Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Комплексное санаторно-курортное лечение дисбактериоза кишечника у больных хроническим холециститом и панкреатитом

На правах рукописи

Ким Сергей Анатольевич

КОМПЛЕКСНОЕ САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДИСБАКТЕРИОЗА КИШЕЧНИКА У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ХОЛЕЦИСТИТОМ И ПАНКРЕАТИТОМ

14 00 51 - восстановительная медицина,

лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия 14 00 05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пятигорск - 2008

003171627

Работа выполнена в ФГУ «Пятигорский Г НИИК Росздрава», ФГУ «Санаторий «Горный воздух» Росздрава»

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Н Г Истошин Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор М П Товбушепко кандидат медицинских наук Т М Симонова

Ведущая организация

ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава» (г Москва)

Защита диссертации состоится *Г(Г» ^¿^¿£>/2008 года в_часов

на заседании диссертационного совета Д 208 015 01 при ФГУ «Пятигорский ГНИИК Росздрава» (357501, г Пятигорск, пр Кирова, д 30)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Пятигорский ГНИИК Росздрава» (г Пятигорск, пр Кирова, д 30)

Автореферат разослан » 2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета,

канд мед наук

Е Н Чалая

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы дисбактериоза кишечника обусловлена большой частотой этой патологии у современного человека, существенным снижением ре?ервов здоровья при этом, отягощением многих хронических заболеваний, чю затрудняет их лечение и ухудшает прогноз

Несмотря на дискутабельность в терминологии и отсутствие такой нозологической формы в зарубежной литературе, в России термины дисбактериоз или дисбиоз кишечника используют многие ведущие клиницисты (В Я Циммерман, А И Парфенов, О Н Минуш-кин и др). опираясь на отраслевой стандарт «Протокол ведения больных дисбакгерио юм кишечника», утвержденный Приказом МЗ РФ № 231 в 2003 I оду и дейе гвующнй по настоящее время

Следует подчеркнуть, что синдром «дисбактериоза кишечникам, не являясь еамостоятечьным диагнозом, при гастроэнтерологической патологии встречается особенно часто и определяется в 72-90% случаев заболевании (А Л Верткин и соавт, 1998, А Н Окороков, 1999) При этом дисбиотичсская микрофлора вызывает значительные нарушения пищеварения и всасывания в кишечнике, его моторно-эвакуаторной деятельности, а также функционального состояния всех органов брюшной полости и организма в целом

Это связано с частичной утратой физиологического влияния нормальной микрофлоры кишечника на сохранение и поддержание метаболического гомеостаза, иммуннокомпетентности, колонизационной резистентное I и кишки, подавление образования токсичных продуктов, обеспечение оптимальной жизнедеятельности

Проблема коррекции микробиоценоза кишечника и, особенно, его поддержания на оптимальном уровне, относится к числу нерешенных и остается весьма сложной Даже воздействие на оба уровня симбиотической эндоеистемы «организм человека -нормальная микрофлора» с широким использованием пре- и про-биотиков не продемонстрировало должной эффективности Имеются убедительные данные о кратковременности позитивных результатов терапии бакпрепаратами. Вызывает сомнение, что их применение в рекомендуемых дозах для восстановления э>биоза, способно в достаточной мере подавлять рост патогенных микробов Это предположение тем более вероятно, если учесть, что назначаемые внутрь бифидум-, лакто- и колибактерии подвергаются дезинфицирующему действию соляной кислоты в желудке, а оставшиеся жизнеспособные штаммы должны преодолеть иммун-

ную защиту тонкой кишки и антагонистическое действие ее собственной микрофлоры

Поэтому, по мнению ряда ученых (В В Василенко, 2000, А И Парфенов, Г А Осипов, ГТ О Богомолов, 2003) должны быть пересмотрены не только дозы пробиотиков, но и способы их доставки в толстую кишку В связи с недостаточной эффективностью фармакотерапии чрезвычайно актуальным является дальнейшее изучение патогенеза синдрома кишечного дисбактериоза, а также разработка новых методов лечения этог о заболевания

Учитывая огромную роль общего состояния макроорганизма, его адаптационных, г омеос1 этических и регул яторных систем в поддержании микробиоценоза кишечника, становится совершенно очевидной необходимость эффективной коррекции их деятельности путем воздейст вия на саногенетическис процессы

Гаким условиям особенно соответствуют природные лечебные факторы, использование которых, на протяжении не одною столетия доказало высокий терапевтический эффект и медико-социальнро значимость при лечении патологии органов пищеварения (А Г Саакян, 1978-1990, Ю С Осипов, 1980-2007, НД Полушина, 1985-2004) В то же время представляет интерес изучение сочетания курортной терапии и различных бакпрепаратов в коррекции дисбактериоза кишечника, которое ранее не изучалось

Цель исследовании Разработать научно обоснованные методы комплексного санаторно-курортного лечения дисбактериоза кишечника у больных хроническим панкреатитом и холециститом с применением различных способов промываний кишечника и доставки бактериальных препаратов

Задачи исследования

1 Изучить клинические, биохимические, функциональные, гормональные показатели и состояние кишечного микробиоценоза у больных с панкреато-билиарной патологией и синдромом дисбактериоза кишечника до и после лечения на курорте

2 Провести анализ взаимосвязей между указанными показателями до и после курортного лечения

3 Изучить общую эффективность санаторно-курортного лечения в коррекции дисбиотических нарушений у больных хроническим холециститом и панкреатитом

4 Изучить в сравнительном аспекте эффективное^ различных лечебных комплексов, снличающихся способами промываний кишечника и доставки бакпрепараюв (нре- и пробиоти-ков) на canaiорно-к}popгном этапе.

5 Исследовать отдаленные результаты санаторно-курортной терапии у больных, хроническим холециститом и хроническим панкреатитом с синдромом дисбактериоза кишечника

Научная новизна

Впервые с целью повышения эффективности санагорно-к>рортого лечения больных хроническим панкреатитом и холе-цисгиюм с синдромом дисбактериоза кишечника проведено исследование некоторых механизмов действия комплекса лечебных мероприятии с включением питьевой минеральной воды, углекислых минеральных ванн, вариантов дренажных кишечных процедур и бакпрепаратов, установлено их благоприятное влияние на состояние гормональных (гипофизарно-надпочечниковой и гипофиз-тирсоидной) регуляторных систем, клинико-метаболических, функциональных и микробиотических нарушений свойственных данной патологии

Проведен анализ взаимосвязей между основными показателями патологическою процесса в i епато-панкреато-билиарной системе и нарушениями микробного пейзажа кишечника у данной категории больных

Патогенетически обосновано и доказано преимущество комплексной курортной терапии больных с синдромом дисбактериоза кишечника за счет комбинированного применения бактериальных препаратов (пре- и пробиотиков) и монигорной очистки кишечника Предложены новые научно-обоснованные методики коррекции это! о синдрома

Теоретическая значимое! ь

Изучение состояния клинических показателей, состояния гормональной регуляции метаболизма и микрофлоры кишечника у больных дисбактериозом с последующей обработкой полученных данных с помощью множественного корреляционного анализа позволило определить патогенетические звенья заболевания и на основании этого разработать научно-обоснованные принципы его коррекции

Практическая ценность

Разработаны и внедрены в практику здравоохранения новые научно-обоснованные методики восстановительною лечения синдрома дисбактериоза у больных хроническим панкреатитом и холециститом с включением в лечебные комплексы питьевой минеральной воды источника Славяновского, минеральных ванн, кишечных дренажных процедур и различных способов доставки в кишку бактериальных препаратов Разработанные методики могут иметь всероссийский уровень внедрения и применяться не только в санаторно-курортных учреждениях, но и в реабилиа анионных центрах и других лечебно-профилактических учреждениях Теоретические аспекты работы могут использоваться на кафедрах усовершенствования врачей в системе последипломного образования

Основные положения, выносимые на защиту

1 У больных хроническим бескаменным холециститом и хроническим панкреатитом выявляются значительные сдвиги в деятельности основных регуляторных механизмов с напряжением стрессмобилизующих гипофиз-тиреоидной и гипофизарно-надпочечниковой систем, что вносит свой отрицательный вклад в гтрогрессирование дисфункции панкреато-гепато-билиарной системы, формирование метаболического синдрома и значительных патологических изменений микробного пейзажа кишечника как со стороны облигатной, так и условно-патогенной микрофлоры с клиническими проявлениями синдрома дисбактериоза кишечника

2 Применение природных лечебных факторов (маломинерализованных минеральных вод внутрь, минеральных ванн и дренажных кишечных процедур) является эффективным методом курортной реабилитации гастроэнтерологических больных с синдромом дисбактериоза кишечника

3 Включение в санаторно-курортный лечебный комплекс внутреннего приема бакпрепаратов (пребиотика эубикора и пробиоти-ка бифидумбактерина) с дополнительным проведением монитор-ного промывания кишечника с помощью аппарата AMOK 2А и последующим введением в полость кишечника бифидумбактерина оптимизирует и повышает общую эффективность курортного лечения за счет потенцирования саногенетических механизмов общего и местног о воздействия немедикаментозных факторов

Апробация работы и публикации

Материалы исследований доложены на юбилейной научно-практической конференции, посвященной 85-летию ГНИИК гПятшорск (2005), юбилейной научно-практической конференции, посвященной 50-летию санатория «Юность» курорта Ессентуки (2007). 7 конференции гастроли прологов Южного федерального округа, г Железноводск (2008), на Всероссийских форумах «Здравница 2005, 2006, 2007», Тринадцатой Российской гастроэнтерологической неделе(2007)

По материалам диссертации опубликовано 2 научные статьи (в том числе 2 - в журналах, рецензируемых ВАК РФ) и тезисы докладов в материалах юбилейной научно-практической конференции, посвященной 85-легию ГНИИК г Пятигорск (2005), юбилейной научно-практической конференции, посвященной 50-летию санатория «Юность» курорта Ессентуки (2007), Всероссийских конференций «Здравница-2005», «Здравница 2006», «Здравница 2007», 7 конференции гастроэнтерологов Южного федерального округа, г Железноводск (2008)

Внедрение в практику

Результаты проведенных исследований внедрены в практику лечебно-профилактических учреждений курортов КМВ ФГУ «санаторий «Горный воздух» Росздрава» (г Железноводск), ОАО санаторий «Бештау» (г Железноводск), ЛПУ санаторий «Дубрава» (г Железноводск), учебный процесс на кафедре курортологии, терапии, физиотерапии РМАПО

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 131 странице машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций, иллюстрирована 4 рисунками и 22 таблицами Список литературы включает 127 отечественных и иностранных источников

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Основную группу наблюдавшихся больных составили 92 человека с хроническим бескаменным холециститом (61%) и хроническим панкреатитом (39%) с синдромом дисбактериоза кишечника Из них было 38 женщин и 54 мужчины

Меюдика обследования включат а детальное изучение клинической картины заболевания, биохимических, гормональных, функциональных показателей и микробиологического исследования кала в начале курса курортного лечения и по ею окончании, психологического тестирования больных Проводились следующие исследования

• клинические анализы крови, мочи, копрограмма,

• бактериологическое исследование кала с использованием сухих питательных сред производства НПО «Питательные среды» (г Махачкала), ООО «БиоКомпас-С» (г.Углич), ФГУП Государственный научный центр прикладной микробиологии (г Оболенск), «Лахема» (Чехия), ФГУП «Аллерген» (г Ставрополь), НИЦФ (г Санкт-Петербург), ЗАО «Биопрепарат» (г Санкт-Петербург),

• биохимические анализы

- сахар крови глюкозооксидазным методом,

- белок общий и белковые фракции с помощью аппарата «Биом-01» (Россия), акустическим методом, с использованием контрольной сыворогки «Serodos», «Seiodos plus», фирма «Human», Wiesbaden,

- холестерин общий, триглицериды, липопротеиды низкой плотности, липопротеиды высокой плотности с помощью аппарата «Биом-01» (Россия), акустическим методом,

- билирубин общий и его фракции, тимоловая проба, аспартатами-нотрансфераза, аланинаминотрансфераза, гаммаглутамилтрансфе-раза, щелочная фосфатаза с использованием наборов фирмы «Лахема» (Чехия),

• исследование панкреатических ферментов и их ингибиторов в крови

- панкреатическая амилаза - ферментативным кинетическим методом с использованиием аппарата pv 1251 С «Соляр» с программным управлением (г Минск), наборов фирмы «Dia-Sys» (Германия),

- а-1 -антитрипсин - методом иммунотурбидиметрического анализа на аппарате КФК-3 с использованием стандартных тест-наборов фирмы "Sentinel" (Италия),

• радиоиммуноанализ гормонов на гамма-счетчике «Гамма-12» с использованием стандартных тест-наборов (г Минск, Беларусь)

- кортизол, инсулин,

• иммуноферментный анализ с использованием аппарата «Мульти-скан»

- трийодтиронин, тироксин, тиреотропный I ормон,

• ультразвуковое исследование органов брюшной полости с помощью аппарата «Л1ока SSD 1100»,

• всем больным проводилась консультация психотерапевта с проведением теста Люшера

Методика лечения

Все больные были разделены на три группы Первую (контролыгую) составили больные (29 человек), получавшие традиционное санаторно-курортное лечение (диета №5 и 5п, внутренний прием минеральной воды источника Славя-новского температуры 56°С в дозе 3 мл на 1 кг массы тела за 30 минут до еды, углекислые минеральные ванны 36-37°С, циркулярный душ, ЛФК, бассейн, сифонные промывания кишечника) - 1 лечебный комплекс

Больным второй группы (33 человека) на фоне традиционного санаторно-курортного лечения с дополнительным проведением мониторного промывания кишечника с помощью аппарата AMOK 2А, на курс 4 процедуры, режим приема - через день, назначался per os пробиотик бифидумбактерин по 5 доз 3 раза в день за 10 минут до еды и пребиотик эубикор по 1 порошку 3 раза в день через 1 час после еды - 2 лечебный комплекс

Третья группа больных (30 человек), получала лечебный комплекс, идентичный второму Отличие состояло в том, что бифидумбактерин назначался больным не только per os, но и в полость кишечника по 15 доз после его промывания с использованием аппарата AMOK 2А - 3 лечебный комплекс

Исследуемые группы больных по основным клиническим и параклиническим показателям были репрезентативны

Все данные больного из истории болезни вносились в специально разработанный дескриптор, затем в базу данных для статистического анализа на компьютере Pentium IV Статистический анализ проводился на лицензированной программе «Statgraf» Оценку достоверности изменения среднего значения проводили с помощью критерия Стыоденга, Фишера Для из>-чения взаимосвязей использовался критерий парного рангового корреляционного анализа Спирмена

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

В клинической симптоматике ведущими синдромами были болевой (у 83,7% больных), диспепсический (у 73,5%) и астено-невротический (у 87,2%)

Боли локализовались в правом подреберье, эпигастрии, левой и правой подвздошных областях Явления желудочной и кишечной диспепсии характеризовались изжогой, тошнотой, отрыжкой, горечью во рту, метеоризмом, дисфункцией кишечника с запорами или диареей

Астеноневротический синдром проявлялся повышенной раздражительностью и утомляемостью, головными болями, общей саабостью, диссомническими явлениями

Объективными клиническими признаками являлась паль-паториая болезненность в различных отделах живота, выявляемая пракжчески у всех пациентов, а также положительные симптомы Ортнера, Кера и болезненность в зоне Шоффара

При исследовании уровня гормонов щитовидной железы отклонения констатированы у 40-46% пациентов При этом отмечено достоверное снижение синтеза трийодтиронина, тенденция к повышению уровня тироксина и повышение секреции тиреотроп-ного гормона по сравнению со здоровыми добровольцами Корреляционный анализ выявил прямую связь между уровнем тирео-троиного гормона и длительностью заболевания (г=+0,43, Р<0,001) и обратную с уровнем трийодтиронина (г=-0,54, Р<0,05)

Повышение содержания инсулина и снижение уровня кор-тизола в крови по сравнению со здоровыми добровольцами наблюдались, соответственно у 72,8% и 66,3% пациентов При этом инсулин-кортизоловый коэффициент был достоверно уменьшен у 64,1 % больных

При анализе биохимических показателей крови наиболее часто выявлялись нарушение липидного обмена - гиперхолесте-ринемия у 57,6% больных, повышение содержания липопротеидов низкой плотности у 38,1% больных, повышение содержания триг-лицеридов у 52,2% пациентов

Исследование функционального состояния печени наиболее часто выявляло холестатический синдром, о чем свидетельствовали гипербилирубинемия непрямого типа у 36,9% больных, повышение уровня Р-глобулинов у 26 больных (28,3%), гаммаглю-тамилтрансферазы у 43 пациентов (46,7%) и повышение содержания в крови щелочной фосфатазы у 40 больных (43,5%), уровень которой прямо коррелировал с тяжестью кишечных симптомов (г=+0,48, Р<0,05)

Содержание в крови фермента амитазы было досюверно выше нормальныл значении у 38,!% больных Уровень фермента альфа-I-антифинсина был понижен у 48 (52,2%) обследованных ботьных, те у 80% больных, страдающих хроническим панкреатитом

При анализе ультразвуковой картины выявлялись эхо-признаки холецистита у 81,5% больных Достоверное изменение объема желчного пузыря отмечено у 67,4% пациешов При ультразвуковом исследовании pancreas увеничение размеров ее головки, тела и хвоста выявлялось соответственно у 39,1%, 3,4% и 26,1% больных

Различные патологические изменения в Konpoi рамме были выявлены у 74,1% пациентов Из них у 45,6% больных обнаруживалась креаторея, у 40,2% больных - стеаторея Растительная клетчатка была выявлена у 64,1% больных, а увеличение йодофильных бактерий у 57,6% обследованных пациентов

При бактериологическом исследовании кала у всех больных были выявлены те или иные признаки дисбактериоза кишечника (таблица №1) Снижение содержания бифидобактерий было отмечено у 60,9% пациентов, недостаток лактобактерий наблюдался у 63,1% больных и у 22,8% пациентов имелся недостаток общего количества кишечной палочки

Среди условно-пато1 енных микроорганизмов наиботее часто выявлялись энтерококки - у 39,1% больных Несколько реже выявлялись кишечные палочки с измененными ферменташвными свойствами у 26.1% больных

Патогенная микрофлора была представлена гемолизирую-щей кишечной палочкой выявленной у 43,5% пациентов, а также золотистым стафилококком - у 25% пациентов и грибами рода Кандида - у 16,3% больных

Проведенное на курорте комплексное лечение способствовало существенной динамике клинических проявлений заболевания Болевой синдром исчез или значительно уменьшился у 85,7% пациентов. Исчезновение запоров наблюдалось у 86,7%, прекращение метеоризма - у 52,2%, диареи - у 92,1% больных Диссом-нические явления прекратились у 92,3%, снижение общей слабости отмечено у 91,2% пациентов К концу курса лечения, выраженные положительные изменения отмечались также со стороны

юрмонов крови, метаболических показателей, функционального состояния панкреато-гепато-билиарной системы, что благоприятно отразилось на кишечном пищеварении, количественном и качественном составе кишечной микрофлоры

Таблица 1

Частота отклонений микробиологических показателей кала у больных хроническим холециститом и хроническим панкреатитом с синдромом дисбактериоза кишечника в исходном состоянии (п=92)

Показатели Общее количество кишечных палочек (ниже нормы) Кол б-ных с от клон показателей от нормы, абс 21 Кочичест-во больных, % 22,8

Бифидобактерии (ниже нормы) 56 60,9

Лактобактерии (ниже нормы) 58 63,1

а ± §ё Щ £1 Кишечные папочки с вмененными ферментативными свойствами (выше долу стимой нормы) 24 26,1

Энтерококки (выше допустимой нормы) 36 39,1

ег о и о £ Грибы рода Кандида (выше допустимой нормы) 15 16,3

Стафилококк золотисшй (выше допустимой нормы) 23 25

Гемолизирующая кишечная палочка (выше допустимом нормы) 40 43,5

Однако частота и степень выраженности положительного эффекта в большой степени зависели от применяемого лечебного комплекса

Так, проявления болевого синдрома наиболее уменьшились у больных, получавших 3 лечебный комплекс, по сравнению с пациентами, получавшими 2-ой и 1-ый лечебные комплексы (95,8% против 88,5% и 74,1% соответственно) Диспепсический синдром в конце курса лечения исчез у 40% пациентов контрольной группы, у 54% - второй и у 70% пациентов третьей группы Наибольшая частота нормализации стула также отмечена у пациентов 3 группы 93,7%) против 86,7% и 71,4% пациентов 2 и 1 групп, соответственно

Динамика уровня гормональных показателей крови у больных хроническим хогтецистигом и хроническим панкреатитом с синдромом дисбактериоза кишечника до и после курортного лече-

ния в зависимости от применяемого лечебного комплекса представлена в таблице №2

Наиболее выраженные благоприятные изменения со стороны уровня инсулина крови отмечены нами у больных, получавших третий лечебный комплекс В частности, базальный уровень инсулина повысился у 91,3% больных этой группы Повышение инсу-линемии к концу курса лечения у пациентов 1 и 2 групп отмечено нами у 76,2% и 82,6% больных соответственно

При оценке динамики уровня кортизола крови отмечено достоверное снижение его содержания у 90% больных 3 группы и недостоверное - у 85,7% пациентов 2 группы и у 80% пациентов, получавших традиционное санаторно-курортное лечение При этом у пациентов 1 группы уровень кортизола крови понизился на 10%, в го время как у пациентов 2 группы - на 20%, г е наблюдалась в 2 раза более выраженная динамика этого показателя по сравнению с контрольной группой и лишь на 5% менее существенной по сравнению с 3 группой больных

У подавляющего большинства папиентов всех 3-х групп отмечено повышение инсулин-кортизолового коэффициента, причем по уровню повышения эти изменения были достоверными также у всех пациентов Анализируя сравнительную динамику этого показателя между группами, достоверное различие вновь наблюдалось между первой и третьей группой (Р<0,05), что убедительно свидетельствовало о большей эффективности последней Во второй же группе, хотя и не выявлено достоверной разницы с контролем, однако повышение инга рального показателя инсулин-кортизолового коэффициента также было здесь на 10% более выраженным

Благоприятная динамика тиреоидною обмена, наблюдавшаяся у пациентов в конце курортной герапии, достоверных различий между исследованными группами по уровню трийодтиро-нина и тироксина не выявила В то лее время по частоте нормализации уровня трийодтиронина третья группа достоверно отличалась от первой - 92,3% против 72,7% (Р<0,05) и недостоверно - от второй группы, где данный показатель составил 84,6% Снижение уровня тироксина в крови отмечено у 61,5% больных 1 группы Снижение этого показателя у пациентов, получавших лечение по 2 и 3 лечебным комплексам, отмечено нами у 81,2% и 86,7% больных, соответственно

Таблица 2

Динамика уровня гормональных показателей крови у больных хроническим холециститом и хроническим панкреатитом с синдромом дисбактериоза кишечника до и после курортного лечения в зависимости

от применяемого лечебного комплекса

Показатели Лечебные комплексы Рз-1 Р<0,05

1 ЛК, п=29 2 ЛК, п-33 3 ЛК, п=30

Инсулин, мкМЕ/мл 4,9±0,51 6,4±0,53* 5,1±0,49 6,9±0,65* 5,6±0,5б 8,2±0,58*

Кортизол, нмоль/л 426.5±33,4 328,6±30,8 419,3-ЬЗО 2 348,2±30,2 434,4±35,3 326,5^31,2* Р>0,05

Инсулин/кортизол 1,2±0,19 1,7±0,12* 1,2±0,22 1,9±0,15* 1,3±0,23 2,5±0,18* Р<0,05

Трийодтиронин, нмоль/л 0,7±0,16 0,6±0,15 1,5±0Л0 1,5±0,07 0,9±0,16 0,7±0,15 Р<0,05

Тироксин, нмоль/л 79.2±5,5 71,3±5,6 77.7*3,7 69,4±6,0 82,5±4,8 68,7±5,6* Р>0,05

Тиреотропный гормон, мкМЕ/мл 1,2±0,06 1,6±0,07* ],1±0,05 0,9±0,06* ] ,2±0,07 0,8±0,04* Р<0,05

Примечание в числителе - результаты, полученные до лечения, в знаменателе - после лечения *- достоверность различия между показателями (Р<0,05)

Наиболее динамично под влиянием курортной терапии происходило снижение уровня тиреотропного гормона у больных 3 группы (Р<0,01) (процент улучшения по частоте - 85,7%), у больных 2 группы - процент улучшения по частоте - 80% (Р<0,05) У больных контрольной группы улучшение отмечалось у 75% пациентов (Р>0,05) Достоверное различие по данному показателю отмечалось между его средним уровнем, определенным в конце курса лечения, у пациентов 3 и 1 (контрольной) групп

Различие в действии применяемых лечебных комплексов нашло отражение и в показателях тканевого метаболизма

При анализе биохимических показателей крови в конце курса санаторно-курортного лечения наибольшее снижение гипер-холестеринемии, как по частоте (процент улучшения 83,3%), так и по уровню, произошло у больных 3 группы (с 5,9±0,27 ммоль/л до 5,0±0,17 ммоль/л, Р<0,05) Несколько меньше снизился уровень холестерина у больных 2 группы с 6,2±0,31 ммоль/л до 5,2±0,24

ммоль/л (Р<(),05), процент улучшения составил 77,8% У больных, получавших традиционное лечение (1 группа), уровень холестерина снизился также достоверно, с 6,1 ±0,28 ммоль/л до 5,4±0,18 ммоль/л (Р<0,05) у 70,6% пациентов Особенно четкие различия между лечебными комплексами отмечены в отношении холеста-тического синдрома При этом наиболее благоприятные изменения наблюдались нами у больных, получавших лечение по 3 лечебному комплексу - снижение уровня билирубина произошло в 90% случаев V пациентов 2 группы уровень билирубина снизился (Р<0,05) в 84,6% случаев, а в 1 группе - у 72,7% больных (Р<0,05) При этом определялось достоверное различие между 3 и 1 группами (Р<0 005)

Улучшение показателей щелочной фосфатазы крови к концу курса лечения гакже отмечено у наибольшего числа пациентов 3 группы (92,3%) против 80% больных 2 группы и 75% больных 1 группы

Снижение уровня панкреатической амилазы крови в наибольшей степени отмечено нами у больных 3 группы (83,3%) Уровень амилазы крови у больных 1 группы снизился в 70% случаев и у 76,9% пациентов 2 группы В ю же время, наиболее выраженная тенденция к нормализации сниженного уровня а-1-антитрипсина также отмечена нами у больных 3 группы (процент улучшения 88,2%) Повышение уровня а-1-антитрипсина у больных 1 и 2 групп отмечено у 64,3% и 76,5% больных, соответственно Установлена достоверная разница по частоте улучшения между контрольной группой и обеими группами сравнения, в пользу последних (Р2 vi <0,05)

При оценке динамики эхографической картины поджелудочной железы наиболее благоприятные результаты отмечены у больных, получавших лечение по 3 лечебному комплексу В частности, уменьшение размеров головки поджелудочной железы выявлено у 78,6% больных этой группы, против 40% и 58,3% больных 1 и 2 групп соответственно (Р2,з-: <0,05, Р3_2 <0,05) Нормализация размеров хвоста поджелудочной железы отмечено нами у 87,5% пациентов 3 группы против 71,4% больных 2 группы и 66,7% пациентов 1 группы (Р3.7 <0,05)

Также наиболее выраженные положительные результаты по данным УЗИ желчного пузыря вновь отмечены у больных 3 группы - нормализация объема желчного пузыря произошла у

95% пациентов против 77,3% и 68,9% больных 2 и контрольной групп соответственно (Р3.1 <0,05). Уменьшение уплотнения и утолщения стенок желчного пузыря как признаков воспаления у пациентов I, 2 и 3 групп отмечалось соответственно в 75%, 80,8% и 84% случаев, также с более выраженной частотой улучшения у больных 3 группы.

Уменьшение или исчезновение различных патологических изменений в копрограмме к концу курса лечения, отмечавшиеся у больных всех групп, наиболее значимыми оказались у пациентов 3 группы. Так креаторея в испражнениях у больных этой группы выявлена у 1 человека из 15 (процент улучшения 93,3%), стеаторея и повышенное содержание йодофильных бактерий исчезли в 92,3% и 94,1% случаев соответственно, а растительная клетчатка в кале диагностировалась у 2 из 20 человек (процент улучшения 90%). У больных 2 группы креаторея сохранялась у 2 из 14 пациентов (процент улучшения 85,7%), уменьшение стеатореи отмечено в 76,9% случаев, а растительная клетчатка к концу лечения не определялась у ¡6 из 20 пациентов (процент улучшения 80%).

Йодофильная флора Растительная клетчатка

Рис. 1. Динамика частоты отклонения показателей коирограммы (% улучшения) после курортного лечения в зависимости от применяемого лечебного комплекса.

Йодофипьиая флора в кале больных 2 группы не диагностировалась к концу печения у 17 из 20 пациентов - процент улучшения составил 85% Наименее значимые изменения со стороны кала отмечены нами у больных контрольной группы - улучшение переваривания мышечных волокон (уменьшение креатореи) отмечено лишь в 61,5% случаев Процент улучшения при оценке эффективности усвоения жира составил 72,3%, переваривание клетчатки у этих пациентов улучшилось у 73,7% больных Уменьшение содержания в кале иодофильных бактерии произошло у 13 из 16 пациентов, что составило 81,2%)

При сравнительной оценке результативности различных лечебных комплексов по нормализации качественного и количественного состава микрофлоры толстого кишечника нами отмечено, что у больных, получавших на фоне традиционного санаторно-курортного лечения дополнительно сочетаняую (per os и per rectum) терапию пре- и пробиотиками отмечены наилучшие результаты не только в отношении облигатной, но и условно-патогенной и патогенной микробиоты по сравнению с больными из других групп (таблица №3)

В частности, содержание бифидо- и лактобактерий в кале у больных 3 группы к концу лечения увеличилось у 73,7%) и 70% пациентов Тогда как увеличение бифидобактерий в кале больных 1 и 2 групп отмечено у 47,1% и 60% пациентов соответственно Содержание лактобактерий в кале больных 1 и 2 групп увеличилось в 47,4%о и 57,9% случаев соответственно Общее количество нормальных кишечных палочек к концу лечения у пациентов 3 группы увеличилось в 85,7% случаев, в го время, как процент улучшения по данному показателю у пациентов 1 и 2 групп составил 60%) и 71,4%о соответственно При оценке состояния условно-патогенной микрофлоры нами отмечено снижение содержания в анализе кала кишечных палочек с измененными ферментативными свойствами и энтерококка по всем группам больных При этом содержание кишечных палочек с измененными ферментативными свойствами у больных контрольной группы пришло к норме у 33,3%) пациентов У больных 2 группы процент улучшения по данному микроорганизму составил 44,4%, в то время как у больных 3 группы отмечено улучшение в 66,1% случаев Содержание энтерококка в кале также наиболее существенно изменилось у больных

3 группы - процент улучшения составил 72,7% Снижение содержания энтерококка на фоне лечения у больных 1 и 2 групп отмечено у 41,7% и 53,8% пациентов соответственно Содержание зо-лотисюго стафилококка снизилось у больных всех групп При этом процент улучшения составил 42,8% в контрольной группе, тогда как у больных во 2 и 3 группах улучшение отмечено в 66,7% и 85,7% случаев У больных контрольной группы содержание в кале грибов рода Candida к концу лечения снизилось у 60% пациентов, в то время как у больных 2 группы снижение содержания данного патогенного микроорганизма отмечалось у 75% пациентов Исчезновение грибов рода Candida в 3 группе отмечено у 5 из 6 пациентов, что составило 83,3% При оценке динамики содержания в кале гемолизирующей кишечной палочки отмечалось снижение ее содержания к концу курса санаторно-курортного лечения у 50% пациентов 1 группы У 66,7% больных 2 группы также снизилось содержание данного микрорганизма Наиболее значимые положительные изменения в отношении гемолизирующей кишечной палочки отмечены нами у больных 3 группы - процент улучшения составил в данной группе 84,6%

Средняя длительность ремиссии после санаторно-курортного лечения составила 9,5±0,62 месяцев Число рецидивов заболевания уменьшилось в 1,5-2 раза, что соответственно обусловило снижение числа дней временной нетрудоспособности в 1,8 раза

В целом, полученные нами в отдаленные сроки данные и проведенный сравнительный анализ основных клинико-биохимических и морфофункциональных показателей с таковыми при выписке из санатория свидетельствуют о некотором нарастании симптоматики к концу года после санаторно-курортного лечения Это закономерный процесс, поскольку мы наблюдали лиц с длительно протекающими хроническими заболеваниями, иногда сочетавшимися друг с другом и осложненными синдромом дисбактериоза кишечника Вполне понятно, что эффект курортного лечения угасает со временем Это скорее ставит вопрос о необходимости повторных курсов курортной терапии

Таблица 3

Динамика частоты отклонений микробиологических показателей кала у больных хроническим холециститом и хроническим панкреатитом с синдромом дисбактериоза кишечника

до и после курортного лечения в зависимости от применяемого лечебного комплекса

Показатели Лечебные комплексы

I ПК, п=29 2 J1K, п-33 3 ЛК, п-30

Частота отклонения % улучшения Частота отклонения % улучшения Частота отклонения % улучшения Рл

Общее количество кишечных палочек (ниже нормы) 5(17,2) 2(6 9)* 60 7(21,2) 2(6,1)* 71,4 7(23,3) 1(3,3)* 85,7 Р<0,05

Бифидобакгерии (ниже нормы) 17(58,6) 47,1 20(60,6) 60 19(63,3) 73,7 Р<0,05

9(31,1) 8(24,2)* 5(16,7)*

Лактобактерии (ниже нормы) 19(65,5) 47,4 19(57,6) 57,9 20(66,7) 70 Р<0 05

10(34,5) 8(24,2)* 6(18,2)*

Условно-патогеннап Кишечные палочки с изм ферментативными свойствами (выше нормы) 6(20,7) 4(13,8) 33,3 9(27 3) 5(15,1) 44,4 9(30) 3(10)* 66,7 Р<0,05

Энтерококки (выше нормы) 12(41,4) 41,7 13(39.4) 53,8 11(36,7) 70 7 Р<0,05

7(24,1) 5(15,1)* 3(10)*

Патогенная Грибы рода Кандида (выше нормы) 5(17 2) 2(6,9)* 60 4(12,1) 1(3,1)* 75 6(20) 1(3,3)* 83,3 Р<0,05

Стафилококк золотистый (выше нормы) 7(24,1) 4(13,8) 42,8 9(27,3) 3(9,1)* 66,7 7(23,3) 1(3,3)* 85,7 Р<0,05

Гемолизи-ругощая кишечная палочка (выше нормы) 12(41,4) 50 15(45,4) 66,7 13(43.3) 84,6 Р<0,05

6(20,7)* 5(15,1)* 2(6,7)*

Примечание в числителе - результаты, полученные до лечения, в знаменателе - после лечения, в скобках - частота в процентах *- достоверность различия между показателями (Р<0,05)

до после

ДО

после

Рис. 2. Количество обострений заболе- Рис. 3. Число дней временной нетрудо-вания (на одного человека) способности (на одного человека)

Напротив, при сравнении клинической картины, наблюдавшейся в момент первичного поступления больного в санаторий, и при повторном его приезде наблюдались совсем иные закономерности. На наш взгляд именно они и характеризуют наиболее существенным образом эффект курортного лечения, поскольку демонстрируют значительные сдвиги в плане изменения тяжести заболевания через год после лечения, т.е. отражают его истинный лечебный эффект.

Так, один из ведущих синдромов - болевой, наблюдавшийся у 83,7% больных при первичном поступлении, при повторном приезде выявлен лишь у 58,3% пациентов (Р<0,05); диспепсический - у 37,5% против 73,5% (Р<0,01); астено-невротический -у 71,4% против 87,2% больных причем явления раздражительности, нарушений сна и утомляемости уменьшились на 25-47%.

При исследовании уровня гормонов щитовидной железы отклонения по различным показателям констатированы у 40-46% пациентов, прибывших на курортное лечение впервые, в то время как при повторном поступлении аналогичные показатели были отклонены лишь у 1 5-20% из них. При этом уровень тироксина составил 72, ¡±5,6 нмоль/л по сравнению с 79,2±5,5 (Р<0,01), ти-реотропного гормона - 1,0±0,08 мкМЕ/мл (по сравнению с 1,2±0,09 мкМЕ/мл).

Уровень инсулина в крови также был выше, чем при первичном поступлении и составил 6,8±0,64 мкМЕ/мл по сравнению с 5,3±0,83 мкМЕ/мл (Р<0,05), а уровень коргшола снизился до 371,3±29,6 нмоль/'л против 433,2±29,7 нмоль/л (Р<0,05) Отношение уровня инсупина к уроьшо кортизола - инсулин/кортизоловыи коэффициент, отражающий состояние энергообеспечения обменных процессов в организме и оптимальное функционирование важнейших гомеостатических систем несколько понизился после курортного лечения, однако все же оставался более высоким нежели в начале первою курса курортной терапии (1,9±0,16 против 1,2±0,21, Р<0,05)

Анализ метаболического статуса исследуемого контингента больных до первичного курса лечения на курорте и при повторном поступлении показал, что уровень общего холестерина, лило-протеидов низкой плотности, григлицеридов в отдаленные сроки оказался на 7-10% ниже, чем при первичном поступлении, уровень панкреатической амилазы крови снизился на 10%, альфа-1 антитрипсина - повысился на 16-18%

По данным ультразвукового исследования гепатооилиар-нои системы признаки утолщения стенки желчного пузыря наблюдались в отдаленные сроки у 64,6% пациентов (против 81,5% - при первичном обследовании), нарушения моторики желчного пузыря - у 31,2% (против 54,3%, Р<0,05)

Микробный пейзаж толстой кишки в отдаленные сроки также оказался достоверно лучше, чем при первичном поступлении Это касалось как облигатной микрофлоры, так и условно-патогенной Так, снижение обще! о количества бифидум- и лакто-бактерина в отдаленные сроки отмечено у 27,1% и 25% пациентов против 60,9% и 63,1% при первом поступлении, соответственно Энтерококки, грибы рода Кандида, гемолизирующая кишечная палочка, золотистый стафилококк выявлялись в 16,6%, 2,1%, 10,4%, 6,2% случаев повторного обследования против 39,1%, 16,3%, 43,5%, 25%, соответственно, установленных в начале первичного курса курортной терапии

Проведенный нами сравнительный анализ клинико-биохимическич, и морфофункциональных данных в отдаленные сроки касался всего массива данных по изученным больным, независимо от примененного в процессе курортной терапии лечебного комплекса

При сравнении результатов лечения пациентов разных групп по данным повторного поступления их на курорт или по анкетным данным достоверных отличий по большинству показателей в удаленные сроки нами не зафиксировано Однако, следует отметить, что у пациенюв получавших 2 и 3 ЛК (с применением мониторной очистки кишечника и бакпрепараюв на фоне традиционного санаторно-курортного лечения), отмечалась более выраженная положительная динамика микробиоценоза кишечника, функционального состояния билиарного тракта и поджелудочной железы, что, безусловно, отразилось на меньшем количестве обострений и дней временной нетрудоспособности

ВЫВОДЫ

1 У больных хроническим бескаменным холециститом и хроническим панкреатитом наряду с патологическими проявлениями основного заболевания выявлены в той или иной степени выраженные нарушения микробиоценоза кишечника дефицит бифидо-, лакто- и коли бактерий у 60,9%, 63,1% и 22.8% пациентов, повышение содержания условно-патогенных микроорганизмов (энтерококков и кишечной палочки с измененными ферментативными свойствами) у трети больных, а также наличие патогенной микрофлоры - гемолизируюгцей кишечной палочки (43,5% пациентов), золотистого стафилококка (25% пациентов), грибов рода Кандида (16,3% пациентов)

2 Выраженность дисбиотических нарушений прямо коррелировала со степенью тяжести и длительностью заболевания, дисфункцией основных регуляторных систем гипофиз-тиреоидной и гинофизарно-надпочечниковой, как маркеров ст рессорного напряжения и гиперкатаболизма, а также с метаболическими расстройствами нарушением липидного обмена (г иперхолестерине-мией, гипертриглицеридемией, повышением содержания липопро-теидов низкой плотности), развитием синдрома холестаза с непрямой гипербилирубинемией, повышением уровня гамма-глютамилтрансферазы, щелочной фосфатазы почти у 1Л больных и проявлениями астено-невротического синдрома (87% больных)

3 Комплексное санаторно-курортное лечение панкреатобили-арной патологии, отягощенной синдромом дисбактериоза кишеч-

22

ника, способствует значительному уменьшению болевого, диспепсического синдромов и астенических явлений более чем у 80% пациентов, приводит к достоверным положительным изменениям со стороны гормонов крови, метаболизма, показателей функциональною состояния печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы у 2/3 пациентов, что, в свою очередь, благоприятно отражается на количественном и качественном составе кишечной микрофлоры, как по содержанию облигатных бактерий (нормализация у 60,7% - 76,2% пациентов), так и по снижению условно-патогенных и патогенных микроорганизмов (у 50% - 73,3% пациентов)

4 Дополнительное внутреннее (пероральное) применение бактериальных препаратов (эубикора и бифидум-бактерина), мо-ниторного промывания кишечника с использованием аппарата AMOK 2А позволяет достичь более выраженной коррекции микробного пейзажа толстой кишки, положительной динамики основных клинико-биохимических и функциональных показателей и повышает общую эффективность санаторно-курортного лечения по различным параметрам на 14-18%

5 Включение в комплекс санаторно-курортного лечения хронического холецистита и панкреатита с дисбактериозом кишечника комбинированного введения бактериальных препаратов (перо-рального и ректального) на фоне мониторной очистки кишечника является наиболее эффективным терапевтическим методом Его использование позволяет добиться увеличения содержания бифи-до-, лакто- и колибактерий в кале у 85% пациентов, против 60% и 47% - в группах сравнения, более частого (в 2-4 раза) исчезновения патогенных микроорганизмов (золотистого стафилококка, грибов рода Candida и гемолизирующей кишечной палочки), что обеспечивает повышение результатов курортной терапии на 26% по сравнению с другими лечебными комплексами

6 Данные отдаленных наблюдений подтверждают роль комплексного санаторно-курортного лечения в медицинской реабилитации больных хроническим холециститом и панкреатитом с дисбактериозом кишечника в послекурортном периоде частота обострений основного заболевания уменьшилась в 1,5-2 раза, количество дней временной нетрудоспособности - в 1,8 раза, причем наиболее благоприятные сдвиги по интегральной оценке основных

показателей патологического процесса (состояние микрофлоры кишечника, функции i епато-билиарнон системы, поджелудочной железы гормонально-метаболического статуса) наблюдались у пациентов, получавших курортную терапию с комбинированным применением пре- и пробно гиков

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Больным хроническим холециститом и хроническим панкреатитом, проходящим лечение в условиях курорта целесообразно проводиib диагностику состояния микробного пейзажа толстого кишечника для выявления наличия и определения степени тяжести сопутствующего синдрома дисбактерио-за кишечника

2 Традиционное санаторно-курортное лечение хронического холецистита и хронического панкреатита с синдромом дис-бактериоза кишечника более эффективно при дополнительном назначении бактериальных препаратов (пре- и пробиоти-ков) пероральный прием бифидумбактерина по 5 доз 3 раза в день за 10 минут до еды и эубикора по 1 порошку 3 раза в день через 1 час после еды в течение всего срока пребывания в санатории

3 Наибольшего эффекта при лечении данной патологии удается достичь при сочетании пероралыгого применения бакпрепара-тов с дополнительным введением бифидумбактерина (по 15 доз) в полость кишечника после мониторного промывания минеральной водой с использованием аппарата AMOK 2А

4 Разработанные нами методики комплексного лечения больных хроническим холециститом и хроническим панкреатитом с синдромом дисбактериоза кишечника могут использоваться на курортах, где имеются маломинерализованные минеральные воды для питьевого лечения и промываний кишечника

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Стафорандова Н В , Полушина Н Д, Истошин Н 1 , Ким С А , Неровня Э А Патологически значимые нарушения метаболизма при хроническом панкреатите // Актуальные вопросы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии Материалы всероссийского форума «Здравница 2005» - М , 2005 - С 197

2 Ким С А, Стафорандова Н В , Полу шина Н Д, Истошин Н Г Динамика дисбиотчческих изменений в кишечнике при новых методах терапии // Актуальные вопросы современной курортологии, восстановительной медицины и реабилитации Материалы юбилейно» научно-практической конференции, посвященной 85-летию ПШИК г I ¡ятигорек 2005 -С 156-158

3 Ким С А , Стафорандова Н В , Истошин Н Г Клиническая эффективность дополнительного применения про- и пребиотиков в условиях сана-горно-курортного лечения у детей с заболеваниями органов пищеварения // Актуальные вопросы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии Материхты всероссийского форума «Здравница 2006» -Сочи 2006 - С 120

4 Ким С А , Ефименко Н В , Истошин Н Г Опыт применения пре- и пробиотиков в комплексном санаторно-курортном лечении женщин с синдромом раздраженною кишечника в условиях Железноводска // Актуальные вопросы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии Материалы всероссийского форума «Здравница 2007» - Уфа 2007 -С 112-113

5 Ким С А, Ефименко Н В , Истошин Н Г Эффективность применения бактериальных препаратов в комплексном санаторно-курортном лечении больных с синдромом раздраженного кишечника и явлениями днебиоза в условиях Железноводского курорта // Лечение детей и подростков с социально значимыми заболеваниями в санаторно-курортных условиях Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 50-летию санатория «Юность» курорта Ессентуки 2007 - С 68-70

6 Каисинова А С, Ефименко Н В , Осипов Ю С, Топурия Д И, Ким С А, Каширин В А Лактусан в комплексном курортном лечении больных синдромом раздраженной кишки с дисбактериозом кишечника // Проблемы гастроэнтерологии юта России Известия вузов СевероКавказский регион Естественные науки Спецвыпуск 2007 - С 97-98

7 Кайсинова А С , Ефименко Н В , Ким С А , Осипов Ю С , Текеева Ф И Санаторно-курортное лечение больных с заболеваниями органов пищеварения и дисбиозом толстой кишки // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологгга -2007 -№5 - С 162

8 Истошин Н Г, Ефименко Н В , Ким С А Комплексное санаторно-курорч ное лечение синдрома дисбактериоза кишечника у больных хроническим холсцистиюм и панкреатитом // Гастроэнтерология юга России Материалы 7 конференции гастроэнтерологов Южного федерального округа - Железноводск 2008 - С 262-266

Подписано в печать 16 05 2008 Формат 60x84/16 Бумага офсетная Печать офсетная

Уел печ г 1,0 Тираж 100 экз Заказ216 Издательство ФГУ «Пятигорский I НИИК 1'осздравал, 357500, г Пятигорск, ул Крайнего, 3

Актуальность проблемы дисбактериоза кишечника обусловлена большой частотой этой патологии у современного человека, существенным снижением резервов здоровья при этом, отягощением многих хронических заболеваний, что затрудняет их лечение и ухудшает прогноз.

Несмотря на дискутабельность в терминологии и отсутствие такой нозологической формы в зарубежной литературе, в России термины дис-бактериоз или дисбиоз кишечника используют многие ведущие клиницисты (В.Я. Циммерман, А.И. Парфенов, О.Н. Минушкин и др.), опираясь на отраслевой стандарт «Протокол ведения больных дисбактериозом кишечника», утвержденный Приказом МЗ РФ № 231 в 2003 году и действующий по настоящее время.

Следует подчеркнуть, что синдром «дисбактериоза кишечника», не являясь самостоятельным диагнозом, при гастроэнтерологической патологии встречается особенно часто и определяется в 75-90% случаев заболеваний (А.Л.Верткин и соавт., 1998; А.Н.Окороков, 1999). При этом дисбио-тическая микрофлора вызывает значительные нарушения > пищеварения и всасывания в кишечнике, его моторно-эвакуаторной деятельности, а также функционального состояния всех органов брюшной полости и организма в целом.

Это связано с частичной утратой физиологического влияния нормальной микрофлоры кишечника на сохранение и поддержание метаболического гомеостаза, иммуннокомпетентности, колонизационной резистентности кишки, подавление образования токсичных продуктов, обеспечение оптимальной жизнедеятельности.

Проблема коррекции микробиоценоза кишечника и, особенно, его поддержания на оптимальном уровне, относится к числу нерешенных и остается весьма сложной. Даже воздействие на оба уровня симбиотической эндосистемы «организм человека - нормальная микрофлора» с широким использованием пре- и пробиотиков не продемонстрировало должной эффективности. Имеются убедительные данные о кратковременности позитивных результатов терапии бакпрепаратами. Вызывает сомнение, что их применение в рекомендуемых дозах для восстановления эубиоза, способно в достаточной мере подавлять, рост патогенных микробов. Это предположение тем более вероятно, если учесть, что назначаемые внутрь бифидум-, лакто- и колибактерии подвергаются дезинфицирующему действию соляной кислоты в желудке, а оставшиеся жизнеспособные штаммы должны преодолеть иммунную защиту тонкой кишки и антагонистическое действие ее собственной микрофлоры.

Поэтому, по мнению" ряда ученых (В.В.Василенко, 2000; А.ИШарфенов, Г.А.Осипов, П.О.Богомолов, 2003) должны быть пересмотрены не только дозы пробиотиков, но и способы их доставки в толстую кишку. В связи с недостаточной эффективностью фармакотерапии чрезвычайно актуальным является дальнейшее изучение патогенеза синдрома кишечного дисбактериоза, а также разработка новых методов лечения этого заболевания.

Учитывая огромную роль общего состояния' макроорганизма, его адаптационных, гомеостатических и регуляторйых систем в поддержании микробиоценоза кишечника, становится совершенно очевидной необходимость эффективной коррекции их деятельности путем воздействия на сано-генетические процессы.

Таким условиям особенно соответствуют природные лечебные факторы, использование которых, на протяжении не одного столетия доказало высокий терапевтический эффект и, медико-социальную значимость при лечении патологии органов пищеварения* (А.Г.Саакян, 1978-1990; Ю.С.Осипов, 1980-2007; Н.Д.Полушина, 1985-2004). В то же время представляет интерес изучение сочетания курортной терапии и различных бакпрепаратов в коррекции дисбактериоза кишечника, которое ранее не изучалось.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработать научно обоснованные методы комплексного санаторно-курортного лечения дисбактериоза кишечника у больных хроническим панкреатитом и холециститом с применением различных способов промываний кишечника и доставки бактериальных препаратов.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить клинические, биохимические, функциональные, гормональные показатели и состояние кишечного микробиоценоза у больных с пан-креато-билиарной патологией и синдромом дисбактериоза кишечника до и после лечения на курорте.

2. Провести анализ взаимосвязей между указанными показателями до и после курортного лечения.

3. Изучить общую эффективность санаторно-курортного лечения в коррекции дисбиотических нарушений у больных хроническим холециститом и панкреатитом.

4. Изучить в сравнительном аспекте эффективность различных лечебных комплексов, отличающихся способами промываний кишечника и доставки бакпрепаратов (пре- и пробиотиков) на санаторно-курортном этапе.

5. Исследовать отдаленные результаты санаторно-курортной терапии у больных хроническим холециститом и хроническим панкреатитом с синдромом дисбактериоза кишечника.

НАУЧНАЯ НОВЙЗНА

Впервые с целью повышения эффективности санаторно-курортного лечения больных хроническим панкреатитом' и холециститом с синдромом дисбактериоза кишечника проверено исследование некоторых механизмов действия комплекса лечебных- мероприятий, с включением питьевой минеральной; воды, углекислых, минеральных ванн, вариантов дренажных кишечных, процедур и бакпрепаратов, установлено их благоприятное влияние на состояние гормональных (гипофизарно-надпочечниковой и гипофиз-тиреоидной)' регуляторных систем, клинико-метаболических, функциональных и микробиотических нарушений свойственных данной патологии.

Проведен анализ взаимосвязей между основными показателями патологического процесса в гепато-панкреато-билиарной системе и нарушениями, микробного пейзажа кишечника у данной категории; больных.

Патогенетически обосновано и доказано преимущество комплексной курортной терапии больных с синдромом.дисбактериоза кишечника за счет комбинированного применения бактериальных препаратов (пре- и пробио-тиков) и мониторной, очистки кишечйика: Предложены новые научно-обоснованные методики коррекции этого синдрома.

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Изучение состояния клинических показателей, состояния гормональной регуляции метаболизма и микрофлоры кишечника у больных дисбак-териозом с последующей обработкой! полученных данных с помощью множественного корреляционного анализа позволило определить патогенетические звенья заболевания и на основании этого, разработать научно-обоснованные принципы его коррекции.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ

Разработаны и внедрены в практику здравоохранения новые научно-обоснованные методики восстановительного лечения синдрома дисбакте-риоза у больных хроническим панкреатитом и холециститом с включением в лечебные комплексы питьевой минеральной воды источника Славянов-ского, минеральных ванн, кишечных дренажных процедур и различных способов доставки в кишку бактериальных препаратов. Разработанные методики могут иметь всероссийский уровень внедрения и применяться не только в санаторно-курортных учреждениях, но и в реабилитационных центрах и,других лечебно-профилактических учреждениях. Теоретические аспекты работы могут использоваться на кафедрах усовершенствования врачей в системе последипломного образования.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. У больных хроническим бескаменным холециститом и хроническим панкреатитом выявляются значительные сдвиги в деятельности основ- ■< ных регуляторных механизмов с напряжением стрессмобилизующих ги-пофиз-тиреоидной и гипофизарно-надпочечниковой систем, что вносит свой отрицательный вклад в прогрессирование нарушений функции панкреато-гепато-билиарной системы, формирование метаболического синдрома и значительных патологических изменений микробного пейзажа кишечника как со стороны облигатной, так и условно-патогенной микрофлоры с клиническими проявлениями синдрома дисбактериоза кишечника.

2. Применение природных лечебных факторов (маломинерализованных минеральных вод внутрь, минеральных ванн и дренажных кишечных процедур) является эффективным методом курортной реабилитации гастроэнтерологических больных с синдромом дисбактериоза кишечника. f

3. Включение в санаторно-курортный лечебный комплекс внутреннего приема бакпрепаратов (пребиотика эубикора и пробиотика бифидумбак-терина) с дополнительным проведением мониторного промывания кишечника с помощью аппарата AMOK 2А и последующим введением в полость кишечника бифидумбактерина оптимизирует и повышает общую эффективность курортного лечения за счет потенцирования сано-генетических механизмов общего и местного воздействия немедикаментозных факторов.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы исследований доложены на юбилейной научно-практической конференции, посвященной 85-летию ГНИИК г.Пятигорск (2005), юбилейной научно-практической конференции, посвященной 50-летию санатория «Юность» курорта Ессентуки (2007), 7 конференции гастроэнтерологов Южного федерального округа, г.Железноводск (2008), на Всероссийских форумах «Здравница 2005, 2006, 2007», Тринадцатой Российской гастроэнтерологической неделе (2007).

По материалам диссертации опубликовано 2 научные статьи (в том числе 2 — в журналах, рецензируемых ВАК РФ) и тезисы докладов в материалах юбилейной научно-практической конференции, посвященной 85-летию ГНИИК г.Пятигорск (2005); юбилейной научно-практической конференции, посвященной 50-летию санатория «Юность» курорта Ессентуки (2007); Всероссийских конференций «Здравница 2005», «Здравница 2006», «Здравница 2007»; 7 конференции гастроэнтерологов Южного федерального округа, г.Железноводск (2008).

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Результаты проведенных исследований внедрены в практику лечебно-профилактических учреждений курортов КМВ: ФГУ «Санаторий «Горный воздух» Росздрава (г.Железноводск), ОАО санаторий «Бештау» (г.Железноводск), ЛПУ санаторий «Дубрава» (г.Железноводск), учебный процесс на кафедре курортологии, терапии, физиотерапии РМАПО.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

ВЫВОДЫ

1. У больных хроническим бескаменным холециститом и хроническим панкреатитом наряду с патологическими проявлениями основного заболевания выявлены в той или иной степени выраженные нарушения микробиоценоза кишечника: дефицит бифидо-, лакто- и коли бактерий у 60,9%, 63% и 22,8% пациентов; повышение содержания условно-патогенных микроорганизмов (энтерококков и кишечной палочки с измененными ферментативными свойствами) у трети больных, а также наличие патогенной микрофлоры — ге-молизирующей кишечной палочки (43,5% пациентов), золотистого стафилококка (25% пациентов), грибов рода Кандида (16,3% пациентов).

2. Выраженность дисбиотических нарушений прямо коррелировала со степенью тяжести и длительностью заболевания, дисфункцией основных регуляторных систем: гипофиз-тиреоидной и гипофизарно-надпочечниковой, как маркеров стрессорного напряжения и гиперкатаболизма, а также с метаболическими расстройствами: нарушением липидного обмена (гиперхолестеринемией, гипертриглицеридемией, повышением содержания липопротеидов низкой плотности), развитием синдрома холеста-за с непрямой гипербилирубинемией, повышением уровня гамма-глютамилтрансферазы, щелочной фосфатазы почти у больных и проявлениями астено-невротического синдрома (87% больных).

3. Комплексное санаторно-курортное лечение панкреатобилиарной патологии, отягощенной синдромом дисбактериоза кишечника, способствует значительному уменьшению болевого, диспепсического синдромов и астенических явлений более чем у 80% пациентов; приводит к достоверным положительным изменениям со стороны гормонов крови, метаболизма, показателей функционального состояния печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы у 2/3 пациентов, что, в свою очередь, благоприятно отражается на количественном и качественном составе кишечной микрофлоры, как по содержанию облигатных бактерий (нормализация у 60,7% - 76,2% пациентов), так и по снижению условно-патогенных и патогенных микроорганизмов (у 50% — 73,3% пациентов).

4. Дополнительное внутреннее (пероральное) применение бактериальных препаратов (эубикора и бифидум-бактерина), мониторного промывания кишечника с использованием аппарата AMOK 2А позволяет достичь более выраженной коррекции микробного пейзажа толстой кишки, положительной динамики основных клинико-биохимических и функциональных показателей и повышает общую эффективность санаторно-курортного лечения по различным параметрам на 14-18%.

5. Включение в комплекс санаторно-курортного лечения хронического холецистита и панкреатита с дисбактериозом кишечника комбинированного введения бактериальных препаратов (перорального и ректального) на фоне мониторной очистки кишечника является наиболее эффективным терапевтическим методом. Его использование позволяет добиться увеличения содержания бифидо-, лакто- и колибактерий в кале у 85% пациентов, против 60% и 47% — в группах сравнения, более частого (в 2-4 раза) исчезновения патогенных микроорганизмов (золотистого стафилококка, грибов рода Candida и гемолизирующей кишечной палочки), что обеспечивает повышение результатов курортной терапии на 26% по сравнению с другими лечебными комплексами.

6. Данные отдаленных наблюдений подтверждают роль комплексного санаторно-курортного лечения в медицинской реабилитации больных хроническим холециститом и панкреатитом с дисбактериозом кишечника: в послекурортном периоде частота обострений основного заболевания уменьшилась в 1,5-2 раза, количество дней временной нетрудоспособности — в 1,8 раза, причем наиболее благоприятные сдвиги по интегральной оценке основных показателей патологического процесса (состояние микрофлоры кишечника, функции гепато-билиарной системы, поджелудочной железы, гормонально-метаболического статуса) наблюдались у пациентов, получавших курортную терапию с комбинированным применением пре- и пробиотиков.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным хроническим холециститом и хроническим панкреатитом, проходящим лечение в условиях курорта целесообразно проводить диагностику состояния микробного пейзажа толстого кишечника для выявления наличия и определения степени тяжести сопутствующего синдрома дисбактериоза кишечника.

2. Традиционное санаторно-курортное лечение хронического холецистита и хронического панкреатита с синдромом дисбактериоза кишечника более эффективно при дополнительном назначении бактериальных препаратов (пре- и пробиотиков): пероральный прием бифидумбактерина по 5 доз 3 раза в день за 10 минут до еды и эубикора по 1 порошку 3 раза в день через 1 час после еды в течение всего срока пребывания в санатории.

3. Наибольшего эффекта при лечении данной патологии удается достичь при сочетании перорального применения бакпрепаратов с дополнительным введением бифидумбактерина (по 15 доз) в полость кишечника после мониторного промывания минеральной водой с использованием аппарата AMOK 2А.

4. Разработанные нами методики комплексного лечения больных хроническим холециститом и хроническим панкреатитом с синдромом дисбактериоза кишечника могут использоваться на курортах, где имеются маломинерализованные минеральные воды для питьевого лечения и промываний кишечника.