Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Комплексное послеоперационное обезболивание с включением трансканальной электроаналгезии в хирургии туберкулеза крупных суставов

РГ6 од

ШШШЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОСЯЙСКОЛ '1ЕДЕРАШШ

САЯКТ-П£Т£РЬУРГСНИи ИА/ЧНО-ЕССМЛ.ОВАШЬСКИЛ ИНС'ШУТ «ИЗНОПУЛЬМОНОЯОГИИ

Па правзх рукописи

СЕРДОЬЩЦЕВ Шх аил Сергеевич

ХОШЕНаЮЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ОЬЕЗШШйМ О ■ 1Ш11ЛШЕ1А а'РАЕСКРАИШШОн ЭЯШРОАНАЛГЕЗШ! В ХИРУРГИИ ГУЬЕРКУДЕЗА КРУПНЫХ СУСШОВ

14.00.¿7 - хирургия 14.00.^6 - фтизиатрия

а Л Т О Р Е Е Р А X1

диссертации га соиг.срнкэ- учено' ст°,Рот кандидата тюдиципских наук

Саккт-Гстсрбург

Работа виполнека в Самя-Петорбургскоы-научио-исследоЕагвль-скоы иксгилуте фтизиопульмонологии 1)3 РФ.

Научные руководителя - доктор иедицнкских наук С.¿Лиходеев; дол-хор медицинских каук, профессор В.П.Лебедев, ■

Официальные оппонент - докгор медицинских наук, профессор В.Г.Иаракуша} кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник Я.А.Иванова. . '

Ведущее учреждение - Московский,научно-исследовательский ин-схиту* туберкулеза ЫЬ К.

Зациа состоится " . * 1993 г. в час.

на заседании Специализированного совей• Д'084.36.01 при Санкт-Пэхврбургоком научно-исследовательском институте Фтиэиолулиюно-логии ЕЗ Р5> / 133036, Санкт-Петервург, Лиговский пр., 2/4 /.

С диссертацией иохно ознакомиться в библиотеке института,

Дето рассал<си автореферате * ." 1993 г.

Учакай секретаре Специализированного ссеата, доатор иедицапских наук,

профессор . . - З.Н.Беяявидвр

Актуальность проблемы

До настоящего времени среди впервые пчявленнмх больннх кост--суставпым туберкулезом остается высоким выход на инвалидность течение первого года болезни /69,7#/ /Пуига В.В. я соавт., 31/, что связано о поздней диагностикой и выявлением уяе запуган* деструктивных форм процесса /Еасйльев A.B. и соавт.,1988/.

В последние годи значительно расширены показания к нобили-руициц операциям при туберкулезном поражении костей и суставов зракуиа И.Г.,1989, Садовой U.U./. Проблема послеоперационного езббливания больных туберкулезом крупных суставов и его послед-вияии продолжает оставаться актуальной, таг, как ог адекватного езВоливапид больных зависит вознокность раннеЯ разработки дви-кий в оперированном суставе, что, в своп очередь, предопрэделя-фуикциональныН исход мобилиэирукщеЯ операции /Крупно И.Л., 67, Lo-Shazdi ЗГ,1984/. Существующие способы традиционного езболивания наркотическими аиалгехиками при длительном применс-и чреваты опаснсстьп привыкания, токсическим и "аллергическим Пствием, угнетающим в липкие« на различные жизненно важные сис- -и и органы /Вальдодн А.В.,Звартау Ö.ü.,1982, Богданов Е.Г., 85, Диэик Г.М.,1987, Krupp Р. ,1984/. Использование раэлич-х методов проводникового обезболивания ко наило пирокого цри-нения в ортопедической практике в . связи с непродолжительность!) йствия', отсутствием контроля над терапевтическим эффектом /Далекий д.и.,1985, McKenzie. Р. et а£,тб, Va,ckson Ц. el ed., 88/. Применение некоторах видов рефлекторного воздействия ефлексотервпия/ не всегда обеспечивает достаточный уровень алгезии /Заворина А.П. ,1981, Нечуикин А.й. ,1981, Conti L.et t. ,1988/.

В хирургии туберкулеза крупных суставов до настоящего времени слеоперационпое обезболивание больных обеспечивалось назначеии-: наркотических аналгетиков /Верещагин А.П. ,1961, Садовой М.Я., 89/, применением электрофореза аналгетиков на область оперн- _ ванного сустава Дометило И.Г.,1966/.

йаае внимание привлек способ гранскраниальяой электроаиалге-;и /'ISA/ /A.C. 1074543, автор изобретения В.П.Лебедев и др., >85/. В основе метода лежит активация эидорфинннх цехат'зиоз

о

мозгового ствола й спинного иозгь /кйрапеюа й.й. и ссаы. ,ISb5, Лебедев S.II. и сиавт.,1У37/. На большой экспериментальном и кли ническом материале авторы подчеркивают высокий аналитический эффект i3A.. В литературе шеится сообщения об усилении под се воздействием репаратишшх процессов б организме /Ильинский О.Б. и соавт.,19о7, Лебедев В.П. и соавт.,1990/, об ее шшуиостимуля-ториах свойства<. /Самойлов К.Д.. и соавт.,£987/.

В доступной литературе ш не нашли описания случаев использования 1оА. как средства послеоперационного купирования солей в хирургии крупных суставов.

Цель работы

Целью настоящего исследования является обоснование и разработка эффективной методики адекватного обезболивания больных туберкулезом крупных суставов и его последствиями для улучшения функциональных результатов'кобилизируюцих операции.

Задачи исследования

I. Изучить закононзрности изменения порогов болевой чувствительности у большх туберкулезным» артритами и их последствиями в до- и послеоперационной периодах в условиях различных видов обезболивания.

Z. Изучить уровни невротиаании больных туберкулезом крупных суставов, их зависимость от пола и возраста больных,-активности и длительности процесса в суставах.

Ь. Разработать комплексную методику обезболивания с включением ТоА и изучить ее аналитические эффекты.

4. Провести сравнительный анализ использования различных методов обезболивания и обосновать эффективность применения комплексной иетодики с включением Tdk.

Научная новизна

У больных туберкулезом крупных , суставов^ впервые прослежена зависимость порогов болевой чувствительности и уровней невроти-зации от характера операции, пола и возраста пациентов, длительности и активности процесса в суставах и изучена их динамика в послеоперационном периоде.

Впервые изучены изменения,местной температуры над ояериро-

1Ным суставом y болышх туберкулсэним артритом и доказана валкость использования этого показателя э качестве одного кз Крите в оценки проводимнх аналитических мероприятия.

Впервые опрэделена высокая эффективность комплексной пос-шерационной ачалгезии с включением ТЬА. на основании изучения lenoiS чувствительности в комплексе с клиническими показателями IX взаимосвязи в лечении болытах туберкулезными артритами и их !Л8ДСТВИЯЫИ.

Научно-практическая ценность работ

Впервые апробирована и внедрена в лечебную практику новая годика комплексного послеоперационного обезболивания больных Зеркулезо» крупных: суставов и его последствиями с использовани-ГЭА. ¿¿казан высокий аналгетическаП эффект этой кетодики, обос-зано ее применение в хирургии туберкулеза крупных; суставов, от-*ено ее благоприятное влияние на качество заживления операцион-1 рани.

Реализация данного исследования

Внедрение, результатов данного исследования осуществлено в йоте отделения хирургии коотпо-суставного туберкулеза Саикт-Пе-рбургского научно-исследовательского института {>тизиопулыгоко-гии Ш' Рг, в учебннй процесс 'кафедра внелегочного туберкулеза нкт-Петербургского ПЩУВа.

Положения, выноси.ше на защиту

Больные туберкулезом крупных суставов и его последствиями на зных этапах лечения нуждаются в противоболевой терапии разной тенсивности. Установлено, что пороги болевой чувствительности висят от этапа лечения, пола больного и стадии процесса. ПаиСо-в низкие пороги болевой чувствительности среди Сольных губёрку-зоы крупных суставов до операции установлен!» у лип кужокого пост больных активным туберкулезный артритом. В послеоперационной ркоде наибольшее снижение болових порогов отмечено у ясягои, льни с последствиями процесса в суставе и пациентов, перенес-х операции рекояструктивно-пластического характера. Установлено наличие невротических, тенденций в психозу ¡штольней стотуее больных туберкуле зон крупных суставов и его по-

следствиями, более пиратенних в группе пациентов с последствиям' туберкулезного процесса и больных с длительный анамнезом заболев; ния. Применение комплексного обезболивания с включением 1ЭА сшьгч от уровень невротизации у всех больных.

о. Разработанная комплексная методика послеоперационного обезболивания с включением 1'ЭА обладает высокой эффективность» /84,45? по субъективной оценке и 89,6$ го динамике болевых порогов/, ее использование позволяет сократить необходимое количество' наркотических аналгетиксв на Sii—64 и улучшить функциональные реэульт< ты иобилизирущюс операций на суставах.

Апробация диссертационной работ

ыагериалы диссертации долояеш на заседании Санкт-Петербургского городского научного общества травнатологов-ортопед&Ъ, на 3 городских и 2 республиканских научно-практических конференциях. По данным исследования подготовлены к печати методические реконе! дации, издана инструкция, опубликовано 8 научных работ, из них 3 статьи в сборниках научных трудов и 5 тезисов научно-практически: конференций и 21 съезда фтизиатров России. Принят к печати 2 ст£ тьи в юбилейный сборник научных трудов Санкт-Петербургского научно-исследовательского института фтизиопульмонологии /1993 год/.

Объем и структура диссертации

диссертация изложена ка 142 машинописных страницах /собстве! но текста 95 страниц / и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, указателя литератури, включающего 183 источника yiiiS -отечественных и 60 иностранных авторов/. Работа иллюстрирована ¿6 таблицами и 4 рисунками.

Материал и методы исследования

Натериалои исследования послужили результаты послеоперационного обезболивания 184 Сольных,, перенесших 197 операции на кру.п-. иых суставах по поводу туберкулезного поражения и его последстви! По половому составу вольные представлены одинаково: мужчин -54,3^, яенщин - 45,7'л, в возрастной аспекте преобладали пациенты средних возрастных групп, У 26,9^ исследуемых больных отмечался активный туберкулезный артрит, а у 73,1? - последствия заболевания. По длительности процесса преобладали пациенты, болевшие с

б

етства и более 5 лет /71,По локализации процесса болыши рйдставлены следующим образом: патология тазобедренного сустава тнечалась у 60,9$ пациентов, коленного - у 36)6^. Более, чем по--овине больных /51,2£/ выполнены мобилизнрующие операции на суста-ах реконсгрукгивно-пластического характера.

Для сопоставления эффективности различных видов обеэболива-ия и выявления результативности комплексной методики послеопера-,ионной аналгезии с включением ТЭА исследуемые больные распределе-;ы на несколько групп.

.. Основную группу составили больные, обезболивание которых обес-ючивалось разработанной нами комплексной методикой с включением ,'ЭА /72 больных - 77 операции/. Эти больные в послеоперационном 1вриоде получали в среднем 6-8 мл наркотических аналгетиков /про-!едол, омнопон/, транквилизаторы в среднетарапевтических дозах 'триоксазин, феназепам, диазепам/ и сеансы ТЭА, ¡. Контрольная группа больных /23 больных - 23 операции/, после шерации для целей аналгезии они получали 6-10 мл окнопона или 1ромедола и транквилизаторы в среднетерапевгических дозах. Таким )бразом, эта методика обезболивания отличалась от применяемой в зсновной группе только отсутствием ГЭА.

I. Контрольная группа больных /14 больных - 14 операций/, послеоперационная аналгезиа которых обеспечивалась только сеансами ТЭА.

Для сопоставления результатов увеличения объема движений в оперированном суставе после нобилизирущих операций и количества используемых наркотических аналгетиков отдельно выделены больные /75 больных - 83 операции/, лечившиеся в отделении хирургии кост-но-суставного туберкулеза Санкт-Петербургского НИИ фтизиопульмо-нологии с 1966 по 1984 годы и подвергшиеся хирургическому лечении. Послеоперационное обезболивание у них осуществлялось назначением традиционных доз наркотических аналгетиков /промедол, ом-нопон по I мл х 1 раза в сутки в течение 5-6 дней после операции, то есть Н0-И4 ил на курс обезболивания/. Результативность обезболивания и лечения этих болышх оценивалась по архивным историям болезни.

З'Мсстивность проводимых обезболивавших мероприятий изучалась у оперированных больных, которые получали комплексное патогенетическое лечение в связи с основным заболевание» /Садовой 1.1.Я.

и соавт.,1989/. Оно вклотаяо в .себя противотуберкулезную антибактериальную терапию /сроки ее определялись длительностью доопераци-онного лечения, активностью, стадией и распространенностью процесса/, короткие курсы неспецифической антибактериальной терапии непосредственно после операции, дессенскбклизирувдую и дезинтокси-кацнонную терапии ш показаниям. Вакныи компонентом послеоперационного ведения больных являлся функциональный метод лечения: скелетное вытяхеше за дисгальные отделы оперированной конечности, смена положения сустава на функциональной шине уме через 1-2 суток после операции, физиотерапевтическое лечение, лечебная физкультура, пассаж.

В работе использовались следующие методы регистрации эффекта аналгезии и послеоперационного лечения: субъективная оценка боль-ша, алгеэиыегрия /измерение порогов болевой чувствительности ал-гезимегрои "ДЗД-1"/, определение числа сердечных сокращений /ч.с.с./ после сгибания оперированного сустава на Функциональной шине и его динамка на фоне обезболивания, определение уровня нев-ротизацив больных по методике Личко А.Е. /1980/, электротергюыет-рия, функциональный метод /динамика объема движений в оперированной суставе после операции/, статистический.

Методика комплексного послеоперационного обезболивания больных с включением 'Х'ОА

С поступающим на лечение больным проводятся беседы о целесообразности и безопасности сеансов ТЗА. Для адаптации больного к субъективном опущениям при электрическом воздействии до операции больноиу проводятся 2-3 пробных сеанса 1'ЬА. В течение первых суток после операции больной находится в отделении реанимации, его обезболивание обеспечивается назначение« наркотических еналгети-ков. На 2 сутки, как правило, больной переводится в отделение, где ему назначается функциональное лечение! скелетное вытяжение и смена положения конечности на функциональной шине через б часов: сгибание оперированного сустава в б и 1В чайов, разгибание -в 1г и 24 часа. Наркотические аналгетики назначаются за ьо минуг перед сгибанием сустава по I ил х I раза в сутки в течение г дней, в последующие ¿ суток г I мл на ночь. Перед разгибанием больному вводятся ненаркотические аналгетики.

Сеансы î&A проводятся со Ü суток поело операции аппаратом 1рансаир-2". ha кожные покровы черепа больного накладываются би-тонтальные и бинастоидальные электроды через прокладки из 15 сло-з белой фланели, смоченные теплоЯ водой. Затем электроды присоединится к аппарату. Режим воздействия аппаратом обеспечивается ^.тарным током за счет постоянной и переменной составляющих, ричем соотношение постоянного тока к переменному стабильно ¿-2,5:1/. Чем выше суммарный ток /не нияо 3-3,5 пА/, тек выше М^екх протиболевого воздействия. Частота импульсов переменного ока стабильна-и составляет 77 Гц, длительность периода - 3-4 не er., ри электрическом воздействия больной ощущавт чувство покалывания месте предложения электродов, небольпого зженля, давления. Опи-анные ощущения носят преходящий характер и не отракагатся на обей саиочувствии больного, они бесследно исчезает после окончания еанса. Длительность сеанса составляет 25-30 минут, один раз в утки, ежедневно яли через день, в количестве 5-7 на курс. При еобходимости курс ТЭА повторяют через 10-12 дней. Сеанс начинают а 30 нинут до сгибания сустава на шине. Противопоказанием к про-едению ГаА являются гипертоническая болезнь, заболевания и трави иен тральной нерв volt системы и их последствия, судорожные состо-ния, заболевания внутренних органов в стадии декомпенсации, калине имплантированного кардиостимулятора.

Результаты исследования

.В объеме данного исследования изучены уровни кевротизации у ольних туберкулезом крупных суставов и его последствиями до опе-ации..Полученные результаты показали, что средняя балльная оцек-;а кеврогиэации у 96,¿¡£ больных /100 больных из 104 исследуемых/ наудилась в зоне неопределенных значений, то есть в зоне "группы шска", а это значит, что в силу изменившихся сопато- и социогеи-¡ых факторов у этих больных имеется высокая вероятность развитии юихофункцкочальиых невротических расстройств. Анализ уровней коп-юишщк у больтх до операции в зависимости от полз, возраста, îKTKDûocrr и длительности процесса в суставах позволил заключить, ire ioptuTpor.nîrre возгонных новротичоских тепдсициГ. в пенхо^уякцн-ипльног оптуее тциетпов вероятней псего у больных С поелчдет-«!я-:и 1усер::ул«зиого процесса и у больных с do/toc длителм*н>' аяп--:сээм змСол^юпия. OÎIÏ ^ПДОИЦГИ, 0ЧОПИДЮ, в конечно)« КТЭГ'! Г?' ■

пятствуюх достижению хорошего функционального результата проведенной операции, а указанные категории больных требуют соответствуюце-го- психотерапевтического обследования и лечения. Наше мнение совпадает с точкой зрения ЛеСакидзе Н.Г. и соавт. /1989/, Pitcvaiy у. /1976/, KocJwi /1984/, ХхГ&СнАюм-Ь >?. /1383/, которые большое вни мание уделяют вопросам психотерапии в комплексе противоболевых мероприятий у больных ортопедо-травдатологического профиля.

3 ходе выполнения исследований впервые были изучены пороги болевой чувствительности /ПБЧ/ у больных туберкулезным артритом и его последствиями до и после операции, прослежены их изменения в зависимости от пола и возраста больного, активности и длительности процесса, локализации поражения и вида перенесенной операции. Полученные результаты показали, что наиболее низкие ПБЧ среди исследуемых больных до операции мы наблюдали у лиц мужского пола и больных активным туберкулезным ар1ритом, а после операции - у лсенщии, больных с последствиями процесса в суставах и у пациентов, перенесших операции реконструктиано-пяастичесхого характера. Следовательно, перечисленные категории больных среди прочих равных условий нуждаются в более интенсивной противоболевой терапии на различных этапах комплексного патогенетического лечения.

Комплексную методику обезболивания больных с применением ТЭА /I группа Сольных/ мы включили в известную систему патогенетического лечения, уменьшив количество потребляемых наркотических аналге-тиков с 20-24 мл до 6-8 мл на курс. Результаты ее эффективности сравнивали с таковой во 2 группе Сольных, где в системе обезболивания отсутствовала 1ЭА. Параллельно на небольшой группе больных /Я группа/ ш исследовали результаты применения курса ТЭА в качестве основного аналитического фактора.

Результат« обезболивания в 3 группе больных показали, что общий полокительный эффект /удельный ^ес эффективных и умеренно эффективных обезболиваний/ составил всего 43£, прирост ч.о.с. после сгибания сустава оставался высоким.'на всех этапах наблюдения, а уровни ДЕЧ на фоне аналгеэии не только яе повышались, а достоверно снижались. Следовательно, уровень обезболивания в этой группе больных бил недостаточно высок. Води в консервативном лечении болевого синдрома, обусловленного дегенеративно-дистрофическими заболеваниями суставов и позвоночника, ТЭА как самостоятельный ле-

чебный метод имеет свои преимущества /Скороиец А.А. и соавт.,1987, Ьаболопшх И.И..19Ш/, то использование ТИА как единственного метода аналгезик у оперированных больных туберкулезом крупных суставов не обеспечивает необходимого уровня обезболивания.

Во ¿группе больных общий'положительный эффект составил 60,на фоне аналгеэии отмечено спинете прироста ч.с.с. к Ю суткам после операции и повышение ГШ. Это позволило придти к выводу, что уровень аналгезии больных в згой группе бал выше, чем в 3 группе, но эффективность обезболивания по субъективной оценке оставалась невасокой /60,W.

Анализ результативности послеоперационной аналгезии с применением комплексной методики /I группа/ показал, что удельный вес больных, отметивших обезболивание как'эффективное или умеренно элективное, достиг снижение прироста ч.с.с. и повышение

ПЬЧ на фоне аналгезии достоверно регистрировалось уже с 5 суток после операции.

Таким образов, по трем оценочный параметрам адекватности аналитических мероприятий наиболее результативной выделена комплексная методика обезболивания оперированных больных. В дальнейшем, эффективность противоболевых мероприятий сравнивалась и ло другим оценочным критериям не&ду больными I и 2 групп.

3 аспекте изменения ПБЧ в послеоперационном периоде /рисунок I/ полученные результаты позволили констатировать, что достоверное повышение ПБЧ в I группе регистрировалось ухе на 5 сутки после операции, а во 2 группе - только на 10 сутки. Уровни ПБЧ у больных I группы на 10 сутки превысили дооперационные в среднем на 155», а уровни на 2 сутки - на Во Z группе больных к этому времени они не достигли дооперационных и превышали уровень порогов на Z сутки только на ¿¡5,6$. к 10 суткам после операции показатели ПЬЧ в двух группах достоверно различались мекду собой. Полученные данные соответствуют литературным /Исаев С.Г, И соавт. ,1976, Зимин A.li.,I9eX, Lxzity Ы et й1. ,1984, Smith P. U «¿.,1986/, подтверждающих возможность использования метода измерения порогов боли как объективного критерия оценки результативности обезболивания.

Анализ динамики ПЬЧ у больных I группы выявил, что у 8 пациентов /10,45о/ пороги боли на фоне аналгеэии на протяжении всего

1

Изменение. nopozcS с)шёой чуёстви-телбности 6 поеЛ2ощШ}ионнт ne/tuoùe уОалтых îulèjiymi ê*/c огЪоопгрщи-онного yjtoßm,

Up.- Zzji.-----

Рисунок I.

периода наблйдения снимались. Следовательно, эффективность обезболивания по этому критерии подтверждена у 89,6$ больных. Причины такой динамики ПЬЧ нам удалось выяснить только в б случаях; 4 больных в прошлой перенесли оперативные вмешательства и, следовательно, получали наркотические аналгетики после операции, чю свидетельствует о возможном снижении способности организма продуцировать собственные бега-эндорфины, и Z больных злоупотребляли алкоголем до поступления в клинику. Причины снижения ПШ у 2 больных нами не установлены.

Сопоставление субъективной оценки аналгезии у больных I и Z групп показало, что, если удельный вес больных, отметивших обезб^ ливание как эффективное или умеренно эффективное, в 1 группе составил M,i%, то во г группе он был более, чем на 20$ нияе /60,9£/. В результате проведенного исследования мы пришли к выводу, что субъективной оценке больными качества проводимой аналгезии принадлежит важная роль. Наше мнение не расходится с точкой зрения Гри-горенко Г.4. и соавт. /1980/ и Беляева Д.Г. /1986/, которые также использовали этот метод для оценки результативности обезболивания.

Проведенное сравнение прироста ч.с.с. после сгибания сустава /рисунок 2/ показало, что у больных I группа этот* показатель ,досг говерно резко снижается уяе с 5 суток после операции и к 10 суткам постигает величины, вдвое меньшей по сравнению с уровнем ч.с.с. на сутки. Во с группе достоверное снижение этого показателя регистрировалось только на 10 сутки.

Исследование динамики уровней невротизации /уровни регистрировались до операции и через I месяц после нее/ выявило, что средня балльная оценка по шкале уровней ревротизации и психопатизации' 'Лич'ко А.Е.,1980/ достоверно повышается в I группе, тогда как во Z •руппе больных этого повышения не отмечено. Средняя балльная щенка у больных I группы после операции достоверно отличалась o'i :аковой во z группе и превышала ее в 2 раза. Это вызвано, на наш 1згляд, достаточно высоким уровнем послеоперационной аналгезии в

группе, в условиях которой пациенты безболезненно провели раннюю озраСотку движений в оперированном суставе, что предопределило Величение объема двилеиий в нем у;<е к истечений Г-месяца после перации. ато обстоятельство снимает один из соматогенных невроти-еских .[акторов и благоприятно сказывается на общем психоэмоцио-

□ 2гр.Е2

Убелтент тела сгпдечшхсокпщснн& после сги8а.ни& сустаба. ву0 к исходному у ¡¡олени* 1 и 2 групп.

/

рисунок

ильной состоянии больного /Атко А.Г.,1980/. Наша точка зрения о важности jaiciopa адекватного обезболивания Сольных б комплексно^ послеоперационном лечении совпадает с мнением Каплаи к.В. и соавт. /19Ы/, Лебакидзе !),Г. И соавт./1989/, ЬамзЯчук 11.11, и соавт.

-/1069/, Pilowsty V. /1976/, Kochst R.. /1984/, Pafcu^eot^iccc eiat /1989/, которые отводят немаловампув роль психотерапевтической кор рекции выявленных нарушений у больных ортопедо-травматологического профиля.

Проведено сопоставление динамики послеоперационной тармоасси-иетрии у больных 1 и г групп. Лолученние данные свидетельствуют, что, если па ¿. сутки после операции показатели термоассииегрии з двух группах не различались нейду собой, то в I группе ее регресс к 5 суткам после операции составил 50$ от показателя на 2 сутки, к 15 суткам - 80а и тормоассиметрия достигла при этом нормальной величины /0,5° С по Петрову Li.Il. и соавт.,1988/. Во 2 группе зто снижение протекало медленней и к 15 суткам териоассимегрия снизилась только на 6и оставалась вдвое увеличенной по сравнению с нормой. Полученное данные позволяют сделать вывод, что в условиях применения комплексной методики обезболивания с вюшчением TÜA быстрее нормализуется повышенная температура над оперированным суставом. Ою не противоречит утверждении Забологкых Д.И. /1988/, которая объясняла такую динамку териоаосиштрии нормализацией центральной регуляции сосудистого тонуса. Ма полагаем, что, кроме этого, регресс гсрмоассиштрии у оперированных объясняется благоприятный воздействием IbA. 'на точение раневого процесса, что подтверждает и меньшее число случаев аакивлеиия операционной раны'вторич-iiiu натяжением, наблюдаемых у больных этой группы.

Исследуя состояние заживления операционной раны и сроки нахождения в клинике у больных I и 2 групп, достоверных различий в сроках снятия ыьов после операции ии не получили. Характер зааив-лония рани отличался тем,, что, если в I группе болышх заживление вторичным натяжением регистрировалось у 10,4£ больных, то во 2 группе случаев. Длительность пребывания Сольного в кли-

нике после операции достоверно не различалась в обеих группах. Исследуемые признаки ми проследили и в группе болышх /75 Сольных - операции/, обезболивание которых осуществлялось назначением только наркотических акалготихов в традиционно больших количест-

-зах' 7¿0~¿í; ¡té ,не иуро/. Ьхоричпое заживяеяие операционной pana у охййМсГяыш. (ЯИсЧалооь в 67,случаев / p¿0,05 - достоверная разница,'-с -показа'гелем в I группе/, а длительность пребивания <$ояь-йс»го ^ клтшкй пооге операции составила 151,4+7,1 суток, что значи-.тояья'о'ВЫШе, -чёы.у больны:-: I и 2 групп: 114,7+Ъ,В и 109,3+7,0 суток -é&'otB0tcttferiH0. Таким образок, иокно сделать внвод, что в группе, емьиих, послеоперационной обезболивание которых обеспечивалось KoHiwemtoK' «иодакэЗ с вкдтекиеи ТЛ в 4-6 раз рече отмечались случаи запелелония рачн вторичным кэтэиием по сравнению с таковчнп у, болЬ'нйх, обезболивание которых проводилось каркогическиш еналге-тякймк, .при этом длительность пребывании больного в клинике после -операции бала но I неся« меньше.

■"•■ В функционально!,! аспекте сопоставление результетов пропедешг';; рпйрацпй покапало, 'что. в I группе болымх увеличение объеш. движений в оперированном суомве через I кесяц после операции на 5-34Я, а при выписке »a 6-I4S бчло больие по сравнении с увеличение!! об'Аеаа двюшШ я оустзве у болы"« в те же сроки, обезболивание которых обеспечивалось только парко тине с.киш! аналгетиками. Ирине— пение комплексно!! методики обезбоиивпния позволило в 3 раза сократить число регистрируоци* контрактур в оперированном суставе по сравнению с аналогичный пентзап леи у больнчх, обезболивание которых достигалось трпдшдиошт большими дозами наркотических аналгетп-йов. '

. Анализ объела испольчогс-пы.ч наркотических анелгетшеоз для целей гослеоперапиокьоП атзпгтааи у больных I и 2 групп достоверных различия не выявил. )' болг-них, когорш: вводились только наркотические аяайгетикн, их объон бчл п ¿¡,5-3 раза вте, чей в исследуеинх ' 1 « 2 группах. 'Ври эюч o«5wm иопояьзовэпт« нэркогическях опалге-шсов у больных I Tjiyiiiiu 'fan на 6¿~&l,& иение, ч-з.ч у больных, по-лучввиях только !пркс>п-че->п'Чч еналгегики. '

Меш

I. Оперирование еоль"не т^х^-яеэои хрупких суставов и его по-см-лсгвичг.к ну -:даек:с в cureim mow обезо'о тквании с ислользопониеи 1«и«!':яльнах количеств течитгтеких аналгетчков для проведения ранне t э?^ег.гиявоГ| ':ли:п огг tbunS рег.бклихоцтг сустава. £. п;>]оп: с-жnv.r чувепкткяьнооти регистрируется

.но операции у нуачин, после операции - у аеицин.' ..Аналогичное. йо-; казатели характерны для больных активным туберкуленным артритом.-.' ', до операции, а после нее - для болышх с последствиями туберкулёзного процесса в суставе, а такае для пациентов, нереяесиих-олершиш на 'суставе роконсгруктявно-пласхического характера-. .; ü, Выявлена высокая вероятность развития невротических наруцоннй у больных туберкулезный артритом и его последсяаидан- /в.' ?6,2#'> случаев/. Наиболее высокая сгогеиь невротиэации отмечена у наци- . енгов с последствиями туберкулезного процесса а сустав? и,-рольных с длительным анамнезом заболевания. Применение комплексной методики обезболивания с включением TüA снижает степень невротизацин ' болышх. ^

4. Разработана комплексная методика послеоперационного обезболивания больных туберкулезом крупных суставов и эго последствиями с включением транскраниальной злзктроаналгезии, доказана, ее эффективность в случаев по субъективной оценке и в .89,6? случаев по динамике порогов боли. Применение разработанного комплекса обезболивания позволяет сократить необходимый объем наркотических аналгетиков на 62-64,üjs и улучшить функциональные результаты мобилизирущих опера-ций.

Практические рекомендации

X. Разработанная комплексная методика послеоперационного обезболивания больных с включением транс-краниальной электроаналгезии может бить использована в работе специализированных отделений, занимающихся проблемой восстановительной хирургии крупных суставов.

2. Определены группы больных, которые на разных этапах лечения нуждаются в усилении противоболевой терапии. Решение этой проблемы позволит устранить негативное влияние фактора боли на течение основного заболевания.

• Описок опубликованных работ

I. Об обезболивании в послеоперационном периоде в комплексном восстановительном лечении больных туберкулезным поражением крупны;: суставов // Па/ч.-практ. конференция молодых специалистов г.Лен-да: тез.докл.- Л. ,1907.- С.Ы. 3 соавторстве с Лебедевым A.B., Ъ'ударовш С.И.

2. Опыт применения тр.анскраниалыюй электроаналгезии в послеоперационном комплексно-восстановительном лечении больных туберкулезным поражением крупных суставов // Новый метод транскрзниаль-ного обезболивания: тез.докл. -Л.,1987. -С.40-41. В соавторстве с Лебедевы!! A.B. .

3. Актуальные вопросы обезболивания в комплексном восстановитель-ион лечении больных со специфическим поражением крупных суставов // Сб. науч. трудов ДйШЬ.- II.,1988.- Ьеп. во ВШШИИ Я 1606744». - 0.93-95. В соавторстве с Садовым Ü.jl.

4. 1ракскраниальйая злектроан?лгезия в послеоперационном обезболивании больных туберкулезом крупных суставов и его последствиями // Проблемы совершенствования мед. помощи населении г.Л-да: тез.докл. -Л.,1988.- C.I9C.

5. Роль храискрэниальиоЯ электроаналгезии в раннем послеопераци- --оннои лечении больных туберкулезным поражением крупных суставов // Гэннее хирургическое лечение внолегочного туберкулезе: сб. науч. трудов МЫШТ и ШГСг.- Л.,1989. -С.66-70. Б соавторстве

с Лебедевым В.П., Садоплг Ь.Л.

6. Опыт использования трэш^краниальной электроаналгезии в восстановительной хирургии т/С'гркулеэа крупных суставов // Актуальные вопроси внедрения глиггроонестеэии в хирург, практике: тез. докл.- Якутск, 1989.- G'.Li-Ib. ü соавторстве с Садовым М.Я.

7. Использование диагностического елгоэииетра в хирургии туберкулеза крупных сустпвов /•' .М^гноогтэ и ди-Ji. диагностика туб-яа

и его внелегочиых фор« ': сб. науч. грут.ов ШШ>.- Л. ,1991.-С.118-119.

8. Принцип« патогчяегическога поолеопй^ацпопяого васстааошчзль-шио "лечения Сольных пчел; гпшшпзяру.эдих операция из крупных oyoiawx /1 Оьвзд г^Ч'-?*..иг-тг-jjjor Pi, XI-.1: тез.докл.- C-Iioiep-Öypr,I9<?2.- СЛ9У. В cnnir»p-tBf о ирчоночмт Г.Д., Oäobipj К.Я.