Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Комплексный подход к оценке лечения кохлеопатий в аспектах доказательной медицины

На правл\ рукописи

„ U0305G179

ТИПИКИН Василий Павлович а

КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД К ОЦЕНКЕ ЛЕЧЕНИЯ КОХЛЕОПАТИЙ В АСПЕКТАХ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ

14.00.04 — болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ днссер гацин на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2007

003056179

Работа выполнена в Воснно-медицйнской академии им С М Кирова

Научный руководитель - Заслуженный врач РФ доктор медицинских наук профессор ГОВОРУН Михаил Иванович

Официачьные оппоненты

доктор медицинских наук профгссор НАКАТИС Яков Александрович

доктор медицинских наук профгссор ДИСКАЛЕПКО Виталий Васильевич

Ведущая организация - Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи Росздрава

Защита состоится 02 апреля 2007 года и 14 часов на заседании диссертационного совета Д 215 002 09 при Военно-медицинскои академии им С М Кирова (194044, Санкт - Пе] ербург, ул Академика Лебедева, д 6)

Автореферат разослан 20 февраля 2007 года

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библио геке Военно-медицинской академии им С М Кирова

УЧЬНЫЙ СЕКРЕТАРЬ ДИССЕРТАЦИОННОГО СОВЕТА доктор медицинских наук доцент ЧЕРНЫШ Александр Владимирович

ОБЩАЯ ХАРАК1ЬРИСЛ ИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы По различным литературным источникам, от 4 до 10% населения пашей планеты страдает теми или иными расстройствами слуха, что делает изучение проблемы нарушения слуха социально значимым

В настоящее время в изучении проблем диагностики и лечения кохлеопатий используется эмпирический подход Многообразие методик исследования слуха, лекарственных форм и лечебных методик требует наличия верифицированных данных об эффективности их применения Использование принципов доказательной медицины помогает получить такие данные

Все существующие определения доказательной медицины содержат один общий конструктивный принцип, заключающийся в том, что доказательная медицина - процесс систематического анализа, оценки и использования материалов клинических исследований в помощь практическим медицинским работникам, позволяющий получить новейшую и достовериу-о информацию о наиболее экономически обоснованных, эффективных, безопасных и современных подходах к лечению Поскольку использование новых клинических методов не всегда сопровождается положительными клиническими исходами, следовательно, зачастую нет необходимости в применении современных дорогостоящих методик лечения, если не доказала их эффективность в сравнении с общепринятыми в традиционной клинической практике

Один из основных разделов доказательной медицины — доказательная фармакотерапия - анализ стоимости проводимой лекарственной терапии для системы здравоохранения и общества с целью вьтявтения наиболее выгодных препаратов (видов лечения) для финансирующих оргашнаций и пациентов Роль концепции доказательной

фармакотерапии в рамках доказательной медицины очень велика, так как она является связующим звеном между фармацией и медициной

Другой составляющей доказательной медицины является клиническая эпидемиология - наука, позволяющая осуществлять прогнозирование и принятие решения для каждого конкретного пациент а на основании изучения рандомизированных клинических испытаний, исследований «случай-контроль», мета-анализов и получения достоверных фактов по каждому клиническому случаю

Использование таких принципов доказательной медицины, как фармакоэкономика и статистический анализ позволяет уменьшить применение малоэффективных способов лечения В тоже время оно способствует развитию высокоэффективных стратегий лечения, в том числе и кохлеопатий Доказательная медицина является реальной помощью практическому врачу, поскольку предлагает готовые алгоритмы решений поетавтенных задач в различных клинических ситуациях

Активное внедрение экономики здравоохранения и страховой медицины заставляют искать не только наиболее эффективные, но и финансово наименее затратные, как для пациента, так и для медицинскою учреждения, методы лечения хронических кохлеопатий Проведение контролируемых клинических испытаний с целью определения сравни гельной эффективности различных схем лечения, позволяет выделить именно такие методы Немаловажным фактором оценки резз'льгатов лечения являются не только снижение порогов воспринимаемого зв>ка но и оценка собственного состояния больным после проведенной терапии Комплексный подход к оценке эффективности лечения и реабилитации больных с кохлеопатиями должен учитывать субъективную оценку больным результатов лечения, поскольку именно субъективные показатели отражапт восприятие пациентом степени собственного благополучия

Согласно исследованиям, проведенным рядом авторов, изучавших эффективность лечения кохлеопатий, субъективное улучшение слуха после курса консервативного леченш отмечается в среднем у 49% больных Учитывая это, возникает необ <одимость критического подхода к используемым лечебным методам с выделением из них наиболее приоритетных

Применение принципов доказательной медицины позволяет выработать дифференциальный подход к лечению различных форм кохлеопатий, разработать более четкие показания к применению препаратов, используемых в данное время для лечения нарушений слуха, соотнести эффективность и стоимость проводимого лечения

Все вышеперечисленные обстоятельства и определили цели и задачи настоящего исследования, которое выполнялось в Военно-медицинской академии имени С M Кирова в соответствии с темой научно-исследовательской работы № 4 05 214 п 12 «Маятник»

Цель исследования разработать систему оценок эффективности лечения хронических кохлеопатий и выбор наиболее экономически выгодных для пациентов и лечебных учреждений схем указанного лечения

Задачи исследования I ) Изучить современные взгляды на этиологию, патогенез и методы диагностики и лечения больных, страдающих различными формами хронических кохлеопатий,

2) Изучить требование доказательной медицины и доказательной фармакотерапии, предъявляемые к контролируемым клиническим испытаниям при различных формах хронических кохлеопатий,

3) Изучить на основе оценки объективной и субъективной динамики эффективность лечения хронических кохлеопатий методами вазоактивной инфузионной терапии, вазоактивной инфузионной терапии в сочетании с

гранскраниальной электростимупяцией, вазоактивной инфузионной терапии в сочетании с оксигенобаротерапией,

4) Провести сравнительный анализ результатов лечения указанными выше методами, опираясь на субъективные и объективные показатели функции слуха и самооценки пациентов,

5) Определить наиболее эффективные и экономически выгодные для пациентов и медицинских учреждений способы лечения хронических кохлеопатий в аспектах доказательной медицины и доказательной фармакотерапии

Научная новизна

Научная новизна исследования заключается в том, что в нем впервые применена комплексная оценка эффективности консервативного лечения хронических кохлеопатий на основе методологии доказательной медицины

Непосредственная научная новизна результатов иссчедования заключается во внесении количественных показателей качества самооценки собственного состояния пациента в методику оценки результативности лечения хронических кохлеопатий Проведение сопоставления показателей самочувствия, активности и настроения до и после проведенного лечения позволило впервые объективизировать субъективные ощущения пациентов, и, базируясь на этом, провести сравнительный дналш эффективности различных методик лечения хронических кохлеопатий с выделением из них наиболее эффективных

Практическая значимость

Результаты исследований позволили получить количественную характеристику объективной и субъективной результативности лечения больных с хроническими кохяеопатиями

Практическая значимость проведенных исследований заключается в том, что разработана и внедрена в клиническую практику методика комплексной оценки эффективности консервативного лечения хронических кохлеопатий на основе методологии доказательной медицины Разработанная нами методика позволила объективизировать субъективные ощущения пациентов и провести сравнительный анализ эффективности различных методик лечения хронических кохлеопатий с выделением наиболее эффективных и экономически выгодных как длч пациента, так и для лечебного учреждения

Основные положения, выносимые на защиту

1 Соблюдение требований доказательной медицины, предъявляемых к контролируемым медицинским исследованиям, в частности, исследование таких показателей, как самочувствие, активность, настроение до и после проведение» о лечения обеспечивает выбор наиболее эффективного и экономичного лечения

2 Вазоактивиая ипфузионная терапия является наиболее выгодной методикой лечения хронических кохлеопатий в плане экономичности, доступности, простоты применения, как для пациента, так и дчя лечебного учреждения

3 Примененение транскраниальной электростмуляции и оксигенобаротерапии в лечении больных хроническими кохлеопатйями возможно только в случае желания пациента с компенсацией затрат за счет последнего

Реализация результатов работы

Основные положения диссертационного исследования внедрены в научно - исследовательский и лечебный процесс на кафедре отоларингологии Военно-медицинской академии имени С М Кирова,

кафедре оториноларингологии Государственной медицинской академии имени И И Мечникова и используются в научно - исследовательских работах, направленных на разработку новых методов лечения больных хроническими кохлеогтатиямя

Материалы диссертации используются в учебном процессе на факультетах подготовки врачей, факультете руководящего медицинского состава, в подготовке слушателей клинической ординатуры и на циклах последипломного усовершенствования врачей Военно-медицинской академии имени С М Кирова

Апробация работ ы и публикации Основные положения диссертации неоднократно обсуждались на пленарных заседаниях Санкт - Петербургского научного общества оториноларингологов и отоневрологической подсекции общеа ва в 2005 и 2006 годах, на научных конференциях молодых ученых (Санкт -Петербург, 2005 и 2006), на VI Всеармейс кой научно - практической конференции (Санкт - Петербург, 2006)

Материалы диссертации отражены в десяти опубликованных работах

Объем и с груктура диссертации Диссертация изложена на 162 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием методик исследования и групп обследованных больных, главы с описанием результатов собственных исследовании, заключения выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 244 источников (175 отечественных и 69 зарубежных авторов) Материалы исследования отражены в 30 таблицах, работа иллюстрирована 15 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ

В данной работе проведено обследование и лечение методами вазоактивной инфузионной терапии, транскраниальной

электростимуляции и оксигенобаротерапии 90 больных с перцептивной тугоухостью различной этиоггогии в возрасте от )7 до 74 лет, из них 28 женщин и 62 мужчины Этиолошя нарушений слуха у наблюдаемого контингента больные была различной Длительность заболевания составляла от 3-х месяцев до 25-30 лет Степень тугоухости у пациентов колебалась от I до IV степени

У больных в большинстве случаев (89%) отмечалось симметричное снижение слуха на обоих ушах в области низких частот и более значительное в области высоких частот, иногда с полным отсутствием слуха в высокочастотной области У небольшой часги больных (11%) имелось одностороннее поражение сл>ховой функции У всех больных пороги звуковосприятия по воздушной проводимости были повышены не менее, чем на 30 дБ, костпо-вэздушный разрыв составлял не более 1 ОдЕ

Субъективный ушной шум до лечения наблюдался у 58 больных (64,44%) Оценка эффективности подавления субъективного ушного шума проводилась с помощью сопоставления субъективных жалоб до и после лечения Интенсивность субъективного ушного шума была в большинстве случаев I - II степени (85,6%)

Все больные были распределены на 3 группы по 30 человек I группа - получала вазоактивную инфузионную терапию И группа - транскранюяьную элекгростимуляцию в сочетании с вазоактивой инфузионной терапией

III группа - оксигенобаротерапию в сочетании с вазоактивой инфузионной терапией

Обследование больных включало изучение общего и социального анамнезов, контроль артериального давления, эндоскопию ЛОР органов, исследование проходимости слуховых груб и функции вестибулярного анализатора Слуховая функция больных оценивалась с помощью исследования остроты слуха на восприятие шепотной речи, камертональных проб, а также комплексного аудиологического обследования В комплексное аудиологическое обследование входили тональная пороговая аудиометрия по костной и воздушной проводимости, надпороговая тональная аудиометрия, определение нижнего порога воспринимаемых частот, исследование слуховой чувствительности к ультразвуку - 96 кГц, измерение ведущей частоты и интенсивности ушного шума, измерение дифференциального порога восприятия силы звука по Люшеру

Оценка субъективного состояния больного проводилась при помощи оценочной шкалы бланка САН в баллах от 1 до 7 самочувствие, активность, настроение Изменение оцениваемых параметров на величину 0,6 и более баллов при повторном тестировании говорило о значимом изменении При этом среднее квадратическое отклонение (а) не должно было превышать ± 1,6. В случае, если с выходила за эти пределы, результаты исследования аннулировались, как недостоверные

Тональная пороговая аудиометрия проводилась по общепринятой методике в соответствии с современными требованиями, предъявляемыми к электроакустическим методам Пороговая слуховая чувствительность определялась методом границ при воздушном и кос гном "проведении звуков в диапазоне 125 — 8000 Гц Исследования выполнялись на клиническом аудиометре М А - 31 (РгасЦгошсв)

Улучшение слуховой чувствительности в результате проведенного лечения считалось значимым, если оно составляло в среднем не менее 10 дБ на 4-х смежных аудиометрических частотах Расширение полосы

воспринимаемых частот (появление ранее не слышимых частот) также принималось за улучшение слуха

Для проведения транскраниальной электростимуляции использовался аппарат «Трансаир - 01», разработанный в Институте физиологии им И П Павлова Оптимальный режим электрических воздействий соответствовал следующим параметрам частота прямоугольных мояополярных импульсов 77 Гц длительностью 3,5 - 4 мс Электроды закреплялись в области лба (катод) и позади ушных раковин -на сосцевидных отростках (аноды) с помощью регулируемого^ оголовья Для предупреждения ожогов кожи, которые могут быть вызваны электрическим током, использовались прокладки, состоящие из 16 слоев белой фланели и смоченные теплой водой

Курс лечения включал 8 — 10 ежедневно проводимых процедур, легко переносимых больными

Для проведения инфузионной терапии применялись препараты, оказывающие специфическое активирующее влияние на интегративные функции мозга, улучшающие кровоснабжение органов и тканей, оказывающие оптимизирующее влияние на состояние сосудистой стенки, регулирующие обмен веществ Процедура проводилась в стационаре или амбулаторно под контролем медицинского персонала

Объем вводимого физиологического раствора с соответствующими препаратами, указанными ниже, определялся индивидуально, в зависимости от состояния сердечно-сосудистой системы В основном использовались объемы 200 мл и 400 мл, с ежедневным чередованием При плохой переносимости длительной одномоментной инфузии - флебиты, гипертония, выраженный остеохондроз позвоночника с затруднением нахождения в одном положении, объем физиологического раствора уменьшался Курс лечения включал 10 ежедневно проводимых внутривенных инфузий по следующей схеме

- через день виппоцетин 10 мг, пирацегам 3 г аскорбиновая кислота 0,25 г, преднизолонгемисукцинат 60 мг, папангин 10 мл, фуросемид 20 мг в 400 мл физиологического раствора внутривенно капельно Внутримышечно витамин В] 6% - 2 мл,

- через день пентоксифиллин 0,1 г в 200 мл физиологического раствора внутривенно капельно Внутримышечно витамин Bf, 5% - 2 мл,

Возникающие побочные действия, связанные с индивидуальными эффектами препаратов, служили основанием к коррекции дозировок или отмене отдельных средств

Сеансы оксигенобаротерапии проводи пись в многоместной камере высокого давления ПДК-2, специально оборудованной системой вешиляции для подачи медицинского кислорода После размещения пациентов в отсеках барокамеры в них повышалось давление сжатым воздухом до 0,15 МПа - 0,2 МПа (5м — Юм вод ст ) за 2 — 4 мин

После повышения давления воздухом сжатый медицинский кислород через увлажнитель подавался в мешок вдоха Дыхание осуществлялось через маску КМ-32 Выдыхагмая газовая смесь поступала в резервуар выдыхаемой газовой смеси (мешок выдоха) и автоматически удалялась в атмосферу

Курс лечения включал 10 ежедневно проводимых сеансов ОБТ Все три исследуемые группы были рандомизированы при помощи компьютерной программы генератора случаиных чисел Для уменьшения разницы между группами пациентов, включенных в исследование, была использована стратификационная рандомизация Исследование было проспективным и проводилось с ослеплением и контролем динамики субъективного состояния Организация исследования соответствовала понятию метода единственной разницы.

Обработка результатов исследования проводилась с помощью программы «Statistica for Window s V 6 0» Все данные, полученные в ходе

исследования, были подвергнуты всестороннему статистическому анализу - первичному, корреляционному и факторному с вычислением критериев достоверности Ст>юдента и МакНемара

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

По результатам лечения выделены 3 подгруппы больных в составе каждой группы

1 больные, у которых не отмечалось объективной и субъективной положительной динамики,

2 больные, у которых отмечалось уменьшение порогов восприятия звука согласно данным тональной аудиометрии,

3 больные, у которых отмечалась субъективная положительная динамика в отношении функции слуха, не сопровождаемая значимым уменьшением порогов восприятия звука согласно данным тональной аудиометрии

Сводные данные представлены в табл 1

Таблица 1

Распределение больных по подгруппам в обследованных группах

I подгруппа II подгруппа III подгруппа ВСЕГО

1 группа 11 (36,67%) 10(33,33%) 9 (30%) 30(100%)

II группа 12 (40%) 10(33,33%) 8 (26,67%) 30 (100%)

III группа 11 (36,67%) 10(33,33%) 9 (30%) 30(100%)

Из представленных в таблице данных следует, что рез>льтаты лечения, выраженные в количестве пациентов с положительной динамикой, в разных группах различаются незначительно в процентном эквиваленте При этом разница, выраженная в абсолютных числах, сводится к изменениям уровня ± 2 пациента, что, учитывая общее количество выборки, нельзя считать значимым отличием

В исследуемых группах отмечалась положительная динамика согласно данным тональной пороговой аудиометрип Улучшение порога восприятия звука было равномерным на всем диапазоне исследуемых частот Сравнение динамики в различных группах представлено в табл 2

Таблица 2

Распределение пациентов с улучшением порогов слуха в группах .

Группа Диапазон исследуемых частот в Гц

125 - 500 500 2000 2000 - 8000

I 14 ч 16

II 14 12 15

III 13 11 17

Исходя из данных, представленных в габтице, видно, что в I группе в диапазоне частот 125 - 500 Гц отмечена положительная динамика у 14 пациентов, в диапазоне 500 — 2000 Гц - у 11 пациентов, и в диапазоне 2000 - 8000 Гц улучшение пороюв слуха отмечено у 16 пациентов Во II группе улучшение отмечено в диапазоне 125 - 500 Гц у 14 пациентов, в диапазоне 500 - 2000 Гц - у 12 пациентов, в диапазоне 2000 - 8000 Гц у 15 пациентов В Ш группе получены сходные результаты в диапазоне 125 -500 Гц улучшение достигнуто у 13 пациентов, в диапазоне 500 - 2000 Гц -у 11 пациентов, в диапазоне 2000 - 8000 Гц у 17 пациетов Следовательно, во всех группах ¿осгигнутая положительная динамика значимо не различается и, в большей степени, :атрагивая низкие и высокие частоты, в целом же она равномерна во всем диапазоне исследуемых частот

Динамика субъективных я-алоб оценивалась по улучшению разборчивости речи и уменьшению или исчезновению субъективного ушного шума табт 3

Таблица 3

Динамика субъективных жалоб

ГРУППЫ БОЛЬНЫХ СУБЪЕКТИВНЫЙ УШНОЙ ШУМ УЛУЧШЕНИЕ РАЗБОРЧИВОСТИ РЕЧИ (чел)

Был (чел) Сохранился (чел)

I группа 20 12 16

II группа 19 10 17

III группа 20 11 14

В I группе исчезновение субъективного ушного шума было отмечено у 8 из 20 пациентов, во II группе - у 9 из 19 пациентов, в II] группе - 9 из 20 Из этого следует, "-то положительная динамика относительно субъективного ушного шума в группах значимо не различалась Улучшение разборчивости речи, базирующееся на улучшении восприятия шепотной и разговорной р^чи, было отмечено в I qnynne у 16 (53,34%) больных, во II группе у 17 (56,67%), в III группе у 14 (46,67%) Таким образом, суммарная положительная динамика субъективных жалоб в исследуемых группах не имела выраженных различий

Самооценка состояния у пациентов также изменялась в ходе проводимого лечения по показателям самочувствия, активности и настроения Динамика эти», изменений представлена на табл 4 в виде разности между конечными и исходными показателями САН в каждой группе

Из данных, представленных в таблице следует, что показатели самочувствия, активности и настроения во всех трех группах после проведенного лечения отличались от аналогичных показателей, полученных в результате первичного тестирования пациентов, более чем на 0,6 Это свидетельствует о значимо! ти данных изменений

Таблица 4

Разность между конечными и исходными показателями САН в каждой

группе

ПОКАЗАТЕЛИ ЧИСЛОВЫЕ ЗНАЧЕНИЯ РАЗНОСТИ ПОКАЗАТЕЛЕЙ МЕЖДУ ИТОГОВЫМ И ПЕРВИЧНЫМ ТЕСТИРОВАНИЯМИ В ГРУППАХ

I II III

самочувствие 0,64 0,61 1,28

активность 0,60 0,61 1,29

настроение 0,68 0,70 1,31

В то же время, в III исследуемой группе показатели САН после лгчеиия отличались от исходных показателей более чем " на 1,28 Соответственно показатель самочувствия в III группе пациентов после лечения отличался от аналогичного показателя в 1 и II группах более чем на 0,64, показатель активности в III группе отличался от аналогичного показателя более чем на 0,68, показатель настроения в III группе отличался от аналогичного показателя в I и II группах более чем на 0,6 Таким образом, можно сделать вывод о наличии значимой разницы между показателями САН в TII группе после проведенного лечения и аналогичными показателями в I и II группах

Подводя итог, следует отметить, что все три исследуемые группы, получавшие лечение методами вазоактивной инфузионной терапии, вазоактивной инфузионной терапии в сочетании с ТЭС, вазоактивной инфузионной терапии в сочетании с ОБТ, были однородными и соответствовали требованиям доказательной медицины Результаты проведенного лечения, оцениваемые по динамике объективного и субъективного состояния слуховой функции, в разных группах не имели

значимых различий Результаты самооценки состояния пациентами в Ш

группе значимо отличались в сторону улучшения

ВЫВОДЫ

1 При сравнительном анализе эффективности примененных нами методов лечения хронических кохлеопатий выявлено достоверное улучшение функции слуха, включающее в себя снижение порога воспринимаемого звука, улучшение разборчивости речи, исчезновение или уменьшение интенсивности ушного шума (при вазоактивной инфузионной терапии в 63,33% случаев, при вазоактивной инфузионной терапии в сочетании с ТЭС в 60%, при вазоактивной инфузионной терапии в сочетании с ОРТ в 63,33%), что подтверждено объективными и су бъехгивными методами исследования

2 По данным субъективной оценки пациентом эффективности проведенного лечения не удалось выявить преимущества применения транскраниальной электростимуляции, сочетанной с вазоактивной инфузионной терапией, по сравнению с изолированным применением вазоактивной инфузионной терапии

3 Согласно субъективной оценке пациентом эффективности лечения, выявлено значимое отличие улучшения оценки собственного состояния в случае применения оксигенобаротерапии, сочетанной с вазоактивной инфузионной терапией Показатели самочувствия, активности, настроения значимо отличалась в сторону увеличения от аналогичных в группах с изолированным применением вазоактивной инфузионной терапии, или применением транскраниальной электростимуляции, сочетанной с вазоактивной инфузионной терапией

4 При сравнении эффективности лечения хронических кохлеопатий методами вазоактивной инфузионной терапии, вазоактивной инфузионной терапии в сочетании с транскраниальной

электростимуляциеи, вазоактизной инфузионной терапии в сочетании с оксигенобаротерапией пе выявлено значимых различий по объективным признакам Единственное выявленное отличие касалось самооценки пациентов при применении оксигенобаротерапии

5 Исходя из объективной оценки эффективности лечения не удалось выявить преимущества применения транскраниальной электростимуляции, сочетанной с вазоактивной инфузионной терапией, перед изо тированным применением вазоактивной инфузионной терапии, что позволяет исключить метод транскраниальной электростимуляции из общей схемы лечения

6 По данным объективной оценки эффективности лечения не удалось выявить преимущества применения оксигенобаротерапии, сочетанной с вазоактивной инфузионной Терапией, перед изолированным применением вазоактивной инфузионнои терапии, или применением транскраниальной электростимуляцпи, сочетанной с вазоактивной инфузионной терапией, что также позволяет исключить метод оксигенобаротерапии из общей схемы лечения

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для гарантирования наиболее эффективного, безопасного и экономичного лечения, основанною на самых надежных из доступных доказательств, необходимо соблюдать требования доказательной медицины, предъявляемые к контролируемым медицинским исследованиям

2 Для доказательности оценки результативности лечения чронических кохлеопатии различной этиологии целесообразно использовать в комплексной оценке эффективности такие показатели как самочувствие, активность, настроение, проводя их исследование до и после проведенного лечения

3 В качестве наиболее выгодного в плане экономичности, доступности, простоты применения как для пациента, так и для лечебного учреждения метода лечения хронических кохлеопатий рекомендуется использование вазоагсгивной инфузионной терапии

4 Примененять оке игенобаро терапию в лечении больных хроническими кох теопатияыи рекомендуется только с учетом доказанной нами эффективности в качестве средства, улучшающего общее самочувствие, с компенсацией затрат за счет пациента

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Методологические подходы к применению принципов доказательной медицины в диагностике кохлеопатий // Российская оториноларингология-2005 -№1 (14)-С 105-107

2 Принципы докс^ательной медицины в лечении больных кохлеопатиями // Вестник Российской Военно-медицинской академии -2005 - № 1 (3 3), приложение - С 41 (Соавт Говорун МИ)

3 К вопросу о применении доказательной фармакотерапии в лечении больных кохлеопатиями // X з'Чзд оториноларингологи Украши 22-25 травня 2005 р , ь Суде к - Судак, 2005 - С 274 - 275

4 Некоторые аспекты применения доказательной фармакотерапии при лечении кохлеопатий в современных условиях // Вестник первой областной клинической больницы - 2005- №3- С 20 (Соавт Говорун МИ)

5 Вопросы дока!ательностп схем лечения больных при перцептивной тугоухости // Вестник морского врача - 2005 -№1 -С 90-91 (Соавт Говор} н М И )

б К вопросу о комплексной оценке качества лечения и реабилитации больных с кохлеопашями // Вестник Российской Военно-медицинской академии- 2005 - №1(13), приложение- С 9 (Соавт Говорун МИ)

7. Применение принципов доказательной фармакотерапии к лечению больных при перцептивной тугоухости // Российская оториноларингология -2006 -№1(20) -С 163-165 "

8 Доказательность отдельных методов лечения кохлеопатий // Материалы XVII съезда оториноларингологов России (тезисы) г Нижний Новгород 7-9 июня 2006 г - СПб РИА-АМИ, 2006-С 15 (Соавт Говорун МИ)

9 Применение оксигенобаротерапии в комплексном лечении кохлеопатий // Баротерапия в комплексном лечении раненых, больных и пораженных материалы VII Всеармейской научно-практической конференции - СПб , ВМедА, 2006 -С 59 - 60 (Соавт. Зверев Д П , Серпов ОС)

10 Комплексный подход к лечению кохлеопатий в аспекте доказательной медицины // Журнал вушних, носовых i горлових хвороб -2006 -№3с- С 18

Подписано в печать M.oji.c?

Объем 1 пл_Тираж 100 экз

Формат 60x84 '/16 Заказ № 152

Типография ВМедА, 194044, СПб , ул Академика Лебедева, 6

По различным литературным источникам, от 4 до 10% населения нашей планеты страдает теми или иными расстройствами слуха, что делает изучение проблемы нарушения слуха социально значимым.

В настоящее время в изучении проблем диагностики и лечения кохлеопатий используется эмпирический подход. Многообразие методик исследования слуха, лекарственных форм и лечебных методик требует наличия верифицированных данных об эффективности их применения. Использование принципов доказательной медицины помогает получить такие данные.

Все существующие определения доказательной медицины содержат один общий конструктивный принцип, заключающийся в том, что доказательная медицина - процесс систематического анализа, оценки и использования материалов клинических исследований в помощь практическим медицинским работникам, позволяющая получить новейшую и достоверную информацию о наиболее экономически обоснованных, эффективных, безопасных и современных подходах к лечению. Поскольку использование новых клинических методов не всегда сопровождается положительными клиническими исходами, следовательно, зачастую нет необходимости в применении современных дорогостоящих методик лечения, если не доказана их эффективность в сравнении с общепринятыми в традиционной клинической практике.

Один из основных разделов доказательной медицины -доказательная фармакотерапия - анализ стоимости проводимой лекарственной терапии для системы здравоохранения и общества с целью выявления наиболее выгодных препаратов (видов лечения) для финансирующих организаций и пациентов. Роль концепции доказательной фармакотерапии в рамках доказательной медицины очень велика, так как она является связующим звеном между фармацией и медициной.

Другой составляющей доказательной медицины является клиническая эпидемиология - наука, позволяющая осуществлять прогнозирование и принятие решения для каждого конкретного пациента на основании изучения рандомизированных клинических испытаний, исследований случай-контроль, мета-анализов и получения достоверных фактов по каждому клиническому случаю.

Использование таких принципов доказательной медицины, как фармакоэкономика и статистический анализ позволяет уменьшить применение малоэффективных способов лечения. В тоже время оно способствует развитию высокоэффективных стратегий лечения, в том числе и кохлеопатий. Доказательная медицина является реальной помощью практическому врачу, поскольку предлагает готовые алгоритмы решений поставленных задач в различных клинических ситуациях.

Активное внедрение экономики здравоохранения и страховой медицины заставляют искать не только наиболее эффективные, но и финансово наименее затратные, как для пациента, так и для медицинского учреждения, методы лечения хронических кохлеопатий. Проведение контролируемых клинических испытаний с целью определения сравнительной эффективности различных схем лечения, позволяет выделить именно такие методы. Немаловажным фактором оценки результатов лечения являются не только снижение порогов воспринимаемого звука, но и оценка собственного состояния больным после проведенной терапии. Комплексный подход к оценке эффективности лечения и реабилитации больных с кохлеопатиями должен учитывать субъективную оценку больным результатов лечения, поскольку именно субъективные показатели отражают восприятие пациентом степени собственного благополучия.

Согласно проведенным рядом авторов, изучавших эффективность лечения кохлеопатий, исследованиям, субъективное улучшение слуха после курса консервативного лечения отмечается у 49% больных. Учитывая это, возникает необходимость критического подхода к используемым лечебным методам с выделением из них наиболее приоритетных. Использование доказательной фармакотерапии и фармакоэкономики позволяет уменьшить применение малоэффективных способов лечения кохлеопатий. В тоже время оно способствует развитию более эффективных стратегий лечения.

Применение принципов доказательной медицины позволяет выработать дифференциальный подход к лечению различных форм кохлеопатий, разработать более четкие показания к применению препаратов, используемых в данное время для лечения нарушений слуха, соотнести эффективность и стоимость проводимого лечения.

Все вышеперечисленные обстоятельства и определили цели и задачи настоящего исследования, которое выполнялось в Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова в соответствии с темой научно-исследовательской работы № 4.05.214.п 12. «Маятник».

Цель исследования

Целью нашего исследования явилась разработка системы оценок эффективности лечения хронических кохлеопатий и выбор наиболее экономически выгодных для пациентов и лечебных учреждений схем указанного лечения.

Задачи исследования:

1) Изучить современные взгляды на этиологию, патогенез и методы диагностики и лечения больных, страдающих различными формами хронических кохлеопатий;

2) Изучить требования доказательной медицины и доказательной фармакотерапии, предъявляемые к контролируемым клиническим испытаниям при различных формах хронических кохлеопатий;

3) Изучить на основе оценки объективной и субъективной динамики эффективность лечения хронических кохлеопатий методами вазоактивной инфузионной терапии, вазоактивной инфузионной терапии в сочетании с транскраниальной электростимуляцией, вазоактивной инфузионной терапии в сочетании с оксигенобаротерапией;

4) Провести сравнительный анализ результатов лечения различными методами, опираясь на субъективные и объективные показатели функции слуха и самооценки пациентов;

5) Определить наиболее эффективные и выгодные для пациентов и медицинских учреждений способы лечения хронических кохлеопатий в аспектах доказательной медицины и доказательной фармакотерапии.

Научная новизна

Научная новизна исследования заключается в том, что в нем впервые выполнена комплексная оценка эффективности консервативного лечения хронических кохлеопатий на основе методологии доказательной медицины.

Непосредственная научная новизна результатов исследования заключается во внесении количественных показателей качества самооценки собственного состояния пациента в методику оценки результативности лечения хронических кохлеопатий. Проведение сопоставления показателей самочувствия, активности и настроения позволило впервые объективизировать субъективные ощущения пациентов, и, базируясь на этом, провести сравнительный анализ эффективности различных методик лечения хронических кохлеопатий с выделением из них наиболее эффективных.

Практическая значимость

Практическая значимость проведенных исследований заключается в том, что их результаты позволили получить количественную характеристику объективной и субъективной результативности лечения больных с хроническими кохлеопатиями.

Практическая значимость проведенных исследований заключается также в том, что разработана и внедрена в клиническую практику методика комплексной оценки эффективности консервативного лечения хронических кохлеопатий на основе методологии доказательной медицины. Разработанная нами методика позволила объективизировать субъективные ощущения пациентов и провести сравнительный анализ эффективности различных методик лечения хронических кохлеопатий с выделением наиболее эффективных и экономически выгодных как для пациента, так и для лечебного учреждения.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Соблюдение требований доказательной медицины, предъявляемых к контролируемым медицинским исследованиям, в частности, исследование таких показателей, как самочувствие, активность, настроение до и после проведенного лечения обеспечивает выбор наиболее эффективного и экономичного лечения.

2. Вазоактивная инфузионная терапия является наиболее выгодной методикой лечения хронических кохлеопатий в плане экономичности, доступности, простоты применения, как для пациента, так и для лечебного учреждения.

3. Примененение транскраниальной электростмуляции и оксигенобаротерапии в лечении больных хроническими кохлеопатиями возможно только в случае желания пациента с компенсацией затрат за счет последнего в связи с отсутствием значимого объективного положительного эффекта в сравнении с применением только одной вазоактивной инфузионной терапии.

Реализация результатов работы

Основные положения диссертационного исследования внедрены в научно - исследовательский и лечебный процесс на кафедре отоларингологии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова, кафедре оториноларингологии Государственной медицинской академии имени И.И. Мечникова и используются в научно - исследовательских работах, направленных на разработку новых методов лечения больных хроническими кохлеопатиями.

Материалы диссертации используются в учебном процессе на факультетах подготовки врачей, факультете руководящего медицинского состава, в подготовке слушателей клинической ординатуры и на циклах последипломного усовершенствования врачей.

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертации неоднократно обсуждались на пленарных заседаниях Санкт - Петербургского научного общества оториноларингологов и отоневрологической подсекции общества в 2005 и 2006 годах, на научных конференциях молодых ученых (Санкт

Петербург, 2005 и 2006), на VI Всеармейской научно - практической конференции (Санкт - Петербург, 2006).

Материалы диссертации отражены в шести опубликованных работах. *

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 162 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием методик исследования и групп обследованных больных, главы с описанием результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 244 источников (175 отечественных и 69 зарубежных авторов). Материалы исследования отражены в 30 таблицах, работа иллюстрирована 15 рисунками.