Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Компьютерная томография в диагностике и лечении гнойных осложнений острого панкреатита

^ министерство здравоохранения российской § федерации

Иркутский государственный медицинский ^ университет

На правах рукописи

БОЙКО

Татьяна Николаевна

КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ГНОЙНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иркутск, 1997

Работа выполнена в институте хирургии ВСНЦ СО РАМН на базе Иркутской государственной областной клинической больницы

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Е.Г.Григорьев

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Л.К. Куликов, кандидат медицинских наук, доцент ЕА. Пак.

Ведущее учреждение: Сибирский государственный медицинский университет

Защита состоится -/■г- рг^'-^Г^л^ 1997 года в м ¡5'" часов на заседании специализированного ученого совета Д 084.26.02. при Иркутском государственном медицинском университете (664033, Иркутск, ул. Красного Восстания, 1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Иркутского медицинского университета.

Автореферат разослан " / У 1997 года

Ученый секретарь специализированного совета, доцент

Ю.В. Желтовский

Актуальность проблемы. Более трех столетий (Tuplius, 1641) прошло после [ервого описания постнекротического осложнения панкреатита - абсцесса под-келудочной железы (B.C. Савельев, 1983).

Безусловно, панкреатология обременена сегодня самыми современными спосо->ами диагностики и использует разнообразные, довольно эффективные, приемы 1ечения деструктивного панкреатита и его гнойных осложнений. Однако пробле-ia своевременного распознавания парапанкреальных гнойников, их точной лока-лзации и адекватного лечения по-прежнему актуальна, тем более, что остается енденция к росту числа больных острым панкреатитом (Gerzof S.G. et al., 1987; Оилин В.И. и соавт., 1991), который в структуре неотложной абдоминальной [атологии занимает одно из лидирующих мест (Савельев B.C., и соавт., 1983; Sanson J.H.C., et al., 1985; Краснорогов В.Б., 1990; Филин В.И., и соавт., 1991). 1еобходимо подчеркнуть, что в отличии от прежних лет, одной из значимых |ричин развития рассматриваемой болезни является травматическое повреждение юджелудочной железы (Григорьев Е.Г. и соавт., 1996).

Если больной переживает период панкреатогенного шока, то в дальнейшем сновной причиной смерти оказываются гнойные осложнения, летальность при оторых достигает 40-70% (Артемьева Н.Н. и соавт., 1986; Rattner W.D. et al., 988; Колмаков С.А., 1992; Панин В.А., 1993), а без оказания хирургической юмощи - 100% (Karlson К.В. et al., 1982). Абсолютную бесперспективность онсервативного лечения панкреатических нагноений подчеркивают многие авто->ы (Чумак П.Я., 1981; Stone Н. et al., 1984), обращая внимание, опять же, на [еблагоприятные результаты их хирургического лечения.

Высокая летальность при деструктивном панкреатите свидетельствует, в час-ности, о незавершенности исследований, посвященных ранней диагностике гной-:ых осложнений этого процесса и его дифференцированному лечению.

Совершенно точно, что методы клинического, рутинных рентгенологического и льтразвукового исследований не позволяют сколько-нибудь исчерпывающе ценить состояние паренхимы железы и распространенности патологического роцесса за ее пределами при деструктивном панкреатите (Дубров Э.Я. и соавт., 991; Кизименко М.М. и соавт., 1992; Власов П.В., 1995).

Компьютерная томография в настоящее время является наиболее точным сследованием, позволяющим получить полную информацию о состоянии подже-удочной железы и поврежденного ферментативным, а потом инфекционным роцессом забрюшинного пространства. КТ дает возможность не только устано-ить точную локализацию гнойников, что определяет выбор лечебной тактики сроки операции и оптимальный доступ), но и выполнить чрескожную пункцию дренирование патологической зоны (Зубарев А.В. и соавт., 1995; Нуднов Н.В.,

1995; Шангуров В.А., 1996). Это порой позволяет добиться выздоровления больного, не прибегая к традиционной хирургии.

Итак, с одной стороны очевидны, будто бы, преимущества компьютерной томографии в диагностике деструктивного панкреатита и его осложнений, с другой - в доступной нам литературе довольно скромно представлена информация о КТ-семиотике рассматриваемой патологии, методических и технических приемах интервенциональной компьютерной томографии в лечении панкреатогенных абсцессов.

Все это является побудительным мотивом для изучения возможностей КТ-диапевтики парапанкреальных гнойников.

цель работы: изучить эффективность компьютерной томографии в диагностике и лечении гнойных осложнений деструктивного панкреатита.

задачи:

1. Провести сравнительное изучение возможностей компьютерной томографии а топической диагностике деструктивного панкреатита и парапанкреальных гнойников.

2. Разработать лечебно-диагностический алгоритм с учетом возможностей КТ-диапевтики и на этой основании установить показания к консервативному, парахирургическому (под контролем КТ), хирургическому методам лечения гнойных осложнений деструктивного панкреатита с рекомендацией оперативного доступа.

3. Разработать методические и технические аспекты санации парапанкреальных гнойников под контролем компьютерной томографии.

4. Изучить эффективность КТ-диапевгики парапанкреальных гнойников.

научная новизна

Разработаны алгоритм, методика и техника лечебно-диагностических процедур под контролем КТ у больных гнойными осложнениями деструктивного панкреатита, оценена их эффективность в комплексном лечении. Проведено сравнительное исследование диагностической ценности УЗИ и КТ. Систематизированы и уточнены КТ-признаки парапанкреальной деструкции. Определена тактика лечения гнойных осложнений в зависимости от локализации и распространенности процесса. Изучены ошибки диагностики и осложнения парахирургических манипуляций с применением компьютерной томографии.

практическая значимость работы

Существенно улучшены результаты лечения больных деструктивными формами панкреатита. Выработан диагностический и лечебный алгоритмы при пара-панкреальных гнойниках, что позволяет сократить время обследования и применить наиболее рациональный и эффективный вариант парахирургического и/или оперативного лечения. Выполненное дренирование гнойника позволяет подготовить больного к операции и уменьшить риск инфекционных осложнений во время оперативного вмешательства. Рассмотренные методы КТ-диагностики и лечения могут быть применены у всех больных независимо от тяжести состояния.

внедрение в практику

КТ-диапевтика гнойных осложнений острого деструктивного панкреатита применяется в госпитальной хирургической клинике ИГМУ, в гнойной хирургической клинике института хирургии ВСНЦ СО РАМН, в отделениях гнойной хирургии и лучевой диагностики Иркутской государственной областной ордена Знак Почета клинической больнице N1. Разработанный алгоритм внедрен в отделении магнитно-резонансной и компьютерной томографии Дорожной клинической больницы ст. Иркутск-Пассажирский и в диагностическом центре ТМО-2 г.Усть-Илимска.

Результаты диссертационного исследования используются в учебном процессе кафедры госпитальной хирургии ИГМУ и кафедры хирургии ГИДУВа.

По материалам работы получено 3 удостоверения на рационализаторские предложения.

основные положения выносимые на защиту:

1. Компьютерная томография - наиболее точный метод неотложной инструментальной диагностики парапанкреальных гнойных осложнений деструктивного панкреатита.

2. Чрескожные парахирургические манипуляции (пункция и дренирование) у пациентов с панкреатогенными гнойниками являются методом выбора в комплексе предоперационной подготовки либо выступают в качестве самостоятельных методов лечения.

3. Компьютерная томография - метод выбора для динамического контроля эффективности лечения гнойных осложнений острого панкреатита.

апробация основных положений работы

Материалы исследования представлены на Зимней конференции Американ-

ской секции Международного колледжа хирургов ( Пуэрто Рико, 1995), Международном конгрессе, посвященном 100-летию открытия рентгеновских лучей (Бирмингем, 1995), 2-м съезде Ассоциации специалистов ульразвуковой диагностики в медицине (Москва, 1995), XXX Всемирном конгрессе Международного колледжа хирургов (Киото, 1996), 4-м Российско-Японском международном медицинском симпозиуме (Иркутск, 1996), на заседаниях Иркутского областного хирургического общества.

Опубликовано 10 работ, в которых изложены основные положения диссертации.

структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах исследования, общей характеристики изучаемой группы больных, трех глав собственных наблюдений , заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы.

Текст изложен на 149 страницах машинописи, иллюстрирован 19 таблицами и 40 рисунками. Библиография включает 219 источников, из них 85 отечественных и 124 иностранных.

материалы и методы исследования

Работа выполнена на основе анализа результатов обследования и лечения 138 пациентов с гнойными осложнениями острого панкреатита, находившихся в госпитальной хирургической клинике Иркутского государственного медицинского университета на базе Иркутской государственной Областной клинической больницы (гл. врач - канд. мед. наук Ю.Л. Птиченко) с января 1986 г. по декабрь 1995 г.

Для оценки эффективности разработанных лечебно-диагностических мероприятий и их влияния на результаты лечения пациентов относили к одной из двух групп: основной - 85 (61,6%) либо клинического сравнения - 53 (38,4%). Критерием включения в основную группу было использование компьютерной томографии для диагностики и лечения больных гнойными панкреатогенными процессами согласно разработанному алгоритму. Большинство больных было в возрасте от 21 до 50 лет (66,6%). В основной группе мужчин было 47 (55,3%), женщин 38 (44,7%); средний возраст составил 41±3,6 лет. В группе клинического сравнения мужчин было 22 (41,5%), женщин 31 (58,5%); средний возраст - 43,9 ±2,0 лет. Распределение пациентов по полу и возрасту представлено в табл. 1, а этиология заболевания приведена в табл. 2.

Преобладал распространенный тип парапанкреатита - 93 (67,39%) пациен-

Таблица 1

Распределение больных по полу и возрасту

Возраст Основная группа Группа клинического сравнения Всего

мужчины женщины мужчины женщины

11-20 2 (2,35%) 2(2,35%) - - 4(2,89%)

21-30 5 (5,88%) 5 (5,88%) 4(7,54%) 7(13,2%) 21 (15,2%)

31-40 16(18,8%) 6 (7,05%) 10(18,8%) 5 (9,43%) 37 (26,8%)

41-50 18 (21,2%) 6 (7,05%) 4(7,54%) 6(11,32%) 34 (24,6%)

51-60 3 (3,52%) 9(10,6%) 3 (5,66%) 5 (9,43%) 20 (14,5%)

61 -70 3 (3,52%) 6 (7,05%) 1 (1,88%) 5 (9,43%) 15 (9,42%)

> 70 - 4(4,7%) - ■ 3 (5,66%) 7(5,07%)

47 (55,3%) 38 (44,7%) 22(41,5%) 31 (58,5%)

Всего 85 (100%) 53 (100%) 138 (100%)

Таблица 2

Причинные факторы развития острого деструктивного панкреатита

Этиология Основная группа, п=85 Группа сравнения, п=53 Всего

Травма ПЖ 30 (21,7%) 17(12,3%) 47 (34,0%)

Желчно-каменная болезнь 21 (15,2%) 20 (14,5%) 41(29,7%)

Послеоперационный панкреатит 7(5,1%) 4 (2,9%) 11(8,0%)

Алкогольный панкреатит 6 (4,3%) 1 (0,7%) 7 (5,0%)

Хронический панкреатит • 7 (5,1%) 7 (5,1%) 14 (10,2%)

Неизвестна 14 (10,2%) 4 (2,9%) 18(13,1%)

Всего 85(100%) 53 (100%) 138(100%)

Таблица 3

Распространенность гнойно-некротического парапанкреатита

Распространенность парапанкреатита Основная группа Группа клин, сравнения Всего

Ограниченный 24 (28,2%) 21 (39,6%) 45 (32,6%)

Распространенный 61 (71,8%) 32 (60,4%) 93 (67,4%)

Всего 85 (100%) 53 (100%) 138 (100%)

Локальные гнойники были у 45 (32,60%) больных (табл. 3). У пациентов обеих групп доминировал левый тип парапанкреальных нагное-й - 79 (57%), при этом у 59 (42,7%) пациентов он сопровождался вовлече-

нием в гнойный процесс параколярной клетчатки. Поддиафрагмальные абсцессы слева были у 47 (34,1%) пациентов и сопровождались реактивным плевритом. Паранефральная клетчатка и преренальная фасция слева были вовлечены в воспалительный процесс в 35 (25,4%) наблюдениях. Гнойники рядом с поясничной мышцей слева диагностированы в 5 (3,6%) наблюдениях.

Правый тип встречался в 10 (7,2%) наблюдениях и сопровождался парако-литом - в 8 (5,8%), паранефритом - в 4 (2.9%) , формированием поддиафраг-мальных гнойников - в 3 (2,2%).

Центральный тип локализации панкреатических гнойников установлен у 35 (25,4%) больных. Деструкция корня брыжейки поперечной ободочной и тонкой кишок диагностирована у 51 (37,0%) пациентов.

Смешанный, наиболее тяжелый тип локализации гнойно-некротического пара-панкреатита (8 - 5,8%) всегда проявлялся выраженной ретроперитонеальной деструкцией, флегмоной забрюшинного пространства, крайне тяжелым течением болезни. Как правило, была поражена не только забрюшинная клетчатка, но и связочный аппарат желудка, печени и поперечной ободочной кишки. Превалировали явления нарастающей эндогенной интоксикации, сепсиса, быстро присоединялась полиорганная недостаточность.

Тяжесть состояния пациентов определяли по классификации В.И. Филина (1982). Лишь 9 (6,5%) пациентов поступили в удовлетворительном состоянии, 44 (31,9%) - в состоянии средней тяжести, 85 (61,6%) - в тяжелом и крайне тяжелом.

Среди поступивших в клинику пациентов с деструктивным панкреатитом 39 (28,1%) были оперированы ранее по поводу основного заболевания в других лечебных учреждениях города и области; 29 (21,0%) из них потребовалось повторное оперативное вмешательство.

Пациентам с гнойными осложнениями острого панкреатита наряду с общеклиническими, лабораторными, рентгенологическими и ультразвуковыми исследованиями выполнена диагностическая и интервенциональная компьютерная томография.

Медикаментозное лечение включало известные препараты и схемы их применения в соответствии с принципами терапии деструктивных форм острого панкреатита. В комплексное лечение непременно включали эндоваскулярную регионарную инфузионную терапию после катетеризации чревного ствола.

Ультрасонографию выполняли в лаборатории диагностического изображения в хирургии (зав. - канд. мед. наук В.А. Шантуров) института хирургии ВСНЦ СО РАМН всем пациентам без исключения. Исследование проводили совместно с научными сотрудниками Е.А. Чижовой и Е.Э. Лобовой на ультразвуковом

сканирующем комплексе "Bruel & Kjer" (Дания), работающем в режиме "реального времени", с использованием секторных датчиков с углом сканирования 115 и частотой 3,5 и 5 МГц.

Компьютерную томографию выполняли в лаборатории диагностического изображения в хирургии института хирургии ВСНЦ СО РАМН на аппарате "Somatom DRH" (Sie mens, ФРГ) третьего поколения, имеющем 704 детектора.

Исследование, как правило, проводили натощак, за исключением случаев неотложной диагностики, когда острое течение гнойного процесса требовало срочных действий. Обычно пациента укладывали на спину. При невозможности принять это положение (операционная рана, выраженный болевой синдром, пролежни мягких тканей и т.д.), исследование проводили на здоровом боку или на животе. КТ начинали с выполнения цифровой рентгенограммы (топограммы), по которой выбирали "зону интереса" и уровень первого аксиального скана, толщина которого составляла 8 мм, а интервал 8 или 16 мм.

При обнаружении патологического образования возвращались на предыдущую (пропущенную) позицию и выполняли дополнительные томографические срезы. С целью дифференцировки анатомических структур (стенки желудка, петли кишки) с гнойниками прибегали к контрастированию желудка и кишечника 7%-ным раствором водорастворимого контрастного вещества. При подозрении на межкишечный абсцесс и в случае локализации патологических изменений в малом тазу применяли методику дробного приема контрастного вещества для визуализации всех отделов тонкой кишки.

В целях повышения информативности КТ-исследования использовали искусственное усиление изображения. Непременным условием повышения информативности явилось обязательное денситометрическое изучение полученных изображений.

Лечебный этап после точной локализации гнойника включал в себя несколько последовательных приемов:

1. Выбор оптимальной точки и траектории для чрескожной пункции;

2. Пункция абсцесса;

3. Аспирация материала для бактериологического исследования;

4. Пункционное опорожнение либо дренирование полости гнойника;

5. Санация полости;

6. Введение лекарственных препаратов;

7. КТ-контроль (мониторинг).

На одном из томографических сканов, где наиболее отчетливо визуализировалось патологическое образование, выбирали самый короткий и безопасный путь от кожи до гнойника. Траекторию пункции определяли по W. Dahnert (1983).

Непременным условием выполнения чрескожного дренирования под контролем КТ была отчетливая визуализация гнойника и обеспечение безопасного доступа к нему.

После эвакуации содержимого в полость гнойника вводили 7%-ный раствор рентгеноконтрастного вещества для проведения КТ-фистулографии. Оценивали положение дренажной конструкции, адекватность дренирования, наличие секвестров в полости гнойника, поступление контрастного вещества за пределы полости. Эффективность дренирования и его длительность определяли:

1. Клинически - по нормализации температуры тела в течении 2-3 дней после чрескожного дренирования, улучшение общего состояния, нормализация общего анализа крови;

2. Методами лучевой диагностики (УЗ- и КТ- мониторинг) - по редукции или полной ликвидации полостного образования;

3. По количеству и качеству отделяемого из полости: уменьшение или прекращение продукции экссудата, появление серозной жидкости на смену гнойной, отрицательный результат бактериологического исследования экссудата. Катетер удаляли при наличии всех трех критериев. Процедуру считали успешной,

если не требовалось хирургического вмешательства на дренированном очаге.

Хирургическое лечение у пациентов обеих групп проводили по принятой в клинике методике, разработанной ранее (Колмаков С .А., 1991). У 5 (5,9 %) пациентов основной группы были применены локальные забрюшинные доступы к изолированным секвестрсодержащим гнойникам. В таких ситуациях контуры полостей, подлежащих оперативному дренированию, наносили на брюшной стенке. Это позволяло выполнить локальный доступ к гнойнику.

Контролируемым исходом в обеих группах являлась смерть пациентов (летальность при гнойных осложнениях острого панкреатита). Для оценки эффективности лечения проведена с гратификация по возрасту и по тяжести процесса. Показатели эффективности определяли в соответствии с рекомендациями CONSORT Group (1996).

результаты исследования

Диагностическая ценность УЗИ и КТ исследована у 37 оперированных пациентов основной группы; референсным методом была инграоперационная ревизия. Расчет операционных характеристик обоих методов показал статистически значимое (р<0,001) повышение чувствительности при КТ-диагностике (93%) по сравнению с УЗИ (46%); прогностическая ценность положительного и отрицательного результатов КТ-исследования также оказалась выше (96% и 60%), чем при УЗС (40% и 15%); р<0,001 и 0,005 соответственно. В то же время

специфичность КТ при гнойных осложнениях острого панкреатита составила 75% и несущественно (р>0,1) отличалась от этого показателя при УЗИ (60%) -таблица 4.

Таблица 4

Операционные характеристики методов диагностического изображения

Характеристика УЗС КТ Р

Чувствительность (%) <46 93 <0,001

Специфичность (%) 60 75 >0,1

Прогностическая ценность 40 96 <0,001

положительного результата (%)

Прогностическая ценность 15 60 <0,005

отрицательного результата (%)

Примечание: значимость различий определена по критерию согласия

На этом основании нами сделан вывод о необходимости повторных КТ-исследований при отрицательном результате первичного сканирования.

Поражение поджелудочной железы установлено в 51 (60%) наблюдении. Главным признаком острого воспаления является увеличение размеров поджелудочной железы, которое чаще носило диффузный характер и было вызвано отеком паренхимы железы со снижением денситометрических показателей до 25 -30 ед.Н. Контуры железы становятся нечеткими, неровными, размытыми. Зоны некроза паренхимы, выявленные во время исследования в 22 (25,9%) наблюдениях, на КТ проявляются очагами пониженной плотности с неотчетливыми контурами, содержащими жидкость (5-22 ед.Н). Часто (9 - 10,6%) обнаруживали включения мягкотканной плотности (29-33 ед.Н) - фрагменты некротизирован-ной ткани поджелудочной железы. При контрастном внутривенном усилении изображения достоверным признаком деструкции железы является сохранение участков пониженной плотности в паренхиме ПЖ. Во всех наблюдениях очаги деструкции паренхимы, выявленные при дативном исследовании, сохранялись после внутривенного контрастирования.

Семиотика гнойных осложнений не всегда сочетается с признаками деструкции самой железы: у 23 (27,1%) пациентов, получавших длительное время противовоспалительную терапию, мы обнаружили парапанкреальные гнойники без изменений в паренхиме ПЖ.

В 9 (10,6%) наблюдениях в ходе КТ был выявлен разрыв поджелудочной железы в области перешейка (типичное место). Зона повреждения характеризовалась наличием гиподенсивного (5-7 ед.Н) образования треугольной или линейной формы шириной до 1,5 см на протяжении нескольких сканов, с нарушением

целостности верхнего контура ПЖ. Применение методики усиления изображения окончательно подтверждало диагноз, т.к. на фоне накопившей контрастное вещество поджелудочной железы разрыв определялся отчетливо. К зоне повреждения ПЖ прилегали гиподенсивные округлые образования от 5 до 15 см.

У 7 из 9 пациентов с установленным на КТ повреждением поджелудочной железы разрыв оказался нераспознанным на первичной (перенесенной ранее) операции. Диагноз во всех наблюдениях подтвердился во время повторного вмешательства.

Признаки гнойно-воспалительных процессов в паренхиме поджелудочной железы дифференцировалась в зависимости от локализации процесса.

При локализации абсцессов в области хвоста (33 - 38,8%) тот выглядел неструктурным с гиподенсивными очагами неправильной формы и неровными, размытыми контурами. Паренхима при этом определялась фрагментами и после внутривенного усиления не накапливала контраст. В 9 (10,6%) наблюдениях гнойный процесс распространялся из области хвоста на тело поджелудочной железы. Изолированных в области тела ПЖ гнойников не встречали.

Абсцессы и инфицированные ложные кисты головки (15 - 17,6%) определялись как гиподенсивные (7 - 25 ед.Н) округлые образования с довольно ровными, отчетливыми контурами, оттесняющие и сдавливающие желудок и двенадцатиперстную кишку. В 5 (5,9%) наблюдениях гнойно-воспалительный процесс распространялся с головки на тело железы. Гнойное поражение ткани ПЖ сопровождалось выраженной инфильтрацией парапанкреальной клетчатки,которая становилась более плотной и неоднородной, денситометрические показатели ее повышались до - 20 - 30 ед.Н. Плохо дифференцировались магистральные сосуды, ретропанкреального пространства, увеличивалось аортогастральное пространство (до 7 и более см).

Забрюшинная флегмона, обнаруженная в 27 (31,8%) наблюдениях, по локализации разделена на правый (4 - 4,7%), смешанный (4 - 4,7%) и левый (19 - 22,4%) типы распространения. Клетчатка забрюшинных пространств становится неоднородной, "пятнистой", с различными по денсигометрическим показателям включениями. Секвестры пораженной ферментативным и инфекционным процессом жировой ткани (выявлены во всех наблюдениях забрюшинной флегмоны) представлены неправильной формы образованиями мягкотканной плотности (29 - 35 ед.Н), иногда содержащими газ (И - 12,9%). При переходе деструктивного процесса на собственно забрюшинную клетчатку (27 - 31,8%) обнаруживали гиподенсивные образования (5 - 25 ед.Н) неправильной формы, со множественными затеками, располагающимися книзу от поджелудочной железы вплоть до малого таза.. При распространении воспалительного процесса на клетчатку ворот селезенки (32 - 37,6%) развивается инфильтрация желудочно-12

селезеночной связки и жировои ткани непосредственно в воротах селезенки с повышением денситометрических показателей и появлением тяжистых жидкостных включений. Поражение брыжейки поперечной ободочной кишки характеризуется ее утолщением, уплотнением, неоднородностью структуры (24 - 21,2%).

Когда в воспалительный процесс была вовлечена восходящая и правый изгиб ободочной кишки с инфильтрацией околотолстокишечного пространства, на КТ-сканах также обнаруживали утолщенную, увеличенную в объеме параколярную клетчатку неоднородную по структуре - с неправильной формы включениями жидкостной плотности. Денситометрические показатели самой клетчатки возрастали (- 25 - 35 ед.Н).

При поражении паранефрального пространства (слева 8 - 9,4%; справа 2 -2,4%) на компьютерных томограммах отчетливо визуализируется преренальная фасция вследствие ее уплотнения и утолщения, а также за счет инфильтрации клетчатки в переднем паранефрии, где всегда определялось гиподенсивное (5 - 25 ед.Н) содержимое.

При правом типе в гнойно-воспалительный процесс была вовлечена парапаи-креальная, околотолстокишечная, собственно забрюшинная, а в 2 наблюдениях -паранефральная клетчатка. Распространение воспаления по правому типу, а также абсцессы, локализованные в головке ПЖ (15 -17)6%), сопровождались гипертен-зией в желчном пузыре.

При смешанном типе установлены изменения, вызванные расплавлением пара-панкреальной, околотолстокишечной, паранефральной и собственно забрюшинной клетчатки.

У 19 (22,4%) пациентов с развившимися по левому типу флегмонами в большой части наблюдений (11 - 12,9%) процесс ограничился вовлечением парапан-креального, собственно забрюшинного и левого околотолстокишечного клетчаточ-ных пространств, реже - левого паранефрального.

Кроме выявленных на КТ паикреатогенпых гнойно-воспалительных процессов непосредственно в самой железе и забрюшинных клетчаточных пространствах, необходимо отметить косвенные признаки этих состояний. К ним относятся парез поперечной ободочной кишки, плеврит, асцит и расширение желчного пузыря.

Все абсцессы, выявленные на КТ, разделены на сформированные (42 - 49,4%) и несформированные (10 -11,8%). Независимо от локализации, [«сформированный абсцесс представлен гиподеисивным (7-23 ед.Н) образованием, неоднородным по структуре с прерывистыми полициклическими контурами и тонкой или невыраженной (1-2 мм) стенкой. Сформированные абсцессы характеризуются отчетливой выраженной капсулой (3-7 мм), ровными контурами и неоднородным

гиподенсивным содержимым. Довольно часто (37 - 43,5%) в полости гнойника обнаруживали включения неправильной формы с нечеткими контурами с денси-тометрическими показателями в пределах 29-34 ед.Н (секвестры). В 26 (30,6%) наблюдениях абсцессы содержали газ.

В области хвоста поджелудочной железы абсцессы встречались в 33 (38,8%) наблюдениях. При этом гнойный процесс распространялся на ретрогастральное, левое поддиафрагмальное пространства и ворота селезенки. Гнойники, расположенные в верхнем этаже брюшной полости слева, имеют неправильную форму, так как вследствие большой подвижности соседних органов (желудка, селезенки, толстой кишки) образуются гнойные затеки сложной конфигурации.

В области головки абсцессы и инфицированные ложные кисты были выявлены в 15 (17,6%) наблюдениях. Абсцессы в инфильтрированных околотолстоки-шечных пространствах всегда сочетались с поражением паренхимы железы соответствующей локализации.

KT позволяла не только точно локализовать процесс, но и верифицировать спектр микробной флоры в очагах гнойного воспаления. Для этого у 58 (68,3%) пациентов под KT выполнена чрескожная тонкоигольная пункция патологических

у *> О

жидкостных образовании, локализованных в парапанкреальнои зоне с последующим бактериологическим исследованием пунктата: установлено преобладание Ps. aeruginosae и Citrobacter spp. (25,7% и 20,8%).

Все многообразие проявлений панкреатогенной деструкции оказалось возможным систематизировать, при этом главными признаками явились: а) деструкция паренхимы железы (травматический разрыв и абсцедирование); б) парапан-креальный воспалительный инфильтрат; в) забрюшинная флегмона и г) парапан-креальные абсцессы. С другой стороны, ограничено число возможных тактических вариантов лечения, как-то: 1) консервативное ведение с KT- мониторингом (при наиболее благоприятном типе парапанкреального воспаления); 2) пункция полостного образования (как элемент предоперационной подготовки или основного метода санации); 3) дренирование гнойников (вспомогательный или основной метод лечения); 4) оперативное вмешательство после первичного КТ-исследова-ния.

На этом основании был создан лечебно-диагностический алгоритм, учитывающий возможности интенсивной терапии, УЗ- и KT- мониторинга, парахирурги-ческий арсенал и уровень полостной хирургии, которыми располагает госпитальная хирургическая клиника (рис. 1).

Лечебные пункции (10 -11,8%) парапанкреальных гнойников проведены по следующим показаниям: 1. абсцессы, диаметр которых не превышал 4 см; 2. гнойники, не содержащих секвестров, когда рассчитывали на адекватное опорож-

КТ-закпючение

Оперативное вмешательство)—>(КТ-контроль)->( ИСХОД )

Рис.1 Лечебно-диагностический алгоритм по результатам КТ-исследования.

нение через иглу; 3. абсцессы, не имеющие сообщения с просветом полого органа.

Транскутанное дренирование выполнено в 48 (56,4%) наблюдениях. Показаниями к перманентной санации гнойника через трубчатый дренаж были:

1. Затрудненная эвакуация содержимого гнойной полости через иглу;

2. Абсцессы больше 4 см в диаметре.

По назначению (место в алгоритме лечения) закрытые дренирующие процедуры проводили:

1. С целью предоперационной санации гнойного очага (14 - 16,4%);

2. Для лечения послеоперационных гнойно-воспалительных панкреатогенных процессов (пациенты, которым уже были выполнены операции по поводу деструктивного панкреатита (20 - 23,5%);

3. В качестве самостоятельного и исчерпывающего метода санации, когда больные не нуждались в традиционной хирургии (14 - 16,4%).

Особенно важным оказалось предоперационное опорожнение гнойников у больных с распространенным забрюшинным деструктивным процессом. Впоследствии секвестр-содержащие полости были вскрыты локальными доступами, что значительно облегчило течение послеоперационного периода у 5 пациентов.

При множественных панкреатических гнойниках (10 - 11,2%), распространенном ретроперитонеальном воспалительном процессе или отсутствии безопасной траектории для дренирования, а также при выявлении полного поперечного разрыва железы (4 - 4,1%) парахирургические манипуляции не проводили и выставляли показания для операции.

Нельзя переоценить роль КТ в выборе оптимального доступа поскольку при левом и центральном типах локализации гнойников доступом выбора является подреберная левосторонняя лапаротомия, а при правом и смешанном - срединное чревосечение. Теперь мы добавляем малые, местные доступы к перечню применяемых в хирургии гнойных осложнений деструктивного панкреатита; это стало возможным лишь благодаря внедрению КТ-диапевтики.

Летальность в основной группе оказалась существенно ниже. Она составляла 11,1±3% против 49,1±2% в группе клинического сравнения (р<0,001) - табл.5. Эффективность лечения больных основной группы подтверждается рассчитанными параметрами. Эти показатели иллюстрируются таблицей 6.

Наибольший интерес представляют сравнительные данные летальности в зависимости от локализации панкреатогенной деструкции в забрюшинных клетча-точных пространствах (табл. 7).

Из таблицы 7 следует, что возможности КТ-диапевтики существенно снижают летальность при центральном и левом типах панкреатических нагноений; в этих наблюдениях дренирование гнойных полостей и КТ-мониторинг позволяют

Сводная таблица летальности

Таблица 5

Группы Исход (летальность)

Выжили Умерли Всего XJ=23,9 pcO.OOl

Основная 72 9 81

Клинического сравнения 27 26 53

Всего 99 35 134

Примечание: согласно условиям стратификации по возрасту, исключены пациенты в возрасте 11-20 лет.

Таблица 6

Параметры эффективности КТ-диаггевтики

Показатель Основная группа Группа сравнения

Снижение абсолютного риска (абсолютное снижение частоты летальных исходов) 0.89(89%) 0,51 (51%)

NN1-5**, 1,1 2,0

Относительный риск 0,23

Снижение относительного риска (относительное снижение частоты летальных исходов) 65%

Таблица 7

Летальность в зависимости от локализации панкреатических нагноений у __больных ГО ОП

Основная Группа клин. Всего

Тип локализации группа сравнения

Центральный 0/19 6/20 6/39 *

(30,0±7%) (15,3±6%)

Левый 6/54 14/25 20/79 *

(11 Д±4%) (56,0±10%) (25,3±5%)

Правый 0/4 2/4 2/8

(50,0±29%) (25.0±16%)

Смешанный 3/4 4/4 7/8

(75±25%) (100%) (87,5±12%)

Всего 9/81 26/53 35/134

(П.Ш0/«) (49,1 ±2%) (26,1 ±4%)

Примечание: из основной группы исключены пациенты в возрасте 11-20 лет; в числителе представлено число погибших пациентов, в знаменателе - общее число наблюдений; * - значимые различия летальности по критерию согласия (р<0,05).

стабилизировать состояние пациентов; операция была направлена лишь на санацию секвестрсодержащих полостей при стихании общих проявлений гнойно-деструктивного процесса, что делало вмешательство более щадящим.

Теперь рассмотрим причины снижения летальности в основной группе. Систематизируем клинические наблюдения в сравниваемых группах по вариантам паккреатогенного процесса, как представлено в лечебно-диагностическом алгоритме (табл. 8).

Таблица 8

Оценка эффективности лечебно-диагностического алгоритма

Признаки Основная группа Группа с равнения Всего

число наблюдений умерли число наблюдений умерли число наблюдений умерли

А; А+Б 18 - 9 3 (33,3±16%) 27 3* (11Д±б%)

В; В+Б 23 - 12 6 (50,0±15%) 35 . 6** (17,1±6%)

Г; А+В; А+Г 40 9 (22,5*7%) 32 17 (53,1±9%) 72 26** (36,1+6%)

Всего 81 9 (11,1+3%) 53 26 (49Д±2%) 134 35 (2б,1±4%)

Примечание: А- поражение поджелудочной железы; Б - парапанкреальный инфильтрат; В - панкреатогенные абсцессы; Г - забрюшинная флегмона

(обозначения даны согласно рис. 3.14.); * - р<0,1; ** - р<0,05 по

критерию согласия.

Таким образом, предложенный лечебно-диагностический алгоритм оказался эффективным, поскольку результатом его применения оказалось статистически значимое снижение летальности в основной группе.

Анализируя ошибки КТ- диагностики, отметим 2 ложноотрицательных и 1 ложноположительный результат исследования; причинами дефектной диагностики оказались: сложная конфигурация и малые размеры гнойной полости (1 -1,2±1%), а также нарушение методики подготовки пациентов к исследованию (2

- 2,5+2%). Недостаточно высокая специфичность КТ - исследования делает необходимым повторные диагностические процедуры; они предусмотрены в представленном алгоритме, определены сроки и показания к их проведению.

Осложнений интервенциональных КТ-процедур было 3 (3,5±2%), в том числе

- прободение стенки ложной панкреатической кисты после пункции (1,2±1%), сквозное повреждение желудка (1,2+1%) и ободочной кишки (1,2±1%) в процессе дренирования. Обсуждая осложнения лечебных манипуляций, обратим внимание иа их немногочисленность. Они не оказались фатальными для пациентов, экстренное полостное вмешательство для коррекции возникшего состояния по-

требовалось только в 1 (1,2±1%) наблюдении. Доминирующей причиной лечебно-диагностических погрешностей явилось нарушение методики подготовки больного к исследованию (не проведено заранее пероральное контрастирование кишечной трубки).

Таким образом, улучшены результаты лечения больных гнойными осложнениями деструктивного панкреатита. Применение комплекса КТ-диапевтики этого состояния привело к снижению летальности в специализированной клинике, располагающей наибольшим опытом коррекции гнойных интраабдомииальных процессов в регионе.

выводы

1. Компьютерная томография - наиболее информативный метод тонической и синдромальной диагностики гнойных осложнений острого деструктивного панкреатита. Ультразвуковое сканирование имеет вспомогательное значение нри зтом состоянии. Диагностическая ценность компьютерной томографии повышаетхзшри динамическом исследовании. Основной причиной диагностических ошибок и осложнений парахирургических манипуляций является нарушение методики подготовки больного к исследованию.

2. Интервенциональные процедуры (пункция и дренирование) под КТ-контролем имеют важное значение в предоперационной подготовке пациентов, а также могут быть использованы в качестве ведущего метода лечения панкреатоген-ных гнойных процессов по строгим показаниям. Пункционное исследование микрофлоры гнойных очагов имеет определяющее значение для рациональной антибактериальной терапии у неоперированных пациентов. КТ-фистулографкя необходима для контроля эффективности дренирования.

3. Выбор оперативного доступа при хирургическом вмешательстве определяется локализацией процесса и эффективностью предшествующего "закрытого" дренирования парапанкреальных гнойников.

4. Применение КТ-диапевтики гнойных осложнений острого панкреатита, реализованное лечебно-диагностическим алгоритмом, позволяет существенно снизить летальность по сравнению с традиционным хирургическим лечением.

практические рекомендации

1. При отрицательном результате первичного КТ-исследования у болинах с клиническими признаками гнойных осложнений острого панкреатита показана КТ-диагностика в динамике

2. Диагностическкие пункции полостных образований под КТ-контралем необходимы для верификации спектра микробной флоры и рациональной антибак-

термальной терапии. Лечебные пункции парапанкреальных гнойников показаны, когда выявлены абсцессы, диаметр которых не превышает 4 см, не содержащие секвестров и не имеющие сообщения с просветом полого органа.

3. Условием выполнения чрескожного дренирования под контролем КТ является отчетливая визуализация гнойника и наличие безопасного доступа к нему.

4. Показаниями к перманентной санации гнойника через трубчатый дренаж являются затрудненная эвакуация содержимого гнойной полости через иглу; абсцессы больше 4 см в диаметре. Дренирование показано с целью предоперационной санации гнойного очага; для лечения послеоперационных гнойно-воспалительных панкреатогенных процессов в качестве самостоятельного и исчерпывающего метода санации. Дренирование секвестр-содержащих полостей должно предшествовать локальному хирургическому вмешательству. Удаление дренажа показано при клиническом улучшении, прекращении продукции экссудата, редукции гнойной полости, подтвержденной методами лучевой диагностики (УЗИ и КТ). Дренирование, как основной метод лечения, противопоказано при множественных панкреатических гнойниках, распространенном ретроперитонеальном воспалительном процессе и отсутствии безопасной траектории для дренирования, а также при выявлении полного поперечного разрыва железы.

5. Выбор хирургического доступа определяется локализацией процесса, уточненной посредством компьютерной томографии: при левом и центральном типах локализации гнойников полказана подреберная левосторонняя лапаротомия, а прк правом и смешанном - срединный доступ. При наличии санированных секвестр-содержащих полостей показано их вскрытие и дренирование из местных доступов.

6. Для предотвращения осложнений парахирургических манипуляций необходимо строгое соблюдение методики подготовки к исследованию.

список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Компьютерная томография в диагностике и лечении абсцессов печени // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии: Тез. итог, работ. - Иркутск, 1993. - С. 101-102. (Соавт. Шантуров В.А., Шамеев А.Ю., Мальцев А.Б.)

2. Компьютерная томография и ультрасонография в диагностике и леченш гнойных осложнений деструктивного панкреатита // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии: Тез. итог, работ. - Иркутск, 1994 - С. 105-106. (Соавт. Шантуров В.А., Чижова Е.А., Колмаков С.А.)

3. Компьютерная томография в диагностике и лечении поддиафрагмальны)

абсцессов // Актуальные вопросы восстановительной и реконструктивной хирургии: Тез. итог, работ. - Иркутск, 1994. - С. 102-103. (Соавт. Шантуров В.А., Шамеев А.Ю., Мальцев А.Б.)

4. Interventional ultrasonography and computed tomography in the treatment of upper abdominal abscess// Winter Conferencc - 1995 of the Int. College of Surgeons, United States Section "Supercharge Your Practice": Scientific Progr. and Abstr., Puerto Rico, Dec. 3-7,1995.- Puerto Rico,1995.- P.ll. (Co-auth. Shanturov V.A., Chizhova E.A., Tutumina E.E.)

5. Computed tomography in the diagnosis and management of hepaticabscess// Rontgen Centenary Congress -1995 (100 years of X-Rays): Abstr. Book, Bimingham, June 12-16, 1995.- Huddersfield, 1995. - P. 384. Poster 402. (Co-auth. Shanturov V.A., Shameev A.Yu., Maltsev A.B.)

6. Интервенциональная компьютерная томография при гнойных осложнениях острого панкреатита // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии: Тез, итог, работ. - Иркутск, 1995. - С. 187-188. (Соавт. Шантуров В.А., Колмаков С.А.)

7. Интервенциональная УСГ и KT в лечении абсцессов печени // 2-ой съезд Ассоциации специалистов ультразвуквой диагностики в медицине: Программа.

Тез. докл., Москва, 27-30 июня 1995. - М., 1995.- C.95. (Соавт. Шантуров В.А., Чижова E.A.)

8. Интервенциональная УСГ и КТ в лечении гнойно-воспалительных заболеваний верхнего этажа брюшной полости // 4-ый Российско-Японский международный медицинский симпозиум: Тез. докл., Иркутск, 3-8 сент. 1996. - Иркутск, 1996.- С.118. (Соавт. Шантуров В.А., Чижова E.A., Шамеев А.Ю.)

9. Компьютерная томография и ультрасонография в диагностике и лечении послеоперационных гнойников живота / / Всероссийская научно-практическая конференция хирургов: Тез. докл., Улан-Удэ, 1997.- С.132. (Соавт. Шантуров В.А., Чижова Е.А., Тюрюмина Е.Э., Мальцев А.Б.)

рационализаторские предложения

1. Способ фистулографии под контролем КТ после дренирования парапанкре-альных гнойников (рацпредложение № 129 от 19.02.96, зарегистрированное в институте хирургии ВСНЦ СО РАМН. Соавт. В.А. Шантуров).

2. Способ предоперационной подготовки больных с обширными забрюшин-ными парапанкреальными флегмонами (рацпредложение № 130 от 19.02.96, зарегистрированное в институте хирургии ВСНЦ СО РАМН. Соавт. В.А. Шантуров).

3. Лечебно-диагностический алгоритм по результатам КТ-исследования гнойных

осложнений острого панкреатита (рацпредложение № 141 от 11.06.97, зарегистрированное в институте хирургии ВСНЦ СО РАМН. Соавт. А.Ю. Шамеев).

аббревиатуры, используемые в работе

КТ - компьютерная томография

УЗ И - ультразвуковое исследование

УЗС - ультразвуковое сканирование

ПЖ - поджелудочная железа

ГО - гнойные осложнения

ОП - острый панкреатит

ед.Н - единица Хаунсфилда