Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Комплексное лечение воспалительных заболеваний пародонта с применением сорбционных и остеозамещающих материалов в комплексе с иммунокоррекцией

На правах рукописи

САНКИНА ОКСАНА НИКОЛАЕВНА

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВЕНИЙ ПАРОДОНТА С ПРИМЕНЕНИЕМ СОРБЦИОННЫХ И ОСТЕОЗАМЕЩАЮЩИХ МАТЕРИАЛОВ В КОМПЛЕКСЕ С ИММУННОКОРРЕКЦИЕЙ

(Клинико - иммунологическое исследование) 14.00.21. - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Воронеж 2004

Работа выполнена в Ставропольской государственной медицинской академии

Научный руководитель: Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

доктор медицинских наук, профессор Гречишников Владимир Игоревич

доктор медицинских наук, профессор Кунин Анатолий Абрамович

доктор медицинских наук, профессор Курьянов Александр Константинович

Кубанская государственная медицинская академия

Защита состоится:«__»_2004 года в_часов на заседании диссертационного совета Д.208.009.001 в Воронежской государственной медицинской академии им.Н.Н. Бурденко (394000, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10). С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Воронежской государственной медицинской академии им.Н.Н Бурденко.

Автореферат разослан «__»_2004 года.

Учёный секретарь

Диссертационного совета Д208.009.01 доктор медицинских наук,

профессор М.А. Сгруков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

Современный этап развития клинической стоматологии характеризуется высоким уровнем фундаментальных и прикладных работ в области профилактики и лечения заболеваний пародонта. Важную роль в прогрессе этого направления играют совершенствование и разработка новых средств и методов раннего выявления указанных заболеваний, а также способов адекватного контроля за эффективностью лечебных мероприятий.

По имеющимся в литературе данным, самый высокий уровень заболеваний пародонта наблюдается в возрасте 35-44лет, что составляет 65-98% и в период от 15 до 19лет- 55-99% [B.C. Иванов 1989, D. RLopatin, E. Blackburn 1992].

Вместе с тем, несмотря на масштабность исследований, проводимых в нашей стране [ГМ. Барер, Т.И. Лемецкая 1996, Л.Г.Борисенко 1992, Н. А. Горячев 1989, А.И. Грудянов 1995, Л.В. Дерейко 1987, Н.К. Логинова, 1995] и за рубежом [D.A. Baab, ЕЛ. Opsvid 1986, М.А. Curtis 1990, I. Eger, M. Zoller 1996] в области диагностики, профилактики и лечения [АП.Безрукова 1989, А.И. Во-ложин,Д.Н. Маянский 1996, А.С. Григорян 1995, B.C. Иванов 1998, АК. Иорда-нишвили 1992, Ф.Ф. Лосев 1998] многие аспекты этой сложной патологии, касающееся генеза и пусковых механизмов рассасывания костной ткани, остаются до конца невыясненными [СП. Некрасова 1989]. Данное обстоятельство, в определённой мере, обусловливает безуспешность консервативной терапии заболеваний пародонта.

В наибольшей степени это касается заболеваний воспалительной природы - гингивита и пародонтита [B.C. Иванов 1998, Н.К. Логинова, А.И. Воло-жин 1993, И.С. Мащенко, А.В. Самойленко 1997], поскольку они, наряду с кариесом, относятся к самой распространённой патологии зубочелюстной системы.

Многочисленными исследованиями ведущих ученых и практиков выявлены и названы основные причины общего и местного характера, способствующие развитию заболеваний пародонта.

Среди них, как отмечают авторы этих работ, наиболее важным местным - этиологическим фактором воспалительных заболеваний пародонта является зубная микробная бляшка. Среди общих причин не малое значение отводят нарушению в иммунной системе. Многие ученые убеждены, что одним из главных факторов, определяющим тяжесть патологических процессов и особенности их течения в пародонте, является иммунная система.

Характер иммунных изменений в ответ на действие микробной флоры, а также продуктов её жизнедеятельности на развитие патологического про-

РОС национальная I

БИБЛИОТЕКА I

цесса в пародонте представлен работами (Н.Ф. Данилевского с соавт,. 1982; Т.П. Иванюшко, 1984; Н.А. Горячева, 1992; В.Д. Шаповалова, 1995; Л.Ю, Ореховой, 1996; М. М. Прудниковой, 1996). Материалы этих исследований констатируют, что влияние иммунной системы и изменение её показателей на различных стадиях развития воспалительной реакции в тканях пародонта до конца не выяснено.

В тоже время, в ряде исследований приводятся убедительные сведения о снижении показателей неспецифической резистентное™ организма у больных с воспалительными заболеваниями пародонта. В оценке гуморального иммунитета при пародонтите, отмечают снижение уровня иммуноглобулинов классов A, G, М [И.М. Жяконис, П.А. Пайпалене 1983, И.М.Жаконис 1986, Т.Н.Лемецкая 1980, Аринова 1985,И.С.Мащенко 1990,Г.Д.Овруцкий 1990, Л.Ю.Орехов, М.Я.Левин, В.И.Калинин 1996, последнее время появились сообщения, характеризующие состояние клеточного звена иммунитета при воспалительных заболеваниях пародонта [Т.П. Иванюшко, 1985, АЛ. Канканян, Т.И.Лемецкая 1985, Л. А. Малиновская, Н.В.Муравлёва 1985, М.ТМамаладзе 1985,С.П.Некрасова 1988, АИ.Рыбаков 1990,ВБ.Серов 1995].

Л.В. Дерейко (1987) выявил резкое снижение числа Т-лимфоцитов у больных с тяжелой формой пародонтита. Вместе с тем, установлено, что при интенсификации патологического процесса в пародонте, содержание иммуноглобулинов в слюне имеет тенденцию к повышению [Н.Б.Елисеева 1994, С.П.Некрасова 1998]. Увеличение сывороточных иммуноглобулинов в слюне рассматривается как компенсаторная реакция на дефицит секреторного иммуноглобулина А [И.В.Безрукова, И.В.Грудянов 1987, D.E.Lopatin, E Blackburn 1992].

Суммируя анализ данных, можно заключить, что воспалительные процессы тканей пародонта развиваются на фоне выраженного угнетения клеточного иммунитета и подавления относительно автономной системы местного иммунитета.

Учитывая, что в 90% случаев данная патология протекает на фоне резкого снижения иммунитета, необходимо тщательно анализировать результаты комплексного обследования пациентов с заболеваниями пародонта в тесной и неразрывной связи с иммунным статусом. А в дальнейшем, при выборе лечебно-реабилитационных мероприятий необходимо местное воздействие на патологический очаг и нормализацию иммунологического статуса полости рта.

Возможно, что характеристика отдельных показателей резистентности организма в целом и местных компонентов пародонта, определяющих ответные реакции на воспалительный процесс в околозубных тканях, может

быть одним из путей прогнозирования течения заболеваний и контроля качества лечебно-реабилитационных мероприятий.

Несмотря на имеющийся в настоящее время у стоматологов значительный арсенал методов и средств комплексной терапии воспалительных заболеваний пародонта, чаще всего в них не включают факторы, нормализующие или регулирующие полноценный иммунный ответ. В конечном итоге, это оказывает существеннее влияние на качество регенеративных процессов в пародонте и эффективность комплексного лечения.

Можно предположить, что решение части обозначенных вопросов позволит повысить качество комплексного лечения генерализованных форм гингивита и пародонтита.

В этом направлении были определены цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования.

На основании данных об изменении клинических и иммунологических показателей состояния пародонта, разработать комплексный метод лечения хронических генерализованных форм гингивита и пародонтита легкой и средней степени тяжести композициями препаратов силард-геля и пористой гидроксиапатитной керамики.

Задачи исследования

1. Определить факторы специфического иммунного ответа периферической венозной крови и смешанной нестимулированной слюны, а также их количественный состав до и после лечения: гингивита, пародонтита с иммуннокоррекцией.

а) основных классов иммуноглобулинов (А, М, G) в сыворотке периферической венозной крови,

б) основных классов иммуноглобулинов (А и G) и секреторного иммуноглобулина А в смешанной нестимулированной слюне,

в) Т- и В-лимфоцитов в периферической венозной крови,

2. Определить количественный состав факторов неспецифической защиты организма (катионнные белки и миелопероксидаза) в периферической венозной крови до и после лечения сорбционными, остеозамещающими композициями и иммунофаном.

Обосновать целесообразность клинического применения композиции препаратов пористой гидроксиапатитной керамики и силард-геля и имму-нофана при лечении хронических генерализованных форм гингивита и па-родонтита легкой и средней степени тяжести.

Определить зависимость между показателями гигиенического, пародон-тального и папилярно-маргинально-альвеолярного индексами и иммуно-

логическими показателями смешанной нестимулированной слюны и периферической венозной крови в процессе комплексной терапии.

Провести анализ эффективности разработанного комплексного метода лечения и рекомендовать органам практического здравоохранения.

Научная новизна.

Впервые изучены дискорреляции показателей местного и общего иммунитета в зависимости от степени тяжести и динамики развития хронических генерализованных форм гингивита и пародонтита.

Впервые представлены данные об особенностях восстановления иммунного статуса тканей пародонта после проведенного комплексного лечения композициями препаратов пористой гидроксиапатитной керамики, силард-геля и иммунофана.

Разработана и научно обоснована методика лечения хронических генерализованных форм гингивита и пародонтита легкой и средней степени тяжести и установлена её эффективность.

Практическая значимость результатов исследования.

Определены показатели состояния местного иммунитета пародонта в динамике развития хронических генерализованных форм гингивита и паро-донтита легкой и средней степени тяжести.

Разработан комплексный метод лечения воспалительных заболеваний пародонта с учетом иммунологических реакций, влияющих на ускорение процесса регенерации.

Практическому здравоохранении предложен регламент применения разработанного метода лечения хронических генерализованных форм гингивита и пародонтита.

Основные положения, выносимые на защиту.

Изменения иммунологических показателей пародонта в динамике развития хронических генерализованных форм гингивита и пародонтита легкой и средней степени тяжести.

Эффективность комплексного метода лечения хронических генерализованных форм гингивита и пародонтита композициями препаратов пористой гидроксиапатитной керамики и силард-геля, нормализующих иммунный статус и ускоряющих процесс регенерации тканей пародонта.

Внедрение в практику результатов исследования.

Научные факты, полученные в итоге выполнения диссертационного исследования, разработанные методы местной терапии хронических генерализованных форм гингивита и пародонтита легкой и средней степени тяжести реализованы в работе терапевтических отделений стоматологической поликлиники СГМА, ООО «Квинтэсс» Ставропольской краевой стоматоло-

гической поликлиники, индивидуальных стоматологических кабинетах Ставропольского края.

Полученные новые знания дополнили разделы программы обучения студентов стоматологического факультета и врачей-слушателей факультета последипломного образования по циклу «Заболевания тканей пародонта, этиология, патогенез, дифференциальная диагностика, лечение и профилактика» Ставропольской государственной медицинской академии.

Апробация результатов исследования, публикации.

Основные положения диссертации доложены на XXVI, XXVII научно-практических конференциях стоматологов Ставропольского края в 1996-1998 гг., на I Республиканской научно-практической конференции отоларингологов и стоматологов Карачаево-Черкесской Республики в 1999 году, 6 недели «Здоровья» Ставрополья 2002 года.

По теме диссертации опубликовано 5 научных статей, получено одно рационализаторское предложение, изданы методические рекомендации.

Основная задача настоящей главы состояла в характеристике клинического материала, объема комплексного клинико-лабораторного обследования, применяемых методов исследования и лечения пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта.

Объем и методы клинического обследования Объём клинического материала

Для решения поставленных задач в клинике кафедры госпитальной терапевтической стоматологии Ставропольской государственной медицинской академии выполнено комплексное клиническое обследование 122 пациентов основной группы с воспалительными заболеваниями пародонта в возрасте 20-49 лет, которые были распределены натри возрастные группы.

Формирование 3 групп пациентов осуществляли с условно одинаковой степенью выраженности клинических симптомов хронического генерализованного гингивита, хронического генерализованного пародонтита легкой и средней тяжести. Таблица 1.

Обязательными условиями включением пациентов явились отсутствие выраженной соматической патологии, ортогнатический прикус, целостность зубных рядов и показатели КПУ, не превышающие 6-9 единиц.

Из общего числа пациентов основной группы обследовано женщин - 79 (64,75%), а мужчин - 43 (35,25%).

Закономерно чаще других обращались пациенты с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести - 55 (45,08%) человек,

из них 20 (16, 39%) мужчин и 35 (28, 69%) женщин, чем с хроническим генерализованным гингивитом - 36 (29, 51%) человек, из которых 13 (10, 66%) мужчин и 23 (18,85%) женщин, атак же с хроническим генерализован, ным пародонтитом легкой степени тяжести - 31 (25,41%) человек, из которых 10 (8,20%) мужчин и 21 (17,21%) женщин.

Таблица 1

Распределение пациентов по возрасту, полу и степени тяжести гингивита и пародонтита

Заболевания пародоита Возрастные группы

20-29 30-39 40-49

М Ж М Ж М Ж М Ж Всего

Хронический генерализованный гингивит 1 группа 8 11 5 9 3 3 13 (10,66%) 23 (18,85%) 36 (29,51%)

Хронический генерализованный пародонтиг 2 группа (легкой сг. тяжести) 2 10 5 8 3 3 10 (8,20%) 21 (17,21%) 31 (25,41%)

3 группа (средней сг. тяжести) 3 9 8 14 9 12 20 (16,39%) 35 (28,69%) 55 (45,08%)

ВСЕГО: 43 (35,25%) 49 (40,16%) 30 (24,59%) 122(100%)

Контрольная группа пациентов состояла из 12 практически здоровых лиц в возрасте от 20 до 40 лет, при этом женщин и мужчин было в равном количестве.

Обследование всех пациентов осуществлено по строго определенной схеме, сочетающей клинические, дополнительные и специальные методы.

Клинико-лабораторные методы исследования

Комплекс клинических методов включал - опрос, осмотр, зондирование, перкуссию, пальпацию [ ЛГ.Борисенко 1992, В.С.Иванов 1989]

Изучали причины обращения к стоматологу, жалобы, условия и уровень жизни, наличие соматических заболеваний, профессиональных вредностей, фиксировали характер явлений кровоточивости десен спонтанность или провоцируемость, периодичность, связь дискомфортных состояний паро-донта с общим состоянием организма.

Анализ стоматологического статуса начинали с осмотра, обращали внимание на анатомические особенности строения преддверия полости рта (глубина, прикрепление уздечек), наличие аномалий расположения зубов и прикуса, фиксировали наличие глубокого резцового перекрытия. Заполняя зуб-

иую формулу, отмечали нависающие и неполноценные пломбы, травмирующие десневой сосочек, пришеечные и апроксимальные поверхности, прочие ретенционные пункты в области краевого пародонта, которые расценивались как местные раздражители [АИ.Грюдянов 1992, В.С.Иванов 1989].

Состояние десны определяли по признакам гиперемии, деформации дес-невых сосочков, обращали внимание на явления и степень ретракции десны. Оценивали наличие, объем и плотность наддесневого и поддесневого зубного камня.

Для объективизации оценки состояния тканей пародонта использовали дополнительные клинические методы индекс гигиены по Федорову-Володки-ной - 590 исследований, проба Шиллера-Писарева - 590 исследований, паро-донтальный индекс (ЛИ) - 570 исследований, папилярно-маргинально-альве-олярный индекс (РМА) - 575 исследований, определение степени кровоточивости - 460 проб, глубины пародонтальных карманов - 540 измерений, патологической подвижности зубов - 640 измерений[ Г.М.Барер, Т.ИЛемецкая 1996, Н.Фданилевский, ЕАМащд, НАМухин, В.Ю.Миликеви 1993, В.С.Иванов 1998, Г. Д .Овруцкий, И.Н. Низамутдинов, И.М.Дегтярев 1990].

Рентгенологическое исследование проводили в первое посещение, а так же в дальнейшем на этапах лечения и реабилитации сочетанием методов внутриротовой рентгенографии (190 снимков) и ортопантомографическо-го исследования (80 снимков). При анализе обращали внимание на форму, высоту, состояние верхушек межальвеолярных перегородок, степень совершенства построения и минерализации губчатого вещества кости, состояние кортикальной пластинки [91,133].

Объем и методы иммунологического исследования.

Применение методов клинической иммунологии позволяет определить иммунный статус в норме и в динамике развития заболевания для выявления степени нарушения иммунной системы, осуществить коррекцию и контроль за восстановлением иммунологической компетенции систем и защитных сил организма в процессе комплексного лечения.

Группу специальных методов составили иммунологические исследования периферической венозной крови и смешанной нестимулированной слюны:

- Определение количества Т-лимфоцитов (Е-РОК) - микрометод (238 исследований) ;

- Определение количества В-лимфоцитов (ЕАС-РОК) - микрометод (236 исследований);

- Определение количества основных классов иммуноглобулинов (А, М, G) методом радиальной иммунодиффузии на агаре по Manchmi, Carbonara (IgA - 236 исследований, IgG - 234 исследования, IgM - 235 исследований);

- Определение миелопероксидазы в нейтрофилах по методу Грэхема-Кноля (241 исследование);

- Определение активности лизосомально-катионных белков в нейтрофилах по методу М. Г. Шубина (238 исследований);

- Определение содержания 1&А, и секреторного иммуноглобулина А в смешанной нестимулированной слюне (1&А- 231 исследование, -236 исследований, 8-1£;А - 237 исследований).

Иммунологическое исследование периферической венозной крови.

При выполнении исследования изучали количественный состав Т- и В-лим-фоцитов и по результатам определяли возможное участие этих клеток в патогенезе болезней пародонта, влияя на функцию фагоцитов в очаге воспаления.

Определение количества Т-лимфоцитов (Е-РОК) - микрометод.

Реактивы:

а) Забуферный физиологический раствор (ЗФР) (рН 7,0-7,4) 0,9г хлорида натрия растворяли в 100мл дистиллированной воды и доводили рН однозаме-щенным и двузамешенным фосфорнокислым натрием (№Н2Р04 и К^НРОД

б) Раствор Ольсвера 2,05г глюкозы, 0,08г лимоннокислого натрия, 0,42г хлористого натрия растворили в 100мл дистилированной воды, стерилизовали или кипятили.

в) 0,5% суспензия эритроцитов барана эритроциты барана, хранившиеся в растворе Ольсвера или в забуференном физиологическом растворе в соотношении 1: 9 при температуре +4°С отмывали 3 раза в забуференном физиологическом растворе, 50мкл плотного осадка эритроцитов растворили в 1 мл за-буференного физиологического раствора".

г) Градиент плотности (фиколл-верографин).

Ход исследования:

на 0,6мл градиента плотности осторожно наслаивали 1, 2мл гепаринизи-рованной крови (0,1мл гепарина+0,4мл крови) Центрифугировали 15ми-нут при 1500 - 2000 об/мин.

пастеровской пипеткой отбирали кольцо лимфоцитов, переносили в чистую пробирку, дважды отмывали в 2мл забуференном физиологическом растворе по 5 минут при 1000 об/мин, после последней отмывки в пробирке оставляли 200мкл суспензии лимфоцитов.

в чистую пробирку вносили 50мкл суспензии лимфоцитов и 50мкл 0,5% взвеси эритроцитов барана, центрифугировали 5 минут при 1000 об/ мин. инкубировали 1 час при температуре +4°С. добавляли 15мкл глютарово-го альдегида (20мкл коммерческого препарата+2мл забуференного физиологического раствора). Оставляли на 10 мин при комнатной температуре.

осторожно перемешивали содержимое пробирки, добавляли 10-20мкл р-ра генцианвиолета (2-3 кристалла коммерческого препарата тщательно растворяли в 1 мл ДВ).подсчитывали в камере Горяева количество розеток на 100 лимфоцитов. За розеткообразующий лимфоцит считали прикрепивший 3 и более эритроцитов барана.

Определение количества В-лимфоцитов (ЕАС-РОК) - микрометод.

Реактивы:

а. ЕАС-комплекс.

5-6 мг коммерческого зимозана растворяли в 5-бмл забуференного физиологического раствора. Инкубировали на водяной бане 30 минут. Для получения однородной суспензии размешивали на однородной мешалке 3-4 часа при умеренном подогреве или размешивали с помощью дезинтегратора Портера. К полученной суспензии добавляли 1мл коммерческого комплемента морской свинки. Сенсибилизировали 30 мин при +37°С в термостате при постоянном помешивании. Для лучшей сенсибилизации оставляли в холодильнике при +4°С на 12 часов. Трижды отмывали в 1, 5мл забуферен-ном физиологическом растворе. Плотный осадок разводили в 8-10мл забу-ферного физиологического раствора. Разливали по пробиркам. Замораживали при -20°С, использовали после размораживания однократно.

Ход исследования:

Пункты 1-3 аналогичны методике Е-РОК.

В чистую пробирку вносили 50мкл суспензии лимфоцитов и Зомкл ЕАС-комплекса, центрифугировали 5 мин при 1000 об/мин.

Инкубировали 1 час при +4°С в холодильнике.

Пункты 6-8 соответствуют методике определения Е-РОК. При подсчете за розеткообразующий считали лимфоцит, прикрепивший 3 и более частицы зимозана.

Количественный состав основных классов иммуноглобулинов (в, М, А) в сыворотках крови определяли методом радиальной иммунодиффузии на агаре по (МапсЫш и СагЬопага).

В основе этого метода - измерение диаметра кольца преципитации, образующегося при внесении исследуемой сыворотки в лунки, вырезанные в слое агара, в котором предварительно диспергирована моноспецифическая сыворотка. В стандартных условиях опыта диаметр кольца преципитации прямо пропорционален концентрации исследуемого иммуноглобулина. Содержание иммуноглобулинов определяли относительно контрольной сыворотки крови человека с известной концентрацией иммуноглобулинов.

Определение количества иммуноглобулинов методом радиальной имму-нодиффузии на агаре.

Ход исследования:

На стеклянную пластинку (90х 120 мм), покрытую тонкой агаровой пленкой, помещали латунную П-образную рамку толщиной 1 мм, сверху покрывали второй стеклянной пластинкой, смоченной гидрофобной жидкостью и скрепляли зажимами. Пространство между пластинками заливали смесью агара и моноспецифической сыворотки равномерным слоем в количестве (9±0,5) мл.

Для получения смеси 3%-ный агар в веронал-мединаловом буфере с концентрацией 0,1 моль/дмЗ рН 8,56±0,04 смешивали при температуре (56±1) °С с равным объемом моноспецифической сыворотки, в которой концентрация антител в 2 раза превышала рабочий титр, указанный на ампуле. Моноспецифические сыворотки разводили в веронал-мединаловом буфере с концентрацией 0,1 моль/дмЗ рН 8,56 ± 0,04.

После застывания агара верхнее стекло снимали. В слое агара с моноспецифической сывороткой пробойником срезали лунки диаметром 2 мм на расстоянии 15 мм одна от другой. На пластинке делали несколько рядов лунок. В лунки первого ряда вносили с помощью микрошприца по 2мкл контрольной сыворотки неразведенной и в разведении 1:2,1:4,1:8. Лунки следующих рядов заполняли исследуемыми препаратами. Контрольную сыворотку и изучаемые препараты разводили веронал-мединаловым буфером с концентрацией 0,1 моль/дмЗ рН 8,56±0,04.

Пластины выдерживали во влажной камере в течение 24 ч при температуре (5±1) °С, а пластины с анти-1 §М (Н) сыворткой - 48ч.

Учет результатов:

Оценку линий и колец преципитации, соответству ^О и з о в о -дили через 24 ч, а ^М - через 48ч.

Пластины фотографировали контактным методом или окрашивали раствором амидошварца (1 г краски на 1л 7%-ной уксусной кислоты).

После окраски на пластинках с РИД измеряли диаметры колец преципитации с помощью линейки ВеИгш^егке.

На полулогарифмической бумаге по оси абсцисс откладывали диаметры колец преципитации (мм) в контрольной сыворотки с соответствующей моноспецифической сывороткой, а по оси ординат - известную концентрацию иммуноглобулина в МЕ/мл или мг/мл содержащиеся в контрольной Сыворотке каждого разведения. Образовавшиеся точки соединяли прямой. Таким образом строили графики для каждого иммуноглобулина в отдельности. Для определения уровня иммуноглобулинов в исследуемой сыворотке поступали следующим образом. На оси абсцисс откладывали диаметр кольца преципитации испытуемой сыворотки. Восстанавливали перпендикуляр до пере-

сечения с кривой и точку пересечения проектировали на ось ординат. Полученное значение соответствовало уровню иммуноглобулинов выраженному в МЕ/мп или мг/мл. Предельные отклонения концентрации иммуноглобулинов - ±0,02мг/мл или МЕ/мл, а диаметр кольца преципитации - ±0,1мм.

Определение миелопероксидазы в нейтрофилах по методу Грэхема -Кнолля.

Реактивы:

Все реактивы готовили непосредственно перед исследованием.

а. Спиртово-формалиновый фиксатор

9мл 96% спирта + 1 мл 40% формалина, тщательно перемешивали.

б. 3% раствор перекиси 270мкл НгО диет. + ЗОмкл пергидроля

в. бензидиновый реактив на миелопероксидазу

40 мг коммерческого бензидина + 10мл 96% спирта, растворяли. После растворения добавляли 5мл дистилированной водой рН 7, 0 и 20мкл 3% раствора перекиси. Затем тщательно перемешивали. Ход исследования:

Из гепаринизированной крови приготавливали тонкие мазки, высушивали на воздухе.

На высушенные мазки на 5 мин наносили 1 -2мл спиртовоформалиново-го фиксатора. Смывали ДВ, высушивали на воздухе.

На мазки наносили бензидиновый реактив, через 10 мин смывали проточной водой, высушивали на воздухе.

Окрашивали по Романовскому-Гимзе.

Считали под иммерсией число резко положительных нейтрофилов (+++ -вся цитоплазма заполнена коричневыми гранулами), положительных нейтрофилов (++ -1/3 цитоплазмы заполнена коричневыми гранулами), слабо положительных (+ - единичные гранулы), отрицательных нейтрофилов. Учитывали 100 нейтрофилов.

+Г*3+"-н-"*2

Активность миелопероксидазы =100

Определение активности лизосомально-катионных белков в нейтрофилах по методу М.Г. Шубина.

Реактивы:

1 5% сульфосалициловая кислота

5г сухого вещества растворяли в 100мл дистилированной воды (рН 7)

2 боратный буфер 0,5 молярный (рН 8,2)

а) 12,4г борной кислоты растворяли в 1 л дистилированной воды

б) 3,8гтетробарата натрия (бураНа2В407 * 10 Н20) растворяли в 200мл ДВ. Хранили при +4°С в холодильнике в посуде из темного стекла. Перед употреблением смешивали с 50мл раствора а) и 7, Змл раствора б). Доводили дистиллированной водой до 200мл.

3.1% р-р софранина 1 г красителя растворяли в 100мл дистилированной воды. Добавляли 40мг глицерина

Ход исследования:

Из гепаринизированной крови приготовили тонкие мазки, высушивали на воздухе.

На высушенные мазки на 1 мин 30 сек - 2 мин наносили 1 - 2мл сульфосали-циловой кислоты. Тщательно промывали дистилированной водой (рН 7,0). Высушивали.

На 1-2 мин наносили 1-2мл раствора бромфенолового синего. Смывали боратовым буфером последовательно в 2-х стаканах, затем тщательно промывали дистиллированной водой (рН 7,0). Высушивали.

На 1-2 мин наносили 1% р-р софранина. Тщательно смывали дистиллированной водой. Высушивали.

Считали под иммерсией число резко положительных нейтрофилов (+++ -вся цитоплазма заполнена гранулами синего цвета), положительных (++ -1/3 цитоплазмы заполнена гранулами синего цвета), слабо положительных (+ - единичные гранулы). Отрицательные нейтрофилы при верной окраске не выявлялись. Считали на 100 нейтрофилов.

Активность ЛКБ =Иммунологическое исследование смешанной нести-мулированной слюны.

При выполнении исследования изучали количественный состав иммуно-глобулиов А и в методом радиальной иммунодиффузии на агаре по (МапсЫш). Методика аналогична определению основных классов иммуноглобулинов в периферической венозной крови.

Определение Б-^А в слюне.

8-1|»А в слюне определяли с помощью двух моноспецифических антисывороток, направленных к двум разным структурным компонентам сложной молекулы к секреторному компоненту и к тяжелым цепям.

Антисыворотка против 8-компонента, имеющая название «моноспецифическая антисыворотка против секреторного иммуноглобулина человека», взаимодействует как со свободным 8-компонентом, так и с 8-компо-нентом в составе сложной молекулы Б-^А. Эта антисыворотка формировала кольцо преципитации в РИД и со слюной, полностью лишенной Б-1§А, за счет взаимодействия со свободным 8-компонентом слюны.

Собственно 1дА в составе секреторного 1£А определяли в РИД с помощью моноспецифических антисывороток к тяжелым цепям IgA,т.е. той же антисывороткой, которую использовали для определения иммуноглобулина в сыворотке крови. Однако ее концентрация в рабочем геле составляла

приблизительно 0,4 концентрации, которую расчитывали для определения сывороточного в данных условиях.

Для антисывороток обеих специфичностей используют один и тот же стандарт - Б-^А человека, адекватный исследуемому объекту - Б-1£А. На обеих плато делали лунки диаметром 3 мм, в которые вносили по 4мкл слюны. Результаты снимали на 2-3 сутки РИД. Концентрацию антисыворотки к компоненту в рабочем геле повысили до «титра 1,5».

Концентрацию свободного 8-компонента определяли как разность между величиной 5-1£А, расчитанной на основе результата РИД с антисывороткой пародонтите легкой и средней степени тяжести.

Результаты исследования

Выполненные нами исследования показывают, что уже при хроническом генерализованном гингивите происходят существенные сдвиги в местном иммунитете, проявляющиеся в снижении количества секреторного иммуноглобулина А, в то время как уровень иммуноглобулина А и ^С повышается. Наши выводы аналогичны исследованиям Т.П. Иванюшко (1985) и ряда авторов, которые так же отмечают при хроническом гингивите довольно значительные сдвиги в гуморальном звене иммунитета, однако наши собственные показатели несколько отличались.

Выявленные нами изменения в иммунном статусе и неспецифической резистентности в большей степени совпадают с результатами исследований в этой области Т.И. Лемецкой с соавт. (1982) и СП. Некрасовой (1988). Такие результаты вероятно связаны с включением защитно-приспособительных механизмов, прежде всего, со стороны факторов неспецифической защиты, как наиболее чувствительных и первыми отвечающими изменением своей концентрации на воспаление в пародонте. Повышение уровня 1дАи 1§0 свидетельствует также о напряжении гуморального иммунитета.

При хроническом генерализованном пародонтите начальной стадии в местной иммунной защите изменения уровня иммуноглобулинов имели более глубокий характер.

Мы обнаружили высокую напряженность гуморальных иммунологических факторов, проявляющуюся в резком подъеме уровней в смешанной не стимулированной слюне. В тоже время концентрация секреторного иммуноглобулина оказалась значительно сниженной. По нашему мнению, повышение уровней 1дА и происходило вследствие усиливающейся проницаемости сосудистой стенки при воспалении и носило компенсаторный характер, что согласуется с данными Т.П. Иванюшко (1985).

Данные динамики изменения в соотношении иммуноглобулинов информируют, что при переходе начальной стадии хронического пародонтита в развившуюся отмечается относительная стабилизация иммунологической неспецифической реактивности, указывая на своеобразную адаптацию организма к хроническому воспалению в тканях пародонта [К.Оигее8, Р.ип1и, М Иейт®11 1996, ИЬое 1984].

Результаты нашего исследования выявили соответствие и уточнили эти данные вышеуказанного положения.

Вполне очевидно, что состояние иммунологической неспецифической реактивности полости рта отличается рядом особенностей в каждом конкретном случае, соответствуя клиническим проявлениям болезни. Настоящим исследованием установлено, что для прогрессирующего течения генерализованного пародонтита средней степени тяжести характерно угнетение гуморального звена иммунитета.

Данный факт, по мнению ряда авторов [А.И.Грудянов 1996, И.М.Жяконис 1983, С.Я.Рпе^апё 1994], связан с преобладанием аутоиммунного компонента заболевания, при котором не только гуморальные, но и клеточные факторы иммунитета оказываются резко угнетенными. Вместе с тем, обращает на себя внимание увеличение числа нейтрофилов и лимфоцитов, что может быть обусловлено нарастанием антигенного стимула в результате распространения бактериальной бляшки под десну.

В результате комплексной терапии с включением композиции препаратов пористой гидроксиапатитной керамики и солкосерила в иммунном статусе пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта отмечается увеличение уровня секреторного иммуноглобулина А и уменьшение концентрации и в смешанной нестимулированной слюне.

Таким образом, наши результаты не только подтвердили выводы других авторов о значительных сдвигах в иммунологической резистентности при гингивите и пародонтите, но и выявили существенную роль данных факторов в патогенезе воспалительных заболевании пародонта. Кроме того, в процессе исследования нами прослежена взаимосвязь между местным иммунитетом и клиническими признаками воспаления пародонта.

При изучении взаимосвязи клинической картины заболевании пародонта с показателями иммунограммы крови у лиц с хроническим генерализованным гингивитом и пародонтитом на первый план следует вынести высокие показатели лейкоцитов. По мере развития патологического процесса в па-родонте, по мнению ряда исследователей [Е.А.Земская, С.А.Гаджиев 1994,

A.П.Канканян1996, Л Н.Максимовская, В.М.Щищенко,А.В.Ермакова 1998,

B.С.Ио^Т.ЕВгатапй 1991,Т.1.Иих^, ШЖИоп 1992] лимфоплазмоцитар-

ная инфильтрация в нем нарастает и распространяется вглубь тканей, что проявляется усилением деструктивных изменении в альвеолярной кости.

Наши данные свидетельствуют о снижении в периферической крови больных гингивитом и пародонтитом содержания Т-лимфоцитов и их супрес-сорной функции. В результате этого развивается недостаточность Т-систе-мы иммунитета, которая проявляется хроническим затяжным течением воспалительного процесса в пародонте.

Согласно полученным нами данным, количество Т-лимфоцитов зависит также от тяжести патологического процесса в пародонте. их количество у пациентов с хроническим генерализованным гингивитом снизилось до 57, 9 ± 1,9%, при пародонтите легкой степени тяжести до 54,2 ± 2,3%, а при пародонтите средней степени тяжести до 47,8 ±4,1 %.

Изменение функциональной активности Т-лимфоцитов в сторону ее снижения представляется нам принципиально важным моментом в генерализации и прогрессировании воспалительного процесса в пародонте, поскольку в настоящее время большинство исследователей признает, что именно Т-система обладает наиболее выраженной регуляторной функцией в процессе иммунных реакции в целом [Э.В.Бельчиков 1983, И.М.Жяконис 1986, САПавлович 1997, Р.В.Петров 1987ДМошЬеШ Шб^оягеепоДИегшщещ 1995].

Приведенные выше факты говорят о превалировании у пациентов с минимальной активностью патологического процесса в пародонте качественных и количественных нарушений в Т-системе иммунитета.

Исследования показали, что системный иммунитет пациентов с гингивитом и пародонтитом характеризуется дефицитом Т-супрессорной активности при увеличении числа Т-хелперов. После выполненного курса терапии у обследованных 1 и 2 групп наблюдалось значительное уменьшение соотношения Т-хелперов/Т-супрессорам в сторону увеличения супрессии В то же время у пациентов 3 группы установлена обратная картина - уменьшение соотношения Т-хелперов/Т-супрессорам до лечения, а после него, наоборот, увеличение этого соотношения.

Можно предположить, что у обследованных пациентов со средней степенью тяжести пародонтита произошла адаптация организма к хроническому воспалительному процессу, что подтверждается клиническими данными.

В связи с этим, считаем, что при лечении пациентов со средней степенью тяжести пародонтита необходимо применять более массированный курс терапии, что согласуется с рядом работ авторов [Н.Б.Елисеева 1994, В.С.Иванов 1989, М.КБгеаиН, Р.И.СоШт; 1995Д.8^е 1994].

Показатели миелопероксидазы практически одинаково увеличены до лечения во всех исследуемых группах, что говорит о повышении функцио-

нальной активности нейтрофилов, в то время как после лечения они уменьшились до значений почти равных контрольной группе. Полученные нами сведения свидетельствуют о том, что миелопероксидаза способна нейтрализовать активность множества граммотрицательных и граммоположитель-ных бактерий гемогенезируя их в белки. На основании данных о количестве миелопероксидазы можно судить о реактивности больного организма.

Уровень катионных белков во всех группах также был увеличен до лечения, что говорит об их функциональной активности, так как катионные белки тоже обладают высокой антибактериальной, антивирусной и антиканди-дозной активностью. Адсорбируясь на поверхности фагоцитированных микроорганизмов путем электростатического связывания с анионными компонентами бактериальной стенки, нарушают структуру и функцию мембран микробной клетки, в результате чего бактерии утрачивают жизнеспособность и погибают. В то время, как после лечения их количество уменьшается почти до показателей контрольной группы.

Анализ изменении гуморального иммунитета показал тенденцию к повышению иммуноглобулинов основных классов в сыворотке периферической венозной крови до лечения препаратом солкосерилом.

Огмеченные сдвиги оказались наиболее выраженными у пациентов с длительным торпидным течением пародонтита. Повышение уровня 1§С и 1{»А свидетельствует о напряжении гуморального иммунитета, а ^М подчеркивает важную роль инфекционного фактора в механизмах прогрессирова-ния воспалительного процесса в пародонте, так как последние вырабатываются в организме под воздействием микробных агентов.

Полученная информация дает основание рассматривать повышение количества ^А, ^М, ^С как показатель неблагоприятных изменений состояния пародонта.

Необходимо отметить, что уровень иммуноглобулина А до лечения и после, в 3 группе (хронический генерализованный парадонтит средней степени тяжести) оставался практически без изменений, что мы связываем с высокой напряженностью иммунитета в развившейся стадии заболевания. В этот период повышается антителообразование к микробным тканевым агентам.

Можно констатировать, что проведенное исследование подтверждает важную роль нарушения общего иммунного статуса и неспецифической резистентности полости рта в патогенезе воспалительных заболевании пародонта. Комплексный метод лечения хронического генерализованного гингивита и пародонтита с применением активатора клеточного метаболизма -препарата солкосерила в составе композиции с пористой гидроксиапатитной

керамикой можно отнести к патогенетической терапии, так как их действие направлено на восстановление гомеостатических процессов в тканевых комплексах пародонта.

Клинико-рентгенологические исследования подтвердили факты о том, что развитие и течение воспалительных заболевании пародонта имеет ряд особенностей. При хроническом генерализованном катаральном гингивите пациенты предъявляли жалобы на кровоточивость десен, возникающую во время чистки зубов, при приеме пиши, неприятный запах изо рта, отечность десневых сосочков, объективно обнаруживали гиперемию маргинального края десны, десне-вые сосочки были отечные и рыхлые, цианотичные, наличие мягкого налета в пришеечнои области, пародонтальные карманы отсутствовали. ИГ равнялся 2, 1± 0,5, ПИ-1,39± 0,1;РМА-28,35±Ю,4%, проба Шиллера-Писарева показывала коричневое окрашивание десны в области поражения.

При рентгенологическом исследовании патологических изменении в костной ткани не определялось. Непосредственно после лечения и через 3-12 месяцев у обследованных данной группы отмечалась нормализация показателей индексной оценки состояния пародонта, что говорит о стойкой ремиссии патологического процесса в околозубных тканях.

Значения ИГ указывали на хороший уход за полостью рта и соответствовали оптимальной величине 0,6 ±0,3 в подгруппах А и С непосредственно после лечения и через 3 месяца после него А в подгруппах В и Д соответственно 0,52 0,3.

Полученные данные свидетельствуют о высокой эффективности используемых композиций лекарственных препаратов на основе солкосерила и пористой гидроксиапатитной керамики.

Через 6 месяцев ИГв подгруппах Аи С равнялся 0,88 ± 0,2, а в подгруппах В и Д 0,7 ±0,2, что подтверждает более стойкую ремиссию воспалительного процесса в пардонте после проведенного лечения.

Необходимо отметить, что динамика показателей гигиенического состояния полости рта в течение 12 месяцев после комплексной терапии была в большей части положительной, индекс гигиены во всех группах оставался ниже исходного.

Показатели ПИ и РМА в группе пациентов с хроническим генерализованным гингивитом после лечения препаратом солкосерилом также стали значительно ниже и при этом наблюдалась длительная ремиссия.

Что касается отдаленных результатов (12 месяцев после лечения), то стабилизация процесса наблюдалась в среднем в 88,82 % случаев, а возобновление воспалительного процесса в 11,18 %. Пациентам с возобновлением процесса воспаления проводили повторные курсы лечения.

Комплексная терапия с включением препарата солкосерила заметно купировала воспалительный процесс в околозубных тканях. Уже после 2-3-х посещений уменьшалась отечность, гиперемия и кровоточивость десен. Проба Шиллера-Писарева давала отрицательный результат.

При хроническом генерализованном пародонтите легкой степени тяжести наиболее характерными жалобами пациентов были кровоточивость десен, ощущение зуда в деснах, неприятный запах изо рта При осмотре наблюдали слабо выраженную гиперемию и отечность десневого края в области всех зубов, иногда синюшность и кровоточивость десневых сосочков. Все зубы были устойчивы, глубина пародонтальных карманов равнялась 33, 5 мм. Отложения над- и поддесневого камня были умеренные. Проба Шиллера-Писарева выявила окрашивание десневых сосочков и маргиналь-нойдесны РГГ-2,72 ± 0,2,РМА-42,75 ± 0,6%; ПИ-2,51 ±Ю,2.

Рентгенологическое исследование выявило очаги остеопороза в межальвеолярных перегородках и разрушение кортикальных пластинок.

Индексная оценка после лечения хронического генерализованного паро-донтита легкой степени тяжести свидетельствовала о нормализации показателей всех индексов.

Так, в подгруппах В и Д улучшились все значения, характеризующие состояние пародонта ИГ уменьшился в 3 раза и соответствовал через 3 месяца 0,74 ± 0,1,ПИ-2,01 ± 0,1,РМА-4,54±0,3%, ачерез 6 месяцев 0,7*0,1,2, 0 ±0, 1 и 5,2 ±0,7% соответственно. Применение в терапии хронического генерализованного пародонтита легкой степени тяжести композиции препаратов пористой гидрсксиапатитнои керамики и солкосерила свидетельствует почти о полной нормализации математической оценки состояния пародонта и гигиены полости рта.

Отмечено, что в подгруппах А и С у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом легкой степени тяжести эффект от проводимого лечения был несколько хуже, что подтверждалось клинико-лабораторными данными, так как в этих группах при лечении использовалось одно действующее лекарственное средство.

Стабилизация процесса прослежена на основании клинико-рентгенологи-ческих данных в сроки до 12 месяцев. В среднем в этой группе пациентов она составляла 73,61 %, а обострение процесса наблюдалось в 26,39% случаев.

При хроническом генерализованном пародонтите легкой степени тяжести достаточно было в среднем 4-5 лечебных повязок, чтобы десна приобрела бледно-розовую окраску и плотно охватывала шейки зубов. Проба Шиллера-Писарева у 85% пациентов после лечения была отрицательной.

Рентгенологическая картина в течение 3-х, 6 месяцев и в отдаленные сроки 12 месяцев в основном соответствовала клинической. У обследованных после проведенного курса лечения отмечалась реминерализация очагов остео-пороза, уплотнение компактной пластинки и межзубных перегородок альвеолярной кости.

При хроническом генерализованном пародонтите средней степени тяжести пациенты предъявляли жалобы на выраженную кровоточивость десен, иногда гноетечение и неприятный запах изо рта, подвижность зубов 1 степени, при осмотре обнаруживали гиперемию и отечность десневых сосочков, над- и поддесневые зубные отложения были умеренные, реже обильные. Глубина пародонтальных карманов составляла4-5мм. ИГ - 2,9 ±0, 1;РМА-56,43 ±0,5%; НИ-4,4± 0,2.

Проба Шиллера-Писарева давала интенсивное окрашивание межзубных сосочков и десневого края.

На рентгенограмме - разряжение костной ткани межальвеолярных перегородок на 1/3 - 1/2 длины корней, очаги остеопороза.

Курс лечения хронического генерализованного пародонтита средней степени тяжести составлял 5-6 процедур до заметного улучшения состояния пародонта.

Местное применение композиции препаратов пористой гидроксиапатит-ной керамики и солкосерила оказывает выраженное благоприятное влияние на улучшение гигиенического состояния полости рта, о чем свидетельствуют показатели ИГ в ближайшие сроки после лечения воспалительных заболевании пародонта.

Но несмотря на все положительные результаты использования композиции препарата солкосерила и пористой гидроксиапатитной керамики, нами было установлено, что при лечении уже развившейся стадии парадонтита клинический эффект был выражен слабее.

В группе пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести, находившихся на лечении с использованием препарата солкосерил (мазь или желе) - в чистом виде, ликвидация клинических признаков воспаления - отек, кровоточивость, чувство зуда, жжения, в области десен, болевые ощущения - происходила эффективно, но достигнуть нормализации всех показателей полностью не удалось. Так, у 5 (9,09%) обследованных наблюдалась кровоточивость после начала местного лечения. Кроме того, длительная клиническая ремиссия достигнута у меньшего числа пациентов по сравнению с другими группами в - 57,14% случаев, а у 42,86% соответственно через 12 месяцев наступало обострение заболевания.

В 3-ей группе где использовали композицию препаратов пористой гидро-ксиапатитной керамики и солкосерила, данные индексной оценки были ниже и наблюдалась более длительная клиническая ремиссия после местной терапии, по сравнению с группой пациентов, получавших препарат солко серил в виде мази или желе в чистом виде. Применение препарата солкосери-ла, по полученным данным, значительно уменьшило клинические проявления воспаления, что свидетельствовало о положительном терапевтическом влиянии его на течение воспалительного процесса в пародонте. Следует подчеркнуть, что препарат солкосерил оказался эффективным в лечении любых форм воспаления, быстрее устраняя все клинические признаки заболевания, независимо от предшествующего клинического режима.

Вместе с тем, полученные результаты позволяют не согласиться с рядом исследователей, которые считают, что достигнутая положительная динамика исчезает сразу после отмены препарата, а другие говорят о довольно продолжительном - от 6 до 12 месяцев периоде клинической ремиссии.

Через 6 месяцев, при повторном обследовании больных хроническим пародонтитом средней степени тяжести, выявлены единичные признаки воспаления - отек, кровоточивость. Данная ситуация требовала повторного курса терапии.

Таким образом, анализ непосредственных и отдаленных результатов комплексного лечения пациентов с гингивитом и пародонтитом показал положительное терапевтическое воздействие применявшегося наружно препарата солкосерила на течение и исход этих заболевании. Комплексная терапия позволила достигнуть улучшения или нормализации состояния паро-донта во всех случаях лечения хронических генерализованных форм гингивита и пародонтита.В результате проведенного лечения состояние пародон-та характеризовалось критерием «улучшение» чаще, чем «нормализация». Стабилизация патологического процесса в пародонте, рентгенологическая, иммунологическая картина свидетельствовала об объективном преимуществе применения композиции препаратов пористой гидроксиапатитной керамики и солкосерила, что можно объяснить следующим образом.

После выполненного кюретажа перед наложением лечебных повязок в полость кармана изливается кровь, которая организуется в кровяной сгусток, что благотворно сказывается на процессе заживления раны. Кровяной сгусток организуется в соединительную ткань, содержащую в основном волокнистые элементы, затем происходит их врастание в наружние слои цемента корня. Именно с этим связано использование препарата солкосерила при лечении воспалительных заболеваний пародонта, так как он повы-

шает потребление кислорода клетками тканей, особенно в условиях гипоксии, нормализует процессы метаболизма, улучшает транспорт глюкозы, стимулирует синтез АТФ, и, тем самым, ускоряет регенерацию обратимо поврежденных клеток и тканей (периодонтальная связка).

Кроме того, препарат способствует реваскуляризации поврежденных тканей, а также созданию условий, благоприятных для синтеза коллагена и роста фиброзной ткани, ускоряет заживление ран. Это одностороннее действие препарата

С другой стороны, для достижения более полноценной регенерации пе-риодонтальной связки и костной ткани необходимо предотвратить миграцию эпителия и ограничить прорастание десневой ткани в зону дефекта. Это возможно осуществить с помощью пористой гидроксиапатитной керамики, которая, кроме того, выступает еще и в качестве стимулятора естественных процессов остеогенеза. При введении пористой гидроксиапатит-ной керамики в пародонтальный карман сначала возникает слабая воспалительная реакция с лейкоцитарной инфильтрацией, которая сменяется пролиферацией гистиоцитарных элементов, а впоследствии фибробластов и остеобластов с формированием волокнистой соединительной ткани. К шестой неделе соединительная ткань созревает, а к восьмой неделе выполняется костной тканью в виде анастомозирующих между собой костных трабе-кул. Новообразованные костные балки соединяют друг с другом и формируют структуру костной ткани.

Наружное использование композиции препаратов пористой гидроксиа-патитной керамики и солкосерила как в процессе лечения, так и в отдаленные сроки наблюдения не вызывало побочных реакций и позволило достичь благоприятных результатов лечения при меньшем количестве посещении, что рационально в экономическом аспекте.

Профилактическое назначение пациентам аппликаций на десневой край препарата солкосерила (мазь или желе) 1-2 раза в месяц способствовало стойкой ремиссии заболевания, о чем свидетельствовало отсутствие ранних обострении воспалительного процесса в пародонте.

Полученные результаты клинических, иммунологических исследований, рентгенологические наблюдения, а также математический анализ полученного материала позволили установить ряд закономерностей, сущность которых отражена в заключении.

Выводы

Комплексными клинико-иммунологическими исследованиями установлена прямая, устойчивая зависимость (г=+0,68; +0,82) между показателями развития хронических генерализованных форм гингивита и пародонтита легкой, средней степени тяжести и снижением неспецифической резистентности полости рта и общего иммунного статуса. При этом основными показателями клеточного иммунного ответа в периферической венозной крови являются Т- и В-лимфоциты и гуморального Г^А, ^М, а в смешанной нестимулированной слюне

Установлено снижение функциональной активности Т-лимфоцитов при хроническом генерализованном катаральном гингивите до 5 7,9 ± 1,9%, при хроническом генерализованном пародонтите легкой степени тяжести до 54, 2 ±2,3%, а при при пародонтите средней степени тяжести до 47,8 ±4, 1 % Р<0, 05), что является показателем генерализации и прогрессирования воспалительного процесса у лиц в возрасте от 20 до 49 лет.

Иммунологическими исследованиями смешанной нестимулированной слюны установлено, что содержание и изменение показателей иммуноглобулинов А, в и 8 составили пропорцию при хроническом генерализованном гингивите 4,78 ±1, 1 мг/л - 14,9 ±0, 9 мг/г - 22,6 ± 1,3 мг/л; при хроническом генерализованном пародонтите легкой степени тяжести соответственно 5,43 ± 1,0 мг/л -17,6±0,9 мг/л-21,2± 1,4 мг/л; при хроническом генерализованном пародонтите средней степени тяжести - 3,36 ± 0,4 мг/л -10,3 ± 0,2 мг/л- 27,3 ± 0,7 мг/л, что высоко коррелирует (г=+0,82; +0,92; (Р<0,01) ) относительно сроков, стадии и периода обострения.

Изменение содержания иммуноглобулинов класса А в периферической венозной крови до и после проведенного комплексного лечения от 2,95 ± 0, Змг/мл до 2,9 ± 0,2 мг/мл и в смешанной нестимулированной слюне 0т3,36 ± 0,4 мг/л до 3,2 ± 0,8 мг/л при хроническом генерализованном вялотекущем пародонтите средней степени тяжести свидетельствует об адаптации организма, что требует более массированного курса терапии.

Выраженный терапевтический и профилактический эффект композиции силард-геля, препаратов солкосерила и пористой гидроксиапатитной керамики в сочетании с иммунофаном, разработанной последовательности применения установлен в ближайшие сроки после лечения (до трех месяцев) : при хроническом генерализованной катаральном гингивите в 100%; при хроническом генерализованном пародонтите легкой степени тяжести в виде нормализации состояния пародонта в 29,04%, а в виде улучшения - 70, 96%; при хроническом генерализованном пародонтите средней степени тяжести соотвественно -23,63% и 76,37%. А в отдаленные сроки эффектив-

ность определена соотношением-88,89%-74,19%-58,18%, что подтверждается высокой прямой (г=+0,74; +0,92) корреляционной зависимостью в данных индексной оценки и нормализации иммунологических показателей периферической венозной крови (Т- и В-лнмфоциты, миелопероксидаза и катионные белки, а также ^А, 1§М, ^в) и смешанной нестимулированной слюны В исследованиях установлен выраженный имму-

нокоррегирующий эффект иммунофана.

По совокупности клинических и иммунологических данных предложенная комплексная терапия хронических генерализованных форм гингивита и пародонтита легкой и средней степени тяжести позволила сократить сроки лечения в 1,4-1,7 раза и увеличить продолжительность ремиссии на40-60%, что позволяет рекомендовать разработанный метод для практического здравоохранения.

Практические рекомендации

В практическую стоматологию предлагается комплексный метод лечения хронического генерализованного гингивита с использованием композиции препаратов солкосерила и пористой гидроксиапатитной керамики в качестве лечебной повязки на десневой край, в количестве 3-4 процедур.

Для внедрения в стоматологическую практику с целью лечения хронических генерализованных форм пародонтита легкой и средней степени тяжести рекомендуется использовать лечебную повязку в пародонтальные карманы и на десневой край в составе композиции препаратов солкосерила и пористой гидроксиапатитной керамики в количестве 4-6 процедур.

При длительных вялотекущих формах воспалительных заболеваний па-родонта проводить иммунологическую диагностику периферической венозной крови и смешанной нестимулированной слюны с целью назначения эффективной иммунокоррегирующей терапии путем применения иммунофана.

В научных целях рекомендуется использовать результаты иммунологических исследований смешанной нестимулированной слюны для выполнения сравнительных исследований по испытанию новых лекарственных препаратов.

Для студентов стоматологических факультетов, слушателей факультетов последипломного образования и повышения квалификации преподавателей включить в разделы учебных программ "Пародонтология" данные о методе лечения воспалительных заболеваний пародонта с использованием композиции препаратов солкосерила и пористой гидро-ксиапатитной керамики.

Список опубликованных работ

1.О.Н. Санкина.Влияние «Пиявит» на репаративные процессы в периодон-те. Здоровье и болезнь как состояние человека. Ставрополь 2000.С.316-317

2.А.М. Водолацкая, A.M. Угримова, О.Н. Санкина. Опыт лечения больных с осложнёнными формами острого верхушечного периодонтита. Новое в стоматологии. Сборник научных трудов учёных-стоматологов Юга России.-Ставрополь-2000.-С22-23.

3.В.И. Гречишников, И.А. Титаренко, О.Н. Санкина. Комплексное лечение гингивита и пародонтита с применением эубетала и гексорала. Новое в стоматологии. Новое в стоматологии. Сборник научных трудов учёных-стоматологов Юга России.-Ставрополь-2000.-С.82-85

4.А.М. Водолацкая, A.M. Угримова, О.Н. Санкина, М.П. Терсенова. Эффективность препаратов «Траумель С» и «Элюдрил» в комплексном лечении болезней пародонта. Новое в стоматологии. Сборник научных трудов учёных-стоматологов Юга России.-Ставрополь-2000.-С. 167-168

Изд. лиц. серия ИД № 05975 от 03.10.2001 Подписано в печать 5.05.04

Формат 60x84 1/16 Усл.печл. 1,5 Уч.-изд.л. 1,22

Бумага офсетная Тираж 100 экз. Заказ 85

Отпечатано в Издательско-полиграфическом комплексе Ставропольского государственного университета. 355009, Ставрополь, ул.Пушкина, 1.

»-94 19

Актуальность исследования.

Современный этап развития клинической стоматологии характеризуется высоким уровнем фундаментальных и прикладных работ в области профилактики и лечения заболеваний пародонта. Важную роль в прогрессе этого направления играют совершенствование и разработка новых средств и методов раннего выявления указанных заболеваний, а также способов адекватного контроля за эффективностью лечебных мероприятий.

По имеющимся в литературе данным, самый высокий уровень заболеваний пародонта наблюдается в возрасте 35-44 лет, что составляет 65-98% и в период от 15 до 19 лет - 55-99% [59, 60, 221].

Вместе с тем, несмотря на масштабность исследований, проводимых в нашей стране [7,9,18,29,30,32,35,37,40,42, 88] и за рубежом [167, 185,186, 193, 207] в области диагностики, профилактики и лечения [12, 29, 32, 43, 60, 62, 70, 90, 98,106] многие аспекты этой сложной патологии, касающееся гене-за и пусковых механизмов рассасывания костной ткани, остаются до конца невыясненными [109]. Данное обстоятельство, в определённой мере, обусловливает безуспешность консервативной терапии заболеваний пародонта.

В наибольшей степени это касается заболеваний воспалительной природы - гингивита и пародонтита [59, 70, 89, 105], поскольку они, наряду с кариесом, относятся к самой распространённой патологии зубочелюстной системы.

Многочисленными исследованиями ведущих ученых и практйков выявлены и названы основные причины общего и местного характера, способствующие развитию заболеваний пародонта.

Среди них, как отмечают авторы этих работ, наиболее важным местным этиологическим фактором воспалительных заболеваний пародонта является зубная микробная бляшка. Среди общих причин не малое значение отводят нарушению в иммунной системе. Многие ученые убеждены, что одним из главных факторов, определяющим тяжесть патологических процессов и особенности их течения в пародонте, является иммунная система [48, 111].

Характер иммунных изменений в ответ на действие микробной флоры, а также продуктов её жизнедеятельности на развитие патологического процесса в пародонте представлен работами (Н.Ф. Данилевского с соавт,. 1982; Т.П. Ива-нюшко, 1984; Н.А. Горячева, 1992; В.Д. Шаповалова, 1995; Л.Ю, Ореховой, 1996; М. М. Прудниковой, 1996). Материалы этих исследований констатируют, что влияние иммунной системы и изменение её показателей на различных стадиях развития воспалительной реакции в тканях пародонта до конца не выяснено.

В тоже время, в ряде исследований приводятся убедительные сведения о снижении показателей неспецифической резистентности организма у больных с воспалительными заболеваниями пародонта. В оценке гуморального иммунитета при пародонтите, отмечают снижение уровня иммуноглобулинов классов A, G, М [24, 31, 51, 53, 54, 75, 80, 81, 97, 104, 113, 117]. В последнее время появились сообщения, характеризующие состояние клеточного звена иммунитета при воспалительных заболеваниях пародонта [52, 61, 66, 82, 92, 93, 96, 103, 109, 137, 138,142,143].

JI.B. Дерейко (1987) выявил резкое снижение числа Т-лимфоцитов у больных с тяжелой формой пародонтита. Вместе с тем, установлено, что при интенсификации патологического процесса в пародонте, содержание иммуноглобулинов в слюне имеет тенденцию к повышению [48, 109]. Увеличение сывороточных иммуноглобулинов в слюне рассматривается как компенсаторная реакция на дефицит секреторного иммуноглобулина А [11, 221].

Суммируя анализ данных, можно заключить, что воспалительные процессы тканей пародонта развиваются на фоне выраженного угнетения клеточного иммунитета и подавления относительно автономной системы местного иммунитета.

Учитывая, что в 90% случаев данная патология протекает на фоне резкого снижения иммунитета, необходимо тщательно анализировать результаты комплексного обследования пациентов с заболеваниями пародонта в тесной и неразрывной связи с иммунным статусом. А в дальнейшем, при выборе лечебно-реабилитационных мероприятий необходимо местное воздействие на патологический очаг и нормализацию иммунологического статуса полости рта.

Возможно, что характеристика отдельных показателей резистентности организма в целом и местных компонентов пародонта, определяющих ответные реакции на воспалительный процесс в околозубных тканях, может быть одним из путей прогнозирования течения заболеваний и контроля качества лечебно-реабилитационных мероприятий.

Несмотря на имеющийся в настоящее время у стоматологов значительный арсенал методов и средств комплексной терапии воспалительных заболеваний пародонта, чаще всего в них не вюцочают факторы, нормализующие или регулирующие полноценный иммунный ответ. В конечном итоге, это оказывает существеннее влияние на качество регенеративных процессов в паро-донте и эффективность комплексного лечения.

Можно предположить, что решение части обозначенных вопросов позволит повысить качество комплексного лечения генерализованных форм гингивита и пародонтита.

В этом направлении были определены цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования.

На основании данных об изменении клинических и иммунологических показателей состояния пародонта, разработать комплексный метод лечения хронических генерализованных форм гингивита и пародонтита легкой и средней степени тяжести композициями препаратов силард-геля и пористой гидро-ксиапатитной керамики.

Задачи исследования

1. Определить факторы специфического иммунного ответа периферической венозной крови и смешанной нестимулированной слюны, а также их количественный состав до и после лечения: гингивита, пародонтита с иммуно-коррекцией. а) основных классов иммуноглобулинов (А, М, G) в сыворотке периферической венозной крови, б) основных классов иммуноглобулинов (А и G) и секреторного иммуноглобулина А в смешанной нестимулированной слюне, в) Т- и В-лимфоцитов в периферической венозной крови,

2. Определить количественный состав факторов неспецифической за щиты организма (катионнные белки и миелопероксидаза) в периферической венозной крови до и после лечения сорбционными, остеозамещающими композициями и иммунофаном.

3. Обосновать целесообразность клинического применения композиции препаратов пористой гидроксиапатитной керамики и силард-геля и иммуно-фана при лечении хронических генерализованных форм гингивита и пародон-тита легкой и средней степени тяжести.

4. Определить зависимость между показателями гигиенического, паро-донтального и папилярно-маргинально-альвеолярного индексами и иммунологическими показателями смешанной нестимулированной слюны и -периферической венозной крови в процессе комплексной терапии.

5. Провести анализ эффективности разработанного комплексного метода лечения и рекомендовать органам практического здравоохранения.

Научная новизна

Впервые изучены дискорреляции показателей местного и общего иммунитета в зависимости от степени тяжести и динамики развития хронических генерализованных форм гингивита и пародонтита.

Впервые представлены данные об особенностях восстановления иммунного статуса тканей пародонта после проведенного комплексного лечения композициями препаратов пористой гидроксиапатитной керамики, силард-геля и иммунофана.

Разработана и научно обоснована методика лечения хронических генерализованных форм гингивита и пародонтита легкой и средней степени тяжести и установлена её эффективность.

Практическая значимость результатов исследования.

Определены показатели состояния местного иммунитета пародонта в динамике развития хронических генерализованных форм гингивита и пародонтита легкой и средней степени тяжести.

Разработан комплексный метод лечения воспалительных заболеваний пародонта с учетом иммунологических реакций, влияющих на ускорение процесса регенерации.

Практическому здравоохранении предложен регламент применения разработанного метода лечения хронических генерализованных форм гингивита и пародонтита.

Основные положения, выносимые на защиту.

Изменения иммунологических показателей пародонта в динамике развития хронических генерализованных форм гингивита и пародонтита легкой и средней степени тяжести.

Эффективность комплексного метода лечения хронических генерализованных форм гингивита и пародонтита композициями препаратов пористой гидроксиапатитной керамики и силард-геля, нормализующих иммунный статус и ускоряющих процесс регенерации тканей пародонта.

Внедрение в практику результатов исследования.

Научные факты, полученные в итоге выполнения диссертационного исследования, разработанные методы местной терапии хронических генерализованных форм гингивита и пародонтита легкой и средней степени .тяжести реализованы в работе терапевтических отделений стоматологической поликлиники СГМА, ООО «Квинтэсс» Ставропольской краевой стоматологической поликлиники, индивидуальных стоматологических кабинетах Ставропольского края.

Полученные новые знания дополнили разделы программы обучения студентов стоматологического факультета и врачей-слушателей факультета последипломного образования по циклу «Заболевания тканей пародонта, этиология, патогенез, дифференциальная диагностика, лечение и профилактика» Ставропольской государственной медицинской академии.

Апробация результатов исследования, публикации.

Основные положения диссертации доложены на XXVI, XXVII научно-практических конференциях стоматологов Ставропольского края в 1996-1998 гг., на I Республиканской научно-практической конференции отоларингологов и стоматологов Карачаево-Черкесской Республики в 1999 году, 6 недели «Здоровья» Ставрополья 2002 года.

По теме диссертации опубликовано 5 научных статей, получено одно рационализаторское предложение, изданы методические рекомендации.

выводы

1. Комплексными клинико-иммунологическими исследованиями установлена прямая, устойчивая зависимость (г=+0,68; +0,82) между показателями развития хронических генерализованных форм гингивита и пародонтита легкой, средней степени тяжести и снижением неспецифической резистентности полости рта и общего иммунного статуса. При этом основными показателями клеточного иммунного ответа в периферической венозной крови являются Т- и В-лимфоциты и гуморального IgA, IgG, IgM, а в смешанной нестимулированной слюне S IgA, IgA, IgG.

2. Установлено снижение функциональной активности Т-лимфоцитов при хроническом генерализованном катаральном гингивите до 57,9 ± 1,9%, при хроническом генерализованном пародонтите легкой степени тяжести до 54,2 ± 2,3%, а при при пародонтите средней степени тяжести до 47,8 ±4,1% (Р<0,05), что является показателем генерализации и прогрессирования воспалительного процесса у лиц в возрасте от 20 до 49 лет.

3. Иммунологическими исследованиями смешанной нестимулированной слюны установлено, что содержание и изменение показателей иммуноглобулинов A, G и S IgA составили пропорцию при хроническом генерализованном гингивите 4,78 ±1,1 мг/л - 14,9 ± 0,9 мг/г - 22,6 ± 1,3 мг/л; при хроническом генерализованном пародонтите легкой степени тяжести соответственно -5,43 ±1,0 мг/л - 17,6 ± 0,9 мг/л - 21,2 ± 1,4 мг/л; при хроническом генерализованном пародонтите средней степени тяжести - 3,36 ± 0,4 мг/л - 10,3 ± 0,2 мг/л - 27,3 ± 0,7 мг/л, что высоко коррелирует (г=+0,82; +0,92; (Р<0,01)) относительно сроков, стадии и периода обострения.

4. Изменение содержания иммуноглобулинов класса А в периферической венозной крови до и после проведенного комплексного лечения от 2,95 ± 0,3мг/мл до 2,9 ± 0,2 мг/мл и в смешанной нестимулированной слюне от 3,36 ± 0,4 мг/л до 3,2 ± 0,8 мг/л при хроническом генерализованном вялотекущем пародонтите средней степени тяжести свидетельствует об адаптации организма, что требует более массированного курса терапии.

5. Выраженный терапевтический и профилактический эффект композиции силард-геля, препаратов солкосерила и пористой гидроксиапатитной керамики в сочетании с иммунофаном, разработанной последовательности применения установлен в ближайшие сроки после лечения (до трех месяцев): при хроническом генерализованной катаральном гингивите в 100%; при хроническом генерализованном пародонтите легкой степени тяжести в виде нормализации состояния пародонта в 29,04%, а в виде улучшения - 70,96%; при хроническом генерализованном пародонтите средней степени тяжести соотвествен-но -23,63% и 76,37%. А в отдаленные сроки эффективность определена соотношением - 88,89% - 74,19% - 58,18%, что подтверждается высокой прямой (г=+0,74; +0,92) корреляционной зависимостью в данных индексной оценки и нормализации иммунологических показателей периферической венозной крови (Т- и В-лимфоциты, миелопероксидаза и катионные белки, а также IgA, IgM, IgG) и смешанной нестимулированной слюны (IgA, IgG, S IgA). В исследованиях установлен выраженный иммунокоррегирующий эффект иммунофана.

6. По совокупности клинических и иммунологических данных предложенная комплексная терапия хронических генерализованных форм гингивита и пародонтита легкой и средней степени тяжести позволила сократить сроки лечения в 1,4-1,7 раза и увеличить продолжительность ремиссии на 40-60%, что позволяет рекомендовать разработанный метод для практического здравоохранения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В практическую стоматологию предлагается комплексный метод лечения хронического генерализованного гингивита с использованием композиции препаратов солкосерила и пористой гидроксиапатитной керамики в качестве лечебной повязки на десневой край, в количестве 3-4 процедур.

2. Для внедрения в стоматологическую практику с целью лечения хронических генерализованных форм пародонтита легкой и срдней степени тяжести рекомендуется использовать лечебную повязку в пародонтальные карманы и на десневой край в составе композиции препаратов солкосерила и пористой гидроксиапатитной керамики в количестве 4-6 процедур.

3. При длительных вялотекущих формах воспалительных заболеваний пародонта проводить иммунологическую диагностику периферической венозной крови и смешанной нестимулированной слюны с целью назначения эффективной иммунокоррегирующей терапии путем применения иммунофана.

4. В научных целях рекомендуется использовать результаты иммунологических исследований смешанной нестимулированной слюны для выполнения сравнительных исследований по испытанию новых лекарственных препаратов.

5. Для студентов стоматологических факультетов, слушателей факультетов последипломного образования и повышения квалификации преподавателей включить в разделы учебных программ "Пародонтология" данные о методе лечения воспалительных заболеваний пародонта с использованием композиции препаратов солкосерила и пористой гидроксиапатитной керамики.