Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:Комплексное применение электростимуляции и бальнеотерапии в лечении больных с артериальной гипертензией

На правах рукописи

БЕЛОВ

Александр Сергеевич

Комплексное применение электростимуляции и бальнеотерапии в лечении больных с артериальной гипертензией 14.03.11 - восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

9 ОКТ 2014

005553236

Москва-2014

005553236

Работа выполнена в ФГБУ «Российский научный Центр медицинской реабилитации и курортологии Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

Заведующий лабораторией функциональной диагностики и резервометрии ФГБУ РНЦМРиК МЗ РФ, доктор медицинских наук

Лебедева Ольга Даниаловна

Официальные оппоненты:

Профессор кафедры нелекарственных методов лечения и клинической

физиологии ФППОВ ГБОУ ВПО 1-го МГМУ им. И.М. Сеченова,

доктор медицинских наук, профессор Михайлова Анна Андреевна

Ведущий научный сотрудник лаборатории функциональной диагностики ФГБУ «Московский научно-практический центр реабилитации, восстановительной и спортивной медицины Департамента здравоохранения г. Москвы» доктор медицинских наук Павлов Владимир Иванович

Ведущая организация: Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова (ГБОУ ВПО РНИМУ имени Н.И.Пирогова) Минздрава России

Защита диссертации состоится 30 октября 2014 г. в 12 часов на заседании

диссертационного совета Д 208.060.01

Адрес: 121069, г. Москва, ул. Новый Арбат, д. 32.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Российский научный Центр медицинской реабилитации и курортологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Автореферат разослан « »_2014 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор биологических наук,

профессор Фролков Валерий Константинович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы и степень её разработанности Артериальная гипертония (АГ) остается важной проблемой здравоохранения, поскольку более 40% взрослого населения России страдают этим заболеванием. Связь повышенного АД с сердечно-сосудистым риском является сильной и постоянной. Пациенты с более высоким артериальным давлением (АД) имеют более высокий риск неблагоприятного исхода (инсульт, инфаркт миокарда), поскольку повышенное АД - один из наиболее мощных факторов повреждения сосудистой стенки. Однако адекватный контроль за АД остается у больных недостаточным. Несмотря на успехи, достигнутые в фармакотерапии при артериальной гипертензии, эффективность борьбы с этой патологией во всём мире, и в России, в частности, нельзя признать удовлетворительной в связи с неуклонным ростом сосудистых катастроф и смертности (Оганов Р.Г., 2009; Преображенский Д.В. и др., 2001). А всё возрастающая аллергизация населения, привыкание организма к медикаментозным препаратам требует поиска новых способов немедикаментозного лечения.

Эффективность применения методов бальнеотерапии и электростимуляции при АГ изучали ряд исследователей (Давыдова О.Б.1998; Князева Т.А.,2002; Орехова Э.М., 2001; Радзиевский С.А., 2012;). Однако, возможности комплексного применения этих методов, по сравнению с монотерапией, для осуществления восстановительной коррекции параметров вегетативной регуляции функций сердечно-сосудистой системы (ССС), достижения регрессии степени гипертрофии миокарда левого желудочка (ГЛЖ), считающейся одним из факторов риска сердечно-сосудистых осложнений, улучшения диастолической и сократительной функций сердца, требуют всестороннего изучения, что определяет актуальность проблемы.

Цель и задачи

Целью настоящей работы явилось изучение механизмов действия электростимуляции и йодобромных ванн на основе функциональных методов исследований

и разработка методики их применения при кардиальных нарушениях у больных с артериальной гипертензией.

Для осуществления поставленной цели нами были определены задачи:

1. Изучить влияние электростимуляции и комплекса электростимуляции и йодобромных ванн на состояние вегетативного обеспечения функции сердечнососудистой системы.

2. Изучить влияние электростимуляции и комплекса электростимуляции и йодобромных ванн на состояние центральной и периферической гемодинамики в покое, а также при дозированных физической и психоэмоциональной нагрузках в процессе лечения.

3. Изучить на основании функциональных методов диагностики влияние электростимуляции и комплекса электростимуляции и йодобромных ванн на состояние диастолической и систолической функций левого желудочка сердца у больных АГ, возможность достижения регрессии степени гипертрофии миокарда левого желудочка и размера левого предсердия.

4. Изучить психофизиологическое состояние больных АГ с различными типами функционального реагирования на нагрузку и его динамику в процессе лечения методами электростимуляции и йодобромных ванн.

5. Изучить предикторы эффективности и определить показатели для дифференцированного применения электростимуляции и йодобромных ванн.

6. Изучить непосредственные и отдалённые результаты лечения методами электростимуляции и йодобромных ванн больных АГ.

Научная новизна

1. Изучены механизмы восстановительной коррекции процессов структурно-функционального состояния сердца, состояния вегетативной регуляции, центральной и периферической гемодинамики, толерантности больных к нагрузкам - при использовании электростимуляции и комплекса электростимуляции и йодобромных ванн у больных АГ.

2. В исследовании сравнительной эффективности применения лечения с помощью электростимуляции и комплекса электростимуляции и йодобромных ванн определены степени улучшения психоэмоционального состояния больных

АГ, вегетативного баланса, выражающегося в снижении симпатовагального соотношения, нормализации показателей центральной и периферической гемодинамики, диастолической функции (увеличение фракции быстрой фазы на 59,3% и 63,1%, соответственно), увеличения толерантности к нагрузкам, снижения активности симпато-адреналовой и ренин-альдостероновой систем (снижение уровней кортизола на 16,2% и 26,7%, ренина на 13,9% и 29,4%, альдостеро-на на 17,5% и 34,2%, адреналина мочи на 13,8% и 14,4% соответственно), рост коронарного, аэробного и миокардиального резервов, гипотензивный (снижение САД на 13,6% и 21,3% и ДАД на 11,95% и 17,5% соответственно) эффект.

3. Впервые доказано, что после лечения больных АГ комплексом электростимуляции и йодобромных ванн при дозированных психоэмоциональной и физической нагрузках происходит уменьшение функциональной реактивности сердечно-сосудистой системы (ПФР < 20 р<0,05. Патент № 2511058).

4. Установлена большая эффективность комплексного применения электростимуляции и йодобромных ванн, по сравнению с монотерапией электростимуляцией, в отношении психоэмоционального состояния больных, регрессии гипертрофии миокарда на 10,8%, снижение показателя симпатовагального баланса на 52,4%), толерантности больных к психоэмоциональным и физическим нагрузкам (увеличение пороговой мощности на 34,7% р<0,05).

Теоретическая и практическая значимость Изучены механизмы коррекции гемодинамических и кардиальных нарушений при комплексном применении электростимуляции и йодобромных ванн у больных АГ. На основании проведенных исследований разработаны практические рекомендации по применению методов электростимуляции и йодобромных ванн для восстановительной коррекции и профилактики функциональных нарушений у больных АГ. Предложены критерии оценки эффективности проводимого лечения - улучшение показателей психофизиологического исследования, восстановление оптимального соотношения показателей центральной и периферической гемодинамики, регрессия гипертрофии миокарда левого желудочка и размера левого предсердия, улучшение диастолической и сократительной функций миокарда.

Методология и методы исследования Критериями включения в исследование были наличие у больных -мужчин и женщин трудоспособного возраста - АГ 11 ст., согласно рекомендациям РМОАГ и ВНОК, 2008 г. Критериями исключения были наличие сердечной недостаточности, сопутствующие заболевания.

Обследованы и пролечены -120 больных в возрасте от 40 до 60 лет, из них 42 женщины и 78 мужчин, рандомизированных на 4 группы по 30 человек: 1-я гр.-электростимуляция; 2-я гр.- комплекс электростимуляции и йодобромных ванн; 3-я гр. - плацебо (для сравнения с 1-й гр.); 4-я гр. - медикаментозное лечение. Все группы больных лечились на фоне базисной медикаментозной терапии. Больные обследованы в ближайшие и отдалённые сроки после лечения.

В основу электростимуляции положено чередование воздействий на аурикулярные и корпоральные зоны. Используется электростимуляция аурикулярных зон выхода IX и X пар ч.м.н. и паравертебральных зон VI1-V15, расположенных в 1-4 межреберьях на 2 см слева и справа от позвоночника, остроконечными биполярными импульсами амплитудой 0,8-2,5 В, длительностью 1,5 мс, частотой 10 Гц от аппарата «Jlacnep». Пары проводов от каждого канала электростимулятора фиксировались на электроды. Время 20 -25 минут, на курс- 10-12 процедур. В группе «плацебо» на аппарате «Jlacnep» проводилась имитация процедуры электростимуляции, положение переключателей оставалось на минимуме. Электростимуляцию проводили в амбулаторных условиях при сохранении больными обычного трудового режима. Общие йодобромные ванны, содержащие йодистого калия 50 мг/л, бромистого калия 125 мг/л, проводились при t воды 36-37°С, длительность каждой процедуры 10-15 минут, на курс -10-12 процедур, через день. Методики исследования. Перед началом лечения больным проводилось клинико-функциональное и лабораторное обследование, включающее: ЭКГ в 12 стандартных отведениях, суточное (холтеровское) мониторирование ЭКГ с помощью анализатора «Лента - МТ» и "Cardioline" (Италия), велоэргометрическую пробу (ВЭМ) на велоэргометре фирмы «Элема» по методике непрерывной, ступенчато-возрастающей нагрузки,

эхокардиографическое исследование (ЭхоКГ) по стандартным методикам на аппарате Радиус - ХР (Дженерал Электрик, США) с определением параметров гемодинамики, психодиагностические (тесты Спилбергера, Бека, САН) и психофизиологические исследования с психоэмоциональной нагрузкой.

Психофизиологическое исследование с психоэмоциональной нагрузкой проводилось с помощью компьютеризированного варианта корректурной пробы (патент N 2207044 от 27 июня 2003 г.), с одновременным ежеминутным измерением систолического АД (САД), диастолического АД (ДАД), среднего АД и пульса, а также эхокардиографией, для оценки реакции ССС и центральной гемодинамики (УИ, СИ и УПСС) на психоэмоциональную нагрузку, определялось количество правильных ответов, неправильных и лишних ответов, дающих представление о функции внимания и работоспособности больного. Функциональную реактивность ССС определяли по величине показателя функциональной реактивности - ПФР, который представляет собой произведение среднего гемодинамического АД на ЧСС, делённое на 100 (в усл.ед.), и по величине относительного приращения значений ПФР в покое и при нагрузке - А ПФР - оценивали тип функциональной реактивности как гиперфункциональный при его значении более 20 усл. ед., как гипофункциональный при значении меньше 10 усл. ед., и как нормальный - при значении А ПФР от 10 до 20 усл.ед. Определялись показатели центральной гемодинамики: ударный и сердечный индексы (УИ и СИ), удельное периферическое сопротивление сосудов (УПСС), двойное произведение (ДП), ИФС - интенсивность функционирования структур, ИЭРС - индекс экономичности работы сердца, как отношение ДП к ударному индексу (УИ), характеризующий потребление миокардом кислорода на единицу УИ, в у. ед. Гормональный профиль оценивали утром, в покое по содержанию ренина, альдостерона, кортизола в плазме крови радиоиммунологическим методом с использованием тест-наборов фирмы «C1S BIO INTERNATIONAL» (Франция) и СП «Белорис». Состояние симпато-адреналовой системы оценивалось по экскреции катехоламинов (адреналина, норадреналина) с суточной мочой по методу Э.Ш. Матлиной. Состояние вводно-солевого обмена

оценивалось по содержанию в крови калия и натрия. Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием программы SPSS -19.

Положения, выносимые на защиту

1. Механизмами реализации лечебного действия электростимуляции и йодобромных ванн у больных АГ являются снижение активности симпатоадреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем, ограничение избыточных симпатических влияний на сердце и восстановление состояния вегетативной регуляции функции сердечно-сосудистой системы в целом, улучшение соотношения показателей центральной и периферической гемодинамики со снижением общего периферического сопротивления сосудов, пред- и постнагрузки на сердце, улучшение сократительной и диастолической функций миокарда, уменьшение гипертрофии и гиперфункции миокарда, увеличение коронарного, аэробного и миокардиального резервов, повышение толерантности больных к психоэмоциональным и физическим нагрузкам, реализация гипотензивного и антиаритмического эффектов.

2. При комплексном применении электростимуляции и йодобромных ванн у больных АГ достигается большая по сравнению с монотерапией электростимуляцией эффективность в отношении улучшения психоэмоционального состояния, вегетативного обеспечения функции сердечно-сосудистой системы, улучшения показателей вариабельности сердечного ритма; гипотензивного действия в покое и при нагрузках; снижения функциональной реактивности при психоэмоциональной и физической нагрузках, коррекции диастолической функции левого желудочка и регрессии гипертрофии миокарда.

3. Применение комплекса элекгростимуляции и йодобромных ванн позволяет повысить терапевтическую эффективность лечения, что выражается в улучшении психоэмоционального состояния больных АГ, снижении АД, сохраняющемся на протяжении года после окончания лечения.

Степень достоверности и апробация результатов Обоснованность научных положений диссертации определяется достаточным материалом (120 больных), использованием метода рандомизации при формировании групп. Проведен тщательный анализ сопоставимости групп по основным

показателям до начала лечения, оценена динамика показателей достаточного количества современных методов исследования в результате лечения. Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием компьютерного пакета прикладных программ БРББ - 19. Апробация работы. Материалы проведенных исследований были доложены и обсуждены на ежегодных итоговых научных конференциях «Здравница», на Российской научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии», Москва, 2011 г. Диссертация апробирована на заседании Научно-методического Совета РНЦ медицинской реабилитации и курортологии 25 декабря 2012 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе 5 статей в журналах ВАК и патент №2511058, Российская Федерация. «Способ лечения больных гипертонической болезнью», 10.04.2014 г, бюл. №10. Внедрение результатов работы. Методические рекомендации по применению электростимуляции и йодобромных ванн у больных АГ используются в районных поликлиниках № 84 и № 95 УЗ ЮЗАО г. Москвы. Объём и структура работы. Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста, иллюстрирована 45 таблицами и 9 рисунками, состоит из введения, обзора литературы, методов исследования и лечения, 2-х глав собственных наблюдений, обсуждения результатов исследований и заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 181 источников: 128 отечественных и 53 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Результаты исследования У всех больных АГ перед началом лечения основными жалобами были типичные для этого заболевания: головные боли, головокружение, появление «мушек» перед глазами, шум в ушах, боли в области сердца, возникающие при физической и эмоциональной нагрузках, сердцебиение, перебои в области сердца, раздражительность, нарушения сна и др. У больных АГ исходно имелось повышение цифр АД (р<0,05). Преобладали гиперкинетический (44%) и эукинетический (25%) типы гемодинамики.

При исследовании психоэмоционального состояния больных уровень тревоги - реактивной (РТ) и личностной (ЛТ), величины показателей тестов САН, Бека, -до лечения существенно различались с нормой. Критерии РТ и JIT свидетельствовали о повышенной тревожности больных, также было отмечено увеличение депрессии по данным теста Бека и снижение в различной степени показателей теста САН.

Анализ данных ЭхоКГ - исследований показал, что в исходном состоянии у больных АГ имела место умеренная гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) по ассиметричному типу (43,6%), увеличение толщины задней стенки и межжелудочковой перегородки, отмечалось умеренное снижение фракции выброса (ФВ), увеличение конечно-систолического размера (КСР), что свидетельствовало о снижении в разной степени сократительной функции миокарда. Оказались изменёнными и показатели, характеризующие функцию расслабления. Так у больных АГ была снижена фракция быстрой фазы (ФБФ) и увеличен коэффициент быстрой фазы (КБФ). Показатели трансмитрального кровотока при допплеровском исследовании (Е, А, E/A, ВИВР, ВЗРДН) также были изменены и свидетельствовали об ухудшении диастолической функции по типу замедленной релаксации. Кроме того, было отмечено увеличение размеров и гиперфункция левого предсердия, что является дополнительным свидетельством нарушения диастолической функции миокарда. Выявленные изменения указывают на наличие уже в ранних стадиях АГ той или иной степени снижения как сократительных свойств, так и нарушения диастолической функции.

Результаты суточного мониторирования ЭКГ показали, что количество низкочастотных комплексов (НЧ) за сутки в обеих группах было уменьшено до 6894±526 (в норме 9987±515 р <0,05), а количество высокочастотных - (ВЧ) за сутки было увеличено до 11381±1020, (в норме 7975±626), что может свидетельствовать о симпатикотонии у данной категории больных. Об этом же свидетельствует увеличение ЧСС ср. до 77,0±1,95 уд/мин (в норме 65±2,8 уд/мин, р<0,05). Количество экстрасистол за сутки было повышено, а показатели вариабельности ритма снижены. В целом, оценивая полученные в результате холтеровского мониторирования данные, можно отметить, что у бо-

льных АГ имелись признаки симпатикотонии, нарушения ритма и снижения его вариабельности, что позволяет отнести этих больных к группе высокого риска.

При выполнении пробы с психоэмоциональной нагрузкой с помощью компьютеризированного варианта корректурной пробы (патент N 2207044 от 27 июня 2003 г.), с одновременным ежеминутным измерением систолического АД (САД), диастолического АД (ДАД), среднего АД и пульса, а также эхокардиографией, для оценки реакции ССС и центральной гемодинамики (УИ, СИ и УПСС), у больных АГ был отмечен гиперфункциональный тип реагирования сердечно-сосудистой системы на психоэмоциональную нагрузку, поскольку V ПФР у них больше 20, и нормальный тип реагирования у части больных (V ПФР в промежутке от 10 до 20). Кроме того, у больных АГ были достоверно увеличены, по сравнению со здоровыми, величины двойного произведения (ДП), и интенсивности функционирования структур (ИФС). Из гемодинамических показателей отмечено увеличение сердечного индекса (СИ) при нагрузке у больных АГ, а также увеличение удельного периферического сопротивления сосудов (УПСС) у больных АГ в покое и при нагрузке. При выполнении пробы с физической нагрузкой у больных АГ был снижена пороговая мощность нагрузки до 455±11,5 кгм/мин (в норме 674±15 кгм/мин) р< 0,05. Коэффициент расходования резервов миокарда (КРРМ) был повышен до 3,31±0,167 у.ед., (в норме 2,95±0,1 у.ед., р < 0,05), что свидетельствует о снижении миокардиального резерва. Наряду с повышением систолического (САД) и диастолического АД (ДАД) в покое у больных АГ отмечено повышение ДП в покое, что свидетельствует о повышенном по сравнению с нормой потреблении кислорода миокардом. ИФС, представляющая собой отношение ДП к массе миокарда, т.е. нагрузка приходящаяся на единицу массы миокарда, была повышена в покое, по сравнению с нормой, но снижена при выполнении пороговой нагрузки, что, в целом, с учётом вышеизложенного, можно расценивать как снижение коронарного, аэробного, и миокардиального резервов миокарда. Индекс производительности левого желудочка (ИПЛЖ) был снижен у больных АГ до 3,376±0,25 у. ед. (в норме 4,24±0,35 у.ед.) р<0,05, что свидетельствует об

уменьшении коронарного резерва миокарда. Коэффициент расходования резервов миокарда (КРРМ) у больных АГ был достоверно повышен по сравнению с нормой.

Таким образом, результаты исследований, проведенных до начала лечения, показали, что у больных АГ средней тяжести с длительностью АГ преимущественно от 3 до 10 лет, были выявлены достаточно серьёзные изменения в деятельности ССС, выражающиеся в исходной гипертензии, уменьшении толерантности и выраженной гипертензивной реакции на психоэмоциональную и физическую нагрузки, повышении периферического сопротивления сосудов, повышении интенсивности функционирования структур сердца, со сдвигом симпато-вагального баланса в сторону симпатикотонии, структурно-функциональными нарушениями сердца, выражающимися в гипертрофии миокарда и снижении его систолической и диастолической функций, нарушениями в психоэмоциональной сфере, с изменениями биохимических показателей, свидетельствующих о повышении тонуса симпатического отдела в.н.с., со снижением миокардиального, аэробного и коронарного резервов и нерациональным их использованием. После проведенного лечения при изучении влияния электростимуляции (ЭС) и йодобромных ванн (ЙБВ) на психоэмоциональное состояние больных (Таблица 1) было выявлено наиболее эффективное влияние комплекса ЭС и ЙБВ, выражавшееся в снижении РТ. Показатели теста САН более всего повышались у больных АГ под влиянием комплексного лечения ЭС и ЙБВ: С на 27,9%; А -на 18,2% и Н на 20,0%. Уровень депрессии, по результатам теста Бека, наиболее эффективно снижался у больных АГ под влиянием ЭС+ЙБВ на 48,6%,. При изучении результатов теста с психоэмоциональной нагрузкой у больных наиболее эффективным оказался комплекс ЭС и ЙБВ, приводя к увеличению количества правильных ответов и снижению количества ошибочных ответов (р<0,05). Результаты изучения гипотензивного действия изученных факторов и сравнения динамики абсолютных значений САД, ДАД и ЧСС, в зависимости от вида лечения, представлены в таблице 2. Комплексное лечение приводило к снижению САД на 21,3%, ДАД на 17,5% , р<0,05. Как следует из таблицы 2, наибольшее влияние на вышеуказанные показатели

оказывал комплекс ЭС и ЙБВ, затем, по убывающей, ЭС, плацебо и базовое медикаментозное лечение.

Таблица 1

Динамика показателей психологичекого и психофизиологического

тестирования у больных АГ под влиянием различных методов лечения, (М±т).

\Группы Показ&г тели \ ЭС + ЙБВ ЭС Плацебо Базов, терапия

До После % До После % До После % После %

РТ 52,5±2,5 35,1±3,0 * 33,1 52,0±1,5 43,0±1,1 * 17,3 52.3±1,6 47,0±1,4 * 12,0 52,6±1,9 48,0±2,5* 8,8

ЛТ 54.9±2.5 47,8±3,5 12,9 53,5±1,8 49,0±2,3 8,4 53.1±1,7 50,1±2,1 5,65 52.5±1.7 50,3±1,9 4,2

С 4.3±0.2 5,5±0,3 * 27,9 4.3±0.15 5,2±0,15 * 20,9 4.2±0.16 4,7±0,14* 11,9 4,2±0.2 4,5±0,2 7,1

А 4,4±0,2 5,2±0,3 * 18,2 4,7±0,2 5,1±0,17 8,5 4.7±0.15 5,0±0,16 6,4 4,6±0,2 4,8±0,2 4,3

Н 4,5±0,2 5,4±0,3 * 20,0 4.5±0.3 5,1±0,26 * 13,3 4.5±0.17 4,7±0,15 4,4 4.4±0.2 4,5±0,2 2,3

Т. Бека 18,5±2.3 9,5±1,8 * 48,6 16,9±1,5 11,6±1,3 * 31,4 17,3±2,1 15,1±1,9* 12,7 17.1±1.3 15.6±1.3* 8,8

Прав, отв. 35.Ш.0 52,2±4,0 * 48,7 36,5±2,0 50,0±2,0 * 36,9 36,0±2Л 42,0±2,3 * 16,7 36,3±2.5 40,1 ±2,7* 10,5

Ошиб. ответы 13,9±1.3 9,3±1,3 * 33,1 13.4±1.3 10,5±1,2 * 21,6 13.Ш.8 11,6±1,1* 11,5 13,7±1.8 12,7±1,8 7,3

Примечание: * :- р<0,05 - достоверность различий.

Наибольшим воздействием на вегетативную регуляцию деятельности сердечно-сосудистой системы по влиянию на показатель симпато-вагального баланса — ВЧ/НЧ: 52,4% (Рисунок 1), обладал комплекс ЭС и ЙБВ, что свидетельствовало о снижении симпатических влияний на сердце и об усилении парасимпатических влияний.

Анализ динамики нарушений сердечного ритма у больных АГ выявил наиболее выраженное влияние комплексного лечения ЭС и ЙБВ, которое вызывало уменьшение количества ЖЭС и НЖЭС на 33,3% и 33,5%, увеличение показателей вариабельности сердечного ритма: ЭБ на 36,2%, гМ88Б на 44,8% и рМЫ50% на 45,8%. В отношении показателей вариабельности сердечного ритма у больных этой группы также выявлено достоверное преимущественное влияние комплексного лечения ЭС и ЙБВ.

Таблица 2

Динамика показателей АД и ЧСС у больных АГ под влиянием различных

ХТруппы Пока- \ затели Больные АГ

ЭС+ ЙБВ ЭС Плацебо Базовая терапия

САД мм рт.ст. До 167,9±2,15 165,5±2,34 162,4±3,4 168,0±3,59

После 132,2±2,33 * 143,0±2,53 * 142,9±10,4 * 149,5±3,55 *

%изм. 21,3 13,6 12,0 11,3

ДАД мм рт.ст. До 100,6±1,9 100,28±1,9 100,68±3,25 100,5±2,28

После 83,0±1,8 * 88,3±1,6* 90,9±2,86 92,0±2,18

%изм. 17,5 11,95 9,7 8,5

ЧСС уд/ мин До 74,05±1,69 69,5±1,4 72,58±1,97 77±1,0

После 66,8±1,21* 65,55±1,16 69±2,18 73,5±1,0

% изм 9,8 5,7 4,9 4,55

Примечание: * - р<0,05 - достоверность различий. До - до лечения; После - после лечения; % изм. - % изменений исследуемых параметров до и после лечения; Р - показатель достоверности различий до и после лечения

При изучении действия изученных методов лечения на показатели

центральной и периферической гемодинамики выявлено наиболее выраженное

действие на удельное периферическое сопротивление сосудов (УПСС) —

комплекса ЭС и ИБВ (Рисунок 2). У больных АГ с гиперкинетическим типом

гемодинамики наиболее эффективно снижал УИ на 9,7%, УПСС на 11,1%, СИ

на 14% — комплекс ЭС и ИБВ. У больных с гипокинетическим типом

гемодинамики наиболее эффективным оказался комплекс ЭС и ЙБВ, под

влиянием которого УИ и СИ повышались на 47%, а УПСС снижалось на

36,2%.. У больных с эукинетическим типом гемодинамики отмечены

разнонаправленные изменения в сторону, как уменьшения, так и увеличения

УИ, СИ, и практически всегда уменьшении УПСС.

■ ЭС

НЭС + ЙБВ в Плацебо

ОБазов.леч

Рисунок 1. Влияние ЭС и ЙБВ на динамику ВЧ/НЧ. Примечание: * - р<0,05 - достоверность различий.

При анализе динамики показателей ЭхоКГ (Таблица 3) - у больных АГ, в отношении влияния на систолическую функцию (ФВ) - фракцию выброса и фракцию сократимости ЛЖ (Б8), выявлена наибольшая эффективность комплекса ЭС+ЙБВ - на 16,6% и 23,4% , ЭС - на 14,9% и 18,6% р<0,05.

I___

■ ЭС

ЕЭС + ЙБВ вПлацебо □ Базов.леч

СИ УПСС

Рисунок 2. Влияние ЭС и ЙБВ на динамику УИ, СИ и УПСС у больных АГ при гиперкинетическом типе гемодинамики Примечание: * - р<0,05 - достоверность различий

При изучении динамики диастолической функции отмечена наибольшая эффективность комплекса ЭС+ЙБВ, который вызывал увеличение ФБФ на ! 63,1% р<0,05 (Таблица 3). Показатель динамики (ПД) показал наиболее выраженную степень улучшения диастолической функции у больных АГ под влиянием ЭС и ЙБВ: ПД=24, затем, по убывающей, следовал комплекс ЭС

(ПД=22), плацебо (ПД=9), базовое медикаментозное лечение (ПД=5,9). Применение комплекса ЭС и ЙБВ приводило к увеличению отношения УЕ/УА на 17,9%. У больных АГ отмечено наибольшее улучшение диастолической функции под влиянием комплекса ЭС+ЙБВ, который вызывал уменьшение ВИВР на 18,8% и уменьшение размера левого предсердия (р<0,05). При анализе степени влияния комплекса ЭС и ЙБВ на морфометрические показатели у больных АГ отмечено наибольшее уменьшение Тзс, и ИММЛЖ на 8,3% и 10,8%, соответственно р<0,05.

Таблицв 3

Динамика показателей систоло-диастолической функции левого желудочка сердца у больных АГ под влиянием различных методов лечения (М ± т)_

Показатели ЭС + ЙБВ ЭС Плацебо Базовая терапия

До После % До После % До После % До После %

ФВ 57,3±2,5 66,8±3,0 * 16,6 54,1±2.6 62.2±2.5 * 14,9 53.0±2.1 58,Ш,5 * 9,4 55,3±2,6 59,7±2.5 * 7,95

РБ 29.Ш.5 35,9±1,7 * 23,4 24,2±1,1 28.7+1.2 * 18,6 24.4±1.08 26.2*1.9 7,4 27,0±1.2 28,5*1,1 5,55

ФБФ 38,0±3,3 62,0±5,3 * 63,1 37,0±3,0 59,0±4,0 * 59,3 40,0±2,0 49,0*3,0 * 22,5 39.9±3.0 46,0±3,5 * 15,3

Е/А 0,95±0,03 1,2±0,04 * 17,9 0,96±0,05 1,1±0,02 * 15,6 0,94±0,03 1,0±0,05 6,4 0,96*0,03 1,0±0,05 4,17

ВИВР 117±5,1 95±5,2 * 18,8 121±5.3 103±5,4 * 14,9 120±5.5 109±6,2 * 9,2 121±6,1 115±6,3 5,0

ВЗРДН 213±4,0 185±5,0 * 13,1 212±5.2 189±5,5 10,8 214±6.4 199±5,5 7,0 212±6,5 199±5,5

Тзс 1,20±0л 1,10±0,1 * 8,3 1 Л9±0.1 1,11±0,2 6,7 1,22*0,1 1,15±0,2 5,7 1.2±0.4 1,15±0,4 4,2

ИММЛЖ 158±3,б 141 ±3,5 * 10,8 159±4.6 145±4,0 8,8 157±3,0 151±3,0 3,8 158±3,6 155±3,5 1,9

Примечание: * - р<0,05 - достоверность различий.

Анализ результатов пробы с психоэмоциональной нагрузкой представлен на рисунке 3. При изучении влияния ЭС и ЙБВ на показатель функционального реагирования (ПФР) сердечно-сосудистой системы у больных АГ было отмечено его снижение в покое на 27,4%, а при нагрузке под влиянием комплекса ЭС и ЙБВ максимально на 32,1%, что свидетельствует о снижении гиперфункции миокарда в покое и в ответ на нагрузку.

Результаты функциональных нагрузочных проб с у больных АГ до и

после лечения ЭС и йодо - бромными ваннами представлены в таблице 4. При изучении динамики ДП в покое и при физической нагрузке у больных АГ до и

32,1 *

35 30 25

15 10 5 0

<Г

л.®*

т 27,5*

И ' 22,3 23,9 аэс + ИБВ ■ ЭС

12,35 \ 1 о,Ьс зПлацебо з Базов, леч

Рисунок 3. Влияние ЭС и ЙБВ на динамику ПФР. Примечание: * - р<0,05 - достоверность различий

после лечения отмечено наиболее выраженное его снижение при нагрузке (35,5%) под влиянием комплекса ЭС и ЙБВ, что свидетельствует о меньшем потреблении миокардом кислорода. Интенсивность функционирования структур миокарда (ИФС) у больных АГ максимально снижалась как в покое (28 %), так и при нагрузке (34,4%) под влиянием комплекса ЭС и ЙБВ.

При изучении гипотензивного действия различных лечебных факторов в условиях физической нагрузки отмечено наибольшее снижение АД под влиянием комплекса ЭС и ЙБВ, который приводил к максимальному снижению САД стандартного и ДАД стандартного (р<0,05).

Анализ результатов пробы с физической нагрузкой показал, что наибольшее увеличение пороговой нагрузки (34,7%) произошло под влиянием лечебного комплекса ЭС и ЙБВ. Рост коронарного резерва миокарда, выражающийся в повышении пороговой нагрузки, подтверждался ростом ИПЛЖ у больных, наиболее выраженным при применении лечебного комплекса ЭС и ЙБВ, ИПЛЖ повышалась при этом на 27,0%. Вышеуказанные положительные сдвиги показателей подтверждались уменьшением коэффициента расходования резервов миокарда, свидетельствующим о более рациональном расходовании

хроно-инотропного резерва миокарда, что выражалось в уменьшении КРРМ, наибольшим у больных АГ (26,3%) при применении комплекса ЭС и ЙБВ.

Таблица 4

Результаты функциональных нагрузочных проб с у больных АГ до и после лечения ЭС и йодо - бромными ваннами (М±т)

Показатели ЭС + ИБВ ЭС Плацебо Базовая терапия

До После % До После % -Ж После % Ш После %

Порог, мощность кгм/мин 455±14 613±15,5* 34,7 455±12 567±14 * 24,6 460±15 504±17 * 9,6 459±13 501+17* 9,2

САД ст. Натр. 186,0±3,1 145±5,1 * 22,1 184±3,0 153±3,1 * 16,8 182+5,5 164+4,3 * 9,9 181+5.9 166+5,3 * 9,3

ДАДст. Натр. 105,0±3,9 90,0±2,3 * 14,3 107+2.3 97±2,6 9,3 110+3,5 105+3,1 4,5 108+2.7 105+2,5 2,8

ЧСС ст. Натр. 129±4.4 101±2,6 * 21,7 128.2±3,0 116±2,9 9,5 128,5+4,5 120,9+2,3 5,92 128.45+4,5 121,4+3,3 5,5

ДП ст. У- ед. Пок. 125.2±4,5 88,9±3,5 * 28,9 124±3.5 95,7+5,1* 22,8 124±1.8, 108+4,1 13 123,2+4,1 113,3+3,3 8,0

Натр. 227,0±5,1 146,5+8,5* 35,5 23б±4,2 177,5±7 * 24,8 243,9+5.9 198,4±5,2* 18,7 232,5+5,0 205,2+6,5 * 11,8

КРРМ у. ед. 3,38+0.15 2,5±0,15 * 26,3 3.07+0,15 2,97+0,16 11,9 3.19±0.25 2,89+0,19 7,4 3.26±0.2 3,04+0,2 6,75

ИПЛЖ у. ед. 3.37+0,25 4,3+0,25 * 27 3,35+0,25 3,88+0,22* 15,8 3,41+0.35 3,8+0,24 11,4 3.45+0.25 3,75+0,25 8,7

ИФС ст. % Пок. 45.7+2.8 32,9+2,5 * 28,0 43,5+2.1 36,1+2 * 17 43.8+2,0 38,5+1,5 * 13,1 43.2±2.6 39,8±2,4 7,9

Натр. 82.8+5.5 54,3+5,0 * 34,4 82,8±4,5 69,i±3,8* 16,8 73.2+4.6 72,9±3,9 12,4 81.6±4.6 71,6±3,7 8,6

Примечание: : * - р<0,05 - достоверность различий. До - до лечения; После - после лечения; % изм. - % изменений исследуемых параметров до и после лечения; Р - показатель достоверности различий до и после лечения.

При изучении реакции ЧСС и ДП на физическую нагрузку у больных АГ отмечено максимальное уменьшение ЧСС стандартной и ДП стандартного на 21,7% и 35,5%>, соответственно, при применении комплекса ЭС и ЙБВ. что свидетельствовало о росте аэробного резерва сердца.

При анализе результатов биохимических исследований в динамике ЭС и ИБВ у больных АГ отмечено наибольшее снижение уровней кортизола на 26,7%, ренина на 29,4%, альдостерона на 34,2% при применении комплекса ЭС и ЙБВ

(Рисунок 4). Наиболее активно на уровень адреналина мочи влиял комплекс ЭС ИБВ, приводя к его снижению на 14,4%.

кортизол альдост. ренин натрий

Рисунок 4. Влияние ЭС и ИБВ на динамику биохимических показателей

Примечание: А - р<0,05 - достоверность различий

Для определения предикторной эффективности лечения (рисунки 5 и 6)

был проведен дискриминантный анализ и установлены дискриминантные

функции: для 1-й группы больных, получавших ЭС:

Р1 = 0,074 * ФВдо + 0,001 * УПСдо - 5,047

И2 = -0,18 * ФВдо + 0,002 * УПСдо - 0,832

Рисунок 5. Области вероятного распределения координат пациентов с различной эффективностью применения ЭС

Р2

▲

-4

-1 -0,5 0 0,5 1 1,5 Р1

1- вероятная область координат с улучшением показателей.

2- вероятная область координат со средним улучшением показателей

3- вероятная область координат с незначительным улучшением или ухудшением

и для 2-й группы, получавшей комплекс ЭС и ЙБВ:

Б1 = 0,053 * ФВдо + 0,001 * УПСдо - 2,422 ¥2 = -0,005 * ФВдо + 0,002 * УПСдо - 1,755

Рисунок 6. Области вероятного распределения координат пациентов с различной эффективностью применения ЭС и ЙБВ

¥2

2 1 0 -1 -2

-3-2-1 0 12 Р1

1- вероятная область координат с улучшением показателей.

2- вероятная область координат со средним улучшением показателей

3- вероятная область координат лиц, у которых показатели незначительно улучшились

или незначительно ухудшились

При классификации результатов получено, что 70,6% значений распределены верно в 1-й группе и 80,0% - во 2-й группе.

Отдалённые результаты: 47 (37 в основн. гр. и 10 в контр, гр.) больных были обследованы нами в сроки 3, 6 и 12 месяцев после окончания лечения. Клиническими проявлениями уменьшения эффекта лечения у больных АГ были возобновление головных болей, головокружений, сердцебиений, повышение значений АД. При этом результаты клинико-биохимических инструментальных методов исследования приближались к исходным. Обследование показало, что у 22 больных в основных группах лечебный эффект сохранялся 3 месяца, у 8 больных - 6 месяцев и у 7 больных - 12 месяцев. В контрольных группах у 7 больных лечебный эффект сохранялся 3 месяца и у 3 больных - 6 месяцев. В

случае необходимости проводились профилактические курсов ЭС и ЙБВ через

0.5.1,0 год после окончания основного курса лечения.

Таким образом, полученные данные позволяют рассматривать разработанный комплекс, состоящий из электростимуляции и йодобромных ванн, как патогенетически обоснованный метод лечения больных АГ и может быть рекомендован для широкого применения в клинической практике.

Выводы:

1. Механизмами реализации лечебного действия электростимуляции и йодобромных ванн у больных АГ являются коррекция активности ренин-альдостероновой системы, ограничение избыточных симпатических влияний на сердце и восстановление состояния вегетативной регуляции функции в целом, что подтверждается динамикой биохимических показателей и снижением показателя симпато-вагального баланса на 52,4%; реализация гипотензивного и антиаритмического эффектов, рост коронарного, аэробного и миокардиального резервов.

2. Под влиянием электростимуляции и йодобромных ванн у больных АГ происходит улучшение соотношения показателей центральной и периферической гемодинамики и снижение АД, артериальная и венозная вазодилатация со снижением периферического сопротивления сосудов, пред-и постнагрузки на сердце, снижение гиперфункции сердца в покое и при проведении дозированных нагрузок, повышение толерантности больных к физическим нагрузкам и увеличение физической работоспособности, увеличение пороговой мощности нагрузки на 34,7%.

3. После лечения больных АГ комплексом электростимуляции и йодобромных ванн при психоэмоциональной нагрузке происходит снижение показателя функциональной реактивности сердечно-сосудистой системы: ПФР < 20 р<0,05.

4. Коррекция систолической, диастолической функции и функции левого предсердия достигается в наибольшей степени под воздействием комплекса электростимуляции и йодобромных ванн. Регрессия гипертрофии миокарда левого желудочка (снижение индекса массы миокарда на 10,8%) у больных АГ

достигается после терапии комплексом электростимуляции и йодобромных ванн, продолжающейся в течение не менее 1,5 - 2-х месяцев р<0,05.

5. При помощи дискриминантного анализа установлены предикторы эффективности для больных, получавших ЭС и ЙБВ: фракция выброса и удельное периферическое сопротивление сосудов, точность прогнозирования-70,6% для больных, получавших электростимуляцию и 80,0% для больных, получавших комплекс электростимуляции и йодобромных ванн,

6. По данным функциональных исследований установлена большая эффективность комплексного применения ЭС и ЙБВ по сравнению с монотерапией ЭС.

7. Предложенная программа диспансерного наблюдения больных АГ, получающих лечение методами электростимуляцию и йодобромные ванны, позволяет повысить терапевтическую эффективность проводимого лечения, что выражается в улучшении психоэмоционального состояния больных, снижении АД и сохраняется на Протяжении года после окончания лечения.

Практические рекомендации:

1. Комплексное применение функциональных методов исследования позволяет осуществлять объективную количественную оценку состояния сердечнососудистой системы, степени и характера её функциональных и структурных нарушений и позволяет разработку методики оптимизации электростимуляции и йодобромных ванн у больных АГ.

2. Лечение состоит из курса аурикулярной и паравертебральной электростимуляции, проводимых через день, по 10-12 процедур каждый общей продолжительностью до 1,5-2-х месяцев. Общие йодобромные ванны, содержащие йодистого калия 50 мг/л, бромистого калия 125 мг/л, проводятся при г воды 36-37°С, длительность 10-15 минут, на курс - 10-12 процедур, поочерёдно с процедурами электростимуляции.

3. Показания к проведению лечения больных комплексом ЭС и ЙБВ: АГП стадии, П степени: Для снижения уровня тревоги и степени депрессии у больных АГ рекомендуется применять комплексное лечение.

4. Противопоказаниями для проведения лечения методами ЭС и ЙБВ являются общие противопоказания для физиобальнеотерапии и сопутствующая патология.

5. Программа диспансерного наблюдения больных АГ П ст. предусматривает прохождение клинико-функционального обследования и, в случае необходимости, профилактических курсов электростимуляции и йодобромных ванн, через 0,5-1,0 год после окончания основного курса лечения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Белов, A.C. Комплексное применение электростимуляции и йодобромных ванн в лечении больных артериальной гипертензией / A.C. Белов, О.Д. Лебедева // Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. - 2014. - №3.- С. 63-69.

2. Никифорова, Т. И. Современные комплексные технологии реабилитации и профилактики больных артериальной гипертензией / Т. И. Никифорова, О.Д. Лебедева, A.C. Белов, C.B. Рыков // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. - 2013. - № 6. - С. 52- 58.

3. Мухарлямов, Ф.Ю. Восстановительная коррекция гемодинамических и функциональных нарушений у больных ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью / Ф.Ю. Мухарлямов, О.Д. Лебедева, A.A. Ачилов, Н.В.Львова, Ю.Ю. Тупицина, Е.С. Иванова, С.Н. Кобельков, Д.У. Усмонзода, A.C. Белов, С.А, Котов // Ж. «Сердце» 2009, № 6, с. 351-355.

4. Ачилов, А.А Возможности комплексной немедикаментозной терапии при артериальной гипертонии, ассоциированной с ишемической болезнью сердца/ A.A. Ачилов, О.Д. Лебедева, Л.С. Булатецкая, Д.У. Усмонзода, A.C. Белов С.А. Котов, Ш.А. Ачилова, C.B. Рыков // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. - 2010. - № 6. - С. 12-15.

5. Никифорова, Т..И. Низкоинтенсивная лазерная терапия в комплексном немедикаментозном лечении больных артериальной гипертензией с высоким и очень высоким «дополнительным» риском сердечно-сосудистых осложнений / Т.И. Никифорова, О.Д. Лебедева, М.Ю. Яковлев, A.C. Белов, С.А. Котов // Лазерная медицина. - 2012. - т. 17, вып. 2. - С.7-10.

6. . Лебедева, О.Д. Немедикаментозные методы в лечении кардиологических больных / О.Д. Лебедева, A.C. Белов, C.B. Рыков, С.А. Котов, Л.С. Булатецкая

II Кардиоваскулярная терапия и профилактика. Спец. выпуск. - 2012 (май).- С 73.

7. Лебедева, О.Д. Восстановительная коррекция немедикаментозными методами структурно-функциональных кардиальных нарушений у больных гипертонической болезнью / О.Д. Лебедева, A.C. Белов, Д.У. Усмонзода // Мат. IV межрег. н.-пр. конф. «Акт. аспекты восстановительной медицины» ГОУ НГМУ, г. Новосибирск, Сибмедиздат. - 2009,. - С. 33-35.

8. Лебедева, О.Д. Оптимизация восстановительного лечения кардиологических больных / О.Д. Лебедева, Д.У. Усмонзода // Матер. IV межрег. н-пр. конф. «Акт. аспекты восстановит, медицины» ГОУ НГМУ, г. Новосибирск, Сибмедиздат, 2009. - С. 31-33

9. Лебедева, О.Д. Немедикаментозные методы в восстановительной коррекции структурно- функциональных кардиальных нарушений у больных с артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца / О.Д. Лебедева, A.A. Ачилов, A.C. Белов, С.А. Котов, Д.У. Усмонзода, C.B. Рыков // Мат.

■ юбил. н-пр. конф. ФГУ Пятигорск. ГНИИКФМБА России. Пятигорск. 2010.-С.173-174.

10. Лебедева, О. Д. Коррекция гемодинамических и функциональных кардиальных нарушений у больных артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца / О.Д. Лебедева, Н.В. Львова, Ю.Ю. Тупицина, A.C. Белов, C.B. Рьшов, Д.У. Усмонзода, Г.В. Меньшиков, C.B. Котов, И.Г. Самулеенков

// Мат. конгресса «Здравница 2010» М. 2010. - С.98.

11. Котов, С. А. Немедикаментозная коррекция гемодинамических и функциональных кардиальных нарушений у больных артериальной гипертензией в сочетании с ишемической болезнью сердца / С.А. Котов, О.Д. Лебедева, A.A. Ачилов, A.C. Белов, C.B. Рыков, Л.С. Булатецкая, М. Ю. Яковлев, Д.У. Усмонзода // Мат. Конгресса «Здравница 2011». М. 2011.- С. 95.

12. Лебедева, О.Д. Немедикаментозные методы в лечении больных артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца / О.Д. Лебедева, С.А. Котов, A.C. Белов, C.B. Рыков, Л.С. Булатецкая // Матер. Рос. Нац. конгр. кардиологов. 3-5 мая 2012. Москва. 2012. - С.259-260.

13. Патент № 2511058 Российская Федерация. Способ лечения больных гипертонической болезнью /Линок В.А., Бобровницкий И.П., Лебедева О.Д., Радзиевский С.А., Агасаров Л.Г., Котов С.А., Белов A.C., Рыков C.B., Никифорова Т.Н. // Опубликовано 10.04.2014 Бюл. № 10

Список сокращений и условных обозначений САС - симпато-адреналовая система;

САД - систолическое артериальное давление;

ДАД - диастолическое артериальное давление;

С А H - самочувствие, активность, настроение; УИ - ударный индекс;

СИ - сердечный индекс; УПСС - удельное перифер. сопротивление сосудов;

ФВ - фракция выброса; FS- фракция сократимости; ЛП - левое предсердие;

ГЛЖ - гипертрофия лев. жел; ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка;

ФБФ - фракция быстрой фазы; КБФ - коэффициент быстрой фазы;

ПД - показатель динамики; ВИВР - время изоволюметрического расслабления;

ВЗРДН - время замедления раннего диастолического наполнения;

ПФР - показатель функциональной реактивности, АПФР - разность между ПФР покоя и ПФР нагрузки;

ИПЛЖ - индекс производительности левого желудочка; ИЭРС — индекс экономичности работы сердца; КРРМ - коэффициент расходования резервов миокарда; ИФС - интенсивность функционирования структур;

SD - стандартная девиация; rMSSD - квадратный корень из суммы квадратов разностей пар интервалов NN; pNN50 - % пар NN, различающихся более 50 m

Заказ № 224. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г.Москва, ул.Палиха 2а.тел.(499)250-92-06 www.postator.ru