Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Комплексный подход к лечению ронхопатии и синдрома обструктивного апноэ во сне

КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ РОНХОПАТИИ И СИНДРОМА ОБСТРУКТИВНОГО АПНОЭ ВО СНЕ

14.00.04 - болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА

2005

Работа выполнена в ГУЗ "Московский научно-практический Центр оториноларингологии" Департамента здравоохранения Москвы и поликлинике Министерства финансов Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Гунчиков Михаил Викторович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

Кирасирова Елена Анатольевна

доктор медицинских наук, профессор

Кунельская Наталья Леонидовна

Ведущая организация - Российский Университет Дружбы Народов

/г— л ¿з /£

Защита диссертации состоится " ( 3 " ^ 2005 года в' ' часов на

заседании Диссертационного Совета Д 850.003.01 при ГУЗ "Московский научно-практический Центр оториноларингологии" Департамента здравоохранения Москвы, по адресу: 125284, Москва, 2-й Боткинский проезд, дом 5, корпус 14.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУЗ "МНЦПО" ДЗМ

Автореферат разослан"' 3 '

„/>Т О?

2005 года

Ученый секретарь Диссертационного Совета, кандидат медицинских наук

20О6-4

15723

список сокращений

НАГ - индекс апноэ/гипопноэ ИМТ - индекс массы тела ПСГ - полисомнография

СиПАП терапия - лечение созданием непрерывного положительного давления воздуха в верхних дыхательных путях

СОАС - синдром обструктивного апноэ во сне УТТФП - увулопалатофарингопластика

общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Храп и, в особенности, синдром обструктив-ного апноэ во сне являются серьезной проблемой современной медицины. Около 19% взрослого населения относят себя к категории храпящих (Ьи§агез1 е1 а1., 1980). Сам по себе громкий храп часто вызывает выраженные негативные социальные последствия, прежде всего, в сфере личностных и семейных отношений. Кроме того, на фоне храпа развивается синдром обструктивного апоэ во сне (СОАС).

Это заболевание носит прогрессирующий характер. СОАС отражается на состоянии мозгового кровообращения, сердечно-сосудистой и дыхательной систем и может привести к серьезным осложнениям. По литературным данным, смертность от СОАС составляет 6-8%.

Высокая распространенность этой патологии и существенное негативное влияние, которое она оказывает на качество жизни людей, обуславливают необходимость поиска новых безопасных и эффективных методов лечения. Хирургическое лечение занимает важное место в устранении храпа и синдрома апноэ во сне.

Проблема выбора оптимального инструментария для хирургического лечения храпа была и остается актуальной. Необходим поиск способов и средств, которые могли бы бескровно, быстро и атравматично рассекать ткани мягкого неба. Это может быть достигнуто использованием методов радиоволновой хирургии.

Цель работы

Обосновать эффективность использования радиоволновой хирургии в лечении больных ронхопатией и СОАС.

Задачи исследования

1. Провести клиническую и функциональную оценку состояния больных храпом и СОАС с применением современных методов диагностики: полисо-мнографии, компьютерной томографии околоносовых пазух, эндоскопии верхних дыхательных путей.

2. Выявить факторы риска развития патологического храпа и СОАС.

3. Обосновать показания к хирургическому и консервативному лечению данной категории пациентов.

4. Определить возможности радиоволновой хирургии для лечения рон-хопатии и СОАС.

5. Разработать оптимальные варианты радиоволнового воздействия при выполнении операций в ротоглотке.

6. Провести анализ отдаленных результатов хирургического лечения патологического храпа методом радиоволновой хирургии и оценить эффективность последней.

Научная новизна

• Определен оптимальный информативный объем методов диагностики больных с патологическим храпом и СОАС.

• Обоснованы показания и противопоказания для различных видов хирургического лечения патологического храпа и СОАС, базирующиеся на результатах эндоскопии верхних дыхательных путей, компьютерной томографии околоносовых пазух, полисомнографии.

• Выработаны оптимальные режимы радиоволнового воздействия на мягкие ткани ротоглотки.

• Разработано комплексное лечение храпа и СОАС.

Практическая значимость

1. Разработан и внедрен в практику метод анкетирования больных ронхо-патией и СОАС.

2. Выработаны показания к различным видам радиоволновых операций.

3. Модифицирован инструмент для определения размеров мягкого неба и небного язычка.

4. Даны рекомендации по ведению больных после радиоволновых вмешательств в ротоглотке.

5. Проанализированы отдаленные результаты после радиоволновых операций в ротоглотке.

6. Определены показания и противопоказания к проведению лечения методом СиПАП-терапии.

Апробация диссертации

Основные результаты диссертации доложены на клинической конференции МНТТЦО ДЗМ (2004 г.), на практическом семинаре для оториноларингологов г. Москвы (2005 г.), на Ш научно-практической конференции "Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии" (2005 г.), на лекциях для курсантов цикла повышения квалификации оториноларингологов РМАПО (2004 г., 2005 г.). Апробация диссертации состоялась на клинической конференции МНПЦО ДЗМ в 2005 году.

Внедрение в практику

Результаты работы внедрены в практическую работу поликлиники Министерства финансов РФ, ЛОР отделения Городской клинической больницы №59, ЛОР отделения 25 Центрального военного клинического госпиталя РВСН, ГУЗ "МНПЦО" ДЗМ.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе методические рекомендации.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста, содержит 18 таблиц, 23 рисунка, состоит из: введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 111 отечественных и 168 зарубежных источников.

Положения, выносимые на защиту

1. Целесообразность использования радиоволновой хирургии при лечении патологического храпа и СОАС.

2. Отработка показаний к различным вариантам радиоволновых операций в ротоглотке при хирургическом лечении ронхопатии и СОАС.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика больных

Обследование и лечение больных по поводу храпа и синдрома обструк-тивного апноэ во сне проведено на базе поликлиники Министерства финансов Российской Федерации, ЛОР отделения городской клинической больницы № 59 г. Москвы, Сомнологического Центра Министерства здравоохранения РФ за период с 1998 по 2005 годы. Исследование проводилось в рамках целевой научной программы по оториноларингологии Департамента здравоохранения Москвы "Разработка системы консервативной и хирургической

реабилитации больных с воспалительной, травматической и пролифератив-ной патологией ЛОР-органов у взрослых и детей"

Всего было обследовано и пролечено 156 больных с храпом и СО АС в возрасте от 18 до 72 лет, с длительностью заболевания от полугода до 27 лет (табл.1). Преобладали пациенты трудоспособного возраста 20-60 лет - 89,7%. Мужчин было 129 (82,7%), женщин 27 (17,3%).

Таблица 1

Распределение больных по полу и возрасту (п=156)

Возраст больных Пол муж. Пол жен. Всего %

До 30 лет 19 2 21 13,5

31-40 лет 31 4 35 22,4

41-50 лет 38 8 46 29,5

51-60 лет 33 7 40 25,6

Больше 60 лет 8 6 14 9,0

Всего 129 27 156 100

Как видно из приведенных данных, среди пациентов с патологическим храпом и СОАС преобладали мужчины, а по возрасту - больные среднего и старшего возраста.

По весовым категориям больные распределились следующим образом: Нормальный вес (индекс массы тела от 18,5 до 25) был у 57 пациентов, что составило 36,5%, избыточный вес (ИМТ от 25 до 30) выявлен у 75 больных (48,1%), ожирение (ИМТ больше 30) имело место у 24 больных (15,4%). Следовательно, избыточный вес и ожирение констатировано у 99 (63,5%) пациентов.

Для определения стадии заболевания нами использовалась классификация, предложенная Р. Гдщагевь Нулевая или преклиническая стадия заболевания, которая проявляется только сильным храпом, была выявлена у 93 больных, что составило 59,6%. Первая или начальная стадия заболевания, для которой характерно появление дневной сонливости и прерывистого хра-

6

па на протяжении части сна, отмечена у 35 больных (22,4%). Вторая или развернутая стадия заболевания, при которой больные испытывают дневную сонливость даже при активной деятельности, и имеет место прерывистый храп на протяжении всего сна, выявлена у 19 больных (12,2%). Третья или осложненная стадия заболевания была констатирована у 9 больных (5,8%). При этой стадии заболевания уровень альвеолярной вентиляции легких достаточен лишь во время бодрствования. У такого ряда больных имеют место кардиоваскулярные осложнения.

Методы исследования

Клиническое обследование и динамическое наблюдение проводилось по специально разработанной нами совместно с кафедрой нервных болезней ММА им. И. М. Сеченова схеме, в которой учитывались паспортные данные, жалобы, вопросы, принятые международной анкетой изучения расстройств сна (80(3), анамнестические данные, результаты осмотра ЛОР-органов, данные полисомнографии, проведенное лечение (в т.ч. оперативное), возможные осложнения после операций, результаты лечения. Кроме того, больным проводилась компьютерная томография околоносовых пазух, ротоглотки, а также эндоскопия верхних дыхательных путей.

При тщательном оториноларингологическом обследовании обращалось внимание на особенности строения ЛОР-органов, которые могли способствовать возникновению храпа и СОАС.

При осмотре ротоглотки изучали строение и размер мягкого неба, величину язычка мягкого неба, степень гипертрофии небных и язычной миндалин, отложение жировой ткани в подслизистом слое боковых стенок глотки.

Для определения толщины мягкого неба и размеров небного язычка мы пользовались модифицированным инструментом, ранее предложенным В. М. Шевцовым (1972) - "Измеритель мягкого неба". Подвижная бранша оригинальной модификации дополнена нами вертикальной линейкой (рис.1).

Основные части измерителя: ручка в проксимальной части которой имеется кольцо для большого пальца руки; подвижная часть с кольцами для указательного и безымянного пальцев руки; пара бранш, у которых дистальные концы изогнуты под прямым углом и расположены параллельно друг другу. Одна бранша неподвижна, она является продолжением ручки. Другая бранша прикреплена к подвижной части и может скользить по первой. Расстояние между брашнами при измерении толщины мягкого неба отмечается по линейке, которая расположена на ручке. В сомкнутом положении измерителя, с помощью дополнительной линейки, расположенной на дистальном конце подвижной бранши, можно измерить ширину и длину язычка мягкого неба.

I

Рис.1. Измеритель мягкого неба

При проведении фиброларингоскопии определяли наличие изменений, которые могли вызывать сужение на уровне гортаноглотки. Оценивали степень гипертрофии язычной миндалины, величину черпало-надгортанных складок, форму надгортанника, переднезадний размер гортаноглотки, наличие новообразований. Непрямую ларингоскопию дополняли проведением фиброларингоскопии с приемом Мюллера. Она проводилась в вертикальном и горизонтальном положении больного. Использовали гибкий эндоскоп "Olympus ENF, Р2" (Япония). После анемизации и анестезии полости носа и глотки, дистальный конец фиброскопа устанавливали сначала на уровнь мягкого неба, а затем на уровень корня языка, при этом пациент делал форсированный вдох с закрытым носом и ртом. Проведение пробы Мюллера по-

8

зволяло определить уровень, направление и степень обструкции мягкоткан-ных структур глотки.

Полисомнография является методом длительной (в течении всего сна), одновременной регистрации ряда физиологических показателей, главными из которых являются электроэнцефалография (ЭЭГ)> электроокулография (ЭОГ), электромиография (ЭМГ), электрокардиография (ЭКГ), регистрация ороназального воздушного потока, насыщения (сатурация) крови кислородом, движения грудной клетки и живота, определение положения тела пациента во время сна, громкость храпа, пульс. Весь процесс записывали на видеокамеру, которая работает в зоне инфракрасного излучения.

Для оценки состояния дыхания во сне у части больных нами использована методика кардиореспираторного мониторирования с применением аппарата Ро1уМе8аш-4 (Германия). Регистрировали следующие показатели: ро-тоносовой воздушный поток, дыхательные движения грудной и брюшной стенки, длительность и громкость храпа, уровень насыщения крови кислородом, частоту сердечных сокращений, положение тела во время сна.

Регистрируемые показатели достаточно полно характеризуют картину дыхательных и сердечных нарушений во время сна. Эти данные позволяют дифференцировать тип апноэ и определить степень его тяжести.

При проведении полисомнографического исследования эпизодом апноэ считали отсутствие дыхательных движений длительностью не менее 10 секунд и снижение уровня насыщения крови кислородом (5а02) на 4% и более. Гипопноэ определялось при уменьшении ороназального потока воздуха на 50% и более. Высчитывали индекс апноэ/гипопноэ (ИАГ) - число эпизодов апноэ и гипопноэ в течении часа сна, что определяло степень тяжести СОАС. Частота до 20 эпизодов апноэ/гипопноэ в час нами расценивалась как легкая степень, 20-40 - средняя степень, свыше 40 - синдромом апноэ во сне тяжелой степени.

Статистическая обработка полученных результатов

Весь цифровой материал результатов исследования обработан методом вариационной статистики. Статистическая обработка материала проводилась с использованием параметрических (1 - коэффициент Стьюдента, дисперсионный анализ АИОУА) и непараметрических методов сравнения (критерий Фишера %2)-

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Вышеперечисленный объем обследования позволил выявить патологию верхних дыхательных путей у 134 пациентов (табл. 2).

Таблица 2

Состояние верхних дыхательных путей у больных с патологическим

храпом и СОАС

Состояние верхних дыхательных путей Число больных %

1 Без патологии 22 15,1

2 Затрудненное носовое дыхание: искривление перегородки носа, вазомоторный ринит, гипертрофия носовых раковин, полипозный риносинусит. 37 23,7

3 Патология ротоглотки: увеличение размеров мягкого неба и язычка, гипертрофия небных миндалин. 46 29,5

4 Затрудненное носовое дыхание + Патология ротоглотки 51 32,7

всего 156 100

Как видно из приведенных данных, среди пациентов с храпом и СОАС почти 86% имеют патологию верхних дыхательных путей.

В зависимости от выраженности и предполагаемых причин возникновения храпа, особенностей строения верхних дыхательных путей, наличия и степени выраженности СОАС, общего состояния больного, с учетом его профессии применялись различные методы лечения. 51 больной (32,7%) был

пролечен консервативно, 105 больным с храпом и СО АС (67,3%) было проведено хирургическое лечение.

Результаты консервативного лечения

Хорошие и удовлетворительные результаты получены при проведении консервативного лечения у 18 пациентов (35,3%). Виды консервативного лечения и стадии заболевания представлены в табл. 3.

Таблица 3

Распределение больных ронхопатией и СО АС, пролеченных консервативно (п=51)

Вид консервативного лечения Стадия заболевания

нулевая (число больных) первая (число больных) вторая (число больных) третья (число больных)

Позиционная терапия (п=12) 12 - - -

Гимнастика по Флэку (п=15) 8 6 1 -

Ротовые приспособления (п=13) 7 3 3 -

СиПАП - терапия (п=11) - - 2 9

При наличии неосложненного храпа, возникающего только при положении больного на спине, 12 больным была проведена позиционная терапия по Д. Липману, удовлетворительные результаты отмечены у 2. В результате проведенного лечения позиционным методом достоверно улучшение было установлено в отношении показателей интенсивности храпа и выраженности апноэ во сне по данным анкеты.

У 15 больных хотя и имела место патология ЛОР органов, которая могла обуславливать патологический храп, но это были лица голосовой профессии. Им была проведена гимнастика по Флэку, которая способствовала повышению тонуса мышц глотки и языка. Хорошие результаты лечения получены лишь у 2 больных.

При отказе больного от операции и/или наличии ограничений к хирургическому лечению по соматическому статусу назначали использование ротового приспособления. 13 больным нами назначалось лечение с применением ротового приспособления, удерживающего язык от западения во время сна. У 3 пациентов отмечено уменьшение громкости храпа, по данным анкетирования.

11 пациентам проведено лечение с использованием аппарата создающего непрерывное положительное воздушное давление в верхних дыхательных путях (СиПАП-терапия). Этот вид лечения позволил значительно улучшить самочувствие курируемых больных, нормализовать показатели артериального давления, восстановить трудоспособность. Показанием к проведению Си-ПАП-терапии было наличие у 9 больных синдрома обструктивного апноэ во сне тяжелой степени с индексом апноэ-гипопноэ свыше 40, подтвержденной данными полисомнографического исследования. У двух больных противопоказанием к операции было наличие тяжелого соматического состояния (ише-мическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, постинфарктный кардиосклероз).

При применении этого метода лечения достоверно уменьшились показатели интенсивности храпа, количество остановок дыхания во сне, снизилась сонливость в покое и при активной деятельности, нормализовались индекс дыхательных расстройств и показатели насыщения крови кислородом.

Результаты хирургического лечения

Большей части больных 105(67,3%) проведено оперативное лечение. В зависимости от уровня устранения обструкции ВДП все больные были разделены на три группы:

• оперированные в полости носа и носоглотки;

• оперированные в полости носа и ротоглотки;

• оперированные в полости ротоглотки.

105 больным с храпом и синдромом апноэ во сне было проведено 162 операции. Виды проведенных операций, их количество и соотношение представлены в табл. 4.

Таблица 4

Вид хирургических вмешательств у больных с патологическим храпом и СО АС (п=105)

Название операции кол-во, ед. %

Септопластика 29 17,9

Полипотомия носа 8 4,9

Радикальная операция на верхнечелюстной пазухе 3 1,9

Конхотомия 9 5,6

Подслизистая вазотомия носовых раковин 13 8,0

Радиоволновая биполярная турбинация 19 11,7

Радиоволновая сомнопластика 31 19,1

Радиоволновая увулотомия 12 7,4

Радиоволновая увулопалаторезекция 28 17,3

Радиоволновая увулопалатофарингопластика 10 6,2

всего 162 100

Затруднение носового дыхания у 64 пациентов было обусловлено преимущественно искривлением перегородки носа (29), вазомоторным ринитом (15), полипозным риносинуситом (11), гипертрофией носовых раковин (9). Всем этим больным первым этапом проводили коррекцию анатомической архитектоники полости носа. Были выполнены следующие виды оперативных вмешательств: септопластика, полипотомия носа, радикальная операция на верхнечелюстных пазухах, щадящая конхотомия, подслизистая вазотомия нижних носовых раковин, радиоволновая биполярная турбинация носовых раковин. По показаниям в предоперационный и послеоперационный периоды назначали местные ппококортикостероидные препараты и кромогликаты.

Для выполнения операций на мягком небе и небных дужках использовали методы радиоволновой хирургии. Данные методы имеют следующие преимущества: простота техники вмешательства, безопасность, минимизация кровотечений и некроза тканей.

Мы применяли радиоволновой хирургический аппарат «Сургитрон ™» (фирма ЕНшап international, USA). Аппарат представляет собой генератор высокочастотных электромагнитных волн, излучаемых с переменной мощностью и постоянной частотой в 3,8 мГц (частота радиоволны в диапазоне FM).

Большинство операций в ротоглотке было проведено под местной анестезией, в положении больного сидя. В начале проводили аппликационную анестезию небной занавески смазыванием 3% раствором дикаина или распылением 10% раствора лидокаина. Через 3-4 минуты после этого проводилась инфильтрационная анестезия 2% раствором лидокаина в количестве 6-8 мл.

У 21 больного при проведении увулотомии и увулопалаторезекции для инфильтрационной анестезии мы применили артикаин, в дозировке 5,0 мл. Артикаин местный анестетик амидного типа. Препарат обеспечивает надежный анестезирующий эффект, обладая низкой токсичностью.

Увулопалатофарингопластика выполнялась под местным и общим обезболиванием.

81 пациенту были выполнены следующие операции в полости глотки: радиоволновая сомнопластика мягкого неба, радиоволновая увулотомия, радиоволновая увулопалаторезекция и радиоволновая увулопалатофарингопластика.

Радиоволновая сомнопластика мягкого неба произведена при лечении храпа у 31 пациента. Показанием к радиоволновой сомнопластики явилось наличие атонии и/или утолщения мягкого неба при обычных размерах небного язычка и мягкого неба.

Режим работы аппарата «Сургитрон ™» - «коагуляция», применяемая мощность 4,0 единицы, время экспозиции 10-12 секунд. Воздействие проводилось из трех точек.

Эффективность сомнопластики оценивали в сроки 6-8 недель. При неудовлетворительных результатах высокочастотное воздействие повторялась. Количество сеансов сомнопластики колебалось от одного до трех.

После проведения радиоволновой сомнопластики достоверное улучшение было получено только в отношении показателей интенсивности храпа.

Показанием к выполнению увулотомии при лечении громкого храпения и СО АС было увеличение небного язычка по длине (свыше 14 мм) и/или ширине (свыше 10 мм), а также наличие на небном язычке кист и доброкачественных новообразований.

При выполнении увулотомии накладывали мягкий зажим на основание небного язычка и поверх него отсекали язычок радиоволновым скальпелем, режим работы аппарата - "разрез плюс коагуляция", мощность от 3,5 до 4,0 единиц. Либо использовали специальную радиоволновую петлю с изолированным корпусом, которую накладывали на основание небного язычка и при активации радиоволнового аппарата без усилий затягивали. Режим работы аппарата - "разрез полюс коагуляция", мощность 4,0 единицы. Отсечение длилось 5-7 секунд, было практически безболезненным. Либо использовали специальную радиохирургическую насадку UPP Electrode™. Режим работы аппарата "разрез плюс коагуляция", применяемая мощность от 4,0 до 4,5 единиц.

Реактивные явления в области послеоперационной раны были умеренными. Боли в глотке больные отмечали на протяжении от 3 до 9 дней. Максимальная интенсивность болей отмечена на 3-4 день после операции. Средняя продолжительность болей в глотке составила: при применении радиоволнового скальпеля 7,0±0,9 дней, при выполнении увулотомии с помощью радиоволновой петли 5,9±1,5 дня и была наименьшей при использовании специальной радиоволновой насадки UPP Electrode™ - 4,7±1,1 дня. Полное заживление раны с нежным рубцеванием наступало в сроки от 7 до 16 дней. Средние сроки заживления послеоперационной раны, в зависимости от используемых насадок, были следующие: при использовании радиоволнового скальпеля 13,5±2,2 дня, при применении радиоволновой петли 10,2±1,6 дня и при выполнении операции с помощью радиоволновой насадки -

8,9+1,7 дня. Особенности течения послеоперационного периода при выполнении радиоволновой увулотомии с применением разных насадок представлено в табл. 5.

Таблица 5

Течение послеоперационного периода после радиоволновой увулотомии (п=12)

Используемые насадки Боли в глотке, дни Очищение от фибринозных налетов, дни Полное заживление раны, дни

кол-во дней среднее значение кол-во дней среднее значение кол-во дней среднее значение

Радиоволновый скальпель 6-8 7,0±0,9 9-12 10,5±1,2 11-16 13,5±2,2

Радиоволновая петля 4-9 5,9+1,5 6-11 8,8+1,9 8-14 10,2±1,6

Радиоволновая насадка UPP Electrode™ 3-6 4,7±1,1 5-15 7,3±2,1 7-12 8,9±1,7

После проведения радиоволновой увулотомии достоверное улучшение было получено в отношении показателей интенсивности храпа, среднего балла по анкете апноэ, уменьшилось количество остановок дыхания во время сна и продолжительность времени сна с храпом, нормализовались показатели индекса апноэ-гипопноэ.

Показанием к выполнению увулопалаторезекции при лечении ронхопа-тии и СОАС было значительное увеличение мягкого неба, гипертрофия небного язычка по длине (свыше 14 мм) и/или ширине (свыше 10 мм), уменьшение размеров заднего орофарингиального пространства, наличие широких задних небных дужек.

При увулопалаторезекции в качестве активного электрода применяли радиоволновой скальпель в режиме «разрез плюс коагуляция», при мощности аппарата 3,5-4,0 ед. либо при выполнении увулопалаторезекции использовали специальную радиохирургическую насадку UPP Electrode™. Режим работы аппарата - "разрез плюс коагуляция", мощность 3,5-4,5 единицы.

Реактивные явления и болевые ощущения в глотке у пациентов после увулопалаторезекции были более выраженные, чем у больных после увуло-томии. Жалобы на сильные боли в глотке больные обычно отмечают в сроки от 3 до 11 дней. Максимальная интенсивность болей на 2-5 день. Средняя длительность болей в глотке при оперировании радиоволновым скальпелем была 8,1±1,6 дня и 6,2±2,5 дня при использовании радиоволновой насадки UPP Electrode™. Послеоперационная рана очищалась от фибринозных налетов в сроки от 5 до 16 дней. Полное заживление раны с нежным рубцеванием отмечалось в сроки от 10 до 21 дня. Особенности течения послеоперационного периода у пациентов, перенесших радиоволновую увулопалаторезекцию, в зависимости от применения различных насадок представлено в табл. 6.

Таблица 6

Течение послеоперационного периода после радиоволновой увулопалаторезекции (п=28)

Используемые насадки Боли в глотке, дни Очищение от фибринозных налетов, дни Полное заживление раны, дни

кол-во дней среднее значение кол-во дней среднее значение кол-во дней среднее значение

Радиовол новый скальпель 3-10 8,1±1,6 7-16 13,4±2,6 14-21 16,6±2,2

Радиоволновая насадка UPP Electrode™ 3-11 6,2±2,5 5-16 10,6±3,7 10-18 13,1±2,4

После проведения радиоволновой увулопалаторезекции достоверное улучшение было получено в отношении показателей интенсивности храпа, среднего балла по анкете апноэ, уменьшились остановки дыхания во время сна и продолжительность времени сна с храпом, нормализовались показатели индекса апноэ-гипопноэ. По сравнению с радиоволновой увулотомией отмечено также уменьшение по баллам дневной сонливости при активной деятельности.

Показанием к выполнению увулопалатофарингопластики при лечении патологического храпа было наличие хронического тонзиллита, токсико-аллергической формы 1-П в сочетании с уменьшением размеров орофаринги-ального пространства, обусловленного гипертрофией небных миндалин 2-3 степени, увеличением мягкого неба и/или небного язычка.

Под местным или общим обезболиванием выполнялась типичная двусторонняя тонзилэктомия. Затем, после остановки кровотечения из миндали-ковых ниш, проводилась увулотомия или увулопалаторезекция. Заканчивалась операция сшиванием передних и задних небных дужек узловыми кетгу-товыми швами.

Увеличенный объем операции не усугублял послеоперационное течение тонзилэктомии, не требовалось дополнительное применение обезболивающих препаратов и проведения медицинских манипуляций. Средние сроки пребывания в стационаре после операции составили 6,4±1,3 койко-дня, что сопоставимо с послеоперационным пребыванием в стационаре после обычной тонзилэктомии.

После проведения радиоволновой увулопалатофарингопластики достоверное улучшение было получено в отношении показателей интенсивности храпа, среднего балла по анкете апноэ, уменьшилась по баллам дневная сонливость при активной деятельности, уменьшилось количество остановок дыхания во время сна и продолжительность времени сна с храпом, нормализовались показатели индекса апноэ-гипопноэ.

Эффективность проведенного хирургического лечения оценивали в сроки 3, 6 и 12 месяцев. Хорошим результатом операции считали полное исчезновение храпа и отсутствие эпизодов апноэ и гипопноэ во сне. Удовлетворительный результат оценивался при существенном снижении громкости храпения, нормализации сатурации крови, снижении индекса апноэ-гипопноэ не менее чем в два раза, что подтверждалось при проведении полисомнографии. Неудовлетворительный результат - отсутствие существенных изменений.

Динамические показатели эффективности радиоволновых операций представлены на рис. 2.

—•— Сомнопластика

- * - Увулотомия

- - Увлопалаторезекция --* -УПФП

Рис. 2. Динамические показатели эффективности радиоволновых операций при лечении храпа и СО АС

Наиболее эффективными операциями являются увулопалатофаринго-пластика и увулопалаторезекция. С течением времени отмечено уменьшение количества положительных результатов. В срок через 12 месяцев положительные результаты составили: после радиоволновой сомнопластики 61%, увулотомии 67%, увулопалаторезекции 71%, увлопалатофарингопластики 80%. Это соответствует литературным данным по отдаленным результатам хирургического лечения патологического храпа.

Анализ результатов хирургического лечения патологического храпа и СО АС с помощью радиоволны показал, что выполнение операций в глотке с применением специальной радиохирургической насадки UPP Electrode™ наиболее удобно и целесообразно, т.к. время выполнения операций было минимальным (15-20 секунд), операционное поле хорошо обозримым, кровоте-

19

чение в процессе операции и в послеоперационном периоде практически не возникало, быстрее происходило заживление послеоперационной раны.

В послеоперационном периоде всем больным назначали щадящую диету, антигистаминные средства (телфаст 120 мг по 1 таблетке 1 раз в день), ингаляционный препарат "Биопарокс" (по 4 дозы каждые 4 часа) в течении 7 дней. Для обезболивания в послеоперационном периоде назначали парацетамол или нимесулид по 1 таблетке от 2 до 3 раз в день. При наличии сильных болей дополнительно назначали таблетки для рассасывания в ротовой полости с обезболивающим эффектом (фалиминт, стрепфен или стрепсилс плюс).

Осложнений, связанных с кровотечением, нарушением глотания и артикуляции, у больных после радиоволновых операций в глотке не наблюдалось.

ВЫВОДЫ

1. Оптимальным объемом диагностики патологического храпа и синдрома обструктивного апноэ во сне является анкетирование, эндоскопическое исследование верхних дыхательных путей, компьютерная томография околоносовых пазух, полисомнография.

2. «Облегченный» вариант полисомнографии - кардиореспираторное исследование во время дневного сна является достаточным не только для выбора метода лечения указанной патологии, но и для контроля эффективности проведенного лечения.

3. Показанием к хирургическому лечению патологического храпа и СОАС является нарушение носового дыхания, обусловленное: искривлением перегородки носа, полипозным риносинуситом, гипертрофией носовых раковин, вазомоторным ринитом и патологическое состояние ротоглотки -значительное увеличение небной занавески и язычка по длине и толщине.

4. Хирургическое лечение занимает важное место в устранении храпа и СОАС легкой и средней степени тяжести. На первом этапе хирургического лечения необходимо восстановление носового дыхания, а при неэффективности - проведение операций в полости глотки.

5. Радиоволновая сомнопластика, увулотомия и увулопалаторезекция могут быть выполнены амбулаторно. Увулопалатофарингопластика проводится в условиях ЛОР стационара. При проведении сомнопластики режим работы аппарата "Сургитрон ™ " - "коагуляция", применяемая мощность 4,0 единицы, время экспозиции 10-12 секунд. При рассечении мягких тканей ротоглотки режим - "разрез плюс коагуляция", мощность 3,5-4,5 единицы.

6. При невозможности выполнения хирургических операций следует использовать консервативные методы лечения. При консервативном лечении СОАС тяжелой степени наиболее эффективным является применение СиПАП-терапии.

7. Учитывая отдаленные результаты проведенного хирургического лечения ронхопатии и СОАС, выявлена следующая эффективность: после увуло-палатофарингопластики - 80%, после увулопалаторезекции -71%, после уву-лотомии - 67% и после сомнопластики - 61%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для диагностики, оценки состояния тяжести обструктивного апноэ во сне и выработки тактики лечения больным необходимо полисомнографиче-ское исследование.

2. Хирургическое лечение ронхопатии и СОАС должно быть поэтапным. На первом этапе по показаниям проводится коррекция носового дыхания, на втором - устраняются препятствия в полости глотки.

3. При атонии и/или утолщении мягкого неба, в случае отсутствия иной патологии глотки, выполняется радиоволновая сомнопластика.

4. Увулотомия выполняется при увеличении небного язычка по длине (свыше 14 мм) и/или ширине (свыше 10 мм), а также деформации небного язычка за счет кист и доброкачественных новообразований.

5. Показанием к выполнению увулопалаторезекции является гипертрофия мягкого неба, небного язычка, наличие широких задних небных дужек.

6. Увулопалатофарингопластика проводится при наличии гипертрофии небных миндалин 2-3 степени в сочетании с увеличением размеров мягкого неба и/или небного язычка у больных хроническим тонзиллитом ТАФ1-П.

7. Радиоволновые операции - сомнопластика, увулотомия и увулопалато-резекция проводятся амбулаторно под местной анестезией с использованием артикаина или 1% раствора лидокаина. Увулопалатофарингопластика выполняется в условиях стационара, под местным или общим обезболиванием.

8. При наличии противопоказаний к оперативному вмешательству при-мененяются консервативные методы лечения: СиПАП-терапия, использование ротовых приспособлений.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Амутов И. А. Перспективы радиоволновой хирургии доброкачественных новообразований лица и слизистых оболочек / М. В. Гунчиков, М. Г. Лейзерман, И. А. Амутов // Онкология на рубеже XXI века. Возможности и перспективы. Тезисы докладов международного научного форума (Москва, 19-22 октября 1999г.). - М., 1999. - с. 93.

2. Амутов И. А. Особенности лечения ронхопатии и синдрома апноэ во сне у пожилых людей / И. А. Амутов, М. В. Гунчиков, М .Г. Лейзерман, В. И. Савицкий //Актуальные вопросы сомнологии. Тезисы докладов всероссийской конференции (Москва 23-24 ноября 2000 г.). - М., 2000. - с. 8.

3. Амутов И. А. Наш опыт применения радиоволновой хирургии при лечении храпа и синдрома апноэ во сне / М. В. Гунчиков, М. Г. Лейзер-ман, В. И. Савицкий, И. А. Амутов // Современные вопросы аудиологии и ринологии. Тезисы докладов научно-практической конференции (Курск 7-8 июня 2000 г.). - М„ 2000. - с. 102-103.

4. Амутов И.А. Оптимизация анестезии при выполнении операций на мягком небе / И.А. Амутов И Вестник оториноларингологии. Материалы российской конференции оториноларингологов (19-20 ноября 2002 г.). - М., 2002. - с. 281-282.

5. Амутов И. А. Опыт радиоволновой увулотомии и увулопалато-пластики при лечении храпа и сонного апноэ / М. В. Гунчиков, М. Г. Лей-зерман, И. А. Амутов // Тезисы докладов 5 Конгресс Российского Общества Ринологов (Новосибирск 26-29 мая 2003 г.). 2003. - с. 62.

6. Амутов И. А. К вопросу двухэтапности в лечении храпа и апноэ во сне. / М. В. Гунчиков, М. Г. Лейзерман, И. А .Амутов // Сборник научных трудов РМАПО. - М„ 2003. - с. 56.

7. Амутов И. А. Применение методов радиоволновой хирургии в ЛОР стационаре / А. И. Крюков, М. Г. Лейзерман и др. // "Методические рекомендации". - М., 2004. - 34 с.

»14641

РНБ Русский фонд

2006-4 15729

Актуальность проблемы. Храп и, в особенности, синдром обструк-тивного апноэ во сне являются серьезной проблемой современной медицины. Около 19% взрослого населения относят себя к категории храпящих (Lugaresi et al., 1980). Сам по себе громкий храп часто вызывает выраженные негативные социальные последствия, прежде всего в сфере личностных и семейных отношений. Кроме того, на фоне храпа развивается синдром обструктивного апноэ во сне (СОАС).

Так как у 95% страдающих СОАС встречается храп, то принято считать, что храп является его объективным симптомом, а лица, страдающие храпом, относятся к группе с высоким риском развития апноэ. Это заболевание носит прогрессирующий характер. СОАС отражается на состоянии мозгового кровообращения, сердечно-сосудистой и дыхательной систем и может привести к серьезным осложнениям. По литературным данным смертность от СОАС составляет 6-8%.

Высокая распространенность этой патологии и существенное негативное влияние, которое она оказывает на качество жизни людей, обуславливает необходимость поиска новых безопасных и эффективных методов лечения. Хирургическое лечение занимает важное место в устранении храпа и синдрома апноэ во сне.

Проблема выбора оптимального инструментария для хирургического лечения храпа была и остается актуальной. Мягкие ткани глотки обильно васкуляризированы, имеют повышенную болевую и рефлекторную чувствительность, находятся в зоне бактериального загрязнения, поэтому требуют к себе особого подхода. Необходим поиск способов и средств, которые могли бы бескровно, быстро и атравматично рассекать ткани мягкого неба. Это может быть достигнуто использованием методов радиоволновой хирургии.

В связи со сложностью проблемы требуется применение не только современных хирургических подходов к лечению ронхопатии, но и таких консервативных методов, как тренировка мышц верхних дыхательных путей, использование ротовых приспособлений, СиПАП-терапия.

Учитывая все вышеизложенное, перед нами была поставлена цель: обосновать эффективность использования радиоволновой хирургии в лечении больных ронхопатией и СОАС.

Достижение поставленной цели потребовало решения следующих задач исследования^

1. Провести клиническую и функциональную оценку состояния больных храпом и СОАС с применением современных методов диагностики: полисо-мнографии, компьютерной томографии околоносовых пазух, эндоскопии верхних дыхательных путей.

2. Выявить факторы риска развития патологического храпа и СОАС.

3. Обосновать показания к хирургическому и консервативному лечению данной категории пациентов.

4. Определить возможности радиоволновой хирургии для лечения ронхо-патии и СОАС.

5. Разработать оптимальные варианты радиоволнового воздействия при выполнении операций в ротоглотке.

6. Провести анализ отдаленных результатов хирургического лечения патологического храпа методом радиоволновой хирургии и оценить эффективность последней.

Научная новизна

• Определен оптимальный информативный объем методов диагностики больных с патологическим храпом и СОАС.

• Обоснованы показания и противопоказания для различных видов хирургического лечения патологического храпа и СОАС, базирующиеся на результатах эндоскопии верхних дыхательных путей, компьютерной томографии околоносовых пазух, полисомнографии.

• Выработаны оптимальные режимы радиоволнового воздействия на мягкие ткани ротоглотки.

• Разработано комплексное лечение храпа и СОАС

Практическая значимость

1. Разработан и внедрен в практику метод анкетирования больных ронхо-патией и СОАС.

2. Выработаны показания к различным видам радиоволновых операций.

3. Модифицирован инструмент для определения размеров мягкого неба и небного язычка.

4. Даны рекомендации по ведению больных после радиоволновых вмешательств в ротоглотке.

5. Проанализированы отдаленные результаты после радиоволновых операций в ротоглотке.

6. Определены показания и противопоказания к проведению СиПАП-терапии.

Положения, выносимые на защиту

1. Целесообразность использования радиоволновой хирургии при лечении патологического храпа и СОАС.

2. Отработка показаний к различным вариантам радиоволновых операций в ротоглотке при хирургическом лечении ронхопатии и СОАС.

выводы

1. Оптимальным объемом диагностики патологического храпа и синдрома обструктивного апноэ во сне является анкетирование, эндоскопическое исследование верхних дыхательных путей, компьютерная томография околоносовых пазух, полисомнография.

2. «Облегченный» вариант полисомнографии - кардиореспираторное исследование во время дневного сна является достаточным не только для выбора метода лечения указанной патологии, но и для контроля эффективности проведенного лечения.

3. Показанием к хирургическому лечению патологического храпа и СОАС является нарушение носового дыхания, обусловленное: искривлением перегородки носа, полипозным риносинуситом, гипертрофией носовых раковин, вазомоторным ринитом и патологическое состояние ротоглотки - значительное увеличение небной занавески и язычка по длине и толщине.

4. Хирургическое лечение занимает важное место в устранении храпа и СОАС легкой и средней степени тяжести. На первом этапе хирургического лечения необходимо восстановление носового дыхания, а при неэффективности - проведение операций в полости глотки.

5. Радиоволновая сомнопластика, увулотомия и увулопалаторезекция могут быть выполнены амбулаторно. Увулопалатофарингопластика проводится в условиях ЛОР- стационара. При проведении сомнопластики режим работы аппарата «Сургитрон ™» - «коагуляция», применяемая мощность 4,0 единицы, время экспозиции 10-12 секунд. При рассечении мягких тканей ротоглотки режим - «разрез плюс коагуляция», мощность 3,5-4,5 единицы.

6. При невозможности выполнения хирургических операций следует использовать консервативные методы лечения. При консервативном лечении СОАС тяжелой степени наиболее эффективным является применение СиПАП-терапии.

7. Учитывая отдаленные результаты проведенного хирургического лечения ронхопатии и СОАС, выявлена следующая эффективность: после увуло-палатофарингопластики - 80%, после увулопалаторезекции -71%, после уву-лотомии - 67% и после сомнопластики - 61%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для диагностики, оценки состояния тяжести обструктивного апноэ во сне и выработки тактики лечения больным необходимо полисомнографиче-ское исследование.

2. Хирургическое лечение ронхопатии и СОАС должно быть поэтапным. На первом этапе по показаниям проводится коррекция носового дыхания, на втором - устраняются препятствия в полости глотки.

3. При атонии и/или утолщении мягкого неба, в случае отсутствия иной патологии глотки, выполняется радиоволновая сомнопластика.

4. Увулотомия выполняется при увеличении небного язычка по длине (свыше 14 мм) и/или ширине (свыше 10 мм), а также деформации небного язычка за счет кист и доброкачественных новообразований.

5. Показанием к выполнению увулопалаторезекции является гипертрофия мягкого неба, небного язычка, наличие широких задних небных дужек.

6. Увулопалатофарингопластика проводится при наличии гипертрофии небных миндалин 2-3 степени в сочетании с увеличением размеров мягкого неба и/или небного язычка у больных хроническим тонзиллитом ТАФ I-II.

7. Радиоволновые операции - сомнопластика, увулотомия и увулопалаторезекция проводятся амбулаторно под местной анестезией с использованием артикаина или 1% раствора лидокаина. Увулопалатофарингопластика выполняется в условиях стационара, под местным или общим обезболиванием.

8. При наличии противопоказаний к оперативному вмешательству при-мененяются консервативные методы лечения: СиПАП-терапия, использование ротовых приспособлений.