Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:КОМПЛЕКСНОЕ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ В ДИАГНОСТИКЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВНУТРЕННИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ У МУЖЧИН

На правах рукописи

МИЩЕНКО Андрей Владимирович

КОМПЛЕКСНОЕ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ В ДИАГНОСТИКЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВНУТРЕННИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ У МУЖЧИН

14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

ООЗАУ-з

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 2010

003493106

Работа выполнена в федеральном государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ:

доктор медицинских наук профессор ТРУФАНОВ Геннадий Евгеньевич ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук профессор ТРОФИМОВА Татьяна Николаевна

доктор медицинских наук профессор СЕМЕНОВ Игорь Иванович

доктор медицинских наук профессор ПОЗДНЯКОВ Александр

Владимирович

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ:

государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «23» апреля 2010 г. в 10-00 на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.11 в федеральном государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке федерального государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

Автореферат разослан « 01 » 03 2010 г.

Ученый секретарь совета

доктор медицинских наук профессор

ГОЛОВКО Александр Иванович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Заболевания внутренних половых органов являются одной из наиболее частых причин обращения мужчин за врачебной помощью. По частоте заболеваемости патология внутренних мужских половых органов занимает третье место (http://www.who.int; Аксель Е.М., 2005; Лопаткин H.A., 2009).

Более чем в 50% случаев нарушений фертилыюсти ее причиной являются врожденные заболевания внутренних мужских половых органов (Лопаткин H.A., 2009). Кроме того, наличие аномалий внутренних половых органов ассоциировано с выраженными воспалительными изменениями более чем в 70% случаев (Халястов И.Н., 2009). Хронический воспалительный процесс во внутренних половых органах является частой причиной обращения пациентов к андрологу или сексопатологу по поводу нарушений половой функции (Пытель Ю.А., Варшавский C.B., 1999). Симптомы нарушения функции удержания и эвакуации мочи являются наиболее частыми при доброкачественной гиперплазии предстательной железы, которая встречается у 70-75% мужчин старше 60 лет и у 80-90% мужчин старше 70 лет (Вишневский Е.Л., Лоран O.E., Вишневский А.Е., 2001).

В настоящее время в Российской Федерации среди мужчин отмечается неуклонный рост заболеваемости опухолями внутренних половых органов: с 8,3 в 1990 году до 18,6 в 2007 году (на 100 000 мужского населения). Помимо заболеваемости растет и смертность от опухолей: с 7,7 случаев на 100 000 мужского населения в 1999 году до 9,5 в 2007 году (Воробьев Н.В., 2009). Необходимо отметить, что выявляемость злокачественных новообразований предстательной железы при профилактических осмотрах с помощью традиционных методов исследований остается очень низкой. По статистическим данным Минздравсоцразвития РФ в 2006 году выявлено более 12 тыс. больных раком предстательной железы, из них только 594 при профилактических осмотрах, что составило всего 4,8% (Халястов И.Н., 2009). Несмотря на улучшение диагностики, на протяжении нескольких лет основной контингент составляют больные с III и IV стадиями рака (Петров С.Б., 2005).

Внедрение в клиническую практику высокоинформативных методов лучевой диагностики заболеваний внутренних органов у мужчин позволяет повысить эффективность их раннего выявления. Среди методов лучевой ди-

агностики одним из наиболее перспективных считается МРТ (Труфанов Г.Е. и соавт., 2008; Prando А., 2008). Однако, несмотря на многочисленность публикаций в отечественной и зарубежной литературе, посвященных применению МРТ в диагностике заболеваний внутренних половых органов у мужчин, возможности этого метода изучены недостаточно. А именно, отсутствует комплексный подход к использованию различных методик МРТ, и изучаются возможности лишь нативного MP-сканирования (Чураянц В.В., 2005; Аляев Ю.Г., Синицин В.Е., Григорьев H.A., 2005; Китаев C.B., 2008). Нередко возможности одной методики противопоставляются другой (Назаренко Г.И, Хитрова А.Н., Головатенко-Абрамов К.В., 2005). В результате имеются противоречивые данные об эффективности МРТ.

В работах исследовались вопросы диагностики отдельных нозологических форм или только определенной стадии заболевания внутренних половых органов у мужчин (Саенко B.C., 2000; Мазаев A.A., 2004; Петров С.Б., Харченко П.В., 2005). В единичных публикациях рассматриваются патологические изменения во внутренних половых органах, как в едином морфофунк-циональном комплексе (Назаренко Г.И, Хитрова А.Н., Головатенко-Абрамов К.В., 2005). Не разработана и не систематизирована семиотика нормальной MP-анатомии, аномалий, воспалительных и дегенеративно-гиперпластических изменений, а также злокачественных заболеваний внутренних половых органов у мужчин. Не определены роль и место методик MP-исследования при патологии внутренних половых органов. Отсутствуют сведения о применении комплексного MP-исследования в контроле эффективности консервативного лечения рака предстательной железы. Не изучена роль МРТ, как метода контроля оперативного лечения рака предстательной железы на различных этапах после простатэктомии. Кроме того, отсутствуют целенаправленные работы по MP-диагностике осложнений после хирургического лечения рака предстательной железы и выявлению рецидива опухоли.

Все вышеизложенное доказывает актуальность данной проблемы и предопределяет цель исследования.

Целью работы' являлось определение новых подходов в лучевой диагностике и мониторинге лечения заболеваний внутренних половых органов у мужчин на основе обоснования концепции их комплексного MP-

исследования как единой морфофункциональной системы.

Для достижения указанной цели были определены следующие задачи: - 1. Разработать концепцию и методику комплексного МР-исследования мужских внутренних половых органов как единой морфофункциональной системы.

2. Уточнить и систематизировать критерии нормальной МР-анатомии и аномалий внутренних половых органов у мужчин. ■

3. Разработать и систематизировать MP-семиотику воспалительных и дегенеративно-гиперпластических заболеваний, злокачественного опухолевого поражения внутренних половых органов у мужчин при комплексном МР-исследовании.

4. Определить эффективность комплексного MP-исследования, в диагностике и стадировании рака предстательной железы..

5. Определить диагностическую информативность различных методик комплексного MP-исследования и критерии эффективности консервативной терапии и оперативного лечения в различные сроки.

6. Разработать алгоритмы комплексного MP-исследования мужчин с клинической симптоматикой злокачественного поражения'внутренних половых органов в зависимости от вида лечения и периода лечебно-диагностического процесса.

Научная новизна

В работе впервые на большом клиническом материале (585 пациентов) проведен анализ результатов применения различных методик МРТ в диагностике заболеваний предстательной железы, семенных пузырьков, уретры и семявыносящих протоков. Установлено, что наиболее полная характеристика патологических изменений предстательной железы базируется на последовательном использовании нативного сканирования, методики ДВИ, МР-спектроскогаш и МРТ с ДКУ.

Детально изучены и систематизированы нормальная MP-анатомия и варианты развития внутренних мужских половых органов.

Впервые предложена и разработана методика, а также обоснована система оценки эластичности и подвижности внутренних половых органову мужчин, что имеет существенное значение в диагностике рака предстатель-

ной железы.

Предложена концепция морфофункционального единства внутренних половых органов, на основе которой доказано развитие их сочетанных изменений, обусловленных единым патогенезом.

Разработаны основные комплексы МР-признаков заболеваний внутренних половых органов: симптомы изменения положения и подвижности, симптомы изменения общего вида и эластичности, симптомы изменения структуры (в том числе метаболизма и васкуляризации), симптомы изменения других тазовых органов. На основе этого впервые систематизирована МР-семиотика хронического воспаления, дегенеративно-гиперпластических изменений, злокачественных опухолей предстательной железы, семенных пузырьков, семенных протоков, уретры в контексте представления их, как единой морфофункциопальной системы.

Впервые систематизирована и уточнена МР-семиотика рецидива (после радикальной простатэктомии) и прогрессирования рака предстательной железы (при консервативной терапии). Рецидив рака визуализируется в виде тканевого компонента в зоне цистоурстрального анастомоза, регионарной лимфаденопатии или костных метастазов, чаще в костях таза и позвоночника. Прогрессирование аденокарциномы выявляется по данным МР-спектроскопии в виде локального изменения метаболической активности (повышения уровня СО-

Сформулированы основные принципы концепции комплексного МР-исследования больных с различными патологическими процессами внутренних половых органов:

1. Принцип комплексности методик МР-исследования - применение оптимального комплекса МР-методик, исходя из определенной клинической ситуации.

2. Принцип временной комплексности (этапности) МР-исследования -обязательные контрольные МР-исследования в период первичной диагностики и в процессе лечения.

3. Принцип комплексности анализа МР-симптоматики: симптомы изменения положения и смещаемости, симптомы изменения формы и эластичности, симптомы изменения структуры органов, а также симптомы измене-

ния соседних тканей и структур.

4. Принцип комплексности клинико-лучевой интерпретации данных МР-исследования с учетом анамнеза, данных клшшко-лабораторных, инструментальных методов исследования, а также результатов гистологического исследования материалов.

На основании предложенных принципов, а также с учетом анализа результатов выполненных исследований разработаны оптимальные диагностические алгоритмы использования различных методик при первичной диагностике, стадировании и динамическом контроле. Показано, что использование методики ДВИ позволяет существенно повысить эффективность диагностики опухолевого и воспалительного поражения внутренних половых органов. С другой стороны, некоторые анатомические варианты строения предстательной железы, а также ее локальные фиброзно-атрофические изменения с большей эффективностью дифференцируются со злокачественным поражением на основе данных МР-спектроскопии. Использование методики ДКУ позволяет с высокой точностью визуализировать гиперваскулярную ткань при рецидиве н поражении семенных пузырьков.

Практическая значимость

В работе доказано, что использование эндоректальной катушки при МР-исследовании существенно повышает детализацию особенностей строения внутренних половых органов у мужчин, а также визуализацию их патологических изменений.

■ Разработана методика определения подвижности и эластичности внутренних половых органов, что позволило повысить эффективность диагностики рака предстательной железы.

Предложена концепция комплексного МР-исследования, которая позволяет повысить информативность первичной диагностики заболеваний внутренних половых органов у мужчин, а также эффективность проведения динамического наблюдения в ходе лечения.

Проведена оптимизация методик МР-исследования, которая позволила сократить общее время исследования (с 44 до 26 минут) без потери качества получаемых изображений.

Предложен способ (система координат) сопоставления данных ком-

плексного МР-исследования и результатов пункционной биопсии внутренних половых органов, что повысило точность их интерполяции, а также позволило проводить прицельную повторную биопсию при отрицательных данных первой.

Разработаны алгоритмы динамического контроля в ходе наблюдения и лечения заболеваний мужских внутренних половых органов, которые позволяют проводить раннюю диагностику, своевременно выявлять осложнения, рецидив, а также оценивать эффективность проводимых лечебных мероприятий.

Предложена система МР-контроля патологических изменений внутренних половых органов у мужчин (регистрация и контроль «МР-пасПорта»), на основе которой возможна ранняя диагностика рака предстательной железы и его дифференциальная диагностика с другими заболеваниями.

Основные положения, выносимые иа защиту

1. Получение полной и объективной характеристики деталей нормального строения и патологических изменений мужских внутренних половых органов достигается применением комплекса МР-методик с использованием эндоректальной катушки.

2. МР-семиотнка рака предстательной железы характеризуется потерей эластичности, снижением интенсивности МР-сигнала от периферической зоны, выраженным снижением ИКД. снижением уровня С! и повышением отношения (С1-!0+Сг)/Сг, а также быстрым накоплением контрастного препарата.

3. Основной методикой в диагностике аномалий внутренних половых органов у мужчин является нативное МР-сканирование, при которой определяются гипопластические и кистозно-диспластические изменения.

4. Ключевыми МР-симптомами хронического воспаления предстательной' железы является утрата ею зональной дифференцировки, сохранность эластичности при нативном МР-сканировании, отсутствие снижения ИКД на ДВИ, а-также мозаичность метаболических нарушений при МР-спектроскопии. При дегенеративно-гиперпластических изменениях внутренних половых органов выраженное изменение МР-структуры при нативном сканировании не соответствует незначительности изменений определяемых

на ДВИ и при МР-спектроскопии.

5. При MP-контроле в процессе консервативного лечения рака предстательной железы признаками метаболической супрессии ткани железы являются прогрессирующая потеря ее объема и снижение уровня Ci. Прогрес-сирование рака предстательной железы определяется в виде локального повышения уровня Ci. Рецидив рака после простатэктомии выявляется и виде гип;;рваскулярной ткани в зоне операции не ранее чем через 6 месяцев после ее проведения.

Реализация результатов работы

Полученные при выполнении работы данные используются при обследовании больных в клинике урологии, на кафедре рентгенологии и радиологии, в центральной консультативно-диагностической поликлинике Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова, лечебных учреждениях города Санкт-Петербурга и Ленинградской области (Мариининская больница, городская больница №40, клиническая больница №122 имени Л.Г. Соколова, медицинском центре Водоканала, многопрофильной клинике им. Н.И. Пиро-гова, Ленинградской областной клинической больнице), в Свердловской областной больнице, а также в учебном процессе на кафедре рентгенологии и радиологии, кафедре урологии Военно-медицинской академии, курсе лучевой диагностики медицинского факультета Санкт-Петербургского Государственного университета.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на отечественных и международных конференциях: научно-практической конференции «Актуальные вопросы лучевой диагностики заболеваний и повреждений у военнослужащих», второй конференции «Спиральная компьютерная томография -XXI век» (СПб, 2001); Всероссийских научно-практических конференциях «Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрюфилЬном лечебном учреждении» (СПб, 2001; 2007; 2008; 2009); 14th European Congress of Radiology -ECR'2002 (Vienna, Austria, 2002); 15th European Congress of Radiology -ECR'2003 (Vienna, Austria, 2003); юбилейной конференции «Современная лучевая диагностика в многопрофильном лечебном учреждении», посвященной 75-летию кафедры рентгенологии и радиологии Военно-медицинской акаде-

мии (СПб, 2004); научных конгрессах «Невский радиологический форум» (СПб, 2005; 2007; 2009); XII съезде Российского общества урологов (Тюмень, 2005); Всероссийском научном форуме «Радиология-2005» (М., 2005); юбилейной конференции, посвященной 60-летию кафедры рентгенологии и радиологии СПбГМУ «Роль лучевой диагностики в многопрофильной клинике и лечебных учреждениях стоматологического профиля» (СПб, 2006); научно-практических конференциях ГВКГ им.. Н.Н. Бурденко «Актуальные проблемы клинической онкологии» (М., 2005; 2007; 2009); Всероссийском конгрессе лучевых диагностов (М., 2007); II-ом международном медицинском конгрессе «Санкт-Петербургские научные чтения» (СПб, 2007); 2-ом Всероссийском национальном конгрессе по лучевой диагностике и терапии (М., 2008); международной научной конференции «От лучей Рентгена - к инновациям XXI века: 90 лет со дня основания первого в мире Рентгенорадиологического института» (СПб, 2008); Ш-м конгрессе Российского общества онкоурологов (М., 2008); лекционном образовательном курсе Российской Ассоциации Радиологов «Инновационные технологии и методы визуализации в онкологии» (СПб, 2009); юбилейной научно-практической конференции, посвященной 80-летию основания кафедры рентгенологии и радиологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова «Современные возможности лучевой диагностики заболеваний и повреждений в многопрофильном лечебном учреждении» (СПб, 2009).

По материалам диссертации опубликовано 60 работ, из них 19 - в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ. По теме диссертации издано 2 монографии и 8 глав в учебниках и учебных пособиях, 5 глав в руководствах для врачей. Внедрено 12 рационализаторских предложений.

Личный вклад автора в выполнение работы

Автором лично проведено комплексное МР-исследование 585 пациентов. Детальному анализу были подвергнуты результаты нативного МР-сканирования, методики ДВИ, МР-спектроскопш и МРТ с ДКУ. Исследования выполнялись при первичной диагностике заболеваний, а также в различные периоды при проведении как консервативного, так и оперативного лечения.

Оценивались результаты применения комплексного МР-исследования в группах пациентов, которые представляли основные классы патологии внутренних половых органов у мужчин: аномалии, воспалительные, дегенеративно-гиперпластические и злокачественные заболевания.

' Тема и план диссертационного исследования, ее основные идеи и содержание разработаны совместно с научным консультантом на основании многолетних (2003-2009 гг.) целенаправленных исследований. Во всех совместных исследованиях по теме диссертации автору принадлежит формулирование общей цели и задач конкретной работы, а также анализ полученных данных.

Все результаты комплексного МР-исследования, использованные в диссертационной работе, получены и обработаны лично автором.

Объем и структура диссертации

Диссертация представлена в одном томе, состоит из введения, 6 глав, заключения и обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы (53 отечественных и 153 зарубежных авторов). Диссертация изложена на 286 листах машинописного текста, содержит 86 рисунков и 50 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика обследованных больных и методика комплексного МР-исследования внутренних половых органов у мужчин

В основу работы положены результаты комплексного МР-исследования 585 пациентов, проходивших обследование и лечение в клинике урологии, центральной консультативно-диагностической поликлинике и на кафедре рентгенологии и радиологии Военно-медицинской академии в период 2003 - 2009 гг. Исходя из клинических и лабораторных данных и, соответственно, задач исследования, пациенты были разделены на пять основных групп: I группа «условно здоровых» пациентов (контрольная) (п=36); II группа - пациенты с аномалиями внутренних половых органов (п=17); III группа - пациенты с воспалительными заболеваниями внутренних половых органов (п=65); IV группа - пациенты с дегенеративно-гиперпластическими изменениями внутренних половых органов (п=144); V группа — пациенты со злокачественными опухолевыми поражениями внутренних половых органов

(n=323).

Всем пациентам было проведено клиническое обследование. При этом, пальцевое ректальное исследование проведено у 84,4% больных. Уровень ПСА в сывор' ткс крови был определен у 74,9% пациентов. Ультразвуковое исследование преимущественно выполнялось трансректальным датчиком (73,2%). Нативное MP-сканирование с поверхностной катушкой для тела проведено у 28,2% пациентов, у остальных больных - с эндоректальной катушкой. Методики ДВИ, MP-спектроскопии и МРТ с ДКУ использованы у боыпинства пациентов (до 92,7%). Остеосцинтиграфия скелета проведена 58 пациентам (9,9%) с подозрением на метастатическое поражение костей. Совмещенная позитронно-эмиссионная и компьютерная томография выполнена 8 пациентам при подозрении на метастатическое поражение других органов и систем. Компьютерная томография проведена 8 пациентам с целью поиска отдаленных метастазов в легкие, печень или лимфатические узлы (1,4%). Верификацию диагноза осуществляли при гистологическом исследовании (80,3% пациентов), а также в ходе динамического клинического наблюдения.

Для отработки методики комплексного MP-исследования проведена оптимизация базовых протоколов: нативного MP-сканирования, ДВИ, МР-спектроскопии, МРТс ДКУ (табл. 1).

Таблица 1

Методика МРТ внутренних половых органов («МР-паспорт»)

Методика Протоколы TR, MC TE, MC Толщина, мм Плоскость Время, базис Время, оптимум

Нативная МРТ Localizer 20 5 10 саг, кор,акс 14" 14"

12 tse 487(P 107 3 саг 281" 211"

ti tse 492 13 5 акс 181" 0

tl_tse (lymph) 500 23 7 акс 305" 150"

t2 tse 5520 100 3 кор 281" 123"

t2 tse 4870 107 3 акс 281" 211"

ДВИ epi (50-600-1 lOO)1 3400 89 3 акс 336" 84"

МРС ^ 3D-csi 1300 120 6,7x6,7x6,7 объем 680" 620"

МРТ с ДКУ flash3d 3 1,2 2 акс 280" 180"

ИТОГО 43'45" 26'33"

Из таблицы 1 следует, что проведение комплексного МР-исследования внутренних половых органов у мужчин на основе базового комплекса «МР-паспорта» занимало существенный "период времени (более 40 минут). Оптимизация протоколов позволила без потери качества информации существен-

но сократить время исследования почти в 2 раза (до 26,5 минут).

Полученные данные регистрировали в разработанной карте - «МР-паспорг» внутренних половых органов у мужчин. Данные такой карты использовались при контрольных MP-исследованиях в ходе длительного клинического наблюдения, а также после радикальной простатэктомии или на фоне антиандрогенной терапии рака предстательной железы.

Выявленные изменения при комплексном MP-исследовании подлежали сопоставлению с морфологией внутренних полопых органов данного пациента. Для этого была разработана система транспонирования данных МРТ и пункционной биопсии на основе «карты-топограммы» внутренних половых органов. Ткань предстательной железы условно делили на 12 равных зон в корональной плоскости и 12 секторов «условного циферблата» в аксиальной плоскости.

Кроме того, локализация зоны интереса при пункционной биопсии кодировалась по уровню расположения относительно так называемой «продольной оси» предстательной железы, соединяющей внутреннее отверстие мочеиспускательного канала и переход предстательной части уретры в перепончатую. Перпендикуляр от верхней и нижней границ очага или зоны изменений на указанную ось определял уровень выявленных, изменений.

Изменения в семенных пузырьках локализовали по условно выделенным 6 сегментам. Каждый семенной пузырек независимо от его расположения и формы делили на 3 уровня: проксимальный, средний и дистальный. Каждый уровень пузырька условно состоял из 2 сегментов: передний и задний.

Проведение трансректальной пункционной биопсии обеспечило получение гистологической верификации выявленных изменений при комплексном MP-исследовании внутренних мужских половых органов. Принцип «отражения» изменений, выявленных при комплексном MP-исследовании и УЗИ соблюдался при составлении разработанной «карты-топограммы» внутренних половых органов у .мужчин. Соблюдение этого принципа дало возможность повысить точность сопоставления данных МРТ и гистологических результатов. Кроме того, усовершенствование методики позиционирован™ очаговых, изменений позволило проводить прицельную биопсию т.н. подозрительных очагов.'

В ходе отработки методики исследования был проведен анализ качества и надежности визуализации анатомических структур внутренних половых органов у мужчин. Как показали расчеты, специфичность при визуализации капсулы железы без применения эндоректальной катушки врачами А (опыт работы более 5 лет) и В (опыт - I год) составила 79,1% и 63,4% соответственно. При использовании эндоректальной катушки она повысилась до 87,7% и 81,3%, соответственно. При этом по методике каппа-статистика были рассчитаны уровни сопоставимости результатов визуализации. При использовании поверхностной катушки были получены данные умеренной сопоставимости результатов визуализации врачами А и В (к=44%). В то же время, при использовании эндоректальной катушки наблюдалась значимая сопоставимость (к=73%).

Указанные данные позволили утверждать, что использование эндоректальной катушки дает возможность более четкой визуализации анатомических структур внутренних половых органов у мужчин с повышением объективности полученных данных. При этом наибольшее повышение качества интерпретации изображений наблюдалось у врача-специалиста с меньшим опытом.

Был проведен эксперимент по выбору наиболее оптимального способа расчета объемов предстательной железы и семенных пузырьков. В ходе эксперимента было доказано, что при правильной форме предстательной железы можно использовать формулу усеченного конуса и формулу Симпсона (SD<±10%). Однако при патологических состояниях, приводящих к деформации предстательной железы (SD<±25%), наиболее эффективной в оценке ее объема остается формула Симпсона (SD<±7%), которая и была использована. , . . Особенности .визуализации внутренних половых органов у мужчин при

использовании основных методик МРТ и результаты комплексного МР-иселедования в диагностике аномалий внутренних половых органов у мужчин

При анализе данных комплексного MP-исследования пациентов контрольной группы (36 человек) были установлены особенности общего вида, расположения, а также строения внутренних мужских половых органов и ок-

ружающих структур.

Было установлено, что при инсуфляции баллона эндоректальной катушки могут наблюдаться смещение и деформация неизменных отделов предстательной железы и семенных пузырьков. Данный факт послужил основой для разработки методики оценки эластичности и подвижности внутренних половых органов у мужчин при МРТ с эндоректальной катушкой. В ходе анализа геометрических показателей было установлено, что в качестве условного коэффициента, характеризующего эластичность железы, может использоваться отношение толщины железы к ее ширине. Сокращение толщины (сагиттального размера) в среднем составило 4,7 мм (до 17,0%), а увеличение короналыюго размера (ширины) - 3,5 мм (6,3%). При этом важным был тот факт, что изменение формы предстательной железы было симметричным, а ее смещение направлено кпереди и не носило ротационного характера. Следовательно, при использовании эндоректальной катушки подвижность неизмененных внутренних половых органов у мужчин характеризовалась симптомами т.н. эластического смещения.

Сложное гистологическое строение предстательной железы отражалось в ее специфической MP-картине, которая соответствовала принципу зональной дифференцировки железы. При этом неизменная ткань железы характеризовалась четкой дифференцировкой на периферическую зону, центральную область и переднюю фибромускулярную строму. На Т2-ВИ дифферен-цировка была основана на разнице в интенсивности MP-сигнала от центральной области и периферической зоны по сравнению с мышечной тканью (2,69±0,58 и 4,12±1,34, соответственно; р=0,007). Кроме того, при нативном MP-сканировании в качестве показателя изменения MP-структуры предстательной железы предложено использовать критерий отношения объемов центральной области и периферической зоны, который не превышал 1,24±0,47.

Принцип зональной дифференцировки железы подтвержден данными методики ДВИ. Получена достоверная (р<0,01) разница в значениях ИКД для центральной области и периферической зоны: 64,8±15,7 и 103,4±25,7 х10"5 мм2/с, соответственно.

Несмотря на широкий разброс абсолютных значений основных метаболитов предстательной железы, при сравнении относительных показателей

(Cho/Ci и (Cho+Cr)/Ci) были получены достоверные отличия, которые отражали более высокий уровень Ci в центральной области железы (0,673 [0,467 -0,872]) по сравнению с периферической зоной (0,987[0,033 - 0,047]) (р=0,033). Это объясняется высоким содержанием Ci в секрете предстательной железы, который временно депонируется в выводных протоках центральной области.

По данным MP-спектроскопии была определена зона .т.н. «МР-спектроскопического тумана», в которой изменения абсолютного и относительного содержания метаболитов могли отклоняться в значительной степени ((Cho+Cr)/Ci)=3,486>5SD), и поэтому они должны быть проверены результатами других методик МРТ. Данная область представлена зоной пара-уретральных желез и еемявыбрасывающих протоков.

По данным нативного MP-сканирования были выделены три основных типа строения семенных пузырьков: долихоморфный, мезоморфный и смешанный. Для долихоморфного типа было характерно преобладание длины (7,1±2,6 см) над диаметром (3,2±1,2 см), при индексе (2,2±0,4). При этом семенные пузырьки имели более вертикальное расположение (средний вертикальный угол в корональной плоскости составил 53,6±28,1°), и ось семенных пузырьков была отклонена Кзади в аксиальной плоскости (средний аксиальный угол - 42,6±16,1°) - простатовезикулярные углы. Мезоморфный тип семенных пузырьков характеризовался более горизонтальным расположением (средний вертикальный угол составил 35,4±17,3°) с минимальным задним отклонением оси (средний аксиальный угол 22,6±9,8°). Индекс «длина/ширина» составил 1,5±0,9, при этом средняя длина равнялась 5,8±2,3 см, а ширина и толщина - 3,9±1,6 см. Однако достоверных различий в объеме семенных пузырьков не получено, хотя средний объем долихоморфных пузырьков был несколько ниже (37,8±8,2 см3), чем мезоморфных (45,9±7,6 см3).

Важными характеристиками семенных пузырьков являлись толщина стенки и MP-структура содержимого. Отношение толщины стенки к ширине просвета семенных пузырьков находилось в пределах 0,25±0,33. Содержимое пузырьков имело «водные» характеристики по данным нативного МР-сканирования и на ДВИ (564,8[467,3-603,3] x10"smm2/c).

Использование эндоректалыюй катушки позволило четко визуализиро-

вать стенку предстательной и перепончатой частей уретры. Кроме того, была проанализирована MP-картина неизмененных клетчаточных пространств, лимфатических узлов и костей таза.

Таким образом, в результате анализа нормальной МР-каритны внутренних половых органов у мужчин были систематизированы, их характеристики, изменения которых могли приводить к формированию четырех патологических комплексов: симптомы изменения положения и подвижности; симптомы изменения общего вида и эластичности, симптомы изменения структуры, симптомы изменения других внутритазовых тазовых структур.

При анализе результатов комплексного MP-исследования пациентов с аномалиями внутренних половых органов были выделены две группы: пациенты с гипогенезий (5) и кистовидной дисгенезией внутритазовых половых органов (12).

Для варианта недоразвития предстательной железы было характерно изменение общего ее вида (форма, размеры) и структуры (интенсивность МР-сигпала и зональная архитектоника), снижение уровня Ci (0,137[0,098-0,193]). При этом выявлялось также снижение объема семенных пузырьков (12,03±6,32 см3) и относительное утолщение стенки пузырька по сравнению с показателями группы «условно здоровых» (6,4±0,7 мм и 0,25±0,33, соответственно).

Для кистозных нарушений развития было характерно выявление кист во внутренних половых органах у мужчин (от 5 до 40 мм в диаметре). Неос-ложненные кисты имели схожие характеристики вне зависимости от их происхождения: тонкая стенка, однородное «водное» содержимое, В аспекте их дифференциальной диагностики принципиальным являлся критерии локализации и связи с семенным холмиком (уретрой), наличие и отсутствие которых характеризовало кисту Мюллерова протока, кисту маточки предстательной железы, кисту семявыбрасывающего протока, кисту уретры.

Результаты комплексного MP-исследования в диагностике воспалительных заболеваний внутренних половых органов у мужчин

В группу с воспалительными заболеваниями были включены 65 пациентов. Хроническое воспаление (57 больных, средний возраст - 57,0±16,4 лет) характеризовалось выявлением при МРТ участков рубцово-фиброзной

трансформации внутренних половых органов, которые формировались на фоне атрофических изменений в результате сниженного кровоснабжения предстательной железы, при этом эластичность железы сохранялась. Изменения в железе часто (61,4%) сочетались с рубцово-фиброзной трансформацией семенных пузырьков и семявыносящих протоков.

Ведущими в диагностике хронического воспалительного процесса во внутренних половых органах являлись симптомы изменения МР-структуры. Характерным было нарушение зональной архитектоники железы в виде диффузного снижения интенсивности МР-сигнала от периферической зоны (критерий Кендала т=+0,77; р"-0,045). Однако, степени ее снижения в очаге воспаления и зоне атрофического изменения практически не различалась.

На ДВИ определялось незначительное снижение ИКД от зон поражения по сравнению с контрольной группой (86,3±14,7 и 103,4±25,7 х10"5мм2/с, соответственно), поэтому такие участки практически не отличались от неизмененной ткани и участков атрофических и дегенеративно-гиперпластических изменений ткани предстательной железы.

Для диагностики хронического воспаления предстательной железы по данным МР-спектроскопии предложен синдром метаболической неоднородности («леопардовой шкуры»), который характеризовался выраженной гетерогенностью содержания основных метаболитов вне зависимости от зональной принадлежности в результате лейкоцитарно-макрофагальной инфильтрации паренхимы железы. Так, отношение (СЬо+Сг)/СЛ в зоне воспаления ха-. растеризовалось более широким интервалом по сравнению с неизменной тканью периферической зоны контрольной группы (0,780±0;313 и 0,450±0,049, соответственно).

В диагностике воспалительных изменений внутренних половых органов у мужчин получены более демонстративные информационные показатели (р=0,004) для симптомов метаболической неоднородности при МР-спектроскопии (чувствительность - 77,2%; точность - 75,0%). Однако низкая специфичность (66,7%) не позволяет эффективно использовать данный синдром в качестве основного в дифференциальной диагностике воспалительных изменений.

При использовании методики ДКУ для хронического воспаления было

характерно медленное накопление контрастного препарата с длительным его удержанием (61,4%); реже (38,6%) наблюдалось относительно быстрое накопление с длительным удержанием контрастного препарата с выходом на плато. При этом время достижения максимального контрастирования увеличивалось до 127,0±22,8 с, а относительный прирост контрастироваиия умеренно возрастал до 38,2±10,9%.

Изменения параорганной клетчатки и лимфатических узлов при хроническом воспалении заключались в повышении неоднородности клетчатки, увеличении числа и размеров лимфатических узлов. Однако данные симптомы были малоспецифичны и не имели самостоятельного диагностического значения.

Острый простатит и везикулит (4 больных) при МРТ характеризовались наличием выраженных отечно-ннфильтративных изменений паренхимы железы в виде зон отека на фоне снижения зональной дифференцировки. Контуры железы, протоков и пузырьков имели нечеткий характер за счет отека капсулы и стенок органов. Стенка семенных пузырьков и протоков утолщалась при сокращении и увеличении их просвета, что характеризовало, соответственно, окллюзионный (2 больных) и атрофический (2 пациента) типы трансформации семенных пузырьков. Симптомы изменения окружающих тканей и структур характеризовали остроту воспаления в виде выраженной неоднородности парапростатической и паравезикулярной клетчатки за счет расширения сосудистых и лимфатических сплетений, а также увеличения числа и размеров лимфатических узлов при отечности их структуры и сохранности овальной формы.

Абсцесс внутренних половых органов (4 больных) на MP-томограммах характеризовался изменениями, свойственными острому воспалению предстательной железы и семенных пузырьков, а также визуализацией очага некроза тканей. По характеру изменений было выделено два типа абсцессов: верхний (супрапростатический) и нижний (инфрапростатический). Для верхнего типа было характерно распространение воспалительно-некротического процесса в сторону брюшной полости. Такой тип характеризовался более выраженными реактивными изменениями со стороны мочевого пузыря и мочеточников. Нижний тип соответствовал распространению процесса в сторону

диафрагмы таза и сопровождался преобладанием воспалительных изменений уретры, полового члена и мошонки.

Результаты комплексного МР-исследования в диагностике дегенеративно-гиперпластических изменений внутренних половых органов у мужчнн

Проведение комплексного МР-исследования внутренних половых органов при дегенеративно-гиперпластических изменениях (144 больных, средний возраст 57,8±8,7 лет) позволило выделить основные комплексы МР-признаков. Симптомы изменения положения были обусловлены увеличением предстательной железы, которое приводило к деформации окружающих органов (изменения геометрии шейки мочевого пузыря, смещение уретры, сокращение клетчаточных пространств). Смещение предстательной части уретры кзади приводило к уменьшению диаметра, удлинению предстательной и сокращению перепончатой части уретры (т=+0,71; р=0,043) и соответствовало выраженности ирритативной и обструктивной симптоматики.

Симптомы изменения формы и эластичности внутренних мужских половых органов отражали тип увеличения железы: округлый (63,2%) или вытянутый (36,8%), при которых ее эластичность не снижалась. Вытянутый тип гиперплазии, как правило, сочетался с элевацией парауретральной ткани в полость мочевого пузыря (93,4% случаев элевации; т=+0,89; р=0,001). Значимым дифференциальным критерием округлого и вытянутого типов гиперплазии железы служил критерий отношения коронального сечения к сагиттальному (р=0,041).

Семенные пузырьки при дегенеративно-гиперпластическом процессе: изменялись с развитием обструктивных (43,8%), атрофических изменений (32,6%) или их сочетания (23,6%). Для обструктивного типа изменений было характерны увеличение объема, расширение просвета и увеличение суммарного диаметра семенного пузырька. Индекс длина/ширина составил 1,2±1,1.

Атрофический тип изменений характеризовался уменьшением объема пузырьков, сужением просвета, уменьшением суммарного диаметра. Индекс «длина/ширина» составил 1,9±2,1.

Симптомы изменения МР-структуры определялись по изменению зональной архитектоники предстательной железы с преобладанием централь-

ной области над периферической зоной. При количественной оценке МР-структуры выявлялись значимое повышение относительной гидрофильности (в сравнении с мышечной тканью) центральной области железы по сравнению с контрольной группой (3,18±2,16 против 2,69±0,58, р=0,041) и незначимое снижение гидрофильности периферической зоны (230,4±68,2 против 243,50±58,6; р>0,05). На границе центральной области типичным было образование «хирургической псевдокапсулы» (т=+0,93; р<0,001). Структурные изменения семенных пузырьков и протоков характеризовались утолщением ■ стенки, повышением интенсивности МР-сигнала от содержимого и образованием ретенционных кист.

На ДВИ не определялось значимого снижения ИКД в периферической зоне железы по сравнению с показателями в контрольной группе (93,3±20,4 против 103,4±25,7 х1СГ5 мм2/с; р-0,67).

При МР-спектроскопии достоверных изменений в отношении ((С1ю+Сг)/С1) не выявлено. Более того, не определено значимых различий и в зависимости от предполагаемого типа гиперплазии.

При МРТ с ДКУ определялось перераспределение кровоснабжения предстательной железы за счет преобладания параурегрального сплетения. При этом, узлы гиперплазии в центральной области железы характеризовались ускоренным контрастированием и длительным удержанием контрастного вещества (58,3%) в виде «плато» (тип 3). Периферическая зона характеризовалась гиповаскулярностью (пик 4-го типа) - медленное нарастание и длительное удержание контрастного препарата (95,8%). Время максимального контрастирования и относительный прирост контрастирования в центральной области и периферической зоне составили 64,0±19,4 и 144,7±38,4 с; 75,0±32,3% и 34,4±13,3%, соответственно В стенке семенных пузырьков и протоков также наблюдался 4-й тип контрастного усиления (94,3%). При этом, время максимального контрастирования и относительный прирост контрастирования имели средние значения 171,3±65,3 с и 37,0±19,6%, соответственно. Лимфатические узлы при дегенеративно-гинерпластическом изменениях внутренних мужских половых органов значимо не изменяли своих размеров и интенсивности МР-сигнала. При дегенеративно-гиперпластическом процессе истончался фасциально-мышечный комплекс мочеполовой диа-

фрагмы таза (р<0,01). При формировании синдрома хронической задержки мочи у пациентов определялись значительное увеличение объема мочевого пузыря, расширение мочеточников, атрофические изменения стенки мочевого пузыря со снижением интенсивности MP-сигнала от нее, с образованием псевдодивертикулов и конкрементов (т=+0,86; р=0,048).

Результаты комплексного MP-исследования в диагностике злокачественных опухолей внутренних половых органов у мужчин В группу пациентов со злокачественными заболеваниями (п=323) включены 257 больных (средний возраст - 67,4±6,8 лет) с подозрением на опухолевое поражение предстательной железы, семенных пузырьков, семя-выносящих протоков, предстательной части уретры, а также 66 пациентов, которые проходили MP-исследования в период лечения.

Кроме того, в работе представлены клинические наблюдения, отражающие MP-семиотику редких злокачественных опухолей внутренних половых органов у мужчин: аденокарцинома (1) и меланома семенных пузырьков (1), переходно-клеточный рак (2) и саркома (1) предстательной железы. Такие больные поступали в специализированный стационар, как правило, с запущенными стадиями развития опухоли, вследствие стертой и неспецифической клинической симптоматики. МРТ имела ключевое значение при обследовании данных пациентов. При проведении комплексного МР-исследования были выявлены признаки злокачественного роста, а также оценивалось местное и регионарное распространение опухолевого процесса. Более того, по некоторым специфическим MP-симптомам возможно было высказаться о наиболее вероятном гистологическом типе опухоли:

На основе анализа комплексного МР-исследования 142 пациентов с гистологическим подтвержденным диагнозом, согласно разработанным основным комплексам MP-признаков, была систематизирована МР-семиотика аденокарциномы предстательной железы.

Симптомы изменения положения и подвижности внутренних половых органов у мужчин включали латеральное смещение предстательной железы при локальном одностороннем поражении. При этом степень смещения нарастала при увеличении объема баллона эндоректальной катушки (симптом аксиальной ротации) (т=+0,78; р=0,047). Кроме того, при МРТ с использова-

нием эндоректальной катушки были выявлены дополнительные МР-симптомы, которые указывали на инвазию аденокарциномы в семенные пузырьки (симптом сагиттальной ротации и фиксации простато-везикулярного угла) (т=+0,52; р=0,056).

Изменение общего вида и эластичности внутренних мужских половых органов характеризовалось асимметричностью предстательной железы и семенных пузырьков (г=+0,73; р=0,046). При инсуфляции баллона катушки возможно была определена ригидность железы (т=+0,82; р=0,042) и семенных пузырьков (т=+0,68; р=0,009), что указывало на потерю их эластичности.

Признаки изменения MP-структуры внутренних половых органов были определены при нативном MP-сканировании, на ДВИ, при МР-спектроскопии и МРТ с ДКУ.

При нативном. MP-исследовании участок аденокарциномы характеризовался округлой (30,7%) или неправильной (50,0%) формой (х=+0,58; р=0,041), низким индексом интенсивности MP-сигнала на Т2-ВИ -ткань/мышца (2,97). Опухолевое поражение семенных пузырьков характеризовалось симптомами изменения просвета пузырька, (тканевое содержимое) и изменения стенки пузырька (локальное утолщение, отсутствие визуализации). Были, выделены три типа их поражений при аденокарциноме предстательной железы: транскапсулярный (56,5%), трансдуктальный (34,8%) и псевдометастатический (8,7%).

На ДВИ определялось значимое снижение ИКД от очага опухоли в сравнении с контрольной группой (59,0[56,7;77,9] и 103,4[112,1;167,3] хЮ"5 мм2/с; р<0,05).

При MP-спектроскопии отношение Cho/Ci в аденокарциноме составило 0,78б±0,236, что достоверно (р=0,047) отличалось от этого отношения в неизменной периферической зоне (0,207±0,131). Медиана отношения ((Cho+Cr)/Ci) в опухолевой ткани (1,711±0,614) значимо отличалась от таковой для . контралатерального участка неизменной периферической зоны (р=0,021).

На основе анализа данных прицельной биопсии 270 участков, подозрительных на аденокарциному был проведен дискриминантный анализ данных MP-спектроскопии на основе уровней Cho, Сг и Ci, а также их отношения

((СЬо+Сг)/СО. Полученные закономерности концентрации метаболитов в ткани предстательной железы мы реализовали в математической модели. Дискриминантная модель содержала две переменные - отношение (СЬо+Сг)/а (Р—28,71; р<0,001) и уровень а (Р=27,89; р<0,001), имевших статистически достоверную связь с типом поражения (Р=22,56; р<0,001).

| Р1 ~ -17808+1,475431+1,027*(СЬо+Сг)/С! — функпдя~рака железы [

[ Р2-- -2,068+0,711 1,852*(СЬо+Сг)/С1 - функция'отсутствия рака~~]

При этом функция, значение которой выше, указывает на наиболее вероятный характер изменений. Верификация полученной модели проводилась на основании распознавания изменений и составила: чувствительность -89,5%, специфичность - 87,9%, эффективность - 88,2%, уровень ложноотри-цательных ответов - 10,5%, уровень ложноположительных ответов - 12,1%. Средняя информативность полученной модели близка к 90%, что подтверждает возможность качественной диагностики характера поражения предстательной железы по данным МР-спектроскопии.

При этом между степенью злокачественности и концентрацией Спо была обнаружена обратная слабая статистически достоверная корреляционная связь (т=-0,27; р=0,019), между степенью дифференцировки опухоли и уровнем С1 - обратная умеренная статистически достоверная корреляционная связь (т=-0,36; р=0;001). Прямая умеренная статистически достоверная корреляционная связь (т=0,43; р=0,0006) выявлена между степенью злокачественности и отношением ((СЬо+Сг)/С0 у больных раком предстательной железы. Статистически достоверных связей между уровнями Сг, СЬо и другими отношениями метаболитов выявлено не было.

Кроме того, определена достоверность показателей СЛ и отношения ((СЬо+Сг)/Сл) при раке: критерий Манна-Уитни и=49, р=0,0019; достоверность- 99,8% и и=35, р=0,0003; достоверность - 99,9%, соответственно.

Следовательно, различия в концентрации С1 в ткани железы и соотношения ((СЬо+Сг)/С1) у больных раком предстательной железы с различными степенями дифференцировки значительны (р<0,005). При анализе уровней других метаболитов и их соотношений установлено, что различия не имели достоверных изменений.

При ДКУ в злокачественной опухолевой ткани выявлено быстрое на-

копление контрастного препарата и ускоренное его вымывание, что отражается пиками 1-го (14,2%), 2-го (57,5%) и 3-го (25,4%) типов. Время максимального контрастирования, прирост контрастирования и показатель вымывания (максимум/180 с) соответственно составили 34,5±17,8 с; 328,5±118,2% и 0,48±0,21 (р<0,05 по сравнению с контрольной группой). Однако, не найдено достоверных показателей, которые бы характеризовали степень атинии аденокарциномы.

Признаки метастатического поражения скелета по данным нативной МРТ выявлены у 28 пациентов. Для очагов метастатического поражения характерно достаточно однородное снижение интенсивности MP-сигнала на Т1-ВИ (р=0,038). При этом наибольшая статистическая значимость различий имелась у отношений показателей интенсивности от очага метастаза и мышечной ткани (р=0,009).

Выполнение комплексного MP-исследования пациентам с аденокарци-номой предстательной железы в период проведения антиандрогенной терапии (п=23, средний возраст 75,3±21,6 лет) позволило определить специфические изменения внутренних половых органов у мужчин. Наиболее демонстративным явилось уменьшение объема внутренних половых органов, что характеризовало эффективность гормональной супрессии. В качестве показателей эффективности антиандрогенной терапии предложены критерии средней абсолютной (р=0,043) и относительной (рЮ,030) потери объема предстательной железы. Было получено уравнение линейной регрессии, характеризующее снижение объема железы в зависимости от продолжительности антиандрогенной терапии:

1 AV-7,2217+0,32859*N ] где: AV - прогнозируемая потеря объема железы в период антиандрогенной терапии, см3; N - длительность антиандрогенной терапии, недели.

Кроме того, при нативной МРТ выявлено значимое прогрессирующее снижение интенсивности MP-сигнала (р<0,05) и толщины периферической зоны (р=0,038), а также утолщение стенки и сужение просвета семенных пузырьков.

На ДВИ выявляли прогрессирующее снижение показателя ИКД от периферической зоны по мере увеличения срока терапии (от 97,4±27,7 до

66,3±15,7 хЮ"5 мм2/с; р=0,037). Показатели ИКД от периферической зоны, центральной области железы и очага ремиссии максимально сравнивалась в третий период терапии (более 34 недель) - 55,3±22,6; 66,3±15,7 и 57,4±13,8-xl О"5 мм2/с, соответственно.

При MP-спектроскопии определяли стойкое снижение показателя Ci и опухолевого очага по мере увеличения продолжительности терапии (0,217±0,048 против 0,168±0,051). В третий период (более 34 недель терапии) отмечалось сравнивание уровней Ci в опухолевой и в «условно здоровой» ткани (0,168±0,051 и 0,226±0,057, соответственно). При статистическом анализе доказано, что подъем концентрации Ci в очаге опухоли на фоне проведения антиандрогенной терапии указывает на прогрессирование рака у пациентов с резким подъемом уровня ПСА в сыворотке крови (г=0,54; р=0,003).

По данным МРТ с ДКУ на фоне антиандрогенной блокады показатели васкуляризации «условно здоровой» ткани железы по мере продолжения терапии пропорционально снижались до уровня гиповаскулярности (4-й тип кривой накопления). Васкуляризация опухолевого участка в фазе ремиссии также прогрессивно снижалась до степени сравнивания с характеристиками «условно здоровой» ткани после 6 недель терапии.

Основным критерием рецидива рака предстательной железы по данным методики МРТ с ДКУ являлся симптом локального повышения васкуляризации. Однако, данный симптом имел потенциально низкую чувствительность, т.к. опухоли до начала гормональной терапии не всегда демонстрировали ги-перваскулярность.

Анализ результатов комплексного MP-исследования пациентов после . радикальной простатэктомии (43 пациента, средний возраст - 64,3±13,2 лет) позволил разработать MP-семиотику послеоперационных изменений и осложнений. Также были определены MP-признаки рецидива опухоли у пациентов в различные временные периоды после операции.

Показанием для проведения МРТ в ранний послеоперационный период является наличие клинических и лабораторных данных за развитие острого осложнения (кровотечение - 3 пациента, несостоятельность анастомоза - 2 больных). Ввиду тяжелого состояния пациентов МР-исследойание сокращалось до проведения нативного сканирования, при котором определяли лока-

лизацию, размеры и объем гематомы, инфильтрата или затека.

В поздний период (до 6 месяцев) эффективность MP-исследования была ограничена: методики ДВИ и MP-спектроскопии были мало информативны из-за отсутствия достаточной тканевой массы; методика МРТ с ДКУ потенциально склонна к ложноположительным результатам из-за птерваску-лярности зрелой грануляционной ткани. При этом нативная МРТ позволяла визуализировать в зоне операции подозрительный на рецидив участок, за которым необходимо было осуществлять наблюдение в отдаленные сроки (более 6 месяцев). В этот же период увеличение лимфатических узлов наиболее часто было обусловлено реактивной лимфаденопатией с характерным удлинением узлов и сохранением их ворот.

МР-исследованде в отсроченный период (более 6 месяцев) после про-статэктомии позволяло определить рецидив рака предстательной железы, критериями которого являлись признаки гилерваскулярного тканевого образований в зоне цистоуретрального анастомоза и Симптомы местазирования опухоли в лимфатические узлы и кости. Кроме того, в отсроченный период MP-исследование позволяло определить признаки, повышавшие риск развития недержания мочи в виде уменьшения длины перепончатой части уретры и степени выраженности периуретрального фиброза. Проведенный анализ позволил выделить две степени парауретрального фиброза: 1-я степень до 50% окружности уретры и 2-ая степень - более 50% окружности уретры. При этом у пациентов с симптомами недержания мочи выявлено сокращение длины перепончатой части уретры (9,3±1,6 мм против 12,2±1,5мм; р=0,032 по сравнению с сохраненной функцией) и толщины мочеполовой диафрагмы (69,2±17,7% против 38,7±26,1), а также 2-я степень периуретрального фиброза.

Оценка эффективности комплексного MP-исследования в первичной диагностике рака предстательной железы и его стадироваиии.

Алгоритмы использования методик комплексного МР-исследования

Для определения эффективности методик МРТ проведен ретроспективный анализ результатов сканирования для каждой методики в отдельности и в комплексе. Рассчитаны показатели информативности нативной МРТ в выявлении рака предстательной железы (табл. 2).

Таблица 2

Диагностические показатели нативной МРТ в определении рака предстательной железы (п=252)

Se, % (95 ДИ) Sp, % (95 ДИ) Ас, % (95 ДИ) PPV, % (95 ДИ) NPV, % (95 ДИ)

Нативная МРТ (р<0,001) 81,6 (78,0-84,5) 79,5 (71,4-86,0) 81,0 (75,9-85,0) 89,9 (85,9-93,1) 66,0 (59,2-71,3)

Из данных таблицы 2 следует, что нативная МРТ характеризуется достаточно высокими диагностическими показателями в выявлении аденокар-циномы: чувствительность,'точность и прогностичность положительного результата превысили 80%. Однако специфичность и прогностичность отрицательного результата имели относительно невысокие показатели (79,5 и 66,0%, соответственно), что объясняется ограничением нативного МР-сканирования при дифференцировке очагового снижения интенсивности МР-сигнала в периферической зоне при воспалительном или атрофическом процессе.

Проведено сравнение результатов MP-сканирования с изолированным использованием методики нативного MP-исследования и в комплексе с ДВИ в выявлении рака предстательной железы (табл. 3).

Таблица 3

Диагностические показатели нативной МРТ в комплексе с методикой ДВИ

в выявлении рака предстательной железы (п-44)

Se, % (95 ДИ) Sp, % (95 ДИ) Ас, % (95 ДИ) PPV, % (95 ДИ) • NPV, % (95 ДИ)

Нативная МРТ и ДВИ (р=0,007) 91,4** (84,7- 93,7) 88,9 (62,8-97,9) 90,9** (80,2-94,6) 97,0 (89,9-99,4) 72,7** (51,4-80,1)

;*р<0,05, в сравнении с нативной МРТ

Из данных таблицы 3 следует, что по сравнению с показателями нативного МР-сканирования чувствительность исследования при использовании методики ДВИ значимо повышается до 91,4%; уровни прогностичности положительного и отрицательного результатов до 97,0% и 72,7%, соответственно. Ложноположительные результаты при нативном МР-сканировании и в комбинации с методикой ДВИ были связаны с локальным воспалительным и рубцово-атрофическим изменением предстательной железы (3 и 1 наблюдение, соответственно). Ложноотрицательные результаты объяснялись малыми

размерами опухолевого поражения железы, а также его локализацией в центральной области (6 и 3 случая, соответственно).

Таким образом, использование методики ДВИ в комплексном МР-исследовании позволяет повысить диагностическую информативность МРТ в выявлении локализованных форм рака предстательной железы.

Для оценки эффективности данных MP-спектроскопии в выявлении опухолевого поражения предстательной железы проведен аналогичный анализ с использованием данных нативной МРТ и в комбинации с МР-спектроскопией (табл. 4).

Таблица 4

Диагностические показатели нативной МРТ и в комплексе с методикой

MP-спектроскопии в выявлении рака предстательной железы (п=58)

Se, % (95 ДИ) Sp, % (95 ДИ) Ас, % (95 ДИ) PPV, % (95 ДИ) NPV, % (95 ДИ)

Нативная МРТ и МР-спектроскопия (р<0,001) 89,1 (83,1-92,1) 83,3 (60,3-94,9) 87,9 (78,4-92,7) 95,3 (88,9-98,6) 66,7 (48,2-75,9)

Как следует из данных таблицы 4, чувствительность МРТ при использовании методики MP-спектроскопии составила 89,1%, а специфичность -83,3%. При этом уровни прогностичности положительного и отрицательного результатов равнялись 95,3% и 66,7%, соответственно.

Таким образом, использование методики MP-спектроскопии в комплексном MP-исследовании также позволяет повысить общую диагностическую информативность метода в выявлении локализованных форм рака предстательной железы. Ложноположительные результаты нативного МР-сканирования и комбинации с MP-спектроскопией наблюдались в случаях локального воспаления (2 пациента). Ложноотрицательные результаты были связаны с малыми размерами опухолевого поражения железы и близким расположением к центральной области предстательной железы или «хирургической капсуле» (5 пациентов).

Для оценки эффективности методики ДКУ в выявлении опухолевого поражения предстательной железы проведен аналогичный анализ с использованием данных нативной МРТ и в комбинации с МРТ с ДКУ (табл. 5).

Таблица 5

Диагностические показатели нативной МРТ и в комплексе с методикой МРТ

с ДКУ в выявлении рака предстательной железы (п=46)

Se, % (95 ДИ) Sp,% (95 да) Ас, % (95 ДИ) PPV, % (95 ДИ) . NPV, % (95 ДИ)

Нативная МРТ и МРТ с ДКУ (р<0,001) 94,1** (87,1-96,5) 91,7 (71,8-98,3) 93,5** (83,1-97,0) 97,0 (89,7-99,4) 84,6 (66,2-90,8)

**р<0,05, в сравнении с нативной МРТ

Как следует из данных таблицы 5, по сравнению с информативностью нативного MP-сканирования чувствительность при использовании методики МРТ с ДКУ значимо повышалась до 94,1%, а специфичность - до 91,7%. При этом уровни прогностичности положительного и отрицательного результатов возросли до 97,0% и 84,6%, соответственно.

Следовательно использование методики МРТ с ДКУ в комплексном МР-исследовании позволяет повысить диагностическую информативность метода в выявлении локализованных форм рака предстательной железы. По сравнению с долей повышения диагностических показателей других методик МРТ (ДВИ, МР-спектроскипии) ДКУ показала наивысший их прирост.

Таким образом, при анализе диагностической эффективности методик МРТ в выявлении опухолей предстательной железы определено, что дополнительное применение методик ДВИ, MP-спектроскопии и МРТ с ДКУ позволяет достоверно повысить эффективность первичного выявления рака предстательной железы. При этом наибольший прирост показателей диагностической информативности показала методика МРТ с ДКУ.

Сопоставление данных комплексного MP-исследования согласно TNM-классификации (UICC, 2002; Wittekind С. et al., 2007) позволило дать оценку отдельным методикам МРТ в определении Неинвазивных стадий опухолей (Т2а, Т2Ь, Т2с), местнораспространенных (ТЗа, ТЗЬ), регионарных (N1, Т4) и метастатических стадий (Mia, Mlb, Mlc).

Сложности методики гистологической оценки объема поражения предстательной железы не позволили выполнить точное сопоставление геометрических размеров истинной опухоли (по гистологическим данным) и выявленной опухоли (по данным МРТ). Поэтому оценку возможностей методик МРТ в диагностике неинвазивных опухолей проводили на основе разработанного способа сопоставления данных пункционной биопсии и результатов МРТ. Произведен расчет показателей диагностической информативности основных

методик MPT в определении локализованных стадий рака предстательной железы (табл. 6).

Таблица 6

Диагностическая информативность методик МРТ в определении Т2с стадии рака предстательной железы (п=86)

Нативная МРТ (р<0,001) ДВИ (р=0,016) МР-спектроскопия (р=0,003) МРТ с ДКУ (р=0,002)

Se, % (95 ДИ) 71,4 (53,5-84,8) ' 72,2 (58,5-79,8) 82,6 (70,8-90,8) 85,7 (76,7-91,7)

Sp, % (95 ДИ) 80,0 (74,2-84,3) 80,0 (55,4-93,7) 69,2* (48,3-83,7) 70,0* (44,8-86,9)

Ас, % (95 ДИ) 77,9 (69,2-84,4) 75,0 (57,4-84,8) 77,8 (62,7-88,2) 81,6 (68,3-90,5)

PPV, % (95 ДИ) 53,6* (40,1-63,6) 86,7 (70,3-95,8) 82,6 (70,8-90,8) 88,9 (79,6-95,1)

NPV, % (95 ДИ) 89,7* (83,2-94,5) 61,5 (42,6-72,1) 69,2 (48,3-83,7) 63,6 (40,7-79,0)

*р<0,05, по сравнению с другими методиками МРТ

Из данных таблицы 6 следует, что использование дополнительных методик (ДВИ, MP-спектроскопия, МРТ с ДКУ) существенно не увеличивает диагностическую информативность МРТ в определении степени внутриор-ганного поражения при раке предстательной железы. Более того, использование MP-спектроскопии и МРТ с ДКУ приводило к большему количеству ложноположительных заключений. Это объясняется описанным выше эффектом MP-спектроскопического «тумана» в зоне уретры и семявыбрасы-вающих протоков, секрет которых имел измененные уровни метаболитов, что имитировало опухолевое поражение. При использовании методики ДКУ ложные (положительные и отрицательные) результаты были связаны с интенсивным накоплением контрастного препарата парауретральным сплетением в зоне интереса, что в некоторых случаях расценивалось как распространение опухоли.

В отношении диагностики распространенности опухолевого процесса за пределы железы важно определить состояние ее капсулы. Проведен анализ MP-симптоматики, указывающей на капсулярную инвазию (табл. 7). Из данных таблицы 7 следует, что в диагностике экстракапсулярной экстензии аде-нокарциномы высокоинформативными следует считать MP-симптомы изме-

нения капсулы железы (чувствительность - 89,5%; специфичность - 76,9%, точность - 82,2%) и симптомы изменения контура железы (чувствительность - 84,2%; точность - 75,6%). MP-симптомы изменения клетчаточных пространств обладают наибольшей специфичностью (84,6%) и прогностично-стью положительного результата (77,8%). Однако при сравнении указанных показателей статистически значимых различий не получено. Поэтому можно сделать вывод, что отсутствие MP-признаков изменения структуры капсулы железы и ее четкая визуализация, а также отсутствие деформации контура железы практически позволяли исключить инвазию опухоли в парапростати-ческую клетчатку. С другой стороны, наличие MP-признаков облитерации клетчаточных пространств или выявление экстраорганного тканевого компонента опухоли в пределах парапростатической клетчатки указывали на экст-ракапсулярную экстензию опухоли.

Таблица 7

Диагностические показатели нативной МРТ в определения экстракапсулярной экстензии рака предстательной железы

Se, % (95 ДИ) Sp, % (95 ДИ) Ас, % (95 ДИ) PPV,% (95 ДИ) NPV, % (95 ДИ)

Изменения капсулы железы (0,000) 89,5 (74,0-96,8) 76,9 (65,6-82,3) 82,2 (69,1-88,4) 73,9 (61,1-80,0) 90,9 (77,5-97,3)

Изменения контура железы (0,001) 84,2 (67,9-93,9) 69,2 (57,3-76,3) 75,6 (61,8-83,7) 66,7 (53,7-74,3) 85,7 (70,9-94,5)

Изменения клетчаточных пространств (0,000) 73,7 (57,6-84,3) «4,6 (72,8-92.4) 80,0 (66,4-89,0) 77,8 (60,8-89,0) 81,5 (70,1-89,0)

В процессе работы был проведен анализ диагностической эффективности нативной МРТ и методики ДВИ в определении стадии местного распространения рака предстательной железы (табл. 8). Как следует из данных таблицы 8, использование методики ДВИ в диагностике экстракапсулярной экстензии опухоли не приводило к значимому повышению диагностической информативности MP-исследования. Однако при выявлении признаков поражения семенных пузырьков использование методики ДВИ приводило к незначительному повышению чувствительности комплексной МРТ. Поэтому, выявление экстракапсулярной экстензии или инвазии опухоли в семенные пузырьки с применением методики ДВИ существенного изменения показателей диагностической информативности не демонстрировало, а, напротив, в случае поражения капсулы железы имело тенденцию к занижению степени

распространения опухоли.

Таблица 8

Диагностическая информативность методики нативной МРТ и ДВИ в определении ТЗа и ТЗЬ стадий рака предстательной железы (п=40)

Экстракансулярная экстензия (ТЗа) Инвазия семенных пузырьков (ТЗЬ)

Нативная МРТ (р<0,001) ДВИ (р=0,001) Нативная МРТ (р=0,009) ДВИ (р=0,004)

Se, % (95 ДИ) 87,5 (60,0-97,5) 75,0 (46,3-91,4) 60,0 (26,1-83,7) 62,5 (34,8-82,0)

Sp, % (95 ДИ) 93,8 (86,9-96,3) 90,6 (83.5-94,7) 94,3 (89,4-97,7) 90,6 (83,7-95,5)

Ас, % (95 ДИ) 92,5 (81,5-96,5) 87,5 (76,0-94,1) 90,0 (81,5-95,9) 85,0 (73,9-92,8)

NPV, % (95 ДИ) 96,8 (89,7-99,4) 93,5 (86,1-97,8) 94,3 (89,4-97,7) 90,6 (83,7-95,5)

PPV, % (95 ДИ) 77,8 (53,4-86,7) 66,7 (41,2-81,3) 60,0 (26,1-83,7) 62,5 (34,8-82,0)

Такие же расчеты произведены для анализа возможностей методики ДКУ (табл. 9).

Таблица 9

Диагностическая информативность нативной МРТ и МРТ с ДКУ в определе-

нии ТЗа и ТЗЬ стадий рака предстательной железы (п=87)

\ Экстракапсулярн ая экстензия (ТЗа) Инвазия семенных пузырьков (ТЗЬ)

Нативвая МРТ* МРТ с ДКУ* Нативная МРТ* МРТ с ДКУ*

Se, % (95 ДИ) 73,3 (54,7-82,4) 86,7 (67,5-95,8) 70,0 (44,7-85,8)* 90,0 (66,4-98,0)*

Sp, % (95 ДИ) 97,2 (93,3-99,1) 94,4 (90,5-96,3) 96,1 (92,8-98,2) 97,4 (94,3-98,4)

Ас,%(95 ДИ) 93,1 (86,7-96,2) 93,1 (86,5-96,3) 93,1 (87,3-96,7) 96,6 (91,1-98,4)

NPV, % (95 ДИ) 94,6 (90,8-96,4) 97,1 (93,0-99,1) 96,1 (92,8-98,2) 98,7 (95,6-99,7).

PPV, % (95 ДИ) 84,6 (63,1-95,1). 76,5 (59,6-84,5) 70,0 (44,7-85,8) 81,8 (60,4-89,1)*

* р<0,001

Из данных таблицы 9 следует, что использование методики МРТ с ДКУ позволило повысить чувствительность и прогностичность отрицательного результата при определении признаков экстраорганного местного распространения опухоли предстательной железы. При определении признаков инвазии опухоли в семенные пузырьки получено повышение эффективности

при использовании методики МРТ с ДКУ. При этом достоверное повышение наблюдали в показателях чувствительности. В связи с этим, можно утверждать, что наличие гиперваскулярной ткани в просвете семенного пузырька указывает на опухолевую инвазию. Однако при определении признаков экст-ракапсулярной экстензии опухоли использование методики ДКУ приводило к парадоксальному снижению показателя специфичности и прогкостичности положительного результата. Данное обстоятельство, вероятно, связано с ошибочной интерпретацией гиперваскулярной зоны параканкрозной реактивной гиперемии, как экстрапростатической опухоли. Поэтому методика МРТ с ДКУ снижала информативность комплексной МРТ в определении экстрапростатической экстензии опухоли.

Для оценки диагностической информативности МРТ в выявлении метастатического поражения скелета проведен анализ данных МРТ 38 пациентов, у которых клинически подозревалось наличие метастатического поражения костей (уровень ПСА сыворотки крови более 20 нг/мл; боли в костях) (табл. 10). В качестве референтных данных использовали результаты полипозиционной статической сцинтиграфии скелета с фосфатными соединениями, мечеными "тТс (технеций).

Таблица 10

Диагностические показатели нативной МРТ в определении

костных метастазов при раке предстательной железы (М-критерий)

Se, % (95 ДИ) Sp, % (95 ДИ) Ас, % (95 ДИ) PPV, % (95 ДИ) NPV, % (95 ДИ)

Очаговое снижение интенсивности МР-сигнала на Т1-ВИ и Т2-ВИ (р—0,012) 87,5' (81,291,7) 66,7 (33,389,1) 84,2 (73,791,3) 93,3 (86,797,8) 50,0 (24,966,8)

Локальное снижение интенсивности МР-сигнала на Т1-ВИ с зоной отека вокруг очага на Т2-ВИ с жироподавлением (р=0,005) 81,3 (74,583,8) 83,3 (47,596,9) 81,6 (70,385,9) 96,3 (88,399,3) 45,5 (25,952,9)

Из данных таблицы 10 следует, что при включении в симптомоком-плекс метастатического поражения костной ткани МР-симптома отека костного мозга диагностические показатели существенно не изменялись, за исключением специфичности, которая повышалась в среднем на 16,6%. Однако, данное повышение не имело статистической значимости (р=0,183). Поэтому применение функции жироподавления может использоваться в диффе-

ренциальной диагностике ранее выявленных очагов изменения МР-структуры костей.

Таким образом, использование методик ДВИ, MP-спектроскопии и ДКУ, как дополнение к нативному MP-сканированию, не увеличивает диагностическую информативность МРТ в определении степени внутриорганного распространения опухоли. В определении экстракапсулярной экстензии опухоли основной методикой также является нативная МР'Г (Т2-ВИ). При определении признаков инвазии опухоли в семенные пузырьки получено повышение эффективности MP-исследования при использовании методики ДКУ, с другой стороны, данная методика снижала информативность комплексной МРТ в определении экстракапсулярной экстензии опухоли. Применение функции жироподавления для поиска метастатического поражения скелета несколько облегчает дифференциальную диагностику ранее выявленных очагов.

На основании принципа первоочередного использования диагностических тестов с наибольшей чувствительностью и прогностичностыо положительного результата, а затем методик с наибольшей специфичностью и про-гностичности отрицательного результата, нами разработаны алгоритмы использования основных методик MP-исследования в диагностике опухолей внутренних половых органов у мужчин в различные периоды лечебно-диагностического процесса. При первичном обследовании пациентов с подозрением на рак предстательной железы проводится не только выявление MP-симптомов, указывавших на рак предстательной железы, но и осуществляется комплексная оценка особенностей макроскопического строения внутренних половых органов у мужчин (нативная МРТ) и особенностей функционирования на гистологическом (ДВИ, МРТ с ДКУ) и клеточном (МР-спектроскопия) уровнях. Полученные данные в совокупности дают всестороннюю характеристику внутренних половых органов у мужчин и формируют их условный «MP-паспорт» внутренних половых органов. Данные «МР-паспорта» используются для объективизации в процессе динамического наблюдения (контроль «МР-паспорта»), MP-исследование пациентов после отрицательной биопсии имело несколько особенностей. Как было указано выше, MP-исследование в период до 60 дней после проведенной биопсии мало-

эффективно в оценке внутриорганных изменений предстательной железы. Поэтому исследования в этот период могут проводиться с целью диагностики осложнений после биопсии. Проведение исследования в сроки более 60 дней после биопсии позволяло с большей эффективностью оценить изменения внутренних половых органах в постбиопсийный период (обновление «MP-паспорта»). Если же обновленные данные «MP-паспорта» подтверждают клинико-лабораторную картину рака предстательной железы, то такие пациенты могут подвергаться прицельной биопсии.

MP-исследование пациентов после положительной пункционной биопсии проводится с целью получения дополнительной информацию о внутри-органном и экстрапростатическом распространении опухоли, не дожидаясь срока регрессии постбиопсийных изменений (до 60 дней после биопсии). Реактивные изменения в ранний постбиопсийный период характеризуются умеренным отеком и геморрагическим пропитыванием паренхимы и капсулы железы, а иногда и парапростатической клетчатки; однако, несмотря на это, при нативной МРТ возможно визуализировать распространение опухоли за пределы капсулы железы. Также при нативной МРТ в ранний постбиопсийный период возможно заподозрить наличие тканевого компонента опухоли в просвете семенного пузырька. Кроме того, нативная МРТ позволяет визуализировать увеличенные лимфатические узлы, очаговое изменение структуры костей таза и позвоночника, указывающие на регионарное или отдаленное метастазирование опухоли. При этом наличие выраженного геморрагического компонента в ткани предстательной железы не позволяет эффективно использовать методики ДВИ и МР-спектроскопии.

Контрастное усиление используется при обнаружении внутрипузырь-кового. тканевого содержимого для проведения дифференциальной диагностики геморрагического постбиопсийного сгустка и опухоли, которая в отличие от сгустка демонстрирует накопление контрастного препарата. Поэтому в ранний постбиопсийный период, если необходимо провести МР-исследование с целью характеристики внутренних половых органов, то объем исследования целесообразно сократить до применения нативного МР-сканирования с возможным контрастированием. В поздний постбиопсийный период подобные проблемы возникают значительно реже, поэтому объем

MP-исследования расширяется до максимального (нативная МРТ, ДВИ, МР-спектроскопия, МРТ с ДКУ). Целями такого MP-исследования являются регистрация или обновление «MP-паспорта» внутренних половых органов у мужчин и определение степени распространенности аденокарциномы.

Алгоритмы MP-исследования при контроле эффективности лечения рака предстательной железы зависят от вида проводимого лечения (консервативная антиандрогенная терапия или простатэктомия) и их сроков (рис. 1).

MP-исследование пациентов при консервативной терапии проводится при клинических и лабораторных данных, указывающих на вероятность прогрессии рака предстательной железы или на недостаточность ее метаболической супрессии. Для полноценной характеристики внутренних половых органов у мужчин проводится полный спектр MP-исследования, включенных в т.н. «МР-паспорт».

Задачи использования методик MP-исследования зависят от периода проводимой терапии (до 6 недель; от б до 34 недель; более 34 недель). При нативной МРТ определяются особенности макроскопического строения внутренних мужских половых органов и выявляются признаки местного, регионарного отдаленного метастазирования опухоли. Методика ДВИ является дополнительной для дифференцирования опухолевой ткани на фоне выраженного атрофического процесса в железе. MP-спектроскопия позволяет оценить полноценность проводимой антиандрогенной блокады, а также выявить участки гиперметаболизма, которые соответствуют продолженному росту аденокарциномы. Методика МРТ с ДКУ наиболее эффективна в выявлении прогрессирования рака при условии первоначальной гиперваскулярно-сти очага аденокарциномы.

MP-исследование пациентов после простатэктомии может проводиться в ранний (в течение 7 дней после операции), поздний и в отсроченный (в сроки более 6 месяцев) послеоперационные периоды.

Целями исследований в ранний послеоперационный период являются визуализация изменений после проведенной операции и поиск морфологического субстрата при клинических симптомах осложнений (кровотечение, несостоятельность анастомоза, воспаление). Тяжелое состояние пациента и отсутствие железистой ткани обусловливают сокращение объема применяемых

Рис. 1. Схема алгоритма МР-тспгдования пациентов в диагностике рака предстательной железы (объяснение в тексте).

методик до использования одной нативной МРТ. MP-исследование в поздний период не является высокоэффективным в поиске рецидива опухоли при использовании методик нативного MP-сканирования, ДВИ и МР-спектроскопии, а имеющаяся гранулематозная ткань при проведении методики МРТ с ДКУ может имитировать гиперваскулярность, характерную также для рецидива опухоли. Целью MP-исследования в поздний послеоперационный период наиболее часто является поиск осложнений, не связанных напрямую с проведенной операцией. MP-исследование в отсроченный период после проведенной операции также может быть сокращено до использования нативного МР-скакирования и методики МРТ с ДКУ, которая позволяет визуализировать рецидив опухоли по участку гиперваскулярности в зоне операции, т.к. гранулематозная ткань к этому сроку уже инволюционирует и представляет собой гиповаскулярные фиброзные рубцы.

ВЫВОДЫ

1. Разработанная концепция и методика комплексного МР-исследования с использованием эндоректальной катушки обеспечивают получение полной и объективной характеристики нормального строения и патологических изменений внутренних половых органов у мужчин.

2. MP-симптомы сохранности эластичности предстательной железы и семенных пузырьков являются дополнительными дифференциально-диагностическими критериями их нормальной MP-анатомии. По особенностям строения семенные пузырьки делятся на три типа: мезоморфный, долихоморфный или асимметрический. Межпротоковая зона характеризуется метаболической неоднородностью, что потенциально затрудняет диагностику патологических изменений при МР-спектроскопии.

3. MP-семиотика патологических изменений внутренних половых органов характеризуется четырьмя основными комплексными характеристиками: симптомы изменения положения и подвижности; симптомы изменения общего вида и эластичности; симптомы структурной, в том числе, метаболической и перфузионной трансформации; а также симптомы изменения других внутритазовых структур.

4. Для аномалий внутренних мужских половых органов гипонластиче-ского типа свойственно уменьшение их размеров и фиброзно-дегенеративная

трансформация предстательной железы, что проявляется отсутствием зональной дифференцировки, снижением интенсивности MP-сигнала, снижением ИКД и уровня Ci. Кистозно-диспластические аномалии характеризуются выявлением при MP-исследовании разнокалиберных кист.

5. Хроническое воспаление внутренних мужских половых органов характеризуется утратой зональной дифференцировки, мозаичностью метаболических нарушений при MP-спектроскопии, неоднородностью васкуляриза-ции предстательной железы при МРТ с ДКУ, а также рубцово-атрофической трансформацией семенных пузырьков. Дегенеративно-гиперпластические изменения внутренних мужских половых органов характеризуются увеличением объема предстательной железы по округлому или вытянутому типам, деформацией и образованием псевдокапсулы. Периферическая зона истончена и имеет реактивные атрофические изменения, которым не свойственно специфическое отображение на ДВИ и MP-спектроскопии. Семенные пу-злрьки трансформируются по обструктивному или атрофическому типам.

6. Комплексное MP-исследование является высокоэффективным в выявлении рака предстательной железы. Использование комплекса МР-методик позволяет повысить чувствительность, специфичность, точность диагностики рака предстательной железы по сравнению с нативным MP-сканированием на 14,9%, 13,0% и 14,2% - до 97,3%, 92,5% и 95,2%, соответственно. Диагностика рака предстательной железы основана на сочетании данных нативного MP-сканирования в виде снижения ее эластичности, локального снижения интенсивности MP-сигнала, локального снижения ИКД на ДВИ, снижения Ci и отношения ((Cho+Cr)/Ci) при MP-спектроскопии, а также быстрым накоплением контрастного препарата при ДКУ. Выраженность снижения Ci и подъема отношения ((Cho+Cr)/'Ci) соответствуют степени злокачественности опухоли.

7. Комплексное MP-исследование является объективным методом контроля эффективности проводимой консервативной терапии и оперативного лечения рака предстательной железы, а также позволяет выявить послеоперационные осложнения, признаки рецидива и прогрессирования опухоли. Наиболее эффективными критериями оценки метаболической супрессии .при антигормональной терапии рака являются потеря объема железы при натив-

ном MP-сканировании и прогрессирующее снижение Ci при МР-спектроскопии. О тгрогрессировании рака предстательной железы при консервативной терапии достоверно свидетельствует локальное повышение уровня Ci. Выявление послеоперационных осложнений (кровотечение, несостоятельность анастомозов, недержание мочи) базируется на данных нотив-ного MP-сканирования. Признаком рецидива рака предстательной железы является обнаружение в зоне операции через 6 месяцев гиперваскулярной ткани.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При проведении МРТ пациентам с клинической симптоматикой рака предстательной железы следует использовать эндоректальную катушку.

2. При первичном MP-исследовании внутренних половых органов у мужчин целесообразно выполнять следующие методики комплексного МР-исследования, составляющие «MP-паспорт»: нативное MP-сканирование, методику ДВИ, MP-спектроскопию, МРТ с ДКУ. При повторном проведении MP-исследования оценка изменений должна осуществляться на основе сопоставления данных «МР-паспорта».

3. Допускается сокращение методик комплексного MP-исследования с использованием абдоминальной катушки при патологии прямой кишки и тяжелом общем состоянии пациента.

4. Для сокращения общего времени исследования рекомендуется в базовом наборе протоколов использовать только один протокол Т1-ВИ, при этом зону сканирования целесообразно расширять до границ таза.

5. При проведении методики ДВИ следует ограничиваться тремя факторами диффузии (Ь): 0 или 50; 600-800 и 1100-1200. При этом сокращается время сканирования и повышается наглядность визуализации опухолевой ткани.

6. Для снижения количества артефактов при выполнении МР-спектроскопии (3D-csi) рекомендуется использовать ТЕ=120 мс и не менее 8 сатураторов с ближайшим расположением к капсуле железы. Позиционирование блока спектроскопии должно строго соответствовать плоскостям полученных ранее Т2-ВИ.

7. Для повышения наглядности накопления контрастного препарата

при MPT с ДКУ рекомендуется использовать прием субтракции первой (до-контрастной) серии и последующих серий изображений. Сокращение времени исследования и повышение качества графика интенсивность-время достигается увеличением толщины среза до 3,0 мм и сокращением одной серии до 6 секунд. При этом длительность сканирования при МРТ с ДКУ целесообразно ограничивать 180-200 секундами.

8. В качестве референтных зон при построении графиков интенсивность-время целесообразно использовать следующие участки: просвет подвздошной артерии (эталон гиперваскулярности и времени доставки контрастного препарата); участок внутренней запирательной мышцы (эталон гипова-скулярности); контралатеральный зоне поражения участок железы (эталон фоновых изменений). ■

9. При подозрении на острый простатит или абсцесс внутренних половых органов, а также при диагностике ранних послеоперационных осложнений МРТ необходимо ограничивать иативным MP-сканированием с использованием поверхностной катушки.

10. Для повышения эффективности диагностики опухолевого пораже- • ния семенных пузырьков рекомендуется использовать методику ДКУ и функцию субтракции до- и постконтрастных изображений.

11. В период до 2 месяцев после пункционной биопсии МР-исследование в оценке внутриорганных изменений при раке предстательной железы проводить нецелесообразно.

12. Для выявления признаков рецидива рака следует исподьзовать методику МРТ с ДКУ, но не ранее, чем через 6 месяцев после простатэктомии.

13. Комплексное MP-исследование пациентов с клинической симптоматикой рака предстательной железы при динамическом контроле рекомендуется проводить раз в 1-2 месяца. Сокращение этого срока нежелательно из-за неопределенности изменений и повышения риска ложноположительных и ложноотрицательных результатов.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ратников, В.А. Методика и возможности визуализации органов малого таза на магнитном томографе Magnetom Symphony 1.5 / В.А. Ратников, Г.Е. Труфанов, В.В, Рязанов, Н.В. Марченко, A.B. Мищенко, А.Г. Атаев, A.B. Одинцов, А.Н. Кириллов // Научно-практическая конференция «Актуальные вопросы лучевой диагностики заболеваний и повреждений у военнослужащих» и вторая конференция «Спиральная компьютерная томография -XXI век»: Сборник статей научной сессии, СПб., Нордмед-Издат,-2001.-260 с.-С. 143-146.

2. Ратников, В.А. Опыт использования магнитно-резонансной томографии з диагностике опухолей мочевыделительной системы / В.А. Ратников, В.М. Черемисин, В.В. Рязанов, A.B. Мищенко, Е.Л. Перегудова, Н.В. Марченко, А.Н. Кириллов // V Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении»: Тезисы докладов. - СПб., 2001. - С. 252.

3. Mishchenko, A.V. MR-urography in the diagnosis of urinary tract pathology ! A.V. Mishchenko, N.V. Martchenko, V.A. Ratnikov, V.V. Ryazanov, I.V. Pyanov, VA Fokin // Eur. Radiol. - 2002. - Vol. 12, № 2, Suppl. 1. - P. 402.

4. Mishchenko, A.V. Hematuria: possibilities MRI in definition of its causes / A.V. Mishchenko, V.M. Cheremisin, V.V. Riazanov, S.B. Petrov // Eur. Radiol. - 2003. - Vol.13, № 2, Suppl. 1.-P. 402.

5. Петров, С.Б Сравнительная характеристика простат-специфического антигена, пальцевого ректального, трансректального ультразвукового исследований и магнитно-резонансной томографии эндоректальной катушкой в диагностике рака предстательной железы / С.Б. Петров, А.В.Мищенко, A.B. Куренков, Д.В. Фадеев, К.Х. Чибиров И Юбилейная конференция «Современная лучевая диагностика в многопрофильном лечебном учреждении»: Материалы. - СПб., 2004. - С. 205-206.

6. Шпиленя, Е.С. Магнитно-резонансная томография 'эндоректальной катушкой в диагностике интраэнителиальной неоплазии и ранних форм рака предстательной железы / Б.С. Шпиленя, С.Б. Петров, В.В. Протощак, A.B. Мищенко, И.Г. Рагимов, Н.Д. Кубин // Юбилейная конференция «Современная лучевая диагностика в многопрофильном лечебном учреждении»: Материалы. - СПб., 2004. - С. 318-319.

7. Фокин, В.А. Основы и клиническое применение магнитно-резонансной томографии (пособие) I В.А Фокин, А.В.Мищенко, Г.Е. Труфанов // Сборник учебных пособий по актуальным вопросам лучевой диагностики и лучевой терапии / Под ред. проф. Г.Е. Труфанова. - СПб.: «ЭЛБИ-СПб», 2004. - С. 5-44.

8. Петров, С.Б. Сравнительная характеристика ПСА, ПРИ, ТрУЗИ и МРТ с эндоректальной катушкой в диагностике рака предстательной железы / С.Б. Петров, Е.С. Шпиленя, A.B. Мищенко // Онкологическая урология: от научных исследований к кинической практике (современные возможности диагностики и лечения опухолей предстательной железы, мочевого пузыря и почки): Материалы конференции. - М., 2004. - С. 79.

9. Труфанов, Г.Е. Роль мапштно-резонаисной томографии с использованием эндоректальной катушки в выявлении интраэпителиалыюй неоплазии и ранних стадий рака предстательной железы / Г.Е. Труфанов, С.Б. Петров, В.В. Протощак, A.B. Мнщенко, И.Г. Рагимов // Невский радиологический форум «Наука - клинике»: Материалы конгресса. - СПб.. - 2005. - С. 43-44.

10. Труфанов, Г.Е. Магнитно-резонансная томография с использованием эндоректальной катушки в ранней диагностике рака предстательной железы / Г.Е. Труфанов, В.В. Протощак, A.B. Мищенко // Вестник Российской Военно-медицинской академии №1(13) - 2005. - С. 202-203.

Н.Петров, С.Б. Биопсия или магнитно-резонансная томография предстательной железы эндоректальной катушкой: есть ли альтернатива?./ С.Б. Петров, Е.С. Шпи-леня, Г.Е. Труфанов, В.В. Протощак, A.B. Мищенко // XII съезд российского общества урологов: Сборник тезисов. - Тюмень. - 2005. - С. 477.

12. Труфанов, Г.Е. Эндоректалыгае магнитно-резонаисное исследование в диагностике рака предстательной железы / Г.Е. Труфанов, A.B. Мищенко, С.Б. Петров // Материалы Всероссийского научного форума «Радиология -2005». - М., 2005. - С. 283-284.

13. Мищенко, A.B. Основы и клиническое применение магнитно-резонансной томографии / A.B. Мищенко // Лучевая диагностика и лучевая терапия / под ред. проф. Труфанова Г.Е.: Учебное пособие. - СПб.: ВМедА. - 2005. - 344 с.

14. Труфанов, Г.Е. Рак предстательной железы: роль эндоректального магнитно-резонансного исследования / Г.Е. Труфанов, A.B. Мищенко // Сборник научных работ юбилейной конференции, посвященной 60-летию кафедры рентгенологии и радиологии СПбГМУ / Под ред. В. И. Амосова. - СПб.: Издательство СПбГМУ, 2005. - С. 120121.

15. Труфанов, Г.Е. Стадироваиие рака предстательной железы по данным эндоректального магнитно-резонансного исследования / Г.Е. Труфанов, A.B. Мищенко, С.Б. Петров, Н.В. Марченко // Актуальные проблемы клинической онкологии: Тезисы докладов. - М.: ГВКГ им. H.H. Бурденко, 2005. - С. 55-56.

16. Труфанов, Г.Е. Возможности высокополыюй МРТ в диагностике заболеваний полового члена / Г.Е. Труфанов, A.B. Мищенко, С.Б. Петров // Ведущий многопрофильный госпиталь страны: основные функции, достижения и направления развития: Тезисы докладов. - М.: ГВКГ им. H.H. Бурденко, 2006. - С. 207-208.

17. Труфанов, Г.Е. Лучевая диагностика опухолей почек, мочеточников и мочевого пузыря (Монография) / Г.Е. Труфанов, С.Б. Петров, A.B. Мищенко, В.В. Рязанов, A.M. Опекунова - СПб.: «ЭЛБИ-СПб»„2006. - С. 198.

18. Мищенко, A.B. Эффективность эндоректальной МРТ в диагностике адено-карциномы предстательной железы / A.B. Мищенко // Сборник научных трудов - Невский радиологический форум «Новые горизонты». СПб., «ЭЛБИ-СПб», 2007. - С. 323324.

19. Мищенко, A.B. MP-диагностика заболеваний мужских половых органов / A.B. Мищенко // Магнитно-резонансная томография (руководство для врачей) / Под ред. проф. Г.Е. Труфанова, В.А. Фокина. - СПб.: ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2007.-С. 551-562.

20. Труфанов, Г.Е. Аденокарцинома предстательной железы: роль эндоректальной МРТ / Г.Е. Труфанов, A.B. Мищенко, Д.Л. Дубицкий // Материалы Всероссийского конгресса лучевых диагностов М., 2007. - С. 229-230.

21. Мищенко, A.B. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений половых органов / A.B. Мищенко // Лучевая диагностика: Учебник, Т.1 / под. ред. Труфанова Г.Е. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - С. 310-324.

22. Труфанов, Г.Е. Основы и клиническое применение магнитно-резонансной томографии / Г.Е. Труфанов, В.А. Фокин, A.B. Мищенко // Лучевая диагностика: Учебник Т.1/ под. ред. Труфанова Г.Е. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - С. 310-324.

23. Мищенко, A.B. Роль магнитно-резонансной спектроскопии по водороду в диагностике рака предстательной железы / A.B. Мищенко, Д.Л, Дубицкий // Тезисы докладов II международного молодежного медицинского конгресса «Санкт-Петербургские научные чтения 2007». - СПб., 2007. - С. 150.

24. Мищенко, A.B. Аденокарцннома предстательной железы: роль высоко-полыюй МРТ с эндоректальной катушкой / A.B. Мищенко // Вестник Российской Военно-медицинской академии №1 (17). - 2007. - С. 673.

25. Дубицкий, Д.Л. Возможности магнитно-резонансной спектроскопии но водороду в диагностике рака предстательной железы / Д.Л. Дубицкий, A.B. Мищенко // Роль Московской гошпитали в становлении и развития отечественного государственного больничного дела, медицинского образования и науки: Тезисы докл. Науч.-истор. конф. - М.: 2007. - С. 331.

26. Труфанов, Г.Е. Рентгенологический атлас заболеваний и повреждений мочевых органов (Монография)/ Г.Е. Труфанов, С.Б. Петров, В.В. Рязанов, A.M. Опекуно-ва, A.B. Мищенко - СПб.: «Издательство ЭЛБИ-СПб», 2007. - 336 с.

27. Мищенко, A.B. Использование высокопольной магнитно-резонансной томографии при биохимических рецидивах рака предстательной железы / A.B. Мищенко, Д.Л. Дубицкий // Материалы 2-го Всероссийского национального конгресса по лучевой диагностике и терапии. - М., 2008. - С. 188-189.

28. Мищенко, A.B. Компьютерная томография в диагностике заболеваний органов малого таза у мужчин / A.B. Мищенко // Рентгеновская компьютерная томография: Руководство для врачей / Под. ред. проф. Г.Е. Труфанова и к.м.н. С.Д. Рудя. -СПб.: ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2008. - С. 998-1009.

29. Мищенко, A.B. Компьютерная томофафия в диагностике заболеваний мочевого пузыря / A.B. Мищенко // Рентгеновская компьютерная томография: Руководство для врачей / Под. ред. проф. Г.Е. Труфанова и к.м.н. С.Д. Рудя. - СПб.: ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2008. - С. 988-997.

30. Труфанов, Г.Е. Возможности высокопольной магнитно-рсзонанслой томографии в диагностике рака предстательной железы / / Г.Е. Труфанов, Д.Л. Дубицкий, A.B. Мищенко // Вестник Российской Военно-медицинской академии. -2008. - № 2 (22). - С. 108-112.

31. Труфанов, Г.Е. Методика KT и МРТ органов таза / Г.Е. Труфанов, A.B. Мищенко, Н.В. Марченко, И. А. Трофименко // Лучевая диагностика в гинекологии: Руководство для врачей ¡ Под редакцией Г.Е. Труфанова, В.О. Панова. - СПб.: «ЭЛБИ-СПб», 2008. - С. 32-46.

32. Труфанов, Г.Е. KT- и MP-диагностика поражения лимфатических узлов / Г.Е. Труфанов, В.В. Рязанов, A.B. Мищенко // Лучевая диагностика в гинекологии: Руководство для врачей / Под редакцией Г.Е. Труфанова, В.О. Панова. - СПб.: «ЭЛБИ-СПб», 2008. - С. 466-480.

33. Дубицкий, Д.Л. Магнитно-резонансная томография в диагностике рецидивов рака предстательной железы / Д.Л. Дубицкий, A.B. Мищенко // Материалы научной конференции «От лучей Рентгена - к инновациям XXI века: 90 лет со дня основания первого в мире Рентгенорадиологического института (Российского научного центра радиологии и хирургических технологий)» (с участием специалистов стран ближнего и дальнего зарубежья) тезисы докладов. - СПб., 2008. - С. 85-86.

34. Мищенко, A.B. Дифференциальная магнитно-резонансная диагностика местных изменений при биохимичеком рецидиве рака предстательной железы после радикальной простатэктомии / A.B. Мищенко, Д.Л. Дубицкий // Материалы III конгресса Российского общества онкоурологов. - СПб., 2008. - С. 58-59.

35. Мищенко, A.B. К вопросу о применении магнитно-резонансной диффузии для дифференциальной диагностики очаговых образований предстательной железы / A.B. Мищенко, Д.Л. Дубицкий // Современные алгоритмы диагностики н стандарты лечения в клинической медицине: Тезисы докл. Науч.-ирает. конф. - М.: ГВКГ им. H.H. Бурденко, 2008. - С. 359-360..

36. Труфанов, Г.Е. Магнитно-резонансная спектроскопия в диагностике рака предстательной железы I Г.Е. Труфанов, A.B. Мищенко // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2008. -Na 4 (24). - С. 80-84.

37. Мищенко, A.B. Основы и клиническое применение водородной (протонной) магнитно-резонансной спектроскопии (1Н-МРС) предстательной железы / A.B. Мищенко, Г'.Е. Труфанов, Д.Л. Дубицкий // Магнитно-резонансная спектроскопия: Руководство для врачей / Под редакцией Труфанова Г.Е., Тютина Л.А. - СПб.: «ЭЛБИ-СПб», 2008.-С. 137-164.

38. Мищенко, A.B. Возможности MP-спектроскопии в диагностике рака предстательной железы / A.B. Мищенко, ДЛ. Дубицкий, Н.В. Марченко // Кремлевская медицина: клинический вестник. - 2008. - №2. - С. 48-50.

39. Мищенко, A.B. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений половых органов/ A.B. Мищенко // Общая и военная рентгенология: Учебник / под. ред. Труфанова Г.Е. - СПб.: ВМедА, Медкнига ЭЛБИ-СПБ, 2008. - С. 343-356.

40. Ищенко, Б.И. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений мочевых органов/ Б.И. Ищенко, A.B. Мищенко // Общая и военная рентгенология: Учебник / под. ред. Труфанова Г.Е. - СПб.: ВМедА, Медкнига ЭЛБИ-СПБ, 2008. - С. 317-342,

41. Дубицкий, Д.Л. Методика измерения интенсивности сигнала при магитно-резонансном исследовании предстательной железы с применением катушки для тела и эндоректального датчика / A.B. Мищенко, Д.Л. Дубицкий // Медицинская визуализация, материалы III Всероссийского Национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2009». - М., 2009. - С. 267.

42. Мищенко, A.B. Характеристика ткани предстательной железы при хроническом воспалении по данным диффузионно-взвешенной магнитно-резонансной томографии / A.B. Мищенко // Медицинская визуализация, материалы Ш Всероссийского Национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2009». - М., 2009.-С. 267-268.

43. Мищенко, A.B. Определение объема предстательной железы как показателя эффективности антиандрогенной терапии по данным МРТ / A.B. Мищенко, Е.А. Москаленко // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2009. - № 1 (25). - С. 707.

44. Москаленко, Е.А. Изменение метаболитов предстательной железы при антиандрогенной терапии рака по данным MP-спектроскопии / Е.А. Москаленко, A.B. Мищенко, С.Б. Петров, Н.П. Ярова // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2009. - № 1 (25). - С. 708.

45. Мищенко, A.B. Магнитно-резонансная томография в диагностике инвазии рака предстательной железы в семенные пузырьки с Рубцовыми изменениями / A.B. Мищенко, Г.Е. Труфанов, Д.Л. Дубицкий // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2009. - № 1 (25). - С. 807-808.

46. Мищенко, A.B. Факторы, определяющие показатели динамического контрастирования очага аденокарциномы предстательной железы при магнитно-резонансной томографии / A.B. Мищенко // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2009. - № 1 (25). - С. 808-809.

47. Мищенко, A.B. Критерий риска зкстракапсулярной экстензии рака предстательной железы по данным МРТ / A.B. Мищенко // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2009. - № 1 (25). - С. 808.

48. Мищенко, A.B. Характеристика шейки мочевого пузыря и предстательной части уретры при доброкачественной гиперплазии предстательной железы по данным МРТ / A.B. Мищенко // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2009. -№ 1 (25). - С. 808.

49. Мищенко, A.B. Показатели эластичности предстательной железы в дифференциальной диагностике ее воспалительной и опухолевой инфильтрации по данным магнитно-резонансной томографии / A.B. Мищенко, Г.Е. Труфанов, С.Б. Петров, Е.С. Шпиленя // Вестник Российской Военно-медицинскон академии. - 2009. - >« 1 (25). - С. 122-125.

50. Мищенко, A.B. Магнитно-резонансная спектроскопия при контроле эффективности гормональной терапии рака предстательной железы / A.B. Мищенко, Г.Е. Труфанов, С.Б. Петров, Е.А. Москаленко // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2009. - № 2 (26). - С. 44-48.

51. Мищенко, A.B. Саркома предстательной железы: магнитно-резонансная симптоматика / A.B. Мищенко // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2009. - № 2 (26). - С. 49-52.

52. Мищенко, A.B. Возможности динамического контрастного усиления при магнитно-резонансной томографии в диагностике локализованных форм рака предстательной железы / A.B. Мищенко, Д.Л. Дубицкий // Сборник научных работ «Невский Радиологический форум 2009». - СПб., 2009. - С. 172-173.

53. Мищенко, A.B. Влияние сопутствующих заболеваний предстательной железы на выявляемость рака по данным МРТ / A.B. Мищенко, Д.Л. Дубицкий, Е.А. Москаленко // Сборник научных работ «Невский Радиологический форум 2009». - СПб., 2009.-С. 361.

54. Мищенко, A.B. Магнитно-резонансная томография в диагностике очагов рака предстательной железы различной локализации / A.B. Мищенко, Д.Л. Дубицкий // Сборник научных работ «Невский Радиологический форум 2009». - СПб., 2009. - С. 361-362.

55. Мищенко, A.B. К вопросу о преимуществах высокополыюй МРТ с применением эндоректальной катушки в визуализации внутренних половых органов у мужчин / A.B. Мищенко // Вестник Российской Военно-медицинской академии. -2009. -№ 4 (228). - С. 89-90.

56. Мищенко, A.B. Использование диффузионно-взвешенных изображений в дифференциальной диагностике рака предстательной железы / A.B. Мищенко, Д.Л. Дубицкий // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2009. - JVa 4 (228).-С. 90-91.

57. Москаленко, Е.А. Магнитно-резонансная спектроскопия в оценке эффективности гормональной терапии аденокарциномы предстательной железы / Е.А Москаленко, A.B. Мищенко, Н.П. Ярова // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2009. - № 4 (228). - С. 92.

58. Петров, С.Б. Оценка степени злокачественности аденокарциномы предстательной железы по данным МР-спектроскопин / С.Б. Петров, Е.А Москаленко, A.B. Мищенко // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2009. - № 4 (228). - С. 99-100.

59. Мищенко, A.B. Диагностика заболеваний предстательной железы / A.B. Мищенко // Ультразвуковая диагностика: Руководство для врачей/ Под. ред. проф. Г.Е.Труфанова и к.м.н. В.В.Рязанова. - СПб.: ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2009. -С. 586-594.

60. Мищенко, A.B. Магнитно-резонансные диффузионно-взвешенные изображения при раке предстательной железы / A.B. Мищенко // Кремлевская медицина: клинический вестник. - 2009. - №3. - С. 64-67.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

95 ДИ - 95%-ный доверительный интервал

3D-csi - трехмерная последовательность MP-спектроскопии на основе химического смещения (3D Chemical Shift Imaging) ДВИ - диффузионно-взвешенное изображение ДКУ - динамическое контрастное усиление ИКД - измеряемый коэффициент диффузии MP- - магнитно-резонансный (-ая; -ое) МРС - магнитно-резонансная спектроскопия МРТ - магнитно-резонансная томография ПСА - простатический специфический антиген сыворотки крови Т1-ВИ - Т1-взвешенное изображение Т2-ВИ - Т2-взвешенное изображение Ас - точность (accuracy)

Cho - холин (choline) •

Ci - цитрат (citrate) Cr - креатин (creatine)

epi -импульсная последовательность эхо-планарной томографии

flash - методика быстрых импульсных последовательностей с единичным

возбуждающим импульсом и малым углом отклонения (fast low angle single shot)

NPV - прогностичность отрицательного результата (negative predictive value)

PPV - прогностичность положительного результата (positive predictive value)

Se - чувствительность (sensitivity)

Sp - специфичность (specificity)

ТЕ - время эха (time echo)

TR - время повторения (time repetition)

tse -импульсная последовательность быстрого спинового эха (turbo spine echo)

Подписано в печать 19.02.10 Формат 60x84/16

Обьем 2 пл. Тираж 100 экз. Заказ №215

Типография ВМА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.

Актуальность проблемы

Заболевания внутренних половых органов являются одной из наиболее частых причин обращения мужчин за врачебной помощью. По частоте заболеваемости патология внутренних половых органов занимает третье место (http://www.who.int; Аксель Е.М., 2005; Лопаткин H.A., 2009).

Аномалии внутренних половых органов являются причиной нарушений фертильности более чем у 50% мужчин (Лопаткин H.A., 2009). Кроме того, аномалии внутренних половых органов ассоциированы с выраженными воспалительными изменениями более чем у 70% пациентов (Халястов И.Н., 2009). Хронический воспалительный процесс во внутренних половых органах, связанный с инфекцией или другими факторами, является частой причиной обращения мужчин к андрологу или сексопатологу по поводу нарушений половой функции (Пытель Ю.А., Варшавский C.B., 1999). Симптомы нарушения функции удержания и эвакуации мочи являются наиболее частыми при доброкачественной гиперплазии предстательной железы, которая встречается у 70-75% мужчин старше 60 лет и у 85-90% мужчин старше 80 лет (Вишневский Е.Л., Лоран О.Б., Вишневский А.Е., 2001). В Российской Федерации отмечается неуклонный рост заболеваемости опухолями внутренних половых органов: с 8,3 в 1990 году до 18,6 в 2007 году (на 100 000 мужского населения). Помимо заболеваемости растет и смертность от опухолей: с 7,7 случаев на 100 000 мужского населения в 1999 году до 9,5 в 2007 году (Воробьев Н.В., 2009). Более того, по величине прироста в РФ рак предстательной железы занимает второе место после меланомы и значительно превосходит наиболее распространенные злокачественные заболевания легких и желудка (Халястов И.Н., 2009). Необходимо отметить, что выявляемость злокачественных новообразований предстательной железы при профилактических осмотрах с помощью традиционных исследований остается очень низкой. Согласно Государственного доклада о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2004 году выявлено более 12 000 больных раком предстательной железы, из них только 594 при профилактических осмотрах, что составило всего 4,8%. Несмотря на улучшение диагностики, основной контингент составляют больные с III и IV стадиями рака (Петров С.Б., 2005). Внедрение в клиническую практику высокоинформативных методов диагностики заболеваний внутренних органов у мужчин позволило повысить эффективность ранней диагностики с последующим контролем за проводимыми лечебными мероприятиями. Среди различных методов лучевой диагностики одним из наиболее перспективных считается МРТ (Труфанов Г.Е. и соавт., 2007; Prando А., 2008).

Однако, несмотря на наличие публикаций в отечественной и зарубежной литературе, посвященных применению МРТ в диагностике патологии внутренних половых органов, возможности этого метода изучены недостаточно. Большинство таких исследований посвящено изучению возможностей только одной из методик МРТ (Чураянц В.В., 2005; Аляев Ю.Г., Сини-цин В.Е., Григорьев H.A., 2005; Китаев C.B., 2008), и возможности одной методики противопоставляются другой (Назаренко Г.И, Хитрова А.Н., Голова-тенко-Абрамов К.В., 2005). В результате имеются противоречивые данные об эффективности МРТ. Другие публикации посвящены изучению отдельных нозологических форм или только определенной стадии патологического процесса (Саенко B.C., 2000; Мазаев A.A., 2004; Петров С.Б., Харченко П.В., 2005). Единичные сведения представлены о других реже встречающихся заболеваниях, в том числе аномалиях, редких опухолях (Chen H.W., Huang S.C., Li Y.W. et al., 2006). В единичных публикациях рассматриваются патологические изменения во внутренних половых органах, как в едином морфо-функциональном комплексе (Назаренко Г.И., Хитрова А.Н., Головатенко-Абрамов К.В., 2005). Кроме того, в литературе не представлено четкой систематизации MP-симптоматики патологических изменений внутренних половых органов. В некоторых публикациях достаточно серьезно обсуждается симптом «общего впечатления» врача и даже рассчитывается его диагностическая информативность. Недостаточны сведения о роли различных методик

MPT в мониторинге лечения пациентов. Наиболее актуальна данная проблема у больных при консервативном лечении рака предстательной железы. Также нет широкого освещения проблемы диагностики осложнений и рецидива рака после оперативного или комбинированного лечения.

Таким образом, высокие показатели заболеваемости, инвалидизации и смертности при заболеваниях внутренних половых органов у мужчин определяют актуальность данной проблемы. Диагностика преимущественно запущенных стадий заболеваний внутренних половых органов доказывает недостаточную эффективность традиционных исследований. Несмотря на общепризнанность перспективности МРТ в решении данной проблемы, отсутствует комплексный подход в MP-исследовании, который позволил бы использовать взаимодополняющий, а не конкурирующий принцип. Недостаточно учитывается принцип морфофункционального единства внутренних половых органов при их патологических изменениях. Разобщенность и не-систематизированность MP-симптоматики сохраняют высокую субъективность данных МРТ и снижают ее эффективность в дифференциальной диагностике. Отсутствуют данные об эффективности и сроках проведения различных методик МРТ в контроле эффективности консервативного и оперативного лечения рака предстательной железы, а также диагностике осложнений.

Все вышеизложенное обосновывает актуальность проблемы и предопределяет цель исследования.

Целью работы является определение новых подходов в лучевой диагностике и мониторинге лечения заболеваний внутренних половых органов у мужчин на основе обоснования концепции их комплексного МР-исследования как единой.морфофункциональной системы.

Для достиженияуказанной цели были определены следующие задачи:

1. Разработать концепцию и методику комплексного МР-исследования мужских внутренних половых органов как единой морфофункциональной системы.

2. Уточнить и систематизировать критерии нормальной МР-анатомии и аномалий внутренних половых органов у мужчин.

3. Разработать и систематизировать MP-семиотику воспалительных и дегенеративно-гиперпластических заболеваний, злокачественного опухолевого поражения внутренних половых органов у мужчин при комплексном МР-исследовании.

4. Определить эффективность комплексного MP-исследования в диагностике и стадировании рака предстательной железы.

5. Определить диагностическую информативность различных методик комплексного MP-исследования и критерии эффективности консервативной терапии и оперативного лечения в различные сроки.

6. Разработать алгоритмы комплексного MP-исследования мужчин с клинической симптоматикой злокачественного поражения внутренних половых органов в зависимости от вида лечения и периода лечебно-диагностического процесса.

Научная новизна

В работе впервые на большом клиническом материале (585 пациентов) проведен анализ результатов применения различных методик МРТ в диагностике заболеваний предстательной железы, семенных пузырьков, уретры и семявыносящих протоков. Установлено, что наиболее полная характеристика патологических изменений предстательной железы базируется на последовательном использовании нативного сканирования, методики ДВИ, МР-спектроскопии и МРТ с ДКУ.

Детально изучены и систематизированы нормальная MP-анатомия и варианты развития внутренних мужских половых органов.

Впервые предложена и разработана методика, а также обоснована система оценки эластичности и подвижности внутренних половых органову мужчин, что имеет существенное значение в диагностике рака предстательной железы.

Предложена концепция морфофункционального единства внутренних половых органов, на основе которой доказано развитие их сочетанных изменений, обусловленных единым патогенезом.

Разработаны основные комплексы MP-признаков заболеваний внутренних половых органов: симптомы изменения положения и подвижности, симптомы изменения общего вида и эластичности, симптомы изменения структуры (в том числе метаболизма и васкуляризации), симптомы изменения других тазовых органов. На основе этого впервые систематизирована МР-семиотика хронического воспаления, дегенеративно-гиперпластических изменений, злокачественных опухолей предстательной железы, семенных пузырьков, семенных протоков, уретры в контексте представления их, как единой морфофункциональной системы.

Впервые систематизирована и уточнена МР-семиотика рецидива (после радикальной простатэктомии) и прогрессирования рака предстательной железы (при консервативной терапии). Рецидив рака визуализируется в виде тканевого компонента в зоне цистоуретрального анастомоза, регионарной лимфаденопатии или костных метастазов, чаще в костях таза и позвоночника. Прогрессирование аденокарциномы выявляется по данным МР-спектроскопии в виде локального изменения метаболической активности (повышения уровня С1).

Сформулированы основные принципы концепции комплексного МР-исследования больных с. различными патологическими процессами внутренних половых органов:

1. Принцип комплексности методик МР-исследования - применение оптимального комплекса МР-методик, исходя из определенной клинической ситуации.

2. Принцип временной комплексности (этапности) МР-исследования -обязательные контрольные МР-исследования в период первичной диагностики и в процессе лечения.

3. Принцип комплексности анализа МР-симптоматики: симптомы изменения положения и смещаемости, симптомы изменения формы и эластичности, симптомы изменения структуры органов, а также симптомы изменения соседних тканей и структур.

4. Принцип комплексности клинико-лучевой интерпретации данных МР-исследования с учетом анамнеза, данных клинико-лабораторных, инструментальных методов исследования, а также результатов гистологического исследования материалов.

На основании предложенных принципов, а также с учетом анализа результатов выполненных исследований разработаны оптимальные диагностические алгоритмы использования различных методик при первичной диагностике, стадировании и динамическом контроле. Показано, что использование методики ДВИ позволяет существенно повысить эффективность диагностики опухолевого и воспалительного поражения внутренних половых органов. С другой стороны, некоторые анатомические варианты строения предстательной железы, а также ее локальные фиброзно-атрофические изменения с большей эффективностью дифференцируются со злокачественным поражением на основе данных МР-спектроскопии. Использование методики ДКУ позволяет с высокой точностью визуализировать гиперваскулярную ткань при рецидиве и поражении семенных пузырьков.

Практическая значимость

В работе доказано, что использование эндоректальной катушки при МР-исследовании существенно повышает детализацию особенностей строения внутренних половых органов у мужчин, а также визуализацию их патологических изменений.

Разработана методика определения подвижности и эластичности внутренних половых органов, что позволило повысить эффективность диагностики рака предстательной железы.

Предложена концепция комплексного МР-исследования, которая позволяет повысить информативность первичной диагностики заболеваний внутренних половых органов у мужчин, а также эффективность проведения динамического наблюдения в ходе лечения.

Проведена оптимизация методик МР-исследования, которая позволила сократить общее время исследования (с 44 до 26 минут) без потери качества получаемых изображений.

Предложен способ (система координат) сопоставления данных комплексного МР-исследования и результатов пункционной биопсии внутренних половых органов, что повысило точность их интерполяции, а также позволило проводить прицельную повторную биопсию при отрицательных данных первой.

Разработаны алгоритмы динамического контроля в ходе наблюдения и лечения заболеваний мужских внутренних половых органов, которые позволяют проводить раннюю диагностику, своевременно выявлять осложнения, рецидив, а также оценивать эффективность проводимых лечебных мероприятий.

Предложена система MP-контроля патологических изменений внутренних половых органов у мужчин (регистрация и контроль «МР-паспорта»), на основе которой возможна ранняя диагностика рака предстательной железы и его дифференциальная диагностика с другими заболеваниями.

Апробация и реализация полученных результатов

Основные положения диссертации доложены на отечественных и международных конференциях: научно-практической конференции «Актуальные вопросы лучевой диагностики заболеваний и повреждений у военнослужащих», второй конференции «Спиральная компьютерная томография -XXI век» (СПб, 2001); Всероссийских научно-практических конференциях «Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (СПб, 2001; 2007; 2008; 2009); 14th European Congress of Radiology -ECR'2002 (Vienna, Austria, 2002); 15th European Congress of Radiology -ECR'2003 (Vienna, Austria, 2003); юбилейной конференции «Современная лучевая диагностика в многопрофильном лечебном учреждении», посвященной 75-летию кафедры рентгенологии и радиологии Военно-медицинской академии (СПб, 2004); научных конгрессах «Невский радиологический форум» (СПб, 2005; 2007; 2009); XII съезде Российского общества урологов (Тюмень, 2005); Всероссийском научном форуме «Радиология-2005» (М., 2005); юбилейной конференции, посвященной 60-летию кафедры рентгенологии и радиологии СПбГМУ «Роль лучевой диагностики в многопрофильной клинике и лечебных учреждениях стоматологического профиля» (СПб, 2006); научно-практических конференциях ГВКГ им. H.H. Бурденко «Актуальные проблемы клинической онкологии» (М., 2005; 2007; 2009); Всероссийском конгрессе лучевых диагностов (М., 2007); Ii-ом международном медицинском конгрессе «Санкт-Петербургские научные чтения» (СПб, 2007); 2-ом Всероссийском национальном конгрессе по лучевой диагностике и терапии (М., 2008); международной научной конференции «От лучей Рентгена — к инновациям XXI века: 90 лет со дня основания первого в мире Рентгенорадиологического института» (СПб, 2008); Ш-м конгрессе Российского общества онкоурологов

М., 2008); лекционном образовательном курсе Российской Ассоциации Радиологов «Инновационные технологии и методы визуализации в онкологии» (СПб, 2009); юбилейной научно-практической конференции, посвященной 80-летию основания кафедры рентгенологии и радиологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова «Современные возможности лучевой диагностики заболеваний и повреждений в многопрофильном лечебном учреждении» (СПб, 2009).

Полученные при выполнении работы данные используются при обследовании больных в клинике урологии, на кафедре рентгенологии и радиологии, в центральной консультативно-диагностической поликлинике Военно-медицинской академии имени С.М, Кирова, лечебных учреждениях города Санкт-Петербурга и Ленинградской области (Мариининская больница, городская больница №40, клиническая больница №122 имени Л.Г. Соколова, медицинском центре Водоканала, многопрофильной клинике им. Н.И. Пиро-гова, Ленинградской областной клинической больнице), в Свердловской областной больнице, а также в учебном процессе на кафедре рентгенологии и радиологии, кафедре урологии Военно-медицинской академии, курсе лучевой диагностики медицинского факультета Санкт-Петербургского Государственного университета.

По материалам диссертации опубликовано 60 работ, из них 19 - в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ. По теме диссертации издано 2 монографии и 8 глав в учебниках и учебных пособиях, 5 глав в руководствах для врачей. Внедрено 12 рационализаторских предложений.

Объем и структура диссертации

Диссертация представлена в одном томе, состоит из введения, 6 глав, заключения, и обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы (53 отечественных и 153 зарубежных авторов). Диссертация изложена на 286 листах машинописного текста, содержит 86 рисунков и 50 таблиц.

260 ВЫВОДЫ

1. Разработанная концепция и методика комплексного МР-исследования с использованием эндоректальной катушки обеспечивают получение полной и объективной характеристики нормального строения и патологических изменений внутренних половых органов у мужчин.

2. МР-симптомы сохранности эластичности предстательной железы и семенных пузырьков являются дополнительными дифференциально-диагностическими критериями их нормальной МР-анатомии. По особенностям строения семенные пузырьки делятся на три типа: мезоморфный, долихоморфный или асимметрический. Межпротоковая зона характеризуется метаболической неоднородностью, что потенциально затрудняет диагностику патологических изменений при МР-спектроскопии.

3. МР-семиотика патологических изменений внутренних половых органов характеризуется четырьмя основными комплексными характеристиками: симптомы изменения положения и подвижности; симптомы изменения общего вида и эластичности; симптомы структурной, в том числе, метаболической и перфузионной трансформации; а также симптомы изменения других внутритазовых структур.

4. Для аномалий внутренних мужских половых органов гипопластического типа свойственно уменьшение их размеров и фиброзно-дегенеративная трансформация предстательной железы, что проявляется отсутствием зональной дифференцировки, снижением интенсивности МР-сигнала, снижением ИКД и уровня Сл. Кистозно-диспластические аномалии характеризуются выявлением при МР-исследовании разнокалиберных кист.

5. Хроническое воспаление внутренних мужских половых органов характеризуется утратой зональной дифференцировки, мозаичностью метаболических нарушений при МР-спектроскопии, неоднородностью васкуляризации предстательной железы при МРТ с ДКУ, а также рубцово-атрофической трансформацией семенных пузырьков. Дегенеративно-гиперпластические изменения внутренних мужских половых органов характеризуются увеличением объема предстательной железы по округлому или вытянутому типам, деформацией и образованием псевдокапсулы. Периферическая зона истончена и имеет реактивные атрофические изменения, которым не свойственно специфическое отображение на ДВИ и МР-спектроскопии. Семенные пузырьки трансформируются по обструктивному или атрофическому типам.

6. Комплексное МР-исследование является высокоэффективным в выявлении рака предстательной железы. Использование комплекса МР-методик позволяет повысить чувствительность, специфичность, точность диагностики рака предстательной железы по сравнению с нативным МР-сканированием на 14,9%, 13,0% и 14,2% - до 97,3%, 92,5% и 95,2%, соответственно. Диагностика рака предстательной железы основана на сочетании данных нативного МР-сканирования в виде снижения ее эластичности, локального снижения интенсивности МР-сигнала, локального снижения ИКД на ДВИ, снижения С1 и отношения ((С1ю+Сг)/С1) при МР-спектроскопии, а также быстрым накоплением контрастного препарата при ДКУ. Выраженность снижения СI и подъема отношения ((С1ю+Сг)/С1) соответствуют степени злокачественности опухоли.

7. Комплексное МР-исследование является объективным методом контроля эффективности проводимой консервативной терапии и оперативного лечения рака предстательной железы, а также позволяет выявить послеоперационные осложнения, признаки рецидива и прогрессировать опухоли. Наиболее эффективными критериями оценки метаболической супрессии при антигормональной терапии рака являются потеря объема железы при нативном МР-сканировании и прогрессирующее снижение С1 при МР-спектроскопии. О прогрессировании рака предстательной железы при консервативной терапии достоверно свидетельствует локальное повышение уровня Сь Выявление послеоперационных осложнений (кровотечение, несостоятельность анастомозов, недержание мочи) базируется на данных нативного МР-сканирования. Признаком рецидива рака предстательной железы является обнаружение в зоне операции через 6 месяцев гиперваскулярной ткани.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При проведении МРТ пациентам с клинической симптоматикой рака предстательной железы следует использовать эндоректальную катушку.

2. При первичном MP-исследовании внутренних половых органов у мужчин целесообразно выполнять следующие методики комплексного МР-исследования, составляющие «MP-паспорт»: нативное МР-сканирование, методику ДВИ, MP-спектроскопию, МРТ с ДКУ. При повторном проведении MP-исследования оценка изменений должна осуществляться на основе сопоставления данных «МР-паспорта».

3. Допускается сокращение методик комплексного MP-исследования с использованием абдоминальной катушки при патологии прямой кишки и тяжелом общем состоянии пациента.

4. Для сокращения общего времени исследования рекомендуется в базовом наборе протоколов использовать только один протокол Т1-ВИ, при этом зону сканирования целесообразно расширять до границ таза.

5. При проведении методики ДВИ следует ограничиваться тремя факторами диффузии (Ь): 0 или 50; 600-800 и 1100-1200. При этом сокращается время сканирования и повышается наглядность визуализации опухолевой ткани. '

6. Для снижения количества артефактов при выполнении МР-спектроскопии (3D-csi) рекомендуется использовать ТЕ=120 мс и не менее 8 сатураторов с ближайшим расположением к капсуле железы. Позиционирование блока спектроскопии должно строго соответствовать плоскостям полученных ранее Т2-ВИ.

7. Для повышения наглядности накопления контрастного препарата при МРТ с ДКУ рекомендуется использовать прием субтракции первой (доконтрастной) серии и последующих серий изображений. Сокращение времени исследования и повышение качества графика интенсивность-время достигается увеличением толщины среза до 3,0 мм и сокращением одной серии до 6 секунд. При этом длительность сканирования при МРТ с ДКУ целесообразно ограничивать 180-200 секундами.

8. В качестве референтных зон при построении графиков интенсивность-время целесообразно использовать следующие участки: просвет подвздошной артерии (эталон гиперваскулярности и времени доставки контрастного препарата); участок внутренней запирательной мышцы (эталон гиповаскулярности); контралатеральный зоне поражения участок железы (эталон фоновых изменений).

9. При подозрении на острый простатит или абсцесс внутренних половых органов, а также при диагностике ранних послеоперационных осложнений МРТ необходимо ограничивать нативным МР-сканированием с использованием поверхностной катушки.

10. Для повышения эффективности диагностики опухолевого поражения семенных пузырьков рекомендуется использовать методику ДКУ и функцию субтракции до- и постконтрастных изображений.

11. В период до 2 месяцев после пункционной биопсии МР-исследование в оценке внутриорганных изменений при раке предстательной железы проводить нецелесообразно.

12. Для выявления признаков рецидива рака следует использовать методику МРТ с ДКУ, но не ранее, чем через 6 месяцев после простатэктомии.

13. Комплексное МР-исследование пациентов с клинической симптоматикой рака предстательной железы при динамическом контроле рекомендуется проводить раз в 1-2 месяца. Сокращение этого срока нежелательно из-за неопределенности изменений и повышения риска ложноположительных и ложно отрицательных результатов.

264