Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Оптимизация лазерных методов лечения открытоугольной глаукомы

На правах рукописи

НОВОДЕРЁЖКИН Владимир Владимирович

ОПТИМИЗАЦИЯ ЛАЗЕРНЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЫ

14.00.08 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -1998

Работа выполнена в научном центре сердечко-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева.

Научный руководитель:

Академик РАМН и РАМТН, профессор, доктор медицинских наук А.П.Нестеров.

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук Ю.М.Корецкая. Кандидат медицинских наук В.П.Еричев.

Ведущее учреждение:

Всероссийский научно-исследовательский институт глазных болезней.

« ^ »

Защита состоится « ( г . в 11 часов иа засе-

дании диссертационного совета К.074.04.02 при Российской медицинской академии последипломного образования МЗ РФ /адрес: Москва, ул. Баррикадная, 2/

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РМА.

Автореферат разослан « ^^» 1998 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук,

доцент Г.Ш.САБУРОВА

Актуальность проблемы

Проблема глаукомы является одной из наиболее важных и эжных в современной офтальмологии. Лечение и прогноз глау-лы уже не являются непреодолимой проблемой для практикующих ачей. В их арсенале имеется выбор медикаментозных препара-ъ различного механизма действия для консервативного лече-ч., либо хирургическое или лазерное лечение. При этом позднее является удобным и эффективным способом, который -¡ял свое достойное место. Однако и сегодня глаукома остает-грозным заболеванием, которое дает высокий процент абсо-гной слепоты и инвалидности по зрению, кроме того, открыто-эльная глаукома (ОУГ) составляет по частоте более 7 0% всех ауком.

По нашему мнению, в различных сочетаниях лазерных глаз-к операций имеется резерв гипотензивной терапии, снижение :ка осложнений в послеоперационном периоде.

Цель настоящей работы: оптимизация лазерных операций при крытоугольной глаукоме с использованием импульсного неоди-вого лазера на иттрий-алюминиевом гранате (ИАГ-лазер), пара на парах меди, аргонового лазера.

При выполнении поставленной цели решались следующие кон-этные задачи:

1. Разработать метод воздействия импульсного неодимово-ИАГ-лазерного излучения на дренажную систему глаза челове-при первичной открытоугольной глаукоме у пациентов и изу-ть клинические особенности данной операции (ее достоинства недостатки).

2. Участвовать в создании и проверке отечественной о* тальмологической лазерной установки на парах меди и оцени-возможности ее применения в практике.

3. Разработать оптимальную методику операций у больны: страдающих открытоугольной глаукомой, при использовании лаз ра на парах меди.

4. Усовершенствовать методику борьбы с реактивным си: дромом после лазерных офтальмологических операций.

5. Определить информативность прогноза о целесообразн* сти лазерного вмешательства при глаукоме.

6. Исследовать у пациентов с первичной открытоугольн* глаукомой влияние новых лазерных операций на зрительные фун: ции глаза и стабилизацию глаукоматозного процесса в отдале! ные сроки, сопоставление их с результатами операции аргонл« зерной трабекулопластики (АЛТП).

Научная новизна

Впервые разработана методика импульсного ИАГ-лазерно: неперфорирующего воздействия на трабекулу при открытоугольш глаукоме (в группе пациентов стабильный гипотензивный зффе] этой операции - гидродинамической активации оттока (ГАО) получен в 85% случаев).

Выработаны параметры проведения ГАО (энергия импульс; время, количество и протяженность воздействия). Впервые пр< ведено сравнение гипотензивных результатов при ГАО и ЛТП, о] ределены возможности поэтапного их использования. Предложе! тактика ведения больных с открытоугольной глаукомой, при к< торой возникает минимальный реактивный синдром после лазерн< го воздействия. Улучшена возможность лечения больных с открг тоугольной глаукомой при гиперпигментации угла передн!

амеры (УПК), пигментной глаукомы, пациентов с глаукомой и ыраженным эксфолиативным синдромом или депигментированным глом передней камеры глаза, что ранее считалось малоэффек-ивным при лазерном лечении. Создана и апробирована в клини-еской практике лазерная установка на парах меди для лечения ольных, страдающих открытоугольной глаукомой. Разработана етодика проведения операции при глаукоме с ее использовани-м, причем гипотензивный эффект соизмерим с ранее известными етодами, но в послеоперационном периоде отмечается понижен-ая реактивность глаза.

Практическая ценность работы

Создана и апробирована лазерная установка на парах меди ля операций на трабекулярном аппарате глаза человека. Нами азработаны новые методики лазерного лечения открытоугольной лаукомы:

а) гидродинамическая активация оттока^ внутриглазной жид-ости неодимовым ИАГ-лазером;

б) операции лазером на парах меди (МЛТП и МЛТС);

в) прогностический лазерный тест;

г) усиленный и безопасный вариант аргоновой лазерной рабекулопластики на ограниченном протяжении угла передней .амеры(90 ) .

Предлагаемые методики воздействия на трабекулу глаза у иц с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) излучением .еодимового лазера на иттрий-алюминиевом гранате и лазера на ;арах меди являются новыми гипотензивными способами лечения 'лаукомы. Методики позволяют получить стойкий гипотензивный ффект. Нами предлагается способ предупреждения послеопераци-1ННОГО реактивного синдрома.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Гидродинамическая активация оттока - самостоятельна гипотензивная лазерная операция для лечения первичной откры тоугольной глаукомы; эффективность и стойкость ее сопоставим с существующими лазерными методами лечения ОУГ.

2. Лазерная трабекулопластика, выполняемая с использова нием лазера на парах меди, операция с мягким .послеоперацион ным периодом и слабо выраженным реактивным синдромом.

3. ЛТП на 90° в нашей модификации является самостоятель ной гипотензивной лазерной операцией при глаукоме.

4. Лазерная трабекулопластика на 90° как прогностическа проба для определения эффективности полномасштабного лазерно го лечения.

Внедрение результатов работы

Разработанные нами методики лазерного лечения первично: открытоугольной глаукомы используются в клинике глазных бо лезней лечебного факультета РГМУ и проблемной лаборатори: микрохирургии глаза, лазерном отделении Московского глауком-ного центра (15 ГКБ), НИИ эндокринологии.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно' практической конференции врачей-офтальмологов, на совместно] заседании кафедры глазных болезней лечебного факультета Российского государственного медицинского университета, ПНИ микрохирургии глаза и академической' группы профессор; А.П.Нестерова.

Объем и структура диссертационной работы

Работа изложена на 133 страницах машинописи; иллюстриро-ана 8 рисунками, 18 таблицами, 14 графиками. Список исполь-.ованной литературы включает 120 источников, из которых 47 >течественных и 73 иностранных автора.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 ■лав, содержащих данные собственных исследований и обсуждения ¡ыводов, практических рекомендаций, списка использованной ли-;ературы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Клинический материал составили 195 больных с открыто-/гольной глаукомой (73 мужчины и 122 женщины; 212 глаз). Из шх с I стадией глаукомы - 94 человек; со II стадией - 118 jеловек.

Исходный офтальмотонус отмечался: до 28 мм рт.ст. - у L18 человек, до 32 мм рт.ст. - 66 человек, более 32 мм рт.ст. - 28 человек.

Пациенты, страдающие ОУГ, распределены на 6 групп по вицам, выполняемого лазерного оперативного вмешательства.

Контрольное обследование проводилось через 1, 3, б, 12 и 18 месяцев, Осмотр пациентов осуществлялся ежедневно в первые 7 дней и через 2, 3 и 4 недели после лазерного воздействия.

Лазерное лечение проведено амбулаторно у 87% пациентов, страдающих ПОУГ. Стационарно выполнялось в тех случаях, когда имелся единственный и функционально ведущий глаз.

Операция аргоновая лазерная трабекулопластика (АЛТП) Методика проведения: после местной капельной анастези на глаз устанавливался гониоскоп, как контактная среда ис пользовался 5% гель актовегина или солкосерила.

Лазерные коагуляты наносятся, начиная с нижнего сектор УПК, в количестве 20-25 на 90°. В зависимости от вида опера ции фотокоагуляция выполняется в одном, двух или трех квад рантах. При линейной трабекулопластике лизерные аппликаци осуществляются в области проекции ШК. При этом параметры ла зерного воздействия: мощность излучения - 400-1500 мВт; экс позиция - 0,1 сек; диаметр фокального пятна - 50 мкм.

При слабой пигметации УПК мощность излучения увеличива ется.

Операция гидродинамическая активация оттока (ГАО) ВГЖ При применении импульсного лазера использован не перфо рирующий механизм, а его влияние гидродинамического удара сотрясение на трабекулу, в результате которого получается те рапевтический эффект лечения ПОУГ. Такое лазерное воздействи' названо нами «гидродинамическая активация оттока ВГЖ».

Для проведения такой гипотензивной операции использова лись импульсные лазеры: неодимовый ИАГ-лазер фирмы «ОРТОЫ; (ФРГ), «Капсула-2В» и «Капсула-3» (Россия), которые работаю в режиме пассивной модуляции добротности: длина волны излуче ния - 1,064 мкм; энергия в импульсе - 1,0-2,5 мДж; длитель ность импульса - 30 не; диаметр фокального пятна - 30-30 мкм.

Воздействие лазерного луча осуществляется непосредствен-ю на трабекулу. Аппликаты наносятся линейно над просветом шеммова канала до 50-70 в секторе 90°.

Техника выполнения операции подобна трабекулопластике по tfise и Witter. Возможно использование поэтапного лечения (90°+90°+180°) . При снижении гипотензивного эффекта со време-гем возможно повторное воздействие.

Операция лазером на парах меди МЛТП

Группой инженеров из ФИАН им.Лебедева, учитывая наши ре-сомендации и пожелания, разработан опытный образец отечест-зенного офтальмокоагулятора на парах меди. Лазер на парах мете использует разогретую до температуры испарения металлическую медь. Он генерирует две волны: - 0,511 мкм (зеленая);- 0,578 мкм (желтая).

Отношение мощности излучения зеленой и желтой компоненты эт 1:1 до 1:2,5; продолжительность импульса - 10-30 не; час-гота импульса - 10-30 кГц; время экспозиции — 0,1-0,5 с; диаметр фокального пятна - 100-500 мкм.

Мощность излучения лазера устанавливается в пределах 3,1-0,5 Вт.

Эффективность лазерного офтальмокоагулятора на парах ме-ци объясняется особенностями воздействия его излучения на мелкие тканевые структуры. Гистологические исследования подтверждают максимальный коагулирующий эффект в капиллярах, оставляя более крупные структуры неизменными.

Второй причиной может быть более глубокое проникновение желтой составляющей излучения в ткани. Воздействию подвергаются не только внутренние слои трабекулы, но и наружные ее

порции и юкстаканаликулярный комплекс. Что позволяет целен; правленно воздействовать на структуры трабекулярного перени( та, оставляя сохранными более грубые субстанции. При это! возможно, происходит пониженный выброс гистаминоподобных в< ществ и уменьшается реакция глаза на оперативное вмешательс во при использовании малых мощностей лазерного излучения.

Разработанный и апробированный в клинической практи: офтальмокоагулятор на парах меди позволяет при минимальн< риске развития реактивного синдрома получить стойкий гипоте! зивный эффект после лазерных антиглаукомных операций, ч* обуславливается его перспективность в офтальмологическ< практике.

Оптимизация лазерных методов лечения глаукомы (результаты собственных исследований)

1. АЛТП 90° (контрольная группа)

Аргоновая ЛТП на 90° сектора УПК выполнялась по методи] Wise на 27 глазах с субкомпенсированной или некомпенсирова! ной ПОУГ первой, второй стадии.

Через месяц после операции гипотензивный положительш эффект был достигнут на 27 глазах /Ро=22±2,6 (м±ст) мм рт.ст не всегда соответствующий норме. У 6 пациентов сохранился п< вышенный офтальмотонус, на одном глазу ВГД было выше 30 i рт.ст.

2. АЛТП 270° (контрольная группа)

Аргоновая лазерная трабекулопластика на 270° выполняла; по методике Wise и Witter на 28 глазах. С первой стади< глаукомы - 13, со второй стадией - 15 глаз.

Величина офтальмотонуса (Ро) до операции 29,0+3,0 (м±ст)

[м рт. ст.

В ходе операции были обычные в этом случае явления. 06->азование парогазовых пузырьков и участков побледнения трабе-:улы в области аппликатов. Больные отмечали периодические по-:алывания в глазу.

В послеоперационном периоде жалобы на головную боль, за-'уманивание зрения, иногда ощущение инородного тела, болез-[енность глазного яблока. Явления держались в течение трехами суток. Купировались двукратным приемом в день анальге-'иков (анальгина, баралгина). В первые трое суток после ла-¡ерной операции появлялась значительная смешанная инъекция 'лаза. Единично отмечалось легкое нарушение прозрачности вла-'и передней камеры, в 4-х - малая отечность стромы радужки, 'меренный реактивный подъем офтальмотонуса развивался в пер-5ые 24 часа и исчезал через три-четырнадцать дней.

Лечение в послеоперационном периоде:

Внутрь - диакарб по 0,25 - 1 раз в сутки в течение 3-х 1ней; индометацин по 0,25 - 2-3 раза в день в течение 10 тней; при непереносимости последнего назначался раствор дек-;аметазона 0,1% - 3 раза в день в каплях или раствор наклофа ),1% - 3 раза в день в каплях на 2-3 недели. Кроме того сохранялся обычный режим местной гипотензивной терапии (чаще сомбинация раствора тимолола 0,25% плюс однопроцентный раствор пилокарпина.

Степень выраженности РС через 21 день:

С высоким уровнем -1, средними - 4 и низким - 23 глаза.

Через 4 недели после операции величина офтальмотонуса группе пациентов составляла 18,1±2,2 (м±а ) мм рт.ст.

3. АЛТП 90*4180° (поэтапная)

Операция проводилась пациентам с ОУГ, страдающих глаукс мой и сахарным диабетом, для которых воздействие лазерног лечения проблематично из-за опасности возникновения резког подъема реактивного ВГД и вероятности осложнений.

По возрасту, полу, рефракции, офтальмотонусу и др. пара метрам группа мало отличалась от контрольной.

Первый этап операции рассматривался как прогностически тест для целесообразности полномасштабного лазерного опере тивного лечения и выбора тактики ведения пациента.

В случаях, когда был получен недостаточный гипотензивнь эффект и минимальном реактивном синдроме, проводился вторе этап операции через 4-6 недель после первого.

Второй этап, как правило, проводился при более низке исходном ВГД, с предсказуемыми реакциями со стороны переднег отрезка глаза.

В тех случаях, когда наблюдался выраженный РС после АЛ! на 90° или отсутствовал гипотензивный эффект, больным предла галась хирургическая операция. АЛТП на 90°+180° выполнена н 40 глазах: начальная стадия глаукомы - 17 глаз, развитая ста дия - 23 глаза.

В ходе проведения обоих этапов операции не отмечено ка ких-либо особенностей от классической ЛТП.

Через 10-15 дней после АЛТП на 90° оперированный глаз н отличался от парного неоперированного глаза пациента.

Через месяц после первого этапа операции у 22 пациентов снижение ВГД на 2-9 мм.рт.ст. У остальных, после стихания олабовыраженного РС, ВГД не изменилось. Первый этап операции позволил оценить предрасположенность пациентов к выраженной воспалительной реакции и реактивному подъему ВГД.

В ходе второго этапа операции пациенты отмечали более выраженный болевой синдром. В некоторых случаях была выражена реакция радужной оболочки в виде отека, без изменения прозрачности влаги передней камеры и роговицы.

Курс лечения проводился обычный.

Через месяц после первого этапа операции ВГД снизилось в среднем на 5,7 мм рт.ст. Через тот же срок после второго этапа - офтальмотонус 19,2±2 (м±сг) мм рт.ст.

В пяти случаях, при проведении второго этана ЛТП, имел место выраженный подъем ВГД, но он был слабее, чем после обычной ЛТП на 27 0°. Таблица 5.

СРАВНИТЕЛЬНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ИЗМЕНЕНИЯ ОФТАЛЬМОТОНУСА ПРИ

методика месяцы

1 2 3 4 6 7 12 13 18 19

АЛТП 90° 22,0 21,1 21,3 23,1 25,2

АЛТП 18,1 19,1 19,3 20,1 21,5

270°

АЛТП 19,2 19,2 19,3 19,5 20,2 20,8

Э0°+180°

4. АЛТП 90° по «усиленной» методике

Операция выполнялась у пациентов с ПОУГ старшего возраста /67± 7,0 (м±ст ) лет/, часто на единственном видящем глазу,

с высоким и умеренно повышенным ВГД, но с тяжелой соматической патологией, при которой выполнение классической анти-глаукомной операции было рискованно и для глаза, и для жизш больного. В составе группы были пациенты, продолжающие активную трудовую деятельность, для которых временная потеря трудоспособности нежелательна.

АЛТП на 90° по «усиленной» методике 'проведена на 35 глазах у пациентов с ПОУГ. Первая стадия заболевания была на Г глазах, вторая - на 18.

Исходные показатели до операции офтальмотонуса, гидро- I гемодинамики, состояние переднего и заднего отрезка глаза н< отличались, практически, от показателей контрольной групш /Ро - 31+3,1) (м+ст ) мм рт.ст/.

Техника проведения операции близка к классической лазерной трабекулопластике, но коагуляторы наносились более чаете - до 45 аппликатов в секторе 90°, каких-либо особенностей ] послеоперационном периоде не отмечалось. Встречались малы« изменения влаги передней камеры и роговицы: нарушения прозрачности в виде точечных и ограниченных субэпитеальных помутнений различной плотности, локальный отек эпителия. В первые 24 часа в зоне проведения операции отмечалось иногдг выраженная цилиарная инъекция, которая постепенно на вторые-третьи сутки превращалась в смешанную инъекцию.

В послеоперационном периоде назначалась обычная противовоспалительная и гипотензивная терапия. Резко выраженного реактивного синдрома не отмечено ни в одном случае.

Спустя месяц после операции величина снижения офтальмотонуса в некоторых случаях составила 12 мм рт.ст., а ВГД -

0,9±(м±а) мм рт.ст. В более отдаленные сроки средний уровень нижения ВГД был стабильным, колебания численных значений его езначительны. Через три месяца снижение ВГД равнялось 12 мм т.ст; через б, 12 и 18 месяцев соответственно - 10,5; 9,8; ,9 мм рт.ст. аблица 7.

ПОКАЗАТЕЛИ ИЗМЕНЕНИЯ ОФТАЛЬМОТОНУСА В ТЕЧЕНИИ СРОКОВ

НАБЛЮДЕНИЯ мм.рт.ст.

гетодика месяцы

1 3 6 12 18

ЛТП 90° 22,0 21,1 21,3 23,1 25,2

ЛТП 70° 18,1 19,1 19,3 20,1 21,5

ЛТП 0°(У) 20,9 19,0 20,5 21,2 23,1

5. Гидродинамическая активация оттока внутриглазной жид-ости неодимовым лазером на иттрий-алюминиевом гранате ГАО 70°

Операция апробирована на 51 глазу у 4 6 пациентов с ПОУГ, ервая стадия заболевания отмечалась на 20, вторая - на 31 лазу. До операции офтальмотонус Ро - 30,2+3,0 (м±ст) мм т. ст.

Внешне эффект воздействия гидродинамической активации ттока ВГЖ импульсным лазером выражался в распылении пигмента месте аппликата и псевдоэксфолиативных элементов при их на-ичии. Иногда отмечалось побледнение трабекулы в зоне нанесе-ия лазерного импульса. Отмечалось образование парогазовых

пузырьков, которые к моменту завершения процедуры собиралис в верхнем сегменте угла передней камеры. Это явление бьы слабо выраженным, по сравнению с АЛТП в контрольной группе.

Достаточным считался импульс с образованием парогазовь пузырьков и распылением пигмента или других элементов, нахс дящихся в трабекуле. При отсутствии пигментации трабекуз критерием достаточности импульса считали образование парог; зовых пузырьков.

Отмечено в 3-х случаях заполнение шлеммова канала кров! и выход ее во влагу передней камеры. Выделение крови было ш значительным, дополнительного лечения не требовало. Заполш ние ШК кровью и последующее лазерное воздействие не сопровог дались гифемой в ПК, т.е. аппликаты были несквозными (пункщ ШК отсутствовала).

Появление крови во влаге передней камеры и коагуляторе на трабекуле считали нежелательными моментами, относили их осложнениям. В случае перфорации трабекулы уменьшалась мог ность лазерного импульса.

Больные отмечали покалывание и толчки в глазу в ход операции. В первые-вторые послеоперационные сутки появлялас перилимбальная инъекция, соотвествующая зоне воздействия, последующие дни инъекция распространялась на весь передю отрезок глаза, приобретая смешанный характер.

Жалобы пациентов после ГАО: на покраснение и умеренна болезненность глаза, усиливающуюся при пальпации.

Воспалительные явления исчезали в течение 5-7 дней. В >-. х глазах отмечалась реактивная гипертензия, развивавшаяся первые часы после операции.

Медикаментозный гипотензивный режим не изменялся. Больше в первые 10 дней получали противовоспалительные препараты, в 1-3 день - ингибиторы карбоангидразы.

Через месяц показатели офтальмотонуса в группе -19,б±2,3 (м±ст) мм рт.ст. Таблица 11.

СРЕДНИЕ ВЕЛИЧИНЫ ВГД ПОСЛЕ ГАО 270 °И ЛТП 270° мм. рт. ст.

методика месяцы

1 3 6 12 18

"АО 270° 19,6 19,9 20,6 21,3 21,9

ГГП 270° 18,1 19,1 19,3 20,1 21,5

Устойчивая компенсация ВГД достигнута на 48 глазах. На !-х глазах проводилось повторное воздействие. Ввиду отсутст-зия компенсации ВГД и нестабильности функций, возникла необ-содимость провести хирургическую антиглаукоматозную операцию ш одном глазу.

После операции гидродинамической активации оттоки ВГЖ, фоведенной по оригинальной авторской технологии, в отдаление сроки достигнута нормализация офтальмотонуса, стабилизация зрительных функций и состояния зрительного нерва в 4 4 ■■лазах пациентов, обследованных после лазерного вмешательства юрез 18 месяцев.

6. Трабекулопластика, выполненная лазером на парах меди

МЛТП 270°

Офтальмологический коагулятор на парах меди, созданный ;пециалистами ФИАН с нашим участием, отличается от других не-

прерывной лучевой эмиссией в желто-зеленом диапазоне дл* волн (578 и 511 нм).

Операция МЛТП выполнялась у пациентов с ПОУГ (1-3 стадии) под эпибульбарной анестезией. Протяженность воздейсз вия 270 ° УПК.

Суммарная используемая мощность двухволнового излучен*: 0,3-0,5 Вт; диаметр фокального пятна - около 150 мкм при экс позиции 0,2-0,5 сек. На трабекулу (в одном секторе 90°) нанс сили до 50 аппликаций.

По этой методике оперирован 31 глаз у 29 пациентов с Oi з возрасте от 50 до 74 лет /58+6,5 (м+сг) мм рт.ст./: с первс стадией глаукомного процесса - 17; со второй - 14 глаз. Вел^ чина офтальмотонуса в группе до операции - 31,2+2,9 (м+а) ь рт.ст.

Операция хорошо переносится пациентами. Были единичнь жалобы на чувство покалывания в глазу в ходе процедуры лазер ного воздействия.

В послеоперационном периоде у большинства пациентов оа мечалась умеренно выраженная смешанная инъекция глаза. Теь денция к снижению ВГД часто наблюдалась в первые дни nocj операции. В единичном случае МЛТП выполнена на 2-х глазах oj новременно.

Для купирования возможного послеоперационного реактивно го синдрома применялась стандартная лечебная методика с мест ным гипотензивным режимом.

Через месяц после МЛТП величина ВГД в группе быт; 19,3+2,4 (м±а) мм рт.ст. Зрительные функции - не изменились В единичных случаях отмечены субъективное улучшение контраса

зости и остроты зрения, что мы связываем со стимулирующим действием лазера на кровообращение в сосудах сетчатки.

В течении года наблюдалась незначительная тенденция к повышению ВГД. К полутора годам среднее значение его - 21,8 мм рт.ст. при уровне снижения 9,2 мм рт.ст. Периферическое поле зрения за это время не изменилось ни у одного из группы.

Сниженная острота зрения, связанная с ростом катаракты, этмечена у 5 пациентов.

Послеоперационный период имел более гладкое течение по сравнению с контрольной группой (АЛТП 270°) . Болевой синдром этмечался пациентами реже и менее выраженным, чем после АЛТП. Реактивный подъем ВГД имел место в 3-х глазах, что значитель--ю меньше случаев в контрольной группе, где кратковременный ;качок давления наблюдался у половины и более оперированных, ¿етко прослеживалась тенденция к снижению исходного давления i первые сутки после лазерного воздействия.

Таблица 14.

ИЗМЕНЕНИЕ ОФТАЛЬМОТОНУСА ПОСЛЕ МЛТП 270°( мм.рт.ст.)

методика месяцы

1 3 6 12 18

штп >0° 22,0 21,1 21,3 23,1 25,2

штп !70° 18,1 19,1 19,5 20,1 21,5

ЛЛТП 170° 19,3 19,1 21,1 22,0 21,8

ТЕЧЕНИЕ РЕАКТИВНОГО СИНДРОМА В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННО

ПЕРИОДЕ ( % )

методи ка выраженность реактивного воспаления динамика ВГД в послеоперационном периоде

низкая средня я высока я до 25 до 30 более 30

АЛТП 60 32 8 44 38 18

90°

АЛТП 56 23 21 55 26 19

270°

АЛТП 58 30 . 12 54 27 19

90°(у)

АЛТП 90+180 41 37 11 64 29 7

ГАО 69 21 9 69 25 6

270°

МЛПТ 70 27 3 84 12 4

270°

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Наличие достаточного арсенала методик и лазерных аппар; тов позволяет выбрать наиболее эффективный и наименее риск< ванный метод для каждого конкретного клинического случая.

Каждая методика имеет свои преимущества и недостатю при всестороннем учете которых возможно успешное лечение п; циентов с открытоугольной глаукомой 1-11 стадии.

Проведенные исследования наглядно показывают:

1. Широкую возможность использования лазеров с цел] нормализации офтальмотонуса.

2. Лазеротерапию можно рассматривать как возможного кон-урента для хирургии и медикаментозного лечения.

3. Тракционные принципы воздействия на дренажную систему лаза сглаживают ряд недостатков перфорационных методик.

ВЫВОДЫ

1. Совершенствование новых методик лазерной офтальмохи-ургии глаукомы и рациональное применение известных позволяет спользовать их в клинике как самостоятельный вид лечения, анимающий промежуточное положение между консервативным и хи-ургическим.

2. На основе современных достижений квантовой электрони-и, обеспечивающих выбор широкого диапазона источников моно-роматического когерентного излучения, разработан отечествен-ый лазер на парах меди (длина волны 510,5 нм и 578, 2 нм) , оторый используются в медицинской практике. В частности, со-ременный офтальмологический коагулятор, обеспечивающий высо-ое качество, разнообразие и простоту выполнения лазерных мешательств.

3. При использовании лазерного офтальмокоагулятора на арах меди возможно выполнять антиглаукоматозные операции очти у всех пациентов с ПОУГ и получать стойкое и продолжи-ельное снижение ВГД.

4. Сравнительное изучение четырех лазерных офтальмохи-ургических методик у лиц, страдающих первичной ОУГ, показа-о:

а) для АЛТП на 90° характерно почти полное отсутствие ре-ктивного синдрома и минимальный гипотензивный эффект;

6} АЛТП на 90°+180° (поэтапная) позволяет прогнозировас ожидаемый результат и дает максимальный и стойкий гипотензиг ный эффект;

в) при выполнении трабекулопластики с использованием лг зера на парах меди возможно проводить операцию и минимальнь риском развития реактивного синдрома и получить хороший гипс тензивный эффект, ососбенно в случаях резистентных для AJI1! (выраженный пигментный или эксфолиативный синдром, склеро: трабекулы или отсутствие ее пигментации);

г) АЛТП на 90° (по усиленной методике), как правило, да« оптимальное соотношение - хороший гипотензивный эффект и м; лый реактивный синдром.

5. Исследованные в клинической практике методики лазе$ ного офтальмохирургического лечения первичной открытоугольнс глаукомы (ЛТП, ГАО, МЛТП) наиболее эффективны в I-II стадия)

6. Метод гидродинамический активации оттока внутригла: ной жидкости у лиц с ПОУГ, разработанный нами, основан на и< пользовании ИАГ-лазеров, и позволяет добиться в 94% случа( нормализации ВГД. Стойкий и выраженный гипотензивный эффе] (до 9 мм рт.ст.) сохраняется более 18 месяцев.

7. Лазерные оперативные вмешательства, проводимые nj первичной открытоугольной глаукоме, являются патогенетичес] ориентированными и эффективными способами нормализации ВГ^ стабилизации зрительных функций. Средние показатели успешно: лазерного лечения первичной открытоугольной глаукомы не уст; пают (по литературным данным) показателям эффективности с< временных микрохирургических способов лечения.

При лазерных операциях частота возможных осложнений, ко-эрые во всех случаях являются обратимыми (реактивная гипер-энзия, реактивный ирит, микрогеморрагии в радужке и углу пе-эдней камеры, повреждение роговичного эпителия), значительно *же, чем при обычных хирургических методах лечения. Кроме эго, все использованные в данной работе лазерные офтальмохи-/ргические операции в лечении ПОУГ могут проводиться в амбу-аторных условиях.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1.Егоров Е.А., Новодережкин В.В., Шабан Н., Пономарев .В. Перспективы применения лазера на парах меди в лечении таукомы.//Сб. Научных трудов "Глаукома". МНИИ им. Гельмголь-1. Выпуск 2. - М. - 1997.

2.Егоров Е.А., Новодережкин В.В., Егоров А.Е. Влияние эрзоламида гидрохлорида на течение реактивного синдрома по-ie лазертрабекулопластики.//Актуальные проблемы офтальмоло-ш. - Киров. - 1996.

3.Нестеров А.П., Егоров Е.А., Новодережкин В.В. Гидроди-шическая активация оттока.//Актуальные вопросы офтальмоло-ш. - Алматы. - 1995.

4.Егоров Е.А., Нестеров А.П., Новодережкин В.В., Егоров Е. Пономарев И.В. Эффективность аргонового лазера и лазера i парах меди при антиглаукоматозных операциях.//ФИРАН им. гбедева. Препринт 16. - М. - 1997.

5.Егоров Е.А., Нестеров А.П., Новодережкин В.В., Егоров Е. Пономарев И.В. Эффективность аргонового лазера и лазера [ парах меди при антигл аукоматозных операциях.//Применение 13еров на парах металлов в медицине. -.М. - 1997.

6.Егоров А.Е., Новодережкин В.В. Трабекулопластика лазе ром на парах меди и медикаментозный мониторинг реактивног синдрома.//Актуальные проблемы офтальмологии. Материалы зс нальной конференции офтальмологов Сибири и Дальнего Востока - Благовещенск. - 1997.

7.Егоров А.Е., Новодережкин В.В. Медикаментознвй монитс ринг реактивного синдрома после лазертрабекулопласта ки.//Тезисы Всероссийской научной конференции посвященнс 95-летию со дня рождения Т.И. Брошевского. - Самара. - 1997.

8.Новодережкин В.В. Особенности течения реактивного сиь дрома после проведения трабекулопластики лазером на парах ме ди.//Актуальные проблемы -современной офтальмологии. - Caps тов. - 1996.

9.Egorov Е.А., Nesterov А.P., Novoderejkin V.V., Egorc A.E., Shaban N., Ponomarev I. Coper vapour laser prospects i glaucoma treatment.//Progress in biomedical optics. Ophtha] mic technologies VI. San Jose California. - 1996.

10.Nesterov A., Novoderejkin V. Three-years experienc of YAG-laser hydrodynamic outflow activation. //JERMOV 9" Montpellier, France. - 1997.

11.По материалам работы подано две заявки на пате! России: № 96107370 от 7 августа 1996 года и № 96109395 от августа 1996 года.