Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Контрастное усиление в ультразвуковой оценке состояния шва и рубца на матке после кесарева сечения, диагностике трубно-перитонеального бесплодия

На правахрукописи

ГУРЬЕВ ЭДУАРД НИКОЛАЕВИЧ

КОНТРАСТНОЕ УСИЛЕНИЕ В УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ОЦЕНКЕ СОСТОЯНИЯ ШВА И РУБЦА НА МАТКЕ ПОСЛЕ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ, ДИАГНОСТИКЕ ТРУБНО-ПЕРИТОНЕАЛЬНОГО БЕСПЛОДИЯ

14.00.19—лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Казань 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» и Республиканской клинической больнице № 2 Министерства здравоохранения Республики Татарстан.

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

МарсКонстантиновичМихайлов

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Ильдар ИсхаковичКамалов доктор медицинских наук, профессор Василь Вал иевич Фаттахов доктор медицинских наук, профессор ЛарисаИвановнаМальцева

Ведущее учреждение: Нижегородская государственная

медицинская академия (г. Н.Новгород)

Защита состоится 2004 г. в ^^ часов на

заседании Диссертационного совета Д.208.033.02 ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» (420012, г. Казань, ул. Муштари, д.П).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия МЗ и СР РФ» по адресу: 420012, г. Казань, ул. Муштари, 11.

Автореферат разослан «;

2004 г.

Ученый секрет арь Диссертационного Совет а кандидат медицинских наук,

доцент Е.К.Ларюкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Среди множества проблем акушерства и гинекологии, которые решают ультразвуковые исследования, одними из наиболее важных являются рубец на матке после кесарева сечения (Краснопольский В.И., Рад-зинский В.Е., Логутова Л.С. и соавт., 1997; Regnard С, Nosbusch M., Fellemans С. et al., 2004; Zimmer E.Z., Bardin R., Tamir A., Bronshtein M., 2004) и бесплодие (Derchi L.E., Serafini G., 2001; Ekerhovd E., Fried G., Granberg S., 2004; Yucebilgin M.S., Aktan E., Bozkurt K. et al., 2004).

Кесарево сечение является самой распространенной ро-доразрешающей операцией, составляя до 40% общего числа родов (Краснопольский В.И., Логутова Л.С., 2000; Савельева Г.М., Курцер М.А., Шалина Р.И., 2000; Кулаков В.И., Серов В.Н., Абубакирова A.M. и соавт., 2001). Повторную беременность и роды планируют более 30% пациенток перенесших кесарево сечение, тогда как повторной операцией завершаются до 90% этих беременностей (Пекарев О.Г., Поздняков И.М., 2001-2002). Отношение к их акушерскому будущему должно быть пересмотрено (Энкин М., Кейрс М., Ренфрью М., Нейлсон Д., 1999; Ben A.N., Sadfi A., Gara F., 2003; Dodd J., Crowther C, 2003, 2004; Ofr K., Sheiner E., Levy A. et al., 2004). Резервом снижения частоты кесарева сечения является родоразрешение пациенток с рубцом на матке через естественные родовые пути (Tongsong Т., Jita-wong С, 2003; Dodd J., Crowther С, 2003, 2004; Guise J.M., McDonagh M.S., Osterweil P. et al., 2004). Решение вопроса безопасности самопроизвольных родов после кесарева сечения напрямую зависит от возможности оценить состояние рубца на матке (Миров И.М., Курников B.C., 2001-2002; Савельева Г.М., Шалина Р.И., Иванова О.Г., Ероян Л.Х., 2001-2002; Loebel G., Zelop СМ., Egan J.F. et al., 2004; Regnard C, Nosbusch M., Fellemans C. et al., 2004; Zimmer E.Z., Bardin R., Tamir A., Bronshtein M., 2004). Состоятельный

Г РОС. НАЦИОНАЛЬНА«} 3

БИБЛИОТЕКА

рубец служит основанием в пользу родоразрешения через естественные родовые пути (Чернуха Е.А., 1997; Логутова Л.С, Гаспарян Н.Д., Ахвледиани К.Н., 2002; Tongsong Т., Jitawong С, 2003; Dodd J., Crowther С, 2003, 2004; Cohain J.S., 2004).

Частота бесплодия составляет от 8% до 17%, достигая в некоторых регионах 15% и более (Дубоссарская З.М., 2002; Саидова Р.А., 2002), влияя на демографические показатели и представляя государственную проблему. Наибольший удельный вес среди его причин имеют трубные и перитонеаль-ные факторы (Саидова Р.А., 2002; Хусаинова В.Х., Федорова Т.А., Волков Н.И., 2003). При бесплодии важным является определение характера и локализации патологического процесса (Осипов Р.А., Володин С.К., 1986; Volpi E., Piermatteo M., Zuccaro G. et al., 1996; Maubon A.J.M., Rouanet de Lavit J.P., 2001; Razzak A.H., Wais S.A., 2002; Ekerhovd E., Fried G., Granberg S., 2004; Schmitz-Rode Т., Neulen J., Gunther R.W., 2004).

Диагностика и дифференциальная диагностика патологии внутренних половых органов у женщин остается актуальной (Савельева Г.М., 1995, Медведев M-JB., Хохолин В.Л., 1997; Volpi E., Piermatteo M., Zuccaro G. et al., 1996; Maubon A.J.M., Rouanet de Lavit J.P., 2001; Thurmond A.S., 2003; Ekerhovd E., Fried G., Granberg S., 2004). Продолжают развиваться рентгенологические и эндоскопические методы (Nakamura К., Ishiguchi Т., Maekoshi H. et al., 1996; Schmitz-Rode Т., Neulen J., Gunther R.W., 2004; Yucebilgin M.S., Aktan E., Bozkurt K. et al., 2004), шире внедряется MPT с применением контрастных препаратов (Шатов А.В., 1996; Sias A., Dettori R., Politi С, Mallarini G., 2000), динамично развивается соно-графия (Gruessner S.E., 2004). Широко используется эндова-гинальное УЗИ, а трехмерные технологии (Bom N., 1997; Кире-sic S., Kurjak A., Skenderovic S., Bjelos D., 2002; Kupesic S., Hafner Т., Bjelos D., 2002) займут в будущем одно из ведущих мест в ультразвуковой диагностике. Диапазон применения УЗИ значительно расширился (Медведев М.В., Озерс-кая И.А., 1997; Lopez Navarrete J.A., Herrera Otero J.M., Quiroga Feuchter G. et al., 2003; Ekerhovd E., Fried G., Granberg S., 2004; Gruessner S.E., 2004). По мнению М.К. Михайлова и М.Г. Тухбатуллина (2001), они обладают рядом преимуществ,

а при использовании контрастного усиления эхо-сигнала позволяют получить ценную дополнительную информацию о патологическом процессе. Необходимо изучение возможностей и расширение спектра, творческий подход к выбору оптимального алгоритма использования современных методов лучевой и эндоскопической диагностики, поскольку некоторые методы инвазивны (Yucebilgin M.S., Aktan E., Bozkurt К. et al., 2004) или несут лучевую нагрузку, требуют госпитализации и обезболивания, обладают побочными эффектами и противопоказаниями. Значительной может оказаться и разница в стоимости исследования (Pratt K.T., 2004), экономической эффективности. Поиск малоинвазивных, не несущих лучевой нагрузки, информативных, доступных и экономически эффективных методов оценки состояния рубца на матке и диагностики причин бесплодия у женщин представляется актуальным.

Целью настоящей работы явилось изучение возможностей комплексного ультразвукового исследования при использовании анэхогенного контрастного усиления и прицельной пункционной биопсии миометрия области шва и рубца на матке после кесарева сечения в оценке их состояния и прогнозировании состоятельности рубца, комбинированного контрастного усиления в диагностике трубно-перитонеаль-ного бесплодия.

В соответствии с поставленной целью были определены следующие

Задачи исследования:

1. Разработать методику комплексной ультразвуковой оценки состояния послеоперационного шва и рубца на матке после кесарева сечения при использовании соногистероскопии с анэхогенным контрастным усилением эхо-сигнала, изучить ее возможности.

2. Разработать методику прицельной пункционной биопсии миометрия области послеоперационного шва и рубца на матке после кесарева сечения под комбинированным абдоминальным и эндовагинальным сонографическим контролем, определить показания к ее выполнению.

3. Разработать сонографические критерии высокой степени риска несостоятельности рубца на матке для пациенток, перенесших кесарево сечение.

4. Разработать оптимальный алгоритм диагностических мероприятий при оценке состояния рубца на матке после кесарева сечения.

5. Разработать экономически эффективную методику ультразвуковой диагностики трубно-перитонеального бесплодия с применением комбинированного анэхогенного и газового контрастного усиления эхо-сигнала, изучить ее возможности.

6. Разработать оптимальный алгоритм диагностических мероприятий в диагностике трубно-перитонеального бесплодия и оценить экономическую эффективность предлагаемого ультразвукового метода исследования.

7. Провести сравнительный анализ предлагаемых ультразвуковых исследований с другими современными методами.

Научная новизна. Впервые для оценки состояния послеоперационного шва и рубца на матке после кесарева сечения использовано комплексное ультразвуковое исследование с применением соногистероскопии с анэхогенным контрастным усилением эхо-сигнала, доплеровских методик и трехмерной реконструкции изображения;

Впервые для объективизации ультразвуковой оценки состояния послеоперационного шва и рубца на матке после кесарева сечения использована прицельная пункционная биопсия миометрия области послеоперационного шва и рубца на. матке под комбинированным сонографическим контролем;

Впервые предложены комплексные сонографические критерии оценки состояния рубца на матке после кесарева сечения;

Впервые для ультразвуковой диагностики трубно-перито-неального бесплодия применена экономически эффективная методика комбинированного анэхогенного и газового контрастного усиления эхо-сигнала;

Впервые предложены оптимальные алгоритмы диагностических мероприятий при оценке состояния рубца на матке после кесарева сечения с использованием соногистероско-пии с анэхогенным контрастным усилением эхо-сигнала и диагностики трубно-перитонеального бесплодия с использованием соногистеросальпингоскопии с комбинированным анэхогенным и газовым контрастированием.

Практическая значимость. Разработана, апробирована и внедрена в клиническую практику методика комплексной ультразвуковой оценки состояния послеоперационного шва на матке с использованием соногистероскопии с анэхоген-ным контрастным усилением эхо-сигнала и допплеровских методик, которая в раннем послеоперационном периоде после кесарева сечения (на 3-4 и 7-8 сутки) позволит определить пациенток с неблагоприятным течением репарации шва и высоким риском формирования несостоятельного рубца на матке.

При планировании беременности после кесарева сечения комплексная ультразвуковая оценка состояния рубца на матке с использованием соногистероскопии, трехмерной реконструкции изображения и допплеровских методик, обладая высокой информативностью, малой инвазивностью и отсутствием лучевой нагрузки, позволит определить пациенток с высоким риском несостоятельности рубца и диагностировать патологические процессы в этой зоне, прогнозировать течение последующей беременности. Метод не требует обезболивания, выполним в амбулаторных условиях.

Разработана, апробирована и внедрена в клиническую практику методика прицельной пункционной биопсии мио-метрия области послеоперационного рубца на матке под комбинированным сонографическим контролем, которая при последующем иммуногистохимическом исследовании полученного материала позволит объективизировать сонографи-ческую картину, оценить свойства тканей рубца путем качественного анализа гистологической структуры.

Разработана, апробирована и внедрена в клиническую практику методика соногистеросальпингоскопии с применением комбинированного анэхогенного и газового контрастного усиления эхо-сигнала в диагностике трубно-перитоне-ального бесплодия, которая обладает высокой информативностью, малой инвазивностью, позволяет проводить исследование в амбулаторных условиях, получать информацию в течение самого исследования, является экономически эффективным методом выбора, не требует обезболивания и может использоваться в качестве начального этапа обследования.

Предлагаемые алгоритмы использования диагностических мероприятий при оценке состояния рубца на матке после кесарева сечения с использованием соногистероскопии с анэхогенным контрастированием и диагностики трубно-пе-ритонеального бесплодия с использованием соногистеросаль-пингоскопии с комбинированным анэхогенным и газовым контрастированием позволят снизить лучевую нагрузку, ин-вазивность и затраты при обследовании.

Внедрение результатов исследования. Основные положения диссертации внедрены в работу отделения ультразвуковых исследований Республиканской клинической больницы № 2 Министерства здравоохранения Республики Татарстан, клинического родильного дома № 1 г. Казани, Межрегионального клинического диагностического центра (г. Казань), а также используются в учебном процессе на кафедре лучевой диагностики ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия МЗ и СР РФ.

Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на: научно-практической конференции «Новые методы диагностики» (Н.Челны, 1995), научно-практической конференции «Современные методы лучевой диагностики» (Казань, 1995), школе-семинаре для практических врачей (КГМУ, Казань, 1996), международном симпозиуме «Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине» «Ангодоп-96» (Гурзуф, 1996), конференции с международным участием «Современные методы ультразвуковой диагностики заболеваний сердца, сосудов и внутренних органов» (Москва, 1996), международной конференции «Ангиодоп-97» (Гурзуф, 1997), семинаре специалистов ультразвуковой диагностики «Применение контрастного усиления в ультразвуковой диагностике» («Schering», Казань, 1997), конференции «Интервенционные ультразвуковые методы в диагностике и лечении органов грудной и брюшной полости» (Пенза, 1997), международной конференции «Ангиодоп-98» (Гурзуф, 1998), научно-практической конференции молодых ученых КГМА (Казань, 1999), юбилейной научно-практической конференции «100 лет акушер-ско-гинекологической клинике им. профессора В.С.Груздева: итоги и перспективы» (Казань, 2000), научно-практической конференции молодых ученых (Казань, 2002), IV съезде

врачей ультразвуковой диагностики Поволжья (Казань, 2003), ежегодной межрегиональной конференции врачей ультразвуковой диагностики (Казань, МКДЦ, 2004), межкафедральной конференции сотрудников кафедры лучевой диагностики, кафедр акушерства и гинекологии № 1 и № 2 Казанской государственной медицинской академии МЗ и СР РФ, кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии, кафедры акушерства и гинекологии №2 и кафедры хирургических болезней Казанского государственного медицинского университета МЗ и СР РФ (Казань, 2004).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 28 научных работ, получено 2 патента на изобретение и 1 приоритетная справка на патент.

Положения, выносимые на защиту:

1. Комплексное ультразвуковое исследование при использовании соногистероскопии с анэхогенным контрастным усилением эхо-сигнала и доплеровских методик в раннем послеоперационном периоде после кесарева сечения позволяет определить признаки неблагоприятного течения репарации миометрия в области шва и выделить пациенток с высоким риском формирования несостоятельного рубца на матке.

2. Комплексное ультразвуковое исследование при использовании соногистероскопии с анэхогенным контрастным усилением эхо-сигнала, доплеровских методик и трехмерной реконструкции изображения при планировании последующей беременности после кесарева сечения является высокоинформативным способом оценки состояния рубца на матке, а разработанные комплексные сонографические критерии позволяют определить пациенток с высокой степенью риска несостоятельности рубца и прогнозировать течение последующей беременности.

3. Прицельная под комбинированным абдоминальным и эндовагинальным сонографическим контролем пункционная биопсия миометрия области рубца на матке после кесарева сечения с последующим иммуногистохимическим исследованием полученного материала позволяет объективизировать эхографические данные, и оценить свойства тканей области рубца путем качественного анализа гистологической структуры.

4. Соногистеросальпингоскопия с использованием комбинированного анэхогенного и газового контрастного усиления эхо-сигнала обладает высокой информативностью в диагностике трубно-перитонеального бесплодия, является методом выбора, обладает малой инвазивностью, отсутствием лучевой нагрузки, хорошей воспроизводимостью, является экономически эффективным методом, позволяет снизить затраты при обследовании.

5. Предлагаемые алгоритмы диагностических мероприятий при использовании соногистероскопии с анэхогенным контрастным усилением эхо-сигнала в оценке состояния рубца на матке после кесарева сечения и соногистеросальпингос-копии с комбинированным контрастированием в диагностике трубно-перитонеального бесплодия позволяют снизить лучевую нагрузку на репродуктивные органы пациентки.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 237 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 113 отечественных и 20 зарубежных источников, работа иллюстрирована 90 рисунками и 29 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Материал исследования

Для решения поставленных задач на базе Республиканской клинической больницы № 2 Министерства здравоохранения Республики Татарстан, клинического роддома № 1 г. Казани, городского онкологического диспансера г. Казани и Межрегионального клинического диагностического центра (г. Казань) было обследовано 550 пациенток в возрасте от 18 до 43 лет. Из них 180 пациенток после кесарева сечения, 170 — с первичным и 200 — с вторичным бесплодием. В прошлом 48 пациенток с вторичным бесплодием перенесли кесарево сечение. Морфологический раздел был выполнен на базе кафедры нормальной анатомии Казанского государственного медицинского университета (зав. кафедрой — проф. А.П.Киясов).

Обследование пациенток, перенесших кесарево сечение, проводилось в раннем и позднем послеоперационном периоде при разных методиках зашивания раны и типах шовного материала, В раннем послеоперационном периоде было обследовано 150 пациенток с зашиванием раны на матке вик-рилом: однорядным непрерывным слизисто-мышечным швом с дополнительной кооптацией верхнего края раны (п=50), однорядным непрерывным слизисто-мышечным обвивным (п=50) и двухрядным (п=50) швом. Десяти из них при планировании беременности повторно было проведено комплексное обследование с выполнением прицельной пункцион-ной биопсии миометрия области рубца на матке под комбинированным сонографическим контролем. Дополнительно 15 при планировании беременности были проведены аналогичные исследования. Таким образом, при планировании последующей беременности комплексное обследование, включающее соногистероскопию и допплеровские исследования, было выполнено 25 пациенткам, а у 20 из них была выполнена прицельная пункционная биопсия миометрия в области рубца на матке под сонографическим контролем. У всех 25 наступила беременность: у 8 произошли роды, а у 17 пациенток беременность закончилась кесаревым сечением. У 13 из них проводилась интраоперационная биопсия миометрия области рубца на матке. Комплексное УЗИ и биопсия мио-метрия под комбинированным сонографическим контролем на этапах репарации были проведены 44 пациенткам. Интра-операционно для контроля при первом кесаревом сечении биопсия миометрия была выполнена 10 пациенткам, интра-операционно при повторном кесаревом сечении - 44. Всего в позднем послеоперационном периоде было обследовано 158 пациенток, включая 48 с вторичным бесплодием. Обследование пациенток с бесплодием включало абдоминальное и эндовагинальное ультразвуковое исследование, соногистеро-сальпингоскопию с «Эховистом-200» (п=96) и с комбинированным анэхогенным и газовым (СО2) контрастным усилением эхо-сигнала (п=370), рентгеноконтрастную гистеро-сальпингографию (п=204), лапароскопию с хромотубацией (п=176) и магнитно-резонансную томографию. Обследование пациенток всех групп проводилось в соответствии с диагностической целью, а его алгоритм строился с учетом ин-

формативности, инвазивности, лучевой нагрузки и экономической эффективности методов.

Методы исследования

Обследование пациенток в раннем послеоперационном периоде после кесарева сечения включало комплексное ультразвуковое исследование с использованием допплеровских методик (цветное допплеровское картирование, энергетический допплер, оценка кривых скоростей кровотока) и соногисте-роскопии, прицельную биопсию миометрия области шва и рубца на матке с иммуногистохимическим анализом полученного материала, а в позднем послеоперационном периоде дополнительно использовались соногистероскопия с трехмерной реконструкцией и гистероскопия. Обследование пациенток с бесплодием включало соногистеросальпингоскопию с использованием «Эховиста-200» и комбинированного анэхо-генного и газового контрастирования. Рентгеноконтрастная гистеросальпингография, лапароскопия с хромотубацией и магнитно-резонансная томография выполнялись по показаниям. Наряду с результатами исследований в референтной оценке учитывались данные, полученные при оперативных вмешательствах, проведенных с диагностической или лечебной целью.

Абдоминальное ультразвуковое исследование проводилось конвексным мультичастотным (3,5-5 МГц) преобразователем на ультразвуковом сканнере «HDI 1000» фирмы «ATL», мультичастотным (2,5-3,5 МГц) конвексным преобразователем на ультразвуковом сканнере «128ХР10» фирмы «Acuson» (США), конвексным мультиплановым мультичастотным (48 МГц) преобразователем на ультразвуковом сканнере «Voluson 730 Expert» фирмы «GEMS». Эндовагинальное ультразвуковое исследование и сонографический контроль при проведении соноконтрастных методов исследования и пунк-ционной биопсии рубца на матке проводились конвексным эндовагинальным мультичастотным (5-7,5 МГц) преобразователем на ультразвуковом сканнере «HDI-1000» фирмы «ATL», мультичастотным (5-7,5 МГц) конвексным эндова-гинальным преобразователем на ультразвуковом сканнере «128ХР10» фирмы «Acuson» (США), конвексным эндоваги-нальным мультичастотным (5-9 МГц) мультиплановым пре-

образователем на ультразвуковом сканнере «Voluson 730 Expert» фирмы «GEMS».

Для оценки состояния послеоперационного шва и рубца на матке после кесарева сечения комплексное ультразвуковое исследование с использованием соногистероскопии (патент № 2225163 от 10.03. 2004 г.) в раннем послеоперационном периоде проводилось на 3-4 и 7-8 сутки, а в позднем послеоперационном периоде и при планировании последующей беременности — на 8-12 день менструального цикла при отсутствии противопоказаний.

Пункционную биопсию миометрия (патент № 2225169 от 10.03. 2004 г.) проводили в условиях стационара с госпитализацией на одни сутки. На проведение пункционной биопсии было получено одобрение этического комитета Казанского государственного медицинского университета за № 23. При отсутствии противопоказаний к родам через естественные родовые пути и кожных заболеваний передней брюшной стенки, острых процессов и признаков обострения хронических заболеваний оформлялось согласие пациентки на обследование и пункционную биопсию. Пункционная биопсия мио-метрия области рубца на матке Под комбинированным абдоминальным и эндовагинальным сонографическим контролем проводилась пункционной иглой Quick-Core Disposable Biopsy Needle (QC-20-15-10-T) фирмы «Cook» (William Cook, Europe, A/S, A Cook Company; Denmark) под внутривенной анестезией кетамином и седуксеном. Использовалась техника «свободной руки». Под абдоминальным сонографическим контролем, отступя от лона на 2-3 см вверх, по внутреннему краю левой прямой мышцы живота прокалывали кожу, подкожную жировую клетчатку, апоневроз и производили пункцию наполненного мочевого пузыря. Затем под эндовагинальным сонографическим контролем прецизионно юстировали направление иглы в проекцию рубца и производили биопсию миометрия.

Иммуногистохимические исследования материала, полученного при пункционной и интраоперационной биопсии, производились двухшаговым методом с использованием мо-ноклональных антител против десмина, альфа-гладкомышеч-ного актина («ДАКО», Дания), кальмодулина («Ново-Кастро», США). Перед окрашиванием моноклональными антите-

лами производили депарафинирование и обезвоживание срезов. Микроскопию выполняли на микроскопе «ЛЕЙКА» (США).

Соногистеросальпингоскопия с «Эховистом-200» и с комбинированным контрастным усилением эхо-сигнала (приоритет № 2004104509 от 16.02.2004 г.) проводилась на 8-12 день менструального цикла при отсутствии противопоказаний. При комбинированном контрастировании в качестве анэхогенного соноконтраста использовался физ. раствор, а в качестве газового — углекислый газ (СО2).

Магнитно-резонансная томография проводилась на томографе ВМТ 1100-s фирмы «Broker» с напряженностью магнитного поля 0,28Т.

Рентгеноконтрастная гистеросальпингография, лапароскопия и гистероскопия проводились на различной аппаратуре, поскольку некоторые пациентки проходили исследования в других медицинских учреждениях. Учитывалось, что их методики достаточно унифицированы.

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием программы «Microsoft Excel», критерия Стьюдента, точного метода Фишера, X2 (Пирсона). Экономическая эффективность соногистеросальпингоскопии с комбинированным анэхогенным и газовым контрастным усилением эхо-сигнала в диагностике трубно-перитонеаль-ного бесплодия определялась в сравнении с соногистеросаль-пингоскопией с контрастным гармоническим усилением эхо-сигнала «Эховистом-200» как отношение полученного экономического эффекта, результата к затратам факторов, ресурсов, обусловившим получение этого результата.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

На 3-4 и 7-8 сутки после кесарева сечения проводилось комплексное ультразвуковое исследование с использованием допплеровских методик и соногистероскопии. Были обследованы пациентки с однорядным непрерывным слизис-то-мышечным швом с дополнительной кооптацией верхнего края раны (n=50) — группа А, с однорядным непрерывным слизисто-мышечным обвивным швом (п=50) — группа Вис двухрядным швом (п=50) — группа С.

Информативными оказались объем матки и толщина ее передней стенки в области послеоперационного шва. Первый показатель мало зависел от отдельных параметров матки и субъективных факторов, а второй отражал состояние так называемой «зоны отека» и степень воспалительной реакции. Толщина передней стенки матки в области послеоперационного шва на 3-4 сутки достоверных различий не имела, но объем матки в группе С был достоверно больше. На 7-8 сутки в группе А объем матки и толщина шва оказались достоверно меньше, чем в группе С (таблица 1). При использовании двухрядного шва инволюция матки протекала медленнее, а большая толщина стенки матки в области послеоперационного шва на 7-8 сутки после кесарева сечения, видимо, была обусловлена более длительным отеком тканей из-за большего количества шовного материала и более сильного нарушения микроциркуляции. Гематомы в области пузырно-маточ-ной складки были выявлены у 8% пациенток в группе Сиу 2% в группе В, в группе А их обнаружено не было, что говорило о хорошем гемостазе при однорядных швах.

Таблица 1

Параметры матки на 3-4 и 7-8 сутки после кесарева сечения

Параметры Группы пациенток

А В С

Объем матки, мл (3-4 сутки) 563 563 608*

Объем матки, мл (7-8 сутки) 355* 377 372

Толщина шва, мм (7-8 сутки) 28* 32 33

*-разница результатов достоверна при р<0,05

На 3-4 и 7-8 сутки во всех группах в режиме цветного доп-плеровского картирования отмечались признаки усиления васкуляризации миометрия в области послеоперационного шва по сравнению с задней стенкой матки. Дислокация цветовых локусов вокруг шва наиболее выражено определялась в группе С, что, вероятно, было связано с акустическими свойствами шовного материала и с большим его объемом. Ультразвуковой луч, отразившись от шовного материала, не

проникал глубже, не позволяя получить ясную информацию. Помощь в таких условиях оказывало применение мультичас-тотных преобразователей.

Хорошей регенерации тканей и формированию полноценного рубца на матке служат оптимальные условия кровоснабжения. Достоверных отличий при исследовании кривых скоростей кровотока в маточных артериях в обследованных группах обнаружено не было. Оценка кривых скоростей кровотока проводилась в радиальных артериях области послеоперационного шва во всех группах (А, В и С), а для контроля в аналогичных сосудах «интактной» задней стенки матки на уровне нижнего сегмента (группа D, n=150). Во всех группах на 3-4 сутки отмечались более низкие значения резистивно-го индекса (RI) в сравнении с задней стенкой матки (таблица 2). Аналогичная закономерность определялась и в значениях систоло-диастолического соотношения (S/D). При использовании шва с дополнительной кооптацией (А) их значения были достоверно более низкими, говоря о большей перфузии и качественном кровоснабжении, меньшей гипоксии, что снижало опасность осложнений, способствовало качественному заживлению и формированию полноценного рубца. При двухрядном шве из-за большего количества лигатур и их стягивания в области шва могли быть нарушения микроциркуляции и неадекватная перфузия. Гипоксия и расстройство жизнедеятельности клеток миометрия могло сделать их мишенью для инфекции и привести к формированию несостоятельного рубца.

На 7-8 сутки в группах А и В, благодаря отсутствию выраженной воспалительной реакции и отека миометрия в зоне шва, определялось заметное выравнивание цветовой картограммы в режиме цветного допплеровского картирования. Увеличение периферического сопротивления сосудистого русла отмечалось во всех группах (таблица 2) включая радиальные артерии задней стенки матки. В группах А и В эти показатели оказались заметно ниже, чем в группе С, причем в группе А резистивный индекс стабильно оставался на 20% ниже, чем в радиальных сосудах задней стенки матки (D). То есть перфузия и микроциркуляция при использовании такого шва благодаря особенностям его наложения достаточно стабильно оставались хорошими.

Таблица 2

Результаты оценки кривых скоростей кровотока на 3-4 и 7-8 сутки после кесарева сечения

Показатель Группы

А В С D

RI (3-4 сутки) 0.44 в,с,о 0.5* 0.49 А 0.55 *

S/D (3-4 сутки) 0.63в'с'° 1.91* 1.91* 2.2*

RI (7-8 сутки) 0,48 D c 0,49 °'с 0,67 0,6 А,в

S/D (7-8 сутки) 2.1DC 2,03 D,c ' 2,54*'® 2,5«

А~ разность значений достоверна при р<0,05 по сравнению с группой А, 8 ~ разность значений достоверна при р<0,05 по сравнению с группой В, с_ разность значений достоверна при р<0,05 по сравнению с группой С, ""разность значений достоверна при р<0,05 по сравнению с группой Э

При соногистероскопии были обнаружены дефекты мио-метрия в области послеоперационного шва, когда соноконт-раст заполняя нижний сегмент полости матки, расширял их благодаря гидростатическому давлению. На этом фоне визуализировались лигатуры, а иногда определялось их «прорезывание» в просвет дефекта. Такие лигатуры встречались значительно реже в группе А, что, вероятно, было связано с использованием дополнительной кооптации краев раны. Частота и глубина обнаруженных дефектов имели достоверные отличия. В группе А они были обнаружены достоверно реже (10%), а средняя глубина их оказалась достоверно меньше, составив 3,2 мм. В группе В дефекты встречались у каждой второй (п=25) пациентки (50%), а средняя глубина их составила 6,8 мм. В группе С они были обнаружены у 20 пациенток (40%), а глубина их достигала 9 мм, что объяснялось отеком тканей матки в проекции шва, недостаточной кооптацией и «прорезыванием» швов на фоне воспалительной реакции, признаки которых тоже были обнаружены при соногистероскопии. Результаты комплексного ультразвукового исследования свидетельствовали о менее благоприятном течении репарации при использовании двухрядного шва (С), что соответствовало и более высокой частоте послеоперационных осложнений в этой группе. Сонографические признаки эндометрита и снижения

тонуса матки были выявлены у 4% (п=2) пациенток в группе А, у 8% (п=4) — в группе В и у 18% (п=9) — в группе С.

На сроках 39-40 недель 44 пациенткам при повторном кесаревом сечении была произведена интраоперационная биопсия миометрия с иммуногистохимическим исследованием материала. Сравнительный анализ морфологических особенностей позволил разделить их на группы: первую — с морфологической картиной субституции рубца (п=16); вторую — с морфологической картиной функциональных изменений (п=12); третью — с морфологической картиной реституции рубца (п=16). В гистологической картине 1-й группы преобладали соединительно-тканные элементы, скудные гладко-мышечные клетки были упорядочены, между ними определялось большое количество грубоволокнистой соединительной ткани, наблюдалась рыхлая соединительная ткань, волокна которой располагались хаотично. Во 11-й группе среди хорошо окрашенных и лежавших правильными пучками миоцитов, выделялись участки гладкомышечных клеток со слабой окраской цитоплазмы, функционально незрелых. В 111-й группе определялась мышечная ткань, миоциты располагались упорядочение, образуя правильные пучки, окраска их цитоплазмы была равномерной.

При ультразвуковом исследовании в 38-39 недель толщина матки в проекции рубца в 1-й группе с картиной неполноценного рубца у 4 (25%) пациенток составляла 3 мм и,менее и у 4 (25%) — • более 10 мм. У 8 (50%) пациенток она варьировала от 4 до 7 мм, достоверно не отличаясь от 11-й и 111-й групп. У 8 беременных 1-й группы были клинические признаки несостоятельности рубца подтвержденные сонографичес-ки. У 4 из них возникла картина начавшегося разрыва матки по рубцу, послужившая показанием к экстренному кесареву сечению. Несостоятельность рубца была подтверждена инт-раоперационно и результатами морфологического изучения. Во всех остальных случаях пациентки были оперированы в плановом порядке.

Таким образом, риск разрыва матки зависел от морфологической структуры рубца. Эхографически у этих пациенток выявлялась малая толщина стенки матки в этой области, что могло быть связано с наличием дефектов миометрия в этой зоне, которые вероятно удалось бы обнаружить на соногис-

тероскопии, проведенной при планировании беременности. Свойства миометрия в области рубца, его прочность и растяжимость зависят от соотношения мышечных и соединительно-тканных элементов, их упорядоченности, что также могло бы быть обнаружено в виде неоднородности эхоструктуры миометрия в области рубца и включений высокой акустической плотности, свидетельствующих о наличии и преобладании соединительной ткани. Комплексное ультразвуковое исследование, проведенное при планировании беременности, могло бы дать возможность оценить степень риска несостоятельности рубца, определить состояние матки в этой области и особенности тактики родоразрешения. Помощь в этом могла бы оказать прицельная пункционная биопсия послеоперационного рубца на матке под сонографическим контролем с иммуногистохимическим исследованием полученного материала, проведенная при планировании беременности, позволив объективно оценить состояние тканей, а сонографический контроль дал бы возможность определить наиболее неоднородную зону рубца для забора материала.

Биопсия миометрия до сих пор выполнялась лишь интраопе-рационно, тогда как необходимость оценки свойств рубца.на матке возникает после кесарева сечения при планировании последующей беременности. Иммуногистохимия позволяет установить локализацию конкретных антигенов в определенных компонентах тканей, типах клеток и клеточных структурах. Сочетание этих исследований могло бы сделать возможной качественную оценку свойств ткани рубца на матке.

На разных сроках после кесарева сечения (на 7-8 сутки, через 3, 6 и 12 месяцев) под комбинированным сонографи-ческим контролем 44 пациенткам была выполнена пункци-онная биопсия миометрия области послеоперационного шва или рубца на матке, а для контроля — 10 пациенткам была произведена интраоперационная биопсия миометрия при первом кесаревом сечении. На 3-4 и 7-8 сутки всем было проведено комплексное ультразвуковое исследование. В зависимости от способа зашивания матки и шовного материала пациентки были разделены на две групп: в первую вошли 22 пациентки с использованием двухрядного шва кетгутом, а 22 обследованные ранее пациентки с однорядным швом вик-рилом составили вторую группу.

Результаты комплексного ультразвукового исследования, проведенного им в раннем послеоперационном периоде, свидетельствовали о менее благоприятном его течении в группе с двухрядным швом кетгутом. Объем матки и толщина передней стенки на 3-4 и 7-8 сутки в этой группе были достоверно больше, гематомы в области пузырно-маточной складки были обнаружены чаще, чем в группе с однорядным швом (таблица 3). При использовании двухрядного шва кетгутом дислокация цветовых локусов вокруг шва на 7-8 сутки была более выражена. Показатели RI и S/D в радиальных артериях миометрия области шва на 7-8 сутки в группе с однорядным швом викрилом оказались достоверно ниже, чем при использовании двухрядного шва кетгутом (таблица 3). Средняя глубина дефектов миометрия в области шва при соногистерос-копии в группе с однорядным швом викрилом была достоверно меньше, чем в группе с двухрядным швом кетгутом. Достоверно выше в группе с двухрядным швом кетгутом была частота послеоперационных осложнений: эндометрит был отмечен у 13,6%, тогда как при использовании однорядного шва викрилом он был у 4,5%, лихорадочное состояние — у 22,7% и у 9,1% соответственно, инфильтрат в малом тазу был обнаружен у 4,5% (п=1) только при использовании двухрядного шва кетгутом.

Таблица 3

Результаты комплексного ультразвукового исследования на 7-8 сутки после кесарева сечения

Параметр Однорядный шов Двухрядный шов

Объем матки, мл (7-8 сутки) 355* 372

Толщин* Шва, мм (7-8 сутки) 28* 33

Гематомы 1 (4,5%) 3(13,6%)

RI 0,49* 0,67

S/D 2,1* 2,5

Средняя глубина дефекта, мм 5 8,9

Эндометрит 1 (4,5%) 3 (13,6%)

• -разница результатов достоверна при р<0,05

Чувствительность, специфичность и точность комплексного ультразвукового исследования при использовании со-ногистероскопии и допплеровских методик в сравнении с результатами прицельной пункционной биопсии составили 91%, 92% и 91% соответственно.

Морфологические исследования интраоперационного био-псийного материала интактного миометрия (п=10) показали, что нормальный миометрий матки состоит из гладкомы-шечных клеток с фенотипом: десмин, альфа-гладкомышеч-ный актин, кальмодулин.

Прицельная пункционная биопсия позволила выявить существенную разницу иммуногистохимической картины при использовании двухрядного шва кетгутом и однорядного шва викрилом.

При использовании кетгута на 7-8 сутки после кесарева сечения в рубце преобладала рыхлая соединительная ткань, в ней присутствовали дифференцирующиеся миогенные клетки, отмечалась воспалительная реакция.

Через 3 месяца определялись: плотная соединительная ткань, многочисленные пучки и единичные гладкомышеч-ные клетки различной степени дифференцировки, пучки вновь образованных гладкомышечных клеток, имеющие разные направления и окруженные соединительной тканью. Незавершенность процессов репарации миометрия доказывало преобладание соединительно-тканных элементов, различная степень дифференцировки гладкомышечных клеток и наличие единичных миогенных клеток вне пучков.

Через 6-7 месяцев были видны упорядоченные пучки глад-комышечных клеток. Незрелость миометрия и незавершенность репарации доказывала неравномерная окраска с антителами против кальмодулина.

Через 10-12 месяцев соотношение миогенных и соедини-тельно-тканных элементов становилось в пользу миогенных клеток, но зрелые миоциты были упорядочены в пучки разной направленности, были окружены толстыми соединительно-тканными волокнами.

При использовании викрила выраженной деструкции миометрия на 7-8 сутки обнаружено не было. Ткань была представлена выжившими миогенными пучками зрелых гладко-мышечных клеток, среди которых находились соединительно-тканные прослойки.

Через 3 месяца, несмотря на наличие соединительной ткани, преобладали хорошо ориентированные и упорядоченные пучки вновь образованных гладкомышечных клеток.

Через 6-7 месяцев морфологически определялся сформированный рубец, хотя неравномерная окраска против каль-модулина говорила о незавершенности репарации.

Через 10-12 месяцев миометрий области рубца от интакт-ного отличался незначительно.

Комплексное ультразвуковое исследование в раннем послеоперационном периоде после кесарева сечения позволило детально изучить шов, обнаружить дефекты миометрия и «прорезавшиеся» на фоне воспалительной реакции лигатуры, оценить динамику изменений в микроциркуляторном русле и определить влияние разных факторов, провести сравнительную характеристику регенерации и микроциркуляции при разных методах наложения шва, получить важную информацию о характере течения послеоперационного периода, обнаружить осложнения и неблагоприятные факторы, выделить пациенток с высоким риском формирования неполноценного рубца.

Прицельная пункционная биопсия миометрия области послеоперационного шва и рубца на матке, выполненная под комбинированным сонографическим контролем, оказалась надежным способом получения материала из интересующей зоны. Иммуногистохимический анализ полученного материала с использованием моноклональных антител подтвердил соног-рафические данные и позволил обнаружить различия в течении репаративных процессов, их зависимость от способа восстановления нижнего сегмента матки и шовного материала.

В позднем послеоперационном периоде и при планировании беременности было обследовано 158 пациенток, включая 48 с вторичным бесплодием. В этой группе проводилось комплексное ультразвуковое исследование с трехмерной реконструкцией, пункционная биопсия миометрия области рубца под сонографическим контролем с последующим им-муногистохимическим анализом и гистероскопия.

Достоверных различий результатов ультразвукового исследования от среднестатистических значений обнаружено не было. Исключением оказалась ширина матки, которая у 15,8% пациенток была заметно больше и составила 58 мм. При эндовагинальном ультразвуковом исследовании в транс-

пельвической плоскости у них определялось расщепление срединного эха на уровне близком к трубным углам матки. Определение характера аномалии развития матки при со-ногистероскопии, особенно с трехмерной реконструкцией, не вызвало затруднений благодаря достижению качественной визуализации внутренних контуров ее полости и оценки формы. Оптимальные условия для поверхностной трехмерной реконструкции изображения полости матки создавала разница эхогенности физ. раствора и миометрия и возможность воспроизвести пространственную картину в плоскостях не доступных при двумерном сканировании, получить изображение в виртуальной корональной плоскости, добиться качественного изображения области дна и полости матки одновременно, оценить их контуры и форму. Совпадение с магнитно-резонансной томографией было получено в 100% случаев, что соответствовало литературным данным. В режимах цветного доплеровского картирования кровотока и энергетического допплера у этих пациенток были обнаружены особенности строения аркуатной сети артериальных сосудов матки: ближе к области дна наблюдалось формирование двух колец артерий аркуатного сплетения, говорящее об особенностях сосудистой и, вероятно, нервной сети обеих половин матки. Такие особенности иннервации возможно и повлияли на координацию сократительной деятельности матки во время родов, а,кесарево сечение было следствием аномалии, повлекшей патологическое течение родов. Показаниями для кесарева сечения у этих пациенток в 29,3% случаев послужили аномалии родовой деятельности. Частота аномалий развития матки в популяции, по разным данным, составляет около 0,5%. Более высокая их частота (15,8%) в обследованной группе объяснима тем, что в нее вошли пациентки, перенесшие кесарево сечение и пациентки с бесплодием, у которых они, по литературным данным, встречаются в 5% случаев.

Толщина передней стенки матки в проекции рубца при эндовагинальном ультразвуковом исследовании в позднем послеоперационном периоде составила 8,7±2,3 мм. Включения с высокой акустической плотностью в этой области визуализировались у 65,8% (п=104) и были обусловлены лигатурами, гранулемами инородного тела или соединительно-

тканными структурами вокруг лигатур. Размер их варьировал от 1 мм до 4,3 мм, а средний размер составил 1,83+1,07 мм.

У 58 пациенток удалось выяснить, что в 37 случаях для зашивания матки использовался кетгут, а в 21 — викрил. Частота визуализации эхоструктур с высокой акустической плотностью зависела от частоты гнойно-воспалительных осложнений в раннем послеоперационном периоде и при использовали кетгута составила 27%, а при использовании викрила 7,1%. Достоверной разницы в размерах включений высокой акустической плотности обнаружено не было: при использовании кетгута средний их размер составил 1,24+0,8 мм, а при использовании викрила — 0,6+0,9 мм. То есть, характер шовного материала не всегда был определяющим фактором визуализации эхоструктур высокой акустической плотности в зоне послеоперационного рубца и их размера.

У 22,8% пациенток (п=36) в режиме энергетического доп-плера отмечалась гиповаскулярная картина цветовой картограммы в зоне рубца и дислокация цветовых локусов, были обнаружены включения высокой акустической плотности, описанные выше. Размер их иногда достигал 4,3 мм, приближаясь к максимальному выявленному в этой группе пациенток размеру. Частота их обнаружения и размер, характер цветовой картограммы коррелировали и зависели от длительности послеоперационного периода, что, было связано с постепенной реваскуляризацией миометрия на фоне восстановления нормальной архитектуры тканей миометрия.

Исследование кровотока в маточных артериях показало, что у 13 пациенток из 158 его характер заметно отличался. При проведении гистероскопии на следующем этапе у них была обнаружена гиперплазия эндометрия в области послеоперационного рубца на матке. Кроме этого, при гистероскопии у 22 пациенток были обнаружены полипы эндометрия в дефекте миометрия. Остальные пациентки составили контрольную группу.

При гиперплазии отмечалось достоверное увеличение скорости кровотока в маточных артериях, а показатели Р1 и Ш были ниже, чем при полипах эндометрия и отсутствии гиперпластических процессов (таблица 4). Аналогичные изменения отмечались и в радиальных артериях миометрия в области послеоперационного рубца, свидетельствуя об увели-

чении перфузии и более интенсивном кровоснабжении. Характер кровотока в сосудах задней стенки матки достоверно во всех группах не отличался.

Дефекты миометрия в области послеоперационного рубца на матке при соногистероскопии были выявлены у 90,5% (п=143) пациенток. При сопоставлении глубины дефекта и толщины передней стенки матки в проекции рубца дефекты глубиной до 2 мм были расценены как незначительные и наблюдались у 49,4% пациенток (п=78), у 24,7% (п=39) наблюдались дефекты средней глубины от 2 мм до 4 мм. Глубокие дефекты 4 мм и более, составлявшие 46% всей толщины стенки матки и более, наблюдались у 16,5% пациенток (п=26) только в тех случаях, когда для восстановления нижнего сегмента матки применялся двухрядный шов кетгутом.

Таблица 4

Параметры кровотока при оценке кривых скоростей кровотока в маточных и радиальных артериях передней стенки матки

Параметры Гиперплазия эндометрия (А, п=13) Полип эндометрия (В, п=22) Контрольная группа (С,п=123)

Маточные артерии

Скорость кровотока Р1 Ш 73,8 вс 2,26вс 0,63вс 56А 2,82а 0,84А 54,8 А 2,85а 0,85А

Радиальные артерии передней стенки матки

Скорость кровотока Р1 Ш 13,1 1,43" 0,68 ю 10,1 1,88А 0,77А 11,05 2,22А 0,77а

А~ разность значений достоверна при р<0,05 по сравнению с группой А, в~ разность значений достоверна при р<0,05 по сравнению с группой В, -разность значений достоверна при р<0,05 по сравнению с группой С

Глубина дефектов мало зависела от времени, прошедшего после операции, в то время как глубокие дефекты достоверно определялись чаще (р<0,0001) при высоком уровне гнойно-септических осложнений в раннем послеоперационном периоде.

Гистероскопия позволила оценить протяженность дефекта, его билатеральный и кранио-каудальный размеры, но определить реальную глубину дефекта (передне-задний раз-

мер) оказалось трудно, особенно на фоне гиперпластического процесса, что было связано с особенностями метода.

Соногистероскопия позволила детально оценить состояние послеоперационного рубца на матке, определить реальную глубину дефекта миометрия и минимальную толщину стенки матки в этой области, а у 22 пациенток обнаружить полипы эндометрия в области дефекта миометрия. Чувствительность, специфичность и точность соногистероскопии в диагностике полипов эндометрия в области рубца при референтной оценке с гистероскопией составили 98%. В диагностике гиперплазии эндометрия в этой области ее специфичность оказалась ниже (69%) из-за того, что на фоне исходной неровности внутреннего контура в области дефекта и неоднородности его содержимого было трудно выделить участки гиперплазии эндометрия, выстилающего полость дефекта, более детально оценить степень его неоднородности. При соногистероскопии удалось установить наличие полиповид-ной гиперплазии эндометрия в области послеоперационного рубца, хотя характер патологии был интерпретирован не корректно, и был выставлен диагноз полипа, поскольку эти патологические изменения имели сходные эхографические проявления. Полиповидная гиперплазия была обнаружена при гистероскопии у 7 пациенток, обычная — у 6. Чувствительность, специфичность и точность соногистероскопии при сравнении с гистероскопией в оценке наличия полипов и гиперплазии в области послеоперационного рубца составили 98%, 81% и 96%, а в диагностике характера процесса 92%, 69% и 92% соответственно. Аналогичные результаты были получены и в режиме трехмерной реконструкции, которая, несмотря на свои возможности, не во всех случаях позволила определить в области послеоперационного рубца на матке обычную гиперплазию эндометрия. Полипы эндометрия при гистероскопии в 3,2% случаев (п~5) располагались на уровне послеоперационного рубца по задней стенке матки. Эти зоны расположения, по данным литературы, для них не характерны. Полипы и гиперплазии в полости дефекта и по задней стенке матки на уровне рубца встречались у пациенток с глубиной дефекта более 4 мм, наличие которого, вероятно, способствовало образованию гиперпластических процессов в области рубца, служивших косвенным признаком

глубокого дефекта. Большая глубина дефекта приводила к скоплению в его полости менструальной крови и обрывков отторгшегося эндометрия, которые служили благоприятной средой для развития микрофлоры, а позже и гиперпластических процессов эндометрия в полости дефекта и по задней стенке матки на этом уровне. С увеличением времени, прошедшего после кесарева сечения, частота гиперпластических процессов эндометрия снижалась, что могло быть обусловлено постепенной нормализацией гормонального фона и микрофлоры генитального тракта. У 5 пациенток в дефекте миометрия были обнаружены лигатуры, которые также могли быть фактором, способствующим развитию и возникновению гиперпластических процессов. Это подтверждают результаты гистероскопии, при которой у этих пациенток были обнаружены полиповидные гиперплазии эндометрия. При обследовании пациенток перенесших кесарево сечение гистероскопия оказалась незаменимым методом, позволившим в проекции рубца на матке обнаружить дефекты миометрия, гиперпластические процессы эндометрия, лигатуры, разрастания соединительной ткани. Позволив детально рассмотреть внутреннюю поверхность области послеоперационного рубца, гистероскопия не дала возможности реально оценить глубину дефекта, провести анализ структуры тканей залегающих под исследуемой поверхностью. Ультразвуковое исследование сделало возможным томографическое изучение «срезов» матки, почти как при гистологическом исследовании. Вероятно при дальнейшем развитии ультразвуковой техники и улучшении возможностей преобразователей, с увеличением частоты сканирования, станет возможным получать более детальную сонографическую картину, получать качество изображения, приближающееся к гистологическому, проводить соногистологический анализ. О таких перспективах сонографии говорят публикации посвященные развитию ультразвуковой техники.

Комплексное ультразвуковое исследование при использовании соногистероскопии, трехмерной реконструкции и доп-плеровских методик позволило у 65,8% пациенток визуализировать в области рубца на матке эхоструктуры высокой акустической плотности, определить их размер и распространенность, у 90% выявить дефекты миометрия в области

послеоперационного рубца, у 18,2% обнаружить дефекты глубиной более 3,5 мм, у 26,6% обнаружить гиперпластические процессы эндометрия в области дефекта.

Состоятельность рубца на матке определяется наличием и выраженностью морфологических и функциональных признаков дезорганизации миометрия. Поэтому при прогнозировании состоятельности рубца на матке особого внимания заслуживает иммуногистохимическая характеристика тканей матки в этой области. Для забора материала этой зоны была необходима прицельная пункционная биопсия. Наиболее оптимальным оказалось ее проведение под комбинированным абдоминальным и эндовагинальным сонографическим контролем.

При планировании беременности с целью оценки морфологического состояния миометрия, его полноценности, сравнения и объективизации результатов комплексного ультразвукового исследования проведенного ранее, прицельная пунк-ционная биопсия миометрия области рубца на матке с иммуногистохимическим исследованием была проведена давшим согласие 20 пациенткам из 158 обследованных. Интрао-перационная биопсия была проведена 13 из них во время повторного кесарева сечения. Из 158 обследованных в позднем послеоперационном периоде у 25 наступила беременность.

При эхографической оценке включения высокой акустической плотности были обнаружены у 19 (76%), максимальный размер их достигал 2,5-3 мм. Для разделения пациенток по этому признаку, когда эхографически предполагалось преобладание соединительной ткани в миометрии области рубца, в группу высокого риска относили тех, у кого визуализировалось среднее или большое количество этих включений при их размерах более 2 мм, особенно при наличии у них акустической тени. Цветовая картограмма у 15 (60%) пациенток в режимах цветного допплеровского картирования и энергетического допплера была относительно равномерной, а у остальных отмечалась дислокация цветовых локусов, выраженность которой напрямую зависела от размеров и количества включений высокой акустической плотности, от наличия у них акустической тени. При оценке кривых скоростей кровотока отличия были обнаружены лишь у пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия в области рубца на матке, обнаруженными на гистероскопии и опи-

санными ранее. Дефекты миометрия глубиной 4 мм и более были обнаружены при соногистероскопии у 12 (48%), глубиной от 2 мм до 4 мм — у 5 (20%) и глубиной менее 2 мм — у 8 (32%) пациенток. При эндовагинальном ультразвуковом исследовании средняя толщина передней стенки матки в области рубца составила 8,7+2,3 мм. То есть дефект миометрия глубиной 4 мм составлял 45,9% всей толщины стенки матки, заметно снижая ее прочность и создавая предпосылки для несостоятельности. Пациентки с глубиной дефекта более 4 мм, которых оказалось 12 (48%), были отнесены в группу высокого риска несостоятельности рубца на матке. Гиперпластические процессы эндометрия в этой области при гистероскопии были выявлены у 5 (20%) из них, а разрастание соединительной ткани — у 3 (12%). При иммуногистохими-ческом анализе тканей, полученных при пункционной биопсии из зоны послеоперационного рубца, картина полноценного миометрия была обнаружена у 13 (52%) пациенток, функционально неполноценного миометрия — у 3 (12%), преобладания соединительной ткани — у 9 (36%). Преобладание соединительной ткани и функционально неполноценный, миометрий были обнаружены у пациенток с включениями высокой акустической плотности и глубокими дефектами в области рубца. При гистероскопии у них было обнаружено разрастание соединительной ткани в этой зоне, а гиперпластические процессы в области глубокого дефекта миометрия были обнаружены у 20% (п=5).

Критериями высокого риска несостоятельности послеоперационного рубца на матке были приняты: эхографические признаки преобладания соединительной ткани и наличия глубоких (3,5 мм и более) дефектов, гистероскопические признаки разрастания соединительной ткани и гиперпластических процессов в области рубца, преобладания соединительной ткани по данным прицельной пункционной биопсии с иммуногистохимическим исследованием.

По этим критериям в группу высокого риска несостоятельности были отнесены 12 пациенток, а на роды через естественные родовые пути были определены 13 беременных. Критериями для родов были: отсутствие эхографических признаков высокого риска несостоятельности рубца на матке как при обследовании до наступления беременности, так и в течение

беременности, удовлетворительное состояние матери и внутриутробного плода, отсутствие клинических признаков несостоятельности рубца на матке, желание и информированное добровольное, согласие пациентки. Роды через естественные родовые пути произошли у семерых из второй группы (53,8%). Дополнительно 1 пациентка была переведена во вторую группу из первой. В целом роды произошли у 8 пациенток (32%), а кесарево сечение было выполнено 17 (68%). Результаты прицельной пункционной биопсии миометрия области рубца на матке под комбинированным сонографическим контролем, проведенной при планировании беременности совпали с данными интраоперационной биопсии в 100% случаев.

Референтная оценка эхографических признаков преобладания соединительной ткани в миометрии области рубца на матке проводилась с результатами иммуногистохимического анализа материала полученного при пункционной биопсии миометрия области рубца под сонографическим контролем. Чувствительность составила 87%, специфичность 100% и точность 93%. Признаки дислокации цветовых локусов вокруг рубца на матке в режиме цветного допплеровского картирования и энергетического допплера полностью соответствовали признакам преобладания соединительной ткани в этой зоне. Во всех случаях, когда интраоперационно был обнаружен несостоятельный рубец на матке, ретроспективный анализ цветовых картограмм показал наличие этого признака, что было связано не только с отражением эхо-сигнала, но и с более низкой васкуляризацией рубца при преобладании соединительной ткани в этой зоне.

Референтная оценка эхографических признаков дефекта миометрия в области рубца при соногистероскопии проводилась с результатами интраоперационных данных, результатами иммуногистохимического исследования биоптатов миометрия сделанных во время кесарева сечения и исходами беременностей. Чувствительность соногистероскопии при использовании в качестве критерия порогового значения глубины дефекта миометрия 3,5 мм составила 87%, специфичность 100% и точность 92%.

Комплексное ультразвуковое исследование при использовании соногистероскопии, трехмерной реконструкции и доп-плеровских методик позволило с высокой чувствительнос-

тью, специфичностью и точностью провести оценку состояния рубца на матке после кесарева сечения и отбор пациенток с высоким риском его несостоятельности, а прицельная пункционная биопсия миометрия области рубца под комбинированным сонографическим контролем с последующим иммуногистохимическим исследованием полученного материала — со 100% точностью оценить состояние морфологической структуры миометрия и его свойства.

Важную роль в обследовании пациенток при планировании беременности сыграла гистероскопия. Алгоритм использования методов исследования пациенток, перенесших кесарево сечение и планирующих последующую беременность, должен на первом этапе включать абдоминальное и эндова-гинальное ультразвуковое исследование, допплеровские методики, на втором — соногистероскопию, на третьем — гистероскопию, а при наличии показаний на четвертом — прицельную пункционную биопсию миометрия области рубца на матке под комбинированным сонографическим контролем с последующим иммуногистохимическим исследованием полученного материала (рис.1). Использование трехмерной реконструкции изображения расширяет возможности ультразвуковых исследований.

Рис. 1. Алгоритм использования лучевых и инструментальных методов при оценке состояния послеоперационного рубца на матке после кесарева сечения

Показаниями для выполнения прицельной пункционной биопсии миометрия области рубца на матке после кесарева сечения под комбинированным сонографическим контролем при планировании последующей беременности при согласии пациентки служат: эхографические признаки преобладания соединительной ткани в области рубца на матке, наличие признаков дефекта миометрия глубиной 3,5 мм и более, гиперпластических процессов в этой области по данным соно-гистероскопии, наличие признаков дефекта, гиперпластических процессов и разрастания соединительной ткани в области рубца на матке по данным гистероскопии.

Для изучения маточных труб при бесплодии широко применяется соногистеросальпингоскопия с «Эховистом-200». Но в силу ряда причин приобретение этого препарата стало доступно далеко не каждой пациентке. Это вызвало необходимость поиска доступного метода контрастного усиления эхо-сигнала при исследовании маточных труб и брюшины малого таза. При разработке и изучении возможностей соногистеро-сальпингоскопии с комбинированным анэхогенным (физ. раствор) и газовым (СО2) контрастированием в диагностике бесплодия было обследовано 170 пациенток с первичным и 200 с вторичным бесплодием. На первом этапе всем пациенткам проводились абдоминальное и эндовагинальное ультразвуковое исследование, на втором — 96 (25,9%) проводилась соногистеросальпингоскопия с «Эховистом-200» и 370 (100%) — соногистеросальпингоскопия с комбинированным анэхогенным и газовым контрастным усилением эхо-сигнала, на последующих этапах использовались гистеросальпин-гография - у 204 (55,1%) и лапароскопия с хромотубацией -у 176 (47,6%). Магнитно-резонансная томография проводилась при подозрении аномалий развития матки. Гистеросаль-пингография, гистероскопия и лапароскопия с хромотуба-цией использовались при наличии показаний или при сомнительных результатах сонографических исследований.

Соногистеросальпингоскопия с комбинированным контрастированием позволила выявить большинство нозологических форм патологии матки, включая аномалии ее развития и патологию эндометрия благодаря анэхогенному контрастированию. При использовании «Эховиста-200» диагностика патологии матки затруднялась из-за эффекта «заливки».

Ультразвуковое сканирование «в реальном масштабе времени» при проходимых маточных трубах и отсутствии спаечного процесса в малом тазу позволило визуализировать продвижение соноконтрастов в просвете маточной трубы на всем протяжении при обоих способах контрастирования. Эхогра-фическая картина при использовании «Эховиста-200» и углекислого газа практически не отличалась, поскольку оба способа контрастирования основаны на сонографических особенностях газовой среды. «Эховист-200» и углекислый газ визуализировались в просвете маточной трубы в виде гипе-рэхогенной эхоструктуры движущейся в латеральном направлении синхронно с увеличением давления в инъекционном шприце. Визуализация углекислого газа облегчалась тем, что анэхогенный соноконтраст, поступив в полость малого таза и накопившись в области придатков и позадиматочном пространстве, формировал анэхогенное акустическое окно, на фоне которого хорошо визуализировались структуры спаечного характера, и легче регистрировалось продвижение газа в просвете маточной трубы, выход газа из терминального ее отдела. Сонографический контроль «в реальном масштабе времени» позволял адекватно дозировать объем анэхогенного и газового соноконтрастов путем их комбинированного поочередного введения. При отсутствии спаечного процесса в малом тазу и механических препятствий, анэхогенный сонокон-траст поступал по проходимой маточной трубе в полость малого таза, накапливался в проекции придатков, и затем под своим весом свободно перетекал в позадиматочное пространство. Углекислый газ при таких условиях свободно выходил в полость малого таза из терминального отдела маточной трубы и, вытесняясь физ. раствором, перемещался вверх. То есть сначала достигалось формирование анэхогенного акустического окна в проекции придатков, чтобы последующее введение газового соноконтраста позволило визуализировать просвет маточной трубы, выход пузырьков газа в полость малого таза из ее терминального отдела и их перемещение вверх при определенном положении пациентки. Совпадение результатов со-ногистеросальпингоскопии при обоих способах контрастирования было получено во всех случаях.

Окклюзия маточных труб, которая была обнаружена у 24,7%

ным бесплодием, при обоих способах контрастирования проявлялась симптомом «ампутации» эхо-сигнала. Сонокон-трасты в просвет маточной трубы дистальнее места окклюзии не поступали и не визуализировались. Пациенткам с признаками окклюзии или гидросальпинкса, обнаруженными при соногистеросальпингоскопии, на следующем этапе была проведена рентгеноконтрастная гистеросальпингография и, было получено полное совпадение результатов. Одиннадцати пациенткам из-за неудовлетворительных условий визуализации при соногистеросальпингоскопии была проведена гистеро-сальпингография. У восьми из них патологии маточных труб обнаружено не было, у трех с вторичным бесплодием была обнаружена окклюзия обеих маточных труб. Ограничения со-ногистеросальпингоскопии при обоих способах контрастирования были связаны с тем, что ультразвуковой луч при метеоризме отражался от газового содержимого кишечника, а при его прохождении через жировую ткань у тучных пациенток рассеивался, что ограничивало возможности ультразвукового метода. Для рентгеновских лучей эти препятствия были незначительными, и гистеросальпингография позволила получить надежные результаты. Необходимость ее проведения возникла у И пациенток, что составило 3%, то есть ее применения можно было избежать в большинстве случаев. На начальных этапах более оправдано оказалось проведение со-ногистеросальпингоскопии, поскольку она.малоинвазивна и не несет лучевой нагрузки и, в 97% случаев позволила получить надежную информацию о состоянии маточных труб и тазовой брюшины. Такой подход мог бы снизить лучевую нагрузку и материальные затраты при обследовании.

Эхографические признаки перитубарного спаечного процесса во время соногистеросальпингоскопии с комбинированным контрастированием были обнаружены чаще, чем при использовании «Эховиста-200»: при первичном бесплодии в 11,3% и 10,6% случаев, при вторичном в 35% и 31,1% соответственно. Такое соотношение было связано с физическими свойствами соноконтрастов. «Эховист-200» при поступлении в полость малого таза под своим весом стремился переместиться вниз в позадиматочное пространство и обладал эффектом «заливки». При комбинированном контрастировании помимо физ. раствора использовалась газовая среда, облада-

ющая противоположными физическими свойствами. Физиологический раствор, как и «Эховист-200» при выходе из терминального отдела маточной трубы и, накапливаясь в полости малого таза, под своим весом при отсутствии препятствий перемещался вниз в позадиматочное пространство. На фоне сформировавшегося анэхогенного акустического окна хорошо визуализировались спаечные структуры. При использовании «Эховиста-200» их визуализация была затруднена из-за эффекта «заливки», возникавшего из-за высокого уровня гармонического эха. Сигнал, принимаемый ультразвуковым сканнером от «Эховиста-200» в первые 10-15 минут после его приготовления и введения был «громче» сигнала, получаемого от объектов, находящихся дистальнее «Эховиста-200» от сканирующей поверхности преобразователя. Требовалось некоторое время для того, чтобы дождаться распада «Эхови-ста-200», снижения уровня гармонического эхо-сигнала и исчезновения эффекта «заливки». Физиологический раствор не обладал этим эффектом и позволил оценить состояние тазовой брюшины сразу после введения. Углекислый газ при комбинированном контрастировании, поступая в полость малого таза из терминального отдела проходимой маточной трубы, когда не было препятствий, вытеснялся физ. раствором вверх в противоположном направлении. При изменении положения пациентки во время соногистеросальпингоскопии с комбинированным контрастированием это позволило, получить более объективную информацию о состоянии тазовой брюшины, чем при использовании «Эховиста-200». На фоне анэхогенного окна было легче визуализировать продвижение газа в просвете маточной трубы, оценить ее форму, которая при перитубарном спаечном процессе чаще была извитой. При наличии спаечного процесса в малом тазу отмечалось замедление или отсутствие признаков перемещения анэхогенного соноконтраста в позадиматочное пространство, определялись признаки фиксации газового соноконтраста в проекции придатков рядом с терминальным отделом маточной трубы или несколько выше, ограничение и замедление его движения вверх даже при изменении положения пациентки. Эти признаки были обусловлены спайками, которые механически препятствовали перемещению как анэхогенного, так и газового соноконт-растов в разных направлениях. Комбинированное контрасти-

рование повысило чувствительность соногистеросальпингос-копии в диагностике перитонеальных факторов бесплодия.

У 28 пациенток при эндовагинальном ультразвуковом исследовании в проекции придатков были обнаружены мешот-чатые жидкостные образования, а при соногистеросальпин-госкопии с «Эховистом-200» и с комбинированным контрастированием 21 из них был выставлен диагноз гидросальпинкса. При проходимом проксимальном отделе маточной трубы во время инстилляции «Эховиста-200» наблюдалось постепенное его поступление в полость гидросальпинкса в виде гипе-рэхогенной массы, имеющей характерные сонографические проявления и эффект «заливки». При комбинированном контрастировании во время инстилляции физ. раствора наблюдалось расширение полости гидросальпинкса анэхогенной средой, которая, постепенно перемешиваясь с его содержимым, формировала картину «снежной бури». На фоне содержимого гидросальпинкса поступление пузырьков газа в его полость при инстилляции четко определялось в виде характерной сонографической картины. Совпадение результатов соногистеросальпингоскопии с «Эховистом-200» и с комбинированным контрастированием было получено во всех случаях, а проведенная на следующем этапе лапароскопия с хромотубацией подтвердила выставленный диагноз у всех пациенток. Дополнительно у них при лапароскопии были найдены перитубарные спайки, которые обнаруживались при ее проведении во всех случаях, когда имелись эхографичес-кие признаки гидросальпинкса. У некоторых пациенток при соногистеросальпингоскопии спайки обнаруженные на лапароскопии не удалось визуализировать, потому что соно-контрасты не имели возможности попасть в полость малого таза через окклюдированный терминальный отдел маточной трубы. У 6 пациенток, у которых при эндовагинальном ультразвуковом исследовании был заподозрен гидросальпинкс, на соногистеросальпингоскопии наблюдался симптом «ампутации» эхо-сигнала в интрамуральном отделе маточной трубы обусловленный ее окклюзией. Соноконтрасты в полость гидросальпинкса при этом не поступали. Гистеросальпингог-рафия подтвердила полученные на соногистеросальпингос-копии данные во всех случаях. При лапароскопии у них были обнаружены гидросальпинксы и перитубарные спайки. Та-

ким образом, информация, полученная при соногистеросаль-пингоскопии с «Эховистом-200» или с комбинированным контрастированием и при гистеросальпингографии, была равноценной. Чувствительность, специфичность и точность соногистеросальпингоскопии в диагностике окклюзии маточной трубы или гидросальпинкса при комбинированном контрастировании составили в сравнении с гистеросальпингог-рафией 94%, 98% и 96% соответственно.

Лапароскопия с хромотубацией была проведена 58 (34,1%) пациенткам с первичным и 118 (59%) с вторичным бесплодием, когда при соногистеросальпингоскопии были обнаружены эхографические признаки перитубарного спаечного процесса, признаки гидросальпинкса и 11 пациенткам, у которых эхографическая картина была неясной. Показатели чувствительности, специфичности и точности соногистеро-сальпингоскопии в диагностике перитубарных спаек при комбинированном контрастировании оказались не ниже, чем при использовании «Эховиста-200» и в сравнении с лапароскопией при проходимых маточных трубах составили 93%, 84% и 89% соответственно. Чувствительность соногистеросальпин-госкопии в диагностике перитубарных спаек при использовании «Эховиста-200» оказалась несколько ниже, составив 92%. Соногистеросальпингоскопия при обоих способах контрастирования позволила определить наличие перитубарно-го спаечного процесса лишь при. проходимых маточных трубах, поскольку из-за окклюзии маточных труб не было возможности поступления соноконтрастов в полость малого таза. По этой же причине при гидросальпинксе и окклюзии маточной трубы в проксимальном отделе было невозможно определить поступление соноконтраста в его полость. Поэтому показатели чувствительности, специфичности и точности соногистеросальпингоскопии с комбинированным контрастированием в сравнении с лапароскопией в диагностике патологии маточных труб и тазовой брюшины оказались несколько ниже, составив 92%, 81% и 85%. Аналогичные ограничения были как у соногистеросальпингоскопии с «Эхови-стом-200» так и у гистеросальпингографии.

Болевые ощущения при проведении соногистеросальпингоскопии с комбинированным контрастированием были отмечены у 17,6% (п=65) пациенток. Иногда после возврата в

вертикальное положение у них наблюдались кратковременные болевые ощущения в надключичной области из-за раздражения диафрагмального нерва газовой средой, что служило дополнительным доказательством проходимости маточных труб и отсутствия механических препятствий в брюшной полости для свободного перемещения газа. При соногистеро-сальпингоскопии с «Эховистом-200» болевые ощущения были отмечены чаще (24%, п=23), что можно объяснить его большей концентрацией (20% раствор Б-галактозы) в сравнении с физиологическим раствором (0,9% раствор) и большим раздражающим действием на брюшину. По всем параметрам соногистеросальпингоскопия при использовании комбинированного контрастирования оказалась не хуже, чем с «Эхо-вистом-200», но стоимость контрастов отличалась значительно. Экономия материальных средств при комбинированном контрастировании на проведении одного исследования была равна 2170 рублей. В условиях Республиканской клинической больницы №2 Министерства здравоохранения Республики Татарстан она составила 108,5 тысяч рублей в год. Экономическая эффективность соногистеросальпингоскопии в диаг-ностик&лрубно-перитонеального бесплодия при комбинированном контрастировании составила 1,52, а коэффициент эффективности капитальных затрат — 1,51 рубля в год на 1 рубль капиталовложений.

На втором этапе обследования пациенток с бесплодием целесообразно использовать соногистеросальпингоскопию с комбинированным контрастированием. При анэхогенном контрастировании она позволит определить патологию матки и эндометрия большинству пациенток. При недостаточной или сомнительной информации на следующем этапе можно провести магнитно-резонансную томографию и гистероскопию. При этом будет снижена лучевая нагрузка. В диагностике трубно-перитонеального бесплодия соногистеро-сальпингоскопия с комбинированным контрастированием оказалась доступна всем пациенткам. При отсутствии патологии маточных труб и прилежащей брюшины по результатам соногистеросальпингоскопии необходимость в использовании гистеросальпингографии отпала в 62,9% случаев при первичном и в 28% при вторичном бесплодии. Ее проведение этим пациенткам оказалось нецелесообразно, а была необ-

ходима либо эндохирургическая коррекция, либо экстракорпоральное оплодотворение. Последовательное проведение гистеросальпингографии и лапароскопии имело смысл лишь при наличии сомнительного результата соногистеросальпин-госкопии с комбинированным контрастированием. Использование первых двух этапов алгоритма обследования пациенток с бесплодием в большинстве случаев позволило выставить диагноз и ограничить количество исследований на последующих этапах, снизить лучевую нагрузку (на 97%) и стоимость обследования. Диагностический алгоритм методов обследования пациенток с бесплодием на втором этапе должен включать соногистеросальпингоскопию с комбинированным контрастированием (рис. 2).

Абдоминальное и ТВ-УЗИ

т

Рис. 2. Алгоритм использованиялучевых и инструментальныхметодов диагностики патологииматки и трубно-перитонеального бесплодия.

Выводы

1. Комплексное ультразвуковое исследование при использовании соногистероскопии с анэхогенным контрастным усилением эхо-сигнала и допплеровских методик в раннем послеоперационном периоде после кесарева сечения позволяет с высокой чувствительностью (87%), специфичностью (98%) и точностью (92%) определить признаки неблагоприятного течения репарации миометрия в области шва и выделить пациенток с высоким риском формирования несостоятельного рубца на матке.

2. Комплексное ультразвуковое исследование с использованием соногистероскопии, допплеровских методик и трехмерной реконструкции изображения при планировании беременности после кесарева сечения позволяет с высокой чувствительностью (87%), специфичностью (100%) и точностью (92%) оценить глубину дефекта миометрия и минимальную толщину стенки матки в области рубца, с высокой чувствительностью (87%), специфичностью (100%) и точностью (93%) определить признаки преобладания соединительной ткани в миометрии этой области, с высокой чувствительностью (98%), специфичностью (81%) и точностью (96%) определить наличие гиперпластических процессов в этой зоне.

3. Комплексное ультразвуковое исследование с использованием соногистероскопии с анэхогенным контрастным усилением эхо-сигнала обладает малой инвазивностью, хорошей воспроизводимостью, отсутствием лучевой нагрузки, доступно и применимо в стационарных и амбулаторных условиях, не требует обезболивания и является методом выбора.

4. Разработанная методика прицельной пункционной биопсии миометрия области рубца на матке после кесарева сечения с последующим иммуногистохимическим анализом полученного материала позволяет со 100% точностью провести качественную оценку свойств тканей матки в области рубца.

5. Предлагаемый алгоритм обследования пациенток перенесших кесарево сечение с применением комплексного ультразвукового исследования при использовании соногистерос-копии и допплеровских режимов, а по показаниям прицельной пункционной биопсии миометрия области рубца на матке под комбинированным сонографическим контролем и гистероскопии позволяет определить пациенток с высокой степенью риска несостоятельности рубца, прогнозировать течение последующей беременности.

6. Разработанная методика соногистеросальпингоскопии с комбинированным анэхогенным и газовым (СО2) контрастным усилением эхо-сигнала обладает высокой чувствительностью (93%), специфичностью (84%) и точностью (89%) в диагностике трубно-перитонеального бесплодия, является методом выбора, обладает малой инвазивностью и хорошей

воспроизводимостью, отсутствием лучевой нагрузки, экономически эффективна, доступна и применима в амбулаторных условиях, не требует обезболивания.

7. Предлагаемый при трубно-перитонеальном бесплодии алгоритм диагностических мероприятий с использованием соногистеросальпингоскопии с комбинированным анэхоген-ным и газовым контрастированием позволяет избежать неоправданного применения других методов исследования, снизить лучевую нагрузку и материальные затраты при обследовании.

Практические рекомендации

1. На 3-4 и 7-8 сутки после кесарева сечения для оценки состояния послеоперационного шва на матке и определения факторов риска формирования несостоятельного рубца рекомендуется проведение комплексного ультразвукового исследования с использованием соногистероскопии с анэ-хогенным контрастным усилением эхо-сигнала и доппле-ровских методик, обладающего высокой информативностью, малой инвазивностью, отсутствием лучевой нагрузки, хорошей воспроизводимостью, простотой выполнения и доступностью.

2. При планировании беременности после кесарева сечения рекомендуется использование комплексного ультразвукового исследования с применением соногистероскопии с анэхогенным контрастным усилением эхо-сигнала и доппле-ровских методик для определения пациенток с высоким риском несостоятельности рубца на матке, диагностики патологических процессов в этой зоне. Исследование может выполняться в амбулаторных условиях и не требует обезболивания, а использование трехмерной реконструкции изображения расширит его возможности.

3. Пациенткам с рубцом на матке после кесарева сечения, у которых при комплексном ультразвуковом исследовании в области рубца обнаружены эхографические признаки преобладания соединительной ткани, глубоких (3,5 мм и более) дефектов миометрия и гиперпластических процессов, при гистероскопии обнаружены признаки разрастания соединительной ткани и гиперпластических процессов рекомендует-

ся прицельная пункционная биопсия этой зоны под комбинированным сонографическим контролем с последующим иммуногистохимическим исследованием, что позволит со 100% точностью провести качественную оценку его свойств и прогнозировать течение последующей беременности.

4. Соногистеросальпингоскопия с комбинированным контрастным усилением эхо-сигнала, обладая простотой выполнения и хорошей повторяемостью, высокой информативностью и малой инвазивностью, отсутствием лучевой нагрузки, высокой экономической эффективностью и доступностью, может использоваться для диагностики трубно-перитонеаль-ного бесплодия амбулаторно в качестве начального этапа обследования, является методом выбора.

5. При оценке состояния рубца на матке после кесарева сечения и планировании последующей беременности вначале следует использовать комплексное ультразвуковое исследование с применением соногистероскопии и допплеровс-ких методик, а затем гистероскопию и, при наличии показаний, прицельную пункционную биопсию миометрия области рубца на матке. Трехмерная реконструкция сонографическо-го изображения расширит возможности исследования. В диагностике трубно-перитонеального бесплодия и патологии матки на первом этапе необходимо использовать абдоминальное и эндовагинальное ультразвуковое исследование, на втором этапе соногистеросальпингоскопия с комбинированным контрастным усилением эхо-сигнала позволит у большинства пациенток определить патологию матки и трубно-пери-тонеальное бесплодие, а при сомнительных результатах на последующих этапах можно будет провести магнитно-резонансную томографию, гистеросальпингографию и лапароскопию с хромотубацией или перейти к экстракорпоральному оплодотворению.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Гурьев Э.Н. Применение соноконтрастной гистеросальпингос-копии в диагностике гинекологических заболеваний / Э.Н. Гурьев, Р.Ф. Бахтиозин, М.Г. Тухбатуллин, НА Чернышева // Тез. докл. научно-практ. конференции: Современные методы лучевой диагностики, посвящ. 100-летию открытия Рентгеновских лучей. — Казань, 1995.-С. 113-116.

2. Гурьев Э.Н. Применение «Echovist-200» для соноконтрастной гистеросальпингографии («HyCoSy») при бесплодии /Э.Н. Гурьев, Р.Ф. Бахтиозин, М.Г. Тухбатуллин // Тез. докл. научно-практ. конференции: Новые методы диагностики и лечения. — Н.Челны, 1995. — С. 110-112.

3. Гурьев Э.Н. О преимуществах контрастного усиления при ультразвуковом исследовании в гинекологической практике / Э.Н. Гурьев, Р.Ф. Бахтиозин, Н.Л. Капелюшник//Каз. мед. журнал. — 1996. — №3.-С. 176-178.

4. Гурьев Э.Н. Использование контрастного усиления в ультразвуковой диагностике гинекологических заболеваний / Э.Н. Гурьев, Р.Ф. Бахтиозин, М.Г. Тухбатуллин //Тез. докл. III международного симпозиума: Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине. — Гурзуф, 1996. — С. 68.

5. Фаткумин И.Ф. Применение ND-YAG-лазера при операциях на матке в эксперименте и клинике / И.Ф. Фаткуллин, O.K. Ско-белкин, Б.Г. Садыков, Р.И. Габидуллина, Э.Н. Гурьев // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. — 1996. — № 2. — С.63-67.

6. Гурьев Э.Н. Использование контрастного усиления для ультразвукового исследования в гинекологической практике / Э.Н. Гурьев, Р.Ф. Бахтиозин // Вестник рентгенологии и радиологии. — 1996.- №4. -С. 21-25.

1. Гурьев Э.Н. Соноконтрастная гистеросальпингоскопия в диагностике патологии матки и проходимости маточных труб / Э.Н. Гурьев, Р.Ф. Бахтиозин // Тез. докл. конференции с международным участием «Современные методы ультразвуковой диагностики заболеваний сердца, сосудов и внутренних органов». — М., 1996.-С. 68-69.

8. Гурьев Э.Н. Соноконтрастный метод оценки состоятельности послеоперационного шва на матке / Э.Н. Гурьев, Р.Ф. Бахтиозин, Р.И. Габидуллина, Л.В. Орлов // Тез. докл. международной научно-практ. конференции «Интервенционные ультразвуковые методы в диагностике и лечении органов грудной и брюшной полости». — Пенза, 1997. - С. 38-39.

9. Гурьев Э.Н. Применение контрастного усиления в ультразвуковой диагностике патологии матки, придатков и оценке состояния послеоперационного рубца матки / Э.Н. Гурьев, Р.Ф. Бахтиозин // Тез. докл. 4-й международной конференции и школы «Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине» («Ан-гиодоп-97»). - Гурзуф, 1997. - С. 92-93.

10. Гурьев Э.Н. Применение эндовагинальной соноконтрастной гистеросальпингоскопии в диагностике причин женского бесплодия, гиперпластических процессов и аномалий развития матки.

Методические рекомендации / Э.Н. Гурьев, Р.Ф. Бахтиозин. — Казань, 1997.- 21 с.

11. Гурьев Э.Н. Контрастное усиление в ультразвуковой диагностике патологии матки и трубно-перитонеального бесплодия / Э.Н. Гурьев // Тез. докл. 5-й международной конференции и школы «Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине» («Ангиодоп-9 8»). — Гурзуф, 1998. — С. 97-98.

12. Гурьев Э.Н. Контрастные методы ультразвуковой диагностики патологии матки, трубно-перитонеального бесплодия и оценки состоятельности послеоперационного шва на матке / Э.Н. Гурьев, Р.И. Габидуллина//Тез. докл. научно-практ. конференции молодых ученых. — Казань, Изд-во «ДАС», 1999. — С. 130-132.

13. Гурьев Э.Н. Контрастное усиление в ультразвуковой оценке состоятельности послеоперационного шва на матке и диагностике патологии матки / Э.Н. Гурьев, Р.Ф. Бахтиозин // Тез. докл. VI международной конференции «Современное состояние методов неин-вазивной диагностики в медицине» («Ангиодоп-99»). — С-Петер-бург, 1999. - С. 108-109.

14. Фаткуллин И.Ф. Зависимость гнойно-септических осложнений кесарева сечения от шовного материала и способа перитони-зации / И.Ф. Фаткуллин, Р.И. Габидуллина, Э.Н. Гурьев, И.Р. Гали-мова, Ф.В. Сафина, О.В. Шабрукова // Каз. мед. журнал. — 1999. — №2.-С. 91-93.

15. Михайлов М.К. Ультразвуковая диагностика онкогинекологи-ческих заболеваний / М.К. Михайлов, Э.Н. Гурьев // Онкогине-кология /Руководство для врачей (под ред. З.Ш. Гилязутдиновой, М.К. Михайлова). - М., «МЕДпресс», 2000. - С. 293-307.

16. Михайлов М.К. Ультразвуковая диагностика патологии матки и придатков / М.К. Михайлов, Р.Ф. Бахтиозин, Э.Н. Гурьев // Он-когинекология /Руководство для врачей (под ред. З.Ш. Гилязутди-новой, М.К. Михайлова). - М., «МЕДпресс», 2000. — С. 309-319.

17. Гурьев Э.Н. Контрастное усиление в ультразвуковой диагностике патологии матки, трубно-перитонеального бесплодия и оценке состоятельности послеоперационного шва на матке /Э.Н. Гурьев, Р.Ф. Бахтиозин, М.Г. Тухбатуллин, И.Ф. Фаткуллин, Р.И. Габидуллина // Сб. научн. трудов «Актуальные вопросы диагностики и лечения больных в клинике». — Казань, 2000. — С. 267-272.

18. Габидуллина Р.И. Шовный материал и методы наложения шва на матку при операции кесарева сечения / Р.И. Габидуллина, И.Ф. Фаткуллин, И.Р. Галимова, Э.Н. Гурьев, Д.Б. Азанова// Тез. докл. юбилейной научно-практ. конференции «100 лет акушерско-гинекологической клинике им. проф. B.C. Груздева: итоги и перспективы». — Казань, 2000. — С. 167-168.

19. Габидуллина Р.И. Инструментальные методы оценки состояния рубца на матке после кесарева сечения / Р.И. Габидуллина, И.Ф. Фаткуллин, Л.Р. Шайхутдинова, Э.Н. Гурьев, Е.В. Савельев, Л.И. Сирматова, М.В. Ситарская // Тез. докл. юбилейной научно-практ. конференции «100 лет акушерско-гинекологической клинике им. проф. B.C. Груздева: итоги и перспективы». — Казань, 2000. — С. 168-169.

20. Фаткуллин И.Ф. Сравнительный анализ результатов кесарева сечения: выбор шовного материала и метода наложения шва на матку / И.Ф. Фаткуллин, Р.И. Габидуллина, И.Р. Галимова, Э.Н. Гурьев, Д.Б Азанова, Л.Р. Шайхутдинова // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2001. - № 1. - С. 83-85.

21. Гурьев Э.Н. Эндовагинальная эхогистероскопия в оценке состояния миометрия в области рубца на матке после операции кесарева сечения / Э.Н. Гурьев, М.Г. Тухбатуллин, Л.Р. Шайхутдинова, Р.И. Габидуллина // Эхография. - 2002. - Т. 3. - № 1. - С. 108-111.

22. Габидуллина Р.И. Способ восстановления нижнего сегмента матки при операции кесарева сечения / Р.И. Габидуллина, И.Ф. Фаткуллин, И.Р. Глаимова, Э.Н. Гурьев // Российский вестник акушера-гинеколога. — 2002. - № 1. — С. 34-38.

23. Азанова Д.Б. Трансабдоминальная трансвезикальная биопсия рубца на матке после кесарева сечения /Д.Б. Азанова, Р.И. Габидуллина, И.Ф. Фаткуллин, А.П. Киясов, Э.Н. Гурьев //Актуальные вопросы акушерства и гинекологии. — 2001-2002. — Т. 1. — № 1. — С. 118-119.

24. Габидуллина Р.И. Сравнительная оценка состояния рубца на матке после кесарева сечения / Р.И. Габидуллин, Л.Р. Шайхутдинова, И.Ф. Фаткуллин, Э.Н. Гурьев, Е.В. Савельев // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии. — 2001-2002. — Т. 1. — № 1. — С. 148-149.

25. Габидуллина Р.И. Новые возможности в диагностике рубца на матке / Р.И. Габидуллина, И.Ф. Фаткуллин, Э.Н. Гурьев, Л.Р. Шайхутдинова, Е.В.Савельев, Е.Г. Матвеева, Д. Азанова// Каз. мед. журнал. - 2002. - Т. 83. - N° 1. - С. 4-7.

26. Габидуллина Р.И. Диагностика состоятельности рубца на матке: новые возможности / Р.И. Габидуллина, Л.Р. Шайхутдинова, Э.Н. Гурьев // Тез. докл. научно-практ. конференции молодых ученых. — Казань, 2002. - С. 215.

27. Габидуллина Р.И. Оптимизация контрацепции после кесарева сечения / Р.И. Габидуллина, Е.Г. Матвеева, Э.Н. Гурьев, Е.В. Савельев // Проблемы репродукции. — 2002. — Т. 8. — № 6. — С. 48-50.

28. Гурьев Э.Н. Контрастное усиление в ультразвуковой оценке состояния послеоперационного рубца на матке после операции кесарева сечения /Э.Н. Гурьев, М.Г. Тухбатуллин // Эхография. — 2003. — Т. 4. — № 3. — С. 315-316.

Патенты по теме диссертации:

1. Гурьев Э.Н. Биопсия миометрия /Э.Н. Гурьев, Р.И. Габидулли-на, М.Г. Тухбатуллин, Л.Р. Шайхутдинова, Д.Б. Азанова // Патент на изобретение № 2225169 от 10.03. 2004 г., выдан ФИПС РФ. - М., 2004.

2. Габидуллина Р.И. Способ ультразвуковой диагностики состояния матки / Р.И. Габидуллина, Э.Н. Гурьев, И.Ф. Фаткулллин, Л.В. Орлов, И.Р. Галимова, Л.Р. Шайхутдинова// Патент на изобретение № 2225163 от 10.03. 2004 г., выдан ФИПС РФ. - М., 2004.

3. Гурьев Э.Н. Способ ультразвуковой диагностики трубно-пери-тонеального бесплодия с применением биконтрастной эндоваги-нальной гистеросальпингоскопии / Э.Н. Гурьев // Приоритет на изобретение № 2004104509 (004656) от 19.02. 2004 г., выдан ФИПС РФ.-М., 2004.

Подписано в печать 05.11.04. Формат 60*84 '/„. Гарнитура TimesЕТ. Усл. печ. л. 2.0. Тираж 100 экз.

Отпечатано в Центре инновационных технологий. 420111, г. Казань, ул. К.Фукса, 11/6. Тел. (8432) 38-97-56

Актуальность проблемы. Среди множества проблем акушерства и гинекологии, которые решают ультразвуковые исследования, одними из наиболее важных являются рубец на матке после кесарева сечения (Краснополь-ский В.И., Радзинский В.Е., Логутова J1.C. и соавт., 1997; Regnard С., Nos-busch М., Fellemans С. et al, 2004; Zimmer E.Z., Bardin R., Tamir A., Bronshtein M., 2004) и бесплодие (Derchi L.E., Serafini G., 2001; Ekerhovd E., Fried G., Granberg S., 2004; Yucebilgin M.S., Aktan E., Bozkurt K. et al., 2004).

Кесарево сечение является самой распространенной родоразрешающей операцией, составляя до 40% общего числа родов (Краснопольский В.И., Логутова Л.С., 2000; Савельева Г.М., Курцер М.А., Шалина Р.И., 2000; Кулаков

B.И., Серов В.Н., Абубакирова A.M. и соавт., 2001). Повторную беременность и роды планируют более 30% пациенток перенесших кесарево сечение, тогда как повторной операцией завершаются до 90% этих беременностей (Пекарев О.Г., Поздняков И.М., 2001-2002). Отношение к их акушерскому будущему должно быть пересмотрено (Энкин М., Кейрс М., Ренфрью М., Нейлсон Д., 1999; Ben A.N., Sadfi A., Gara F., 2003; Dodd J., Crowther C., 2003, 2004; Ofir K., Sheiner E., Levy A. et al., 2004). Резервом снижения частоты кесарева сечения является родоразрешение пациенток с рубцом на матке через естественные родовые пути (Tongsong Т., Jitawong С., 2003; Dodd J., Crowther

C., 2003, 2004; Guise J.M., McDonagh M.S., Osterweil P. et al., 2004). Решение вопроса безопасности самопроизвольных родов после кесарева сечения напрямую зависит от возможности оценить состояние рубца на матке (Миров И.М., Курников B.C., 2001-2002; Савельева Г.М., Шалина Р.И., Иванова О.Г., Ероян Л.Х., 2001-2002; Loebel G., Zelop С.М., Egan J.F. et al., 2004; Regnard C., Nosbusch M., Fellemans C. et al., 2004; Zimmer E.Z., Bardin R., Tamir A., Bronshtein M., 2004). Состоятельный рубец служит основанием в пользу ро-доразрешения через естественные родовые пути (Чернуха Е.А., 1997; Логутова JI.C., Гаспарян Н.Д., Ахвледиани К.Н., 2002; Tongsong Т., Jitawong С., 2003; Dodd J., Crowther С., 2003, 2004; Cohain J.S., 2004).

Частота бесплодия составляет от 8% до 17%, достигая в некоторых регионах 15% и более (Дубоссарская З.М., 2002; Саидова Р.А., 2002), влияя на демографические показатели и представляя государственную проблему. Наибольший удельный вес среди его причин имеют трубные и перитонеаль-ные факторы (Саидова Р.А., 2002; Хусаинова В.Х., Федорова Т.А., Волков Н.И., 2003). При бесплодии важным является определение характера и локализации патологического процесса (Осипов Р.А., Володин С.К., 1986; Volpi Е., Piermatteo М., Zuccaro G. et al., 1996; Maubon A.J.M., Rouanet de Lavit J.P., 2001; Razzak A.H., Wais S.A., 2002; Ekerhovd E., Fried G., Granberg S., 2004; Schmitz-Rode Т., Neulen J., Gunther R.W., 2004).

Диагностика и дифференциальная диагностика патологии внутренних половых органов у женщин остается актуальной (Савельева Г.М., 1995, Медведев М.В., Хохолин В.Л., 1997; Volpi Е., Piermatteo М., Zuccaro G. et al., 1996; Maubon A.J.M., Rouanet de Lavit J.P., 2001; Thurmond A.S., 2003; Ekerhovd E., Fried G., Granberg S., 2004). Продолжают развиваться рентгенологические и эндоскопические методы (Nakamura К., Ishiguchi Т., Maekoshi Н. et al., 1996; Schmitz-Rode Т., Neulen J., Gunther R.W., 2004; Yucebilgin M.S., Ak-tan E., Bozkurt K. et al., 2004), шире внедряется MPT с применением контрастных препаратов (Шатов А.В., 1996; Sias A., Dettori R., Politi С., Mallarini G., 2000), динамично развивается сонография (Gruessner S.E., 2004). Широко используется эндовагинальное УЗИ, а трехмерные технологии (Bom N., 1997; Kupesic S., Kurjak A., Skenderovic S., Bjelos D., 2002; Kupesic S., Hafner Т., Bjelos D., 2002) займут в будущем одно из ведущих мест в ультразвуковой диагностике. Диапазон применения УЗИ значительно расширился (Медведев М.В., Озерская И.А., 1997; Lopez Navarrete J.A., Herrera Otero J.M., Quiroga Feuchter G. et al., 2003; Ekerhovd E., Fried G., Granberg S., 2004; Gruessner S.E., 2004). По мнению M.K. Михайлова и М.Г. Тухбатуллина (2001), они обладают рядом преимуществ, а при использовании контрастного усиления эхо-сигнала позволяют получить ценную дополнительную информацию о патологическом процессе. Необходимо изучение возможностей и расширение спектра, творческий подход к выбору оптимального алгоритма использования современных методов лучевой и эндоскопической диагностики, поскольку некоторые методы инвазивны (Yucebilgin M.S., Aktan Е., Boz-kurt К. et al., 2004) или несут лучевую нагрузку, требуют госпитализации и обезболивания, обладают побочными эффектами и противопоказаниями. Значительной может оказаться и разница в стоимости исследования (Pratt К.Т., 2004), экономической эффективности. Поиск малоинвазивных, не несущих лучевой нагрузки, информативных, доступных и экономически эффективных методов оценки состояния рубца на матке и диагностики причин бесплодия у женщин представляется актуальным.

Цель исследования - изучение возможностей комплексного ультразвукового исследования при использовании анэхогенного контрастного усиления и прицельной пункционной биопсии миометрия области шва и рубца на матке после кесарева сечения в оценке их состояния и прогнозировании состоятельности рубца, комбинированного контрастного усиления в диагностике трубно-перитонеального бесплодия.

В соответствии с поставленной целью были определены следующие

Задачи исследования:

1. Разработать методику комплексной ультразвуковой оценки состояния послеоперационного шва и рубца на матке после кесарева сечения при использовании соногистероскопии с анэхогенным контрастным усилением эхо-сигнала, изучить ее возможности.

2. Разработать методику прицельной пункционной биопсии миометрия области послеоперационного шва и рубца на матке после кесарева сечения под комбинированным абдоминальным и эндовагинальным соногра-фическим контролем, определить показания к ее выполнению.

3. Разработать сонографические критерии высокой степени риска несостоятельности рубца на матке для пациенток, перенесших кесарево сечение.

4. Разработать оптимальный алгоритм диагностических мероприятий при оценке состояния рубца на матке после кесарева сечения.

5. Разработать экономически эффективную методику ультразвуковой диагностики трубно-перитонеального бесплодия с применением комбинированного анэхогенного и газового контрастного усиления эхо-сигнала, изучить ее возможности.

6. Разработать оптимальный алгоритм диагностических мероприятий в диагностике трубно-перитонеального бесплодия и оценить экономическую эффективность предлагаемого ультразвукового метода исследования.

7. Провести сравнительный анализ предлагаемых ультразвуковых исследований с другими современными методами.

Научная новизна. Впервые для оценки состояния послеоперационного шва и рубца на матке после кесарева сечения использовано комплексное ультразвуковое исследование с применением соногистероскопии с анэхоген-ным контрастным усилением эхо-сигнала, доплеровских методик и трехмерной реконструкции изображения;

Впервые для объективизации ультразвуковой оценки состояния послеоперационного шва и рубца на матке после кесарева сечения использована прицельная пункционная биопсия миометрия области послеоперационного шва и рубца на матке под комбинированным сонографическим контролем;

Впервые предложены комплексные сонографические критерии оценки состояния рубца на матке после кесарева сечения;

Впервые для ультразвуковой диагностики трубно-перитонеального бесплодия применена экономически эффективная методика комбинированного анэхогенного и газового контрастного усиления эхо-сигнала;

Впервые предложены оптимальные алгоритмы диагностических мероприятий при оценке состояния рубца на матке после кесарева сечения с использованием соногистероскопии с анэхогенным контрастным усилением эхо-сигнала и диагностики трубно-перитонеального бесплодия с использованием соногистеросальпингоскопии с комбинированным анэхогенным и газовым контрастированием.

Практическая значимость. Разработана, апробирована и внедрена в клиническую практику методика комплексной ультразвуковой оценки состояния послеоперационного шва на матке с использованием соногистероскопии с анэхогенным контрастным усилением эхо-сигнала и допплеровских методик, которая в раннем послеоперационном периоде после кесарева сечения (на 3-4 и 7-8 сутки) позволит определить пациенток с неблагоприятным течением репарации шва и высоким риском формирования несостоятельного рубца на матке.

При планировании беременности после кесарева сечения комплексная ультразвуковая оценка состояния рубца на матке с использованием соногистероскопии, трехмерной реконструкции изображения и допплеровских методик, обладая высокой информативностью, малой инвазивностью и отсутствием лучевой нагрузки, позволит определить пациенток с высоким риском несостоятельности рубца и диагностировать патологические процессы в этой зоне, прогнозировать течение последующей беременности. Метод не требует обезболивания, выполним в амбулаторных условиях.

Разработана, апробирована и внедрена в клиническую практику методика прицельной пункционной биопсии миометрия области послеоперационного рубца на матке под комбинированным сонографическим контролем, которая при последующем иммуногистохимическом исследовании полученного материала позволит объективизировать сонографическую картину, оценить свойства тканей рубца путем качественного анализа гистологической структуры.

Разработана, апробирована и внедрена в клиническую практику методика соногистеросальпингоскопии с применением комбинированного анэхогенного и газового контрастного усиления эхо-сигнала в диагностике трубно-перитонеального бесплодия, которая обладает высокой информативностью, малой инвазивностью, позволяет проводить исследование в амбулаторных условиях, получать информацию в течение самого исследования, является экономически эффективным методом выбора, не требует обезболивания и может использоваться в качестве начального этапа обследования.

Предлагаемые алгоритмы использования диагностических мероприятий при оценке состояния рубца на матке после кесарева сечения с использованием соногистероскопии с анэхогенным контрастированием и диагностики трубно-перитонеального бесплодия с использованием соногистеросальпингоскопии с комбинированным анэхогенным и газовым контрастированием позволят снизить лучевую нагрузку, инвазивность и затраты при обследовании.

Внедрение результатов исследования. Основные положения диссертации внедрены в работу отделения ультразвуковых исследований Республиканской клинической больницы №2 Министерства здравоохранения Республики Татарстан, клинического родильного дома №1 г. Казани, Межрегионального клинического диагностического центра (г. Казань), а также используются в учебном процессе на кафедре лучевой диагностики Казанской государственной медицинской академии Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на: научно-практической конференции "Новые методы диагностики" (Н.Челны, 1995), научно-практической конференции "Современные методы лучевой диагностики" (Казань, 1995), школе-семинаре для практических врачей (КГМУ, Казань, 1996), международном симпозиуме "Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине" "Ангодоп-96" (Гурзуф, 1996), конференции с международным участием "Современные методы ультразвуковой диагностики заболеваний сердца, сосудов и внутренних органов" (Москва, 1996), международной конференции "Ангиодоп-97" (Гурзуф, 1997), семинаре специалистов ультразвуковой диагностики "Применение контрастного усиления в ультразвуковой диагностике" ("Schering", Казань, 1997), конференции "Интервенционные ультразвуковые методы в диагностике и лечении органов грудной и брюшной полости" (Пенза, 1997), международной конференции "Ангиодоп-98" (Гурзуф, 1998), научно-практической конференции молодых ученых КГМА (Казань, 1999), юбилейной научно-практической конференции "100 лет аку-шерско-гинекологической клинике им. профессора В.С.Груздева: итоги и перспективы" (Казань, 2000), научно-практической конференции молодых ученых (Казань, 2002), IV съезде врачей ультразвуковой диагностики Поволжья (Казань, 2003), ежегодной межрегиональной конференции врачей ультразвуковой диагностики (Казань, МКДЦ, 2004), межкафедральной конференции сотрудников кафедры лучевой диагностики, кафедр акушерства и гинекологии №1 и №2 Казанской государственной медицинской академии МЗ и CP РФ, кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии, кафедры акушерства и гинекологии №2 и кафедры хирургических болезней Казанского государственного медицинского университета МЗ и CP РФ (Казань, 2004).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 28 работ, получено 2 патента на изобретение и 1 приоритетная справка на патент.

Положения, выносимые на защиту:

1. Комплексное ультразвуковое исследование при использовании соногистероскопии с анэхогенным контрастным усилением эхо-сигнала и доплеровских методик в раннем послеоперационном периоде после кесарева сечения позволяет определить признаки неблагоприятного течения репарации миометрия в области шва и выделить пациенток с высоким риском формирования несостоятельного рубца на матке.

2. Комплексное ультразвуковое исследование при использовании соногистероскопии с анэхогенным контрастным усилением эхо-сигнала, доплеровских методик и трехмерной реконструкции изображения при планировании последующей беременности после кесарева сечения является высокоинформативным способом оценки состояния рубца на матке, а разработанные комплексные сонографические критерии позволяют определить пациенток с высокой степенью риска несостоятельности рубца и прогнозировать течение последующей беременности.

3. Прицельная под комбинированным абдоминальным и эндоваги-нальным сонографическим контролем пункционная биопсия миометрия области рубца на матке после кесарева сечения с последующим иммуногисто-химическим исследованием полученного материала позволяет объективизировать эхографические данные, и оценить свойства тканей области рубца путем качественного анализа гистологической структуры.

4. Соногистеросальпингоскопия с использованием комбинированного анэхогенного и газового контрастного усиления эхо-сигнала обладает высокой информативностью в диагностике трубно-перитонеального бесплодия, является методом выбора, обладает малой инвазивностью, отсутствием лучевой нагрузки, хорошей воспроизводимостью, является экономически эффективным методом, позволяет снизить затраты при обследовании.

5. Предлагаемые алгоритмы диагностических мероприятий при использовании соногистероскопии с анэхогенным контрастным усилением эхо-сигнала в оценке состояния рубца на матке после кесарева сечения и соноги-стеросальпингоскопии с комбинированным контрастированием в диагностике трубно-перитонеального бесплодия позволяют снизить лучевую нагрузку на репродуктивные органы пациентки.

Выводы

1. Комплексное ультразвуковое исследование при использовании соно-гистероскопии с анэхогенным контрастным усилением эхо-сигнала и доп-плеровских методик в раннем послеоперационном периоде после кесарева сечения позволяет с высокой чувствительностью (87%), специфичностью (98%») и точностью (92%) определить признаки неблагоприятного течения репарации миометрия в области шва и выделить пациенток с высоким риском формирования несостоятельного рубца на матке.

2. Комплексное ультразвуковое исследование с использованием соно-гистероскопии, допплеровских методик и трехмерной реконструкции изображения при планировании беременности после кесарева сечения позволяет с высокой чувствительностью (87%»), специфичностью (100%») и точностью (92%) оценить глубину дефекта миометрия и минимальную толщину стенки матки в области рубца, с высокой чувствительностью (87%), специфичностью (100%) и точностью (93%) определить признаки преобладания соединительной ткани в миометрии этой области, с высокой чувствительностью (98%), специфичностью (81%) и точностью (96%) определить наличие гиперпластических процессов в этой зоне.

3. Комплексное ультразвуковое исследование с использованием соно-гистероскопии с анэхогенным контрастным усилением эхо-сигнала обладает малой инвазивностью, хорошей воспроизводимостью, отсутствием лучевой нагрузки, доступно и применимо в стационарных и амбулаторных условиях, не требует обезболивания и является методом выбора.

4. Разработанная методика прицельной пункционной биопсии миометрия области рубца на матке после кесарева сечения с последующим иммуно-гистохимическим анализом полученного материала позволяет со 100% точностью провести качественную оценку свойств тканей матки в области рубца.

5. Предлагаемый алгоритм обследования пациенток перенесших кесарево сечение с применением комплексного ультразвукового исследования при использовании соногистероскопии и допплеровских режимов, а по показаниям прицельной пункционной биопсии миометрия области рубца на матке под комбинированным сонографическим контролем и гистероскопии позволяет определить пациенток с высокой степенью риска несостоятельности рубца, прогнозировать течение последующей беременности.

6. Разработанная методика соногистеросальпингоскопии с комбинированным анэхогенным и газовым (СОг) контрастным усилением эхо-сигнала обладает высокой чувствительностью (93%), специфичностью (84%) и точностью (89%) в диагностике трубно-перитонеального бесплодия, является методом выбора, обладает малой инвазивностью и хорошей воспроизводимостью, отсутствием лучевой нагрузки, экономически эффективна, доступна и применима в амбулаторных условиях, не требует обезболивания.

7. Предлагаемый при трубно-перитонеальном бесплодии алгоритм диагностических мероприятий с использованием соногистеросальпингоскопии с комбинированным анэхогенным и газовым контрастированием позволяет избежать неоправданного применения других методов исследования, снизить лучевую нагрузку и материальные затраты при обследовании.

Практические рекомендации

1. На 3-4 и 7-8 сутки после кесарева сечения для оценки состояния послеоперационного шва на матке и определения факторов риска формирования несостоятельного рубца рекомендуется проведение комплексного ультразвукового исследования с использованием соногистероскопии с анэхогенным контрастным усилением эхо-сигнала и допплеровских методик, обладающего высокой информативностью, малой инвазивностью, отсутствием лучевой нагрузки, хорошей воспроизводимостью, простотой выполнения и доступностью.

2. При планировании беременности после кесарева сечения рекомендуется использование комплексного ультразвукового исследования с применением соногистероскопии с анэхогенным контрастным усилением эхо-сигнала и допплеровских методик для определения пациенток с высоким риском несостоятельности рубца на матке, диагностики патологических процессов в этой зоне. Исследование может выполняться в амбулаторных условиях и не требует обезболивания, а использование трехмерной реконструкции изображения расширит его возможности.

3. Пациенткам с рубцом на матке после кесарева сечения, у которых при комплексном ультразвуковом исследовании в области рубца обнаружены эхографические признаки преобладания соединительной ткани, глубоких (3,5 мм и более) дефектов миометрия и гиперпластических процессов, при гистероскопии обнаружены признаки разрастания соединительной ткани и гиперпластических процессов рекомендуется прицельная пункционная биопсия этой зоны под комбинированным сонографическим контролем с последующим иммуногистохимическим исследованием, что позволит со 100% точностью провести качественную оценку его свойств и прогнозировать течение последующей беременности.

4. Соногистеросальпингоскопия с комбинированным контрастным усилением эхо-сигнала, обладая простотой выполнения и хорошей повторяемостью, высокой информативностью и малой инвазивностью, отсутствием лучевой нагрузки, высокой экономической эффективностью и доступностью, может использоваться для диагностики трубно-перитонеального бесплодия амбулаторно в качестве начального этапа обследования, является методом выбора.

5. При оценке состояния рубца на матке после кесарева сечения и планировании последующей беременности вначале следует использовать комплексное ультразвуковое исследование с применением соногистероскопии и допплеровских методик, а затем гистероскопию и, при наличии показаний, прицельную пункционную биопсию миометрия области рубца на матке. Трехмерная реконструкция сонографического изображения расширит возможности исследования. В диагностике трубно-перитонеального бесплодия и патологии матки на первом этапе необходимо использовать абдоминальное и эндовагинальное ультразвуковое исследование, на втором этапе соногистеросальпингоскопия с комбинированным контрастным усилением эхо-сигнала позволит у большинства пациенток определить патологию матки и трубно-перитонеальное бесплодие, а при сомнительных результатах на последующих этапах можно будет провести магнитно-резонансную томографию, гистеросальпингографию и лапароскопию с хромотубацией или перейти к экстракорпоральному оплодотворению.