Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Компьютерно-томографическая диагностика неходжкинских лимфом

ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правах рукописи

АНОСОВ Николай Алексеевич

КОМПЬЮТЕРНО-ТОМОГРАФИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА НЕХОДЖКИНСКИХ ЛИМФОМ

14.00.19 — лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

С!\

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 1996

Работа выполнена в Военно-медицинской академии

Научный руководитель — доктор медицинских наук,

профессор В. М. Черемисин

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор А. Г. Веснин доктор медицинских наук, профессор А. Л. Дударев

Ведущее учреждение — Санкт-Петербургский медицинский университет имени академика И. П. Павлова

Защита диссертации состоится „ ^ " 1993 г.

в " часов на заседании специализированного

совета (Д 106. 03. 08) в Военно-медицинской академии (194175, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, д. Ъ)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии

Автореферат разослан „ ^ "-Я- 1995 Г-

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук, профессор ЧУРСИН Иван Георгиевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Лимфомы - это злокачественные заболевания лимфатической системы, которые включают болезнь Ходжкина (лнмфогракуломатоз) и неходжкинскую лимфому. Злокачественные не-ход;ккинс1си9 лимфомы (ЗНЛ) относятся к сравнительно часто встречающиеся онкологическим заболеваниям. В структуре заболеваемости они занимают от 14,9% до 51,3% (Хохлов М.П., 1977, Бармина H.I1., Дворнин В. В., 1990), а по данным А.В. Чаклина, М.И. Глебовой, Н.Н. Барминой (1976) злокачественные лпмфоыы (ЗЛ) составляют 5% всех опухолей человека. В различных регионах страны показатель заболеваемости ЗЛ колеблется в пределах от 1,6 до 17,7 человек на 100 ООО населения (Церковный Г.Ф.. Напалков Н.П.. Березкин Д.П., 1975; Штерн Р. Д., 1976; Корчмару И.Ф., Иастяцэ Л.З.,' Па-, раскова А.И., 1979; Корчмару И. Ф., 1988). Кроме того, наблюдается отчетливая общая тенденция к увеличению их частоты с 1,7 в 1986 году до 3,4 в 1991 году на 100 ООО населения (Черенков В.Г., Танатова 3.Л., Артеменков С.М. с соавт., 1992), причем преимущественно за счет неходнкинских лимфом (с 0,6 в 1986 году до 1,7 в 1991 году).

Относительное увеличение частоты заболевания почти в 3 раза за короткий период, с одной стороны, монет быть связано с улучшением диагностики и имеет относительный характер, а с другой -возможно обусловлено социальными причинами.

По данным De Vita V.T.St., Hellman S., Rosenberg S.A. (1S85) средний возраст больных болезнью Ходжкина составляет 32 года, неходжкинской лимфокой - 42 года. При этом частота заболеваемости растет с возрастом больных и достигает наибольшего уровня у лиц старше 50 лет (Корчмару И.Ф., 1938). Таким образом, ЗЛ встречаются в различных возрастных группах, но в основном это люди активного трудового возраста.

Актуальность проблемы связана такте со сравнительно высокой

смертностью Сольных. Среди всех лиц, умерп'нх от злокачественных

/

опухолей, пациент»! ?~0гмч«стзе1Ш:'ми r-v.v[r-v.*y\i занимает сель-

мое место (De Vita V.T.St., НеПгглп S., Rosenberg S.A., 1985). В 1990 году в течение года с момента установления диагноза умерло в среднем 31,4% лиц, заболевших ЗЛ.

В настоящее время диагноз ЗЛ устанавливается с помощью кли-нико-лаборгг эрных, цитологических, патоморфологических и иммунологических исследований. Распространенность патологического процесса определяется с помощью различных лучевых методов исследования, включая рентгенологический, радионуклидный. ультразвуковой.

По данным отдельных авторов высокой чувствительностью и точностью при определении характера поражения глубоких лимфатических узлов обладает лимфография (Burgener Т.к., Halmin D.S., 1981; Korobkin К:, 1981; Castellino R.А., Hoppe R.Т. et al., 1984). Вместе с тем, с ее помощью не удается выявлять бршеечше лимфатические узлы, узлы ворот селезенки, печени, которые часто вовлекаются в патологический пропесс у сольных СИЛ (Волчков A.B. с соавт.. 1992; Lee J. К. Т. eta]., 1978, 1950; Mansfield С. М., 1939). Это связано с тем. что. пакеты и конгломераты лимфатических узлов таза, парааортальной области часто являются препятствием для распространения рентгеноконтрастного вещества, и тем самым, создают неконтрастную "мертвую зону", в связи с чем лимфография показательна только у 1% больных ЗЛ (Castellino R.A., Koppe R.T., 1984).

Таким образом, диагностическая ценность лимфографии в распознавании поражения лимфатических узлов у больных ЗЛ по данным различных авторов весьма противоречива.

Неоднозначны роль.и значение ультразвуковой диагностики в распознавании увеличенных узлов таза и груди, большая часть которых остаются недоступными для распознавания по данным различных источников также противоречивы (Яцык В.И., Троицкий И.Л., 1991; Бессемельцев С.С., 1992; Рослов А.Л., 1992; Семенов И.!!., 1992; Lee J.K. Т.. et al., 1978, 1980). В сьязи с этим проблема диагностики пораженных лимфатических узлов тела при ЗЛ сохраняет сегодня свою актуальность.'

Использование компьютерной томографии с конца 70-х годов показало, что сна имезт впсокую информативность не только в распознавании, но н при от запросами ттолоппескэго1 процесса (Виг-gener F.A., llolmln D.S.. 1931; EUcriS., KreelL., 1980; Lee J.К.T. et il.. 1930; RorobUln il, 1931; KruàyA.G. et al., 1981; Giazer G.I.!. et al., Jochelscn U.S. et al., 1383; Castelll-

no R. A. et al. 1931; Drag D. G. ' et si.. 1990; Maniield C.M.. 1989).

Смоете с тем, в приведении." poGarax, основанных на небольшом количестве наблюдений, отражены возможности выявления ло-чзлъних Форм ЗИЛ, главным образом, при наличии массивных патологических .лимфоидных образовании в виде конгломератов лимфатических узлов, а не увеличенных изолированных узлов; ■

Поскольку узловая форма ЗНЛ наблюдается чаще, чем вноузло-вая, нуждается в разработке как методики обследования больных с рапространеггасй лимфаденопатией, так. и КТ-крптерии поражения глубоких лимфатических узлов.

В настоящее время нет также единого мнения о разрит»:и патологического процесса ЗНЛ в зависимости от локализации, характера лиг.'фаденонапш, степени злокачественности.

Целью настоящего исследования япплось изучении возможностей компьютерно!! томографии в диагностике злокачественных яеходд-игн'ских лимфой п выработка на основе полученных результатов, соответствующих рекомендаций по-практическому использованию этого ггетодэ в клинической практике, Исходя из этого- били поставлен.!.; следующие заяачтп -

1. Разработать оптимальную »зтодику КТ-обследования больных с подозрением ira увеличение лимфатических узлов при иэходшшс-ких лпмфомах и Других лигфопролкферашвннх процессах.

2. Изучать КТ-сппптсматпку переценил глубоких лимфатических узлов и' определить. КТ-прпзпзки пораг-ення печени и селезенки у больных злокачественней кеходжашскими лимДомами.

3. Изучить. КТ-'признаки внеуздовых проявлений 3"Л при , генерализованной форме-заболевания. •

4.'Ецявить особенности КГ-картшш ЗИЛ разной'степени злокачественности и определить характерные КТ-признаки прогрессирова-Iи 1Л ЗИП.

Научная новизна, в работе впервые оценены возможности КТ в' определении распространенности патологического процесса' у больших ЗИЛ при узловой и виеузловсй формах их.проявления, а также, пгработаны КТ-критерии сценки эффективности лечения этих больных.

Сльрвые предложена научно обоснованная оптимальная методика КГ-обсл«довшшя больных 'ЗЛ и другими г.аббдеваннями, характеризу-ьп>а.лся распространенной ламфаденсиахией.

Гпервие разработаны КТ-:срнтер;ш лерашшя глубоких лимфатических углов, диффузного 'кораееии« селезенки и печени, при не-У.ОД.ЪКИКСКИХ лимфомах.

Впервые выполнены сопоставления планиметрических и денсито-метрических.характеристик лимфатических узлов, селезенки и печени, других.органов с результатам их морфологических исследований при ЗИЛ.

Вперг.ые изучеш 1. обобщены результаты рентгеновской анатомии лимфатической снстекь: чеповекч в норме' и при неходжкинских лимфомах по данным компьютерной томографии.'

Практическая значимость. Разработана и апробирована методика компьютерной томографии больных.-ЗЛ.•а такие лип с'распространенной л:;мфаденопатиеП.- благодаря которой повысилась диагностическая эффективность их обследования., '■.

Разработанные КТ-крнтерии поражения селезенки и печени позволяют ' диагностировать ди.; ■] узкый. пролил еративныл характер пора-зрения этих органов.

Предложенные КТ-признаки, характеризующие вовлечение в патологический процесс лимфатических узлов, .органов и тканей,' 'данные об их изменениях при рецидивах, .прсч-рессировании процесса или клинической ремиссии,, позволяют контролировать в .динамике эффективность проводимого;лечения.;.

- 5 -

Основные положения, выносимые на защиту.

1. KT является эффективным методой рентгеновской диагностики в определении узловых и внеузловых поражений при неходтошс-кнх лимфомах. Она позволяет оценивать распространенность патологического процесса по лимфатическим узлам, выявлять очаги липфо-йтозного поражения во внутренних органах, что необходимо для проведения адекватного лечения, а также динамического контроля за его эффективностью.

2. Предложенная методика КТ-обследования тела больного позволяет оценивать состояние глубоких лимфатических узлов по ана-тонотопографическоЯ их принадлежности, форме поранения, плотности и выявлять экстранодальные проявления заболевания чаще всего поражаемых органов.

3. KT позволяет иеинвазивно и эффективно определять диффузное' поражение селезенки и печени при иеходккинских лимфомах по планиметрическим и денситометрическим показателям.

Апробация работы. Материалы работы доложены и обсуждены на Санкт-Петербургской онкологической конференции "Злокачественные лимфомы. Диагностика, -клиника, лечение" (1991 г.), симпозиуме-НИИ онкологии им. проф. H.H. Петрова и Псковского областного он-кодиспансера "Современные методы диагностики и лечения злокачественных ликфом" (Псков, 1992 г.), заседании секции рентгенологии и радиологии научной конференции "Актуальные вопросы клинической диагностики" Военно-медицинской академии (1993 г.), Обществе рентгенологов Санкт-Петербурга (1994, 1996 гг.), Всеармейской научной конференции "Актуальные вопросы гематологии" (Санкт-Петербург, 1995г.), научной конференции, посвященной 100-летию открытия лучей Рентгена "Вопросы лучевой диагностики, актуальные для военно-медицинской службы" (Санкт-Петербург, 1995 г.), на научно-практических конференциях в Военно-медицинской академии (1991-1995 гг.). По материалам диссертации опубликовано 23 и принято в печать 3 научные работы.

Реализация работы. Предложенная методика КТ-обследования больных злокачественными лимфомаки используется при обследовании

больных с распространенной лимфаденопатией на кафедре Военно-медицинской академии, в 142 Окружном военном госпитале им. З.П. Соловьева, в Областной клинической больнице Санкт-Петербурга. Г1о пученные при выполнении работы данные используются в научной работе и учебном процессе кафедр рентгенологии и радиологии, гематологии и клинической иммунологии ВМедА.

объеу и структура диссертация. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, указателя литературы (54 отечественных и 84 зарубежных автора). Изложена на 195 листах машинописного текста. Содержит 54 рисунка, 14 таблиц и одно приложение.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования .Компьютерно-томографическое обследование выполнено 223 больным с распространенной лимфаденопатией, находившимся на стационарном лечении в клинике гематологии и клинической иммунологии, а также в других клиниках Военно-медицинской академии. Исследование нормальней компьютерно-томографической картины лимфатической системы проведено путем анализа 1450 компьютерных томограмм 58 пациентов, у которых при обследовании не было выявлено патологических изменений.

Для решения поставленных в работе задач были детально изучены результаты обследования 78 больных (50 мужчин и 28 женщин) злокачественными неходжкинскими 'лимфомами (ЗНЛ). Динамическое КТ-обследование в процессе лечения проведено 47 из 78 (60,3%) больных, осуществляя каждому пациентов, в среднем, 3-4 обследования.

Гистологическое исследование проведено у всех, больных ЗНЛ, при этом биопсия периферических лимфатических узлов выполнена 76 (97,4%), глубоких - 2(2,6%) пациентам. Согласно Нильской классификации (1992) лимфома низкой степени злокачественности (НСЗ) была диагностирована у 57 больных, высокой степени злокачественности (ВСЗ) - у 21 человека.

Большинство больных (9-1, Э%) ЗНЛ имели ЗА - 4Б стадии заболевания. Экстранодальные поражения определялись у 17 больных (21,8%), при этом у всех была диагностирована генерализация патологического процесса. Поражение одного органа отмечено у 8 человек (10,3%), двух и более органов - у 9 больных (11,5%).•

. КТ выполнялась на установке "Соматом-2", "Ссматом-СИ" фирмы Сименс (ФРГ) с напряжением 125 кВ, экспозицией 230 мАс, толщиной среза 8 мм, патрицей изображения 256г элементов ("пиксел") и шкалой плотности от -1000 до +1000 Н.

Компьютерно-томографическое исследование больных ЗНЛ начинали с выполнения топограммы во фронтальной проекции на протяжении от -грудино-ключичного сочленения до лобковой кости. Такая топограмма помогала в дальнейшем выбрать необходимые анатомические области для проведения КТ - срезов.

При КТ-обследовании- выявляли увеличение лимфатических узлов, характеризовали их топографоанатомическую принадлежность, форму, структуру, взаимоотношение с'прилежащими органами и тканями, а такие оценивали наличие или отсутствие опухолевого поражения паренхиматозных органов. ■

В среднем для обследования выделенных нами областей требовалось получение от 22 до 30 срезов. : ' ,

При обнаружении в процессе выполнения КТ неспзцифических или специфических патологических процессов в органах и тканях в методику исследования вносили коррективы, проводя расширенное и углубленное исследование определенней области груди, кивота или таза.

В изучаемые группы лимфатических узлоз области груди вхолп-лй узлы переднего средостения (внутренней яремной, верхней полой вен, брахиоцефального ствола, стернэльнме), душ аорты, изратра-хеальные, парзззофэгальнке'. бренхопульмоналыш-з. бифуркационные, паракардиальная лимфоидная ткзнь и ретростерналышэ узлы кардио-дйафрагмального угла.. В животе исследовали пзрааортальные узлы верхнего отдела брюшной аертн (занежковне),. желудочные, поджелудочные, верхние брыжеечные, узлы ворог-селезенки.. печени, почек

и чревного ствола. В низшем отделе живота выделяли нижние пара-аортальные узлы области бифуркации аорты, нижние брыжеечные и узлы брыжейки толстой кишки. В тазу - наружные и внутренние подвздошные узлы.

Критерием поражения лимфатического узла считали увеличение его размера свыше 15 мм. Группы узлов размерами 10-12 мм каждый также расценивали как вовлеченные в патологический процесс. Патологически измененными считали узлы диаметром 8-10 мм при условии, если они определялись в нескольких анатомических областях.

При оценке увеличенных узлов выделяли четыре формы их поражения: изолированную, с образованием пакетов узлов, конгломератов, лимфоидных инфильтратов.

Структуру.лимфатических узлов оценивали визуально и по их денситометрическим показателям, разделяя их на однородные и неоднородные.

Для четкой визуализации пораженных лимфатических узлов живота и таза обязательно проводилось контрастирование петель тонкой кишки. ,

Контрастирование кровеносных сосудов выполнялось только при слабо выраженная лимфаденопатии с узлами не более 10-12 см в диаметре, у истощенных больных с плохо дифференцируемыми структурами живота и таза, а также при подозрении на очаговые изменения в паренхиматозных органах.

Состояние печени оценивали по следующим критериям: размеры органа (передне-задний, поперечный), средняя плотность! степень однородности показателей плотности, состояние поверхности органа (ровная или неровная), диаметр внутрипеченочных сосудов.

Селезенку оценивали по ее размерам (передне-заднему, поперечному), средним показателям плотности, однородности стуктуры и характеристике поверхности органа (ровная или неровная).

Все выявленные .КТ-признаки поражения органов и лимфатических узлов у больных ЗИЛ. сопоставлялись с результатами, оперативных вмешательств, биопсий, аутопсий и заносились в разработанную нами карту. Полученная, информация подвергалась математико-ста-

'. - 9 -

тистическому анализу по общепринятым методикам на персональном компьютере IBM PC/AT с использование!! пакета прикладных программ CSS/pc фирма StatSoft. Inc. и полиномиальной зависимости.

Результаты исследования

Изучение результатов КТ-обследсвания пациентов, у которых не оказалось признаков лимфаденопатии. показало, что в норме лимфатические узлы на поперечных томограммах не визуализируются. У некоторых, практически здоровых пациентов, монет иметь место увеличение какой-либо одной анатомической группы узлов до 5-8 ми в диаметрв. Часто встеречаются обнзвествлеишэ лимфатические узлы парааортальноЯ группы! редко узлы брыжеЙМ! тонксй кишки.

Анализ данных КТ-обследованил здоровых лиц и Сольных ЗНЛ. полученных при использовании обычной методики, сведения о частоте поражения определенных групп лимфатических узлов, некоторых органов и систем позволил выделить пять анатомических областей, подлежащих обследовании при•подозрении на генерализацию процесса по лимфатической системе.

Первая область ограничена сверху нижним краем грудпно-клю-чичного сочленения и снизу бифуркацией трахеи, ворота легких включительно. Вторая область охватывает нижний отдел груди па уровне кардиодлафрагмального угла (на 2 см Еыже купола диафрагмы). Третья включает верхний отдел живота, начинающийся от ножек диафрагмы (L£) и далее каудально до ворот почек. Четвертая захватывает нижний отдел живота на уровне бифуркации бржной аорты (уровень L4-L5 позвонков). Пятая включает малый таз от ззпирз-тельного отверстия и до верхнего края незаполненого мочевого пузыря. .

На основании полученных результатов исследования КТ 78 больных ЗНЛ установлено, что наиболее часто в патологический процесс вовлекались 'лимфатические узлы живота - виутрибрюамнные, забрюшинные, мезентериальныэ (82,1%). При этом частота поражения лимфатических узлов живота была.выше У больных с лимфомами.НСЗ и

составляла 81,']%. Реже выявлялось поражение лимфатических узлов живота у больных с лимфомаш ВСЗ - 66,7%.

Лимфатические узлы таза оказались пораженными лимфомой в 48,"% случаев, причем более, чем у половины больных при лимфомах НСЗ (54,4%) и у трети (33,3%) пациентов при опухолях БСЗ.

Лимфатические узлы груди были поражены у 34,6% больных ЗНЛ. Однако, частота патологически измененных лимфатических узлов груди была выше у больных с опухолями ВСЗ (47,6%), чем при лимфомах НСЗ (29,81).

Из 18 групп глубоких лимфатических узлов в патологический процесс при неходжкинских лимфомах чаще вовлекались нижние пара-аортальные узлы (71,8%) и узлы брыжейки тонкой кишки (62,8%).

Важную роль в изучении патологического процесса у больных ЗНЛ имело выделение четырех Форм патологической лимфоидкой ткани. .Частота выявления какой-либо формы колебалась в зависимости от локализации, степени злокачественности процесса. Так, нижние параасртальные узлы в Форме конгломерата или лимфоидного инфиль-.трата и отсутствие изолированной формы их поражения оказалось более характерным для ВСЗ.

У больных с лимфомой НСЗ определялись все четыре формы поражения узлов брыжейки тонкой кишки, при этом чаще других выявлялись изолированные узлы (29,9%). В то же время, при ЗНЛ ВСЗ определялись изолированные узлы, пакеты узлов и конгломераты, но отсутствовали лимфоидные инфильтраты.

Почти у половины обследованных больных были поражены желудочные и ок^юподжелудочкие узлы. Эти узлы одинаково часто вовлекались в патологический процесс у больных с разной степенью злокачественности. Большая их часть была представлена изолированной формой, реже конгломератом и пакетом узлов.

Другие группа лимфатических узлов, такие как заножковые, чревные, определялись у трети больных ЗНЛ ¡1 были изолированными или в форме лимфоидного инфильтрата.

Оценка состояния лимфатических уилоь ьорот селезенки и печени представляла интерес, поскольку эти органы достаточно часто

вовлекались в патологический процесс. Частота их пера гения составила 35,9% и 23,1л,. соответственно. Они определялись в Форме пакетов или изолированных узлов, причем при ВСЗ лимфатические узлы в ферме пакета определялись чзие. чем у больных с НСЗ.

Лимфатические узлы ворот почек были прологи?лены только изолированной Формой поранения, при этом частота их вовлечения в патологический процесс была в два раза высе у больных ЗИЛ БСЗ.

Лимфатические узлы таза (внутренние и наружные нодвздогныэ узлы) определялись более, чем у трети больных ЗИЛ. Изолированная узлч одинаково часто встречались у больных с разными степенями злокачественности лимфемы. В то врем.т, пакета и конгломераты нзблвдалнсь при дчмфомах иизчей сIопеки злокачественноеш, а среди оиухолеП ^ВСЗ очи встретились только при лимфомо Ееркигм.

Вкпэ купола диафрагмы патологические лимфатические узлы легких и средостеппч определялись у четверти больных ЗИЛ.

Паратрахеальные, бифуркационные узлы и узлы ворот легкмх поражались одинаково часто у больных с лимфомзмч НСЗ и ВСЗ и, в основном, были изолнрегачнмн.

Лимфатические узли переднего средостения (азроквгалг.шд», ретрост^риальные, брачноцеТпльине) выявлялись у больных ЗИЛ рпд-ко. но частою гзх порагсшгл была почти в ?,рзза выпе у больных с лчмфемзмн ВСЗ. Среди патологически измененных узлов этой группы лимфома НСЗ была выявлено в 14%, ВСЗ - в 28,53 случаев. При опухолях ВСЗ пораженные узлы определялись только в форме конгломерата н лимфопдного инфильтрата.

Лимфатические узлы кзрдиодиафрагмального угла были увеличены только у одного больного о лимфомси НСЗ в £орме оямочных образований размерами 10-12 мм. и еле у одного покиента с опухотн" РСЗ в форме лимФснднсго 'Ч'фнльтратэ с инвазией грудной стенки.

Следовательно, из вс?х групп глубоких "им Готических узлов при КТ-обследовапии больных с подозрением ка лимчюку или уже с установленном диагнозом, о целью определения стадии промесса, сцепки результатов лечения необходимо особое шимоние уделять спедут!;;;н; группам: ш::::ним ларзаортальным, срыг.еечш.'М, узлам р-.-

- 12 -

рот печени, селезенки, почек, переднего средостения.

В то «'е время, локализация пораженных глубоких лимфатических узлов, их форма, имели особенности при разных степенях злокачественности лимфомы.

Так, для большдх ЗИЛ НСЗ было характерно преимущественное поражение лимфатических узлов забршшшого пространства, таза, Орудной полости. Чаще других определялись нижние парааортальнче и брыжеечные лимфатические узлы. У больных с лимфомами ВСЗ была выше частота поражения лимфатических узлов переднего средостения в форме конгломерата или лнмфоидного инфильтрата (симптом "ножниц", рис. 1). Исключение составляют лимфомы Беркитта (ВСЗ), при которых поражаются узлы живота, таза и средостения.

При различных формах поражения среди больных неходткинскими лимфсмами чаще других определяются изолированные узлы, пакеты узлов, реже конгломераты и лимфоидные шЦнльтраты. Причем частота их вовлечения в процесс отличается у больных'ЗИЛ НСЗ и ЗИЛ ЕСЗ (рис. 2). Так, частота изолированных узлов составила 85,93 (НСЗ) и 76,1% (ВСЗ), а пакетов узлсв - 50,9% и 38,0%. соответственно. Частота определения конгломератов составила 28,0% при ЗИЛ НСЗ и 38,0% при ЗИЛ ВСЗ. а лимфоидных инфильтратов - 35,0% и 38,0%, соответственно.

Другим КТ-критерием поражения лимфатического узла было измерение показателей плотности, оцекп однородности структуры органа.

Лимфатические узлы неоднородной структуры определялись при показателях плотности 24 - 32 Н или при наличии в пакетах, конгломератах узлов или лимфоидных инфильтратах участков распада. Неоднородная плотность узлов у больных с линфомой НСЗ встретилась в 21,055, однородная структура определялась в 82,4% случаев. У больных с лимфомами ВСЗ частота однородных И неоднородных узлов была одинаковой. При анализе обеих характеристик пораженных лимфатических узлов, формы и однородности, онло установлено, что однородные узлы любой формы чаше выявлялись у больных ЗНЛ НСЗ, чем ВСЗ (р<0,05).

- -Jb-

•tttrf IIC3

T T 3 4~~1 3 i í¡ S lb -Л 12 13 <'j 1 в 1 "Ta

tí? у: it о о т f р у ,11 Ii

Гр-'ТТТГЫ Г--'! м

Рис. s'ï. Зэзвсимость -псрсясаня разлит зс грлш ли"Талпгс*

ких узлов or злскачествешюс-гя !тод$:ш:>-.ках лгкй'сп.

По оуг. ?бг!!Ясо обозначены гр-л:пи лнм^зтнчрсг.пх узлов: 1 - ЙЯ|!У;?НЬ'5 nO,-2W¡"¡!Tts; 2 - ВИ\ТК<?Ш1ИУ ПОДУЗ^СППЬК;- 3 - ШШ1"* íisp'}aq;ra.a-:;!,e; i - ворот почек; 5 -- брггсЛ'л to;k:to:î мгстш: g бр''-""Ппг tohkö:» i лаки; 7 - чи»рнь%; ? - юат.рлудочккс; 9 - .wtv-лочпг.:«; JO - UO.V9IÍ диафрату; 11 - вор-;т срл-^чкн: '•?. - гг-гг

П •■:-ic,.{'V, .' 1 - Л ЗГО УГЛЛ; U - ИУЛЬМОН. i":: 1"

- ОиГ'усглнисипые; I'". - атпхгг-г^ьмыс.; Г' - hvj п а::-и1; 13 -

1-1 !СЗ

~™Г

и

1Г'-." Г " •! у;;-ы

■i! ;:r«'i'1-" .'i "i :tj •-:-".■'! zr

Рис. 2. Pacnpeao.i-XKío íop-f поразенил лкм^а гп..зскп;: уз г г» сл-ь'пчест^:!" : ''i.

- 14 -Таким образом, у большинства больных (2/3) лимфатические уила при КТ-обследованин были изолированными, размерами от 8 до 21 им в диаметре, с вовлечением при этом двух-трех и более анатомических групп. Наиболее часто определялось поражение нижних иарааортальных лимфатических узлов и узлов брыжейки тонкой кишки. При КТ-обследовании больных 311/1 ВСЗ преимущественно выявлялись лимфатические узлы неоднородной плотности, тогда как для узлсв ЗИЛ НСЗ более характерна однородная плотность.

.Трансформация формы заболевания в более агрессивную при переходе ЗНЛ НСЗ в ВСЗ отмечена у. 4 больных, и несмотря на прово-паюе лечение, сопровождалась уменьшением размеров лимфатических узлов, снижением их плотности и появлением неоднородности структуры. '

Следует отметить, что у лиц с ВИЧ-инфекцией в стадии лимфа-денопатии лимфатические узлы были незначительно увеличены (5-е м.ч) и имели, неоднородную структуру. Вероятно, снижение иммунного статуса способствует повышению степени злокачественности днм&а-Д'-нопатии, что сопровождается' пояшшшк-м углов с неоднородней ¡.ёнтгенологической плотностью за счет быстрой и неравномерной пролиферации пораженных узлов.' Исключение' составила лимфома Бер-I птта (ВСЗ), при которой •лимфоидный инфильтрат имел высокую плотность (48 - 60 Н), хотя и определялись участки низкой плотности (25 - 30 Нечувствительность компьютерной томографии в определении пораженных лимфатических узлов у Сольных .ЗНЛ составила 91,4%, специфичность - 87,5%, безошибочность - 94,9%.

. Результаты обследования таких паренхиматозных органов, как селезенка и печень, проанализированы отдельно., поскольку У больных злокачественными лимфомами они часто вовлекаются в'патологический процесс.- .''.-.

Спленомегалия -один из первых симптомов, который характеризует- распространенность.- патологического. ;'процесса у больных ЗНЛ. Наряду с.лимфаденопатией, она встречается, достаточно часто и не'всегда сочетается' с- очаговым' поражением 'паренхимы. -_Дифф>'уз-

ное поражение селеззякИ: наблюдались у 58,9%. Среди первичных пациентов ЗНЛ сплецсзкесалия определялась у 82, 555 больных с лимфо-манн НСЗ и у 71,4% - высокой степени. Абсолютные размеры селезенки составили,¡убольных с липфомами НСЗ 129,5 ± 3,6 ни на 72,7 ±2,6 мм, а вез. 123,6 + 2,8 мм на 63,7 + 4,1 мм.

При анализе- плотностных характеристик селезенки, полученных при КТ-обследоьашш больных ЗНЛ, было установлено, что показатели средней плотности селезенки у болпшх ЗНЛ НСЗ составили 49,7 +-0.5-НП ВСЗ - 48,3 ± 1,0 Н.

При.-лимФомах ВСЗ неоднородность структуры селезенки определялась у-.б4,3й больных, тогда как при ЗНЛ НСЗ ее частота составила .40, -ОК.

Неравномерное распространение патологического процесса в селезенке сопровождалось как неоднородностью ее структуры, так и пеявлешгбм"* неровности контуров. Наиболее часто (50,03) контуры билп игмеиеш у больных ЗНЛ ВСЗ. Реже они были неровными при, лпвд.]м£/НСЗ (35,0%). С.помощью математических методов была выявлена 'связь между размерами селезенки и другими КТ-критериями, пеп&пьйуемкмн в оценке ее поражения. У больных с лимфемеми раз-н*;й!степени злокачественности. ' '

Таким образом, селезенка сказывалась вовлеченной в патоло-пН'еОкий процесс у больных ЗНЛ НСЗ, . если наряду с увеличением с ¡Уйна, -особенно его поперечного размера,' имелось снижение показателей средней плотности. При лимфоме ВСЗ кроне спленомегалии и снижения средней плотности в пораженных селезенках определялась неоднородность структуры. •

Очаговые поражения селезенки были выявлены у двух больных ЗНЛ с разной степенью злокачественности процесса. Опухолевые очаги имели диаметр от 10 до 35 кн. при этом у больной с лнмфо-мой ЕСЗ они имели множестЕеннкЯ характер. Плотность всех образований составляла 35-42 Н. Гранины их биги.нечеткие.

Диффузное поражение печени по данным КТ было установлено у 35 больных ЗНЛ, что составило 44, от. обп-зге количества сбеле-дсванных' больных. '

- 16 -

Средне-статические размеры -Печени у больных составили: 210,2 ± 3,3 мм на 128,3 ± 2,9."йй при НСЗ И 205,6 ± 4,4 мм на 127,0 ± 4,9 мм при ВСЗ лшфош. "В результате сопоставления двух размеров печени у первичных .больных гепатоНегалия диагностирована у 43.935 больных с лим&жак-л'ИСЗ и у 23,635 больных ВСЗ.

Следовательно, увеличение .-печени при ЗИЛ нельзя считать характерным признаком еовлзчзнпл органа б патологический процесс. При этом у больных с ВСЗ .она увеличивалась реже, чем при НСЗ.

Анализ плстноещцх характеристик ноклзал, чю у бояьних ЗИЛ НСЗ показатели плотности'"печени составля>ы, в сре™?м, 60,5 ± 0,9 Н. Снижение плотности и неоднородность ее сгршуры наблюдались в 21,9» случаев. -3 то не время, у 35,7а болис:,. ЗН.!! ВСЗ определялись снижение средней плотности (57,1 1 2.2 Н) и неоднородность структуры печени. На томограммах появлялась нерогжость контуров печени.

С целью определения' критериев диффузного поражения печени был использован корреляционный ан^'мз среди КТ--.р::знаков, характеризующих со вовЛечениэ. и натолоппесшШ процесс (средней плотности орган?, 8з однородности.' - нерориостп -контуров с узелтониеи размеров пзчеш:) при разных степенях злокач-с-стЕэписот»:.

Оказалось, чю можно диагностировать диффузное порчгошгс печени, если при ЗН.Ч НСЗ спределлвтся увеличение поп?р"'ппго размера 'ш-мнш, сшг.спие срэднс.1 плотнеет« ор'пна и появлеп".-наодпородносш. При ЗИЛ ВСЗ диффузное испахеняз печ?ни проявляется увеличением размеров органа. . пеодно|;?лгс;1 цс-роЕикмл, бугристыми краями.

Очагоюо порахенио печиы спредзлипсь у однег. '>олы>э: о ЗИЛ ВСЗ при рг.плпве заболевания. При-этом и гзадрз;- г-тя печени отмечалось округлой формы обоаз^вошю рлзуятг■ у ¿3 им без ■ *

четких Гр?шщ. однородней, но силлоквоп пл'лг. ' и! ^зо-'о И). Поверхность печени Оияа бугристая.

Так»:м образом, совокупность К1-1" • „,•»» по:' м:";т ли-.гпо.- • тирггль Д'П^у?; пг'-'Ч'-гения г•» ,; "

Внеузловые или экстранодальпые проявления ЗИЛ бпл;1 оп:очени у 17 (21,8%) больных. Поражение одного зкстралпмфаппесксго органа выявлено у 5 (8,8:5) больных с дипломами НСЗ и у 3 (14,33) пациентов ЕСЗ. Пораяение же двух и более органов определялось при ЗИЛ НСЗ у 2 (3,5!?). а ВСЗ - у 7 (33. ЗГ?) больных (см. табл.).

Таблица

Чзстота экстрзнодальных поранений с учетом локализации у больных ЗИЛ разной степени злокачественности (Кильская классификация, 1392 г.)

Локализация Псратгчця Частота п.орзче ния Ч--78 (") Степень злокачественности

низкая высокая

и -57 с; п=21 - ОГ

"ол1 "лт.'лоччая

:■■-?;:•: за 7,7 -3 5.3 3 14,3

2, 6 2 3.5

6,4 5 23, 8

Надпочечник 2,6 2 9.5

Легкие 11,5 2 3,5 7 33, 3

Перикард 1,3 1 4,8

Мышцы 2.6 2 9.5

Головной мозг 1,3 1 1,8

Орбиты 1,3 1 4,8

Околоносовые па-

зухи 1,3 1 1,8

Один пораненный

орган 10,3 5 8,8 3 • 14,3

Сочетанное поражение органов 11.5 2 3,5 7 33,3

Органы живота у больных ЗИЛ были поражены в'19,2% наблюдений, а органы груди-- в 12,8е?; при этом у 5,1% больных было их сочетанное поражение. .

Зкотраиодалыше поражения определялись в легких у 9(11,5%), в поджелудочной железе у 6 (7,75?), в брюшине И сальнике у 5 (6,4!?) и в кишечнике - у 2 (2,6*0 больных.

Распространение лимфомы на легкие происходило у 2 (3,5%) больных ЗИЛ НСЗ и у 7 (33,3?;) - ВСЗ, из которых у пятерых имелись и другие внеузловые поранения: органы средостения, ткани. грудной стенки, органы кивота.

Патологические изменения в легких были представлены очагами или фокусами с достаточно четкими границами, а также субплевральными уюлщенилип в виде бляшек и конусов. Вое эти образования были множественными (71,43) и только в верхних долях. Ин-терстициальная инфильтрация определялась у 42,9% больных. Ателектазы сегментов или долей легких не ецявляли:ь, а в 2С,С-% случаев наблюдалась гипсвентиляция верхней доли.

. Лимфатические узлы средостения и/или узлов ворог легких чаще имели изолированную форму и принадлеядли к бренхоиульмензльнзи, ретростернзльнои и параграхеальной группам (11,5 -'237=). Только у 2 (28, б*) больных лимфатические узлы определялись в форме конгломерата и пакета. У. 6 (85,7%) больных с лимфопатозш.'м поражением легких отмечался малый или средний гидрогсрэкс, и всегда односторонний.

Основными КГ-признаками ЗИЛ легких явились:

1. Множественные, округлие, субпл-зврально расасдсзгчнне очам: однородной плотности (30 - 42 11), диаметром около 1 см.

2. Усиление легочного рисунка за счет пзряС'р а ли»?Р. и/или исривозалкнсП лимфондиеЯ инфильтрации.

3. Лпмфаденопатил порет легких и срсдосгонип ил;' только подмылечнг.х областей.

4. Выпог в ппевральной полости на стороне пиргг'.тя.

5. Вовлечение тканей грудной стенки в результат роста ли: • фондиси ткани по протяжении из субплзвральннх очзгоч или образований средостения.

5. Вовлечение в патологический процесс смежных сбласг-зй: органов средостения, плевры, перикарда, грудной стенки, живота.

Поражение перикарда у больных ЗШ1 легких было отмечено у одного больного с лимфомой ЕСЗ. В зтш случае перикард на урсЕнс-левого предсердия, левого легочного синуса и левого гелу.почка был утолщен до 5 ми. Лерякардиальнш жир, имеющийся в норме, не прослеживался, а в околосердечной сумке определялось небгльысе количество жидкости.

Поджелудочная железа-была поражена у 6 (7,73) больных ЗИЛ, в том числе, среди больных с димфомами НСЗ - у трех (5.3:?) и среди опухолей ЕСЗ - rsjess у трех (14, ЗЯ) пациентов. У сольнмх с ЗИЛ НСЗ железа была увеличена в размерах по типу узлового поражения, бугристая, таошаостьв 36 - 43 ¡I. У бсл:-н-л;< й!Л вез она была д:и !'уз;ю увеличенной, с нечеткими кентурем;!, ширенной, неоднородной клозосси (29 - 45 Н). Однако, при этом имело место поражение и других стганов живота с инфильтрацией, и облитерацией его структур. Во шавх случаях отмечалась распространенная лпмфа-денопатия.

Надпочечнпкя'-были поражены у двух больных (2,6%) ЗИЛ , причем высокой -сеяшнью злокачественности. При этом отмечалось диффузное двустороннее поражение надпочечников и узловое поражение одного надпочечника. У этих больных имели место изменения и других органов кивота.

В одном случае верхние концы почек были окружены патологической лпмфоидной тканью, которая заполняла почти все переднее парарекальное пространство. Контуры почек были нечеткие, неровные, но по плотности - однородные (38 - 42 Н). Лимфаденопатия имела форму лимфоидного инфильтрата, который вызывал облитерацию прилежащих структур. В другом наблюдении левый надпочечник имел округлую Форму диаметром до 30 мм. тесно прилежал к верхнему концу почки. Края были четкие, ровные, плотность - однородная (35 - 38 Н). ■ Региональные лимфатические узлы определялись как изолированные так и в форме инфильтрата.

Брюшина и сальник были поражены у 5 (6,4%) больных ЗНЛ ВСЗ. причем частота их ¡юразения среди больных высокой степени злокачественности составляла 23,83.

НТ-картина поражения брюшины включала увеличение ее толщины (от 4 до 8 мм) на ограниченном1 пш на значительном протяжении. Нарушалась структурность стенки жззата, жировой клетчатки, брюшины за счет инфильтрации их лимфоидной' тканью и вследствие этого повышалась плотность этих структур' до 32 - 42 Н.

-Сальник определялся в вида плотного (36 - 48 11), ограниченного образования, прилежащего к бршине по передней поверхности. Границы его на отдельных участказе бшшг нечеткими. Во всех случаях сальник был однородной плотностш без каких-либо узлов в его структуре.

Поражение толстой кишат было выявлено у двух (2, &%) больных ЗИЛ НСЗ, имевших,4 стадию* заболевают. В обоих случаях в процесс вовлекалась толстая кишка: область слепой и восходящий отдел толстой кишки.' На'коипьютерЕЖ токсграямзх отмечалось значительное утолщение стенок кишки т 5 ж к более, концентрически сужн-вающее ее просвет. Лимфатические узла толстой кишки имели форму пакета к изолированных узлов. При этом в процесс были вовлечены и лимфатические узла смежных групп: брын:ейки тонкой кишки, пара-аортальной: области. ;'

1ааш- образом, компьютерная томография живота позволяет определять йэ только распространенность процесса по лимфатическим узла;:г, ко- и выявлять эътгвранодалыше проявления неходжкинских лимфокг. которые ва фоне общего- заболевания могут протекать латентно'.

ЛикФдадное поражение подобного мозга и орбит определялось у двух (1,335) больных. Б и3.оих случаях это явилось следствием генерализации1 процесса, я ¿первичным очагом заболевания было Валь-дейеровско-е лимфсндное" кольцо. КТ-картина поражения головного мозга у ■ больного ЗИЛ была представлена обширным патологическим образованием в области .колена мозолистого тела. Вокруг него отмечался значительных размеров отек вещества мозга, который и вызывал- сдавление желудочков, смещение срединных структур.

У больной с поражением глазницы, опухоль локализовалась в структурах, содержащих лимфатическую ткань: ыыаахе- .слезной .желе-

зе, подкожной клетчатке, 'конъюнктиве, с признаками обычного злокачественного объемного образования.

Таким образом, компьютерно-томографическая картина экстра-нодальных проявлений неходжхинских лимфом весьма разнообразна и имеет специфические черты в каждой из рассмотренных локализаций. Сочетание клинических проявлений и КТ-прпзнаков поражения отдельных 'органов с распространенной лимфаденспатией позволяет трактовать их как проявление патологического процесса, характерного для злокачественной неходжкипской лпмфомы.

В результате проведенных КТ-исследований и сопоставления полученных результатов с данными клннико-гематологического обследования больных и их лечения, а также с гистологическим анализом материала биопсии периферических узлов, внутренних органов, интрасперацпоных лапаротомий и данных аутопсий прогностически благоприятным следует считать такое течение ЗНЛ, когда происходит:

- нормализация размеров лимфатических узлов, уменьшение их размеров пли переход конгломерата, пакета узлов в изолированную ферму без вовлечения новых групп лимфатических узлов;

- уменьшение размеров селезенки, печени, но обязательно с повышением их средней плотности- до нормальных величин и появлением однородности ее структуры;

. - восстановление анатомической структуры ранее пораженного органа или уменьшение размеров- и количества пораженных в них участков.

Признаками прогрессирования ЗНЛ следует считать:

- вовлечение в процесс новых групп лимфатических узлов;

- увеличение размеров узлов, формирование конгломерата, лимфоидного инфильтрата, появление - пониженной, неоднородной плотности а пораженных лимфатических - узлах - без уменьшения их размеров; •

, - снижение средней плотности, появление неоднородности структуры в увеличенных селезенке и печени;

- выявление при КТ поражения двух и более экстралимфатических органов.

Таким образом, изучение КТ-картины глубоких лимфатических узлов, селезенки, печени и других внутренних органов с использованием предложенной методики у больных ЗИЛ, преимущественно генерализованной формой поражения, позволило подтвердить высокую информативность метода в стадировании Заболевания (94,9%). Лока-■ лизация пораженных глубоких лимфатических узлов, их форма, степень вовлечения в процесс внутренних органов, в-первую очередь печени и селезенки, позволяют предполагать, степень злокачественности, и по КТ-картине оценивать результаты проводимого лечения.

, • ... ВЫВОДЫ:.

1. Компьютерная томография является высоко информативным методом лучевой диагностики ЗИЛ, позволяющим достоверно выявлять типичные патологические изменения, определять их • локализацию, характер и протяженность, что способствует выбору оптимальной тактики лечения больных и объективной оценке его эффективности.

Чувствительность КТ ' в определении пораженных лимфатических узлов у больных ЗИЛ составила 91,4%, специфичность - 87,5%, безошибочность ~ 94,9%. ■

2. Оптимальной методикой исследования лимфатической системы больных ,ЗНЛ является компьютерная томография пяти анатомических областей с оценкой состояния 18 групп лимфатических узлов.

3. Компьютерно-томографическое исследование больны:: ЗИЛ позволяет определять как очаговое, так и диффузное лимфоматсзксе поражение селезенки и печени. Для Диффузного поранения характерно снижение средней плотности, неоднородность структуры и уьели-'-чение, чаще-всего поперечного, размера органа. '

4. При оценке состояния ' Глубоких лимфатических узлов у больных ЗНЛ необходимо Учитывать их размеры,. форму и показатели плотности. Увеличение лимфатических узлов живот . наблюдалось у 82.таза - у .46,7%. ■ средостения - у 34, 6;? больных. По характеру поражения имели место изолированные узлы (81,0%), пакеты (44.5%), конгломераты (33.6%). и лимфоидные инфильтрате» (36.6%).

5. Компьютерная томография позволяет выявлять внеузлсЕне проявления ЗНЛ в 21,8% случаев, которые сочетались с распространенной лимфаденопатпей.

6. Выявление при КТ-обследовании поражения более двух групп лимфатических узлов живота в ферме инфильтрата или пакета в воротах печени, снижение плотности печени, неоднородность ее структуры, увеличение лимфатических узлов переднего средостения в форме пакета или конгломерата, негомогеиность пораженных лимфатических узлов, а также вовлечение в патологический процесс двух и более органов наиболее характерно для больных ЗНЛ ВСЗ.

7. Характерными КТ-Признаками прогресспрования ЗНЛ являются: вовлечение в процесс новых групп пораженных лимфатических узлов и органов, изменение формы поражения лимфатических узлов с появлением конгломератов и лимфоидных инфильтратов,* а также увеличение в размерах, снияенпе плотности и появление неоднородности структуры печени и селезенки.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Злокачественные лимфемы, классификация, диагностика, принципы лечения //Злокачественные лимфомы. Диагностика, клиника, лечение: тез. докл. Санкт-Петербургской городской онкологической конференции. - СПб., 1991. - С. 3-9. (совместно с Р.И.Вагнер, В. И. Мазуровым, Н.Л. Гершанович, В. М. Черемисиным и др.).

2. Диагностические возможности компьютерной томографии при злокачественных неходякинских лимфомах //Злокачественные лимфомы. Диагностика, клиника, лечение: Докл. на Санкт-Петербургской городской онкологической конференции. - СПб., 1991 (совместно с В. М. Черемисиным. с. В. Кузнецовым. В. И. Мазуровым, А. А. Новик и др.). .

о. Компьютерно-томографическая диагностика неходжкинских лнм£ом //Вестник иеитгенол. и радиолог. - 1992, N 3. - С. 3?

4. Злокачественные неходякинские лиыфомы, подходы к днаг-иостике и лечению. //Современные методы диагностики и лечения злокачественных лимфом: тез. докл. симпоз. онкогематологов. -Псков. 1992. - С. 3-10 (совместно с В.П. Мазуровым. Л. А. Новик, В.М.Черемиснным, И.Л.Довгань).

5. Компьютерная топография в диагностике неход;шшскпх лимфом //Там же. - С. 58-59 (совместно с В. 1!. Черемиснным, В. ¡Мазуровым, А. Л. Новик).

6. Компьютерная томография при злокачественных неходжкинс-ких лимфомах //Актуальные вопросы клинической диагностики: Докл. на науч. конференции ВМедА. - СПб, 1993 (совместно с В.М.Черемиснным, В.И.Мазуровым, А. А.Новиком).

7. Способ 'оптимизации диагностики злокачественных линфом //Сб.изобрет. и рацпредл. - СПб., ВМедА, 19ЭЗ - С. 53 . (совместно с А. А. Новик, В. И. Черемиснным, И. А. Довгань).,

8. Компьютерно-томографическая группировка глубоких лимфатических узлов у больных злокачественными' лимфомаий //Сб. нзоб-рет. и рацпредл. •- СПб, ВНедА, 1994 - С. 95 (совместно с В. М. Черемиснным. В.Е.Савелло). . ■ .

.9. Стандартизация методики КТ-обследования больных злокачественными лнмифомами //Там же. г С, 96 (совместно с В.М.Черемиснным, В.Е.Савелло).

10. КТ в диагностике окстранодальных форм злокачественных Неходжкинских лимфом. //Тез. докл. итогов, иаучн. конф. ВПедА,

1994. - С. 28-29 (совместно с В.Л.Гребневым. Г.А.Большаковым).

*

11. Структура вилочковой железы при злокачественных и доброкачественных новообразованиях различной локализации но данным компьютерной томографии //Военно-морская хирургия: проблемы развития: тез. докл. научн. практик.конф. - СПб, 1994. - С. 52 (совместно с А.И.Иваненко).

1£. Компьютерная томография неходжкинских лимфом (узловые поражения): докл. на Обществе рентгенологов и радиологов Санкт-Петербурга. - 1994 (совместно с В.М.Черемиснным).

-13. Злокачественные неходжкинсгле лимфомы. .Особенности кли-

ники, и^тунного статуса,'кроветворения, ин^шютш осд^ноиил. Новые подхода' к терапии //Отчет по' КИР .76-91. - Пе-?.А (1.4,3-местко с В.И.Мазуровым, , А.А.Нзвик, ' А. П.Б:г."лисш1, С. П. Гг.лс.г-И-'ным. И. Л. Довгань, Т. Г. Кудибаба).

14. Возмо:кности КТ в диагностике л:?!• Лузного,

поражения селезенки и печени при ЗИЛ //СоЕрш-нныз ¿.:?цуч диагностики и лечения заболеваний у ч;Ц среднего и кс:г.'..:.: о ¿\::-1 йота: Иатер.. XX Юбилейной конф. Цтлтральпого военного юпиппеског.'» госпиталя имели И.В.Иандрика. - И..1594. - С. 308 (совместно с В. М. Чере^исинкн. А. А.. Ноте. I! -"..Довгань).

15. Методика КТ-обсдецовашш при лимфадснопатилх //Аулуадь-ш:ь. вопросы клиники, диагностики и лечения: тез.докл. научи. конФ. - СПб. 1995. - С. £¿5 (соеместно- с В. М.Черемискнм!. В.Е.Са-селло).

16. Кс-|ш>.втерио-томографическая. диагностика поражений легки/. при о''Л /.-'Там лее. - С. 310 (совместно с В. Н. Черешсинш,

В. Е. Саьелло).

17. Возможноси: ■ компьютерной томографии в сзадированми не-ходжкикских лимфоя //Актуальные вопросы геиатологии:' тез. докл. Всеармейской научн. конференция. - СПб, 1995. - С. 7.

13. Возможности прогнозирования течения злокочрепвенпух ходжкпкеких дпкфо'м по результата:! КТ-сболздог-ания //Там :ке. - г. 34-35 (ссзместно с В. Чорэмисикь'м, 3. Е. Савелло, !>!. А. Асатурян).

19. Возможности КТ з дифференциальной диагностике лнмфадс-нопатиП'//Вопросы лучевой диагностики, актуальные для военно-г.е-дпцинсксй служен:, тгз. докл. научн. конФ. -СПб. 1935. -с. (совместно'с З.Е, Спезлло).

"20. НозкП иод/.од-г. КГ-обслсдсвашга больных с распространзн-ней л.!1флд;нспатие11 //Там же. - С. 89 .(ссшгсотно с В. .4. Чгромне;'-нкм, Б. Е. Ссболло) . •

21. Значение КТ в опрздашши стешш злокачественности и 1 ро'шшреванпи . течения неходаканских" лифом //Актуальные проб ■ лски-клкнпчгсксй'онкологии:: тез. докл.научн. конф. Нейтрального военного клинического гсспиталя тени Н.Н.Рурдешсо.- П.,1935. ;

- 25 -

С. 44-45 (совместно с В.Н.Черемпсшшм, В.Е.Савелло). •

• 22. Компьютерная томография неходжкинских лимфом (экстрано-дальные поражения): докл. на Обществе рентгенологов и радиологов Санкт-Петербурга. - 1996 (совместно с В.м.черемисйным).

23. Компьютерно-тш'юграфияеекая диагностика поражений селезенки и печени при злокачественных нзходайиских лпыфемах //Вестник рентгенол. и радиолог. -1935, П. б. - С. 23-26 (совместно с В. Й. Черемисинцм, В. П. Мазуровы:.;, - В. Ё. Савслло, Г. д. Большаковым. А.А.Нсрйк, В.В.РассохиЛ'ы?!, Т. Г Лсуяабаба).