Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Комплексное социально-гигиеническое исследование онихомикоза (распространенность, факторы риска, оптимизация медицинской помощи)

РГБ ОД

2 6 ФЕВ 2002

На правах рукописи

ФАЙЗУЛЛИНА ЕЛЕНА ВЛАДИМИРОВНА

КОМПЛЕКСНОЕ СОЦИАЛЬНО - ГИГИЕНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОНИХОМИКОЗА (РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ, ФАКТОРЫ РИСКА, ОПТИМИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ)

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение 14.00.11 - кожные и венерические болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Казань-2001

Работа выполнена на кафедре дерматовенерологии Казанского государственного медицинского университета

Научные консультанты:

доктор медицинских наук профессор В.Ю.Альбицкий

доктор медицинских наук Ж.В.Степанова

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук доцент Ш.М.Вахитов

доктор медицинских наук профессор И.А.Камаев

доктор медицинских наук профессор Г.И.Суколин

Ведущее учреждение: Московская медицинская академго им.ИМ.Сеченова

Защита диссертации состоится 2002 г. в — ш

заседании диссертационного совета Д 208.034.(6 Казанского государственного медицинского университета (420012, Казань, ул. Бутлерова, 49).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Казанского государственного медицинского университета (420012, г.Казань, ул. Бутлерова, 49 б).

Автореферат разослан "/#" 2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук И.Д.Ситдикова

Актуальность проблемы

По данным Всемирной Организации Здравоохранения 1/5 населения Земли страдает грибковыми болезнями (Midgley G. et al., 1994). Уровень инфицированное™ людей патогенными грибами в различных регионах Европы составляет 20-70%, в среднем но России - около 40%. (Иванов О.И., Ломоносов K.M., 1997). Особое значение приобретает поражение ногтевых пластинок кистей и стоп - онихомикоз, наблюдающееся у половины больных микозами (Drake L.A., Scher R.K., 1995). Число пациентов, страдающих онихомикозами во всем мире, в том числе и в России, ежегодно увеличивается. Это объясняется общим старением населения, снижением иммунной реактивности организма, следствием широкого применения антибиотиков, учащением заболеваемости сахарным диабетом (Лещенко В.М., Лещенко Г.М., 1998).

Онихомикозы относятся к наиболее распространенным заболеваниям (2-10% населения) и составляют до 10% всех болезней, встречающихся в практике дерматовенеролога, снижают качество жизни и социальную адаптацию больного. Представляя собой длительно существующий очаг инфекции, способствуют ее распространению среди членов семей и в местах общего пользования. Грибы могут сенсибилизировать организм и вырабатывать ряд токсических веществ (Скрипкин Ю.К., Суколин Г.И., 1997; Сергеев А.Ю., 2001; Аг-rese J.E.et al., 1996). До настоящего времени остается низкой обращаемость в дерматологические учреждения пациентов, имеющих изменения ногтевых пластинок, особенно среди жителей сельских районов, что можно объяснить следующими моментами.

Перзое. Большинство пациентов обращается за специализированной помощью при поражении пяти и более ногтевых пластинок, имея значительную давность болезни. При этом патологический процесс приобретает распространенный характер.

Второе. Это низкий уровень доступности специализированной микологической помощи. Несмотря на достаточную осведомленность медицинского персонала по вопросу лечения грибковых болезней, проблеме терапии и про-

филактики не уделяется должного внимания. Страдает качество ведения больных онихомикозом по разным причинам, в том числе и по вине врачей-дерматовенерологов.

Третье. Это, пожалуй, самое главное: неудовлетворительное "самоохранительное" поведение больных онихомикозом. В том случае, если заболевший наблюдает быстрый положительный эффект от лечения, он будет продолжать терапию. При отсутствии видимого эффекта, как правило, пациент прекращает лечение, а возобновление требует от него больших материальных затрат.

На фоне значительного распространения заболевания во всех странах мира, наличия высокоэффективных средств борьбы и рациональных подходов к терапии (Рукавишникова В.М., 1999; Степанова Ж.В., 1999), остается за рамками изученного проблема индивидуального прогнозирования исходов лечения, не учитываются социально-гигиенические факторы при формировании патологии ногтей. В процессе социально-экономических преобразований обострились многие проблемы пожилых людей, высока как никогда заболеваемость микозами стоп и онихомикозом лиц трудоспособного возраста и детей.

Поэтому от того, насколько эффективно будут решаться медико-социальные проблемы людей различных возрастных групп, во многом зависит здоровье нации. Все это отражает актуальность представленной проблемы и необходимость комплексного социально-гигиенического исследования в микологии, разработки и внедрения рекомендаций, направленных на оптимизацию медицинской помощи больным с грибковой патологией ногтей.

Цель исследования

Установление и оценка современных тенденций распространенности онихомикоза, разработка рекомендаций по совершенствованию системы организационных и лечебно-профилактических мероприятий, направленных на снижение заболеваемости.

Задачи исследования

1. Проанализировать основные тенденции распространенности онихоми-козов среди населения Республики Татарстан.

2. Выявить ведущие факторы, влияющие на распространенность заболевания и определить группы риска.

3. Дать характеристику факторов, влияющих на эффективность лечения больных с грибковой патологией ногтей, и на основании выявленных факторов создать алгоритм лечебной тактики с применением прогностических коэффициентов.

4. Изучить этико-деонтологическую составляющую при грибковых заболеваниях гладкой кохси и ногтевых пластинок.

5. Разработать стандарты диагностики и лечения микоза стоп с онихоми-козом.

6. Предложить систему рекомендаций организационного характера, направленную на улучшение медицинской помощи больным онихомикозом.

Научная новизна состоит в том, что проведенное впервые в Российской Федерации комплексное клинико-социальное исследование онихомикоза позволило разработать систему мероприятий по улучшению медицинской помощи больным с грибковыми поражениями ногтевых пластинок.

В результате обоснована и разработана программа комплексного исследования заболеваемости микозами стоп с онихомикозом, проведено изучение распространенности грибковой патологии ногтей и установлены факторы риска возникновения микозов кожи и ногтевых пластинок; разработаны критерии и методика деления населения по группам риска возникновения онихомикоза.

Предложена методика экспертной прогностической оценки эффективности излечения больного с онихомикозом, определены наиболее острые этические проблемы при микозах кожи и ногтевых пластинок. Показаны основные особенности условий и образа жизни врачей-дерматовенерологов; определены

факторы, влияющие на возникновение врачебных ошибок. Изучена удовлетворенность населения работой врачей-дерматовенерологов.

Разработана методика экспертной оценки медицинской документации микологического больного, предложены стандарты диагностики и лечения микоза гладкой кожи и ногтей, алгоритм лечебной тактики при онихомикозе.

Практическая значимость исследования

Оценка и обобщение полученных результатов позволяют:

1. Использовать их в качестве источника объективной информации для обоснования и реализации мер медицинского, социального и этического характера, направленных на уменьшение распространенности онихомикозов как на федеральном, так и на региональном уровнях; разработать программы динамического наблюдения населения для предотвращения риска развития болезни и инфицирования микозами в быту и на производстве, дифференцированно подойти к диспансеризации лиц, принадлежащих к различным группам риска, эффективно использовать программы их наблюдения в условиях страховой медицины.

2. Использовать диагностические критерии сроков болезни, длительности лечения, вида возбудителя, количества пораженных ногтей и возраст для отбора пациентов с онихомикозом при организации лечебных и противоэпидемических мероприятий, прогнозировать по наличию и сочетанию определенных факторов медико-социального риска успешность лечения онихоми-коза; применять индивидуальное прогнозирование в микологических кабинетах кожно-венерологических диспансеров, а также частных дерматологических учреждениях, крупных медико-санитарных частях.

3. Разработать систему мероприятий организационного характера для предотвращения риска возникновения микозов среди населения. Для этого: проводить оценку качества медицинской документации экспертными комиссиями с использованием стандартов качества обследования и лечения

больных, обозначить новый класс задач для проведения дальнейших прикладных разработок.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследований и вытекающие из них рекомендации внедрены в учебный процесс и практическую работу кафедр дерматовенерологии, организации здравоохранения, биомедицинской этики вузов г.Казани, г.Москвы, г.Нижнего Новгорода. Разработанная система мероприятий медико-социального характера поэтапно внедрена в лечебно-профилактические учреждения (Республиканского клинического кожно-венерологического диспансера, городского кожно-венерологического диспансера г.Казани), Республиканских кожно-венерологических диспансеров Республики Марий-Эл, Чувашской Республики, Республики Мордовия, Нижегородской области.

Предложенная методика "Способ индивидуального прогнозирования лечения онихомикоза" защищена патентом на изобретение Российской Федерации № 2166912. По материалам работы подготовлены и изданы методические рекомендации, утвержденные Министерством здравоохранения Республики Татарстан, "Экспертная оценка эффективности лечения больных онихомико-зами" (Казань, 2000), "Стандарты (протоколы) диагностики и лечения микозов стоп с онихомикозом" (Казань, 2001) и пособие для врачей, утвержденное на секции №14 Ученого Совета МЗ РФ по проблеме "Кожные болезни и болезни, передаваемые половым путем", "Прогнозирование результата лечения при онихомикозе" (Москва, 2001).

Положения диссертационной работы, выносимые на защиту

1. Высокий уровень распространенности микозов стоп с онихомикозом обусловливается широким спектром факторов, производных образа и условий жизни и труда, состояния соматического здоровья населения.

2. Эффективность лечения онихомикозов зависит от разноплановых моментов социально-гигиенического и здравоохраненческого порядка.

Экспертное прогнозирование эффективности терапии онихомикоза должно учитывать социальные возможности пациента при подборе противогрибкового препарата.

3. Обязательными элементами системы управления качеством при они-хомикозе должны быть: учет этико-правовой составляющей лечебно-профилактической помощи, экспертная оценка качества диагностики и лечения больных на основе лечебно-диагностических стандартов, удовлетворенность пациентов предоставляемыми медицинскими услугами.

Апробация работы

Результаты работы доложены и обсуждены на семинарах-совещаниях дерматовенерологов Республики Татарстан (1994, 1997, 2000), на республиканском межведомственном семинаре "Профилактика кожно-венерических заболеваний и ВИЧ-инфекции" (1995), Первом Международном медицинском Конгрессе (Ижевск, 1996), научно-практической конференции молодых ученых КГМУ (Казань, 1997), нучно-практической конференции, посвященной 125-летию кафедры кожных и венерических болезней КГМУ (Казань, 1997), ХУ, ХУ1 ХУ11 конференциях, посвященных памяти член.-корр. Академии медицинских наук СССР, заслуженного деятеля науки проф. В.А. Рахманова (Москва, 1998 - 2000), на I и II Международном фармацевтическом форуме 1РОБ18Ш 98, 1Р011811Ч'2000, (г.Стамбул, Турция), на заседаниях научного общества дерматовенерологов Республики Татарстан (1998 - 2001), Международной научно-практической конференции "Косметология 2000", (Новосибирск, 2000), на научно-практической конференции, посвященной 100-летию клиники кожных и венерических болезней КГМУ (Казань, 2001), юбилейной конференции, посвященной 75-летию кафедры социальной медицины, экономики и управления здравоохранением КГМА (2001), У1Н съезде дерматовенерологов России (Москва, 2001).

Публикации результатов исследований

По теме диссертации опубликовано 53 научные работы, в том числе три методические рекомендации и Патент Российской Федерации на изобретение.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 264 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и 9 приложений. Приложения содержат карты и анкеты, использованные для сбора информации, предложенные стандарты диагностики и лечения микозов стоп с онихомико-зом.

Библиографический указатель включает 290 источников литературы, из них 158 отечественных и 132 зарубежных. Работа иллюстрирована 46 таблицами и 20 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Методы и объем исследований, а также источники информации представлены на рис.1. Основу настоящей работы составили наблюдения, выполненные за период 1995-2000 гг. в Республике Татарстан, поскольку уровень оказания дерматовенерологической помощи населению республики существенно не отличается от таковой по России в целом. Обеспеченность врачами-дерматологами в Республиках Марий Эл, Мордовии, Чувашии, в Татарстане составляет 0,5-0,7 на 10000 населения (в Российской Федерации - 0,7 на 10000 населения), а заболеваемость микозами стоп в различных регионах России - от 80,2 до 130,0 на 100000 населения.

Распространенность онихомикозов

Изучение заболеваемости микозами стоп с онихомикозом по обращаемости в Республике Татарстан показало, что она колеблется в широких пределах - от 84,1 на 100000 населения в 1996 году до 100,2 в 2000 году. Эти данные сопоставимы с заболеваемостью в соседних республиках и областях, территориально граничащих с РТ (рис. 2).

250 200 150 100 50 О

!Ш Интенсивный показатель

Самар- ¡Башкорто

48,5

227,1

ЙЖ-1

<1

Г

Г-'Ч

?

'Л

Марий Эл

70,4

Ульяновская

62,9

Кировская обл.

Татарстан

30,4

100,1

Рис. 2. Заболеваемость микозами стоп с онихомикозом в республиках и областях Среднего Поволжья, граничащих с Республикой Татарстан.

В г.Казани этот показатель составил 221,4, по Российской Федерации -103,7 на 100000 населения. Столь явный разброс данных объясним остающейся на низком уровне регистрации заболевших и, как следствие, недостаточным вниманием к проблеме микозов со стороны медицинских работников.

В структуре обращений в дерматологические учреждения по поводу онихомикоза более 2/3 составляют женщины (68%); в возрастном аспекте преобладают лица возрастных групп 41-50 лет и старших возрастов (67%); более трети (36%) составляют лица, имеющие десять и более измененных ногтевых пластинок. Это свидетельствует о поздней обращаемости пациентов за специализированной помощью, которая в структуре всех дерматологических об-

ращений остается низкой (0,6-0,7%). За рубежом этот показатель выше в 4,5-5 раз (Напеске Е., 1995).

При заболеваемости онихомикозом по данным литературы (р) равным, в среднем, от 3% до 7% (Скрипкин Ю.К., Суколин Г.И., 1997), и выбранным нами значением 3,5%, как наиболее корректным, необходимое количество единиц наблюдений составило 2757 человек. Было роздано 3000 анкет жителям городской и сельской местности, выбраковано 32 анкеты, проведен анализ 2968 ответов респондентов. Выборка носила сплошной характер. Обращались за помощью к дерматологам только 16,8% из числа опрошенных пациентов с онихомикозом. При этом более 70% заболевших лиц не рассматривали изменения на ногтях в качестве болезни.

Лица, отметившие у себя наличие измененных ногтевых пластинок, 208 человек, прошли стандартный осмотр у дерматолога. Окончательный диагноз онихомикоза установлен 110 пациентам; микоз стоп без поражения ногтей выявлен у 90 человек (всего 200 больных микозами). У 8 человек микозы кистей, стоп и ногтевых пластинок подтверждены не были. Таким образом, среди репрезентативной группы распространенность онихомикоза составила 3700 на 100 тысяч населения. Это означает, что истинная распространенность онихомикоза превышает официальные данные почти в 37(!) раз. Детей в возрасте от 1года до 14 лет было 24, что составляет 800 на 100 тысяч населения.

Итак, исследование распространенности онихомикоза по данным медико-социального анкетирования показало, что 3,7% населения имеет грибковые заболевания ногтевых пластинок; среди детей этот показатель составляет 0,8%.

Факторы риска возникновения онихомикозов

Факторы риска - это те градации факторов причинного признака, которые оказывают отрицательное достоверное действие на уровень результативного признака. На первом этапе материал был обработан методом анализа распределений по критерию х2 (хи-квадрат). Это позволило выявить факторы, достоверно влияющие на возникновение микозов стоп и онихомикозов. Расчет

корреляционного отношения (тО позволил установить влияние каждого из них на величину результативного признака. Для истолкования значений, принимаемых показателями тесноты корреляционной связи, использовали коэффициенты детерминации, которые показывают, какая доля вариации одного признака зависит от варьирования другого признака. Корреляционное отношение является универсальным показателем корреляционных связей, поэтому в качестве коэффициента детерминации мы применили квадрат корреляционного отношения. Среди репрезентативной группы 2968 человек было выявлено истинное число заболевших микозами стоп и онихомикозом. Контрольную группу составили 200 здоровых лиц, подобранных по принципу "копия-пара" по полу и возрасту. При анализе 45 факторов, потенциально влияющих на распространенность микозов, выяснилось, что 21 фактор достоверно влияет на возникновение микозов кожи и ногтей в целом, 16 - микозов гладкой кожи, 29 - на появление онихомикоза. Последние представлены в таблице 1.

Таблица 1

Перечень факторов, достоверно нелинейно коррелирующих с распространенностью онихомикоза (ОМ)

№ п/п Факторы риска Больные ОМ (%) Здоровые (%) X2 П Де-терм. «Л

1 2 3 4 5 6 7 8

I. Социально-гигиенические факторы

1 Ношение чужой обуви в общественных местах 78,9 36,5 84,54 0,405 0,164 7,7

2 Неудовлетворительные жилищные условия 41,2 19,0 79,01 0,333 0,111 6,2

3 Тесная обувь 47,7 17,1 72,14 0,326 0,106 6,0

4 Редкое посещение бани или ванной 44,0 16,6 59,39 0,298 0,089 5,5

5 Общая обувь в семье 57,8 29,5 41,96 0,277 0,077 5,0

6 Низкий уровень образования 47,7 22,5 66,46 0,26 0,068 4,7

7 Употребление алкоголя 1 раз в неделю и чаще 22,0 5,0 59,49 0,26 0,068 4,7

8 Наличие онихомикоза в семье 22,9 6,5 39,71 0,26 0,068 4,7

9 Контакт с землей (работа без перчаток) 62,4 38,5 26,26 0,229 0,052 4,1

10 Стирка вручную 44,0 25,5 19,71 0,19 0,036 3,4

1 2 3 4 5 6 7 8

11 Высокая влажность жилого помещения 15,6 5,5 21,37 0,168 0,028 3,0

12 Курение 35,2 24,5 13,17 0,156 0,024 2,8

13 Наличие онихомикоза у родителей 37,6 23,0 13,14 0,155 0,024 2,8

14 Частый прием антибиотиков 14,7 6,5 11,99 0,134 0,018 2,4

15 Высокое содержание углеводов в рационе питания 72,6 59,8 11,78 0,129 0,017 2,2

И. Профессиональные факторы

1 Травмы пальцев 35,8 7,0 138,7 0,544 0,296 10,6

2 Ношение сапог в течение рабочего дня 56,9 16 135,5 0,424 0,18 8,2

3 Длительная работа в положении стоя 68,8 3,5 247,4 0,39 0,152 7,4

4 Стаж работы на вредном производстве более трёх лет. 28,4 6,5 86,34 0,3 0,09 5,5

5 Химические факторы 23,4 5,5 65,7 0,265 0,07 4,8

6 Работа, требующая энергичных усилий 33,9 16,5 24,07 0,2 0,04 3,6

7 Работа с кислотами, щелочами 15,7 4,5 31,75 0,193 0,037 3,4

8 Вибрация 6,4 0,5 76,83 0,178 0,032 3,2

9 Тяжелый физический труд 26,6 13,5 16,03 0,163 0,027 2,9

III. Состояние здоровья

1 Болезни сердца и сосудов 31,2 1,5 650,4 0,437 0,191 8,5

2 Болезни ЖКТ 33,0 14,0 32,77 0,224 0,05 4,0

3 Болезни органов дыхания 24,8 10,5 23,62 0,188 0,035 3,4

4 Аллергические болезни 21,1 8,5 22,25 0,179 0,032 3,2

5 Болезни почек 14,7 7,5 8,09 0,114 0,013 2,0

Примечание: ^ _ критерий достоверности Стьюдента

Все факторы объединены в три блока: социально-гигиенические факторы, профессиональные и состояния здоровья, и ранжированы по коэффициенту детерминации. Из таблицы 1 можно заметить, что сумма коэффициентов детерминации всех факторов превышает единицу. Это объясняется тем, что сами факториальные признаки неизбежно коррелируют между собой. Например, корреляционное отношение факторов (/л) "ношение сапог в течение рабочего дня" и "длительная работа в положении стоя" составило 0,097. При изучении степени влияния факторов на формирование грибковой патологи коэффициенты нормировались. Выявлено, что главную роль в детерминации они-хомикоза играют социально-гигиенические факторы, характеризующие уело-

вия и образ жизни больного, которые составляют 43,3%. Второе место (42,1%) занимают факторы профессионального характера, 14,6% приходятся на соматическую составляющую.

Углубленный анализ факторов риска позволил в величинах относительного риска (ОР) дать их количественную характеристику. Оказалось, что если у пациента в силу его производственной деятельности имелись травмы пальцев, то риск возникновения онихомикоза увеличивается в 7,4 раза. Риски от контактов с кислотами и щелочами, воздействия других химических факторов, вибрации увеличиваются в 4,0; 5,2; 13,7 раз. Риск возникновения грибкового заболевания ногтей при болезнях желудочно-кишечного тракта и отягощенном аллергологическом анамнезе увеличивается в 3 раза, при заболеваниях сердца и сосудов - в 30 раз.

Для прогностической оценки риска возникновения ОМ был проведен регрессионный анализ факторов риска в рамках общей линейной аддитивной модели с определением коэффициентов регрессии. Значение каждого фактора и их сочетание определяется в баллах. Для прогностической оценки риска возникновения онихомикоза у человека необходимо к значению константы (2,85) последовательно прибавлять коэффициенты регрессии (таблица 2). При наличии фактора риска берется отрицательное значение коэффициента из столбца 3 таблицы. При отсутствии - положительное значение из столбца 2. Если полученная сумма значений окажется в диапазоне от 0,7 до 2,1, то такое лицо будет иметь высокую степень риска заболевания онихомикозом; от 2,2 до 3,5 - среднюю степень; от 3,6 до 5,0 - низкую степень риска.

Таблица 2

Прогнозирование риска возникновения онихомикоза у населения

Фактор риска Отсутствует Имеется

1 2* 3*

Константа 2,85

I. Социально-гигиенические факторы

Ношение чужой обуви в общественных местах 0,20 -0,20

1 2* 3*

Неудовлетворительные жилищные условия 0,14 -0,14

Тесная обувь 0,17 -0,17

Общая обувь в семье 0,13 -0,13

Наличие онихомикоза в семье 0,06 -0,06

Низкий уровень образования 0,08 -0,08

Употребление алкоголя 1 раз в неделю и чаще 0,13 -0,13

Наличие онихомикоза у родителей 0,06 -0,06

II. Профессиональные факторы

Травмы пальцев 0,19 -0,19

Ношение сапог в течение рабочего дня 0,16 -0,16

Длительная работа в положении стоя 0,14 -0,34

Стаж работы на вредном производстве более трёх лет 0,17 -0,17

III. Состояние здоровья

Болезни сердца и сосудов 0,28 -0,28

Болезни ЖКТ 0,11 -0,11

Аллергические болезни 0,13 -0,13

* Примечание: приведенные значения (баллы) в столбцах 2, 3 являются нормированными коэффициентами регрессии.

В качестве варианта практической реализации результатов комплексного медико-социального исследования рекомендуем использовать деление населения на три группы риска, которые требуют различных подходов к осуществлению профилактических мероприятий (таблица 3).

Итак, появилась возможность прогнозирования риска возникновения ОМ у населения, которую следует проводить во время текущих (периодических) медицинских осмотров населения. Выделенные группы риска позволяют осуществлять дифференцированный подход со стороны специалистов различного профиля к каждому пациенту. Это способствует увеличению доступности профилактической помощи для лиц, составляющих группы риска.

Таблица 3

Организация системы профилактических мероприятий по предупреждению онихомикозов

Группа риска Профилактические мероприятия

Декретированный контингент Все население

Низкий 3,6-5,0 1 раз в 3 мес. По обращению к дерматологу

Средний 2,2-3,5 1 раз в 3 мес. Наблюдение у дерматолога - 1 раз в 6 мес.

Наблюдение у специалистов (терапевт, аллерголог, проф-патолог) - по показаниям - 1 раз в год.

Высокий 0,7-2,1 1 раз в 3 мес. Наблюдение у дерматолога 1 раз в 3 мес. Диспансерное наблюдение у специалистов 1 раз в 6 мес.

Индивидуальное прогнозирование результатов лечения больных онихомикозами

В рамках выполнения следующей задачи, были выявлены факторы, влияющие на эффективность лечения больных с грибковой патологией ногтей.

Под наблюдением находилось 785 больных онихомикозами (253 мужчин и 532 женщин), которые составили исследовательскую выборку. Нами была разработана схема амбулаторной карты, которая состояла из 20 пунктов. Эти пункты, по существу, явились факторными признаками. Один из этих признаков - исход лечения - явился результирующим. Из 20 признаков 15 оказывали достоверное влияние, такие как возраст пациента, пол, социальное положение, вид возбудителя, продолжительность болезни, степень поражения ногтевых пластинок, наличие осложнений, наличие сопутствующей патологии, метод лечения и другие. В зависимости от клинических проявлений онихоми-коза выделены 4 группы больных. В первую вошли пациенты с дистально-латеральным типом поражения ногтей (221 человек), во вторую - с поверхностным белым типом (107), в третью - с тотальнодистрофическими изменениями (332), в четвёртую - с проксимальными поражениями, в том числе канди-дозными онихиями и паронихиями (135).

Результаты терапии онихомикоза были следующими (рисунок 3).

%

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0J

Клинические формы онихомикоза: НДистальный ■ Поверхностный □ Тогапьнодастрофический О Проксимальный

*- достоверность разницы показателей между сюлбнэми 1 и 3 (Р<0,01);

**-2иЗ(Р<0,01); ***-Зи4(Р<0,05)

Рис.3. Эффективность лечения клинических форм онихомикозов (п=785).

Наиболее трудноизлечимой формой болезни является . тотально-дистрофический онихомикоз. В каждой клинической группе нами были идентифицированы возбудители заболевания. Отмечается преобладание Tr. rubrum у больных с тотальнодистрофическим типом поражения, что составляет 30,7% (Р<0,001), в 10,9% случаев причиной этой клинической формы онихомикоза служит Tr. mentagrophytes (Р<0,05). Candida albicans в 86,7% случаев (Р<0,001) высевалась у больных с проксимальной подногтевой формой болезни.

Пациенты были подразделены на две выборки - исследовательскую (785 человек), на основании ее были вычислены прогностические коэффициенты успешности терапии, и контрольную (163), с помощью которой проверены соответствия исходов лечения ожидаемым результатам. Нами разработана карта, с помощью которой были обозначены 15 факторов, оказывающих достоверное влияние на результат лечения. На основании выявленных факторов был создан алгоритм прогнозирования результата лечения онихомикоза и прогностическая таблица (таблица 4). За основу выбрана методика вычислительного медицинского прогнозирования (Гублер Е.В., 1978) - неоднородная последователь-

ная процедура распознавания, которая близка к врачебному мышлению в своей логической основе.

Таблица 4

Экспертная прогностическая оценка эффективности излечения больных

с онихомикозами

Признаки и их градации

1 2 3

1 Соблюдение больным назначений и сроков посещений J=l,72

1. Соблюдает 3.1

2. Не соблюдает -5,2

2 Наличие сопутствующих тяжелых заболеваний J=0,56

1. Отсутствуют 1,7

2. Имеются -3

3 Качество ведения пациента врачом J=0,53

1. Качественное 3,4

2. Некачественное -1,4

4 Количество и степень вовлечения ногтей в патологический про- J=0,47

цесс

1. от 1 до 5 2,8

2. от б до 10 -1,1

3. более 10 -2,1

5 Классификация онихомнкоза J=0,38

1. Дисталыю-латеральный 2

2. Поверхностный белый 2,3

3. Проксимальный 0,4

4. Тоталыюдистрофический -1,9

6 Социальное положение пациента .1=0,38

1. Рабочий (колхозник) -0,1

2. Служащий (студент) 1,9

3. Пенсионер (инвалид) -2,5

7 Результаты лабораторной диагностики J=0,37

1. Tr.rubrum 2,0

2. Tr. mentagrophytes -1,8

3. Candida albicans 0,9

4. Недерматофиты 1,5

5. Элементы гриба обнаружены -1,2

6. Отсутствие роста грибов. 0,0

8 Возраст J=0,36

1. до 19 лет 8,3

2. 20-59 лет 0,5

3. 60 и более -2,1

9 Давность онихомикоза J=0,23

1. до 1 года 2,0

2. до 5 лет 0,5

3. более 5 лет -1,5

10 Заболевания ногтей у членов семьи

1. Имеются

2. Отсутствуют_

11 Препарат выбора

1. Гризеофульвин

2. Ламизил

3. Орунгал

4. Микоспор в наборе

5. Лак Батрафен

6. Лак Лоцерил

7. Терапия по А.М.Ариевичу - общепринятый консервативный метод

3

В данную таблицу вошли 11 наиболее значимых факторов, которые ранжированы по убыванию коэффициентов информативности (Г). Информативность — значение вклада данного фактора в приближение к одному из вариантов ответа (успешность лечения или его неудача). Каждой градации фактора соответствуют прогностические коэффициенты, которые указаны в столбце 3 таблицы.

Прогнозирование результатов лечения осуществляется следующим образом. В ходе обследования у больного онихомикозом определяют градации имеющихся у него прогностически значимых факторов. Сумма соответствующих выбранным градациям прогностических коэффициентов сравнивается с величиной порогового коэффициента. Если эта сумма прогностических коэффициентов превышает значение порогового коэффициента, равного 6, можно с 80% вероятностью прогнозировать успешный результат лечения. В таблице 5 приведены соответствующие различным пороговым коэффициентам ожидаемые вероятности успеха или неуспеха лечения.

Достигнув одного из указанных значений пороговых коэффициентов, мы можем судить о вероятности эффективности планируемой терапии конкретному больному или, наоборот, о неэффективности этой терапии. Если полученс промежуточное состояние (от - 6 до +6), то требуется усиление лечения (применение комбинированной терапии).

Таблица 5

Ожидаемые результаты лечения (%) при различных величинах пороговых прогностических коэффициентов

Значения ПКп0р Положительный (успешное лечение) Отрицательный (безуспешное лечение)

-13 5 95

-6 20 80

от-5,9 до+ 5,9 Неопределенный результат

+6 80 20

+13 95 5

При этом чувствительность метода составила 93%, специфичность -66,7%, точность — 87%, точность положительных результатов — 91% и точность отрицательных результатов - 72,7%.

Разработанная методика индивидуального прогнозирования результатов лечения больных с онихомикозами положена в основу программы для персонального компьютера, существенно облегчающей трудоемкий процесс прогнозирования. Программа выполнена средствами языка Visual Basic 5.0 как 32-битное приложение для операционных систем Windows (рисунок 4). При запуске программы открывается диалоговое окно, содержащее списки признаков и ряд управляющих кнопок. Программа имеет интуитивно понятный интерфейс, каждый элемент снабжен контекстной справкой, поясняющей его назначение при наведении курсора.

При прогнозировании необходимо для каждого признака указать его значение, выбрав соответствующую строку из ниспадающих списков. После нажатия кнопки "Результат прогноза" появляется панель с результатом экспертной прогностической оценки в виде сообщения "вероятность положительного результата от 5 до 20%" или "от 80 до 95%" (рисунок 5).

Экспертная прогностическая оценка эффективности излечения больных с онихомикозами

Соблюдает

.Соблюдение, больным,назначений и сроков посещений.'

Наличие соп^ствающинтяжёлых заболеваний Имеются

И, 3

Качествоввдёниапайиенгаврачом .. [Некачественное ¿1

Количество й степень вовлечения ногтей в

патологический процесс

Глубина патологического процесса | Тстальнодистрофический

Социальное положение пациента | Пенсионер (инвалид) 4

'Результаты лабораторной диагностики Тг. меп1адгор1ч|)е5 - - 4

Возраст 160 и более лет ±1

Стаж болезни 1 До 5 лет

Наличие болезней ногтей а членов семьи Имеется ¿1

Препарат выборе ||Ламизил

г Закрыть

¡^Результат прогноза;)'[Следующийпрогноз | ] > 0 программе |' 1

Рис. 4. Диалоговое окно программы прогнозирования эффективности результатов лечения.

Резчльтаты экспертной прогностической опенки 01

| ф: Вероятность положительного результата от 5 до 205! г::........ок...........1

Рис. 5. Панель результатов экспертной прогностической оценки.

При нажатии кнопки "Следующий прогноз" диалоговое окно очищается и можно продолжить прогнозирование со следующим пациентом. Врач-дерматолог, выбирая препарат для больного, может осуществить прогнозирование успешности лечения с определенной вероятностью, напрасно не обнадёживая и не вводя его в лишние материальные расходы.

Этические проблемы лечения больных с грибковыми заболеваниями

Проблемы этического характера у больных с грибковыми заболеваниями остаются важными для здравоохранения. Грибковые инфекции человека являются опасными в эпидемическом плане, существует реальный риск возникновения болезней у окружающих людей. Заболевший грибковой инфекцией человек попадает в состояние временной "изоляции" в плане контактов с окружающими. Основной проблемой этики является проблема сохранения, соблюдения прав пациента, в первую очередь на здоровье, на безопасные, отвечающие требованиям гигиены условия труда, социальные гарантии в случае болезни.

Анонимное анкетирование, в котором приняли участие 87 врачей-дерматовенерологов и 187 пациентов, показало, что те и другие (53% и 55,2% соответственно) проявили единодушие в распределении мнений, считая, что онихомикоз сильно ограничивает пациента в общении. Однако, когда разговор заходит о затратах на лечение и соответствии затрат ожидаемым результатам, мнения сторон расходятся. Так, с утверждением "затраты на лечение не оправдывают ожидание" согласны 37,4% пациентов и только 12,6% врачей. В то же время считают, что онихомикоз плохо излечим до сих пор примерно равное количество лиц обеих групп - 34,5% и 38,5% врачей и пациентов соответственно. Пациенты, испробовав несколько раз всевозможные виды лечения, и не получив желаемого эффекта, также в 1/3 случаев считают онихомикоз бесперспективным в плане лечения. Это связано, прежде всего, с тем, что 18,7% заболевших людей встретились с невнимательным отношением к ним со сторо-

ны врача, или поздно начали лечение (27,3%). Не имели средств на приобретения лекарств более 2/3 опрошенных (76,5%). Не знали о том, что изменения на ногтях носят грибковый характер более половины - 54% больных. При этом основной причиной неудач в лечении онихомикоза врачи усматривают в поздно начатой терапии и незнании пациентов о болезнях ногтей - 88,8%. Очевидно и другое, что мнения врачей и пациентов по этому вопросу разделились в следующем: врачи видят причину неудач в лечении микозов по вине пациентов (51,6%), больные считают, что в неудачах лечения виноват дерматолог (50,1%). Тем не менее, сама проблема больных ногтей видится актуальной ввиду того, что опасность для здоровья окружающих и членов семьи усматривают 85,4% больных.

Основные направления совершенствования помощи больным с онихомикозами

По мнению большинства пациентов (68,4 %), успех в лечении напрямую зависит от личности врача (Hall J.F., Doman М.С., 1988). Возникла необходимость изучения условий и образа жизни врачей-дерматологов, проведение анализа их профессиональной деятельности. Была создана система оценки работы врачей-дерматовенерологов. При этом реализован следующий алгоритм: выявлены основные особенности условий и образа жизни врачей-дерматовенерологов; проведено анкетирование 197 специалистов, в котором участвовали врачи трех республик (Марий Эл, Чувашии, Мордовии) для повышения репрезентативности исследования. Анкетирование осуществлено сплошным методом.

Проведена экспертная оценка качества работы дерматовенерологов. Анализ причин их профессиональных ошибок выполнен на основании экспертизы 1130 амбулаторных карт дерматологических больных с использованием диагностических и лечебно-профилактических стандартов индивидуально-групповым методом (Кучеренко В.З., 1989). Экспертами выставлялись оценки по результатам проведенного анализа медицинской документации пролечен-

ных больных, которые сопоставлялись со шкалой качества диагностики и лечения: высокий уровень качества - 1,0; адекватный - 0,75; не вполне адекватный - 0,5; неадекватный - 0,25; низкий уровень качества - 0. Качественно пролеченным больной считался в том случае, если средняя оценка экспертов составляла не менее 0,75.

За критерий качества были взяты выявленные при регрессионном анализе, следующие, наиболее значимые факторы: сроки появления первых признаков заболевания; соответствие описания патологического процесса клинике; наличие плана обследования больного; соответствие выписанного лечения описанию специального статуса; наличие рекомендаций пациенту. Оценка клинической эффективности при онихомикозе основывалась на видимых изменениях патологически измененных участков ногтя при повторных осмотрах по сравнению с исходным состоянием. Клинический эффект классифицировали с помощью следующих критериев: 1) излечение - все ногти здоровые кроме остаточных признаков - деформации ногтевых пластинок первых пальцев ног; 2) улучшение - излечены не все ногти, однако общая площадь поражения хотя бы на четверть меньше исходной. Это состояние расценивалось как промежуточный результат в процессе лечения; 3) ухудшение - общая площадь поражений существенно не меняется ни в ту, ни в другую сторону. Суммарная микологическая и клиническая эффективность оценивалась как "излечение" - отсутствие роста возбудителя, клиническое излечение и "неудача" - клиническое ухудшение и рост возбудителя при посеве. Сюда же были отнесены те случаи, когда больные прекращали посещать дерматолога или не принимали антими-котические препараты.

Изучена удовлетворенность населения работой врачей-дерматовенерологов. Для этого проведено анкетирование 1130 пациентов поликлиник кожно-венерологических диспансеров.

Для создания модели работы врача-дерматовенеролога применен метод математического моделирования. За основу взят регрессионный анализ. Этот метод позволяет устанавливать линейную зависимость между исследуемыми

параметрами и позволяет определить влияние различных факторов, рассчитатх вес каждого фактора и построить математическую модель исследуемого процесса. Предлагаемая методика включает в себя элементы системного многофакторного анализа и опирается на классические методы математической статистики.

В ходе работы нами был выявлен ряд неблагоприятных социально-Г гигиенических, бытовых и профессиональных факторов, существенным образом влияющих на качество выполняемого дерматовенерологами труда: в неудовлетворительных жилищных условиях проживает 48% врачей; необходимые домашние условия для творческой работы имели только 12,7% специалистов. Состояние своего здоровья оценивали как "хорошее" 18,3% врачей.

Профессиональная заболеваемость у медицинских работников имеет тенденцию к росту с темпом в 8,8% в год. Основное количество составляют хронические формы профессиональных заболеваний (76,3% в 1995 году и 90,4% в 1997 году) (Онищенко Г.Г., 2000).

Проведенный нами анализ структуры заболеваний, перенесенных врачами-дерматовенерологами, показал, что женщины-врачи чаще страдают заболеваниями желудочно-кишечного тракта и холецистопатиями - 33,3% случаев (Р<0,05), заболеваниями нервной системы, в том числе вегето-сосудистой дис-тонией (18,3%) и респираторно-вирусными инфекциями (23,3%). У мужчин преобладают заболевания сердечно-сосудистой системы - 26,7% (Р<0,05), ОРВИ, грипп - 19,8% и заболевания нервной системы - 15,7% случаев. Выяснено, что травм и операций на счету у мужчин достоверно больше, чем у женщин - 7,8% и 1,7% случаев соответственно (Р<0,001). На рисунке ,6 представлена структура заболеваемости врачей-дерматовенерологов.

На первом месте в иерархии факторов, влияющих на возникновение врачебных ошибок, стоит неудовлетворенность врача работой (Ь= - 0,64; Р<0,001), на втором месте - низкое качество ведения медицинской документации, несоблюдение технологии стандартов лечения и обследования (Ь= - 0,60; Р<0,001).

Мужчины

Женщины

7Я°/„

ТВ 7%

1,7% 5,1%

7,8е

15,7%

8,5%

33,3%

10,8%

11,4%

Ш Заболевания сердечно-сосудистой системы и органов кровообрапрния О Заболевания нервной системы и органов чувств □ Заболевания желудзчно-кишэтного тракта и хшвдесгопгггаи В Заболевания ЛСР органов и органов дыхания

■ КЬжнье и аллергические заболевания

■ ОРВИ, грипп

■ Прочие заболевания, операции травмы

Рис. б. Структура заболеваемости врачей-дерматовенерологов в зависимости от

Это свидетельствует о том, что если врач не удовлетворен работой, то' меняется его отношение к ее выполнению, а значит, резко страдает качество. Сочетание указанных факторов, а также фактора "неблагоприятный микроклимат в коллективе" (Ь=0,47; Р<0,001), низкой квалификации врача (Ь=0,46; Р<0,001) и нераспознавание редких дерматозов и (Ь= - 0,3; Р<0,001) составляет 64% (коэффициент детерминации II2 = 0,64).

Для подтверждения правомерности диагноза врачам следовало бы провести дополнительные лабораторные и инструментальные исследования у 32,5% пациентов. Отсутствует строгое обоснование при назначении лекарственных средств в 40% случаях. Отмечается небрежность в заполнении амбулаторных карт - в 36% случаях записи ведутся трудно и неразборчивым почер-

пола (%).

ком. В целом не удовлетворяли стандартам диагностики и лечения 19,8% пролеченных больных.

Изучено мнение населения о работе врачей-дерматовенерологов. Медико-социальное анкетирование 1130 человек (44,7% мужчин и 55,3%) женщин) показало, что удовлетворены оказываемой специализированной помощью 86,8% пациентов. Выяснилось, что удовлетворенность медицинской помощью зависит от сроков лечения. Лица, имеющие большую давность заболевания (более 3-х лет), удовлетворены в 79,5% случаев, до трех лет - в 89,7% случаев (Р<0,05). Изучение мнения населения о работе врачей видится в числе приоритетных в системе организации медицинской помощи (Щепин В.О., 2000). На степень удовлетворенности работой врача у пациентов с заболеваниями кожи и грибковыми болезными в 42,0% случаев влияет совокупность взаимодействий таких факторов как длительное ожидание приема у кабинета врача (Ь=0,72; Р<0,001), неполная семья (Ь=0,082; Р<0,05), давность хронического кожного заболевания (Ь=0,051; Р<0,05), неудовлетворительное состояние здоровья (Ь= -0,043; Р<0,05).

С целью объективной оценки качества работы врача-дерматовенеролога были предложены стандарты обследования больных с микозами стоп и они-хомикозом. При посещении пациентом врача-миколога ведется тщательный сбор анамнеза, выясняются основные этапы возникновения и течения болезни: давность патологического процесса, наличие у членов семьи, ближайших родственников и сотрудников по работе изменений на коже ладоней (стоп) и видимых изменений ногтей, стаж работы на вредном производстве. Особое внимание уделяется выяснению данных соматического анамнеза, сведений о перенесенных операциях, травмах, гемотрансфузиях, наличию длительно протекающих инфекций (туберкулеза и других). После тщательного осмотра всего кожного покрова и слизистых оболочек, диагностируются эффлоресценции на коже и специфический процесс на ногтевых пластинках. Данные клинического обследования дополняются лабораторным тестированием (микроскопической диагностикой и посевом на питательные среды) (таблица 6).

Таблица 6

Стандарты обследования при микозах стоп с онихомикозом

№ Вид обследования Необходимое По показаниям

1. Микроскопическое исследование чешуек и ногтевой пудры на элементы гриба + +

2. Посев материала на питательные среды + -

3. Определение чувствительности выделенных грибов к антибиотикам - +

4. Общий анализ крови 1 раз в две недели При лечении сис-

Общий анализ мочи 1 раз в две недели темными антими-

Функциональные пробы печени 1 раз в месяц котическимн препаратами

4. Кровь на экспресс-метод + +

6. Консультации смежных специалистов - +

7. Результат лечения: отсутствие жалоб со стороны больного, восстановление трудоспособности. + +

Алгоритм лечебной тактики врача при онихомикозе представлен на рисунке 7.

Итак, совершенствование медицинской помощи больным онихомикозом нам представляется в двух основных направлениях: во-первых, вывести на новый качественный уровень систему организации специализированной врачебной помощи. Во-вторых, ввести единые стандарты диагностики и лечения микологических больных. Для реализации первого направления руководителям учреждений необходимо при осуществлении материального стимулирования учитывать интенсивность труда каждого врача, внедрять в работу лечебно-профилактических учреждений дерматовенерологического профиля компьютерные программы; создать необходимые условия для определения полного объёма обследования и лечения больных. Следует регулярно проводить оценку качества медицинской документации экспертными комиссиями в составе руководителей учреждений или их заместителей и врачей-экспертов. Главным врачам, руководителям подразделений, заведующим отделениями соблюдать основные этико-деонтологические принципы во врачебном коллективе; ежемесячно проводить тематические занятия по специальности с демонстрацией больных, разбирать случаи расхождения диагнозов на врачебных конференциях.

• Дополнительные исследования

• Изучить осложняющие факторы, причины несоблюдения режима лечения

• Изменить или усилить лечение

Рис. 7. Алгоритм тактики врача при онихомикозе

ВЫВОДЫ

1. Согласно результатам специального исследования, распространенность онихомикоза в популяции среди взрослого населения составляет 3,7%, среди детей до 14 лет - 0,8%. В тоже время, по данным официальной статистики, заболеваемость населения Республики Татарстан по обращаемости в 37 раз ниже (с 1996 по 2000 годы ее показатели колебались от 0,084% до 0,13%). Причинами неудовлетворительной обращаемости по поводу грибковых заболеваний кожи и ногтевых пластинок являлись: низкая санитарная культура и медицинская активность населения (более 70% больных не считали изменения на ногтях болезнью; только 16,8% больных обращались за помощью к дерматологам); отсутствие должного внимания к наличию микозов у пациентов со стороны врачей амбулаторно-поликлинического звена.

2. Социально-гигиенический "портрет" больного онихомикозом характеризуется следующими чертами: как правило, заболеванию подвержены лица 21-30 и 50-60 лет, с низким уровнем образования, с неудовлетворительными жилищными условиями, с наличием вредных привычек, менее склонные соблюдать гигиенические рекомендации, имеющие отягощенный наследственный анамнез в отношении онихомикоза.

3. Главную роль в детерминации онихомикоза играют социально-гигиенические факторы, характеризующие условия и образ жизни больного: ношение чужой обуви в общественных местах, неудовлетворительные жилищные условия, тесная обувь, редкое посещение бани или ванной, общая обувь в семье (43,3% общей детерминации частоты онихомикоза). Второе место (42,1%) занимают факторы профессионального характера: травмы пальцев, стаж работы на вредном производстве более трех лет, ношение сапог в течение рабочего дня, длительная работа в положении стоя, химические факторы на производстве.

4. В формировании контингента больных онихомикозом существенное значение имеет состояние соматического здоровья: риск возникновения грибкового заболевания ногтей при заболеваниях сердца и сосудов увеличивается в

30 раз, при заболеваниях желудочно-кишечного тракта и отягощенном аллер-гологическом анамнезе - в 3 раза.

5. Первые пять ранговых мест среди факторов, влияющих на формирование онихомикоза, занимают: производственный травматизм пальцев верхних и нижних конечностей (коэффициент детерминации - 0,296), заболевания сердца и сосудов (0,191), ношение сапог в течение рабочего дня (0,18), ношение общей обуви в гостях и общественных местах (0,164) и неудовлетворительные жилищные условия (0,111). Для реализации эффективных мероприятий по первичной профилактике онихомикоза следует распределять население по следующим группам в зависимости от степени риска возникновения заболевания: группа низкого риска, группа внимания, группа высокого риска. Пациенты последней группы нуждаются в ежеквартальном осмотре дерматолога.

6. На эффективность лечения больного с грибковой патологией ногтей достоверно влияют следующие факторы: соблюдение больным назначений и сроков посещений врача (коэффициент информативности - 1,72); выбранный для лечения препарат (0,85); наличие у пациента тяжелых сопутствующих заболеваний (0,56); качество ведения пациента врачом (0,53); количество и степень вовлечения ногтей в патологический процесс (0,47); принадлежность онихомикоза к одной из четырех клинических форм (по классификации 2а1аз N. (1972)) (0,38); социальное положение пациента (0,38); вид культуры гриба (0,37); возраст пациента (0,36); давность онихомикоза (0,23) и наличие заболеваний ногтей у членов семьи (0,2).

7. На основании выявленных факторов, влияющих на эффективность лечения онихомикоза, создан алгоритм лечебной тактики с осуществлением прогноза результатов лечения для конкретного больного (патент РФ №2166912 "Способ индивидуального прогнозирования лечения онихомикоза"). При прогнозировании успешности терапии учтены социальные (материальные) возможности пациента.

8. Выявлены следующие проблемы этико-правового характера при обращении в лечебно-профилактические учреждения: 53% врачей и 55,2%

пациентов считают, что онихомикоз сильно ограничивает пациента в общении; почти пятая часть пациентов встретилась с невнимательным отношением к себе со стороны врача; пациенты и врачи-дерматологи усматривают в 10,7% и 12,8% причину неудач в лечении онихомикоза в неправильной тактике врачей общей сети, а половина больных считает, что виноват дерматолог; большинство пациентов указывают на социальную несправедливость (на неравные возможности) - 76,5% больных не имели средств на приобретение лекарств.

9. Качество амбулаторной медицинской помощи населению при дерматозах нельзя признать удовлетворительным. При ее оказании не соответствовали стандартам диагностики и лечения 19,8% пролеченных больных. При этом в 32,5% случаев не проводились необходимые лабораторные и инструментальные методы исследования, в 20,7% - назначенное пациенту лечение не соответствовало клинике имеющегося заболевания, в 40,2% - отсутствовало строгое обоснование при назначении лекарственных средств. Показатель удовлетворенности населения оказываемыми врачами-дерматологами медицинскими услугами составляет 86,8%.

10. Качество профессиональной деятельности, по мнению врачей-дерматологов, тесно коррелирует с неудовлетворенностью своей работой (коэффициент регрессии равен -0,64), несоблюдением стандартов диагностики и лечения больного (-0,60), неблагоприятным микроклиматом в коллективе (0,47), низкой квалификацией врача (0,46), нераспознаванием врачом-специалистом редких дерматозов (-0,30). Разработанные стандарты диагностики и лечения позволяют придерживаться единых подходов в терапии микозов у различных социальных категорий населения и в осуществлении экспертной оценки качества работы врачей-дерматологов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Общественный (государственный) уровень.

В целях совершенствования медицинской помощи больным с микотиче-ской патологией кожи и ногтевых пластинок и решения их медико-социальных

проблем, предотвращению распространения инфекции среди населения в региональные программы по охране здоровья населения целесообразно включить соответствующий раздел.

Учитывая, что при осуществлении специализированной микологической помощи важным фактором является экономический уровень жизни больных, в законодательном порядке необходимо обеспечить дифференцированную адресную защиту пациентов из малообеспеченных семей, а также привлечения для этой цели средств фондов, общественно-политических и коммерческих организаций.

При краевых, областных, муниципальных отделах здравоохранения рекомендуется создавать микологические центры помощи, реабилитации и профилактики грибковых болезней, с привлечением к работе врачей других специальностей. Для решения этических проблем, возникающих до, в процессе и после лечения грибковых больных, необходимо обучение врачей-дерматовенерологов по этико-правовым вопросам.

Включить информацию о состоянии здоровья больных грибковыми инфекциями в региональную базу данных для осуществления мониторинга эпидемиологической ситуации по микозам.

2. Сеть общей практики.

Терапевтам, педиатрам, семейным врачам, а также социальным работникам, окончившим медицинские вузы, при обнаружении клинической симптоматики микозов гладкой кожи и ногтевых пластинок у пациентов, необходимо своевременно направлять их к специалистам-дерматологам; врачам медико-санитарных частей предприятий вести эпидемиологический мониторинг здоровья работников, направленный на своевременное выявление микозов стоп;

Хирургам, акушерам-гинекологам, аллергологам, иммунологам, оториноларингологам, инфекционистам и другим специалистам обо всех случаях проявлений микозов гладкой кожи и ногтевых пластинок у населения информировать дерматологическую службу региона, фиксировать сведения о прояв-

лениях болезни в листе заключительных диагнозов амбулаторной карты заболевшего;

В связи с высокой распространенностью хронических заболеваний, наличия противопоказаний к применению системных антимикотических препаратов из-за сопутствую щей соматической патологии, больные с онихомикозом нуждаются в постоянном динамическом наблюдении терапевта, сосудистого хирурга, невропатолога, аллерголога.

3. Специализированная сеть.

Неукоснительное соблюдение приложения 4 Приказа МЗ РФ №286 от 07.12.93 "Инструкции об обязательных при поступлении на работу и периодических медицинских осмотрах" на заболевания, передаваемые половым путем, паразитарные и заразные кожные заболевания медицинским персоналом смотровых кабинетов, недопущение формального подхода к группе больных с микозами; при заполнении документации и в ходе лечения пациентов микозами использовать стандарты качества обследования и лечения больных.

Необходимо учитывать диагностические критерии формирования групп повышенного риска для предупреждения распространения онихомикоза, проводить комплексную оценку факторов, влияющих на эффективность лечения больных с микозами кистей, стоп и ногтевых пластинок, оценивать эффективность предполагаемого лечения с помощью прогностических коэффициентов всем больным с онихомикозом.

Возрастную категорию лиц пожилого и старческого возраста следует выделить в группу повышенного риска неблагоприятного исхода онихомикоза; у лиц трудоспособного возраста вероятность излечения прогностически выверенным препаратом является наиболее реальной, им требуется наблюдение дерматолога-миколога. В детском возрасте необходимо как можно более раннее выявление заболевания микозов кожи и ногтей.

Главным врачам кожно-венерологических диспансеров при материальном стимулировании сотрудников учитывать интенсивность труда каждого врача. Необходимо создать условия для осуществления полного объёма обсле-

дования и лечения пациентов, внедрять в работу лечебно-профилактических учреждений дерматовенерологического профиля компьютерные программы диагностики и лечения больных. Регулярно проводить оценку качества медицинской документации микологических больных экспертными комиссиями в составе руководителей учреждений и врачей-экспертов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Поцелуева JI.A., Егорова С.Н., Нургалеева З.А., Файзуллина Е.В., Михайлова С.Ф. Клиническое обоснование состава и технологии 50% мази калия йодида на основе ланолина // Фармация. - 1991. - №3. - С.82-83.

2. Закиев Р.З., Файзуллина Е.В., Поцелуева Л.А., Егорова С.Н. Об эффективности 50% мази калия йодида на основе безводного ланолина при онихоми-козах // Тезисы материалов региональной научно-практической конференции "Современные методы диагностики и лечения."- Казань - Альметьевск, 1992. - С.149-150.

3. Галиуллин А.Н., Закиев Р.З., Файзуллина Е.В. О роли отрицательного влияния факторов окружающей среды на состояние здоровья дерматологических больных // Материалы научно-практ. конференции Поволжского региона "Окружающая среда и здоровье населения". - Казань, 1993. - С. 25.

4. Закиев Р.З., Дядькин В.Ю., Романов В.И., Шайхразиева В.И., Файзуллина Е.В. Основы дерматовенерологии. Учебно-методическое пособие. - Казань, 1993. - 84 с.

5. Закиев Р.З., Галиуллин А.Н., Файзуллина Е.В., Михайлик Г.Ю. Оценка качества и эффективности диагностики, лечения и профилактики кожных и венерических больных, находящихся на диспансерном обслуживании. Учебно-методическое пособие. - Казань, 1994- 25с.

6. Галиуллин А.Н., Закиев Р.З., Файзуллина Е.В., Гизатуллин Р.Б. Экспертная оценка деятельности врача-дерматовенеролога. Методические рекомендации. - МЗ РТ, Казань, 1994. - 18с.

7. Файзуллина Е.В. Некоторые данные социального мониторинга пациентов дерматовенерологической амбулаторной сети // Материалы конф. "Новые методы диагностики и лечения". - Казань-Нижнекамск, 1994. - С. 204.

8. Галиуллин А.Н., Закиев Р.З., Файзуллина Е.В. Влияние социально-гигиенических условий жизни на качество работы врачей-дерматовенерологов амбулаторной практики // Материалы конференции "Новые методы диагностики и лечения". - Казань, 1995. - С. 281-282.

9. Галиуллин А.Н., Закиев Р.З., Файзуллина Е.В., Гизатуллин Р.Б. Медико-социальное анкетирование пациентов дерматовенерологической поликлинической сети // Каз.мед.журнал. - 1995. - №3. - С. 242-244.

10.Zakiev R., Nefedov V., Shamsutdinov N., Faizoullina E. Morphohistochemical researches of patients with circumscribed scleroderma after pepsidil-dimethylsulfoxid skin application // Dermatopatholoji Dergisi. The Turkish journal of dermatopathology. Cilt/Vol.4. suppl. No: 3-4. June 1995.

1 l.Amirov N., Shamsutdinov N.. Valeev A., Faizoullina E. Carbonic angydrase III -a marcer of cells with myoepithelial differentation in sweat glands tumours // Dermatopatholoji Dergisi- 1995 - Vol.4. No 3 - 4, suppl. p.29.

12.Файзуллина Е.В. Экспертная оценка качества лечения дерматовенерологических больных индивидуально-групповым методом // Материалы YII Российского съезда дерматологов и венерологов. - Казань, 1996. - 4.1- С.12-13.

13.Курашова В.П., Егорова С.Н., Файзуллина Е.В., Сучкова В.К. Применение новой мазевой основы - лечебно-косметического средства "Мюстела" в дерматологической практике // Материалы YII Российского съезда дерматологов и венерологов. - Казань, 1996. - 4.1. - С. 187-188.

М.Файзуллина Е.В., Егорова С.Н., Сучкова В.К. Опыт применения лосьона "Дебют" в дерматологической практике // Материалы республиканской на-учно-практ. конференции "Новые методы диагностики и лечения". - Казань, 1996.-Ч.П.-С. 86-87.

15.Файзуллина Е.В. Экспертная оценка качества лечения дерматовенерологических больных индивидуально-групповым методом // Материалы республиканской научно-практ. конференции "Новые методы диагностики и лечения." - Казань, 1996. - 4.II. - С. 154-155.

16.Галиуллин А.Н., Закиев Р.З, Файзуллина Е.В., Галимова С.Е. Применение многофакторной модели эксперимента в гуманитарных областях знания. Методические рекомендации. - Казань. - 1996. - 23с.

17.Faizoullina Е. The new principles therapy of onychomycosis / Matherials of the 1-st Int. Medical Congress. IZHEVSK. Russia. September 1-5 1996. - p.10.

18.Файзуллина E.B., Валиуллина Е.Б. Фунгицидный лак лоцерил (аморол-фин 5%) - новое средство в лечении онихомикоза // Материалы научно-практической конференции молодых ученых КГМУ. - Казань, 1997. - С. 40.

19.Файзуллина Е.В. Особенности обучения зарубежных студентов на кафедре дерматовенерологии // Материалы научно-практической конференции "Медико-биологические, культурологические и педагогические аспекты адаптации зарубежных студентов". - Волгоград, 1997. - С. 40.

20.Faizoullina Е., Egorova S. The application of the lotion "Debut" with Dimephos-phone for skin hygienic care on dermatological patients // Dermatolopatholoji Dergisi. - 1997. - Vol.6 -N. 1-2, suppl. - p.31.

21.Файзуллина E.B., Гурьянов B.B. Опыт применения ламизила в терапии они-хомикозов // Каз.мед. журнал. - 1998. - №2. - С.124-125.

22.Файзуллина Е.В., Гурьянов В.В. Псориаз ногтей: перспективы изучения // Материалы конф. "Современные вопросы патогенеза и терапии псориаза и распространенных аллергодерматозов". - Москва, 1998.-С. 127-128.

23.Файзуллина Е.В., Сучкова В.К., Гурьянов В.В. Грибковые заболевания ногтей, лечение, профилактика. Методические указания для врачей-интернов и ординаторов медицинских вузов. - Казань, 1998. - 14с.

24.Файзуллина Е.В., Гурьянов В.В., Тихонова Ю.Б. Онихомикоз у жителей Республики Татарстан // Сб. "Актуальные вопросы диагностики и лечения", -Казань, 1998.-С.158.

25.Файзуллина Е.В., Гурьянов В.В. Некоторые аспекты проблемы эпидемиологии грибковых болезней ногтей - онихомикозов // Каз. мед. журнал. -1999.-№4.-С.298-299.

26.Файзуллина Е.В., Гурьянов В.В. Клиническая оценка степени поражения ногтевых пластинок. - Рационализаторское предложение № 1088/13. -КГМУ. -26 апреля 1999.

27.Файзуллина Е.В. Лечение микозов стоп, осложненных онихомикозом у различных социальных слоев граждан // Тезисы докладов научно-практической конференции, посвященной. 75-летию дерматовенерологической службы Самарской области. - Самара, 1999. - С. 123.

28.Гурьянов В.В., Мавлютова Г.И., Файзуллина Е.В. Ошибки в диагностике экстрагенитальных твердых шанкров // Российский журнал кожных и вен. болезней. - №5. - 1999. - С. 41-42.

29.Файзуллина Е.В., Закиев Р.З. Методические рекомендации по совершенствованию практических навыков в области дерматологии и венерологии. — Казань, 1999.-31с.

30.Faizoullina Е. "The new medicine for prophylactics in mycology" // The materials of 2nd Intern Postgraduate Research Symposium on pharmaceutics. September 06-08,2000 Istambul-Turkey. - P. 12.

31.Закиев P.3., Файзуллина Е.В. Кожные и венерические болезни. Учебно-методическое пособие для студентов дневной и заочной форм обучения факультета социальной работы. - Казань, 2000. - 38с.

32.Файзуллина Е.В Способ индивидуального прогнозирования лечения они-хомикоза - Патент РФ 2000110185 27 апреля 2000 г.

33.Файзуллина Е.В. Экспертная оценка эффективности лечения больных они-хомикозами онихомикозами. Методические рекомендации. - МЗ РТ, Казань, 2000. - 10 с.

34.Файзуллина E.B Индивидуальное прогнозирование лечения онихомико-зов // Отечественная дерматовенерология 2000: Проблемы, поиски, решения. Научные труды Нижегородского научно-исследовательского кожно-венерологического института. - Н.-Новгород, 2000. - С.112-113.

35.Файзуллина Е.В, Закиев Р.З., Гурьянов В.В. Клинико-социальное исследование больных, страдающих онихомикозом // Отечественная дерматовенерология 2000: Проблемы, поиски, решения. Научные труды Нижегородского научно-исследовательского кожно-венерологического института. -Н.-Новгород, 2000. - С.114.

36.Файзуллина Е.В. Онихомикозы у детей // Детский доктор. - 2001. - № 3. -С. 32-35.

37.Файзуллина Е.В. Особенности течения онихомикоза у детей // Каз. мед. журнал. - 2001. - №3. - С.213-214.

38.Файзуллина Е.В, Халитова Н.Г. Онихомикозы у детей // Материалы юбилейной научно-практ. конф. "Современные методы лечения в дерматовенерологии". - Казань, 2001. -С.31-41.

39.Файзуллина Е.В., Егоров Ю.Н., Лебедев Е.П. Экспертная оценка качества работы врачей-дерматовенерологов индивидуально-групповым методом II Сб. науч. трудов по материалам республиканской научно-практической конференции "Актуальные этико-правовые проблемы здравоохранения на современном этапе". -Казань, 2001. - С.151-152.

40.Файзуллина Е.В., Ибрагимова Р.З., Столяров A.A. Онихомикозы: клиническая и социальная проблема // Сб. науч. трудов по материалам научно-практической конференции "Актуальные этико-правовые проблемы здравоохранения на современном этапе". - Казань, 2001. - С. 153.

41.Закиев Р.З., Файзуллина Е.В Роль и участие специалистов по социальной работе в работе дерматовенерологической службы // Сб. "Образование и практика специалистов социальной работы: состояние, проблемы и перспективы". - Казань, 2001. - С. 148.

42.Файзуллина Е.В. Длительность онихомикоза у пациентов различного возраста // Материалы юбилейной научно-практ. конф "Современные методы лечения в дерматовенерологии". - Казань, 2001. - С. 101 -102.

43.Файзуллина Е.В Анализ результатов лечения больных онихомикозами ан-тимикотическими препаратами // Материалы юбилейной научно-практ. конф "Современные методы лечения в дерматовенерологии". - Казань, 2001,- 151с.

44.Файзуллина Е.В., Сучкова В.К. Новое природное средство для профилактики микозов стоп // Материалы юбилейной научно-практ. конф "Современные методы лечения в дерматовенерологии". -Казань, 2001. - С.97-98.

45.Файзуллина Е.В., Сучкова В.К. Больные ногти: является ли это проблемой для населения? // Материалы юбилейной научно-практ. конф "Современные методы лечения в дерматовенерологии". - Казань, 2001. - С. 103-104.

46.Файзуллина Е.В., Егоров Ю.Н. Прогнозирование результата лечения при онихомикозах // УШ Всероссийский съезд дерматовенерологов. Тезисы научных работ-М., 2001 - 4.1. Дерматология. - С. 251-252.

47.Файзуллина Е.В. Изучение факторов риска возникновения онихомикоза // УШ Всероссийский съезд дерматовенерологов. Тезисы научных работ.- М., 2001. - 4.1. Дерматология. - С.2.

48.3акиев Р.З., Файзуллина Е.В., Егоров Ю.Н. Стандарты (протоколы) диагностики и лечения микозов стоп с онихомикозом. Методические рекомендации. - МЗ РТ, Казань, 2001. - 23с.

49. Файзуллина Е.В. Факторы риска возникновения онихомикоза и их профилактика. - Нижегородский медицинский журнал. - 2001. - №4,- С. 24-29.

50.Файзуллина Е.В. Факторы риска возникновения микозов кожи и ногтей: значение для профилактики // Иммунопатология, аллергология, инфектоло-гия. - 2001. - №3. - С.96-100.

51.Файзуллина Е.В. Новое в профилактике микозов стоп у военнослужащих. // Военно-медицинский журнал. - 2001. - №11. - С. 65-66.

52.Файзуллина Е.В. Индивидуальное прогнозирование результата лечения при онихомикозе в современной системе организации дерматологической помощи населению // Материалы юбилейной научно-практической конференции "Здоровье населения и проблемы управления региональным здравоохранением". - Казань, 2001. - С. 291-292.

53.Файзуллина Е.В. Современный подход к профилактике грибковых болезней ногтей // Проблемы социальной гигиены и истории медицины (принята в печать 26.11.2001 г.).

одписано в печать 27.12.2001 Усл. печ. л. 2,625

Формат 60x90 1/16 Заказ 51

Бумага офсетная Тираж 100

Отпечатано на ризографе в ЦЭСИ РТ при КМ РТ Лицензия № 100 от 15.10.97 Адрес: г. Казань, ул. Губкина, 50