Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Компьютерная томография в диагностике воспалительных заболеваний легких

В О Е Н н о - м Е Д И ЦИ Н С И А Я А К А Д ЕМ И Я

Р Г Б ОД

На правах рукописи

ТЮРИН

Игорь Евгеньевич

КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЕГКИХ

14.00.19 — лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 1996

Работа выполнена в Военно-медицинской академии

Научный консультант: доктор .медицинских наук.

пpoqv>etccp В. 1Л. Черемис ли

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор А. Jl. Дударей доктор медицинских наук, профессор Н. А. Карлова доктор медицинских наук, профессор В. В. Рыбалко

Ведущая организация: Центральный научно-исследовательский рентгенорадиологический институт МЗМП РФ

Защита диссертации состоится „ /У " Св-^Лу?*? 1996 г.

/2 ' в /О " часов на заседании диссертационного

совета (Д 106. 03. 08) в Военно-медицинской академии

по адресу: 194175, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, д. С

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии

Автореферат разослан я "_¿¿¿¿У 1995 г

Ученый секретарь диссертационного совета

И. Г. ЧУРСИН

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАВОТЫ

Актуальность исследовании. Воспалительные заболевания легких представляют собой большую группу патологических процессов преимущественно инфекционной природы, среди которых наибольшее социальное и медицинское значение имеют пневмонии, легочные нагноения и туберкулез легких.

В диагностике воспалительных заболевании легких используется большое число инструментальных методов исследования [Путов Н.В., Федосеев Г.Б., 1984, Адамович В.Н., 1987, Палесв Н.Р., 1989, Перельман В.И. с соавт., 1991, Fraser R.G. et al., 1989, Campbell G.D., 1993]. Среди них методы лучевой диагностики, и прежде всего традиционное рентгенологическое исследование, занимают особое место. Рациональное их применение позволяет выявить и детально изучить как анатомические, так и функциональные изменения в легких.

Возможности традиционного рентгенологического исследования в диагностике воспалительных заболеваний легких широко освещены в медицинской литературе [Александрова А.В., 1983, Картавова В.А. с соавт., 1987, Розенштраух. Л.С. с соавт., 1987, Розенштраух JI.C., Виннер М.Г., 1991, Heitzman E.R., 1982]. Однако достоверная оценка состояния органов дыхания по данным такого исследования имеет объективные пределы. Они обусловлены наличием суммацион-ного эффекта, не всегда достаточной разрешающей способностью, субъективными факторами восприятия рентгеновского изображения и рядом других причин [Epier G.R. et àl, 1978, Mathieson J.R. et al., 1989, Webb W.R. et al, 1992, GreinerP. et al., 1994].

Введение в клиническую практику компьютерной томографии (КТ) значительно расширило возможности лучевого исследования органов дыхания [Кишковский А.Н., 1990, Webb W.R., 1989, Aberly D.R. 1993]. Вместе с тем, взгляды на клиническое значение этого метода в диагностике воспалительных заболеваний легких до настоящего времени существенно различаются. Несмотря на большие диагностические возможности и объективные преимущества метода но сравнению с традиционным рентгенологическим исследование?,!, КТ по-прежнему относится к числу дорог остоящих и нс всегда доступных методов исследования. Это обстоятельство серьезно илияет на тактн-

ку обследования больших с воспалительными процессами в легких [Портной Л.М. с coaiiT., 1995, Colby T.V, 19S8, Naidich D.P., 1989].

Малоизученными остаются возможности КТ в диагностике инфекционных воспалительных-заболеваний легких. В медицинской литературе имеются лишь единичные исследования, посвященные описанию КТ-семнотикн пневмонии, легочных нагноений и туберкулеза легких [Дяпсрсни il.Л., 1989, Позмогов Л.И. с соавт., 1992, Габуния Р.И., Колесникова E.JI., 1995, lrn J.-G. et al., 1995]. Основное внимание при этом уделяется КТ-исследованшо вторичных воспалительных за-болеванш"|, возникающих у больных с врожденным и приобретенным иммунодефицитом [Ikezoe J. et al., 1992, Broun-W.J. et al, 1994, Goodman P.C., 1995]. Целенаправленные научные исследования возможностей КТ в диагностике несиецифичсскпх легочных воспалений и туберкулеза органов дыхания в отечественной и зарубежной медицинской литературе практически отсутствуют.

Цель исследовании - определить возможности КТ в выявлении и диферепцналыюй диагностике инфекционных воспалительных заболеваний легких у взрослых.

Основные задачи исследования:

- изучить КТ-семиотику воспалительных заболеваний легких в сопоставлении сданными традиционного рентгенологического исследования и результатами клинического обследования больных;

- провести сравнительный анализ основных КТ-признаков пневмоний, легочных нагноений и туберкулеза легких, определить возможности КТ в дифференциальной диагностике этих заболеваний на разных стадиях их развития;

- оценить информативность КТ в дифференциальной диагностике воспалительных заболеваний легких с другими патологическими процессами органов грудной полости;

- определить место КТ в клинической диагностике воспалительных заболеваний легких с учетом возможного использования различных методов инструментального исследования;

- разработать рациональную методику КТ органов грудной полости при обследовании больных с. воспалительными заболеваниями легких.

Научная попиши. Настоящая работ является мерным обобщающим научным исследованием, посвященным оценке возможностей К Г в диагностике воспалительных заболевании легких. Оперные детально изучена КТ-семиотика основных форм воспалительных заболеваний легких. Установлены новые и уточнены известные дна! но-стпческпе признаки легочных воспалений, выделены и смсгемапгзи-рованы основные тины анатомических изменении при развитии отдельных форм воспалительных заболевании легких. Данные КГ сопоставлены с результатами натоморфологнчсскнх исследовании, что позволило определить ряд закономерностей развития воспалительных процессов в легких, имеющих важное значение для анализа их компьютерно-томографической и рентгенологической картины. Проведено сопоставление данных К Г с результатами традиционного рентгенологического исследования, клинической и Оронхологической симптоматикой воспалительных процессов, что позволило выявить преимущества и пределы возможностей этою метода в диагностике легочных воспалений. Установлена информативность КТ в диагностике пневмоний, легочных нагноений и туберкулеза легких, а также в дифференциальной диагностике этих заболеваний с другими патологическими процессами, имеющими сходные рентгенологические проявления. На основе полученных данных определено место КТ в клинической диагностике воспалительных заболеваний легких, основанной на применении различных инструментальных методов исследования

Практическая значимость. На основе проведенного исследования разработана рациональная методика КТ-исследования больных с заболеваниями легких. Установлено значение К'Г с высоким разрешением в выявлении основных признаков воспалительных заболеваний легкйх. Выявлены новые возможности методики усиления при болюс-ном внутривенном введении контрастных веществ в диагностике отдельных форм воспалительных процессов, в частности, легочных нагноений и туберкулеза легких. Определены наиболее важные диагностические признаки основных форм воспалительных заболеваний в легких в зависимости от стадии патологического процесса, показана их морфологическая сушносп» и клиническое значение. На основе сопоставления данных КТ и традиционного рентгенологическою исследования уточнены важные скиалогнческпе особенности формирования рентгенологической картины воспалительных процессов при обычном ренттено-томографическом исследовании. Установлены ос-

иовныс дпфферепипа: 11» IК)-^ I ил1I юс 111 чсскпс крм1српи 15 ос 1 кип 11 ельных заболевании легких поданным КТ. Определена рациональная последовательность применения КТ и других методов инефумепталыюп диагностики при обследовании больных с известными или предполагаемыми воспалительпммн заболеваниями легких.

Положения, ш.шоеммые па тащи ту.

1. Компытерпая томография является эффективным методом лучевой дна! ностпкп воспалительных заболевании легких, применение которого позволяет- существенно дополним, результаты традиционного рентгенологического исследования и значительно ограничить показания к проведению инвазииных или обременительных для больных диагностических процедур.

2. Важными элементами методики К"Г легких , повышающими информампшость исследования, являкжя применение алгоритма высокого разрешения и усиление изображения при болюсиом внутривенном введении контрастного вещества.

3. Компьютерная томография позволяем достоверно изучить характер наюдогнческих изменении в легочной т кани, уточнить морфологическую их сущность, что способствует повышению эффективности дифференциальной диагностики воспалительных заболевании легких с-другими патологическими процессами, прежде всего раком легкого.

Апробация работы. Результаты научного исследования доложены на 8 Европейском конгрессе радиологов (Вена, 1995 г.), Всероссийском съезде рентгенологов и радиологов (С.-Петербург, 1993 г.), Всероссийском конгрессе пульмонологов (Киев, 1992), конференциях "Актуальные вопросы военной рентгенологии" (С.-Петербург, 1993,1995 г.г.), "Актуальные проблемы клиники, диагностики и лечения" (С.-Петербург, 1995), заседаниях С.-Петербургского научного радиологического общества (1993, 1994, 1995, 1996 г.г.). По результатам исследования опубликовано 27 научных работ.

Результаты исследования используются в практической работе отделений лучевой диагностики и отделений КТ Военно-медицинской академии, Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова, Городского диагностического центраN1 Санкт-Петербурга, ряда больниц города и области

Структур!! работы. Диесеркшпч изложена на 265 cipammax машинописного текст, содержи г 9) рисунок и 35 laa'inn. 1'aOoia состоит из введения, об юра литера 1>ры, ичш i.'iau с описанием результатов собственных исследований, заключения, выводов и пракшче-ских рекомендации. Указаюль лигера!урь: включает 265 источников (138 отечественных п 127 зарубежных).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В период с 1990 по 1995 год проведено КТ-обследотпшпе 876 больных с заболеваниями органов грудной полос!и, у которых по данным предшествующею клиническою и рсппенологичсского исследования было установлено пли предполагалось наличие воспалительного процесса в легких. Среди них клинический диагноз был верифицирован у 735 больных на основании данных морфологического, бактериологического исследования, а также клпнико-рентгенологиче-ского наблюдения в динамике. Эш больные и составили клинический материал настоящего исследования.

В зависимости от характера верифицированного патолотическо-го процесса все больные разделены на две группы.

В первую группу включены 447 больных с инфекционными воспалительными заболеваниями легких, что составляет 60,8% среди всех обследованных. В згой группе пневмонии выявлены у 106 больных (14,4%), нагноигельные заболевания у 126 (17,1%), туберкулез легких у 215 (29,3%).

Вторую группу составили 288 больных (39,2%), у которых воспалительные изменения в легких предполагались по данным предшествующего клинико-ретгепологического обследования, однако данные KT, резульпиы последующего обследования и лечения не подтвердили это предположение. У больных этой группы были установлены аномалии и пороги развития легких (14), неопухолевые заболевания бронхов (31). эмфизема легких (9), различные формы нарушении легочного кровообращения (25), лиссеминированпые процессы п легких нетуберкулезпе-и природы (81 >. опухоли легких (74). заболевания плевры (47) и грудной стенки (9).

Всем больным было провелеио комплексное клиническое, лабораторное и инструментальное, в том числе и лучевое, обследование-

включавшее традиционное ренпеполо! нческое и комныотерно-томо-графическое исследования.

Обьел; рентгенологического исследования различался в зависимое ш oí характера предполагаемою или услаповленного патодогпче-сч.'сч о процесса, а íhuv..v тмможнысюь лечебно! о учреждения, в ком-ром проходил обеледоаание и лечение /¡aniiu'i loiî иГиорная рент генография орынов i рудной полоса и, выполненная всем вольным, была дополнена обычным иптграфическнм исследованием у 7ío% обследованных, бронхографией - у 12.4%, ангионудьманогра-фпеп - у 1,3%, другими специальными реп¡i енолоа ическими меюди-камп - у 8.2%.

К'Г-нсследонання проводи ш па б:не кафедр peu 11 eiío.ioi ни и радиола! ни Воеппо-медпцппскоп академии, С ainci -1lerepfn piх о I о-сударственно!о медицинскою уинверенкма им.акад.II.fI.Павлова (с 1994 г.), а также и о|деленпп компыок'рпоп ммографпп Городскою днагпос! пческого i;» л ю> дм ai пыин о центра N1.

К'омныоicpiiyто tomoi рафию га пю.шялн на аппаратах "Sumatom-2" Siemens"), "Xspeed" ("ПьЫЬа") п "(ili-Suno'' ("Cjcnetal hlecliit"). Ivlaipima изображения составляла 512 x 512 элемент, напряжение ic-нерирования реп 11 chobckoi о излечения Í20 к 1 î, время сканирования при исследовании па annapaïax "Somatom-2" и "С Н->8000" было равно 5 с, на аппарате "Xspeed" - 2,7 с.

H процессе обследования больных нами была разработиа методика КТ легких. Она включала и себя выполнение серии стандаршых томографических срезов и дополнялась специальными методиками КТ: реконструкцией томографических срезов с применением высо-кразрешающего алгоритма, усилением изображения при внутривенном введении контрастного вещества, полшюшцнонным исследованием.

Исследование начинали с выполнения серии примыкающих томографических срезов от верхушек лег ких до задних отделов ребер-но-диафрагмальных синусов в положении больного на спине. При этом толщина томографических срезов и расстояние между ними составлял!! 8-10 мм.

Полученные изображения анализировались и различных электронных "окнах". При выявлении патологических изменений или подозрении на их наличие выполняли прицельную реконструкцию т мограмм таким образом, чтобы на экране монитора появилось изобра

жение всего измененного легкого и средостения, а при наличии двухсторонних изменений - обоих легких. Толщину томо: рафическш О слоя уменьшали до 2 мм и выполняли дополнительною серию из 4-10 срезов с использованием стандаршого алгоритма. Применение прицельной реконструкции и, особенно, уменьшение толщины томографического слоя способствовало повышению пространственной разрешающей способности, в результате чего появлялась возможность уточнить характер патологических изменении и более достоверно определить денсптомегрические показатели. В отличие о г прицельной реконструкции, использование экранной функции увеличения приводило к ухудшению качества изображения и не позволяло получать дополнительную информацию.

Определение деиситометрпческих (пло пюстиых) показателей проводили с использованием стандартных программ. Плотность анатомических структур и патологически измененных тканей измеряли в "зоне интереса" (region of interest, ROI) округлой или, при необходимости, произвольной формы. При этом учитывали среднее значение деиситометрпческих показателен и величину стандартного отклонения. В ряде случаев деиситометрнческий анализ дополнялся построением гистограмм и распечаткой абсолютных значений чисел Хаунс-филда в зоне интереса.

Методика К Г с высоким разрешением включала в себя применение высокоразрешающего (костного) алгоритма восстановления Томограмм, прицельно"! реконструкции зоны интереса и уменьшение толщины томографического слоя до 2 мм. Обычно применяли программу ретроспективной реконструкции (retrospective reconstruction) па основе использования так называемых "сырых данных" (raw-data). При этом появлялась возможность восстановить с помощью специального алгоритма любую из уже полученных томограмм, что не требовало выполнения дополнительных томографических срезов. Применение такой методики способствовало уменьшению лучевой нагрузки на больного, сокращению времени исследования и его стоимости.

При сопоставлении данных стандартной КТ и ICT с высшим разрешением установлено, что применение высокоразрешающего алгоритма позволило получить дополнительные сведение о характере патологических изменений у 54,7% больных с воспалительными заболеваниями легких, причем у 24,5% обследованных эти данные имели

решающее значение в диагностике. Наиболее существенные преимущества КТ с высоким разрешением имела при оценке структуры и контуров патологических образований в легких, выявлении интерсти-пиальных и очаговых изменений в окружающей их легочной ткани, диагностике мелкоочаговых и милиарных дпссеминаций, изучении полостных образований и эмфиземы легких.

Обобщая полученные данные об информативности КТ с высоким разрешением мы пришли к выводу, что эта методика должна быть обязательным элементом КТ-исследоваиия больных с заболеваниями легких, в том числе и воспалительной природы.

При наличии показаний проводили внутривенное введение водорастворимого контрастного вещества (урографип 76%, верографнн 65%, омнннак 300). Применяли болюспое введение 60-80 мл контрастного вещества через катетер или толстую иглу. При этом использовали программу апгио-КТ, что позволяло получать от 5 до 10 томограмм в течение 1 минуты, непосредственно в процессе введения контрастного вещества. При изучении сосудистой фазы контрастирования задержка составляла 10 с, паренхима! ознон фазы - 40 с.

Такую методику первоначально применяли при подозрении на сосудистую природу патологического образования в легком, а также при необходимости разграничить нормальные и патологически измененные структуры в области корпя легкого. Однако опыт работы показал, что обычное внутривенное.введение 40 мл водорастворимого контрастного вещества не приводит к существенному изменению КТ-картины как нормальных анатомических структур органов грудной полости, так и патологических образовании в них. Поэтому, начиная с 1995 года, методику болюсногд усиления в сочетании с аигио-КТ использовали при обследовании больных с любыми мягкотканными патологическими образованиями в грудной полости.

Разработанная методика проведения КТ позволила стандартизи-ровати физико-технические параметры исследования и существенно упростила как его выполнение, так и интерпретацию результатов

Статистическая обработка полученных данных^ проводилась ни основе использования стандартных математических программ с определением средних значений и квадратичных отклонений. Достоверность различий показателей оценивали с помощью t-критерия Стьщ-дента. Для сравнительной-'оценки информативности различных мето-

дов диагностики определяли показатели ч> вешшелыюеш, сненифич-ности и точности.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В проведенном исследовании больные с воспалительными заболеваниями легких были разделены на три основные группы в зависимости от характера патологического процесса. Пневмонии были выявлены у 106 больных (14,4%), легочные нагноения у 126 (17,1%), туберкулез легких у 215 (29,3%). При обследовании больных и при дальнейшем углубленном анализе результатов КТ мы стремились к строгому разграничению перечисленных форм воспалительных процессов в легких.

Выделение туберкулеза легких из группы воспалительных заболеваний легких в настоящее время не вызывает сомнений.

Разделение неспецифических воспалительных процессов на пневмонии и легочные нагноения как самостоятельные заболевания не является общепризнанным. В научной и учебной медицинской литературе существует традиционное представление о легочных нагноениях, как об особой форме пневмонии или одном из ее осложнений в виде "абсцедиругощей пневмонии", "деструктивной пневмонии", "септической пневмонии" [Гогин Е.Е., Тихомиров Е.С., 1979, Розенштра-ух Л.С., 1983, Сильвестров В.П., Федотов П.И., 1987, Moon V.K. et al., 1995]. Другая точка зрения на эту проблему обычно излагается в исследованиях, посвященных хирургическому лечению гнойных заболеваний легких [Колесников И.С. с соавт., 1988, Путов Н.В., Левашов Ю.Н., 1989]. Основным отличительным признаком легочных нагноений авторы считают развитие некроза и гнойного расплавления участка легочной ткани.

В данном исследовании пневмонии и легочные нагноения разделены в соответствии с патоморфологическими и хирургическими представлениями, в зависимости от наличия пли отсутствия признаков некроза и гнойного расплавления легочной ткани. Эти признаки устанавливались на основании данных комплексного клинического, бронхологического, реп iгеиологпческого и компьютерно-томографического обследования. При этом пневмония определена как недеструктивное воспаление легких инфекционной природы, а легочное на-

гноение - как гнойно-некротическое воспаление легких инфекционной природы.

П и е г» м о и и и выявлены у 106 больных, из них у 61 они были первичными, а у 45 осложняли течение других заболеваний и патологических процессов, в частности стеноза крупного бронха при опухолях легких (25) или рубцоиых стриктурах (7), хронического об-струкшвпого бронхита и эмфиземы легких (6), отека легких (6).

Первичные пневмонии у всех больных характеризовались наличием инфильтрации легочной ткани. При отсутствии инфильтрации по данным К'Г, диагноз пневмонии не был подтвержден, другими ме!одами ни у одного из обследованных больных.

Инфнльтрапшные изменения у больных первичной пневмонией но данным ¡СТ имели ряд общих признаков. К ним были отнесены: локальный характер изменений в пределах одного или нескольких сегментов, субнлеиральная локализация уплат пешки о участка легочной ткани, видимость просветов бронхов в зоне инфильтрации, нормальные или незначительно уменьшенные размеры пораженной доли легкого.

Воспалительный инфильтрат локализовался вдоль реберной или междолевой плевры, обычно в задних или наружных отделах доли легкого. Зона инфильтрации широким основанием прилежала к плевре, объем се постепенно уменьшался но направлению к передним н. внутренним отделам доли. Расположение инфильтрации в передних отделах пораженной доли выявлено только у 11 больных (18,0%). Ни у одного из больных не было обнаружено тотального поражения целой доли или сегмента легкого. У 17 пациентов отмечено слияние инфильтраций с корнем легкого. При этом изолированного поражения прикорневых отделов легких, а также диффузного поражения легких по типу диссеминированного процесса при первичных пневмониях мы не наблюдали. 1

Симптом "воздушной бронхографии" являлся одним из основных признаков пневмонической инфильтрации. Изображение воздушных просветов бронхов обнаружено при КТ у 95,1% больных первичной пневмонией, в то время как при рентгенологическом исследовании только у 74,5%. Лишь у 3 больных бронхи в зоне инфильтрации были не видны ка компьютерных томограммах, что Привело к ошибочному предположению о наличии туберкулезного инфильтрата. Характерно, что участок инфильтрации у них располагало» в виде узкж.

полосы вдоль междолевой плевры, по типу перисииссуритл, что и являлось основной причиной недостаточно четкого изображения просветов мелких бронхов. Применение КГ с высоким разрешением позволяло определять просиемл бронхов в зоне пнфильтранип.

Сопоставление данных К Г у больных пневмонией с результам-ми обследования больных легочными нагноениями и инфилырашв-ным туберкулезом легких показало, чю только при пневмонии воздушные просветы бронхов были видны на всем протяжении \ плотненной легочной ткани. При этом расположение бронхов в зоне инфильтрации не отличалось от нормального. В то же время у больных с деструктивными формами воспаления лег ких просветы бронхов не определялись именно в участках некроза легочной ткани, по были хорошо видны в зонах перифокальной инфильтрации.

Объем пораженной доли у больных пневмонией был неизменен или уменьшен. Постоянным КТ-признаком пневмонической инфильтрации являлись вогнутые в сторону патологического процесса копи ры междолевой плевры. Признаков увеличения объема пораженной доли у больных пневмонией выявлено не было.

Многообразие рентгенологических проявлений пневмонии при КТ определялось различным объемом, характером и структурой ин-фильтрациии. Объем пневмонической инфильтрации чаще соответствовал одному или двум сегментам (67,2%) и значительно реже доле или нескольким долям легких. В зависимости от характера уплотнения легочной ткани выделены основные типы инфильтрации: преимущественно альвеолярная, преимущественно интерстициальная и смешанная. Инфильтрация каждого нищ различалась по структуре и могла быть однородной пли неоднородной, состоящей из нескольких отдельных участков инфильтрации различной величины, с наличием очагов или без них.

Альвеолярная инфильтрация, выявленная у 19 больных, определялась при КТ как участок уплотнеппия, в зоне которого были видны просветы бронхов, а элементы легочного рисунка не определялись. Денситометрические показатели измененной легочной ткани имели положительные значения и обычно составлял;! +20..+45 IШ.

•Интерстипиальная инфильтрация, обнаруженная у !3 больных, также характеризовалась повышением плотности легочной ткани па ограниченном участке, однако денситометрические ее показатели были существенно ниже и составляли -450..-250 НУ. При это1: "чугрп

уплотненного участка были видны как просветы бронхов, так и элементы легочного рисунка (симптом 'Чипового стекла", ground-glass appearance).

Следует подчеркнут!., что ни у одного и? больных с верифицированным диагнозом пневмонии воспалительные изменения и jicikhx Hi» данным ICT не ограничивались лишь изменениями легочной» рисунка в виде уточнения стенок бронхов, нечетких контуров сосудов или утолщения междольковых и межацинозных перегородок. В связи с этим, .мы не можем признать справедливыми-представления о возможности существования так называемых "шмерстннпальных пневмоний", основными рентгенологическими признаками которых явля-ек'я усиление и деформация легочного рисунка в виде "перпбропхп-алмю-1 lepiiваскулярпых" и "иеридо.'и.коно-иерпацииозпых" нзмепе-iniii [Гембицкнн И.В. с сопит.. 19X3, I'oseinii tpayx JI.C. с соавт., 1987|.

Подученные при обследовании больных пневмонией данные подтвердили результаты клинических и экспериментальных исследований по сопоставлению компьютерно-томографических и морфологических проявлений воспалительных заболеваний легких (Webb W.R. el al., 1992, Remy-Janlin M. el al., 1993J. В них показано, что морфологическим субстратом уплощения леючпой ткани является альнеолит. При этом особенности КТ-кпргпны определяются cieneiibio заполнения альвеол экссудатом. Альвеолярная инфильтрация определяется при КТ в случаях накопления экссудат в-альвеолах н полной безвоздушпостп участка легочной ткани. В основе скналогического феномена "матового eieioia" лежит заношенно воспалиic.'IbiibiM экссудатом преимущественно межальиеодярных пространств, при частичном сохранении воздушности альвеол. В этом заключается принципиальное отличие интерстиипальной инфильтрации or изменений соединительнотканных структур легкого, проявляющихся при К Г и традиционном рентгенологическом исследовании деформаци-

ей легочного рисунка.

Важно, что инфильтрация иптерстиннальною характера была достоверно выявлена и при рентгенологическом исследовании у 11 из 13 больных, пневмонией. Па обзорных рентгенограммах такая инфильтрация изображалась в виде локальною уплотнения легочной ткани, тень которого имела низкую интенсивность, а на фоне затенения, были видом просветы бронхов и элементы легочного рисунка. Лишь у двух больных инфильтрация в язычковых сегментах лево.о

легкого не была выявлена на рентгенограммах вследствие суммаппи геней уплотненного участка и сердца.

Сопоставление данных КТ и обзорной peirrraioi рафии у этих больных подтверждает результаты исследовании ряда авторов, в которых локальное уплотнение легочной ткани по типу "матового стекла" расценивается как самостоятельный вариант рентгенологической картины первичной пневмонии и определяется как интерстпциальнаи инфильтрация [Ворохов А.П., Дружинина B.C., 1980, Kantor H.J., 1982].

Следует подчеркнуть, что основные типы инфильтрации наблюдались нами не только у больных пневмонией, но и при развитии деструктивных форм воспаления легких, в частности легочных нагноений и инфильтративного туберкулеза легких. В этих случаях инфильтрация окружала зоны некроза легочной ткани или полости деструкции и определялась как перифокальная. Как и при пневмонии, такая инфильтрация имела альвеолярный, интерстициальный или сметанный характер, что существенно влияло на компыотерно-томогра-фическую и рентгенологическую картину этих патологических процессов.

В зависимости от структуры уплотненного участка легочной ткани инфильтрация у больных пневмонией была разделена на однородную и неоднородную.

Однородная инфильтрация отличалась равномерным уплотнением участка легочной ткани в пределах одного или нескольких сегментов. Она была выявлена у 23 больных первичной пневмонией (37,7%). Инфильтрация неоднородной структуры была выявлена у 38 больных первичной пневмонией (62,3%). У 9 из них пневмонический инфильтрат состоял из нескольких участков уплотнения легочной ткани, разделенных воздухосодержащеп легочной тканыо. У остальных 29 больных инфильтрация отличалась сочетанием альвеолярных и ин-терстициальных изменений, в зоне которых у части больных были видны очаги различной формы и размеров.

Очаги были выявлены по данным КТ у 19 больных первичной пневмонией (31,2%). У всех больных очаги были обнаружены в зоне интерепшиалыюй инфильтрации легочной ткани. Обычно очаш были немногочисленны и располагались вдоль сосудов и б,;опхов в пределах одного или нескольких сегментов. При исполь:овании КГ с высоким разрешением в цепiре наиболее крупных Hi них пожри '.(••

обнаружить просветы мелких бронхов. Важно, что ни у одного из больных первичной пневмонией изменения в легочной ткани по данным К I нельзя было определил, как очаговые, т.е. представленные отдельными очагами без ппфилырашш окружающей их легочной ткани. Метимые очаговые изменения при отсутствии инфильтрации легочной ткани мы наблюдали только у больных с вторичными пневмониями, в частности при гииовентнляции части легкого.

Сопостанление данных КГ об обьеме, характере и структуре инфильтрации показало, чю взаимосвязи между -этими рентгенологическими признаками пет. Мнфилырацпя любого характера и структуры могла занпмат ь любой обт.ем легочной т капи.

Инфильтрация однородною характера обычно расценивается как один из основных реп и енолотпческих признаков крупозного воспаления легких [Федоти M.М., 1990, Алексеев В.Г. с соавт., 1995]. Мри наличии неоднородной инфильтрации, в том числе с наличием очагов, пневмония обычно определяется как очаговая или "бронхопневмония" [Молчанов U.C., Ставская В.В., 1972, Силвестров В.П., Федотов П.И., I987J. Изучение результатов КТ у больных первичной пневмонией не позволило установить взаимосвязи между клинической формой пневмонии и рентгенологическими особенностями пневмонической инфильтрации. Гак, в случаях поражения от одного до трех бронхолегочных сегментов, выявленном при КТ, частота клинического диагноза "крупозная" и "очаговая" пневмония была практически одинаковой. В каждой из этих групп были выявлены все типы инфильтрации легочной ткани, без преобладания какого-либо одного (р > 0,05). Представленные данные свидетельствуют о том, что в настоящее время понятия "крупозная" и "очаговая" пневмония являются в большей степени клиническими и определяются не столько особенностями рентгенологической картины, сколько тяжестью течения заболевания и выраженностью физикальных симптомов уплотнения легочной ткани.

Применение КТ при обследовании больных пневмонией позволило выявить характерные особенности ипфильтративных изменений в легких при этом заболевании, уточнить важные закономерности формирования воспалительного инфильтрата. Однако при обследовании больных с выраженными клиническими симптомами воспаления легких и характерной рентгенологической картиной пневмонии чанные КТ не позволяли получать новую диагностическую информацию.

Основное значение КТ имела при обследовании больных с пепт-ничпым клиническим течением воспалительного процесса или нехарактерной рентгенологической картиной изменений в легких. К ним прежде всего отнесены больные с так называемой затяжной пневмонией, у которых инфильтрат пвпые изменения в легких сохранялись в течение нескольких недель, несмотря на проводимое антибактериальное лечение. Так, из 164 больных, направленных на КТ с целью уточнения причин неблагоприятного, п том числе затяжного, течения "пневмонии", это заболевание у становлено только у 42 (25,6%). У остальных 122 больных выявлен рак легкого (29), туберкулез легких (35), легочные нагноения (19), экссудативные плевриты (11), бронхо-эктазы (5), инфаркты легких (6), другие невоспалнтельные заболевания (18).

Установленные КТ признаки пневмонической инфильтрации позволили уверено дифференцировать пневмонии с ннелегочными патологическими процессами, прежде всего плевральными выпотами, а также достоверно разграничить собственно инфильтрат пвные изменения, типичные для пневмонии, от бронхоэктазов и разнообразных деструктивных инфильтратов, в частности тегочпых гнойников, инфарктов, новообразований. Наибольшее значение КТ имела в дифференциальной диагностике затяжной пневмонии с центральным раком легкого, осложненного гиповептпляцпей и вторичным воспалением, а также с инфильтративным туберкулезом и блокированным абсцессом.

Возможность детального изучения бронхов как в зоне инфильтрации легочной ткани, так и в корне пораженного легкого позволило достоверно отличать при КТ первичные пневмонии от вторичных об-структнвных ппевмопитоп при стенозах крупных бронхов у больных центральным раком (19) и Рубцовыми стриктурами (5), а также от бронхоэктазов (9). При этом информативность КТ н бронхоскопии в выявлении бронхостепоза были равна и значительно превышала результаты традиционного рештеио-томографнческого исследования (соответственно 98,8% и 76,5%).

Преимущества бронхоскопии заключались в возможности визуального осмотра бронхиального .черева и прицельной биопмш измененного учас1ка бронха. Применение КГ способствовало более точной оценке протяжешиччи сужения, характера перибропхплльпых ш-мепенин. состояния лет очной псани днетальнее сужения. Особенно важное значение ре>л тьчни К Г имели при ойсле.н.-ианни больных с

патологией,сегментарных и субеегмептарнмх бронхов. Так, опухоли верхушечных сегментарных бронхов, выявленные у 7 больных, были заподозрены при бронхоскопии до КТ только в 4 случаях. При КТ удалось не только отличить частичный ателектаз верхушечных сегментов от инфильтрат пвного туберкулеза, реи п сип-томографическая картина которых отличалась большим сходе том. но и установить сужение сегментарного бронха, обусловленное перибронхпа.тыю-уз.то-вой формой рака легкого.

Результат! проведенных исследований показали, что при исследовании крупных бронхов КТ и бронхоскопия являются взаимодополняющими методами. При подозрении на наличие бронхоасноза по данным обычного рентгенологического исследования КТ может выполняться до бронхоскопштн, что позволяет более строго определит показания к бропхолот ическому исследованию п избежать возможных диагностических ошибок.

Важное значение имело применение КТ для дифференциальной диагностики первичных пневмоний с диффузными патологическими процессами в легких, такими как отек легких, пдпопат ический фпбро-зирующпй альпеолит, саркондоз 2 стадии, ппевмониеподобиая форма бропхиолоальвеолярного рака, лимфогеипый карпнноаматоз. У 43 больных 'Ян заболевания характеризовались-распространенной инфильтрацией легочной ткани, которая по данным традиционного рент гепо-томографического исследования определялись как двухсторонняя пневмония. Результаты КТ позволили у всех больных нон группы уверено исключить наличие первичной пневмонии, а у ЗУ-из них правильно определить характер патологпчеекот о процесса.

Диагностика вторичных пневмонии поданным КТ представляла значительные трудности. При обследовании 45 больных, у которых пневмония осложняла течение других заболеваний легких, признаки пневмонии были установлены при КТ только у 25 (56,6%). Выявить пневмоническую инфильтрацию не представлялось возможным в тех случаях, когда она возникала в частично.пли' полностью безвоздушных участках легочной ткани, в частности у больных с отеком легких или ателектазом. Вместе с тем, именно при КТ оказалось возможным отличить эти изменения от первичной пневмонии, что имело решающее значение в диагностике основною наголоI ическот о .процесса.

Представленные данные свидетельствуют-о том, что КГ является эффективным методом, дифференциальной диагностики ипфиль -

ративных изменений в легких у больных с предполагаемой пневмонией. Применение КТ позволило достоверно подтвердит!, или исключить наличие первичной пневмонии у 94,6% обследованных. Проведение КТ целесообразно в случаях, когда данные клинического и традиционного рентгенологического исследования не позволяют определить причину возникновения инфильтративиых изменений в легких или нетипичную их динамику под влиянием антибактериальной терапии.

Легочные и а г н о с н и я, выявленные у 126 больных, были разделены в зависимости от патогенетических особенностей на первичные (85) и вторичные (41). Вторичный нагноительный процесс осложнял течение рака легкого, сепсиса, тромбоэмболии легочной артерии, бронхолегочной секвестрации, а также возникал в уже существующих полостях, таких как эмфизематозные буллы и воздушные кисты. Среди первичных воспалительных процессов выделены острые (52) и хронические (32). Острые нагноения разделены на гнойные абсцессы (27), гангренозные абсцессы (19) и гангрену легкого (6).

Острые первичные легочные нагноения характеризовались при КТ формированием участков некроза и гнойного расплавления легочной ткани, полостей деструкции, заполненных гноем, воздухом и секвестрами. Эти изменения у 57,7% больных сочетались с перпфокаль-ной инфильтрацией различного объема, характера и структуры.

С целыо систематизации данных КТ и сопоставления их с результатами клинического и рентгенологического исследования выделены две основные стадии острых легочных нагноений: до прорыва гнойника в бронхи и после дренирования гнойной полости в бронхиальное дерево. Это связано не только с качественным изменением на-гноительного процесса при переходе из одной стадии в другую, но и с возможностью установить у большинства больных наличие каждой из них при традиционном рентгенологическом исследовании и КТ.

Основными КТ-признаками деструктивных изменений в начальной стадии развития легочных нагноений являлись: наличие бесструктурных неоднородных участков уплотнения легочной ткани, обусловленных ее некрозом и гнойным расплавлением; отсутствие п них просветов бронхов; одинаковые деистометрические показатели до и после внутривенного введения контрастного вещества. Плотность участков некроза но данным КТ зависела о; степени их гнойного расплавления. При преобладании некротических изменений она со-

ставляла +35..+45 1Ш, а в случаях полного гнойного расплавления некротических масс снижалась до -10..+25 НИ Зоны некроза не имели определенной формы и четких контуров, участки гнойного расплавления отличались округлой формой и относительно четкими контурами. Важным диагностическим признаком острых легочных нагноений было увеличение обьема пораженной доли, наблюдавшееся у 63,6% больных, а при локализации воспалительного инфильтрата в верхних долях лежнх и в средней доле - симптом "провисания" междолевой плевры.

Применение КТ позволило достоверно выявлять признаки некроза п гнойного расплавления легочной ткани вне зависимости от длительности существования воспалительного инфильтрата, его локализации п обьема, выраженности перпфокалмюй инфильтрации, состояния плевры и плевральной полости. Особенно важное значение это имело при обследовании 22 больных в начальной стадии острого легочного нагноения, до формирования воздухосодержащей полости деструкции. При КТ признаки деструкции легочной ткани были выявлены у 22 больных, в то время как при традиционном рентгенологическом'исследовании тол!,ко у 7. Пи у одного из больных в эгой стадии воспалительного процесса не удалось выявить только пневмоническую инфильтрацию при отсутствии очевидных признаков некроза легочной ткани. Это обстоятельство позволяет утверждать, что начальная стадия развития легочного гнойника не является пневмонией, а представляет собой самостоятельный" гнойно-некротический процесс.

. После прорыва гнойника в бронхи па месте участка некроза формировалась воздухосодержашая полость деструкции. Форма и размеры такой полости зависели от объема п количества участков некроза. В случаях полного расплавления некротических масс у больных с гнойными абсцессами в полостях деструкции выявляли уровни жидкости. При неполном гнойном расплавлении пекротизироваппой ткани легкого в полости деструкции у 26 больных выявлены секвестры, наличие которых являлось отличительным признаком гангренозных абсцессов. Гангрена легкого при КТ. отличалась наличием обширных полисегментарных участков некроза, формированием крупных полостей деструкции с тенденцией к увеличению их размеров, несмотря на антибактериальное лечение. Важным достоинством КТ по сравнению с обычным рснтт-охо-т-оАюязатЬншгсчльм исследование

являлось возможность более точного определения объема деструктивных изменений и разграничения их с перифокальнон инфильтрацией.

Характерным симптомом легочных гнойников было наличие тонкой пногенной касулы, плотность которой значительно повышалась после болюсного внутривенного введения контрастного вещества. Пиогенная капсула была выявлена у всех больных с гнойными абсцессами, но только у 52,2% больных с гангренозными абсцессами и не обнаруживалась у больных гангреной легкого. Выявленный эффект повышения плотности стенки полости наблюдался при КТ-ис-следовании любых полостных образований воспалительной природы, в том числе и сформированных туберкулезных каверн, но отсутствовал у больных с распадающимися раковыми опухолями.

Установленные КТ-спмптомы деструкции легочной ткани не являлись специфичными для легочных нагноений и наблюдались при любых патологических процессах, проявляющихся некрозом участка легкого. Однако эти признаки в сочетании с типичной субплевраль-пой локализацией.инфильтрата, изменением объема пораженной части легкого и наличием пногенной капсулы позволили отличить легочное нагноение от туберкулеза, рака, инфарктов и других деструктивных процессов у 90,1% больных.

Важной особенностью легочных нагноений было сочетание деструктивных изменений с перифокальной инфильтрацией. Изолированные участки деструкции легочной ткани или полости с уровнем жидкости без перифокальнон инфильтрации выявлены у только 19 больных. При этом гнойник обычно имел типичную округлую форму и относительно четкие контуры. У остальных 48 больных участки некроза или полости деструкции были окружены зоной инфильтрации, которая по данным К'Г имела большое сходство с пневмонической.

Перифокальная инфильтрация различалась по объему, структуре и характеру. При значительной распространенности инфильтратив-пых изменений воспалительный инфильтрат приобретал форму пораженного сегмента или доли. В случаях преобладания инфильтрации пнтсрс пищального характера на рентгенограммах и томограммах выявляли полисегментарный инфильтрат неоднородной структуры с наличием более, интенсивной гомогенной тени гнойника округлой формы. При развитии инфильтрации альвеолярного характера гнойный

инфильтрат отличался однородной структурой, а тень его имела необычно высокую интенсивность.

Такая рентгенологическая картина существенно затрудняла раннее распознавание нагншпельного процесса. При традиционном рентгенологическом исследовании в период до формирования возду-хосодержагцей полости деструкции эти изменения у 87% больных трактовалось как "пневмония". Нетипичное, затяжное течение воспалительного процесса являлось причиной направления больных на КТ, при которой удавалось выявить характерные участки гнойного расплавления легочной ткани, окруженные перифокалыюй инфильтрацией.

Важное значение данные КТ имели при обследовании 43 больных с затяжным 41 хроническим течением гнойно-некротического процесса, особенно в тех случаях, когда формирование типичной воз-духосодержащей полости деструкции с уровнем жидкости не происходило в течение 3-24 недель. При традиционном рентгенологическом исследовании изменения в легочной ткани у у них характеризовались неравномерным уплотнением части легкого и расценивались как пневмония, ннфнльтративный туберкулез или рак легкого.

Применение КТ при обследовании больных этой группы позволило выявить характерные признаки легочного нагноения. Наличие участков некроза и гнойного расплавления, полостей деструкции отличало эти изменения от затяжной пневмонии. Значительное уменьшение объема пораженной части легкого, развитие локальной эмфиземы, типичное субплевральное расположение инфильтратов, формирование вторичных бронхоэкгазов помогало разграничить легочные гнойники и периферический рак. В отличие от туберкулезных инфильтратов при формировании хронических легочных гнойников в окружающей их легочной ткани отсутствовали очаги. Следует отмстить, что основными преимуществами КТ по сравнению с традиционным рентгенологическим исследованием при исследовании этой группы больных являлись возможность более точного выявления участков деструкции, локальной эмфиземы и вторичных бронхоэктазов.

Наибольшие трудности при КТ возникали в дифференциальной диагностике небольших гнойных инфильтратов округлой формы. Разните локальной эмфиземы и локального пневмосклероза приводило к опсопению воспалительного инфильтрата от висцеральной плевры. У ! 1 больных с подобными изменениями данные К'Г не позволили от-

Л1

лмчить хронический абсцесс от периферического рака и окончательный диагноз был установлен только при торакотомни.

Вторичные напюнтелъные процессы выявлены у 41 больного. Основное преимущество КГ заключалось в возможности достоверного выявления основного заболевания органов дыхания. При КТ это оказалось возможным у 37 обследованных этой группы (87,7%), в то время как при рентгенологическом исследовании - только у 12 (29,3%).

целом, применение КТ при обследовании больных легочными нагноениями имело наибольшее значение при затяжном пли хроническом течении воспалительного процесса. Опыт обследования больных этой группы показал, что основным показанием к КТ является несоответствие клинических и рентгенологических данных, а также невозможность установить характерные признаки легочного нагноения по данным традиционного рентгенологического исследования.

Т у б с р к у л с з л с г к и х выявлен у 225 больных. Наиболее частыми формами специфического воспаления были иифильтратии-ный и диссемпнпропаиный туберкулез, установленный, соответс!веп-но, у 68 и 55 больших.

Результаты проведенного обследования показали, что основными КТ-призпаками инфильтративного туберкулеза является сочетание деструктивных изменений, инфильтрации легочной ткани и очагов лимфогенпой и бропхогенной диссеминации.

Расположение воспалительного инфильтрата п его форма но данным К'Г имели много общего с пневмонической инфильтрацией. При распространении процесса на один и более сегментов уплотненный участок широким основанием прилежал к реберной или междолевой плевре, а его объем постепенно уменьшался к передним и внутренним отделам пораженной доли. Чем меньше был обт.ем инфильтрата, тем I! большей степени его форма приближалась к округлой. При этом небольшие инфильтраты располагались в кортикальных отделах легких, вокруг мелких бронхов, и часто не соприкасались с висцеральной плеврой. ...

Основным .признаком, отличавшим инфильтратйвный туберку-лет от пневмонии мы считаем наличие зон некроза легочной ткани и полостей деструкции. Зоны некроза отличались неоднородной структурой, просветы бронхов в них отсутствовали, Денсптометрические показатели этих участков были существенно выше, чему больных с

легочными нагноениями, и составляли 01 чЗО до 45 Ни. При. образовании ноздухосодержашсн полости деструкции в прилежащих к ней участках воспалше.тыюю инфильтрата появлялись зоны пониженно!"! нло 1 пост и (+15..-125 ШЛ. Характерно, чю даже при очевидных признаках обширною некроза легочной ткани, увеличения объема пораженной доли не возникало. Контуры междолевой плевры у всех обследованных больных были вогнуты » сторону инфильтрата.

Важным признаком туберкулезной природы воспалительного инфильтрата являлось наличие очшои как в самом инфильтрате, так и в окружающей легочной ткани. Характер очатовоп дпссемипацнп определялся механизмом распространения возбудителе!!. Очаги лпмфо-генной днссеминацин имели преимущественно мелкие и средние размеры и располагались в непосредственной близости от инфильтрата в утолщенных стенках долек. Такие изменения были наиболее характерны для туберкулезного поражения и не наблюдались у больных пневмониями и легочными нагноениями. Очаги бронхогепнои дпссемипацнп располагались в более удаленных частях легкого, субплев-ралыю, имели полиморфный характер, средние или крупные размеры. Важным достоинством КТ являлось более точное по сравнению с рентгенологическим исследованием выявление очагов. Так, очаги отсева были выявлены при КТ у 62 больных (91,2%), в то время как при рентгенологическом исследовании - только у 43 (69,1 %).

При традиционном рентгено-томографическом исследовании основное значение обычно придается объему и форме всего туберкулезного инфильтрата. Приняю выделяй. бропхолобулярные, округлые, облаковпдные инфильтраты, перисцнссуриты и лобиты [Грсймср М.С., Фсйгин М.Н., 1986, Перельмап М.И. с соавт., 1991]. Но данным КТ многообразие пнфпльтрагивпого туберкулеза определялось соотношением участков казеозного некроза и иерпфока.тыюй инфильтрации.

Отдельные очаги казеозного некроза, окруженные обширной зоной Ипфнльтрацин легочной ткани интсрстициалыюго характера, выявлены у 17,7% больных. Мелкие полости деструкции в очагах у них были обнаружены только при КТ. По данным рентгенологического исследования такие инфнлыраты определялись как бропхолобулярные или облакопи тные. Они имели большое сходство с пневмонической инфиль 1 рацией. При КГ удавалось «ычтнп'ь характерные для туберкуле!.! оча! и вис ;опы ипфпдыршшн. а также полости деструкции

в очагах, что позволяло уверенно отличать эти изменения от пневмонии.

Изолированные участки казеозного некроза легочной ткани без перпфокальной инфильтрации и с минимальными очаговыми изменениями в окружающей легочной ткани выявлены у 55,9% больных. Некротические инфильтраты чаще имели округлую форму и только при распространении изменений на субсегмент легкого приобретали трапециевидную форму, широким основанием соприкасаясь с висцеральной плеврой. Просветы бронхов в таких инфильтратах ие определялись. При рентгенологическом исследовании подобные изменения определялись как округлый инфильтрат пли перисииссурит. Применение КТ позволило у 87,4% больных этой группы установить отсутствие бронхов в зоне уплотнения, выявить мелкие очаги в окружающей легочной ткани, участки эмфиземы, и на этом основании отличить эти изменения от пневмонии и новообразования.

Сочетание крупных участков некроза, обширной пернфокальной инфильтрации преимущественно альвеолярного характера и множественных мелких очагов лимфогенпой диссемипации в прилежащей легочной ткани выявлено у 26,4% больных. При рентгенологическом исследовании такие инфильтраты определялись как полисегментарные или как туберкулезные лобиты. Прогрессировать процесса приводило к формированию воздухосодержащих полостей деструкции, размеры которых соответствовали объему некротических изменений, а также появлению очагов бронхогенного отсева. Применение КТ позволяло отличать подобные изменения от пневмонии, легочного нагноения и вторичного обтурационного пневмонита.

В диагностике инфильТративного туберкулеза данные КТ имели наибольшее клиническое значение в тех случаях, когда при обычном реитгено-томографическом исследовании не удавалось выявить типичные признаки заболевания. Отсутствие полостей деструкции, очагов отсева, нетипичная локализация инфильтрата в нижних долях легких, наличие жидкости в плевральной полости затрудняло оценку ин-фпльтратнвных изменений при рентгенологическом исследовании. Применение КТ в этой группе больных позволило правильно определит!, характер изменений у 89,7% обследованных.

Диссемниировапный туберкулез легких выявлен у 55 больных. В зависимости от патогенетических особенностей выделены преиму-

щеегвснпо гематогенные (18), лпмфогепные (10) и смешанные (27) диссеминацин.

При КТ дпссеминированпый туберкулез легких характеризовался развитием смешанных очаговых и иптерстициальных изменении в легких. Наличие очагов различной формы и размеров было обязательным элементом КТ-картины у всех больных. Степень выраженности иптерстициальных изменении и их характер существенно зависел о г длительности заболевания и патогенетического варианта его развития.

Острый гематогспно-диссеминированный туберкулез характеризовался наличием в обоих лсд ких большого количества мономорфных очагов, располагавшихся на всем протяжении обоих легких ог верхушек до диафрагмы и от грудной стенки до средостения. Очаги имели правильную округлую или овальную форму, относительно четкие контуры, однородную структуру. Полости деструкции и эмфизема легких отсутствовали. Очаги располагались в легочной ткани хаотично и установить их взаимосвязь с анатомическими элементами долек легкого обычно не представлялось возможным. Плотность легочной ткани в целом была повышена на 100-150 1Ш, чго может быгь связано не только с наличием большого количества очагов, но и с развитием диффузного лимфостаза при этой форме туберкулеза.

Хронические гематогенные диссеминацин характеризовались преобладанием очаговых изменений в верхних долях легких, прежде всего в верхушечных сегментах. В базальных сегментах очаги отсутствовали или выявлялись в небольшом количестве. Плотность легочной ткани в базальных сегментах была значительно понижена до -900..-950 1Ш, чю свидетельствовало о развитии эмфиземы. Одновременно с этими изменениями в верхних долях легких выявляли множественные эмфизематозные буллы н участки панлобулярной эмфиземы, расположенные субплеврально, вдоль поверхности реберной, ме-дпасгнналыюй и междолевой плевры. Множественные воздушные полосги приводили к отчеспению очагов и инфильтратов в глубокие отделы легочной ткани, к корню легкого.

В местах наибольшего скопления очагов, а также в инфильтратах выявляли полости деструкции различного диаметра. Такие полос-!и имели нравильт ¡о округлую форму, тонкие стенки, жидкости в "и\ не было. 11п ¡оретициальпые изменения характеризовались резким \ '.олщенме межлольковык перегородок, сменок мелких и крупн: ¡\

бронхов, появлением грубых тяжей, направленных к плевре. Характерным являлось также уменьшение объема верхних долей легких при одновременном увеличении объема нижних.

Лимфогенные туберкулезные днссеминашш отличались преобладанием изменении в средних отделах легких, на уровне корней, и меньшей их выраженностью в верхушечных и базальных сегментах легких. Характерным признаком было также неравномерное поражение легких с чередованием измененных и неизменных участков легочной ткани. При этом расположение очагов и иптерстипнальных изменений соответствовало границам определенного лимфатического коллектора, глубокого или поверхностного. Основной особенностью лимфогенных диссеминаций было преобладание интерстнцнальных изменений, в зоне которых располагалось большое количество мили-лрпых и мелких очагов.

У всех больных этой группы в патологический процесс вовлекалась глубокая лимфатическая сеть легкого. Изменения локализовались преимущественно в глубине легочной ткани и были особенно выражены вдоль сосудов и бронхов. В каждой доле выявляли один или несколько изолированных участков уплотнения легочной ткани неправильной формы, широким основанием обращенные к плевре, а вершиной к корню легкого. На фойе неравномерного повышения и;ю; пост и легочной ткани по типу "матового стекла" были видны очаги различного диаметра, иногда крупные, неправильной формы, с нечемснми контурами. Вокруг них располагались множественные мелкие и милиарные очаги. Здесь же определялись резко утолщенные стенки мелких бронхов, уплотненные междольковые и межацинозные перегородки, стенки мелких бронхов, сосуды с нечеткими контурами, линии Ксрли. Наряду с характерными изменениями в легочной ткани у 8 больных из 10 было выявлено увеличение лимфатических узлов корней легких и средостения.

• 11римепение К Г способствовало разграничению собственно дис-еемнннровапнын туберкулез от брон.хогенных отсевов при других формах этого заболевания. В этих случаях наблюдалось выраженное преобладание очаговых изменений над интерстициальными. Полиморфные очаги диаметром 2-7 мм располагались преимущественно в субп.тевральпых отделах легких, в нижних и средних долях. Часть из них сливалась с образованием более крупных очагов и инфильтратов неправильной формы. Контуры очагов были, как правило, четкие и

ровные, форма небольших по размеру очагов правильная, округлая. В начальной стадии бронхогенные отсевы характеризовались умеренно выраженным повышением плотности легочной ткани в зоне поражения, на фоне которого были видны утолщенные междольковые перегородки. При хроническом течении заболевания вокруг очагов появлялись участки внутрпдольковой или буллезной эмфиземы, выявлявшиеся при КТ более точно, чем при реи ггено-томографическо.м исследовании.

Применение КТ позволило получить достоверную информацию о характере анатомических изменений органов дыхания у больных диссеминированным туберкулезом легких. По сравнению с традиционным рентгенологическим исследованием КТ имела преимущества в определении распространенности патологического процесса, выявлении полостей деструкции и эмфиземы легких, в оценке соотношения очаговых и иптерстнциальных изменении в легких, обнаружении увеличенных лимфатических узлов средостения. Это позволило отличить диссеминировашшй туберкулез от других диссеминированных процессов у 49 из 55 обследованных больных (87,3%), в то время как рентгенологическое заключение совпало с верифицированным диагнозом только у 71,4%.

Анализ результатов КТ при обследовании 135 больных с различными лег очными диссемииациями показал, что наибольшие трудности возникли при разграничении лнмфогеиного туберкулеза, саркои-доза легких и лимфогенного карциноматоза, а также острого гематогенного туберкулеза с гематогенными метастазами н очаговыми формами гистиоцитоза. В целом, информативность КТ в дифференциальной диагностике легочных диссеминаций, включая туберкулезные, составила 85,4%.

Особую группу составили 72 больных туберкулезом лег ких, направленных па КТ для уточнения особенностей патологических изменений перед оперативным вмешательством. Среди них туберкуле.мы выявлены у 36 и туберкулезные каверны - у 20. Основными задачами КТ при исследовании этих больных были: определение распространенности патологического процесса в легких, уточнение локализации изменений, а также выявление увеличенных лимфатических узлов средостения.

По данным КТ туберку.темы характеризовались наличием в легочной гкапи ииго.тогпческо! о образования округлой пли близкой к

ней формы с относительно- четкими контурами. Основное преимущество КТ по сравнению с традиционным рентгенологическим исследованием заключалось в возможности более точного выявления обызвествлений в патологическом образовании и очагов лимфогенной дис-семинации в окружающей легочной ткани. Количество частично или полностью обызвествленных туберкулем, обнаруженных при КТ, составляет 18, а при ренттено-томографическом исследовании - 12.

Выявление изменений в окружающей легочной ткани, свидетельствовавших о перенесенном туберкулезном воспалении, особенно в сочетании с обызвествлениями, позволило определить наличие гу-беркулемы у 25 больных из 36 (69,4%). У 11 больных туберкулема имела правильную округлую форму, относительно ровные четкие конту ры, а изменения в окружающей легочной ткани отсутствовали. Природу таких патологических образований нельзя было установить на основании результатов нативпои КТ.

Болюсиое внутривенное введение контрастного вещества с целью усиления изображения, выполненное у 14 больных туберкулема-ми, позволило установить.правильный диагноз у 12 из них. Применение этой методики приводило к значительному повышению плотности капсулы туберкулсмы при постоянных денситометрпческих показателях казеозно-некротических масс в центре образования. Именно эти признаки имели решающее значение в дифференциальной диагностике туберкулем с периферическим раком и'доброкачественными опухолями.

КТ-нсследование больных кавернозным туберкулезом было направлено на определение распространенности патологического процесса. По сравнению с традиционным рентгенологическим исследованием данные КТ позволили более точно оценить состояние полостей деструкции, выявить очаги отсева, эмфизему и плевро-легочные рубцы в окружающей легочной ткани, а также увеличенные лимфатические узлы средостения, невидимые на рентгенограммах и томограммах у 21 из 36 больных (66,7%). Результаты КТ-исследования имели важное значение в определении возможности и объема оперативного вмешательства у больных этой группы. Представленные данные свидетельствуют о том, что КТ дол!жна быть обязательным методом предоперационного обследования больных туберкулезом легких.

В целом, анализ результатов обследования 735 больных е установленными и предполагавшимися воспалительными заболеваниями легких показал, что КТ является эффективным методом выявления и дифференциальной диагностики воспалительных заболеваний легких, применение которого позволяет существенно уточнить и дополнить данные традиционного рентгенологического исследования. При наличии соответствующих технических и организационных условий, КТ может полностью заменить обычное томографическое исследование и значительно ограничить показания ¡с применению инвазивных, обременительных для больного методов исследования. Проведение этих исследований является более рациональным после анализа данных КТ и сопоставления их с результатами клинического обследования больного.

Клиническое значение метода отражают следующие данные. Применение КТ позволило полностью изменить клиническое представление о характере патологического процесса в легких у 108 из 735 больных (14,7%). Более чем у половины обследованных (55,9%) результаты КТ способствовали уточнению и детализации клинического диагноза, а.также существенно повлияли на тактику лечения больных. Данные КТ ие оказали влияния на клиническую диагностику только у 216 больных (29,4%).

Оценка информативности КТ при обследовании 735 больных показала, что чувствительность метода составила 86,4%, специфичность - 89,1%, точность - 87.9%. Эти данные свидетельствуют о высоких диагностических возможностях "метода в распознавании и дифференциальной диагностике воспалительных заболеваний легких.

Сопоставление информативности КТ и традиционного рентгенологического исследования было проведено в группе из 595 больных, направленных на К Г с целью дифференциальной диагностики патологических изменений в легких. Точность КТ и рентгенологического исследования в этой группе больных составили, соответственно, 83,5% и-57,1%; чувствительность 84,5% и 55,8%; специфичность -82.5% и 62,1%.

Представленные данные показывают, что КТ существенно превосходит традиционное рентгенологическое исследование по чувствительности. специфичное!!! и точности в дифференциальной диагностике коеплдтельных заболеваний легких. Однако следует подчеркнут!.. что дачные об информативности рентгенологического нсследо-

ваиия у обследованных нами больных нельзя распространять на рентгенологическую диагностику этих заболеваний в целом. В наших исследованиях преобладали больные, у которых именно неопределенные результаты традиционного рентгенологического исследования являлись основным показанием к проведению КТ. Вместе с тем, представленные данные являются количественным выражением той дополнительной диагностической информации, которую можно получить при выполнении КТ больным с неопределенными результатами рентгенологического исследования.

ВЫВОДЫ

1. Компьютерная томография существенно дополняет традиционное рентгенологическое исследование в диагностике воспалительных заболевании легких и у части больных способствует выявлению патологических изменении, невидимых на обзорных рентгенограммах. Высокая информативность КТ позволяет отказаться от обычного томографического исследования и существенно ограничить показания к применению инвазивных, а также связанных с повышенной лучевой нагрузкой методов диагностики.

2. КТ-исследование больных с воспалительными заболеваниями легких включает выполнение серии стандартных томографических срезов и дополняется специальными методиками, среди которых основное значение имеют: усиление изображения при болюсном внутривенном введении контрастного вещества и реконструкция томографических срезов с применением высокоразрешающего алгоритма.

3. Острые воспалительные заболевания по данным К'Г характеризуются наличием инфильтрации легочной ткани, которая может иметь альвеолярный, интерстициальный или смешанных характер. При наличии альвеолярной инфильтрации легочная ткань безвоздушна, денситометрические ее показатели имеют положительные значения (0..+50 Ни), в зоне уплотнения видны просветы бронхов, Интер-стиниальная инфильтрация возникает в результате накопления экссудата преимущественно в межальвеолярных пространствах, при частичном сохранении воздушности легочной ткани. По данным КТ денситометрические показатели; измененных;/'.тканей • имеют отрицательные значения-'' ' ■

(-450..-150 Ни), и зоне инфильтрации видны не только просветы бронхов, но и элементы легочного рисунка.

4. Основным КТ-признаком первичной пневмонии является локальная инфильтрация легочной ткани, которая отличается субплевральным расположением, видимостью просветов бронхов, нормальным пли незначительно уменьшенным объемом пораженной части легкого. Многообразие КТ-снмшоматики первичных пневмоний определяется различным обьемом, структурой и характером инфильтрации. Точность КТ в диагностике первичных пневмонии составляет 94,7%, вторичных пневмоний - 56,8%. Проведение КТ больным с клиническими симптомами пневмонии показано в случаях нетипичного, в том числе затяжного или рецидивирующего течения заболевания.

5. Острые легочные нагноения при КТ характеризуются признаками деструкции легочной ткани в виде ее некроза, гнойного расплавления или наличия полости, которая может содержать воздух, гнои и секвестры. Данные КТ позволяют более точно, чем традиционное рентгенологическое исследование, выявлять характерные признаки деструкции вне зависимости ог стадии развития легочного нагноения, наличия перифокальнон инфильтрации, состояния плевры и плевральной полости. Выявление пногенной капсулы при использовании методики болюсного внутривенного усиления повышает точность КТ в дифференциальной диагностике легочных нагноений и периферического рака легкого.

6. Инфильтрапшнын туберкулез легких по данным КТ характеризуется сочетание»! признаков деструкции и инфильтрации легочной ткани, а также наличием очагов лнмфогешюго к бронхоюпного отсева. По сравнению с чраднциоиным рентгенологическим исследованием КТ имеет преимущества в выявлении деструктивных изменений и очагов отсева в легочной ткани, что способствует более точной оценке стадии и распространенности патологического процесса, а также дифференциальной диагностике нпфнльтратшшого туберкулеза с другими воспалительными заболеваниями и опухолями легких.

7. Диссемиинрованный туберкулез легких по данным КТ характеризуется сочетанием очаговых и ннтсрстициальных изменений, соотношение которых определяется патогенетическими особенностями развития патологического процесса. Применение КТ позволяет достоверно различить гематогенные и лимфогенные диссеминацни, а также отличить их от бронхогенных отсевов при других формах ту беркуле-

за. Высокая >ффск mm юс 11. К Г и дифференциальной диагностике дис-еем1!Н1|ро1!лнноп> туберкулеза ле1 ких определяется возможностью более точно оценивать характер и раскроетраненноеп> диссе.минанин, а также шяилип. наиччп jeeipyunin, невидимые на обзорных реште-noi ра.ммах и обычиыч томограммах.

<v Данные К I' позволяют более точно оценить локализацию и размеры полос icii деструкции. состояние окружающей их легочной ткани, лимфатических узлов средостения при развшпи воспалительных процессов в легких, что имеет важное значение в определении показаний и вида оперативного вмешательства у больных легочными нагноениями и |уберкулезом легких.

'Л Компьютерная томен рафия является наиболее эффективным методом лучевой дифференциальной диагностики воспалительных заболевании легких, точность которою достигает 86,1%. Выполнение КУ позволило полностью измепшь клиническое представление о характере патологическою процесса в легких у 15% обследованных, а у :-о% больных способствовало существенному уточнению и детализации клппнческо! о /uiai поза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При наличии в лечебном учреждении установки для выполнения рентгеновской компьютерно!'! томографии целесообразно отказа! ьея о! обычного томографического исследования легких, а также с> шеавенпо ограничить показания к использованию иивазнвных или обремени 1ельных для больного методов диагностики. Необходимость в использовании таких методов определяется индивидуально, с учетом данных КТ и планом дальнейших лечебных мероприятий.

2. Основными показаниями к КТ органов дыхания являются:

- дифференциальная диагностика патологических изменений в легких, природа которых не может быть определена по данным предшествующего клипико-рентгенологнческого исследования;

- уточнение данных традиционного рентгенологического исследования у больных с установленным диагнозом, в частности, распространенности или локализации патологических изменений в легких, выявление полостей деструкции или лимфатических узлов средостения, невидимых гг.ч рентгенограммах и томограммах п др.;

- замена инвазивпых или обременительных лля больного методов диагностики, таких как бронхография, ангиопульмопография, иневмомедиастинография, диагностический пневмоторакс и иневмо-пертонеум и др.;

- выявление патологических изменений в легких при наличии клинических признаков заболевания и отсутствие изменений на рентгенограммах (кровохарканье, быстро прогрессирующая одышка, хроническим кашель с большим количеством гнойной мокроты, обнаружение микобактсрий туберкулеза или атипичных клеток в мокроте и т.п.).

3. Для стационарных больных показания к проведению К'Г органов дыхания определяются коллегиально, с обяза1сльиым у частием лечащего врача, врача рентгенолога и врача отделения КТ. Необходимость в проведении КТ органов дыхания амбулаторным больным определяется на отборочной комиссии в отделении КТ или па пульмонологической . дифференциально-диагностической комиссии (ДДК). Наиболее оптимальной формой работы является клинический разбор больных на ДДК, с обязательным участием пульмонолога, онколога, фтизиатра и рентгенолога, с целыо отбора больных для КТ, а также последующего клинического анализа результатов исследования, определения дальнейшей диагностической и лечебной тактики.

4. Непосредственно перед исследованием больной должен представить в отделение КТ архив рентгеновских снимков и выписку т истории болезни с подробным описанием результата всех выполненных диагностических исследований, указанием цели неследования, а также чувствительности к подсодсржащпм водорастворимым кошра-стным препаратам.

5. Конкретный план исследования больного определяется на основании- данных предшествующего клинико-рептгеноло! ического обследования, с учетом результатов бронхологического, ультразвукового, радиопуклпдпого и других исследований в случае, если они проводилось до К'Г.

6. КТ-нсслсдоваппе органов дыхания включае! в себя выполнение серии стандартных томографических срезов от верхушек легких до задних отделов реберно-диафраг мальных синусов п при необходи мости дополняется специальными методиками, такими как: прпнель-нлч реконструкция томограмм с одновременным уменьшением тп-

среза до 2-5 мм, КТ с высоким разрешением, болюсное внутри-

конное введение контрастного вещества с нелыо усиления изображения, полипозинттопиое исследование, вторичная двух- и трехмерная реконструкция.

7. По окончании КТ оформляется протокол исследования с подробным описанием' выявленных патологических изменений и обязательным заключением о возможной природе патологического процесса, а также выдаются компьютерные томограммы, отражающие характер вмят»ленных изменений.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Возможности компьютерной томографии при туберкулезе легких // В кн.:"Вопросы лучевой диагностики, актуальные для военно-медицинской службы". - СПб, 1992. - С.63. (соавг. В.М.Черемисин, О.Л.Сигппа).

2. Клинико-рентгенологические особенности деструктивных изменений при тромбоэмболии легочной артерии // 'Гам же, С.56. (соавт. О.А.Сигина, Т.В.Тюрина)

3. Значение компьютерной томографии в диагностике инфильтративного туберкулеза Легких // В кн.:"ХП конференция молодых ученых академии".-СПб, 1992. - С.81-82.

4. Возможности компьютерной томографии в диагностике бронхоэктазов // Там же. - СПб, 1992.-С.35.

5. Компьютерная томография в диагностике ипфнльтратпвиых форм туберкулеза легких // В ки.:"3 Национальный конгресс по болезням органов дыхания". - Москва, 1992. - С. 106. (соавт. В.М.Черемисин, О.А.Сигина)

6. Характеристика изменений в легких при диссеминированном туберкулезе и саркоидозе по данным компьютерной томографии // В сб.:"Структурно-функциопалы1ые основы патогенеза заболеваний. -СПб., 1992 - С.51-53 (соавт. Л.Н.Хоровская)

7. Значение компьютерной томографии при хирургическом лечении больных туберкулезом органов дыхания // В кн.:"Новые медицинские технологии в хирургии". - Тбилиси, 1993,- С, (соавт. В.М.Черемисин, О.А.Сигина).

8. Значение компьютерной томографии в диагностике туберкулеза органов дыхания // В кн.:"Х Всероссийский съезд рентгенологов и радиологов". - (соавт. В.М.Черсмнсин, О.А.Сигина)

9. Применение компьютерной томографии органов дыхания в условиях консультативного диагностического центра // В сб.:"Опыт деятельности диагностических центров. - Омск, 1993. - С.85-92 (соавт. П.Е.Мапенко, Г.В.Рюмина)

Ю.КомпькУгериая томография в диагностике пнфнльтрагпвного т\(лерк-улеза легких // В ки.:"Совремепиые методы диагностики и лечения тболеваний улиц пожилого возраста". - М.,1994.-С.330.

11. Компьютерная томография при инфильтративном туберкулезе легких // Вестник рентгенологии и радиологии. - 1994. -N 1.С.61-65. (соавт. В.М.Черемисин, О.А.Сигииа)

12.Infiltrative pulmonary tuberculosis: Value of high resolution CT (HRCT) //" Abstr. 9th European Congress of Radiology. - Viena. - 1995. -P. 85 (coathers V.M.Cheremisin, O.A.Sigina)

13. Диагностика осумкованных плевритов по данным компьютерной томографии // В кн.¡"Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения. - СПб., 1995. - С.32. (соавт. А.Ф.Белов)

14.Компьютерная томография при деструктивных формах туберкулеза легких //Там же. - С.61. (соавт. О.И.Головчук)

15.Значение компьютерной томографии в диагностике блокированных абсцессов легких // Тал« же. - С.96. (соавт.Н.А.Ильина, Б.Е.Иванищак)

16.Применение компьютерной томографии в работе пульмонологической дифференциально-диагностической комиссии // Там же. - С.508. (соавт. Н.Е.Маценко)

17.Возможности компьютерной томографии в дифференциальной диагностике пневмонии и инфильтративного туберкулеза легких // Там же. - С.620 (соавт. Б.Е.Иванищак)

18.Трудности и ошибки в диагностике острых пневмоний на догоспитальном этапе // Там же. - С.625 (соавт. В.М.Черемисин,

A.Г.Атаев, Б.Е.Иванищак)

19.К рентгенодиагностике гемангиом ребер // Вестник рентгенологии и радиологии. - 1995, N 1. - С.39-44 (соавт.

B.Ф.Андреева, Ю.Ф.Рапис, О.А.Сигина)

20.Компьютерная томография в диагностике заболевания органов дыхания / Компьютерная томография (учебное пособие). Под ред.В.М.Черемисина. - Л.,1995. - С.62-89 (соавт. В.М.Черемисин).

21.Компьютерная томография в диагностике нагноительных заболеваний легких // В кн: "Вопросы лучевой диагностики, актуальные для военно-медИцинской службы". - JI., 1995. - С. 37-38 (соавт. 1 I.A.Ильина, В.А.Золотухин).

22.Значение компьютерной томографии в диагностике пневмокониозов Н Там же. - С. 70-71 (соавт. О.А.Сигина).

23.Первичная пневмония: данные компьютерной томографии // Там же. - С. 72-73 (соавт. Б.Е.Иванищак, А.А.Сперанская).

24.К методике компьютерной томографии органов дыхания // Там же. - С. 77-78.

25.Компьютерная томография: современные возможности и перспективы клинического применения // Там же. - С. 78-79.

26.Компьютерная томография в диагностике воспалительных заболеваний легких И Там же. - С. 79-80.

27.Возможности компьютерной томографии в дифференциальной диагностике нагноительных заболеваний легких // Там же.-С. 80-81.