Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Комплексное применение низкочастотных импульсных токов и радоновых ванн в восстановительном лечении больных с вертебрально-базилярной недостаточностью на фоне цервикальной дорсопатии

На правах рукописи

Выговская Светлана Николаевна

Комплексное применение низкочастотных импульсных токов и радоновых ванн в восстановительном лечении больных с вертебрально-базилярной недостаточностью на фоне цервикальной дорсопатии

14.00.51 - восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерпия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2004

Диссертация выполнена в Российском научном центре восстановительной медицины и курортологии МЗ РФ

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Горбунов Ф. Е.

доктор медицинских наук, профессор Миненков А.А.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Давыдова О.Б.

доктор медицинских наук, профессор Селезнев А.Н.

Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. Г. Ф. Владимирского (г. Москва)

Защита состоится «¿/» ОА?/7? 2004г. в «/&» часов на заседании диссертационного Совета К.208.060.01 при Российском научном центре восстановительной медицины и курортологии МЗ РФ.

Адрес: 121099, Москва, ул. Новый Арбат, 32.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского научного центра восстановительной медицины и курортологии МЗ РФ.

Автореферат разослан «2$ 2004г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинский наук, профессор

Турова Е.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В России летальность от инсульта находится на втором месте после кардиоваскулярных заболеваний и составляет до 13% в ряду причин смертности населения. (Е.И.Гусев, В.И.Скворцова 2001). Социальные затраты, связанные с расходами на лечение больных с инсультами остаются главной статьей расходов здравоохранения многих стран (Е.И.Гусев 2002; M.Grossman 1989; J.Whisnant 1984).

Еще большую распространенность имеют хронические сосудистые поражения головного мозга, вследствие поражения магистральных сосудов головы, которые начинают проявляться в молодом возрасте и нередко в последующем принимают прогрессирующее течение. Ранняя диагностика и своевременное лечение сосудистой патологии головного мозга является надежной профилактикой инвалидности и смертности от острых расстройств мозгового кровообращения.

Вертебрально-базилярная недостаточность является одной из наиболее частых хронических форм цереброваскулярной патологии (L.Caplan 2001; Н.В.Верещагин 2003). Основными причинами развития цереброваскулярной болезни и последующего прогрессирования её является артериальная гипертензия, атеросклеротическое поражение магистральных артерий головы, аномалии развития позвоночных артерий, нарушение реологических свойств крови, экстравазальное воздействие на позвоночные артерии при дегенеративно-дистрофических поражениях шейного отдела позвоночника, в виде деформирующего спондилеза, унковертебрального артроза с наличием краевых костных разрастаний, способных в первую очередь быть причиной механического сдавления и травмы позвоночных артерий. Участки позвоночной артерии в экстракраниальном отделе могут

РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА

iWt&t

подвергаться компрессии мышцами шеи и измененными соединительнотканными образованиями. Помимо механического влияния, эти изменения вызывают раздражение периартериального симпатического сплетения позвоночной артерии с развитием ангиодистонических состояний и ограничение кровотока в вертебрально-базилярной системе (Н.И.Стрелкова и соавт., 1985; И.И.Беликанов 2000). Часто мы наблюдаем сочетание отмеченных факторов с преобладанием одного из них.

Вопросы патогенеза и клиники вертебрально-базилярной недостаточности (ВБН) освещены в многочисленных работах отечественных и зарубежных авторов. Вместе с тем терапия этой категории больных далека от разрешения. Неудачи лечения обусловлены не только многообразием патофизиологических реакций, лежащих в основе ВБН, но и частым отсутствием в практической медицине комплексного подхода.

Для успешного лечения больных с ВБН необходима одновременная коррекция выше отмеченных механизмов её развития, включая нормализацию кровообращения по магистральным сосудам головы, сосудистых реакций симпатоадреналовой системы, восстановление двигательного стереотипа, купирование болевого синдрома и его составляющих (явления реактивного воспаления, мышечной ригидности и др.) (В.И.Бондарчук 1993; А.Н.Селезнев 1997; А.А.Миненков, Т.Г.Слепушкина 1998).

Теоретическим обоснованием возможности применения низкочастотных импульсных токов (интерференционных и синусоидальных модулированных токов) у больных с неврологическими проявлениями шейного остеохондроза послужили экспериментальные и клинические работы (А.П.Довганюк 1993; Т.П.Щепина 1996; Ф.Е.Горбунов 1998), из которых следует, что эти факторы способствуют

активации крово- и лимфообращения, улучшению трофики тканей, благоприятно действуют при заболеваниях периферической нервной системы с болевым синдромом.

Одним из наиболее активных бальнеологических факторов, применяемых в лечении дегенерагивно-дистрофических изменений позвоночника, является радонотерапия (РТ). Известно, что в основе терапевтического действия РТ лежат анальгезирующий, противовоспалительный и иммуномодулирующий эффекты

(О.Б.Давыдова, С.В.Андреев 1990; И.И.Гусаров 1998), под воздействием которых, наблюдается нормализация реологических и коагулирующих свойств крови (НААверкин 1997), нормализуется функциональное состояние центральной нервной системы (ЦНС) (С.В.Семенистая 1999).

На основании изложенного, представляется перспективным направлением комплексное использование низкочастотных импульсных токов и радоновых ванн при вертебрально-базилярной недостаточности, обусловленной преимущественно экстравазальной компрессией позвоночных артерий при дегенеративно-дистрофическом поражении шейного отдела позвоночника.

Цель работы: научное обоснование комплексного применения низкочастотных импульсных токов (интерференционные токи или синусоидальные модулированные токи) и радоновых ванн у больных с хронической вертебрально-базилярной недостаточностью при цервикальной дорсопатии. Задачи исследования:

1. Оценить динамику клинической симптоматики под влиянием комплексного применения интерференционных или синусоидальных модулированных токов и радоновых ванн у больных вертебрально-базилярной недостаточностью при цервикальной дорсопатии.

2. Изучить влияние комплексов интерференционные токи с радоновыми ваннами и синусоидальные модулированные токи с радоновыми ваннами на состояние мозгового кровообращения, биоэлектрическую активность головного мозга, гемореологию, психоэмоциональные реакции.

3. Дать сравнительную оценку эффективности лечебных комплексов интерференционные токи с радоновыми ваннами и синусоидальные модулированные токи с радоновыми ваннами, а так же с контрольной группой больных, получавших только интерференционные или синусоидальные модулированные токи.

4. Разработать дифференцированные показания к применению лечебных комплексов в зависимости от клинических особенностей вертебрально-базилярной недостаточности и проявлений цервикальной дорсопатии.

Научная новизна.

Полученные данные позволили уточнить основные механизмы формирования вертебрально-базилярной недостаточности, среди которых ведущее место занимает экстравазальное воздействие на позвоночные артерии при дегенеративно-дистрофических изменениях позвоночника (унковертебральные артрозы, остеофиты тел шейных позвонков, протрузии и грыжи межпозвонковых дисков, нестабильность позвонковых двигательных сегментов).

На основании проведенных клинико-инструментальных исследований, получены новые данные, позволяющие обосновать рациональность использования. комплексного применения интерференционных токов с радоновыми ваннами и синусоидальных модулированных токов с радоновыми ваннами в восстановительном лечении вертебрально-базилярной недостаточности при цервикальной дорсопатии. Установлено, что применение низкочастотных импульсных токов с радоновыми ваннами способствует уменьшению выраженности

неврологической симптоматики, психоэмоциональных нарушений, улучшению состояния мозгового кровообращения, биоэлектрической активности головного мозга, реологии крови.

Под воздействием изученных физиотерапевтических комплексов у больных с вертебрально-базилярной недостаточностью на фоне цервикальной дорсопатии выявлены устойчивые миорелаксирующий, венотонический, спазмолитический и аналгетический лечебные эффекты.

Впервые установлены особенности влияния интерференционных и синусоидальных модулированных токов на состояние кровообращения головного мозга, заключающиеся в улучшение венозного оттока из полости черепа при использовании интерференционных токов и выраженном улучшении артериального притока (при изначальном его снижении) если использовать синусоидальные модулированные токи. Эти эффекты усиливаются при сочетанном применении этих методов с радоновыми ваннами.

Проведенные исследования позволяют рассматривать комплексное применение низкочастотных импульсных токов и радоновых ванн, как патогенетически обоснованного метода лечения вертебрально-базилярной недостаточности при цервикальной дорсопатии

Практическая значимость.

Разработанный лечебный комплекс интерференционные токи или синусоидальные модулированные токи с радоновыми ваннами является высокоэффективным патогенетически направленным способом лечения вертебрально-базилярной недостаточности при цервикальной дорсопатии, который можно рекомендовать для применения в лечебно-профилактических и санаторно-курортных учреждениях.

Выявленные особенности влияния каждого из лечебных комплексов, включающих интерференционные токи с радоновыми ваннами и синусоидальные модулированные токи с радоновыми ваннами у больных

с вертебрально-базилярной недостаточностью, позволяют сформулировать ряд показаний к их дифференцированному применению в зависимости от степени цервикальной дорсопатии, выраженности болевого синдрома, состояния показателей микро- и макроциркуляции, сопутствующей патологии.

Основные положения выносимые на защиту:

1. Комплексное обследование больных, включая, исследования церебральной гемодинамики (по данным УЗДГ, РЭГ)» биоэлектрической активности головного мозга (по данным ЭЭГ) доказывает, что у больных вертебрально-базилярной недостаточностью при цервикальной дорсопатии выявляются определенные закономерности изменений этих параметров, где прослеживается зависимость между степенью выраженности дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника и дефицитом кровообращения в позвоночных артериях.

2. Применение интерференционных и синусоидальных модулированных токов при вертебрально-базилярной недостаточности на фоне цервикальной дорсопатии оказывает положительное влияние на центральную и церебральную гемодинамику, обладая венотоническим, спазмолитическим, миорелаксирующим и аналгетическим эффектами.

3. Эффективность применения каждого из лечебных комплексов определяется особенностью клинического течения вертебрально-базилярной' недостаточности и выраженностью, дегенеративно-дистрофических изменений шейного отдела позвоночника. Так в случае сочетания у больных ВБН с доминированием в клинической картине цервикобрахиалгического синдрома, наличии парестезии (вегетативно-сосудистые проявления), с затруднением венозного оттока из полости черепа (по данным УЗДГ, РЭГ) большим терапевтическим эффектом обладал комплекс ИТ и РВ, а в случае сочетания ВБН с умеренным болевым синдромом, артериальной гипертонией и вегетативно-

сосудистой дистонией, явлениями вестибулопатии, оказался более эффективным комплекс СМТ и РВ.

Внедрение результатов работы:

Предложенный метод лечения больных с вертебрально-базилярной недостаточностью при цервикальной дорсопатии внедрен в лечебную практику отдела реабилитации и физиотерапии отдела заболеваний нервной системы в Российском научном центре восстановительной медицины и курортологии Минздрава России. Полученные данные используются в лекциях и практических занятиях, проводимых в РНЦ ВМ и К.

Апробация работы:

Диссертация выполнена в соответствии с планом научных исследований Российского научного центра восстановительной медицины и курортологии МЗ РФ. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на заседании научно-методического Совета РНЦ ВМ и К 26 декабря 2003г.

Публикации:

По материалам диссертации были опубликованы 10 печатных работ, из них 3 в центральной печати.

Объем и структура диссертации:

Диссертационная работа содержит введение, обзор литературы, описания материалов и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации и указатель литературы, который включает 198 отечественных и 75 зарубежных источников. Работа изложена на 165 страницах машинописного текста, иллюстрирована 19 таблицами и 7 рисунками.

Данная работа является частью комплексного исследования, проводимого в РНЦ ВМ и К МЗ РФ по проблеме «Оптимизация комплексной программы реабилитации больных с острыми и

хроническими формами цереброваскулярной недостаточности с применением новых технологий физиобальнеотерапии» под руководством доктора медицинских наук, профессора Ф.Е.Горбунова.

Материалы и методы исследования.

Методики лечения.

В основу работы положены результаты наблюдения за 110 больными с недостаточностью кровообращения в вертебрально-базилярной системе на фоне цервикальной дорсопатии, находившихся на лечении в клинике отдела заболеваний нервной системы РНЦ ВМ и К МЗ РФ. Возраст больных был от 35 до 65 лет (средний возраст составил 51 год), из них мужчин - 45%, женщин -55%.

Изучение анамнестических сведений о развитии заболевания, соматического и неврологического статуса, включая дополнительные методы исследования, позволили установить основные причины развития вертебрально-базилярной недостаточности. Ведущими этиологическими факторами развития были: атеросклероз магистральных артерий головы в 53% случаев, в 87% - выявлено экстравазальное патологическое воздействие на позвоночные артерии вследствии дегенеративно-дистрофических изменений шейного отдела позвоночника, в 23,6% случаев имела место в анамнезе краниоцервикальная травма по типу «хлыстовой», чаще полученная в автоавариях, в 3% случаев наблюдалась врожденная аномалия развития позвоночных артерий, а также сочетание перечисленных факторов.

В работе использовались следующие методы исследования: - клинико-неврологическое обследование по общепринятой схеме и детального сбора анамнеза у больных с оценкой эффективности ранее назначенного сосудистого лечения и физиотерапии;

- для оценки особенностей нарушения умственной работоспособности и психоэмоционального состояния больных проводился комплекс экспериментальных психологических исследований, включающий в себя: корректурную пробу Шульте (с учетом количества ошибок и времени выполнения пробы) и тест Лурия (на запоминание 10 слов) для оценки функций внимания и памяти; тесты СМОЛ (В.П.Зайцев 1981) (Сокращенный Многофакторный Опросник для исследования Личности), с его помощью оценивалось психическое состояние испытуемого, выявлялись психопатические черты, акцентуации характера, личностные особенности: тревожность, эмоциональная возбудимость и устойчивость, умение контролировать эмоциональные реакции и поведение в целом; САН («Самочувствие-Активность-Настроение»).

Для количественной оценки эффективности проводимого лечения были использованы рекомендации отделения заболеваний нервной системы НИИ курортологии и физиотерапии МЗ РФ (1983), в соответствии с которыми результаты лечения оценивались как «без эффекта», «с незначительным улучшением», «с улучшением», «со значительным улучшением».

Для решения поставленных задач, кроме общеклинических исследований, были использованы специальные методы, позволяющие наиболее информативно оценить в динамике состояние мозгового кровообращения (УЗДГ, РЭГ). биоэлектрическую активность головного мозга (ЭЭГ), ТГ, рентгенографию и МРТ/КТ шейного отдела позвоночника, исследование гемостаза и микроциркуляции.

Ультразвуковая- допплерография (УЗДГ) - позволяет оценить скорость кровотока по магистральным артериям головы и тем самым получить сведения о проходимости артерий и состоянии коллатерального кровообращения. В работе использовали

автоматизированный комплекс «Ультразвуковой допплеровский измеритель скорости кровотока» Спектр-1000. Производство Россия, Зеленоград. Определение линейной скорости кровотока (ЛСК) по сонным, позвоночным и ветвям глазничных артерий проводили методом чрезкожной УЗДГ с применением функциональных компрессионных проб по общепринятой методике. При этом учитывались: ЛСК, асимметрия ЛСК в общих сонных артериях, в надблоковых (глазничных) артериях, в позвоночных артериях, отсутствие или вялость реакций на компрессионные пробы, затруднение венозного оттока. Признаком нарушения проходимости внутренней сонной артерии считалось асимметричное снижение ЛСК, превышающее 30%. Для количественной оценки степени изменений скорости кровотока по изучавшимся сосудам были использованы критерии, предложенные ИДСтулиным и соавт. в 1995 и АР.Шахновичем и соавт. в 1996.

Для оценки состояния тонико-эластических свойств мозговых сосудов и венозного оттока использовалась реоэнцефалография (РЭГ). Запись проводилась с помощью отечественной реографической приставки модель Е-14 на аппарате ЭЭГ. Как наиболее информативные показатели (Москаленко Ю.Е. и соавт., 1983; Ронкин М.А. и Зенков Р.А.,1989), рассчитывались реографический индекс, отношение восходящей волны к длительности сердечного цикла, коэффициент межполушарной асимметрии кровенаполнения, дикротический индекс, диастолический индекс и амплитуда венозной волны. Для выявления компримирующего влияния со стороны дегенеративно-дистрофически измененного шейного отдела позвоночника на позвоночные артерии используются функциональные пробы с поворотами и наклонами головы. Возникающие при этом изменения амплитуды реографических волн порядка 20-30% характерно для здоровых лиц. Более значительное

уменьшение реографического индекса свидетельствует о существовании патологического воздействия на позвоночную артерию.

Для изучения- функционального состояния головного мозга использовалась электроэнцефалография (ЭЭГ). Исследования выполнялись с помощью компьютерного нейрофизиологического комплекса «Нейрон Спектр-4» фирмы "Нейрософт" (Россия); Электроды накладывались по схеме 10-20, использовались моно- и биполярные отведения. Для количественной оценки ЭЭГ вычислялись соотношение мощности быстрого и медленного диапазона, отношение мощности альфа- и тета-диапазонов и коэффициент межполушарной асимметрии альфа-активности. Использовались функциональные пробы: гипервентиляция, фотостимуляция и аудиостимуляция.

Термография (ТГ) области шеи проводили на тепловизоре фирмы АвЕМА-680 М, производство Швеция. Метод позволяет косвенно судить о состоянии кровообращения в поверхностных тканях и нейрососудистых реакциях по регистрируемой кожной .температуре. Для термограммы тела здоровых людей характерно симметричное распределение светимости кожного покрова относительно средней линии. Нарушение этой симметрии более чем на 0,2°С и появление специфических по форме и отличающихся по яркости участков зон указывает на отклонение от нормы.

Рентгенологические исследования выполнялись с помощью рентгеновской установки "ЕБЯ 750В" (Венгрия). Шейный отдел позвоночника снимали в 2-х стандартных проекциях, при необходимости с функциональными пробами - максимальное сгибание-разгибание, а также в 3/4 поворота для оценки нарушения двигательной функции позвоночника. Картина дегенеративно-дистрофических изменений шейного отдела позвоночника почти всегда дополнялась магнитно-резонансной томографией (МРТ).

Исследование гемостаза и микроциркуляции включало определение времени рекальцификации плазмы (ВРП), толерантности плазмы к гепарину (ТПГ), фибринолитической активности (ФЛА), концентрации фибриногена (ФГ), а также определение агрегации тромбоцитов, индуцированной адреналином (АТ/адр.) и АДФ (АТ/АДФ) (Балуда В.П.,1977).

Результаты исследования обрабатывались методами вариационной статистики с использованием критериев Фишера и Стьюдента. Корреляционный анализ проводился с помощью непараметрических критериев Фридмана, Даннета и множественной линейной регрессии методом наименьших квадратов.

Методики лечения. Все больные в соответствии с задачами исследования были разделены методом рандомизации на четыре группы, которые оказались сопоставимыми по возрасту, полу, а также по юшнико-функциональным характеристикам.

I группа - 40 человек, которые получали в один день интерференцтерапию и радоновые ванны. Интерференционная терапия проводилась от аппарата «Vector Automatic Interferator» (фирма "Mella", Германия) с помощью двух пар электродов, которые накладывались паравертебрально на шейно-воротниковую область. В используемом аппарате предусмотрено устройство для автоматического перемещения каждую секунду «статического» интерференционного поля, при этом создается «динамическое» поле с частотами от 0,1 до 200 Гц. Назначался метод в двух режимах: ежесекундной смены частот: 1) 100-120-100 Гц и 2) 40-60-40-100-120-100 Гц, по 7 минут каждый. Курс лечения состоял из 10 процедур. Радоновые ванны проводились при температуре воды 36-37°С по 10-15 минут с нарастающей концентрацией радона от 1,5 до 4,5 кБк/л, на курс 10 процедур.

II группа - 40 человек, получали в один день СМТ и радоновые ванны. СМТ от аппарата «Амплипульс-5», два электрода накладывались паравертебрально на шейно-воротниковую область, глубина модуляции 50%, частота 100 Гц., III - 1У род работы, по 5 мин. каждым родом работ, на курс 10 процедур. Радоновые ванны проводились, как и в предыдущей группе.

Больные Ш группы (15 пациентов) получали ИТ по указанной выше методике.

Больные IV группы (15 пациентов) получали СМГ по указанной выше методике.

Указанные процедуры составили первый этап лечения. Второй этап лечения для всех больных включал лечебную гимнастику в зале и ручной массаж воротниковой области.

Результаты исследовании и их обсуждение.

При поступлении больных в клинику, основными были жалобы на головные боли, несистемные головокружения, шум, звон в ушах и голове, зрительные расстройства (снижение остроты зрения, фотопсии, блики перед глазами, реже элементы гемианопсии или появление скотом), неустойчивость при ходьбе. Боли в области шеи и плечевого пояса в большинстве случаев носили ноющий, тянущий характер, реже острый, усиливались в ночное время суток, в процессе статических нагрузок, не всегда уменьшались в покое. У подавляющего большинства больных, отмечалась повышенная раздражительность, утомляемость, снижение работоспособности, затруднение в концентрации внимания и снижение памяти, эмоциональная неустойчивость. При этом снижался фон настроения, нарушалась структуры сна.

При' клиническом обследовании у большинства больных выявлялись очаговые неврологические симптомы в виде: мелкоразмашистого нистагма при крайних отведениях глазных

яблок в стороны, реже нистагмоидные толчки (92,7%), слабость при конвергенции (83,6%), ограничение движений глазных яблок, анизокория, симптом Горнера (24,5%), асимметрия носогубных складок (67,3%). Вестибулярные расстройства (37%), неустойчивость а позе Ромберга (54,6%), дисметрия (24,2%), интенционный тремор (24,8%). Гипергидроз (43,6%), акроцианоз кистей рук (89,1%).

Помимо цереброваскулярных проявлений, у больных отмечались клинические симптомы цервикальной дорсопатии: в двигательной сфере выявили выпрямление шейного лордоза (в 68%), ограничение объема активных и пассивных движений в шейном отделе позвоночника, чаще при наклонах (в 83%) и поворотах головы в стороны (в 64%), асимметрия высоты стояния плечевого пояса (в 29%). Мышечная дистония плечевого пояса зарегистрирована в 52% случаев. Наиболее часто прослеживалось напряжение мышц шеи и воротниковой области, различной степени выраженности (у 78% больных). Болезненность паравертебральных точек, преимущественно на уровне С4-С7 сегментов и точек позвоночной артерии (у 73% больных). Нередко выявляются миофасцикурярные уплотнения в межлопаточных областях, чаще на стороне цервикобрахиалгии (67,3%). У 81% больных выявлена гипо- или гиперрефлесия сухожильных и периостальных рефлексов.

При психологическом обследовании больных,- в случаях, где причиной вертебрально-базилярной недостаточности было сочетание дегенеративно-дистрофических изменений шейного отдела позвоночника с атеросклеротическим поражением магистральных артерий головы, выявлена характерная тенденция к. замедлению темпа умственной деятельности и снижению её. качества, быстрой истощаемостью в процессе обследования, что находило свое отражение в увеличении количества ошибок при выполнении корректурной пробы

Шульте и теста Лурия. Изменения памяти сочетались с колебаниями работоспособности. Указанные изменения укладывались в картину депресси и ипохондрии (по шкалам СМОЛ).

У больных с ВБН при доминировании клинических симптомов цервикобрахиалгии, с выраженным болевым, синдромом, согласно полученным данным по шкалам СМОЛ, отличались повышенным уровнем невротизации, тревоги, ипохондрической настроенности, склонностью к фиксации внимания на своих ощущениях, напряженностью.

Анализ данных методики САН, выявил незначительное снижение по шкалам «Самочувствие» (3,4±0,18), «Активность» (4,1±0,16) и «Настроение» (3,8±0,18 баллов). Эти показатели свидетельствует о негативной оценке своего самочувствия, активности и настроения.

У всех больных при рентгенологических обследованиях наблюдали различные признаки нарушения статики шейного отдела позвоночника, преимущественно на уровне С4-С7 сегментов, где проявления остеохондроза сочетались со спондилезом и спондилоартрозом. В случаях, где дополнительно была выполнена МРТ шейного отдела позвоночника, выявлялись дегенеративно-дистрофические изменения позвонков и пролабирование одного или нескольких межпозвонковых дисков.

Анализ состояния мозгового кровообращения по данным УЗДГ показал, что у 62 больных установлено асимметричное снижение линейной скорости кровотока (ЛСК) по одной из позвоночных артерий, не превышающее 50%. У 44 больных имелись признаки более значительного снижения ЛСК по позвоночным артериям (более 50%). Из них у 26 больных обнаружено одностороннее, а у 18 - двухстороннее (у 12 - гемодинамически незначимое, у 6 - гемодинамически значимое на одной стороне) нарушение проходимости позвоночных артерий. Вне

зависимости от уровня пульсового кровенаполнения у больных отмечено повышение артериального тонуса на фоне нарушений микроциркуляции и тенденции к затруднению венозного оттока из полости черепа (67,2%). Следует также отметить высокую частоту случаев вертебрального влияния на позвоночные артерии (76%) при поворотах головы в стороны у обследованных больных, что является- отражением роли патологии шейного отдела позвоночника в патогенезе ВБН при цервикальной дорсопатии.

Учитывая наличие непостоянного, нередко асимметричного повышения тонуса (у 85% больных) как крупных, так и мелких церебральных артерий в сочетании со снижением их кровенаполнения (по данным РЭГ)| а также вертеброгенного воздействия на позвоночные артерии, можно предполагать, что в патогенезе заболевания у наблюдавшегося контингента больных значительную роль играет не только механическая компрессия позвоночных артерий, но и рефлекторные вазоспастические реакции из периартериальных сплетений. Указанное предположение подтверждается результатами, полученными .ЯКЛопелянским (1976) при обследовании сопоставимой группы больных.

При ЭЭГ исследовании в 84,5% случаев отмечены отклонения биоэлектрической активности головного мозга, которые характеризовались легкими или умеренными диффузными изменениями в виде сглаженности зональных различий, дезорганизации основных ритмов, реже редукции альфа-ритма, преимущественно в затылочных областях, ослабление реакции на фото- и фоностимуляцию.

При сопоставлении результатов клинического осмотра и данных ЭЭГ установлено, что более выраженные изменения биоэлектрической активности в виде существенной редукции альфа-ритма и доминирования по всем отведениям быстрой активности бета-диапазона отмечались у больных с более выраженным, неврологическим дефицитом.

При ТГ исследовании наиболее часто отмечалось повышение кожной температуры на стороне цервикобрахиалгии в дерматомах, соответствующих уровню С5- Д2 двигательных сегментов (до 0,6°С).

Исследование системы гемостаза у обследованных больных позволило установить в большинстве случаев тенденцию к гиперкоагуляции и увеличение агрегации тромбоцитов. При анализе состояния системы гемостаза в зависимости от характера ведущего этиологического фактора заболевания оказалось, что наиболее выраженные изменения, имеющие достоверный характер, наблюдались у больных с сочетанием дегенеративно-дистрофических поражений шейного отдела позвоночника с атеросклерозом МАГ.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что формирование недостаточности кровообращения в ВБС представляет собой сложный, многокомпонентный процесс, в основе которого лежит совокупность целого ряда факторов. Состояние церебральной гемодинамики, метаболизма, а, следовательно, характер и выраженность неврологического дефицита, определяются как морфологическими факторами (стенозы церебральных артерий, экстравазальная компрессия при патологии шейного отдела позвоночника), так и особенности функционального состояния сосудистой системы мозга, гемостаза и микроциркуляции (тонус церебральных артерий, кровенаполнение мозговых сосудов, гиперкоагуляция крови, агрегационная способность тромбоцитов).

Исходя из изложенного, для лечения больных с недостаточностью мозгового кровообращения в вертебрально-базилярной системе при цервикальной дорсопатии были использованы физические методы -интерференционные и синусоидальные модулированные токи, как монофактор, так и в комплексе с радоновыми ваннами, эффективность

применения которых у данного контингента больных являлась предметом настоящего исследования.

В процессе лечения больных с ВБН на фоне цервикальной дорсопатии, начиная с 4-5 процедуры у пациентов 1-й и П-й групп, получавших ИТ/СМТ с радоновыми ваннами, прослеживалась положительная динамика, которая характеризовалась снижением интенсивности болевого синдрома в области шеи, головных болей, шума в голове, пароксизмов головокружения, улучшение фона настроения и сна, увеличивался объем движений в шейном отделе позвоночника. И к концу курса лечения положительные сдвиги приобретали более выраженный и стойкий характер. В то время, как у пациентов Ш-й и ГУ-й групп улучшения отмечались только с 7-8-й процедуры и были менее выражены, даже к концу курса лечения.

Под влиянием проведенного лечения (по пробе Шельте и тесту Лурия) в 1-й и П-й группах отмечалось повышение внимания, увеличивалось качество умственной деятельности, возрос объем восприятия вербальной информации. Улучшение психо-эмоционального состояния больных выражалось в снижении или полном исчезновении эмоциональной лабильности и утомляемости, улучшении настроения и ночного сна, что подтверждалось показателями психологического тестирования по шкале Спилбергера и тесту САН, где их значения восстановились до уровня здоровых людей. В Ш-й и ^-й группах отмечалась однонаправленная позитивная динамика изучаемых показателей, однако их значения не достигали нормальных величин.

По данным УЗДГ, в процессе лечения у больных, получавших ИТ и СМТ отмечено незначительное увеличение ЛСК по позвоночным артериям и улучшение коллатерального кровообращения по передним соединительным артериям (данные компрессионных проб). В результате проведения больным лечебных комплексов с включением радоновых

ванн, происходило более значительное увеличение ЛСК, по сравнению с Ш-й и 1У-й группами больных, увеличение кровенаполнения мозговых сосудов (систем как сонных, так и позвоночных артерий), уменьшение его межполушарной асимметрии, снижение тонуса сосудов и улучшение венозного оттока. Табл. 1.

Таблица 1

Динамика ЛСК по МАГ в результате лечения _по данным УЗДГ (см/с)_

МАГ До лечения (средние статистические показатели) ЛСК по МАГ после лечения

ИТсРВ п=40 СМТ с РВ п=40 ИТ п=15 СМТ п=15

ВСА 23,6 +1,3 26,1 + 1,1 25,4+1,1 24,9 + 1,0 24,4 +

НБА 6,4 + 0,9 8,3 + 0,8* 7,8 + 0,8 6,8 + 0,8 6,6 + 0,8

ПА 10,5 + 1,4 13,9+ 1,4* 13,2+ га* 11,3 + 1,2 10,8 +и

ВСА - внутренняя сонная артерия;

НБА - надблоковая (глазничная) артерия; -

ПА - позвоночная артерия;

* - р < 0,05 по сравнению с исходными значениями.

Оживление реакций на компрессионные пробы отмечалось в 1-й и П-й группах в 64,0% и 54,0% случаев соответственно (Р<0,05), в Ш-й и 1У-й группах в 38,6% и 29,0% случаев соответственно, нивелирование или уменьшение признаков затруднения венозного оттока в 1-й и П-й группах наблюдалось в 48,0% и 42,0% случаев соответственно (Р<0,05), в Ш-й и 1У-й группах в 28,6% и 25,6% случаев соответственно.

Допплерографическое исследование показало положительное влияние сочетанного применения низкочастотных импульсных токов с радоновыми ваннами на состояние церебрального кровообращения, как в системе сонных, так и в системе позвоночных артерий, выражавшееся в увеличении мозгового кровотока, развития коллатерального кровообращения, а также

блокады патологической импульсации из находившегося в состоянии ирритации периартериального симпатического сплетения позвоночной артерии, т.е. благодаря присоединению экстракраниальных механизмов компенсации кровотока., улучшении венозного оттока из полости черепа, что подтверждалось компрессионными пробами и носило достоверный характер (Р<0,05). Случаи с признаками стенозирующего процесса в системах вертебральных и каротидных сосудов не претерпевали выраженных изменений в снижении мышечного тонуса и увеличении ЛСК. В группах больных, получавших ИГ и СМТ отмечалась менее выраженная реакция со стороны мозговых сосудов по данным УЗДГ, и эти изменения не носили достоверный характер.

На фоне проведенного курса лечения, отмечались положительные изменения и со стороны церебральной гемодинамики, выявляемые по результатам РЭГ во всех клинических группах больных. В первую очередь это касалось снижения, исходно повышенного тонуса, как крупных, так и мелких артерий: позвоночных в среднем на 53% и 48% при р< 0,05 (в 1-й и П-й группах соответственно) и на 18% и 14% при р< 0,05 (в Ш-й и Г^й группах соответственно) и сонных в среднем на 22% и 19% (в 1-й и П-й группах соответственно) и 13% и 10% (в Ш-й и ^-й группах соответственно). Наряду с этим возросло, изначально сниженное, кровенаполнение мозговых сосудов, однако достоверным увеличение было только в сосудах вертебрально-базилярной системы. Нарастание величины пульсового кровенаполнения сопровождалось регрессом межполушарной асимметрии, как в задних отделах (на 75% и 62% при р<0,05) в Ьй и П-й группах соответственно, так и в передних отделах (на 53% и 42% при р<0,05) головного мозга. При этом, наряду с интракраниальными механизмами компенсации церебрального кровообращения, включаются и экстракраниальные механизмы в виде развития коллатерального кровообращения из системы наружной сонной

артерии, на что указывает одновременное увеличение исходно сниженного кровенаполнения и в бассейне внутренней сонной артерии, а также через так называемый ретромастоидальный анастомоз (Ьагогйюв, й а1., 1973). В Ш-й и 1У-й группах больных, изменения показателей РЭГ после курса лечения ИТ и СМТ имели аналогичную направленность, преимущественно на уровне позвоночных артерий, однако были менее выраженными и не носили достоверного характера. Наряду с нормализацией гемодинамики в артериальном сегменте, кровеносного русла облегчался отток венозной крови из полости черепа. Нормализация кровообращения в вертебрально-базилярной системе сопровождалась клиническим улучшением - регрессировали болевой и мышечно-тонический синдромы.

В результате проведенного лечения, у обследованных больных отмечалась положительная динамика функциональной активности головного мозга. При анализе ЭЭГ оказалось, что после полученного курса комплексного лечения ИТ с РВ и СМТ с РВ увеличилось число больных с нормальным распределением биоэлектрической активности (до 82% и 73% в 1-й и П-й группах и 64% и 56% в Ш-й и 1У-й группах соответственно), уменьшились явления десинхронизации, более четкими стали зональные различия. Указанные изменения подтверждались результатами количественного анализа ЭЭГ - отмечена тенденция к нарастанию мощности альфа-ритма в задних отделах мозга и уменьшение его межполушарной асимметрии (на 11% и 8% в 1-й и П-й и 9% и 7% в Ш-й и 1У-й группах соответственно), по сравнению с исходным уровнем.

При ТГ исследовании определили, что исходно нормальные показатели термографии на уровне дерматомов в процессе лечения достоверно не менялись, на уровне происходило снижение кожной

температуры (изначально повышенной в среднем до 0,6°С на стороне

цервикобрахиалгии), оставаясь в пределах физиологической нормы. На непораженной стороне, температура существенно не изменялась. На уровне воротниковой области кожная температура на стороне цервикобрахиалгии после лечения приближалась к показателям нормы или асимметрия не превышала 0,3°С.

При изучении динамики показателей фибринолитической активности крови, агрегационных свойств тромбоцитов, коагулограмм больных ВБН и цервикальной дорсопатии после курса лечения, вне зависимости от применяемого комплекса была лишь тенденция к нормализации этих показателей крови. При этом наиболее динамичными в сторону нормализации была фибринолитическая активность крови среди больных 1-й и П-й групп, получавших в лечебном комплексе радоновые ванны.

Совокупная оценка регресса клинической симптоматики и динамика результатов специальных методов исследования, по данным непосредственных результатов, позволила установить, что применение низкочастотных импульсных токов в лечении больных ВБН на фоне цервикальной дорсопатии в комплексе с радоновыми ваннами способствует более значимому повышению результатов лечения. Результаты опроса больных по тесту САН представлены в табл. 2.

Таблица 2.

Динамика показателей психологического теста САН у больных ВБН на фоне цервикальной дорсопатии под влиянием различных методов лечения (в баллах). * - Р < 0,05

Изучаемые показатели После курса лечения

норма До лечения I группа < II группа III группа IV группа

Самочувствие 5,4±0,17 3,4±0,18 5,1±0,1* 5,0±0,26* 4,2±0,3 4,1±0,25

Активность 5,0±0,14 4,1 ±0,16 5,15±0,15* 5,1±0,3* 4,9±0,2 4,8±0,27

Настроение 5,1±0,15 3,8*0,18 5,3±0,24* 5,3±0,27* 5,1±0,3 5,0±0,18

Полученные положительные результаты оценивались нами по шкале от «значительного улучшения» до «без эффекта».

Как видно из рисунка 1, в I -й и П-й группах «значительное улучшение» и «улучшение» отмечалось в 85% и в 80,0% случаев соответственно, в Ш-й и ГУ-й группах - в 60,0% и 53,2% случаев соответственно, что проявляется в полной нормализации субъективного статуса: отсутствие жалоб к концу курса лечения, улучшение настроения пациентов, нормализация сна, а также способствует снижению, исходно павышенного, артериального давления, нормализации или улучшении показателей УЗДГ, ЮГ, ЭЭГ, ТГ: обратное развитие неврологического дефицита, уменьшение активации функциональных расстройств, улучшение венозного оттока.

Рис.1. Клиническая эффективность при лечении больных ВБН на фоне цервикальной дорсопатии.

ИТсРВ СМТсРВ ИТ смт

□значительное улучшение и улучшение И незначительное улучшение и без перемен

Среди больных, у которых не было значительного улучшения, оказались пациенты у которых исходно были выражение дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника: снижение высоты межпозвонковых дисков, наличие остеофитов, спондилез, спондилоартроз, протрузии или грыжи одного или нескольких межпозвонковых дисков (по данным спондилограмм шейного отдела позвоночника и МРТ/КТ) и дефицит кровообращения по одной из позвоночных артерий более чем на 50%. В процессе лечения мы не наблюдали случаев ухудшения клинических проявлений вертебрально-базилярной недостаточности.

Полученные нами сведения о результатах применения интерференционных и синусоидальных модулированных токов,.как монофактор и в комплексе с радоновыми ваннами для лечения больных с недостаточностью кровообращения в ВБС при цервикальной дорсопатии, дают основание для их использования в качестве дифференцированной терапии в зависимости от клинических особенностей этих состояний.

Так в случае ВБН при доминировании в клинической картине цервикобрахиалгического синдрома (выраженном болевом синдроме), парестезий (вегетативно-сосудистые проявления), с затруднением венозного оттока из полости черепа (по данным УЗДГ, РЭГ), большим терапевтическим эффектом обладал комплекс ИТ и РВ, а в случае ВБН при цервикальной дорсопатии с умеренным болевым синдромом, артериальной гипертонией и вегетативно-сосудистой дистонией с явлениями вестибулопатии, оказался более эффективным комплекс СМТ и РВ.

Оценка динамики клинических проявлений вертебрально-базилярной недостаточности в зависимости от формы и тяжести

цервикальной дорсопатии показала, что комплексный подход к лечению позволяет получить положительный результат и снижает степень риска прогрессирования вертебрально-базилярной недостаточности, особенно у лиц молодого возраста.

Выводы.

1. Выявлена определенная зависимость между выраженностью недостаточности кровообращения в вертебрально-базилярной системе и тяжестью дегенеративно-дистрофического поражения шейного отдела позвоночника. При этом клиническая картина заболевания проявляется признаками очагового поражения головного мозга, нарушениями в психоэмоциональной сфере и цервикобрахиальным синдромом.

2. Под влиянием низкочастотных импульсных токов / ИТ или СМТ/ у больных с ВБН статистически достоверно (р<0,05) увеличивается объем кровотока (по данным РЭГ) по сравнении с фоновыми показателями в позвоночных и сонных артериях, за счет уменьшения спазма сосудов и улучшения венозного, оттока. Уменьшилась зависимость состояния кровообращения от поворотов головы (функциональные пробы РЭГ). По данным УЗДГ происходит увеличение ЛСК по надблоковым (глазничным) и магистральным артериям головы за счет развития коллатерального кровообращения и уменьшения степени системного ангиоспазма. Особенностью действия ИТ токов является более существенное влияние на венозный отток из полости черепа, а СМТ эффективнее действуют на спазмированные артерии, за счет увеличения вазомоторной активности церебральных артерий.

3. В результате проведенного лечения (по данным ЭЭГ). отмечается положительная динамика функциональной активности головного мозга: увеличилось число больных с нормальным распределением

биоэлектрической активности (до 82% и 73% в 1-й и П-й группах и 64% и 56% в Ш-й и 1У-й группах соответственно), уменьшились явления десинхронизации, более четкими стали зональные различия, отмечена тенденция к нормализации представленности альфа-ритма в задних отделах мозга, уменьшились межполушарная асимметрия, явления десинхронизации и выраженности бета-диапазона. При получении комплексного лечения, с включением радоновых ванн, эти сдвиги приобретают более существенный и стойкий характер.

4. В случаях сочетания ВБН с синдромом цервикобрахиалгии под влиянием лечебных комплексов ИТ с РВ и СМТ с РВ, по сравнении с применением ИТ и СМТ, по данным ТГ происходит нормализация фоновой гипертермии на стороне цервикобрахиалгии и уменьшение термоасимметрии до 0,3°С, что сочетается с уменьшением гипертонуса мышц и болевого синдрома, сопровождаясь аналгезирующим и миорелаксирующим эффектами (89% случаев). Восстанавливалась подвижность в позвоночно-двигательных сегментах шейного отдела (в 64,0% и 54,0% в 1-й и 11-й группах соответственно (Р<0,05), в Ш-й и 1У-й группах в 38,6% и 29,0% соответственно (по данным УЗДГ на компрессионные пробы) с уменьшением степени выраженности вегетативно-сосудистых реакций и нейродистрофических нарушений плечевого пояса.

5. Включение радоновых ванн в комплексную программу восстановительного лечения больных с ВБН на фоне цервикальной дорсопатии повышает терапевтическую эффективность 111-го и ГУ-го комплексов на 25% и 26,8% соответственно, за счет однонаправленного патогенетически обоснованного влияния низкочастотных импульсных токов и радоновых ванн на центральную и церебральную гемодинамику, поскольку радоновые ванны способствуют блокированию прохождения

болевого импульса, улучшают кислородно-транспортную функцию эритроцитов, улучшают реологические свойства крови.

6. Лечебные действия ИТ с РВ и СМТ с РВ осуществляются через включение экстра- и интракраниальных механизмов компенсации нарушенной церебральной гемодинамики, в том числе за счет уменьшения патологической ирритации периартериального симпатического сплетения позвоночных артерий, уменьшения степени экстравазальной компрессии на позвоночные артерии, в улучшении венозного оттока из полости черепа, развития коллатерального кровообращения в системах магистральных артерий головы, в улучшении состояния системы гемостаза.

7. Изученные лечебные комплексы I (ИТ с РВ) и П (СМТ с РВ) являются адекватными и эффективными методами лечения больных с ВБН при цервикальной дорсопатии (I комплекс 85%, II - 80%) по сравнении с контрольными группами (III - 60%, IV- 53,2%), дают основание для их использования в качестве дифференцированной терапии в зависимости от клинических особенностей ВБН и проявлений цервикальной дорсопатии. Так, у больных при выраженных клинических проявлениях цервикобрахиалгии (боль, парестезии), недостаточности кровообращения в ВБС с признаками затруднения венозного оттока из полости черепа (по данным УЗДГ, РЭГ) большим терапевтическим эффектом обладает 1-й лечебный комплекс ИТ и РВ, а в случаях ВБН с умеренно выраженным болевым синдромом цервикальной дорсопатии в сочетании с артериальной гипертонией или вегетативно-сосудистой дистонией с явлениями вестибулопатии, оказался более эффективным П-й лечебный комплекс СМТ и РВ.

Практические рекомендации. 1. При выраженном болевом синдроме (цервикобрахиалгии), парестезиях (вегетативно-сосудистые проявления) у больных с

недостаточностью мозгового кровообращения в ВБС, с признаками затруднения венозного оттока из полости черепа (по данным УЗДГ, РЭГ) предпочтение следует отдавать лечебному комплексу, включающего интерференционные токи и радоновые ванны.

2. У больных с хроническим и хроническим рецидивирующим течением вертебрально-базилярной недостаточности с доминированием мышечной ригидности в области шеи при умеренно выраженном болевом синдроме, при наличии признаков артериальной гипертонии или вегетативно-сосудистой дистонии с явлениями вестибулопатии, более адекватным является влияние лечебного комплекса, включающего синусоидальные модулированные токи и радоновые ванны.

3. Уточнения степени выраженности ВБН при цервикальной дорсопатии для подбора оптимального лечебного комплекса, необходимо обязательное обследование больных, включающее рентгенографию шейного отдела позвоночника (по возможности МРТ/КТ), УЗДГ МАГ, РЭГ, ЭЭГ, ТГ, лабораторное обследование и др.

4. Лечебные комплексы ИТ с РВ и СМТ с РВ необходимо дополнять лечебной гимнастикой и массажем воротниковой области.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Комбинированная физиотерапия в реабилитации больных, оперированных по поводу грыжи межпозвонкового диска поясничной локализации. // Сборник. Вопросы курортологии и бальнеофизио-терапии. Усть-Качка Пермь. 1996. стр. 104-106. (соавт. Масловская С.Г., Горбунов Ф.Е.)

2. Низкочастотная трансцеребральная электротерапия в реабилитации больных с ишемическим церебральным инсультом. // Материалы 2-й научно-практической конференции «Реабилитация больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями» М. 1997. стр.130. (соавт. Кочетков А.В., Горбунов Ф.Е.)

3. Низкочастотная трансцеребральная электротерапия в реабилитации больных с ишемическим инсультом. // Журнал. Вопросы практической неврологии. М. №3,1997 (соавт. Кочетков А.В., Горбунов Ф.Е.)

4. Комбинированный подход к реабилитации больных, оперированных по поводу грыжи межпозвонкового диска с использованием методов физиотерапии. // В книге «Избранные вопросы неврологии и нейрохирургии.» г.Ступино, 1997. стр. 49. (соавт. Масловская С.Г. Горбунов Ф.Е.)

5. Комплексное применение радоно- и электротерапии у больных с вертеброгенной цереброваскулярной недостаточностью. Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии. // Тезисы Всероссийского форума «Здравница 2001» стр.160, (соавт. Кочетков А.В., Горбунов Ф.Е.)

6. Изменение функционального состояния нервно-мышечного аппарата у больных дистальными диабетическими полинейропатиями под воздействием интерференционных токов и общих ванн из желтого раствора скипидара. // VII Всероссийский съезд неврологов. Казань. 2001. стр.173, (соавт. Сичинава Н.В.)

7. Синдромно-патогенетический подход в применении физических факторов для оптимизации лечения неврологических проявлений при поражении шейного отдела позвоночника. // Некрасовка. 05.2002. (соавт. Кочетков А.В.)

8. Низкочастотные импульсные токи в лечении больных с вертебрально-базилярной недостаточностью при цервикальной дорсопатии. // Тезисы на Международном конгрессе «Здравница 2003» стр. 31-32. (соавт. Горбунов Ф.Е.)

9. Импульсная электротерапия с радоновыми ваннами в лечении больных хронической цереброваскулярной недостаточностью. //Журнал

неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. Выпуск №9, 2003, С.215-216. (соавт. Горбунов Ф.Е.)

10. Низкочастотные импульсные токи в комплексе с радоновыми ваннами в лечении больных с хронической цереброваскулярной. недостаточностью. // Журнал «Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры. Москва. №1, 2004. стр.6-9. (соавт. Горбунов Ф.Е., Слепушкина Т.Г., Уянаева А.И.)

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВБС - вертебрально-базилярная система ВБН - вертебрально-базилярная недостаточность ВСА - внутренняя сонная артерия ВНС - вегетативная нервная система ДКИ - дикротический индекс ДСИ - диастолический индекс ИВМР - индекс вазомоторной реактивности ИТ - интерференционные токи КАС - коэффициент асимметрии КТ - компьютерная томография ЛСК - линейная скорость кровотока МАГ - магистральные артерии головы МРТ - магнитно-резонансная томография ПА - позвоночные артерии РИ - реографический индекс СМН - сосудисто-мозговая недостаточность СМТ - синусоидальные модулированные токи ХНМК - хроническая недостаточность мозгового кровообращения ЦВН - цереброваскулярная недостаточность ЦНС - центральная нервная система

Заказ №834. Объем 1 пл. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». Г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

' 17 1 ßt

Актуальность проблемы. Неуклонный рост удельного веса сосудистых поражений центральной нервной системы в общей структуре заболеваемости и смертности населения в стране и за рубежом -объективная и тревожная реальность конца XX- начала XXI века. Сосудистые заболевания головного мозга являются второй по значимости причиной смертности и ведущей причиной инвалидизации лиц трудоспособного возраста. В последние годы отмечается "омоложение" контингента лиц с цереброваскулярными заболеваниями. Социальные затраты, связанные с расходами на лечение больных инсультом в стационарных и амбулаторных условиях, являются главной статьей расходов здравоохранения многих стран (Н.В.Верещагин 1996., Е.И.Гусев 2002., J.Whisnant 1984, M.Grossman 1989)

Единой концепции этиопатогенеза сосудистой патологии мозга до настоящего времени не существует. Остаются открытыми вопросы - существуют ли специфические факторы риска возникновения различных форм острых ишемических нарушений мозгового кровообращения, хронических прогрессирующих поражений. Одним из ведущих факторов риска развития цереброваскулярных катастроф и медленно прогрессирующих нарушений кровоснабжения мозга являются атеросклеротические поражения экстра- и интрацеребрапьных ветвей магистральных артерий головы., экстравазальной компрессии за счет дегенеративно-дистрофических изменений в позвоночнике, в частности поражение межпозвонковых дисков с выстоянием грыжевых выпячиваний в просвет позвоночных артерий (В.Д.Трошин, Н.А.Семенова 1979). Наличие сопутствующей патологии (и, в первую очередь последствия травм шейного отдела позвоночника, нейроваскулярные компрессии и др.) заведомо отягощает течение сосудисто-мозговой недостаточности. Сочетание поражения нескольких сосудистых бассейнов (учитывая и внесосудистый характер) зачастую приводит к срыву компенсаторных механизмов регуляции мозгового кровотока.

Дисциркуляция в магистральных артериях головы (МАГ), в том числе по сосудам вертебробазилярной системы (ВБС) - одна из основных причин сосудисто-мозговой недостаточности (СМН) (В.М. Салазкина и соавт. 1977; Н.В. Верещагин, 1980; A.F.Garcia et al, 1990 и др.). В большинстве случаев (до 50% и более) поражение МАГ является причиной всех цереброваскулярных нарушений, включая и инсульты (Е.В. Шмидт 1975; Н.В.Верещагин 1997). В 25% случаев поражение МАГ протекает бессимптомно и обнаруживается случайно, по данным ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) или каротидной ангиографии, то есть является доклинической формой развития атеросклероза в МАГ (F.Maiuri et al., 1988; N.M. Burnstein et al., 1990; K. Niedercorn 1990; V. Prati et al., 1992). К причинам дисциркуляции в МАГ относятся не только атеросклеротические стенозы и окклюзии прецеребральных и церебральных артерий, но и извитость их, изгибы и гипоплазии, а также ирритация периартериальных симпатических сплетений и экстравазальная компрессия спазмированными мышцами, экзостозами, подвывихом межпозвонковых суставов, фиксация артерий при шейном остеохондрозе (ШОХ) и аномалиях краниоцервикального перехода. Сочетание вертеброгенной недостаточности мозгового кровообращения (ВНМК), обусловленной шейным остеохондрозом с патологией МАГ, значительно снижает компенсаторные возможности для поддержания оптимального кровоснабжения мозга. Это диктует необходимость патогенетического воздействия на каждое из звеньев сочетанной патологии. (Е.И.Гусев 1992.)

Наиболее частыми клиническими проявлениями вертебрально-базилярной недостаточности (ВБН) являются ощущение головокружения, головные боли, шум в голове и ушах, пошатывание при ходьбе, нарушение сна, снижение работоспособности, расстройства в психо-эмоциональной сфере, эмоциональная лабильность, утомляемость, раздражительность, резкая смена настроения, иногда депрессивные состояния, ухудшение памяти (Н.П.Бехтерева 1980, Н.В.Верещагин 1980, Ф.Е.Горбунов 1987, И.П.Антонов 1996). Вследствие этого возникают значительные сложности в выборе терапевтической тактики, требующей учета основных патогенетических механизмов заболевания, особенностей ведущего клинического синдрома.

Вопрос патогенеза и клиники ВБН освещены в многочисленных работах отечественных и зарубежных авторов. Вместе с тем вопросы лечения хронической недостаточности мозгового кровообращения (ХНМК) остаются актуальной проблемой до настоящего времени.

Наряду с этим, проблема медикаментозной терапии сосудистых поражений головного мозга далека от разрешения, так как проводимое лечение не всегда оказывает ожидаемый эффект, нередко у них наступает ухудшение в течение цереброваскулярной патологии. Медикаментозное лечение больных с этой патологией не всегда позволяет получить положительный результат не только за счет возможных действий препаратов, включая аллергические реакции, превалирование побочных явлений над лечебными эффектами, а так же за счет их высокой стоимости.

Для успешного лечения больных с ВБН необходима одновременная коррекция выше отмеченных механизмов её развития, включая нормализацию кровообращения по магистральным сосудам головы, сосудистых реакций симпатоадреналовой системы, а также за счет нормализации функционального состояния головного мозга, включая его глубинные структуры, центры вегетативной регуляции, восстановление двигательного стереотипа, купирование болевого синдрома и его составляющих (явления реактивного воспаления, мышечной ригидности и др.) (И.В.Антонов 1977, В.И.Бондарчук 1993, М.К.Бротман 1993, С.В.Дыбналюк 1995, Т.Г. Слепушкина 1998,).

Теоретическим обоснованием возможности применения низкочастотных импульсных токов (интерференционных и синусоидальных модулированных токов) у больных с неврологическими проявлениями шейного остеохондроза послужили экспериментальные и клинические работы (А.П.Довганюк 1993; Т.П.Щепина 1996; Ф.Е.Горбунов 1998), из которых следует, что эти факторы способствуют активации крово- и лимфообращения, улучшению трофики тканей, благоприятно действуют при заболеваниях периферической нервной системы с болевым синдромом, за счет аналитического, миорелаксирующего, противовоспалительного эффектов в результате угнетения симпатического отдела вегетативной нервной системы (ВНС).

Несмотря на широкое использование различных преформированных и естественных физических факторов в сочетании с базисной медикаментозной терапией, лечение ВБН при цервикальной дорсопатии дает достаточно скромные результаты. Неудачи в лечении обусловлены не только многообразием патофизиологических реакций, лежащих в основе ВБН, но и частым отсутствием в практической медицине комплексного подхода и патогенетической направленности. Даже при вовремя начатом лечении, эффективность его оказывается недостаточной, и заболевание приобретает черты устойчивой патологической системы, где доминантный болевой синдром сопровождается неврогенной дистрофией мышц, контрактурными проявлениями, формированием астено-невротических реакций.

Одним из наиболее активных бальнеологических факторов, применяемых в лечении дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника, является радонотерапия (РТ). Из данных литературы известно, что в основе терапевтического действия РТ лежат болеутоляющее, миорелаксирующее действия, активирует симпато-адреналовую систему (О.Б.Давыдова, С.В.Андреев 1990; И.И.Гусаров 1998). Под воздействием этих факторов наблюдается нормализация реологических и коагулирующих свойств крови (Н.А.Аверкин, 1997), нормализуется функциональное состояние ЦНС вследствие восстановления оптимального состояния тормозящих и активизирующих процессов (С.В.Семенистая 1998).

Комплексное применение низкочастотных импульсных токов и радонотерапии будет направлено на ведущие патогенетические звенья недостаточности мозгового кровообращения, включая воздействие на дегенеративно-дистрофические процессы шейного отдела позвоночника и при этом ожидается взаимопотенциирование и взаимодополнение терапевтических эффектов указанных факторов, что позволит повысить результаты лечения.

Цель работы: Научное обоснование комплексного применения низкочастотных импульсных токов (интерференционных или синусоидальных модулированных токов) и радоновых ванн у больных с хронической вертебрально-базилярной недостаточностью на фоне цервикальной дорсопатии.

Задачи исследования:

1. Оценить динамику клинической симптоматики под влиянием комплексного применения интерференционных или синусоидальных модулированных токов и радоновых ванн у больных вертебрально-базилярной недостаточностью на фоне цервикальной дорсопатии.

2. Изучить влияние комплексов интерференционные токи с радоновыми ваннами и синусоидальные модулированные токи с радоновыми ваннами на психоэмоциональные реакции, состояние мозгового кровообращения, биоэлектрическую активность головного мозга, системы гемостаза и микроциркуляции у больных ВБН на фоне цервикальной дорсопатии.

3. Дать сравнительную оценку эффективности лечебных комплексов интерференционные токи с радоновыми ваннами и синусоидальные модулированные токи с радоновыми ваннами, а так же с контрольной группой больных, получавших только интерференционные или синусоидальные модулированные токи у больных ВБН на фоне цервикальной дорсопатии.

4. Разработать дифференцированные показания к применению лечебных комплексов в зависимости от клинических особенностей вертебрально-базилярной недостаточности и проявлений цервикальной дорсопатии.

Научная новизна исследования. Полученные данные позволили уточнить основные механизмы формирования вертебрально-базилярной недостаточности, среди которых ведущее место занимает экстравазальное воздействие на позвоночные артерии при дегенеративно-дистрофических изменениях позвоночника (унковертебральные артрозы, остеофиты тел шейных позвонков, протрузии и грыжи межпозвонковых дисков, нестабильность позвонковых двигательных сегментов).

На основании проведенных клинико-инструментальных исследований, получены новые данные, позволяющие обосновать рациональность использования комплексного применения интерференционных токов с радоновыми ваннами и синусоидальных модулированных токов с радоновыми ваннами в восстановительном лечении вертебрапьно-базилярной недостаточности при цервикапьной дорсопатии, Установлено, что применение низкочастотных импульсных токов с радоновыми ваннами способствует уменьшению выраженности очаговой неврологической симптоматики, психоэмоциональных нарушений, улучшению состояния мозгового кровообращения, биоэлектрической активности головного мозга, микроциркуляции и системы гемостаза.

Под воздействием изученных физиотерапевтических комплексов у больных с вертебрально-базилярной недостаточностью на фоне цервикальной дорсопатии выявлены устойчивые миорелаксирующий, венотонический, спазмолитический и аналитический лечебные эффекты. Впервые установлены особенности влияния интерференционных и синусоидальных модулированных токов на состояние кровообращения головного мозга, заключающиеся в улучшение венозного оттока из полости черепа при использовании интерференционных токов и выраженном улучшении артериального притока (при изначальном его снижении) если использовать синусоидальные модулированные токи. Эти эффекты усиливаются при сочетанном применении данных физических факторов с радоновыми ваннами.

Проведенные исследования позволяют рассматривать комплексное применение низкочастотных импульсных токов и радоновых ванн, как патогенетически обоснованного метода лечения вертебрально-базилярной недостаточности на фоне цервикальной дорсопатии

Практическая значимость. Разработанные лечебные комплексы (интерференционные токи или синусоидальные модулированные токи с радоновыми ваннами) является высокоэффективным патогенетически направленным способом лечения вертебрально-базилярной недостаточности при цервикальной дорсопатии который можно рекомендовать для применения в лечебно-профилактических и санаторно-курортных учреждениях.

Выявленные особенности влияния каждого из лечебных комплексов у больных с вертебрально-базилярной недостаточностью, позволяют сформулировать ряд показаний к их дифференцированному применению в зависимости от степени цервикальной дорсопатии, выраженности болевого синдрома, состояния показателей микро- и макроциркуляции, сопутствующей патологии.

Внедрение результатов работы: Предложенный метод лечения больных с вертебрально-базилярной недостаточностью при цервикальной дорсопатии внедрен в лечебную практику отдела заболеваний нервной системы Направления медицинской реабилитации и физиотерапии Российского научного центра восстановительной медицины и курортологии МЗ РФ. Полученные результаты лечения используются в лекциях и практических занятиях с ординаторами и курсантами, проводимых в РНЦ ВМ и К.

Основные положения выносимые на защиту:

1. Комплексное обследование больных, включая исследования церебральной гемодинамики (по данным УЗДГ, РЭГ), биоэлектрической активности головного мозга (по данным ЭЭГ) доказывает, что у больных вертебрально-базилярной недостаточностью при цервикальной дорсопатии выявляются определенные закономерности изменений этих параметров, где прослеживается зависимость между степенью выраженности дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника и дефицитом кровообращения в позвоночных артериях.

2. Применение интерференционных и синусоидальных модулированных токов при вертебрально-базилярной недостаточности на фоне цервикальной дорсопатии оказывает положительное влияние на центральную и церебральную гемодинамику, обладая венотоническим, спазмолитическим, миорелаксирующим и аналитическим эффектами.

3. Эффективность применения каждого из лечебных комплексов определяется особенностью клинического течения вертебрально-базилярной недостаточности и выраженностью дегенеративно-дистрофических изменений шейного отдела позвоночника. Так в случае сочетания у больных ВБН с доминированием в клинической картине цервикобрахиалгического синдрома, наличии парестезий (вегетативно-сосудистые проявления), с затруднением венозного оттока из полости черепа (по данным УЗДГ, РЭГ), большим терапевтическим эффектом обладал комплекс ИТ и РВ, а в случае сочетания ВБН с умеренным болевым синдромом, артериальной гипертонией и вегетативно-сосудистой дистонией, явлениями вестибулопатии, оказался более эффективным комплекс СМТ и РВ.

Апробация работы и публикации. Диссертация выполнена в соответствии с планом научных исследований Российского научного центра восстановительной медицины и курортологии МЗ РФ. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на заседании научно-методического Совета по курортологии, физиотерапии и медицинской реабилитации РНЦВМ и К МЗ РФ 26 декабря 2003г. По материалам диссертации были опубликованы 10 печатных работ, из них 3 в центральной печати.

Выводы.

1. Выявлена определенная зависимость между выраженностью недостаточности кровообращения в вертебрально-базилярной системе и тяжестью дегенеративно-дистрофического поражения шейного отдела позвоночника. При этом клиническая картина заболевания проявляется признаками очагового поражения головного мозга, нарушениями в психоэмоциональной сфере и цервикобрахиальным синдромом.

2. Под влиянием низкочастотных импульсных токов / ИТ или СМТ/ у больных с ВБН статистически достоверно (р<0,05) увеличивается объем кровотока (по данным РЭГ) по сравнении с фоновыми показателями в позвоночных и сонных артериях, за счет уменьшения спазма сосудов и улучшения венозного оттока. Уменьшилась зависимость состояния кровообращения от поворотов головы (функциональные пробы РЭГ). По данным УЗДГ происходит увеличение JICK по надблоковым и магистральным артериям головы за счет развития коллатерального кровообращения и уменьшения степени системного ангиоспазма. Особенностью действия ИТ токов является более существенное влияние на венозный отток из полости черепа, а СМТ эффективнее действуют на спазмированные артерии, за счет увеличения вазомоторной активности церебральных артерий.

3. В результате проведенного лечения (по данным ЭЭГ), отмечается положительная динамика функциональной активности головного мозга: увеличилось число больных с нормальным распределением биоэлектрической активности (до 82% и 73% в 1-й и П-й группах и 64% и 56% в Ш-й и IV-й группах соответственно), уменьшились явления десинхронизации, более четкими стали зональные различия, отмечена тенденция к нормализации представленности альфа-ритма в задних отделах мозга, уменьшились межполушарная асимметрия, явления десинхронизации и выраженности бета-диапазона. При получении комплексного лечения, с включением радоновых ванн, эти сдвиги приобретают более существенный и стойкий характер.

4. В случаях сочетания ВБН с синдромом цервикобрахиалгии под влиянием лечебных комплексов ИТ с РВ и СМТ с РВ, по сравнении с применением ИТ и СМТ, по данным ТГ происходит нормализация фоновой гипертермии на стороне цервикобрахиалгии и уменьшение термоасимметрии до 0,3°С, что сочетается с уменьшением гипертонуса мышц и болевого синдрома, сопровождаясь аналгезирующим и миорелаксирующим эффектами (89% случаев). Восстанавливалась подвижность в позвоночно-двигательных сегментах шейного отдела (в 64,0% и 54,0% в 1-й и П-й группах соответственно (Р < 0,05), в Ш-й и IV-й группах в 38,6% и 29,0% соответственно (по данным УЗДГ на компрессионные пробы) с уменьшением степени выраженности вегетативно-сосудистых реакций и нейродистрофических нарушений плечевого пояса.

5. Включение радоновых ванн в комплексную программу восстановительного лечения больных с ВБН на фоне цервикальной дорсопатии повышает терапевтическую эффективность Ш-го и IV-ro комплексов на 25% и 26,8% соответственно, за счет однонаправленного патогенетического влияния низкочастотных импульсных токов и радоновых ванн на центральную и церебральную гемодинамику, поскольку радоновые ванны способствуют блокированию прохождения болевого импульса, улучшают кислородно-транспортную функцию эритроцитов, улучшают реологические свойства крови.

6. Лечебные действия ИТ с РВ и СМТ с РВ осуществляются через включение экстра- и интракраниальных механизмов компенсации нарушенной церебральной гемодинамики, в том числе за счет уменьшения патологической ирритации периартериального симпатического сплетения ПА, уменьшения степени экстравазальной компрессии на вертебральные артерии, в улучшении венозного оттока, развития коллатерального кровообращения в системах магистральных артерий головы, в улучшении состояния системы гемостаза.

7. Изученные лечебные комплексы I (ИТ с РВ) и II (СМТ с РВ) являются адекватными и эффективными методами лечения больных с ВБН при цервикальной дорсопатии (I комплекс 85%, II - 80%) по сравнении с контрольными группами (III - 60%, IV- 53,2%), дают основание для их использования в качестве дифференцированной терапии в зависимости от клинических особенностей ВБН и проявлений цервикальной дорсопатии. Так, у больных при выраженных клинических проявлениях цервикобрахиалгии (боль, парестезии), недостаточности кровообращения в ВБС с признаками затруднения венозного оттока из полости черепа (по данным УЗДГ, РЭГ) большим терапевтическим эффектом обладает 1-й лечебный комплекс, а в случаях ВБН с умеренно выраженным болевым синдромом цервикальной дорсопатии в сочетании с артериальной гипертонией или вегетативно-сосудистой дистонией с явлениями вестибулопатии, оказался более эффективным П-й лечебный комплекс.

Практические рекомендации

1. При выраженном болевом синдроме (цервикобрахиалгии) у больных с недостаточностью мозгового кровообращения в ВБС, с признаками затруднения венозного оттока из полости черепа (по данным УЗДГ, РЭГ) предпочтение следует отдавать лечебному комплексу, включающего интерференционные токи и радоновые ванны.

2. У больных с хроническим и хроническим рецидивирующим течением вертебрально-базилярной недостаточности с доминированием мышечной ригидности в области шеи при умеренно выраженном болевом синдроме, при наличии признаков артериальной гипертонии или вегетативно-сосудистой дистонии с явлениями вестибулопатии, более адекватным является влияние лечебного комплекса, включающего синусоидальные модулированные токи и радоновые ванны.

3. Для уточнения степени выраженности ВБН при цервикальной дорсопатии, необходимо комплексное обследование больных, включающее рентгенографию шейного отдела позвоночника (по возможности МРТ/КТ), УЗДГ МАГ, РЭГ, ЭЭГ, ТГ, лабораторное обследование и др.

4. Лечебные комплексы интерференционные токи с радоновыми ваннами и синусоидальные модулированные токи с радоновыми ваннами необходимо дополнять лечебной гимнастикой и массажем воротниковой области.