Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Контактные дерматиты у детей с атопией

На правах р\ кописи

Миносян Алексан Размикович

КОНТАКТНЫЕ ДЕРМАТИТЫ У ДЕТЕЙ С АТОПИЕЙ

14 00 09 - педиатрия 14 00 36 - аллергология иммунология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2007

003176623

Работа выполнена в Государственном учреждении высшего профессионального образования Московской медицинской академии им И М Сеченова, в кожно-венерологическом диспансере г Балашихи Московской области

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор, зав кафедрой детских болезней ГУ ВПО ММА им ИМ Сеченова Наталья Анатольевна Геппе

Доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник лаборатории иммунопатологии у детей НИЦ ГУ ВПО ММА им И М Сеченова Ольга Александровна Субботина

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Олег Константинович Ботвиньев ГОУ ВПО ММА им И М Сеченова Росздрава Доктор медицинских наук, профессор Вера Афанасьевна Ревякина ГУ МЦЗД НИИ педиатрии РАМН

Ведущая организация ГОУ Российский Университет дружбы народов

Защита состоится « 17 » декабря 2007 г в/Г часов на заседании Диссертационного Совета Д 208 040 10 в Московской медицинской академии им И М Сеченова по адресу 119991, Москва, Трубецкая, д 8, стр 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии им ИМ Сеченова по адресу 117998, Москва, Нахимовский проспект, д 49

Автореферат разослан «_»_2007 г

Ученый секретарь Диссертационного

Совета Д 208 040 10

доктор медицинских наук, профессор

Эрдес Светлана Ильинична

ВВЕДЕНИЕ

АКТУАЛЬНОСТЬ

Контактные дерматиты являются одной из наиболее частых причин поражения кожи По данным Shenefelt PD (2004г) контактные дерматиты среди подростков составляют 27% всех дерматологических заболеваний и 30% всех первичных обращений к дерматологу В общей популяции около 80% контактных дерматитов возникают от воздействия ирритантов и только 20% приходится на аллергический контактный дерматит Контактные дерматиты распространены повсеместно и отчасти это связано с большим разнообразием субстанций, являющихся причиной заболевания

Изучение патофизиологии клеточного взаимодействия и иммунологических расстройств в течении хронических воспалительных и аллергических процессов в коже дает возможность постоянного совершенствования и внедрения новых терапевтических подходов с использованием новых дерматологических средств, что в свою очередь создает риск развития аллергических реакций у детей с атопией [Worm М 2002] Увеличение числа аллергических заболеваний у детей и расширение диагностических возможностей показало, что до 75% пациентов с аллергическим контактным дерматитом имеют проявления атопии Активация синтеза IgE и его гиперпродукция в значительной мере определяет степень сенсибилизации организма, и выраженность клинических проявлений атопии, с другой стороны, влияют на развитие иммунологических реакций в патогенезе заболеваний которых определяющее значение имеет клеточное звено иммунитета, в частности на формирование и течение кожных проявлений контактных дерматитов у детей с атопией Дети с аллергическими заболеваниями кожи наиболее уязвимы, что связано с более высокой проницаемостью, склонностью к гиперреактивности кожи и развитию аллергических реакций

Современная диагностика контактных дерматитов у пациентов с атопией влияет на эффективность лечения, качество жизни и длительность ремиссии В настоящее время мало данных показывающих частоту контактных дерматитов у детей с атопией, не определенны факторы, индуцирующие развитие контактных дерматитов в этой группе пациентов, методы диагностики Необходимо совершенствование профилактики развития контактных дерматитов у детей с атопией

Все вышеизложенное подтверждает необходимость повышения точности и своевременности диагностики и определения терапевтической тактики для детей с сочетанными заболеваниями обусловленными

иммунологическими реакциями замедленного типа и атопией, что позволит повысить эффективность лечения, улучшить качество жизни и снизить инвалидизацию больных

ЦЕЛЬЮ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ является установить, частоту и клинические особенности контактных дерматитов среди детей и подростков, страдающих атопией, отработать комплекс профилактических мероприятий

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для достижения указанной цели нами были поставлены следующие задачи

1 Определить частоту контактных дерматитов у детей и подростков с атопией по данным КВД г Балашихи Московской области

2 Изучить особенности клинических проявлений контактных дерматитов у детей с кожной аллергией и другими видами атопических болезней

3 Оценить эффективность современной диагностики простого и аллергического контактного дерматитов

4 Изучить эффективность патогенетической терапии у детей и подростков с аллергическими заболеваниями и проявлениями контактных дерматитов у детей

5 Разработать алгоритм профилактических мероприятий контактных дерматитов в детском и подростковом возрасте

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые в России проведено комплексное клинико-иммунологическое изучение контактных дерматитов у детей и подростков с кожными и респираторными проявлениями аллергии, выявлены факторы риска развития заболевания и особенности клинического течения

Доказана диагностическая значимость классического и пролонгированного накожного аппликационного тестов с предполагаемыми аллергенами с диагностической и профилактической целью

Дана оценка современных методов терапии аллергических заболеваний кожи, сопровождающихся иммунологическими реакциями

замедленного типа у детей и подростков Разработан алгоритм диагностических и профилактических мероприятий контактных дерматитов в сочетании с атопией в детском и подростковом возрасте

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Изучена частота распространенности и факторы риска развития контактных дерматитов среди детей с атопией, особенности их клинических проявлений

Детально показаны способы диагностики контактных дерматитов Дана сравнительная оценка диагностических методов простого и аллергического контактных дерматитов у детей

Показана важность индивидуального подхода и оценки терапии атопического дерматита детей, идентификация тригерных факторов и выявление перекрестных аллергических реакций Предложенные профилактические мероприятия развития контактных дерматитов у детей, позволяют повысить эффективность лечения аллергических заболеваний кожи, снизить рост и улучшить прогноз контактных дерматитов у детей

ВНЕДРЕНИЕ

Результаты работы внедрены в практическую деятельность ГУВПО ММА им ИМ Сеченова и дермато-венерологического диспансера г Балашихи Московской области

Разработанные способы диагностики контактных дерматитов и подход к ведению детей с сочетанным атопическим статусом рекомендуются для внедрения в клиническую практику в аллергологических, иммунологических, дерматологических центров, отделений областных и республиканских больниц, клиник, диспансеров и поликлинических отделений Материалы диссертации целесообразно включить в учебные курсы для слушателей педиатрических и лечебных факультетов ВУЗов и факультетов усовершенствования врачей, в частных диагностических и лечебных центрах

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

• Контактные дерматиты встречаются у 11,1% детей с заболеваниями кожи, причем в детском возрасте наиболее часто встречается

аллергический контактный дерматит и составляет 89,8% всех контактных дерматитов Девочки заболевают в 1,6 раза чаще мальчиков

• Аллергические заболевания кожи достоверно увеличивают риск развития аллергического контактного дерматита, в то время как, простой контактный дерматит регистрируется с одинаковой частотой у детей с аллергическими и без аллергических заболеваний кожи

• Применение пролонгированного накожного аппликационного теста повышает точность диагностики контактных дерматитов и способствует оптимальному выбору индивидуальной схемы лечения детей с аллергическими заболеваниями кожи

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Основные положения диссертационной работы были доложены и обсуждены на научно-практических конференциях «Аллергология и иммунология в педиатрии» (Москва-2006) и «Совершенствование педиатрической практики в свете реализации национального проекта «Здоровье» от простого к сложному» (Москва-2007), на VI Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2007), на заседании кафедры детских болезней ГУВПО ММА им ИМ Сеченова (август 2007)

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ

СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация выполнена на 169 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав (обзор литературы и собственные исследования), заключения, выводов и указателя литературы, включающего 26 отечественных и 132 иностранных источников, иллюстрирована 15 таблицами, 17 рисунками, 1 схемой и 1 выпиской из историй болезни

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика пациентов

Работа выполнена на базе дерматовенерологического диспансера г Балашихи Московской области, лаборатории иммунопатологии у детей при кафедре детских болезней ГОУ ВПО ММА им ИМ Сеченова (зав кафедрой, д м н, профессор Н А Геппе)

Для определения частоты КД у детей с атонией за период времени с января 2002 по январь 2007 года проанализированы данные анамнеза и объективного осмотра у 13736 детей и подростков от 3 месяцев до 17 лет, обращавшихся в КВД г Балашихи Московской области по поводу кожных проявлений У 8093 детей диагностированы аллергические заболевания кожи В результате клинических, аллергологических и иммунологических исследований за пять лет вьмвлено 1546 детей с контактными дерматитами 157 детей с простым контактным дерматитом (средний возраст 6,3 ± 5,2 лет) и 1389 детей с аллергическим контактным дерматитом (средний возраст 5,9 ±6,1 лет), у 1210 детей аллергический контактный дерматит сочетался и у 179 не сочетался с аллергическим заболеванием кожи Длительность дерматологического заболевания, зафиксированная нами по данным анамнеза, у обследованных нами детей от 2 дней до 17 лет, длительность клинического наблюдения пациентов в дерматологическом отделении КВД г Балашихи Московской области пять лет

Методы исследования

Аллергологический анамнез

При поступлении ребенка в стационар или поликлинику КВД г Балашихи Московской области изучались данные анамнеза, жалобы пациента или родителей и объективные данные Обращалось особое внимание на наличие у родственников ребенка аллергических заболеваний, на особенности течения беременности у матери, прием медикаментов, ее питание в этот период и во время естественного вскармливания ребенка, на условия анте- и постнатального развития пациента, активное или пассивное курение пациентов, эффективность ранее проводимого лечения Проводился анализ предыдущих иммунологических и аллергологических результатов

исследований, результатов кожных проб, анализ перенесенных заболеваний Анкетирование.

Для статистической обработки и систематизации данных заполнялась анкета на каждого пациента с контактным дерматитом, в которую вносились все данные, включающие жалобы, данные анамнеза и клинические проявления с данными предыдущих дерматологических, клинических и иммунологических исследований

Общеклинические исследования.

Всем наблюдаемым детям проводились такие исследования как общий анализ крови, мочи, трехкратное исследование кала на яйца глист, копрология, биохимические исследования определение общего белка в сыворотке крови, протеинограмма, ревмопробы

Кожные пробы с пищевыми, пыльцевыми, эпидермальными и бытовыми аллергенами методом Рпск-теста выполнены 237 пациентам с атопией

Накожные аппликационные пробы (РасЫеБ!) выполнены 1665 детям Для проведения теста использовались аллергены, натуральные компоненты или растворы веществ В качестве основы для тестирования различных веществ использовались вода для инъекций, глицерин или вазелин Одновременно проводится контрольный тест на используемую основу Результат считался положительным при отрицательных результатах контроля и изменении кожи в области нанесения тестируемого вещества в виде гиперемии, инфильтрации, волдырной реакции или эрозий Учитывая то, что кожа ребенка более тонкая и проницаемая для тестов мы использовали только нетоксические вещества с низким потенциалом ирригационного воздействия и для профилактики выраженной кожной реакции исследуемое вещество наносили тонким слоем в разведении 1 100, 1 10 Результаты оценивались через 48-72 часа, при отрицательном или слабоположительном результате и ежедневной оценке тест продолжался до 10 дней Все тесты проводились одним специалистом, качество применяемых аллергенов оценивалось по положительным результатам скарификационных кожных проб на данную серию аллергенов у детей с атопией Выбор основы проводился при необходимости разведения тестируемого вещества и с учетом отрицательных результатов накожного аппликационного теста у каждого из обследуемых пациентов Так как при выборе основы рекомендуется учитывать то, что проникновение аллергена в кожу минимальное при использовании вазелина и максимальное при использовании воды, мы использовали стерильную воду

для инъекций Pach-теет проводили на коже спины С учетом того, что при использовании системных стероидов ожидание результата занимает более длительный срок и может дать ложно-отрицательный результат из-за иммуносупрессии, прием системных и топических стероидов отменялся за 2 недели до исследования Антигистаминные препараты первого поколения отменялись за 24 часа, второго за 3 дня до исследования При проведении пролонгированного расЬ-теста в течение 7 дней рекомендовалось избегать увлажнения кожи в области исследования

Показатели гуморального иммунитета

Иммуноглобулины А, М, G определяли методом РИД по G Mancini

Общий и специфические IgE в сыворотке крови определяли «сендвич» методом иммуноферментного анализа в иммунологических лабораториях КВД г Балашихи (зав лаборатории Журавлева О В ) и ГОУ ВПО ММА им И М Сеченова (зав лабораторией Серова А Г)

Статистический анализ проводился с использованием пакета программ «Statistica for Windows 5 5» Количественные показатели представлены как среднее значение ± стандартное отклонение Количественные показатели представлены в виде абсолютного числа наблюдений и доли (в процентах) от общего числа больных по выборке в целом или в соответствующей группе Распределение качественных переменных сравнивали при помощи критерия (X2)

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Пациенты с КД составили 11,1% всех и 12,5% первичных обращений Наиболее часто встречался аллергический контактный дерматит (АКД) 10,1% всех обращений и 6,8% первичных, в то время как простой контактный дерматит (ПКД) составляет 1,14% от всех и 0,3% первичных посещений дерматолога ПКД зарегистрирован у 157, а АКД у 1389 детей (таблица 1) Исходя из этих данных, контактный дерматит у 89,8% детей был связан с аллергической природой и только 10,2% связан с ирритантами, причем, по результатам анкетирования, 79% пациентов имели указания на атопию в анамнезе

Как простой, так и аллергический контактные дерматиты чаще обнаруживаются у детей старшего возраста, но в любом детском возрасте частота КД с каждым годом увеличивалась Простой контактный дерматит, из общего числа больных, обратившихся в диспансер, обнаруживался чаще у девочек 0,64%, чем у мальчиков 0,5%, а аллергический контактный дерматит у девочек регистрировался в 1,6 раз чаще, чем у мальчиков (6,16% и 3,95%, соответственно) Возраст пациентов с ПКД значительно омолодился, так в 2002 году у детей в возрасте до 1 года зарегистрировано 0,05% случаев ПКД, из общего числа дерматитов, а в 2006 году процент заболеваемости уже вырос почти в 3 раза (0,14%) Самый ранний возраст у детей с атопическим дерматитом и АКД зарегистрирован нами в 4 месяца, в 2 случаях АКД на латекс и в 4 на ланолин

Анализ распространенности КД у детей с января 2002 по январь 2007 года показал достоверное преимущество АКД, частота которых в общей структуре КД составляет 88-92,3% Процентное соотношение частоты распространенности ПКД было зарегистрировано нами у 7,7 - 12% детей с КД (рисунок 1)

Заболевания иммунной системы, в частности атопия, во много раз увеличивают риск развития контактных дерматитов так, например, за пять лет нашего наблюдения из 1546 детей обратившихся к дерматологу по поводу контактных дерматитов 79% имели атопические заболевания или указания на атопию в анамнезе При атопии процент АКД колебался от 13,24 до 16,68% (р < 0,002), в то время как, у пациентов без атопии он составлял не более 3,37% (р < 0,002) от общего числа обратившихся детей (таблица 2) Из 8093 детей с аллергическими заболеваниями кожи 1210 (14,95%) страдали КД, из них 1114 (13,76%) АКД и 96 (1,19%) ПКД При бронхиальной астме АКД развивался у 165 (2%) и ПКД у 89 (1,09%) Несколько реже контактные дерматиты зарегистрированы у детей и подростков с аллергическим риноконъюнктивитом - 64 (0,8%)

Таблица 1

Регистрация контактных дерматитов у детей г. Балашихи Московской

области

Заболевание/ год 2002 2003 2004 2005 2006

Всего обращений 1828 2181 2874 3286 3567

Всего обращений за 5 лет 13736

Всего ПКД 14 29 34 31 49

(0,77%) (1,32%) (1,18%) (0,94%) (1,37%)

Всего ПКД за 5 лег 157 (1,14%)

Всего АКД 167 211 285 347 379

(9,14%) (9,67%) (9,92%) (10,56%) (10,63%)

Всего АКД за 5 лет 1389 (10,11%)

Всего КД 181 240 319 378 428

(9,9%) (11%) (11,1%) (11,5%) (12%)

Всего КД за 5

лет 1546 (11,26%)

Рисунок 1. Соотношение выявленных ПКД и АКД у детей с января 2002 по январь 2007 года (в %).

100

80

Н X 60

гг

о 4(1

р

2U

92.3

п

-4в>7 _

-8

88,6

Л,4

2003 2004 2005

года наблюдения

2006

■ ПКД ( АКД

Таблица 2. Сравнительная частота регистрации контактных дерматитов у детей с аллергическими и неаллергическими заболеваниями кожи в г. Балашихе Московской области

Заболевание 2002 2003 2004 2005 2006

АЗК

Всего обращений детей с АЗК 914 1037 1729 2004 2409

Всего обращений детей без атопии 914 1144 1145 1282 1158

ИКД + АЗК 6 (0.66%) 15 (1,45%) 17 (0,98%) 19 (0,95%) 39 (1,62%)

ПКД + НАЗК 8 (0,88%) 14 (1,22%) 17 (1,48%) 12 (0,94%) 10 (0,86%)

Р >0,5 >0,5 >0,1 >0,5 >0,1

АКД + АЗК 115 158 256 278 307

(12,58%) (15,24%) (14,8%) (13,87%) (12,74%)

6 15 17 19 39

АКД + НАЗК (0,66%) (1,31%) (1,48%) (1,48%) (3,37%)

Р <0,001 121 <0,001 173 <0,001 273 <0,001 297 <0,001 346

Всего КД У детей с АЗК (13,24%) (16,68%) (15,79%) (14,82%) (14,36%)

Всего КД у детей без атопии 14 (1,53%) 29 (2,53%) 34 (2,97%) 31 (2,42%) 49 (4,23%)

Р <0,001 <0,002 <0,002 <0,002 <0,002

Хорошо известно, что многие аллергены имеют также ирритантный потенциал, в связи с этим установить разницу между двумя видами дерматитов атопическим и контактным не всегда возможно [Brasch J, Burgard J, Sterry W., 1992; Muller G, Knop J, Enk AH., 1996].

Наиболее частой причиной контактных дерматитов являются:

1. Факторы внешней среды, контактирующие с кожей (физические и химические).

2 Вещества, наносимые на поверхность кожи как дерматологические лечебные, гигиенические или косметологические средства Проявления контактных дерматитов при этом могут быть связаны с активными компонентами, консервантами или основами

3 Пищевые, пыльцевые, эпидермальные и бытовые аллергены при контакте с кожей могут вызывать острые или хронические проявления аллергических контактных дерматитов, в то время как предыдущие две группы могут быть причиной и простого, и аллергического контактного дерматитов

Целенаправленный сбор и анализ анамнестических данных имеет важное значение в снижении риска развития и рецидива КД Время возникновения проявлений КД, может подсказать причину КД Днем усиление дерматита, у наших пациентов было связано с контактом с одеждой (9,7%), водой (4,6%), дерматологическими (22,9%), косметологическими (18,74%) или гигиеническими (10,66%) средствами, контактом с пищевыми продуктами (14,2%), растениями (6,1%) В ночное время усиление зуда кожи связано чаще всего с протеин-контактным дерматитом (63,9 %) Генерализованный зуд или эритема чаще развиваются при протеин-контактном дерматите (63,9%%), аквадерматите (4,6%) Сезонные проявления дерматита в области рук (30,7%) и ног (11,3%) обусловлены контактом с травами или возникают при обработке овощей и фруктов Иногда, причиной КД могут быть косметологические средства, применяемые в качестве лечебных или защитных средств (увлажняющие (1,9%), фотозащитные средства (2,4%) или средства для лечения солнечных ожогов(3,0%)

Фотодерматиты у детей встречаются довольно редко, по нашим данным из 1546 пациентов с КД только у 2 отмечена фотосенсибилизация У двух пациентов 15 и 17 лет прямые солнечные лучи при воздействии в течение 20-45 минут вызывали эритему, отечность и зуд на открытых участках кожи Локальные проявления дерматита выявлены при фотодерматите у 0,13% детей

Диагноз аквадерматита был установлен у 63 (4,6% из 13736 детей, наблюдаемых с января 2002 по январь 2007 года) Причина аквадерматита многокомпонентная и устанавливалась по результатам анамнеза, клинических проявлений и накожного аппликационного теста с аллергенами дафний, рыбы и продуктов моря для диагностики АКД на аллергены, растворенные в воде ПКД развивался при контакте с водопроводной водой у

0,3% детей и в открытых водоемах у 0,1% У 0,9% детей ПКД обнаружен после купания в водоемах с высоким содержанием хемотоксинов, рядом с пищевыми и техническими производствами Из 63 детей АКД диагностирован на водоросли у 0,1% (четкое указание в анамнезе на возникновение дерматита рук и стоп после контакта с водорослями), на рыбу у 1,7%, продукты моря у 0,6%, насекомые у 0,8% (дафнии)

Клинически дерматит в виде аквагенного зуда наблюдался нами у 60 детей (из 63 пациентов с аквадерматитом, 95,2%), истинная полицитемическая эритема у двух (3,2%) и у одного дерматит сопровождался и полицитемической эритемой и зудом (1,6%) У 54 детей аквадерматит сочетался с проявлениями атопического дерматита и у 9 с атопическим дерматитом и бронхиальной астмой Кроме аквадерматита у всех детей, по данным анамнеза, были проявления АКД на латекс, на косметические и гигиенические средства

У детей раннего возраста КД при применении памперсов зарегистрирован у 4 (3,96%) из 101 пациента до года с КД, причем 3 ребенка имели проявления атопического дерматита

По данным Рпск-теста из 279 обследованных нами детей с атопией у 7,2% (п=20) выявлена сенсибилизация к дафниям по немедленному типу, из них замедленный тип аллергических реакций обнаружен нами у 55% (п=11) детей по результатам накожного аппликационного теста Из всех детей с аквадерматитом у 14,3% (п=9) зарегистрированы положительные результаты накожного аппликационного теста (РасЫезЦ с аллергенами дафний Следовательно, сенсибилизация к дафниям может быть причиной АКД у 14,3% детей с аквадерматитом и у 55% детей сенсибилизированных к дафниям по результатам Рпск - теста

Из общего числа обследованных детей простой контактный фитодерматит мы наблюдали у 2 детей и АКД у 21 ребенка при непосредственном контакте кожи с растениями при применении отваров или ванн с экстрактами растений, а также при использовании лечебных, косметических или гигиенических средств, содержащих экстракты трав У детей раннего возраста (п=7) чаще проявления контактного дерматита были связаны с ваннами на основе отваров ромашки, овса и фенхеля, 5 из них имели проявления атопического дерматита Накожный аппликационный тест на отвары указанных трав были положительны у 5 пациентов, что является диагностическим критерием в пользу КД, аллергическая природа данного

заболевания была подтверждена положительными результатами накожных Рпск-тестов

Наиболее частой причиной КД являлось применение гигиенических средств и косметики (29,4%), и немного реже медикаментов (22,9%) Анализ результатов накожных аппликационных тестов показал, что проявления АКД регистрируются и на средства, применяемые для лечения КД у 0,28% на кортикостероиды, у 0,4% на пимикролимус

По нашим данным 58,8% детей с положительными результатами прик-теста имеют положительные результаты расЬ-теста на аллергены домашней пыли У 58,8% наших пациентов расЬ-тесты положительны к домашней пыли через 48 часов Реакция была в виде папулы у 22 из 25 пациентов с положительным результатом и у 3 в виде папулы с экзематозной реакцией и сохранялась в среднем течение 9 дней в виде гиперпигментированной папулы или макулы

Из бытовых и эпидермальных аллергенов наиболее частой причиной АКД у детей с атопией были аллергены домашней пыли (36%) и клещей домашней пыли (27,9%), из эпидермальных чаще шерсть собаки (18%) и кошки (18%), шерсть кролика (14,8%) и овцы (11,5%), которые изучались нами в связи с возможностью развития АКД у сенсибилизированных детей на контакт с одеждой из меха и шерсти этих животных (рис 2)

Контактные дерматиты на дерматологические средства могут развиваться, по нашим данным, у 22,9% детей с атопией и значительно реже при отсутствии склонности к аллергическим реакциям Повышение частоты выявления КД на 7 и 14 дни тестирования, вероятней всего связано с тем, что иммунологические реакции при контактных дерматитах относятся к замедленному типу реагирования и у определенной части пациентов требуют более длительного времени

Перекрестные аллергические реакции могут развиваться вследствие непосредственного контакта с кожей у детей с аллергическими реакциями на пищевые продукты и эпидермальные аллергены, КД может появляться при ношении одежды из кожи, меха или шерсти У лиц сенсибилизированных к аллергенам овцы (мясо, жир, шерсть), выявлена перекрестная аллергия на ланолин на животные жиры, входящие в состав основ, например свиной, куриный жир, входит в состав мазей Одежда с шерстью или мехом кролика является причиной АКД у 14,2% детей сенсибилизированных к шерсти кролика по немедленному типу Аллергия на латекс у каждого третьего пациента давала положительные результаты на аллергены бананов, но только

у 21% этих детей употребление бананов в пищу давало явное обострение атопического дерматита. Шерсть собаки реже используется в изготовлении одежды, но сенсибилизация к шерсти собаки является фактором высокого риска развития АКД в области контакта с шерстью (у 26% сенсибилизированных детей). Маточное молочко пчел, мед в составе дерматологических средств у детей с атопией являются причиной острых проявлений АКД.

Рисунок 2. Частота положительного накожного аппликационного - теста с бытовыми и эпидермальными аллергенами у детей с атопическим дерматитом с отрицательными и положительными результатами кожных проб (в%).

%

домашняя Клеши шерсть шерсть эпителий шерсть эпителий шерсть пыль домашней кролика кошки кошки собаки собаки овцы пыли

группа! I _ I группа 2 все го детей с АД

Группа 1 дети с атопическим дерматитом и с отрицательными результатами скарификационных кожных проб с исследуемыми аллергенами, п=27, средний возраст 4 года 3 месяца. Группа 2 дети с атопическим дерматитом, с положительными результатами кожных проб на исследуемые аллергены, средний возраст 5 лет 1 месяц.

У 69,1% детей КД характеризовался хроническими проявлениями и у 30,9% острыми. Наиболее часто проявления КД были зарегистрированы нами на конечностях (46,7%), несколько реже на лице (15,5%) и туловище (20,4%) (таблица 3).

Таблица 3.

Локализация клинических проявлений КД (п=1125)

Область тела Частота поражения (%)

Голова 24,8% (п=279)

Волосистая часть головы 9,3% (п=105)

Лицо 15,5% (п=174)

лоб 4,1

глаза (периорбитальная область и конъюнктива) 3,4%

губы и периоральная область 4,9%

уши 3,1%

Шея 8,1% (п=91)

Конечности 46,7% (п=525)

подмышечные впадины 4,7%

руки 30,7%

ноги 11,3%

Туловище 20,4% (п=230)

В острой фазе КД пациентов беспокоил очень сильный зуд эритема, отек и везикулярные высыпания. В дальнейшем через час или несколько дней, наблюдалось лопание везикул, обнажение эрозивной поверхности, появление экссудации, затем появлялись корочки, усиливалось шелушение. Большинство КД сопровождалось шелушением, кожа истончалась в проблемных местах. Лихенификация и истончение эпидермиса у 8,1% детей с КД, подчеркивали проблемные места и свидетельствовали о хронизации процесса. Трещинки и глубокие расщелины появлялись на ладонях и на подошвах при длительном контакте с этиологическим фактором. У некоторых пациентов хронический процесс приводил к изменению пигментации, особенно у пациентов со смуглой кожей. Гиперкератоз зарегистрирован нами у 6,7% детей с КД.

Дифференцировать контактный дерматит необходимо с атопическим и себорейным дерматитом, псориазом и другими иммунными заболеваниями кожи Ведущим диагностическим критерием контактных дерматитов является положительный результат накожного аппликационного теста, причем пролонгированный тест до 7-10 дней дает более достоверные результаты

Основным методом лечения является элиминация ирританта или аллергена и противовоспалительная терапия с учетом возможности развития проявлений контактного дерматита на дерматологическое средство Для детей из группы риска развития контактного дерматита, первым правилом является индивидуальный подход к выбору дерматологических средств, особенно если основа содержит компоненты животного происхождения или биологически активные вещества, при этом учитывается и возможность развития перекрестных аллергических реакций Накожный аппликационный тест удлинялся до 7-10 дней, если через 48-72 часа результаты проб были сомнительными В лечении атопического дерматита активно используются топические стероиды, однако, и на эти средства у 0,28% детей с АД мы наблюдали проявления АКД Широко применяемые в дерматологии ретиноиды и витамин Д, по результатам расЬ-теста дали положительные результаты на масляный раствор витамина Д у 5,8% детей с АД (3 из 52) и у 1,9% на водный раствор (1 из 52) Витамин А (масляный раствор) дал 3,8% положительных проб (2 из 52)

Исключение контакта с аллергенами средой и ограничение или исключение стрессов в сочетании с просвещением пациента или родителей и с назначением комплексного лечения приводят к значительному улучшению (из 63 детей длительная ремиссия достигнута у 59 - 93,7%, у 4 детей отмечен временный эффект - 6,3%) Одновременно проведенные клинические и аллергологические исследования помогли выявить индивидуально для каждого причинно-значимые пусковые механизмы заболевания Эффективность индивидуальной гипоаллергенной у детей с АД и АКД диеты отмечена у 67% детей, причем у 19% пациентов устранить полностью причину АД не удалось и у 12% причину АКД

Назначение антигистаминных препаратов у 58 детей с АД и АКД (цитиризин по 5-10 мг/с) в течение 8 недель оказывало выраженный эффект Снижение зуда отмечено у 41 (70,7 %) ребенка и уменьшение проявлений дерматита на 3 день терапии у 52 детей (89,7%) Назначение антигистаминных препаратов оказывалось эффективным у 19% детей без применения наружных дерматологических средств и у 89% при применении

в сочетании с местными противовоспалительными средствами через 7-10 дней.

По нашим данным 0,28% детей (4 из 1389) имеют проявления АКД на различные глюкокортикостероиды (п = 4: гидрокортизон - 2 (0,14%), преднизолон 1 (0,07%), дексаметазон -1 (0,07%), на антибиотики у 21% пациентов с АКД, на антимикотики у 2%, а на сами основы 36,3%, препараты, в состав которых входят различные смолы у 7,2% пациентов с атопией являлись причиной КД.

Проводимые нами исследования, среди пациентов детского возраста, показали, что использование РиУА-терапии дважды в неделю в 74% случаев значительно улучшало состояние детей, не отвечающего на другие методы лечения после 9 недель терапии. У 42% из них ремиссия длилась в течение года после прекращения лечения. Повторные курсы лечения проводились при тяжелом течении АД и/или КД не ранее чем через 6-9 месяцев.

В результате разработанных профилактических мероприятий развития АКД у детей с атопией, обобщенных в алгоритме (схема 1), удалось снизить рост числа АКД у детей с атопией в последние два года наблюдения. Процент АКД снизился в 2005 г. на 13,2% и составлял 21,8% в сравнении с 35% в 2004 году и на 12,6% в 2006 году в сравнении с 2005 годом (рис. 3).

Рисунок 3.

40 35 30 25 % 20 15 10 5 0

2003 2004 2005 2006

□ % прироста АКД

35

26,3

21,8

9,2

-

Схема 1. Алгоритм диагностики и профилактики контактных дерматитов у детей с атопией

I.

Атопический дерматит

Положительные результаты РасЬ и Рпск-тестов

РасЬ-тест

Подбор лечебного дерматологического средства

Эпидермальные аллергены

Исключение

лечебных,

косметологически

х, гигиенических

средств,

содержащих

белки и жиры

животного

происхождения

Шерстяные

изделия не

должны иметь

непосредственны

й контакт с кожей

Пищевые аллергены

• Исключение контакта кожи с причинно значимым аллергеном

• Обработка овощей и фруктов в перчатках

• Исключение латексных деталей в одежде и обуви

Бытовые аллергены

• Гипоаллергенный режим жилища

Пыльцевые аллергены

• Не использовать ванны и косметику с экстрактами растений

• В период цветения ограничить контакт кожи с травами, овощами и фруктами с учетом перекрестных аллергических реакций

РасЬ-тест с основами

РасИ-тест с действующими веществами

Анализ результата и индивидуальный подход в терапии атопического дерматита

Атопический дерматит «+» контактный дерматит

Атопический дерматит

» контактный дерматит

ВЫВОДЫ

I Аллергический контактный дерматит (АКД) составляет 10,1% всех Аллергический контактный дерматит (АКД) составляет 10,1% всех обращений и 6,8% первичных, в то время как простой контактный дерматит (ПКД) диагностируется у 1,14% из всех и у 0.3% первичных посещений дерматолога Контактный дерматит у 89,8% детей был связан с аллергической природой и только у 10,2% связан с ирритантами 79% пациентов страдали атопическими заболеваниями Аллергический контактный дерматит у девочек регистрировался в 1,6 раз чаще, чем у мальчиков (6,16% и 3,95%, соответственно) В общей структуре контактных дерматитов (КД), частота АКД составляет 8892,3%, а ПКД 7,7-12%

II Атопия, во много раз увеличивает риск развития контактных дерматитов При атопии процент АКД колеблется от 12,58 до 15,24%, в то время как, у пациентов без атопии он составляет не более 3,37% (р<0,002) от общего числа обратившихся детей При бронхиальной астме АКД развивался у 165 (2%) и ПКД у 89 (1,09%) детей Несколько реже контактные дерматиты развивались у детей и подростков с аллергическим риноконъюнктивитом - 64 (0,8%)

III Основным диагностическим методом КД является накожный аппликационный тест У детей со слабо положительными или сомнительными результатами точность диагностики повышается при применении пролонгированного до 7-10 дней РасЬ-теста

IV Наиболее частой причиной АКД у детей с атопией были аллергены домашней пыли (36%) и клещей домашней пыли (27,9%), из аллергенов домашних животных шерсть собаки (18%) и кошки (18%), шерсть кролика (14,8%) и овцы (11,5%) Частота положительных результатов аппликационного теста почти по всем показателям достоверно преобладала в группе детей с положительными результатами коленых скарификационных тестов

V у детей с атопией наиболее частой причиной КД являлось применение гигиенических средств и косметики (29,4%), и медикаментов (22,9%) Из дерматологических средств причиной контактного дерматита чаще всего являются продукты животного происхождения (52,4%), экстракты растений (30,8%), кислоты (25%), нестероидные противовоспалительные средства (23,4%) и витамины (19%)

VI У 69% детей КД характеризуется хроническими проявлениями Наиболее часто проявления КД регистрируются на конечностях (46,7%), несколько реже на лице (15,5%) и туловище (20,4%)

VII Профилактические мероприятия с использованием пролонгированных накожных аппликационных тестов, позволяют снизить рост возникновения простых контактных дерматитов на 8,8% (р<0,05) и аллергических контактных дерматитов на 13,2% (р<0,05)

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Одновременное проведение клинических и аллергологических исследований помогает выявить индивидуально для каждого ребенка причинно-значимые пусковые механизмы заболевания Лечение детей с аллергическими заболеваниями кожи должно проводиться с предварительным анализом результатов накожных аппликационных тестов для индивидуального подбора лечебных, гигиенических и косметических дерматологических средств

Дифференцировать контактный дерматит необходимо с атопическим и себорейным дерматитом, псориазом и другими иммунными заболеваниями кожи Ведущим диагностическим критерием контактных дерматитов является положительный результат накожного аппликационного теста

Сомнительные результаты накожного аппликационного теста являются показанием для проведения пролонгированного накожного аппликационного теста с увеличением времени теста с 48-72 часов до 7-10 дней

Назначение топической терапии должно проводиться с использованием результатов рпск-тестов, для исключения возможности развития перекрестных аллергических реакций

Основным методом лечения АКД является элиминация ирританта или аллергена и противовоспалительная терапия с учетом возможности развития проявлений контактного дерматита на дерматологическое средство Для детей из группы риска развития контактного дерматита, первым правилом является индивидуальный подход к выбору дерматологических средств, особенно если основа содержит компоненты животного происхождения или биологически активные

вещества, с учетом возможности развития перекрестных аллергических реакций

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Субботина О А, Миносян А Р, Пушкина С Л, Симонова М С Аллергический контактный дерматит у детей с атопией //Аллергология и иммунология в педиатрии 2006, № 2-3, с 87

2. Субботина О А , Миносян А Р, Пушкина С Л Факторы внешней среды, влияющие на частоту грибковой сенсибилизации// Аллергология и иммунология в педиатрии 2006, № 2-3, с 87

3. Субботина О А, Миносян А Р , Пушкина С Л, Симонова М С Перекрестные аллергические реакции у детей с аллергическим контактным дерматитом//Аллергология и иммунология в педиатрии 2006, № 2-3, с 86-87

4. Субботина О А , Миносян А Р , Пушкина С Л , Симонова М С Диагностика аллергического контактного дерматита у детей с атопией //Аллергология и иммунология в педиатрии 2006, № 2-3, с 86

5. Геппе Н А , Субботина О А , Миносян А Р Протеин-контактный дерматит у детей с атопией // VI Российский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва -2007 -С 34

6. Геппе Н А, Субботина О А, Миносян А Р Значение эпидермальных аэроаллергенов в развитии аллергического контактного дерматита // VI Российский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва -2007 -С 35

7. Геппе Н А, Субботина О А, Пушкина С Л, Миносян А Р , Факторы риска и частота грибковой сенсибилизации к аспергиллам у детей и подростков//Ж Педиатрия им Сперанского -2007, №4, С-139-140

Подписано в печать 12 ноября 2007

Формат 60x90/16

Объем 1,5 m

Тираж 150 экз

Заказ № 12110796

Оттиражировано на ризографе в ООО «УниверПринт» ИНН/КПП 7728572912Y772801001

Адрес 117292, г Москва, ул Дмитрия Ульянова, д 8, кор 2 Тет 740-76-47, 125-22-73 http //www univerpnnt ru

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Контактные дерматиты являются одной из наиболее частых причин поражения кожи. По данным Shenefelt P.D. (2004г) контактные дерматиты среди подростков составляют 27% всех дерматологических заболеваний и 30% всех первичных обращений к дерматологу. В общей популяции около 80% контактных дерматитов возникают от воздействия ирритантов и только 20% приходится на аллергический контактный дерматит. Контактные дерматиты распространены повсеместно и отчасти это связано с большим разнообразием субстанций, являющихся причиной заболевания.

Изучение патофизиологии клеточного взаимодействия и иммунологических расстройств в течении хронических воспалительных и аллергических процессов в коже дает возможность постоянного совершенствования и внедрения новых терапевтических подходов с использованием новых дерматологических средств, что в свою очередь создает риск развития аллергических реакций у детей с атопией [Worm М. 2002]. Увеличение числа аллергических заболеваний у детей и расширение диагностических возможностей показало, что до 75% пациентов с аллергическим контактным дерматитом имеют проявления атопии. Активация синтеза ^Е и его гиперпродукция в значительной мере определяет степень сенсибилизации организма, и выраженность клинических проявлений атопии, с другой стороны, влияют на развитие иммунологических реакций в патогенезе заболеваний которых определяющее значение имеет клеточное звено иммунитета, в частности на формирование и течение кожных проявлений контактных дерматитов у детей с атопией. Дети с аллергическими заболеваниями кожи наиболее уязвимы, что связано с более высокой проницаемостью, склонностью к гиперреактивности кожи и развитию аллергических реакций.

Современная диагностика контактных дерматитов у пациентов с атопией влияет на эффективность лечения, качество жизни и длительность ремиссии. В настоящее время мало данных показывающих частоту контактных дерматитов у детей с атопией, не определенны факторы, индуцирующие развитие контактных дерматитов в этой группе пациентов, методы диагностики. Необходимо совершенствование профилактики развития контактных дерматитов у детей с атопией.

Все вышеизложенное подтверждает необходимость повышения точности и своевременности диагностики и определения терапевтической тактики для детей с сочетанными заболеваниями обусловленными иммунологическими реакциями замедленного и немедленного типа, что позволит повысить эффективность лечения, улучшить качество жизни и снизить инвалидизацию больных.

ЦЕЛЬЮ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ является установить, частоту и клинические особенности контактных дерматитов среди детей и подростков, страдающих атопией, отработать комплекс профилактических мероприятий.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ л

Для достижения указанной цели нами были поставлены следующие задачи:

1. Определить частоту контактных дерматитов у детей и подростков с атопией по данным КВД г. Балашихи Московской области.

2. Изучить особенности клинических проявлений контактных дерматитов у детей с кожной аллергией и другими видами атопических болезней.

3. Оценить эффективность современной диагностики простого и аллергического контактного дерматитов.

4. Изучить эффективность патогенетической терапии у детей и подростков с аллергическими заболеваниями и проявлениями контактных дерматитов у детей.

5. Разработать алгоритм профилактических мероприятий контактных дерматитов в детском и подростковом возрасте.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые в России проведено комплексное клинико-иммунологическое изучение контактных дерматитов у детей и подростков с кожными и респираторными проявлениями аллергии, выявлены факторы риска развития заболевания и особенности клинического течения.

Доказана диагностическая значимость классического и пролонгированного накожного аппликационного тестов с предполагаемыми аллергенами с диагностической и профилактической целью.

Дана оценка современных методов терапии аллергических заболеваний кожи, сопровождающихся иммунологическими реакциями замедленного типа у детей и подростков. Разработан алгоритм диагностических и профилактических мероприятий контактных дерматитов в сочетании с атопией в детском и подростковом возрасте.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Изучена частота распространенности и факторы риска развития контактных дерматитов среди детей с атопией, особенности их клинических проявлений.

Детально показаны способы диагностики контактных дерматитов. Дана сравнительная оценка диагностических методов простого и аллергического контактных дерматитов у детей.

Показана важность индивидуального подхода и оценки терапии атопического дерматита детей, идентификация тригерных факторов и выявление перекрестных аллергических реакций. Предложенные профилактические мероприятия развития контактных дерматитов у детей, позволяют повысить эффективность лечения аллергических заболеваний кожи, снизить рост и улучшить прогноз контактных дерматитов у детей.

ВНЕДРЕНИЕ

Результаты работы внедрены в практическую деятельность ГУВПО ММА им. ИМ. Сеченова и дермато-венерологического диспансера г. Балашихи Московской области.

Разработанные способы диагностики контактных дерматитов и подход к ведению детей с сочетанным атопическим статусом рекомендуются для внедрения в клиническую практику в аллергологических, иммунологических, дерматологических центров, отделений областных и республиканских больниц, клиник, диспансеров и поликлинических отделений. Материалы диссертации целесообразно включить в учебные курсы для слушателей педиатрических и лечебных факультетов ВУЗов и факультетов усовершенствования врачей, в частных диагностических и лечебных центрах.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

• Контактные дерматиты встречаются у 11,1% детей с заболеваниями кожи, причем в детском возрасте наиболее часто встречается аллергический контактный дерматит и составляет 89,8% всех контактных дерматитов. Девочки заболевают в 1,6 раза чаще мальчиков.

• Аллергические заболевания кожи достоверно увеличивают риск развития аллергического контактного дерматита, в то время как, простой контактный дерматит регистрируется с одинаковой частотой у детей с аллергическими и без аллергических заболеваний кожи.

• Применение пролонгированного накожного аппликационного теста повышает точность диагностики контактных дерматитов и способствует оптимальному выбору индивидуальной схемы лечения детей с аллергическими заболеваниями кожи.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Основные положения диссертационной работы были доложены и обсуждены на научно-практических конференциях «Аллергология и иммунология в педиатрии» (Москва-2006) и «Совершенствование педиатрической практики в свете реализации национального проекта «Здоровье» от простого к сложному» (Москва-2007), на VI Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2007), на заседании кафедры детских болезней ГУВПО ММА им. И.М. Сеченова (август 2007)

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.

СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация выполнена на 169 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав (обзор литературы и собственные исследования), заключения, выводов и указателя литературы, включающего 26 отечественных и 132 иностранных источников, иллюстрирована 15 таблицами, 17 рисунками, 1 схемой и 1 выпиской из истории болезни.

Выводы

I. Аллергический контактный дерматит (АКД) составляет 10,1% всех обращений и 6,8% первичных, в то время как простой контактный дерматит (ГЖД) диагностируется у 1,14% из всех и у 0,3% первичных посещений дерматолога. Контактный дерматит у 89,8% детей был связан с аллергической природой и только у 10,2% связан с ирритантами. 79% пациентов страдали атопическими заболеваниями. Аллергический контактный дерматит у девочек регистрировался в 1,6 раз чаще, чем у мальчиков (6,16% и 3,95%, соответственно). В общей структуре контактных дерматитов (КД), частота АКД составляет 88-92,3%, а ПКД 7,7 - 12%.

П. Атопия, во много раз увеличивает риск развития контактных дерматитов. При атопии процент АКД колеблется от 12,58 до 15,24%, в то время как, у пациентов без атопии он составляет не более 3,37% (р<0,002) от общего числа обратившихся детей. При бронхиальной астме АКД развивался у 165 (2%) и ПКД у 89 (1,09%) детей. Несколько реже контактные дерматиты развивались у детей и подростков с аллергическим риноконъюнктивитом - 64 (0,8%).

III. Основным диагностическим методом КД является накожный аппликационный тест. У детей со слабо положительными или сомнительными результатами точность диагностики повышается при применении пролонгированного до 7-10 дней РасЬ-теста.

IV. Наиболее частой причиной АКД у детей с атопией были аллергены домашней пыли (36%) и клещей домашней пыли (27,9%), из аллергенов домашних животных шерсть собаки (18%) и кошки (18%), шерсть кролика (14,8%) и овцы (11,5%). Частота положительных результатов аппликационного теста почти по всем показателям достоверно преобладала в группе детей с положительными результатами кожных скарификационных тестов.

V. у детей с атопией наиболее частой причиной КД являлось применение гигиенических средств и косметики (29,4%), и медикаментов (22,9%). Из дерматологических средств причиной контактного дерматита чаще всего являются продукты животного происхождения (52,4%), экстракты растений (30,8%), кислоты (25%), нестероидные противовоспалительные средства (23,4%) и витамины (19%).

VI. У 69% детей КД характеризуется хроническими проявлениями. Наиболее часто проявления КД регистрируются на конечностях (46,7%), несколько реже на лице (15,5%) и туловище (20,4%).

VII. Профилактические мероприятия с использованием пролонгированных накожных аппликационных тестов, позволяют снизить рост возникновения простых контактных дерматитов на 8,8% (р<0,05) и аллергических контактных дерматитов на 13,2% (р<0,05).

Практические рекомендации

1. Одновременное проведение клинических и аллергологических исследований помогает выявить индивидуально для каждого ребенка причинно-значимые пусковые механизмы заболевания. Лечение детей с аллергическими заболеваниями кожи должно проводиться с предварительным анализом результатов накожных аппликационных тестов для индивидуального подбора лечебных, гигиенических и косметических дерматологических средств. i

2. Дифференцировать контактный дерматит необходимо с атопическим и себорейным дерматитом, псориазом и другими иммунными заболеваниями колеи. Ведущим диагностическим критерием контактных дерматитов является положительный результат накожного аппликационного теста

3. Сомнительные результаты накожного аппликационного теста являются показанием для проведения пролонгированного накожного аппликационного теста с увеличением времени теста с 48-72 часов до 7-10 дней.

4. Назначение топической терапии должно проводиться с использованием результатов рпск-тестов, для исключения возможности развития перекрестных аллергических реакций.

5. Основным методом лечения АКД является элиминация ирританта или аллергена и противовоспалительная терапия с учетом возможности развития проявлений контактного дерматита на дерматологическое средство. Для детей из группы риска развития контактного дерматита, первым правилом является индивидуальный подход к выбору дерматологических средств, особенно если основа содержит компоненты животного происхождения или биологически активные вещества, с учетом возможности развития перекрестных аллергических реакций.