Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Диагностика и оперативное лечение первичного гиперпаратиреоза

11-1

--^А"

2176

На правах рукописи

¡мшимом

ЦАЦИЕВ ДЖАМБУЛАТ АЛСОЛТАЕВИЧ

ДИАГНОСТИКА И ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРВИЧНОГО ГИПЕРПАРАТИРЕОЗА

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ставрополь - 2010

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития»

Научный руководитель: кандидат медицинских наук, профессор

Выродов Калинник Севостьянович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Байчоров Энвер Хусейнович

доктор медицинских наук, профессор Чернов Виктор Николаевич

Ведущая организация: Кубанский государственный

медицинский университет

Защита состоится « » 2010 г. в Ю00 часов на

заседании диссертационного совета Д 208.098.01 при Ставропольской государственной медицинской академии. (355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Ставропольской государственной медицинской академии

Автореферат разослан «_ /¿¿¿Л&^О- 2010 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 208.098.01

доктор медицинских наук, профессор | A.C. Калмыкова

российская государственная

библиотека ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В последние годы все большее внимание специалистов привлекают проблемы диагностики и лечения больных с первичным гиперпаратиреозом (ПГПТ). Литературные данные последних лет указывают, что ПГПТ в структуре эндокринных заболеваний стал занимать третье место, после сахарного диабета и болезней щитовидной железы (ЩЖ) (Романчишен А.Ф., Матвеева З.С., 2006; Пинский С.Б. и соавт., 2008). Авторы объясняют это улучшением диагностики, в том числе скрининговым определением уровня кальция в сыворотке крови больших групп населения.

В нашей стране скрининговое определение кальция в сыворотке крови и внедрение биохимических исследований в группах «риска» с учетом, так называемой латентной или субклинической формы заболевания, привели к увеличению частоты обнаружения ПГПТ близкому к 2% (Кузнецов Н.С. и соавт., 1996; Голохвастов H.H., 2003; Рожинская Л Л. и соавт., 2006).

По мнению ряда исследователей, причиной ПГПТ в 80-89% случаев является солитарная аденома околощитовидной железы (АОЩЖ); в 23% - множественные аденомы; в 2-6% случаев гиперплазия одной или нескольких околощитовидных желез (ОЩЖ) и в 0,5-1% наблюдений - рак ОЩЖ (Голохвастов H.H. и соавт., 1996; Котова И.В., Калинин А.П., 2003; Казанцева И.А. и соавт., 2004; Пинский С.Б. и соавт., 2008).

Выделяют следующие клинические формы ПГПТ: почечную, костную, висцеропатическую, смешанную, латентную (Зографски С., 1977; Холодова Е.А., 1998). Процентные соотношения выявления различных клинических форм ПГПТ динамично изменяются. Так, в 60-е годы указывалось на преобладание костной формы заболевания, а в 80-е наиболее часто отмечалась почечная форма. Бессимптомное течение ПГПТ в настоящее время выявляется более чем в 10-15% и может достигать 50% случаев (Котова И.В., Калинин А.П., 2003; Калинин А.П. и соавт., 2007; Van Heerden Y.A., Grant C.S., 1991).

Клинические проявления ПГПТ очень разнообразны: от практически бессимптомного течения до тяжелого поражения внутренних органов (язвенная болезнь (ЯБ), желчнокаменная болезнь (ЖКБ), панкреатит и др.).

ЯБ гиперпаратиреоидной этиологии по данным С.Зографски (1997), С.И.Исмаилова и соавт. (2002), А.Ю.Цуркан (2006) выявляется у 4-18% больных, чаще у женщин, в противовес половому соотношению при обычной ЯБ.

ЯБ при ПГПТ протекает тяжело, с частыми обострениями, кровотечениями, неукротимыми рвотами, но, как правило, без признаков стеноза привратника, плохо поддается противоязвенной терапии.

Оперативное лечение (резекция желудка, ваготомия с дренирующими операциями) ЯБ гиперпаратиреоидной этиологии дает по данным В.Т. Зайцева и соавт. (1991) до 30% пептических язв и только паратирео-идэктомия может привести к выздоровлению.

В тоже время у определенной категории больных ПГПТ, ЯБ протекает «бессимптомно» или субклинически и может только проявиться ее осложнениями (кровотечение, перфорация и др.).

В этиологии ЖКБ гиперпаратиреоидного генеза важную роль играет повышенное содержание кальция в желчи, что может привести к образованию желчных камней, холедохолитиазу, механической желтухе. По данным С.С.Слесаренко и соавт. (2000) ЖКБ была установлена у 50,9% больных с ПГПТ, хотя другие авторы приводят значительно меньший процент: А.Ю.Цуркан (2006) - 22,2 %, С.И.Исмаилов и соавт. (2002) -9%. Такое разночтение в частоте ЖКБ при ПГПТ можно объяснить тем, что: - не все пациенты подвергаются сонографии гепатопанкреатодуоде-напьной зоны; у определенной части больных ПГПТ желчные камни клинически ничем себя не проявляют.

Острый панкреатит гиперпаратиреоидной этиологии выявляется у 2-5% больных, часто рецидивирует (Голохвастов H.H., 2003; Котова И.В., Калинин А.П., 2003).

Диагностика ПГПТ базируется в первую очередь на исследовании сыворотки крови на паратгормон (ПГ) и кальций. Повышение уровня ПГ и ионизированного кальция позволяют заподозрить ПГПТ. По данным ряда авторов при одновременном наличии триады симптомов - нефроли-тиаза (особенно коралловидных камней), ЖКБ, ЯБ двенадцатиперстной кишки или желудка - всегда следует думать о ПГПТ (Котова И.В., Калинин А.П., 2003).

Однако недостаточная информированность врачей различного профиля в вопросах клиники и диагностики ПГПТ ведет к тому, что диагноз, как правило, устанавливается спустя пять и более лет после проявления первых симптомов заболевания. Имея представление о костной и почечной формах ПГПТ, многие забывают о его висцеропатических проявлениях и латентном течении.

С учетом многообразия клинической картины ПГПТ, проблема его ранней диагностики и своевременного хирургического лечения остается до сих пор актуальной не только для эндокринологов и хирургов, но и для врачей смежных специальностей: гастроэнтерологов, урологов, травматологов и др.

Цель исследования. Улучшить результаты лечения больных с первичным гиперпаратиреозом путем оптимизации диагностики и хирургической тактики с учетом этиопатогенетических принципов развития вис-

церопатической и смешанной форм (с висцеральными проявлениями) заболевания.

Задачи исследования:

1. Разработать и внедрить в клиническую практику диагностический комплекс для выявления висцеропатической и смешанной форм ПГПТ у больных, поступивших в хирургический стационар с подозрением на ПГПТ.

2. Изучить эффективность предложенного комплекса диагностических исследований в выявлении висцеропатических проявлений ПГПТ.

3. На основе анализа клинического материала выявить частоту сочетания патологии ОЩЖ и ЩЖ.

4. Сформулировать и применить лечебно-диагностический алгоритм раннего выявления и лечения различных клинических форм ПГПТ.

5. Определить наиболее эффективную тактическую схему лечения ПГПТ.

Научная новизна работы

1. Впервые разработан комплекс исследований для выявления висцеропатической и смешанной форм ПГПТ, который позволил в 2,7 раза повысить выявляемость данной патологии.

2. Впервые разработана тактика хирургического лечения больных ПГПТ с язвенным кровотечением, гиперпаратиреоидным кризом и острым холециститом.

3. Впервые обобщена и стандартизирована лечебно-диагностическая тактика при ПГПТ в единый лечебно-диагностический алгоритм для врачей различных специальностей для раннего выявления и устранения данного заболевания.

Практическая значимость работы. Разработанный комплексный подход к диагностике и лечению больных с висцеропатическими проявлениями ПГПТ позволил выявить бессимптомное течение ЯБ и ЖКБ примерно у 50% больных с данной патологией, что дало возможность провести своевременное лечение и предотвратить осложнения в раннем послеоперационном периоде.

Представленные в работе методика предоперационной подготовки, способ оперативного пособия с ревизией не только ОЩЖ, но и ЩЖ, могут быть использованы в хирургической практике.

Сформулированный для практических врачей различных специальностей лечебно- диагностический алгоритм может быть использован в практическом здравоохранении для ранней диагностики ПГПТ.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Разработанный диагностический комплекс при висцеропатической и смешанной формах ПГПТ позволяет установить правильный диаг-

ноз ЯБ и ЖКБ при бессимптомном их течении, что дает возможность избежать тяжелых послеоперационных осложнений.

2. Предложенная тактика хирургического лечения больных висце-ропатической и смешанной формами ПГПТ, осложненных язвенным кровотечением, гиперпаратиреоидным кризом, острым холециститом позволяет избежать тяжелых осложнений и улучшить результаты лечения.

3. Предложенный лечебно-диагностический алгоритм выявления клинических проявлений ПГПТ позволяет на ранних стадиях поставить правильный диагноз и устранить заболевание.

Внедрение результатов исследования. Итоговые результаты диссертационного исследования внедрены и используются в практике работы хирургического отделения МУЗ «Городская клиническая больница №3 г. Ставрополя», МУЗ «Городская клиническая больница №4 г. Ставрополя».

Результаты исследования используются в учебном процессе кафедры хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов с курсом урологии СтГМА.

Публикации и апробация работы. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе 1 в журнале «Кубанский научный медицинский вестник», входящем в перечень изданий, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ.

Основные положения диссертации доложены и широко обсуждены на научной итоговой конференции студентов и молодых ученых СтГМА (Ставрополь, 2008, 2009); на научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии» (Ростов-на-Дону, 2006); на II съезде хирургов ЮФО (г. Пятигорск, 2009); на межкафедральной конференции кафедр хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов с курсом урологии, детской хирургии, общей хирургии, хирургических болезней и эндохирургии ФПДО, хирургических болезней №1 с курсом поликлинической хирургии, хирургических болезней №2 СтГМА.

Личный вклад автора в исследование. Автор самостоятельно провел анализ современной литературы по диагностике и лечению ПГПТ. Курировал больных, участвовал в операциях и в проведении лаборатор-но-инструментальных исследований. Результаты исследований зафиксированы в индивидуальных картах больных. Статистическая обработка и анализ полученных данных выполнены автором самостоятельно.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы.

Диссертация изложена на 114 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 21 рисунком, 15 таблицами. В качестве иллюстраций

приводятся клинические наблюдения. Список литературы включает 56 отечественных и 79 зарубежных источников.

Диссертационное исследование выполнено на кафедре хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов с курсом урологии СтГМА в соответствии с планом НИР академии в рамках отраслевой научно-исследовательской программы № 31 - хирургия. Номер государственной регистрации - 01200606155.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа основана на результатах лечения 36 больных ПГПТ, поступивших в клинику хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов с курсом урологии Ставропольской государственной медицинской академии с 1999 по 2008 г.г.

Все больные разделены на две группы: основную (17 человек) и контрольную (19 человек), поступивших соответственно за два периода -2004-2008 г.г. и 1999-2003 г.г.

Тринадцать больных основной группы поступили в стационар с предположительным диагнозом ПГПТ, у них мы применили разработанный в клинике комплекс диагностики висцеропатической и смешанной (с висцеральными проявлениями) форм ПГПТ. Четверо больных основной группы включены в ее состав после внедрения в практику лечебно-диагностического алгоритма раннего выявления различных клинических форм ПГПТ.

Контрольную группу составили больные, которые были оперированы после биохимического обследования, ультразвукового исследования (УЗИ) шеи, компьютерной томографии (КТ) шеи и передне-верхнего средостения (выборочно), рентгенографии костей, УЗИ органов брюшной полости и почек (по показаниям), эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) (по показаниям).

Проведенный сравнительный анализ показал, что рассматриваемые клинические группы пациентов с ПГПТ вполне сопоставимы по всем основным параметрам.

Возраст и пол больных ПГПТ представлены в табл. 1.

Возраст больных в рассматриваемых группах колебался от 17 до 69 лет и в среднем составил 30±2 года.

Женщин в основной группе было 14 (82,4%), в контрольной - 17 (89,4%). Мужчин соответственно 3 (17,6%) и 2 (10,6%).

Таблица 1

Распределение больных по возрасту и полу_

Возраст Основная группа Контрольная группа Р

Женщины Мужчины Женщины Мужчины

Абс. число % Абс. число % Абс. число % Абс. число %

До 30 2 11,8 - - 2 10,5 - - 1,0

31-40 3 17,6 1 5,9 4 21,0 I 5,3

41 -50 4 23,5 1 5,9 5 31,6 1 5,3

51-60 3 17,6 - 4 21,0 - -

Старше 60 лет 2 11,8 1 5,9 1 5,3

Итого 14 82,4 3 17,6 17 89,4 2 10,6 36

Длительность симптомов ПГПТ была различной, от нескольких месяцев до 12 лет и в среднем составила 6,8±3,1 лет.

Продолжительность симптомов заболевания представлена в табл. 2.

Таблица 2

Длительность симптомов заболевания

Продолжительность Основная группа (Пчел.) Контрольная группа (19 чел.) Всего (36 чел.) Р

Абс. ч % Абс. ч %

до года 2 11,8 3 15,8 5 0,997

1-5 лет 5 29,4 7 36,8 12

6-10 лет 6 35,3 5 26,3 11

11 лет и более 4 23,5 4 21,1 8

Итого 17 100 19 100 36 36

В работе использованы следующие методы исследования.

Клинические и лабораторные методы: опрос (сбор анамнеза), осмотр, пальпация, анализ крови, мочи, биохимические анализы, исследование уровня гормонов щитовидной и паращитовидных желез.

Инструментальные методы исследования.

УЗИ является одним из основных дооперационных методов диагностики ПГПТ. В качестве сканера мы использовали стационарные и портативные ультразвуковые диагностические аппараты, работающие в режиме реального времени, с частотой излучаемого ультразвука в 3,5 и 5,0 МГц. В проведении скрининг-исследования были использованы со-нографы нескольких модификаций: Toshiba 38SL, Aloka 260 SI, Sonoline SL-1 «Siemens».

Остеоденситометрия. Двухэнергетическая рентгеновская абсорб-циометрия выполнялась на аппарате Lunar Prodigy Advance (США). При

этом плотность костной ткани оценивалась по следующим данным: N -0,420 - 0,430 г/см2, остеопения - 0,250 - 0,400 г/см2, остеопороз - 0,250 г/см2.

Измерение тканевого давления в ЩЖ. При наличии сопутствующей патологии ЩЖ интраоперационно применялся физиологический метод измерения тканевого давления по методике А.К. Макарова и Ю.П. Белохвостикова (1987) в модификации В.Б. Алешина (1994). Он основан на определении величины тканевого давления путем нагнетания давления в системе жидкостного манометра до момента преобладания его величины над тканевым давлением. Выяснено, что в неизмененной тиреоидной ткани тканевое давление составляет 20-45 мм водн. ст., при диффузном токсическом зобе - 23-45 мм водн. ст., при опухолях - 42-53 мм водн. ст., при узловом зобе - 52-97 мм водн. ст., при аутоиммунном тиреоидите — 94-153 мм водн. ст., при кистах - 241-373 мм водн. ст.

Эндоскопические исследования выполнялись фибродуоденоскопом «Olympus» JF-IT20 (Япония).

Рентгенография костей. Рентгенологическое исследование выполнялось на рентгеновском аппарате Neo-Diagnomax (Венгрия).

KT проводилась на компьютерном томографе Presto (Hithachi) (Япония).

Эндовидеохирургические операции. В работе использовали видеолапароскопические стойки фирм «Karl Storz», эндохирургический инструментарий фирм «Karl Storz». Операции проводились под эндотрахеаль-ным наркозом.

Дистанционная литотрипсия (ЦЛТ) - самостоятельное отхождение фрагментов камня, дезинтегрированного с помощью шоковых волн, генерируемых вне тела пациента.

В нашем исследовании ДЛТ выполнена 2 (11,8%) больным основной группы и 4 (21%) больным контрольной группы на отечественном литотриптере "УРАТ-П".

Диагностический комплекс. С целыо своевременной диагностики висцеропатической и смешанной форм (с висцеральными проявлениями) ПГПТ у больных госпитализированных в стационар, нами применен следующий комплекс:

1. биохимическое обследование;

2. УЗИ шеи;'

3. KT шеи и передне-верхнего средостения;

4. рентгенография костей;

5. костная денситометрия (по показаниям);

6. УЗИ органов брюшной полости и почек;

7. ЭГДС.

8. ТАБ (тонкоигольная аспирационная биопсия) (по показаниям).

Лечебно-диагностический алгоритм. В клинике в 2005 году был разработан лечебно-диагностический алгоритм для раннего выявления и устранения ГТГПТ (рис.1).

Рис.1. Лечебно-диагностический алгоритм раннего выявления и устранения ПГПТ.

Программа скрининга состоит из 3-х этапов:

1. Анкетирование. Важную роль в выработке «знаний и настороженности» в отношении клинических проявлений ПГПТ приобретает непосредственный контакт с большими группами населения, в том числе, через разработанную нами тестирующую анкету. Одна тысяча анкет была распространена в 2005-2007 году через врачей ФПО, медицинских сотрудников и администраторов учреждений, в которых проводилось УЗИ почек, печени, желчного пузыря, ЩЖ, ЭГДС, рентгенография костей.

2. Выполнение инструментальных методов исследования - УЗИ

внутренних органов, ЭГДС, рентгенографии костей, костной денситомет-рии. При выявлении патологии органов брюшной полости и (или) почек, изменений в костях - УЗИ органов шеи.

3. Полное клинико-биохгшическое и дополнительное обследование в клинике лиц с подозрением на ПГПТ.

Статистическая обработка полученных данных проводилась методом описательной статистики с вычислением средней арифметической (М), среднеквадратического отклонения (б)* достоверность разности относительных величин по критерию г. Разность достоверна при Х>2, что соответствует вероятности безошибочного прогноза, равной 95% и более (р < 0,05). Оценка достоверности результатов исследования проводилась нами также с помощью точного критерия Фишера (Р). При обработке результатов использовали программу ВЮЗТАТ.

Кроме того, качественное определение информативности диагностических методов исследования математически вычислялось по формулам .1иги8Ьа1ту с объективным расчетом чувствительности и специфичности метода.

рБ

Чувствительность (8е) - х 100 %, где

рБ + пБ

р8 - истинно-положительный результат,

пЭ - ложно-отрицательный результат.

Ш

Специфичность (8р) = - * 100%, где

пН х рН

пН - истинно-отрицательный результат,

рН - ложно-положительный результат.

К-(пБ + рН)

Точность (Ас) = * 100%, где

N

N - общее число наблюдений.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Изучение анамнеза у 36 больных с ПГПТ в основной и контрольной группах показало, что продолжительность клинических проявлений заболевания достигала 12 лет и в среднем составила 6,8 ± 3,1 года.

Среди ошибочных диагнозов, поставленных больным на этапах предварительного обследования, фигурировали заболевания позвоночника и суставов (15 больных), несахарного диабета (3 человека), мочекаменной болезни (МКБ) (13 пациентов), хронического калькулезного хо-

лецистита (4 пациента), билиарного панкреатита (5 больных), ЯБ (4 человека) и зоба (2 больных).

Анализ материала показывает, что одной из причин ошибочной диагностики на этапах предварительного обследования является неправильная трактовка врачами клинических, эхографических и рентгенологических симптомов, которые, как правило, оценивались изолированно, без учета всего комплекса проявлений ПГПТ, отмечавшегося у большинства пациентов.

С учетом вышеизложенного мы проанализировали частоту симптомов ПГПТ в основной и контрольной группах (табл. 3).

Таблица 3

Клинические проявления ПГПТ_

Клинические симптомы Основная (п = 17) Контрольная (п= 19) Критерий Фишера (Р)

Абс. число больных % Абс. число больных %

1. Жажда, полиурия 8 47,1 9 47,4 1,0

2. Общая слабость, потеря массы тела 11 64,7 12 63,2 1,0

3. Сухость кожи, выпадение волос 5 29,4 5 26,3 1,0

4. Ломкость ногтей 4 23,5 2 10,5 0,391

5. Боли в костях, суставах 5 29,4 8 42,1 0,502

6. Деформация костей конечностей 3 17,6 5 26,3 0,695

7. Снижение роста 4 23,5 6 31,6 0,717

8. Гиперэкстезия кистей 4 23,5 2 10,5 0,391

9. Патологические переломы 2 11,8 3 15,8 1,0

10. Неустойчивая («утиная») походка 5 29,4 7 36,8 0,732

11. «Расшатывание» и выпадение зубов 3 17,6 5 26,3 0,695

12. Приступы почечной колики 5 29,4 8 42,1 0,502

13. Рецидивный нефролитиаз - - 3 15,8 0,231

14. Изжога, боли в подложечной области 4 23,5 2 10,5 0,391

15. Боли в правом подреберье 3 17,6 1 5,3 0,326

16. Опоясывающие боли в эпигаст-рии 3 17,6 2 10,5 0,65

17. Повышение АД 6 35,3 11 57,9 0,202

18. Бессонница, головные боли, плаксивость 5 29,4 4 21,1 0,706

19. Ощущение инородного тела в области шеи 3 17,6 2 10,5 0,65

При сравнительном анализе похудение отмечено у 11 (64,7%) больных основной группы и у 12 (63,2%) контрольной. Жалобы на боли в костях, суставах предъявляли 5 (29,4%) и 8 (42,1%) больных соответственно.

В результате остеопороза костей, и в первую очередь тел позвонков, а также деформации конечностей у 4 (23,5%) пациентов основной и у 6 (31,6%) контрольной групп отмечено снижение роста на 4-9 см. Походка у них стала раскачивающейся «утиной», они с трудом передвигаются, спотыкаются при ходьбе.

Расшатывание и выпадение здоровых на вид зубов, образование кист (эпулидов) особенно в нижней челюсти установлены у 3 (17,6%) больных основной и у 5 (26,3%) контрольной групп.

Нарушение функции желудочно-кишечного тракта при ПГПТ, помимо диспептических расстройств, проявлялось болями в эпигастральной области.

У 3 (17,6%) больных основной группы боли локализовались в правом подреберье, изредка иррадиировали под правую лопатку. Подобные симптомы в контрольной группе отмечены у 1 (5,3%) пациентки.

У 4 (23,5%) пациентов основной группы и у 2 (10,5%) больных контрольной группы локализация болей отмечена в подложечной области.

Боли опоясывающего характера во всей эпигастральной области беспокоили 3 (17,6%) пациентов основной группы и 2 (10,5%) больных контрольной группы.

Приступы почечной колики, сопровождавшиеся болью в поясничной области отмечены у 5 (29,4%) больных основной группы и 8 (42,1%) пациентов контрольной группы.

Нервно-психический статус при ПГПТ у 9 больных в обеих группах (у 5 (29,4%) в основной и у 4 (21,1%) в контрольной) характеризовался головными болями, бессонницей, адинамией, плаксивостью.

У 3 (17,6%) пациентов основной и 2 (10,5%) больных контрольной групп были жалобы на дискомфорт и наличие пальпируемой опухоли в области шеи, изредка приступы сухого кашля.

Таким образом, статистически значимых различий в клинической симптоматике ПГПТ в основной и контрольной группах не выявлено (р >0,05).

При лабораторном исследовании крови существенной разницы в двух анализируемых группах также не отмечено.

Анемия гипо- или нормохромного типа выявлена у 24 (66,7%) из 36 обследованных и уровень НЬ в среднем составил 104,7 ± 5,74 г/л, а количество лейкоцитов крови варьировало от 6,2x109/л до 16,9><109/л и в среднем составило 11,4 ± 1,81 хю9/л.

Повышение СОЭ отмечено у всех 36 больных с ПГПТ, средняя ве-

личина была 33,9 ±10,1 мм/час. У 3 (17,6%) больных основной группы и 2 (10,5%) пациентов контрольной группы отмечено повышение а-амилазы крови в 1,5 - 2 раза выше нормы.

Показатели кальций-фосфорного обмена, уровня ПГ, щелочной фосфотазы у больных с ПГПТ представлены в табл. 4.

Таблица 4

Биохимические показатели

№ п/п Биохимические показатели Норма Количество наблюдений Средний уровень

1. Кальций сыворотки крови 2,02-2,6 ммоль/л 36 2,95±0,8

2. Ионизированный кальций крови 1,03-1,37 мкмоль/л 11 1,47±0,13

3. Фосфор сыворотки крови 0,87-1,45 ммоль/л 36 0,72±0,04

4. Кальций мочи 50-90 мг/л 36 227±18

5. ПГ 18-75 пкг/л 36 214±5,8

6. Щелочная фосфотаза 16,7-50 МЕ/л 36 67,8±3,5

Повышение уровня общего кальция сыворотки крови отмечено у всех 36 больных с ПГПТ, средняя величина была 2,95 ± 0,8 ммоль/л, а уровень ионизированного кальция (определявшийся у 11 пациентов) также оказался повышенным и в среднем составил 1,47 ± 0,13 мкмоль/л. Ги-пофосфатемия установлена у 23 (63,9%) из 36 обследованных.

Повышение содержания ПГ в сыворотке крови отмечено у всех 36 больных ПГПТ, средняя величина составила 214±5,8 пкг/л.

Таким образом, повышение уровня ПГ и кальция сыворотки крови, в том числе, ионизированного выявлено у всех больных, что позволило заподозрить ПГПТ.

Рентгенография довольно активно используется для диагностики гиперпаратиреоидного остеопороза и его осложнений. Однако ее нельзя отнести к методам ранней диагностики, поскольку рентгенологические признаки остеопороза при ПГПТ появляются тогда, когда 20-30% костной массы уже потеряно.

Признаки генерализованного остеопороза выявлены у 9 (52,9%) пациентов основной и у 8 (42,1%) контрольной группы, патологические переломы у 2 (11,8%) больных и 3 (15,8%) пациентов соответственно. Наличие эпулидов челюстей выявлено у 3 (17,6%) больных основной и у 5 (26,3%) пациентов контрольной группы.

В диагностике рассматриваемых форм ПГПТ важное место заняла

оценка костной массы. Остеоденситометрия (двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия) выполнена у 9 (52,9%) больных основной группы. Основанием для направления на исследование служило наличие проявлений остеопороза, выявленных во время рентгенологического исследования.

При остеоденситометрии выявлено снижение минеральной плотности костей у всех 9 пациентов (плотность костной ткани была от 0,190 г/см2 до 0,250 г/см ). Причем снижение минерализации костной ткани происходило в основном за счет компактного вещества.

С целью топической диагностики всем 36 больным выполнено УЗИ шеи. Солитарная АОЩЖ выявлена у 9 (52,9%) больных основной группы и у 10 (52,6%) пациентов контрольной группы. Множественная АОЩЖ по данным УЗИ не выявлена ни разу. Гиперплазия ОЩЖ заподозрена у 1 больной (5,9%) основной группы.

Помимо патологии ОЩЖ при УЗИ выявлены следующие заболевания ЩЖ: в основной группе узловой зоб - у 2 (11,8%) больных, аутоиммунный тиреоидит - у 1 (5,9%) пациентки; в контрольной группе узловой зоб - у 2 пациентов (10,5%), аутоиммунный тиреоидит - не диагностирован. Результаты исследования приведены в табл. 5.

Таблица 5

Частота патологии органов, установленных по данным УЗИ

Заболевание Основная группа (п = 17) Контрольная группа (п = 19) Критерий Фишера, Р

количество % количество %

1. Солитарная АОЩЖ 9 52,9 10 52,6 1,0

2. Множественная АОЩЖ

3. Гиперплазия ОЩЖ 1 5,9 - - 0,472

4. Узловой зоб 2 11,8 2 10,5 1,0

5. Аутоиммунный тиреоидит 1 5,9 0,472

6. МКБ 5 29,4 8 42,1 0,502

7.ЖКБ 6* 35,3 1 5,3 0,037

8. Панкреатит 3 17,6 2 10,5 0,65

У трех больных из шести, камни желчного пузыря клинически ничем себя не проявляли.

После сравнения данных УЗИ органов шеи с результатами оперативных вмешательств чувствительность УЗИ в выявлении патологии ОЩЖ и ЩЖ составила 88,8%, специфичность - 83,3%, точность - 72,2%. КТ шеи и передне-верхнего средостения выполнена 15 (83,3%) па-

циентам основной группы из 17 и 12 (63,2%) больным из 19 контрольной группы. Результаты исследования приведены в табл. 6.

Таблица 6

Поражение органов Число исследований Критерий Фишера, Р

Основная группа (п=15) Контрольная группа (п = 12)

количество % количество %

1. Солитарная АОЩЖ 12 80,0 10 83,3 1,0

2. Множественная АОЩЖ 2 16,7 0,188

3. Гиперплазия ОЩЖ 3 20,0 - - 0,231

4. Узловой зоб 2 13,3 2 16,7 1,0

5. Аутоиммунный тиреоидит 3 20,0 0,231

Солитарная АОЩЖ выявлена у 12 (80%) больных основной группы и у 10 (83,3%) пациентов контрольной группы. Множественная АОЩЖ диагностирована у 2 (16,7%) пациентов контрольной группы. Гиперплазия ОЩЖ выявлена у 3 больных (20%) основной группы. Узловой зоб при выявлен у 2 (11,8%) больных основной группы и 2 (10,5%) контрольной. Аутоиммунный тиреоидит - у 3 (20%) пациентов основной группы.

Чувствительность КТ в диагностике патологии ОЩЖ и ЩЖ составила 96,3%, специфичность - 92,6%, точность - 88,9%.

ТАБ - под контролем УЗИ выполнена 5 пациентам основной группы (5 раз пунктирована ЩЖ, 4 раза измененные ОЩЖ). Показаниями к ТАБ служили: размеры образования > 1см; техническая «доступность» образования. Полученные данные по 1ЦЖ (коллоидный зоб у 3 пациентов, аутоиммунный тиреоидит у 2 пациентов), подтвердились в 4 случаях (80%)), а по ОЩЖ (АОЩЖ в 3 случаях, гиперплазия ОЩЖ в 1 случае) в 3 случаях (75%).

С целью улучшения диагностики висцеропатических и смешанных (с висцеральными проявлениями) форм всем больным основной группы производилось УЗИ брюшной полости и почек, ЭГДС. Это дало ощутимый результат.

При УЗИ (см. табл. 3) камни в желчном пузыре были выявлены у 6 (35,3%) пациентов основной группы, причем у 50% больных отмечено бессимптомное течение ЖКБ. В контрольной группе УЗИ выполнялось лишь 5 раз при наличии жалоб на боли в животе. ЖКБ выявлена у 1 (5,3%) пациентки.

Достоверно значимых различий в выявлении острого панкреатита в основной (3 пациента (17,6%)) и контрольной (2 пациента (10,5%)) группах не выявлено (р = 0,65).

ЭГДС была выполнена всем 17 больным основной и 5 пациентам из 19 контрольной группы-(при наличии жалоб на боли в животе). При ЭГДС ЯБ желудка и двенадцатиперстной кишки в основной группе выявлена у 7 больных (язва двенадцатиперстной кишки - у 5, язва желудка - у 2), что составило 41,2%. Предшествующий анамнез ЯБ установлен только у 4 (57,1%) больных, а у 3 (42,9%) болезнь протекала бессимптомно.

В контрольной же группе ЯБ выявлена у 2 (10,5%) человек с соответствующей клинической симптоматикой.

Как уже отмечалось ранее, четверо больных основной группы были включены в ее состав в результате применения лечебно-диагностического алгоритма ранней диагностики и устранения ПГПТ. Несколько слов о результатах его применения.

На основе анкетирования 1000 человек были получены ответы от 394 респондентов, анализ полученных данных указывал на возможное наличие ПГПТ у 43 (10,9%) человек. Для детального обследования в клинику прибыли 24 (55,8%) человека из 43.

Возраст обследованных в стационаре пациентов колебался от 16 лет до 68 лет и в среднем составил 34,8 ±1,9 года. Характер диагностированной патологии, у обследованных пациентов представлен в табл. 7.

Таблица 7

Характер диагностированной патологии_

Количество больных

Заболевание (п=24)

Абс. число %

1. Смешанная форма ПГПТ 1 4,2

(ЯБ + остсопороз)

2. Висцсропатическая форма ПГПТ (ЖКБ) 2 8,3

3. Смешанная форма ПГПТ (ЯБ + остеопороз + МКБ) 1 4,2

4. ЯБ 2 8,3

5. ЖКБ 4 16,7

6. МКБ 3 12,5

7. Панкреатит 2 8,3

8. Рак желудка 1 4,2

9. Патологии не выявлено 8 33,3

Таким образом, у 4 (16,7%) из 24 обследованных, установлена вис-церопатическая и смешанная (с висцеральными проявлениями) форма ПГПТ.

Проанализировав материалы всего исследования, мы получили следующие данные по выявлению различных форм ПГПТ (см. табл. 8).

Таблица 8

Форма ПГПТ Основ груп (п = пая па 17) Контрольная группа (п = 19) Р (критерий Фишера)

Абс. число % Абс. число %

1. Висцеропатическая (ЖКБ + ЯБ) 1 5,9 - -

2. Висцеропатическая (ЖКБ + панкреатит) 2 11,8

3. Висцеропатическая (ЖКБ) 2 11,8 1 5,3

4. Смешанная (ЖКБ + ЯБ + МКБ) 1 5,9 - -

5. Смешанная (ЯБ + остеопороз + МКБ) 3 17,6 1 5,3

6. Смешанная (ЯБ + остеопороз) 2 11,8 1 5,3

7. Смешанная (МКБ + остеопороз + панкреатит) 1 5,9 2 10,5

Всего 12 70,6 5 26,3 0,018

8. Костная 3 17,6 8 42,1 0,156

9. Почечная 2 11,8 6 31,6 0,236

Таким образом, применив диагностический комплекс выявления висцеропатической и смешанной форм ПГПТ и лечебно-диагностического алгоритма ранней диагностики и устранения ПГПТ нам удалось в 2,7 раза улучшить выявляемость висцеропатических проявлений ПГПТ с 26,3% до 70,6% (р < 0,05). Это дало возможность предотвратить возможные ранние послеоперационные осложнения путем соответствующей предоперационной подготовки (противоязвенная терапия, соответствующая диета, назначение спазмолитиков и т.д) и присутствия настороженности.

На основе собственного опыта мы выделяем следующие показания к хирургическому лечению ПГПТ:

1. Наличие клинических признаков ПГПТ, за исключением умеренного остеопороза без патологических переломов костей у пожилых людей;

2. Нарастающее повышение уровня кальция плазмы крови (> 3 ммоль/л по общему кальцию) и капьциурия;

3. Прогрессирование потери массы костей у пожилых людей (> 3% в год) или появление патологических переломов костей;

4. Снижение клиренса креатинина в динамике, особенно у лиц мо-

лодого возраста.

Оперативное лечение больных ГТГПТ задача довольно сложная и может осуществляться в несколько этапов. Как правило, первым этапом выполняется паратиреоидэктомия, затем операции по поводу МКБ, ЖКБ и др. Последовательность этапов меняется только у пациентов с острыми обструктивными осложнениями гиперпаратиреоидного уролитиаза (анурия, развитие некупированного острого пиелонефрита), при развитии деструктивного холецистита или профузном кровотечении при ЯБ. Срочная операция - паратиреоидэктомия - показана при угрозе развития или развившемся гиперкальциемическом кризе.

Во время операций по поводу ПГПТ выявлена патология ЩЖ: в основной группе в 35,3% случаев (у 6 пациентов), в контрольной - в 10,5% (у 2 пациентов) (р=0,114). В основной группе: узловой коллоидный зоб - у 2 больных, аутоиммунный тиреоидит - у 3 больных и микрокарцинома у 1 пациента. В контрольной группе среди 19 оперированных только у 2 больных обнаружен узловой коллоидный зоб.

В указанных выше случаях выполнена резекция ЩЖ по поводу узлового зоба у 4 человек, тиреоидэктомия по поводу аутоиммунного ти-реоидита - у 3 человек, гемитиреоидэктомия с резекцией перешейка при выявлении микрокарциномы - у 1 больной. Последняя была обнаружена при тщательной ревизии ЩЖ с помощью интраоперационных методов выявления сопутствующей патологии, что позволяет сразу же выполнить радикальную операцию. Большая частота сочетания ПГПТ и патологии ЩЖ требует тщательного до- и интраоперационного обследования ЩЖ.

Характер оперативных вмешательств при ПГПТ и патологии ЩЖ представлен в табл. 9.

Таблица 9

Характер операций при еочетанной патологии ОЩЖ н ЩЖ

Основная Контрольная

Характер операции группа (п = 17) группа (п = 19) Критерий Фишера, р

Абс. Абс.

число % число % I

больных больных

1. Удаление АОЩЖ 14 82,4 19 100 0,095

2. Удаление гиперплазиро-ванных ОЩЖ 3 17,6 0,095

3. Гемиструмэктомия 3* 17,6 2 10,5 0,65

4. Тиреоидэктомия 3 17,6 - - 0,095

В 1 случае при микрокарциноме ЩЖ выполнена гем истру мэкто-мия с удалением перешейка.

Нередко течение ЯБ гиперпаратиреоидной этиологии осложняется кровотечением. Гастродуоденальное кровотечение в обычной практике предполагает вначале устранение его причины, стабилизацию состояния больного и только после этого коррекцию (оперативную) основного заболевания. Мы же, с учетом этиопатогенеза ЯБ при ПГПТ, у двух больных (у одной из них кровотечение сочеталось с гиперпаратиреоидным кризом) применили иную тактику, направленную на устранение причины ЯБ - не дожидаясь окончательного рубцевания язвы, выполняли паратиреоидэк-томию. Результат лечения положительный.

Ранний послеоперационный период протекал удовлетворительно у большинства пациентов. У 5 (29,4%) больных основной группы и у 4 (21,1%) контрольной группы установлен транзиторный гипопаратиреоз. Явления купированы соответствующей диетой и медикаментозно.

В срок от 7 до 11 дней после операции 2 (11,8%) больным основной группы и 4 (21%) контрольной в связи с наличием уролитиаза, выполнена ДЛТ.

Перед сеансом литотрипсии у 2 пациентов, ввиду наличия коралловидных камней произведена установка катетера-стента, а 1 пациентке выполнена чрескожная пункционная нефростомия. Количество сеансов литотрипсии до полного достижения лечебного эффекта колебалось от одного до пяти. У одной больной контрольной группы, имевшей крупный коралловидный конкремент, в связи с развившимся на 9 сутки после па-ратиреоидэктомии, пиелонефритом, выполнена нефропиелолитотомия.

Нагноение послеоперационной раны отмечено у одного больного контрольной группы.

У 1 больной основной группы с «бессимптомными» желчными камнями на 3 сутки после операции появились жалобы на боли в животе, однократную рвоту. Ввиду настороженности в отношении острого каль-кулезного холецистита, диагноз заболевания поставлен вовремя, начата полноценная консервативная терапия. Ввиду ее неэффективности через 2 суток от начала заболевания выполнена ЛХЭ по поводу острого флег-монозного холецистита. Послеоперационный период протекал удовлетворительно.

Таким образом, разработанный нами тактический вариант хирургического лечения больных с висцеропатическими проявлениями ПГПТ, осложненного язвенным кровотечением у 2 (11,8%) больных (у одной из них в сочетании с гиперпаратиреоидным кризом), острым калькулезным холециститом у 1 (5,9%) пациента позволили избежать тяжелых осложнений и улучшить качество жизни больных.

Отдаленные результаты лечения ПГПТ отслеживались нами у всех 17 больных основной группы в сроки от 6 месяцев до 5 лет и у 17 боль-

ных контрольной группы (адреса 2 больных установить не удалось).

Клинические, биохимические анализы, сонография внутренних органов, по показаниям - ЭГДС, выполнялись амбулаторно, а у 2 пациентов основной группы стационарно. Показатели уровня кальция, фосфора, ПГ и щелочной фосфатазы были в пределах нормы.

Двое больных (по одной из основной и контрольной групп) в связи с частыми приступами печеночной колики на фоне ЖКБ были госпитализированы в клинику, и в сроки 3 и 6 месяцев после операции по поводу ПГПТ, им была выполнена ЛХЭ с благоприятным исходом.

В заключение необходимо отметить, что общая проблема диагностики и лечения ПГПТ продолжает оставаться актуальной и крайне перспективной для новых исследований.

ВЫВОДЫ

1. Внедренный диагностический комплекс выявления висцеропа-тической и смешанной форм (с висцеральными проявлениями) первичного гиперпаратиреоза позволил в 2,7 раза улучшить результаты диагностики (с 26,3% до 70,6%) данных форм заболевания.

2. Частота висцеропатических проявлений первичного гиперпаратиреоза составила: язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки выявлена у 41,2 % пациентов, желчнокаменная болезнь - у 35,3% и острый панкреатит - у 17,6% пациентов.

3. Разработанный диагностический комплекс при висцеропатиче-ской и смешанной формах первичного гиперпаратиреоза позволил установить правильный диагноз язвенной болезни при бессимптомном ее течении у 42,9% больных, а диагноз желчнокаменной болезни при «немых» камнях желчного пузыря - у 50% пациентов.

4. По данным нашего исследования, частота сочетания патологии околощитовидных желез и патологии щитовидной железы составляет 35,3%.

5. В результате применения разработанного алгоритма ранней диагностики первичного гиперпаратиреоза у 4 (16,7%) из 24 обследованных, установлена висцеропатическая и смешанная формы первичного гиперпаратиреоза.

6. Разработанная тактика хирургического лечения больных с висцеропатическими проявлениями первичного гиперпаратиреоза, осложненного язвенным кровотечением у 2 (11,8%) больных (у одной из них в сочетании с гиперпаратиреоидным кризом), острым капькулезным холециститом у 1 (5,9%) пациента, позволила избежать тяжелых осложнений и улучшить качество жизни больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При установлении диагноза первичного гиперпаратиреоза, для выявления его висцеропатических проявлений необходимо всем больным выполнять ЭГДС и УЗИ органов брюшной полости.

2. Частое сочетание первичного гиперпаратиреоза и патологии щитовидной железы требует тщательного интраоперационного обследования щитовидной железы для своевременного обнаружения сопутствующей патологии и выполнения адекватного хирургического вмешательства.

3. Сформулированный нами для практических врачей различных специальностей лечебно-диагностический алгоритм может быть использован в практическом здравоохранении для ранней диагностики и устранения первичного гиперпаратиреоза.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Трудности в диагностике и хирургическом лечении первичного гиперпаратиреоза / К.С. Выродов, О.И.Архипов, А.Г.Бондаренко, Д.А.Цациев, Ю.Ю.Пыхтин // Кубанский научный медицинский вестник.-2009.- №9.- С. 20-22.

2. Трудности диагностики сочетанных заболеваний околощитовидных и щитовидной желез / К.С.Выродов, О.И.Архипов, Д.А.Цациев, А.А.Эркенов, Ю.В.Евтенко // Вестник медицины, Издание МУЗ «ГКБ №4 г. Ставрополя».- 2008.- № 8.- С. 48-50.

3. Цациев, Д.А. Диагностика и лечение первичного гиперпаратиреоза / Д.А.Цациев // Тезисы докладов XVI итоговой (межрегиональной) научной конференции студентов и молодых ученых СтГМА.- Ставрополь, 2009.-С. 410-411.

4. Выродов, К.С. Первичный гиперпаратиреоз: патогенез, клиника, диагностика / К.С.Выродов, О.И.Архипов, Д.А.Цациев // Вестник медицины, Издание МУЗ «ГКБ №4 г. Ставрополя».- 2009.- № 9.- С. 55-57.

5. Выродов, К.С. Язвенная болезнь гиперпаратиреоидной этиологии, осложненная кровотечением / К.С. Выродов, О.И.Архипов, А.Г. Бон-даренко, Д.А.Цациев // Материалы второго съезда хирургов Южного Федерального округа.- Ростов-на-Дону, 2009.- С. 78-79.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ПГПТ - первичный гиперпаратиреоз

ЩЖ - щитовидная железа

АОЩЖ - аденома околощитовидной железы

ОЩЖ - околощитовидная железа

ЯБ - язвенная болезнь

ЖКБ - желчнокаменная болезнь

ПГ - паратгормон

УЗИ - ультразвуковое исследование КТ - компьютерная томография ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия ДЛТ - дистанционная литотрипсия ЛХЭ - лапароскопическая холецистэктомия МКБ - мочекаменная болезнь

ЦАЦИЕВ ДЖАМБУЛАТ АЛСОЛТАЕВИЧ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ЛР № 020326 от 20 января 1997 г.

Сдано в набор 13.04.10. Подписано в печать 13.01.10. Формат 60x84 '/ Бумага типогр. № 2. Печать офсетная. Гарнитура офсетная. Усл. печ. 1 Уч.-изд. л. 1,2. Заказ 2017. Тираж 100 экз.

Ставропольская государственная медицинская академия, 355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310.

у

о \

2010184021

В последние десятилетия все большее внимание специалистов привлекают проблемы диагностики и лечения больных с первичным гиперпаратиреозом (ПГПТ). Литературные данные последних лет указывают, что ПГПТ в структуре эндокринных заболеваний стал занимать третье место, после сахарного диабета и болезней щитовидной железы (ЩЖ) [38, 41]. Авторы объясняют это улучшением диагностики, в том числе скрининговым определением уровня кальция в сыворотке крови больших групп населения.

Клинические проявления ПГПТ очень разнообразны: от практически бессимптомного течения (от 10% до 50% случаев) до тяжелого поражения внутренних органов (язвенная болезнь (ЯБ), желчнокаменная болезнь (ЖКБ), панкреатит и др.). Выделяют следующие клинические формы ПГПТ: почечную, костную, висцеропатическую, смешанную, латентную.

ЯБ гиперпаратиреоидной этиологии по данным С.Зографски [17], С.И.Исмаилова и соавт. [44], А.Ю.Цуркан [49] выявляется у 4-18% больных, чаще у женщин, в противовес половому соотношению при обычной ЯБ. ЯБ при ПГПТ протекает тяжело, с частыми обострениями, кровотечениями, неукротимыми рвотами, но, как правило, без признаков стеноза привратника, плохо поддается противоязвенной терапии. Оперативное лечение (резекция желудка, ваготомия с дренирующими операциями) ЯБ гиперпаратиреоидной этиологии дает по данным В.Т.Зайцева и соавт. [6] до 30% пептических язв и только пара-тиреоидэктомия может привести к выздоровлению. В тоже время у определенной категории пациентов ПГПТ, ЯБ протекает «бессимптомно» или субклини-чески и может только проявиться ее осложнениями (кровотечение, перфорация и др.).

По данным С.С.Слесаренко и соавт. [13] ЖКБ была установлена у 50,9% больных с ПГПТ, хотя другие авторы приводят значительно меньший процент: А.Ю.Цуркан [49] - 22,2 %, С.И.Исмаилов и соавт. [44] - 9%. Такое разночтение в частоте ЖКБ при ПГПТ можно объяснить тем, что:

- не все пациенты подвергаются сонографии гепатопанкреатодуоде-нальной зоны;

- у определенной части больных ПГПТ желчные камни клинически ничем себя не проявляют.

Острый панкреатит гиперпаратиреоидной этиологии выявляется у 2-5% больных, часто рецидивирует [9, 23].

С учетом многообразия клинической картины ПГПТ, проблема его ранней диагностики и своевременного хирургического лечения остается до сих пор актуальной, тем более, что врачи многих специальностей, имея представление о костной и почечной формах заболевания, не достаточно хорошо ориентируются в висцеропатических проявлениях ПГПТ.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения больных с ПГПТ путем оптимизации диагностики и хирургической тактики с учетом этиопатогенетических принципов развития висцеропатической и смешанной форм (с висцеральными проявлениями) заболевания.

Задачи исследования

1. Разработать и внедрить в клиническую практику диагностический комплекс для выявления висцеропатической и смешанной форм ПГПТ у больных, поступивших в хирургический стационар с подозрением на ПГПТ.

2. Изучить эффективность предложенного комплекса диагностических исследований в выявлении висцеропатических проявлений ПГПТ.

3. На основе анализа клинического материала выявить частоту сочетания патологии околощитовидных желез (ОЩЖ) и ЩЖ.

4. Сформулировать и применить лечебно-диагностический алгоритм раннего выявления и лечения различных клинических форм ПГПТ.

5. Определить наиболее эффективную тактическую схему лечения ПГПТ.

Научная новизна

1. Впервые разработан комплекс исследований для выявления висцеро-патической и смешанной формы ПГПТ, который позволил в 2,7 раза улучшить результаты диагностики данной патологии.

2. Впервые разработана тактика хирургического лечения больных ПГПТ с язвенным кровотечением, гиперпаратиреоидным кризом и острым холециститом.

3. Впервые обобщена и стандартизирована лечебно-диагностическая тактика при ПГПТ в единый лечебно-диагностический алгоритм для врачей различных специальностей для раннего выявления и устранения данного заболевания.

Практическая значимость работы

Результаты диссертационного исследования имеют важное значение для хирургии и практического здравоохранения.

Разработанный комплексный подход к диагностике и лечению больных с висцеропатическими проявлениями ПГПТ позволил выявить бессимптомное течение ЯБ и ЖКБ примерно у 50% больных с данной патологией, что дало возможность провести своевременное лечение и предотвратить осложнения в раннем послеоперационном периоде.

Представленные в работе методика предоперационной подготовки, методика оперативного пособия с ревизией не только ОЩЖ, но и ЩЖ, могут быть использованы в хирургической практике.

Сформулированный для практических врачей различных специальностей лечебно- диагностический алгоритм может быть использован в практическом здравоохранении для ранней диагностики ПГПТ.

Основные положения выносимые, на защиту

1. Разработанный диагностический комплекс при висцеропатической и при бессимптомном их течении, что дает возможность избежать тяжелых послеоперационных осложнений.

2. Предложенная тактика хирургического лечения больных висцеропати-ческой и смешанной формами ПГПТ, осложненных язвенным кровотечением, гиперпаратиреоидным кризом, острым холециститом позволяет избежать тяжелых осложнений и улучшить результаты хирургического лечения.

3. Предложенный лечебно-диагностический алгоритм выявления клинических проявлений ПГПТ позволяет на ранних стадиях поставить правильный диагноз и устранить заболевание.

Практическое использование полученных результатов

Итоговые результаты диссертационного исследования внедрены и используются в практике работы хирургического отделения МУЗ «Городская клиническая больница №3 г. Ставрополя», МУЗ «Городская клиническая больница №4 г. Ставрополя».

Результаты исследования используются в учебном процессе кафедры хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов с курсом урологии СтГМА.

Публикации и апробация работы

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе 1 в журнале, входящем в перечень изданий, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ (Кубанский научный медицинский вестник).

Основные положения диссертации доложены и широко обсуждены на научной итоговой конференции студентов и молодых ученых СтГМА (Ставрополь, 2008, 2009); на научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии» (Ростов-на-Дону, 2006); на II съезде хирургов ЮФО (г. Пятигорск, 2009); на межкафедральной конференции кафедр хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов с курсом урологии, детской хирургии, общей хирургии, хирургических болезней и эндохирургии ФПДО, хирургии, общей хирургии, хирургических болезней и эндохирургии ФПДО, хирургических болезней №1 с курсом поликлинической хирургии, хирургических болезней №2 СтГМА.

выводы

1. Внедренный диагностический комплекс выявления висцеропатической и смешанной форм (с висцеральными проявлениями) первичного гиперпарати-реоза позволил в 2,7 раза улучшить результаты диагностики (с 26,3% до 70,6%) данных форм заболевания.

2. Частота висцеропатических проявлений первичного гиперпаратиреоза по нашим данным составила: язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки выявлена у 41,2 % пациентов, желчнокаменная болезнь - у 35,3% и острый панкреатит-у 17,6% пациентов.

3. Разработанный диагностический комплекс при висцеропатической и смешанной формах первичного гиперпаратиреоза позволил установить правильный диагноз язвенной болезни при бессимптомном ее течении у 42,9% больных, а диагноз желчнокаменной болезни при «немых» камнях желчного пузыря — у 50% пациентов.

4. По данным исследования, частота сочетания патологии околощитовидных желез и патологии щитовидной железы составляет 35,3%.

5. В результате применения разработанного алгоритма ранней диагностики первичного гиперпаратиреоза у 4 (16,7%) из 24 обследованных, установлена висцеропатическая и смешанная формы первичного гиперпаратиреоза.

6. Разработанная тактика хирургического лечения больных с висцеро-патическими проявлениями первичного гиперпаратиреоза, осложненного язвенным кровотечением у 2 (11,8%) больных (у одной из них в сочетании с ги-перпаратиреоидным кризом), острым калькулезным холециститом у 1 (5,9%) пациента позволили избежать тяжелых осложнений и улучшить качество жизни больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При установлении диагноза первичного гиперпаратиреоза, для выявления его висцеропатических проявлений необходимо всем больным выполнять ЭГДС и УЗИ органов брюшной полости.

2. Частое сочетание первичного гиперпаратиреоза и патологии щитовидной железы требует тщательного интраоперационного обследования щитовидной железы для своевременного обнаружения сопутствующей патологии и выполнения адекватного хирургического вмешательства.

3. Сформулированный нами для практических врачей различных специальностей лечебно-диагностический алгоритм может быть использован в практическом здравоохранении для ранней диагностики и устранения первичного гиперпаратиреоза. д