечения генерализованного пародонтита внедрен в практику работ стоматологических поликлиник городов Симферополя, Евпатории и Севастополя, областной стоматологической поликлиники г.Херсона, а также стоматологической поликлиники Украинского государственного медицинского университета им. акад.А.А.Богомольца.

, Основные положения, выносимые на защиту.

1. Возможность использования ТОГМ для пластики альвеолярного отростка в лечении пародонтита.

2. Методика трансплантации ТОГМ в ткани пародонта на экспериментально вызванной модели пародонтита у собак.

3. Морфологические изменения в трансплантате ТОГМ при пародонтите у животных.

4. Показания и эффективность хирургического метода лечения генерализованного пародонтита с использованием твердооболочечных нитей на основании клинических, функциональных и биохимических методов исследования.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях Крымского областного научного общества стоматологов (г.Симферополь, 1990 г.), на областной юбилейной научно-практической конференции кафедр стоматологического профиля Крымского медицинского института (г.Симферополь, 1991 г.), а также на совместном научном заседании кафедр терапевтической, хирургической, ортопедической стоматологии, нормальной анатомии человека и топографической анатомии Крымского медицинского института (Симферополь, 1993г.).

По материалам диссертации опубликовано четыре научные работы, получены три удостоверения на рационализаторские предложения.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 192 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 174 работы отечественных и 79 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 79 рисунками, 10 таблицами.

2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Работа. является экспериментально-клинической.

Экспериментальная часть выполнена на 94 взрослых беспородных собаках и включала 3 серии опытов. Данные о распределении животных по сериям опытов представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Виды операций и количество оперированных животных.

№ групп опытов Вид операций Количество оперированных животных

1 Пластика альвеолярного отростка с использованием полоски из твердой мозговой оболочки 32

2 \ Пластика альвеолярного отростка с использованием нитеи из твёрдой мозговой оболочки - 29

3 Пластика альвеолярного отростка с использованием полоски и нитей из твёрдой мозговой оболочки 30

4 Контрольная группа 3

ИТОГО 94

Всем животным был воспроизведен экспериментальный пародонтит в соответствии с рекомендациями Паникаровского В.В. и соавт. (1986)'. После появления клинических и рентгенологических признаков пародонтита животные включались в повторный опыт, подвергаясь операции.

В первой серии опытов (32 собаки) животным производилась лоскутная операция с использованием в качестве трансплантата аллогенной полоски из твердой оболочки головного мозга, консервированной в 1% растворе формалина. В послеоперационном периоде за животными проводили клиническое _ наблюдение, осуществляли тщательный гигиенический уход за полостью рта, назначали щадящую диету в течении 5-7 дней. Спустя 1-3-7-14 суток, 1-3-6-12 месяцев животные выводились из эксперимента.

1

- 7 -

Костный препарат альвеолярного отростка в области произведенного операционного вмешательства выделяли вместе с окружающими мягкими тканями и подвергали посмертной рентгенографии. Далее, полученный для исследования материал фиксировался, в 10% растворе нейтрального формалина и подвергался декальцинации в 10-15% растворе азотной кислоты (Безрукова А.П., 1987) с последующей заливкой в парафин. Из области трасплантации готовились препараты, окрашивающиеся гематоксилин-эозином, пикрофуксином по Ван-Гизону, Романовскому-Гимза. Вновь образованные структуры исследованы и на препаратах, импрегнированных по способу Е.И. Рассказовой. Гистохимически изучали обмен гликогена, кислых мукополисахаридов (гликозаминогликанов), нейтральных мукополисахаридов

(гликопрот^идов), а также ферментов (кислая и щелочная фосфатаза, лактатдегидрогеиаза, сукцинатдегидрогеназа). Для этого производились ШИК-реакция, окраска толуидиновым синим при различных значения рН по схеме В.В. Виноградова. Выявление кислой и щелочной фосфотазы, лактатдегидрогеназы и сукцинатдегидрогеназы по методу Гомори.

Второй группе животных (29 собак) производили аналогичную лоскутную операцию. Затем проводили связывание зубов нитями из твердой оболочки головного мозга, уложенными в 5-6 рядов по типу «восьмёрки».

Операционные вмешательства у 3-й группы животных (30 собак) включали проведение лоскутной операции, пластики альвеолярного отростка с помощью полоски из твердой оболочки головного мозга и укреплении зубов 5-6 рядами нитей из неё по типу «восьмерки».

Животные второй и третьей серий опытов выводились из эксперимента в те же сроки, что и в первой серии опытов, использовались аналогичные количественные и качественные методы изучения препаратов. Клиническая часть работы основана на изучении эффективности хирургического лечения больных генерализованным пародонтитом с использованием нитей из твердой оболочки головного мозга. Основную группу составили 8 больных генерализованным пародонтитом средней степени и 2 больных генерализованным пародонтитом тяжелой степени, которым проведено лечение по разработанной нами методике пластики альвеолярного отростка с помощью нитей из твердой оболочки головного мозга.

Контрольную группу составили 3 больных генерализованным пародонтитом средней степени, оперированных по методу 1Пс1тап-Ыеитап. Больные основной и контрольной группы были сопоставлены" по всем основным параметрам. Распределение больных по дагнозу представлено в таблице 2.

Таблица 2.

Распределение больных по диагнозу, полу и возрасту.

Группы оперированных больных Кол-во бальных. Пол ' Возраст

М\'Ж. жен. 30-40 40-50 свыше 50

Больные генерализованным пародонтитом средней степени 8 5 3 4 3 1

Больные генерализованным пародонтитом тяжелой степени 2 0 2 1 1 0

Контроль. Больные генерализованным па^-донтитом средней степени 3 1 2 " 1 1 1

При установлении показаний к хирургическому лечению в комплексной терапии больных с заболеваниями пародонта мы исходили из того, что болезни пародонта возникают под влиянием общих и местных факторов и сопровождаются сниженим защитной функции тканей пародонта и всего организма. Лечение проводилось максимально индивидуализировано. Основными показаниями к применению разработанной нами методики гингивопластики с применением твердой оболочки головного мозга являются хронический генерализованный пародонтит средней и тяжелой степени, хронический локализованный пародонтит средней и тяжелой степени.

Противопоказания к операции: наличие местных и общих факторов, усугубляющих течение процесса в пародонте (травматическая _ окклюзия, не подлежащая коррекции, подвижность зубов третьей степени,некомпенсированные формы сердечно-сосудистых заболеваний, сахарный диабет, активная форма туберкулеза, онкологические заболевания).

Методика операции состояла в следующем: после двусторонней мандибулярнои анестезии 2% раствором тримскаина проводили по два вертикальных разреза слизистой оболочки и надкостницы в области фронтальных зубов от края десны до переходной складки с вестибулярной и оральной сторон. Далее проводили два горизонтальных разреза слизистой, отступя на 2-2,5 мм от края десны со щечной и язычной сторон. Отслаивали слизисто-надкостичные лоскуты. Производили тщательный кюретаж костных карманов, удаляли остатки поддесневого камня, некротически измененный цемент корня, грануляции и тяжи эпителия с внутренней поверхности лоскутов. Корни • зубов шлифовали резиновым кругом. Затем с помощью фиссурного бора производили удаление острых краев альвеолярной кости и

!

последующую нивелировку костной ткани с помощью фрезы. После этою связывали зубы 4-5-ю рядами нитей из твердой оболочки головного мозга по типу «восьмерки». Слизисто-надкостничные лоскуты укладывали на место и фиксировали в каждом межзубном промежутке шелком.

По окончании операции на операционную область накладывали твердеющую повязку следующего состава:

норсульфазол 2,5 метилурацил 2,5 оливковое масло 25,0 искусственный дентин до консистенции пасты на 4-5 дней.

Клиническое обследование больных до и после оперативного лечения проводили по общепринятой схеме: изучали жалобы, анамнез , '^'заболевания, определяли состояние околозубных тканей,контролировали процесс рубцевания тканей и подвижность зубов. В качестве клинических критериев использовали пробу Шиллера-Писарева, пародонтальный индекс по Russell (1956). Всем больным проводили ренгенологическое обследование альвеолярных отростков челюстей. При оценке результатов хирургического лечения, кроме клинико-рентгенологических данных, использовали функциональные и биохимические показатели. Состояние гемодинамики и реактипных свойств сосудов пародонта оценивали по показателям реопародонтографии и термометрии, согласно рекомендациям Прохончукова A.A. и соавт.(1980). Об изменении тонуса сосудов судили по показателям стойкости капилляров десны по Кулажснко В.И. (1960). Неспецифическую и метаболическую реактивность организма оценивали по показателям оксипролина мочи, определяемого по методу Neuman R.E. Logan М.А. в модификации Stcgemann Н. (по Слуцкому Л.И.,1968).

Методика статистической обработки материала. Использовали приемы ■ вариационно-статистического анализа . согласно рекомендациям Вентцель Е.С. (1969), Полларда Дж. (1982), Лисицина Ю.П. и соавт. (1984).

Полученные в результате математического анализа данные характеризовали абсолютные размеры изучаемого явления. Для определения степени достоверности вычисляли так называемые средние ошибки всех относительных показателей и всех средних величин. Среднюю ошибку^Он) для относительных показателей вычисляли по формуле m = , где р - величина коэффициента,

q =100-р , если выражено в процентах, п - число наблюдений. Если число наблюдений меньше 30, в формулы следует вместо п вводить (п-1). Если результаты статистического анализа равны 100% или

0%, то среднюю ошибку определяли по формуле т=-—где п -

п+1 L

число наблюдений, t - доверительный коэффициент, которому соответствует условная степень точности. Сопоставление показателей считали достоверным при Х>2,5 и вычисляли по формуле

М 1-М 2 Р 1-Р 2

t=Vm f+m i 1иш же t=Vm f+m 2 •

3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Полученные нами результаты экспериментально-

морфологических исследований тканей пародонта в условиях пластики твердой оболочки головного мозга и твердооболочечными нитями у животных с моделью парадонтита свидетельствуют, что трансплантаты положительно влияют на морфогенез тканевых структур. Способствуют обратному развитию воспалительно-дистрофических изменений и сопутствующих им циркуряторных расстройств, а также влияют на активизацию репаративно-восстановительных процессов и восстановлению исходных морфо-гистохимических показателей, характерных для неизмененного парадонта.

До пластики у животных с моделью пародонтита развивались отек и воспалительная инфильтрация тканей периодонта и десны с-дезинтеграцией гликозаминогликанов, фрагментацией и лизисом коллагена. Разрушалось эпителиальное прикрепление и сама десневая бороздка. Зубодесневой карман переполнялся фибринозно-гнойным содержимым. Распад фибринозных волокон круговых связок зуба приводил к их частичному разрушению, а фрагментация волокон периодонта сопровождалась разрушением наружной пластинки альвеолярных отростков, очаговым лизисом вследствие клеточной резорбции остеоида остеокластами. Сходную морфологическую картину экспериментального пародонтита наблюдали Киселев В. А. (1970); Паникаровский В.В. и соавт.(1983,1986,1988); Боровский Е.В. и соавт., (1990), Pedlar G (1984) и др.

В первые дни после операции, во всех трех сериях опытов привнесенный травматический компонент усиливал воспалительно-дистрофические изменения и циркуляторные расстройства. Однако, ликвидация последних и нормализация тканевой гипоксии отмечались сравнительно рано и протекали более интенсивно во второй серии опытов, где в качестве трансплантата использовалась одна твердооболочечная нить. При использовании полоски твердой оболочки головного мозга (первая серия) и, особенно оболочки вместе с нитью (третья серия опытов) обнаруживался явный избыток

пластического материала, что повышало как травматичность самого оперативного приема, так и выраженность воспалительного компонента.

Тем не менее, к концу первой недели во всех сериях опытов имело место значительное снижение циркуляторных расстройств и воспалительно-экссудативных изменений в тканях пародонта, наиболее выраженное при использовании одной твердооболочечной нити.

С этого же срока появились признаки биодеструкции трансплантатов и их соединительнотканного замещения. Аналогичные изменения в тканях пародонта наблюдали ВизБсИор в., Бе Воеуег О. (1983), ОиИауоип О.Р. (1985) при пластике альвеолярного отростка с использованием ТОГМ. ~

Процесс разрушения нити в тканях пародонта включал в себя последовательные этапы ее расслоения на ленты, фрагментацию последних, клеточную резорбцию и внеклеточное рассасывание фрагментов. При этом воспалительный компонент был минимально выражен, преобладали признаки активации фибробластической реакции и фибриллогенеза с формированием полей рыхлой неоформленной соединительной ткани, обильно васкуляризированной. По мере созревания она сохраняла сосудистый бассейн, обеспечивая достаточную трофику участков пародонта в зоне пластики.

Полное рассасывание нитей с замещением их новообразованной соединительной тканью, уплотнением десны и восстановлением её исходных морфо-гистохимических показателей наступало через полтора-два месяца.

При использовании твердооболочечных трансплантатов как самостоятельно, так и вместе с нитями морфогенез последних, сохраняя в общем те же закономерности, характеризовался большей выраженностью воспалительного компонента. Темпы клеточной резорбции более плотного и монолитного трансплантата были более замедлены, полное рассасывание и соединительнотканное замещение отмечалось лишь через три-шесть месяцев. В силу более выраженных лимфомакрофагальных реакций в опытах этих серий наряду с рыхлой неоформленной тканью формировались очаги грануляционной ткани с-последующим её преобразованием в плотную бессосудистую рубцовую ткань. При этом нормализация гистохимических показателей клеточно-волокнистых структур пародонта наступала в более поздние сроки, так как даже до-шести месяцев после операции с трансплантацией отмечались мелкоочаговые лимфогнетиоцитарные инфильтраты с сопутствующими им цнркуляторными расстройствами.

Что касается остеоидных реакций, представленных при пародонтите дистрофическими изменениями в остеообластах, остеолизисом, очаговой остеорезорбцией с формированием лакун в наружной пластинке альвеолярных отростков, то применение

трансплантатов, потенцируя репаративные процессы в тканях пародонта, способствует также выработке остеоида. Причем, в ранние сроки после операции это проявляется выселением очагов остеобластов по ходу уплотняющихся коллагеновых волокон в участках лакунарной резорбции кости. В последующем формируется как грубоволокнистая кость, так и зрелые костные структуры с четко дифференцированными костными балками и остеонами, не отличавшимися от материнской кости.

Принципиальной особенностью течения репаративных процессов в условиях трансплантированной твердой оболочки головного мозга и нитей из нее явилось сравнительно раннее формирование нового зубодесневого соединения с эпителизацией зубодесневого кармана и дифференциацией шиловидного слоя эпителия. Наряду с этим имело место восстановление набухших и фрагментированных волокон круговой связки зуба с нормализацией их мукополисахаридного состава.

Собственные исследования подтвердили данные Зяблова В.И. и соавт. (1980); Тоскина К.Д., Жебровского В.В. (1990) о высокой тканевой адаптации твердой оболочки головного мозга. Опытным путем прослежена перестройка твердой оболочки головного мозга после трансплантации в альвеолярный отросток челюсти и образовании на её месте ткани, идентичной утраченной. При этом выявили, что основная роль принадлежит тканям материнского ложа, что в свою очередь согласуется с работами других авторов (Радионова Н.В., Сиричснко Е.В., 1986; Hebert V., 1987). Наши эксперименты подтвердили также важность восстановления нормального кровообращения для перестройки трансплантата. Именно этот процесс, по заключению Безруковой А.П. (1987); Плотникова H.A., Сагатбаева Д.С. (1987); Иванова B.C. (1989); МаЬгу Т. W. et al., (1985); Poison A.M. et al., (1985), ведет к синхронности процессов рассасывания и костеобразования. Кроме того, полученные данные дополняют и расширяют общеизвестные представления о стимулирующем влиянии трансплантатов из твердой оболочки головного мозга на местное кровообращение, метаболические и репаративные процессы в тканях (Ткач В.В. и соавт., 1976; Шорлуян П.М. и соавт., 1978; Зяблов В.И. и соавт., 1987).

Применительно к хирургическому лечению генерализованного пародонтита в частности, они не только подтверждают отдельные немногочисленные наблюдения об улучшении клинического течения последнего (Шейман В.Ю. и соавт., 1984; Cho G.G., Charbenean T.R., 1986 и др.), но и открывают реальные перспективы и конкретно обосновывают пути и механизму репаративной регенерации костной ткани альвеолярного отростка у больных.

Таким образом, трансплантация в десну в условиях моделируемого пародонтита трансплантатов твердой оболочки

головного мозга или нитей, изготовленных из неё, подавляет воспалительно-дистрофические изменения и циркуляторные расстройства в тканевых структурах пародонта, стимулирует развитие в них' репДратнвно-восстановительных процессов с нормализацией морфо-гистохимических показателей в клеточно-волокнистых элементах, в эпителиальной и костной ткани, а также в связочном аппарате зуба. Положительные результаты экспериментальной части исследования на животных позволили применить данный метод в клинической практике.

При сравнении результатов оперативного лечения выявлено, что ближайшая клиническая эффективность у больных основной и контрольной групп была различной. Так, полное исчезновение субъективных жалоб и воспалительных явлений в пародонте больных основной группы отмечалось на пятый-седьмой-десятый день. Ликвидация пародонтальных карманов происходила в течение пяти-семи недель после оперативного лечения, а у больных контрольной группы - в течении девяти-десяти недель.

Купирование воспалительных явлений в околозубных тканях у больных генерализованным пародонтитом средней степени сопровождалось увеличением амплитуды пульсовых колебаний реограммы (РИ = 0,42 Ом), уменьшением времени анакроты (0,12 сек.) и катакроты (0,80 сек.), снижением тонуса сосудов и периферического сопротивления тканей (ПТС = 18,9%, ИПС = 88,3%). Данные реоп^родонтографических исследований больных __ генерализованных пародонтитом до и после хирургического лечения представлены в таблице 3.

Исходя из классической интерпретации реографических сдвигов (Прохончуков A.A. и соавт., 1980; Михайлова Р.И., 1985; Никитин В.А., Куцевляк В.Ф., 1986; Урбанович Л.И. и соавт., 1987 и др.) эти данные свидетельствуют об увеличении скорости кровотока и улучшении кровоснабжения тканей пародонта после оперативного лечения с применением твердой оболочки головного мозга. Если сопоставить их с результатами экспериментально-морфологических исследований, полученных в эти сроки в опытной серии, то складывается более объёмная и динамическая картина сравнительно ранней нормализации кровотока в сосудзх микроциркуляторного русла и активного развития регенераторного процесса в альвеолярном отростке.

Проведенное лечение привело к быстрому восстановлению нормальной температуры десны (32, ГС) и резистентности капилляров (27 и 50 сек.) через две-четыре недели после операции, что подчеркивает высокую эффективность предлагаемого метода лечения пародонтита. Показатели термометрии десны у больных — генерализованных пародонтитом представлены в таблице 4.

Таблица 3

Результаты реопародонтологических исследований больных генерализованным пародонтитом

Группы оперированных больных Кол- во больных Показатели реопародонтограмм

/ (в сек.) а (в сек.) Р (в сек.) РИ (в Ом) ПТС (в °/„) ИПС (в %> ИЭ (в %)

до опер. после опер. до опер. после опер. до опер. после опер. до опер. после опер. до опер. после опер. ДО опер. после опер. ДО опер. после опер.

Больные ГП средней степени 8 0,07 0,04 0,16 0,12 0,89 0,80 0,31 0,42 22,3 18,9 112,4 88,3 51,7 68,6

Больные ГП тяжелой сте-• пени 2 0,08 0,06 0,19 0,15 0,98 0,87 0,20 0,33 27,6 21,2 — 102,2 51,9

Контрольная группа 3 0,07 0,06 0,15 0,13 0,90 0,85 0,31 0,38 22,0 19,3 110,8 96,6 50,4 61,1

60--

40--

щ

ш

и;.

в

Рис. Выведение оксипролина с мочой у больных ГП до операции (1), через три месяца после операции (2) и через шесть месяцев после операции (3): А - контрольная группа; Б - средняя степень ГП; В - тяжелая степень ГП.

группы обследуемых

3

Таблица 4.

Результаты термометрии десны у ббльных ГП в'ближайшие сроки после хирургического лечения с использованием аллоген-ного трансплантата ТОГМ.

Группы оперированных больных Кол-во больных Температура десны в "С

4-е сут. 7-е сут. 10-е сут. 15-е сут. 30-е сут. 2 мес. после опер. 3 мес. после опер.

Больные ГП средней степени 8 33,7 31,9 31,0 32,0 32,1 32,2 32,2

Больные ГП тяжелой степени 2 33,6 33,1 33,1 31,0 32,1 32,1 32,4

Бальные контрольной группы 3 33,9 | 32,5 32,2 31,5 31,6 31,8 33,0

В то же время анализ функциональных исследований больных контрольной группы выявил более низкие результаты лечения. Об этом свидетельствуют показатели реопародонтографии (а=0,13 сек., /5=0,85 сек., РИ* =0,38 Ом, ПТС = 19,3%, ИПС = 96,6%), температуры десны (31,5°С) и стойкости капилляров десны (20 сек. в области резцов и 34 сек. в области моляров).

Существенное улучшение со стороны объективных тестов состояния пародонта наблюдалось у больных генерализованным породонтитом тяжелой степени. Непосредственные результаты оперативного лечения по сравнению с исходными резко изменились: возросла резистентность капилляров десны (с 9 и 17 сек. до 20 и 33 сек.), повысилась температура десны "на 1,0°С. Показатели стойкости капилляров десны у больных генерализованным пародонтитом представлены в таблице 5.

Таблица 5.

Влияние хирургического лечения ГП с использованием ТОГМ на показатели стойкости капилляров десны.

Групппы оперированных больных Кол- во больных Время образования экстравазатов в сек.

15-е сутки после опер. 30-е сутки после опер. 2 месяца после опер.

резцы моляры резцы моляры резцы моляры

Больные ГП средней степени 8 21 36 27 50 28 53

Больные ГП тяжелой степени 2 13 21 20 33 23 49

Больные контрольной группы 3 - - 20 34 26 52

Усиление кровообращения в тканях пародонта больных этой группы проявилось, по данным реопародонтографии, в увеличении РИ, уменьшении тонуса сосудов и периферического сопротивления, улучшении эластических свойств сосудов пародонтального комплекса.

Анализ морфологических исследований, проведенных нами, показал глубокую перестройку соединительнотканных структур пародонтального комплекса, что подтверждается исследованиями Никитиной Т.В. (1982); Бажановым H.H. и соавт.(1983); Franaszek Е. (1987) и др., показавших, что при пародонтите происходит нарушение метаболизма коллагена. В этой связи представляет интерес возможность изучения метаболизма костных структур пародонта,в частности, показателей оксипролина мочи, при пластике альвеолярного отростка твердооболочечньши нитями.

В результате хирургического лечения значения показателей оксипролина мочи претерпевали определенные изменения, однако, во всех случаях сохранялась зависимость между величиной их значений и степенью патологического процесса в пародонте. Так, у больных генерализованным пародонтитом средней степени показатель оксипролина выводимого с мочой после операции приблизился к норме (28,9 мг), в то время как у больных генерализованным пародонтитом тяжелой степени значительно уменьшился,но не достиг уровня нормы (32,9 мг). Эти данные подтверждают нормализацию обменных процессов в костной ткани альвеолярного отростка при оперативном лечении пародонтита с использованием аллогенного трансплантата твердой оболочки головного мозга.

Проверка состояния пародонта у больных основной группы в отдаленные (6 и 12 месяцев) сроки после гингивопластики показала частичное восстановление костной ткани межальвеолярного отростка у 60 % больных и стабилизацию - у 40 % .Очаги остеопороза при рентгенологическом исследовании не определялись.

Спустя 6 месяцев после хирургического лечения у 100 % оперированных больных не было отмечено боли,зуда,онемения десен, гиперемии и отека десневых сосочков. Десневые сосочки бледно-розового цвета, плотно охватывают шейки зубов. Пародонтальные карманы отсутствовали, зубы неподвижны. Проба Шиллера-Писарева была отрицательной у всех больных,а показатели температуры десны и стойкости капилляров по Кулаженко - в пределах ранее достигнутых величин.

Результаты реопародонтографии позволили подтвердить, что кровенаполнение тканей пародонта и тонус госудов находятся в пределах нормы, эластические свойства сосудистых стенок сохраняются. По-видимому, в поздние сроки наблюдения после гингивопластики с использованием твердой оболочки головного мозга в кровоснабжение пародонта включаются новые сосуды с хорошо растяжимыми стенками. Такая перестройка в системе

кровоснабжения подтверждается уменьшением периферического сопротивления на 25,9 %, снижением тонуса сосудов на 6,9 % и возрастанием эластичности сосудистых стенок на 20,5.% .•

Разработанный метод хирургического лечения пародонтита, наряду с улучшением мнкроциркуляторных процессов, приводил к нормализации метаболизма костных структур пародонта,что наглядно показано в снижении показателя оксипролина мочи с 35,6 мг до 25,4 мг у больных генерализованным пародонтитом средней степени и с 41,4 мг до 27,8 мг у больных генерализованным пародонтитом тяжелой степени (см. рис.).

Результаты наших исследований в основном согласуются с показателями,полученными при лечении генерализованного пародонтита во многих клиниках страны и за рубежом (Крекшина В.Е.,1983; Савельев В.И.,1984; Безрукова А.П. и соавт., 1985 Татинцян В.Г. и соавт., 1986; Мингазов Г.Г. ,Плотников H.A., 1988; Stahl S.S. et al 1983 и др.)

Однако, предложенный нами метод выгодно отличается от других доступностью используемого трансплантационного материала, свойствами твердой оболочки головного мозга и

твердооболочечных нитей, что несомненно должно привлечь внимание пародонтологов. Высокая биологическая активность аллогенного трансплантата консервированой твердой оболочки головного мозга обеспечивает значительные преимущества данного способа хирургического лечения в условиях инфицирования раны, нарушения кровообращения и угнетения остеогенеза при болезнях пародонта.

Таким образом, клинические исследования подтверждают целесообразность использования в качестве трансплантата твердой оболочки головного мозга и нитей из нее посте радикальных оперативных вмешательств при лечении пародонтита своими хорошими непосредственными и отдаленными результатами. При этом, следует отметить, что наиболее полноценно восстановительные процессы в тканях пародонта протекают при применении в качестве пластического материала твердооболочечных нитей.

ВЫВОДЫ

1. Воспалительно-дистрофические изменения в тканях пародонта при экспериментальном пародонтите проявляются набуханием и фрагментацией волокон периодонта и связочного аппарата зуба, очаговым лизисом костной пластинки альвеолярных отростков, переполнением фибриозно-гнойным содержимым зубо-десневых карманов, выраженными циркуляторньши расстройствами.

2. Расширение микроциркуляторного русла, развитие стаза, сладжей, а также илазморрагий и диапедеза преимущественно в посткапиллярных сосудах и мелких венах вызывают отек и серозно-фибринозное пропитывание тканевых структур пародонта, дезорганизацию и угнетение активности ферментов аэробного дыхания.

3. Трансплантация в участки измененной десны полосок твердой оболочки головного мозга, оболочечных нитей или их сочетания уже на 7-14 сутки приводит к снижению экссудативно-альтеративных изменений и циркуляторных расстройств, - стимулирует фибробластическую активность, процессы фибрилло- и остеогенеза.

4. Трансплантаты твердой оболочки головного мозга в тканях пародонта подвергаются клеточной резорбции и внеклеточному гидролизу за счет рассасывания тканевой жидкостью. В течение 1,5-2,5 месяцев они замещаются новообразованной соединительной тканью в условиях минимальных воспалительно-реактивных изменений, что способствует очищению и заживлению зубодесневых карманов, уплотнению десны, восстановлению ее исходных морфологических и гистохимических характеристик, регенерации костной ткани в участках ее лакунарной резорбции, улучшению регионарного кровоснабжения.

5. Стимуляция репаративно-восстановительных процессов в воспалительно измененных тканях пародонта имеет место при пластике как полосок твердой оболочки головного мозга, так и оболочечных нитей или их сочетания. Наиболее ранняя и полная морфо-функциональная картина обратного развития пародонтита отмечается при использовании в качестве пластического материала твердооболочечных нитей.

6. . Клиническими показаниями к применению консервированного алллогенного трансплантата твердой облочки головного мозга являются больные генерализованным пародонтитом средней и тяжелой степени.

7. Нормализация функциональных, биохимических, лабораторных показателей (по данным реопародонтографии, термометрии, стойкости капилляров десны, концентрации оксипролина мочи) показали, что твердая оболочка головного мозга может быть средством выбора трансплантата при пластических операциях у больных пародонтитом.

8. Высокая биологическая активность и исключительная устойчивость к инфекции аллотрансплантгта консервированной твердой оболочки головного | мозга обеспечила значительные преимущества данного способа хирургического лечения в условиях инфицирования раны при пародонтите. При этом положительные исходы лечения получены у 100 % больных в ближайшие сроки и у 90% - в отдаленные сроки после оперативного лечения пародонтита.

Список работ, отражающих основное содержание диссертации

1. Марченко Н.В. К методике ласкутных операций при лечении пародонтита // Научно-технический прогресс стоматологии. Материалы областной юбилейной научно-практической конференции кафедр стоматологического профиля Крымского медицинского института. Симферополь-1990.,Т. 128. -С.59-60.

2. Марченко Н.В. Peonaродонтография в оценке эффективности комплексного лечения пародонтита // В кн.: «Acta Evpatorica» научные чтения врачей Евпаторийского курорта (V).- Евпатория 1992. - 50с.

3. Марченко Н.В. Хирургическое лечение заболеваний пародонта с применением твердой оболочки головного мозга // Крым. мед. ин-т. - Симферополь, 1992. - 7с. - Библиограф.: 9 назв. (Рус. деп. в УкрИНТЭИ 12.02.92. N 134 - Ук 92).

4. Урбанович Л.И., Марченко Н.В. Пластика альвеолярного отростка с применением твердой оболочки головного мозга (экспериментальное исследование) / Крым. мед. ин-т. Симферополь, 1992. - 7с. - Библиограф.: 7назв. (Рус.деп. в УкрИНТЭИ 12.02.92 N 133-Ук 92 ).

Рационализаторские предложения по теме диссертации

1. Марченко Н.В., Урбанович Л.И., Романенко И.Г., Иванова Н.М. Удостоверение на рационализаторское предложение N 1938. «Электроды для реопародонто- и реодентографии» / Симферополь, 17 ноября 1991 г.

2. Марченко Н.В., Урбанович Л.И., Землянская Л.Г., Иванова Н.М. Удостоверение на рационализаторское предложение N 1968 «Способ хирургического лечения пародонтита с использованием трансплантата твердой оболочки головного мозга » / Симферополь, 17 марта 1992 г.

3. Марченко Н.В., Урбанович Л.И., Землянская Л.Г. Удостоверение на рационализаторское предложение N 1976 « Способ использования нитей из твердой мозговой оболочки для пластики альвеолярного отростка и связывание подвижных зубов при пзродонтите » / Симферополь, 26 мая 1992 г.