Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Комплексный подход к диагностике и лечению заболеваний слизистой оболочки полости рта у пациентов с хроническими гастритами

На правах рукописи

Шкаредная Ольга Васильевна

Комплексный подход к диагностике и лечению заболеваний слизистой оболочки полости рта у пациентов с хроническими гастритами

14.01.14 - стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г 6 СЕН 2013

005533321

Нижний Новгород - 2013

005533321

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении

высшего профессионального образования «Нижегородская государственная

медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

(ГБОУ ВПО НижГМА)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор,

заведующий кафедрой пропедевтической

стоматологии ГБОУ ВПО НижГМА

Министерства здравоохранения Российской

Федерации (г. Нижний Новгород)

доктор медицинских наук, профессор кафедры

ортопедической стоматологии ГБОУ ВПО

«Казанский государственный медицинский

университет» Министерства здравоохранения

Российской Федерации (г. Казань)

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего

профессионального образования «Ставропольский государственный медицинский

университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Ставрополь.

оо

Защита состоится «16 » октября 2013 года в у^ часов на заседании Диссертационного совета (Д 208.061.03) при ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, д. 10/1)

Гажва Светлана Иосифовна

Казарина Лариса Николаевна

Салеев Ринат Ахмедуллович

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии (603063, г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, д.ЗА) Автореферат разослан /¿¡кЯм/гЯ/ 2013 г.

Е.А. Дурново

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Несмотря на стремительное развитие стоматологии в XXI веке, диагностика и лечение заболеваний слизистой оболочки полости рта (СОПР) продолжают представлять значительные трудности, что связано с многообразием их нозологических форм, схожих по клиническим проявлениям, но часто отличающихся друг от друга по этиологии и патогенезу [Боровский A.B., Машкиллейсон А.Л., 2001; Луцкая И.К., 2006; Зорян Е.В., 2009; Нагаева М.О. и соавт., 2011; Орешака О.В., Дементьева Е.А., 2012].

Исследования патологических состояний СОПР неразрывно связаны с изучением их взаимосвязи с заболеваниями желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), но многие аспекты этих взаимоотношений остаются до сих пор недостаточно изученными [Горбачева И.А., Шестакова Л.А., 2008; Борисенко Г.Г. и соавт., 2009; Мосеева М.В., Тарасова Ю.Г., 2011].

Болезни органов пищеварения у взрослых занимают третье место в структуре общей заболеваемости. Хроническим гастритом страдают 50-80% всего взрослого населения, при этом значение данной патологии определяется не только показателями распространенности, но и возможной связью ее отдельных форм с такими заболеваниями как язвенная болезнь и рак желудка [Минушкин О.Н., Зверков И.В., 2003; Волков B.C. и соавт., 2010].

В последнее время существенно изменилось традиционное представление о механизмах формирования хронической патологии ЖКТ, что было обусловлено важным открытием в гастроэнтерологии - бактерии Helicobacter pylori (Hp). Современными исследованиями доказано, что Hp вызывает не только гастродуоденальную патологию, но и способствует развитию внегастральных изменений [Лазебник Л.Б. и соавт., 2010; Хомерики С.Г. и соавт., 2010; Okuda К. et al., 2003].

В связи с этим, данная проблема является актуальной для врачей многих специальностей, в том числе и для стоматологов, так как полость рта является

«входными воротами» для хеликобактерной инфекции [Щербаков П.Л. и соавт., 2010; Ткаченко Е.В. и соавт., 2012; Kim N. et al., 2008].

Вопрос о роли персистенции Hp в полости рта на сегодняшний день остается предметом дискуссий. Лишь в последние годы обсемененность полости рта Hp стали учитывать как фактор, оказывающий влияние на развитие и течение стоматологических заболеваний [Мосеева М.В. и др., 2010; Чобанов Р.Э., Мамедов P.M., 2010]. Однако, в специальной литературе практически не затрагивается вопрос о способности Hp инициировать возникновение, влиять на клиническое течение и прогноз заболеваний СОПР.

Также до конца не изученными остаются механизмы возникновения и течения сочетанных поражений полости рта и ЖКТ [Горбачева И.А., Шестакова Л.А., 2008; Булкина Н.В., 2010]. Поэтому дальнейшее изучение процессов, происходящих в полости рта и ЖКТ, представляет ценность для стоматологии и является актуальным в вопросах дальнейшего усовершенствования методов диагностики и лечения заболеваний СОПР. Цель исследования Повышение эффективности диагностики и лечения заболеваний слизистой оболочки полости рта у пациентов с хроническими гастритами на основании их комплексного клинико-лабораторного обследования. Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить стоматологический статус и оценить уровень стоматологического здоровья пациентов с хроническими гастритами, ассоциированными и не ассоциированными с Helicobacter pylori.

2. Оценить роль инфекции Helicobacter pylori в возникновении и течении заболеваний слизистой оболочки полости рта.

3. Провести сравнительный клинический анализ состояния слизистой оболочки полости рта и желудка у пациентов с заболеваниями слизистой оболочки полости рта на фоне хронических гастритов.

4. Определить частоту и характер дисбиотических нарушений в ротовой полости в зависимости от наличия инфекции Helicobacter pylori в полости

4

рта у пациентов с заболеваниями слизистой оболочки полости рта при сопутствующей патологии верхних отделов пищеварительного тракта. 5. Разработать методологические принципы и диагностические подходы к выбору схем комплексного лечения заболеваний слизистой оболочки полости рта при сопутствующей гастропатологии и оценить их эффективность в ближайшие и отдаленные сроки.

Научная новизна

Клинически обосновано и диагностически подтверждено влияние Helicobacter pylori на степень тяжести патологического процесса на СОПР.

Доказано, что у пациентов с заболеваниями СОПР при сопутствующей хронической патологии верхних отделов пищеварительного тракта в 100% случаев имеет место дисбактериоз полости рта, степень тяжести которого зависит от инфицированности организма человека Helicobacter pylori.

Показана эффективность комплексной эрадикации Helicobacter pylori при лечении заболеваний СОПР у пациентов с хроническими гастритами, ассоциированными с Helicobacter pylori.

Практическая значимость Показана значимость верификации Hp в ротовой жидкости у пациентов с заболеваниями СОПР для своевременной диагностики хронических заболеваний ЖКТ, оценки эффективности проведенного комплексного лечения и прогнозирования течения сочетанной патологии. ПЦР-диагностика Hp в ротовой жидкости может использоваться в качестве неинвазивного экспресс-метода определения инфицированности организма Hp.

Определена роль эрадикационной терапии в комплексном этиопатогенетическом лечении заболеваний СОПР у пациентов с хроническими гастритами, ассоциированными с Hp. Совместное комплексное лечение заболеваний СОПР на фоне хронических гастритов, ассоциированных с Hp, с включением в алгоритм лечения эрадикационной терапии и коррекции дисбиотических нарушений, способствует повышению эффективности лечения в отдаленные сроки.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Стоматологический статус пациентов с хронической гастропатологией, ассоциированной с Helicobacter pylori, характеризуется высокой интенсивностью кариозного процесса, воспалительными явлениями в тканях пародонта, проявлением заболеваний слизистой оболочки полости рта в более тяжелой клинической форме на фоне снижения уровня индивидуальной гигиены полости рта и выраженных дисбиотических нарушений ротовой полости.

2. Лечение заболеваний слизистой оболочки полости рта у пациентов с хроническими гастритами должно осуществляться комплексно, совместно с врачом-гастроэнтерологом, основываться на принципах доказательной медицины, с учетом клинической картины заболевания, результатов эндоскопического обследования слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, скрининга слизистой оболочки полости рта с использованием системы «Vizilite Plus», по показаниям - морфологического исследования слизистой оболочки полости рта и слизистой оболочки желудка, а также ПЦР-диагностики в ротовой жидкости Helicobacter pylori и оценки степени выраженности дисбиотических нарушений в ротовой полости.

Личный вклад автора. Автором лично была проанализирована специальная литература по теме диссертационной работы, проведено стоматологическое обследование и лечение 97 пациентов с заболеваниями СОПР на фоне хронических гастритов, самостоятельно разработана и оформлена на каждого пациента с сочетанной патологией карта обследования пациентов с заболеваниями слизистой оболочки полости рта при сопутствующей патологии верхних отделов пищеварительного тракта, собран материал для проведения лабораторных исследований. Статистическая обработка и анализ полученных данных выполнены автором самостоятельно.

Внедрение результатов исследования. Материалы диссертационной работы внедрены в лечебный процесс кафедр стоматологии ФПКВ, челюстно-лицевой хирургии и имплантологии ФПКВ, Центра дентальной имплантологии

6

ГБОУ ВПО НижГМА Минздрава РФ, а также включены в курс лекционных и практических занятий для слушателей, ординаторов и интернов кафедры стоматологии факультета повышения квалификации врачей ГБОУ ВПО «НижГМА».

Апробация диссертации. Диссертация апробирована 16 мая 2013 г. (протокол №3) на совместном заседании кафедр пропедевтической, терапевтической, ортопедической стоматологии, стоматологии детского возраста, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, кафедр стоматологии, челюстно-лицевой хирургии и имплантологии факультета повышения квалификации врачей Нижегородской государственной медицинской академии.

Публикации по теме диссертации. По теме диссертационной работы опубликованы 7 научных работ, из них 3 - в изданиях, рецензируемых ВАК РФ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 207 листах текста компьютерного набора, состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований и обсуждение полученных результатов), выводов, практических рекомендаций, приложений, списка литературы, содержащего 300 источников, из них 206 отечественных и 94 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 14 таблицами и 67 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы

За период 2010-2012 гг. на базе кафедры стоматологии ФПКВ ГБОУ ВПО НижГМА Минздрава России проведено обследование и лечение 97 пациентов в возрасте от 18 до 55 лет (мужчин - 56, женщин - 41) с заболеваниями слизистой оболочки полости рта и установленным диагнозом хронический гастрит, и 20 пациентов в том же возрастном диапазоне (18-55 лет), из них 7 мужчин, 13 женщин, не имеющих заболеваний СОПР, и без диагностированной сопутствующей общесоматической патологии, которые

составили контрольную группу обследования.

7

В зависимости от наличия инфекции Helicobacter pylori в желудке и полости рта пациенты с сочетанной патологией СОПР и слизистой оболочки желудка (СОЖ) - 97 человек - были разделены на 2 группы:

• 1-я группа (основная) - Hp-позитивные - 61 человек (62,9%), у которых был диагностирован хронический гастрит, ассоциированный с Hp; наличие микроорганизма в полости рта было подтверждено методом ПЦР-диагностики;

• 2-я группа (сравнения) - Hp-негативные - 36 человек (37,1%), у которых был диагностирован хронический гастрит, не ассоциированный с Hp; контаминации этим микроорганизмом полости рта методом ПЦР-диагностики обнаружено не было.

Все пациенты проходили комплексное клинико-лабораторное обследование по единой схеме.

Стоматологическое обследование пациентов включало клиническое обследование с расчетом основных индексов (индексы КПУ, ИГР-У, ИГСЯ-У, РМА, CPITN). Обследование пациентов с заболеваниями СОПР осуществлялось по определенному алгорйтму, который включал в себя:

1. Визуальный осмотр полости рта и выявление патологических процессов на слизистой оболочке полости рта.

2. Топографирование и кодирование элементов поражения СОПР.

3. Фото документирование.

4. Визуализация и анализ полиморфизма клеток эпителия СОПР с использованием системы «Vizilite Plus».

5. Морфологическая верификация элементов поражения (по показаниям).

При визуализации патологических элементов регистрировали их размеры и рассчитывали площадь очагов поражения по формуле

с- а*Ь „ ,

—-—*7С, где а- продольный размер, b - поперечный размер.

Для достоверности идентификации элементов поражения на СОПР нами была использована система «ViziLite Plus» (США) - самый современный на

8

сегодняшний день скрининг онко-тест для диагностики патологии СОПР на ранних стадиях.

Лабораторные исследования заключались в определении микробиоценоза полости рта и выявлении Нр в смешанной слюне обследованных пациентов.

Для проведения микробиологического исследования забор материала осуществляли со слизистой оболочки дорсальной поверхности языка троекратно: до лечения, через 1 и 6 месяцев после консервативной терапии. Диагностика Нр-инфекции в желудке осуществлялась врачом-гастроэнтерологом на основании эндоскопического обследования (ЭГДС), результатов гистологического метода, быстрого уреазного (СШ-тест) и дыхательного тестов. Для выявления Нр в полости рта был применен высокоспецифичный метод полимеразной цепной реакции (ПЦР). Материалом исследования являлась смешанная слюна.

Статистическая обработка данных результатов исследований проводилась с применением методов математической статистики при использовании программы (^а^Б^са». Достоверность различий в средних тенденциях между группами оценивали с помощью непараметрических критериев Вилкоксона-Манна-Уитни, Ван-дер-Вардена (в случае распределений, отличных от нормального) и параметрического критерия Стьюдента (для нормального распределения выборок). Качественные данные были представлены в виде частотных таблиц и обрабатывались с помощью метода х2 (метод Пирсона) для оценки связи между признаками.

План комплексного лечения составлялся индивидуально для каждого пациента совместно с врачом-гастроэнтерологом. Алгоритм лечения заболеваний СОПР у пациентов с хроническим гастритом включал в себя: I. Комплексная терапия сопутствующей патологии врачом-гастроэнтерологом. В зависимости от назначения эрадикационной терапии врачом-гастроэнтерологом Нр-позитивные пациенты (основная группа) были разделены на 2 подгруппы: 1 подгруппа - пациенты, которым

назначалась эрадикационная терапия (34 человека) и 2 подгруппа -пациенты, которым не назначалась эрадикация Нр (27 человек);

И. Проведение профессиональной гигиены, обучение правилам индивидуальной гигиены полости рта и языка, санация полости рта, комплексное лечение заболеваний пародонта.

III. Лечение заболеваний СОПР включало назначение общей и местной терапии врачом-стоматологом в зависимости от клинической картины патологического процесса.

IV. .Для восстановления биоценоза полости рта нами была использована схема лечения, предложенная профессором ЦНИИС И.М. Рабиновичем с соавторами (2000).

Осмотр пациентов с заболеваниями СОПР, участвующих в исследовании, нами был проведен 4 раза: первичное обращение, на 10 день, через 1 и 6 месяцев после окончания лечения.

Результаты исследования В соответствии с поставленными задачами программа исследования включала 5 последовательных этапов.

На первом этапе было проведено обследование стоматологического статуса пациентов. При изучении стоматологического статуса были выявлены высокие показатели распространенности кариозного процесса и индекса КПУ у пациентов с хронической гастропатологией, причем у Нр-позитивных пациентов среднее значение КПУ было достоверно выше (р<0,05), чем у Нр-негативных пациентов. При оценке гигиенического состояния полости рта было выявлено достоверное (р<0,001) ухудшение уровня гигиены ротовой полости у пациентов с хронической гастропатологией. При этом, было отмечено статистически значимое различие (р<0,01) показателей индекса OHI-S в группах пациентов с наличием Нр и отсутствием Нр в полости рта. Значения ИГСЯ-У также указывали на более низкий уровень гигиены полости рта у обследованных основной группы. При анализе распространенности заболеваний пародонта и интенсивности воспалительной реакции в нем было

10

установлено достоверное (р<0,001) повышение этих показателей у пациентов, имеющих сопутствующую патологию верхних отделов желудочно-кишечного тракта, однако, большая выраженность воспалительных изменений в тканях пародонта имелась у Нр-позитивных пациентов.

Результаты индексной оценки состояния полости рта в группах обследования представлены в табл. 1, табл. 2.

Таблица 1

Индексная оценка состояния полости рта у пациентов групп обследования

Группы пациентов КПУ ОШ-Б РМА СР1ТЫ

М±ш м±г М±ш м±е- М±ш,% М±<Г, % М±щ

Пациенты с гастропатологией 13,62± 0,41* 13,62± 4,05* 2,18± 0,07* 2,18± 0,72* 48,5± 1,4* 48,5±1 3,8* 1,82± 0,06** 1,82± 0,6**

Контрольная группа 10,05± 0,57* 10,05± 2,54* 1,03±0 ,07* 1,03± 0,31* 27,95± 0,56* 27,95± 20,39* 1,41± 0,06** 1,41± 0,25**

*-при р<0,001; **-при р<0,05

Таблица 2

Индексная оценка состояния полости рта у Нр-позитивных и Нр-негативных

пациентов

Группы пациентов КПУ ОШ-Б РМА СРШЧ

М±т М±ЕГ М±т м±гг М±ш,% М±ЕГ,% М±щ м±вг

Нр- позитивные пациенты 14,13± 0,51* 14,13± 4,04* 2,3± 0,09** 2,3± 0,72** 51,72± 1,85*** 51,72± 4,45*** 1,87± 0,08 1,87± 0,63

Нр- негативные пациенты 12,75± 0,66* 12,75± 3,97* 1,97± 0,11** 1,97± 0,68** 43,03± 1,8*** 43,03± 10,8*** 1,73± 0,09 1,73± 0,55

*-при р<0,05; **-при р<0,01; ***-при р<0,001

Таким образом, у пациентов с гастропатологией выявлено достоверное повышение значений индексов гигиены (ИГР-У, ИГСЯ-У), индекса КПУ,

индексов PMA и CPITN по сравнению с аналогичными значениями, определенными в группе контроля, причем между группами Нр-позитивных и Нр-негативных пациентов имелись статистически достоверные различия в средних значениях изучаемых индексов, что свидетельствовало о более выраженном ухудшении стоматологического статуса в группе обследованных, имеющих контаминацию полости рта микроорганизмом Нр.

На втором этапе исследования изучено влияние инфекции Нр на развитие и течение заболеваний СОПР.

В настоящее исследование были включены пациенты со следующими заболеваниями СОПР: хронический рецидивирующий афтозный стоматит (ХРАС): легкой, средней и тяжелой степени тяжести; лейкоплакия: плоская и эрозивно-язвенная формы; красный плоский лишай (КПЛ): типичная, экссудативно-гиперемическая и эрозивно-язвенная формы; десквамативный глоссит (табл. 3).

Таблица 3

Распространенность заболеваний СОПР у пациентов групп обследования

Пациенты

Нр-позитивные Нр-негативные

Заболевания СОПР абс. ч % абс. ч %

легкая форма 5 8,2 5 13,9

ХРАС средней тяжести 10 16,4 6 16,7

тяжелая форма 7 11,5 1 2,8

Лейкоплакия плоская 4 6,6 2 5,6

эрозивно-язвенная 3 4,9 2 5,6

типичная форма 13 21,3 10 27,7

экссудативно-гиперемическая форма 6 9,8 3 8,3

КПЛ эрозивно-язвенная форма 9 14,7 4 11,1

Десквамативный глоссит 4 6,6 3 8,3

При изучении структуры заболеваний СОПР нами был отмечен тот факт, что у Нр-позитивных пациентов осложненные формы заболеваний СОПР (ХРАС, средней степени тяжести; ХРАС, тяжелая форма; лейкоплакия, эрозивно-язвенная форма; КПЛ, экссудативно-гиперемическая и эрозивно-язвенная формы) встречались достоверно (р<0,05) чаще, чем у Нр-негативных пациентов. Кроме того, при расчете средней площади патологических очагов на СОПР при одинаковой нозологической форме заболеваний у пациентов основной и групп сравнения выявлены статистически достоверные различия (р<0,05) между данными величинами, что также свидетельствует о более тяжелом клиническом течении заболеваний СОПР у пациентов с контаминацией ротовой полости Нр. Полученные результаты дают нам основание предполагать, что Нр способствует утяжелению течения заболеваний СОПР.

На третьем этапе с целью выявления возможных корреляционных связей между изменениями СОЖ и СОПР нами было проведено клиническое и эндоскопическое обследование пациентов совместно с врачом-гастроэнтеро ло гом.

При проведении статистического анализа была установлена достоверная (р<0,01) связь между наличием патологических изменений на СОПР и СОЖ в обеих группах пациентов с сочетанной стоматологической и общесоматической патологиями. Таким образом, выявление патологических изменений на СОПР является основанием для дальнейшего обследования желудочно-кишечного тракта, причем при определении Нр в слюне нуждаемость в дополнительном обследовании пациента у смежных специалистов увеличивается.

На 4 этапе было изучено состояние микробиоценоза и характера дисбиотических нарушений в ротовой полости у пациентов с хроническими гастритами и у обследованных контрольной группы.

В составе микрофлоры ротовой полости у пациентов контрольной группы были идентифицированы микроорганизмы в количествах, которые в специальной литературе считаются нормой. Качественный состав высеваемой

13

микрофлоры у пациентов с хронической патологией верхних отделов желудочно-кишечного тракта был более разнообразен. Что касается количественного состава, то у пациентов с заболеваниями СОПР на фоне хронических гастритов, зачастую определялись как увеличение, так и уменьшение титра отдельных видов высеваемых микроорганизмов, выходящее за пределы значений нормы.

Оценивая качественные и количественные изменения состава микрофлоры ротовой полости, пациенты основной и групп сравнения были условно разделены на 4 подгруппы в соответствии с классификацией дисбактериозов ротоглотки, предложенной В.В. Хазановой, И.М. Рабиновичем с соавт. (1996): дисбиотический сдвиг, дисбактериоз 1-П степени, дисбактериоз III степени, дисбактериоз IV степени (табл. 4).

Таблица 4

Изменение состава микрофлоры полости рта у пациентов с заболеваниями СОПР при

сопутствующей гастропатологии

Группы Патология Степень дисбактериоза

обследова СОПР ДС 1-11 III IV

ния абс. ч % абс. ч % абс. ч % абс. ч %

Нр- ХРАС 7 11,5 5 8,2 8 13,1 2 3,3

позитив Лейкоплакия 3 4,9 2 3,3 1 1,6 1 1,6

ные КПЛ 5 8,2 9 14,8 10 16,4 4 6,6

(N=61) Дескваматив ный глоссит 1 1,6 2 3,3 1 1,6

ВСЕГО: 16 26,2 18 29,6 20 32,7 7 11,5

Нр- ХРАС 4 11,1 4 11,1 3 8,3 1 2,8

негатив Лейкоплакия 2 5,55 1 2,8 1 2,8 - -

ные КПЛ 3 8,3 6 16,7 5 13,9 3 8,3

(N=36) Дескваматив ный глоссит 2 5,55 1 2,8

ВСЕГО: 11 30,5 12 33,4 9 25,0 4 11,1

Установлено, что у всех пациентов с заболеваниями СОПР имелись изменения микробиоценоза, характерные для дисбактериоза полости рта различной степени выраженности, причем у Нр-позитивных пациентов дисбиотические нарушения в полости рта были более выражены.

На пятом этапе исследования была проведена клиническая и микробиологическая оценка эффективности комплексного лечения заболеваний СОПР при сопутствующих хронических гастритах, даны рекомендации по оптимизации лечения данной категории пациентов.

Эффективность комплексного лечения заболеваний СОПР оценивалась по динамике изменения площади очагов поражения на 10-й день лечения, частоте рецидивирования и клинической форме проявлений заболеваний СОПР через 1 и 6 месяцев после окончания терапии, а также по результатам микробиологических исследований, проведенных в ближайшие и отдаленные сроки.

На 10-й день лечения у всех пациентов с сочетанной патологией наблюдалась положительная динамика в уменьшении площади очагов поражения. Оценивая клиническую эффективность лечения заболеваний СОПР на 10-й день терапии было отмечено, что в 1 подгруппе основной группы пациентов, данный показатель был достоверно выше (р<0,05), чем во второй подгруппе основной группы. В группе сравнения клиническая эффективность лечения была выше, чем у обследованных 2-ой подгруппы основной группы и сопоставима с аналогичным показателем у пациентов 1-ой подгруппы основной группы.

Через месяц после проведенного комплексного лечения заболеваний СОПР у обследованных обеих подгрупп основной группы произошло достоверное снижение частоты встречаемости заболеваний СОПР. Через 6 месяцев у каждого третьего обследованного вновь были диагностированы патологические изменения на СОПР, однако, тяжесть клинических проявлений заболеваний СОПР у пациентов 1 подгруппы основной группы значительно уменьшилась.

Полученные нами данные свидетельствуют о положительной роли проведения комплексной эрадикации Нр при лечении заболеваний СОПР у пациентов с сопутствующей Нр-ассоциированной гастропатологией.

В группе Нр-негативных пациентов частота рецидивирования заболеваний СОПР через 1 и 6 месяцев была сопоставима с аналогичными данными в группе Нр-позитивных пациентов. Кроме того, возникновение патологических проявлений на слизистой ротовой полости часто совпадало с обострением хронического процесса в желудке.

Учитывая приведенные выше данные, нами было сделано предположение, что Нр не является инициирующим агентом в возникновении заболеваний СОПР, а их рецидивирование связано с воздействием неблагоприятных факторов, приводящих к обострению хронических патологических процессов в ЖКТ.

С целью определения эффективности лечения по микробиологическим показателям, было проведено повторное микробиологическое исследование налета с дорсальной поверхности языка через 1 и 6 месяцев. Через 1 месяц после проведенного лечения положительным результатом по микробиологическим исследованиям считали переход тяжелой степени дисбактериоза в более легкую (улучшение) либо полную нормализацию состава микрофлоры (выздоровление). Результат фиксировался как отрицательный, если степень тяжести дисбактериоза оставалась у пациента на том же уровне, что и была определена до лечения, или было отмечено ухудшение состояния микробиоценоза. Через 6 месяцев положительным результат лечения по микробиологическим исследованиям являлся, если степень тяжести дисбактериоза оставалась на том же уровне, что и через 1 месяц после окончания терапии, либо отмечался переход более тяжелой степени в менее тяжелую (улучшение) или полная нормализация состава микрофлоры (выздоровление). Результат считался отрицательным, если было зафиксировано ухудшение состояния микробиоценоза ротовой полости (переход менее тяжелой степени дисбактериоза в более тяжелую).

16

У всех пациентов основной и групп сравнения через 1 месяц было определено улучшение состояния микробиоценоза полости рта. Однако, у пациентов второй подгруппы основной группы, нормализация состояния микробиоценоза ротовой полости произошла у большей части обследованных по сравнению с первой подгруппой, хотя показатель эффективности лечения по микробиологическим исследованиям был несколько ниже, что, очевидно, связано с более глубокими дисбиотическими нарушениями, которые имелись до лечения у пациентов первой подгруппы основной группы, или являлось следствием проведенной антибактериальной терапии врачом-гастроэнтерологом.

Эффективность лечения заболеваний СОПР по микробиологическим показателям через 1 месяц статистически не отличалась в группах Нр-позитивных и Нр-негативных пациентов, что, вероятно, было связано с рациональным проведением местной коррекции дисбиотических нарушений ротовой полости (рис. 1).

■ Положительный результат

Отрицательный результат

1 подгруппа 2 подгруппа группа основной основной сравнения группы группы

Рис. 1 Эффективность лечения заболеваний СОПР по микробиологическим показателям у пациентов групп обследования через 1 месяц

Через 6 месяцев количество обследованных основной и групп сравнения, имеющих дисбиотические нарушения, увеличилось, эффективность проведенного лечения снизилась (рис. 2).

1 подгруппа 2 подгруппа группа основной основной сравнения группы группы

■ Положительный результат

• Отрицательный результат

Рис. 2 Эффективность лечения заболеваний СОПР по микробиологическим показателям у пациентов групп обследования через 6 месяцев

Обращает на себя внимание тот факт, что у пациентов первой подгруппы основной группы положительный результат сохранился у 41,2%, во второй подгруппе - только у 18,5% обследованных, что еще раз подтверждает наличие положительного влияния проведения комплексной эрадикации Нр в лечении заболеваний СОПР у пациентов с хроническими гастритами, ассоциированными с Нр. Данные показатели в группе Нр-негативных пациентов сопоставимы с 1 подгруппой основной группы, что указывает на основную роль хронических патологических процессов в ЖКТ в развитии дисбиотических нарушений полости рта.

Таким образом, при анализе результатов проведенного исследования были разработаны алгоритмы действий врача-стоматолога при диагностике и лечении сочетанной патологии СОПР и СОЖ в каждой конкретной клинической ситуации (схема 1, схема 2, схема 3).

Схема 1

Заболевания ООГТР

В заключении, хотелось бы отметить, что хронические гастриты, способствуют возникновению дисбиотических нарушений ротовой полости, выраженность которых зависит от инфицированности организма бактерией Нр. Дисбиоз способствует утяжелению клинического течения заболеваний слизистой оболочки полости рта, что нередко обуславливает обострение хронических патологических процессов в желудочно-кишечном тракте, которое, в свою очередь, связано с рецидивированием заболеваний СОПР. Возникает, так называемый, «порочный круг», разорвать который в силах только желание пациента и совместные усилия смежных специалистов - врача-стоматолога и врача-гастроэнтеролога, способных обеспечить комплексный подход к диагностике и лечению заболеваний СОПР у пациентов с хроническими гастритами.

выводы

1. Стоматологический статус пациентов с хроническими гастритами характеризуется высокой интенсивностью кариозного процесса (КПУ=13,62±0,41 зубов), наличием воспалительных явлений в тканях пародонта (РМА=48,5±1,4%) на фоне снижения индивидуальной гигиены полости рта (OHI-S=2,18±0,07), симптомокомплексом патологических состояний, включающих отек и налет на дорсальной поверхности языка, изменение вкусовой чувствительности, появление очагов поражения на слизистой оболочке полости рта, степень выраженности которых зависит от контаминации полости рта Helicobacter pylori.

2. Для заболеваний слизистой оболочки полости рта у пациентов с хроническими гастритами, ассоциированными с Helicobacter pylori, характерно более тяжелое клиническое течение, выраженные воспалительные и деструктивные изменения слизистой оболочки полости рта, относительно короткие периоды ремиссии без наступления полной стоматологической реабилитации.

3. У пациентов с заболеваниями слизистой оболочки полости рта, сопровождающихся нарушением целостности эпителия, при сопутствующей хронической гастропатологии наблюдается корреляционная связь между эрозивными изменениями на слизистой оболочке полости рта и слизистой оболочке желудка (коэффициент корреляции Спирмена [R(S)] в группе Нр-позитивных пациентов R(S) составил 0,64 при р<0,001, в группе Нр-негативных- 0,45 при р<0,01). При наличии инфицированности организма Helicobacter pylori вероятность сочетанного проявления эрозий на слизистой оболочке полости рта и слизистой оболочке желудка повышается.

4. Дисбиотические нарушения ротовой полости у пациентов с заболеваниями слизистой оболочки полости рта при сопутствующей хронической гастропатологии выявляются в 100% случаев. Степень тяжести дисбиоза зависит от наличия контаминации полости рта Helicobacter pylori, а выраженность дисбиотических нарушений оказывает влияние на клиническое

течение и эффективность лечения заболеваний слизистой оболочки полости рта.

5. Лечение заболеваний слизистой оболочки полости рта при патологии верхних отделов пищеварительного тракта должно осуществляться комплексно, совместно с врачом-гастроэнтерологом, с учетом клинической картины патологии, наличия микроорганизма Helicobacter pylori в полости рта и степени выраженности дисбиотических нарушений. Включение эрадикационной терапии в комплексное лечение заболеваний слизистой оболочки полости рта у пациентов с Нр-ассоциированным хроническим гастритом способствует повышению его эффективности и улучшению отдаленных результатов лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании пациентов с заболеваниями слизистой оболочки полости рта врач-стоматолог должен обращать внимание на наличие воспалительных процессов в тканях пародонта, отека языка, налета на его дорсальной поверхности, нарушение вкусовой чувствительности для раннего выявления скрыто протекающего хронического патологического процесса в желудочно-кишечном тракте.

2. При обнаружении патологических процессов на слизистой оболочке полости рта, сопровождающихся нарушением целостности эпителия, наличием эрозий, необходимо направить пациента к врачу-гастроэнтерологу для проведения эндоскопического обследования органов желудочно-кишечного тракта и выявления бактерии Helicobacter pylori.

3. В алгоритм комплексного обследования пациентов с патологическими процессами на слизистой оболочке полости рта при сопутствующем хроническом гастрите необходимо дополнительно включать лингводиагностику, обнаружение Helicobacter pylori в ротовой полости методом ПЦР и микробиологическое исследование налета дорсальной поверхности языка для определения микробиоценоза полости рта.

4. Для определения инфицированное™ организма человека бактерией Helicobacter pylori возможно использование альтернативного неинвазивного метода - ПЦР-диагностики Helicobacter pylori в ротовой жидкости.

5. Выявление Helicobacter pylori в ротовой жидкости у пациентов с патологическими проявлениями на слизистой оболочке полости рта способствует своевременной диагностике хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта, может использоваться для оценки эффективности проведенного лечения и прогнозирования течения сочетанной патологии.

6. Определение характера дисбиотических нарушений ротовой полости необходимо всем пациентам с заболеваниями слизистой оболочки полости рта на фоне хронических гастритов для рационального выбора метода их коррекции в зависимости от степени выраженности, а также оценки эффективности проведенного лечения.

7. Необходимость в назначении эрадикационной терапии в комплексном лечении заболеваний слизистой оболочки полости рта при Нр-ассоциированном хроническом гастрите определяется врачом-гастроэнтерологом совместно с врачом-стоматологом.

8. Пациенты с сочетанной патологией слизистой оболочки полости рта и хроническими гастритами нуждаются в диспансерном наблюдении у стоматолога и гастроэнтеролога с кратностью посещений специалистов 1 раз в 6 месяцев.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Гажва, С.И. Лингводиагностика заболеваний желудочно-кишечного тракта / С.И. Гажва, О.В. Шкаредная // Материалы региональной конференции «Научные труды молодых ученых». - Москва, 2009. — С. 34-36.

2. Гажва, С.И. Влияние вредных факторов на развитие заболеваний пародонта и слизистой оболочки полости рта / С.И. Гажва, О.В. Шкаредная, Я.А. Мауда, К.И. Пиллипенко // Материалы VII международной научной

практической конференции «Образование и наука XXI века». - Белгород, 2011. -С. 20-26.

3. Гажва, С.И. Клиническая эффективность консервативного лечения хронического генерализованного пародонтита различными препаратами / С.И. Гажва, О.В. Шкаредная, К.И. Пиллипенко, Ю.В. Меньшикова//Клиническая стоматология. - 2011. - № 3 (59). — С. 34-36.

4. Гажва, С.И. Оценка стоматологических и общесоматических показателей качества жизни у пациентов с гастродуоденальной патологией / С.И. Гажва, О.В. Шкаредная, Ю.В. Меньшикова // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. - 2012. - № 1 (21) - С. 25-32.

5. Гажва, С.И. Комплексное лечение заболеваний слизистой оболочки полости рта у пациентов с патологией желудочно-кишечного тракта/ С.И. Гажва, О.В. Шкаредная // Пародонтология. - 2012. - № 4 (65) -С. 62-65.

6. Гажва, С.И. Лечение заболеваний слизистой оболочки полости рта с использованием антибактериальных средств / С.И. Гажва, О.В. Шкаредная // Сборник научных трудов «Актуальные вопросы стоматологии».- Казань, 2012. -С. 83-90.

7. Гажва, С.И. Стоматологический статус пациентов с гастропатологией / С.И. Гажва, О.В. Шкаредная // Сборник работ 48-й конференции «Актуальные вопросы клинической стоматологии».- Ставрополь, 2013.-С. 85-92.

Подписано в печать 10.09.2013 г. Гарнитура Тайме. Печать RISO RZ 570 ЕР. Усл.печ.л.1,0. Заказ № 350. Тираж 80 экз.

Отпечатано ООО «Стимул-СТ» 603155, г.Нижний Новгород, ул.Трудовая,6