Автореферат и диссертация по медицине (14.01.03) на тему:Комплексный подход к лечению детей с вазомоторным ринитом

На правах рукописи

Матвеева Елена Викторовна

Комплексный подход к лечению детей с вазомоторным ринитом

14.01.03 - Болезни уха, горла и носа

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

1 20:2

005011287

Москва-2012

005011287

Работа выполнена в ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения города Москвы.

Научные руководители:

доктор медицинских наук ИВОЙЛОВ Алексей Юрьевич доктор медицинских наук ТАРДОВ Михаил Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Чистякова Валентина Ришардовна доктор медицинских наук, профессор Наседкин Алексей Николаевич

Ведущая организация: Российский Университет Дружбы Народов

Защита состоится «/Л > А/ЛРТ/) 2012 г. в 14.00 часов на заседании Специализированного Совета Д 850.003.01 в ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения города Москвы по адресу: 117152, Москва, Загородное шоссе д. 18 а, стр. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения города Москвы.

Автореферат разослан

/

Учёный секретарь Диссертационного совета кандидат медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы.

Вазомоторный ринит (BMP) - заболевание, характеризующееся патологическим состоянием слизистой оболочки полости носа не воспалительного характера, имеющее в своей основе нарушение нервных механизмов, обусловливающих нормальную физиологию, в результате чего раздражители экзо- и эндогенного происхождения вызывают гиперергическую реакцию. Для BMP характерна триада симптомов: пароксизмальное чихание, ринорея и затруднение носового дыхания. Эти симптомы носят перемежающийся характер (Пальчун В.Т., Крюков А.И., 2001; Пискунов Г.З, Пискунов С.З., 2002; Ку-нельская H.JL, 2008; Фениксова Л.В., 2008).

Многие исследователи подчеркивают, что BMP является широко распространенным заболеванием - каждый третий человек на Земле страдает этой патологией, и в последние десятилетия отмечается возрастание удельного веса BMP в структуре заболеваний слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух (ОНП; Митин Ю.В. и соавт., 1994; Sibbald В., Rink Е., 1991; Van Ars-del P.P., Motulsky P.P., 1995; Tania S„ 1998).

В нашей стране эта патология является весьма распространенной - ею страдает от 10 % до 20 % населения всех возрастных групп в различных регионах страны, причем тенденция к увеличению численности больных BMP сохраняется (Пухлик С.М., 1996; И.И. Климова, В.А. Целищев, 1998; Карпова Е.П., 1999). Распространенность BP среди детей составляет 3,6 на 100 человек (Агаджанова С.Н., 1994).

Длительное течение BMP характеризуется выраженными нарушениями функций слизистой оболочки полости носа, что может приводить к возникновению у детей синусита, фарингита, хронического тонзиллита, среднего отита и др. (Богомильский М.Р., Чистякова В.Р., 2002). Кроме того, генерали-

зация инфекции из JIOP-органов - одна из частых причин развития у детей тяжелых общих заболеваний со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной систем, а также почечной и неврологической патологии (Богомильский М.Р., Чистякова В.Р., 2002).

Лечение BMP в детском возрасте, как правило, включает в себя комплекс консервативных местных мероприятий, направленных на улучшение респираторной функции носа. При этом часто и необоснованно пациенты используют местно деконгестанты в течение длительного времени, что приводит к нарушению регуляции тонуса сосудов слизистой оболочки носовых раковин и усугубляет тяжесть течения заболевания (Рыбалкин C.B., 1999).

Как показала клиническая практика, эффект от проводимого лечения носит временный характер, заболевание часто рецидивирует, страдают другие органы и системы детского организма (Карпова Е.П., 1999). Это объяснимо, так как BMP не является местным заболеванием. В его развитии играет роль дисфункция вегетативной нервной системы (ВНС). Однако роль её в ге-незе формирования BMP недостаточно изучена, не проводились исследования по определению эффективности методов, нормализующих состояние ВНС при BMP. Всё вышесказанное свидетельствует об актуальности разработки комплексного лечения BMP, которое могло бы обеспечить стабильный, долговременный результат.

Целью исследования явилось повышение эффективности лечения детей с вазомоторным ринитом посредством выявления и коррекции имеющегося у них синдрома вегетативной дистонии и воздействия на слизистую оболочку полости носа флюктуирующими токами.

Для достижения указанной цели было необходимо решить следующие задачи.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту встречаемости вазомоторного ринита у детей с патологией ЛОР-органов и с синдромом вегетативной дистонии (по данным детского стационара).

2. Охарактеризовать состояние вегетативной нервной системы у детей с вазомоторным ринитом.

3. Разработать способ применения флюктуирующих токов при вазомоторном рините у детей и оценить его эффективность.

4. Обосновать комплексную терапию детей с вазомоторным ринитом посредством коррекции синдрома вегетативной дистонии и воздействия флюктуирующими токами на слизистую оболочку полости носа.

5. Провести сравнительный анализ эффективности комплексного способа лечения детей с вазомоторным ринитом и традиционных способов в ближайший и отдаленный периоды после реабилитационной терапии.

Научная новизна исследования:

- доказано, что синдром вегетативной дистонии является одним из главных патогенетических факторов развития вазомотороного ринита в детском возрасте;

- впервые в динамике изучено функциональное состояние слизистой оболочки полости носа у детей с вазомоторным ринитом в сочетании с синдромом вегетативной дистонии;

- впервые разработан комплексный способ консервативного лечения детей, страдающих вазомоторным ринитом, включающий коррекцию синдрома вегетативной дистонии и местное воздействие на слизистую оболочку полости носа флюктуирующих токов (патент РФ на изобретение № 2220750 от 18 апреля 2002 г. «Способ лечения вазомоторного ринита у детей») и доказана их эффективность.

Практическая значимость и реализация результатов исследований

заключается в разработке эффективного и простого комплексного способа консервативного лечения вазомоторного ринита у детей, практически не имеющее-го противопоказаний к применению, который дает наиболее стойкие положительные функциональные результаты и может быть использован в амбулаторных и стационарных условиях при лечении данной патологии в детской практике.

Положения, выносимые на защиту:

1. В детском возрасте вазомоторный ринит является одним из клинических проявлений нарушения функции вегетативной нервной системы, в связи с чем в комплексный способ лечения детей с этой патологией необходимо включать терапию, направленную на уравновешивание функционирования сегментарных и надсегментарных отделов вегетативной нервной системы.

2. Разработанный комплексный способ консервативного лечения детей с вазомоторным ринитом, включающий коррекцию вегетативного статуса и воздействие на слизистую оболочку полости носа флюктуирующих токов, является эффективным и обеспечивает по данным катамнеза длительный, стабильный результат.

Внедрение в практику. Предложенный комплексный способ консервативного лечения вазомоторного ринита внедрен в практику I ЛОР-отделения Детской городской клинической больницы № 9 им. Г.Н. Сперанского г. Москвы, в поликлиническом отделении «Дорожная больница» г. Минска Республики Беларусь, ООО «Профессорско-консультативный Центр» ЛОДЭ г. Минска Республики Беларусь, Центре восстановительного лечения детей с бронхолегочной патологией Северного административного округа города Москвы. Результаты исследования включены в учебную программу врачей-интернов, ординаторов,

аспирантов, слушателей обучающих курсов ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» ДЗМ.

Апробация материалов диссертации. Материалы работы доложены и обсуждены:

на 50-ой юбилейной научно-практической конференции молодых ученых отоларингологов (г. Санкт-Петербург, 2003 г.); ^ на научно-практической конференции «Коммуникативные нарушения голоса, слуха и речи» (г. Москва, 2003 г.);

на научно-практической конференции ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» ДЗМ (2004 г.); ^ на научно-практической конференции «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии» (г. Москва, 2006 г., 2011 г.);

^ на V Российской научно-практической конференции «Наука и практика в оториноларингологии» (г. Москва, 2006 г.); ^ на IX Всероссийском Конгрессе оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии» (г. Москва, 2010 г.).

Апробация работы прошла на научно-практической конференции ГБУЗ МНПЦО ДЗ города Москвы 17 сентября 2010 г., протокол №33. Публикации.

По материалам диссертации опубликованы 16 печатных работ: 3 из них -в центральной печати (1 - патент РФ на изобретение), 1 - методические рекомендации.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который включает 211 источников (147 отечественных и 64 зарубежных работ). Диссертация содержит 23 таблицы и иллюстрирована 13 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объект и методы исследования. Исследование проведено в рамках целевой программы по оториноларингологии Департамента здравоохранения г. Москвы «Совершенствование и разработка методов диагностики и патогенетически обоснованного лечения острой и хронической патологии ЛОР-органов у детей и взрослых» в «Отделе ЛОР-патологии детского возраста» ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» ДЗМ, расположенном на базе детской городской клинической больницы № 9 им. Г.Н. Сперанского.

Под нашим наблюдением находились 157 детей (N), страдающих BMP. Среди них: 76 - мальчиков и 81 девочка, в возрасте от 7 до 15 лет. Длительность заболевания у детей составила от 3 до 5 лет, причем их наибольшее количество - 108 (68,8%) заболело в младшем школьном возрасте. У наблюдаемых нами детей, как правило, наблюдались частые простудные заболевания, ОРВИ.

Критериями для включения больных в исследование явилось наличие клинических симптомов BMP.

Критериями исключения больных из исследования служило наличие искривления носовой перегородки, аденоидные вегетации (их гипертрофия), патология ОНП, аллергический ринит.

Всем больным проводили клинико-инструментальное обследование, включающее: сбор анамнеза заболевания; сбор анамнеза жизни ребенка; сбор анамнеза жизни родителей и течения беременности и родов матери; сбор анамнеза перенесенных ребёнком заболеваний; оториноларингологический осмотр; эндоскопический осмотр полости носа, носоглотки; рентгенографию ОНП, носоглотки; исследование дыхательной функции носа; исследование транспортной функции слизистой оболочки полости носа; исследование обонятельной функции носа; исследование состояния ВИС; катамнестическое наблюдение. Всех больных консультировали и наблюдали кардиоревматологи и неврологи.

Для изучения анамнестических данных нами была составлена тематическая карта обследования ребенка и родителей. Получение этих сведений было необходимо для выяснения причин, приведших к развитию BMP.

Тематическая карта, заполняемая на каждого больного, включала следующие пункты: Ф.И.О., возраст, пол, место проживания ребенка; клинический диагноз; жалобы больного на момент осмотра и анамнез заболевания; возраст и состояние здоровья родителей, их вредные привычки, профессиональные вредности у родителей, наследственность; состояние здоровья матери во время беременности; акушерский анамнез; оценку по шкале Апгар при рождении ребенка; данные о неонатальном периоде (до 1 месяца) и периоде грудного возраста (от 1 месяца до 12 месяцев); аллергологический анамнез; данные о перенесенных детских инфекционных болезнях и частоте ОРВИ (ежегодное их количество); данные о проводимом ранее лечении BMP (консервативном или хирургическом).

После общепринятого осмотра JIOP-органов детям проводилась эндоскопия полости носа и носоглотки. Эндоскопическое исследование проводили с помощью жёсткого эндоскопа «Азимут» с диаметром рабочего тубуса 2,7 мм, углом осмотра 0°, 30° и 70°. Эндоскопическую картину регистрировали с помощью видеокамеры «Эндокам-450». При эндоскопии полости носа и носоглотки оценивали состояние носовых раковин, устьев слуховых труб, носоглоточной и тубарных миндалин.

Рентгенологическое исследование полости носа и (ОНП) у детей проводили на аппарате ЭРЕН-1 (Россия).

Исследование дыхательной функции носа у больных проводилось с помощью метода передней активной риноманометрии (ПАРМ). Для проведения ПАРМ мы использовали риноманометр SRI 2000 INTERACUSTIC, система RHINOSTREAM. Компьютерная программа позволяет вычислить параметры респираторного потока: сопротивление воздушному потоку (СВП) для правой и левой половин носа, Па/см3/с; объёмный поток (ОП) для правой и левой поло-

вин носа, см3/с. Параметры рассчитывали при следующих значениях давления: 75, 150, 300 Па. Для определения степени реактивности слизистой оболочки полости носа и выявления структурного компонента сопротивления внутрино-совых структур производили провокационную пробу с 0,05% раствором нафтизина. Через 5 минут после аппликации препарата ПАРМ повторяли. Рядом работ отмечено, что применение вазоконстрикторов снимает проявление носового цикла и позволяет выявить отек и гипертрофию слизистой оболочки полости носа и носовых раковин. В цифровом выражении у здоровых детей (норма) эти показатели таковы: ОП - 320 ± 34,8 см3 /с, СВП - 0,63 ± 0,1 Па/см3 /с (Попова О.И., 2008).

Состояние мукоцилиарного транспорта слизистой оболочки полости носа исследовали с помощью сахаринового теста, проводимого по стандартной методике. На слизистую оболочку нижней носовой раковины (за ее передним концом) наносили кристаллы сахарина на площади 0,5 см2. Далее фиксировали время появлению во рту сладкого вкуса. Левую и правую половину носа исследовали раздельно с перерывом в 1 час. При проведении исследования ребенка просили не форсировать дыхание, не сморкаться и не чихать, делать глотательные движения каждую минуту. Транспортную функцию мерцательного эпителия классифицировали по трем общепринятым степеням: 1 степень - 20-30 мин; 2 степень - 31-60 мин; 3 степень - более 60 мин. Нормальным показателем считали 14,2+3,5 мин (Богомильский М.Р., Чистякова В.Р., 2001).

Для исследования обонятельной функции носа мы применяли качественно-количественный метод с использованием комплекта пахучих веществ. Ребенок активно вдыхал пахучее вещество из открытого флакона при закрытой одной ноздре, затем пробу повторяли с другой половиной носа. Запахи разделялись по степени воздействия: уксусная кислота - слабый запах (I степень гипос-мии); этиловый спирт (II степень) - средний; настойка валерианы - сильный (III степень); нашатырный спирт (IV степень) - сверхсильный. Потерю обоняния

и

на запахи в последовательности слабый, средний, сильный, сверхсильный запах мы оценивали по четырем степеням (Кицера А.Е., Прокопив И.М., 1988).

В соответствии с целью и задачами исследования у всех обследованных нами детей мы определяли состояние ВНС. ВНС находится под постоянным воздействием коры больших полушарий головного мозга, регулирует физиологические процессы в организме, в том числе тонус гладкой мускулатуры сосудов, секрецию железистого аппарата, обеспечивает трофику тканей и адекватное реагирование организма в условиях постоянных изменений внешней среды. На сегментарном уровне выделяют симпатический и парасимпатический отделы ВНС, по функционированию и взаимодействию которых судят о вегетативном гомеостазе организма. Дисфункция этих отделов выражается синдромом вегетативной дистонии (СВД), которая лежит в основе патогенетических проявлений ВМР.

Для выявления признаков вегетативных нарушений мы использовали схему-анкету исследования, разработанную Вейном А.Н. и соавт. (2000). Полученная сумма баллов не должна превышать 25 у здоровых лиц, в случае превышения можно говорить о наличии синдрома вегетативной дистонии (СВД). Мы также проводили функционально-динамическое исследование состояния исходного вегетативного тонуса (ИВТ), вегетативной реактивности (ВР) и вегетативного обеспечения деятельности (ВОД). ИВТ и ВР дают представление о гомеостатических возможностях организма, а ВОД - об адаптационных механизмах.

Определение типа ИВТ проводили путем расчета объективного показателя, которым является вегетативный индекс Кердо (ВИ): ВИ= (1- ДАД/ЧСС) х 100, где ДАД - диастолическое давление; ЧСС - частота сердечных сокращений в 1 мин.

При ВИ = 0 - эйтония, при ВИ > 0 - симпатикотония, при ВИ < 0 - ваго-тония.

Определение вегетативной реактивности у обследованных нами больных всех групп проводили по результатам кардиоинтервалографии (КИГ) с проведением клино-ортостатической пробы (КОП), определяя при этом значения интервала R-R, частоту сердечных сокращений, которые являются наиболее информативными показателями.

Состояние вегетативного обеспечения деятельности мы определяли по показателям КИГ при проведении КОП, регистрируя при этом изменение ЧСС, артериального давления (систолического и диастолического).

Статистическая обработка полученных результатов клинического обследования больных проведена с использованием вычисления критерия-t Стьюден-та. Достоверность полученных при сравнении показателей результатов признавалась значимой при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Изучение уровня заболеваемости BMP детей в структуре JIOP-патологии детского возраста в г. Москве было проведено на основании анализа архивного материала за 2001-2008 г.г. «Отдела ЛОР-патологии детского возраста» ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» ДЗМ, работающего на базе ЛОР-отделения ДГКБ № 9 им. Г.Н. Сперанского.

За период с 2001 по 2008 г.г. в ЛОР-отделении этой больницы обследовано и пролечено 3230 детей с различной патологией носа и ОНП. При этом процент детей с BMP в 2001-2006 г.г. составлял 9,9-10,9, а с 2007 г. отмечено значительное увеличение числа больных с BMP до 14,0-15,0% (р<0,05).

Для выяснения вопроса о частоте встречаемости СВД у детей, находившихся в соматических отделениях больницы (кардиоревматологическом и VI нейроинфекционном) мы проанализировали архивные истории болезни за 20062007 г.г. Количество больных с СВД за эти годы составило в этих отделениях 135 и 113, 290 и 298, соответственно. Распределение детей по типу ИВТ в первом отделении было следующим: ваготонический тип наблюдался в среднем в 76,2%, симпатикотонический - в 23,8%случаев. Во втором отделении распреде-

ление больных по типам ИВТ было таким: 62,6% и 37,4%, соответственно. При этом в первом отделении BMP у детей с СВД выявлен в среднем в 35%, во втором - в 37% случаев. Причем от типа ИВТ проявления BMP не зависели.

Диагноз BMP ставился на основании жалоб больного (общая слабость, потливость, повышенная утомляемость, ухудшение памяти, эмоциональная неуравновешенность, головная боль, нарушение сна, снижение аппетита, затрудненное носовое дыхание), данных анамнеза и типичной риноскопической картины: слизистая оболочка полости носа цианотична или пятнисто-цианотична, носовые раковины (особенно нижние) отечны, увеличены в размерах; в носовых ходах - обильное слизистое отделяемое. При проведении задней риноскопии нередко выявляется гипертрофия задних концов нижних носовых раковин.

Сопоставив результаты анкетирования с жалобами, которые предъявляют дети (или их родители) с результатами клинического, соматического осмотра, мы определили, что у всех больных с BMP отмечается дисфункция ВНС, в виде СВД.

Исследование состояния ВНС у детей с BMP выявило наличие ваготони-ческого типа ИВТ у 94 (59,9%) пациентов, симпатикотонического типа - у 45 (28,6%), эйтонию - у 18 (11,5%). Показатели состояния ИВТ у обследованных детей с BP представлены в таблице 1.

Таблица 1

Показатели состояния исходного вегетативного тонуса у обследованных детей

с вазомоторным ринитом (N = 157)

Группа больных Показатели состояния у больных ИВТ

Эйтония Абс. число (%) Ваготония Абс. число (%) Симпатикотония Абс. число (%)

Основная (N=52) 8 (15,4%) 31 (59,6%) 13(25,0%)

Контрольная I (N=56) - 36 (64,3%) 20 (35,7%)

Контрольная II (N=49) 10(20,4%) 27(55,1%) 12 (24,5%)

Итого: 18(11,5%) 94 (59,9%) 45 (28,6%)

Из таблицы 1 видно, что преобладающим типом ИВТ является ваготони-ческая направленность вегетативной регуляции. Ваготония у больных с BMP

находила отражение и в клинической картине проявления СВД. Из наиболее часто встречающихся ваготонических признаков отмечались следующие: кожные покровы - розовые с мраморным рисунком (38,2%), прохладные (58,6%); кисти рук и стопы - холодные и влажные (57,4%), цианотичные (56,1%); дермографизм - красный стойкий, разлитой (61,8%); брадикардия или брадиаритмия (59,3%), тенденция к снижению артериального давления (68,3%); кардиалгии (42,3%); обмороки (58,9%); головные боли (46,2%); головокружения (72,5%); плохая переносимость транспорта (49,3%); чувство нехватки воздуха (60,0%). У детей отмечались боли в животе (49,3%), тошнота (58,7%), гиперсоливация (72,5%), склонность к метеоризму (57,5%), частые и необильные мочеиспускания (60%). Эта категория пациентов была апатична (65%), усидчива (65%), отличалась хорошим сном (72,5%), склонностью к развитию депрессии (65%). У них выявляли небольшое расширение границ сердца (69,9%), приглушение тонов (56%).

При симпатикотоническом типе ИВТ дети, как правило, были астеничны, пониженного питания (~30%). Кожные покровы у них были теплые или горячие на ощупь, сухие, чаще бледные (21,7%). Был характерен повышенный аппетит (25%), жажда (25%), тахикардия (40,7%), склонность к артериальной гипертен-зии (31,7%). Часто отмечалась кардиалгия (31,9%). Границы относительной сердечной тупости были с тенденцией к сужению (30,4%). Тоны сердца были звучные (44%). Типичными для этой категории больных были жалобы на запоры (33%); редкие, но обильные мочеиспускания (40%). Дети были активны, но быстро утомлялись (19%). Они отличались: повышенной вспыльчивостью (33,9%), рассеянностью (27,5%), отвлекаемостью (25%), чутким сном (30%). У этой категории детей была снижена толерантность к физической работе, дисгармония физического развития.

Причины преобладания ваготонии установлены с помощью анализа показателей КИГ: АМо (амплитуда моды) - число кардиоинтервалов, соответствующее диапазону Моды, отражающее мобилизирующее влияние симпатической актив-

ности, Mo (мода) - наиболее часто встречающееся значение R-R, указывающие на доминирующий уровень нейрогуморальных влияний, АХ (вариационный размах) - разница между максимальным и минимальным значениями R-R, отражает степень вариабельности значений кардиоинтервалов и, следовательно, уровень парасимпатических влияний, отражающих различный вклад симпатического и парасимпатического отделов ВНС в формирование вегетативного гомео-стаза (табл. 2).

Из представленных данных видно, что у детей с BMP ваготония была обусловлена недостаточностью симпатического (уменьшение АМо) с одновременным усилением парасимпатического (увеличение АХ) влияния. Это свидетельствует о повышении активности автономного и угнетении центрального контура регуляции ритма сердца. При анализе BP (табл. 2) у большинства детей регистрировали гиперсимпатический тип, что указывает на напряжение функционально неполноценной симпатико-адреналовой системы в свою очередь приводящему к ее полному истощению, проявляющемуся сокращением сроков ремиссии и увеличением частоты и тяжести обострений.

Таким образом, проведённые нами исследования доказали, что одним из основных звеньев патогенеза BMP является СВД, независимо от того, как он проявляется: ваготонией или симпатикотонией.

В зависимости от способа лечения и использования метода простой рандомизации (на основе применения случайных чисел) все пациенты были разделены на 3 исследуемые группы:

• контрольная группа I (56 больных) - дети с BMP и СВД, получавшие лечение только имеющегося у них СВД;

• контрольная группа II (49 больных) - дети с BMP и СВД, получавшие лечение СВД в сочетании с эндоназальным электрофорезом 5% раствора хлористого кальция и курсом инъекций в передние концы нижних носовых раковин раствора этамзилата и новокаина;

• основная группа (52 больных) - дети с BMP и СВД, которым также проводили лечение СВД, и был использован разработанный нами способ эндоназального воздействия флюктуирующими токами (ФТ) на слизистую оболочку полости носа.

Обследование больных контрольной группы I (56 детей) показало, что у них имела место типичная картина BMP с отеком слизистой оболочки полости носа и носовых раковин (преимущественно нижних). При этом слизистая оболочка была цианотична, местами пятнистая. Провокационный тест с аппликацией 0,05% раствора нафтизина был у них положительным.

Дыхательная функция носа у больных по результатам ПАРМ оказалась несколько или умеренно нарушенной. Это относилось как к ОП, так и к СВП (290 ± 26,9 см3/с и 0,76 ±0,17 Па/см3/с, соответственно) при нормальных показателях, равных 320 ± 34,8 см3/с и 0,63 ± 0,1 Па/см3/с (см. табл. 3).

Исследование мукоцилиарного транспорта слизистой оболочки полости носа выявило у 52 (92,9 %) больных этой группы его значительное снижение до 2-3 степени. Лишь у 4 пациентов (7,1%) он был незначительно снижен до 1 степени (см табл. 4).

Исследование обонятельной функции носа, проведенное с использованием качественно-количественного метода с применением комплекта пахучих веществ, выявило у 47 (85%) пациентов этой группы сравнительно небольшое её понижение - у них определена I-II степень гипосмии. Обонятельная функция не была изменена у 9 (15%) больных (см. табл. 5).

Больным этой группы в зависимости от состояния у них типа ИВТ и других показателей функционирования ВНС в отделениях психоневрологии и кар-диоревиатологии ДГКБ № 9 им. Г.Н. Сперанского была проведена только комплексная реабилитационная терапия в связи с имеющимся у детей СВД.

Показатели КИГ, BP и КОП у обследованных детей с BMP в зависимости от типа исходного вегетативного тонуса

(N=157) (Р<0,01)

Тип ИВТ Показатели КИГ Вегетативная реактивность (%) Варианты КОП (%)

Мо, сек М±т АМо, % М±т BP (Д X), сек М±т ИН, у.е. М±т Нормальная Гипер-симпа-тико-тониче-кая Асим-патико-тониче-ская I* II* III* IV* у* VI*

Эйтония (N=18) 0,74±0,09 19,16±0,34 0,26±0,05 44,61±5,88 82,4 9,4 8,2 93 4,2 2,8 - - -

Ваготония (N=94) 0,88±0,02 13,45±0,38 0,41±0,02 23,9±0,65 13,8 59,3 26,9 - 1,9 75,7 5,8 14,7 1,9

Симпатико-тония (N=45) 0,76±0,09 29,1±0,40 0,16±0,02 118,8±16,14 18,0 26,5 55,5 - 11,2 9,4 70,0 9,4

* Примечание. Варианты реакции гемодинамики на КОП:

I - нормальный вариант КОП;

II - гиперсимпатикотонический вариант КОП;

III - гипердиастолический вариант КОП;

IV - асимпатикотонический вариант КОП;

V - симпатикоастенический вариант КОП;

VI - астеносимпатический вариант КОП.

Прежде всего, детям назначали лечебную физкультуру в сочетании с физическими способами лечения. Физические способы лечения применяли в зависимости от преобладания у больных симпатикотонии или ваготонии. Им проводили электрофорез лекарственных веществ поперечно на верхнее-шейный отдел позвоночника. При ваготонии применяли электрофорез кальция, кофеина, мезатона, при симпатикотонии - 0,5 % раствора эуфиллина, папаверина, магния, брома (строго индивидуально). Курс состоял из 10-12 процедур.

Во всех случаях применяли массаж шейного и поясничного отделов позвоночника и воротниковой зоны.

К назначению лекарственных препаратов подходили с большой осторожностью с учетом возрастной дозировки. При ваготонии назначали антихолинэ-стеразные препараты (ваголитики). Все дети получали вазоактивные препараты - метаболики. В качестве транквилизатора назначали фенибут. Как седативные средства применяли настои лекарственных растений (шалфей, боярышник, валериана, багульник, пустырник, зверобой), которые вызывают одновременно и дегидратирующий эффект, кроме того назначали глицин. Больным детям обязательно проводили и психотерапию.

Результаты проведенной больным контрольной группы I реабилитационной терапии, направленной на нормализацию состояния у них ВНС, т.е. на основное звено патогенеза BMP, и показатели состояния функций носа мы оценивали через 1, 6 и 12 месяцев на основании анализа тех же показателей, что и до лечения.

Через 1 месяц после окончания лечения все показатели, отражающие состояние у больных функций носа, улучшились, но через 6 месяцев вернулись к исходному уровню (см. табл. 3-5). Через 3 месяца после окончания лечения состояние ВНС было следующим: эйтония была определена у 36 (65%) пациентов, ваготония - у 14 (25%), симпатикотония - у 6 (10%), но через 6 месяцев и эти показатели вернулись к первоначальному уровню (см. диаграмму 1). Это

свидетельствует о том, что короткий курс реабилитационной терапии для воздействия на основное патогенетическое звено BMP (ВНС) оказался явно недостаточным для купирования симптомов и других показателей этого заболевания. Эффект такого лечения был кратковременным.

У больных контрольной группы II (49 детей) исходное состояние ВНС и показатели функционирования носа были примерно такими же, как и у больных контрольной группы I (см. табл. 1-5). Детям этой группы проводили такую же реабилитационную терапию в связи с имеющимся у них СВД. Но этим детям одновременно проводили и местное лечение, применяя эндоназальный электрофорез 5% раствора хлористого кальция с использованием стандартной методики, сочетая эту процедуру с инъекциями в передние концы нижних носовых раковин 2,0 мл 12,5% раствора этамзилата с 1,0 мл 0,5% раствора новокаина (это количество смеси растворов делили пополам). Курс местного лечения состоял из 10 процедур.

Результаты проведенного больным этой группы лечения мы оценивали по тем же показателям, что и у больных контрольной группы I, через 1, 6 и 12 месяцев.

Через 1 месяц после лечения все показатели функционирования носа у детей этой группы значительно улучшились. Дыхательная функция носа стала следующей: ОП - 300 ± 28,8 см3 /с, СВП - 0,66 ± ОД 1 Па/см3/с (см. табл. 3). После проведенного курса лечения улучшилось и состояние обонятельной функции носа - оно у 38 (77,5%) ребенка нормализовалось, у 9 детей выявлена ги-посмия I степени, но у 2 пациентов она так и осталась II степени (см. табл. 5). Мукоцилиарный транспорт у больных изменился в лучшую сторону. Так, у 39 (80%) пациентов он нормализовался, у остальных 10 - стал I степени (см. табл.

4).

Состояние ВНС после лечения было следующим: через 3 месяца эйтония была определена у 35 (70%) пациентов, у 7 (14,5%) больных осталась вагото-ния, ещё у 7 (14,5%) - симпатикотония (см. диаграмму 2).

Через 6 месяцев после проведения больным курса лечения все показатели, как и у больных контрольной группы I, ухудшились, но в меньшей степени и оставались стабильными в течение всего времени наблюдения (см. табл. 3-5; диаграмму 2).

Полученные при лечении больных этой группы результаты свидетельствуют о том, что курс реабилитационной терапии больных, направленный на нормализацию состояния ВНС, в сочетании с применением эндоназального электрофореза 0,05% раствора хлористого кальция и инъекций в нижние носовые раковины 12,5% раствора этамзилата оказался достоверно (р < 0,05) более эффективным в сравнении с результатами, полученными у детей контрольной группы I.

В основной группе (52 ребенка) все исходные показатели состояния различных функций носа были сходными с таковыми в контрольных группах (см. табл. 1-5). Пациентам этой группы проводили такую же реабилитационную терапию в связи с имеющимся у них СВД, как и детям других групп.

Кроме этого, на слизистую оболочку полости носа и носовые раковины пациентов оказывалось воздействие ФТ. ФТ глубоко проникают в ткани, раздражая, главным образом, экстеро- и ангиорецепторы. Асинхронные афферентные потоки, возникающие в результате такого воздействия, подавляют импуль-сацию и тем самым вызывают локальное воздействие на участке применения. Достигая задних рогов спинного мозга, эти афферентные потоки вызывают также сегментарно-рефлекторные реакции, которые проявляются в усилении регионарного кровотока и активации нейротрофических воздействий на ткани. Наряду с рефлекторными ответами, ФТ вызывают выраженные местные реак-

ции (Пономаренко Г.Н., 1995): уменьшает отек, ускоряет регенерацию тканей, рассасывание воспалительного очага (Голубовский O.A., 2000).

Нами была разработана следующая методика применения ФТ при BMP (патент РФ на изобретение № 2220750 «Способ лечения вазомоторного ринита у детей» от 18 апреля 2002 г.). Электроды с предварительно накрученными на них ватными тампонами, подключенные к отрицательной полярности, вводили в обе половины полости носа. Электроды с ватными тампонами, подключенные к положительной полярности, вводили в наружные слуховые проходы. Ватные тампоны электродов предварительно смачивали физиологическим раствором. В качестве генератора ФТ использовали аппарат «Слух-Ото-1». Регулятором напряжения прибора увеличивали силу тока до появления у пациента ощущения безболезненной вибрации. В течение процедуры при необходимости силу тока увеличивали для поддержания постоянного ощущения пациентом вибрации. Процедуру проводили ежедневно в течение 15 мин. Курс лечения составил 5-10 процедур. Прибор работал в режиме двуполярного симметричного ФТ.

Через 1 месяц после проведения курса такого комплексного лечения исследование функций носа у детей выявило их нормализацию у 82,5% больных (см. табл. 3-5).

Через 3 месяца после лечения мы оценили у детей основной группы состояние ВНС. Эйтония установлена у 42 (80,8%) пациентов, ваготония - у 5 (9,6%), симпатикотония - также у 5 (9,6%) (см. диаграмму 3).

Через 6 месяцев после окончания лечения все показатели функционирования носа и состояние ВНС у пациентов этой группы остались на таком же уровне, как и через 1 месяц (через 3 месяца для ВНС) (см. табл. 3-5; диаграмму 3). Такое же полное обследование больных основной группы было проведено через 12 месяцев после лечения. Его результаты оказались практически такими же, как и через 6 месяцев, т.е. стабильно «отличными» (см. табл. 3-5; диаграмму

Состояние дыхательной функции носа у пациентов различных групп в динамике в разные сроки после лечения (N=30)_

Сроки исследования Контрольная группа I (N=10) Контрольная группа II (N=10) Основная группа (N=10)

ОП см3/с СВП Па/см3/с ОП см3/с СВП Па/см3/с ОП см3/с СВП Па/см3/с

До лечения 290 ± 26,9 0,76 ± 0,17 285 ± 24,6 0,74 ± 0,12 285 ± 26,9 0,72 ± 0,14

Через 1 мес. после лечения 305 ± 32,4 0,68 ±0,15 300 ± 28,8 0,66 ± 0,11 325 ± 24,6 0,63 ±0,12

Через 6 мес. после лечения 395 ± 30,2 0,72 ±0,15 295 ± 25,2 0,69 ± 0,12 315 ± 18,0 0,65 ±0,10

Через 12 мес. после лечения 290 ± 26,9 0,76 ± 0,17 296 ± 24,1 0,70 ± 0,10 325 ± 24,6 0,63 ±0,12

Таблица 4

Показатели состояния транспортной функции мерцательного эпителия слизистой оболочки полости носа у обследованных больных до и по_еле лечения (N=157)_

Группа больных Показатели состояния транспортной функции слизистой оболочки полости носа

Норма < 20 мин. I степень 21-30 мин. II степень 31-60 мин. III степень > 60 мин.

Абс. число, (%) Абс. число, (%) Абс. число, <%) Абс. число, (%)

Основная (N=52) До лечения - 3 (5,8) 32 (61,5) 17 (32,7)

Через 1 мес. 42(80,8) 10(19,2) - -

Через 6 мес. 42(80,8) 10(19,2) - -

Через 12 мес. 42(80,8) 10(19,2) - -

Контрольная I (N=56) До лечения - 4(7,1) 34 (60,7) 18(32,2)

Через 1 мес. 42 (75) 14(25) - -

Через 6 мес. 11(19,6) 26(46,5) 19(33,9) -

Через 12 мес. (N48) - 4(8,3) 31(64,6) 13(27,1)

Контрольная II (N=49) До лечения 1 (2,0) 5 (10,2) 33 (67,4) 10 (20,4)

Через 1 месяц 39(79,6) 10(20,4) - -

Через 6 мес. 34(69,4) 15(30,6) - -

Через 12 мес. (N39) 27(69,2) 12(30,8) - -

Показатели состояния обонятельной функции носа у детей различных групп с вазомоторным ринитом до и после лечения (N=157)

Группа больных Показатели состояния обонятельной функции

Норма Гипосмия I степени Гипосмия II степени Гипосмия III степени

Абс. число, (%) Абс. число, (%) Абс. число, (%) Абс. число, (%)

Основная (N=52) До лечения 8 (15,4) 11(21,2) 27 (51,9) 6(11,5)

Через 1 месяц 45(86,5) 7(13,5) - -

Через 6 месяцев 45(86,5) 7(13,5) - -

Через 12 месяцев 45(86,5) 7(13,5)

Контрольная I (N=56) До лечения 9(16,0) 14 (25,0) 33 (60,0) -

Через 1 месяц 39(69,6) 17(30,4) - -

Через 6 месяцев 14(25) 34(60,7) 8(14,3) -

Через 12 месяцев (N-48) 8(16,7) 12(25) 28(58,3)

Контрольная II (N=49) До лечения 10 (20,4) 16(32,6) 21 (42,8) 2 (4,2)

Через 1 месяц 38(77,5) 9(18,4) 2(4,1) -

Через 6 месяцев 24(49) 25(51) - -

Через 12 месяцев (N-39) 19(48,7) 20(51,3) -

Диаграмма 1

Состояние ИВТ у детей контрольной группы I до и после лечения (Ы= 56)

эитония I ваготония симпатикотония

до лечения через 3 мес. через 6 мес через12 мес. норма

Диаграмма 2

Состояние ИВТ у детей контрольной группы II до и после лечения (№= 49)

до лечения через 3 мес. через б мес. через 12 норма

мес.

эйтония ■ ваготония симпатикотония

Диаграмма 3

Состояние ИВТ у детей основной группы до и после лечения (Ы= 52)

ш ь

Ъ

1-1

ш

1_

•Жъ-

эитония I ваготония симпатикотония

до лечения через 3 мес. через 6 мес через12

мес.

Такой стабильный положительный результат комплексного лечения детей с BMP и СВД с использованием ФТ и коррекцией СВД можно объяснить следующим образом: во-первых, мы нормализовали одно из основных звеньев патогенеза BMP - СВД; во-вторых, ФТ эффективно восстанавливали все функции носа, улучшали микроциркуляцию, снижая отёк слизистой оболочки полости носа и т.д.; в-третьих, эффективное восстановление носового дыхания, а следовательно исчезновение хронической гипоксии у детей, благотворно сказывалось на состоянии ВНС ребёнка, формируя таким образом «положительный замкнутый круг».

Анализируя в целом результаты лечения больных, страдающих BMP, можно сделать заключение о несомненных преимуществах разработанного и примененного нами комплексного способа лечения детей BMP, включающего реабилитационную терапию в связи с имеющимся у них СВД и местное воздействие на слизистую оболочку полости носа ФТ.

ВЫВОДЫ

1. Частота встречаемости вазомоторного ринита в структуре JIOP-патологии детского возраста составляет 9,9 - 15,0%, причем отмечается устойчивая тенденция к увеличению числа детей с вышеупомянутой патологией. У детей в соматических отделениях в 35 - 37% случаев выявлено сочетание синдрома вегетативной дистонии с вазомоторным ринитом.

2. Нарушение состояния вегетативной нервной системы, проявляющееся синдромом вегетативной дистонии, является одним из основных звеньев патогенеза вазомоторного ринита у детей. Клинические проявления вазомоторного ринита не зависят от типа исходного вегетативного тонуса.

3. При лечении детей с вазомоторным ринитом следует проводить комплексную патогенетическую терапию с учетом выраженности у них синдрома вегетативной дистонии.

4. Сравнительный анализ результатов применения различных способов лечения детей с вазомоторным ринитом свидетельствует о преимуществе разработанного комплексного способа, включающего реабилитационную терапию, направленную на нормализацию функционирования у больных ВНС, и местное воздействие на слизистую оболочку полости носа флюктуирующим током.

5. Ретроспективный анализ эффективности разработанного комплексного способа лечения вазомоторного ринита показал стабильный положительный результат в 82,5% наблюдений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании детей, страдающих вазомоторным ринитом, прежде всего, следует оценивать состояние вегетативной нервной системы. В связи с этим лечение пациентов необходимо начинать именно с воздействия на это патогенетическое звено заболевания.

2. Тактика терапии при синдроме вегетативной дистонии определяется после консультации совместно невролога и кардиолога с учетом состояния у ребенка исходного вегетативного тонуса в каждом конкретном случае в зависимости от преобладания у него симпатикотонических или ваготонических проявлений этого синдрома.

3. Эффективным способом лечения больных вазомоторным ринитом является комплексная терапия, нормализующая состояние вегетативной нервной системы, и местное эндоназальное воздействие на слизистую оболочку полости носа флюктуирующим током. В качестве генератора флюктуирующего тока можно использовать аппарат «Слух-Ото-1». Процедура выполняется ежедневно в течение 15 минут. Курс лечения составляет 5-10 процедур.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. К лечению вазомоторного ринита у детей / Лазарев В.Н., Ивойлов А.Ю., Матвеева Е.В., Ивойлова Т.ЯЛ В сб. материалов Российской научно-практической конференции «Проблемы реабилитации в оториноларингологии» - Самара, 2003. - С. 270-271

2. Тактика лечения детей больных вазомоторным ринитом / Лазарев В.Н., Матвеева Е.В., Ивойлова Т.Я.// В сб. материалов научно-практической конференции «Коммуникативные нарушения голоса, слуха и речи»-Москва, 2003. - С. 127-129.

3. Новый метод лечения вазомоторного ринита у детей / Лазарев В.Н., Ивойлов А.Ю., Матвеева Е.В.// В сб. материалов Российской конференции оториноларингологов - М., 2003. - С. 127-128.

4. Эффективность комплексного лечения вазомоторного ринита у детей / Матвеева Е.В.// Российская оториноларингология. - №1 (4). - 2003. -С. 97-99.

5. Способ лечения вазомоторного ринита у детей / Лазарев В.Н., Ивойлов А.Ю., Матвеева Е.В.// Изобретения. Полезные модели, официальный бюллетень федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам. - 2004. - №1. Патент РФ на изобретение № 2220750, Российская Федерация, 10.01.2004.

6. Комплексное лечение вазомоторного ринита с острым синуситом / Лазарев В.Н., Ивойлов А.Ю., Матвеева E.B.// I Межрегионарная научно-практическая конференция оториноларингологов Южного Федерального округа: Тезисы докладов. Ростов-на-Дону, 2004. - С. 74-75

7. Диагностика и лечение вазомотрного ринита у детей / Крюков А.И., Петровская А.Н., Лазарев В.Н., Ивойлов А.Ю., Архангельская И.И., Матвеева Е.В., Кулагина М.И.// Методические рекомендации №31. - М., 2005. -12 с.

8. Клиничекий анализ применения флюктуирующих токов при нейровегета-тивной форме вазомоторного ринита у детей / Лазарев В.Н., Архангельская И.И., Матвеева Е.В., Кулагина М.И., Ивойлова Т.Я., Озолин И.Э. // XII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: Тезисы докладов. - М., 2005. - С. 164.

9. Новые подходы к диагностике и лечению вазомоторного ринита (нейро-вегетативная форма) в детском возрасте / Ивойлов А.Ю., Матвеева Е.В.// Четвертая научно-практическая конференция «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии»: Тезисы докладов. -М., 2006. - С. 19-20.

10.Лечебно-диагностический алгоритм ведения детей с нейровегетативной формой вазомоторного ринита / Ивойлов А.Ю., Матвеева Е.В., Яновский В.В. // Вестник оториноларингологии. - 2006. - №5 (приложение). - С. 217-218.

11.Современные представления о проблеме вазомоторного ринита в детском возрасте / Матвеева Е.В., Яновский В.В.// Новые лекарственные препараты. - М., 2007. - Выпуск 1. - С. 21-29.

12.Сравнительный анализ результатов лечения вазомоторного ринита у детей / Крюков А.Ю., Ивойлов А.Ю., Матвеева Е.В.// Вестник оториноларингологии. - 2009. - №5 (приложение). - С. 172-173.

13.Оценка состояния вегетативной нервной системы у детей с вазомоторным ринитом / Крюков А.Ю., Ивойлов А.Ю., Матвеева Е.В., Волошин A.A.// Вестник оториноларингологии. - 2010. - №5 (приложение). - С. 178-179.

14.Современные представления о диагностике и лечении вазомоторного ринита в детском возрасте / Крюков А.Ю., Кунельская Н.Л., Ивойлов А.Ю., Матвеева Е.В. // Научно-практический журнал «Образовательные школы для врачей-оториноларингологов. - Выпуск 1. - 2011. - С. 39-44.

15.Функциональное состояние вегетативной нервной системы у детей с вазомоторным ринитом / Ивойлов А.Ю., Тардов М.В., Матвеева Е.В. // IV

научно-практическая конференция оториноларингологов ЦФО РФ «Актуальное в оториноларингологии»: Материалы конференции. - М., 2011. -С. 41-42.

16.0стрый синусит: состояние проблемы на начало XXI века / Туровский А.Б., Колбанова И.Г., Талалайко Ю.В., Матвеева Е.В., Москалев В.А. // Доктор.Ру. - 2011. - №6 (65). - С. 7-12.

Список сокращений:

BMP - вазомоторный ринит,

ВНР - вегетативная нервная система,

ВОД - вегетативное обеспечение деятельности,

BP - вегетативная реактивность,

ИВТ - исходный вегетативный тонус,

КИГ - кардиоинтервалография,

КОП - клино-ортостатическая проба,

ОП - объёмный поток,

ПАРМ - передняя активная риноманометрия, СВД - синдром вегетативной дистонии, СВП - сопротивление воздушному потоку, ФТ - флюктуирующие токи.

Заказ №37-П/02/2012 Подписано в печать 07.02.2012 Тираж 100 экз. Уся. п.л.1,4

ООО "Цифровичок", тел. (495) 649-83-30 www.cfr.ru; е-таИ:info@cfr.ru