Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Комплексные методы диагностики и хирургического лечения некротических поражений стопы у больных сахарным диабетом

НА ПРАВАХ РУКОПИСИ

? 7 ••••' г

Астахова Ирина Николаевна

КОМПЛЕКСНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ НЕКРОТИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ СТОПЫ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

14.00.27 - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских паук

УФА-2002

Работа выполнена в Башкирском государственном медицинском университете.

Научные консультанты - доктор медицинских наук,

профессор Каланов Р.Г. доктор медицинских наук, профессор МехдиесД.И. Официальные оппоненты - доктор медицинских наук, заслужепный

деятель науки РБ и РФ, профессор Галеее МЛ., доктор медицинских наук, Мехтиее Н.М. доктор медицинских наук, заслуженный деятель науки РФ, профессор, Жукое Б.Н.

Ведущая организация - Российская медицинская академия

последипломного обучения г. Москва

Защита диссертации состоится «_»_2002 г.

в_часоЕ на заседании диссертационного совета Д. 208.006.02 при

Башкирском государственном медицинском университете (450000, г. Уфа, ул. Ленина 3). С диссертацией можно ознакомиться е библиотеке Башкирского государственного медицинского университета (450000, г. Уфа, ул. Ленина 3).

У

Автореферат разослан «_»

2002г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Нигмахулин Р.Т.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы.

По данным комитета экспертов ВОЗ сахарный днабет (СД) приводит к повышению смертности в 2-3 раза, а к развитию гангрены конечностей в 20 раз чаще.

Ампутации нижних конечностей у больных сахарным диабетом производятся в 15-17 раз чаще, чем у населенна в целом [Matz R. 19S7], прп этом послеоперационная летальность может достигать 23,3-50 % [Иващенко В.В, 1995].

Среди больных сахарным диабетом с гангреной стопы более 60% составляют лнца в возрасте от 40 до 74 лет [Калинин А.П., 1991], имеющие различные сопутствующие заболевания, которые отягощают течение диабетической гангрены [Кулешов Е.В., 1996]. В 60 % случаев отмечается поздняя обращаемость за хирургической помощью, 50-60 % больных поступает в клинику в тяжелом состоянии, с явлениями кетоацндоза, что требует рационального метода хирургического лечения в целях спасения жизни больного [Ефремов А.Е., 1998].

В последние годы, е сеязи с углубленным изучением этнопатогенеза некротических поражений у больных сахарным диабетом, развитием ангиохирургии, достижениями фармакологии, стали шире применяться мероприятия, в том числе оперативные, направленные на сохранение опорной функции конечности. Однако, проблему нельзя признать решенной так как возможности ангнохирургнческого лечения у больных этой категории ограничены из-за мультицентрнчности атеросклеротического поражения с частой локализацией в периферическом артериальном русле [Krenk А, 1991], а ангно-, ненро- и остеоартропзтия способствуют развитию гнойно-некротического процесса и затрудняют заживление послеоперационных ран [Воропай Т.Н., 1984]. Многообразие клинических вариантов, отсутствие единого мнения относительно сроков я объема оперативного вмешательства, выбора адекватной анестезии и оптимальной медикаментозной терапии

затрудняет Еыработтсу хирургической тактики лечения [Богомолова Н.С., 1996]. По-прежнему актуален поиск общедоступных, информативных и неинвазивных методоЕ исследования состояния гемоциркуляцин в конечности, позволяющих определить талику лечения б самые короткие сроки.

Цель исследования.

Обоснование рациональной тактики хирургического лечения некротических поражений стопы у больных сахарным диабетом, с учетом состояния магистральных сосудов нижних конечностей, в плане возможности сохранения опорной функции конечности.

Задачи исследования.

1. Оценить значение различных методов исследования артериального русла нижней конечности н разработать диагностические критерии е Еыборе объема оперативного вмешательства при диабетической гангрене стопы е ранние сроки лечения.

2. Разработать и оценить эффективность предоперационной подготовки и послеоперационного лечения с учетом патогенеза заболевания.

3. Разработать оптимальные варианты оперативного вмешательства на нижней конечности у больных диабетической гангреной стопы с учетом уровня и выраженности сосудистых изменений, тяжести нарушения гомеостаза и наличия сопутствующих заболеваний.

4. Изучить и обосновать длительность ашибнотнкотерапни в послеоперационном периоде.

5. Изучить значение нарушений иммунитета в лечении некротического процесса на уровне стопы у больных сахарным диабетом и влияние нммунокорректоров на результат лечения некротического процесса на уровне стопы.

6. Разработать методики местного лечения послеоперационных ран, применительно к данной категории больных.

Положения, выносимые на защиту

1. Современные методы исследования сосудистого русла (реовазография и дуплексное сканирование с цветным допплеровскнм картированием) позволяют объективно оценить состояние кровотока нижней конечности н определить в ранние сроки лечения оптимальный объем и уровень оперативного вмешательства, что оказывает значительное влияние на результаты лечения больных сахарным диабетом с гангреной стопы.

2. Усовершенствованный метод экономных операций на стопе, основанный на принципе радикальной резекции костной и максимального сохранения мягких тканей возможен при условии удовлетворительного магистрального кровотока в нижней конечпости н эффективной медикаментозной коррекции мнкроцнркуляции и гомеостаза

3. Патогенетически обоснованный комплекс медикаментозной терапии, направленный на коррекцию гомеостаза иммунитета реологии кровн и ликвидацию патогенной микрофлоры в ране, позволяет оперировать больных в первые сутки лечения, улучшить мгасроцпркуляцгао и добиться полного заживления раны после экономных операций на стопе и сохранить опорную функцию конечности.

Научная новизна исследования.

В результате научного анализа результатов хирургического леченгаг 142 больных с диабетической гангреной стопы разработана и внедрена в практику патогенетически обоснованная предоперационная подготовка с оценкой нарушений в системе гомеостаза.

Установлены критерии выбора уровня и объема оперативного вмешательства на нижней конечности в ранние сроки лечения на основе показателей реоЕззографин и дуплексного сканирования.

Разработан и Енедрен в практику принцип оперативных вмешательств на стопе, позволяющих сохранить опорную функцию нижней конечности при гангрене стопы у больных сахарным диабетом.

Разработана н внедрена в практику патогенетически обоснованный комплекс медикаментозной терапии больных сахарным диабеюм с гангреной стопы в послеоперационном периоде.

Практическая ценность результатов исследования.

В результате проведенной работы научно обоснованы положения и рекомендации для практического здравоохранения по вопросам лечения больных сахарным диабетом с гангреной стопы.

Комплексная диагностика состояния сосудистого русла позволяет объективно оценить нарушения кровотока на всем протяжении нижней конечности, тем самым выбрать оптимальный уровень оперативного вмешательства при гангрене дистальных отделов стопы у больных сахарным диабетом и позволяет избежать необоснованных высоких ампутаций нижней конечности н неэффективных операций на уровне стопы.

Разработанный комплекс медикаментозной терапии в пред- и послеоперационном периоде и усовершенствованная методика операций на стопе направлены на улучшение результатов лечения данного контингента больных и доступны для широкого применения в клиниках городов и сел. Внедрение результатов исследования в практическое здравоохранение позволит поеысигь качество лечения больных диабетической гангреной.

Апробация работы. Материалы диссертации обсуждены на Республиканских молодежных научных конференциях: «Вопросы теоретической и практической медицины» (Уфа, 1999 г.), «Молодые ученые медицины, вступая в XXI век» (Уфа, 2001 г.), на Всероссийских научно -практических конференциях: «Новые технологии в медицине» (Саратов, 2001г.), на 5-ой Всероссийской конференции «Новые технологии в хирургии» (Уфа, 2001 г), «Органосохраняющие принципы в хирургии неотложных состояний» (Ейск, 2001г.), на заседаниях: проблемной комиссии и конференции кафедр факультетской и госпитальной хирургии, общей хирургии с курсом урологии, хирургии с курсом эндоскопии ИПО БГМУ (Уфа, 2001 г.), ассоциации хирургов Башкортостана (Уфа, 2002).

Публикации и другие формы внедрения: По теме диссертации опубликовано 17 научных трудов, в том числе 2 методических рекомендации, получено 14 удостоверений на рационализаторские предложения, 1 свидетельство и 1 положительное решение па полезные модели, подана 1 заявка па изобретение.

Разработанные методы диагностики и лечения диабетической гангрены внедрены в отделениях общей н гнойной хирурга БСМП г. Уфы, ГКБ №6 г. Уфы, Нефтекамской ЦРБ, МУ ГКБ «Каучук» г. Стерлнтамак.

Объем и структура диссертационной работы: Диссертация изложена на 172 страницах машинописного текста в традиционном стиле и состоит из обзора литературы, 4-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 215 отечественных и 93 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 26 рисунками н 19 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Изучены результаты лечения: 142 больных, оперированных в отделении гнойной хирургии больницы скорой медицинской помощи и городской клинической больницы №б г. Уфы за период с янгаря 1994 по июнь 2001года Все 142 больных поступили в названные гашники с диабетической гангреной дистального отдела стопы.

Больные были разделены на 3 группы. Первую группу составили 47 пациентов, им выполнены оперативные вмешательства на уровне стопы с сохранением опорной функции конечности. Во вторую группу вошли 34 человека которым производились многоэтапные операции. Третью составили 61 больных, перенесших первичные проксимальные ампутации на уровне голени н бедра

Обследование больных производилось по единой схеме с учетом сопутствующей патологии и срока госпитализации от момента появления признаков гангрены.

Преобладание лиц женского пола (61,3 %), пожилого и старческого возраста (72,5%) отражает общую тенденцию при данной патологии. Однако 27,5 % нз них были трудоспособного возраста что подчеркивает социальную значимость проблемы.

Наши исследования показали, что стадия СД и результаты лечения во многом зависят от сроков госпитализации. Основная группа больных (87,3%) поступили через 8 более суток с момента заболевания.

Основной причиной поздней госпитализации явилась необращаемость. Однако, 41 больной (28,8 %) обращались в медицинские учреждения, большая часть из них 28 лечились у хирургов в поликлиниках

Продолжительность заболевания сахарным диабетом в наших исследованиях составила: от впервые выявленного до 30 лет н более. Большинство (26%) страдали сахарным диабетом 16-20 лет.

У больных всех трех клинических групп превалировало течение СД средней степени тяжести (63,4 %) и тяжелое течение СД (33,1 %). В стадии декомпенсации поступило 57,7 % больных.

В третьей группе преобладали болыше старше 60 лет, пациенты, поступившие через 8 и более суток с момента возникновения гангрены. В этой группе больных так же чаще встречался впервые выявленный сахарный диабет.

В первой группе преобладали пациенты, страдающие СД I типа, а в третьей группе- II типа.

Немаловажное зпаченне в лечении данной категории больных ныеют осложнения СД и наличие сопутствующей патологии. Осложненные формы СД наблюдались у 47 больных, что состэенлоЗЗ.1 %. Чаще всего встречалась диабетическая нефропатня (30,3%). В основном больные, страдающие диабетической нефропатнен, относились к третьей группе. Четверо больных поступили с наличием хронической почечной недостаточностьн. Кроме того, в 7 случаях встречалась диабетическая артропатия и в 4 -х - ретинопатия.

В наших наблюдениях большинство больных (76,8 %) имели сопутствующую патологию. У 51 больного (35,9%) имело место сочетание двух и более сопутствующих заболеваний.

Хроническая ншемнческая болезнь сердца наблюдалась у 61 (42,9 %) больного, в том числе постннфаркгный кардиосклероз - у 2. Распространенный атеросклероз с недостаточностью кровообращения различной степени выраженности отмечался у 37 (26,0 %) больных. Гипертонической болезнью страдали 29 (20,4 %) пациентов, пагологкя мочевыделительной системы имелась у 13 (9,2 %) больных, заболевания органов дыхания диагностированы у 14 (9,9 %) пациентов.

Гангрена пальцев стопы, протекающая по типу «сухой», обусловлена особенностями атеросклеротического процесса рсрОЕоснабжающях стопу артерий. Таких больных в наших наблюдениях было 13,2 %.

Распространенная гангрена стопы по типу «Елажной» преобладала е группе первичных проксимальных ампутаций.

Обследование больных с гнойно-некротическими поражениями дистальных отделов стопы Е1слючало оценку общего состояния и местного статуса по общепринятой схеме (жалобы больных, анамнестические данные, обследование по органам и системам). Анализировались данные, полученные во Бремя операции. Изучались нарушения гомеостаза, особенно углеводного обмена.

При поступлении в стационар глюкоземия у больных во Есех клинических группах превышала 12,0 ммль/л. У большинства больных (68%) наблюдалась глюкозурня н ацетонурия. Несмотря на то, что исходный уровень глюкоземнн в I группе больных оказался самым высоким, в дальнейшем его удалось стабилизировать. У больных в группе многоэтапных операций до 15 сугок сохранялась пшерглнкемня. Выраженный лейкоцитоз имел место во всех клинических группах. Практически во всех наблюдениях отмечалось умеренное повышение содержания кальция в крови до 2,7 ммоль/л. А так же мы наблюдали повышенное содержание ферментов: лактатдепщрогеназы, креатннннфосфокнназы н щелочной фосфотазы в 22,5 раза, что указывает на наличие некротического процесса в тканях пораженной стопы.

Микробиологическое исследование включало качественное н количественное определение микроорганизмов. Представителями микрофлоры в инфекционном процессе у больных с диабетической гангреной в 85% случаев являлась смешанная (аэробно-анаэробная) флора.

В иммунологическом исследовании определяли число Т-общих лимфоцитов и В-лнмфоцитов, субпопуляций Т-лимфоцитов в сыворотке крови, содержание иммуноглобулинов, ЦИК.

У больных с некротической стадией диабетической ангнопатии в предоперационном периоде отмечается низкое содержание Т-лимфоцнгов и повышенное содержания В-лнмфоцитов. Наряду с этим прослеживается

угнетение лейкоцитарной реакции, выражающееся в умеренном лейкоцитозе даже при влажной гангрене. Усиление функции В-лнмфоцнтов отражается в высоком содержании н ^А Низкое содержание Т-хелперов, Т-супрессоров и Т-активных клеток, низкая фагоцитарная активность п фагоцитарное число свидетельствуют о присутствии вторичного нммуннодефнцнта, усугубляемого инфекционным стрессом, эндогенной интоксикацией, нейроэндокрнннымн нарушениями, продуктами нарушенного метаболизма. В наших наблюдениях мы также отмечаем снижение фагоцитарной активности, что, вероятно, и влияло на прогресснрованне ннфекцнонно-некротпческого процесса.

Для исправления дефектных звеньев иммунного ответа и песпецифнческой иммунологической резистентности показана иммунокоррегирующая терапия, направленная на коррекцию гуморального н клеточного иммунного ответа, и ограничение влияния стресс-реакции на иммунную систему [Галенок В. А., Жук Е.А., 1995].

Рентгенологически выделяется 4 группы поражений стоп:

1. Атрофнческне процессы (спонтанные переломы, остеомнелитнческне поражения в виде «симптома таящего сахара», локальный и распространенный остеопороз).

2. Гипертрофические процессы (остеосклероз, экзостозы).

3. Суставные поражения (сужение или отсутствие суставной щели, подвывихи в суставах, остеопороз суставных поверхностей).

4. Поражение мягких тканей (обызвествление сосудов, отек и утолщение мягких тканей) [Гостгацев В.К., 1996].

Поскольку рентгенологический метод исследования позволяет судить о поражении, лишь после утраты 40% костного вещества, вопрос об уровне резекции плюсневой кости решался нами непосредственно во время операции.

Исследование сосудистого русла нижних конечностей производилось методами рентгенартериографии, реовазографип с использованием

реографнческого блока 8-канального полиграфа П8Ч-01. Ультразвуковая диагностика сосудистого русла производилась сканером Seguoia - 512 фирмы Acusón.

Значение ангиографии при артериальных заболеваниях общеизвестно. Но, по мнению ряда аЕтороЕ [Шалимов АА_, 1985], артериография не лишена риска, особенно у диабетиков, поэтому должна применяться только как предоперационная, с целью выбора уровня оперативного вмешательства. Факторы рпска при ангиографии весомы: образование тромба, гематом, кровотечение, почечная недостаточность, особенно на фоне диабетической нефропатнн [МазоЕецкнй А. Г., 1987]. Однако, рентгенвазографическое исследование позволяет наиболее точно определить уровень окклюзии.

Метод реографин позволяет дать характеристику артериального кровенаполнения, состояния тонуса артерий, венозного оттока, коллатерального кровообращения, мнкроцнркуляцнн. Для количественного анализа интенсивности кровотока вычисляли следующие показатели:

1. Реографнческнй индекс (РИ) - отношение амплитуды систолической волны к величине калибровочного сигнала в миллиметрах (характеризует Еелнчнну н скорость систолического притока крови в исследуемую область).

2. Время максимального систолического наполнения сосудов а, интервал от начала подъема РГ до перпендикуляра, опущенного го ее вершины (характеризует тонус и эластичность артерии).

3. Время быстрого кровенаполнения ai в секундах - интервал от начала подъема РГ до точки окончания наиболее крутого ее подъема Al, которая более четко определяется по пику дифференциальной кривой. Этот показатель связан с величиной удельного объема кровотока (УОК) и состоянием тонуса крупных сосудов.

4. Время медленного кровенаполнения а3 мелких артерий и капилляров определяют как разность между a и ai, выраженное в секундах.

и

5. Максимальная скорость быстрого кровенаполнения Ушах (ом/с), характеризующая скорость кровенаполнения крупных ветвей артерий -отношение амплитуды быстрого наполнения в омах к продолжительности этого периода в секундах (А1 / а]).

6. Средняя скорость медленного наполнения Уср (ом/с), отражающая скорость наполнения средних и мелких артерии и капилляров конечности - отношение амплитуды медленного наполнения в омах к продолжительности этого периода в секундах (А2 - А1 / сс^).

Реовазографнческое исследование проведено 70 пайнентам. При оценке реограмм, независимо от формы некротического поражения стопы, представилось возможным разделить больных на 4 подгруппы с достоверной разницей показателей РВГ (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных исследуемых групп по степени сосудистых

нарушений

В подгруппе больных диабетической микроангиопатией органосохраняющие операции оказались эффективными в 100% случаев.

Представленные показатели 1гиже пормальных величин. Но это свидетельствует об ослабленном пульсовом кровенаполнении (РИ), снижении податливости сосудистой стенки (а) н модуля упругости крупных артерий (а[), тонуса мелких и средних артерий (аД а также скорости кровенаполнения крупных артерий (Ушах) п капилляров (Уср).

В подгруппе, классифицированной как диабетическая мнкромакроангнопагия, результаты лечения были несколько хуже.

Менее эффективными экономные операции на стопе оказались в подгруппе, классифицированной клинически и реографнчески как диабетическая макромикроангнопатия.

Здесь показатели снижены е сравнении со 2-ой подгруппой практически в 1,5-2 раза, чго подразумевает более грубые изменениях в крупных артериях и на уровне мнкроцнркуляцин.

Для подгрупп с микромакро- и макромикроангнопатней обращает на себя внимание то, что результаты лечения с разработанной нами комплексной медикаментозной терапией, местным лечением ран и ранним оперативным вмешательством оказались лучше, чем при отсроченных операциях с общепринятой терапией. Кроме того, в группах не отмечалась летальность, в то время как при ранних высоких ампутациях она может достигать 30-40% [Кулешов Е.В., 1996].

Неудовлетворительными оказались результаты лечения 4-ой подгруппы больных, у которых выраженность гемодннамическнх нарушений в конечности расценена как облнтерирующий атеросклероз с мнкроангиопагнен. Географические кривые приближались к изолинии, усложняя оценку параметров.

Время медленного кровенаполнения средних и мелких артерий на стопе (а^) ниже, чем в 1-ой подгруппе в 10 раз, а скорость медленного кровенаполнения на уровне мнкроцнркуляцин - в 25 раз.

Предпринятые попытки экономных операций на стопе во всех случаях завершены последующей ампутацией конечности на уровне бедра.

В нормальной ультразвуковой картине артерий нижних конечностей отмечается однородный гнпоэхогенный просвет сосудов в В - режиме и равномерное окрашивание потока е режиме ЦДК с наличием четких, ровных контуроЕ стенок артерии. Регистрация спектра допплероЕСКОГО сдвига частот

в исследуемых артериях дает возможность провести качественную н количественную оцепкп кровотока.

В норме качественная оценка формы СДСЧ позволяет выделить трн компонента: 1 - острый систолический тле, отражающий величину прямого поступательного кровотока; 2 - обратный кровоток в период ранней диастолы, который определяется величиной периферического сопротивления; 3 - отклонение в период поздней диастолы, отражающее эластичность артериальной степкн. Одновременно на слух определяется артериальный сигнал - короткий и трехфазный. Такая картина свидетельствует о наличии магистрального типа кровотока

При анализе результатов допплеровского сканирования стало ясным, что не всегда при диабетической гангрене пальцев стопы необходима проксимальная ампутация нижней конечности. Уровепь оперативного вмешательства еозможно достоверно определить в зависимости от показателей состояния просвета сосудов н гемодинамики в самые ранние сроки и при любой форме некротического поражения стопы [Кунцевнч Г.И., 1998].

Ультразвуковое исследование сосудов нижней конечности было проведено 54 исследуемым больным. Органосохраняющне операции на уровне стопы оказались эффективными в 12-и случаях. В этой группе у двоих больных магистральный кровоток был сохранен во всей конечности. У 9-и больных имел место стеноз магистральных артерий до 50%. Окклюзия берцовых артерий выявлена у одного пациента.

Среди пациентов, перенесших многоэтапные операции, двое имели сохраненный магистральный кровоток, двое - выраженный стеноз по всей конечности до 70%. У 12 - ти выявлена окклюзия берцовых артерий, причем ЗБ А была поражена в 10 - ти случаях.

В группе первичных проксимальных ампутаций ультразвуковое исследование сосудов нижних конечностей проводилось 26 пациентам. Из них у четверых магистральный кровоток не определялся. У 20 выявлена

окклюзия берцовых артерий на фоне стеноза бедренной н подвздошной артерий, причем у большинства го них (16) определялась окклюзия ЗБА. А у деонх больных был выявлен стеноз берцовых артерий.

Для выполнения органосохраняющнх операций на уровне стопы мы считаем допустимым стеноз магистральных артерий до 70%, при этом важную роль играет состояние задней берцовой артерии.

Оперативное вмешательство следует производить Еыше уровня выраженного стеноза или окклюзии магистральных артерий. При удовлетворительном состоянии кровотока па протяжении всей конечности даже при наличии гангрены вполне оправданы органосохрзияющие операции на уровне стопы.

Таким образом, комплексное обследование уже на 1-ые сутки позволяет определить тактику н оптимальный объем лечения, что напрямую влияет на результаты оперативного вмешательства н медикаментозной терапии.

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С НЕКРОТИЧЕСКИМИ ПОРАЖЕНИЯМИ СТОПЫ И ЕГО РЕЗУЛЬТАТЫ.

Лечение больных диабетической гангреной стопы базировалось на четырех основных этапах:

1. диагностический - заключающийся в оценке общего состояния, степени интоксикации, длительности, тяжести течения и компенсации сахарного диабета, данных продольной РВГ нижней конечности к лабораторных исследований;

2. этап предоперационной медикаментозной терапии;

3. оперативное вмешательство на нижней конечности;

4. лечение в послеоперационном периоде.

При развившемся поражении стопы гнойно-некротического характера все усилия были направлены на:

1. нормализацию обменных процессов, в том числе углеводного обмена;

2. дезинтоксикацию и коррекцию полиорганных расстройств;

3. ликвидацию патологического очага на стопе п борьбу с инфекцией;

4. улучшение рептонарной гемодинамики и микроцпркуляцни;

Из 142 больных 78 человек составили больные сахарным диабетом с различными формами некротического поражения стопы, лечение которым проводили усовершенствованными памп методами оперативного вмешательства местного лечения ран и патогенетически обоснованной медикаментозной терапии, 64 больным лечение проводилось по общепризнанным методам оперативного вмешательства н медикаментозной терапии.

С момента поступления мы проводили больным обязательна ннсулннотерапню независимо от того, какие препараты онн пригашали до обращения. Лечение проводилось инсулинамн короткого действия, не реже 4 раз в сугкн под контролем уровня гликемии. Предоперационная подготовка включала проведение дезннтокснкацноннон, ангнотропнон, антнкоагулянтной и дезагрегантной терапии, при необходимости, инфузяю раствора аминокислот, кроме того спазмолитической и витаминотерапии. Антибактериальную терапию так же следует начинать уже в предоперационном периоде с антибиотиков широкого спектра действия в терапевтических дозах.

В качестве анестезиологического компонента мы рекомендуем регионарные методы анестезин в сочетании с агаралгезнен, а в раннем послеоперационном периоде (первые трое суток) проводить больным, перенесшим органосохраняющне операции на уровне стопы продотированную перндуральиую блокаду - это дает возможность длительной послеоперационной анестезии, снижает количество наркотических средств, устраняется спазм артерий оперированной конечности [Тнмербулатов В.М., 1993].

Определенную роль в исходе заболевания имеют сроки выполнения оперативного вмешательства. Большинство исследуемых больных было оперировано в течение перЕых трех суток с момента поступления.

В первой группе на уровне стопы 14 больных были оперированы повторно, а одна больная четырежды, однако ей удалось сохранить опорную функцию стопы.

В второй труппе проксимальные ампутации, после неэффективных операций на уровне стопы, чаще всего были произведены на 16 - 20 сутки.

При диабетической гангрене пальцев мы придерживались основных принципов:

1. Обеспечение адекватной анестезии нижней конечности.

2. Радикальная резекция плюсневой косгн.

3. Минимальная травмагизация и максимальное сохранение мягких тканей стопы.

4. Ферментативная пекрэктомия в ране в послеоперационном периоде. Эти операции заключаются в экзартикуляции пораженных пальцев с обязательной резекцией 1/2-2/3 соответствующей плюсневой кости.

Однако при гангрене 4-5 пальцев с деструкцией плюсневых костей, когда их максимальная резекция прогностически неблагоприятна для образуемого ими единого сустава, мы вычленяли их единым блоком с последующей обработкой суставной поверхности.

Операция завершалась профилактическим дренированием областей возможного гнойного затека, но без создания дополнительных коктраипертур, обеспечением доступности для санации е послеоперационном периоде всех участков образованной раны.

Края кожного разреза, продленного над плюсневой костью, сводились одним или двумя наводящими швами. Создавшийся раневой канал рыхло тампонировали салфеткой, смоченной 10% раствором натрия хлорида и мазью Вишневского. На культю накладывалась «черепицеобразная» поЕязка.

При гангрене более трех пальцев (от 1-го до ГУ-го) и переднего отдела стопы для предупреждения возможных переломов оставшихся фаланг вследствие увеличения на них опорной нагрузки, выполняли ампутацию переднего отдела стопы по Шопару [Светухнн Д.М., 1996]. Сформированный

подошвенный лоскут к краям раны не подшивали. Рана велась открытой для лучшей аэрации и доступности для адекватной санация н некрэктомнн на перевязках. С появлением грануляций края рапы сводились наводящими Еторичными швами.

Прп вынужденных высоких ампутациях копечностн - на уровне бедра и голени - пользовались преимущественно миопластическнм способом. Ампутации на бедре выполняли е основном на уровне средней трети, на голени - в верхней трети. Это позволяло надежно укрыть костный опил мышечным массивом.

В послеоперационном больные продолжали принимать инсулин короткого действия, как н в предоперационном периоде, доза рассчитывалась исходя из уровня гликемпн.

После ликвидации гнойно - некротического очага необходимо продолжать детокенкацнонную, дезагрегантную, антикоагулянтную и антибактериальную терапию. Кроме этого, мы применяли средства, активизирующие тканевой обмен путем увеличения транспорта и накопления глюкозы и кислорода - солкосернл или актовегнн по 2 мл в сутки ежедневно, внутримышечно ira протяжении 1.5-2 недель.

При выборе антибактериальных препаратов учптыЕ злись сведения о частоте встречаемости анаэробной неклостриднальной инфекции при гнойно-некротических поражениях стопы у диабетиков, а также результаты микробиологических исследований. С целью профилактики дисбактерноза перорально использовали нистатин, препараты нормальной микрофлоры кишечника в терапевтических дозах.

Спазмолитическая терапия - никотиновая кислота дробно до б мл в сутки на протяжении 2-3 недель с переводом на пероральный прием ннкошпана по 1 таблетки 3 раза в сутки.

Антиоксидангаая и витаминотерапия проводилась витаминами: А, С, Е, группы В, кокарбоксилазой.

Для ликвидации костной резорбции перорально применяли остеохин, кальция глкжоиаг, витамин Д.

У больных СД, осложненным ДА нижних конечностей, независимо от типа диабета и его компенсации в комплексную терапию следует включать нммунокоррегирующне препараты, как Т-активнн, тнмоген, тнмалнн, продигнозан [Дубопшна Т.Б., 1996].

С началом грануляции послеоперационной раны больных переводили на препараты инсулина пролонгированного действия, а за 5-7 дней до выписки - на таблегированные.

Больным первой группы в послеоперационном периоде проводили комплексную медикаментозную терапию. Заживление ран у этих больных почти всегда происходило вторичным натяжением.

Местное лечение ран зависело от фаз раневого процесса и представляло собой медикаментозную некрэкгомню с применением ферментов, сорбентов и пнобактериофагов.

Для ускорения очищения раны от некротических масс нередко возможна и допустима хирургическая обработка раны во Еремя перевязок.

При отсутствии положительной динамики на протяжении 2-3 недель, прогресснрованин гнойно-некротического процесса, нарастании эндогенной интоксикации, тенденции к декомпенсации сахарного диабета, ухудшении иммунологических, биохимических показателей крови, решался вопрос о проксимальной ампутации нижней конечности.

Мы избегаем использования полосок липкого пластыря или сближающих швов во избежание нарушения микроциркуляцни из-за натяжения тканей.

В качестве физнотерапевтнчесого воздействия мы отдавали предпочтение магнитолазеротерапин.

Результаты лечения хирургических больных оценивают по многим показателям. Одним из осноеных критериев является показатель

послеоперационной летальности. По данным литературы послеоперационная летальность может достигать 23,3-50 % [Иващенко В.В., 1995].

Грозные осложнения, приведшие к летальном)' исходу, возникли у 23 из 142 оперированных пациентов. Выше всего летальность была в третьей группе (24,6%), она обусловлена Еозрастом больных, наличием множественных сопутствующих заболеваний, а так же тяжестью оперативного вмешательства. В первой группе пациентов летальность составила 4,3%, во второй - 17,6%.

Раны больных, перенесших оргапосохраняющне операцпн на стопе, заживали вторичным натяжением н велись преимущественно открыто. Только у одного больного, которому была произведена ампутация переднего отдела стопы по Лнсфрашсу с ушиванием раны наглухо, наблюдалось заживление первичным натяжением. Во второй группе больных после проксимальных ампутаций гнойные осложнения отмечены в 8 случаях, что составило 23,5 %. В третьей группе послеоперационные гнойные осложнения возникли у 17 больных - 17,8 %. Наличие осложнений в послеоперационном периоде, в том числе н гнойных во многом оказывает влияние на сроки пребывания больного в стационаре. Самое длительное время пребывания больных в стационаре отмечено во второй группе (табл. 2).

Таблица 2.

Среднее время пребывания больных в стационаре (М+м).

1 (п=47) 30,8 + 13,9

П (п = 34) 56,4 +12,9

Ш (п = б1) 22,3 ± 14,2

Примечание р < 0,05.

Таким образом, своевременно и правильно выбранная хирургическая тактика значительно сокращает сроки лечения больных.

Мы считаем, что повышение качества предоперационной подготовки, особенно в старших возрастных группах, строгая обоснованность выбора уровня оперативного вмешательства, а также патогенетически обоснованная терапия в послеоперационном периоде позволит значительно снизить летальность, количество послеоперационных гнойных осложнении, а также сроки пребывания больных в стационаре.

Медикаментозное лечение должно быть патогенетически обоснованным и направленным на коррекцию гомеостаза и уровня гликемии, профилактику и лечение осложнений, улучшение гемодинамики и мнкроцнркуляции в нижних конечностях.

Выбор средств и методов в местном лечении гнойных ран должен быть строго индивидуален, основан на многих факторах: характере микрофлоры, степени выраженности некротического процесса, состоянии мягких тканей, окружающих рану, а также динамических изменений в ране.

ВЫВОДЫ.

1. Диабетическая гангрена часто сопровождается агеросклерогнческнмн изменениями магистральных артерий, тяжелыми нарушениями Бсех видов обмена веществ, особенно у больных пожилого и старческого возраста.

2. Диагностика состояния сосудистого русла нижних конечностей должна быть комплексной, а наиболее информативными методами являются реоЕазография и дуплексное сканирование, которые дают возможность объективно оценить состояние мнкроцнркуляции и кровенаполнения крупных артерий в нижних конечностях и в ранние сроки выбрать оптимальную тактику оперативного лечения при гангрене стопы больных сахарным диабетом.

3. Адекватная предоперационная подготовка позволяет в первые сутки вывести больных с некротическими поражениями стопы го состояния декомпенсации сахарного диабета, дает возможность оперировать

их е ранние сроки, что приводит к снижению показателей послеоперационных осложнений и летальности.

4. Усовершенствованная методика операций па стопе и разработанный комплекс медикаментозной терапии с учетом звеньев патогенеза позволяют снизить вероятность распространения гнойно-некротического процесса, тем самым в 60% случаев сохранить опорную функцию стопы.

5. В связи с нарушением иммунологической реактивности антнбнотикотерапня больным сахарным диабетом назначается при уровне титра обсемененностн в ранах 103 - 104 и проводится в зависимости от выраженности гнойно - некротического процесса.

6. Использование в комплексной медикаментозной терапии фармакологических нммунокоррегнрующих препаратов позволяет в короткие сроки воздействовать на нарушенные звенья иммунологической реактивности на уровне количества, соотношения и активности Т- и В-лнмфоцигов, стимулировать клеточный иммунитет. Наблюдаемая е послеоперационном периоде отрицательная динамика показателей отражает деструкцию тканей и является дополнительным методом диагностики.

7. Выбор средств и методов в местном лечении послеоперационных рап у больных, перенесших органосохраняющне операции на уровне стопы при сахарном диабете должен быть строго индивидуален, основан на многих факторах - характере микрофлоры, выраженности некротического процесса отличаться щадящим действием е отношении к мягким тканям н представлять собою медикаментозную некрэкгомию.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Лечение больных сахарным диабетом с гангреной стопы должно включать оценку состояния, выбор оптимального уровня и метода оперативного вмешательства, патогенетически обоснованной предоперационной подготовки и послеоперационной медикаментозной терапии.

2. Исходя го патогенеза, помимо диетотерапии, медикаментозная терапия должна включать в себя гнпоглнкемнческне препараты, мнотропные спазмолитики, дезагреганты, антнкоагулянгы, •антибактериальные препараты, солевые растворы, витамины группы В, С, Е, Д, иммунокорректоры, а также препараты, влияющие на тканевой и кислородный обмен.

3. Оперативное лечение следует проводить в максимально ранние сроки после адекватной предоперационной подготовки.

4. Экономные резекции на уровне стопы следует производить с радикальной резекцией плюсневых костей и максимальной бережливостью жизнеспособных мягких тканей с перспективой использования в послеоперационном лечении ран ферментных протеолнтнческнх препаратов.

5. При показателях реовазографнн, указывающих на выраженное снижение кровотока по магистральным и мелким артериям и на уровне микроциркуляции, успех выполнения оперативных вмешательств, направленных на сохранение опорной функции стопы, маловероятен. В таких случаях операцией Еыбора является первичная ранняя ампутация нижней конечности на уровне бедра.

6. При низких показателях мнкроцнркуляцни, но удовлетворительном кровотоке по магистральным артериям, оправдано выполнение экономных резекций на уровне стопы е связи с еозможиьш улучшением гемоцнркуляцин на фоне медикаментозной терапии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Практические рекомендации по применению бактериофага против пгойно-вослзлптельных заболеваний. - Уфа. - 1996. 12 с. (Соавторы: Каланов Р.Г., Васильев АН.. Ннгматуллнн Т.Г., Наснбуллнп И. X. Байгузнна Ф. А, Батыршнн Р.А)

2. Иммунный статус больных сахарным диабетом с гнойно -некротическими поражениями стопы // Тезисы докладов Республиканской молодежной научной конференции «Вопросы теоретической и практической медицины». - Уфа. - 1999. - С. 50. (Соавторы: Салахов АД., ШлуневаР.А., Рахмагуллин С.И.)

3. Опыт комплексного лечения пюйно-некрогнческнх поражений стопы при сахарном диабете с применением щадящих операций // Тезисы докладов Республиканской молодежной научной конференции «Вопросы теоретической и практической медицины». - Уфа. - 1999. - С. 49. (Соавторы: Салахов АД., Мехднев Д.И., Рахматуллпн С.И.)

4. Комплексное лечение гнойно-воспалительных заболеваний // Тезпсы докладов Республиканской молодежной научной конференции «Вопросы теоретической и практической медицины» - Уфа. - 1999. - С.48. (Соавторы: Нургалеев P.A., Рахматуллнн С.И.,Багаугдинов Ф.З., Шилова Э.О., Абдуллнн У.М., Суперфнн Д.Э.)

5. Магнитолазеротерапня в лечении гнойно-воспалительных заболеваний // Тезисы докладов Республиканской молодежной научной конференции «Вопросы теоретической и практической медицины» - Уфа. - 1999. -С. 47. (Соавторы: Нургалеев Р.А, Рахматуллнн С.И..Багаугдннов Ф.З., ШнловаЭ.О., Абдуллнн У.М., Суперфнн Д.Э.)

6. Оценка иммунного статуса в комплексном лечении больных сахарным диабетом с некротическими поражениями стопы // Молодые ученые медицины, вступая в XXI век (материалы конференции). / Здравоохранение Башкортостана. Спецвыпуск № 2. - Уфа.. - 2001. С. 9496. (Соавторы: Салахов АД., Наумов В.В., ШлуневаР.А).

7. Метод реовазографин в выборе объема оперативного лечения больных сахарным диабетом с некротическими поражениями нижних конечностей // Молодые ученые медицины, вступая в XXI век (материалы конференции). Здравоохранение Башкортостана Спецвыпуск № 2. - Уфа. -2001. С. 245-248. (Соавторы: Салахов А.Д., Наумов В.В.).

8. Особенности оперативного лечения и послеоперационного ведения больных сахарным диабетом с некротическими поражениями стопы // Молодые ученые медицины, вступая в XXI век (материалы конференции). Здравоохранение Башкортостана Спецвыпуск № 2. - Уфа - 2001, С. 7072. (Соавторы: Салахов А.Д., Наумов В.В.).

9. Тактика ведения и патогенетическое лечение больных сахарным диабетом с некрогическпмн поражениями стопы // Молодые ученые медицины, вступая в XXI век (материалы конференции). / Здравоохранение Башкортостана. Спецвыпуск № 2. - Уфа - 2001. С. 8386. (Соавторы: СалахоЕ А.Д., Наумов В.В.).

10.Комплексное медикаментозное лечение больных сахарным диабетом с некротическими поражениями стопы // Материалы Всероссийской научно

- практической конференции «Новые технологии в медицине». - СаратоЕ.

- 2001. - С. 29 - 30. (Соавторы: Каланов Р.Г., Мехдиев Д.И., Наумов В.В., Салахов А.Д.).

11.Методика хирургического лечения больных сахарным диабетом с некротичесишп поражениями стопы // Материалы Всероссийской научно

- практической конференции «Новые технологии в медицине». - Саратов.

- 2001. - С. 30 - 31. (Соавторы: КаланоЕ Р.Г., Мехднев Д.И., Наумов В.В., Салахов А.Д.. Гайнуллнн Т.Е.).

12.Методнка расширенной некрэктомнп в лечении больных сахарным диабеюм с гангреной пальцеЕ стопы // Тезисы докладов 5-ой Всероссийской конференции «Новые технологии в хирургию). - Уфа -2001. С. 251-252. (Соавторы: Каланов Р.Г., Мехднев Д.И., Салахов А.Д., НаумоЕ В В., КулжабаеваЖ.Т.).

13.Диагностика и лечение больных сахарным диабетом с трофическими нарушениями нижних конечностей. // Методические рекомендации. (Соавторы: Каланов Р.Г., Мехднев Д.И., Садретдинов М.А., Салахов А.Д., Наумов В.В.). - Уфа - 2001. 13 с. 14.Опыт применения оргапосохраняющпх операций е лечении больных диабетической гангреной пальцев стопы // Материалы Всероссийской научно - практической конференции «Оргалосохранягащне принципы в хирурпш неотложных состояний». - Ейск. - 2001. - С. б. (Соавторы: Каланов Р.Г., Мехднев Д.И., Салахов А.Д., Наумов В.В., Кулжабаева Ж.Т.).

15.Лечение больных сахарным диабетом с некротическим поражением стопы. И Хирургия. - М. - 2001. - С. 34 - 37.

16. Значение выбора метода анестезиологического пособия в хирургическом лечении диабетической гангрены стопы. // Труды ассоциации хирургов Республики Башкортостан. - том №6. - г. Уфа.: Здравоохранение Башкортостана Спецвыпуск Кг 1, 2002 г., С. 94-96.

17. Значение ультразвуковой диагностики в выборе уровня оперативного вмешательства у больных диабетической гангреной стопы. // Труды ассоциации хирургов Республики Башкортостан. - том №6. - г. Уфа: Здравоохранение Башкортостана Спецвыпуск № 1, 2002 г., С. 97-99.

Устройство для защиты мягких тканей при костных операциях на нижних конечностях. ЗаяЕка на изобретение № 2001136030/14 с приоритетом от 29.12.01г. (Соавторы: Каланов Р.Г., Зиганшин И.Н., Салахов А.Д., КулжабаеЕаЖ.Т.). Полезные модели:

1. Устройство для регистрации реовазографнческих показателей с пальцев стопы при трофических нарушениях. Свидетельство: № 20631 от 20.11. 2001г. (Соавторы: Салахов А.Д., Садретдинов М.А.).

2. Повязка для местного лечения гнойных ран у больных сахарный диабетом. Положительное решение № 2001136062/20 от 29.12.01г. (Соавторы: Каланов Р.Г., Викторов В.В., Салахов А.Д.).

Рационализаторские предложения:

1. Способ взятия материала для цитологического исследования раневогс отделяемого. № 1695 от 03.06.1996г. (Соавторы: Лукашов В.М.. Хайруллнн Р.Т., Гнмранов Р.К.).

2. Способ лечения гнойных ран. № 1697 от 03.06.1996г. (Соавторы ЛукашоБ В.М., Хайруллнн Р.Т., Калнмов Ф.А., Гнмранов Р.К.).

3. Способ местного лечения ран у больных сахарным диабетом перенесших экономные операции на уровне стопы по поводу гангрень пальцев. № 2354 от 11.05.2001г. (Соавтор: Салахов А.Д.).

4. Способ хирургического лечения больных сахарным диабетом < гангреной пальцев стопы. № 2353 от 11.05.2001г. (Соавтор: Салахот

АД).

5. Способ патогенетически обоснованной терапии больных сахарнъш диабетом с гнойно - некротическими поражениями стопы. № 2355 от 11.05.2001г. (Соавтор: Салахов АД).

6. Способ комплексного лечения гнойных ран. N° 2378 от 30.08.2001г (Соавторы: Кулжабаева Ж.Т., Шилова Э.О., Гумерова Г.Т., Салахог АД).

7. Способ лечения ннфнлырагов мягких тканей, окружающие послеоперационные гнойные раны. № 2375 от 30.08.2001г. (Соавтор Салахов А.Д.).

8. Способ ультразвуковой терапии гнойных ран. № 2376 от 30.08.2001г (Соавторы: Мехдиев Д.II., Шилова Э.О., Салахов А.Д.).

9. Способ реовазографического определения уровня оперативное вмешательства у больных сахарным диабетом с трофическим! нарушениями нижних конечностей. № 2379 от 30.08.2001г (Соавторы: Салахов А.Д., Садрегдинов М.А.).

10. Способ иммунокоррегирующей терапии больных сахарным диабетом с некротическим поражением стопы. № 2377 от 30.08.2001т. (Соавтор: СалахоЕ А.Д.).

11. Способ защиты мягких тканей прн резекции пястных н плюснеЕых костей. № 2437 от 07.12.2001г. (Соавторы: Викторов В.Б.. Зптаншпн H.H., Салахов АД.).

12.Способ ампутации голени. Jf° 2438 от 07.12.2001г. (Соавторы: Знганшнн H.H., Салахов АД.).

13. Способ пролонгированной анестезии прн хирургическом лечении гангрены стопы у больных сахарным диабетом. № 2439 от 07.12.2001г. (Соавторы: Салахов А.Д., Садретдинов М.А.).

14.Способ дуплексного сканирования прн гангрене стопы у больных сахарным диабетом. № 244 0 от 07.12.2001 (Соавторы: Верзакова И.В.. Какаулпна J1.H., Амнрова AM., Меньшикова З.Ф., Салахов А.Д.).