Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Компрессионные желудочно-кишечные анастонозы при раке антрального отдела желудка (экспериментально-морфологическое и клиническое исследование)

АШБШ ЫЕЛИШНСШ НАУК СССР всесоюзный ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧННИ пвнтр

На правах рукописи

ВАЮПКПИ Владштр Васильевич

КОМПРЕССИОННЫЕ ШУЛОЧНО-ШШЗЧНЫЕ АНАСТОМОЗЫ ПРИ PAKS АНТРАЛЬНОГО ОТДЕЛА ШУДКА [зксперинентально-норфологическое □ клиническое исследование ]

14.00.14 - онкология

Автореферат диссертации иа соискание пеной степени кандидата ыедипинских наук

Носква - 1991

Работа выполнена в клинике абдоминальной онкологии (руководитель - профессор А. А. Климентов) Всесошого онкологического научного центра АМН СССР (директор - академик АМН СССР, профессор ЕЕ Трапезников).

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Е К. Кныз

доктор медицинских наук, профессор К1Л Розанов

Ведущее учреждение - псковский научно-исследовательский онкологический институт им. Е А. Герцена Минздрава РСМСР.

Залита состоится " " _^ 1992 г. в 14,00 на заседании Специализированного Совета (Д. 001.17.01) Всесошного онкологического научного центра АМН СССР (115478, Москва, Каширское ш. Д. 24).

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке БОНД АНН СОТ

Автореферат разослан " ^ "

0-3 1992 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета, кандидат медицинских наук

Ю. Е Шишки

Актуальность проОяэш. Совершенствование способов радикальных операций на желудке, с нашей точки зрения, должно преследовать следующие задачи: улучшение непосредственных исходов операции, т. е. снижение послеоперационной летальности, уменьшение количества и выраженности послеоперационных осложнений, а также улучшение отдаленных результатов.

Существующие методики оперативных вмешательств не позволяют полностью исключить развитие послеоперационных осложнений.

Послеоперационная летальность после резекций желудка по поводу рака колеблется от 3,5 до 15,12 (А. А. Клименков, Ю. И. Патютко, Г. И. Губина, 1988).

Частыми осложнениями послеоперационного периода являются эвакуаторные расстройства Тяжелый желудочный стаз, дуиденостаз, заброс желудочного содержимого в приводящую петлю и нарупения тага раннего синдрома приводящей петли, - парез кишечника, трудно поддающиеся консервативной терапии, наблюдаются после резекции яелудка способом Бильрот-2 в 5-151 случаев (Ю. Е. Березов, Я Д. Ла-иш, 1967; О. С. Шроб, В. А. Маренберг, 1959; И. И. Бачев, 1980).

Послеоперационный анастомозит после резекций желудка встречается в 5-30% наблюдений (М. Д. Подильчак, 1989; С. П. Сазонов с со-1ВТ., 1978; Т. П. Коршунова и Е П. Сухорукое, 1987). йэредкими осложнениями послеоперационного периода являются лигатурные свищи анастомозов, наблюдающиеся в 5,8-7,51 (С. П. Сазонов, 1978; С Г. Стружко и Л. Д. Кашлевский, 1984).

Основными критериями, позволяющими проводить сравнительную щенку эффективности хирургических вмешательств в отдаленном пе->иоде, являются частота развития постгастрорезекционных синдро-юв, восстановление мэторно-звакуаторной деятельности органов пищеварения. Только демпинг-синдром после резекции желудка способом 2ильрот-2 встречается в 5-452 случаев (& 11 Панцирев, 1969;

Г.Д.ВШИВИН, 1969; RФ.Козин, 1979; Becker, 1977).

В качестве меры профилактики демпинг-синдрома некоторыми авторами применяются "узкие" (не более 2-2,5 см) анастомозы с вер тикалькым ходом (Г. И Рычагов, Д. Ы. Кадыров, А. Б. Ачилова и др. 1987).

Привлекают внимание работы, посвященные использованию комп рессионных аппаратов для формирования пиоэводно-юдаэчных, пище водно-желудочных анастомозов с хорошими послеоперационными ре зультатами (Шдченко Е В., Патотко Ю. И., 1990; Джаббаров Ы. М. 1987). Процессы заживления в таких анастомозах протекают по тип первичного натяжения с образованием тонкого рубца. Появились со общения о применении аппарата АКА-2 при дистальных резекциях же дудка, предпринятых по поводу язвенной болезни (Каншин ЕЕ Яковлев С. И., 1987, 1989). Однако, мы не встретили работ, поев? пенных изучении процессов заживления компрессионных желудочно-га щечных анастомозов. Разработка методики оперативных вмешательа с использованием аппарата компрессионных анастомозов при раке ai трального отдела желудка является на наш взгляд актуальной прей лемой.

г

Объектом асслэдовання были 40 собак, 150 гистологическ препаратов, 25 больных.

Предает исследования - изучение возможности использован аппарата компрессионных анастомозов (АКА-2) для формирования ж лудочно-кишечных анастомозов при субтотальных резекциях, предпр нятых по поводу рака астрального отдела лелудка.

Цель исследования - изучить возможность использования апп рата АКА-2 для формирования желудочно-кишечных анастомозов в субтотальных резекциях желудка в эксперименте и клинической ирг тике; выявить его преимущества перед другими методиками.

Исходя из этого, были поставлены следующие задача

1. В условиях эксперимента разработать методику формирования делудочно-кишечных анастомозов при субтотальных резекциях яэлудка у собак с использованием аппарата АКА-2.

2. Изучить динамику репаративиых процессов, макроскопическое и микроскопическое состояние зон компрессионных иелудочно-кишечных анастомозов в сравнении с контрольной группой животных, оперированных ручным методом.

а Основываясь на характере процессов заживления хвлудоч-ко-кишечных анастомозов, полученных в эксперименте, провести апробацию данного метода формирования соустий у больных раком актуального отдела желудка после выполнения им субтотальных резек-дий.

4. В послеоперационном периоде клинически, рентгенологически I эндоскопически оценить состояние лэлудочно-кипечных анастомозов [ особенности репаративных процессов в них.

5. Оценить функциональное состояние компрессионных гэлудоч-ю-кшзечных анастомозов у больных в отдаленные сроки посла спера-ли.

Каучтая пспшп и теорэпмесяоз гизкэгг» р^ггги Еаерсьгэ в ксперименте на собаках проведено изучзнта процессов ваггагекяа оьшрессионных желудочно-кикечных анаетсиозоз, ефор*гфО£алпых с ^пользованием отечественного аппарата АКЛ-2 по сравнению с тра-нционными ручными соустьяш. При этой установлено, что задавле-ие компрессионных анастомозов прсзтасает со значительно меньпей хвалительной реакцией по сравнэша> с ручнкнз, а полная эштаега-зция компрессионных анастоьюзоз игступает в сроки 14-21 суток >сле операций. Соустья при этом эластичны, в них отсутствуют яв->нкя деформации и стенозироважя.

Практическое аиачэнкэ райат. Щюведвнные исследования поз водили установить, что применение аппарата АКА-2 для формировали желудочно-кишечных анастомозов значительно упрощает технику one рации, сокращает время: и; делает: ее доступной широкому кругу хи рургов. Послеоперационной летальности: к несостоятельности шво анастомоза отмечено не Оыло. Уменьшилось. число анастошзитов. Др исследовании больных в отдаленные сраки постгастрорезекционны расстройств и Рубцовых стриктур соустий- не наблюдалось.

Публикации и ащотбадкз: ргбгаз. Цааериалы диссертации был доложены на УШ-м съезде онкологоа УКрашы. (Киев» IS9Q), на Все сошном симпозиуме "Механический шв"' (Шсква, 1891). Шгериад работы опубликованы в 5 печагныг работах.

Диссертация обсуждалась па кау^но-практичаской йонфзренцк НИИКО ЮЩ АМН СССР.

Бездрзезэ рззухгтатоз сссхздаквгз. Разработанная изтодак субтотальной резекции желудка с кспольаованкш аппарата АКА-ншшга пришкение при хирургическом лечении: болышг ракой антралъ ного отдела желудка в НИИКО ВОВД АШ СССР.

Бзвгэккз, тжгезагш ш sasjaej?.

1. Полученные данные экспериментальных исследования показа ли, что аппарат АКА-2 шжгт быть использован да формирована компрессионных желудочно-гааггчных анастомозов щаг субтотальнк резекциях желудка.

2. ¿Морфологическое изучение процессов заживления, проведен ное в эксперименте, свидетельствует об определенных преимущества компрессионных анастомозов перед ручными: регенерация протекает минимальной воспалительной реакцией по типу первичного натяжения по направлению от слизистой к серозе, и заканчивается к 14-2 суткам после операции, что на 1-2 недели рань Ее, чэы при ручных.

а Использование аппарата АКА-2 в клинике у больных раком нтрального отдела желудка упростило технику операции и сократило е время. Получены хорошие блитайЕяе и отдаленные результаты, озволящие рекоьюндовать данную методику для использования в шшической практике.

Структура я объем дасс^ртацки. Диссертация состоит из введе-яя, 4 глав, заключения, выводов и библиографического указателя, лговной текст содержит НО страниц машинописи, библиография <лючает 246 работ отечественных и иностранных авторов. Диссерта-ы проиллюстрирована 5 таблицами и 40 рисунками.

СЩ2РГШГЗ РЛЕ0К1 Bo nzajaicrj обосновывается актуальность работы, цель и зада-1 исследования, сообщается о научной новизне, практическом знания диссертации, излагаются положения, выносише на защиту. Глава 1. CCZP23SZ03 СОСТОЯЛИ ШРЛТНШЮГО ЛЗЧНЕ5Я РЛ1СЛ

ЛНТРЛХЬПОГО ОТЩЛ ПЗШЖ К кастаявгэыу времени существует более 400 видов кишечного а, число которых продолжает расти. К общим недостаткам всех ви-iB ручного кишечного пва можно отнести то, что правильное сопос-вление сшиваемых тканей желудочно-кишечного траста, обеспечение очности, герметичности и гешстатичности в значительной мере висят от квалификации хирурга (Андросов П. И., 1960).

ГЬ настоящее время продол),дается поиски шовного материала, горый был бы абсолютно стерильным, рассасывался бы, не вызывая оируяавдих тканях воспалительной реакщш и сохранял бы прочить в течении необходимого срока

В развитии хирургии is дудочно-кишечного тракта большую роль грахо применение сшивающих аппаратов, использующих в качестве

- б -

шовного материала металлические танталовые скобки. Было отмече* что при использовании сшивающих аппаратов достигается асептк ность операции, небольшая реакция тканей на тантал, послеопераг онное течение у больных более гладкое, в сравнении с ручным ш уменьшилась летальность, сократилось время операции.

Однако, выявились и недостатки механического шва, свидете; ствупцие о том, что он не в полной мере удовлетворяет требовш современной хирургии и нуждается в дальнейшем усовершенствован!

Поиски лучшего метода соединения органов желудочко- китечвс тракта заставили некоторых исследователей вернуться к, казак бы, забытому приспособлению для формирования бесшовных анасто» зов типа "пуговки Мэрфи". Этот метод, обеспечивающий длителы компрессию тканей сшиваемых органов, позволяет устранить мно] недостатки, свойственные механическим скобочным аппаратам и рз ному нитяному шву. Аппаратом такого типа явился АКА-2 для фор» рования круговых компрессионных анастомозов при операциях на 1 лых органах желудочно-кишечного тракта, созданный Н. Н. Паншины соавторами. Принцип анастомоза основан на одномоментном прошиз нии и фиксации тканей сшиваемых органов между компрессионш кольцами. Соединительные кольца после их отторжения из зоны ан; томоза выделяются наружу естественным путем.

Глава а МАТЕРИАЛ Н ВДОВЫ ИОСДДОВАМИ

Для решения поставленной задачи нами провед' :ы 2 серии о) тов. Выполнено 40 дистальвых субтотальных резекций желудка в Э! перименте на здоровых беспородных собаках обоего пола весом от до 22 кг в возрасте от 2 до 10 лет. Специальной подготовки операции не проводилось. Операции осуществлялись в операциок Зооклиники НИИ ЭДИТО ВОЩ АМН СССР.

На этой модели нами был изучен метод формирования коипрес

онных желудочно-кишечных анастомозов с применение« отечественного аппарата АКА-2. Для формирования соустий использовались компрессионные кольца малого диаметра (20 мм). Пэритонизация соустий не производилась. Опытную серию составили наблюдения за 26 собаками, оперированными с применением аппарата АКА-2. Для достоверной оценки преимуществ и недостатков этого вида анастомозов была выделена контрольная группа животных, формирование желудочно-кишечного анастомоза у которых осуществлялось традиционным двухрядным ивом: внутренний - непрерывный, через все слои, наружный - узловатый, серозно-мышечный.

Операции выполнялись бригадой в составе хирурга (автор работы), ассистента, операционной сестры, анестезиолога. Щуедязараци-онная подготовка, техника хирургического выештельства г: послеоперационное ведение животных опытной, и контрольной группы бит идентичными.

Производили верхне-срединную лапаротош®. Цри отсутствии ют-гай-либо патологии в брюшной полости приступали к выполнении операции. Зелудок мобилизовали вместе с сальниками до нижнего полюса селезенки и субкардии проксимально и на 1-2 см ниже привратника -дистально. Пересекались на зажимах и последовательно дотировались правые лзлудочные, правые желудочно-сальниковые и левые желудочные сосуды. Шсле завершения мобилизации двенадцатиперстная кишка трошивалась ниже привратника механическим танталовым швом и пересекалась с последующим погружением культи кишки двумя полукисет-шш и отдельными узловыми серозно-мышечными швами. Вэлудок про-ивался наглухо по линии резекции механическим скобочным швом, гдалялся. Линия скобок перитонизировалась узловым серозно-мышеч-1ым швом. Отступя 25-30 см от связки Трейтца, брали петлю топэй зшкн и формировали на ней отверстие длиной 4-5 см. через которое

- а -

в дистальном направлении продвигали до плотного соприкосновения

I

со стенкой кишки тубус аппарата АКА-2 с надетым на его оправу компрессионным кольцом. Штоком с укрепленным на нем пластикатным кольцом перфорировали стенку кишки и фиксировали шок в рабочей части аппарата. На передней стенке желудка у большой кривизны формировали отверстие, на края которого накладывался обвивной шов. Свободный край штока с кольцом вводился в просвет культи желудка, обвивная нить завязывалась ниже пластикатного кольца на штоке, концы нити срезались. Производили сближение колец с последующим прошиванием стенок анаетомэзируемых органов. Аппарат удалялся ив просвета кишки, а отверстие использовалось для формирования межкишечного брауновского соустья. Паритонизацшэ желудочно-кишечного анастомоза не производили.

Самостоятельное отхождение компрессионных колец отмечено во всех случаях на; 7-9 сутки после оперативного вмешательства. Каких-либо признаков кшаечной непроходимости, связанных с пребыванием колец в желудочно-кишечном тракте, не отмечалось.

С цель» изучения динамики репаративных процессов в зоне анастомозов на 3, 5, 7, 14, 21 к ЗО-е сутки после операции животные выводились из эксперимента путем внутривенного введения 1000 мг тиопентала натрия или гексенала. После этого в секционной производилось вскрытие животных.

По окончании макроскопического исследования препаратов их фотографировал» со стороны слизистой оболочки. Участок желудочно-кишечного анастомоза вырезали, отступя 5-6 см выше и ниже стыка и фиксировали в 1ОХ-ном растворе нейтрального формалина. Иг фиксированных препаратов в гоне анастомоза вырезал» полнослойные кусочки размерами 1,5x0,5 см, обезвоживали их в спдетад возраставших концентраций и заливали парафином, а затем готовили серю

гистологических срезов, которые окрашивали гематоксилин-эозином.

Патоморфологическому исследованию было подвергнуто 40 желу-дочнл-кишечных анастомозов, из которых было приготовлено 150 гистологических препаратов. Отдельные, наиболее существенные изменения при этом подвергали микрофотографированию. Гистологические препараты изучались под руководством профессора Н. Н. Петровичева.

После проведения экспериментальной части работы и основываясь на полученных данных, в клинике абдоминальной онкологии ВОНЦ АМН ССОР оперированы 25 больных с использованием аппарата АКА-2.

В комплексном обследовании больных принимали участие сотрудники рентгенодиагностического и эндоскопического отделений, клинической и биохимической лабораторий, ультразвуковой топометрш, лаборатории патологической лаборатории с прозектурой ВОНЦ АМН СССР.

Из 25 больных было 13 мужчин и 12 ленвдн в возрасте от 37 до 76 лет. Субтотальная резекция желудка выполнена 23 больным, двум больным произведены обходные анастомозы. У 23 больных имелся рак юелудка (16 - аденокарцинома различной степени дифференцировки, перстневидноклеточный рак - 6, солидный рак - 1), у одной больной имелась лимфосаркома желудка, 1 больной оперирован по поводу хронической язвы желудка В послеоперационном периоде осуществлялась коррекция водно-солевого баланса и антибактериальная терапия, средства, направленные на улучшение деятельности жизненно важных органов. На 3-4 сутки после операции проводилось рентгенологическое исследование с целью выявления ранних послеоперационных осложнений (несостоятельность соустий, наличие абсцессов в брюшной полости, непроходимости и др.).

На 8-9 сутки после операции для определения места расположения компрессионных колец проводилось обзорное рентгенологическое

исследование. Если компрессионные кольца находились в зоне соустья, проводилось повторное рентгенологическое исследование через день.

На 13-14 сутки проводилось контрастное рентгенологическое исследование с дачей внутрь водного раствора сульфата бария. Ц>и этом обращалось внимание на форму, размеры культи оперированного желудка, рельеф слизистой, моторно-эвакуаторный процесс, состояние желудочно-кишечного анастомоза, его диаметр, пассаж бария по кишечнику и т. д.

На 16-17 сутки проводилось эндоскопическое исследование (гастроскопия), при которой обращалось внимание на состояние слизистой оперированного желудка, диаметр анастомоза, его эластичность, наличие воспалительных изменений, секрета, состояние анас-томозируемой петли кишки.

В отдаленный период больные обследовались через 6, 12 месяцев после оперативного вмешательства. В эти сроки проводилось рентгенологическое и эндоскопическое исследование желудочно-кишечных анастомозов с целью выявления возможных осложнений.

Глава а Ш>«ОЖ>ГИЧЕаШК ИЗМЕНЕНИЯ В ЗОНЕ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХ АНАСГШОЗОВ.

3.1. Макроскшжвскиэ изменения.

При изучении изменений со стороны внутренних органов на 3-й сутки у животных в опытной и контрольной группах макроскопическая картина была идентичной. Внутренний ряд швов при ручном способе формирования соустий образует выступающий в просвет полого органа тканевой валик высотой до 0,6-0,8 см, покрытый наложениями фибрина и с глубокими очагами тканевого некроза

У 4 животных с компрессионными желудочно-кишечными анастомозами, выведенных из эксперимента на 5-е сутки, макроскопическая

картава была аналогичной предыдуаэму сроку исследования, за исключением того, что компрессионные кольца отделялись при тракции достаточно легко. По их отделении остается полоска некроза шириной до 2 мм, вшолвяпааяся грануляционной тканью. В эти же сроки при ручном способе формирования соустий макроскопическая картина соответствует предыдущим срокам наблюдений.

фи макроскопическом изучении компрессионных анастомозов у собак, выведены! из эксперимента на 7-е сутки, отмечены следующие изменения: компрессионные кольца располагаются свободно в просвете кишки, в зове стыка имеется небольшой диастаз шириной до 1 мм, выполняемый грануляционной тканью, линия стыка ровная, тканевой валик отсутствует. деформаций и сужений вет. При ручном способе в эти же сроки визуальная картина аналогична предыдущей, однако, просвет анастомоза сужен га счет выраженного отека тканей. Гематомы и кровоизлияния начинают рассасываться.

У животных с компрессионным анастомозом, выведенных из эксперимента на 14-е сутки, во всех случаях воспалительные изменения зтсутствуюг, диастазов слизистой нет, анастомозы широкие. При зучном способе в эти аз сроки имеются минимальные изменения вое-галения, тканевой вал суживает просвет анастомоза, форма его неп-явильная. соустья деформированы, внутренний ряд швов частично хтторгея в просвет кишки.

фи осмотре компрессионных желудочно-кишечных анастомозов на 1-е сутки макроскопическая картина аналогична предыдущему сроку ^следования, явления воспаления отсутствуют. При ручном способе эти же сроки при осмотре со стороны слизистой тканевой вал рас-равлен неполностью, сохраняются явления воспаления. Непрерывный ов большей своей частью отторгся в просвет кивки, частично еие иксировав в тканях.

Макроскопическая картиш иоьарсссиэнзаг аязлудочно-кишечниа соустий на ЗО-е сутки после операции саотштсгзуат предыдущий срокам исследования. При ручно« способе с гш срс»ш га;з1ьлеш« желудочно-кишечных соустий неполное, сохраняются явления воспаления.

Таким образом, макроскопически заяивлзние кошрессконных кэ-лудочно-кишечных анастомозов протекает с гораздо меньшей воспалительной реакцией по сравнению с ручными и полностью закапчивается к 14-м суткам после операции.

3.2. Микросшишчесиш изменения.

При сопоставлении микроскопических находок при компрессионном и ручном анастомозах в сроки 3 суток отмечен одинаковый количественный и качественный состав морфологических изменений.

При изучении ручных анастомозов на 5-е сутки после операции отмечается большие очаги некроза, захватывавшие слизистую и частично мышечную оболочку. Отмечается более выраженная нейтрофша-ная инфильтрация, при этом на отдельных участках образуются четко ограничивающие их скопления, которые могут быть расценена как микроабсцессы. За некротизированной ткань» располагается зона ью-лодой грануляционной ткани, представленной пролиферацией мэдких сосудов на фоне отечной нешуточной ткани, ¡меточной инфильтрацией, где уже немало лимфоцитов, макрофагов и пролиферацией фиброб-ластов, которая в отдельных местах хорошо выражена. Поыдао выюзо-писанных изменений, встречаются расширенные и полнокровные сосуды. В отличие от предыдущих сроков, следует указать, что в данных препаратах значительно увеличивается воспалительная инфшатрация в виде нейтрофильных лимфоцитов и лейкоцитов, а также пролиферация фибробластов вокруг шовного материала.

При микроскопическом исследовании кошрессконных анастомозов

после 5 суток в целом картина имеет тот же качественный ответ, что и при ручном в эти же сроки, однако, в количественном отношении есть различия. Сохраняются обширные очаги некрозов, которые выражены в слизистой и подслизистой оболочках, а также в отдельных местах по серозной оболочке. За зоной некроза отмечается молодая грануляционная ткань,.но при этом складывается впечатление, что межуточная соединительная ткань более выражена, чем при ручном. На 7-е сутки при ручном анастомозе отмечаются обширные очаги аекроза слизистой и подслизистой, обращенной в просвет кишки, однако, по их периферии по грануляционной ткани под некротическими асеаш видна пролиферация эпителия и начало зпителизации раневой юверхности. В грануляционной ткани нарастает количество межуточ-;ого вещества, хотя пролиферация и инфильтрация клеточными зле-•.енташ остается высокой. Сосудистая реакция несколько уменьшает-Высокой сохраняется инфильтрация нейтрофильными лейкоцитами, эторач более выражена в зоне шовного материала и по линии анас-сшоза. Здесь же встречается инфильтрация лимфоцитами и небольшие оля ксантошшх клеток.

фи сопоставлений микроскопических находок обоих видов анас-ошзов на 7-е сутки после операции, следует отметить более выра-знное проявление пролиферативных процессов при компрессионном яастомозе и, напротив, сохранение остроты процесса в виде боль-эго количества некрозов, инфильтрации нейтрофильными лейкоцитами эи ручном анастомозе.

Пэ истечении 14 суток после операции при ручном анастомозе ) стороны слизистой оболочки сохраняется картина острого воспаляя: некротические массы, выраженная инфильтрация нейтрофильны-I лейкоцитами, особенно в области шовного материала В ряде наб->дений шовный материал локализовался непосредственно в подели-

- н -

вистом и слизистом слоях и в эти же случаях имеется явление ел отторжения. В местах, где часть некротических масс отторглась видна эпителиальная выстилка и формирование слизистой. В участках, где нет некротических масс, видна грануляционная ткань большая часть поверхности которой покрыта эпителием. В облает: анастомоза на уровне мышечного слоя видна молодая соединительна ткань с незначительной ликвидной инфильтрацией. Со стороны се розной и субсерозной оболочек видно формирование лкпогранулем гранулем вокруг шовного материала с наличием многоядервых гигант ских клеток рассасывания инородных тех

При изучении микроскопической картины компрессионных анастомозов в эти же сроки в отдельных местах со стороны слизистой отмечается полная эпителиэация и восстановление- структуры слизистой. Поверхность, обращенная в просвет кишки, представляет собо! молодую грануляционную ткань, наверху которой располагается остатки некротического детрита. В области анастомоза на уровне ш вечных слоев отмечается образование молодой соединительной ткаа с незначительной лимфоидной инфильтрацией. В области серозно; оболочки, вблизи шовного материала, видно формирование гранулем < гигантскими многоядерными клетками рассасывания инородных тел выраженная лимфоидная инфильтрация. В области субсерозы отмечается формирование липогранулем.' В отличие от предыдущих сроков отмечается более выраженная пролиферация фибробластов, особенно ; области шовного материала, как бы инкапсулируя его.

Таким образом, на данные сроки в обеих сериях исследован» отмечается выраженная эпитедизация поверхности анастомоза с формированием слизистой, при этом она тем более выражена, чем мены» выражены признаки воспаления, физнаки острого воспаления боле« вырадены в области шовного материала, который явно способствуй

юддержанию воспаления. Ввиду того, что при ручном варианте анас-омоза используется значительно больше шовного материала, в це-ом, здесь же имеет место отставание в репаративньпс процессах.

К 21 суткам после формирования ручных анастомозов слизистая области соустий покрыта железистым эпителием, за исключением дной зоны, где отмечается деффэкт слизистой, видна грануляцион-зя ткань и некротический детрит. Этот участок локализуется в облети шовного материала, который в данном случае располагается ¡посредственно в слизистой и подслизистой оболочках. В подсли-!стой, мышечной и серозной оболочках отмечаются остатки сивного л-е риала, »а который имеется выраженная реакция в виде инфиль->ации лейкоцитами, формирование соединительнотканной капсулы, в ласти субсерозного слоя - формирование липогранулем.

При изучении компрессионных анастомозов в эти же сроки де-кт на слизистой оболочке отсутствует. За исключением одного астка, отмечается эпителизация с формированием железистого эпи-лия. В одном участке сохраняется небольшая зона некротического грита, под которой сразу же располагается молодая соединитель-з ткань; здесь же, близко к подслизистой, располагается шовный гериад, на который имеется реакция в виде инфильтрации лимфоци-ш и выраженная пролиферация фибробластов с формированием подо-I капсулы. В области анастомоза, на уровне мышечной оболочки, ется соединительнотканный рубец с лимфондной инфильтрацией. Со роны серозной оболочки, в области наложения швов, отмечается «льтрация лимфоцитами, разрастания соединительной ткани с ин-суляцией шовного материала и формированием гранулем с отдель-и гигантскими многоядерными клетками рассасывания инородных

Таким образом, в целом, к 21 суткам заканчивается эпителиза-

ция слизистой и выстилка дефекта в области анастомоза железисты эпителием, за исключением тех участков, где близко к слизисто располагается шовный материал. На эти же сроки, в основном, фор мируется соединительная ткань и заканчиваются основные репаратив ные процессы, за исключением участков вблизи расположения швног материала. При сопоставлении обеих серий препаратов отчетлив видно, что наличие шовного материала задерживает острую воспали тельную реакцию и препятствует процессам репарации.

Цри микроскопическом изучении ручных анастомозов на 30 суп-после операции отмечается полное восстановление слизистой оболо* ки с эпителизацией и формированием железистого эпителия. Однакс прмерно в 25 X случаев в области слизистой или подслизистой обе лочки располагается шовный материал, вокруг которого отмечает! лимфоидная инфильтрация с прмесью нейтрофильных лейкоцитов, этих случаях со стороны слизистой сохраняется дефект, покрыл некротическими массами, дном которого является молодая соедиа тельная ткань. В области анастомоза, в мышечной и серозной об лочках видна зрелая соединительная ткань. В областях расположен шовного материала сохраняется воспалительный процесс в виде ли фоидной инфильтрации, скопления макрофагов, фибробластов, гитан ских многоядерных клеток рассасывания инородных тел.

В эти же сроки наблюдения при компрессионных анастомозах всех участках отмечается полная эпителизация и восстановлен слизистой оболочки. Подслизистая представляет собой рыхлую соед нительную ткань. В области мышечной и серозной оболочек вид зрелая соединительная ткань. Вокруг шовного материала, в мьшечв и серозной оболочках, реакция аналогична изменениям при ручи анастомозе: пролиферация фибробластов с инкапсуляцией шовного 1 териала, инфильтрацией лимфоцитами и макрофагами, отдельные I

штские многоядерные клетки рассасывания инородных тел.

При использовании аппарата АКА-2 в процессе формирования [астомозов удается создать хорошую герметичность в зоне соустий, ■о, по-видимому, и определяет характер заживления. После проши-шия и удаления аппарата кольца продолжают поддерживать создан-то компрессию тканей по линии шва, что предупреждает прорезыва-ге тканей и кровотечение из краев стенки соединяемых органов. В :личие от анастомозов, сформированных ручным швом, в компресси-гных анастомозах не образуются карманы по линии стыка органов, а >зданная равномерная компрессия в зоне соустья предупреждает юникновение инфекции в глубоким слои и развитие гнойных осложняй. Заживление созданных компрессионных соустий протекало в :ловиях высокой асептичности.

Проведенные морфологические исследования показали, что проке заживления компрессионных анастомозов протекает от слизистой серозе по типу первичного натякения с образованием тонкого руб-I и заканчивается к 14-21 суткам, что на 1-2 недели раньше, чем >и ручных.

Глава 4. КЙШИЧЕСКИВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

После экспериментальной апробации, отработки методики опера-ш на собаках и получения положительных результатов, мы приступи к использованию аппарата компрессионных анастомозов в кдини-: у больных раком выходного отдела желудка. Противопоказанием га применения аппарата считали гипертрофию стенок желудка и на-[чие спаечного процесса в брюшной полости.

По методике, использованной в эксперименте на собаках, опе-гровано 8 больных. Но, учитывая технические трудности сопоставляя стенок анастоыозируемых органов, в дальнейшем применялась (едущая ее иодифтация. После мобилизации дистального отдела

желудка на передней стенке удаляемой части формировали отверст длиной 2 см, заключая его в кисетный шов. Подготовленную пе! тонкой кишки с введенным в просвет ее аппаратом сближали с желу ком. Чгрез отверстие в стенке в просвет желудка вводился шток а парата с укрепленным на нем пластикатным кольцом. Заостренн концом штока последовательно перфорировали заднюю стенку же луд у большой кривизны и противобрьаеечный край тонкой кишки, раст нутый на аппарате. Гастротомическое отверстие закрывалось кисе ным швом, изолирующим содержимое лелудка от брюшной полости. Шт фиксировался в аппарате. Изворотом ходовой гайки производило сближение компрессионных колец и прошивание стенок анастомозиру мых органов. После удаления аппарата формировали шжкншчный бр уновский анастомоз.

Из осложнений, связанных с методикой, отмечены 3 случ анастомозитов, зафиксированных при перитонизации желудочно-киша ных соустий, производившейся на начальных этапах внедрения апп. рата в клинике. В дальнейшем у этих же больных наступило сужен соустий до 1,2-1,5 см, что вызвало задержку компрессионных кол< в культе резецированного желудка без нарушения эвакуации. В ода случае потребовалось повторное оперативное вмешательство, пред] ринятое на 5-е сутки после операции по поводу острого желудо' но-китечного кровотечения. При ревизии источником кровотечею явилась малая кривизна культи резецированного желудка, прошит; скобочным аппаратным швом. Кровотечение было остановлено прошив* нием кровоточащего сосуда Больной выписан с выздоровлением.

Из осложнений, не связанных с методикой, отмечены: со сторс ны сердечно-сосудистой системы - мелкоочаговый инфаркт миокард (1 случай), тромбофлебит поверхностных вен нижних конечностей ( случая). Бронхолегочные: пневмония (2 случая).

В процессе эксплуатации аппарата Ш-2 были отмечены технические ошибки в 2 случаях. Обе они были допущены при формировании желудочно-кишечного анастомоза. При этом создавалась интерпозиция стенок анастоиозируемых органов между сближаемыми компрессионными кольцами, что могло явиться причиной послеоперационных осложнений. В дальнейшем при соблюдении всех правил экплуатации аппарата подобного рода осложнений отмечено не было.

Применение аппарата АКА-2 позволило значительно сократить время операции, упростило методику субтотальной резекции гелудка. При этом удается создать хорошую герметичность в зоне соустий, предотвращающую прорезывание тканей и кровотечение из краев стенки соединяемых органов. Созданная равномерная компрессия в зоне соустий затрудняет проникновение инфекции в глубокие слои и развитие гнойных осложнений. Заживление протекает по типу первичного натяиэния. Послеоперационный период отличался гладким течением, несостоятельности анастомозов и летальности отмечено не было.

4.1. Реиггекоетгическая харакхер^стгзса ЮЕЯфгссшнкьа саау-дочш-кп^ачзед аягстодозоз.

При рентгенологическом исследовании желудочно-килечного тракта после субтотальной резекции иелудка обращалось внимание на форму культи иелудка, тонус и ее перистальтику, характер и скорость эвакуации содержимого в тонкую кишку, частоту и степень сбрасывания бариевой взвеси в приводящее колено анастомозирован-ной с ¡язлудкои петли, скорость пассажа по товдэй и подвздошной кишкам, время перехода взвеси в слепую и заполнения ею всей толстой кишки.

фи применении перитонкзации компрессионных желудочно-кишечных соустий в 3 случаях отмечены анастомозиты; кольца отторглись в культю резецироЕанвого иелудка, анастомозы выглядели равномер-

носуженными до 1-1,5 см, эвакуация контраста была резко замедленной. В последующем нахождение колец в желудке каких-либо расстройств не вызывало. При рентгенологическом обследовании в отдаленный период у одного из этих больных выявлен субкоыпенснрован-ный стеноз.

В сроки 6 и 12 месяцев после операции эвакуация бариевой взвеси чаде всего происходила порционно, наступала нормализация тонуса культи, ее размеров и формы. Диаметр желудочно-кисечного анастомоза в среднем составил 2-2,5 см. Заполнение приводящей и отводящей петель тонкой кишки бариевой взвесью зависело от тешов эвакуации содержимого из культи желудка и состояния анастоиоза. В одном случае мы наблюдали ускоренную (менее 30 минут) эвакуацгсз контраста, что клинически никак не проявлялось. Постгастрорззек-ционных расстройств мы не наблюдали. В большинстве случаев отпечено некоторое замедление скорости эвакуации бариевой взвеси кг культи оперированого желудка, что объясняется наличием "узких" анастомозов и является, по нашему мнению, положительный цоыенто15 в плане профилактики демпинг-синдрома.

Таким образом, при анализе рентгенологической характеристики компрессионных желудочно-кишечных соустий следует отметить снижение числа ближайших и отдаленных послеоперационных осложнений, а также удовлетворительные функциональные результаты.

4.2. аадосгюпуч&ская характеристика гакзфассааошгье галувм-1гэ-ккг»чдь5£ аяастогзэгоа.

С целью изучения состояния культи оперированного селудша в послеоперационном периоде всем больным проводилось гастроскопическое исследование на 14. 21, 30-е сутки, а такае в сроки 3. 6 и 12 месяцев.

Средний диаметр желудочно-кишечного анастомоза в сроки 2г

сутки- после операции составил 1,9 си, а в отдаленные - 2,3 см. ©цяаа. анастомоза была округлой, овальной, а при изличии осложнений - неправильной. Анастошзы были эластичны^!, хоропо расправлялись воздухом, фи исследовании на 14-е сутки зпителизация зоны соутий в большинстве случаев была полной, явления воспаления были минимальными. При исследовании на 21-е сутки наступала полная зпителизация зонм соустий, явления воспаления отсутствовали. Эндоскопическая картина при исследовании на СО-е сутки не отлзтча-лась от предыдущих сроков исследования.

Цри осиотре в отдалена сроки пзлудочно-кзггзчнкэ соустья были эластичными, достаточно шрокими, диаметр их составлял 2-2,5 см, заброса гэлчи в культ» гелудка не наблюдалось. При анализе эндоскопической гартины компрессионных гяэлудочко-кзЕзэчякх гнзс.о-шзоз установлено, что задйшкиэ анастомозов завершалось полностью к 21-1! суткам после операции. Отмечено снимание чясла послеоперационных осложнений, что связано с высокой асептичностыз эоэрации и надежной герметичностью соустий.

Проведенньз исследований показали, что метод компрессионного ^армирования яелудочно-килечных анастоьюзоз по технике выполнения з результатам выгодно отличается от многих других, особенно ручных ¡методов формирования анастомозов. Эти преимущества вырадаются трелде всего в простоте и надежности. Во время формирования анастомозов с помощью апаратз, АКА-2 полностью исключаются такие ос-газгаения, как прорезывание тканей соединяемых органов, кровотечение из краев стенки соустья, сводит к минимуму один из важнейиих ^достатков - микробное обсемэнение тканей как во время самой итерации, так и в послеоперационном периоде. В анастомозах, нало-энных с пошггьа алапарата. не образуется карманы по линии вва, а

созданная компрессия в зоне соустья препятятвует проникновени микробов в глубокие слои и развитию гнойных осложнений. Заживление созданных компрессионных желудочно-кишечных анастомозов протекает в условиях, близких к асептичным. Это подтверждается проведенными макроскопическими и микроскопическими исследованиями.

ЕИбранные сроки исследования ( 3, 5, 7, 14, 21 и 30 суто: после операции ) позволили проследить особенности репаративны процессов в зоне желудочно-кишечных анастомозов. Было установле но, что к 7-м суткам после операции компрессионные кольца оттор гались из зоны соустий и спустя 1-2 суток мигрировали наружу ее тественным путем. При этом нарушения проходимости колец по кишеч нику не было. Еаликообразного утолщения и сужения просвета в зов соустья не отмечалось. Линия стыка анастомоза едва прослежива лась. Ыикроскопически процессы заживления протекали с минимально воспалительной реакцией и завершались полностью к 14-21-м с утка после операции с образованием нежного рубца. Цри ручных анастомо зах заживление к 30-м суткам после операции было неполным, сохра нялись явления воспаления, более выраженные вокруг шовного мате риала.

Таким образом, заживление компрессионных желудочно-кисечны анастомозов протекает значительно быстрее, чем ручных. Кроме то го, значительно снижается вероятность несскл дтельности швов, также других гнойных осложнений в послеоперационном периоде.

Учитывая вышеизложенное, мы сочли возможным использовать ап парат АКА-2 при хирургическом лечении рака антрального отдела же лудка.

В клинике абдоминальной онкологии ВОВД АМН СССР выполнено 2 операций при раке антрального отдела яэлудка. При этом использо вались кольца диаметром 20 мм. Отмечены следующие преимуществ

данной методики: точное сопоставление стенок соединяемых органов, сокращение времени и упрощение операции, а также большая ее асеп-тичность. Послеоперационный период отличался гладким течением, летальности и несостоятельности швов анастомоза не было. Отпечено снижение числа послеоперационых осложнений. При обследовании больных в отдаленные сроки постгастрорезекционных расстройств мы не встретили, функция анастомозов была удовлетворительной. Эндоскопически соустья выглядели достаточно широкими, эластичными.

ЕН20ДЫ.

1. В условиях эксперимента на собаках разработана и применена методика формирования компрессионных желудочно-кишечных анастомозов, показавшая, что равномерное сдавление стенок анастомози-рованных органов по всему периметру соустья обеспечивает надеямую герметичность анастомоза.

2. Макроскопическое и микроскопическое изучение процессов регенерации в компрессионных желудочно-кишечных анастомозах вило определеннш закономерности:

а) в отличие от традиционных ручных способов в компрессионных анастомозах заживление протекает в условиях, близких к асептическим с минимальной воспалительной реакцией по типу первичного натяжения;

б) регенерация идет от слизистой к серозе с формированием тонкого нежного рубца;

в) отсутствие шовного материала способствует более быстрому заживлению анастомозов, сформированных с помощью аппарата АКА-2 и заканчивается полностью на 14-21-е сутки, что на 1-2 недели рань-Ев, чем при ручных.

3. Применение аппарата АКА-2 в клинике у больных раком ант-рального отдела еэдудка показало надеяяую герметичность компрес-

сионных анастомозов с удовлетворительными функциональными резуль татами, подтверждаемые рентгенологическими и эндоскопическими ис следованиями.

4. разработанная методика формирования компрессионных жеду дочно-кишечных соустий упрощает технику операции, сокращает вре мя, делает ее доступной широкому кругу хирургов, позволяя умень шить количество послеоперационных осложнений при лечении рака ан трального отдела желудка и может быть рекомендована в клиническу практику.

* * *

Список работ, опуСдкютвгнкых по теме диссертация.

1. Опыт применения аппарата АКА-2 для формирования компрес сионных пишеводно-кишечных анастомоза после гастрэктоний в экс перименте.// У111 съезд онкологов Украины. - Киев, 1990.- С. 38 -386 (в соавт. с Патюгко XI И., Клименковым А. А., Шдченко Е & ).

2. Заживление компрессионных пишеводно-кишечных анастомозо // Вест. ВОНИ - N 1,- С. 39-43 (в соавт. с Патотко Ю.И., Педчен ко ЕЕ).

3. Первый опыт использования аппарата АКА-2 для формирован« компрессионных желудочно-кишечных анастомозов. // Актуальные вое росы онкологии. - Казань, 1991. - С. 56-57 (в соавт. с Итинь А. Е , Клименковым А. А.).

4. Применение аппарата АКА-2 в хирургии рака желудка / Ыежд. симпозиум "Механический шов". - Москва, 1991. - с. 49-50 ( соавт. с Клименковым А. А., Патптко Ю. К , Игиным А. Е ).

5. Использование аппарата АКА-2 при дистальных резекциях к лудка в эксперименте // Вест. ВОНЦ. - 1991. - N 4. - С. 71-74.

_УЧАСТОК КИОГИТЕЛЬНОЙ техники ВОНЦ АМН СССР

ПОДЛ..К ПЕЧАТИ _ 1АКМ|& ТИРАН|00