Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Комплексное влияние компонентов анестезии исосудорасширяющих средств на компенсацию повышенного офтальмотонуса и купирование болевого синдрома при открытоугольной глаукоме

8 т 9 11

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР

МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ имени И. М. СЕЧЕНОВА

На ора&ах рукописи УДК «17. 741-004. 1-089.87-085

МАРКОВ НИКОЛАЙ ВИКТОРОВИЧ

Комплексное влияние компонентов анестезин и сосудорасширяющих средств на компенсацию повышенного офтальмотонуса и купирование болевого синдрома при открытоугольной глаукоме

Анестезиология и реаниматология — 14.00.37 Г.чазные болезни — 14.00.08

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

БАКУ - 1991

Работа выполнена в Азербайджанском научно-исследовательском институте глазных болезней МЗ Азерб. Республики н Межотраслевом научно-техническом комплексе -«Микрохирургия глаза» МЗ РСФСР.

Научные руководители: кандидат медицинских наук

10. Ф. Коваленко

доктор медицинских наук М. Д. Касимова

Официальные оппоненты:

доктор медицинских паук, профессор В. И. Сачков, доктор медицинских наук Э. Г. Сидоров

Ведущее учреждение: 2 Московский ордена Ленина медицинский институт имени Н. И. Пирогова.

Защита диссертации состоится «____» _ 1991 г.

в____.часов на заседании специализированного совета

(Д.074.05,09.) в Московской медицинской академии И. М. Сеченова (г. Москва, Б. Пироговская ул., д. 2(6).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан «____» _ 1991 г.

Ученый секретарь спец.шл изироиапного Совета доктор медицинских наук

О. И. КУРГУЗОВ

•¡■'•тзф^ актуальность работа. Эффективность антиглаукоыатозных операций! значительной стьлени связана с адекватностью устранения двух ведущих симптомов - глазной Соли и высокого внутриглазного давления (ВГД) (С.НЛедоров, 1976-84; А.П.Нестеров, 1984, 1987; Л.Ф.Линник и Г.Л.Шыерлинг, 1975;$Пи1Ь , 1935 и др.) Необходимость дальнейших поисков надежных методов снижения В^ГД и преры- , ' вания ноцкцептивкых импульсов очевидна! большая часть осложнений прямо или косвенно' связаны с некогаенсацией офтальмотонуса, развитием болевого синдромг. (З.И.Еуткеь„ч, 1587; В.И.Козлов, 1964, 1986; С'Ш^а , 1985 ). Традиционные способы снижения ВГД с помощью дегидратирующих, диуретиков недостаточно эффективны, применение вазоплегиков ограничено, в частности из-за сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний, распознаваемых у 49-Е51* больных (Ю.С.Астахов и В.Н.Борцов, 1976; С.С.Хадышьян, 1085;и с0" авт., 1987 ). Так, ваэодилятация может вызывать (в связи с активацией симпатико-адреналозой система) осложнения гипертонической. болезни, развитие ангинозного приступа у больных с^коронарной недостаточностью (Г.Х.Хаштоаа и соавт.^ 1983, Кс4; КоСПе? , 1988). В то ае время применение слабых эазбдилятаторов и анальгетиков, либо малых доз силънодействуюпдах средств этих же классов не дает Желаемых результатов и соавг.., 193€ Повшение

фективности антпглаукоматозннх операций связывают с- совершенствованием анестезиологического гособия (Г.Н.Накаидзе, К?'-, 1985; ^Оу и соагзт., 1986 ). Облуа гшестезию считают альтернативной при глаукома Ср1ег(е , 1985; исоавт., 1968' ).Одна*о талая ане-

стезия, снижая ВГД, вместе с тем уменыгаег? минутный объем сердца (на ?.С/ в средаем ), что у.г/дгаает кровоснабжение г^аза (В.^.Ста-щук и С.Н.Устинов, 1?с5; С.С.Удцыгаян, 1965 )* Одной из причин отсутствия гипотензивных и антиноиипет?; внь*х э'^ехтов леляесся

нарушение реактивности к лекарственным средствам, прежде всего '' обусловленное дисфункцией вегетативной нервной системы (ВНС) пе--ред антиглаукоыатозной-операцией. Эта дисфункция остается неисследованной. ■ : ' ' . '

. ■ Целью диссертации является обоснование и разработка системы управления гемогидродинамикой■глаза у больных с открытоуголь-ной глаукомой (ОУГ) на основе комплексного исследования эффектов антиношцептивньгх у сосудорасширяющих средств.

Задачи исследования.

1. Определение состояния:скорости кровотока в глазничной и ■ внутренней сонной артерии (ЛСКГ и ЛСК0>, давления в эписклераль-

ных зенах (ЩД ) / больных ОУГ на фоне предоперационного психоэмоционального напряжения (ПЕН )

2. Изучение влияния гипотензивных и анальгетических средств на центральную и глазную гамодинаммку и офтальмотонус. при воздействии на различные звенья ВНО с понодью транскраниальной электро-аяестезии С .ТЗА.')1 > ганглио-. и адреноблокаторов, крылонебно-орбиталь-ной блокады (КОБ). *■'' ' •.. ' _ ■ . ■ '

3. Анализ механизмовлежаццй^ в основе^сникения ,ВГД под злй-япиек сбсудорасшир.чщих' средств. • ^

4. Разработка'оптимэльных вариантов управления гемогидроди-нашкоП глаза и болевыми аффектами на. этапах анткглаукоматознпх операций и■ купирования острого приступа глаукомы (ОПГ).

Научная козиана.'. Впервые исследованы Есе основные ва.иан-тн сострякия тонуса,ВНО и центральной гемодинамики перед антлглау- ' коматозной операцией и обоснованы коррегирухцие воздействия. Доказано неблагоприятное прогностическое значение вегетативной дисфункции и гипокинетического типа гемодинамики. До данным комплекса диагностических методов оценены эффекты 'сосудорасширяющих и

антиноцицептивккх средств, позволившие выбрать оптимальные способы воздействия на неханизш компенсации повышенного офтальмо-тонуса и купирования болевого синдрома при гдаукоме." ,.

Практическая значимость. Разработана и внедрена в офталь-' мологическуи практику система патогенетически ориентированных пред- и интраоперг-'ионных воздейств^ на разрвзнке звенья ШС, структуры макро- и микроциркуляции,. обеспечиваниях адекватный ан-тиноцицептивный эффект, и'глазную гипотонию,у больных открытоугольной глаукомой. Разработанная систем]* позволяет снизить частоту развития послеоперационных 'рслоарерцйй' особенно в; группе риска, улучшить результаты хирургического • лечения глаукош,] сократить, продолжительность стационарного лечения,;'значительно1 продлить время послеоперационной компенсации эфталькотонуса^ ' •.

Внедрение в практику." Разработанные диагностический коетдекс я способы коррекции геыогадродинамики глаза и купирования глазной боли при ОУГ'внедрены в практику отделения глаукомы Азербайджанского НИИ'глазных болезней,'отделения глаукскы МИК- "Микрохирургия глаза? клиники глазных болезней Новосибирского медицинского института и клиники глазных болезней"Московского мецидонскогб стоматологического института.

Публикации. По основным положениям работы опубликовано 3 научные ртботы,'по_ теме диссертации имеется рационализаторское предложение. .

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании общества офтальмологов г. Баку (1990); на республиканской конференции "Аспекты электроанестезии" (г.Якутск, 1989); на заседании Ученого совета Азербайджанского НИИ глазных болезней (199ф; на научно-практической 'конференции МНТК "Микрохирургия глаза" (1990); на совместной научно-лрглтической конфе-

реадии .сотр/дников'кефедры анестезиологии и реаниматологии Московской медицинской Академии, врачей-анестезиологов ГСВ № 67 г.Москвы, сотрудников ГТК "Микрохирургия глаза"С I9GI). Работа является фрагментом научной республиканской теш, номер государственной регистрации 0185008Г525.

Объем работа и её структура. Диссертация напечатана на 137 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав, посвященных собственным исследовании:, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы,' включающего 171 отечественной и ИЗ зарубежных источников. Диссертация -содержит 15 IS рисунков и 14 таблиц.

. ..С ОДЕРЖАНИЕ РА БО TU

. Материал и метода исследования. Работа основана'на данных специализированного ^обследования 735 больных ОУГ в течение 1986-I9S0 г.г. (Таблица I). Из этого.чйсла 412 (56,1Й) человек находил' сь на лечении, в МНТК "Микрохирургия глаза? а 323 ( 43,9iQ - б ' клинике Азербайджшюкого НИИ глазных болезней. •

' '; . Таблица 1

. Распределение больнкх по возрасту и лолу.

ПОЛ ВОЗРАСТ БОЛЬНЫХ■ , ВСЕГО

от S3 40 50 60 70

до 39 49 59 69 72

'Женщин 52 91 149 60 9 361 '

Мужчин 55 99 145 69 б 374

Всего 107 190 294 129 15 735 '■•'

565 ( 76,9?») больных имели сопутствующие стоматические заболевания, в том числе 343 ( 47,3й ) - гипертоническую болезнь I - II ст., 145 ( 19,7/о ) - ишемическую болезнь сердца. Длительность заболевания ОУГ колебалась от 5 до 24 лет, начальная стадия.глаукомы была у 317 ( 43,-]$) больных, развитая у 254 ( 34,6% ) и далеко зашедшая у 164( 22,3%) пацизнтов. Все больше прошли тщательное клиническое и офтальмологическое обследование, в которое включались: оценка состояния ВНС по параметрам ритма сердца, npi этом две из трех па-ралельно используемых программ функционируют н реальном масштабе времени на базе мини-ШД "Электроника ДЗ-28"; исследование кровообращения с помощью метода, разведения кардиогрина ( денситометр -компьютер HLC-4200 фирмы Лихон-Коден , Япония); непрерывный гемо-динаыический мониторинге система "Кардиокал"-фирмы "Датекс? Финляндия); исследование кислотно-основного состояния и газов крови на аппарате ABL.-3 фирмы "Радиометр!^ Дания). Для определения регионарного кровотока применяли реоофтальмографшо и ультразвуковую доплерографию( УЗД)(аппарат ДИД-400"Дина электронику Франция); ■ Измеряли центральное венозное и эписклеральное венозное давление -( по Л.В.ВяэигкноЯ, К8б). Контрольную группу составили 166 боль- . них, оперированных по поводу возрастной катаракты и-не-отличающихся ■ от: осноеной '.трупш по конституциональным данный и сопутствующим заболеваниям. Этапы исследования: исходный ( I)j непосредствен-, • но перед прекедикацией( 2), после премедикации (3), после специаль-' ного воздействий 4), через 0,5-2 часа после операции.(5), через 1-3 суток после операции( 6). ■ :

. Результаты и их обсуждение. По данным матезтического анализа ритма сердца ( MPC), на фоне повышения тонуса симпатического отдела ВНС в контрольной группе, отмечается вегетативная дис<*унк-иия, истощение тонуса ВНС, преимуществе.шс симпатического её отде-

... ■ - е--. ■..-•;. : . ',....

ла.— в основной группе. Именно этой особенностью состояния БНС объясняются важнейшие сдвиги'центральной геыодинамини СЦГ): снижение минутного и ударного объема сердца (МОС, УОС } повышение артериального давления ( АД ) к общего периферического. сопротивления С ИТС ); и кровообращения, в сосудистом тракте глаза: снижение ЛСКр, повышение реогргфичесного коэффициента. У больных с гипокинетическим типом гемодинамккк н повышенным центральным венозным давлением ( ЦОД;всегда выявили увеличение ЩЦ в 1,5 раза к более (16,9 + 0,8 мм рт.ст., Р<0,001). В день операции число больных со значительным подъемом ВГД (более 30 мм рт.ст.) возросло на 28,9$, что несогленно связано с Ш5Т, гиперадренергией, которые были очеввдной причиной повышения офтальмотонуса и в контрольной группе (на 1,57+ 0,09 мм рт.ст., Р<0,001). Хронкческуи глазную боль отмечали 40 ( больных. Острзл глазшл боль развилась после операция у 33 ( 5,1$) пациентов. Из 109 больных, поступивших с острым присту-. пом глауком, у 67,3%. острая глазная' боль на догоспитальных этапах •трансформировалась: в болевой синдром, который после операции раз-ви-тсй у 20 больных. Тргурщкошаю меры, устранения глазной боли, • купированнч болевого 'синдрома при глаукоме нацелены на первопричину - нзкоАспенсацию офтальмотонуса (пилвии, мочегонные, дегидрати-.; ; рую!цие и т.п.). Патогенетическая ориентированность такого страте- • 'Пинского подхода очевидна. Нь практике это оборачивается достижением необходимого 'эффекта не ранее чем через 0,5 часа, но наще вез' го лишь через ,«;-3 часа и более. Нами отмечено, что реакция гла- • ■ за на боль (инъекция сосудовj их полнокровие, стаз и др.) тем вы- ■ .p'-i-токней, че> дольше сохраняется ноцицептчвная импульиация.Псэтому нами:попользован другой подход, тактический, симптоматический, ко--Ti.puH ай^спечгаие*!! положительный эффект намного быстрее: антиноци-цзптнзшй блок (на самых различию^уровнях: КОБ, центральная аналъ-

ге-"ия, Т2А) позволяет устранить, боль, в течетг 3-5 мияут, хотя при этом БГД и не нормализуется. То .есть, на "высоте" анальгезии достигнуты неоднозначные результаты: а) улучшг-тас врех показателей сфгалыготокуса при первом подходе; б) сохранение повкшенногр . ВГД и патологических сдвигов сопряженных параметров офтйлгыотону-;. са - при втором, требующем ещё-некоторого зремвни для улучшения . ; гемогидродинамики глаза,' по нашим данный - около одного часа в среднем. Вцё через 12 часов глаз становится абсолютно "спокс создаются оптимальные .условия для антиглаукоыатозной операции, что. в первую очередь связано с высокой реактивностью к соеудэрасширя-щим лекарственным средствам С-ЛС}. 'Действие этих ЯЗ менее выракэ-, но при первом подходе, а стойкая: компенсация офтальмотонуса отмечена только через'2-3-суток, к тому жв у какого пятого пациента; болевые эффекты возобновились* В день поступления сперацая произведена II больннм ШГ, 40 опарированк. ч'ерез 1-2 суток,• а 56 вмешательство не потребовалось. • •

Положительный эффект премедикашт более вырагегГ в контроль-' ноЛ группе, тогда кал в основной группа гемоцянаиика. глаза не улучшается, ЬГД остается "суцэс4ве1ЖО повышенным (таблица 2). • ■■7 больных с артер :альной гапергензией (АГ1'Ьффзжг премединация-бнд • более выражен. -Показатели гемогидродинамики глаза ( ГГГ ) достовер-1 чо улучшались у больных контрольной группы, а то же. время мало и^-, менялись, в основной группе, а у части больных даже' проявился отрицательный эффект премедикации. • То, ,что преыедисацяя не отра^саеяоз,;; на состоянии ГГГ С хотя бн в такой ставки, кая у болъяих ксштроль-нсЯ группы), мы связываем со.следовыми.реакциями'патологической фиксации спастического сосгоякиясосудов при гдаукомаСв.Н.Черет-говский, -1980). ^У части больных, наоборот,^сохраняется атоническое состояние внутриглазных сосудов. Как бы то ни было с обоимй

этими состояниями непосредственно связаны два фактора, определяющие интра- и послеоперационное течение глаукомы: I) поддерживается снижение притока крови к глазу, .регистрируемое с помощью ультразвуковой велосиметрии. ,

• Таблица 2

Изменения параметров гемодинамики и БГД на фоне премедикапии С & отклонения от ИСХОДНОГО уровня) О

Группа больных' " _ Основная Контрольная

Показатели Еез 'АГ(п=134)С АГ(.п=107)Еео кГ(п=Зб)С АГ(п=59)

,мм рт.ст. 91,3+ 2,7 82,6+ 2,1 63,01 2,4 71,5+ 1,8 АДдиас^мм рт.ст. 89,6± 2,3 77,8± 1,9м 82,9± 2,0"- 75,8± 1,7* Частота * с ерш. сокр. §2,1+ 3,0 90,3+ 2,3* 89,7+ 1,9" 87,7+ 2,1х ЫОС, л .мин"* • ' 94,2± 2,7 * 103,7+ 2,4 103,9+ 2,6 106,3+ 2,2 УОС, мл ' 96,3± 3,1 106,2+ 1,1 108,7+ 2,1* 105,8+ 2,0х

ЛСКс., см'с"1 ' .' .102,9+ 3,0 108,9+ 2,9 И0,5± 2,7* 112,8+ '3,0 ЛСКГ, СИ'С-1; ; ' 2','6 ' 103,4± 1,9 117,4+.3,4*: 123,6+ 2,7*

ЦВД,.сы й20-' , 96,?+ 2,8 93,9+ 2,7 86,4+ 2,I* .82,5+ '3,1х ВГД, мы рт.ст». . 89,51 4,1 88,7+ 5,8 81,2+ 3,3м .63,8+ 3,6х к - различия с исходным уровнем достоверны С'?<0,05).

2) сохраняется затруднение оттоку крови от глаза, что таюке выявляется.с помощью доплерограммы. ( Таблиц--3 '

Показатели гемодинамики и ВГЛ на Фоне инъекции дуфшглкна

(4-6 мг/кг )у больных основной групкн (М + м; -п=84 \

Больные с эу- к гиперкинети- -.Больные с гипокинетическим честим типом гемодинамики • типом гемодинамики

ЭТАПЫ После премеди- После оуфил- После прзмеди- ■ После эуйня-

хации . дина ' кации ■ лина

Показатели 2,981 0,18к

мое 5,09± 0,27 4,971 0,32 2,74+ 0,18*

САД 94,2± 3,7 95,2+5,0 I07.It 3,8* 101,9+ 4,1*

шс 946* 57 933+ 44 1568 + 71* 1709 + 49*

ццц 6,6+ 0,3 6,(^0,2 7,51 0,5 7,8+ 0,5

лскс 25,1± 1,1 •25,41 0,9 23,210,8 22,9+ 1,0

5,7* 0,2 5,910,3 4,9+ 0,3 4,7+ 0,3*

ВГД 20,9± 1,3 25.Ii 1,0 32,91 1.2 28,9+ 1,0*

к - различия с контрольной группой достоверны (Р<0,05).

Сосудорасширяющие средства (в частности, эуфиллин) оказывают у больных контрольной группы присущий км эффект, то есть снижают сосудистый" тонус, облегчая отток камерной влаги и уменьшая ВГД (на 35,656+ 2,156 от исходного, Р< 0,001). В основной группе такой результат получен только у части больных (таблица 3). У 30,756 пациентов выражены проявления феномена "обкрадывания" кровотока, в' основе которого лежит повышение .сопротивления глазных сосудов и шунтирование крови (на фоне вызываемого вазоплегией изменения уровня соответствия объема крови и емкости сосудистого русла). 2то проявляется повышением систолического градиента и реосфтальмографического коэффициента, снижением JICKr, а тагсее характерной картиной, застоя в сосудах микроциркуляции при биомикроскопии бульбоконкок-тивн. Четко прослеживается связь дисфункции ВНС и отрицательных эффектов. миогенных спазмолитиков, применяемых у бЬльных I подгруппы. Таким образом, необходимость;управления состоянием-ВНС очевидна.

. Наиболее 'рациональнымии патогенетически обоснованными признаны следующие воздействия: а)яранскраняальная электроанестезия.

( 2-ая подгруппа основной группы) как метод ограничения Пей н устранения вегетативной-дисфункции» ТЗА. использована в тех случаях, в" которых по изаестньм показаниям требовалось -выключение сознания;

• б) адрено- и ганглиоплегИя (3-ья подгруппа); в) крылонебно-орби-тальная блокада-.(4-ая подгруппа). Дифференциальный подход к/выбо- , ру.'ЛС и кейровазотропннх воздействий отражает матрица (рисунок I).

* На фоне ТЗА. происходят незначительные сдвига показателей ЦТ. В контрольной группе достигнут более выраженный эффект в ввде сни-

. дения.частоты сердечных сокращенна (ЧСС)и ЦВД, АЧсист,и ДДд:1аст.» повышения МОС и JICKc.'Ваяно, что эти благоприятные сдвиги достигнуты без специальных JIC, а только за счет электростимуляции тормозных' процессов в ВДС. Зозмолно, изменение гемодинамики во 2-ой под-

Рисунок Г

Матрица вариантов* комбинаций типа гемодинамики, интегрального показателя напряженности (ИПНру гистограюш кардиоин-тервалов и выбор неАровазоТропкых воздействий

Гистограмма А ^

ИПН : . 8-12 13-15 3-7 8-13

Т. и п. г .е ы 0 л' и н а и и к и Грперккне-тичесюй • (I) бета-адрено- / блоьаторы (аддерал; обзццан, ■ авалрилш) *• (2) ГШ Б/в сз )/- и^- адренобло-хаторы (в ".1/2 дозы) (4) • нтт .+ - адре»- ноблока-торы .

сукинети-ческий ( 5 ) Еапдиоселек-тивше бета-адре-ноблокаторы ( кордануи, тали-нодол и др.) '■■• <6) ГШ в/м \ С 7) , КОБ--»- кло-.. фелин (8) ; та + клофелии

Гипокинетический ( 9) КОБ + ' спазмолитики С. ю).' ТЗА'+ спазмолитики (II) КОБ 02) Т34

* - варианта пронумерованы в скобках ГШ - гаяглиоблонирущие препараты, 1ГГГ - нитроглицерин

группе не достигли ожидаемого уровня из-за сохраняющегося на <роне вегетативной дисфункции влияния циркулирующих в крови активаторов. ГЭА сопровождалась существенные улучшением параметров офтальиото— iyca, которое в.большей степени проявилось у пациентов с глазной, 5олью. Первичным гее несомненно было восстановление глазного кровотока, о чем свидетельствовали увеличение. ЛСКГ, положительная трансформация кривой доплерограгйД!, снижение.реоофтальмографического юэффициента и ШД. Таким образом, ТЗА, вызывая центральную бдокз.-у ношшептквной и вегетативной импульсацга, способствовала улуч-ению состояния системного и глазного'кровотока, снижении офталь-отонуса. К тему же, ТЗА восстанавливала реактивность сосудов к ейстЕию вазоплегаков ( клоф>элин, эу$иллии), • .

Б,условиях ПГН под влиянием адрено.блокаторов:происходит су-ественное снижение АД и"CftC'i* котороесопровождается значительным яучшением производительности сердца; повышение УОС значимо и ему, гемотря .на урежвние .ЧСС^ .соответствуем достовертюе увеличение МОС ia 16,7 ±-1,2№, Р<0,01), более выраженное у 'большее,'которым вво-иш кардиоселективные. бета-блокаторы. В то. же время с действием селективных адреноблокаторбв ¿вязано'наибольшее "ускорение :;рохоя-ния крови через малый круг кровообращения: среднее время гиркуля-л снизилось на 81,7 ± 1,4%% от предшествупцего уровня, что четко раяает уменьшение легочно-артериояярного сопротивления* Доказано, о снижение давления в малом круге всегда способствует улучшению акции внешнего дыхания - главного регулятора венозного возвратг, которого в первую очередь зависит ¿'еыогвдродинамика глаза. Баж-отметить, что подъем -ЧСКр не пропорционален поввдещю ЛСКс, он 1чительно выше. Следовательно, при адреноблокаде функционирование тарной систем глаза определяется не только нормализацией маги-шгьного кровотока, но и улучшением внутриглазной ыикрогемодина-

мики. Как результат., достигнуто необходимое снижение ВГД, преимущественно за счет, лучшего оттока внутриглазной жидкости СВПО .

Под влиянучм ГШ. все параметр! ДГ отклоняются на значитесь-

• ' :

ну» величину. Ни в одном случае не отмечено, между тем, неблагоприятных сдвигов С тахикардии, замедления кровотока, снижения МОС и др.) ( рисунок 2). Перестройку гемодинамики под влиянием ГН1 можно сравнить с той, которая происходит у здорового человека при переходе из ортостаза в горизонтальное положение: снижаются АД и 0ПС,_увеличиваются МОС и. ЛСК в'магистральных артериях. Такой переход к состоянию со сниженной пред- и посленагрузкой при внутривенном введении ГШ наступав! стремительно, в течение 3-5 минут, и может сопровождаться артериальной гипотонией. Более плавная перестройка, гемодинамики отмечается при внутримышечной инъекции ГШ.

КОБ обеспечивает стабильность артериального.давления, пульса, параметров дыхания, менее выраженну» у больных с сопутствующими соматическими заболеваниями. Насыщение, гемоглобина кислородом поддерживается в пределах 94-9W6, ..значительно увеличивается ЛСКГ, снижается реоофтальмографический коэффициент^ ептиккзкруютбяпара.-

метры офтальмотонуса СВГД - 19¿7+ 0,9. мм рт.ст.; G -. 0,12 + 0,01, Р <0,001)(где С - коэффициент легкости оттока). Тфсим образом, 'кри-; лонебно-орбитальвая блокада, создает благоприятные 'условия для' нор-, ыализации гемогидродинаиики глаза, почти не затрагивая центральны! кровоток; вместе с тем, в. силу выраженного антикоиицелтквного действие, прерывания передачи импульсов' как через соматические,, так и вегета'лчвнко нервы, она способствует улучшению, сердечно-сосудистой и "дыхательной функции, что в свою очередь': облегчаем-поддержание оп ■ тимсльнога режима внутриглаЕной циркуляции тс положительным влиянием на трофику тканей глаза а ускорением послеоперационной реституции.

мое

Рисунок Z. Изменения показателей системной и глазной 'гемодинамики и о&тальмотонуса у больных открьтоуголъной глаукомой в условиях Т5А С 1 ) . ганглиоплегии . КОВ С-----—) . ( в %% от исходного уровня^.

. * - истинное внутриглазное давление.

' ■ У больных, оперированных на фоне'премедикации и Еазоплегии ■ (1-ая подгруппа), осложнений о'ыло больше, чаще встречалось сочетание местных и общих осложнений. Применение нейроваьотропных воздействий, ориентированное на данные специальных диагностических приемов, позволило существенно ограничить количество осложнений, быстро купировать глазную ,боль, более эффективно-устранять развившиеся осложнения, прежде всего такие, как болевой синдром, острый приступ глаукомы. Во всех случаях местным осложнениям сопутствовало выраженное ухудшение внутриглазной гемодинамики, выражающееся в снижении ЛСКГ и эластотонических свойств глазных сосудов. У большей части больных параллельно отмечались системные дисциркуляторные расстройства^ повышение 1Щ, признаки миокардиальной недостаточности на ЖГ и др^.) как правило, на фоне, гипертонической1 болезни и/или •шеми^еской болезни сердца. ■ ■'■■.•

.'■'■' Итак, антиглаукоматозаая вперация, произведенная, без воздей-' стеия. на -сосудисто-, нервные структуры глаза, без оптимизации, кровообращений, при исходно высоком ВГД связана с риском развития интра-• и послеоперационных осложнений. Этот риск увеличивается у пациентов, цыеющих сопуюввующие сердечно-сосудистые заболевания.. Несомненно, последние являются препятствием для эффективного фармакологи ческого воздействия, нацеленного снизить ВГД. Поэтому выбор лекарственных средств и их дозы целиком и полностью следует связывать с исходными изменениями состояния гелоциркуляции и ориентировать на его заметное улучшение (повышение КОС и ЛСКс, снижение ОПС и ЦВД). Управление гемодинамикой глаза на этапах операции с обязательным и значительным снижением офтальмотонуса облегчает приспособление сосудистого русла тлаза к измененным условиям его дренирования. Основанием для такого заключения служат: а)более существенное улучшение показателей доплерограимы глазничной артерии к реоофтальмограы-

мы посла операции у больных-2-4 подгрупп;- б) существенно меньшее количество осложнений в этих подгруппах.

Роль вегетативной дисфункции в нарушении гемогидродинамики глаза четко прослеживается как на этапах подготовки к операции, так •и в послеоперационном, периоде. .При. этом, высокой симпатической активности соответствует спастическое состояние сосудов глаза, а вегетативной дисфункции - атоническое их состояние. Управление ВИЗ с помощью местных (КОБ).или общих воздействий (ТЭА и адрено- или 'ганглиоплегия) устраняет расстройства циркуляции з бассейне глазничной артерии, мобилизует механизмы саморегуляции глазного кровотока. Отражением этих процессов является увеличение ЛСКГ и снижение ЩЦ, улучшение эластотонических свойств сосудов глаза и. уменьшение его кровонаполнения, нормализация БГД и сопряженных параметров. Эти благоприятные сдвиги отчетливо коррелируют .с улучшением показателей ЦТ и достоверно повышают эффективность хирургической коррекции офтальмотонуса' у больных ОУГ.

ввв о дн '•

1. Имеющиеся у .больных первичной глауноыой наргупения геыогидродйна-мики глаза усиливаются в связи с, предоперационной вегетативной •

• .дисфункцией:-, линейная скорость кровотока в -глазничной артерии ниже нормы на 62,296, а -коэффициент легкости оттока вС" - на Б1?5, • реографический коэффициент выше на 41,2%, а ВГД - на 67,5%. ' Признаками вегетативной дисфункции в условиях-психо-эмоционального напряжения служат повышение тонуса парасимпатического отдела ВНС ( У 31,2^ больных) и, сбалансированность" тонуса ВНС( у 10,1^

е ' • м

больных). В контрольной группе у подавляющего большинства пациентов выражена сидаатикотония 89,1'* .

2. Преыедикация, зклзяапцая седуксен, дамедро.-т,., баралгик в порого-

"' -16 - ...' . • . . вых дозах, не улучшает параметры..гемодинамики и офталъмотокуса. Дополнительное парентеральное введение миогеннкх спазмолитиков . эуфиллина, нитроглицерина и др. сопровождаете ухудшением эти: параметров, что четко"коррелитует с сохраняющейся вегетативной ■дисфункцией. В контрольной группе увеличиваются минутный объем сердца и линейная скорость кровотока в сонной артерии, линейная

: скорость кровотока в глазничной артерии и коэффициент легкости оттока, снижается ВГД на фоне стабилизации тонуса ВНС.

3. Транекраниальная .электроанестезия устраняет признаки психо-эмо-ционального напряжения и вегетативной дисфункции ВНС, а сосудорасширяющие лекарственные средства в этих условиях значительно улучшают состояние системы кровообращения, и гемогидродинамики глаза. Такой же. эффект дают, адрено^. и ганглиоблокаторы, особенно у больных артериальной гипертензией. Этого эффекта не обеспечивает крылонебно-орбиталькая блркэда, но она полностью времен^ но - двнзрвирует" глаз» способствуя значимому улучшению гемогидрс динамика глаза.. /■ •

4. Центральные анальгетики позволяет быстро купировать острую глазную боль, но недостаточно эффективны при развитии болевого синдрома, в основе которого' лежит угнетение глазного кровотока, . • поддерживаемое . избыточной, симпатической активацией. Симпатико-* литическое действие бета-адрено- и'ганглиоблокирующюс препарате! проявляется немедленно как при остром приступе глаукомы, так и при развитии послеоперационного болевого синдрома. У больных высокого риска фармакологическая денервацкя глаза и анальгезия оказываются более, адекватными, если одновременно применяются крылонебно-орбитальная блокада, адреноблокада и транекраниальная электроанестезий в наиболее рациональных сочетаниях.

5. Разрсбо? \нная система выбора иейровазотрепннх воздействий г.овк-

о

иает эффективность хирургической коррекции офталъмотсвуса, позволяет сохранить достаточно глубину передней камеры и не допускать рубцевания склерального лоскута с цйлиарийм тело:11. ■ Восстанавливаемое с помощью этих воздействий нормальное ростсянкё ге-ыодкнамики глаза в дальнейшем подчеркивается спонтанно: в 1-3

' ' I

сутки послеоперационного периода линейная скорость кровотока в глазничной артерии на 32,7 ±. 1,ТА выше исходной (Р<0,001), существенно лучше эластотокические свойства внутриглазных'сосудов.

б. Значительное снижение местных осложнений и полное исключение общих на фоне применяемой, системы регуляции гемогвдродинамики -глаза свидетельствует', о. возможности безопасного выполнения всех ан-• тиглаукоматозных операций в амбулаторных: условиях.

Б Р А К Т Й.Ч-Е С К й Е _ ,Р Ё К О И Е Я Д А Ц И И

I . Выбор лекарственных средств для профилактики ослоанечий и управления гемогидродкнамотой глаза в связи с антиглаукоматоз-ной "операцией должен основываться на оценке состояния вегега-' гиеной нервной системы ( варйзцгбнная пульсометрия) центральной и внутриглазной гедадаркуляция, показывающей,'что стандзрт-. нал премед-рсация, дополняемая ыиогенными йпазмолитиками, недостаточна и сопровождается ухудшением кровоснабжения глаза.

Z. У больных с психо-эмоциональкык налрязением, вегетативно?, дкс-функцией следует применять транскраниальную эле^троанальгезия на фонё-'йоторой улучшение гемодинамики гл^за и снижение внутриглазного давления моает быть обеспечено с помощью-спаеполитиков Сэуфиллик внутривенно 4-6 ыг/кг; нитроглицерин 0,08 -0,09 мг/кг >*10 миаут).

3. У больных с артериальной гипертонией, высоким уровнен; адренср-гии показано применение'адренб-~и~ганглкоблокаторов (обгидан,'

корданум, пентамин, имехин в пороговых.'дозах.внутривенно или внутримышечно, со снижением дозы на I/3-I/2 у пациентов старше

■ . 60 лет). ...."',■.

4. Крылонебно-орбитальная блокада может рассматриваться как метод выбора у больных с нормод.шамией, .гипер- или зукинетическим типом гемодинамики и дополняться антигипертензивными (клофелш 0,01-0,05 мг/кг) или спазмолитиками ( эуфиллин; трентал 2-3 мг/к]

5. Устранение глазной.боли перед антиглаукоматозной операцией следует достигать с помощью кршонебно-орбитальной блокады и/гаи

. посредством ТЗА., адреноблокады, применяя их в случае развития болёвого синдрома, неотложно, на;фоне действия Центрального анальгетика С дипидолор 0,15-0,25;.иг/кг).

■ СПИСОК РАБОТ, ОПУШКОВАШДС ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Опкт применения.'нового метода олектроаналгезии для■купирова-. ния острых и хронических глазных болей. - Тезисы докладов

научно-практической конференции Новый метод транскраяиаль-ного электрообезболивания'.' - Ленинград, 1987. - С. 41-42.(Соавт.).1

2. Повышение.эффективности метода электроаналгезии для купирования болевого синдрома при глаукоме. - Тезисы докладов научно-практической конференции анестезиологов Сибири и Дальнего Вос-

■ тока Актуальные вопросы внедрения электроакестезии в хирургической практике'.' - Якутск, 1989. - С. 16-17.ЧСоавт.) .

3. Оценка эффективности оёгиоиарных - вегетативна'блокад в офтальмологии // Офтальмохирургия. - 1991. - П. - С. 67-69. (Соавт.).

РАЦПРЕДЛОЖЕНИЕ: ' ■

I. Способ купирования глазных болей транскраниальной анальгезией при болящей' терминальной и почти терминальной глаукоме, - Рацпредложение • по Азерб.НИИ глазных болезней. Удост. №25 от 13 апреля 1987 г. С Соавт.).