Автореферат и диссертация по медицине (14.01.30) на тему:Возрастные особенности клинико-психофизиологического статуса у пациентов с дентальной имплантацией

На правах рукописи

ПАРФЕНОВ Сергей Александрович

ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКО-ПСИХОФИЗИОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА У ПАЦИЕНТОВ С ДЕНТАЛЬНОЙ ИМПЛАНТАЦИЕЙ

14.01.30 - геронтология и гериатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

8 АПР 2015

Санкт-Петербург - 2015

005566894

005566894

Работа выполнена в лаборатории возрастной клинической патологии Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН

Научный руководитель:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Рыжак Галина Анатольевна

Официальные оппоненты:

Прощаев Кирилл Иванович, доктор медицинских наук, профессор, ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации ФМБА» (ФГБОУ ДПО «ИПК ФМБА), профессор кафедры терапии, гериатрии и антивозрастной медицины.

Горшунова Нина Корниловна, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет» МЗ РФ, заведующая кафедрой поликлинической терапии и общей врачебной практики.

Ведущая организация:

Федеральное государственное казенное военное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации (ФГКВОУ ВПО «ВМедА им. С.М. Кирова»).

Защита диссертации состоится «20» апреля 2015 г. в 13.00 часов на заседании Диссертационного Совета в Санкт-Петербургском институте биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН по адресу: 197119, Санкт-Петербург, пр. Динамо, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН http://www.gerontology.ru.

Автореферат разослан «18» марта 2015 года.

Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор биологических наук, профессор Козина Людмила Семеновна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. Пожилые люди старше 60 лет - самая быстро растущая группа населения России. Ожидается, что к 2015 г. она достигнет 20%[Лазарева Л.П., 2002; Калашникова С.А., 2004; Прощаев К.И., 2005; Пирожков С.И. с соавт., 2007; Рыжак Г.А., Парфенов С.А., 2014].

Внешние дефекты, связанные с проблемами стоматологического здоровья, оказывают влияние на психологическое состояние пациентов [Бойко Э.В., Сысоев В.Н. и др., 2010; Украинцева Д.Н., Горшунова Н.К., 2010; Сысоев В.Н., Араби JI.C. и др., 2011; Ashcroft А., Milosevic А., 2007; Aminabadi N.A., Farahani R.M., 2008]. Во многих научных работах показано, что стоматологическая имплантология играет ключевую роль в укреплении самооценки, самоуважения, самочувствия, активности, настроения, самореализации и чувства благополучия пациентов, эмоциональной стабильности, восприятии их другими людьми, успехе на работе и во взаимоотношениях с окружающими [Aminabadi N.A., Farahani R.M., 2008]. Обращаясь в стоматологическую клинику, многие пациенты ожидают повышения уровня собственной самооценки за счет улучшения эстетических характеристик [Terry D.A., 2005].

Среди ведущих проблем современной геронтологии и гериатрии важное место отводится психотерапевтической реабилитации лиц пожилого и старческого возраста со вторичной полной либо частичной адентией. Потеря зубов приводит к дисгармонии лица, нарушается функция жевательно-речевого аппарата, формируется неблагоприятный клинико-психофизиологический статус [Абрамов Д.В., Дергунов A.B., 2009; Иорданишвили А.К., Рыжак Г.А. и др., 2010; Медведев Н.В., Горшунова Н.К. и др., 2010; Амирханов A.B., Дергунов A.B., 2012]. Наиболее интенсивно утрата зубов в развитых странах мира происходит у лиц, преодолевших 50-летный возрастной рубеж, достигая максимума у населения 60 лет и старше. В связи с этим все большую актуальность приобретают вопросы стоматологической ортопедической помощи пожилым и престарелым людям. Сохранность зубов и полноценное функционирование жевательного аппарата является значимым маркером психического и соматического здоровья пожилого человека и обеспечения высокого качества его жизни. Отсутствие зубов или некачественные съемные протезы существенно снижают качество жизни. Несмотря на значительные достижения в реабилитации пациентов пожилого возраста с вторичной адентией за последние два десятилетия, многие вопросы - учет психического и соматического статуса этих пациентов в целом, а также состояния органов и тканей полости рта и зубочелюстной системы вследствие появления в них возрастных изменений и нарушений - все еще остаются не решенными.

Степень разработанности темы исследования. Основанием для диссертации служат исследования отечественных и зарубежных учёных и клиницистов [Воробьев, А. А. и др., 2009; Какачи, К. др., 2009; Пименов Ю.С., Девяткин A.A., Горшунова Н.К. и соавт., 2009; Арьева Г.Т., Рыжак Г.А., 2013; Degidi, М., 2005; Moriwaki Y., 2006; Thomason J.M.et al., 2007; Fakhruddin K.S.et al., 2008] в области анализа динамики клинико-психофизиологического и стоматологического статуса пациентов пожилого и старческого возраста. В перечисленных работах освещены основные вопросы по

I

/I

I

у

динамике качества жизни и повышению комплаентности в рамках стоматологической имплантологии, представлена клиническая картина осложнений при дентальной имплантации, а также методы диагностики и лечения данной патологии. Однако исследователями не в полной мере раскрыты специфика взаимосвязи стоматологической имплантации, качества жлзни и клинико-психофизиологического статуса у людей пожилого и старческого возраста, а также возрастные особенности распространенности и клинического течения осложнений дентальной имплантации у пациентов разных возрастных групп.

Одними из общепризнанных направлений коррекции клинико-психофизиологического статуса при различных видах соматической патологии являются методы фармакологической и психотерапевтической коррекции. Однако применительно к пациентам пожилого возраста с нарушениями клинико-психофизиологического статуса после дентальной имплантации они практически не использовались.

Цель работы: выявить особенности клинико-психофизиологического статуса у пациентов молодого, среднего и пожилого возраста с дентальной имплантацией и обосновать рекомендации по его динамической оценке, а также фармакологической и психотерапевтической коррекции у лиц пожилого возраста.

Для достижения поставленной цели определены следующие задачи:

1. Оценить гериатрические особенности частоты развития осложнений дентальной имплантации у пациентов различных возрастных групп на основе данных анализа медицинской документации.

2. Выявить особенности клинико-психофизиологического статуса пациентов молодого, среднего и пожилого возраста с адентией.

3. С учетом возрастной специфики распространенности соматической отягощенности разработать методику динамической оценки остеоинтеграции дентальных внутрикостных имплантатов у пациентов различных возрастных групп.

4. Оценить влияние сочетанного использования энергокорректора антиоксиданта и психотерапии на динамику клинико-психофизиологического статуса и качество жизни у пациентов пожилого возраста после дентальной имплантации.

Научная новизна работы

Впервые у пациентов различных возрастных групп изучены и систематизированы распространенность и частота развития осложнений дентальной имплантации. Установлено, что частота возникновения осложнений дентальной имплантации у пациентов молодого и среднего возраста во многом зависит от экзогенных факторов (недостаточная клинико-рентгенологическая диагностика, несовершенство хирургической техники, погрешность при выборе конструкции, микробная инвазия), а у пациентов пожилого возраста частота возникновения осложнений зависит как от экзогенных факторов, так и от факторов эндогенного порядка (снижение регенеративного потенциала, наличие сопутствующей соматической патологии).

Показано, что частота возникновения осложнений при хирургической коррекции адентии у пациентов с применением методов стоматологической имплантологии связана с возрастом и нарастает при переходе от молодого к среднему

и пожилому возрасту, при условии отягощенности соматическими заболеваниями старшей возрастной группы.

Впервые выполнено исследование особенностей качества жизни и динамики психоэмоционального статуса у пациентов пожилого возраста при постановке дентальных внутрикостных имплантатов. Доказано, что основными факторами, достоверно снижающими качество жизни пациентов всех возрастных групп при постановке дентальных внутрикостных имплантатов, являются депрессия, тревога и психическая адаптация. Выявлено, что у пациентов пожилого возраста отмечается более положительная динамика психоэмоциональных показателей и психической адаптации в целом, по сравнению с пациентами молодого и среднего возраста.

На основании статистического анализа вклада возраста, как фактора, влияющего на репаративные процессы при остеоинтеграции, разработана методика динамической оценки остеоинтеграции дентальных внутрикостных имплантатов у пациентов различных возрастных групп, основанная на анализе 18 параметров.

У пациентов пожилого возраста, которым предстоит дентальная имплантация, выделено четыре кластера личностной смысловой системы «внутренняя картина здоровья» и выявлена ее психотерапевтическая динамика относительно нормальных показателей, приемлемых для пациентов молодого и среднего возраста, доказана эффективность сочетанного использования энергокорректора антиоксиданта и психотерапии при дентальной имплантации у пациентов пожилого возраста.

Впервые установлено, что интегральными клинико-психофизиологическими маркерами и предикторами эффективной дентальной имплантации у пациентов пожилого возраста являются такие критерии, как показатели стабильности аффективной сферы, когнитивный статус, уровень психофизиологической адаптации, комплаентность, адаптивность внутренней картины здоровья.

Практическая значимость

Совокупность полученных данных по возрастным особенностям распространенности и частоте осложнений дентальной имплантации у пациентов молодого, среднего и пожилого возраста расширяет возможности клинических подходов по оптимизации мероприятий при оказании медико-социальной помощи данному контингенту лиц.

Разработанная методика оценки вклада возраста в эффективность остеоинтеграции дентальных внутрикостных имплантатов у пациентов, включающая в себя 18 надежных и валидных показателей, позволяет дать достоверный прогноз реабилитации пациентов пожилого возраста после дентальной имплантации.

Выявленные ведущие кластеры личностной смысловой системы «внутренняя картина здоровья» у пациентов молодого, среднего и пожилого возраста, которым предстоит дентальная имплантация, способствуют скорейшей оптимизации их функционального состояния в процессе лечения.

Полученные в результате научного исследования данные позволяют сократить количество осложнений и неудач при планировании и проведении дентальной имплантации, а также способствуют улучшению стоматологической помощи и социальной адаптации лиц пожилого возраста и повышению качества их жизни.

е

Основные положения, выносимые на защиту.

1. При дентальной имплантации у лиц пожилого возраста отмечается большая частота послеоперационных осложнений (до 8% случаев), связанных с травматизацией, раневым повреждением и асептическим воспалением. При этом основная доля всех осложнений приходится на ранний послеоперационный (56%) и поздний послеоперационный (40%) периоды. Это существенным образом нарушает качество жизни и клинико-психофизиологический статус пациентов старшей возрастной группы.

2. Частота возникновения осложнений при дентальной имплантации у пациентов молодого и среднего возраста значительно детерминирована комплексом экзогенных факторов (недостаточная клинико-рентгенологическая диагностика, несовершенство хирургической техники, погрешность при выборе конструкции, микробная инвазия). В пожилом возрасте, наряду с экзогенными факторами, важное значение приобретают эндогенные факторы (снижение регенеративного потенциала, наличие сопутствующей соматической патологии, нарушение психоэмоционального статуса).

3. Методика динамической оценки остеоинтеграции дентальных внутрикостных имплантатов у пациентов стоматологического профиля с учетом их возрастной специфики, включающая 18 наиболее значимых надежных и валидных показателей, позволяет определить вклад календарного возраста в количественную характеристику интегрального показателя индекса остеоинтеграции дентальных внутрикостных имплантатов.

4. У лиц пожилого возраста, которым предстоит дентальная имплантация, личностная смысловая система «внутренняя картина здоровья» детерминирована информационно-пассивным (41%) и адаптационно-поддерживающим (30%) кластерами, что свидетельствует о необходимости сочетанного использования энергокорректора антиоксиданта и психотерапии при дентальной имплантации для оптимизации внутренней картины здоровья, повышения эффективности проводимого лечения и увеличения «выживаемости» имплантатов.

5. Комлаентность, как приверженность лечению в применении к стоматологической имплантологии, и внутренняя картина здоровья определяют возможность и эффективность дентальной имплантации в целом; при этом имеется достоверная прямая связь между показателем уровня качества жизни и уровнем комплаентности, которая при применении когнитивной психотерапии на фоне применения энергокорректора «Цитофлавин» приобретает более высокие позитивные значения у пациентов пожилого возраста.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, из них 5 статей в журналах, включенных в Перечень ВАК Минобрнауки, 10 тезисов докладов. Все результаты и положения диссертационного исследования полностью отражены в публикациях.

Апробация работы. Результаты и основные положения проведенного исследования были доложены и обсуждены на международной научно-практической конференции «Многопрофильная клиника XXI века: передовые медицинские

б

технологии» (Санкт-Петербург, 2011); международной научно-практической конференции «Актуальные психолого-педагогические и медико-социальные проблемы социума и безопасности жизнедеятельности» (Санкт-Петербург, 2011), Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей (с международным участием)(Санкт-Петербург, 2011), итоговых конференциях военно-научного общества курсантов и слушателей военно-медицинской академии (Санкт-Петербург, ВМедА, 2012, 2013); международных научно-практических конференциях «XII Актуальные проблемы психосоматики в общемедицинской практике» (Санкт-Петербург, 2012, 2013) и др.

Личный вклад автора. Основные результаты исследования (планирование исследования, выбор и обоснование методик исследования, сбор, обработка и интерпретация данных, подготовка выводов и рекомендаций) получены лично автором, как и их анализ с применением современных методов статистической обработки.

Структура работы. Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения, библиографии, включающей 232 наименования, из которых 26 - на иностранном языке. В работе имеется 24 рисунка и 14 таблиц. Общий объем работы составляет 132 страницы машинописного текста.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Решение поставленных в работе задач осуществлялось путем проведения комплексного исследования, включавшего гериатрическую оценку, стоматологическое, психопатологическое, клинико-физиологическое и психофизиологическое обследования пациентов разного возраста.

Первый этап исследования был посвящен оценке частоты встречаемости и характера осложнений дентальной имплантации у пациентов пожилого возраста.

На данном этапе был проведен анализ амбулаторных медицинских карт и историй болезни на базе гериатрического отделения СПб ГБУЗ «Городская поликлиника №91» и стоматологических клиник «Мир стоматологии» (Санкт-Петербург, Кондратьевский проспект д. 48), стоматология «Doctor» (Санкт-Петербург, пр. Стачек, д. 55, лит: А), позволивший выявить закономерности развития отдельных видов осложнений разных периодов хирургической коррекции адентии методами стоматологической имплантологии в стратифицированных по возрастному критерию группах пациентов. Для выявления распространенности осложнений дентальной имплантации у пациентов из разных возрастных групп были изучены следующие периоды хирургической коррекции:

• интраоперационный

• ранний послеоперационный

• поздний послеоперационный

Всего за период с 2009 по 2014 гг. было установлено 430 дентальных имплантатов у 181 пациента анализируемых медицинских учреждений, что в пересчете составляет 2,38 имплантата на одного человека. Все пациенты были распределены по тендерному признаку; возрасту; частоте и характеру возникающих осложнений в анализируемых возрастных группах и периодах хирургической

коррекции адеитии. При этом по тендерному признаку распределение было следующее: 65% (117) - женщины, 35% (64) - мужчины.

Стратификация по возрастному критерию предполагала выделение трех групп пациентов: 1 группа (28-40 лет) - 29% (53 человека), 2 группа (41- 60 лет) - 40% (72 человека), 3 группа (старше 61) - 31% (56 человек), соответственно.

На втором этапе проведено обоснование клинико-физиологической методики контроля эффективности остеоинтеграции дентальных внутрикостных имплантатов.

В изучаемом временном периоде было проанализировано 86 дентальных имплантаций 72 пациентам. Из них к 1 возрастной группе относились 25% (18) пациентов, ко 2 возрастной группе - 40% (29) пациентов, к 3 возрастной группе - 35% (25) пациентов.

В данной выборке был определен комплекс наиболее информативных признаков для оценки состояния остеоинтеграции [Мосолов С.Н., 2001; Sharma Т., Harvey Ph., 2000]. Эти данные были обработаны посредством оценки ранговой корреляции по формуле для вычисления коэффициента Спирмана.

В исследование динамики клинической картины остеоинтеграции дентальных внутрикостных имплантатов и психофизиологического статуса у пациентов пожилого возраста включено 111 пациентов пожилого возраста (средний возраст составил 68,3±6,1 лет), в том числе 43 мужчины и 68 женщин - пациентов стоматологической клиники с частичной или полной потерей зубов, проходивших лечение в период с 2008 по 2014 гг., у которых для фиксации зубных протезов использовали дентальные имплантаты.

При включении в исследование пациенты были рандомизированы на две группы. Основную группу составили 59 человек (средний возраст 67,9±7,0 лет; 30 женщин и 29 мужчин), в схему лечения которых был включен энергокорректор (ЭК) антиоксидант (АО) цитофлавин по 2 табл. 2 раза в сутки с интервалом между приемами 8-10 ч. в течение 25 дней. Цитофлавин назначался с целью уменьшения выраженности вегетативных дисфункций и оптимизации когнитивных процессов (логическая, кратковременная, зрительная, ассоциативная память, концентрация внимания, скорость переработки информации, продуктивность) при проведении когнитивной психотерапии.

При включении в исследование пациенты основной группы получали индивидуальную когнитивную психотерапию (техника формирования навыков совладания (coping skills therapies), проводимую на базе кафедры психиатрии СевероЗападного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова (доцент A.A. Спикина) и направленную на оптимизацию функционального состояния и внутренней картины здоровья (ВКЗ), которая оценивалась по модифицированной методике ТОБОЛ [Вассерман Л.И. и др.,1987].

В группу сравнения вошли 52 пациента (средний возраст 68,2±6,5 лет; 38 женщин и 14 мужчин), получавших общепринятую базисную терапию. Больные обеих групп были сопоставимы по полу, возрасту, срокам начала терапии, сопутствующей соматической патологии.

У обследуемых пациентов объём и состояние костной ткани альвеолярной части челюстей позволил установить 285 внутрикостных винтовых имплантатов

стержневого типа, размеры внутрикостной части которых соответствовали или приближались к размерам корня отсутствующего зуба.

Критериями исключения из исследования были:

1. Наличие очагов одонтогенной инфекции;

2. Наличие дефицита костной ткани;

3. Наличие выраженной психической и соматической патологии.

4. Наличие индивидуальной непереносимости препарата «Цитофлавин».

Методы исследования больных на этапе планирования лечения:

-клинико-психопатологический анализ;

-выяснение жалоб, пожеланий больного;

-сбор и анализ данных анамнеза с оценкой состояния здоровья в целом;

-анализ медицинской документации по результатам инструментальных исследований (эндориноскопия; ортопантомография челюстей, рентгеновские снимки придаточных пазух носа; компьютерная томография челюстей).

Для разработки индекса остеоинтеграции (ИО) использовался адаптированный диагностический алгоритм, предложенный Ю. В. Лобзиным, в виде следующей формулы [Лобзин Ю. В., 1994]:

ИО = 100-1=^=-!-— х32.4)

V Е&Х LgPi )

где X - значение клинического показателя в баллах;

! - ранг показателя в соответствии стаблицей (1,2...18);

Р - диагностические коэффициенты, соответствующие рангу показателя (при рангах 1,2... 18, Р=2,3...59);

32,4 - свободный член.

Вычисляемое по этой формуле значение ИО представляет собой одно число, отражающее степень остеоинтеграции в усл. ед.

Таким образом, базируясь на обоснованной Ю. В. Лобзиным технологии количественной оценки степени выздоровления, разработанной для контроля выздоровления операторов после заболеваний, нами был разработан алгоритм оценки эффективности остеоинтеграции дентальных внутрикостных имплантатов.

Практическая реализации идеи исследования осуществлена совместно со специалистами кафедры психологического консультирования Санкт-Петербургского государственного института психологии и социальной работы (проф. В.Г. Белов, доцент Ю.А. Парфенов и др.).

При выявлении у обследуемых лиц общесоматических заболеваний осуществлялось направление их на консультацию, обследование и лечение к соответствующим профильным специалистам.

Изучение результатов протезирования на имплантатах, установленных в период с 2008 по 2011 гг., было проведено в 2012-2014 гг. на основании данных опроса, осмотра пациентов, рентгенологического исследования.

Для сравнительной оценки эффективности протезирования с помощью имплантатов у больных пожилого возраста использовался показатель «выживаемости» имплантатов - время, прошедшее от установки имплантата до

9

проведения исследования по оценке эффективности проведённого ортопедического лечения, в течение которого они выполняли опорно-удерживающую функцию, не причиняя пациентам каких-либо беспокойств.

В рамках диссертационного исследования изучали феномен «Внутренняя Картина Здоровья» (ВКЗ) - интегральный образ нормального или ненормального состояния, субъективное переживание человеком уровня своего здоровья, осознание своих душевных и физических возможностей, ресурсов [Белов В.Г., 2012]. Важно отметить, что феномен ВКЗ, согласно позиции академика В.З. Когана (1993 г.) включает в себя внутреннюю картину болезни (ВКБ), так как болезнь преломляет цели и условия их достижения.

Обследование больных с изучением структуры внутренней картины здоровья осуществлялось в день первичного осмотра пациента, в дальнейшем - на 25 день лечения, и спустя 3 года после постановки имплантата.

Личностная смысловая система «внутренняя картина здоровья» у пациентов пожилого возраста, которым предстоит дентальная имплантация, представлена четырьмя кластерами, при этом ось ВКЗ смещена в направлении снижения напряжения механизмов адаптации: информационно-пассивный (41%), адаптационно-поддерживающий (30%), ресурсно-прагматический (18%), личностно-ориентированный (11%), однако в более молодых группах пациентов ВКЗ более представлена ресурсно-прагматическим и личностно-ориентированным кластерами [Белов В.Г., 2012].

В нашем исследовании оценка принадлежности пациента к одному из четырех кластеров ВКЗ осуществлялась с целью получения объективной информации о состоянии здоровья пациента и оценки эффективности проводимой терапии.

В первом (информационно-пассивном) кластере (41%) здоровье зубов воспринимается как некоторая данность, не зависящая от человека, как состояние отсутствия болезней. В этом кластере у пациентов преобладают медицинские суждения, связанные со стоматологической патологией, а причины зубной патологии связываются с независимыми от пациента обстоятельствами (наследственность, плохое питание, состояние окружающей среды). Деятельность по сохранению и укреплению своих зубов выражается в локальных несистемных лечебно-профилактических мероприятиях в связи с возникновением состояния нездоровья -кариеса.

Во втором (адаптивно-поддерживающем) кластере (30%) благополучие ротовой полости воспринимается как состояние здоровья, которого человек может самостоятельно достигнуть в результате систематических профилактических мероприятий и соблюдения здорового образа жизни в его традиционном понимании. Деятельность по сохранению и укреплению здоровья своих зубов в этом кластере носит системный целенаправленный характер, но ее содержанием остаются разнообразные лечебно-профилактические мероприятия с целью профилактики состояния нездоровья.

В третьем (ресурсно-прагматическом) кластере (18%) здоровье зубов воспринимается как ресурс, который необходим пациенту, чтобы приспособиться к внешним социальным и природным условиям для достижения состояния успешности.

Поэтому здоровье необходимо поддерживать и улучшать, чтобы этот ресурс не был преждевременно израсходован. В указанном кластере деятельность по сохранению и укреплению здоровья зубов также носит системный и целенаправленный характер, но ее содержание определяется психофизиологическими особенностями человека и его личностными притязаниями.

В четвертом (личностно-ориентированном) кластере (11%) здоровье зубов воспринимается как проявление способности человека к гармоничному (физическому, социальному и духовному) развитию и достижению состояния благополучия. Здоровье ассоциируется с состоянием человека как уникальной самобытной личности, реализующей себя в творческой деятельности. Поэтому деятельность по сохранению и укреплению здоровья зубов воспринимается как необходимая и естественная для саморазвития и самосовершенствования.

Клинико-психофизиологические особенности личности пациентов пожилого возраста с адентией исследовали с применением психофизиологических и клинических методик - методика для выявления субъективного уровня личностной и ситуативной тревожности Ч. Спилбергера-Ю. Ханина, тест «САН» - самочувствие, активность, настроение В.А. Доскина, H.A. Лаврентьевой, тест «Качество жизни» по опроснику SF-36 (русскоязычная версия общего вопросника SF-36), тест «Нервно-психическая адаптация» [Гурвич H.H., 1992], Шкала комплаенса (Белов В.Г.), методика для психологической диагностики типов отношения к болезни (ТОБОЛ)» [Вассерман Л.И. и др., 1987].

Статистическая обработка результатов исследования включала применение следующих методов: расчет параметров вариации признаков, сравнение средних двух выборок по t-критерию Стьюдента. Анализ взаимосвязи исследуемых переменных проводился при помощи корреляционного и множественного регрессионного анализа. Материалы, содержащиеся в формализованных программах исследования, были внесены в электронные таблицы «Excel», математико-статистическая обработка данных была выполнена с использованием программы «Statistica», версия 6.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Согласно результатам проведенного анализа частота возникновения осложнений в различные периоды хирургической коррекции адентии составила 14% случаев в общей выборке пациентов. Основная доля всех осложнений пришлась на ранний послеоперационный (56%) и поздний послеоперационный (40%) периоды (рис.1).

Было выявлено, что частота возникновения осложнений при хирургической коррекции адентии с применением методов стоматологической имплантологии в разных возрастных группах составила: 1 группа - 26%, 2 группа - 39%, 3 группа -35%, соответственно (рис.2).

Полученные данные свидетельствуют о нарастании числа осложнений в позднем послеоперационном периоде с возрастом.

■ пнтраоперационный период

■ ранний послеоперационный период

поздний

послеоперационный период

40° о

Рисунок 1. Структура распространения осложнений дентальной имплантации в различные периоды хирургической коррекции в общей выборке пациентов

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

Рисунок 2. Распределение осложнений в возрастных группах и периодах хирургической коррекции адентии методами стоматологической имплантологии

Анализ структуры развивающихся осложнений среди обследуемых пациентов по стадиям хирургической коррекции адентии показал, что первое ранговое место принадлежит осложнениям, связанным с недостаточной клинико-рентгенологической диагностикой на этапе планирования хирургической коррекции, второе место -погрешностям при выборе конструкции, третье место - несовершенству хирургической техники и четвертое место связано с микробной инвазией.

Систематизируя полученные данные в ходе проведенного исследования с большой долей вероятности можно утверждать, что частота возникновения осложнений у пациентов молодого возраста (26%) во многом зависела от экзогенных факторов (недостаточная клинико-рентгенологическая диагностика, несовершенство

Пациенты Пациенты молодого среднего возраста возраста

позднии послеоперационный период

I ранний послеоперационный период

■ интраоперационный период

хирургической техники, погрешность при выборе конструкции, микробная инвазия). В свою очередь, в более позднем возрасте (35%), наряду с экзогенными все большее значение приобретают факторы и эндогенного порядка (снижение регенеративного потенциала, наличие сопутствующей соматической патологии).

В процессе проведения диссертационного исследования по технологии экспертных оценок разработана методика динамической оценки остеоинтеграции дентальных внутрикостных имплантатов у пациентов стоматологического профиля с учетом их возрастной специфики, включающая в себя 18 надежных и валидных показателей (табл.1).

Таблица 1

Перечень и градации выраженности признаков для формирования индекса

остеоинтеграции у пациентов

Наименование признака тяжести состояния Выраженность признака (в баллах) Диагностический коэффициент

0 1 2 3

Содержание в плазме крови ионизированного кальция (>1,28 ммоль/л) 0 + ++ +++ 1,7709

Активность щелочной фосфатазы (>180 МЕ/л) 0 + ++ +++ 1,7243

Количество тиреотропного гормона (> 2,0 мкМЕ/мл) 0 + ++ +++ 1,6721

Уровень тестостерона у лиц женского пола (1,5-2,0 нмоль/л) 0 + ++ +++ 1,6335

Возраст (старше 60 лет) 0 + ++ +++ 1,6128

Амбивалентность ВКЗ 0 + ++ +++ 1,5682

Индекс герпесвирусных инфекций (ГВИ) от 6,4 до 11,1 0 + ++ +++ 1,4914

Пародонто-гигиенический статус (степень снижения показателей от среднегрупповых 25,9%-30.8%) 0 + ++ +++ 1,4624

Дефицит эстрогенов у лиц женского пола 0 + ++ +++ 1,3617

АД выше >140/90 0 + ++ +++ 1,2788

ОХС > 6,5 ммоль/л 0 + ++ +++ 1,2304

Показатели свободнораднкалыюго окисления [Супероксиддисмутаза (ед. акт/мл) <0,9 ± 0,031 0 + ++ +++ 1,1139

Функциональные нарушения центральной нервной системы 0 + ++ +++ 1,0414

Наличие в анамнезе заболеваний (хронический бронхит, бронхиальная астма) 0 + ++ +++ 0,8451

Наличие в анамнезе заболеваний (сахарный диабет 1, II типов) 0 + ++ +++ 0,6990

Наличие в анамнезе заболеваний (хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит) 0 + ++ +++ 0,4771

Наличие в анамнезе заболеваний (бруксизм) 0 + ++ +++ 0,3010

Курение более 20 сигарет в день 0 + ++ +++ 0,3000

Анализ динамики психофизиологического статуса при постановке дентальных внутрикостных имплантатов у пациентов различных возрастных групп показал, что у пациентов пожилого возраста отмечается достоверно более положительная динамика реактивной тревожности, самочувствия, активности, настроения и психической адаптации в целом через месяц терапии, чем у пациентов из 1 и 2 возрастных групп (табл.2).

Таблица 2

Показатели психофизиологического статуса пациентов при постановке дентальных внутрикостных имплантатов (х+ш)

Выраженность признака у пациентов

Методика, показатель Группа 1 (28-40 лет) Группа 2 (41 - 60 лет) Группа 3 (старше 61)

1-я точка контроля 2-я точка контроля 1-я точка контроля 2-я точка контроля 1-я точка контроля 2-я точка контроля

Методика «САН»

Самочувствие 4,2±0,4 3,9±0,3 2,5±0,3 3,9±0,6* 2,4±0,6 4,1±0,5*

Активность 3,3±0,4 3,7±0,6 2,8±0,4 3,8±0,5* 2,3±0,5 4,0±0,6*

Настроение 3,5±0,7 3,8±0,5 3,1±0,3 3,9±0,6* 2,6±0,4 3,9±0,4*

Тест Ч. Спилбергера-Ю. Ханина

Реактивная тревожность 12,4± 2,5 9,9±2,4 20,3± 0,8 7,2±1,1* 21,6±0,9 8,0±0,9*

Личностная тревожность 38,2± 3,2 38,0±2,9 35,2± 1,4 32,3±2,0 36,3±1,8 36,1±1,9

Тест «Психическая адаптация»

Психическая адаптация 4,5± 0,4 8,2±0,6* 3,1± 1,3 6,6±0,4* 2,2± 0,8 6,4±0,3*

Примечание:

*- различия в группах достоверны, р<0.05

Нами также выявлено, что основными факторами, достоверно снижающими качество жизни пациентов при постановке дентальных внутрикостных имплантатов и оказывающими влияние на большинство показателей шкал качества жизни (причем

как психических, так и физических), являются: депрессия (корреляция по 7 шкалам опросника SF-36 со шкалой IIDRS) [(ФА г=-0,43); (ФБ г=-0,61); (РФ г=-0,46); (Ж г=-0,35); (ПЗ r=-0,51); (СА г=-0,40); (03 i=-0,39)], тревога (корреляция по 5 шкалам с тестом Ч. Спилбергера-Ю. Ханина) [(ФА г=-0,33); (ФБ г=-0,39); (РФ г=-0,40); (ПЗ г=-0,35); (СА i=-0,38)] и психическая адаптация (по 5 шкалам) [(ФА г=0,40); (РФ г=0,45); (Ж r=0,73); (СА г=0,39); (03 г=0,61)].

Причем в молодом и среднем возрасте процедура дентальной имплантации не оказывает достоверного влияния на качество жизни и индивидуальный клинико-психофизиологический статус пациентов, поскольку в данных возрастных группах, как правило, имеются другие мотивационные опоры личности, позволяющие поддерживать её психоэмоциональную стабильность. У пациентов пожилого возраста диапазон колебаний психоэмоционального статуса более вариабелен и часто требует психокоррекционной компенсации и психофармакологической коррекции.

Анализ характеристик ВКЗ у пациентов пожилого возраста, которым предстоит дентальная имплантация и которые принимали препарат цитофлавин (коэффициент частной корреляции г=0,52) на фоне когнитивной психотерапии (коэффициент частной корреляции 1=0,58), позволил выявить выраженный сдвиг процентного соотношения представленности в сторону 3-го и 4-го кластеров ВКЗ на протяжении всего периода наблюдения (рис. 3).

■ Группа сравнения

■ Группа пациентов, получающих препарат "Цитофлавин" и когнитивную терапию

Рисунок 3. Кластеры внутренней картины здоровья у пациентов пожилого возраста с дентальной имплантацией, получающих терапию цитофлавином и когнитивную психотерапию.

Более того, у пациентов пожилого возраста на 3-й неделе проведения цикла психотерапии на фоне применения цитофлавина была отмечена тенденция гиперактивации функциональных резервов и коррекция таких видов когнитивных ошибок, как произвольные умозаключения; сверхобобщение; избирательное

Личностно-орпентированным кластер

Ресурсно-прагматический кластер

Адаптивно-поддерживающий кластер

Информационно-пассивный кластер

0% 10% 20% 30% 40% 50%

абстрагирование; преувеличение и преуменьшение; персонализация и дихотомичное мышление, что свидетельствует об активации защитных механизмов и об оптимизации функционального состояния у данного контингента.

Как видно из приведенных в таблице 3 данных, у пациентов всех возрастных групп выявлена практически аналогичная динамика изменения индекса остеоинтеграции в процессе терапии.

Таблица 3

Динамика индекса остеоинтеграцииу пациентов с дентальной имплантацией, получающих терапию цитофлавином и когнитивную психотерапию

Показатель Выраженность признака у пациентов

Группа 1 (28-40 лет) Группа 2 (41-60 лет) Группа 4 (старше 61 года)

1-я точка контроля 2-я точка контроля 1-я точка контроля 2-я точка контроля 1-я точка контроля 2-я точка контроля

Индекс остеоинтеграции 21,3±2,5 68,9±5,7* 21,0±3,6 71,9±5,8* 20,6±3,3 81,2±7,8*

Примечание: *- различия в группах достоверны, р<0,05.

Так, индекс остеоинтеграции в группе пациентов молодого возраста повысился с 21,3 усл.ед. до 68,9 усл.ед. (по окончании курса терапии), в группе пациентов среднего возраста индекс остеоинтеграции достиг 71,9 усл.ед.(исходный уровень -21,0 усл. ед.), а в группе пациентов пожилого возраста он изменился с 20,6 до 81,2 усл.ед. Различия показателей до начала и после окончания терапии по показателю остеоинтеграции были статистически достоверны только внутри возрастных групп.

Следовательно, динамика индекса остеоинтеграции в трех возрастных группах пациентов была во многом идентична, что свидетельствует о значимости коррекции психофизиологического статуса при дентальной имплантации именно в пожилом возрасте, что способствует развитию сопоставимых результатов у пациентов всех возрастных групп.

Для оценки взаимосвязи ВКЗ-ВКБ и процесса остеоинтеграции у пациентов пожилого возраста в рамках диссертационного исследования использовалось понятие комплаентности («compliance», «adherence», «comprehend sive disease management», «concordance», «persistence»). В переводе с англ. compliance означает «согласие, приспособление, разделение взглядов» [по материалам Национального руководства «Клиническая фармакология», М., ГЭОТАР, 2009]. Нами была проанализирована динамика основных причин низкой комплаентности в обследованных группах пациентов (табл. 4).

Анализ характеристик комплаентности у пациентов пожилого возраста, которым предстоит дентальная имплантация и которые принимали препарат «Цитофлавин» на фоне когнитивной психотерапии, позволил установить достоверное различие в

процентном соотношении представленности предикторов комплаентности в обследованных группах пациентов на протяжении периода наблюдения.

Таблица 4

Частота главных предикторов низкой комплаентности у пациентов пожилого возраста с дентальной имплантацией, получающих терапию цитофлавином и когнитивную психотерапию

Предикторы Группа сравнения (%) Группа пациентов, получающих препарат «Цитофлавин» и когнитивную психотерапию (%) р<

Психологические проблемы, депрессия 14 3 0,05

Нарушения когнитивной функции 16 8 0,05

Признаки бессимптомного заболевания 6 4 -

Низкие эффекты лечения 2 2 -

Отсутствие веры пациента в лечение 3 0 -

Отсутствие взаимопонимания между врачом и пациентом 3 0 -

Сложные схемы лечения 2 0 -

Длительное лечение 1 0 -

В связи с тем, что понятие «комплаентность» в стоматологической имплантологии шире по объему и содержанию, чем в фармакотерапии, для оценки данного явления необходимо применять более разнообразные методы, которые позволяли бы изучать не только поведение пациента, но и внутреннюю картину здоровья, а также приверженность лечению и эффективность лечения в целом, а не просто прием лекарственных средств. Этим требованиям отвечают методы квалиметрической оценки показателей остеоинтеграции, качества жизни и ВКЗ.

Полученные результаты анализа взаимосвязи ВКЗ и комплаентности с показателем «выживаемость» имплантатов свидетельствуют о необходимости использования когнитивной терапии на фоне психо-корригирующего, вегето-корригирующего, когнитивно-корригирующего эффектов цитофлавина для повышения эффективности терапевтических мероприятий у пациентов пожилого возраста с дентальной имплантацией (рис. 4).

Рисунок 4. Связь кластеров внутренней картины здоровья и показателя выживаемости имплантатов у пациентов пожилого возраста с дентальной имплантацией

Следует отметить, что переход медико-психолого-социального феномена «внутренняя картина здоровья» между кластерами у конкретного пациента возможен только при коррекции посредством когнитивной психотерапии личностно-ориентированной смысловой системы «здоровье», которая должна стать стержневой и обобщенной динамической смысловой системой, ответственной за общую направленность жизни и её качество у пациентов пожилого возраста.

Следует подчеркнуть, что комплаентность как приверженность лечению в применении к стоматологической имплантологии и внутренняя картина здоровья определяют возможность терапии в целом, однако высокий уровень комплаентности достоверно связан с высокими значениями показателей качества жизни и терапии препаратом «Цитофлавин», при этом сопряжение их с когнитивной психотерапией позволяет повысить комплаентность, что соответствует ключевой стратегии здравоохранения, принятой ВОЗ (принципы улучшения стратегии приверженности к лечению, которому необходимо следовать в повседневной врачебной практике) (рис. 5).

Рисунок 5. Модель взаимосвязи внутренней картины здоровья - внутренней картины болезни, качества жизни, комплаентности и остеоинтеграции в стоматологической имплантологии

Таким образом, в рамках стоматологической имплантологии часто формируются негативные психические состояния, так называемая «следовая» тревожность, расстройства адаптации, сниженное настроение, сниженная активность, которые могут усугубляться изначально присутствующим хроническим психоэмоциональным напряжением. При этом именно личностные особенности пациента, детерминирующие внутреннюю картину болезни-здоровья и определяют его реакцию на стоматологический стресс, а крайняя степень проявления тревоги у данной категории пациентов - стоматофобия - нарушает адаптацию пациента, существенно влияя на комплаентность [Хацкевич Г.А., 1990; Гаймон Ж.Ф. с соавт., 1996; Михальченко В.Ф.. 2002; Старостина Е.Г., 2004; Лесс Ю.Э., 2008; Прощаев К.И., 2011; Савина Е.А., 2014] и остеоинтеграцию.

Возраст пациента также влияет на комплаентность. Так, в молодом возрасте комплаентность достигает самых высоких показателей, что связано с высокими значениями конформистских установок, в пожилом возрасте — низкие значения комплаентности связаны с ригидностью социальных установок и завышенными требованиями пациентов к качеству медицинской помощи, основанными на «богатом» жизненном опыте и оторванными от реальности представлениях больного о стоматологической имплантологии.

Наличие негативных установок в пожилом возрасте, сопряженных с информационно-пассивным кластером ВКЗ, приводит к несвоевременному обращению за имплантологической помощью, невыполнению рекомендаций врача и незавершению начатой терапии.

Результаты нашего исследования показали, что эффективная стоматологическая имплантология невозможна без учета, а при необходимости, без коррекции психофизиологического состояния пациента. В связи с этим лечение и профилактика аффективных, когнитивных расстройств и расстройств адаптации (которые во многих случаях коморбидны) с помощью методов психотерапии на фоне приема энергокорректора «Цитофлавин» представляется перспективным подходом для достижения высокого качества жизни пациентов пожилого возраста и повышения комплаентности при постановке дентальных внутрикостных имплантатов у данного контингента.

ВЫВОДЫ

1. Выявлено, что частота возникновения осложнений хирургической коррекции вторичной адентии у лиц молодого и среднего возраста во многом зависит от экзогенных факторов (недостаточная клинико-рентгенологическая диагностика, несовершенство хирургической техники, погрешность при выборе конструкции, микробная инвазия). В пожилом возрасте, наряду с экзогенными факторами, достоверно большее значение приобретают факторы эндогенного порядка (снижение регенеративного потенциала, наличие сопутствующей соматической патологии).

2. У пациентов пожилого возраста при дентальной имплантации отмечается значительное число послеоперационных осложнений (до 8% случаев), связанных с травматизацией, раневым повреждением и асептическим воспалением. Основная доля всех осложнений приходится на ранний послеоперационный (56%) и поздний послеоперационный (40%) периоды.

3. Частота возникновения осложнений у пациентов молодого возраста во многом зависела от экзогенных факторов (недостаточная клинико-ренгенологическая диагностика, несовершенство хирургической техники, погрешность при выборе конструкции, микробная инвазия). Основная доля всех осложнений в данной возрастной группе приходится на интраоперационный период (56%).

4. Методика динамической оценки остеоинтеграции дентальных внутрикостных имплантатов у пациентов с учетом их возрастной специфики (весовой коэффициент возраста составляет 1,6127), включающая в себя 18 надежных и валидных показателей, позволяет достоверно описать исход хирургической коррекции вторичной адентии.

5. Личностная смысловая система «внутренняя картина здоровья» у пациентов пожилого возраста, которым предстоит дентальная имплантация, представлена четырьмя кластерами (в порядке убывания): информационно-пассивный (41%), адаптационно-поддерживающий (30%), ресурсно-прагматический (18%), личностно-ориентированный (11%).

6. Основными факторами, достоверно снижающими качество жизни и уровень комплаентности пациентов всех возрастных групп при постановке дентальных внутрикостных имплантатов и оказывающими влияние на большинство показателей шкал качества жизни, являются: депрессивность, тревога и психическая адаптация; однако в рамках оценки скорости восстановления клинико-психологических показателей у пациентов пожилого возраста отмечается более

выраженная (относительно групп пациентов молодого и среднего возраста) положительная динамика психоэмоциональных показателей и психической адаптации в целом.

7. Анализ характеристик внутренней картины здоровья у пациентов пожилого возраста, которым предстоит дентальная имплантация и которые принимали препарат цитофлавин на фоне когнитивной психотерапии, выявил выраженный сдвиг процентного соотношения представленности в сторону 3-го и 4-го кластеров внутренней картины здоровья (ресурсно-прагматический, личностно-ориентированный кластеры) на протяжении всего периода наблюдения, что делает сопоставимой картину внутренней картины здоровья в молодом, среднем и пожилом возрасте при условии успешной имплантации дентального имплантата.

8. На 3-й неделе проведения цикла психотерапии на фоне применения цитофлавина отмечена тенденция повышения комплаентности, гиперактивации функциональных резервов и коррекция таких видов когнитивных ошибок, как произвольные умозаключения; сверхобобщение; избирательное абстрагирование; преувеличение и преуменьшение; персонализация и дихотомичное мышление, что свидетельствует об активации защитных механизмов и об оптимизации функционального состояния у обследуемых пожилых пациентов при сочетанном использовании энергокорректора антиоксиданта и психотерапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При изучении патогенетических и психофизиологических показателей, позволяющих осуществлять прогноз риска развития осложнений у пациентов пожилого возраста при осуществлении дентальной имплантации, следует учитывать воздействие экзогенных факторов (недостаточная клинико-рентгенологическая диагностика, несовершенство хирургической техники, погрешность при выборе конструкции, микробная инвазия) и факторов эндогенного порядка (снижение регенеративного потенциала, наличие сопутствующей соматической патологии).

2. В процессе скрининговой оценки состояния здоровья полости рта у пациентов молодого, среднего и пожилого возраста целесообразно использовать методику динамической оценки остеоинтеграции дентальных внутрикостных имплантатов, включающую в себя надежные и валидные показатели, позволяющие осуществлять прогноз исхода лечения.

3. С целью улучшения качества жизни пациентов молодого, среднего и пожилого возраста, которым предстоит дентальная имплантация, важно учитывать выявленные четыре кластера личностной смысловой системы «внутренняя картина здоровья» (информационно-пассивный, адаптационно-поддерживающий, ресурсно-прагматический, личностно-ориентированный) при сочетанном использовании энергокорректора антиоксиданта и психотерапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Статьи в журналах, включенных в Перечень ВАК Минобрнауки РФ

1) Парфенов, С.А. Использование метаболических препаратов и психотерапии при дентальной имплантации у пациентов пожилого возраста / С.А. Парфенов, К. И. Володина, Н. В. Воробьева // Стоматология. - 2013. - №5. - С. 40 - 43.

2) Парфенов, С.А. Психофизиологические и акмеологические предикторы стоматологического здоровья у лиц пожилого возраста с адентией / Г.А. Рыжак, С.А. Парфенов, Э.А. Нехвядович, В.Г. Белов, Т.С. Прахт // Ученые записки университета имени П.Ф. Лесгафта. - 2014. - №11(117). - С. 230-235.

3) Парфенов, С.А. Применение иммуномодуляторов при лечении переломов нижней челюсти у пациентов пожилого возраста с неполной вторичной адентией / С.А. Парфенов, A.B. Абрамов, В.Г. Белов, Ю.А. Парфенов// Экспериментальная и клиническая фармакология. -2014. - №9(77). - С. 65-69.

4) Парфенов, С.А. Психофизиологические особенности и акмеологические характеристики у больных пожилого возраста с дентальной имплантацией / С.А. Парфенов, Г.А. Рыжак, Э.А. Нехвядович, В.Г. Белов, A.A. Пахомов // Ученые записки университета имени П.Ф. Лесгафта. - 2014. - №11(117). - С. 225-230

5) Парфенов, С.А. Терапия хронических форм верхушечного периодонтита в пожилом возрасте / С.А. Парфенов // Успехи геронтологии. - 2013. - №3(26). - С. 553 - 557.

Тезисы докладов

6) Парфенов, С.А. Биопсихосоциальный подход в исследованиях психосоматических расстройств у лиц пожилого возраста / С.А. Парфенов, O.A. Жукова, К.Г. Ельшибаева //Матер, международной научно-практической конф.«ХП Актуальные проблемы психосоматики в общемедицинской практике». СПб.: СЗУ им. И.И. Мечникова - 2012. - С. 189-192.

7) Парфенов, С.А. Механизмы психологической адаптации пациентов пожилого возраста с хроническим периодонтитом с различным уровнем тревожности / С.А. Парфенов, O.A. Жукова, Д.В. Шахов //Матер, международной научно-практической конф. «XII Актуальные проблемы психосоматики в общемедицинской практике». СПб.: СЗУ им. И.И. Мечникова - 2012. - С. 183-184.

8) Парфенов, С.А. Возрастные аспекты переживания в кризисных ситуациях / С.А. Парфенов, К.Г. Ельшибаева, Е.П. Косинова// Матер, международной научно-практической конференции «Актуальные психолого-педагогические и медико-социальные проблемы социума и безопасности жизнедеятельности».СПб.: Международный институт резервных возможностей человека - 2011. - С. 89-92.

9) Парфенов, С.А. Оказание психотерапевтической помощи при психосоматических заболеваниях в гериатрическом отделении поликлинического звена / С.А. Парфенов, Д.В. Шахов, К.Г. Ельшибаева //Матер, международной научно-практической конф. «XII Актуальные проблемы психосоматики в общемедицинской практике». СПб.: СЗУ им. И.И. Мечникова - 2012. - С. 184-187.

10) Парфенов, С.А. Психологические особенности у пациентов с пульпитом с различной внутренней картиной болезни/ С.А. Парфенов // Матер, итоговой конф. военно-научного общества курсантов и слушателей. Морфология и физиология, ВМедА им. С. М. Кирова. -2008. - С. 33.

11) Парфенов, С.А. Психологические особенности течения заболевания у больных с хроническим пульпитом / С.А. Парфенов // Матер, итоговой конф. военно-научного общества курсантов и слушателей. Морфология и физиология, ВМедА им. С. М. Кирова. -2009. - С. 35.

12) Парфенов, С.А. Психофизиологические особенности у лиц пожилого возраста с различной стрессустойчивостыо / С.А. Парфенов, М.В. Проскурнина, Матвеев A.B. //Матер, региональной научно-практической конф. Комплексное психолого-педагогическое и медико-социальное сопровождение лиц, находящихся в кризисной ситуации. Барнаул: ЛГУ им. A.C. Пушкина, Таймырский филиал - 2013. -С.136-139.

13) Парфенов, С.А. Роль микросоциальной среды в сохранении психосоматического здоровья человека / С.А. Парфенов, O.A. Жукова, Д.В. Шахов //Матер, международной научно-практической конф. «XIII Актуальные проблемы психосоматики в общемедицинской практике» СПб.: СЗУ им. И.И. Мечникова - 2013. -С. 124-135.

14) Парфенов, С.А. Социальная поддержка пожилого человека с психосоматической патологией / С.А. Парфенов Д.В. Шахов// Матер, международной научно-практической конф. «XII Актуальные проблемы психосоматики в общемедицинской практике». СПб.: СЗУ им. И.И. Мечникова - 2012. - С. 116-121.

15) Парфенов, С.А. Специфика внутренней картины здоровья человека / С.А. Парфенов, Е.П. Косинова, Д.Р. Хайрутдинов, A.B. Матвеев //Матер, международной научно-практической конф. Актуальные психолого-педагогические и медико-социальные проблемы социума и безопасности жизнедеятельности. СПб.: Международный институт резервных возможностей человека — 2011. — С. 140-142.

ПАРФЕНОВ Сергей Александрович Возрастные особенности клинико-психофизиологического статуса у пациентов с дентальной имплантацией//Автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.01.30. - СПб., 2015. - 25 с.

Подписано в печать «16» Февраля 2015. Формат 60*84 1/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Печ. л. 1,0.

_Тираж 100 экз. Заказ 162._

Отпечатано с готового оригинал-макета. ЗАО «Принт-Экспресс» 197101, С.-Петербург, ул. Большая Монетная, 5 лит. А.

СПИСОК ЦИТИРУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

Аиирханов A.B., Дергунов A.B. патология зубов и слизистой оболочки ротовой полости у работников целлюлозно-бумажного комбината Российский медико-биологический вестник им. акад. И.П. Павлова. 2012. № 2. С. 220-226. Арьева, Г.Т. Сопоставительный анализ объективного сомато-стоматологического статуса у пациентов, переживших в детском возрасте блокаду Ленинграда, и их сверстников /Г.Т. Арьева, Г.А. Рыжак, А.Л. Арьев // Успехи геронтологии. - 2013. - Т. 26, No 4. - С. 728-734. Абрамов Д.В., Дергунов A.B. Системная морфофункциональная оценка реактивности организма на имплантацию различных дентальных материалов Институт стоматологии. 2009. Т. 3. № 44. С. 11-1Ъ.Белов В.Г. Практикум по психологии здоровья. Профессия / В.Г. Белов СПб. : Речь, 2007. - С. 643-189.Белое В.Г. Внутренняя картина здоровья подростка / В.Г. Белов, Е.В. Кузнецов, Н.В. Радвилович, С.А Рогушин // Сб. докл. I Международной научно-практической конф. «Актуальные проблемы прикладной социальной психологии» -2012. - С. 42-44.Качество жизни и психологический статус больных с глаукомой и катарактой. Глаукома / Э.В. Бойко, В.Н. Сысоев, A.A. Новик, О.В. Кузьмичева. - 2010. № 1. С. 21-25. Вассерман, JI. И. Психологическая диагностика отношения к болезни: пособие для врачей / Л. И. Вассерман, Б.

B. Иовлев, Э. Б. Карпова, А. Я. Вукс. -СПб. : НИПНИ им. В. М. Бехетерева, 2005. - С. 31. Взгляд на проблему дентальной имплантации в свете современных научных представлении / А. А. Воробьев, В. И. Шемонаев, Д. В. Михальченко, А. С. Величко // Бюлл. Волгоградского научного центра РАМН. - 2009. - №2. - С.19-24. Гаймон Ж.Ф., Пелтьер Б., Шамберс Д. Проведение местной анестезии как фактор стресса для стоматологов.//Новое в стоматологии 1996,- N2.-C. 39-41. Гурвич, И. Н. Тест нервно-психической адаптации / И. Н. Гурвич // Вестник гипнологии и психотерапии. СПб. - 1992. № 3. С. 46-53. Стоматологический статус людей пожилого и старческого возраста / А.К. Иорданишвили, Г.А. Рыжак, К.А. Заборовский, Л.Н. Солдатова, C.B. Солдатов // Успехи геронтологии. -2010. - Т.23, No 4. -

C.644-651. Справочник по дентальной имплантологии / К. Какачи, Й. Нейгебауэр, А. Шлегел, Ф. Сэйдел; Пер. с нем. — М.: МЕДпресс-информ, 2009. - С - 272. Калашникова, С.А. Адекватность профессионального самоопределения и ее проявление в развитии синдрома "профессиональное выгорание" в особых условиях деятельности : дис. ...канд. пс. наук : 19.00.01 / С.А. Калашникова. - Чита, 2004. - 206 с. Клиническая фармакология: Национальное руководство/под ред. Ю.Б. Белоусова, В.Г. Кукеса, В.К. Лепахина, В.И. Петрова,- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009,- 976 е.- (Серия «национальные руководства»).У7азсг/)ева, Л.П. Геронтология: Курс лекций / Л.П. Лазарева. - Хабаровск : ДВГУПС, 2002. - 167 сЛобзин, Ю. В. Реабилитация и диспансеризация инфекционных больных / Ю. В. Лобзин, В. И. Захаров. — СПб.: Гиппократ, 1994.— 216 сМесс, Ю.Э. Типология генерализованного тревожного расстройства (клиника, коморбидность): Дис... канд. мед. наук / Ю.Э. Лесс. - М., 2008. - 123 с. Михальченко Д.В., Психофизиологические аспекты прогнозирования адаптации человека к ортопедическим стоматологическим конструкциям. Диссерт. канд. мед. наук. Волгоград, 1999. 93 с. Мосолов, С.Н. Шкалы психометрической оценки симптоматики шизофрении и концепция позитивных и негативных расстройств / С.Н. Мосолов. -М.: Новый цвет, 2001 - 245с. Медведев Н.В., Горшунова Н.К., Меиндийно Тонворио Рафаел Прогностическое значение нарушений качества жизни лиц пожилого возраста, страдающих

24

сердечно-сосудистыми заболеваниями Российский семейный врач. 2010. Т. 14. № 3. С. 39-40. Старостина, Е.Г. Генерализованное тревожное расстройство и симптомы тревоги в общемедицинской практике / Е.Г. Старостина // Российский медицинский журнал. - 2004. -Т. 12. - No 22. - С. 2-1.Савина Е.А.. Персонализация комплексного лечения пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта автор, дис к.м.н.14.01.14 - стоматология 2014г. 156. Пименов, Ю.С. Качество жизни пожилых: Монография / Ю.С. Пименов, А.А. Девяткин, Н.К. Горшунова и соавт. Самара: Издательство Самарского научного центра Российской академии наук, 2009. - 140 с. Пирожков, С.И. Старение населения России и Украины: взгляд в будущее / С.И. Пирожков, Г.Л. Сафарова, С.Я. Щербов // Успехи геронтологии. - 2007. - № 2. - Т. 20 - С. 14-22. Писарев, А.В. Самооценки здоровья и ограничения в пожилом возрасте / А.В. Писарев // Главный врач. - 2003. - №2. - С. 41-45. Прощаев К.И., Ильницкий А.Н., Постникова JIM. Клиническая патология полиморбидности в гериатрической практике // Успехи геронтологии. 2011. 24. (2). 285-289.Прощаев, К. И.Тактика и особенности ведения больных с артериальной гипертензией в пожилом и старческом возрасте при хирургических вмешательствах диссертация доктор медицинских наук 2005г. 311 с .Сысоев В.П., Араби Л. С., Гайворонская В.В., Чудаков А.Ю. ¿Феноменология и возрастные особенности психосоматических нарушений у военнослужащих Вестник Российской военно-медицинской академии. 2011. № 2. С. 175-179.Украинцева Д.Н., Горшунова Н.К., Семенова Е.О. Ремоделирование миокарда левого желудочка и особенности центральной гемодинамики у пациентов пожилого возраста на фоне артериальной гипертонии. Российский семейный врач. 2010. Т. 14. № 3. С. 49-51. Хацкевич Г. А. Комплексный подход в решении проблемы местного обезболивания и психофармакологической коррекции поведения ребенка при оказании стоматологической помощи: Автореферат дис. . канд. мед. наук. М., - 1990Ashcroft A., Milosevic A. The eating disorders: 2. Behavioural and dental management. Dent Update 2007; 34: 10: 612-620Aminabadi N.A., Farahani R.M. Correlation of parenting style and pediatric behavior guidance strategies in the dental setting: preliminary findings. ActaOdontolScand 2008; 66: 2: 99-104.DegM¿, M. Bone Remodeling in Immediately Loaded and Unloaded Titanum Dental Implants: A Histologic and Histomorphometric Study in Humans. / M. Degidi, A. Scarano, M.O. Peatelli et al.// I. Oral Implantol.2005/ 31 (1). - P. 18-24. Fakhruddin K.S., Lawrence H.P., Kenny D.J., Locker D.Impact of treated and untreated dental injuries on the quality of life of Ontario school children.- Dent Traumatol., 2008. Jun. V. 24. N. 3. ?.309-3\3.Moriwaki Y. A case of occlusal support reconstruction with modification of occlusal plane by fixed prosthetic restoration including dental implant.- Nihon Hotetsu Shika Gakkai Zasshi., 2006 V. 50. 2. P. 288-291 Sharma Т., Harvey Ph. Cognition in schizophrenia. Impairments, importance, and treatment strategies. University Press, Oxford 2000 -363 p. Terry D.A. The interim restoration. - Pract Proced Aesthet Dent, 2005. May. V. 17. N. 4. P. 263-264.