Автореферат и диссертация по медицине (14.03.03) на тему:Роль интраскротальной гипертензии в патогенезе острого эпидидимоорхита

На правах рукописи

КОНЬШИН ИЛЬЯ ИГОРЕВИЧ

РОЛЬ ИНТРАСКРОТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ В ПАТОГЕНЕЗЕ ОСТРОГО ЭПИДИДИМООРХИТА

14.03.03 - патологическая физиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саранск, 2013

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Белый Лев Евгеньевич, профессор кафедры госпитальной хирургии ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет»

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Миннебаев Марсель Миргаяэович, профессор кафедры патофизиологии ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет»

доктор медицинских наук, профессор Плотникова Надежда Алексеевна, заведующая кафедрой патологии с курсом патологической физиологии ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева»

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава России

Защита диссертации состоится <<22» 2013 г. на заседании

диссертационного совета Д 212.117.08 при ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева», г. Саранск.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева» (430005, г. Саранск, ул. Большевистская, 68). Автореферат размещен на сайте Минобрнауки РФ.

Автореферат разослан «/У » о^/уГуил 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

российская

государственная БИБЛИОТЕКА 2013

Актуальность темы. В настоящее время одной из наиболее насущных проблем фундаментальной и практической медицины является проблема нарушения репродуктивной функции у мужчин. Многие исследователи ведущее место в этиологии мужского бесплодия отводят острым воспалительным заболеваниям органов мошонки (Шорманов И.С. и соавт., 2012; Ухаль М.И., Пустовойт И.П., 2007). По статистическим данным более 25% мужчин в течение своей жизни переносят острый эпидидимоорхит (Абаев З.А., Степанов В.Н., 2001).

Несмотря на распространённость острого эпидидимоорхита мнения о тактике лечения этой патологии весьма противоречивы. Нет твердого научно-теоретического фундамента, позволяющего сформировать патогенетически обоснованную систему менеджмента больных с острым эпидидимоорхитом.

Известно, что в ряде случаев острый эпидидимоорхит сопровождается патологической секрецией жидкости влагалищной оболочкой яичка (Кадыров З.А. и соавт., 2008). Однако в современной научной литературе патогенетические особенности, специфика течения острых эпидидимоорхитов, сопровождающихся реактивным гидроцеле, освещена крайне скудно.

В последние годы достаточное количество исследований было посвящено так называемому компартмент-синдрому, проявляющемуся критическим снижением уровня перфузионного артериального давления в органе или полости (Hunter J.D., Damani Z„ 2004; Manu L.N.G. и соавт., 2005; Malbrain M.L. и соавт., 2006). В основе любого из видов компартмент-синдрома лежит повышение давления в замкнутом пространстве. Анатомические особенности строения органов мошонки, а именно замкнутая полость, образованная влагалищным листком оболочки яичка, позволяют нам рассматривать повышение внутримошоночного давления в рамках синдрома внутриполостной гипертензии.

Последствиями острых эпидидимоорхитов являются специфические регионарные изменения, проявляющиеся замещением стромы яичка и его придатка Рубцовыми тканями, облитерацией семявыносящих путей (Тиктинский O.JL, Калинина С.Н., 2001). Также замещение нормальных тканей органов мошонки приводит к деформации внутриорганных сосудов яичка, что способствует застою крови и нарушению гематотестикулярного барьера.

Знание особенностей патогенетических механизмов развития острого эпидидимоорхита, протекающего на фоне интраскротальной гипертензии, имеет не только теоретическое, но и прикладное значение. Детализация механизмов развития данной формы заболевания даст возможность оптимизировать способы лечения этой патологии, проводить мониторинг и своевременно вносить коррективы в выбранные схемы лечения.

Цель работы: исследование ведущих звеньев патогенеза острого эпидидимоорхита, сопровождающегося развитием интраскротальной гипертензии.

Для достижения цели поставлены следующие задачи:

1. Доказать существование и патогенетическую значимость феномена интраскротальной гипертензии при острых эпидидимоорхитах.

2. Выявить патологические закономерности развития нарушений регионарной гемодинамики органов мошонки в условиях интраскротальной гипертензии.

3. Изучить влияние интраскротальной гипертензии на выраженность системной воспалительной реакции и оксидативного стресса при острых воспалительных процессах в органах мошонки.

4. Оценить специфику нарушений сперматогенеза после перенесенного острого эпидидимоорхита, протекавшего в условиях интраскротальной гипертензии.

Научная новизна.

1. Доказано существование феномена интраскротальной гипертензии и определена его роль в патогенезе острого эпидидимоорхита.

2. Установлены ключевые особенности механизмов развития острого эпидидимоорхита в условиях интраскротальной гипертензии, позволяющие рассматривать данный вариант течения воспалительного процесса в органах мошонки, как отдельно стоящую форму заболевания, требующую специфических подходов в клинической практике.

3. Определена специфика развития нарушений регионарной гемодинамики в яичке и его придатке при остром эпидидимоорхите, сопровождающемся интраскротальной гипертензией, установлены закономерности прогрессирования расстройств кровоснабжения органов мошонки в условиях усиления гидравлической компрессии семенного канатика и роста периферического сосудистого сопротивления.

4. На основании проведенных исследований патологических сдвигов в системе лейкоцитов, свертывающей системе крови, особенностей эндогенной интоксикации и выраженности оксидативного стресса внесены новые данные о патогенезе воспалительного процесса в яичке и его придатке, протекающего в условиях интраскротальной гипертензии.

5. Установлено, что после перенесенного острого эпидидимоорхита, протекающего в условиях интраскротальной гипертензии, возникают более глубокие нарушения сперматогенеза, чем после острого эпидидимоорхита, не сопровождающегося гидравлической компрессией семенного канатика.

Практическая значимость.

Получены новые данные о патогенезе острых эпидидимоорхитов, позволяющие оптимизировать тактику ведения больных с данной патологией

Предложена концепция, раскрывающая значение интраскротальной гипертензии как одного из ведущих механизмов развития острого эпидидимоорхита, выполняющая роль фундаментального базиса при построении алгоритмов менеджмента больных с острыми воспалительными процессами в органах мошонки.

В клинической практике при менеджменте больных с острым эпидидимоорхитом рекомендовано использование оригинального авторского

понятия «синдром интраскротальной гипертензии», подразумевающего устойчивое повышение гидростатического давления в полости мошонки с последующей редукцией регионарного кровотока и усилением системной воспалительной реакции.

Установлены достоверные патогенетически обоснованные сонографические критерии оценки степени выраженности интраскротальной гипертензии при острых эпидидимоорхитах.

Доказано, что вследствие усиления системного воспалительного ответа и интенсификации процессов перекисного окисления липидов при острых эпидидимоорхитах, протекающих на фоне интраскротальной гипертензии, развиваются глубокие нарушения сперматогенеза, не имеющие тенденции к нивелированию с течением времени и нуждающиеся в специфической коррекции.

Положения, выносимые на защиту.

1. При остром эпидидимоорхите возникает экссудация жидкости влагалищной оболочкой яичка в полость мошонки с развитием интраскротальной гипертензии, которая в дальнейшем становится одним из патогенетических факторов заболевания и определяет последующее течение патологического процесса.

2. Гемодинамика органов мошонки при острых эпидидимоорхитах, не сопровождающихся повышением интраскротального давления, претерпевает изменения в виде гиперваскуляризации и снижения сосудистого сопротивления. Повышение гидростатического давления в замкнутой полости мошонки приводит к компрессии сосудов семенного канатика, вызывая специфические расстройства кровоснабжения яичка и его придатка. Увеличение интраскротального давления ведет к закономерному прогрессированию нарушений гемодинамики органов мошонки, выражающихся в снижении пиковой систолической и конечной диастолической скоростей кровотока в внутрияичковых центрипетальных артериях и артериях придатка яичка и отражающих повышение резистивности сосудистого русла.

3. Вероятность развития стойкой патоспермии после перенесенного острого эпидидимоорхита определяется выраженностью и продолжительностью интраскротальной гипертензии. Реализация патогенного воздействия происходит путем активации процессов липопероксидации и усиления системного воспалительного ответа, итогом которых является ухудшение физико-химических свойств эякулята, а также снижение жизнеспособности, подвижности и нарушение морфологии сперматозоидов.

4. Выявление патогенетических механизмов мужского бесплодия, развившегося вследствие острого воспалительного процесса в органах мошонки на фоне интраскротальной гипертензии, позволяет обосновать тактику лечения, направленную на снижение гидростатического давления в полости мошонки.

Реализация результатов работы. Основные положения диссертационной работы внедрены в практическую деятельность ГУЗ «Ульяновский областной клинический центр специализированных видов медицинской помощи», ГУЗ «Центральная клиническая медико-санитарная часть» г. Ульяновска, ГУЗ

"Городская больница №2 г.Ульяновск", ООО Научно-производственное предприятие "АЕТ" Медицинский центр "Надежда" г. Ульяновска, ООО «Медицинский центр Поликлиника» г. Ульяновска. Материалы диссертационной работы используются в учебном процессе на медицинском факультете Ульяновского государственного университета.

Апробация работы. Материалы диссертации докладывались на Х-ой научной сессии молодых учёных и студентов «Современное решение актуальных научных проблем в медицине» (г. Нижний Новгород, 2011), VI Международной пироговской медицинской научной конференции студентов и молодых учёных (г. Москва, 2011), Открытой Межрегиональной Научно-Практической конференции молодых учёных и студентов с международным участием «Молодёжь и медицинская наука в XXI веке» (г. Киров, 2011), XVII межвузовской конференции «Актуальные проблемы патофизиологии» (г. Санкт-Петербург, 2011), Международном Конгрессе по андрологии - VII (г. Сочи, 2012), VI Всероссийском конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология 2012» (г. Москва, 2012), Всероссийской конференции «Экологическая физиология и медицина: наука, образование, здоровье населения» (г. Ульяновск, 2012).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ. Из них 6 - в изданиях, входящих в перечень ведущих научных журналов и изданий, выпускаемых в РФ, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени кандидата и доктора наук.

Структура и объем работы. Работа изложена на 1S2 страницах машинописного текста и содержит 9 таблиц, иллюстрирована 39 рисунками. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной материалу и методам исследования, 3-х глав собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего 268 источников: 119 отечественных и 149 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Под наблюдением в период 2010-2012 гг. находилось 80 пациентов с острым эпидидимоорхитом. Средний возраст больных составил 28,3±3,6 года.

Критерием включения в исследования было наличие серозной формы острого эпидидимоорхита, подтвержденной гистологически. У 34 (42,5%) больных заболевание сопровождалось развитием реактивного гидроцеле, среди которых у 21 (61,8%) наблюдалась интраскротальная гипертензия (ИСГ). Группа сравнения состояла из 20 здоровых мужчин, не имеющих в анамнезе указаний на перенесенные заболевания органов мошонки.

Ультразвуковое исследование органов мошонки проводилось на аппарате «AccuvixVIO» фирмы Medison с линейным датчиком с частотой 7-10 МГц, а при значительном увеличении мошонки с конвексным датчиком с частотой 3-5 МГц. Исследовали следующие параметры: толщину стенки мошонки; размеры, контуры, структуру, эхогенность яичка и его придатка;

наличие свободной жидкости. Объём органов мошонки рассчитывался автоматически с использованием компьютерной программы.

Измерение интраскротального давления. При выполнении измерения пациент находился на операционном столе на спине. В асептических условиях выполнялось послойное вскрытие оболочек яичка вплоть до влагалищной оболочки. Затем пункционная игла с присоединенной к ней полихлорвиниловой трубкой вводилась в пространство между наружным и внутренним листками влагалищной оболочки яичка. Трубка пережималась дистальнее места измерения. Уровень давления определялся по высоте столба жидкости в трубке (см. вод. ст.) относительно нулевой отметки - верхнего краю лонного сочленения.

Исследование регионарной гемодинамики в яичке и его придатке выполнялось с помощью ультразвуковой допплерографии на аппарате «AccuvixVIO». Изучение количественных параметров кровотока во внутрияичковых центрипетальных артериях и артериях придатка яичка проводилось с помощью спектрального допплеровского режима. Определялись пиковая систолическая скорость кровотока - VPs, конечная диастолическая скорость кровотока - Ved- На основании этих показателей рассчитывались систолодиастолическое отношение (СДР), индекс Пурселота (resistive index -Ri), характеризующие периферическое сосудистое сопротивление.

Методы определения гематологических показателей и оценка эндогенной интоксикации

1.Подсчет количества эритроцитов и лейкоцитов в периферической крови производили по стандартной методике в счетной камере, а также с помощью автоматического гематологического анализатора ARCUS фирмы Diatron.

2.Лейкоцитарный индекс интоксикации вычисляли по формуле, предложенной Кальф-Калифом Я.Я. (1941).

3.Молекулы средней массы определялись методом спектрофотометрии (Малахова М.Я., 1995) в плазме венозной крови в зоне длин волн 238 -300 нм.

4.Концентрации креатинина в плазме крови определяли общепринятыми методами (Меньшиков В.В., 1987).

5.С целью комплексной оценки интоксикации использовали интегральный критерий интоксикации (ИКИ), предложенный Степановой И.П. (2002). Факторы, вошедшие в ИКИ, были выбраны путем перебора всех комбинаций лабораторных показателей крови и мочи и проверки соответствия получаемых при этом моделей клиническим симптомам интоксикации. Адекватность получаемых при этом регрессионных моделей проверялась по критерию Фишера, а значимость их коэффициентов - по критерию Стьюдента.

ИКИ = 0,82 - 0,42Х, + 2,68Х2 + 0,02Х3 + 0,60X4-0,002Х5,

где Х| - эритроциты крови, 10|2/л; - креатинин сыворотки крови, ммоль/л; Хз -натрий плазмы крови, ммоль/л; Х4 - фракция средних молекул сыворотки крови, усл.ед.; Xj -суточный диурез мочи, мл, и при его значении от 0 до 1,5 усл.ед. диагностируют обратимую степень эндотоксикоза, от 1,5 до 3,0 усл. ед. - выраженную, от 3,0 до 4,5 усл.ед. - высокую степень, а свыше 4,5 усл.ед. - терминальную степень эндотоксикоза (Степанова И.П. и соавт.,2002).

Определение концентрации натрия в плазме крови выполнялось методом пламенной фотометрии (Меньшиков В.В.,1987).

Методы исследования системы гемостаза. Оценка системы гемокоагуляции проводилась на основании изучения: фибриногена по Рутберг, фибринолитической активности крови по Ковальскому, Копеку и Ниверовскому, фибринстабилизирующего фактора.

Исследование системы перекисного окисления липидов (ПОЛ), антиоксидантного статуса (АОС). Интенсивность ПОЛ оценивали по концентрации вторичного продукта - малонового диальдегида (МДА) в тесте с тиобарбитуровой кислотой (Андреева Л.И.,1988). Активность супероксидцисмутазы (СОД) измеряли по реакции восстановления нитросинего тетразолия. Активность катал азы определяли по скорости утилизации перекиси водорода в реакционной смеси, в которую вносили биологический материал, содержащий фермент. Об интенсивности утилизации Н202 судили по скорости снижения экстинции при длине волны 260 нм, на которой Н2О2 имеет максимум светопоглощения (Карпищенко А.И.,1999). Активность глутатион-редуктазы оценивалась по степени окисления восстановленного НАДФ в присутствии окисленного глутатиона (Асатиани B.C., 1969).

Оценка состояния сперматогенеза. Сперму получали путём мастурбации, период полового воздержания составил от 3 до 5 суток. Исследование эякулята проводилось на 30-е и 105 сутки после полной реконвалесценции, у контрольной группы забор материала также проводился дважды с интервалом между исследованиями 75 суток. Оценивались такие параметры как рН, объем, вязкость эякулята. Мазки эякулята окрашивали по методике Романовского (Базарнова А.М., Морозова В.Т, 1988). Спермограмму оценивали ручным методом при увеличении * 1000. Оценка морфологии сперматозоидов проводилась по T. Kruger и соавт. (1993). Агглютинация, концентрация, подвижность (прогрессивное движение - PR, непрогрессивное движение - NP, неподвижные формы - IM), морфология сперматозоидов оценивались в соответствии с рекомендациями ВОЗ в 5-м издании («WHO laboratory manual for the examination and processing of human semen», 2010).

С целью оценки частоты встречаемости аутоимунного бесплодия у мужчин, перенёсших острый эпидидимоорхит, проводился MAR-тест (mixed agglutination reaction), представляющий собой исследование доли нормальных активно-подвижных сперматозоидов, покрытых антиспермальными антителами, к общему количеству сперматозоидов.

Из исследования были исключены больные с обструктивной формой азооспермии, аспермией, имеющие обострение хронических воспалительных заболеваний мочеполовой системы. Пациенты исследуемых групп не имели заболеваний, которые могли бы сопровождаться нарушением репродуктивной функции.

Статистическая обработка и математическое моделирование

проводились с использованием пакета программ MS Office' 2010 и статистического пакета Statistica 6.0 ("Statsoft", USA). Исследование включало следующие элементы:

использование методов дескриптивной статистики с расчетом средних значений, дисперсий, средних квадратических отклонений и их ошибок;

- определение значимости различий двух выборок с использованием критериев Стьюдента и Фишера-Снедекора;

- математическое моделирование зависимостей между признаками с использованием методов наименьших квадратов и аппроксимации, при этом качество аппроксимации оценивалось по максимуму оценки достоверности.

Изучение закономерностей прогрессирования патологического процесса проводилось с использованием методов дифференциального исчисления (приближенное вычисление малых приращений функций). Значения средних величин считали статистически достоверными при р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Чаще всего реактивная экссудации жидкости в полость мошонки отмечена у больных с длительностью заболевания более 24 часов - 36 %.

Среднее значение интраскротального давления составило - 14,4±2,4 см.вод. ст. Физической основой развития синдрома внутриполостной гипертензии - является несоответствие объемов содержимого и полости (Тимербулатов Ш.В.; 2010). Мы пришли к выводу, что одним из критериев оценки тяжести ИСГ, может являться условный коэффициент (к), определяемый как соотношение объемов содержимого (Ус) и полости (Уп):

к=Ус/Уп.

С целью исследования закономерностей прогрессирования ИСГ нами было проведено исследование изменения к в условиях нарастания объема экссудата. Математическое моделирование показало, что при различной выраженности ИСГ темпы уменьшения коэффициента к различны. Так, при интраскротальном давлении, равном 10 см. вод.ст., увеличение его на 1 см. вод. ст., ведет к уменьшению к на 0,042, а при интраскротальном давлении равном 17 см. вод. ст. его увеличение на 1 см. вод. ст. ведет к уменьшению к на 0,012. По нашему мнению, в первые часы патологической экссудации жидкости влагалищной оболочкой яичка, имеет место значительное уменьшение коэффициента к - быстро нарастает объем экссудата. Этот факт мы связываем с анатомическими особенностями - высокой растяжимостью стенки мошонки и оболочек яичка. После достижения коэффициентом к значения, равного 1, дальнейшие его изменения в сторону уменьшения, свидетельствуют о значительном повышении внутримошоночного давления ( >16,3 см. вод.ст.) и истощении компенсаторных резервов мягких тканей мошонки. Таким образом, условный коэффициент к может стать маркером изменения интраскротального давления при острых эпидидимоорхитах, не требующим инвазивного определения уровня ИСГ.

Результаты допплерометрии кровотока в органах мошонки представлены в табл. 1. В ходе исследования установлено, что в зависимости от наличия или отсутствия ИСГ развитие острого эпидидимоорхита сопровождается принципиально отличающимися друг от друга профилями гемодинамических

расстройств. Полученные данные мы объясняем следующим образом. Острый эпидидимоорхит сопровождается расстройствами регионарного кровоснабжения, возникшими в результате холинергических и гистаминергических влияний на сосудистую стенку и заключающимися в дилатации приносящих артерий. Итогом последней является снижение сопротивления сосудистого русла и соответственно увеличение VPs и VED кровотока. Снижение скоростных параметров кровотока в условиях острого эпидидимоорхита, сопровождающегося ИСГ, связано, по нашему мнению, со сдавлением семенного канатика и нарушением венозного оттока.

Таблица 1

Показатели регионарной гемодинамики органов мошонки при острых

эпидиднмоорхитах

Орган Показатель Контрольная группа (п=20) Острый эпидидимоорхит с ИСГ (п=23) Острый эпидидимоорхит без ИСГ (п=11)

М±ш М±ш Pi М±т Pi

Яичко Vps (см/сек) 16,65±0,74 31,77±0,97 р<0,001 28,77±0,87 р<0,05

Ved (см/сек) 7,Э4±0,42 23,88±1,26 р<0,001 10,86±0,87 р<0,001

сдо 1,75±0,18 1J6±0,06 р<0,05 6,16±0,53 р<0,001

№ 0,43±0,04 0,24±0,03 р<0,001 0,81±0,02 р<0,001

Придаток Vps (см/сек) 11,90±0,54 18,45±1,24 р<0,001 18,55±0,49 р<0,001

Ved (см/сек) 6,16±0,30 11,66±0,32 р<0,001 5,92±0,33 р<0,001

сдо 1,92±0,10 1,60±0,04 р<0,001 3,17±0,11 р<0,001

Ri 0,48±0,06 0,37±0,01 р<0,001 0,67±0,02 р<0,001

pi - достоверность отличий относительно данных в контрольной группе;

P2 - достоверность отличий относительно данных в группе больных с острым

эпидидимоорхитом, не сопровождающимся интраскротальной гипертенэией.

Как показало наше исследование, изменения регионарного кровотока при острых эпидиднмоорхитах, сопровождающихся ИСГ, происходят преимущественно за счет снижения VED, поэтому мы провели исследование закономерностей изменения Ved в яичке и его придатке в условиях ИСГ и без таковой. Исследование зависимостей Ved от величины интраскротального давления методом наименьших квадратов с использованием методов дифференциального исчисления показало, что в условиях ИСГ Ved во внутрияичковых артериях и артериях придатка яичка изменяется по разному. Так, при увеличении интраскротального давления на 1 см. вод ст. во внутрияичковой артерии происходит снижение Ved на 0,35 см/сек (среднее

значение Ved во внутрияичковой артерии - 10,86±0,87 см/сек), в то время как в артерии придатка это же увеличение интраскротального давления приводит к снижению Ved на 1,16 см/сек (среднее значение Ved в артерии придатка 5,41±0,62 см/сек). Полученные данные являются свидетельством того, что нарушения регионарного кровотока в сосудах придатка яичка развиваются более быстрыми темпами, нежели в самом яичке.

Математическое моделирование прогрессирования расстройств гемодинамики в яичке. Изучение кривых аппроксимации, отражающих зависимость Ved от Vps во внутрияичковых центрипетальных артериях при острых эпидидимоорхитах, не сопровождающися ИСГ, показало, что при Vps, равной ЗОсм/сек, снижение ее на 1 см/сек, ведет к снижению Ved на 1 см/сек., а при Vps равной 25 см/сек, ее снижение на 1 см/сек ведет к снижению Ved на 1,6 см/сек.

Иные результаты были получены при острых эпидидимоорхитах, сопровождающихся развитием ИСГ: повышение сосудистого сопротивления, вызывающее падение Vps на 1 см/сек при ее значении 30 см/сек приводит к падению Ved на 2 см/сек, а при значении Vps 25 см/сек, ее снижение на 1 см/сек ведет к снижению Ved на 2,4 см/сек. Иными словами, темпы закономерного снижения Ved при снижении Vps при острых эпидидимоорхитах, сопровождающихся развитием ИСГ, превышают таковые при острых эпидидимоорхитах без ИСГ.

Математическое моделирование прогрессирования расстройств гемодинамики в придатке яичке. При изучении кривых аппроксимации, отражающих зависимость Ved от Vps в артериях придатка яичка при острых эпидидимоорхитах, не сопровождающихся ИСГ установлено, что при Vps, равной 20 см/сек, снижение ее на 1 см/сек, ведет к снижению Ved на 0,6 см/сек, а при Vps, равной 10 см/сек, ее снижение на аналогичное значение ведет к снижению Ved на 1,23 см/сек.

Анализ кривых аппроксимации показал, что при острых эпидидимоорхитах, осложненных развитием ИСГ, повышение сосудистого сопротивления, вызывающее снижение Vps на 1 см/сек при ее значении 20 см/сек приводит к снижению Ved на 0,3 см/сек, а при Vps, равной 10 см/сек, -на 0,2 см/сек. Таким образом, темпы снижения Ved, при снижении Vps при острых эпидидимоорхитах, осложненных развитием ИСГ, принципиально отличаются от таковых при острых эпидидимоорхитах, неосложненных развитием ИСГ. Полученные результаты свидетельствуют о резком повышении сосудистого сопротивления и снижении кровотока в придатке яичка при острых эпидидимоорхитах, осложненных развитием ИСГ. На основании вышеизложенного можно заключить, что ИСГ можно рассматривать в качестве патогенетического фактора, усугубляющего ишемию органов мошонки.

Результаты исследования системы ПОЛ и антиоксидантного статуса представлены в табл. 2. Установлено, что при острых эпидидимоорхитах, сопровождающихся ИСГ, отмечаются более высокие значения компонентов системы ПОЛ, что говорит в пользу интенсификации процессов образования активных форм кислорода. Очевидно, выраженная ишемия органов мошонки в

условиях ИСГ усугубляет тяжесть окислительного стресса, приводящего к резкой интенсификации свободнорадикальных процессов.

Математическое моделирование изменения компонентов системы ПОЛ и АОС во времени при остром эпидидиморхите без ИСГ, показало, что при патологическом процессе длительностью 40 часов, по прошествии дополнительного часа: при острых эпидидимоорхитах, не сопровождающихся ИСГ, происходит увеличение активности каталазы на 2,ЗЗммоль/минхл, глутатионредуктазы на 0,000062078 мкмоль/минхл, снижение активности эритроцитарной СОД на 0,0137 усл.ед./л; увеличение концентрации МДА в сыворотке крови на 0,2668 мкмоль/л, а в эритроцитах на 0,0841 мкмоль/л.

Таблица 2

Состояние системы ПОЛ-антиПОЛ у больных острым эпидидимоорхитом

Показатель Острый эпидиднмоорхит, не сопровождающийся ИСГ Острый эпидиднмоорхит, сопровождающийся ИСГ

АЧ М±ш АЧ М±т Р

Каталаза сыворотки крови (ммоль/минхл) 10 215,83±13,41 20 460,58±51,58 р<0,001

Глутатион-редуктаэа сыворотки крови (мкмоль/минхл) 10 0,00525±0,000356 20 0,00775±0,00090 р<0,02

Супероксиддисмутаза эритроцитарная (усл.ед./л) 10 3,195*0,170 20 2,627±0,079 р<0,01

МДА сыворотки крови (мкмоль/л) 10 13,09±1,38 20 22,29*1,86 р<0,001

МДА эритроцитарный (мкмоль/л) 10 6,74±0,46 20 9,54±1,05 р<0,05

р - достоверность отличий относительно данных в группе больных с острым эпидидимоорхитом, не сопровождающимся интраскротальной гипертензией.

Результаты, полученные при построении аналогичной математической модели при остром эпидидимоорхите, сопровождающимся ИСГ, были иными. При патологическом процессе длительностью 40 часов по прошествии дополнительного часа происходило увеличение активности каталазы на 10,172 ммоль/минхл, глутатионредуктазы на 0,0002 мкмоль/минхл, активность эритроцитарной СОД снижалась на 0,0468 усл.ед./л, концентрация МДА в сыворотке крови увеличивалась на 0,3122 мкмоль/л а в эритроцитах на 0,209 мкмоль/л. Принципиальные различия в темпах интенсификации липопероксидации и угнетения АОС при различных формах эпидидимоорхита являются доказательством того, что возникновение ИСГ усугубляет течение патологического процесса.

При оценке выраженности системного воспаления было установлено, что при острых эпидидимоорхитах, не сопровождающихся ИСГ, в первые 6 часов заболевания отмечено повышение ЛИИ до значений 1,32±0,12, по истечении

суток ЛИИ в данной группе больных составил 2,37±0,23(р<0,001). При наличии ИСГ значение ЛИИ в дебюте заболевания составляло 2,ЗОЮ,03, а по истечении суток - 4,62±0,24 (р<0,001 - при сравнении с аналогичным показателем в группе с острым эпидидимоорхитом, не сопровождающимся ИСГ).

При исследовании системы гемостаза были получены следующие данные. При острых эпидидимоорхитах, не сопровождающихся ИСГ, концентрация фибриногена 4,22±0,19 г/л, фибринолитическая активность крови 322,6±6,0 мин, фибринстабилизирующий фактор 67,2±2,4 сек. При наличие ИСГ были получены иные результаты: фибриноген 4,91 ±0,25 г/л (р<0,05), фибринолитическая активность крови 352,2±8,5 мин (р<0,01), фибринстабилизирующий фактор 81,9±2,9 сек (р<0,001). Полученные данные можно считать, что наличие ИСГ усугубляет воспаление.

Уровень среднемолекулярных пептидов и интегральный критерий интоксикации были изучены у 34 (100%) больных с неосложненной формой эпидидимоорхита и у 14 (66,7%) больных с острым эпидидимоорхитом, осложнённым ИСГ. Из 34 больных с острым эпидидимоорхитом, неосложнённым развитием ИСГ, у 2 больных был отмечен повышенный уровень средних молекул - 0,389 и 0,427. В группе больных с острым эпидидимоорхитом, осложнённым ИСГ, у всех 14 больных был зарегистрирован повышенный уровень средних молекул, среднее значение составило 0,464±0,014 (р<0,001). В группе больных с острым эпидидимоорхитом, не сопровождающимся ИСГ, значение ИКИ составило -0,60±0,14 у.е.. В группе больных с острым эпидидимоорхитом, осложнённым ИСГ, были получены иные данные - значение ИКИ составило 0,54±0,06 у.е.. На основании полученных данных можно утверждать, что при острых эпидидимоорхитах выраженность эндогенной интоксикации определяется наличием интраскротальной гипертензии.

При динамическом изучении изменения объёма, рН и вязкости эякулята после реконвалесценции нами были получены следующие результаты. Через 30 суток после реконвалесценции, в группе больных с острым эпидидимоорхитом без ИСГ объем эякулята составил 3,88±0,18 мл, рН 7,15±0,22, вязкость 1,63±0,06 см. По прошествии 105 суток объем эякулята составил 3,52±0,13 мл (р<0,001); рН 7,78±0,22 (р<0,05); вязкость 1,40±0,05 см (р<0,01). В исследовании проводимом через 105 суток после реконвалесценции, показатели рЬ и вязкости эякулята укладывались в референсные значения (р<0,05 и р<0,01 соответственно, по сравнению с аналогичным показателем по прошествии 30 суток после реконвалесценции).

Иные результаты были получены при острых эпидидимоорхитах, сопровождающихся ИСГ. В исследовании, проводимом через 30 суток после реконвалесценции, объём эякулята составил 3,98±0,14 мл, рН 6,71±0,18, вязкость 2,71 ±0,09 см. По прошествии 105 суток объем эякулята составил 3,47±0,12 мл (р<0,01); рН 6,82±0,26; вязкость 2,53±0,26 см., достоверно не отличаясь от значений аналогичных показателей в исследовании через 30 суток.

Уменьшение объёма эякулята с течением времени в обеих сравниваемых группах мы расцениваем как положительную тенденцию, связанную с тем, что инфекция вызывает увеличение объёма эякулята за счет повышения секреторной активности добавочных половых желез, а уменьшение объема эякулята обусловлено элиминацией микробного агента. Стойкое нарушение вязкости и рН эякулята в группе больных острым эпидидимоорхитом, сопровождающимся ИСГ, мы связываем с изменением соотношения биохимических компонентов спермоплазмы на фоне агрессивно протекающего воспаления, сопровождающегося регионарной ишемией.

В образцах спермы полученных через 30 суток после реконвалесценции в группе больных с острым эпидидимоорхитом без ИСГ нормозооспермия была обнаружена в 31,1% случаев, а в группе с острыми эпидидимоорхитами с ИСГ в 17,6% случаев. В контрольной группе нормозооспермия была выявлена у 55 % мужчин. В группе больных острым эпидидимоорхитом без ИСГ по прошествии 105 суток после реконвалесценции, доля нормальных форм сперматозоидов составила 56,5% и была практически аналогична таковой в контрольной группе (60%). В группе больных острым эпидидимоорхитом, сопровождавшимся ИСГ, положительной динамики увеличения доли нормальных форм сперматозоидов отмечено не было. Было установлено, что острый эпидидимоорхит, сопровождающийся ИСГ, вызывает более глубокие нарушения сперматогенеза, проявляющиеся в виде большего количества сочетанных форм патологии сперматозоидов (после перенесенного острого эпидидимоорхита с ИСГ 70,5 % сочетанной патологии сперматозоидов, в то время как после перенесенного эпидидимоорхита без ИСГ только 8,7 %). Результаты исследования через 105 суток после реконвалесценции показали, что частота сочетанных форм патоспермии не имеет тенденции к снижению.

Через 30 суток после реконвалесценции в группе больных с острым эпидидимоорхитом без ИСГ средняя концентрация сперматозоидов в эякуляте составила 12,27±0,56 млн/мл, а в группе больных острым эпидидимоорхитом с ИСГ 7,43±0,76 млн/мл (р<0,001). Через 105 суток после реконвалесценции, в группе больных с острым эпидидимоорхитом без ИСГ средняя концентрация сперматозоидов в эякуляте составила 14,40±0,48 млн/мл, а в группе больных острым эпидидимоорхитом с ИСГ 7,32±0,61 млн/мл (р<0,001). Таким образом, в группе больных с перенесенным острым эпидидимоорхитом без ИСГ, имеет место статистически значимая динамика увеличения концентрации сперматозоидов в эякуляте (р<0,01), что не отмечалось в группе больных острым эпидидимоорхитом с ИСГ. Эти факты мы связываем с развитием интерстициального отёка тканей с формированием очагов фиброза, деформацией внутриорганных сосудов яичка, что способствует застою крови, вследствие чего нарушаются структуры гематотестикулярного барьера. Очевидно, что вышеописанные процессы идут интенсивнее при острых эпидидимоорхитах с ИСГ, чем без таковой, вызывая необратимые изменения в паренхиме яичка и придатка, в том числе и в сперматогенном эпителии.

Анализ подвижности сперматозоидов на 30-е сутки после реконвалесценции показал, что при остром эпидидимоорхите, с ИСГ, имеет место снижение

12

количества сперматозоидов категории PR (24,2±4,8%) по сравнению с группой больных с острым эпидидимоорхитом без ИСГ(45,6±6,3%, р<0,01) и контрольной группой (66,1 ±5,7%) (р<0,02). Также, статистически значимым в группе больных острым эпидидимоорхитом, сопровождающимся ИСГ, было и увеличение количества сперматозоидов категории IM до 31,3±3,3% по сравнению с группой больных острым эпидидимоорхитом без ИСГ 11,7±1,8% (р<0,001) и контрольной группой 7,2±0,5% (р<0,001). Содержание сперматозоидов категории NP между группами больных острым эпидидимоорхитом с ИСГ и без таковой, значимой разницы не имело и составило 45,4±4,8% и 43,6±3,9% соответственно. Тем не менее, процент сперматозоидов категории NP в контрольной группе был ниже и составил 27,2±4,9% (р<0,02) . На 105 сутки в группе больных, перенесших острый эпидидимоорхит без ИСГ, отмечалась положительная динамика, доля сперматозоидов категории PR увеличилась 58,2±5,4%. Также, в группе больных, перенёсших острый эпидидимоорхит без ИСГ, отмечалось уменьшение количества сперматозоидов категорий NP и IM с до 33,212,7% (р<0,05) и 7,1 ±0,5% (р<0,001), соответственно. При анализе показателей подвижности сперматозоидов группы больных с острым эпидидимоорхитом с ИСГ были получены иные результаты. Подвижность сперматозоидов через 105 суток после реконвалесценции имела следующие показатели: PR 26,2+2,9%, NP 42,2±4,5%, IM 32,7±4,2%. Иными словами, значимых позитивных сдвигов, касающихся улучшения подвижности сперматозоидов, в данной группе больных не отмечено. Данный факт можно объяснить тем, что после перенесенного эпидидимоорхита в яичке и его придатке идут активные фибротические процессы с изменением структуры тканей, нарушением регионарной гемодинамики, соответственно процессы фиброза идут более массивно, с вовлечением большего объёма тканей яичка и его придатка, вызывая необратимые изменения.

В группе больных острым эпидидимоорхитом без ИСГ в исследовании, проведённом через 30 суток после реконвалесценции, показатель агглютинации сперматозоидов составил 1,6±0,2 балла, в группе больных острым эпидидимоорхитом с ИСГ 2,4±0,3 балла (р<0,05), и в контрольной группе 0,30±0,01 балла. В спермограммах, полученных через 105 суток после реконвалесценции острого эпидидимоорхита, были обнаружены следующие изменения: в группе больных острым эпидидимоорхитом без ИСГ показатель агглютинации сперматозоидов составил 0,6±0,1 балла, в группе больных острым эпидидимоорхитом с ИСГ 2,3±0,2 балла. Полученные данные свидетельствуют о том, что при острых эпидидимоорхитах, сопровождающихся ИСГ, имеет место более выраженное нарушение гематотестикулярного барьера, чем при острых эпидидимоорхитах, не сопровождавшихся развитием интраскротальной гипертензии.

В группе больных острым эпидидимоорхитом без ИСГ в исследовании, проведённом через 30 суток после реконвалесценции, показатель MAR-теста составил 31,6±2,4%, в группе больных острым эпидидимоорхитом с ИСГ

13

58,4±3,6%, и в контрольной группе 13,3±1,9%. В спермограммах, полученных через 105 суток после реконвалесценции, были обнаружены следующие изменения: в группе больных острым эпидидимоорхитом без ИСГ показатель MAR-теста составил 20,2±2,1% (р<0,01), в группе больных острым эпидидимоорхитом с ИСГ 59,4±4,9%. Полученные данные указывают на активную выработку антиспермальных антител при острых эпидидимоорхитах с ИСГ, принципиально увеличивающие риски возникновения аутоимунного мужского бесплодия. Аналогичной тенденции в группе больных, перенесших острый эпидидимоорхит без ИСГ, выявлено не было.

Таким образом, схема патогенеза острого эпидидимоорхита, сопровождающегося ИСГ, нам представляется следующим образом (рис.1):

Рис.1 Патогенез острого эпидидимоорхита, сопровождающегося ИСГ

Выводы

1. Одним из ведущих звеньев патогенеза острого эпидидимоорхита является развитие интраскротальной гипертензии, которая, в свою очередь, вызывает нарушения гемодинамики органов мошонки, усугубляет выраженность воспалительного процесса, что способствует возникновению глубоких нарушений сперматогенеза.

2. Величина интраскротального давления зависит от объема патологической экссудации жидкости оболочками яичка, однако темпы нарастания интраскротального давления не соответствуют темпам увеличения объема экссудата в полости мошонки. На начальных этапах патологической экссудации влагалищной оболочкой яичка, несмотря на значительное увеличение объема жидкости в полости мошонки интраскротальное давление меняется незначительно, что связано со значительным компенсаторным потенциалом (эластические свойства оболочек яичка). По мере достижения интраскротальным давлением критического значения 9-10 см. вод. ст. темпы увеличения объема экссудата значительно снижаются, несмотря на прогрессирование интраскротальной гипертензии, что свидетельствует об истощении компенсаторных возможностей оболочек яичка.

3. В зависимости от наличия / отсутствия интраскротальной гипертензии при острых воспалительных процессах в органах мошонки имеют место принципиально отличающиеся друг от друга профили развития расстройств регионарной гемодинамики. При острых эпидидимоорхитах, не сопровождающихся повышением интраскротального давления, кровоток в яичке и его придатке претерпевает изменения в виде гиперваскуляризации и снижения сосудистого сопротивления (Ri в внутрияичковых центрипетальных артериях 0,24±0,03, а в артериях придатка яичка 0,37±0,01). При острых эпидидимоорхитах, сопровождающихся интраскротальной гипертензией, механическая компрессия сосудов семенного канатика, ведет к нарушениям регионарного кровообращения, что является причиной повышения резистивности сосудистого русла (Ri во внутрияичковых центрипетальных артериях составил 0,81±0,02, а в артериях придатка яичка 0,67±0,02). Нарушения регионарного кровотока в сосудах придатка яичка развиваются значительно быстрее и начинаются при более низком уровне интраскротальной гипертензии, чем нарушения кровообращения непосредственно в самом яичке, (увеличение интраскротального давления на 1 см.вод ст. ведет к снижению Ved на 0,35 см/сек во внутрияичковой артерии и на 1,16 см/сек в артерии придатка).

4. При острых воспалительных процессах в мошонке перекисное окисление липидов усиливается. При остром эпидидимоорхите, сопровождающемся интраскротальной гипертензией, длительностью более 1,5 суток темпы увеличения концентрация малонового диальдегида в эритроцитах в 2,5 раза превышают таковые при остром эпидидимоорхите, не сопровождающемся интраскротальной гипертезией. Антиоксидантная система организма более выраженно реагирует на усиление перекисного окисления

15

липидов при острых эпидидимоорхитах, сопровождающихся интраскротальной гипертензией. При длительности патологического процесса более 1,5 суток темпы увеличения активности каталазы сыворотки крови и снижения активности супероксиддисмутазы эритроцитов превышают таковые при остром эпидидимоорхите, не сопровождающемся интраскротальной гипертензией, в 4,4 и 3,4 раза, соответственно.

5. Интраскротальная гипертензия, сопровождающая острый эпидидимоорхит, усугубляя оксидативный стресс и системную воспалительную реакцию, приводит к выраженным нарушениям сперматогенеза, сопровождающимся количественными и качественными изменениями эякулята. Восстановления сперматогенеза к 105 суткам наблюдения с момента реконвалесценции не происходит. Интраскротальная гипертензия повышает вероятность развития аутоимунного бесплодия после перенесенного острого эпидидимоорхита.

Практические рекомендации

1. Алгоритм инструментального обследования больных с острым эпидидимоорхитом должен включать ультрасонографию органов мошонки, ультразвуковую допплерографию кровотока в яичке и его придатке. Обнаружение реактивного гидроцеле не всегда свидетельствует о наличии интраскротальной гипертензии. Определение соотношения объемов содержимого половины мошонки и ее полости на стороне воспалительного процесса позволяет судить о величине интраскротального давления без его инвазивного измерения. Снижение данного отношения ниже критического значения, равного 1, свидетельствует о значительном повышении внутримошоночного давления ( >16,3 см. вод.ст.) и указывает на целесообразность изменения лечебной тактики.

2. При обследовании больных с острым эпидидимоорхитом для установления наличия интраскротальной гипертензии целесообразно использовать предложенные сонографические критерии: обнаружение реактивного гидроцеле и изменение индекса резистивности в яичковых центрипетальных артериях яичка (М> 0,32±0,01) и в артериях придатка яичка (Ш>0,52±0,01).

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Белый Л.Е. Интраскротальный компартмент-синдром в патогенезе острого эпидидимита / Л.Е. Белый, И.И. Коньшин // Вестник Новосибирского государственного университета. Серия: биология и клиническая медицина.- 2011.-Т.9. -вып.З - С. 153-155.

2. Белый Л.Е. Интраскротальная гипертензия как фактор отягощения острого эпидидимита / Л.Е. Белый, И.И. Коньшин // Вестник экспериментальной и клинической хирургии.- 2011. - Т.1У, №3- С.582-583.

3. Белый JI.E. Синдром «острой мошонки». Вопросы диагностики на догоспитальном этапе / Л.Е. Белый, И.И. Коньшин // Врач скорой помощи. -2011. -№3.- С. 31-35.

4. Коньшин И.И. Влияние интраскротальной гипертензии на тяжесть системного воспаления при остром эпидидимоорхите / И.И. Коньшин // Вестник Российского государственного медицинского университета. -2011. - специальный выпуск №1.- С. 283—284.

5. Коньшин И.И. Влияние интраскротальной гипертензии на нарушения регионарной гемодинамики при остром эпидидимоорхите у мужчин / И.И. Коньшин // Медицинский альманах. -2011. -специальный выпуск март - С. 128.

6. Коньшин И.И. Антиоксидантная активность сыворотки крови при острых эпидидимоорхитах у мужчин / И.И. Коньшин // Материалы открытой научно-практической конференции молодых учёных и студентов с международным участием «Молодежь и медицинская наука в XXI веке». -Киров, 2011. - С. 180. 1с.

7. Коньшин И.И. Перекисное окисление липидов при острых эпидидимоорхитах у мужчин / И.И. Коньшин // Материалы XVII межвузовской конференции «Актуальные проблемы патофизиологии». -Санкт-Петербург, 2011. - С.78-79.

8. Коньшин И.И. Влияние интраскротальной гипертензии на изменения в сперматогенезе после перенесенного эпидидимоорхита / И.И. Коньшин, М.М. Измайлова // Межвузовский сборник научных работ «Проблемы и перспективы современной науки». - Томск, 2011.-Т.З, №1- С.92.

9. Белый Л.Е. Новые подходы к лечению острого эпидидимита, сопровождающегося интраскротальной гипертензией / Л.Е. Белый, И.И. Коньшин // Современные проблемы науки и образования.- 2012,- №2. URL: www.science-education.ru/102-5744.

10. Коньшин И.И. Особенности гемодинамического профиля органов мошонки при острых эпидидимоорхитах, сопровождающихся интраскротальной гипертензией / И.И. Коньшин, Л.Е. Белый // Вестник новых медицинских технологий. -2012.- №1. URL: medtsu.tula.ru/ VNMT/Bulletin/E2012-1/3993.pdf

11. Белый Л.Е. Новая концепция тактики лечебной тактики при острых эпидидимитах у мужчин / Л.Е. Белый, И.И. Коньшин // Сборник научных трудов «Актуальные проблемы современной науки». -Томск, 2012. -С.13-14.

12. Белый Л.Е. Патогенетические закономерности прогрессирования реактивного гидроцеле при острых воспалительных заболеваниях органов мошонки / Л.Е. Белый, И.И. Коньшин // Научный электронный архив. -2012. URL:http://econf.rae.ru/article/6524

13. Белый Л.Е. Особенности гемодинамического профиля органов мошонки при острых эпидидимоорхитах, сопровождающихся интраскротальной гипертензией / Л.Е. Белый, И.И. Коньшин // Российский электронный журнал лучевой диагностики.-2012.-Т.2, №2. Приложение. - С.67-69.

14. Белый JI.E. Ультразвуковая оценка расстройств регионарного кровоснабжения органов мошонки при острых эпидидимитах / JI.E. Белый, И.И. Коньшин // Российский электронный журнал лучевой диагностики.-2012.-Т.2,№2. Приложение. - С.70-71.

15. Белый JI.E. Патогенетическое обоснование новой лечебной тактики при острых эпидидимоорхитах у мужчин/ Л.Е. Белый, И.И. Коньшин // Ульяновский медико-биологический журнал,- 2012 - №3,- С.32-36.

16. Белый Л.Е. Синдром интраскротальной гипертензии при острых эпидидимоорхитах / Л.Е. Белый, И.И. Коньшин // Palmarium Academic Publishing, 2012. - 120 с.

Подписано в печать 12.04.13. Формат 60x84/16. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № Б039

Отпечатано с оригинал-макета в типографии "БипМ" 432072, г. Ульяновск, ИП Залялов М.И. пр-т Ульяновский, 14

13- 5917

2012498193

2012498193