Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Комплексное социально-гигиеническое исследование динамики здоровья населения и обоснование концептуальной модели реформы здравоохранения на региональном уровне (На примере Новгородской области)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

НАУЧНО-ПРОИЗВОДСТВЕННОЕ ОБЪЕДИНЕНИЕ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ, ЭКОНОМИКИ И ИНФОРМАТИКИ

На правахрукоппсн МЕДИК ВАЛЕРИЙ АЛЕКСЕЕВИЧ

КОМПЛЕКСНОЕ СОЦИАЛЕН О-ГИ ГИЕНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ДИНАМИКИ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ И ОБОСНОВАНИЕ КОНЦЕПТУАЛЬНОЙ МОДЕЛИ РЕФОРМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ НА РЕГИОНАЛЬНОМ УРОВНЕ

(На примере Новгородской области)

14.00.33 - социальная гигиена н организация здравоохранения

Диссертация

на соискание ученой степени доктора медицинских наук в форме научного доклада

МОСКВА - 1996 год

Работа выполнена в НПО «Медсоцэкономинформ» и комитете по охране здоровья населения Администрации Новгородской области

доктор медицинских наук, профессор Ю.В.Михайлова, доктор технических наук, профессор А.А.Дорофеюк

доктор медицинских наук., профессор С.А. Леонов доктор медицинских наук:, профессор В.З. Кучеренко доктор медицинских паук., профессор Н.Т.Трубилин

Ведущее учреждение : С,- Петербургский Государственный

медицинский университет им. академика И.П.Павлова.

Защита состоится « и ЮН & 1996г. в Ю.00 час, на заседании Специализированного совета Д-084580-1 при НПО «Медико-социальных исследований, экономики и информатики» по адресу: 127254, Москва, ул. Добролюбова, 11

С диссертацией можно познакомиться в библиотеке НПО «Медсоцэкономинформ» по адресу: 127254, Москва, ул. Добролюбова, 11

Научный доклад разослан « &5~» _1996г.

, Ученый секретарь Специализированного совета кандидат медицинских наук Е.И.Сошников.

Научные консультанты:

Официальные оппоненты:

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Здравоохранение Российском Федерации и последние годы функционирует краппе сложной социально-экономической ситуации, обусловленной спадом производства, инфляционными процессами, дефицитом бюджета и др.

В условиях перехода к рыночной экономике механизм бюджетного финансирования здравоохранения не обеспечивает нормальном работы отрасли, что н определяет необходимость изыскания допотштсль пых источников финансирования для дальнейшего развития здравоохранения. В этом плане ведущим, стержневым фактором проведения реформ в отрасли является медицинское страхование.

Проблема сохранения п укрепления здоровья населения в условиях экономического кризиса и реформирования здравоохранения не только актуальна, но п сложна в связи с отрицательными тенденциями в динамике здоровья населения и медико-де-мoq)aфнчecкиx процессах, имеющих место как в целом по стране, так н в Новгородской области.

Усложняет решение этой проблемы и то, что в сграпс пет опыта медицинского страхования граждан и обобщающих, многоплановых научных работ по широкому впедрешпо бюджетно-страховой медицины.

Перед наукой и практикой стоят сложнейшие задачи по изысканию такого пути реформы здравоохранения, который обеспечил бы достижение более высокого, качественного уровня организации медицинской помощи н устойчивое функционирование отрасли в условиях рыночной экономики. При этом, одним из важнейших условий проведения реформы здравоохранения является преемственность и сохранение того положительного опыта, которым был накоплен за многие предшествующие годы.

Принятые Верховным Советом Закон РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР», Закон РФ «О внесении нз-

менений и дополнений в Закон РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР» создали правовую основу реформы здравоохранения и перехода на систему медицинского страхования.

Отдельные теоретические аспекты проводимой реформы здравоохранения нашли отражения в научных работах целого ряда авторов (Комаров Ю.М., Михайлова Ю.В., Демченкова Г.З., Щепин О.П., Лисицин Ю.П., Стародубов В.И., Корюкин В.Г., Денисов И.Н., Миняев В.А. , Errai А.И., Семенов В.Ю., и др.).

Однако, отдавая должное заслугам авторам этих и др. работ, внесших значительный научный вклад в разработку теории реформы здравоохранения в современных условиях, следует отметить наличие целого ряда нерешенных проблем.

Проведение реформы здравоохранения выдвигает на первый план задачу разработки системы анализа и прогнозировашш состояния здоровья населения и выработки комплекса связанных, с этим упреждающих мероприятий.

Требуют углубленного изучения социально-экономические аспекты потребления населением медицинской помощи и медицинских услуг; научного обоснования планирования и финансирования службы охраны здоровья населения в условиях обязательного медицинского страхования, с учетом специфики местных условий регионов (уровень социально-экономического развития, санитарно-гигиеническая, экологическая, демографическая ситуация, состояние здоровья и др.).

Усиление процессов децентрализации в управлении диктует необходимость скорейшей разработки пакета нормативных актов, регламентирующих деятельность субъектов медицинского страхования на уровне отдельных регионов.

Таким образом назрела необходимость научного обоснования концепции реформы здравоохранения в целом и разработки организационно-правовой модели здравоохранения региона в системе медицинского страхования граждан.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: на основе комплексного социально-гигиенического изучения динамики состояния здоровья населения и оценки потребности в лечебно-профилактической помощи научно обосновать и реализовать концепцию, организации

ошю-фушашональнуга модель, информационное, правовое и нормативное обеспечение системы управления здравоохранением в условиях обязательного медицинского страхования граждан на региональном уровне.

ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

- углубленно проанализировать медико-демографическую ситуацию в регионе и спрогнозировать перспективу ееразвнтпя;

- изучить динамику здоровья населения региона и выявить приоритетные направления его улучшения;

- изучить ресурсное обеспечение здравоохранения региона и научно обосновать пути его дальнейшего развитие;

- изучить потребность населения в различных видах стационарной медико-социальной помощи;

- разработать и внедрить предложения по дальнейшему совершенствованию управления здравоохранения региона (информационные технологии, нормапшно-правовая база, экономические аспекты, система контроля качества медико-социальной помощи, научное обоснование и реализация целевых меднко-соци-альных программ и др.);

- осуществить поэтапное внедрение научно-обоснованных предложении по переходу здравоохранения региона на систему медицинского страхования граждан;

- провести социологическое исследование среди медицинских работников и населения региона, с целыо изучения их мнения о реформе здравоохранения и системе медицинского страхования.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ. Впервые в Новгородской области:

- проведен комплексный, углубленный анализ медико-дсмог-рафической ситуации, разработана система анализа динамики состояния здоровья населения;

- реализуетсяразработанныйкомплскс упреждающих мероприятии;

- научно обоснована, разработана и внедряется в практику

з

здравоохранения региона концепция перехода па медицинское страхование граждан с целыо эффективного решения медико-социальных проблем;

- разработан и реализуется комплекс медико-организационных и нормативно-правовых решений по поэтапному переходу здравоохранения региона к системе обязательного медицинского страхования граждан;

- научно обоснованы н внедрены предложения по совершен-ствованшо правовых, экономических, информационных и др. аспектов управления здравоохранением региона;

- научно обоснована потребность населения в основных видах стационарной медико-социальной помощи для различных П>упп населения, что легло в основу разработанной «генеральной схемы развития и размещения сети учреждений здравоохранения и социального обеспечения»;

- изучено ресурсное обеспечение здравоохранения региона п разработаны предложения по повышению эффективности его использования;

- научно обоснованы подходы к разработке и реализации ряда целевых медико-социальных программ;

- проведено социологическое исследование среди медицинских работников, населения региона и получено мнение о реформе здравоохранения, системе медицинского страхования;

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

ИССЛЕДОВАНИЯ:

- результаты углубленного изучения динамики состояния здоровья населения, медико-демографической ситуации, ресурсного обеспечения здравоохранения, мнения населения и медицинских работников о состоянии здравоохранения внесли существенные коррективы в планы социально-экономического развития региона в 1996г. и на перспективу;

- внедренперазработанной нормативно-правовой базы здравоохранения региона, позволило начать поэтапный переход на новые принципы организации медико-соцпальнон помощи насе-лешпо и систему медицинского страхования граждан;

- разработанный и внедренный механизм лицензирования

медицинской и фармацевтической деятельности , а также система контроля за качеством медико-социальной помощи, способствуют повышению эффективности деятельности системы здравоохранения и правовой защиты пациентов;

- реализация разработанной «генеральной схемы развития и размещения сети учреждений здравоохранения н социального обеспечения», а также приведение фактической мощности лечебно-профилактических учреждений в соответствие с научно обоснованными нормативами потребности населения в основных видах медицинской и социальной помощи позволило последовательно проводить реорганизацию сети учреждений здравоохранения с целыо ее оптимизации;

- разработка и внедрение нового механизма финансирования лсчебно-профнлакт11ческихучрежде1П1Й, позволяет повысить медпко-экономпчсскую эффективность деятельности системы здравоохранения в условиях острого дефицита финансовых средств;

- подготовка врачей и средних медицинских работников общей практики создаст предпосылки для перехода на принципы семейной медицины;

- внедрение предложений по совершенствованию правовых, экономических, информационных аспектов управления, разработка п реализация ряда целевых медико-социальных программ заложило основы новой системе управления здравоохранением, повысило эффективность и оперативность принимаемых управленческих решении.

ПОЛУЧЕННЫЕ В РЕЗУЛЬТАТЕ ПРОВЕДЕННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ МАТЕРИАЛЫ БЫЛИ ИСПОЛЬЗОВАНЫ ПРИ ПОДГОТОВКЕ:

- постановления правительства Российской Федерации « О социально-экономическом развитии новгородской области (от 22.12.92г. N993);

- ряда постановлений и решений администрации Новгородской области, областной Думы;

- ряда приказов Мпнздравмсдпрома Российской Федерации и комитета по охране здоровья населения администрации Нов-

городской области;

-докладов на коллегиях Минздравмедпрома Российской Федерации, международных семинарах, симпозиумах, заседаниях ассоциаций и научных, конференциях.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения исследования докладывались на:

- международных семинарах (Германия 1993г.; Стокгольм, 1995г.;

Тель-Авив, 1995г.; США, 1995г.; Москва, 1993,1996 гг.);

- коллегиях министерства здравоохранения Российской Федерации (1993,1995, 1996г.г.);

- заседаниях Совета межрегиональной ассоциации «Здравоохранение Северо-Запада» (1993,1994,1995,1996г.г.);

- заседании Совета межрегиональной ассоциации экономического взаимодействия территорий Северо-Запада (1995г.);

- президиуме администрации Новгородской области (1995,1996г.г.);

- заседаниях Новгородской областной Думы (1995,1996г.г.);

- научных конференциях НПО «Медсоцэкономинформ» (1993,1995,1996г.г.)

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Особенности демографической, медико-организационной ситуации в Новгородской области.

2. Характеристика состояния и динамики здоровья населения Новгородской области.

3. Концепция реформы здравоохранения региона

4. Нормативно-правовая база перехода здравоохранения региона на систему медицинского страхования.

5. Система управления здравоохранением региона.

6. Нормативы потребности населения в основных видах стационарной медико-социальной помощи.

7. Результаты социологических исследований среди медицинских работников н населения Новгородской области в связи с реформой здравоохранения и переходом на систему обязательного медицинского страхования.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

1. МЕТОДИКА И ОРГАНИЗАЦИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ.

В данном многоплановом социально-гигненическом исследовании использован комплекс методик и методических приемов: исторический, статистико-математический.графико-аналитичес-кнй, картографический, планово-нормативный, экспертных оценок, социологический, функционально-оргашиационное моделирование, организационный эксперимент, автоматическая классификация и факторный анализ, экстремальная группировка показателей и др.

Работа выполнялась в плане НИР «Медсоцэкономннформ».

Анализ медико-демографической ситуации, ресурсного обеспечения здравоохранения и обеспеченности медицинскими кадрами в Новгородской области проводился на материалах официальной статистики в динамике за ряд лет.

Изучение состояния здоровья населения и объема медицинской помощи за 1985-1989 г.г. проводилось по методике и при участии Всесоюзного научно-исследовательского института социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А.Семашко.

Изучение заболеваемости населения области за 1992-1994г.г., медико-демографической ситуации - по методике и при участии НПО»Медсоцэкономинформ», совместно со специалистами области и ряда научно-исследовательских институтов страны.

Углубленное изучение здоровья детского населения проводилось под руководством и при участии С.-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии с использованием автоматизированной системы скршшнг-диагностики «Бати».

Осуществлен причинный анализ уровня и структуры смертности в области, в т.ч. трудоспособного населения, перинатальной, младенческой и материнской смертности и определены пути их снижения.

Кроме того была проведена работа по изучешпо состояния заболеваемости воздушно-капельными инфекциями , оценка со-

стояния вакцннопрофплактнкн, а также экспертная оценка состояния стационарной помощи и качества лечения больных с воздушно-капельными инфекциями в области в целом, по отдельным районам и типам учреждении.

Работа по созданию банка медицинской информации о госпитализированных больных в стационарах области и разработка критериев клинических и экономических аспектов деятельности больниц проводилась под руководством и по методике ВНИИ им. Н.А. Семашко.

Анализ экологической обстановки проводился по данным государственного центра санптарно-эппдемнологичсского надзора, комитета по экологии, результатам специально проведенных выборочных исследовании.

Вопросы управления здравоохранением с использованием, в частности систем информационного обеспечения разрабатывались под руководством н по методике Института проблем управления РАН.

Системы оценки качества мсдпко-социалыюй помощи, лицензирования медицинской и фармацевтической деятельности разрабатывалась с участием врачей-экспертов, специалистов страховой компании н территориального фонда обязательного медицинского страхования.

Социологические исследование среди населения и медицинских работников проводилось по методике НПО «Медсоцэконо-мнпформ».

В проведении реформы здравоохранения , переходу па систему медицинского страхования принимали участие главы администраций городов и районов , главные врачи учреждений здравоохранения, врачи-специалисты, представители медицинской страховой компании АСКО, территориального фонда обязательного мсдицнпского страхования, медицинская общественность Новгородской области.

2. СОЦИАЛЬНО-ДЕМОГРАФИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ II РЕСУРСНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ НОВГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ

Новгородская область относится к типичным областям Нечерноземной зоны России, расположенной на юге Северо-Запад-

ного экономического региона. Население области составляет 743 тыс. чел., из них сельское население- 29,8%. Плотность населения небольшая -13,5 чел. на 1 кв.км.

Среди всего населения области - 1/5 часть составляют дети, среди которых 71% проживают в городах и 29% -в сельской местности.

В течение нескольких последних лет в области наблюдается неблагоприятная демографическая ситуация, характеризующаяся ростом общей и детской смертности, снижением рождаемости и естественного прироста населения и, как следствие этих процессов - снижением общей численности населения (рис. 1).

Показатель рождаемости снизился с 15,2 (1986 г.) до 8,0 (1994 г.).

Уровень рождаемости в области недостаточен даже для простого воспроизводства населения. Суммарный коэффициент рождаемости в области составляет 1,9; тогда как для простого воспроизводства населения на каждую женщину должно приходится не менее 2,5 рождений.

Негативно сказывается на уровне рождаемости значительное число прерываний беременности (в среднем за год регистрируется 19-20 тыс. абортов).

Ежегодно около 3 тыс. семей распадается по причине развода (в среднем на 7 зарегистрированных браков приходится 3 расторгнутых). О неблагоприятных тенденциях в семейно-брачных отношениях свидетельствует и рост внебрачной рождаемости.

За три последних года отмечено снижение доли детского населения на 3,1% а детей до года - на 17,2%.

Особенно усугубляется положение с возрастным составом сельского населения (интенсивно сокращается численность населения в трудоспособном возрасте и возрастает доля нетрудоспособных).

Негативные изменения возрастной структуры сельского населения во многом обусловлены значительным его оттоком, особенно молодежи, благодаря чему во многнхранонах области доля лиц пенсионного возраста составляет 35-45%.

Если в целом по области мужчины составляют 46%, а женщины 54%, то во многих районах удельный вес женщин значительно превышает долю мужчин.

Рнс.1

Динамика показателей рождаемости м обшей смертности населенна Ноагородсхов области н РСФСР (на 1000 населенна) за 1914-1994 гг.

Последние годы естественный прирост населения в области носит отрицательный характер и почти вдвое превышает среднереспубликанский уровень.

Серьезной, негативной тенденцией в области является повышение показателей смертности.

Общая смертность населения области в 1986 г. составляла 13,2, а в 1994 г. - 20,2 на 1000 населения. При этом частота потерь

за счет смертности в сельской местности была значительно выше н колебалась по районам в 1994 г. от 22,5 до 32,8 на 1000 населения. В г.Новгороде показатель смертности за последние 10 лет был ниже, чем в целом по области.

Стандартизированные показатели смертности населения области (Европейский стандарт) по всем причинам в 1994 г. среди мужчин составили 2764,3 и среди женщин - 1252,7 (табл.1).

Основными причинами смерти населения области в 1994 г. являлись болезни системы кровообращения (мужчины - 1475,4 и женщины -774,6), новообразования (мужчины - 353,4 н женщины - 149,9) и травмы и отравления (мужчины - 519,1 н женщины -122,9).

В табл.2 представлены динамика за 1989-1994 гг. средней продолжительности жизни и показатели смертности от основных классов причин смерти мужчин и женщин Новгородской области, из которых видно, что в мужской субпопуляцип за эти годы смертность выросла более чем в полтора раза, а в женской - иа 40,5%. Выросла также младенческая смертность,что особенно заметно в женской субпоиуляцни (на 22,7%) и смертность от болезней перинатального периода.

Средняя продолжительность жизни населения области за 1989-1994 гг. уменьшилась среди мужчин на 7,1 года, среди женщин - на 5,4 года. В 1994 г. средняя продолжительность жизни мужчин составила 54,8 года, а женщин - 68,8 лет.

Отрицательным моментом в демографической и социально-экономической ситуации области являются значительные потери трудоспособного потенциала населения.

Нами были проведены расчеты потерь трудового потенциала населения Новгородской области в динамике за шесть лет (1989-1994 гг.) (табл.3.), из которой видно, что потерн потенциала трудоспособности (на 1000 чел.) населения области вследствие преждевременной смертности повысились среди мужчин с 25,9 в 1989 г. до 34,7 в 1994 г.; среди женщин соответственно - с 10,3 до 15,4.

Табл. j

ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ СМЕРТНОСТИ НАСЕЛЕНИЯ НОВГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ В 1994 г.

Стандартизированный Стандартизированное Средний

Причина смерти показатель смертности отношение возраст

« ( Европейский стандарт) смертности (БКЯ) умерших

муж. жен. муж. жен. муж. жен.

Все причины смерти 2764.3 1252.7 1.22 1.13 54.8 68.8

Инфекционные и паразитарные болезни 38.6 9.2 1.04 1.26 46.5 43.4

Новообразования 353.6 149.9 1.15 1.02 60.5 63.7

Болезни эндокринной системы 8.3 6.8 1.02 0.51 45.9 57.3

Болезни крови и кровеносных органов 1.9 1.6 1.43 1.99 48.1 58.3

Психические расстройства М.З 4.9 0.77 1.02 46.9 48.6

Болезни нервной системы и органов чувств 18.0 9.8 1.18 0.97 41.5 45.6

Болезни системы кровообращения 1475.4 774.6 1.33 1.15 63.4 74.5

Болезни органов дыхания 163.0 37.9 1.12 0.81 53.7 53.9

Болезни органов пищеварения 49.8 20.0 0.80 0.65 50.7 60.0

Болезни мочеполовой системы 16.5 10.0 0.85 1.12 57.6 60.4

Болезни кожи и подкожной клетчатки 0.3 0.9 0.22 0.74 27.5 . 52.9

Болезни костно-мышечной системы 1.0 4.0 0.72 2.26 46.8 62.1

Врожденные аномалии 8.7 10.8 1.11 1.39 7.8 7.3

Болезни перинатального периода 16.1 13.6 0.99 1.26 0.2 0.1

Осложнения беременности.родов и п.р.периода - 0.2 - 0.28 - 37.5

Неточно обозначенные состояния 82.7 75.7 0.63 1.53 77.2 84.2

Травмы и отравления 519.1 122.9 1.27 1.20 41.2 46.3

Табл. 2

ДИНАМИКА СРЕДНЕЙ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ ЖИЗНИ И СМЕРТНОСТИ (Европейский стандарт) ОТ ОСНОВНЫХ КЛАССОВ ПРИЧИН СМЕРТИ НАСЕЛЕНИЯ НОВГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ

В 1М9>1994гх.

Причина смерти 1989 1990 1991 1992 1993 1994

Мужчины

Средин продолжительность жизни 61.9 61.2 60.7 58.8 56.0 54.8

Все причины смерти 1802.7 1971.7 1934.9 2169.4 2626.9 2764.3

Болезни системы кровообращения 968.7 1095.8 997.5 1096.6 1371.1 1475.4

Новообразовании 323.4 349.2 361.3 377.5 372.8 353.6

Травмы и отравления 280.7 265.7 305.1 387.0 497.0 519.1

Болезни органов дыхания 105.7 117.2 110.8 120.0 152.8 163.0

Инфекционные и паразитарные болезни 30.4 25.6 20.1 33.7 33.4 38.6

Болезни перинатального периода 14.5 16.5 14.5 18.8 19.3 16.1

Врожденные аномалии 8.7 11.3 9.6 9.2 10.1 8.7

Младенческая смертность (на 1000) 20.0 21.2 20.9 23.3 20.4 20.4

Женщины

Средняя продолжительность жизни 74.2 73.2 73.0 72.3 70.3 68.8

Все причины смерти 891.7 931.0 962.4 988.2 1142.7 1252.7

Болезни системы кровообращения 601.3 604.3 621.0 602.3 699.0 774.6

Новообразования 128.8 141.8 144.2 152.1 149.8 149.9

Травмы и отравления 60.9 57.4 63.9 89.6 107.4 122.9

Болезни органов дыхания 28.8 24.4 28.8 23.0 35.8 37.9

Инфекционные и паразитарные болезни 7.0 4.8 6.0 4.4 6.6 9.2

Болезни перинатального периода 13.1 13.7 7.4 8.8 9.6 13.6

Врожденные аномалии 8.4 9.4 5.9 6.6 9.0 10.8

Младенческая смертность (на 1000) 17.8 15.3 13.4 11.8 15.5 21.9

Табл. 3

ДИНАМИКА ПОТЕРЬ ПОТЕНЦИАЛА ТРУДОСПОСОБНОСТИ

(на 1000 человек) НАСЕЛЕНИЯ НОВГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ ВСЛЕДСТВИЕ ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЙ СМЕРТНОСТИ

Причины смерти 1989 1990 1991 1992 1993 1994

Му жчины

Все причины смерти 25.9 24.1 25.5 28.5 31.7 34.7

Болезни системы кровообращения 2.0 2.6 2.6 3.2 4.4 5.3

Новообразования 1.7 1.7 1.7 1.5 2.0 1.8

Травмы и отравления 15.1 13.9 15.4 17.1 18.9 21.6

Болезни органов дыхания 1.5 1.2 1.5 1.5 1.7 2.3

Инфекционные и паразитарные болезни 0.9 0.6 0.9 0.9 0.9 0.9

Болезни перинатального периода 2.0 2.3 2.0 2.6 2.9 2.3

Врожденные аномалии 1.2 1.5 1.2 1.2 1-5 1.2

Женщины

Все причины смерти 10.3 10.3 9.8 11.1 13.1 15.4

Болезни системы кровообращения 1.0 0.7 1.2 1.0 1.5 2.2

Новообразования 1.0 1.7 1.5 1.7 1.7 1.5

Травмы и отравления 2.9 2.9 3.2 4.2 4.9 5.5

Болезни органов дыхания 1.0 1.2 0.7 0.7 1.2 1.5

Инфекционные и паразитарные болезни 0.7 0.2 0.5 0.2 0.2 0.5

Болезни перинатального периода 1.7 1.7 1.0 1.2 1.2 1.7

Врожденные аномалии 1.0 1.0 0.7 1.0 1.0 1.2

Потери трудового потенциала в 1994 году для всего населения области составили у мужчин 11,9 и у женщин - 6,2 тыс. человеко-лет несостоявшейся трудовой деятельности (табл.4.). Обращает на себя внимание высокий уровень трудопотерь вследствие смертности, которую можно назвать социально-обусловленной. Наибольшую тревогу по уровню трудопотерь и темпам ихроста вызывают травмы и отравления, болезни системы кровообращения, болезни перинатального периода. Анализ смертности и трудопотерь среди населения области позволил выделить приоритеты - это травмы и отравления, сердечно-сосудистая патология и младенческая смертность, что несомненно обусловлено во многом социально-экономическими, санитарно-гигиеническими и медико-организационными причинами. Это вызывает тревогу не только среди медиков, по и руководства области.

Остается сложной и напряженной санитарно-эпидемиологическая ситуация в области.

Сохраняется неудовлетворительное положение с обеспечением населения доброкачественной питьевой водой. Пробы воды из источников централизованного водоснабжения в местах водозабора из года в год не отвечают гигиеническим (40,2 %) и бактериологическим (16,8%) нормативам. Проводимая, санитарно-эпидемиологической службой области гигиеническая оценка рек свидетельствует о высоком загрязнении их по бактериологическим и органолсптпческим показателям. Каждая третья проба воды водоемов в местах водопользования не отвечает требованиям по саннтарно-хнмнческим показателям, каждая четвертая -по микробиологическим. Необходимый уровень очистки питьевой воды не обеспечивается в основном из-за несовершенства технологий, недостаточной мощности или отсутствия очистных сооружений; неудовлетворительного технического состояния водопроводных сетей и т.п.

Процент проб из водопроводной сети с коли-индексом 20 и более составлял в 1993 г. - 8,4 %, в 1994 г. - 7,8 %, в 1995 г. -5,9 %. Обеспеченность населения централизованным водоснабжением в городах составляет 94,3 %, в поселках городского типа -91,7 % и на селе - 46,8 % . Водой пз колодцев, в которых качество воды неудовлетворительное пользуется 14 % населения. Часть населе-

Т»бл.4

ПОТЕРИ ТРУДОВОГО ПОТЕНЦИАЛА НАСЕЛЕНИЯ НОВГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ В 1994 г.

Потери трудового потенциала Потери трудового потенциала

Причина смерти на все население (тыс. чел-лет) на 1000 населения

несостоявшейся трудовой (лет несостоявшейся трудовой)

деятельности деятельности

муж. жён. муж. жен.

Все причины смерти 11.9 6.2 34.7 15.4

Травмы и отравления 7.4 2.2 21.6 5.4

Болезни системы кровообращения 1.8 0.9 5.3 2.2

Болезни органов дыхания 0.8 0.6 2.3 1.5

Болезни перинатального периода 0.8 0.7 2.3 1.7

Новообразования 0.6 0.6 1.8 1.5

Врожденные аномалии 0.4 0.5 1.2 1.2

Инфекционные и паразитарные болезни 0.3 0.2 0.9 0.5

Болезни нервной системы и органов чувств 0.3 0.2 0.9 0.5

Болезни органов пищеварения 0.3 0.2 0.9 0.5

Болезни эндокринной системы 0.1 0.1 0.3 0.2

Психические расстройства 0.1 0.1 0.3 0.2

Болезни мочеполовой системы 0.1 0.1 0.3 0.2

Неточно обозначенные состояния 0.1 0.0 0.3 0.0

Болезни крови и кровеносных органов 0.0 0.0 0.0 0.0

Болезни кожи и подкожной клетчатки 0.0 0.0 0.0 0.0

Болезни костно-мышечной системы 0.0 0.0 0.0 0.0

Осложнения беременности.родов и п.р.периода - 0.0 - 0.0

иия области пользуется неочищенной и необеззараженной водой непосредственно из открытых водоемов.

Установлена прямая корреляционная зависимость между качеством питьевой воды хозяйствснно-питьевыхводопроводов области и заболеваемости населения ( коэффициент корреляции 0,83).

Актуальной остается проблема загрязнения атмосферного воздуха. По данным лабораторных исследований центра Госсанэпиднадзора число проб атмосферного воздуха, превышающих предельно допустимые концентрации, на 100 исследованных проб составило- 13,2 %, в т.ч. в 2,3 % проб установлено превышение более 5 ПДК.

Следует отмстить, что в 1995 г. по сравнению с 1994 г. снижен уровень загрязнения атмосферного воздуха сернистым газом , фенолом и его производными , окнсыо углерода . Одновременно увеличились показатели загрязнения воздуха аммиаком и хлористым водородом.

Cq)ьeзны^I источником загрязнения почвы является использование химических средств защиты растений и минеральных удобрений. Несмотря на то, что учреждения санитарно-эпидемиологической службы совместно с областным комитетом по охране природы и природопользованию предприняли меры, которые позволили сократить территориальную пестицидную нагрузку с 0,4 кг/га в 1992 г. до 0,09 кг/га в 1995 г., по-прежнему выше среднеобластного уровня отмечается территориальная пестнцидная нагрузка более чем в 5 районах области.

На рабочих местах, не отвечающих требованиям стандартов безопасности труда, трудится в промышленности и строительстве 17 % от общей численности работающих. Среди них на рабочих местах, не отвечающих санитарно-гигиеническим нормативам, занято 12 % от общей численности работающих. Более 80 % оборудования, эксплуатируемого промышленными предприятиями, не отвечает требованиям санитарных норм и правил, ГОСТа и ТУ. На 83 % объектах промышленности, строительства и транспорта регистрируются превышения ПДК вредных веществ.

Анализ динамики улучшения условий труда на предприятиях н организациях области за 1990 - 1995 гг. показывает спсте-

матичсскос невыполнение плановых показателен. По-прежнему руководители предприятии недостаточно внимания уделяют созданию здоровых и безопасных условии труда на производстве. На начало 1996 г. на предприятиях и в организациях области продолжает трудиться в условиях труда, ие отвечающих санитарно-гигиеническим требованиям, более 22 тыс. рабочих, в т.ч. 8 тыс. женщин или 8,5 % всех работников.

Таким образом, хотя Новгородская область и не относится к зонам экологического бедствия, тем не менее состояние атмосферного воздуха, водоемов, почвы, условии жизни, труда и других сфер обитания человека вызывают серьезную озабоченность.

Первостепенное значение в регулировании демографических процессов имеет проведение широкомасштабного комплекса ме-дико-саннтарпых и социальных мероприятий, направленных па снижение общей смертности, повышение рождаемости, стабилизацию миграционных процессов и др.

* * *

Материально-техническая база здравоохранения Новгородской области требует очень серьезного внимания п финансового подкрепления. Существующая сеть лечебно-профилактических учреждении во многом ие отвечает тем направлениям развития, которые были обоснованы специально проведенными научными исследованиями по нзученшо потребности населения в различных видах медицинской помощи и научному обоснованию перспективы развития сети лечебно-профилактических учреждений.

На 01.01.96 г. в области функционировало 80 больничных учреждений, в т.ч. 19 участковых больниц, 8 районных, 21 центральных районных, 7 городских, 4 специализированных н 2 областных больниц. Амбулаторно-поликлнннческих учреждений было 124, в т.ч. врачебных амбулаторий -30; кроме того 443 ФАП и 68 здравпунктов.

В больничной сети насчитывается около 10 тыс. коек. Проводится организаторская работа по оптимизации структуры и мощности сети больничных учреждений.

18

* * *

В Новгородской области на 01.01.96 г. работало 2420 врачей п 7164 средних медицинских работников. Обеспеченность населения врачами составила 32,5 н средним медперсоналом -95,9 на 10,0 тыс. населения.

Квалификационную категорию имело 41,8 % врачей, из них высшую - 10,5 %, первую - 21,5 % н вторую - 5,7 %. Средине медицинские работники имели квалификационную категорию 33,8 %, а фельдшера, работающие па ФАГГах -31,4%.

В 1995 году в составе Новгородского государственного университета создан институт медицинского образования .разработаны учебные программы по которым начата подготовка врачей общей практики и медицинских сестер с высшим образованием.

3. СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ НОВГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ

Состояние здоровья населения Новгородской области можно характеризовать по показателям заболеваемости, которая изучена нами за ряд лет. Особенности заболеваемости населения области в динамике выявлены благодаря проведению многолетнего комплексного социально-гигиенического исследования, с участием ряда паучно-псследовательскп.ч институтов страны.

Эти материалы послужили информационной базой для разработки ряда целевых медико-социальных программ; мероприятий по структурной перестройки здравоохранения области; определения дифференцированных нормативов потребности населения в медико-социальной помощи ; разработки "генеральной схемы развития и размещения сети учреждений здравоохранения и социального обеспечения" па территории региона. Кроме того, эти материалы явились базой для создания динамического регистра контроля за состоянием здоровья населения области.

В связи с тем, что в этих исследованиях показатели заболеваемости населения по обращаемости за несколько лет аналогичны, особенно по структуре, автор счел более целесообразным в докладе представить сравнительные данные.

Сопоставление уровней обращаемости населения по поводу заболеваний свидетельствует о снижении этого показателя за пос-

леднне годы. Так, среди городского населения уровень обращаемости снизился на 3,0 % - с 1092,7 до 1060,7, а среди сельского населения на 0,5 % - с 731,6 до 727,9 обращений на 1000 соответствующего населения.

Анализ в динамике возрастных особенностей обращаемости по поводу заболеваний свидетельствует о следующих тенденциях: сохранение высоких уровней заболеваемости в возрасте до 6 лет; минимальных-в возрастных группах 15-19 и 20-29 лет; высоких-в возрастных группах 40-49,50-59, 60-69 лет и некоторое снижение в возрастной группе 70 лет и старше.

За годы исследований различие уровней обращаемости по поводу заболеваний среди городского и сельского населения оставались значительными: обращаемость детей в возрасте до 1 года в городских поселениях выше, чем в сельской местности на 43,9%, 1-2 года -на 19,4%, 3-6 лег-на 77,1%, 7-14 лет-на 40,0%, 15-17 лет -на 58,8%, 18-19 лег -на 121,7%, 20-29 лег -на 14,6%, 30-39 лет -на 10,2%, 40-49 лет -на 28,3%, 50-59 лет -на 65,9%, 60-69 лет -на 95,3%, 70 лет и выше -на 94,0%.

Анализ структуры обращаемости населения в разрезе отдельных классов болезнен и нозологических форм свидетельствует о том, что для городского и сельского населения имеются как общие закономерности, так и определенные различия.

В структуре обращаемости на первом месте среди городского и сельского населения стоят болезни органов дыхания, на долю которых приходится соответственно 37,0 и 39,5% всех обращений. При этом в структуре данного класса наибольшая доля приходится на острые респираторно-внрусные инфекции (ОРВИ) -(61,0%) и грипп (57, 5%) от зарегистрированных обращений по этому классу заболеваний.

Второе место в структуре обращаемости и городского и сельского населения занимают болезни системы кровообращения, доля которых аналогична (11,1 и 10,4%).

Далее структура обращаемости городского и сельского населения существенно отличается. Последующие места, в порядке убывания, среди городского населения занимают болезни нервной системы и органов чувств (8,2%), болезни органов пищеварения , болезни костно-мышечной системы и соединительной тка-

ни , инфекционные н паразитарные болезни (по 6,5-6,1%) и психические расстройства (5,4%). Среди же сельского населения последующие места занимают травмы, отравления , болезни органов пищеварения, болезни костно-мышечной системы и соедините льи о и ткани( 7,9-7,4%),болезни нервной системы и органов чувств (6,2%) и болезни кожн и подкожной клетчатки ( 4, 4%).

В целом на долю семи вышеперечисленных классов болезней приходится среди городского населения 80,6 % всех обращений по поводу заболеваний, среди сельского населения - 83,6%.

За период между двумя исследованиями заболеваемости населения области произошло некоторое изменение структуры обращаемости по поводу заболеваний. Так, в городских поселениях уменьшилась доля инфекционных и паразитарных болезней (с 6,5 до 6,1 %), болезнен органов дыхания ( с 39,2 до 37,0 %), осложнений беременности и послеродового периода ( с 2,7 до 1,4 %) н увеличилась доля болезней системы кровообращения (с 7,7 до 11,1%). В сельской местности уменьшилась доля обращений по поводу новообразований (с 1,8 до 1,3 %), болезней нервной системы и органов чувств (с 7,6 до 6,2 %), болезней органов пищеварения (с 8,1 до 7,8 %)и болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани ( с 8,7 до 7,4 %),но увеличилась доля обращении по поводу болезней органов дыхания ( с 36,4 до 39,5 %), а также в связи с травмами и отравлениями ( с 7,0 до 7,9 %).

Необходимо отметить, что возрастные кривые обращаемости по поводу отдельных классов болезней q)eдп городского и сельского населения существенно не отличаются друг от друга. Отличия состоят в величинах самих уровней обращаемости.

При общих уровнях обращаемости городского и сельского населения по поводу болезней органов дыхания, составляющих соответственно 492,7 п 287,2 на 1000 населения наиболее высокие уровни обращаемости отмечаются среди детского населения в возрастных группах 1-2 года, 3-6 лет, до 1 года, 7-14 лет, наиболее низкие уровни в возрастных группах 18-19 лет, 60-69 лети 70 лет и старше. При этом наиболее существенные различия в уровнях обращаемости имеют место в возрастных группах 3-6 лет (на 63,5 %), 50-59 лет (на 55,4%), 60-69 лет (на 66,6 %), 70 лет и старше (на 89,3%).

При болезнях системы кровообращения обращаемость населения городских поселений сравнительно с сельскими па 55,8% больше при величине самих показателен -117,5 и 75,4 па 1000 населения.

Для данного класса заболеваний характерно увеличение уровней обращаемости с возрастом. При этом наиболее существенные различия в величинах показателей наблюдаются в возрастных группах 50-59 лег (па 61,8%), 60-69 лег (па 85,6%) п 70 лег и старше (на 66,7%).

При болезнях нервной системы и органов чувств обращаемость городских жителей больше, чем сельских па 113,6% при величине самих показателей 97,0 п 45,4 на 1000 населения. При этом наиболее существенные различия в величине показателен обращаемости по поводу данных заболеваний пмею г место среди детского населения (в возрасте до 1 года -на 107,7%, 3-6 лет -в 2,4 раза), а также в молодых и пожплыхвозрастах (в возрастной гр)Т1-пе 15-17 лет на 120,9%, 18-19 лет-в 3,1 раза, 60-69 лег-па 110,7%, 70 лет и старше -на 146,5%).

По поводу болезней органов пищеварения обращаемость городских жителей больше, чем сельских на 21,2% при величине самих показателей 69,2 и 57,1 на 1000 населения. Наиболее существенные различия в величине показателей обращаемости наблюдаются в возрастной группе 3-6 лет (на 127,5%), 15-17 лет (па 69,5%), 18-19 лет (на 68,7%), 50-59 лет (на 61,4%), 60- 69 лег (на 78,6%) п 70 лет и старше (на 88,8%). Следует отмстить, что различия в обращаемости по поводу данных заболевании среди сельского населения в отдельных возрастных группах оказались значительно меньше, чем среди городского.

При болезнях костпо-мышсчиои системы п соединительной ткани обращаемость в городских поселениях выше, чем в сельской местности на 23,2% при величине самих показателей 66,7 и 54,1 па 1000 населения. Максимальные уровни обращаемости по поводу данных заболеваний имеют место в старших трудоспособных возрастах, а также в пожилом и старческом. Необходимо отметить, что наибольшие различия в уровнях обращаемости имеют место в возрастных группах 3-6 лет (на 90,9%), 7-14 лет (на 56,7%), 18-19 лет (на 54,4 %),"б0-69 лет (на 70,9%). В возрасте до

года обращаемость в сельской местности выше, чем в городских поселениях па 89,7%.

При общих уровнях обращаемости городского и сельского населения по поводу инфекционных и паразитарных болезнен, составляющих соответственно 64,7 и 24,1 на 1000 населения, наиболее высокие уровни обращаемости отмечаются среди детского населения, наименее высокие среди населения в возрастных группах 50-59, 60-69 и 70 лет и старше. Превышение показателен обращаемости среди городского населения по поводу данных заболевании по срапнспшо с сельским населением имеет место в возрастных группах 30-39 лет (в 2,4раза), 40-49 лет (в 2,8 раза), 50-59 лет (в 4,8 раза), 70 лет и старше (в 6,5 раза) и особенно в 60-69 лет (почтив 10 раз).

Обращаемость по поводу психических расстройств в городских поселениях значительно выше, чем в сельской местности на 107,2 % при величине самих показателей 57,2 и 27,6 на 1000 населения. Наиболее существенные различия в обращаемости по повод)' данных заболеваний имеют место в возрастных группах 3-6 лет- (на 112, 2%), 7-14 лет (на 182,7%), 50-59 лет (в 6,8 раз), 60-69 лет (на 122,2%).

При болезнях кожи п подкожной клетчатки обращаемость в городских поселениях выше, чем в сельской местности па 72,4% при величине самих показателей 55,5 и 32,2 на 1000 населения. Особенностью обращаемости по поводу данных заболеваний является наличие высоких се уровней среди детского населения и снижение их с возрастом. Наиболее существенные различия в уровнях обращаемости имеют место в возрастных группах 15-17 лет (на 262,0%), 18-19 лег (в 4,4 раза), 20-29 лет (на 107,7%).

При болезнях мочеполовой системы обращаемость в городских поселениях выше, чем в сельской местности па 70,6%, при величине самих показателей 50,0 и 29,3 на 1000 населения. Для данного класса болезней характерно наличие относительно высоких се уровней в детских возрастах.Существенные различия имеют место в возрастных группах 1-2 года (па 101,6%)), 3-6 лет (на 172,8%), 15-17 лет (в 2,5 раза), 18-19 лет(на 174,4%), 50-59 лет (на 104,7%), 60-69 лет (па 172,5%), 70 лет и старше (на 168,8%).

При травмах н отравлениях обращаемость в городских по-

селениях ниже, чем в сельской местности на 28,0% при величине самих показателей 41,6 и 57,8 на 1000 населения. Для данного класса характерны наиболее высокие уровни обращаемости в трудоспособных возрастах. Превышение уровня обращаемости в сельской местности имеет место в возрастных группах 20-29 лет (на 47,9 %), 30-39 лег (на 49,5%), 40-49 лет (на 52,1%). В городских поселениях сравнительно с сельской местностью больше обращаемость в возрасте до 1 года ( на 100 %), 1- 2 года (на 51,8%), 3-6 лет (на 79,0%), 7-14 лет (на 42,0%), 15-17 лет (на 37,0%), 18-19 лет (на 44,9%), 60-69 лег (на 31,9%), 70 лег и старше (на 23,4%).

Что касается осложнений беременности, родов и послеродового периода, то обращаемость по поводу данного вода патологии выше среди городских женщин, сравнительно с сельскими -на 86,6%, при величине самих показателей 15,3 и 2,2 на 1000 населения. Превышение уровней среди сельских женщин отмечается в возрастныхгруппах 15-17лет(на 15,1%), 18-19лет(на 16,4%),20-29 лет (на 1,3%) и наличие более высоких показателей среди городских женщин в возрастных группах 30-37 лет (на 22,6%), 4049 лет (па 72,2%).

Обращаемость по поводу новообразований в городских поселениях больше, чем в сельской местности на 62,4% при величине самих показателей 15,1 и 9,3 на 1000 населения. Уровни обращаемости по поводу данныхзаболсвапий возрастают с увеличением возраста. При этом наибольшие различия в уровнях обращаемости наблюдаются в возрастныхгруппах 40-49 лет (на 115,6%), 60-69 лет (на 187,6%) и 70 лет и старше (в 3 раза).

Более высокие показатели среди городского населения сравнительно с сельским отмечаются в структуре обращаемости в связи с болезнями эндокринной системы, расстройством питания, нарушением обмена веществ и иммунитета (соответственно 14,4 и 8,6 на 1000 населения). Обращаемость среди сельского населения больше, чем среди городского соответственно на 53,6, 26,6 и 34,0% в возрастных группах до 1 года, 3-6 лет и 7-14 лет.

При врожденных аномалиях обращаемость в городских поселениях выше, чем в сельской местности па 59,3 % при величине самих показателей 5,1 н 3,2 на 1000 населения. С возрастом происходит уменьшение величины показателей от данных заболева-

нпП. Учитывая тот факт, что врожденные аномалии регистрируются, в основном в детских возрастах имеет значение рассмотреть соотношения показателен только в данных возрастах. В возрасте до 1 года обращаемость в городских поселениях выше, чем в сельской местности на 144,6%, в 1-2 года -на 53,6%, в 3-6 лет -на 142,4%, 7- 14 лет-па 120,9%.

Обращаемость по поводу отдельных состояний, возникающих в перинатальном периоде в городских поселениях также выше, чем в сельской местности на 156,6% при величине самих показателей 46,7 и 18,2 на 1000 населения.

Общие уровни обращаемости по поводу болезней крови и кроветворных органов оказались незначительно ниже в сельской местности -на 3,2%, при величине самих показателей 3,0 и 3,1 на 1000 населения. Значительно ниже заболеваемость по данному классу болезней в сельской местности среди детского населения, в других же возрастах не просматривается определенных закономерностей.

Создание динамического, персонпфпцпрованиого регистра учета заболеваемости населения (по обращаемости) и периодическое проведение углубленных медицинских осмотров 25 процентной совокупности населения проживающего на территориях организационного эксперимента позволило в динамике проследить изменение уровня и структуры «исчерпанной заболеваемости» (данные заболеваемости по обращаемости,коррегпрован-ные результатами углубленных медицинских осмотров).

Полученные результаты показывают повышение уровня «исчерпанной заболеваемости» на фоне некоторого снижения показателей заболеваемости по обращаемости. За восьмилетний период наблюдения показатель «исчерпанной заболеваемости» возрос с 2530,9 до 2960,6 среди городского и с 2073,0 до 2467,2 среди сельского населения (на 1000 населения).

Наибольший прирост показателя «исчерпанной заболеваемости» произошел за счет следующих основных классов заболеваний: болезней системы кровообращения на 16,5%, по городу п па 18, 5% по селу; класса инфекционных заболеваний соответственно 32,1% и 29, 6%; злокачественных новообразований 18,2%

и 23,9% ; болезней органов дыхания 12,5% н 9,8% ; болезней нервной системы и органов чувств 17,1 % и 21,9%; психических расстройств 36,5% и 29,0% ; травм и отравлений 32,4% и 28,6%; болезней мочеполовой системы на 8,5 и 11,4%; болезней эндокринной системы на 16,1 и 20,0%; заболеваний костно-мышечной системы и соединительной ткани на 30,3% и 30,5% .

Экспертами было отмечено, по сравнению с результатами ранее проведенного исследования значительное увеличение числа заболеваний отнесенных к 3,4,5 группам тяжести, что естественно повлияло на распределение населения по группам здоровья. Если по результатам исследования проведенного в 1985г. 76% городского и 66, 5% сельских жителей страдало хроническими заболеваниями, то спустя восемь лет доля хронических больных в городе увеличилась до 81% а на селе до 73%. Соответственно вырос и показатель отягощснностп населения 3 и более хроническими заболеваниями. Для горожан этот показатель составил 33,5% , для жителей села - 27,3% .

В области остается напряженной эпидемиологическая ситуация по туберкулезу : в 1992 г. заболеваемость туберкулезом была па уровне 35,7, в 1995 г.-50,5 (рост + 30%). Смертность от активного туберкулеза возросла за эти годы с 9,4 до 12,2(+16,5%).

С 1992 по 1995 гг. увеличилась заболеваемость сифилисом в 4 раза. Значительно возросла заболеваемость венерическими болезнями среди детей и подростков, что во многом является следствием негативных явлений в социально-экономическом состоянии общества, миграционными процессами п недостаточной работой по нравственному и половому воспитанию населения, особенно среди молодежи.

Неуклонно растет заболеваемость населения злокачественными новообразованиями (рис. 2).

Если структура временной нетрудоспособности за последние годы почти не претерпела изменении, то уровень первичной инвалидности увеличился (1993 г.-91,0, 1995 г. 99,5 на 10 тыс. населения). Причем, рост уровня первичной инвалидности произошел преимущественно за счет городского населения и в основном за счет лиц, ставших инвалидами в трудоспособном возрасте.

Рис.2

Динамика заболеваемости населения Новгородской области злокачественными новообразованиями (на 100 тыс. населения) за 1984-1994 гг.

450

I Область

400

□ Новгород

350 -

% I

§

р ж

¡1

Лш

«8'

+

||

II

II

I

1984 1985

1986

1987 1988

1989

1990 1991 1992 1993 1994

В структуре первичной инвалидности ведущее место занимают болезни системы кровообращения (48,8 %), злокачественные новообразования (10,3%), болезни костно-мышсчной системы (8,2%), нервной системы (7,9%) и травмы (5,9%).

К сожалению, показатели реабилитации инвалидов имеют неуклонную тенденцшо к сиижеишо вследствие тяжести ннвалн-днзирующей патологии и сложности трудоустройства инвалидов.

Особое внимание в данном исследовании было уделено медико-социальному исследованшо здоровья детей. Помимо постановки текущего учета заболеваемости всего детского населения по обращаемости и осмотрам, проведено специальное изучение здоровья детей, посещающих дошкольные учреждения и школьников с использованием автоматизированной системы скршпшг-диагностнкн «Батю».

С помощью этой автоматизированной системы бригадами специалистов обследовано 1125 детей н подростков, проживающих в г.Новгороде и 2979 в четырех районах области. Изучено состояние здоровья детей н подростков в возрасте 0-17 лет, а также условия их проживания в семьях.

Анализ полученного материала позволил установить уровень патологической пораженностн детского населения: по г.Новгороду она составила 1757,6%о и по четырем регионам -1794,9%о. Этот показатель несколько выше у девочек, чем у мальчиков (1833,1%о против 1755,5%о). С возрастом отмечается рост уровня патологической пораженностн -с 1693,8% в возрасте до 3 лет до 2554,1% в подростковом возрасте (по г.Новгороду эти показатели колебались от 1382,1 до 1938,0%о).

В структуре патологической пораженностн детей первые семь мест принадлежат болезням органов дыхания (18,4%), психическим расстройствам (17,2%), болезням эндокринной системы, расстройствам питания, нарушениям обмена веществ и иммунитета (12,6%), болезням органов пищеварения (9,3%), нервной системы и органов чувств (8,9%), костно-мышечной системы и соединительной ткани (7,1%), болезням кожи и подкожной клетчатки (6,8%).

У детей, посещающих дошкольные учреждения, общин уровень патологической пораженностн составил 1727,9%, при этом

первые три места принадлежали тем же классам болезнен, а на четвертое место вышли болезни кожи и подкожной клетчатки, затем болезни нервной системы и органов чувств. Шестое и седьмое место принадлежат болезням органов пищеварения и болезням костно-мышсчной системы.

Общий уровень пораженностн школьников составил 1857,1%о. Структура патологии среди школьников была несколько иная - на первое место вышли психические расстройства (310,0%опли 16,7%). Последовательное распределение остальных классов болезней такое же, как и у всей совокупности.

У школьников класс психических расстройств составили неврологические расстройства (73,8%), нарушения физиологических функций психогенной этиологии (18,1%) и умственная отсталость (8,1%).

Болезни органов дыхания, являясь ведущей патологией у детей области, представлены в основном хроническими болезнями миндалин и аденоидов (59,4%), аллергическим ринитом (10%), хроническим фарингитом, ларингитом, синуситом (9,8%). На долю этой патологии приходится более 70% всех заболеваний органов дыхания.

Среди болезней органов пищеварения у школьников преобладают гастриты, дуодениты и гастродуодениты (47,4%), функциональные расстройства желудка (24,8%), грыжи брюшной полости (23,0%) и прочие (4,8%).

Патологическая пораженность нервной системы и органов чувств в основном выражена нарушениями рефракции и аккомодации (60,3%), особенно после 10 лет, затем болезнями уха и сосцевидного отростка (22,7%), болезнями коныоктивы и др. воспалительными заболеваниями глаз (8,9%), косоглазие и др. расстройства содружественного движения глаз встречаются в 6,8%.

Одновременно с изучением состояния здоровья детей дошкольного н школьного возраста Новгородской области была проведена оценка нх физического развития (длины тела, массы тела, состояния питания и др.) в зависимости от возраста, пола, посещения детских дошкольных учреждений, школьников.

Среди обследованных детей области преобладают дети с мс-зосоматическнм типом развития - 67,8% (физическое развитие

среднее), 24,1% мнкросоматического типа (физическое развитие ниже среднего) и 8,1%макросоматического тппа(физичсскосразвитие выше среднего). Следовательно, физическое развитие детей области имеет сдвиг в сторону более низких показателей .

Гармоничность физического развития детей сложилась следующая: гармоничное развитие имели 68,1% детей области, дисгармоничное -22,3% и резко дисгармоничное -9,6%. Девочек с дисгармоничным развитием больше, чем мальчиков (24,2% против 20,2%) (рис 3.)

В целом среди осмотренных распределение детей по группам здоровья следующее: первая группа здоровья -18,5%, вторая группа здоровья - 55,7% и третья группа здоровья и более - 25,8%.

Практически здоровыми признано всего 19,5% осмотренных детей, а остальные нуждались в наблюдении участковых педиатров (16,3%), диспансерном наблюдении специалистов (44,0%), стационарном обследовании и леченпп (20,2%).

Среди обследованных детей имеют нарушения пропорциональности развития 26,7%, а 23,9% часто и длительно болеющие.

Важный раздел данного исследования относится к изучению условий и образа жизни детей и семей, в которых они воспитываются.

Из 13 изучаемых факторов на четыре основных пришлось около 80% (семьи, имеющие плохие жилищные условия -29,6%, пассшшоскурсннс -25,8%, семьи, имеющие низкий материальный доход -21,3%, дети, не соблюдающие режим сна, питания, нагрузок-1 1, 8%).Неполные семьи составляли 8,5%, родители, злоупотребляющие алкоголем -7%, многодетные семьи -5%. Дети, перенесшие в жизни тяжелые стрессовые ситуации составили 4,4% п т.п.

При опросе, из причин неудовлетворенности жилищными условиями жизни, 64,2%родителей указали на недостаток жилой площади; 29,5% -на отсутствие коммунальных услуг; 6,3%.- па плохое состояние жилья.

В связи с тем, что трудно выделить факторы, которые оказали бы решающее влияние па состояние здоровья детей,все семьи по числу негативно воздействующих факторов были распределены на три группы: оптимальные, по условиям и образу жизни

Распределение детей по соматотипу (%)

Распределение детей по гармоничности физического развития (%)

□ Гармоничное

семьи составили 40,0%; семьи со средним медико-социальным риском -42,8% и неблагополучные семьи -17,2%.

Углубленный анализ заболеваемости населения Новгородской области показал, что реализация многоплановых задач охраны и укрепления здоровья населения, обеспечение его санитарно-эпидемиологического благополучия возможно лишь при комплексном, межведомственном подходек нспользовашпо всего арсенала социальных, экономических и медицинских средств.

По результатам изучения заболеваемости населения Новгородской области были разработаны и реализуются ряд комплексных региональных программ, в частности, программа «Здоровье», «Дети Новгородчнны», «Безопасное материнство»н др.

4.ВОПРОСЫ УПРАВЛЕНИЯ И ПЛАНИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕГИОНА

Переход здравоохранения области на новые условия хозяйствования с внедрением современных экономических форм и методов управления обусловили необходимость разработки и последующей реализации концепции развития здравоохранения области.

В научном плане в эти года деятельность автора диссертации была направлена в основном на разработку мероприятий по ресурсному обеспечению здравоохранения области, обоснованию нормативно-правовой базы, регламентирующей деятельность системы здравоохранения, на создание информационных технологий для процессов управления здравоохранением региона, научному обоснованшо н разработке целевых медико-социальных программ. Последнему разделу было уделено особое внимание. Разработано и утверждено положение о целевых медпко - социальных программах в здравоохранении (приложение 1), начата реализация целого ряда программ, что заложило организационно-правовую основу перехода на программно-целевое планирование и управление в здравоохранении.

Ресурсное обеспечение здравоохранения области включало в первую очередь разработку генеральной схемы развития сети учреждений здравоохранения и социального обеспечения как основы для совершенствования материально-технической базы здравоохранения.

В связи с тем, что в Новгородском области сеть лечебно-профилактических учреждении развивалась исторически без изучения потребности населения в различных видах специализированной медицинской помощи и медико-социальных услуг, нами в первую очередь была проведена работа по научному обоснованшо системы показателей для планирования развития сети с учетом систем расселения и схем развития социальной сферы на пс2)спск-тиву. Для этой цели была определена потребность населения в различных видах лечебно-профилактической и медико-социальной помощи, разработаны нормативы удовлетворения этой потребности с дифференциацией их по специализированным видам, типам учреждений и этапам организации, (табл. 5).

В основу определения потребности населения в различных видах лечебно-профилактической помощи были положены материалы углубленного изучения динамики заболеваемости населения области, фактического объема и характера помощи, и связанной с ними нуждаемости населения во всех видах медицинской п социальной помощи.

В связи с тем,что непременным условием оказания своевременной и в полном объеме квалифицированной стационарной помощи является рациональное распределение коечного фонда па отдельных этапах размещения больничных учреждений, экспертным путем был определен наиболее рациональный вариант дифференциации коечного фонда в пределах области по уровням организации:

расчет факт

-районный уровень 38,0% 68,0%

- межрайонный уровень 39,0% 12,0%

- областной уровень 23,0% 20,0%

(в % от общего коечного фонда области, без учета психиатрических, наркологических и медико-социальных коек).

По стадиям лечебно-диагностического процесса и ухода установлено целесообразным распределять коечный фонд здравоохранения области следующим образом:

расчет ф акт

- интенсивная терапия и реабилитация 5,8% 0,5%

- диагностика и специализированное

лечение 68,1% 98,4%

- долечивание и восстановительное

лечение 16,7% 1,1%

- медико-социальная помощь 9,4% -

Табл. 5

РАСЧЕТНЫЕ НОРМАТИВЫ СТАЦИОНАРНОЙ И МЕХИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ НОВГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ (на 10тыс. соответствующего населенна)

Профиль отделения Всс Взрослые Дети

(коек) население

Tepaneeiические(всего) 28.7 31.9 -

в гом числе:

■ срапсншчсские (общ.) ч.г 11.8 -

кардиоло! ические 5.7 5.6 6.0

рснмл юлотческие 1.2 1.5 -

[ acipo ыпсроло] ические 4.0 4.2 3.4

1 I M.i голо| ические 0.84 0.74 1.3

пчльмонологнческие 4.0 4.2 0.83

нсфроло! ичсские 1.1 0.89 2.0

аллер| алогические 0.57 0.59 0.47

ШЛОКрииоЛОГИЧССКИе 2.1 2.4 1.3

Хнруршческие (всего) 20.8 23.9 10.1

в юм числе:

хирургические (общ.) 10.1 11.7 4.5

1равма юло| ические и ортопедические 4.7 5.3 2.6

VpO.IOl ические 1.6 1.7 1.3

сердечно-сосудистой ХИр. 0.75 0.88 0.27

Hciipnutpypi ические 0.79 0.88 0.47

ожогонме 0.54 0.59 0.37

прок 1 алогические 0.49 0.59 0.10

1 ИОННОМ Х1ф. 0.69 0.88 -

горокалыюй хир. 0.52 0.60 0.27

ci ома | оло! ичсскис 0.6! 0.74 0.17

Пс.ша ¡рическне (общ.) 1.5 - 6.9

Паюлоши новорожденных и недоношенных 1.4 6.3

Акмиерскне 8.4 10.8 -

Гнпеколо) нчсские 7.2 ».2 0.23

Оюларнш олошческие 4.2 2.8 5.1

Оф I а:п.чо.'1огнческис 2.0 2.1 1.9

Нснролщ ические 6.9 8.0 3.1

<1'-тзна|рнческие 6.5 7.5 2.7

Псимтрические 14.4 16.9 5.5

Наркоши ические 2.3 3.0

Дер^а юнснсрологичсскне 2.6 2.5 2.9

Ип||)екцнон11ые 14.5 3.8 52.4

Онко ни ические 3.9 4.9 0.46

ИТОГО 125.3 127.3 112.9

Кроме того:

чешжо-соцна.'П.пые 52.5 63.Х 12.5

в Том числе:

н учреждениях i;q)aiiooxpaiiciiHi 13.2 16.9

н учреждениях социально! о обеспечения 39.3 46.9 12.5

вст:го; 177.8 191.1 125.4

В течении всего периода исследования под руководством н при непосредственном участии автора проводился организационных эксперимент по реализации, разработанной схемы развития и размещения сети учреждений здравоохранения п социального обеспечения, вносились в нее необходимые коррективы.

Первыми результатами этого эксперимента стало: уменьшение показателя обеспеченности населения больничными конками с 147,2 в 1990 г. до 132,3 в 1995г. (на 10 тыс. населения); увеличение показателя работы койки в году , соответственно, с 277,7 до 308,7 дней, при оставшемся практически неизменным уровне госпитализации.

Новым в организации стационарной помощи населению области стало создание учреждении медико-социальной помощи. Особое внимание было уделено организации такого типа учреждений в сельской местности, на базе участковых больниц. Для этой цели было разработано и принято соответствующее распоряжение администрации области, утверждено положение об учреждениях мсдпко-соцпалыюп помощи, примерное штатное расписание, рекомендуемые нормы расхода продуктов питания и медикаментов (приложение 2).

В результате организации первых учреждений мсднко-со-цналыюго типа доля пациентов, которые находились на больничных конках по социальным показаниям уменьшилась с 36% (1992г.) до 12% (1995г.); средняя длительность пребывания на койках общстерапсвтичсскпх отделений сократилась , соответственно с 19,8 до 17,6 дня, а годовая функция общстерапсвтпчес-ких коек возрасла с 261 до 298 дней работы койки в году. Значительно улучшилась комфортность и психологическая обстановка для пребывания пациентов, не нуждающихся в медицинской помощи.

Необходимость повышения уровня управления здравоохранением потребовала научного обоснования и разработки показателей для планирования и финансирования деятельности лечебно-профилактических учреждений области, отдельных городов и районов.

На основе материалов изучения исчерпанной заболеваемости населения области, объема и характера медицинской помощи,

а также установленных нормативов потребности в различных видах лечебно-профилактической помощи были разработаны индексы или стандарты потребления медицинской помощи для Новгородской области, выраженные в эквивалентных единицах трудозатрат медицинского персонала на 1 жителя в год по каждой возрастной группе населения (табл. 6).

Путем «взвешивания» этих индексов по численности населения городов и районов, а также возрастной структуре населения были получены дифференцированные по возрасту коэффициенты потребления внеболышчной /амбулаторно-полнклннпческой н скорой медицинской помощи/ п стационарной помощи отдельно для городских н сельских жителей территорий каждого района и области в целом (табл. 7).

Повозрастные коэффициенты потребления медицинской помощи позволили дифференцировать районы области по уровню потребности во внеболышчной и стационарной помощи, а расчет этих коэффициентов как отношение соответствующих районных коэффициентов потребления медицинских услуг к областному, принятому за единицу, позволил создать базу для объективного планирования и финансирования, для распределения бюджетных ассигнований в соответствии с потребностью (табл. 8.)

Одной из важнейших проблем управления здравоохранением является комплексная оценка ситуации в здравоохранении и выявление основных тенденций ее изменения.

Проблеме анализа данных медицинской статистики, демографических и соцналыю-экопомнчсских показателей, характеризующих работу системы здравоохранения было посвящено специальное исследование.

С учетом того, что основными объектами управления в системе регионального здравоохранения являются территориальные единицы (города, районы) п лечебные учреждения, а количество объектов исчисляется десятками, в исследовании были использованы методы автоматической классификации н факторного анализа.

Для целей структуризации показателей нами был использован метод экстремальной 1руппнровкп, который позволяет по

Табл. 6

ИНДЕКСЫ ПОТРЕБЛЕНИЯ НАСЕЛЕНИЕМ НОВГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (В ЭКВИВАЛЕНТНЫХ ЕДИНИЦАХ ТРУДОЗАТРАТ)

Возрастные группы Медицинская помощь

Внебольничная Стационарная

Мужчины Женщины Мужчины Женщины

1 2 3 4 5

0 0.7836 0.5792 0.4462 0.4412

1-2 0.8156 0.6493 0.2237 0.1919

3-6 0.6508 0.6048 0.2118 0.1719

7-14 0.3617 0.3391 0.1288 0.1439

15-17 0.2289 0.2378 0.1279 0.1164

18-19 0.2441 0.3029 0.1139 0.3004

20-24 0.3149 0.4941 0.1370 0.3460

25-29 0.3397 0.5190 0.1370 0.3460

30-39 0.4603 0.6763 0.2438 0.2789

40-49 0.6719 0.7843 0.3174 0.2721

50-59 0.7914 0.7639 0.4176 0.2566

60-69 0.8978 0.7937 0.5015 0.2707

70 и старше 0.9820 0.7682 0.3737 0.2442

Всего 0.5530 0.6367 0.2597 0.2591

Табл. 7

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЕ КОЭФФИЦИЕНТЫ ПОТРЕБЛЕНИЯ ГОРОДСКИМ И СЕЛЬСКИМ НАСЕЛЕНИЕМ НОВГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ И СТАЦИОНАРНОЙ ПОМОЩИ ( в эквивалентных единицах трудозатрат)

Возрастные группы Коэффициенты потребления амбулаторно-поликлинической медпомощи на одного жителя в год Коэффициенты потребления стационарной медицинской помощи на одного жителяв год

городское население сельское население территория городское население сельское население территория

1 2 3 4 5 6 7

0 0.6858 0.6864 0.6860 0.4438 0.4438 0.4438

1-2 0.7347 0.7346 0.7346 0.2082 0.2082 0.2082

3-6 0.6285 0.6280 0.6283 0.1924 0.1920 0.1923

7-14 0.3506 0.3506 0.3506 0.1362 0.1362 0.1362

15-17 0.2333 0.2331 0.2333 0.1222 0.1225 0.1222

18-19 0.2739 0.2733 0.2738 0.2085 0.2066 0.2082

20-24 0.4044 0.4144 0.4068 0.2413 0.2531 0.2441

25-29 0.4309 0.4237 0.4289 0.2433 0.2349 0.2410

30-39 0.5691 0.5569 0.5661 0.2615 0.2595 0.2610

40-49 0.7288 0.7232 0.7275 0.2945 0.2967 0.2950

50-59 0.7628 0.7627 0.7627 0.3291 0.3341 0.3308

60-69 0.8299 0.8289 0.8295 0.3509 0.3488 0.3500

70 и ст. 0.8143 0.8057 0.8103 0.2721 0.2669 0.2697

Всего 0.5943 0.6354 0.6066 0.2560 х0.2665 0.2591

за

Табл. 8

Расчет бюджета по нормативу для оказания стационарной медицинской помощи населению Новгородской области ( по территориальным единицам )

Наименование административной территории Коэффициент дифференциации Расчетный бюджет по индексу потребления (в тыс. руб.) Расчетный норматив финансирования стационарной помощи на 1 жителя (в тыс. руб.)

Новгородская обл. 1.0000 57876.80 76.70

в т.ч.Новгород 0.9672 17877.98 74.18

Новгородский р-н 0.9780 4163.13 75.01

Батецкий 1.0401 598.33 79.78

Боровичский 1.0448 0.00 80.13

и т.ч.Боровичи 1.0104 6502.07 77.50

Валдайский 0.9892 2473.36 75.87

Волотовский 0.9977 528.00 76.52

Демянский 1.0139 1430.86 77.76

Крестецкий 1.0239 1319.37 78.53

Любытинский 1.0660 1226.41 81.76

Маловишерский 1.0066 1906.89 77.20

Маревский 1.0197 516.18 78.21

Мошенской 1.0425 839.53 79.95

Окуловский 1.0359 2892.04 79.45

Парфинский 1.0069 1343.83 77.23

Пестовский 1.0351 2008.63 79.39

Поддорский 1.0305 529.55 79.04

Солецкий 1.0081 1538.67 77.32

Старорусский 1.0162 0.00 77.94

в т.ч.Старая Русса 1.0046 4638.64 77.05

Хвойнинский 1.0336 1545.84 79.27

Холмскнй 1.0297 718.70 78.98

Чудовский 1.0062 2106.80 77.17

Шимский 1.0116 1039.66 77.59

матрице корреляций исходных показателей разбить нх на группы таким образом, что бы сильно коррелирующие показатели попадали в одну группу, а слабо коррелирующие - в разные, а также построить интегральный показатель (фактор) для каждой группы, в среднем наиболее близкий к показателям этой группы. Структуризация объектов позволяет разбивать множество объектов на классы «близких» объектов.

На базе нескольких одномерных классификации было построено сжатое логическое описание структуры анализируемого множества объектов или типология объектов.

Анализ динамики структуры множества объектов производится методами автоматической классификации и экстремальной группировки, что позволяет выявлять качественные изменения основных характеристик во времени. Наиболее рельефно характер динамики выявляется при построении соответствующих типологий.

Данная методология анализа для целен управления была реализована в виде компьютерной системы «Тпполог», ориентированной на организаторов здравоохранения.

Использование системы «Тпполог» позволило провести анализ данных о территориальных объектах, сгруппировать их по типологии на основе корреляционных связей и интегральных показателей, в частности по уровню состояния здоровья и деятельности медицинских учреждений, выявив тем самым районы, учреждения с наиболее неблагополучными показателями и выработав необходимые управленческие решения, касающиеся, прежде всего, структуры капиталовложений, материально-технического обеспечения и подготовки кадров (приложение 3).

Кроме того, совершсиствовапшо управления больничными учреждениями области способствовала реализация в Новгородской области международного проекта «Новые информационные технологии в здравоохранении» (Информтехздрав-95), создание банка данных госпитальных больных. Для кодирования медицинской информации, формирования и ведения базы госпитальных больных была разработана автоматизированная система, реализованная на персональных компьютерах. С помощью специального пакета программ была осуществлена группировка всехгос-

пптальных больных по диагностически связанным группам, характеризующим клинический профиль больных и объем ресурсов, требуемых для их лечения. Тем самым был разработан интегральный критерий клинического и экономического аспектов деятельности лечебных учреждений. На основе сгруппированных, в диагностически связанные группы случаев госпитализации .стало возможным проведение сравнительного анализа деятельности стационаров Новгородской области и стран Европейского Союза, а также различных категорий стационаров в самой области. Некоторые результаты анализа представлены в приложении 4.

Разработав н внедрив в практику здравоохранения области систему управления и планирования здравоохранения, автор диссертации продолжил исследования в различных аспектах создания и апробации нормативно-методической базы перехода здравоохранения на принципы медицинского страхования граждан.

5. ПЕРЕХОД НА СИСТЕМУ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ РЕГИОНА

Осуществляемая в стране реформа здравоохранения изменила форму управления отраслью на всех уровнях организации. Был создан комитет по охране здоровья населения, как структурное подразделение Администрации области (приложение 5). Основной задачей комитета явилось определение политики и идеологии в области охраны здоровья населения в условиях перехода на принципы медицинского страхования.

Автор диссертации принял непосредственное участие в научном обосновании и внедрении нормативно-правовых, экономических и организационных аспектов системы обязательного медицинского страхования граждан.

В целях подготовки отрасли к реализации Закона РФ "О медицинском страховании граждан в РФ» была разработана Программа перехода области на принципы медицинского страхования, создан территориальный фонд обязательного медицинского страхования, разработана и утверждена областная программа и правила обязательного медицинского страхования (приложение 6).

Создана межведомственная комиссия по обязательному медицинскому страхованию; Совет медицинской общественности (приложения 7,8).

Разработка пакета нормативно-методических документов, обеспечивающих деятельность системы здравоохранения в условиях медицинского страхования, позволила создать правовую, организационную н экономическую основу гарантированного обеспечения медико-социальной помощью населения области. Определен механизм подготовки и адаптации деятельности лечеб-по-профплактнчсских учреждении в условиях обязательного медицинского страхования.

Много внимания было уделено разработке целевой программы «Кадры», направленной на совершенствование системы подготовки и переподготовки кадров, а также аттестационной работы (приложение 9).

Одновременно проводилась работа по совершенствованию и внедрению в практику здравоохранения области автоматизированной системы учета медицинских работников.

Осуществление программы обязательного медицинского страхования потребовало не только углубленного анализа медн-кo-дcмoq)aфнчecкoй ситуации в регионе, но п оценки медицинских н фармацевтических учреждении, условии работ ы в них (мощность, структура, оснащенность, бюджет, кадровый потенциал, санитарпо-эпндсмпологпчсскпй режим т.д.). Для этих целей была разработана н апробирована порматпвпо-методпчсская база лицензирования медицинской п фармацевтической деятельности (приложение 10). Создана система программных средств , позволяющая в автоматизированном режиме проводить сравнительную оценку фактического оснащения лечебно-профилактических учреждений медицинской техникой п оборудованием со специально разработанными медико-техническими стандартами.

Проведена регистрация учреждений здравоохранения в соответствии сразработанным типовым уставом (приложение 11).

С участием специалистов страховой медицинской организации, территориального фонда обязательного медицинского страхования, руководителей учреждений здравоохранения был разработан и внедрен в практическую деятельность пакет норма-

тпвиых н организационно методических документов, регламентирующих правовые, финансовые и медико-организационные аспекты деятельности субъектов медицинского страхования (приложения 12-22).

Особое место в этом пакете занимают нормативно-методические материалы по обеспечению экспертного медико-экономического контроля качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, включая систему медико-экономических стандартов (приложения 23-24) . Разработана структура медицинской экспертной службы области, порядок проведения экспертного контроля, учетио-отчетная документация медико-экспертной службы, порядок использования средств, взыскиваемых в виде штрафных санкций, обжалование результатов экспертного контроля и др.

Медицинская экспертная служба предусматривает контроль качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования со стороны должностных лиц медицинских учреждений и органов управления здравоохранения (внутриведомственным контроль), а также со стороны профессиональных медицинских ассоциаций (обществснно-профессноппльпый контроль) н медицинских страховых орппппаппи (вневедомственный контроль).

В обязанность экспертов страховых медицинских организаций вменяется контроль за рапиопальпым расходованием средств обязательного медицинского страхования, а главное - защита прав граждан при получении гарантированной медицинской помощи в рамках территориальной базовой программы обязательного ме;цщппского страхования. Результаты экспертного контроля специалистами страховых компаний учитываются при финансировании лечебпо-профплактнческнх учреждений.

Одновременно были разработаны перечни дефектов отдельно для амбулаторно-полпклпнпчсскон и стационарной службы с соответствующими экономическими санкциями ( кодом штрафных санкции для статистической обработки), а также требования, предъявляемые к медицинским учреждениям по оформлению медицинской документации для контроля качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования; об-

разцы актов экспертного контроля качества медицинской помощи и порядок оформлешш актов экспертной оценки амбулатор-но-поликлипической и стационарной помощи. Завершающим процессом, т.е. учетио-отчетиым документом экспертного контроля является разработочный реестр актов.

Значительного внимания потребовала разработка органи-зацнонно-правового механизма расчета и согласовании тарифов на медицинские услуги.Для этой цели распоряжением администрации области и приказом комитета по охране здоровья населе-Ш1Я создана тарифная комиссия, рабочие группы специалистов по основным видам медицинской деятельности (приложение 25). В работе групп по подготовке тарифов на медицинские услуги принимают участие главы администраций городов и районов области, руководители лечебно-профилактических учреждении области, функционирующих в системе обязательного медицинского страхования, а также специалисты фонда обязательного медицинского страхования, страховой медицинской организации и другие специалисты. Обобщенные предложения и заключения руководителей рабочих групп направляются в фонд обязательного медицинского страхования для подготовки решений тарифной комиссии.

В ходе совершенствования территориальной процэаммы обязательного медицинского страхования была определена гарантируемая жителям области первичная медико-социальная помощь, стационарная помощь, восстановительное лечение с перечнем видов помощи и медицинских услуг для конкретных групп населения, финансируемых из различных источников.

Следует отметить, что опыт работы органов и учреждений здравоохранения Новгородской области по переходу на бюджст-но-страховую медицину заслушивался на Коллегии Министерства Российской Федерации 16.07.93 г., где было принято решение одобрить эту деятельность и рекомендовать для изучения административным территориям Российской Федерации (приложение 26).

Важным направлением в совершенствовании нормативной базы охраны здоровья населения региона в целом и реформы здравоохранения в частности явилась работа над проектом областно-

го Закона «Об охране здоровья населения на территории Новгородской области». Первым шагом в этом стала разработка и утверждение концепции Закона (приложение 27).

Таким образом, вся научно-организационная деятельность автора диссертации была направлена на обоснование концепции здраво охранения региона в условияхреформы и поэтапного внедрения системы обязательного медицинского страхования населения, совершенствование организационно-правовой н методической основы медицинского страхования, широкое внедрение системы автоматической обработки информации, повышения уровня медико-экономической подготовки медицинских кадров и др.

В целом формирование системы обязательного медицинского страхования позволило осуществить в здравоохранении региона организационные, экономические и юридические преобразования.

6. ИЗУЧЕНИЕ МНЕНИЯ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ, НАСЕЛЕНИЯ РЕГИОНА О РЕФОРМЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОМ СТРАХОВАНИИ

Объективно сложившаяся ситуация в здравоохранении Новгородской области, его финансировании, мат^шально-техничес-ком и кадровом обеспечении, а также медико-демографическая характеристика области обусловили и предопределили тактику не единовременного, а поэтапного перехода на систему обязательного медицинского страхования в течение ряда лет.

В этой ситуации было важным поэтапно получить мнение медицинских работников и населения области о проводимой реформе здравоохранения и внедрении системы обязательного медицинского страхования.

Социологическое исследование в Новгородской области было проведено неоднократно (1991-1994 г.г.), что позволило получить мнение врачей и населения в динамике. Врачи, руководители медицинских учреждений и население опрашивались по специальной программе.

Пq)вoe социологическое исследование было проведено в 1991 г. среди врачей области по проблеме реформы здравоохранения. Исследование показало, что 91,7% опрошенных врачей считали,

что область вступила в период реформы здравоохранения; 36,15 отметили свое активное участие в формировании общественного мнения, выступлениях с инициативами, требованиями решения острых социальных вопросов; 25,0% - информируют руководящие структуры области о происходящих изменениях в здоровье и демографической ситуации, участвуют в подготовке и реализации программ, направленных па сохранение и поддержание здоровья нассленпя;около 20,0% - активно работают в органах местного управления, комитетах по охране здоровья, террнториаль-ныхкомисснях . Однако 22,2% опрошенных врачей указали, что они не занимаются проблемами реформы здравоохранения.

Оценка состояния системы медицинского обслуживания населения за последние 1,5-2 года была следующая: существенные положительные сдвиги отметило только 5,5% опрошенных врачей, улучшение - 25,0%, осталось без перемен - 44,4%, ухудшение -2,8%). Среди положительных сдвигов отмечено улучшение обеспеченности медицинскими кадрами, доступность амбулаторно-полпклшшческон и стационарной помощью, возможность получения помощи со стороны узких специалистов, а также обеспеченность скорой медицинской помощью.

Структура оценки состояния системы медицинского обслуживания опрошенными врачами представлена в таблице 9. Самая большая доля ухудшения отмечена в лекарственном обеспечении (91,6%), работе по оздоровлению населения (80,5%), охват населения медицинскими осмотрами и их качество (77,8%).

По оценке врачей в период реорганизации новое в работе органов и учреждений здравоохранения по бальной оценке ответов отмечено следующее: открытие новых типов и реорганизация существующих учреждений, дневных стационаров, стационаров по уходу на дому, техническое перевооружение и персосиа-щенне лечебных учреждений, сокращение коечного фонда, внедрение службы врачей общей практики и семейных врачей.

При оценке изменении в состоянии системы медицинского обслуживания населения области врачи отметили на первом месте: внедрение новых методов и технологий, организационных форм, повышение квалификации медицинских кадров, организация работы учреждений, техническая их вооруженность, осна-

Табл. 9

ОЦЕНКА ВРАЧАМИ СОСТОЯНИЯ СИСТЕМЫ МЕДИЦИНСКОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ ОБЛАСТИ ЗА ПОСЛЕДНИЕ 1,5-2 г.г.РЕФОРМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ( % )

Произошли существенные положительные сдвиги Отмечается улучшение Все осталось по-прежнему Произошло некоторое ухудшение Произошли существенные отрицательные сдвиги Средний балл Ранговое место

Доступность поликлинической помощи 5,5 25,0 44,4 22,2 2,8 3,0 3

Обеспеченность врачебными кадрами 8,3 30,5 36,1 13,9 5,5 3,2 1

Обеспеченность средним медицинским персоналом 8,3 33,3 22,2 22,2 13,9 2,9 4

Обеспеченность скорой медицинской помощью 2,8 22,2 44,4 19,4 8,3 2,9 4

Профилактическая работа среди беременных и детей 0 11.1 47,2 36,1 5,5 2.6 6

Охват профосмотрами.их качество 0 5,5 11,1 50,0 27,8 1.9 8

Возможность получения помощи специалистов 2,8 30,5 41,7 13,9 8.3 3,0 3

Доступность стационарной 0 27,8 44,4 16,7 2,8 3,1 2

Эффективность стационарного лечения 0 25,0 36,1 33,3 5,5 2,8 5

Контроль за условиями труда и состоянием окружающей среды 0 8,3 22.2 33,3 30,5 2,1 7

Лекарственное обеспечение населения 0 5,5 0 38,9 52,7 1,6 10

Работа по оздоровлению населения 0 5,5 11,1 36,1 44,4 1.8 9

щение современным оборудованием, обеспеченность кадрами, благоустройство зданий и рабочих мест.

Негативные ответы пришлись больше всего на ухудшение финансирования учреждений (55,7%), лекарственное снабжение и обеспечение медицинским инвентарем (41,7%), организацшо ухода за больным в стационарах и на дому (25%).

Врачи указали на возможности с их точки зрения изменешш в сложившемся положении. Так, 55,5% отметили, что необходима оптимизация структуры, функции и нормативной базы организации медицинской помощи, ее перестройка с целыо экономической целесообразности; 41,75 сочли необходимым более активное внедрение страховой медицины; 36,1% указали на необходимость изменения отношения властных структур к социальным нуждам; 22,2% - сохранение и укрепление бюджетного финансирования; 22,2% высказались за расширение платной медицины, а 16,7% отметили необходимость предоставления большей самостоятельности учреждениям здравоохранения, вплоть до их приватизации.

В целом врачи дали следующую оценку состояншо здравоохранения области на период данного социологического исследования: 44,4% высказали, что происходит глубокий кризис, прежде всего финансовый, но состояние не безнадежное; 41,7% оценили состояние здравоохранения как адекватное изменению в обществе; 13,9% - здравоохранение на пороге существенных перемен; 8,9% - состояние развала и необоснованной ломки и 5,5% - состояние обычное для здравоохранения и нет повода для тревог.

Повторное социологическое обследование среди врачей области проводилось в начале 1993 г., т.е. уже в период становления медицинского страхования, когда многие положения еще не были внедрены в жизнь и имелись организационные недоработки, однако более половины опрошенных врачей высказали удовлетворение по поводу введения новых форм оплаты труда. В то же время 23,3% врачей негативно отнеслись к введению оплаты труда врача в виде гонорара.

При оценке перспектив профессиональной деятельности приоритет был отдан в работе бюджетных медицинских организа-

цнй (71,1%), что можно объяснить появлением у врачей чувства напряженности, нестабильности (75,8%). Практически у каждого второго опрошенного врача появилось опасение потдэять работу. Надежду на лучшее, на позитивные перемены высказали 44,6% респондентов, более 15% хотели бы дальше работать в учреждениях страховой медицины, 3,7% - высказали желание открыть частную практику.

Настороженно-негативное восприятия перехода на страховую медицины в 54,5% случаев врачи объясняли недостаточной готовностью лечебно-профилактических учреждений области к работе в новых условиях, что несомненно объясняется трудностями переходного периода.

В то же время каждый десятый указал на то, что он работает со значительно большей отдачей, чем раньше, а 2% отметили возросший интерес к работе, свободу действий и самостоятельность в принятии решений.

Более 63% опрошенных врачей указали на потребность в повышении квалификации, которую реализовать становится труднее вследствие того, что слишком высока стоимость обучения на платных курсах усовершенствования.

Материалы опроса врачей показали, что многие из ннх(60%) не имеют социальной и юридической защиты благодаря лишению привычных социальных гарантии и защиты своих интересов со стороны отраслевого профсоюза н в этом плане поддерживают создание ассоциации медицинских работников.

Проведенное социологическое исследование среди врачей показало, что реорганизация системы территориального здравоохранения на принципах медицинского страхования медицины требует значительного совершенствования, особенно в части управления процессом, более широкое вовлечение врачей в эту форму организации медико-социальной помощи, усиление внимания к этой проблеме медицинских коллективов.

Социологическое исследование среди населения Новгородской области было проведено в 1993 г. Изучение мнения населения касалось медицинского страхования. В связи с тем, что область перешла на обязательное медицинское страхование с марта 1994 г., то многие жители области еще не ощутили преимущество этой формы организации медико-социальной помощи.

Довольным амбулаторно-поликлнннческон помощью оказался каждый седьмой опрошенный (15,2%), а стационарной -каждый шестой (16,9%). В целом состояние здравоохранения как удовлетворительное оценило 47,3% респондентов и как неудовлетворительное - 49,6%.

В амбулаторно-поликлнннчсском звене в основном отметили плохое обеспечение лекарствами (48,0%), недостаточная материально-техническая база больниц (46,0%). Каждый четвертый указал на отсутствие выбора врача (24,8%), каждый пятый - на низкую культуру обслуживания (21,7%), каждый седьмой - на недостаток узких специалистов (13,7%) и низкую квалификацию врачей (12,0%). Наличие очередей в стационарах отметили 9,3% респондентов и отдаленность учреждений - 7.6%.

Считали справедливым правом больного- самому выбирать врача (90,7%) и лечиться в том учреждении, которое ему нравится (95,0%). Отстаивать права больного должны, по мнению опрашиваемых, страховые организации (46,7%), профсоюзы (34,4%), сам больной (24,9%) и высшая медицинская инстанция (21,1%).

Pa3Mq> зарплаты врача с качеством лечения увязывали 71,7% респондентов, 42,3% - с квалификацией врача , 41,1% - с числом желающих у него лечиться и 34,2% - со стажем работы врача.

Повышение ответственности за здоровье больного в 67,8% случаев связывали с оплатой за лечение. Необходимость увеличения ассигнований па медицину считали 85,2% респондентов.

Эффективность лечения, по мнению населения, должны определять: лечащий врач (42,4%), сам больной (36,1%), независимая экспертиза (26,5%), страховая организация (15,0%) и высшая медицинская инстанция (11,1%).

Почти все опрошенные единогласно выразили согласие в том, что все граждане должны иметь равные права на медицинское обслуживание независимо от трудового стажа, заработка и т.д. (91,1%). Также большинство считали, что повышение качества медицинской помощи будет значительно выше, если медицинские работники будут получать гонорары за конкретные услуги (74,9%) и что врач должен нести материальную ответственность за некачественное лечение (82,8%), а предприятия, создающие экологическую опасность должны финансировать здравоохрапе-

пне своего района (90,5%); лтодп же, болеющие очень редко- должны пользоваться льготами (65,7%).

Таким образом, полученные данные социологического опроса населения и врачей показывают, что еще значительная часть опрашиваемых групп не удовлетворены состоянием организации медицинской помощи и ведущими причинами этого является: недостаточное финансирование, слабая мaтqшaлыIo-тexннчccкaя база здравоохранения, плохое обеспечение лекарствами, отсутствие реального выбора врача и др.

В 1994 г. было проведено социологическое исследование среди руководителей медицинских учреждений области. Особая важность изучения мнения этой профессиональной группы определялась ее высокой информированностью в вопросах медицинского страхования, а также в вопросах, касающихся результатов его внедрения в работу медицинских учреждений. Именно эти специалисты в состоянии объективно оценить изменения в финансовом, материально-техническом, кадровом обеспечении, а также в психологическом восприятии реформы как медицинским персоналом, так н населением.

Свыше 80% опрошенных руководителей имели большой стаж работы в здравоохранении - свыше 15 лет, 36,4% имели высшую категорию и 31,8% - первую.

Результаты исследования показали, что основной причиной, препятствующей широкому внедрению медицинского страхования, явилось недостаточное материально-техническое обеспечение учреждений здравоохранения (43,5% ответов), а также недостаточная компьютерная грамотность коллективов (69,2%).

Удовлетворительно оценен был уровень ннформационно-мстоднчсского обеспечения учреждений;

Претензии к кадровому обеспечению медицинских учреждений почти отсутствовали (всего 4,3% ответов).

Несмотря на сложности и затруднения в ходе реформы в области, 23,6 %руководителей гарантировали предоставление большего объема услуг, чем предусмотрено базовой программой; 15,4% обещали высокий профессионализм медицинского персонала и качество медицинской помощи на уровне стандартов; 19,2% - высокую культуру обслуживания.В то же время 57,7% главных вра-

чей считали, что существующие условия не могут дать никаких, высоких гарантий.

Наиболее острой проблемой оказалось недостаточное финансирование здравоохранения, о чем высказалось 96,2% руководителей учреждений. Затем - нерешенные проблемы материально-технического обеспечения учреждений (80,9%) и лекарственное снабжение (73,1%). На организационного плана проблемы, непосредственно связанные с переходом к страховой медицине указали 23,1% респондентов и па проблемы психологической адаптации к работе в новых условиях - 11,5%.

Недостаток средств заставил медицинские учреждения развивать платные медицинские услуги населешпо. На этот путь, по опросу руководителей, встали 34,6% учреждений здравоохранения области, а 33,3% приступили к работе по добровольному медицинскому страхованию.

Руководители учреждений единодушно высказали свое мнение о том, что интегральным показателем качества работы учреждений здравоохранения является удовлетворенность населения медицинской помощью. Но только 78,3% из них определили удовлетворенность населения как среднюю, частичную; 8,7% ответили, что их пациенты удовлетворены полностью объемом и качеством медицинской помощи, получаемой в их учреждениях; 13,0% отметили большое число жалоб и нареканий населения.

Введение медицинского страхования заставило подтянуться большинство учреждении; 5,3%руководителей отметили улучшение в целом показателей работы учреждений, а 20,0% - улучшение показателей отдельных подразделений. Обстановку в учреждениях оценили как доброжелательную и спокойную 65,4% главных врачей, 11,5% утверждают, что обстановка в психологическом отношении даже улучшилась, но все же 23,1% руководителей области отметили возросшую частоту и сложность конфликтов в коллективе, что в основном, по их мнению, объясняется несоответствием зарплаты затратам труда, квалификации медицинских работников и повышением ответственности за здоровье и жизнь пациентов.

Результаты опросов медицинских работников и населения позволяют выявлять негативные стороны реорганизации здра-

воохранеиия и внедрения в регионе обязательного медицинского страхования, а главное - определять приоритетные направления дальнейшей деятельности в решении этих проблем.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Комплексное социально-гигиеническое исследование, проведенное в Новгородской области поэтапно, начиная с углубленного анализа медико-демографической ситуации и изучения динамики состояния здоровья населения региона, затем научного обоснования реорганизации здравоохранения региона, позволило выявить насущные проблемы демографии н здоровья населения, определить приоритетные направления в решении проблемы совершенствования медико-социальной помощи населеншо, научно обосновать нормативно-правовую базу реорганизации здравоохранения, разработать и внедрить в практику предложения по совершенствованию системы управления здравоохранением региона, а также разработать и внедрить систему перехода на принципы медицинского страхования .

Реформа здравоохранения осуществлялась поэтапно с разработкой конкретных медпко-соцнальных целевых программ по улучшению здравоохранения региона в целом, его материально-технической базы, подготовке п совершенствованшо медицинских кадров, а также созданию организационно-методической базы лицензирования медицинской и фармацевтической деятельности, внедрешпо института врачей общей практики (семейных врачей) и др.

Реализация на практике социологического мониторинга позволила получить мнение медицинских работников и населения о реформе здравоохранения и осуществлении обязательного медицинского страхования, выявить положительные п негативные стороны этих процессов, наметить пути дальнейшего совершенствования работы по улучшению медико-социальной помощи населеншо региона.

В целом опыт проведения социально-экономического исследования в Новгородской области показал, что переход на бюд-жетно-страховую медицину требует продуманного поэтапного осуществления всех организационных мероприятий, значнтель-

иого улучшения матернально-техшгческой базы учреждений здравоохранения, тщательной подготовки медицинских кадров и коренного улучшения финансирования.

Результаты исследования позволили разработать ряд положений, документов, мероприятий медико-социальиого плана, которые были поддержаны не только местными органами управления региона и службой здравоохранения, а также Министерством здравоохранения Российской Федерации, комитетом по охране здоровья населения Государственной Думы.

ВЫВОДЫ

1. Динамика медико-демографической ситуации в Новгородской области свидетельствует о снижении численности населения, рождаемости и естественного прироста, повышении уровня общей смертности. Это обусловило проведение комплексного социально-гигиенического исследования и научного обоснования целенаправленных мероприятий медико-социального плана.

2. Основные демографические показатели в области имеют выраженную динамику к ухудшению. Средняя продолжительность жизни населения области за 1989-1994 гг. уменьшилась среди мужчин па 7,1 года, среди женщин - на 5,4 года.

Выявлена тенденция увеличения потерн потенциала трудоспособности среди мужчин с 25,9 в 1989 г. до 34, 7 в 1994 г.; среди женщин соответственно - с 10,3 до 15,4 (на 1000 населения)

3. Показатели заболеваемости населения региона отражают реальную картину уровня жизни населения.

Полученные результаты свидетельствуют о повышении уровня «исчерпанной заболеваемости» за восьмилетний период наблюдения с 2530,9 до 2960,6 среди городского и с 2073,0 до 2467,2 среди сельского населения (на 1000 населения).

С 76,0% до 81,0% среди городского и с 66,5% до 73,0 % среди сельских жителей увеличилась доля лиц, страдающих хроническими заболеваниями.

4. Общий уровень патологической поражеппости детей области составляет 1794,9 промилле. С возрастом отмечается рост уровня патологической поражснности с 1693,8 промилле (в возрасте до 3-х лет) до 2554,1 промилле в подростковом возрасте.

Причем в период до 15 лет уровень патологической поражепнос-тп возрастает незначительно, а после 15 лет дает резкий скачок. В структуре патологической пораженности первое место принадлежит болезням органов дыхания, второе - психическим расстройствам, третье - болезням эндокринной системы. Начиная с четвертого места классы болезней распределились следующим образом: болезни органов пищеварения, болезни нервной системы и органов чувств, болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани, болезни кожи и подкожной клетчатки. Всего эти семь классов заболеваний составляют 80,3% в структуре патологической пораженности детей.

5. Проведение реформы здравоохранения региона базировалось не только на оценке медико-демографической ситуации н установлении ряда важных статистических закономерностей о распространенности отдельных заболеваний среди городского н сельского населения, но и на оценке ресурсного обеспечения здравоохранения области, в т.ч. лечебно-профнлактичеекпх учреждений, их мощности, структуры, бюджета, кадрового потенциала, уровня подготовки кадров и т.д., что и легло в основу совершенствования управления и планирования здравоохранения, разработки нормативов потребности населения в различных видах мсдико-соцналыюй помощи, перспектив развития сети лечебпо-профилактпческих учреждений региона, укрепления материально-технической базы, подготовке и совершенствованшо кадров и т.д.

6. Организация учреждений меднко-соцнальиого типа позволило уменьшить долю пациентов, которыеиаходнлнсь на боль-пичныхкойках по социальным показаниям с 36% (1992г.) до 12% (1995г.); средняя длительность пребывания больных на койках общетерапевтнческих отделений сократилась, соответственно, с 19,8 до 17,6 дня , а годовая функция общетсрапсвтпчсских коек возросла с 261 до 298 дней работы койки в году. Значительно улучшилась комфортность и психологическая обстановка для пребывания пацпеитов, не нуждающихся в медицинской помощи.

7. Вся научно-методическая и организационно-плановая работа по перестройке здравоохранения региона осуществлялась с

учетом местных особенностей и возможностей социально-экономического, мсдико-организацпонпого, материально-технического и кадрового плана. В связи с этим разработанная территориальная базовая программа обязательного медицинского страхования четко определяет гарантированную медико-социальную помощь населению региона с конкретным указанием видов и характера помощи, объема и уровня на различных этапах организации лечебно-профилактической помощи.

8. Внедрение системы обязательного медицинского страхования населения региона обусловило необходимость новой концепции здравоохранения, совершенствования законодательной основы, повышения уровня медико-экономической подготовки медицинских кадров, совершенствования системы управления здравоохранением, широкого внедрения компьютеризации и автоматизированной обработки информации.

9. Система обязательного медицинского страхования населения, в основе которой лежат новые экономические взаимоотношения всех субъектов, позволяет осуществлять в здравоохранении структурные преобразования, изменять функцию поликлинического звена, упорядочить численность и структуру медицинского персонала и коечного фонда и развивать комплекс правовых проблем здравоохранения (права н обязанности пациентов, ответственность медицинского персонала, медицинских учреждений, страховых компаний и др.).

10. Реализация многоплановых задач охраны здоровья населения, обеспечение его медико-социальной помощью возможны лишь при комплексном межведомственном подходе с использованием всего арсенала социальных, экономических, финансовых и медицинских средств.

11. В связи с тем, что заболеваемость с временной утратой трудоспособности и инвалндизация занимает существенное место в характеристике состояния здоровья населения и отражает реальные потери трудового потенциала, следует особое внимание обратить не только на повышение экономико-социального уровня жизни населения, но н на экологические условия жизни , улучшение условий и охрану труда, усилить внимание к этой проблеме как службы санэпиднадзора, так и руководства предприятий, организаций, учреждений и общественность.

56

й

ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Введение бюджетно-страховоп медицины в регионе требует динамического наблюдения н контроля, уточнения ряда положений, внесение корректив, что должно быть возложено па все структуры исполнительной власти, а также на медицинскую общественность.

2. Необходимо внедрить социологический мониторинг, с целыо динамического изучения мнения населения и медицинских работников о состоянии здоровья 1раждап и процессах происходящих в системе здравоохранения региона.

3. Необходимо принять безотлагательные меры по разработке п реалнзаппи специальных комплексных многоотраслевых про1рамм, включающих правовые, организационные и экономические мероприятия по предотвращению ухудшения состояния здоровья населения региона.

4. Дальнейшее совершенствование системы обязательного медицинского страхования и улучшение медико-соцналыюй помощи во многом пе зависят от системы здравоохранения, а обусловлены соцналыю-экономнчсскнм развитием региона и требуют значительных материальных затрат, создание системы привлечения к решению этих проблем промышленных предприятий, организаций, профсоюзов и общественности.

5. Особое внимание следует уделять расширению системы подготовки врачей общей практики и семейных врачей в условиях обязательного медицинского страхования.

6. Подлежат пересмотру условия оплаты труда медицинских работников , особенно врача! общей практики и семенных врачей в зависимости от количества обслуживаемого населения, его возрастно-половой и социальной структуры, объема и характера труда и других условии, оказывающих влияние па сложность выполняемых функций.

7. С цслыо дальнейшего совершенствования системы финансирования здравоохранения региона необходимо ввести как законодательную норму утверждение, одновременно с бюджетом здравоохранения региона, территориальной программы обязательного медицинского страхования, а также размеров страховых взносов п платежей на неработающее население, обеспечивающих в совокупности финансирование этой программы.

8. Необходима активизация работы по пропаганде среди населения системы обязательного медицинского страхования, его социальной, правовой и психологической основы.

9. Для совершенствования правовой базы здравоохранения необходима, в рамках Федеральных законодательных актов, разработка кодекса Законов об охране здоровья населения на региональном уровне.

СПИСОК ОСНОВНЫХ НАУЧНЫХ РАБОТ АВТОРА, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Развитие здравоохранения в Новгородской губернии в 18641917 г.г. //Сов. здравоохранение - 1982,-N7.- С. 59-61 (в соавторстве с Ф.Г. Захаровым).

2. Здравоохранение Новгородской области в послевоенный период// Сов. здравоохранение - 1983,- N4.- С. 53-55 (в соавторстве с Ф.Г. Захаровым, А.Е. Базылевым).

3. Становление здравоохранения Новгородской губернии (19171927) //Сов. здравоохр. - 1983.- N1.- С. 68-70 (в соавторстве с Ф.Г. Захаровым, А.Е. Базылевым).

4. Опытразработкниреализацни комплексной программы «Здоровье» // Сов. здравоохр. - 1990, -N7. - С. 57-62 (в соавторстве с А.Н. Карачевцевым).

5. Влияние образа жизни детей на распространенность глазного травматизма в Новгороде// Вопросы охраны здоровья и профилактики заболеваний (тез. докладов научи, конф.)- СПб, 1995.-С. 88 (в соавторстве с JI.B. Коневым, А.Л. Мармылевым, В.К. Юрьевым).

6. Анализ госпитализации городского населения // Сов. медицина 1989. N9. - С. 65-68.

7. Анализ повторных обращений городского населения в амбу-латорно-поликлинические учреждения // Здравоохр. Рос. Фед. -1990. -N4. - С. 4-7.

8. Анализ экстренной госпитализации городского населения Новгородской области //Актуальные вопросы организации неотложной помощи в хирургии и травматологии: Тезисы докл. обл. научно-практической коф, хирургов и травматологов. - Новгород, 1989.-С. 9-10.

9. Влияние первичных госпитальных диагнозов на структуру заболеваемости городского населения //Здравоохр.Рос. Фед. - 1990.-N12.-0. 7-9.

10. Деятельность общества врачей Новгородской губернии в период 1874-1917 г.г.// Вклад молодых социал-гпгиспистов вмедн-цннскую науку и здравоохранение на современном этапе: Сб. ст. - М., 1983. - С. 186-189.

11. Заболеваемость городского населения Новгородской области // Сов. здравоохр. - 1990. -N2. - С. 29-35.

12. Здоровье населения и деятельность учреждений здравоохранения Новгородской области.-С-П, 1995.-45с.

13. Итоги изучения заболеваемости, фактического объема амбу-латорно-поликлипичсскон и стационарной помощи городскому иасслснню Новгородской области // Под ред. Базняна Г.В., Дем-ченковой Г.З. - Новгород, 1989. - 205 с.

14. Методические подходы к плаиировашпо амбулаторно-полн-клпническон помощи паселсишо // Здравоохр.Рос. Фед. - 1991,-N10.- С. 11-13.

15. Организационно-правовые аспекты деятельности врача общей практики. Дальнейшее развитие первичной медико-санитар-нойпомощи в Россин.-М., 1995.- С. 125-129.

16. Организационно-правовые аспекты деятельности областной комиссии по лнцснзировапшо и аккредитации // Здравоохр. Рос.Фед. - 1994.- N4.-0. 9-11

17. Организация медицинских осмотров сельского населения //Медицинская помощь. -1995. -N3.-C.7-9.

18. Организация первой фельдшерско-акушерской школы в Новгородской губернии // Фельдшер и акушерка. - 1984.-1Ч 11.- С. 4145.

19. Отношение сельских жителей к своему здоровью // Здраво-охр.Рос. Фед. -

1993,- N5.- С. 18-20

20. Показатели комплексной оценки здоровья сельского населения Новгородской области // Сов. здравоохр. - 1991. -N1.- С. 26-31

21. Показатели госпитализации сельского населения Новгородской области II Фельдшер и акушерка. - 1990. -N7. - С. 12-15.

22. Пути совершенствования организации и управления здравоохранением региона // Проблемы соц. гиг. и ист. мед.-1995.-С.35-37.

23. Результаты изучения мнения городского населения об организации медицинской помощи и отношении к своему здоровью// Сов.здравоохр,- 1991.- N10,- С. 20-23

24. Средние сроки лечения городских больных //Сов. медицина. 1990,- N6. - С. 63-65.

25. Творцы здоровья. - Л.: Ленпшдат, 1987. - 150 с.

26. Удовлетворение потребности населения в стационарной помощи в Новгородской области //Сов. здравоохр. - 1991. -N2. - С. 24-29

27. О переходе к работе по принципу врача общей практики // Здравоохр.Рос.Фсд. - 1994. -N3.- С. 16-18 (в соавторстве с A.C. Абдулнным).

28. Система типологического анализа данных в задачах управления региональным здравоохранением //Ма г. V-й Международной копф. «Статистические методы анализа данных, экспертное оце1шванпе»-Одссса, 1994.- С. 6-12 (в соавторстве с A.A. Дорофе-юк, Е.В.Бауман, А.Л. Чернявским).

29. Динамика смертности населения трудоспособного возраста в Новгородской области // Здоровье населения в системе мер демографической политики. Сб.статей. - М., 1983. - С.37-41 (в соавторстве с С.В. Захаровым, Ф.Г. Захаровым).

30. Работа фтизиатрической службы в условиях реформы здравоохранения // Дальнейшее развитие первичной медико-санитарной помощи в России. - М., 1995.-е. 125-129 (в соавторстве с A.B. Карповым).

31. Картографический метод в медшсо-исторических исследованиях // Геодезия и картография. - 1985. - N11. - С.56-58 (в соавторстве с А.Д. Лебедевым).

32. Карты здоровья // Наука и жизнь. - 1986. -N 11. - С. 36 (в соавторстве с А.Д. Лебедевым).

33. Прогнозирование тенденций изменения уровня и структуры заболеваемости населения Новгородской области // Здраво-охр.Рос.Фед. - 1992.- N1.- С. 6-8 (в соавторстве с А.П. Петровым, A.C. Абдулиным и др.).

34. Внедрение вычислительной техники в здравоохранение Новгородской области // Сов. здравоохр. - 1989. - N11. - С. 11-13 (в соавторстве с В.И. Романишиным, М.Л. Офенгеймом).

35. Снижение заболеваемости и летальности от острой хирургической патологии органов брюшной полости // Здравоохр. Рос. Фед. - 1989, N10. - С. 31-33 (в соавторстве с А.П. Ухаповым).

36. Хирургическое лечение некоторых заболеваний в условиях поликлиники// Современные проблемы организации амбулатор-но-поликлинической помощи. Тезисы докладов всесоюзной научно-практической конференции. г. Саратов, 1-2 декабря 1988. -М., 1988. - С. 154-155 (в соавторстве с А.П- Ухановым, А.И. Гузе-евым).