Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Комплексный подход в решении проблемы местного обезболивания и психофармакологической коррекции поведения ребенка при оказании стоматологической помощи

4/ /Ш. /м/

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР

I ЛЕНИНГРАДСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗШЕНИ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ ИШ1И АКАДЕМИКА И.П.ПАВЛОВА

На правах рукописи УДК 616.31-082-053.5-089.5:616.45-001 Л/.3

ХАЦКЕВИЧ Генрих Абович

КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД В РЕШЕНИИ ПРОБЛЕМЫ ШЛНОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ И ПСИХОФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ПОВЕДЕНИЯ РЕБЕНКА ПРИ ОКАЗАНИИ СТОШОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

14.00.21 - Стоматология 14.00.25 - Фармакология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Ленинград - 1990

Работа выполнена на кафедра стоматологии датского возраота и челюстно—лицевой хирургии, на кафедре фармакологии I Ленинградского ордена Трудового.Красного Знамени медицинского института имени академика И.П.Павлова.

Научные консультанты: доктор медицинских наук . профессор М.М.СОЛОВЬЕВ

доктор медицинских наук профессор ГО.Д.ИГНАТОВ

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

В.В.РОГИНСКИЙ

доктор медициноких наук профессор В.И.КАЛИНИН

доктор медициноких наук ярофеооор В.А.ТУСЕЛЬ

Ведущее учрездениэ - Московский медицинский стоматологический институт им.Н.А.Семашко

Защита состоится " " _ 1990 г. в_чао.

на заоедании специализированного совета Д 074.37.02 при I Ленинградском ордена Трудового Краоного Знамени медицинском институте им.академика И.П.Павлова (197089, Ленинград, ул.Л.Толотого, 6/8).

С диссертацией можно ознакомиться в йкблиотеко I Ленинградского ордена Трудового Краоного Знамени медицинского института им.академика И.П.Павлова.

Автореферат разослан " " __ 1990 г.

Ученый секретарь специализированного совета профессор

А.М.ИГНАШОВ

- 3 -

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Эпидемиологические исследования пооледних лвт позволяют констатировать высокую распространенность и интенсивность кариеса зубов у детой д, следовательно, нуждаемость в стоматологической помощи (Виноградова Т.Ф., 1978; Леонтьев В.К.,1988; Сахарова Э.Б., 1984; Bargat-Via-tta I,;., 1984; Hota Р.Л., 1986; Xi-mosca eh.,1988). Осмотр и лечение детей у стоматолога всегда сопряжены о опредоленнш негативизмом пациентов, пороздегеп/м страхом и ожиданием боли. По данным отечественных в зарубежных авторов, более 85^ детей испытывают чувство тревоги и страха в связи о предстоящи лечением, у школьников негативизм выражается в виде категорического отказа от лечения, а среди школьников старшего возраста увеличивается число детей (29$), уклонившихся от планового посещения стоматолога (Киоелева Е.Г., 1985; Свицева A.M.,1987; Заполь-ская H.A.,1989; Groll е., 1984; Freeman I98S). В этой связи трудно переоценить важность обезболивания и коррекции психоэмоционального негативизма у школьников при проведении индивидуальной идя централизованной санации полости рта и других видах стоматологической помощи (Баранов H.H., Ганина С.С.,1979; Федоров S.A.,1988; Добронравов А.С.,1988). Имеющийся в стоматологии арсенал фармакологических, физических и др.средств местного и общего обезболивания, а также стреос-протективного воздействия достаточно велик, отражен в публикациях и относится преимущественно к взрослым (Егоров Ü.M., 1985; Добронравов A.C. ,1985; Eehad е., 1976; Pa Ра ttef fa 6.1989). В стомагологЕЗ детского возраста; вопросы когаигэксного подхода к коррекции боли л страха в условиях маосового поликлинического приема у стоматолога но нашли достаточного освещения в литературе н требуй? дальнейшего изучения (Фролова С.И.,1976; Басманова Е.В.,1987; Смоляр Н.И.,1988).

Гилстзтзческя очепядгго, что возрастные, психофизиологические, социальные и др.факторн, характеризующие индивидуум, а такяо организационное обеспечение стоматологического приема во всех его аспектах, обусловливает в конечном итоге интегрированное поведение ребенка при лечеггои у стоматолога. Следовательно, вытекает необходимость, с одной стороны, совершенствовать основные виды болеутоляющей а стресс-протактивной терапии (химические и физические методы местного обезболивания; фармакологическая и суггестивная коррекция психоэмоционального стресса, физиологическое отвлечение во время приема и др.), ас другой стороны, создать условия, способствующие

уменьшению интенсивности аверсивных и ноцицептившх стимулов. Не менее важен и такой организационный момент, как подготовка педиатров-стоматологов, ориентированных на использование существующего арсенала оредств, направленных для преодолвния бола и страха при лечении зубов, о дифференцированным подходом к их изолированному или комбинированному применению. Каждый из этих вопрооов в отдельности и во взаимосвязи применительно к задачам детокой стоматологии не получили должного развития (Смоляр Н.И., Вовк Ю.В. и ооавт.,1981; Несмеянов А.А.,1987; Конобевцев O.S. и ооавт.,1932; Белый В.А., Сви-риденок А.И.,1903; Giantz а., 1979).

Делъ и задачи иоследования. Целью наотоящей работы явилось кли-нико-экоиериментальнов обоснование комплексного подхода в решении проблемы местного обезболивания и психофармакологической коррекции поведения, направленных на повышение эффективности лечения детей у стоматолога.

Для осуществления поставленной цели были сформулированы следующие задачи;

1. Разработать лоишо-дздангичеокую модель взаимосвязи факторов, обусловливающих поведение ребенка на приеме у стоматолога, объективизировать методику оценки поведения ребенка при лечении неослоа-ненного кариеса зубов, используя олэмонты математического моделирования, составить формула прогноза реакции детей разных возрастных групп на предстоящее стоматодогнчоокое вмешательство.

2. Изучить пути снижения травматизации периферических нервных окончаний при стоматологических вмешательствах.

3. Разработать, изучив и шедрить в практику .стоматология новые болеутоляющие материалы пролонгированного действия, получешшэ аа оонове синтеза волокнистого тлншшиловох'о спирта (ЛВС) медицинского назначения о анеотетикаш местного действия.

4. Разработать мотоды физиологического отвлечения к нервно-мы-яочной релаксации ребенка на приеме у стоматолога, используя алименты автоматического биоуправления с адаптивной обратной связью.

5. Исследовать влияния транквилизаторов бенэодааэехшнового ряда, применяемых изолированно или в комбинации с другими средствами, на вегетативные проявления поихоэмоционального стресса и поведение школьников разных возрастных групп при лечении неосдолиюнного среднего кариеса зубов.

6. Усовершенствовать о учетом анатомо-топографических и психофизиологических особенностей детей методику инъекционного местного обезболивалия при лечении и удалении зубов.

7. Разработать методические материалы по обучению студентов комплексно! чу планированию и реализации мероприятий, направленннх на позитивную коррекцию поведения детей у стоматолога.

Научная новизна. Впервне разработан комплексный подход в решении вопросов преодоления боли и страха при оказании стоматологичо-ской помощи детям, изучена взатлоовязь факторов, определяющих поведение ребенка па приеме у стоматолога. Иопользуп элементы математического моделирования, предложена методика прогнозирования и оценки реального поведения ребенка на аверспвном и ноцщептивном этапах приема у стоматолога.

Разработаны н апробированы оригинальные методы оценки вегетативных коррелятов психоэмоционального стреооа (автография, эстезиомет-рия, двнтоборография, индикация интенсивности потоотделения, интег-ративная функция ЦНС). Изучено отрвсс-протективное двйотвиэ транквилизаторов бензодиазепшового ряда (диазепам, феназепам) на поведение в стрессогешюй ситуации в зависимости от возраста я уровня тревожности ребенка.

На основании,лабораторных и клинико-экспериментальных исследований дана оценка отдельным технологиям, направленным на повышение износостойкости боров, сверл и снижение их антифрикционных свойств. Изучено влияние шеокооборотных пневматических бормашин на репара-тивные процессы в кости.

Синтезирован и исследован по полной программе медико-биологических и клинических испытаний новый волокниотый полимерный перевязочный материал с пролонгированным болеутоляющим действием для стоматологии.

Сконструированы и объективно оценены автоматизированные средства физиологического отвлечения ребенка на приеме у стоматолога (ви-деоаудпоанальгезия) с использованием принципа адаптивного биоуправления и обратной связи. Предложены оригинальные газовые средства для физиологического отвлечения ребенка до и во щ>емя лечения зубов.

Сформулирована и обоснована целостная учебно-методическая программа подготовки будущих педиатров стоматологов, ориентированная на воспитание у студентов знаний и умений применять существующие корригирующие средства преодоления боли и страха в связи с приемом у стоматолога.

Практическая значимость работы заключается в разработке комплекса мероприятий с использованием: усовершенствованных технологических реяимов препаровки тканей бором;'щадящих методов местного

инъекционного обезболивания; анестетиков пролонгированного действия; стресс-протективной терапии градквшшзаторачш бонзодпазешшами; средств физиологического отвлечения вместе с рациональной и суггестивной психотерапией, направленных на снижение боли и страха, связанных о посещением стоматолога, в целях профилактики негативизма и повышения эффективности лечения кариеса зубов и других стоматологических заболеваний у школьников разных возрастных групп.

Разработаны: I) оптимальные технологические режимы препаровки кости, зуба о помощью боров, оверл, в том число упроченных шш обработанных антифрикционными похсрытиямп; 2) методы дифферонцирован-ной оценки влияния стресс-протективных средств на поведение школьников при лечении зубов; 3) перевязочный материал с пролонгированным болеутоляющим действием к "щадящие" метода местного инъекционного обезболивания; 4) автоматическое устройство для физиологического отвлечения и нервно-мшечной релаксации пациентов до и во время лечения зубов; 5) учебно-методическая программа подготовки будущих педиатров-стоматологов, ориентированных на приыоаоипо имовдзгсся ар сенала стреос-нуотекхш&ах и йзлеугожаядас сродсгп; 5) рекомендации по комплексному шаащроашшзо мероприятий, направленных на коррекцию поведения детей при лечении неослоиненного кариеса зубов.

реализация, результатов исследования. Осуществлено внедрение полученных результатов иоолодовшшй в стоматологических поликлиниках Октябрьского, Ваоильостровскох-о, Скздыашоиого райоаов Ленинграда; А) Центра дохской сто:.асоло1,:с- Хе^гиуадской области, а также в республиканских стоматологически лолвклашшас Казахской ССР, Татарской АССР, Карельской АСО*" к в дог^оо. оа-о^тслопгчс-скгк пэляклгшк-ках г.г.Новгорода, Пскова, Льзона, ¡№г«шса, Стаороволи, Нсиосрбпрт и др. Результаты ксслэдовантя екллно:::: в учобпун программу дллстудентов стоматологов I ЛЖ гм.И.П.Пагяога, кафедры стоматологии детского возраста ШСИ им .Н.Л.Семашко, тематических курсов по клинической фармакологии и психотерапии для стоматологов при Легпгаградско? педиатрическом институте. Решением Главного управления здравоохранения Ленинградской области результаты исследования рекомендованы к внедрению в детских стоматологических поликлиниках и в отделения: Северо-Запада РСФСР.

Апробация работы. Отдельные положения исследований включены в главы монографии "Обезболивание при лечении и удалении зубов у детей" (Л..Медицина, 1986). Изданы методические рекомендации для вра чей-штернов Северо-Запада РСФСР "Профилактика и коррекция негатив

ного отношения детей к лечению зубов" (Л., 1986). Издано учебное пособие для студентов стоматологов, утвержденное Минвузом СССР "Способы коррекции психоэмоционального состояния и местное обезболивание у детей при лечении и удалении зубов" (Л., 1986).

Получено регистрационное удостоверение МЗ СССР 84/I2I7-II9 на "Тампон хирургический стоматологический из поливинилспиртовых волокон", разрешенный для применения в медицинской практике и для серийного производств.

Материалы диссертации используются на курсах ФПК для врачей и преподавателей кафедр стоматологии детского возраста при ШСИ им.Н.А.Семашко.

Основные положения- исследований доложены в материалах Всесоюзного симпозиума "Синтетические полимеры медицинского назначения" (1973, 1977, 1979, 1983, 1989); на 6-й Всесоюзной конференции по гигиене высокомолекулярных соединений (1979); в материалах научно-практической конференции "Вопросы теории и практики высшей школы" (Л., 1984); в материалах Всесоюзной конференции "Фармакологические аспекты обезболивания" (1Э83); "Экспериментальная и клиническая фармакология болеутоляющих средств" (1985); на П съезде стоматологов Белоруссии (1987); на П съезде стоматологов Закавказья (1988); на У Всероссийском съезде стоматологов (1988); на I Всесоюзной конференции "Современные подходы к разработке эффективных перевязочных средств и шовных материалов" (1989); на республиканской научно-практической конференции стоматологов КАССР (1989); на Всесоюзной конференции с международным участием "Фармакология и клиника обезболивания" (1989).

Тема и план диссертации утверждены Центральной проблемной комиссией Совета по стоматологии АМН СССР и МЗ СССР в 1987 г.

Материалы работы представлены на ВДНХ СССР (Бронзовая медаль, 1983, 1986). По теме диссертации опубликовано 38 работ, получено 5 авторских свидетельств. Материалы диссертации в ходе ее выполнения оаслушаны и одобрены на заседаниях проблемной комиссии по стоматологии I Ленинградского медицинского института в 1988 а 1989 гг., на заседании Научного совета по фармакологии и фармации Президиума АМН СССР в 1989 г.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

I. Интегративное поведение ребенка на приеме у стоматолога, обусловленное взаимосвязью организационных, технологических, психофизиологических факторов, требует для позитивной коррекции комплексного подхода к преодолению боли и страха.

2. Принцип технологии препаровки твердых тканей (кость, зуб) и модификации прочностных свойств режущего инструмента для снижения аверсивных и ноцицептивных раздражений.

3. Повышение эффективности обезболивания использованием "щадящих" приемов инъекционной анестезии, созданием болеутоляющего перевязочного материала для стоматологии пролонгированного действия за счет синтеза волокнистого поливинилового спирта (ПВО) медицинского назначения с анестетиками.

4. Создание автоматизированных устройств для физиологического отвлечения (видеоаудиоанальгезия) ка основе адаптивного управления о обратной связью позволяет получить стреос-протективный и нейро-мышечкый релаксационный эффект, улучшает поведение детой при лечении кариеса зубов.

5. Методика объективной количественной оценки поведения ребенка на приеме у стоматолога до и после стресс-протекгивной коррекции и доказательство необходимости дифференцированного подхода к назначению транквилизаторов бензодиазепинового ряда (феназепам, дназепам) с учетом прогнозируемого отношения к лечению неослоянен-ного среднего кариоса, а также возраста школьников.

6. Методология обучения студентов, будущих стоматологов-детских основным принципам комплексного подхода к преодолению боли и страха у детей при оказании стоматологической помощи.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Раториал и методы исследования. Основные клинические исследования, относящиеся к коррекции поведения на приеме у стоматолога с использованием "щадящих" технологий выполнения стоматологических вмешательств, а также болеутоляющих, психофармакологических, физических и других стресс-протективных средств, выполнены у 4766 пациентов, преимущественно детей, разных возрастных групп. Проанализированы 2109 санационных карт для определения частоты отказов детей от лечения и степени негативизма по отношению к лечению зубов. Экспериментальные исследования для изучения механизмов действия, разрабатываемых новых материалов или средств воздействия, направленных на снижение аверсивных и ноцицептивных раздражений, выполнены на 28 морских свинках, на 39 кошках, 76 кролика:: и 350 белых крыоах. Более детально материал и методика исследований представлены ниже в рубриках, характеризующих основные направления диссертации.

I. Технология препаровки кости (зуба), снижение факторов авер-сивности и ноцщепций при стоматологических вмешательствах изучены в эксперименте на 13 кроликах, 30 половозрелых крысах. Испытаны

245 боров различите размеров, фасонов (быстрорежущих и из стали ХВ-5) обычных и упрочешшх покрытием нитрида-титана. Прооперировано 107 больных с использованием турбинных бормашин, 298 больных о использованием шовных нитей из полипропилена. Методы исследования: физико-механические параметры для сравнительной оценки эффективности сверлящих инструментов регистрировали графически, за счет включения в блок систему с самописцем тензодатчика на основе механотро-на и устройства питания о микроамперметром; реакция тканей на имплантацию стальных шаблонов, покрытых нитридом титана, изучена морфологически, с учетом биоритмов в состоянии животных (Г.С.Катинас). Окраска - гоматоксилпн-эозин и по Ван-Гизон; морфологическая оценка влияния высокоскоростной препаровки кости на ее репаративный потенциал. Окраска срезов гематоксилин-эозин, Ван-Гизон; метод элокт-роосаддения коллоидного поливинилового опирта на поверхность сверлящих инструментов, для придания антифрикционных и фармакотерапев-тических свойств; метод оксидирования для антикоррозионной устойчивости (совместно с Я.Д.Зытнер, И.А.Кравцовой); клинико-рентгено-логическое обследование прооперированных больных.

2. Усовершенствованные приемы местного обезболивания и их оценка осуществлены более чем у 200 детей (инъекционное обезболивание) и у 88 детей (электроодонтоанальгезия). С использованием "щадящих" приемов, учитывающих психофизиологические особенности реагирования детой на аверсивные и ноцицептивные раздратлтели, выполнена инфшгьт-рационная анестезия на верхней челюсти и проводниковая у нижнечелюстного отверстия по адаптированной, применительно к детям, методике П.М.Егорова. Эстезиометрия для оценки глубины анеотезии при удалении и лечении зубов осуществлена с помощью электротестера, выполненного в игровом варианте, с автономным питанием, сигналом индикации достаточности анестезии и кнопкой отключения самим пациентом при болевкх ощущениях на электростимуляцига (собственная конструкция) .

С помощью аппаратов ЭДОЗ и ШААН-3 выполняли элвктрообезболива-ние твердых тканей зуба при лечении неосложненного среднего кариеса зубов. Для оценки эффективности электроодонтоанальгезии разработали метод контактной дентоборографии, заключающийся в том, что за счет подключения самописца в цепь "ЭЛОЗ(ШШН-З) - бор - зуб пациента" регистрируются графически и по временным параметрам периоды препаровки зуба бором, легко учитываются непроизводительные затраты времени в процессе лечения зуба (совместно с !," .1.5.Соловьевым, А.М.Свищевой). Двигательную сегментарную активность ребенка в сто-

матологическом креоле регистрировали с помощью пневмодатчиков (собственная методика), тензодатчиков (собственная методика совместно с Н.Ф.Зайцевым, Б.Е.Ивановским).

3. В основу изучения болеутоляющих ЛВС волокон положено следующее: медико-техническая оценка свойств карбоксилсодержащих ПВС-во-локон марок КПАК-А и КПАК-К (исходных и болеутоляющих форм), а также хирургического перевязочного материала (тампон, вата), полученного на их основе; радиационная устойчивость к гамма-облучению (Со60) в обычных 2,2-4,4 Мрад и в ударных дозах (5-8 Мрад); морфологическое и гистохимическое изучение (щелочная, нислгя фосфатаза) реакции тканей (клетчатка, кость) и органов (печень, почки) животных на имплантацию ПВС-волокон. Эксперимент на 28 морских свинках и 33 кроликах проведен в сроки от 7 до 180 суток. Оценка бластомо-генных реакций изучена в сроки до 1,5 лет в эксперименте на 60 белых: беспородных крысах.

Токсикологическое исследование проведено в опытах на 260 крысах-самцах: общее состояние животных; функциональное состояние ЦНС по C.B.Сперанскому (1965), антитоксическая и гликогенообразущая функция печени, функциональное состояние коры надпочечпиков (проба Торна); функциональное состояние почек. У 30 кроликов изучены: количественный и качественный состав лейкоцитов периферической крови; активность холинэстбразцелыгай крови; активность пороксидазы, щелочной фосфатазы и активность гликогена в лейкоцитах; фагоцитарная активность лейкоцитов и содсржишо П-оксикортиностероидов.

Фармакокинетика и болеутоляющие свойства ПВС-волокон с анесте-тшсами изучены в опытах (ия витро) - фотоколоримстрия, спехтрофото-метрия и (ин виво) с использованием электрофизиологической установки на 39 ненаркотиэировапннх кошках в остром и хроническом опытах. Регистрировали артериальное давление, биоэлектрическую активность двубрюшных мышц, поведенческие реакции животного з ответ на электростимуляцию соматического, чревного, тройничного нервов и пульпы зуба (совместно с С.А.Мартюк, 1977; Ю.Н.Васильевым, 1981; А.В.Дмитриевым, 1982). Разработаны МТТ, ТУ, программа клинических испытаний, инструкция на медицинское применение тампона хирургического болеутоляющего на основе ПВС-волокон для стоматологии.

4. Физиологическое отвлечение (простейшие и специальные средства) в целом попользовано у 511 детей. Изучено влияние следующих разработанных средств физиологического отвлечения: отдельные решения интерьера, оригинальные игры и игрушки, включаемые с помощью автоматического демонстратора ("Сова", "Кошка" и др.); автоматиче-

сков устройство для видеоаудиоанальгезии и нервно-мышечной релаксации с адаптивным управлением и обратной связью "Айболит". Для оценки влияния Дикторов физиологического отвлечения на поведение детей использовали: визуальный метод количественной оценки поведения в баллах на этапах приема у стоматолога (по М.М.Соловьеву и ссавт.); реоплетизмографию с использованием гибких тетраполярннх электродов, фиксируемых на предплечье и прибора РПГ-02 (совместно с М.Н.Мусиным, Р.К.Колтупом).

5. Для оценки эффективности фармакологической стресс-протектив-ной коррекции поведения детей при лечении неосяожненного среднего кариеса зубов обследовано 3582 школьника младшей, средней и старшей возрастных групп, 2109 санационных карт. Стресс-протективные препараты изолированно или в сочетании с другими средствами (кофеин, электрообезболивание, местная анестезия), а также эффект-плацебо комплексно оценены у 1829 пациентов. Диазепам назначали 502, фена-зепам 552 детям. Вегетативные показатели психоэмоционального стресса изучены у 702 школьников.

Метод математического прогнозирования поведения детей разных возрастных групп о использованием параметрического и непараметрического анализа произведен на ЭВМ ЕС-10-22. Уровень достоверности прогноза определяли такие показатели как множественный коэффициент корреляции, значение критерия Фишера.

0 влиянии изучаемых средств позволяли оудить: визуальная регистрация врачом-исследователем экспрессивных признаков (мимика, пантомимика, двигательная и речевая активность^ хронометраж для оценки времени производительных и непроизводительных затрат на аверсивяом и ноцицептивном этапах приема; корреляционный анализ для выявления наиболее достоверных экспрессивных (опорных) признаков, характеризующих в баллах тот или иной тип отношения школьников к лечению на этапах приема (совместно с М.М.Соловьевым, Е.Г.Киселевой, А.М.Свищевой, Н.А.Запольской); анкетирование ребенка до входа в кабинет по опроснику из 7 вопросов для оценки уровня реактивной тревожности ребенка и его отношения к предстоящему лечению; например: "Нужна ли тебе таблетка от боли и страха?" (неблагоприятный в плане прогноза ответ "Да" оценивали I баллом, благоприятный "Нет" - 2 баллами).

Для определения прогноза отношения ребенка к лечению в баллах использовали математические формулы, рассчитанные для школьников 3-х возрастных групп и адаптированные для применения в поликлинике. В основу их положены результаты предварительного изучения 44 параметров, характеризующих личность ребенка, включая вегетативные.

Это: тип нервной системы, темперамент, экстра- и интраверсия, экстра- и интрапунитация, социальная адаптация, тревониость, общий уровень развития, особенность мышления (предметное, абстрактное), дисциплинированность, волевые качества, отношение к труду, отношение к вещам (аккуратность), эмоциональность, отношение к себе (честолюбие, хваствливость), внушаемость, впечатлительность, отношение к противоположному полу, референтная группа (Кулагин Б.Е., 1984). Из них выбрали наиболее достоверно коррелирующие с поведением в стрес-согенной ситуации. Из соматовегетативных коррелятов психоэмоционального стресса изучали: частоту пульса, артериальное давление (систолическое, пульсовое); порог болевого реагирования и порог выносливости боли; интенсивность потоотделения; интегративную функцию ЦНС (рефлексометрия, корректурный теот по А.А.Гешашу и соавт., 1963, 1987). Измерения проводили у контрольной и исследуемых групп до входа в кабинет, на этапах приема и спустя 30 мин после лечения.

6. Организационно-методические и дидактические приемы обучения студентов стоматологов детских средствам и методам комплексного подхода к преодолению боли и страха осуществлены с помощью разработки и внедрения в учебный процесс и в практику общения с детьми следующих материалов: учебное пособие, сборник ситуационных задач; типовой образец лекции; наглядная агитация (стенда, плакаты); пропаганда гигиенических знаний у детей (для повышения мотивации к лэчешш)в виде сказок, отихов, дидактических игр. Составлен план участия студентов в рационализаторской и изобретательской деятельности по разработке методик, конструкций в русле изучаемой проблема.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

I. Обобщение многолетнего опыта работы с детьми при лечении зубов, оценка различных аспектов поведения ребенка в зависимости от характерологических особенностей его личности, уровня воспитанности и гигиенических знаний, вегетативных проявлений психоэмоционального стресса, переносимости боли, субъективной оценки ребенком факта пребывания в стоматологическом кабинете позволили произвести сопоставительный многофакторный анализ. Результатом этого явилось составление концептуальной модели взаимосвязи факторов, определяющих поведение ребенка в стрессогонной ситуации стоматологического приема. В схематическом варианте модель представлена в воде оптической системы (рио.1). На интегративное поведение ребенка (Р) влияют: интенсивность аверсивного п ноцицелтивного раздражителя (А); порог болевой чувствительности (ПБЧ); ситуационная или реактивная тревожность пациента (Т); мотивация или осознание важности

и необходимости лечения (М); Болевое усилие (В). Очевидно,что

А ПБЧ

Т

М

В

Р (Р) ребенка в случаях уменьшения фактора(А), повышения (ПБЧ.М и В), 1 а также снижения фак-у тора (Т) имеет позитивную динамику. Следовательно, в основу коррекции должно быть полонено воздействие в соответствующем направлении на каждый

Рио.1.

из перечисленных вше основных факторов.

2. Для снижения травматизации тканей при стоматологических вмешательствах изучили возможность повышения износостойкости боров, сверл и усовершенствованной технологии их применения, оценили преимущества препаровки кости при операциях пневмотурбинными бормашинами, разработали антифрикционные полимерные покрытия сверлящих инструментов с включением в пленки болеутоляющих препаратов. В результате исследований определено, что при работе обычными шаровидными борами из стали марки ХВ-5 самую быструю затупляемостъ и наименьший КПД работы наблюдали при препаровке шаблона торцом бора с наращиванием усилий в непрерывном режиме. При использовании аналогичных боров, но в прерывистом режиме и при перемещении бора с экватора на торец КПД бора возрастает в среднем на 144,8$. Попытки упрочения боров (сталь ХВ-5) ионно-плазменкой вакуумной обработкой их поверхности в парах нитрида-титана (КИБ) с последующей закалкой по стандартному методу в соляной ванне или в поле токов высокой частоты оказались неперспективны/я, прочностные свойства боров снижались. При обработке же сверл (сталь Р-18) и быстрорежущих твердосплавных боров (ВКйМ) износостойкость инструмента отчетливо возрастала от 1,5 до 2 раз. При этом у боров, однако, ослабевала прочность фиксации головки к хвостовику, что требует, дальнейших исследований. Биологическая безвредность покрытия нитрлдом-титана подтверждена при изучении морфогенеза тканей на имплантацию образцоз (50 шт.) в кость и в клетчатку крыс в сроки от 3 до 90 суток. Уме-

ренная клеточная инфильтрация вокруг имплантатов на ранних сроках и образование нежноволокнистой фиброзной капсулы на более поздних сроках после операции были идентичны о контролем.

В целях снижения таких аверсивных факторов как вибрация и давление применили специально сконструированные пневмотурбшные наконечники со скоростью вращения бора 200 тыс.об/мин с выходом "рабочего" воздуха в сторону от раны. Для оценки влияния скоростной препаровки кости на ее репаративный потенциал изучили макропрепараты бедренной и тазовой костей кроликов, 400 микропрепаратов. И в контроле (сверление электрической бормашиной 20 тыс.об/мин), и в опыте процессы регенерации в зоне послеоперационного дефекта протекали идентично. К 14-м суткам образовывалась грубоволокнистая кость, а спустя 30 суток после операции определяли на месте изъянов компактную и пластинчатую кость. Физико-механические исследования наглядно свидетельствовали о преимуществах турбинных бормашин для обработки кости при операциях на челюстях за счет снижения силы давления от 10 до 15 раз в зависимости от использования шаровидного бора, фис-сурной фрезы, при усилии превышающем 200 г вращение бора прекращается. При операциях, выполненных в амбулатории я в стационаре, отчетливо регистрировали меньшее беспокойство пациентов, особенно детей при сверлении кости. В диссертации приведены также подтверждения перспективности нанесения на поверхность сверлящих инструментов антифрикционных полимерных покрытий с включениями антибактериальных и болеутоляющих средств и использования у детей во время оперативных вмешательств гидрофобных монофиламентных шовных материалов на основе полипропилена, при снятии которых фактор ноцицепцип снижается.

3. Роль местного обезболивания у детей, как средства повышения порога болевой чувствительности и позитивной коррекции поведения во время лечения, трудно переоценить. Изучение анатот,га-топографических особенностей иннервации и кровоснабжения челюстей у детей в возрастном аспекте (данные литературы) позволило сформулировать особенности выполнения местного инъекционного обезболивания у детей, включая элементы техники анестезии и психопрофилактики страха. Обезболивание у нижнечелюстного отверстия предпочтительнее по методике П.М.Егорова (1985), модифицированной нами применительно к детям. Б связи со сложностью ориентации ребенка в эффективности анестезии нами сконструирован в игровом.варианте портативный электротестер для определения глубины обезболивания. Накокную стимуляцию осуществляли в зоне подбородочного или подглазничного нервов

постоянным или переменным током. При потере кожной чувствительности на электрораздражитель силой в 200 мка включается световая индикация, информирующая ребенка о возможности безболезненного выполнения процедуры (удаление, лечение зуба). Прибор предусматривает отключение самим ребенком, питание автономное от батареек.

Для обезболивания твердых тканей зуба при лечении неосложнен-ного кариеса провели сравнительную оценку электроодонтоанальгезил аппаратами "ЭЛОЗ-1" и "ШААН-3". Критериями эффективности било изменение поведения ребенка, в сравнении о контролем, в баллах, а также контактная дентоборография о оценкой коэффициентов непроизводительной затраты времени лечения зуба. Обследовано 88 школьников, выявлены преимущества "ИНААН-3". При низком уровне тревожности пациентов положительный результат наблюдали у 12,1% пациентов, мощность эффекта (+1 балл). У лиц, проявляющих разной степени негативизм к лечению,- частота положительной направленности эффекта колебалась от 60$ до 68,75$, при мощности эффекта от +0,8 до +1 балла (Р^0,05). Небезынтересен и достаточно высокий эффект плацебо (ими-тация.-электроодонтоанальгезии), уступающий, однако, самому методу.

4. Для длительного повышения порогов болевой чувствительности (при аппликации на раневые и др.поверхности) сконструирован и испытан перевязочный материал на основе карбоксилсодержащих полинивил-спиртовых (ЛВС) волокон марок КПАК-А, КПАК-К. Для оптимальной прививки анестетиков исходные волокна обрабатывали малеиновым диаяьде-гидом или этернфикацией ыалеиновой кислотой с последующей прививкой полиакриловой кислоты и электровалентным закреплением водных растворов солей анестетиков. Отмечена высокая радиационная устойчивость материала при гамма-стерилизации. Статическая обменная емкость для волокон марки КПАК-К в натриевой форме колебалась от 3,9 мг-экв/ /г до 3,72 мг-экв/г при облучении в дозе до 4 Мрад. Величина окис-ляемости фильтрата для ПВС-волокна марта КПАК-К при воздействии в дозе 2,5 Мград даже несколько снижается (о 9,78 до 7,81 мг кислорода на I л для волокна в Н-форме и с 7,54 до 5,10 вЛа-форме). Показатели линейной плотности волокон, разрывной нагрузки, удлинения при разрыве возрастали, свидетельствуя о возможности отнести волокна к груше структурирующихся. Подтверждена возможность использования для стерилизации перевязочного-материала на основе болеутоляющих ПВС щадящих режимов автоклавирования (ОСТ 42-21-2-85, в точение 30 мин, при 120°С и давлении 1,2 атм.).

Морфологически и гистохшически при кмплантазуп* ПВС-иолскон в костную ткань и в подкокножировуы клетчатку экспериментальных ни-

вотных выявлено, что в сроки спустя 45 оуток имшшнтаты приобретают волокнистоаморфную консистенцию, а к 180 суткам превращаются в плотную бесформенную массу, прорастающую ооедшштельной тканью. Процессы резорбции имплантата в соединительной ткани более активны, чем в костной. Изучение микропрепаратов показало, что на 7 сутки опыта определяется выраженная продуктивная реакция с экссудативным компонентом. В экссудате преобладают нейтрофильные лейкоциты, начинается пролиферация фибробластоподобных клеточных элементов. К 14-30 суткам вокруг .имплантата формируется грануляционная ткань, а между его структурами врастание соединительнотканных элементов, количество макрофагов и нейтрофилов невелико. К SO суткам вокруг имплантата тонкая соединительнотканная капсула, тотальное прорастание массы имплантата фиброзными тяжами, скопление макрофагов, в цитоплазме которых мелкие базофильные гранулы, являющиеся продуктами расщепления полимера. Основными структурами, дающими положительную реакцию на щелочную фосфатазу, являются стенки сосудов соединительной ткани. Наибольшее количество кислой фосфатаэы на прот/иенин всего эксперимента отмечается в гигантоких многоядерных клетках, позволяя судить о том, что одновременно с прорастанием ооедшштельной тканью происходит резорбция массы имплантата о помощью гидролитических ферментов. Общим для ПВО-волокон КПАК-К и КПАК-А является" слабая и в дальнейшем отсутствующая реакция нейтрофильных лейкоцитов, т.е. гнойное воспаление, что было характерно для контрольных опытов с шелком. Параллельное исследование морфологических и ферментных структур печени и почек животных не выявило патологии. При имплантации тканных материалов из ЛВС-волокон па длительные до 1,5 лет сроки определено, что остатки волокон проращены тяжами волокнистой соединительной ткани с умеренным количеством фибробластов и макрофагов. Ни у одной из 60 экспериментальных крыс в мостах имплантации или вдали от них предопухолавой пролиферации, опухолей не обнаружено, что свидетельствует об отсутствии бласгомогенного действия полимера в хронических опытах.

Токсикологическое исследование в эксперименте на крысах, которым в подкожножировую клетчатку спины имплантировали ПВС-волокна (исходные и лекарственные формы в дозе 0,014 г/кг), показало, что общее состояние животных в течение 6 мес наблюдения было удовлетворительным, колебания ректальной температуры происходили в диапазоне 35-37°С и носили оезонный характер-. Статистически достоверных различий у подопытных и контрольных крыс не выявлено. Определение функционального состояния ЦНС по тесту сукмации подпороговых им-

пульсов (СПП) С.В.Сперанского (частота 2 имп/сек, длительность 2 сек ИЭС-01) показало, что на 5-е сутки у всех оперированных опытных крыс в большей степени понижалась возбудимость ЦНС, чем в конт роле, и эта тенденция сохранялась на протяжении почти 2 месяцев наблюдения. В дальнейшем способность ЦНС оперированных животных к СШ нормализуется. Изучение детоксицирунцей функции печени выявило способность ПВС-волокна с новокаином увеличивать продолжительность гексеналового сна уже через 10 сут после операции более чем вдвое (фон 20,0±0,76 до 44,4±3,2), сохраняющуюся в течение I месяца. В дальнейшем регистрировали нормализацию показателя, соответствующую цифрам оперированного и неоперированного контроля. Содержание гликогена в печени (Прохорова М.И., Туликова З.Н., 1965) колебалось в пределах 2-3$. Эозилопенический эффект оценивался посла введения АКТГ и адреналина. Только на 10-й неделе о момента имплантации ПВС-волокна с новокаином отмечалось снижение количества эозинофилов до 31,2% (норма 50$ и вше), а у контрольных крыс таких колебаний не было. Исследование периферической крови на протяжении 10 недель опыта не выявило существенных изменений в формуле крови. У всех оперированных животных через 6 недель после вмешательства отмечается лимфоцитоз.

Функциональное исследование почек при имплантации крысам ПВС-волокон в избыточных количествах (100-150 мг), как элемент сверхнагрузки, выявило следующее. В целом к 8-й неделе имело место снижение диуреза, при незначительном увеличении количества выделяемой Kpucai.ni мочи, однако ее удельный вео существенно не менялся и в большинстве случаев не определялись даже следы белка. При оценке выделительной функции почек через неделю и в последующие 5-8 недель и в опыте, и в контроле наблюдалась незначительная статистически достоверная задержка выделения красителя фенолового красного после пероралыюй водной нагрузи! (фон 0,5±0,08; 8 неделя - 0,4±0,06 мг за 2 часа; Р < 0,05). Весовые коэс£фициенты почек, а также легких и сердца варьировали на протяжении исследования в допустимых пределах. Таким образом, проведенные в целом токсикологические исследования позволили судить об инертности изучаемых ПВС-волокон в биологически активных средах и об их безвредности для организма человека.

Фармакологическое действие болеутоляющих ПВС-волокон, способность к пролонгации действия лекарственного препарата подтверждены результатами следующих исследований. В модельных средах (дистиллированная вода, водная среда с рН 4; 7,8, биологически активные ткани экспериментальных животных) изучили в сравнении фаркакокине-

тику новокаина, тримекаина, пиромекаина из полимера и из навески, пропитанной идентичным количеством анестетика. Фотоколориметрия и спектрофотометрия показали, что ионнозакрепленный анестетик от-щешшетоя постепенно, интенсивнее в физиологическом растворе. В сроки от V до 10 сут с исследуемых образцов десорбируется около 50-55$ анестетика, в отличие от контроля, где анестетик десорбируется почти полноотью (остаток 5-10$) в сроки 1-3 суток. В опытах на 39 ненаркотизированных кошках и 21 крысе изучены болеутоляющие свойства тампонов на основе ПВС-волокон с ионозакрепленным на них новокаином, тримекашюм. В основу положен принцип регистрации рефлекторных реакций животного (артериальное давление, биоэлектрическая активность двубрюшных мышц, поведенческие реакции), возникающих при электростимуляции периферических чувствительных нервов и зависящих как от величины электрического раздратателя, так и от функционального состояния нервного ствола. В качество объектов, на которых изучено блокирующее действие комплекса полимер-анестетик, использовали: соматический нерв (малоберцовый, подкожный), вегетативный нерв (большой чревный), тройничный нерв (афферентная часть рефлекторной дуги, представленная пульпой нижнего клыка и частно нижнеальвеолярного нерва). Исследованиями установлено, что комплекс полимер-анестетик обладает способностью в 2 раза быстрее, чем в контроле, угнетать проводимость нерва. Продолжительность и глубина анестезии возрастают, необратимых изменений в нерве не зарегистрировано. В целом эффективность'обезболивающего действия повышается от 50 до 100$. Испытуемый материал, имплантируемый в мышцы животного (ПВС-новокаин), через 6 часов после извлечения рз тканей обладал способностью полностью угнетать проводимость нервного ствола. Контрольный материал (обычная пропитка 0,5$ раствором новокаина) лишь незначительно угнетал проводимость нерва после имплантации в ткани на протяжении 10 мин. Комплекс ПВС-тримекаин вызывает исчезновение рефлекторных реакций животного в течение 6-8 часов.

Клинические испытания тампона хирургического болеутоляющего для стоматологии по разработанной нами программе и методике проведены в нашей и в ведущих стоматологических клиниках СССР (проф. Н.М.Александров, проф.В.М.Безруков, проф.А.А.Колесов, проф.В.А.Сукачев). Тампон применен у больных по поводу флегмон, абсцессов лица и челюстей, кист и новообразований, альвеолитов, стоматитов, при наличии раневых поверхностей, особенно при длительном тампонировании ран после уранопластики. Сконструирован также новый вид облегченного по массе тампона с надувным баллоном в середине, с успехом

примененного для регуляции раневого процесса в гайморовой пазухе и борьбы с болью после радикальной гайморотомии. Количество осложнений при обычной тампонаде составило 4,36 уол.ед, а при использовании ПВО тампона - 0,64.

5. Отдельные вопросы физиологического отвлечения детей при лечении зубов решены следующим образом. Исходя из профессионально-ориентированных медицинских (Кошшек Я. с соавт., 1968; Фролова С.И., 1976) и художественно-эстетических рекомендаций (Лисицын Ю.П.Диля-ева Е.П.,1985), собственными силами с привлечением студентов созданы- образцы интерьера детских базовых стоматологических поликлиник. В оформлении интерьера заложены идеи физиологического отвлечения ребенка, ожидающего вызова к врачу, реализуемые за счет ярких, оригинальных с точки зрения цвета и формы, текстуры и пр.материалов, позитивно воздействующих на сферу эмоций. Широко использованы настенные панно, объемные стенды, фотографии. Разработана серия электромеханических и радиоэлектронных игрушек, в том число включающихся специально разработанным "автоматом-демонстратором" в течение дня в заданном режиме. Органично вписаны в интерьер нестандартные средства наглядной агитации и пропаганды средств гигиены полости рта, в том числе как факторов, повышающих мотивации ребенка к лечению зубов. Этим же целям служит специально оборудованный при поликлинике клаос психофизиологического отвлечения и пропаганды здорового образа жизни.

Для физиологического отвлечения на приеме у стоматолога, в целях нервномышечной релаксации и повышения порога болевой чувствительности, сконструировано специальное устройство "Айболит" о аудиовизуальными средствами воздействия. Устройство состоит из блока, коммутации, переговорного устройства врача о пациентом, терминалов, представляющих различные факторы физиологического отвлечения (белый шум, трансляция музыки, сказок и пр., цветомузыкальное или видеотелевизионное воздействие, электромеханические игрушки). Сенсорные и микромеханические включатели, расположенные в подлокотниках, подголовнике кресла и под нижней челюотью, позволяют включать устройство самим ребенком (награда) при занятии юл в стоматологическом кресло позы, удобной для врача (например: голова в подголовнике, руки на поручнях, открытый рот и др.). Имеется несколько программ, определяющих позу ребенка в кресле в зависимости от этапа лечения. Индивидуально подбирается тот или иной фактор физиологического отвлечения. Как показали испытания, видеоаудиоанальгезия облегчает и ускоряет процесс лечения неосложненного кариеса зубов у детей,

меняет отношение ребенка к лечению. Почти вдвое уменьшается число детей о выраженным негативизмом, а время лечения сокращается в среднем на 2Ъ,Ъ%, Проанализировано 540 реограмм, свидетельствующих о следующей динамике реографнчеоких показателей, связанных с лечением зубов и воздействием факторов физиологического отвлечения. Наибольшие сдвиги в виде уменьшения Н на этапе лечения (М± т 0,53±0,007ом) в сравнении с этапом осмотра (М±т 0,077±0,013 ом); укорочения сердечного цикла Т (М± т 0,56±0,028 с); увеличения сосудистого тонуса (15,8$) и скорости кровотока (<¿.-0,95 ом), что позволяет судить о выраженности симпатического компонента вегетативной реакции. Под действием яе цветомузыки на фоне работающей бормашины регистрируется принципиально однонаправленная тенденция к повышению парасимпатического компонента, что даает быть следствием отвлечения ребенка. Ахтография отчетливо подтвердила эффект норвномышечной релаксации ребенка в процессе лечения: суммарное количество движений на единицу совокупности снизалооь о 23,4±5,69 до 18,4+3,75 (Р < 0,05). Эсте-зиометрия выявила повышение порога болевой чувствительности на 17?, порога болевой выносливости на 11% под влиянием отвлекащих средств. У младших школьников о выраженным негативизмом эти цифры возросли в среднем до 30$. Таким образом, предлагаемый набор средств физиологического отвлечения играет значимую роль в стресс-протективной коррекции поведения ребенка на приеме у стоматолога.

6. Фармакологическая коррекция, как показали исследования, существенна по своим' антистрессорным влияниям на ребенка, однако действие транквилизаторов неоднозначно и обусловлено рядом обстоятельств Объективно судить о стресс-протективном действии лекарственных препаратов позволила возможность метрического выражения прогнозируемого поведения я количественный учет в условных единицах (балш) реального поведения индивидуума на приеме у стоматолога.

Для построения математической модели, предназначенной для прогнозирования поведения детей младшего школьного возраста, было выбрано 4 параметра (регрессоры, наиболее сильно и достоверно коррелирующие с поведением). Для детей среднего школьного возраста -II параметров и для детей старшего школьного возраста - 15. Используя математический аппарат - сокращенный пошаговый метод Дулиттла с вычислением на каждом шаге величины уменьшения суммы квадратов по каждой переменной и отысканием регрессора, отвечающего наибольшему значению этой величины (Собер Д.Ж. ,• 1980), выбрали три максимально упрощенные математические формулы. Например, для средних школьников: П = 0,36 X} + 0,4 Х2 + 0,31 Х3 - 0,2, где П - прогно-

зируемое поведение в баллах; ^ - ответ на вопрос анкеты: "Бошься ли ты сейчас лечить зубы?" (ответ "Да" - I балл, ответ "Нет" -2 балла); ^ - опенка поведения ребенка при входе в кабинет по 5-балльной шкале; Х^ - оценка поведения ребенка при осмотре полости рта по 5-балльной шкале; 0,2 - свободный член множественной регрессии. Достоверность У-статистики 22,97 (Ь =0,05, при к крит. ® 2,5). Наличие микрокалькулятора сводит к нулю сложность алгоритма расчета. В зависимости от числового выражения (П) было выделено три прогноза: неблагоприятный (П< 2,5 баллов); сомнительный (П -от 2,5 до 3,5 баллов); благоприятный (П >3,5 баллов). У обследованных нами школьников в младшей возрастной группе у 9,1% зарегистрирован благоприятный прогноз, у 43,1$ - сомнительный и у 42,2)1 -неблагоприятный. Соответственно для средних школьников эти цифры составили: 11,5$; 55,5$; 32,4$. У 24$ старших школьников определялись выраженные признаки негативизма. Непреодолимый негативизм к лечению выявлен у 5-8$ школьников.

При оценке результатов использовали следующие показатели: I) частота (в %) регистрируемых случаев положительного, отрицательного эффекта и отсутствие эффекта; 2) показатель преобладающей направленности аффекта (ППН) - разница в $ между частотой наблюдений с положительным и с отрицательным эффектом; 3) показатель мощности эффекта - различие между средними значениям зарегистрированного и прогнозируемого поведения детей в изучаемой совокупности (в баллах).

Изучение плацебо эффекта показало следующее: во всей совокупности школьников зарегистрирована положительная преобладающая направленность эффекта, возрастающая от 2,3$ в младшей группе до 26,6$ в старшей, что свидетельствует в целом-о целесообразности использования плацебо-эффекта. При дифференцированном подходе к анализу эффективности плаце б о-эффекта в зависимости от исходного уровня ситуационной тревожности пациента выявляются некоторые закономерности. Главная заключается в том, что во всех без исключения возрастных группах частота ППН была выше у лиц с неблагоприятным прогнозом поведения. Эффективность применения плацебо у этого контингента детей увеличивалась о возрастом (от +16,4$ у младших школьников до +81,8$ у старших; мощность эффекта возросла соответственно от +0,28 баллов до +0,83 баллов).- Наилучший результат плацебо достигнут у старших школьников с неудовлетворительным прогнозом.

Диазепам в среднеторапезткческой и в высшей разовых дозах назначали младаш школьникам 0,1 от/кг и 0,2 мг/кг; средним и старшим школьникам -0,05 мг/кг и 0,12 мг/кг. Данные о влиянии диазе-

Таблица I

Влияние даазелама (в сродаетерапевтической разовой дозе) на поведение детей разных возрастных групп

Показатель

Младший школьный возраст Средний школьный возраст, __С?аррий окольный возраст Н т> о г н о з и р у е м о _е п о в е д е н и е

благощ

сомнит

неблаг.

>3,5

2,5-3.5

_<_2_,5_

2,5-3,5,

¿2.5

Число обследованных.

Прогнозируемое поведение (в баллах)

Зарегистрированное поведение (в бал-, лах) М2±г«1 ,

Мощность эффекта (в баллах)

Частота и направленность эффекта в %

Показатель преобладающей направленности эойекта

24

2,88± 0,42.

3,58± 0,2

+0,7х Т=3,33 Р<0,05

+33,ЗЙ 0-62,5?? -4,2%

+29,1%'

48

2,04+ 0,04

+0,06 №=0,75 Р>0,05

+16,7% 0-83.3% - 0%

+16,7%

25

3,9+ 0,45

-0,4

Т=0,82 Р^0,05

+36? 0-8/*

-66,6% -30,6%

35

2,8+ 0,0Е

2,7+ 0,2

рГ=0,45 Р>0,05

+14,1% 0-48,8% -37,1%

-23%

2,1+ 0,08

2,9+ 0,21

+0,8Х Т=3,64 Р<.0,05

+58,3% +51%х

43

4,06± 0,03

4,14+ 0,15"

+0,08

Т =0,47 Р>0,05

+53,4?; 0-6,2% -39,7

+13,7%

15

3,02± 0,06

3,46± ОД .

+0,34 Т=2,25 Р<0,05

+33,3% 0-66.7% - 0%

+33,3;

29

2,36± 0,01

3,10+ 0,13"

,+0.85х31 Т =19,7 Р<Ю,001

+89,7% 0-10.3%

- 0%

+89,7%:

■XX

х - наилучший показатель в обследуемой возрастной группе; хх - наилучший показатель

у совокупности в делом.

пама п средаетералевтической разовой дозе с учетом прогнозируемого поведения школьников представлены в табл.1. Как видно из таблицы, за исключением младших школьников, у детей среднего и старшего школьного Еозраста наибольшая эффективность от приема диазепама зарегистрирована у лиц с неблагоприятным прогнозом (515? и 89,7$ соответственно и мощность эффекта +0,8 и +0,85 балла). Б младшей группе доминируют школьники, для которых назначение диазепама оказалось безрезультатным (62,5% - сомнительный прогноз; 83, 3% - неблагоприятный). Обращает пншлание тот факт, что у 60 из 108 детей средних классов с благоприятным и сомнительным прогнозом действие диазепама было отрицательным, а у старших школьников в этих ситуациях отрицательная направленность эффекта или отсутствие результата сохраняют ту же тенденцию (со знаком минус 39,7$ и 0 - 66,7%). Таким образом, выявлен разнонаправленный характер фармакологического деист-вия транквилизатора и большая его эффективность у детей среднего и старшего возраста при неблагоприятном прогнозе поведения.

Увеличение дозы препарата ухудшило поведение младших школыш-ков с сомнительным прогнозом - ПШ1 составил {-11%), и особенно у средних школьников с благоприятным прогнозом-(-41,6$). Выраженная полярность влияния транквилизаторов на поведение в экстремальной ситуации отмечалась в сродней и в старшей группах у лиц с благоприятным прогнозом, где исходная ситуационная тревожность была на достаточно низком уровне (+25/3 я +61,15? и -38,9,>). Преимущество увеличения дозы диазепама выявлено лишь для детей средней возрастной группы с неблагоприятным прогнозом, где частота положительного эффекта составила +70,5/5. Младшим школьникам в дозе 0,2 мг/кг диазепам противопоказан, у детой чадо наблюдается плаксивость, снижается способность сосредоточиться и мобилизоваться в самый па-лшй момент лечения - во время препаровки кариозной полости.

Диазепам у всех обследованных лиц вне зависиглости от дозы не оказал существенного влияния на вегетативные корреляты психоэмоционального стросса. Выявлена тенденция незначительной парасимпатической направленности изменений, особенно у старших школьников. Использовать изменения функциональных показателей, как тест для сравнительной оценки изучаемых средств коррекции, не представляется возко.'.шшл прикенптелыю к задачам диссертационного исследования. Выявлена способность диазепама повышать порог болевой чувствительности и выносливости к боли. Оценка в наших исследованиях интегра-тиеной функции ЦНО подтвердила мнение о том, что однократный прием транквилизаторов в разовых возрастных дозах "обычно не Еызывает

серьезных побочных реакций" (Райский В.А., 1282).

Представленные результаты влияния диазепама на поведение школьников при лечении неослокнэнного кариеса зубов позволяют еще раз акцентировать внимание на разнонаправленном действии транквилизатора у детой с различным исходным психофизиологичесмш состоянием. У дето*; с неблагоприятным прогнозом поведения, обусловленным резким повышением уровня реактивной тревожности, транквилизаторы в разовых возрастаю: дозах оказывают в первую очередь атарактическое действие и помогают ребенку преодолеть негативизм факторов, сопровождающих лечение зубов (рис.2, по М.М.Соловьеву). Противоположный эффект

" может быть получен у ■ лиц с низким уровнем реактивной тревожности,где отмечается благоприятный или удовлетворительный (сомнительный) прогноз поведения. В этих ситуациях "нейтрализующая" анксиолитическая направленность транквилизатора выражена в меньшей степени, а суммарно начинает преобладать угнетающее мотивацию и воло действие, что сказывается негативно на поведение ребенка. Следовательно, перспективным является сочетание диазепама с другими фармакологическими препаратами'(аналептики, анальгетики) или средствами электропсихологического воздействия: аудиоводеоанальгезия, электро-одонтоанальгезия, рефлексотерапия и др., которые усиливали бы действие транквилизатора за счет преимущественного влияния на другие звенья нейрорегуляции, проводящей боли системы (мотивация, воля, ПБЧ, активация эндогенных анальгетических зон и т.п.). Отчасти это подтверждено изучением эффекта диазепама в сочетании с кофеином бензоатом натрия. В младшей возрастной .группе комбинация диазепама с психостимулятором оказала позитивное влияние на изменение поведения детей. Особенно четко это проявилось в группе с неблагоприятным прогнозом. (+69,при мощности 1,34 балла и отсутствие отрицательного эффекта). Этот результат оказался наилучшим из всех поло-гжтэльных, применительно к данному возрасту. Вероятно, в такой комбинации кофеин снял "парализующее" влияние транквилизатора на мо-

А ПБЧ Т» М» В» Г

тивацию и вода. У старших школьников о неблагоприятным прогнозом поведения также достигнут максимальный эффект как по частоте проявления (100$), так и по мощности (+0,91 балла).

Принимая во внимание тот факт, что аятистрессорноо влияние диа-зепама проявлялось в большей степени на тех этапах приема, где доминировали аверсивные, а не ноцицептивные стждулы и это в определенной степени влияло на трактовку итогоеой оценки, методика исследования была модифицирована. Эффективность бензодиазагоиюв изучили раздельно на отапо аверсии (А) и этапе ноцпцепции (II). При этом, используя специально составленную номограмму, определяли поводепне ребенка во время препаровки зуба в батлах, с учетом коэффициента ноцицепцип (Кд - поправка, отражающая в баллах ухудшение поведения при болевых ощущениях, выводится на основании хрономотра-д).

Оценка влияния феназепама на поведение 552 детей младшего л среднего школьного возраста выявила следующее. Для феназепама вне зависимости от дозы (разовая средиетерапевтическая, высшая) свойственна разнонаправленная эффективность действия, установлена четная зависимость эффекта действия от прогнозируемого отношения рэ-бенка к лечению (табл.2). ППН эффекта у младших школьников с благоприятным прогнозом равен (-10,1$), а с неблагоприятным - (+46,6$), то яе и в средней возрастной группе (+11$ и +75$ соответственно). Наилучшие результаты получены у младших школьников при приеме фе-назепама в среднетерапевтической разовой дозе (0,25 мг) при исходном сомнительном и неблагоприятном прогнозах: (+50$, мощность эффекта +0,49 балла и +46,6$, мощность эффекта +0,82 балла.). У средних школьников при приеме феназепама в высшей разовой дозе (0,75 мг) также при сомнительном и неблагоприятном прогнозах (+76$, могшость эффекта 1,07 балла; +75$, мощность эффекта 1,25 балла). Сочетание феназепама с кофеином ухудшило поведение детей младшей группы, особенно о сомнительным прогнозом (ППН со знаком минус -20$). Позитивное влияние при сочетании феназепама с электроодоитоанальгезизй не стабильно. У средних школьников премедикация феназопамом в сочетании с кофеином более позитивна: +60$, мощность эффекта +0,82 (сом-нитольшй прогноз); +30$, мощность эффекта +0,94 баяла (неблагоприятный прогноз). Однако этот результат уступает сгресо-протектиз-ному эффекту только феназепама в высшей разовой дозе. Самым эффективным оказалось сочетание феназепама с кофеином и с местным инъекционным обезболиванием. У'детей среднего школьного возраста с неблагоприятны!.! прогнозом достигнута наивысшая разница со знаком (+) медду прогнозируемы!.! и реально зарегистрированным поведением

Таблица 2

Влияние феназепама в средней и в высшей разовых дозах на поведение детей младшего и среднего возраста в зависимости от .прогноза поведения

Показатель Младший школьный возраст Стэедний школьный возраст

3.5 балла 3,5-2.5 <2.5 >3.5 3,5-2,5 <2,5

Число больных - . Прогнозируемое поведение в баллах Зарегистрированное поведение в баллах Мощность эффекта е баллах Частота и направленность эффекта (в %У Показатель преобладающей направленности эффекта 30 3,63±0,01 3,Бб±0,02 3,72±0,16 70 2,88±0,05 2,93±0,04 3,37±0,21 68 2,00±0,04 1,Э5±0,04 2,82±0,19 28 3,90+0,40 30 2,80+ 0,08 30 2,10+0,08

3 87+0,22 4Г39±0,21 3,10+0,03 3,46+0,21 2,14+0,09 3,13+0,11

+0,09;Р>0,05 ЭДЗ±0,18 +0,49;Р<0,05 +66,7 /-33,3 0-16,6/0-46,7 -16,7/ -20,0 +50^- „ 3% 2|30±0,20 +0.82:Р<0.001 ?СЖ;Р<0,05 +63,3 Дз,з 0-20,0/26,7 -16,7 /-30,0 +45 4,39+0,17 +0,49;Р<0Р5 4,17+0,14 +0166;Р<-0Р5 3,39+0,12 +1.03;Р^Ф5 +70 -¿37 0-7 / 13 -23/ ±47| +70/4

+0,12;Р<0,05 +13,3 ¿-16,7 0-63,3/0-63,3 -23,4/ -20,0 -ТО +0,52;Й0,05 +25,0 ¿33 0-61,0/ 60 -14,о / - 7 +44,оА-77 0-53 /0-20 - 3 /- 3 + /О/о

Примечание: В числителе (или слева) - показатели прл лопользовашш геназепама в средней

разовой дозе.

В знаменателе (или справа) - показатели при использовании шеназепама в

высшей разовой дозе.

(+1,95 балла), при высокой частоте положительных результатов - 90$. Подтверждены разные эффекты феиазсп&ма на этапах аверсии п ноцяцеи-ции. В целом на этапе (Н) эффект от премедикации транквилизатором несколько нивелируется, однако у отдельных детей характер изменения поведения в лучшую сторону позволяет судить об пнальгетичсском эффекте Фоназопома. Это совпадает с результата^! ксолзцовянкИ Тпна-ви "л. (1989) о способности феназепама повьшать ПБЧ у младапх школьников на 22$.

Изучение влияния феназепама (0,5 мг) на веготатнышк корролгттп псахо&моцасн&штого стресса у швдакх п средних школьников кгтат.го ролаксацкошшй г.отант действия, который шрачался в нвзначх.-олшем сииаонии артериального давления и частоты сердечных сокрсщспи:'.. Комплексная оценка интегративной функции дКС, проведенная у'30 школьников средних классов (продолжительность сродней реакции, трссгоро-метрия, корректурный тест п количественная оценка тревожности по Лкзшеру) выявила способность феназепама в незначительных продолах снижать точность выполнения задания, задержку ео времени. Одаа;:о сако но себе выполнение дотыя: сложного тестового задав»» уботпает п безопасности приема феназепама е разовых возрастных дозах на амбулаторном приеме, в плане последующего самостоятельного ¿осода ребенка из полжлиники.

Сравнительная оценка изученных нами транквилизаторов позволила болоо четко определить показания к их применении у кк0лм::г:мп при лечении среднего кариеса зубов (табл.3), а также определить комплексное планирование мероприятий для коррекции поведения дате;; па приема у отоьэтолога в зависимости от прогноза поведения.

7. Разработшпше ¡ими организационно-мотодичэскио оснсвц совер-сонстгования дидактики будущих педиатров-стоматологов включали: учебное пособие и сборник ситуационных задач, а также типовой вариант лекций до проблемам обезболивания в стоматологии детского возраста. Лучгеьу усвоению основных направлений это;; проблемы способствовала учебная и научно-исследовательская работа студентов, в том число во впеучобноо время. Это следующие виды деятельности: непосредственное участке в создании интерьера базовых поликлиник; рационализаторская и изобретательская деятельность, особенно в разработке средств '¿'кзиологического отвлечения; пропаганда гигиенических знании с использованием разнообразных ее форм (игровые, изобразительные, л^тературко-Художостветшие и др.) в оздоровительных целях с одной стороны и с другой - для. повышения мотивации ребенка на необходимость и важность лечения зубов у стоматолога. Как пока-

Таблица 3

Показания и применению транквилизаторов бензодиазекинов (диазепам, фоназепаы) при лечошш среднего кариеса зубов у школьников

Рекомендуемые транквилизаторы (сочетания о другими _препаратами, средствами)__

Шедший школьный Средний школьный СтаршлЕ школьный _возраст_возраст_возраст

Прогноз

Благоприятные (более 3,5 баллов)

Сомнительный (3,5-2,5 байтов)

Неблагоприятные (менее 2,5 баллов)

Нет показаний

йеиазедаи (средняя разовая доза 0,25 мг)

Диазепам (высшая разовая доза 0,1 мг/кг) + кофеин (0,1г)

Феназедам (средняя разовая доза 0,25 мг)

Плацебо

Феназепам (высшая разовая доза 0,5 мг)

Осназепам (высшая разовая доза 0,75 мг)

Диазепам (выс^.. шал разовая доза 0,12мг/кг)

Феназепам (высшая разовая доза 0,75 ыг)+ кофеин (0,1 г) + местное обезболивание

Плацебо

Диазелаы (средняя разовая доза 0,06 мг/кг)

Диазепам (средняя, высшая разовая дозы: 0,06 мг/кг; 0,12 ыг/кг)+ кофеин (0,1 г)

зал педагогический опыт, эта работа несомненно содействовала формированию активной позиции в овладении студентами знаниями и навыками по одной из актуальных проблем детской отоматологии.

• ■ ВЫВОДЫ I. Многофакторный математический анализ, включающий особенности психофизиологического, социального развития индивидуума, наряду с организационно-технологическими вопросами, позволил создать логико-дидактическую модель взаимосвязи факторов, обусловливающих ш-тегративное поведение ребенка на приеме у стоматолога: аверсивност!, обстановки и интенсивность болевого стимула; порог болевой чувствительности; ситуационная (реактивная) тревожность; мотивация (осознание необходимости) лечения и воля. Только комплексный подход, предусматривающий воздействие на кандый из них, определяет эффективность мероприятий по преодолению боли и страха при лечении зубов у детей.

■ 2. Аверсивность воздействия и величина ноцицептивного раздражения значительно уменьшаются при использовании рациональной технологии препаровки зуба, кости: прерывистость сверления; маятникообраз-

ныв перемещения шаровидного бора о экватора на торец (КПД бора возрастает на 144,8%; использование твердосплавных боров и сверл с режущей частью, покрытой нитридом титана. Экспериментально установлена безвредность износостойкого покрытия и его инертность в биологически активных тканях животных. Выявлено преимущество препаровки кости при операциях с использованием турбинных бормашин. Морфологическими исследованиями на животных установлено, что высокоскоростная препаровка кости не снижает ее репаративного потенциала, спустя 30 суток на месте изъяна образуется компактная гкастинчатая кость.

3. Цветное инъекционное обезболивание является одним из наиболее эффективных средств повышения порога болевой чувствительности. Знание анатомо-топографических особенностей иннервации челюстей ребенка в возрастном аспекте, а также использование рациональных "щадчщих" приемов анестезии, учитывающих психоэмоциональный фон ребенка, являются неотъемлемыми элементами надежного обезболивания. При проводниковом обезболивании на нижней челюсти предпочтительнее инъекция у нилснечелюстного отверстия по методш«е П.М.Егорова, модифицированная нами применительно к детям. Для определения глубины анестезии целесообразно использовать элэктротестер, выполненный о элементами игрушки. При отсутствии реакции ребенка на электрораз-драяение колеи током силой 200 мка в зонах подглазничного и подбородочного отверстий когтю приступать к лечебной процедуре.

4. В результате сравнительной оценки аппаратов для электроодон-тоанальгезии типа "ЭЯОЗ" и "ИНААН-3" выявлено преимущество последнего. Частота положительного эффекта электрообезболивания при лечении неосложненного кариеса зубов колебалась от 60% до 72,2% в зависимости от уровня ситуационной тревоянооти школьников.

5. Пролонгация болеутоляющего действия местных анестетиков (новокаин, тримекалн, пиромекакн) достигается за счет их синтеза с' карбоксилсодержацими полйвшшлепиртовыма волокнами медицинского назначения марок КПАК-К и КПАК-А. На этой основе сконструирован новый перевязочный материал для стоматологии, эффективность которого подтверздена при аппликационной анестезии слизистой оболочки полости рта, при длительном обезболивании послеоперационных ран, а такие язв, эрозий и др. Медико-биологические испытания исходных и-лекарственных форм ПВС-волокон в эксперименте на животных и в опытах ин витро зыявили их безвредность для организма человека и преимущества пород традиционными.перевязочными материалами.

6. Использование средств физиологического отвлечения (интерьер,

игрушки и пр.) и особенно аудаоввдеоанальгезия с помощью специального устройства "Айболит" с системой датчиков, реализующих принцип адапготпого блоуправления о обратной связью, позволяет достичь стресс-протективного и нервно-мышечного релаксационного эффекта. Число детей с выраженным негативизмом к лечению кариеса зубов уменьшается на 50/2, а время лечения сокращается в среднем на 25,5$. Визуальное наблюдение, реография, актография выявили нормализующее влияние физиологического отвлечения на поведенческий и вегетативный компоненты психоэмоционального стресса.

7. Разработанная методика прогнозирования поведения школьников разных возрастных,групп о использованием математических формул, доступных для применения в поликлинике (минимальное число регрессо-ров,сильно и достоверно коррелирующих о поведением), а такие методика визуальной оценки реального поведения (экспрессивные признаки -мишка, пантомимика) на отдельных этапах пребывания пациента в зубоврачебном кабинете позволяют дифференцированно, в метрических выражениях анализировать стреоо-цротективное действие транквилизаторов.

8. В результате исследований выявлено разнонаправленное влияние трашшилизаторов-бензодиазепинов (диазепам, феназапам) на поведение школьников и, в частности, полярное воздействие на такие факторы, как порог болевой чувствительности, ситуационная тревожность (позитивный стресо-протективный и болеутоляющий эффекты) и мотивация., воля (негативный, нейтрализующий эффекты).

9. Диазепам при назначении школьникам более эффективен в сред-нетерапевтической разовой дозе (0,06 мг/кг), особенно у школьников средней и старшей возрастной групп с неблагоприятным прогнозом поведения (частота положительного-эффекта 51% и 89,7$ соответственно). У младших школьников о выраженной ситуационной тревожностью наилучшие результаты получены при назначении диазешма в дозе 2,5 мг е психостимулятора кофеина бензоата натрия (0,2 г): частота положительного эффекта -69,2$; мощность эффекта - 1,34 балла. У старших школьников также цредоочгательнее премедикация даазепвиом (0,06 мг/кг) в сочетании о кофеином. - - - •

10. Стресс-протективное действие феназепама проявляется более значило на этапе аверсии и снижается на ноцицептивном этапе приема ребенка у стоматолога. Для младших школьников наиболее эффективно назначение феназепама в средаетералевтической дозе (0,25 мг) при сомнительном и неблагоприятном прогнозах поведения пациентов, а для средних школьников - феназепама в высшей разовой дозе (0,75 мг).

Комбинация феназепама о кофеином и о местным обезболиванием у школьников средней возрастной группы, особенно с неблагоприятным прогнозом, дает оптимальный стресс-протективный эффект (частота положительных результатов - 90$, мощность эффекта - 1,96 балла).

11. Дцазепам и феназепам в сроднетврапевтической и в высшей ра-эовых дозах не оказывает существенного шияшм на интегративнуэ функцию ЦНС, нормализуют вегетативные корреляты психоэмоционального стресса.

12. Организационно-методические мероприятия, направляйте на разработку и совершенствование средств обучения по актуально" проблеме преодоления болн и страха в стоматология детского возраста (учебное пособие, ситуационные задачи, типовая лекция, программы учебной и научно-исследовательской деятельности студентов и пр.), повышают качество подготовки будущих педиатров-стоматологов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕК0ГЛЕНДАЦ11И

1. Для повышения эффективности оказания стоматологической помощи детям необходима коррекция бола и страха, заключающаяся в комплексном воздействии на различные факторы, определяющие лнтогратпв-Яоо поведение ребенка у врача. Конкретно необходимо: максимально нивелировать интенсивность устрашающих и болевых воздействий; снизить психоэмоциональную (ситуационную) тревожность ребенка; повысить порог болевой чувствительности; активизировать мотивацию, как осознание необходимости я важности .точения; усилить неловко качества твдцеита, ого умение преодолеть негативизм, сопряжошшй с лечением зубов.

2. Использование высокосборотных пневматических бормашин для претровкя зуба, кости, а такие ологсгрсчеоких бормашин (Упр. -

20 тис. об/тан) в прерывистом рожимо работы бором позволяет снизит?, штснсивяосхь раадразавдях и болевых воздействий. Предпочтительнее использовать твердосплавные боры и сверла с повышенной износостойкостью за счет покрытия пх рабочей поверхности нитридом титана.

3. Рекомендуем для аппликационной анестезии слизистой оболочки полости рта пород зголсм жгъекщюнной иглы использовать болеутоляющий волокнистый или тканннй перевязочный материал для стоматологии на основе поливинилового спирта. Этот но материал предпочтительное пригонять для длительного обезболивания раневых поверхностей, язв, эрозий и др.

•4. Для создания благоприятного психоэмоционального фена у школьников, посещающих стоматологическую поликлинику, необходимо использовать наряду с простейшими средствами физиологического отвлечения

(интерьер, игры, игрушки и др.) и специальные средства - ввдеоаудио-анальгозшо, реализуемую о помощью специальных устройств типа "Айболит".

5. Для прогнозирования поведения школьников разных возрастных гру1Ш во врег,и лечения зубов по поводу неосложненного среднего кариеса рекомендуется использовать упрощенные математические формулы,

6. При благоприятном прогнозе поведения средних и старших школьников стресс-протективннй эффект достигается назначением плацебо (фторид натрия - 0,1 г; глюконат кальция - 0,1 г) с внушением, что принятая таблетка устранит боль и страх. У младших школьников можно ограничиться рациональной и суггестивной психотерапией и лишь при аелашт ребенка назначают таблетку "плацебо".

7. При неблагоприятном прогнозе поведения рекомендуем за 30-40 мин до лечения следующую дремедикацшо: младшим школьникам - диазе-пш (0,1 иг/кг) в сочетании с кофеином бензоатом натрия (0,1-0,2 г) или феназепам в среднетерапевтической разовой дозе (0,25 мг); средшщ школьникам - феназеп&м'или даазепам в высшей разовой дозе (0,5 мг или 0,12 мг/кг соответственно); старшим школьникам - даазепам (0,06 мг/кг) в сочетании с кофеином (0,15 г). У средних школьников рациональнее сочетать премедикацию о электроодонтоаналь-гезией или о-местным инъекционным обезболиванием;

Список работ.; опубликованных по теме диссертации

1. Клинико-экопершлентальная оценка возмоншости применения тур-бшшой бормашины в практике хирургической стоматологии // Стоматология. - 1969. - Л 3, - С.50-52.

2. Изучение общих и меотных реакций организма на имплантации модифицированных 11ВС-волокон у кроликов / Материалы Бсесоюзн.силп. "Синтетические полимеры мед.назначения". - Ташкент, 2973. - С.51-52 (в соавт. с В.А.Дунаевским, 1.1.М.Соловьевым, Л.П.Толстовой, В.П. Ыудролюбовой, Т.М.АлехоБой, А.В.Васильевым).

3. Морфологическое и 'гистохимическое изучение реатщи тканей организма кивотных на имплантацию кодифицированных ПВС-волокол, стерилизованных гамма-облучением / Применение полимеров медицинского назначения в стоматологии. - Л;, 1977. - С.47-61 (в соавт.с Н.Н.Дунаевской, В.А.Хохловой, В.А.Дуковским, К.Г.Яновой).

. 4. Токсикологическое исследование модифицированных ПВС-волокон с. заданными свойствами, используемых для создания тампонов и шовных материалов / Там же. -С.61-65 (в соавт. о В.С.Орловыы, М.М.Соловьевым, В.Д.Кудриной, Д.А.Муковским, В.А.Хохловой),

5. Методика и результаты экспериментального изучения ПВС-воло-

кон, обладающих обезболивающим и антимикробными свойствами / Там же. - С.65-76 (в соавт. с С.А.Мартюком, А.А.Доморад, Л.М.ИГтяпшой).

3. Бластомогеннке свойства ПВС-волокон в условиях длительной тшшштащш экспериментальным животным / Тез.докл. Всесоюзи.симп. "Применение полимеров в медицине". - Дзержинск, 1979. - С.105 (в соавт. с Г.Б.Шшссом, В.В.Елиоеевым, Н.Н.Дунаевской).

7. Экспериментальная оценка обезболивающих свойств новокаин содержащих ПВС-волокон. - Там же. - С.176-178 (в соавт. с С.А.«'ар-тюком. И.В.Еизнковой, В.А.Хохловой, Л.А.Вольфом).

8. Токсикологическая оценка волокнистых материалов медицинско-)70 назначения, изготовления*. на основе высокомолекулярных соединений поливинилового спирта / Тез.докл. Всесоюзн.конф. да гигиене зысокоыолокулярпнх соединений. - Д., 1979. - С.197-139 (в соавт. с В.А.Муковским, В.Д.Кудриной).

9. Кетсика изучения психоэмоционального состояния больных при лечении зубов // Стоматология. - 1982. - ]$ I. - С.77-82 (в соавт.

о И.,'Л.Соловьевым, Ю.Д.Игнатовым, Е.Г.Киселевой, А.М.Свищевой, К.А. Запольской', Ю.Н.Васильевым).

10. Разработка нового перевязочного материала с пролонгированным обезболивающим эффектом на основе модифицированных полнвинил-спиртовых волокон / Опухоли челюсчно-ллцевой локализации. - Л., 1982. - С.79-82 (в соавт. о Н.В.Визюковой, С.А.Мартюком, Ю.Н.Васильевым , Л .М .Штяпшой).

11. Способ получения антиышфобннх пленок. Авт.свид.,',;751062 от 28 марта 1980 г. (в соавт. с К.А.Макаровым, А.Д.Зытнором, Л.М.Бе-рославскш, О.К.Лебедкиной).

12. Повышение продолжительности обезболивающего действия местных анестетиков гутем их химической прививки к волокнистш полимерам на основе поливинилового спирта // Стоматология. - 1981. - А'З. - С.12-14 (в соавт. с Н.В.Бизюковой, Л.М.Штягииой).

13. Модификация поверхности назубных алюминиевых шин. Авт.свид. .1? 27660 от 16 март* 1982 г. (в ооавт. оК.А.Макаровым, И.А. Кравцовой, 1,иМ.Соловьевым, И.В.Сарминой).

14. Тампон. Авт.свид. № 1028328 от 15 марта 1983 г. (в соавт. с Л.М.Береславскнм, Н.Н.Дунаевской, Я. А.Вольфом, И.И.Шамолиной, Л.М.Аснисом, Л.М.Штягиной).

15. Болеутоляющие свойства анестетиков на основе поливинилспир-тоеых волокон / Материалы Всесоюзн.конф. "Фармакологические аспекты обезболивания", - Л., 1983. - С.ЛЗ-П4 (в соавт. с Т.Н.Калининой, Л. М. Штяпшой).

16. £армакокинетика анестетиков из болеутоляющих перевязочных материалов / Материалы У Всесоюзн.скш. "Синтетические полимеры мелздшского назначения". - 1983. - С.98-99 (в соавт. с Л.А.Вольфом , Л.1.1 .Штяпшой).

17. Контактная дентоборографая - новый метод объективной регистрации поведения больного на этапах лечения зуба // Стоматология. -1583. - ¡}. 6. - С.44-46 (в соавт. с А.М.Свищевой, Е.Г.Киселевой).

18. "Айболит" - устройство для нервномышечной релаксации при лечении зубов у детой. - 1983, ВДНХ СССР. .Бронзовая медаль. - Пост, от 28.Х.83 Л 639-Н.

19. Устройство для нервномышечной релаксации при лечении зубов. Авт.свид. И 1066607 от 15 сентября 1983 г. (в соавт. о М.М.Соловьевым, А.И.Ефимовым, И.Г.Давским).

20. Форш участия студентов в производительном труда на профильной кафедре стоматологического факультета / Материалы научно-практ. конф. "Вопросы теории1 и'практики вытей' школы". - Л., 1984. -

С.41-46 (в соавт. с~М.М.Соловьевым, Л.М.Клячкиной).

21. Тампоны хирургические стоматологические из полившшлсшфто-вых волокон. Рег.удоотоверение й 84/1217-119 на изделие мед.техники, разрешенное для применения в мед.практике и для серийного производства. - 1384, МЗ СССР.

22. Способ изучения болеутоляющих свойств новых анестетиков. Отравлевое рац.предложение К 2272 МЗ СССР, 1984 (в соавт. с Ю.Н.Васильевым) .

23. Способы местного обезболивания и коррекции психоэмоционального состояния ребенка при амбулаторных стоматологических вмешательствах. Сборник ситуационных'задач для студентов стоматологов. - Л., 1985. - 20 о. (в соавт. с Е.Г.Киоелевой, А.М.Свищевой, Н.А.Заполь-ской) - Ред. М.Ы.Соловьев.

24. Местное обезболивание при лечении и удалении зубов. - Л.: Медицина, 1985. - 180 с. (в соавт. с Ы.М. Соловьевы:.], Ю. Д.Игнатовым-О.Ф.Конобевцовыы).

25. Влияние даазеяаыа на поведение детей разного школьного возраста во 1фемя лечения зубов / Материалы Всесоюзн.конф. "Экспериментальная и клиническая фармакология болеутоляющих средств". - Л., 1985. - С.132-134 (в соавт. с Н.А.Запольской, А.М.Свищевой).

26. Прогнозирование психоэмоционального состояния детей при лечении зубов // Стоматология.' - 1985. - Л I. - С.55-58 (в соавт. с 1,1.«.Соловьевым, Ю.Д.Игнатовым, Л.И.Протопоповым, -Л.П.Гапштольдом, Е.Г.Киоелевой, А.М.Свищевой, Н.А.Запольской, Ю.Н.Васильевым).

27. Пути преодоления негативного отношения детей к лечении зубов / Материалы III съезда стоматологов Казахстана. - Алма-Ата,1986.

- С.74-76 (в соавт. о U.U.Соловьевым, Е.Г.Киселевой, H.A.Запольекой).

28. Дрофклактшса и коррекция негативного отношения детей к лечению зубов / Метод.разработки для врачей стоматологов и интернов Ленинградской обл. - Л., 1986. - 19 о. (в соавт. о Ii.:.!.Соловьевым, Е.Г.Киселевой, А.М.Свищевой).

29. Клиника-экспериментальное исследование болеутоляющей эффективности местных анестетиков пролонгированного действия / Нейро-исщофармакология болеутоляющих средств". - Л., 1986. - С.155-161 (в соавт. с Д.А.Вольфом, Т.Н.Калининой).

30. Способы коррекции психоэмоционального состояния к местное обезболивание у детей при лечении и удалении зубов. Учебное пособие для студентов стоматологического факультета. - Утв. ГГ/3 Минвуза СССР. - Д., IS66. - 45 с. (в соавт. с Е.Г.Киселевой, А. 1.1.Свищевой).

- Род. М.М.Соловьев, Ю.Д.Игнатов.

31. Эффективность применения оксазесзка и дяазелека для коррекции псяхозмоцпонального состояния при лечении неослояненного кариеса зубов у детей среднего школьного возраста // Стоматология. -1967. - J5 6. - С.62-65 (в соавт. с М.М.Соловьевым, Ю.Д.Игнатовым,

л .Ы.Свищевой, H.A.Заполье кой).

32. Пэлаяа-01 - портативный аппарат для злектрошшп.гезии и

с::лтпл к.::пеенэчтного тгапряштя / Анольгезш в стоматологии. Ред. в.Л.йиайРН. - Л., 1987. - С.93-97.

30. Цош» подход к проблемам физиологического отвлечения в сто-д.гекзгэ т-озряста на основе соядзвял зйтоувтизщюзргягаос устройств с <5и0г*лс"1'тшпш управлением и обратной связью / Штернам! ГГ •п.'.-па с?ст,;-тсл.-;гс2 Гелорусояп. - 1'шск, 1987. - 4.2. - С.20-30 (п соавт. с Т.А.Кяевцовой).

."И.Пржинеиие фоназепама для коррекции поведения детой млад-кого тшиого м; траста при лечении неослояненного кариеоа зубов / 1,'агериалы П съезда стоматологов Закавказья. - Тбилиси, 1988. -С.135-139 (в соавт. с М.Тинави, Т.А.Клевцовой, Е.Г.Киселовой).

35. Учебно-научно-производственное объединение как одна из эффективных фор.! работы по внедрению комплексной профилактики стоматологических заболеваний / Материалы У Всеросс.съезда стоматологов "Профилактика стоматологических заболеваний". - !.!., 1983. - С.51-

54 (в соавт. с I,'. 1.1. Соловьёвым, Н.Ы.Букреевой, Л.М.Клячкиной, В.И .Калининым, Е.Д.Карасевой). ■

36. Оценка влияния феназепама на поведение детей младшей воз-

растной группы при лечении неослошенного кариеса зубов / Вопросы практической стоматологии. - Ред. проф. В.А.Дунаевский. - Л.. 19;>Э. - С.32-39 (в соавт. о Ы.Тинави, Т.АЛСловцовоГО.

i ша з.29 т.100 и-28024 15.01.90г. Уч.изд.лист-2,0 Бесплатно.