Автореферат и диссертация по медицине (14.01.03) на тему:Влияние затрудненного носового дыхания на храп и синдром обструктивного апноэ сна

Эсенбаева Аида Камилбеговна

ВЛИЯНИЕ ЗАТРУДНЁННОГО НОСОВОГО ДЫХАНИЯ НА ХРАП И СИНДРОМ ОБСТРУКТИВНОГО АПНОЭ СНА

14.01.03 - болезни уха, горла и носа

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2011

2 9 СЕН 2011

4855126

Работа выполнена в ФГУ «Научно-клинический центр оториноларингологии ФМБА России».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Дайхес Николай Аркадьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор заведующая кафедрой детской

оториноларингологии ГОУ ДПО РМАПО Карпова Елена Петровна

доктор медицинских наук, профессор заведующий кафедрой оториноларингологии ГОУ ВПО Российского университета

дружбы народов Попадюк Валентин Иванович

Ведущая организация: Московский областной научно - исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского.

Защита диссертации состоится 2011 г. в /Власов на заседании со-

вета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.059.01 при ФГУ «Научно-клинический центр оториноларингологии ФМБА России» по адресу: 123182, г. Москва, Волоколамское шоссе 30/6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Научно-клинический центр оториноларингологии ФМБА Росси» и по адресу: 123182, г. Москва, Волоколамское шоссе 30/6. Автореферат разослан'

№ 2011 г. Ученый секретарь совета по защите докторских и

кандидатских диссертаций доктор медицинских наук 1^3<йтёнкин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Храп (ронхопатия) является одним из распространенных заболеваний в мире. Под храпом (храпением) понимают звуковой феномен, который возникает в результате вибрации мягких тканей ротоглотки, и свидетельствует о затруднённом прохождении воздуха через верхние дыхательные пути во время сна (Лопатин A.C., 1998, Николаева И.В., 1999, Блоцкий A.A., 2001). Храп является предвестником синдрома обструктивного апноэ сна (Воронин И.М., 1999, Блоцкий A.A., Плужников М.С., 2002, Амутов И.А., 2005). Под синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) понимают заболевание, характеризующееся наличием храпа, в результате периодического спадения верхних дыхательных путей на уровне глотки, прекращения легочной вентиляции, что сопровождается снижением уровня кислорода крови, грубой фрагментацией сна и избыточной дневной сонливостью.

Обструкция верхних дыхательных путей, возникающая во сне, играют значительную роль в развитии артериальной гипертензии, нарушений ритма сердца, инфаркта миокарда и инсульта головного мозга (Д.Ю. Каллистов, A.M. Белов, А.Г. Чучалин, 1999; J.W. Shepard Jr. 1992; L.G. Olson et al., 1993), внезапной смерти во сне (J. Не et al. 1988) и других заболеваний, связанных с острым и хроническим кислородным голоданием. Поэтому вопросы разработки методов диагностики и оптимальной тактики лечения остаются актуальными во всем мире.

Значительную роль в патогенезе храпа и СОАС играют патологические состояния полости носа и глотки, препятствующие дыханию и создающие повышенное сопротивление вдыхаемому и выдыхаемому воздуху (Шевцов В.М., 1994, Лопатин A.C., 1998, Николаева И.В., 1999, Панова H.A., 2001, По-луэктов М.Г., 2004, Плужников М.С., 2007). Несмотря на многочисленные предположения, причины развития ронхопатии и СОАС до настоящего времени до конца не изучены.

По сложившемуся мнению, основным этапом в лечении ронхопатии является коррекция любого отклонения от нормы архитектоники полости носа, выявленное при риноскопии (Лопатин A.C., 1998, Николаева И.В., 1999, Фишкин Д.В., 2000, Старкова JI.H., 2004). Ряд авторов утверждают, что коррекция эндо-назальных структур приводит к излечению от храпа лишь в 20% случаев (Plozak J., Zabrodsky М., Kastner J., Klozar J., 2006), другие полагают, что нарушение носового дыхания не оказывает никакого влияния на интенсивность храпа и степень тяжести апноэ (Virkkula Р., Bachour А., Hytonen М., 2006). Однако в настоящее время недостаточно изучен вопрос о том, в какой степени носовая обструкция влияет на интенсивность храпа и количество эпизодов апноэ и какое влияние оказывает устранение носовой обструкции на их течение.

Развитие оториноларингологии и страховой медицины диктуют необходимость объективно обосновывать показания к операции и оценивать результаты хирургического вмешательства. Объективные методы обследования необходимы для понимания нормы и патологии полости носа при постановке диагноза и оценке исхода операций. Поэтому поиск объективных методов исследования функционального состояния полости носа и стандартизация результатов исследования носового дыхания остаётся актуальной проблемой оториноларингологии, что и определило цель настоящего исследования.

Цель исследования: повысить эффективность диагностики функционального состояния слизистой оболочки полости носа и выбора адекватной тактики лечения при ронхопатии и синдроме обструктивного апноэ сна.

Задачи исследования

1. Разработать объективный метод диагностики состояния внутриносовых структур, позволяющий оценить влияние затруднённого носового дыхания на храп и синдром обструктивного апноэ сна.

2. Определить более объективные критерии оценки функционального и морфологического состояния слизистой оболочки полости носа при храпе и синдроме обструктивного апноэ сна.

3. Объективизировать показания к эндоназальным хирургическим вмешательствам у пациентов с ронхопатией и синдромом обструктивного апноэ сна.

4. Определить влияние нарушения носового дыхания на храп и синдром обструктивного апноэ сна.

Научная новизна.

1. Разработан метод ринометрической диагностики, позволяющий оценить функциональное и морфологическое состояние слизистой оболочки полости носа.

2. В условиях физиологической нормы и при ронхопатии методом ринометрической диагностики объективно зафиксирована и графически изображена смена фаз носового цикла. Изменение положения тела обследуемого из вертикального в горизонтальное ускоряет смену фаз носового цикла, минимальный период которой равен 30 минутам.

3. Произведено сопоставление ринометрических показателей функционального состояния слизистой оболочки полости носа с результатами её гистологических исследований биопсийного материала при ронхопатии.

4. В норме при изменении положения тела обследуемого, из вертикального (сидя) в горизонтальное (лёжа на спине), соотношения общих объёмов полости носа на участке 22 мм - 54 мм (VOL 2), а также соотношения сопротивления воздушному потоку на выдохе равны между собою и составляют постоянную величину, равную 1,4±0,04. Данный показатель мы назвали индексом лабильности слизистой оболочки полости носа (IL), включающего в себя два критерия: I VOL (индекс объёма) и IR (индекс сопротивления воздушному потоку).

5. Повышение индекса лабильности СОПН более 1,5 единицы свидетельствует о наличии грубых функциональных и морфологических нарушений слизи-

стой оболочки полости носа и является показанием для коррекции эндо-назальных структур у пациентов с ронхопатией;

6. Функциональные и морфологические нарушения слизистой оболочки полости носа влияют на интенсивность храпа; коррекция внутриносовых структур не оказывает существенного влияния на проявление апноэ сна.

Практическая значимость работы

1. Метод ринометрической диагностики позволяет судить о наличии функциональных и морфологических изменений слизистой оболочки полости носа и объективно оценивать её лабильность в норме и при патологии, в том числе при ронхопатии и синдроме обструктивного апноэ сна, и определяться в выборе рациональной тактики лечения при этой патологии.

2. Внедрение метода ринометрической диагностики морфофункционального состояния слизистой оболочки полости носа позволяет оптимизировать показания и улучшать результаты лечения, и в 42,1 % случаев избегать необоснованных эндоназальных оперативных вмешательств.

3. Разработанные критерии оценки состояния слизистой оболочки полости носа позволяют повысить эффективность диагностики и лечения ронхопатии.

4. Основными методами в системе оценки состояния слизистой оболочки полости носа у пациентов страдающих храпом и синдромом обструктивного апноэ сна, являются передняя активная риноманометрия и акустическая ринометрия, выполняемые в вертикальном и в горизонтальном положении тела пациента; определение индекса лабильности СОПН.

5. Введение понятия индекс лабильности слизистой оболочки полости носа, позволяет обосновать показания и ограничения к эндоназальным хирургическим вмешательствам при ронхопатии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Метод ринометрической диагностики состояния слизистой оболочки полости носа позволяет объективно выявлять её функциональные и морфологические нарушения при различных патологических состояниях полости носа и оценивать влияние затруднённого носового дыхания на проявления храпа и синдрома обструктивного апноэ сна.

2. Достоверным критерием диагностики нарушения носового дыхания, является индекс лабильности СОПН (1Ь), в норме равный 1,4±0,04.Увеличение показателей индекса лабильности СОПН является объективным критерием нарушения носового цикла и показанием к коррекции эндоназальных структур.

3. Использование метода ринометрической диагностики функционального состояния слизистой оболочки полости носа позволяет дифференцировать адекватный подход к эндоназальным хирургическим вмешательствам и добиваться наилучших результатов при лечении ронхопатии и синдрома обструктивного апноэ сна.

Личный вклад автора Автор лично участвовал в реализации всех этапов научно-исследовательской работы. Разработал объективный метод ринометрической диагностики функционального и морфологического состояния слизистой оболочки полости носа у пациентов с ронхопатией и СОАС позволяющий определить влияние нарушения носового дыхания на храп и СОАС. В зависимости от выявленных функциональных и морфологических нарушений конкретизировал тактику лечения соответствующих больных. Самостоятельно провёл обследование и хирургическое лечение больных с храпом и синдромом обструктивного апноэ сна. Оформил полученные результаты в самостоятельный законченный научный труд.

Внедрение результатов работы.

Результаты исследования используются в работе ЛОР отделении ФГУЗ «Клинической больницы №86 ФМБА России» (г. Москва), в поликлиническом

отделении ФГУ «Научно-клинический центр оториноларингологии ФМБА России» (г. Москва), ГКБ № 67 (г. Москва) и ЛОР отделении Республиканской клинической больницы г. Махачкалы Республики Дагестан.

Апробация работы Основные положения диссертации доложены на:

- VIII Всероссийской научно-практической конференции «Наука и практика в оториноларингологии» (г. Москва, РГМУ, 10-11 ноября 2009 г.);

- Научно - практической конференции ФГУ «НКЦО ФМБА России» (г. Москва, 1 апреля 2010 г.);

- Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии диагностики и лечения в оториноларингологии», IV пленуме правления Российского Общества оториноларингологов и Совещании главных оториноларингологов регионов России (г. Санкт - Петербург, НИИ уха, горла, носа и речи, 21-22 апреля 2010 г.);

- IX Всероссийском конгрессе оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии» (г. Москва, РГМУ, 8-9 ноября 2010 г.);

Диссертационная работа апробирована на научно-практической конференции ФГУ «Научно-клинический центр оториноларингологии ФМБА России» 31 марта 2011 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 3 в журналах, рекомендованных ВАК.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы, который включает 79 отечественных и 92 иностранных источников. Работа иллюстрирована 54 рисунками и 30 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Клиническая характеристика наблюдаемых пациентов

Нами с 2008 г. по 2010 г. в ЛОР отделении ФГУЗ «Клинической больницы №86 ФМБА России» проведено обследование и лечение 80 больных с диагнозом ронхопатия и синдромом обструктивного апноэ сна, из них мужчин 49, женщин 31, возрастом от 20 до 60 лет. Для сравнительной оценки физиологической нормы некоторых функциональных показателей полости носа была обследована группа из 20 здоровых лиц, возрастом от 20 до 35 лет.

Всем пациентам проводили общеклиническое и оториноларингологиче-ское обследования, исследовали дыхательную, транспортную, выделительную функции полости носа, проводили цитологическое исследование назального секрета, полисомнографию, фиброскопию, слипвидеоэндоскопию, лучевые методы обследования (Г^ и КТ ОНП), а так же гистологическое исследование слизистой оболочки нижних носовых раковин по стандартным методам.

В зависимости от жалоб и объективных показателей носового дыхания (ПАРМ и АР), все обследованные были разделены на три группы.

Первую (контрольную) группу составили 20 здоровых добровольцев. Сопротивление внутриносовых структур воздушному потоку (СВП или Я) при ПАРМ у них составило 0,27±0,04 Па*см3/с.

Вторую группу составили 35 (43,7 % от 80) больных, страдающих храпом и синдромом обструктивного апноэ сна, но не предъявлявшие жалоб на постоянное нарушение носового дыхания при наличии патологии внутриносовых структур. СВП (Я) у них соответствовало норме или превышало её не более в 1,5 раза (0,35±0,05 Па*см7с).

Третью группу составили 45 (56,3% от 80) больных, с патологией внутриносовых структур, одновременно страдающих постоянным нарушением носового дыхания и храпом. СВП (Я) при ПАРМ у них превышало норму в 3 и более раз (0,85±0,30 Па*см3/с).

Распределение обследуемых лиц по полу и возрасту представлено в табл.1.

Таблица 1

Распределение больных и лиц контрольной группы по полу и возрасту

Группы исследования Пол Возраст больных в годах Всего

М Ж 20-30 31-40 41-50 51-60

Первая (контрольная) 8 12 14 6 - - 20

Вторая 19 16 5 10 13 7 35

Третья 30 15 7 11 18 9 45

Итого 57 43 26 27 31 16 100

Как видно из таблицы большинство больных составили лица трудоспособного возраста от 31 до 50 лет.

Методы исследования

Для самооценки качества жизни пациенты в день обращения заполняли анкету, которая включала: уточнение антропометрических данных, особенностей анамнеза и проявлений ронхопатии и синдрома обструктивного апноэ сна. По вопросам, изложенным в анкете, пациенты давали оценку собственному храпу и проявлению синдрома обструктивного апноэ сна.

Интенсивность храпа и степень синдрома обструктивного апноэ сна, их варианты и осложнения оценивали с помощью полисомнографии. Из многочисленных методов исследования, проводимых при полисомнографии, для анализа результатов мы использовали данные интенсивности храпа и количество эпизодов апноэ во время сна (среднее количество остановок дыхания в час). По результатам полисомнографии 73 из 80 пациентов с ронхопатией страдали проявлениями СО АС.

Для исследования дыхательной функции полости носа проводили акустическую ринометрию (АР) и переднюю активную риноманометрию (ПАРМ). При проведении АР оценивали минимальные площади поперечных сечений (МСА 1 и МСА 2) и объёмы полости носа (VOL 1 и VOL 2) на двух участках от 0 до 22 мм и от 22 до 54 мм, раздельно для каждой половины носа. При проведении ПАРМ оценивали: сопротивление воздушному потоку внутриносовых структур (СВП или R) и объёмный поток воздуха (ОПВ) на выдохе и вдохе,

раздельно для правой и левой половины носа. В отличие от других авторов, мы выполняли АР и ПАРМ в вертикальном (сидя) и горизонтальном (лёжа на спине) положении тела.

Статистическая обработка.

Статистический анализ результатов настоящего исследования выполнялся с использованием пакета программ Statistica 7.0 (StatSoft, Inc., США) в соответствии с рекомендациями (О.Ю.Реброва 2002). Описательная статистика количественных признаков представлена среднеквадратическими отклонениями (в формате M±s). Описательная статистика качественных признаков представлена абсолютными и относительными частотами. При анализе соответствия распределений количественных признаков нормальному закону применялся критерий Шапиро-Уилка. Для сравнения несвязанных групп по количественным и порядковым признакам применялся непараметрический тест Манна-Уитни. Сравнение несвязанных групп по качественным признакам проводилось с использованием теста Хи-квадрат и точного критерия Фишера. При проверке гипотез статистически значимыми результаты считались при достигнутом уровне значимости р<0,05.

Результаты исследований и их обсуждение

При риноскопии у здоровых лиц (I группа) слизистая оболочка полости носа была розовой, влажной. Носовое дыхание свободное, перегородка носа без выраженных отклонений от средней линии.

У пациентов II группы нарушение носового дыхания было приходящим. При обследовании у 18 человек определялась гиперемия и отёк слизистой оболочки полости носа, у 17 пациентов отёк слизистой оболочки носоглотки и изменения слизистой оболочки полости носа сочеталось с искривлением перегородки носа.

У 6 пациентов III группы выявлены: в различной степени выраженности отек слизистой оболочки полости носа, у 39 пациентов - гиперемия или цианоз слизистой оболочки полости носа, отек слизистой оболочки носоглотки в сочетании с искривлением перегородки носа и стойким нарушением носового дыхания.

Результаты исследования транспортной функции слизистой оболочки полости носа в исследуемых группах представлены в табл. 2.

Таблица 2

Показатели транспортной функции слизистой оболочки полости носа здоровых лиц (I группа) и больных II и III групп до лечения

Транспортная функция I группа II группа III группа Всего

п % п % п % п %

от 10 до 15 мин 20 100 9 25,7 - - 29 29

1 степень (до 25 мин) 23 65,7 6 13,3 29 29

2 степень (26 - 35 мин) - - 3 8,6 28 62,2 31 31

3 степень (36 мин и более) - - - - 11 24,5 11 11

Итого 20 100 35 100 45 100 100 100

Как видно из таблицы в дооперационном периоде 39 из 45 (86,7%) пациентов III группы имели нарушение транспортной функции мерцательного эпителия 2-й и 3-й степени, в то время как у подавляющего числа пациентов II группы преобладали нарушения преимущественно 1-й степени.

Результаты выделительной функций слизистой оболочки полости носа в исследуемых группах до лечения представлены в табл. 3.

Таблица 3

Показатели выделительной функции слизистой оболочки полости носа здоро-

вых лиц (I группа) и больных II и III групп до лечения

Выделительная функция I группа II группа III группа Всего

п % п % п % п %

1 степень 20 100 29 82,9 4 8,9 54 54

2 степень - - 4 11,4 38 84,4 43 43

3 степень - - 2 5,7 3 6,7 3 3

Итого 20 100 35 100 45 100 100 100

Как видно из таблицы, показатели выделительной функции полости носа у больных третьей группы были повышены по сравнению с показателями в первой и второй группах.

Метод ринометрической диагностики функционального состояния слизистой оболочки полости носа

Разработанный нами метод ринометрической диагностики функционального состояния слизистой оболочки полости носа у пациентов с храпом и СОАС, заключался в том, что всем пациентам и здоровым добровольцам проводили ПАРМ и АР в вертикальном положении (сидя) и спустя 30 минут после изменения положения тела исследовали в горизонтальном положении (лёжа на спине), так как большинство пациентов отмечали затруднение носового дыхания именно в горизонтальном положении тела.

Методом ринометрической диагностики у 20 здоровых добровольцев, через 30 минут после смены положения тела из вертикального (сидя) в горизонтальное (лёжа на спине) были обнаружены ряд закономерностей, позволяющих судить о лабильности слизистой оболочки полости носа в норме:

1. Происходила смена фаз носового цикла, т. е, когда в одной половине носа наблюдался период максимального дыхания, то в другой половине носа в это время происходила минимальная циркуляция воздуха.

2. В каждой половине носа показатели минимальных площадей поперечного сечения (MCA 1 и МСА 2) были прямо - пропорциональны соответствующим объёмам полости носа (VOL 1 и VOL 2) и обратно - пропорциональны друг другу (в правой половине полости носа по отношению к левой). То есть, если в одной половине носа с увеличением минимальной площади поперечного сечения соответственно увеличивался соответствующий объём полости носа, то в другой половине носа эти показатели уменьшались. Эти соотношения сохранялись как в вертикальном, так и в горизонтальном положениях тела обследуемо-

го, при изменении положения тела происходил «перекрест» дыхательной активности между половинами носа.

3. Соотношение общих объёмов полости носа (VOL 2) при изменении положении тела уменьшалось и составляло постоянную величину, равную 1,4±0,06. Соотношение сопротивления внутриносовых структур при изменении положения тела на выдохе увеличивалось и составляло так же постоянную величину равную 1,4±0,04. Этот показатель мы назвали индексом лабильности слизистой оболочки полости носа (IL), включает в себя два критерия: I VOL (индекс объёма полости носа) и IR (индекс сопротивления воздушному потоку). Индекс лабильности СОПН вычисляли следующим образом: -1 VOL (индекс объёма) = (VOL 2 справа, сидя / VOL 2 справа, лёжа на спине) + (VOL 2 слева сидя / VOL 2 слева лёжа на спине) / 2.

- IR (индекс сопротивления) = (R справа на выдохе лёжа на спине / R справа, на выдохе сидя) + (R слева на выдохе лёжа на спине / R слева на выдохе сидя) / 2. IL=I VOL=IR= 1,4±0,04 (р<0,05).

В контрольной группе показатели МСА1 составили:

- справа сидя - 0,54±0,04 см2; лёжа - 0,43±0,03 см2(р<0,05);

- слева сидя - 0,42±0,04 см2; лёжа - 0,51±0,02 см2(р<0,05). Показатели VOL 1 составили:

- справа сидя - 1,82±0,17 см3; лёжа - 1,69±0,12 см3 (р<0,05);

- слева сидя - 1,68±0,14 см3 и лёжа - 1,79±0,12 см3(р<0,05). Показатели МСА 2 составили:

- справа сидя - 0,59±0,04 см2 и лёжа - 0,48±0,04 см2(р<0,05);

- слева сидя - 0,60±0,05 см2 и лёжа - 0,50±0,03 см2 (р<0,05). Показатели VOL 2 составили:

- справа сидя - 5,03±0,25 см3; лёжа - 3,50±0,20 см3(р<0,05);

- слева сидя - 5,05±0,32 см3 и лёжа - 3,55±0,28 см3 (р<0,05).

Смена фаз носового цикла сохранялась, как в вертикальном, так и в горизонтальном положениях тела обследуемого. Этот феномен ринометрическим методом нами подтвержден впервые (рис. 1 и 2).

Рис. 1. Показателей МСА1 и МСА2 в вертикальном (сидя) и горизонтальном (лежа на спине) положении тела у здоровых лиц (см2).

I

У(Х 1 смЗ

УСН. 2 смЗ

□ сидя справа о лёжа справа ■ сидя слева □ лёжа слева

Рис. 2. Показатели УОЬ1 и \ЮЬ2 в вертикальном (сидя) и в горизонтальном (лежа на спине) положении тела у здоровых лиц (см3).

Как видно из приведенных диаграмм, спустя 30 минут после изменения положения тела у здоровых лиц происходит «перекрест» дыхательной активности между половинами носа, т.е. меняется фаза носового цикла (рис. 3).

Сидя

vol 2

Лёжа

VOl. 1

МСА1 правая и левая половины носа

МСА 2

МСА1 правая н левая половины носа

Рис. 3. Схема смены фаз носового цикла спустя 30 минут после изменения положения тела обследуемого из вертикального (сидя) в горизонтальное положение (лёжа на спине) по данным акустической ринометрии в I группе.

При проведении ПАРМ в I (контрольной) группе получены следующие результаты:

Показатели СВП на выдохе составили:

- справа сидя - 0,27±0,04 Па*см3/с; лёжа - 0,38±0,03 Па*см3/с (р<0,05)

- слева сидя - 0,28±0,03 Па*см3/с; лёжа - 0,40±0,03 Па*см3/с (р<0,05).

Показатели ОПВ на выдохе составили:

- справа сидя - 253±10 см3/с; лёжа - 234±12 см3/с (р<0,05).

- слева сидя - 249±14 см3/с и лёжа - 227±27 см3/с (р<0,05).

Показатели СВП на вдохе составили:

- справа сидя - 0,29±0,04 Па*см3/с; лёжа - 0,42±0,04 Па*см3/с (р<0,05)

- слева сидя - 0,30±0,03 Па*см3/с; лёжа - 0,44±0,02 Па*см3/с (р<0,05).

Показатели ОПВ на вдохе составили:

- справа сидя - 246±8 см3/с; лёжа - 233±10 см3/с (р<0,05).

- слева сидя - 240±6 см3/с и лёжа - 223±8 см3/с (р<0,05).

Индекса лабильности СОПН составил согласно расчётам по формуле: 1. IVOL 2 = VOL 2 справа (сидя/лёжа) - 5,05 /3,55=1,42; VOL 2 слева (сидя/лёжа) - 5,03 / 3,50=1,43; (VOL 2 справа + VOL 2 слева) / 2 = (1,42+1,43) / 2=1,42

2. IR = R справа на выдохе (лёжа / сидя) - 0,38 / 0,27=1,41;

R слева на выдохе (лёжа / сидя) - 0,40 / 0,28=1,43;

(R справа на выдохе + R слева на выдохе) / 2 = (1,41+1,43)/ 2=1,42 IL = I VOL = IR= 1,4±0,04

У пациентов II группы все упомянутые выше закономерности сохранялись. Изменение индекса лабильности СОПН было незначительным по сравнению с I группой, и составляло IL=IVOL=IR=1,5±0,05; то есть IVOL и IR, как и в I группе были равными между собою.

Гистологическим исследованием слизистой оболочки нижних носовых раковин у больных второй группы обнаружены гиперплазированные слизистые железы собственной пластинки слизистой оболочки, элементы кавернозной ткани с рыхлой фиброзной стромой; в строме располагались тонкостенные венозные сосуды, часть из которых была резко расширенной и полнокровной, а другая часть находилась в спавшемся состоянии. То есть, морфологические изменения соответствовали нормальному состоянию слизистой оболочки полости носа.

При обследовании пациентов III группы оказалось, что цикличность работы СОПН у них была резко снижена или совсем отсутствовала, не происходило смены фаз носового цикла. Индекс лабильности СОПН составил IL=IVOL=3±l,3 и IR=6 ±0,08 (IL=IVOL< IR)>1,4, которые в отличие от результатов, полученных в I и II группах, оказались неравными между собою.

Гистологическим исследованием слизистой оболочки нижних носовых раковин у больных III группы на фоне склеротических изменений кавернозной ткани и гипертрофии гладкомышечной оболочки вен выявлено резкое расширение их просвета, строма была глубоко фиброзирована.

Результаты гистологических исследований согласовывались с показателями транспортной и выделительной функции слизистой оболочки полости носа, и с данными ринометрического обследования больных, страдающих ронхопа-тией и СОАС. Они объяснили механизм возникновения изменений, которые

происходили, вероятнее всего, по причине чрезмерно повышенной, не физиологической, нагрузки давления вдыхаемого и выдыхаемого воздуха на СОПН у пациентов, страдающих храпом и длительным нарушением носового дыхания (рис. 4).

6 5 4 3 2 1 О

Рис. 4. Показатели индексов лабильности слизистой оболочки полости носа в группах исследования до лечения.

Выявленные закономерности учитывали при определении тактики хирургического лечения больных II и III групп. Увеличение индекса лабильности СОПН оказалось объективным диагностическим показателем нарушения носового цикла.

По данным фарингоскопии, полисомнографии, слипвидеоэндоскопии и анкетирования всем больным второй и третьей групп была показана увулопалато-пластика.

Согласно клиническим показаниям, подтверждённым результатами функциональных и морфологических методов исследования пациентам II группы, страдающих храпом и СОАС, но не страдающих постоянным нарушением носового дыхания, мы ограничились коррекцией структур мягкого нёба.

Всем пациентам III группы, по результатам обследования на первом этапе лечения была показана и произведена коррекция эндоназальных структур (34 пациентам септопластика, и 11 пациентам с двусторонней гипертрофией нижних носовых раковин - турбинопластика). Решение вопроса о коррекции струк-

тур мягкого нёба в III группе пациентов было отложено на 2-й этап хирургического лечения, который и проведен не ранее чем спустя 6 месяцев после внут-риносовой операции. Перед увулопалатопластикой эти пациенты также были всесторонне обследованы.

По результатам полисомнографии после увулопалатопластики пациенты второй группы были разделены на две подгруппы:

Подгруппу II А составили 32 пациента из 35 (91,5%), у которых по результатам полисомнографии после увулопалатопластики интенсивность храпа снизилась с 67,9±8,7дБ перед лечением, до 30±3,6 дБ (р<0,05) после него, что явилось не раздражающим фактором для сна окружающих. Количество эпизодов апноэ в час у них тоже значительно уменьшилось (с 18,5±5,6 до УПП и 5,1±1,8 после неё (р<0,05)).

Подгруппу II Б составили 3 пациента из 35 (8,5%) у которых интенсивность храпа снизилась до 49 дБ, что на 4 дБ превышало порог раздражения для окружающих (до 45 дБ). Этим 3-м пациентам вторым этапом произведена коррекция эндоназальных структур (кристотомия с одновременной вазотомией). Показатели индекса лабильности СОПН спустя 6 месяцев после эндоназального хирургического вмешательства у этих 3-х пациентов составили: IL=IVOL=IR=1,4±0,05. При проведении повторной полисомнографии было выявлено снижение интенсивности храпа ниже порога раздражения до 31,3 дБ, т.е. ниже порога раздражения. Окончательные результаты лечения всех пациентов II группы нами были расценены удовлетворительными, хотя полного исчезновение храпа не достигнуто.

У пациентов III группы спустя 6 месяцев после коррекции эндоназальных структур носовое дыхание и выделительная функция слизистой оболочки полости носа значительно улучшились. У 39 (86,7%) пациентов улучшилась транспортная функция СОПН в среднем с 31,02±0,11мин (до операции) до 19,07±0,08 мин (после операции) (р<0,05). Показатели индекса лабильности СОПН уменьшились (до лечения IL=IVOL=3±l ,3 и IR=6 ±0,08, после лечения IVOL= IR=1,6

±0,18 (р<0,05)), они сравнялись между собою и значительно приблизились к показателям 1 и II групп (рис. 5).

Рис. 5. Показатели индексов лабильности слизистой оболочки полости носа у здоровых лиц (I группа), пациентов II группы и после эндоназального хирургического вмешательства у пациентов III группы.

Это позволило нам прийти к выводу, что увеличение индекса лабильности СОПН является достоверным объективным диагностическим критерием нарушения носового цикла, который при выборе тактики лечения пациентов с рон-хопатией и СОАС должен непременно учитываться в комплексе с результатами других традиционных методов исследования.

По результатам первого этапа лечения больные III группы были разделены на две подгруппы:

Подгруппу III А составили 40 пациентов из 45 (88,9%). По данным полисомнографии у них интенсивность храпа после коррекции эндоназальных структур снизилась незначительно (до лечения 72,1±7,1 дБ, после лечения -58,9±5,6 дБ) и осталась раздражающим фактором для окружающих. Количество эпизодов апноэ в час практически не изменилось (до лечения составляло 24,3±4,2, после лечения - 22,6±3,8).

Подгруппу III Б составили 5 пациентов из 45 (11,1%), у которых после эндоназального хирургического вмешательства храп усилился (до 76,3±2,1 дБ),

количество эпизодов апноэ (гипопноэ) в час практически не изменилось. В связи с этим, всем больным III группы вторым этапом лечения проведена увулопалатопластики.

Выполненная спустя 6 месяцев после увулопалатопластики, полисомнография показала, что у 40 пациентов из 45 (88,9%) III группы интенсивность храпа уменьшилась до 33,8±3,7 дБ (р<0,05), то есть до уровня, не раздражающего фактора для окружающих, и соответствовало показателям II группы обследованных пациентов. Количество эпизодов апноэ в час значительно уменьшилось (до УПП - 22,6±3,8 и после неё - 7,2±1,2 (р<0,05)).

У 5 пациентов (11,1%), интенсивность храпа снизилась лишь до 45,1±2,1 дБ, т.е. сохранилась на уровне порога раздражения для окружающих, количество эпизодов апноэ тоже значительно уменьшилось (до УПП - 22,6±3,8 в час, после УПП - 11±2,4 в час).

Сохранение интенсивности храпа и эпизодов апноэ после комплексного хирургического лечения по поводу патологии ЛОР органов объясняется полиэтиологичностью ронхопатии, как своеобразной формы заболевания.

Таким образом, наши исследования показали:

1. Из 80 обследованных пациентов, страдающих храпом и СО АС, у 76 из них риноскопически были выявлены те или иные отклонения от нормы эндо-назальных структур.

2. Пациентам II группы (32 из 35, 42,1%), страдающих храпом и СОАС, и не предъявляющих жалоб на постоянное нарушение носового дыхания, несмотря на то, что риноскопически у них были выявлены те или иные отклонения от нормы со стороны эндоназальных структур, по результатам индекса лабильности СОПН, операция на структурах полости носа не была показана; лечение ограничилось увулопапатопластикой; необоснованного эндоназального хирургического вмешательства им удалось избежать.

3. У 45 пациентов III группы, страдающих храпом, СОАС и постоянным затруднением носового дыхания, помимо выраженных изменений эндоназальных структур, выявленных посредством риноскопии и гистологического иссле-

дования биопсийного материала, с помощью АР и ПАРМ обнаружено значительное нарушение лабильности СОПН, отсутствие смены фаз носового цикла и выраженное отклонение от нормы индекса лабильности СОПН в сторону увеличения показателей. Спустя 6 месяцев после коррекции эндоназальных структур носовое дыхание значительно улучшилось, однако у всех пациентов этой группы храп продолжался, его интенсивность, хотя и снизилась, но оставалась выше порога раздражения для окружающих лиц, количество эпизодов апноэ практически осталось прежним. Это позволило нам прийти к заключению, что нарушение носового дыхания у пациентов, страдающих ронхопатией и СОАС, в какой-то степени влияет на интенсивность храпа, однако не является основной причиной возникновения апноэ и не оказывает влияния на степень СОАС. 4. Результаты разработанного нами диагностического показателя, каковым является индекс лабильности слизистой оболочки полости носа, а также результаты полисомнографии и статистического анализа подтверждают прежнее воззрение большинства авторов, что ронхопатия и СОАС является полиэтиологическим заболеванием; патология внутриносовых структур не является обязательной причиной её возникновения; эндоназальные хирургические вмешательства, проводимые в целях восстановления носового дыхания даже имеющие основание по данным риноскопического и ринометрического обследований, не приводят к полному исчезновению храпа и апноэ сна. Коррекцию внутриносовых структур можно рассматривать лишь, как один из этапов лечения пациентов, страдающих ронхопатией и синдромом обструктивного апноэ сна (СОАС).

Выводы

1. Разработанный метод ринометрической диагностики функционального и морфологического состояния слизистой оболочки полости носа у пациентов с ронхопатией позволяет объективно оценивать влияние нарушения носового дыхания на храп и синдром обструктивного апноэ сна.

2. Достоверным объективным критерием функционального состояния слизистой оболочки полости носа и выбора тактики лечения патологии внутриносо-вых структур является индекс лабильности слизистой оболочки полости носа.

3. Показанием к хирургическому лечению патологии полости носа при ронхо-патии является отклонение от нормы эндоназальных структур в сочетании с нарушением лабильности слизистой оболочки, которое свидетельствует о наличии фиброза, расширения или сужения кавернозных синусов, склероза стромы, что сопровождается увеличением индекса лабильности слизистой оболочки полости носа более 1,5 единицы.

4. Ронхопатия является полиэтиологическим заболеванием; патология внутри-носовых структур не всегда является обязательной причиной возникновения храпа; эндоназальные хирургические вмешательства не приводят к излечению от данной патологии и могут рассматриваться, как один из этапов лечения.

Практические рекомендации

1. Обследование больных с ронхопатии и синдромом обструктивного апноэ сна наряду с риноскопией, риноэндоскопией и компьютерной томографией, рекомендуется включать:

- переднюю активную риноманометрию и акустическую ринометрию, выполненных раздельно для каждой половины полости носа;

- полисомнографию;

- консультации терапевта и невролога - для определения соматической патологии при выраженной степени апноэ.

2. Дыхательную функцию полости носа при ронхопатии рационально оценивать методом ринометрической диагностики функционального состояния слизистой оболочки полости носа. Метод заключается в проведении комплексного ринометрического исследования раздельно каждой половины полости носа в вертикальном (сидя) и горизонтальном (лёжа на спине) положениях тела пациента с перерывом в 30 минут между обследованиями.

3. Для выявления патологии полости носа и выработки тактики лечения у пациентов, страдающих ронхопатией и СОАС, в комплекс методов обследования необходимо включать определение индекса лабильности слизистой оболочки полости носа.

4. Показанием для хирургического вмешательства на внутриносовых структурах является увеличение индекса лабильности слизистой оболочки полости носа более 1,5 единицы.

Список работ опубликованных по теме диссертации в изданиях рекомендуемых ВАК

1. Эсенбаева А.К. Выбор тактики лечения ронхопатии при патологии структур полости носа // Российская ринология. - 2009. - №2 - С.73.

2. Эсенбаева А.К. Роль морфологического и функционального состояния слизистой оболочки полости носа в патогенезе храпа И Рос. оториноларингология. -2011.-№3-С. 155 - 159.

3. Эсенбаева А.К. К вопросу об этиологии, патогенезе, клинике, диагностике и лечении ронхопатии // Вестн. оториноларингологии. - 2011. - №5 - С. 80-83

Список работ, опубликованных по теме диссертации

4. Владыкина Е.В., Серебрякова И.Ю., Эсенбаева А.К. Роль патологии внутри-носовых структур в патогенезе ронхопатии // Рос. оториноларингология: II Пленум Правления Рос. о-ва оториноларингологов; «100 лет Рос. оториноларингологии: достижения и перспективы» (23-24 апр. 2008 г., Санкт -Петербург). - 2008. Приложение №3 - С. 160-162.

5. Серебрякова И.Ю., Владыкина Е.В., Эсенбаева А.К. Выбор тактики лечения патологии структур полости носа при ронхопатии // Рос. оториноларингология: Всерос. науч. - практ. конф. «Новые технологии диагностики и лечения в оториноларингологии»; III Пленум Правления Рос. о-ва оториноларингологов; Совещание гл. оториноларингологов регионов России (22 - 23 апр. 2009 г., г. Санкт - Петербург). - 2009. Приложение №2 - С.276-280.

6. Эсенбаева A.K. Эффективность ринохирургии при лечении ронхопатии // Вестн. оториноларингологии: материалы VIII Всерос. науч. — практ. конф. оториноларингологов. - 2009. - Приложение № 5. - С. 222-223.

7. Влияние затруднённого носового дыхания на развитие храпа и апноэ / H.A. Дайхес, А.К. Эсенбаева, И.Ю. Серебрякова, Е.В. Владыкина // Рос. оториноларингология: материалы конференции «Прикладная и фундаментальная наука -российской оториноларингологии». К юбилею Санкт - Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи. - 2010. Приложение №2. - С. 291-295.

8. Эсенбаева А.К., Серебрякова И.Ю., Владыкина Е.В. Роль ринометрического обследования в выборе тактики лечения при ронхопатии // Вестн. оториноларингологии: материалы IX Всерос. Конгресса оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии». - 2010. Приложение №5. - С 260-261.

Подписано в печать: 27.06.2011 Объём: 1,0 п.л. Тираж: 100 экз. Заказ №766 Отпечатано в Типографии «Реглет» 119526, г. Москва, Ленинградский пр-т, д. 74, корп. 1 (495) 790-47-77; www.reglet.ru

Актуальность темы

Диагностика и лечение храпа является медицинской и социальной проблемой, что подтверждается статистическими- и эпидемиологическими* исследованиями, распространения храпа и апноэ среди населения и большим числом публикаций, как в отечественной, так и в зарубежной литературе [2,8,37,51,89]:

Согласно статистике каждый пятый человек после 30 лет постоянно храпит во сне. Исследования последних лет доказали, что храп является предвестником и одним из основных проявлений серьезного заболевания -синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС) [4,5,7,120]. Под синдром об-структивного апноэ сна понимают заболевание, характеризующееся наличием храпа, в результате периодического спадения верхних дыхательных путей на уровне глотки, прекращения легочной вентиляции, что сопровождается снижением уровня кислорода крови, грубой фрагментацией сна и избыточной дневной сонливостью [1,3,15,106]. Степень тяжести СОАС определяется по количеству эпизодов апноэ/гипопноэ в час [13, 107]. Заболевание проявляется множеством симптомов, по поводу которых больной нередко обращается к терапевту, кардиологу, неврологу, оториноларингологу, сексопатологу, психиатру и другим специалистам, что свидетельствует о многосимптомности заболевания и социальном аспекте этой проблемы [25,28,31,95,105,125,137,146].

В России за последние 15 лет проблеме храпа и СОАС стали уделять большое внимание и выделили её в отдельную нозологическую форму - рон-хопатию. Ронхопатия - это патологическое состояние, которое характеризуется гиперпластическими изменениями и сужением структур верхних дыхательных путей, вибрацией мягких тканей, возникновением акустического феномена — храпа или храпения [30,35,43].

Этиология и патогенез ронхопатии остаются до конца не изученными. Считают, что одной из основных причин возникновения храпа является затруднённое носовое дыхание [24,36,40,44,70]. Поэтому большинство клиницистов убеждены в том, что улучшение носового дыхания может привести к стойкому избавлению от храпения [43,47,75]. В противоположность им, ряд исследователей утверждает, что коррекция эндоназальных структур приводит к снижению интенсивности храпа и количество эпизодов апноэ не более чем в 20% случаев [63,66,142,145,153,164]. Существует мнение, что затруднение носового дыхания-вообще не оказывает никакого влияния на возникновение храпа и СОАС [70,163]. Поэтому проблема* объективной- оценки респираторной функции полости носа и определение необходимости и объёма эндоназального хирургического вмешательства у пациентов с храпом и СОАС принимает крайне актуальное значение.

В последние годы научно-технический прогресс способствовал появлению и развитию новых методов исследования в оториноларингологии, в том числе архитектоники и респираторной функции полости носа. Основными их преимуществами являются: неинвазивность, атравматичность, безопасность применения. К таким методам относят акустическую ринометрию и переднюю активную риноманометрию. Эти методы диагностики позволяют оценивать архитектонику полости носа и респираторную функцию, как в условиях нормы, так и при патологии [16,17,18,22,86].

Однако исследования дыхательной функции у храпящих немногочисленны или основаны на небольшом количестве наблюдений [63,66,70,163]. Недостаточно изучен вопрос о том, в какой степени носовая обструкция влияет на интенсивность храпа и количество эпизодов СОАС и какое влияние оказывает устранение носовой обструкции на их течение.

До настоящего времени не разработана методика исследования позволяющая оценивать функциональное и морфологическое состояние слизистой оболочки полости носа в норме, при ронхопатии и синдроме обструк-тивного апноэ сна на этапе обследования, и тем самым определяться в выборе рациональной тактики лечения при этой патологии.

Одним из важных достижений в области исследования храпа и СОАС стало появление полисомнографии (ПСГ), довольно объективной методики оценки функции дыхания во время сна [45,46,74,83,134].

Многообразие существующих методов лечения ронхопатии свидетельствует о недостаточной эффективности каждого из них, что приводит к необходимости дальнейшего исследования данной проблемы.

Развитие оториноларингологии и страховой медицины диктуют, необходимость объективно обосновывать показания к операции и оценивать результаты хирургического вмешательства. Объективные методы обследования необходимы для понимания нормы и патологии полости носа при постановке диагноза и оценке исхода операций. Поэтому поиск объективных методов исследования функционального состояния полости носа и стандартизация результатов исследования носового дыхания остаётся актуальной проблемой оториноларингологии, что и определило цель настоящего исследования.

Цель исследования: повысить эффективность диагностики функционального состояния слизистой оболочки полости носа и выбора адекватной тактики лечения при ронхопатии и синдроме обструктивного апноэ сна. Задачи исследования

1. Разработать объективный метод диагностики состояния внутриносовых структур, позволяющий оценить влияние затруднённого носового дыхания на храп и синдром обструктивного апноэ сна.

2. Определить дополнительные критерии оценки функционального и морфологического состояния слизистой оболочки полости носа при храпе и синдроме обструктивного апноэ сна.

3. Объективизировать показания к эндоназальным хирургическим вмешательствам у пациентов с ронхопатией и синдромом обструктивного апноэ сна.

4. Определить влияние нарушения носового дыхания на храп и синдром об-структивного апноэ сна. Научная новизна работы

4. Определить влияние нарушения носового дыхания на храп и синдром об-структивного апноэ сна. Научная новизна работы

1. Разработан метод ринометрической диагностики, позволяющий оценить функциональное и морфологическое состояние слизистой оболочки, полости носа.

2. В условиях физиологической нормы и при ронхопатии методом ринометрической диагностики объективно зафиксирована и графически изображена смена фаз носового цикла. Изменение положения тела обследуемого из вертикального в горизонтальное ускоряет смену фаз носового цикла, минимальный период которой равен 30 минутам.

3. Произведено сопоставление ринометрических показателей функционального состояния слизистой оболочки полости носа с результатами её гистологических исследований биопсийного материала при ронхопатии.

4. В'норме при изменении положения тела обследуемого, из вертикального (сидя) в горизонтальное (лёжа на спине), соотношения общих объёмов полости носа на участке 22 мм — 54 мм (VOL 2), а также соотношения сопротивления воздушному потоку на выдохе равны между собою и составляют постоянную величину, равную 1,4±0,04. Данный показатель мы назвали индексом лабильности слизистой оболочки полости носа (IL), включающего в себя два критерия: I VOL (индекс объёма) и IR (индекс сопротивления воздушному потоку).

5. Повышение индекса лабильности СОПН более 1,5 единицы свидетельствует о наличии грубых функциональных* и морфологических нарушений слизистой оболочки полости носа и является показанием для коррекции эн-доназальных структур у пациентов с ронхопатией.

6. Функциональные и морфологические нарушения слизистой оболочки полости носа влияют на интенсивность храпа; коррекция внутриносовых структур не оказывает существенного влияния на проявление апноэ сна. Практическая значимость работы

1. Метод ринометрической диагностики позволяет судить о наличии функциональных и морфологических изменений слизистой оболочки полости носа и объективно оценивать её лабильность в норме и при патологии, в том числе при ронхопатии и синдроме обструктивного апноэ сна, и определяться в выборе рациональной тактики лечения при этой патологии.

2. Внедрение метода ринометрической диагностики морфофункционального состояния слизистой оболочки полости носа позволяет оптимизировать показания и улучшать результаты лечения, и в 42,1 % случаев избегать необоснованных эндоназальных оперативных вмешательств.

3. Разработанные критерии оценки состояния слизистой^ оболочки полости носа позволяют повысить эффективность диагностики и лечения ронхопатии.

4. Основными методами в системе оценки состояния слизистой оболочки полости носа у пациентов страдающих храпом и синдромом обструктивного апноэ сна, являются передняя^ активная риноманометрия и акустическая ринометрия, выполняемые в вертикальном и в горизонтальном положении тела пациента; определение индекса лабильности СОПН.

5. Введение понятия индекс лабильности слизистой оболочки полости носа, позволяет обосновать показания и ограничения к эндоназальным хирургическим вмешательствам при ронхопатии.

Теоретический вклад

1. Получены новые данные о влиянии затрудненного носового дыхания на храп и синдром обструктивного апноэ сна.

2. Выявлена возможность прогнозирования эффективности хирургического вмешательства на эндоназальных структурах у пациентов с ронхопатией и синдром обструктивного апноэ сна.

3. Получены новые знания о физиологии носового дыхания в норме* и при ронхопатии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Метод ринометрической диагностики состояния слизистой оболочки полости носа позволяет объективно выявлять её» функциональные и морфологические нарушения при различных патологических состояниях полости носа и оценивать влияние затруднённого носового дыхания-на проявления храпа и синдрома обструктивного апноэ сна.

2. Достоверным критерием диагностики нарушения носового дыхания, является индекс лабильности СОПН (IL), в норме равный, 1,4±0,04.Увеличение показателей индекса лабильности СОПН является» объективным критерием нарушения носового цикла и показанием к коррекции эндоназальных структур.

3. Использование метода ринометрической диагностики' функционального состояния слизистой оболочки полости носа позволяет дифференцировать адекватный подход к эндоназальным хирургическим вмешательствам и добиваться наилучших результатов при лечении ронхопатии и синдрома обструктивного апноэсна.

Личный вклад автора

Автор лично участвовал в реализации- всех этапов научно-исследовательской работы. Разработал ранее не известный объективный метод ринометрической диагностики функционального и морфологического состояния слизистой оболочки полости носа у пациентов с ронхопатией и СО-АС позволяющий определить влияние нарушения носового дыхания на храп и СОАС. В зависимости от выявленных функциональных и морфологических нарушений конкретизировал тактику лечения соответствующих больных. Самостоятельно провёл обследование и хирургическое лечение больных с храпом и синдромом обструктивного апноэ сна. Оформил полученные результаты в самостоятельный законченный научный труд.

Внедрение результатов работы

Результаты исследования внедрены в практику ЛОР отделения ФГУЗ «Клинической больницы №86 ФМБА России» (г. Москва), в поликлиническом отделении ФГУ «Научно-клинический, центр оториноларингологии ФМБА России» (г. Москва), ГКБ № 67 (г. Москва) и ЛОР отделения Республиканской* клинической больницы г. Махачкалы Республики Дагестан:

Апробация работы Основные положения диссертации доложены на:

- VIII Всероссийской научно-практической конференции «Наука и практика в оториноларингологии» (г. Москва, РГМУ, 10-11 ноября 2009 г.);

- Научно - практической конференции ФГУ «Научно-клинический центр оториноларингологии- ФМБА России» (г. Москва, 1 апреля 2010 г.);

- Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии диагностики и лечения в оториноларингологии», IV пленуме правления Российского Общества оториноларингологов и Совещании главных оториноларингологов регионов России (г. Санкт - Петербург, НИИ уха, горла, носа и речи, 21-22 апреля.20 Юг);

- IX Всероссийском конгрессе оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии» (г. Москва, РГМУ, 8-9 ноября 2010 г);

Диссертационная работа апробирована на научно-практической конференции ФГУ «Научно-клинический центр оториноларингологии. ФМБА России» 31 марта 2011 г.

Публикации: по материалам исследования опубликовано 7 печатных работ из них 2 в изданиях рекомендуемых ВАК РФ. Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 151 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы, который включает 79 отечественных и 92 иностранных источников. Работа иллюстрирована 54 рисунками и 30 таблицами.

127 ВЫВОДЫ

1. Разработанный метод ринометрической. диагностики функционального и морфологического-состояния слизистой'оболочки;полости носа у пациентов с ронхопатией позволяет объективно оценивать влияние нарушения носового дыхания, на храп и синдром обструктивного апноэ сна.

2. Достоверным объективным-критерием функционального состояния слизистой оболочки полости носа и выбора тактики лечения патологии внутриносовых структур является индекс лабильности слизистой оболочки- полости/ носа;

3. Показанием к хирургическому лечению патологии полости носа при ронхопатии является отклонение от нормы эндоназальных структур в сочетании с нарушением лабильности слизистой оболочки, которое свидетельствует о наличии, фиброза, расширения или сужения кавернозных синусов, склероза стромы, что сопровождается увеличением* индекса лабильности слизистой оболочки полости носа более 1,5 единицы.

4. Ронхопатия является полиэтиологическим заболеванием; патология внут-риносовь1х структур не всегда является обязательной причиной* возникновения храпа; эндоназальные хирургические вмешательства не приводят к излечению от данной патологии и могут рассматриваться; как один из этапов лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Обследование больных с ронхопатии и синдромом обструктивного апноэ сна наряду с риноскопией, риноэндоскопией и компьютерной томографией, рекомендуется включать:

- переднюю активную риноманометрию и акустическую ринометрию, выполненных раздельно для каждой половины полости носа;

- полисомнографию;

- консультации терапевта и невролога - для определения соматической патологии при выраженной степени апноэ.

2. Дыхательную функцию полости носа при ронхопатии рационально оценивать методом ринометрической диагностики функционального состояния слизистой оболочки полости носа. Метод заключается в проведении комплексного ринометрического исследования раздельно каждой половины полости носа в вертикальном (сидя) и горизонтальном (лёжа на спине) положениях тела пациента с перерывом в 30 минут между обследованиями.

3. Для выявления патологии полости носа и выработки тактики лечения у пациентов, страдающих ронхопатией и СОАС, в комплекс методов обследования необходимо включать определение индекса лабильности слизистой оболочки полости носа.

4. Показанием для хирургического вмешательства на внутриносовых структурах является увеличение индекса лабильности слизистой оболочки полости носа более 1,5 единицы.