Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Компрессионно-лигатурный анастомоз в хирургическом лечении рака кардиоэзофагеальной зоны

На правах рукописи

БУХАРБАЕВ Руслан Махмудович

КОМПРЕССИОННО-ЛИГАТУРНЫЙ АНАСТОМОЗ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ РАКА КАРДИОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ ЗОНЫ

14.00 14 — онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону 2002

РАБОТА ВЫПОЛНЕНА В РОСТОВСКОМ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКОМ ОНКОЛОГИЧЕСКОМ ИНСТИТУТЕ МЗ РФ, ДИРЕКТОР ИНСТИТУТА АКАДЕМИК РАМН Ю.С. СИДОРЕНКО

Научный руководитель: - доктор медицинских наук,

- профессор В.Ф. Касаткин

Официальные оппоненты: - доктор медицинских наук,

- профессор Е.Д. Чирвина

- доктор медицинских наук,

- профессор М.Ф. Черкасов

Ведущее учреждение: - Волгоградская государственная

медицинская Академия

Защита состоится 21 щоня 2002 г. на заседании диссертационного совета Д 208.083.01 при Ростовском научно-исследовательском онкологическом институте МЗ РФ (344037, г. Ростов-на-Дону, ул. 14-я линия, 63).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ростовского научно-исследовательского онкологического института МЗ РФ.

Автореферат разослан

Ученый секретарь

диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Г.А. Неродо

!

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Развитие хирургической техники за оследние десятилетия позволило расширить спектр оперативных вмеша-ельств, используемых при лечении больных раком кардиоэзофагеальной зоны, успехи анестезиологии и реаниматологии сделали подобные операции более езопасными. Однако очевидной остается необходимость дальнейших разноплановых исследований по улучшению результатов лечения больных раком той локализации. В первую очередь это определяется все еще высокими пока-ателями частоты послеоперационных осложнений и летальности, составляющими 40—45 и 4,5-25% соответственно (Мельников Р.А. и соавт., 1991; Шелеш-:о П.В., 1991; Кузин Н.М. и соавт., 1992; Кролевец И.П., 1994; Черноусое А.Ф. 995; Мусуланбеков К.Ж. и соавт., 1996; Карякин A.M. и соавт., 1997* Ере-геев А.Г., 1998; Вагнер Е.А., 1998; Жерлов Г.К., 1998; Чиссов В.И, 1999; Ре-[ин В.М., 2000; Viste H. et al, 1988; Deguili M. et al, 1998; Takeda J. 1998; Mauais F. et al, 2000).

Tí ТТЛЛГТЛТТПТГД ГЛТГТТ ЛТ^/ДТТОйТЛа ТТОСТ ТОТТ ТГОУТГТТГ ГТ xr -r\r\r*~T*\r ТО^ЛГТОПОЛ»

llUWJiW^llUV 1 «JÜUV 1U^1.WÍ VlU^lUtilllíWl IVU^Cil^Xi/l J.V JJWV J. jl JMVJ \J~

ти раком кардиоэзофагеальной зоны (Meyers W.C. et al, 1987; Brady M.S. et al, 991, Yokota T. et al, 1993; Thomas R.M, Sobin L.N, 1995).

Одновременно происходит повышение удельного веса больных в возрас-с старше 60 лет, что сопровождается увеличением количества сопутствующих аболеваний (Bittner R. et al, 1996; Hitoshi К. et al, 1998; Olivera F J, 1999).

По данным В.И. Чиссова и соавт. (1998), летальность при выполнении га-:трэктомий в возрастной группе до 60 лет составила 11,7%, а в группе старше ¡0 лет - 29,8 %.

Наиболее часто используемый в настоящее время чрезплевральный дос-уп при выполнении оперативных вмешательств на кардиоэзофагеальной зоне в юлыпей степени отвечает онкологическим и хирургическим требованиям, од-ико вскрытие плевральной полости является серьезным фактором утяжеляю-цим послеоперационный период, особенно у больных старших возрастных

групп с сопутствующей сердечно-сосудистой и легочной патологией (Май vais F. et al., 2000).

Вместе с тем, по данным ряда авторов (Точилов А.А. 1988; Патютко В.И 1989; Жерлов Г.К: 1991; Лебедева Р.Н. и соавт. 1991; Еремеев А.Г. 1995; Ваг нер Е.А. 1998), у пациентов наблюдается возникновение большого числа нехи рургических осложнений - плевро-пневмонических, острого инфаркта миокар да и сердечно-сосудистой недостаточности, острого расстройства мозговой кровообращения.

Таким образом, поскольку увеличение частоты встречаемости рака кар диоэзофагеальной зоны, расширение спектра радикальных оперативных вме шательств у больных старших возрастных групп ведут к увеличению частот! нехирургических послеоперационных осложнений, необходимы дальнейши исследования, направленные на улучшение результатов лечения данной катего рии больных, особенно при наличии у них сопутствующей сердечно сосудистой и дыхательной патологией.

Цель исследования. Улучшение непосредственных результатов хирур гического лечения больных раком кардиоэзофагеальной зоны путем индиви дуализации способа формирования пищеводных анастомозов у больных с со путствующей основному процессу патологией сердечно-сосудистой и дыха тельной систем.

Поставленная цель достигалась решением следующих задач

1. Разработать показания для применения и провести клиническую апрс бацию компрессионно-лигатурного пищеводно-кишечного (желудочного) аш стомоза.

2. Изучить функциональные особенности компрессионно-лигатурног пищеводно-кишечного (желудочного) анастомоза в условиях клиники.

3. Разработать и внедрить в практику специальное устройство, outhmi зирующее методику компрессионно-лигатурного способа анастомозирования.

Научная повизпа работы. Впервые был изучен и внедрен в клиническую рактику новый компрессионно-лигатурный пшцеводно-кишечный (желудоч-:ый) анастомоз (патент № 2018269 от 1994 г.). Разработано и апробировано в лшгаке устройство для наложения пищеводного анастомоза (Положительное ешение о выдаче патента РФ № 2001113362/14 (013903) от 03.01.2002).

Практическая значимость работы. В хирургическую практику внедрен пособ пищеводно-кишечного (желудочного) анастомозирования, отвечающий ребованиям надежности, обеспечивающий возможность раннего энтерального ормления больных, приводящий к снижению объема параэнтерального пита-ия, что в свою очередь уменьшает риск развития осложнений со стороны сер-ечно-сосудистой и дыхательной систем. Простота предлагаемого способа ана-гомозирования и устройства для наложения пищеводного анастомоза позволя-г широко внедрить их в клиническую практику.

Внедрение результатов исследования в практику. Апробированный пособ формирования компрессионно-лигатурных пищеводных анастомозов и стройстао-для наложения пищеводных анастомозов внедрены в практическую аботу Ростовского научно-исследовательского онкологического института, остовского государственного медицинского университета, онкодиспансера Ростова-на Дону. Обучено 10 специалистов на рабочем месте.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Пищеводный компрессионно-лигатурный анастомоз Является простым надежным в исполнении.

2. Использование компрессионно-лигатурного анастомоза позволяет на-1ть раннее энтеральное питание и уменьшить объем внутривенных введений у эльных с патологией сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Апробация работы. Апробация диссертации состоялась на заседании ченого Совета Ростовского научно-исследовательского онкологического ин-гитута 11 апреля 2002 года.

Публикации

Материалы диссертации опубликованы в 5 печатных работах

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 122 страни цах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 6 г л а: собственных исследований, заключения, выводов, указателя литературы вклю чающего 124 отечественных и 82 иностранных источников. Работа иллюстри рована 28 рисунками, 7 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Клиническим материалом для настоящего исследования послужили дан ные о 51 больном раком кардиального отдела желудка или нижней трети пище вода, находившихся на лечении в торако-абдоминальном отделении Ростовско го научно-исследовательского онкологического института в период с 1997 п 2001 г. Возраст больных колебался от 48 до 84 лет (средний возраст 64,62±15,81 лет). По степени распространенности опухоли больные распреде лялись следующим образом: I стадия - у 3 (5,8%) больных, II стадия - у 1 (37,3%), III стадия - у 26 (51%), IV - у 3 (5,9%). Рак кардиального отдела же лудка выявлен у 46 (92,2%) больных, при этом опухолевый процесс ограпичи вался лишь желудком - у 11 (21,5%), переход опухоли па абдоминальный отде пищевода имелся у 15 (29,4%), на пижнегрудной отдел пищевода - у 1 (27,5%), на нижне- и среднегрудной отдел пищевода - у 6 (11,8%). Рак нижне грудного отдела пищевода с переходом на кардиальный отдел желудка был оС наружен у 5 (9,8%) больных.

Из общего числа больных 22 (43,1%) имели местно-распространенны формы заболевания: у 8 (15,6%) наблюдалось распространение опухоли и плевру, у 2 (3,9%) - на поджелудочную железу, у 12 (23,6%) - на диафрагму.

В зависимости от локализации опухолевого процесса и степени его рас пространения больным выполняли следующие виды операций: гастрэктомия

' 13 (25,5%), гастрэктомия с резекцией нижней трети пищевода - у 30 (58,8%), [роксимальная резекция желудка с резекцией нижней или нижней и средней рети пищевода - у 8 (15,6 %) больных.

На восстановительном этапе операции больным накладывали пищеводно-онкокишечные (желудочные) компрессионно-лигатурные анастомозы на внут-1еннем дренаже или с использованием устройства для наложения пищеводного насгомоза.

На основании результатов дооперацнонного обследования у больных бы-и выявлены различные сопутствующие основному процессу заболевания, что гредегавлено в табл. 1:

Таблица 1

Сопутствующие заболевания V больных раком кардиоэзофагеальной зоны

Сопутствующие заболевания Количество больных абс. ч. (%)

Ишемическая болезнь сердца 13 (25,4)

Постинфарктный кардиосклероз 5 (9,8)

Гипертоническая болезнь 11 (21,5)

Варикозное расширение вен нижних конечностей 3 (5,8)

Хронические неспецифические заболевания легких 17 (33,3)

Сахарный диабет 1(1,9)

Сочетание сердечно-сосудистой и легочной патологии 13 (25,4)

У 19 (37,2%) пациентов наблюдалась вторичная гипохромная анемия :нижение гемоглобина менее 90 г/л), потребовавшая проведение в предопера-иошюм периоде гемотрансфузик. При исследовании функции внешнего дыха-ия у 16 (31,3%) больных были отмечены явления дыхательной недостаточно-ги: по обструктивному типу - у 9 (17,6%) , по рестриктивному - у 3 (5,8 %), по вешанному - у 4 (7,8%).

Для выявления органических и функциональных особенностей пищевод ных анастомозов на 5-14 сутки послеоперационного периода выполнялось рент генологическое исследование.

Для изучения моторной функции пищевода на 6-8 сутки послеоперащ: онного периода нами осуществлялась стационарная манометрия с исдользове нием датчиков ППД-1000М, функционирующих по принципу «открытых кг тетеров». Исследование больных проводилось в положении полулежа. Для ис следования нами были использованы поливинилхлориновые катетеры с диг метром внутреннего просвета 4 мм. Торцевой конец катетера при этом 31Ш На растоянии 10-ти мм от торцевой части катетер имел отверстие диаметро: 2 мм. Положение катетера в пищеводе контролировалось рентгенологическ за счет наличия в торцевой части катетера металлической рентгекпозитш ной канюли. Измерение внутрипищеводного давления у больных проводил! 1) в состоянии покоя, 2) при приеме жидкости (25-30 мл), 3) в условиях спрс воцированного кашля. Графическую регистрацию манометрических данны проводили при помощи самописца с обязательной калибровкой перед каждо процедурой.

Результаты исследований подвергали статистическому анализу с пр1 менением стандартного пакета функций системы компьютерной математик Б1а1л8иса.

Методика формирования компрессионно-лигатурного анастомоза з;

ключалась в следующем. При удалении всего желудка, из петли тонкой кишк выкраивался трансплантат по Ру. Если выполнялась резекция пищевода ил удалялась проксимальная часть желудка, трансплантат формировался из о( тавшейся культи желудка или целого желудка в виде «стебля». Затем, отступ 5-6 см от края трансплантата прошивался серозно-мышечный слой с дву противоположных сторон отдельными нитями-держалками (рис. 1).

Рис. 1. Серозно-мышечная оболочка трансплантата прошита с двух сторон

отдельными нитями.

На наложенные нити-держалки, непосредственно у стенки трансплантата, [вкладывались зажимы Федорова (рис. 2).

Затем производилось выворачивание стенки трансплантата таким обра-;ом, чтобы слизистая оболочка его оказывалась снаружи (рис. 3).

Рис. 3. Слизистая оболочка трансплантата вывернута наружу.

На слизистую анастомозированного с пищеводом трансплантата наклг дывался кисетный шов по окружности (рис. 4).

Рис. 4. Слизистая оболочка трансплантата прошита по окружности кисетным швом.

Концы нити кисетного шва выводили наружу через проколы в стет трансплантата, край его инвагинировали в просвет ниже уровня кисетного цц (рис. 5).

Рис. 5. Оба конца кисетной нити через проколы в стенке транстантата выведены наружу. Из стенки трансплантата сформирован инеагинат.

Внутренний дренаж фиксировался отдельными узловыми швами в просвете пищевода (рис. 6).

Рис. 6. Внутренний дренаж установлен в просвете пищевода и фиксирован в нем отдельньши швами.

Отдельные узловые швы фиксировали вначале между собой, затем - с :<лигатурой-держалкой», проведенной через прокол в передней стенке грансплантата. Вводили культю пищевода вместе с внутренним дренажом в тросвет инвагината (рис. 7).

Рис. 7. Культя пищевода вместе с внутренним дренажем вводится в просвет трансплантата.

Завязывали кисетный шов.

Рис. 8. Кисетный шов завязан.

Таким образом, культя пищевода жестко фиксировалась в просвете транс плантата. Далее дополнительно накладывали ряд серозно-мышечных швов тип; «салазочных». Начиная с момента завязывания кисетной нити, «лигатура-дер жалка» удерживалась в состоянии натяжения. После формирования пищеводао го анастомоза «лигатура-держалка» отсекалась. Место прокола на передней стсп ке трансплантата ушивалось 2-х рядным швом.

Рис. 9. Окончательный вид анастомоза.

Нами использовались различные типы внутренних дренажей: изготовленные из силикона, пластика, металла.

Непременными условиями являлись:

1. форма внутреннего дренажа - полый цилиндр;

2. продольный размер внутреннего дренажа - 20-25 мм, внутренний диаметр - 8-18 мм, толщина стенки не менее 1 мм.

В результате формировался анастомоз, который с одной стороны являлся физически герметичным за счет особенности формирования первого ряда швов и широкой площади соприкосновения наружных стенок анастомозируемых органов, с другой - с зияющим просветом.

Для оптимизации применения компрессионно-лигатурного анастомоза нами было разработано устройство для наложения пищеводного анастомоза, использованное при лечении шести больных.

Устройство представляет собой разъемную конструкцию, состоящую из грех цилиндров. Среднего цилиндра - состоящего из 3-х изогнутых пластин, а гакже проксимального и дисталыюго, одинаковых по высоте и диаметру, рас-юлагающихся изнутри по краям среднего цилиндра и служащих каркасом. На саждом из них нанесено по окружности шесть отверстий. На проксимальных и истальных концах каждой из пластин среднего цилиндра имеется по два от-

верстая, соосно расположенных с отверстиями на проксимальном и дистальном цилиндрах. Дополнительно, на дистальных концах его пластин имеются по два отверстия, предназначенных для фиксации устройства к стенке пищевода. Кроме того, на наружной поверхности пластин имеются выемки, перпендикулярно направленные относительно оси цилиндра.

Через отверстия на пластинах среднего, проксимального и дистального цилиндров последовательно проводится единая нить, концы которой завязываются. К единой нити в области проксимального цилиндра крепят неизолированный участок металлической нити-электрода. Отдельной нитью проксимальный цилиндр фиксируют к изолированному участку металлической нити -электрода, проксимальный конец изолированного участка металлической нити-электрода фиксируют к дистальному концу назо-пшцеводного зонда, установленного ранее и, затем, выводят наружу через наружный носовой ход.

Устройство устанавливают в дистальном конце пищевода, фиксируют к его стенке отдельными узловыми швами, проведенными через отверстия на пластинах. На рис. 10 представлено устройство в общем виде.

13

14

Рис. 10. Общий вид устройства.

На рис. 11 и 12 представлены конструкция и детали устройства.

9

Рис. 11. Отдельные детали устройства. 1 - проксимальный цилиндр, 2 - дис-тальный цилиндр, 3 - средний цилиндр, 4, 5, б — пластины, 7 и 8 — отверстия на пластинах, 9 - отверстия на проксимальном и дистапьном цилиндрах, 10 - выемки на пластинах, 11 - единая нить, 12 - неизолированный участок металлической нити-электрода, 13 - изолированный участок металлической нити-электрода, 14 - отдельная фиксирующая нить.

Для удаления устройства из просвета сформированного анастомоза П( металлической нити-электроду (12) пропускается электрический разряд элек трокоагулятором. При этом фиксирующая устройство единая нить (11) разрушается, металлическая нить-электрод (13) подтягивается из просвета пищевод; до уровня ротоглотки вместе с проксимальным цилиндром (1), через ротовук полость наружу выводится проксимальный цилиндр (1), который отсекается о: фиксирующей нити (14). Металлическая нить-электрод (13) удаляется через наружный носовой ход. После удаления проксимального цилиндра (1) вся конструкция устройства теряет устойчивость, расчленяется на составляющие элементы и элиминируется в просвет анастомозируемого органа.

Использование устройства для наложения пищеводного анастомоза обеспечивает возможность регулирования длительности нахождения его в зоне анастомоза, а расчленение его на составляющие элементы облегчает элиминацию по кишечнику. Кроме того, предупреждается соскальзывание с устройства кисетной лигатуры вместе с отводящим отрезком анастомозируемого органа за счет его конструктивных особенностей - наличия циркулярных насечек.

Устройство изготавливается из твердых сортов пластика и металла. Причем размеры, толщина, внутренний и наружный диаметры соответствуют параметрам внутреннего дренажа, используемого при формировании компрессионно-лигатурного анастомоза.

Данное устройство по своим внешним характеристикам напоминает внутренний дренаж, но имеет ряд конструктивных особенностей, позволяющих исключить развитие возможных осложнений в послеоперационном периоде.

Результаты исследований

Анализ манометрических показателей внутрипищеводного давления в послеоперационном периоде выявил ряд особенностей. Прежде всего отмечен ступенчатый подъем кривой пищеводного давления и постепенное ее снижение. «Давление покоя» было слабо отрицательным и составило в среднем 2,15±0,61 см водного столба.

Низкие значения «давления покоя» можно объяснить снижением объема дыхательных экскурсий легких при торакотомном доступе вследствие травмы грудной клетки, или выполнения сагиттальной диафрагмотомии у больных, оперированных лаларотомным доступом.

В исследуемой группе пациентов опухоль поражала абдоминальный отдел пищевода в 28,2% случаев и наддиафрагмальную зону пищевода - 50%, в связи с этим, выполнение оперативных вмешательств сопровождалось резекцией пищеводно-желудочного перехода, пересечением диафрагмы в зоне хиатуса, т.е. менялись как анатомическая, так и функциональная составляющая внутри-пищеводного давления.

Давление на глубоком вдохе было отрицательным и в среднем составило в исследуемой группе 4,33±1,23 см водного столба, а при форсированном выдохе 5,76±2,17 см водного столба. Низкие цифры внутрипищеводного давления на вдохе и форсированном выдохе можно объяснить зиянием зоны анастомоза, сформированного на внутреннем дренаже. Это приводит к свободному перемещению избыточного воздуха из просвета пищевода в полость анастомозиро-ванного с пищеводом трансплантата, что предупреждает резкие скачки внутрипищеводного давления.

Послеглотательные сокращения пищевода были зарегистрированы у всех больных. У 49 больных (96%) они имели перистальтический характер и вызывались приемом одного глотка воды (30 мл).

Максимальное давление при послеглотательных сокращениях пищевода составило 6,5±2,4 см водного столба. Оно возникало в среднем через 4,8 сек. после начала глотка и продолжалось в среднем 2,4 сек.

Общая продолжительность первичного перистальтического комплекса составила 4,9±1,2 сек. Средняя величина давления в пищеводе над зоной анастомоза составила 4,14±1,52 см водного столба.

Особый интерес представил анализ параметров внутрипищеводного давления в условиях спровоцированного кашля - 24,56*6,73 см водного столба.

Как известно, надежность соустий определяется его прочностью на механич! ский разрыв, в том числе и за счет повышения давления внутри него. Приведе1 ные данные показывают, что комплекс интенсивных мероприятий в послеопер; ционном периоде, направленный на санацию бронхиального дерева, косвеш: являегся профилактикой развития несостоятельности пищеводных соустий.

Нами также были прослежены больные и в позднем периоде (3-5 мое: цев). Показатели «давления покоя», как и в раннем послеоперационном перис де, были отрицательными и составили в среднем 5,1±1,8 см водного столб; Средние величины давления в пищеводе над зоной анастомоза в эти сроки бь ли 17,9±4,6 см водного столба.

Более высокие цифры параметров внутрипищеводного давления в поз; нем послеоперационном периоде можно объяснить восстановлением тонус пищевода, более активными дыхательными экскурсиями легких, отсутствие свободного зияния зоны пищеводного анастомоза.

Таким образом, компрессионно-лигатурный анастомоз, за счет зияния зс ны соустья в ранние сроки, малочувствителен к резким скачкам внутрипищс водного давления, вызываемым не только приемом пищи, но и кашлем. Эт особенно актуально для больных с осложнениями или наличием сопутствуй: щей патологии со стороны дыхательной системы. Свободное зияние зоны аш стомоза в таких случаях дает возможность выступать анастомозированному пищеводом органу в роли своеобразного буфера при возникновении избыток ного давления в просвете пищевода, косвенно профилактируя развитие несс стоятельпости пищеводного анастомоза.

При рентгенологическом исследовании компрессионно-лигатурных ана стомозов был выявлен ряд особенностей. Прежде всего, не наблюдалось нави сания стенок пищевода над анастомозом. Это можно объяснить тем, что аш стомоз, сформированный с использованием внутреннего дренажа, имеет тирс кий диаметр канала, составляющий от 1/3 до 1/2 просвета пищевода, и, благе даря плотным стенкам внутреннего дренажа, не спазмируется. Стенки пищевс

да, в связи с этим, не спадаются и не нависают над анастомозом. Попадающая в пищевод контрастная взвесь, не задерживаясь над анастомозом, сразу поступает в его канал, а затем в отводящий орган, не создавая избыточного давления в пищеводе.

Нами не было отмечено затекание контрастного препарата между стенками внутреннего дренажа и анастомозированных органов, что свидетельствовало о высокой герметичности компрессионно-лигатурного анастомоза. Отторжение внутреннего дренажа из зоны анастомоза наблюдалось начиная с 7 суток послеоперационного периода.

При благоприятном течении послеоперационного периода, не было выявлено расширение пищевода над анастомозом даже в тех случаях, когда супра-стенотическая дилятация определялась до операции, что связано с восстановлением дренажной функции пишевода после наложения анастомоза. После прохождения по пищеводу пассаж контрастной массы через соустье наступал сразу после приема даже одного глотка контрастной взвеси. Скорость прохождения ее через анастомоз зависела от степени выраженности воспалительной инфильтрации слизистой, от положения больного во время исследования, от качества контрастного препарата, и в среднем составляла от 2 до 6-ти секунд.

В горизонтальном положении и положении Тренделенбурга периодически наблюдалась регургитация контрастного препарата из кишечника через анастомоз в пищевод. Из-за того, что анастомоз с внутренним дренажем не спазмировался, контрастное вещество проходило через него непрерывной струей. По этой же причине содержимое кишечника или культи желудка забрасывалось обратно в пищевод. Однако внутренний дренаж отторгался из зоны анастомоза на 7-11 сутки после операции и, тем самым, временной период зияния зоны анастомоза и, соответственно, условия для воздействия содержимого ана-'стомозируемого с пищеводом органа на стенки пищевода был крайне мал.

При рентгенологическом исследовании компрессионно-лигатурных анастомозов, сформированных с использованием разработанного устройства, нами

не выявлено каких либо отличий от анастомозов, формируемых на внутреннем дренаже.

Свободное зияние зоны пищеводного анастомоза способствует беспрепятственному поступлению пищи через зону соустья, предупреждая тем самым избыточное давление на наложенные швы. Вместе с тем, используемая методика формирования анастомоза предусматривает «раскрытое» состояние его просвета в течение первых 7-9 суток. То есть, условия для развития в дальнейшем рефлюкс-эзофагитов и рубцовых стриктур анастомозов отсутствуют.

Все больные в раннем послеоперационном периоде получали интенсивную инфузионную, противовоспалительную, плазмозамещаюгцую, антибактериальную терапию. Интенсивная инфузионная терапия в первые 5-6 суток послеоперационного периода включала назначение внутривенных введений растворов объемом 2200-4200 мл, который рассчитывался индивидуально в соответствии с весом больных и тяжестью сопутствующей патологии. Вместе с тем, часть необходимого для организма количества жидкости вводилась и перораль-ным путем, составляя до 500-700 мл в сутки. Таким образом, существенно уменьшалось количество внутривенных введений, снижался риск развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы.

В послеоперационном периоде осложнения возникли у 12 больных, при этом «хирургические» осложнения в виде спаечной кишечной непроходимости развились у 2 больных. В обоих случаях потребовалось выполнение релапаро-томии. В одном случае развитие данного осложнения произошло на 6-е сутки после выполнения гастрэктомии, спленэктомии. В друтом - на 42-е сутки после гастрэктомии, резекции нижней трети пищевода, спленэктомии, резекции диафрагмы.

Из «нехирургических» осложнений на первом месте стоят осложнения со стороны дыхательной системы: пневмония развилась у 8 больных (15,6%), двусторонний гнойный эндобронхит - у 2 (3,9%). Оперативное вмешательство у последних двух пациентов длилось более 9 часов, кроме того оба находились ш

продленной искусственной вентиляции легких более 24 часов после окончания операции. Послеоперационные пневмонии в 6 случаях из 8 (75%) развились у больных с использованным торакотомным доступом, а воспалительные изменения в этих случаях затрагивали левое легкое. Оперативное вмешательство с использованием торакотомии обусловливало длительное коллабирование легкого, его низкую веитилируемость на протяжении длительного времени. Данный факт, а также нахождение больного продолжительное время на продленной искусственной вентиляции легких в послеоперационном периоде, на наш взгляд, являются основными определяющими факторами в развитии послеоперационных воспалительных осложнений со стороны дыхательной системы.

Необходимо отметить, что в комплекс интенсивных мероприятий, проводимых в послеоперационном периоде в 1-2 сутки, была включена санационная бронхоскопия. Данная манипуляция, как правило, выполнялась больным, имеющим обструктивные заболевания дыхательных путей. Санационная бронхоскопия осуществлялась 1-3 раза при наличии соответствующих показаний.

Развития рубцовых стриктур пищеводных анастомозов в поздние сроки нами отмечено не было. Этот факт можно объяснить тем, что внутренний дренаж находился в области пищеводного соустья, как правило, 7-9 суток. Поэтому период свободного зияния зоны анастомоза, предрасполагающего к забросу кишечного или желудочного содержимого в пищевод, крайне мал. Внутренний дренаж, находясь в просвете пищеводного анастомоза в период первичного заживления, прегоггетвует образованию суженного просвета зоны анастомоза. Таким образом, образование первичных спаек между стенками анастомозирован-нгых органов происходит в условиях так называемого «раскрытого» анастомоза.

ВЫВОДЫ

1. Компрессионно-лигатурный анастомоз прост и надежен в исполнении

2. Разработанное устройство для наложения пищеводного анастомозг предусматривает дефрагментацию и удаление его из зоны анастомоза в задан ные сроки, беспрепятственность элиминации его конструктивных элементов пс пищеварительному тракту.

3. Компрессионно-лигатурный анастомоз за счет зияния просвета обеспечивает низкое внутрипищеводное давление, улучшает эвакуацию содержимого пищевода в тонкую кишку (культю желудка).

4. Применение компрессионно-лигатурного анастомоза показано у больных с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой и дыхательной систем, в случаях необходимости раннего энтерального питания в раннем послеоперационном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Применение компрсссионно-лигатурного анастомоза показано при операциях на кардиоэзофагеальной зоне, заканчивающихся формированием пищеводно-тонкокишечного (желудочного) соустья у больных с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

2. Питье больных с компрессионно-лигатурным пищеводным анастомо зом можно осуществлять со вторых суток послеоперационного периода, корм ление жидкой и полужидкой пищей - с 3—4 суток.

3. Внутренний дренаж (устройство для наложения пищеводного анасш моза) должны быть изготовлены из твердого материала (металл, пластик и др.)

4. Для удобства формирования компрессионно-лигатурного анастомоз необходимо отдельные узловые швы, прошивающиеся через стенку пищевода; внутреннего дренажа (устройства для наложения пищеводного анастомоза

фиксировать вначале между собой, а затем с «лигатурой-держалкой», которую при завязывании кисетной нити необходимо удерживать в натяжении.

5. Кисетный шов затягивается ближе к середине внутреннего дренажа.

6. Удаление устройства для наложения пищеводного анастомоза из просвета соустья необходимо осуществлять на 8-9 сутки послеоперационного периода.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИСЕРТАЦИИ

1. Оптимизация методов наложения пищеводных анастомозов в хирургии рака желудка // Актуальные вопросы гастроэнтерологии. Ростов н/Д, 1999. С. 5. (соавт. О.И. Кит, B.C. Трифанов).

2. Индивидуальный подход к выбору пищеводных анастомозов при гаст-рэктомии и проксимальной резекции желудка // [Ш Медицинский конгресс. Тр. молодых уче(ных России. Ижевск 4-7 октября 2000. Ижевск, 2000. С. 90-91 (соавт. О.И. Кит, Д.В. Кучер).

3. Новые подходы к лечению больных раком кардиоэзофагеальной зоны, осложненного дисфагией // Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии. Ростов н/Д, 2000. С. 51-53 (соавт. О.И. Кит, B.C. Трифанов).

4. Индивидуализация тактики и патогенетический подход к проблеме послеоперационных осложнений в хирургии рака желудка // Онкология 2000. Тез. II съезда онкологов стран СНГ/ Киев 23-26 мая, 2000 г. Киев, 2000. С. 608. (соавт. В.Ф. Касаткин, Ю.А. Геворкян и др.).

5. Хирургические аспекты лечения рака пищевода // Высокие технологии в онкологии. Материалы V Всероссийского съезда онкологов. Казань, 2000. С. 73-75 (соавт. В.Ф. Касаткин, Ю.А. Геворкян и др.).