Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Компьютерная томография в комплексной диагностике посттравматических и врожденных дефектов орбитальной области

•» г-71 л

1ЯШИСГЛР2Ш ЗЛРАВООХРЛШИИ РЙСР

лосковскШ orina h трудового красного зшдши мгао-' гспле,цоб1тгл1с::!;л !~1ст!п7т ГЛЛЗЗШС БОЛЕСЯГ! К5СЦП ГЭЗШГСЯЬиЛ

На пpaste; руг.элпеп КИРЭЛШД Сззмана Лвтзовпа jJS

кс.жэт2рная тстграяи'з кшшжсвоп даягошкз ПОСГП?ае.!лп!чес?!ИХ ii ВИЭДЕНШХ шестов овнтмшоя c3mcïïi

Ï4.CQ.c3 -- мазкие болеааа

Яйсоортадпл га оонаганзо тесной огеасаз яакзздага цздэезпсяэз паут:

Мсозза - 1991 год

Работа выполасаа и lioosoacitca ордена Трудового Красного Ваадева всучЕО-вссйадсшаюльскои пнсилую глазинг болезней Eiieiu; Геяьнгольца Шпздрава РСФСР

НаучпкЗ руководшель - доктор цедпцвяскаг паук

Е.Н.бершз . :

Hej^auli коаоувьгааг - Eaypsas Гооударагвбкаой лреагш СССР»

докгор цэдпщшскнг паук, профессор А.Ф.БЮЕ1США

Офэцгаяыщо сапоасют; донгор иедпфлехвх иаук, профессор

О.В. ГРУША

доктор издшешохшг. на;, ь Ю.А.ШШ0В

Ведуоза оргшшзгШш - Boscoxsasfi ЕШ гласив болезнен'

IS СССР

Saajasa еоотаегся_±, О. 0± 199^-g.. па васбдапзЕ

адецайгшзарованаого совега Д 034,40.01 ерл ШШ глазиаг <5олезяе2 т. Гсльыгодьца МЗ РСй£? (103064, Москва, ул ,Садово-Черногрязская# 14/19).

С двссзраЕЦпеЙ иогао озеокойзгься в Саблиотоко иаствтута Авгорзферат разослав

Учэян1 секретарь саециалвэироваяяого совета,

докмр медяцпиош: ааув и.Б.КОДЗОВ

,, Ki

■ ОБЩШ ХАРАКТШ1СТ1КА РАБОТЫ

- f.vv

—•-'•"Акпгсш.пооуь go;*». Дашша литературы сводеtельствуюг о том, что в последппэ десятилетия в лачепяи глаз, перспесзях тяяолую травму, достигнута значительное успехи, главшм образе?!, по со-хравенво поврежденного глаза. ■

Тем по изнзо приходятся сталкиваться с »акаш сагуащяйп, когда по pw обхоктивлю: врзчив гравирований глаз приходятся удалять (Гувдорола s XC54s 1>пдарсвл P.A., .'Icpcscs З.К., Гр?-чуэтлпа В.А.Морозова О.Д., IS77).

По дашшя огатискаа количество зщгсшсаднЗ по отроае в ерэд-

п s 13 r'jOfr:"'? з гол, 1% ог ягого числа проходится

га созгзс*. ПатедсяЕЗйЗ позвзпгель <погога овуглеатЗ ва

* .

ЗГГД мд состкгяяоч 0,4 па ЮСОО аасояейзя. йоекзтэтзояг! педоотгь ton, о íicro?.M.o*iüocTba пользоваться яротезез, псоглзт-

r.iïï! для езру^агетг, узмотлелм ирэдаЕзг tfoaïnoro, рхгя.'я г.см-йлозо певояшспсосзся. Пс::глагел& раезроохрааезгя zima з . схгдво 22,3 па ÎOQOO юловск» Погори глаза у ?гдз* езлмас аш-crc.i г.сслоЗ пелходогхтсегззЗ rpatrícü. Osa ссг;гггсвгив?.с? с5Г£2ДК$в npofcc"*.!»

2а, г:зс2йэ чтгэ з сгрукЕурз гсазкгэ sp^rosneri сагггвль-ЕГЛ J^SISSl ÎT33 (KTSrüarSKf СОГЬН-J'J 3 jbÍ¿33C3. с? 20 до 40 sos?, к> гезроэ гтуэдегзги з создался ксгжаугггг^сппсЗ куд&тз для г.ос"ог-~"зс::сго прогеезрзгмва cœprzza евгэ пжгугзшооть?

Игната) кгтеяяо грзгкЬ кхза поет сатек-ятй герзягор, когда езежкзгва еггпд^з ксотпзэ а ¿отггэ ernsayp» орлята. Рс-кга бзгьк» грзйуз* ictro r;tr:ufn?.nQPo nscaa как s • юряясзз ses я о сгэгкггеа лцздриагдоша вазгоголь-

esse (ГгтпО.В,, KS7S rfjrsKta D.O.,-ICS3). • . ...

НгапвчвспзЗ аяалез бозьапк о взофгальмеа, когорзэ ссстгвл.т-

вг около 600 гисач человек, доказал, что эпуклеацая по сграце в большинстве случаев не сопровождаемся иыпяещацаей какого-либо материала в культа, ого ведег ж спяжехшю результатов еосисш-ческого прогезсровапля (Друянова Ю.С., Валеева Р.Г., Варлго Е.Н, 1990 )",

Создание хорошей одорпо-двагательиой кулмс после внуклса-цаи давно кпгересовало огочеогсешшх в aaßjrtferaiat офгалиюхирур-

ГОЗЗ.

С cicil цеяьв предаокеао uao^acixo розявчаах методов ti цо-дафшщбй фориароваавя жулив с поаользоваваем ксевсшогвих им-плшиагов, омичакхихся как по форие, sai: и по иэгерпаяед сз-1?огоЕдеаш(Ш|фоавда U.H,, Mocar: 1970),

Часгь «сгорев оздаск иредаочгсасб бводотоскшд uaiepaasw (когво-гарогой лосчуг, косгь, хрли, склера ii г.д.). Другие цсполь-syös сангегвчеокие «агераала (шнгаяовве, пяидаэссовие, салз-коноозе, полшериие и др.) (Ёапшоха Т.Д., IS3I» TjzBaryaßua Ш.Г., I2G8; Рубанки 1.3., 1877; Велико 4.П,ДС58).

Веялозшо коепегаческло рагудыаги даег егвсцеЕЗ-ецукйзацкя, коюрая ваеег дсвольдо огршачсацое прлиэвсаао (A.c. II68S03,GCCP, 1983).

ßeoKÖspa на обилие иогодак »иукзощш и разнообразие к:.ии:а:;~ laiOB, oroiiiiúii xcocr,:oiii4sci;sii результат удаогоя подучить локально редко.

Особо вазлиа разделен» ирактноекп вводе ио освеаеаиии, являе!os протезирование дешей с врогдепним аЕО^яальисм и иакро-фиальдюа (Друянова B.C., IS3I).

Реабилитация выиеперозделевнь'х <5олы>ах ipaöyes чогко продуманного плана хирургического вдесиельсгва, а для ролевая стих проблей необходима правильная оценка характера анатомо-то-иографлческих цзиененяй ор$В1алыюй обласгя.

Актуальность азасканпя а разработки новшс методов диагио- , стака посттравматичёсгак л врозденяых дефектов орбитальной области обусловлена суцоствувдиии ограаачензяла традиционных методов диагностика (Е.С.Вааншгойя, 1984).

Еаедренае в офтальмологов иотода помпылераоЗ гокографш (ЕТ) создало объективно предпосылка для усовершенствования даае-востакэ посттрашатпчеcitas а вроздшкнх дефектов орбитальной области, в часгаоста» ара адофгальмачеокш' сшщюмэ и аероземзх негпсЗ сгонка орбзта, Ijoü'o того, метод КГ, являясь вешиакмшя, позволяеэ', производить исследования в любив ар'ока поело грззаз

В работа:: отечеотвенпах' а зарубозшх' аггоров значение КГ в дяагпоехзло аосзйраизаяаЗесяях а вроэдеаптйс дефектов орбитальной ойласЕа psorparo недбетаточво» лаемся оздбльпзо. сообяеаии о ■ пабвддешш едаи^ицх'случаев, уяазивазхшв.па аротауйасгва этого потода. Отсутствую? !разрй(5огй1 no ronofpafineciwa этагвсстако иосгграЕйагячесаого я ззраглёсзого ало^галяга. Нот с'зедеяаЛ fio раз-patíoiso метода есслсдоглзгй дефзета ввгвеЗ стшют орбита. Нэ -еврэ-долезо заапааао гопогргфгсесЕоЗ. даакгасгпЁа в азборэ поютачзй г гамака хирургического глсплтольстга врз. .саофтаяьулче'сксм cas- •

дрочо, . , : ' ,'■■.■'■'...

S2.1HL saoroínjof работа яйляегоя взучездо зозмэзаосгл геяшшкзз квяшгэз в оцзеео сара-гстров орбита а со содерап-ного 7 бозъвих о аао^гальаоы да гвбора аеюда гщртоокого • леченая О'Цвльа погетсанп результатов ПООЯСДУЕ^ОРО'прогезкрога-

вяя. •:

Для доезтагенгя цела била воегавяоая олодукззо ЗШДЕЦ, I. Усганозззть диагаосгзчеснуз цсиаооть гзогода коквьюторЕоЗ г с: ю- . графза (КГ) у болышя о енофталшоя, аосираваагачаевой двфораеи' дзеа глаза я орбягы» ■

2. С пшощью КТ изучить ценность некоторых параметров костной орбиты, ее содержимого при анофтальме различной давности,-

3. Изучать причины развития анофтальыического синдрола ери цалнчни ииплантага и разработать ыегод расчета объеиа шшлантата для улучвенан косметических показателей протезирования и профплаЕ» тшш анофтальыического синдрома.

4. Определить критерия КГ изменений орбиты в ее содершлого у больных о вроэденным аяофтальмои и ишфофтальмом для выбора показаний к индивидуальной хирургической коррекции.

5. С использованием КГ-метода исследования разработать методику расчета параметров шшлантата вра травиатаческоЭ деформации никней стенка орбиты в определять показания для. эффективной' хирургической коррекции.

■' Научная ирвязря. Впервые изучена ааатецо-фуйадиовал'ьние изменения костных структур с содераишго орбиты дал выбора овтешль-нах методов хирургической коррекции анофтальшческого синдрома.

Изучены коыиыогерно-тоаографачеекаа гщршогры орбиты & ео ' содершшого5 характерные для анофтальма.

Уетанрвлены причины развитая азофталылического сшщрша при наличии вшлангата, исхода из втого предложен новий истод расчета объеш ¡шплантата. Получено авторское свидетельство.

Разработаны иетоди точного расчета орбитального вшлангата у больных перед енуклеацзей.

Определены критерии И изменений костной орбиты и ее содержимого у больных с врозденным аяофтальиои и микрофтальноу.

Разработан ыетод расчета параметров ималантата для закрытия посгтрашатаческого дефекта нилней стенка орбиты;

Томографическая локализация шшантатов и их размеров в орбите позволила определить недостатки предыдущих хирургических вмешательств, а также прогнозировать э^кгивность повторных хс-

рургических методов леченая.

..Птктлчдокпя.дгтноогь работа. Использований КГ исследования в практическоЗ деятельности офтальмологических цбптров будет способствовать:

объективной оценке травматических и врожденная особенностей пзаененпй костной орбита п еэ содержимого при анофтальме;

определении индивидуальных размеров импладтата до энуклеация, при отсроченной имплантации хряща в культю, при закратиа дефекта а ПЕсшей степкэ орбиты, а тапке распарит показания .к хирургической коррекции анофтальмаческого савдроаа,

КГ является объективные методом исследования, практически пе еузкши противопоказаний, обладающим высокой разрешающей способностью, что позволяет использовать метод в любые послеоперацаов-пзо сроки. £оз"о;шость дифференциация нягкотханных отрукгур и костных образований на КГ-граммах позволяем определять топографа) постгравматячесглх: изменений я, следовательно, решать основной зоароо об оптсаалынл: сроках а методах хирургической коррекцзя дефакта;

С применением КГ-аетода впервыз стало возйожнна визуализировать ссдоргг,'.:оа орбита я восполнить дсфзют информация диагностика прз анофтадьй-з. Изучение топография содержимого орбита пра анофтальме позволяет проводить в кадцоа гюлкретно« слуга о обоснованное а цзленаараадеяпоз лечзнав. Под контролем КГ возиояна аптзгаао деЗстси хзрургоз прз дефектах нетяей степкз орбита я високой оотрота зрзаз па сторона гравазроваааой орбита.*

Определенно сбъс?л игшлантага по разработанной ваяя методика позволило избегать развитая ан офтпл шле око го синдрома у боль-якх, пуэдаетгася з отсроченной подсадке хрета в культа, а татее поело энуклеация. Веделепа группа неоперабельных больных, у которых с учетом топография п о с т гр авма гита скнх язмзяенаа писказано

иненне о неоправд ашости хирургического вмешательства.

Доказана необходимость проведения КГ-исследованая Dpa адо$-галше, гад как вазуаддааровагь щекотка.иное сояержимов србпти, кроме ядерно-марназного резонанса, невозможно другши методагдл ассяедования. .

Обоснована необходимость проведения расчета объема ишляиа-sa перед хзрургаческаа выенательсявоа, что возкоизо. в саецаала-зированных учразденияха оснааенню современной высокоэффективной диагностической аппаратурой;-

Результат» рабоги внедрена в практическую деятельность отдела травматология, реконструктивной хирургии п глазного проте-зировацпЯд отдела офтальыоодкологии с группой радиологии Москов- , скоро НИИ глазных болезней au. Гельигольца, отделения пластической хирургии ВДШСа. .

Лдробапия рабогн. Основные полоаеяЕя диссертации доложены и обсувдены на международном скмпозиуые по офтальаоонкологиа (Суздаль, IS37 г.), аеготделевческой конференции и научно-практической конференции ШШГБ да. Гелькгольца (1990 г.).

Публикации. По гене диссертацви опубликовано 4 научных ста-

гьи;

Сттг/кттта диооетавтай. Работа вздоаеиа на 152 страницах машинописного текста. Содерхвг 16 рисунков, I таблицу. Построена по градационному плану и состоит из введенвя, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов в списка литературы, вклвчапдего 130 источников огечественяых s 201 зарубеагшх.авгороз. ^

СОДЕШНЯВ РАБОТЫ

Материала и методы исследован^. Нас тощая работа основана на результатах клинико-компьотерно-томографнческого исследования

300 больных о пооттравглашчеокима и вроадеяниш дефектам ор-батальнс:! области.

Пз cí::aro часла больэнх 67,6$ составила пацнсяга в паиболео трудоспособном возраста - от 21 до 50 лаг,

21Э человек (73%) обратись а авегатуг п была обследована поолз иребшшел в других вязанках п кедадиасшк учреждениях '• 'ограаа. Адалпзсруя причина аеудовлегворзгельацх косаомческшс показателе:! з стоя групло болвавх, установлено, что звуклеафй про-водаяаеь <3ез шзшавгшда iceicoro-лабо сахзраала з гугыз asa га- .• шшепз пз уогрззяд эапЬдоппо протеза* í ■ '■'.'';■.•.•..

В нсотопзсЗ работе проведен апалзз иарзаотраз-орбйКГй со ■' . ccjsoprüóro 7 КЗ излслсз-о граг^атячестст вяс$гикгоа пра'огсуг-* 'cfszn ербягазьзпх Еадшгзгоз, 72 человек а. пггплавгагощ в ej-zs--го; £3 человек - до сауадоаги а доело воо, у-25 чгяовез - ярз. грмяга'сп спо;,:галх;-'э л ^аг.ростпдь'-о» у I?.<ioxoE5t - о де^орагь ' цчо:Т папае2 стопа ербага;- Езлкзпэ обследовала з ^o*pacio ог/ : 3 до'60 лззу ' , ■' <■• '■■''"'■..1

Сззугюттггго пгязпезая оггзтеаи'у Ш сислзнгсз'.'.Обследо^ sarri £55 cptfw о гло~?алв:*ом а ПЗ.'орЙзга ара' паяачдз югсзаЗ?'-- ' 103 кацспгсэ (E0s5/í) прзгздепэ ггрургачсопзоу ehcebswW óseo. / •■;.■ ' 1 '

Его Только бат сбсяддсспла газ о&гашяпп'гсдазкга,- ia¿ я «агтг.^ь-г'л! агзедггз гссаСясягЕии Пезельзопала сакаяараюо. асгзетз сЗсзсЕсгтякя fccartqjssssasa» 'овзе^гзлшлсарзя» спро- ' даясллэ педагзовгз дртссза.' ' ' '•• ' "\

Гспгг"погог;г:ос:пз нсслзЪгазая пре^с^ллег, кэ ясх^гапягл у 63 nszozzs* 13 лгтазз сзхгсзгдгз пгтодет сбатсдоггапдл ¿ostmrs:»-',

КГ-зоолр;ог5Я2з прегзлчлеол на ¿ппзраю •'Слрзуса-'ССО'1; Csprn *Ся!?яо" (С?Г) яря »ерзжявяся. ataczttm azssr&rr&ro

устройства с получением аксиальных срезов толщиной 4 мы в зависимости от травматических повреждений. Сканирование выполнялось при напряжении генерирования 125 кВольт, время исследования составляло 60 сек. Анализ томограмм проводили с учетом поставленной задачи исследования.

При обработке полученного материала определяли форму и обьеа орбиты, состояние костных стенок. Большое внимание обращалось на содершшое орбиты - расположение и объем культи, наличие, форма и обьеы ишлантата, состояние экстраокулярных мышц, зрительного нерва. На КГ определялось заладение протеза, его расположение в полости. Здоровы! глаз использовали в качестве контроля.

КГ исследования являются основным методом в комплексном обследовании больных. Результаты, полученные при сканировании, сопоставлялись с данными клинического обследования и рентгенографического (в случаях переломов стенок орбиты). '

Методика исследования на компьютерном томографе"Сирегоы-2000в и его техническое устройство освоены при консультации руководителя отдела офтальыоонкологии с группой радиологии профессора А.Ф.Бровклной и при участии ст. науч. сотр. В.Б. Вольского. Изучение тоыограш и обработка полученных данных проведена диссертантом самостоятельно на 410 серийных томограммах.

Результаты собственных исследований. Клиническая часть работы посвящена клинико-кошьютерво-гомографическому исследованию 300 больных с постграшатическими и вровдешшми дефори-циями орбитальное области.

Распределение больных по возрастному составу представлено в табл. I . йз таблицы следует, что 67,6% составили больные в наиболее трудоспособном возрасте - от 21 до 50 лег. Количество иугчян составило 238 человек, женщин - 62 человека.

Таблица I

Распределение больных по возрасту'

Возпаст боль- Количество больных • Всего

вих I гр. П гр. а гр. 17 гр. 1 я ¡соотноп!«

3 - 10 лет _ 9 7 _ 16 5,4

II - 14' лег 9 10 5 - 24 8,0

15 - 20 лег 20 . II 3 2 36 12,0

21 - 30 лет 50 30 10 7 97 32,3

31 - 40 лег 48 22 - 3 73 24,3

41 - 50 лет 12 17 - 4 33 П,0

51 - 60 лет 5 6 - I 12 4,0

более 60 лет 4 5 - - 9 3,0

Итог о: 148 ..ПО 25 17 300 100£

Все больные были разделена па 4 группы

1. Основная группа - 148 человек - больпие о трагаатиче-ш анофтальмом пря отсутствия иыплавгата в орбите.

2. НО человек - больние о травматически анофтальме»« прз наличия имплантата в орбита.

3. 25 человек - больные о врозденмы аво- я мякрофтальмом.

4. 17 человек - больные, у которых изучалась роль КТ э хирургической коррекция дефектов нзжней стенка орбита.

Распределение больных по группам позволило провести сравнительный аначиз информатавдости а достоверности КТ-зсследования по сравнению с общепринятыми стандартными методиками дпагпости-ке анофтальма. В характеристика изменений учпгызалиоь не только клиническая картина, но. я данные рентгенологического обследования;

Давние анамнеза показали, что основной причиной повреждения глазного яблока я орбитальной области лзялась производственная травма - 62%; бытовая травма составила 29,7/»; врожденные • изменения - 8,3£.

Данные обследования больных с траваатическящ а вроадешш-цв изменениями глаза и орбитальной области вносились в специальные Ендавадуальвые карты, что облегчило обработку иатераала, В . 8тих картах наши отражение анамнестические данные, результаты иЕструиентадьных-методов оболедования5 осуществленные оперативный вмешательства^ " - '

. Тщательно выяснялись данные аза^аеза: сроки с шыенга гравии, ее характер и механизм, этапа а обьеа специализированной по-ыода. Бодьиое значение придавалось методике анукдеацай, устанавливались а анализировались причины неудовлетворительных кроаогп-' чзских показателей. Уделялось большое вншание паругноцу осаог-ру пациента,1 , , ,

Осгрота зреавд на парной глазу исследовалась оубьектпвааа методом с лшощи» злектрзчоокого проектора оатогипов "Карл ЦеЗоо" (ГДР). Поле зрения определяла па паровом проекционном периметре "Кард Цеасо" (ГДР),

' Особое внимание обращали на показатели косметической еффек-тпвносги глазного протезирования:

1. В подавлявдеа большинстве случаев при анофтальме прихода гея встречаться с западеавеа протеза, обусловленный калыа объемом культа в наличием глубокой полости. ЗАДАДЕНИЕ. ПРОТЕЗА объективно рэгнстрируегся на икало зеркального экзофталылоаегра по положению вершна роговздн сохранившегося глаза и протеза. И.И.Калачев (1970) выделяя три степени западеная:

- вдлозааатпоа - до 2,0 ш;

- уверенное явное - 3-5 Ш} ■ .

- обезобраяигащзе - б ш а больше,-

2. СТЕПЕНЬ ПРДШШШСТИ ПРОТЕЗА в четырех главных направлениях определяется при помочи источника света на дуге настольного перииегра. Изображение источника света долкно находиться в

центра зрачка протеза как при взгляде прямо, гак и пра крайних отведениях. Объем двяяеппЛ обусловлен в первую очередь выраяен-посгю а лабальпоогью культи, гакхо смеют значенпэ глубина и под-ваяпость еоншсгшшьпнх сводов, наличие или отсутствие спаек а ораяевпЗ э полоотй. Подвигпость глазного протеза всегда уотупа-е? ыоторзко гавого глаза, амплитуда движений которого по сумме четырех направленна достигает 330° (С.С.Головин, 1924). Для того, ттсби протез йэ казачся неподвшкнш, обезяизненным» его экскурсии долзяи составлять по менее полоезны такових у симметричного глаза (примерно S0° по суниэ чотырзх направлений), а оставшийся де$зцят дааяения' иозао маскировать поворотами голова;'

3. Западенпэ ОРБ1Ш)4ШЫШБРМЬЕОЙ области. Для измерения глубага орбито-пальпебрзльпоЗ борозда мы пользовались специальна приспособлена«, скоаструаровантш И.Г.Катаевви (IS87); Выделялась гра отепенн углубления:

1) LÎaaosaaaînoa углубленна (не более 5 №i)j

2) Умеренное явноз углубленно (5-8 ш) ;

3) Обезобразиватаво углубление (9 км и более)';1

4. сетЕШШООТЬ РАШШ1Я ГЛАЗНЫХ ЩЕЛЕЙ зависит от глуби-пи конкзвтпвалшл: сводов, от парянн п толгшы протеза, кривиз-еи его перэдпоа поззрхвоота, неродко встречающегося птоза верхнего века больлсЗ ила иеньпоИ выранэнностп. Ширина глазной цела па стороне протеза и здорового глаза измеряется пра повда обичпсЗ шлламетровой линейка.

б, ДЛИНА Ш2Ш ЩПЛИ зависаз от размеров удаленного глазного яблока, наличия пла отсутогвня рубцевания в гкаяях орбиты, особенностей носинах ранее протезов.

Порвав тря показателя - глубина соложеная, подвягность прогеза, состояние рельефа верхнего вена - зависят а порвую очередь от характера культа ш не ыогут быть заметно улучшены подбо-

ром протеза. Поэтому она являются определяющими при оценке достоинств и недостатков различных методов формирования культи ¡Г В первую грушу вошли больные (148 человек) о травматическим анофтальмом, у которых удаление глаза проведено без имплантации какого—либо материала в культю, что объясняет наличие анофтальмичеокого синдрома: западение протеза, снижение объеаа его движений, изменение рельеф верхнего века.

Больные обследованы в возрасте от 5 до 60 лет, из них мух-чин 105 человек, кенашн - 43 человека. 66,7? составили больные в профессионально-трудоспособном возрасте. Оказалось, что в это! группе больных малозаметное западение протеза (2 ш) отмечено только у 8 пациентов; умеренное западение (3-5 мы) - у 28 пациентов; значительное западение с выраженным косметическим недостатком (более 6 им) - у 101 пациента.

У половины больных средняя подвианость протеза равнялась: кнаружи - 15,6°, кнутри - 16,1°, каизу - 20,1°, кверху - 16,0°, суммарная подБианост£ б четырех направлениях - 67,8°.'

Состояние рельефа верхнего века измеряли специальным приспособлением: малозаметное углубление (не более 4 км) - у 5 человек, значительное углубление, приводящее к косметическому недостатку (5-8 мм) - у .121 человека, резкое углубление (9 од и более) - у II человек."

Сопутствующие па^оло^ичемшэ изменения- дополнительно к ано-фгалышческоиу синдрому выявлена у 97- человек (66,0)5) i

На основании проведенного анализа 224 компьютерных томограмм больных с анофтальмом определила стандартную КГ-картг.ну.

При серийном исследовании на КГ определяла анофтальм, вмплантата нет. Полость орбиты имела средний объем 17,6 см3. Прослеживала прямые эксграокулярпые мышцы нормальной толщины на всем протяжении, средняя плотность которых 4,3 Ех. Зрительный

нерв подходит к культе, длина его варьирует от 2 ш до 20 мм, плотностью +40,2 Ех. Клетчатка орбиты имела плотность до -100 Ех. Б центре орбиты выявляли культю длиной 8,0 ни, толаиноЗ 3,4 ш. Определяла протез в виде двустенного овала в переднем отделе орбиты, однако отмечала его западение но отношению к наружному краю в среднем на 12 им (минимально на 8 мм, максимально на 16 ш). Меаду культей и задней поверхностью протеза определяли мягкотканнуи просло£ку толщиной до 2,0 ш (конъюнктива и мышцы, окрухакше имплантаг).

Сроки,, проведшие с момента травмы до энуклеации колебались от 0 (первичной энуклеации) до 30 лет (давность травмы). Наибольшее количество больных обследовано после первичной энуклеации и в первые три месяца после удаления глаза (60,0$). Остальные 40,0£ больных обратились в более поздние послеоперационные срока, 9,9$ обследованы через 10-30 лег.

При анализе КГ-картины связи между давностью травмы и патологическими изменениями косгной орбиты и его содержимого не выявлено.

Сроки, прошедшие с момента энуклеации до КТ-обследования, колебались от 8 дней до 30 лет (давность анофтальма). Пик обращаемости приходился на сроки от 4 месяцев до 3 лет, а также спустя II лег ношения протеза, В более ранние сроки неудовлетворительные косметические показатели глазного протезирования связаны о резким западенаеы а малой подвижностью протеза, что является следствием отсутствия имплантата в полости, а также сопутствующими патологическими изменениями придаточного аппарата глаза. В более поздние срока косметические показатели ухудшились в связи с длительностью анофтальма, увеличилось западение протеза, изменилась симметричность раскрытия глазных щелей, оттянулось нижнее веко или появился птоз верхнего века, укоротились

своды!

При тщательном анализа КГ были вшшенн следащяз изменения: у 23 человек обнаружено изменение объема орбита, в основной за счет наруызппя целостности коогннх стейрк (17 человек),' в случае целостности косгвек стенок ^шепешш- объема ¿р&иы • связаны о ацуклеацией (5 человек), в 2-3-легкш возрасю. Увеяа-чениа объема орбиты овязано о патологией коотвнх станс:;, а ■ ' уменьшение - с недоразвитием орбиты вследсйпо удгагешя глаза в раннем возраота." ' . V

Ретроспективный аналаз И цозвойол, оЬ]?'едоаайь ценность некоторых параметров коотной орбиты.-2-¿а содергиого Ира анофтальме. . Утолщение внутренней пряш2 ;к2здо\£цявлешз у 143%% бояь-вах, нижней пряной ншвд - у болтах. Звсграокуафсаа' звря-ыне кашца пе визуализировалась у 15$/5ол$них« чго связало,. по-бй-дгшоыу, о первичной Енукдсадяей, пак пргпало,' доедет'Огнестрельных ранении» '. '

Информация, полненная црй.пота го^эгрсфш,

позволила ьиработать показания к гарурсглеетсХ ко&еяеаа шю» фхаяша, в которой 1дгзсдалЕбь 9Х.8£-4о&шк и?о2 группа:'

- занаденде протеза, начиная'с 5 ;/.:.; и.белее, требовало згарургичеоети коррзвде • •

- прл кшгеаа цргаах 12гад на-КГ аоказеио кг издояеапэ прл' огсрочеппоЁ садлапвацзз а и кулыз;

- вшедешю ■ хетхшаро веха, шхчааая о З -'Ьл в болез, незрез-Пвш хдрургзчйетт,* ' • ' '• •

.Л« улуташад'кокерачоошх аоказсгсдсй глазного прогезя-•иОБгаш£ дсяоядпталым проводил хавуршчсску» КОД>рОКЦ2».ООазГ5Ц ■¿гцралж вшдалстешаэ: -всаовсаяЗ о. аагоргалса.в 6-12 мсощсв?

.Вхчко.цзгйадг.ооогашш больпао.{ПО чадотек) о соеггрез-■ юааиЧсзгаа 'сзоЗшгссз дргГвйяв^^Ешсагага' в орбвко; Обеде-

дованы больные в возрасте от 5 до 60 лег. В зависимости от используемого имплантацнонного материала при формировании культи больные разделена на три подгруппы:

1. 94 человека - шплантати из консервированного реберного хряяа (из ппх 17 человек - поело отсроченной имплантации хряща, 33 человек - до и после энуклеации).

2. II человек - инплантатн из аутодормокировой ткана.

3. 5 человек - пиплантати из силикона.

В первой подгруппе 39$ больных имела удовлетворительный косметический.результат.

Величина а форма хрящевого имплантата были разнообразны? Параметры колебались от 5-5-3 км до 12-8-3 т. Положение имнлая-тата в орбите гакзе было различно - от поперечного до смещения его в разных направлениях, что связано с недостаточной фиксацией а ухудезет результата косметического протезирования;'

Патологические изменения экстраокулярных «ниц, выявленные о помощью КГ, учитывалась при дальнейшей хирургической коррекции анофтальмапеского синдрома, например, во время отсроченной имплантация хряща в культю, утолщённая прямая ыашца расценивалась Кап более сальная а подпявалась блике к центру имплантата, чтобы не было его отклонения.

Ведущим критерием КТ-даагностика в этой группе явилооь оп-рэделеняе объема орбиты, в результата чего внесены определенные коррективы в планирование оператявного шевагельсгва. КГ-ис-оледования ретроспективно позволили установить причину неудачных попыток хирургической коррекции анофтальмаческого синдрома.'

Тагам образ®!, причина анофталшачеокого синдрома при наличия имплантата связана о недостаточныш его размерами, из чего следует, что индивидуальный подход к параметрам имплантата возможен только после изучения КГ пациента.'

На основании проведенного анализа КГ в йтой группе больных разработан новый метод расчета объема иаплантата и улучшены косметичеокие показатели протезирования. Получено авторское свидетельство Й 1537243, 1989. Метод позволил осуществить профилактику анофтальмичеокого синдрома. При равном объеме орбит размер необходимого пгшантага для формирования культа при отсроченной имплантации определяли по разности объемов здорового глаза, определенного компьютерной томографией, п упифавдровайно-го глазного протеза, параметра которого постоянны - 2,2см3.

Если объем здоровой орбиты мзныаэ объема на стороао ало-фтальма, то размеры эксплантата долены быть увеличены па велвчз-ну этого несоответствия. И наоборот, прп уызньаеаии объема орбиты на стороне анофтальма - размера експлантата долгшы быть.зивнь-иени на величину втого неравенства.

Вторая подгруппа состояла иэ II больных о Кировым пмплан-татоа. Западениз протеза в ато2 группа вв аабкюдаяи. KI-картака . отличалась тем, что даровой вшлангаг не просматривался из-за рантгеаовокой плотносгв -120 + -150 Ег. Анализировать культ» ыонсно было только опосредовано по состоянию книц;'

. Третья подгруппа состояла пз 5 человек о силиконовым иа-плантатод в орбите, два из них бнлв удалены.'

Суммируя анализ КГ, выделили основную причину авофтальшз-ческого синдрома - недостаточные размера, вмплантата в'»той группе больных?

Таким образом, о помощью КГ осуществляла профилактику ено-фталшгееекого синдроаа, использовав шллантат с заранее рао-считанвымя параметрами. ....

В изменении объема орбита решавдув роль отвела возрасту,.в котором производила энуклеацию - чем меньше возраст пациента,. тем иеньие объем орбаты»

Изучала анатомо-топографаческав псфааетры орбиты и ев содержимого у 33 пациентов до и посла энуклеации. У 24 человек имела место постгравматическая субатрофля глаза, у 14 человек - буф-талы».

Расчет аыплантата проводила по предложенной нема методике.

Еаблвдала за больными 4 года. Кьнгроларовала положение имп-лантата с поьюшы> КГ по показаниям, в случае ухудшения косметических показателей. Проявлений анофтальмачсского синдрома не отмечено, в случаях, где проводила расчет шшлаатата накануне операции. .

Считаем, что перед энуклеацией тшао необходимо учитывать параметры костной орбиты и ео содергзиого о цельо индивидуального объема имплаптата а профилактики анофгальм&ческого синдрома.'

Использование КГ позволяет дифференцировать хирургический подход к формированию культи.

В третьей группе обследовано 25 человек о вроаденным односторонним анофтальмом а макро$тальиоа» Обследованы больные в возрасте от 4 до 34 лет;

Па сторона порагения отмечалось отсутствие глаза, укорочение глазной цела, укорочение а деформация век, мелкая коншзкгаваль-ная полость; у четырех больных визуально обнаружен глаз, недо-разватао которого било различным, трое аэ пах пользовалась одно-сгешша массовыми макропротезами.

На КГ выявлена асимметрия орбит, изменение формы а уменьшение орбит . Преобладала конусовидная форма орбиты со сглаженной нпаней стопкой. Дефацат объема орбати составил 0,8 см3 -2 см3 - б см3.

Деформация наружной стенка орбиты обнаружена у подавляще-го часла пациентов;

В полости орбиты обнаружен рудамент глаза (у 18 пациентов

1 20

из 21) в виде светлого пятна, к которому додзсодшг зрительный нерв?

На основании КГ-дагшых мы считала, чтй ада д^фшхаг.а объема орбяти в 4,0 см3 хирургическое растрате коньвакзгиваяьной полости при врожденном анофтальме врогдйоддказаш» так. как увеличить волость невозможно вз-за малых размеров орбй'ты па стороне отсутствующего глаза, а рубцовыо процесса в поодБЪйера-цноннои периоде приводила к значительно¿«у сефрав&авю полости л выталкиванию протеза? • ' _

В нашей группе больных до харургач'еойой корравдии протезой пользовались только четыре? патента, посла коррекций - 18 человек.

Проводила пластику в нолоста орбиты ара пшош вкладыша с целью поместить протез в полость, варуЕнуп каатотоаида, - сарзора-фаю наружного угла, свободную когшуи пластику взк н др.

После анализа кошшлерних гомограш в этой группе больных с вроаденныы анофтальмом вы считали ц¿,IOG0oбpaзиш-прибегать к расиарешш коамзактивальной полости харургичеокш путеа только тогда, когда азвоотеа объем орбит, гак как поз его значительней уыеньиениа такое лечение неэффективно и приводи к полво:!у ее зарашепаю. '

При наличии рудимента глаза Чво лшш 13) ¡да рекоавадова-ли сгупенчатоо протезирование с последующей хирургической коррекцией в Б-б-летс." возрасте.

' Уыеньаеиае объема орбиты связано, по-водЕМоау, о патогар -мовичаш признакам ' врозденной аеишотрпа орбит - патологией ее' наруакой отеша. Грубая патология варуавой стенка является пло-кигд прогноотичесхша признаком для поел едущего протезирования, : К наиболее благоприятным признавай для хирургической коррекций ш ошесяа 'уиевьйеаав орбаты во глубине. " ' • ■ В четвертую группу вошш 17 человек с поегграшатачэскшза

де^еккгга нгсшоЗ стопгл орбита. Для получения дополнительной

информации о характере повреждения нитей огепки орбити проводила КГ по ¿•ронтальпол проекция. Возраст большие колебался от -15 до СО лег.

У 10 чзяовс5 перелом ииааеЛ сгенки орбити со спадением ее содс-рг.пмого п соотвсгксзупято гайморову лаоуху диагностировали прп наличия глггзп, у 7 чзлезек - при анофтаиле. Пр?. наличии рзеза беспокоило двозппз я ограничение подапаюош ¡сверху, острога зреязя у ппх пояебядпеь от дгпзеияя руки у лгэда до 1,0,

Семь пгцнегп'стз о пссгграпагяпсспсй дсформацчс'* пп-пе": степ-гл ор5аг:1 я пргчъявчя.'ш салоба па опупеппо глазной

м протеза па ш-сп-см» й'рчг'.'и,

!та::п яргдлег.ец способ спрсдегспап дебета аг^нз^ сгевга

Ор-'-!!ГП С П?СЛ?.Ч5Т?:"! ГпС':0!ГС! ГйДЛГПГЛГП Я ПС"С~;Г'Г!:"' <?ро ПР'Г

!!а фпоигпльних 1а устгпазгвваля рассгото г*.с?,т/ ктг.'п проспг'ц ц-гшгроя ш»!шх сгсаох орбяг па ерггдмтуи вортпкгчг-ау» ссь "срспп, Кодсядрсплп пллохрхпевол г.мплапгат соо-апзсг-еш'о поперечно.".)- л продольному размерам дефзгсеа, Укгзашиз кокер-мая проходэлпоь с помелья лше2ка.

/'".рургпчссЕал коррекция посмраЕматпчеокзх нзгденсаий орби-кп ГЕЛпчаяа пчасгзку птаиЛ сгсигся аллохркпевш пиплпигаюм.'

Липлспия устранена у б человек, у 10 пациентов полояенио х'лаза правильное, спмметрячноэ, двязспае в полной объеме, Ва-нощ'лярнсо зреппе восстановлено у 7 человек,

Нд основсшпл анализа КГ на считали, что данный метод по-следопоппя наиболее полпо виявляо? характер ц степень деформа-* плп !!!1:г,нз11 стенки орбита; расчет параметров кнплантата, произведенный до операции, позволял улучшить косметические п функциональные результата лечения.

Суммируй вшепзлогсенныи матерная, срсдставляегся логичным и целесообразным выделить позиции, при которых КГ дает дополнп-• тельнуи, а в некоторых случаях и релащув инфораацзв:

- постановка уточненного диагноза - у 173 человек (57,8?), ыслвчгкаая сдучол, когда отмочачась негативные результаты одного пз методов Ессладоиандя;

- разработка оптимальной тактика лечения - 72 человек (2253) ара одрадеяеаса объша орбия и разшрой; Д'сфйюа вшшей огешш

о цедьа ивдпвгдуьлыюго расчета ишдактата.

выводи ' ' Л .

1« Вриао&экаэ КГ открывает больвао перспбйИШ'й йаа определения целостного жгшлшсса аоогграшагачосках изменений в дешшх дефектов орбитальной области.:-'посредством получшшя ¿гн сокоакфориаэдвкой зюаографачвекой картина косина к ьгягках бгл-

нец»

2» |&йокв*в$с©иа»юздея КТ-двагаосмка орбптальвоЗ обяасга вшяушо!.' шдаЕЗДтальйнь' особенности в каздоа конкретно;.; случаэ »рвэдей^ и вроздедао» патологии, что способствует вибокт опжладьаого метода хирургического лечения, определении его сроков к ошшооха вря коррекции ацрфтальмаческого ояндроца (АС).

3. Использование даяпах КГ позволяет оценить погрешо-оти редое проведенных зекрургячеекпх вмзеагальегв, прогнозировать целесообразность и о$фзктшюсгь повторных операций с учехчш оарс ' долевая истинных размеров и положения импламатов в- орбите при апофталька.

■ 4. Впервые разработан метод расчета индивидуального объема шпяантага при формировании опорно-двигательиой культи, позво-. етзщй значительно повысить эффективность косметических операций

яря гргвнатпческом апофтшгьыо,*.

5. Впгрзио разработана новая эффективная методика расчета шцщЕвдуальпвх параметров ималалтатов, праценяеыых для устранения десозптозз а деформаций шшаей стенка орбиты.

6. Бркмененпэ' разработавши па основе КГ цвтодик раочата анда-

вадуальню: размеров ишитятатов для культа глаза а устранения де-» •

фекгбв ннглеЗ огеака орбита дозволили. значатзльио улучпать резуль-5ата хирургачёокосо лечения а реабилитации тягалого коатаагента ¿ольасг в 75,1 слупгзэ?

СПИСОК' РАБОТ, СПУБШЖОЕАЕННХ ПО ТШ ДИССЕРШШ

1. Анализ сауклвапда у больашс о постграв>1атиэаоко3..паголо-iaoli. В кн.: Глпзвса протезирование а пластическая хирургия в ббласти орбита: Сб. науч. работ. И., 1937,- С.50-52,

2. Компьютерная тсиогра^ая пра сшофтальаячэоЕоа сшдроцо, Згста. офтааьиол. 1939, !5 3. - О,4б-49*(соавт. РД.Гувдорова, §.В.ВальокаЗ, О.Д.Морозова).

3. Коррзляцзя паргаэтров орбита а культа с со л а энуклеации. Взотп. офталыоя., Я б, 1990. - С.26-29 (ооавг.Взраго E.H., Вольский В.В,). '.'■•'.-.'

4. Коапьитсраая томография в оцевко соогояняя орбзга в

еэ содйрязиого у больвих о посгтравиатячесяЕы моральном. Баота, лфьадбнищ, 1991, Я 2. - С. 43-45 (ееавг, Гувдорова P.A., Еориго E.H.).

Подписано в'печать 24.12.Э1. Заказ 509 Форщг 60x93/16 Тирах- 100 '

• ■ Москва. Типография ВАСЛСП