Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Комплексное лечение венозных трофических язв

На правах рукописи

□03177720

Калинина Елена Владимировна

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВЕНОЗНЫХ ТРОФИЧЕСКИХ ЯЗВ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

'1 7 ЯН В 2РГЗ

Курск-2007

003177720

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Сургутский государственный университет Ханты-Мансийского автономного округа - Югра»

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Дрожжин Евгений Васильевич Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Суковатых Борис Семенович доктор медицинских наук, профессор Беликов Леонид Николаевич

Ведущая организация: ФГУ «Институт хирургии им А В Вишневского Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Защита состоится 2008 г в на заседании

диссертационного совета Д 208 039 02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 305041, г. Курск, ул. К Маркса, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО КГМУ Росздрава.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. В настоящее время венозные трофические язвы встречаются у 2% взрослого населения индустриально развитых стран (Савельев В С., 2001). В Российской Федерации венозные трофические язвы встречаются не менее чем у 2,5-3 млн человек По данным Интернационального консенсуса хирургов, на 100 ООО населения ежегодно появляется 500 новых больных с трофическими язвами конечностей (Nicolaides А N, 1997)

Экономические затраты на лечение больных с трофическими язвами в развитых странах мира колеблются от 1 млрд долларов во Франции до 2 млрд долларов в США (Савельев В С , 2001, Bergman J J , 1986). Рецидив трофической язвы после оперативного лечения достигает 30% (Швальб П.Г., 2005), что подтверждает не только социально-медицинскую значимость данной проблемы

Учитывая, что венозная и лимфатическая системы являются составными частями единого дренажного механизма, прогрессирование нарушений венозной гемодинамики приводит к несостоятельности лимфатического аппарата, не способного обеспечить достаточный дополнительный отток жидкости из тканей пораженной конечности, следствием чего является хроническая лимфовенозная недостаточность (Чепеленко Г В , 2004) Активизация лимфодренажной функции позволяет эффективно влиять на течение деструктивно-язвенных процессов в пораженной конечности (Магомедов М Г и др , 2005) Тем не менее недостаточно четко определено оптимальное сочетание операций при различных формах лимфове-нозной недостаточности Не изучены сравнительные результаты хирургического чечения больших групп больных в зависимости от объема и направленности оперативных вмешательств Таким образом, многие положения по лечению больных с трофическими язвами, обусловленными ХВН, остаются актуальными и требуют окончательного решения Необходимость решения этих и других вопросов, связанных с повышением результативности операций у больных с ХВН и трофическими язвами нижних конечностей, определила актуальность предпринятого нами исследования

Цель исследования заключается в улучшении результатов лечения больных с трофическими язвами, обусловленными хронической лимфовенозной недостаточностью нижних конечностей Задачи исследования.

1 Уточнить механизм развития венозных трофических язв нижних конечностей путем комплексного исследования состояния гемодинамики, микроциркуля-

ции, транскапиллярного обмена, окислительно-восстановительных процессов и кислородного режима в пораженной конечности у больных с ХВН

2 Разработать технологию лечения трофических язв, обусловленных ХВН, включающую предоперационную консервативную терапию, оперативную коррекцию венозных рефлюксов крови, нарушения лимфооттока и противорецидивное лечение в послеоперационном периоде

3 Оптимизировать способ интравазальной коррекции клапанного аппарата глубоких вен

4 Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения пациентов с ХВН нижних конечностей, осложненной трофическими язвами

Научная новизна исследования.

1 Установлено, что одними из механизмов в развитии трофической венозной язвы являются повышение капиллярного фильтрата, способствующего повышению потери белка, выход натрия из кровеносного русла в межтканевое пространство и снижение окислительно-восстановительного потенциала в пораженной конечности.

2 Разработан комбинированный метод лечения венозных трофических язв нижних конечностей, основу которого составляет наложение ЛВА в сочетании с реконструктивными операциями на венозном русле и консервативной терапией, позволяющий достичь стойкого заживления трофических язв

3 Модифицирован способ эндовазальной коррекции клапанов глубоких вен нижних конечностей, позволяющий устранить глубокий венозный рефлюкс без рассечения комиссурального возвышения клапанов

4 Изучены ближайшие и отдаленные результаты и установлено прямое позитивное влияние применения одновременной коррекции нарушений венозной и лимфатической систем на результаты лечения больных с трофическими язвами, обусловленными ХВН

Практическая значимость.

1 Научно-практический эффект - разработан новый комбинированный метод хирургического лечения трофических язв на почве ХВН нижних конечностей, который позволил улучшить результаты лечения

2 Медико-социальный эффект - внедрение разработанного метода в клиническую практику при лечении больных с трофическими язвами позволит снизить

процент ранней инвалидизации и увеличить число вернувшихся к привычной жизни больных с сохранением достаточного качесгва жизни

3. Экономический эффект - сокращение сроков нетрудоспособности, уменьшение процента инвалидизации в данной группе больных, экономия лекарственных средств

Положения, выносимые на защиту.

1 Комбинированный метод хирургического лечения, включающий одномоментные операции на венозном и лимфатическом русле нижних конечностей, позволяющий улучшить результаты лечения больных с ХВН и трофическими язвами

2. Модифицированный метод устранения недостаточности клапанов глубоких вен способом интравазальной коррекции глубокого венозного рефлюкса без рассечения комиссурального возвышения

3. Анализ полученных результатов, демонстрирующий высокую эффективность предложенного метода одновременной хирургической коррекции венозного и лимфатического русла у больных с ХВН и трофическими язвами

Внедрение в практику.

Результаты работы внедрены в практическую деятельность отделения сосудистой хирургии МУЗ «Муниципальная городская больница № 1» г Сургута Ханты-Мансийского автономного округа Материалы используются при чтении лекционного курса кафедр хирургического профиля ГОУ ВГТО «Сургутский государственный университет ХМАО»

Апробация диссертации.

Работа апробирована на совместном заседании кафедр хирургического профиля медицинского факультета ГОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО» (24 04 2007) Результаты работы доложены на различных конференциях, в том числе, Всероссийской научной конференции «Наука и инновации XXI века» (Сургут, 2003), Международной научной конференции «Медико-биологические и экологические проблемы здоровья человека на севере» (Сургут, 2004), VI конференции Ассоциации флебологов России (Москва, 2006).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, из них 1 - в рецензированных изданиях ВАК

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 133 страницах, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы Диссертация иллюстрирована 22 рисунками, 21 таблицей Библиографический указатель включает 222 источника, из них 112 отечественных и 110 - зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования. Под нашим наблюдением находились 492 пациента с лимфовенозной недостаточностью, осложненной трофическими язвами нижних конечностей (VI класс по СЕАР), из них женщин было 297 (60,4%), мужчин - 195 (39,6%) Этиологическим моментом в возникновении трофических язв была посттромботическая болезнь нижних конечностей Для характеристики величины язвенно-некротических изменений тканей пораженной нижней конечности мы использовали классификацию В Я Васюткова (1993), согласно которой трофические язвы разделяли на малые (до 10 см2) - 179 (36,4%), средние (11 - 26 см2) - 201 (40,9%), большие (26 - 50 см2) - 95 (19,3%) и обширные (более 50 см2) -17 (3,4%) больных

Обследование больных проводилось в 3 этапа. На первом этапе проводили комплексное клиническое обследование, включающее исследования общего анализа крови и мочи, стандартные биохимические исследования крови, электролиты крови, показатели липидного обмена, свертывающей системы крови, части больных выполнялась развернутая коагулограмма.

На втором этапе для исследования нарушений микроциркуляции и окислительно-восстановительного потенциала в мягких тканях проводилось изучение показателей напряжения кислорода в артериальной, венозной крови и тканях пораженной конечности, оксигемоглобина в артериальном и венозном русле, а для изучения гистогематической проницаемости исследовались количество капиллярного фильтрата (мл), потеря белка (%) и количество натрия (ммоль/л)

Бактериологическое исследование трофических язв предусматривало проведение качественного и количественного анализа микрофлоры Идентификацию выделенных микроорганизмов проводили на основании их морфологических и

биохимических характеристик Уровень бактериальной обсемененности определяли в расчете на 1 см2 язвенной поверхности и 1 г ткани язвы

У всех бочьных проводилось исследование лимфатической системы пораженной конечности определялись наличие и выраженность отека, который оценивался путем измерения окружности конечности в симметричных точках на стандартных уровнях. Динамика отека (до и после оперативного лечения) рассчитывалась по формуле L Widmer et al (1990)

V = (С 't + С "t)1 - С 't х С "i х (С 'о + С "о)2 - С 'о х С "о

где C't - окружность лодыжки до лечения, C"t - окружность голени до лечения, С'о - окружность лодыжки после лечения, С "о - окружность голени после лечения

Результат считался хорошим при редукции отека после операции на 50% и более, удовлетворительным - при редукции от 20% до 50% и неудовлетворительным - при редукции отека менее 20%

На третьем этапе проводили ультразвуковое ангиосканирование поверхностных, глубоких и перфорантных вен нижних конечностей Ультразвуковое ангиосканирование выполняли на аппаратах «LODJK - 500» и «HAWK - 2102» Мы выделяли 4 варианта рефлюкса по его протяженности по БПВ только в паховой области — локальный, от паха до коленного сустава - распространенный, до средней трети голени - субтотальный, о г паха до внутренней лодыжки - тотальный реф-люкс

При несостоятельности одной или двух перфорантных вен перфорантный рефлюкс считали единичным, низкоинтенсивным, при наличии трех и более перфорантных вен - множественным, высокоинтенсивным

Выделяли 2 степени глубокого рефлюкса в ультразвуковых окнах (паховая, подколенная, медиальная подлодыжечная области) до 0,5 с - норма закрытия клапана, 0,5 - 1,5 с - низкоинтенсивный, не доходящий до уровня локализации перфорантных вен, свыше 1,5 с - высокоинтенсивный, доходящий до основных групп перфорантных вен и вызывающий нагрузку на их клапанный аппарат Методы статистической обработки данных исследований. Все исследования выполнены на персональном компьютере Pentium IV, операционная система «Windows ХР» Для оценки статистической значимости разли-

чий в обеих группах использовался дисперсионный однофакторный анализ с вычислением внутри- и межгрупповой дисперсии, степеней свободы и критерия Р при уровне значимости р > 0,05, при сравнении в 2 группах - критерии Стьюдента I с определением разницы выборочных средних и ее ошибки при уровне значимости р < 0,05

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Состояние гемостаза и транскапиллярного обмена.

Проведенные исследования состояния гемостаза свидетельствовали о грубых нарушениях в свертывающей системе крови Так, у 477 (96,9%) больных наблюдалась гиперкоагулемия, проявлявшаяся укорочением времени свертывания у 154 (31,3%) пациентов, высоким уровнем фибриногена у 169 (34,3%), положительной реакцией на фибриноген В в регионарном кровотоке у 99 (20,1%), высокой степенью тромботеста у 178 (36,1%), значительным замедлением фибриноли-тической активности у 214 (43,4%), отклонением от нормы протромбинового времени и фибриназы в сторону гиперкоагуляции.

Изменения показателей микроциркуляции и транскапиллярного обмена в конечностях у больных в сравнении со здоровыми лицами представлены в табл 1

Из данных, представленных в табл 1, следует, что проницаемость капилляров возрастала в соответствии с выраженностью патологического процесса

Таблица 1

Изменения гистогематической проницаемости у больных _ с трофическими язвами_

Группы обследованных Количество капиллярного фильтрата (мл) Потеря белка (%) Количество натрия, (ммоль/ л)

Верхняя конечность Нижняя конечность

Здоровые лица (п=20) 2,01±0,14 2,04±0,10 148,02+0,36 147,11±0,24

VI класс клинических проявлений ХВН (п=492) 14,57±0,47 4,60±0,62 146,48±0,38 13б,25±0,83

Р <0,001 <0,05 >0,05 <0,001

У всех больных гистогематические структуры были существенно нарушены, о чем свидетельствовали резкое возрастание количества капиллярного фильтрата в 7,25 раза (р<0,001), увеличение потери белка в 2,25 раза (р<0,05) и снижение содержания натрия в крови, оттекающей из пораженной нижней конечности, на 7,3% (р<0,001) Показатели окислительно-восстановительных процессов и кислородного режима представлены в табл 2.

Анализ данных, представленных в табл 2, свидетельствует о значительном снижении напряжения кислорода в артериальной крови (на 13,8%) и тканях пораженной конечности (в 2,4 раза) с одновременным увеличением напряжения кислорода в венозной крови (на 7,0%).

Таблица 2

Показатели окислительно-восстановительных процессов

Группы обследованных Ра02, мм рт сг РУ02 ммрт ст Р-Ю2, мм рт ст ОВПк, мВ ОВПп, мВ ОВПт, мВ

здоровые лица (п=20) 116,41± 0,21 60,56± 0,28 42,61± 0,32 102,36± 0,16 24,40±0, 18 -42,14± 0,51

VI класс клинических проявлений (п=492) 100,36± 0,22 64,82± 0,24 17,94± 0,31 134,62±0 ,51 26,82±0, 29 -81,11± 0,42

Р <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,05 <0,001

Таким образом, снижение окислительно-восстановительного потенциала в мягких тканях пораженной конечности на 38,97 мВ (в 1,9 раза) отражало наличие выраженных нарушений тканевого метаболизма

Содержание оксигемоглобина в артериальной крови у всех пациентов находилось в пределах нормы - 91,86+0,31 (8аОг здоровых лиц - 90,21±0,22) (р>0,05), в то время как в венозной крови во всех случаях отмечалось существенное его повышение - 72,11+0,52 (8уС>2 здоровых лиц - 62,11+0,36) (р<0,05) Высокий уровень оксигемоглобина в значительной степени способствовал нарушению транскапиллярного обмена и изменению проницаемости кожного покрова пораженной конечности

Таким образом, изменения в микрососудистом русле и нарушения транскапиллярного обмена, наблюдавшиеся у всех пациентов, имевших VI класс клинических проявлений, характеризовались резким возрастанием количества капиллярного фильтрата, увеличением потери белка и уменьшением количества натрия в крови пораженной конечности Вследствие выхода белка из венозной части микрососудов, снижалось коллоидно-осмотическое давление в этой зоне, что, в условиях существующей внутрисосудистой гипертензии, способствовало резкому возрастанию процессов фильтрации жидкости из сосудистого ложа в ткани Наряду с этим, отмечалось существенное снижение уровня напряжения кислорода в тканях и артериальной крови. Повышение проницаемости капилляров приводило к из-

вращению транскапиллярного переноса белков, электролитов и кислорода Все это свидетельствовало о наличии значительных метаболических расстройств в пораженной конечности и являлось главной причиной торпидного течения язвенно-некротического процесса и низкой эффективности консервативного лечения у большинства больных

Полученные данные говорят, что лимфатическая система не справляется с утилизацией метаболитов, повышенным количеством жидкости и находится в состоянии декомпенсации

Диагностика местных тканевых изменений осуществлялась с помощью бактериологических методик Результаты бактериологического исследования отделяемого из трофических язв в обеих группах больных были практически одинаковыми При этом установлено, что на поверхности дефектов и в толще тканей, образующих дно венозных язв, вегетировали грамположительные кокки (Staphylococcus aureus, Staphylococcus haemolyticus, Staphylococcus epidermidis) и грамотри-цательные палочки (Escherichia coll). В 27,8% наблюдений микробы выделялись в монокультуре и в 72,2% - в ассоциации из 2-4 культур грамположительных и гра-мотрицательных бактерий Количество микробных тел колебалось от lg 5,3 до lg 9,9 в расчете на 1 см2 язвенной поверхности или от lg 5,5 до lg 9,9 в расчете на 1 г ткани

У всех больных имелся лимфатический отек нижней конечности Разница между здоровой и пораженной конечностями в симметричных точках на стандартных уровнях колебалась на середине стопы - 2,0 ± 0,5 см, нижней трети голени -2,0 ± 0,8 см, средней - 3,5 ± 0,5 см и верхней трети голени - 5,5 ± 0,5 см, на уровне средней трети бедра - 9,0 ± 0,8 см

Диагностика сосудистых изменений.

Поверхностный рефлюкс крови выявлен у 66,7% больных через сафено-бедренное и бедренно-пошштеальное соустья одновременно Вено-венозный рефлюкс через сафено-феморальное соустье определялся у 318 (64,6%) больных, через оба соустья - у 174 (35,3%) пациентов Изолированного рефлюкса крови через са-фено-поплитеальное соустье мы не встретили

Гемодинамическая характеристика рефлюкса крови по БПВ диаметр вены -9,2±0,31 мм, Улин антегр - 5,61 ± 0,68 см/с, Упик. антегр - 7,82 ± 0,48 см/с, Улин ретрогр - 4,8 ± 0,35 см/с, Упик ретрогр -11,6 ± 0,42 см/с У больных первой и вто-

рой групп скорость ретроградного кровотока превышала скорость антеградного в 2,2 раза. Рефлюксная волна по БПВ доходила до зоны трофических расстройств в 53,4%, а по МПВ - в 13,3% Суммарно рефлюкс по подкожным венам достигал зоны трофических расстройств у 66,7% пациентов

У больных преобладали субтотальные виды рефлюкса Соотношение реф-люкса по БПВ к рефлюксу по МПВ было примерно 2 1 У 64 (13,0%) больных рефлюкс распространялся до нижней трети бедра, далее клапаны основного ствола БПВ были состоятельными, наблюдалось распространение рефлюкса в расширенные подкожные ветви При распространении рефлюкса до нижней трети голени отмечалась четкая связь с наличием несостоятельных перфорантных вен группы Коккета, причем их диаметр зависел от интенсивности и объемной рефлюксной волны по БПВ Так, у пациентов с рефлюксом вдоль всего ствола БПВ диаметр вен Коккета равнялся 5,6 ±0,14 мм, а при ограниченном рефлюксе - диаметр колебался в пределах 3,7 ± 0,42 мм Таким образом, рефлюкс, распространяющийся вдоль ствола БПВ, больше влияет на диаметр вены Коккета. Морфологическим субстратом протяженности рефлюкса является отсутствие или несостоятельность клапанов в основном стволе БПВ

Характеристика перфорантнош рефлюкса крови в зависимости от его интенсивности представлена в табл 3

Таблица 3

Результаты дуплексного сканирования перфорантных вен_

Перфорантный рефлюкс крови п %

Отсутствует 277 56,3

Низкоинтенсивныи 76 15,5

Высокоинтенсивный 139 28,2

У 76 (15,5%) он носил единичный характер У 139 (28,2%) больных доминировала множественная форма перфорантной недостаточности. Несостоятельность перфорантных вен на бедре группы Додда обнаружена у 19 (8,8%), перфорантных вен на голени группы Бойда - у 23 (10,7%), группы Коккета - у 113 (52,6%), задней поверхности голени - у 24 (11,2%), передне-латеральной поверхности голени - у 9 (4,2%), стопы - у 27 (12,5%) пациентов Полученные данные свидетельствуют, что перфорантная недостаточность имеет высокоинтенсивный характер и патогенетически связана с первичным поражением глубоких вен

Интенсивность рефлюксов по глубоким венам представлена в табл 4 При этом у 180 (36,6%) больных высокоинтенсивный рефлюкс крови обнаружен на бедре, у 124 (25,2%) - в подколенной вене и на заднебольшеберцовой вене - у 262 (53,3%), последний имел тотальный характер и доходил до уровня лодыжки У этих пациентов отмечалось развитие резко выраженных трофических изменений в дистальных отделах пораженной конечности

Таблица 4

Интенсивность глубокого рефлюкса крови в нижних конечностях

Глубокие вены Рефлюкс крови п %

Бедренная вена Отсутствует 12 2,4

Низкоинтенсивный 53 10,8

Высокоинтенсивный 180 36,6

Подколенная вена Отсутствует 48 9,8

Низкоинтенсивный 59 12,0

Высокоинтенсивный 124 25,2

Задние больше-берцовые вены Отсутствует 153 31,1

Низкоинтенсивный - -

Высокоинтенсивный 262 53,3

Низкоинтенсивный глубокий рефлюкс был обнаружен на бедре у 53 (10,8%) больных и носил распространенный характер, у 59 (12,0%) больных мы наблюдали субтотальный низкоинтенсивный глубокий рефлюкс

Таким образом, возникшие первоначально окклюзионные нарушения глубокой флебодинамики приводят к функциональной клапанной недостаточности, перегрузке поверхностной венозной сети как основного коллатерального пути Комплексное ультразвуковое исследование венозного русла пораженных нижних конечностей позволяло получить исчерпывающую информацию об имеющихся морфофункциональных изменениях и оптимизировать показания к различным вариантам хирургического лечения

Консервативное лечение больных с венозными трофическими язвами. Программа стационарного консервативного лечения включала инфузион-ную терапию в сочетании с физиолечением Основными направлениями консервативной терапии являлись повышение тонуса вен (компрессионная терапия), улучшение венозного и лимфатического оттока (эскузан, анавенол, троксевазин, венорутон, детралекс, антистакс), воздействие на микроциркуляцию и реологию крови (аспирин, трентал, курантил, гепарин, фраксипарин, тиклид, клексан, реопо-лиглюкин), купирование воспалительных и других кожных проявлений (местное

лечение с учетом бактериального посева из раны и фазы раневого процесса), эфферентные методы лечения (УФО, магнито- и лазеротерапия, ультразвуковая кавитация, плазмаферез) Проводившаяся консервативная терапия была эффективна только у 118 (24,0%) больных В последующем у этих пациентов наступало ухудшение состояния пораженной конечности вследствие прогрессирования ХВН, причиной которого являлось сохранение патологических рефлюксов крови по поверхностным, глубоким и перфорангным венам Мы считали хирургическое вмешательство оправданным, если комплексное предоперационное консервативное лечение в течение 3-4 нед не приводило к заживлению трофической язвы и ее дно было выполнено грануляционной гканью без гнойного или фибрипового отделяемого

Оперативное лечение больных с венозными трофическими язвами нижних конечностей.

По технике оперативного лечения больные были разделены на 2 клинические группы первую (контрольную) группу составили 369 (75,0%) больных, у которых хирургическое лечение было ограничено только ликвидациси нарушении гемодинамики в поверхностных, глубоких и перфорантных венах нижних конечностей, во вторую (основную) группу вошло 123 (25,0%) пациента с расширенным объемом оперативных вмешательств, включавшим, помимо комбинаций различных вмешательств на венах, одномоментное восстановление нарушенной лимфо-дренажной функции путем создания дополнительных лимфовенозных соустьев Операции, направленные на интравазальную коррекцию клапанов глубоких вен и формирование ДВА, выполнялись с использованием операционного микроскопа «Zeis» при увеличении в 25-40 раз и с применением микрохирургической техники Следует подчеркнуть, что наличие даже обширного язвенного дефекта не являлось противопоказанием для операции

Дифференцированный подход к хирургическому лечению этой категории больных позволял избежать осложнений с сохранением радикальности оперативного пособия (табл 5)

Как видно из табл 5, у 318 (64,6%) больных мы удаляли поверхностный рефлюкс путем выполнения кроссэктомии Как правило, она выполнялась порционно - с помощью зонда Бебкока удаляли варикозно-измененный сегмент БПВ на бедре, с сохранением магистральной вены голени

Таблица 5

Характер операций у больных первой и второй клинических групп

Вид операции 1 группа (контрольная) п(%) 2 группа (основная) п(%)

Флебэкгомия + эндоскопическая диссекция перфорантных вен + ЛВА 34 (27,6%)

Флебэкгомия + экстравазальная коррекция клапанного аппарата глубоких вен + ЛВА - 15 (12,2%)

Флебэкгомия + интравазальная коррекция клапанного аппарата + ЛВА - 31 (25,2%)

Эндоскопическая диссекция перфорантных вен + ЛВА - 33 (26,8%)

Экстравазальная коррекция клапанного аппарата глубоких вен + ЛВА - 4 (3,3%)

Интравазальная коррекция клапанного аппарата глубоких вен + ЛВА - 6 (4,9%)

Интравазальная коррекция клапанного аппарата 36 (9,8%) -

Экстравазальная коррекция клапанного аппарата глубоких вен спиралью Веденского 34 (9,2%) -

Эндоскопическая диссекция перфорантных вен 61 (16,5%) -

Флебэкгомия 44(11,9%) -

Флебэкгомия + интравазальная коррекция клапанного аппарата 107 (29,0%) -

Флебэкгомия + эндоскопическая диссекция перфорантных вен 87 (23,6%) -

Итого 369 (75,0%) 123 (25,0%)

Перфорантный рефлюкс устраняли при помощи ЭДПВ у 215 (43,7%) больных в обеих группах, причем у 87 (17,7%) из них - в сочетании с флебэктомией на бедре и голени Операции ЭДПВ выполнялись под проводниковой анестезией или комбинированным наркозом Для снижения риска гнойных осложнений интраопе-рационно вводились антибиотики широкого спектра действия В зависимости от локализации перфорантных вен мы использовали медиальный или задне-ме-диальный доступ, на 2-3 см выше зоны трофических расстройств При медиальном доступе разрез кожи выполняли в косо-поперечном направлении, отступя 2 см от линии Линтона При задне-медиальном доступе разрез кожи выполнялся в средней трети голени иа 2 см медиальнее срединной линии Длина кожного разреза, в зависимости от выраженности индурации тканей и площади язвенного дефекта, составляла 3-5 см После рассечения кожи, подкожной клетчатки и собственной фасции голени в субфасциальное пространство проводился операционный эндоскоп Перфорантная вена отделялась от окружающих тканей с помощью препаровочного крючка и диссектора, после чего захватывалась в биополярные коагуля-ционные щипцы и пережигалась Количество пересеченных перфорантов варьиро-

вало Операция считалась законченной после полной ревизии зоны, подозрительной на перфорантный сброс

При низкоинтенсивном рефлюксе у 53 (10,8%) больных была выполнена зкстравазальная коррекция клапанов глубоких вен нижних конечностей каркасной спиралью Веденского Зкстравазальная коррекция клапанов выполнялась при наличии клапанной недостаточности глубоких вен, подтвержденной функциональными пробами и документированной результатами ультразвукового дуплексного сканирования век нижних конечностей

При высокоинтенсивном глубоком рефлюксе крови у 180 (36,6%) мы выполняли интравазальную коррекцию клапанного аппарата глубоких вен

Операцию вальвулопластики выполняли под эндотрахеальным наркозом или под эпидуральным обезболиванием Кожный разрез длиной 10-15 см проводился по передне-медиальнои поверхности бедра вниз от паховой складки в проекции внутреннего края бедренной артерии. Сосудистое ложе вскрывалось в скар-повском треугольнике из доступа снизу и с медиальной поверхности сосудистого пучка. Подобный подход гарантировал интактность бедренной артерии и ее ветвей Мобилизованная бедренная вена, ее глубокая ветвь и поверхностная вена бедра брались на держалки Клапан визуализировался по характерному расширению в области синусов и истончению в этом месте венозной стенки На 3 — 3,5 см ниже устья поверхностной вены бедра в 98% случаев располагался подлежащий реконструкции клапан После интраоперационной оценки и подтверждения несостоятельности клапана, вена и ее приюки раздельно пережимались, и выполнялась продольная вцнотомия над верхней створкой клапанного аппарата Разрез начинался от основания створки и продлевался до уровня крепления комиссур Далее с изогнутыми концами приподнимались обе створки на основании чего делалось заключение об избытке натяжения свисающего края створки Из прокола снаружи внутрь проводилась пить 7/0-8/0, отдельными стежками фиксировались створки клапана, после чего производился выкол наружу Первый узел завязывался через двойной перехлест, что позволяло избежать его распускания, для чего края вены немного разводились, визуально оценивалась полноценность завязывания узла и новое место фиксации комиссур Аналогичная манипуляция осуществлялась с противоположной стороны Двумя пинцетами разводились края раны, и проводилась оценка степени натяжения створок клапанного аппарата Натяжение считали

достаточным, если створки при разведении натягивались, образуя прямую линию Венотомическое отверстие всегда закрывалось непрерывным обвивным швом нитью 7/0-8/0 Для проверки состоятельности клапанов кровь выдавливалась в проксимальном направлении через клапан при пережатом приточном отделе Ретроградное заполнение вены расценивалось как состоятельность клапана

Учитывая неудовлетворенность результатами операций на венозной системе, определенные перспективы мы видели в сочетанных оперативных вмешательствах, предполагающих воздействие как на венозную, так и на лимфатическую системы пораженной конечности. Важно подчеркнуть, что у всех больных второй клинической группы ранее проводившаяся комплексная консервативная терапия оказалась неэффективной Как и в контрольной группе пациентов, быстрое нарастание нарушений флебогемодинамики приводило у них к образованию трофических язв, что соответствовало VI классу по СЕАР.

При лечении больных второй группы, помимо коррекции нарушений венозной гемодинамики, были использованы 2 варианта лимфодренирующих операций - лимфонодуловенозный и лимфовенозный анастомозы

У 24 (19,5%) пациентов анастомозы были наложены между лимфатическим узлом и веной на уровне остиального клапана, а у 96 (78,0%) - между лимфатическим сосудом и веной на голени, чаще - по типу «конец в бок» Все соустья осуществлялись с использованием микрохирургической техники Необходимо подчеркнуть, что больным с выраженным отеком конечности накладывалось по 2-3 анастомоза Все соустья на голени располагались в проекции медиального лимфатического коллектора по передне-медиальной поверхности

Принцип методики соединения лимфатического узла с веной основан на том, чю при пересечении лимфатического узла вскрываются его краевой и мозговой синусы При анастомозе с веной лимфа свободно дренируется через узел из приносящих лимфатических сосудов в вену Соединение лимфатического узла с веной осуществлялось по типу «конец в бок». Обычно анастомоз накладывался между нижним паховым лимфатическим узлом и БПВ По окончании операции накладывался эластичный бинт, конечности придавалось возвышенное положение Выполнение нами этого вида анастомоза было связано с техническими трудностями По данным интраоперационной микроскопии, у всех 24 больных лимфатический узел был гиперплазированным, окружающие его ткани - воспаленными,

частично склерозированными и инфильтрированными Краевой и мозговой синусы резко сужены и деформированы Это натолкнуло нас на мысль о том, что при открытой венозной трофической язве имеется блок на уровне пахового лимфатического коллектора, что служит одной из существенных причин развития ХВН. В послеоперационном периоде такие анастомозы в большинстве своем функционировали плохо Послеоперационный период осложнялся лимфореей, лимфангии-том Динамики редукции лимфатического отека не наблюдали, поэтому мы отказались от этой методики и перешли к выполнению анастомоза на голени

Техника операции состояла в выделении вены и расположенного рядом с ней лимфатического сосуда, который пересекался, приводящий конец его инваги-нировался и фиксировался отдельными узловыми швами в боковом флеботомиче-ском отверстии Для предупреждения обратного тока крови в лимфатический сосуд анастомоз накладывался под венозным клапаном Сопоставление диаметров лимфатического сосуда и вены осуществляюсь посредством конусовидного разреза венозной стенки При исходном соответствии размеров сосудов анастомоз формировался по типу «конец в конец».

В большинстве наблюдений мы отдавали предпочтение анастомозу по типу «конец в бок», который проще в техническом отношении Кроме того, при этой конфигурации соустья кровоток по вене оказывает присасывающее действие

Ближайшие и отдаленные результаты комплексного лечения венозных трофических язв нижних конечностей.

Динамика лимфатического отека после операции у всех 492 (100,0%) пациентов рассчитывалась по формуле Ь ^У!с1тег е1 а1. (1990).

Таблица 6

Ближайшие и отдаленные результаты редукции лимфатического отека

у больных основной и контрольной групп

Результаты Ближайшие Отдаленные

1 гр (%) 2 гр (%) Р 1 гр (%) 2 гр (%) Р

хороший 164 (44,4%) 79 (64,2%) <0,05 98 (32,8%) 58 (48,3%) <0,05

удовлегв 109 (29,5%) 37 (30,1%) >0,05 53 (17,7%) 48 (40,0%) <0,05

неудовл 96 (26,1%) 7 (5,7%) <0,05 148 (49,5%) 14 (11,7%) <0,001

Итого 369 (100,0%) 123 (100,0%) • 299 (100,0%) 120 (100,0%) -

В ближайшем послеоперационном периоде (к моменту выписки больных из стационара) хорошие результаты редукции отека отмечались в основной группе в 1,4 раза чаще, а неудовлетворительные результаты - в 4,6 раза реже, чем в контрольной группе (р<0,05)

В отдаленном периоде (спустя 3-5 лет после оперативного лечения) хорошие результаты редукции отека сохранялись в 1,5 раза чаще, а неудовлетворительные результаты - в 4,2 раза реже, чем в контрольной группе (р<0,05)

Изменение гистогематической проницаемости в ближайшем послеоперационном периоде у больных были следующими количество капиллярного фильтрата составляло в основной группе - 6,75+0,72 мл (снизилось в 2,2 раза) (р<0,05), в контрольной - 9,15 ± 0,64 мл (снижение в 1,6 раза) (р<0,05), потеря белка в основной группе - 2,4 ± 0,23% (снизилась в 1,9 раза) (р<0,05), у пациентов контрольной группы - 3,6 ± 0,44% (снижение в 1,3 раза) (р<0,05)

Изменения окислительно-восстановительных процессов, кислородного режима и содержания оксигемоглобина в ближайшем послеоперационном периоде были следующими Ра02 в основной группе - 114,31+0,12 мм рт ст (повысилось на 13,9%) (р<0,001), в контрольной группе- 112,38+0,18 мм рт. ст (повысилось на 12,0%) (р<0,001), Р\02 в основной группе - 61,82±0,24 мм рт ст. (снизилось на 4,6%) (р>0,05)1 в контрольной группе - 62,78±0,30 мм рт ст (снизилось на 3,1%) (р>0,05), Рт02 в основной группе - 24,87±0,42 мм рт ст (повысилось на 38,6%) (р<0,001), в контрольной группе - 20,68+0,35 мм рт ст (повысилось на 15,2%) (р<0,001), ОВПк в основной группе - 121,62+0,31 мВ (снижение на 9,7%) (р<0,001), в контрольной группе - 128,57±0,25 мВ (снижение на 4,5%) (р<0,001), ОВПп в основной группе - 24,82+0,29 мВ (снижение на 7,5%) (р<0,001), в контрольной группе - 24,80±0,20 мВ (снижение на 7,5%) (р<0,001), ОВПт в основной группе - 61,14+0,22 мВ (повышение на 24,6%), (р<0,001), ОВПт в контрольной группе - 74,20±0,26 мВ (повышение на 8,5%), (р<0,001), 8а02в основной группе -91,16+0,29 (снижение на 0,8%) (р>0,05), в контрольной группе - 91,46±0,32 (снижение на 0,4%) (р>0,05), 8у02 - в основной группе - 62,81+0,32 (снижение на 12,9%) (р<0,001), в контрольной группе - 68,91±0,54 (снижение на 4,4%) (р<0,001)

Полученные результаты свидетельствуют о патогепетическои обоснованности комбинации хирургических и терапевтических методов лечения у больных с тяжелой лимфовенозной недостаточностью

В ближайшем послеоперационном периоде наблюдалось 43 осложнения, что составило 8,7% от общего количества оперированных больных Частота осложнений в обеих группах больных была примерно одинаковой. Осложнения у больных первой клинической группы в основном были связаны с дефектами обследования больных и техническими погрешностями при выполнении хирургических вмешательств (послеоперационное кровотечение, нагноение послеоперационной раны, лимфорея, паравазальные гематомы, острый тромбоз глубоких вен) Большинство осложнений в основной группе относились к периоду накопления первичного опыта лечения столь тяжелой категории пациентов (несостоятельность анастомоза, поверхностное нагноение послеоперационной раны, лимфорея, тромбоз зоны ЛВА и тромбоз глубоких вен, рецидив рожистого воспаления пораженной конечности, паравазальные I ематомы) Послеоперационной летальности не было Оценка ближайших результатов проводилась по 3 категориям. 1. Хороший результат - отсутствие клинических проявлений ХВН, стойкое заживление трофической язвы Трудоспособность сохранена

2 Удовлетворительный результат - умеренно выраженные клинические проявления ХВН, редкие рецидивы трофических язв, требующие постоянного консервативного лечения. Трудоспособность снижена

3. Неудовлетворительный результат - сохранение резко выраженных клинических проявлений ХВН, отсутствие динамики заживления трофической язвы Трудоспособность утрачена

Таблица 7

Ближайшие и отдаленные результаты комплексного лечения больных

с венозными трофическими язвами

Результаты Ближайшие Отдаленные

1 гр (%) 2 гр (%) Р 1 гр (%) 2 гр (%) Р

хороший 158 (42,8%) 87 (70,7%) <0,001 92 (30,8%) 86 (71,6%) <0,001

удовл 122 (33,1) 32 (26,0%) >0,05 87(29,1%) 18 (15%) <0,001

неудовл 89(24,1%) 4 (3,3%) <0,001 120 (40,1%) 16 (13,4%) <0,001

Итого 369 (100,0%) 123 (100,0%) - 299 (100,0%) 120 (100,0%)

Из табл 7 видно, что в ближайшем периоде хорошие результаты комплексного лечения у больных основной группы были 1,7 раза чаще, а неудовлетворительные - в 7,3 раза реже, чем в контрольной группе

У большинства (71,6%) больных второй клинической группы отмечена отчетливая положительная динамика со стороны трофической язвы со стойким заживлением язвенного дефекта. За пятилетний период динамического наблюдения рецидив трофических язв наблюдался только у 12 (10,0%) больных.

Через 5 лет, после комплексного лечения больных с ХВН, осложненной трофическими язвами, хороший результат в основной группе был отмечен в 2,3 раза (р<0,001) чаще, чем в контрольной группе, а неудовлетворительный отдаленный результат - соответственно в 3,0 раза реже (р<0,05)

Таким образом, полученные нами ближайшие и отдаленные результаты отчетливо свидетельствуют о преимуществах одновременной коррекции нарушенной флебо- и лимфодинамики на фоне непрерывной комплексной консервативной терапии у больных с наиболее выраженными циркуляторными нарушениями, обусловленными ХВН нижних конечностей

ВЫВОДЫ

1 Основными патогенетическими механизмами в развитии венозных трофических язв являются венозные рефлюксы крови, избыточная капиллярная фильтрация, снижение кислородного режима и окислительно-восстановительных процессов, хронический паховый лимфаденит, приводящий к блокаде пахового лимфатического коллектора в пораженной конечности

2 Разработанное комплексное лечение больных с хронической венозной недостаточностью, осложненной трофическими язвами, включающее предоперационную терапию, направленную на повышение тонуса венозной и лимфатической систем, улучшение микроциркуляции, санацию трофической язвы с одновременным хирургическим устранением венозных рефлюксов и улучшением дренажной функции лимфатической системы, позволяет в послеоперационном периоде повысить напряжение кислорода в артериальной крови на 12,0 - 13,9%, а в тканях - на 15,2 - 38,6%, снизить содержание оксигемоглобина в венозной крови на 4,4 -12,9%, снизить количество капиллярного фильтрата в 1,6 - 2,2 раза, уменьшить потери белка - в 1,3 - 1,9 раза, что свидетельствует о патогенетической обоснованности проведенного лечения

3 Интравазальная коррекция несостоятельных клапанов глубоких вен путем натяжения створок клапанов без рассечения комиссуральных возвышений позволяет устранять глубокий рефлюкс крови в пораженной конечности

4 Комплексное лечение, включавшее консервативную терапию с одновременным восстановлением регионарной флебогемодинамики и лимфатического дренажа, сопровождается значительно лучшими отдаленными результатами (хороший результат в основной группе был отмечен в 2,3 раза чаще (р<0,001), чем в контрольной группе, а неудовлетворительный результат - соответственно в 3,0 раза реже (р<0,05),

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Комплексное обследование больных с ХВН VI класса (СЕАР) должно проводиться в 3 этапа- а) клинико-лабораторное обследование, включающее общие анализы крови и мочи, стандартные биохимические исследования крови, свертывающей системы крови, б) исследования нарушений микроциркуляции и окислительно-восстановительных процессов, гистогематической проницаемости, выраженности лимфатического отека, свидетельствующих о недостаточности лимфатической системы и дающих возможность оценить выраженность метаболических нарушений в тканях пораженной конечности, в) ультразвуковое сканирование венозного русла, позволяющее определить несостоятельность клапанного аппарата глубоких вен, наличие патологических венозных рефлюксов

2 Всем больным с ХВН, осложненной трофическими язвами, рекомендуется проведение комплексной консервативной терапии в течение 10-14 дней до операции, направленной на повышение тонуса венозных и лимфатических сосудов, улучшение микроциркуляции, санацию трофической язвы Отсутствие эффекта от консервативной терапии является показанием для хирургического лечения, которое целесообразно проводить в комплексе с последующей противорецидивной терапией

3. При наличии открытых венозных трофических язв нижних конечностей следует выполнять ликвидацию перфорантного сброса крови методом эндоскопической субфасциальной диссекции вен, что способствует профилактике раневых осложнений

4 При высокоинтенсивном глубоком венозном рефлюксе для восстановления клапанов глубоких вен следует применять модифицированную нами методику интравазального натяжения створок клапанов без рассечения комиссуральных возвышений

5 При наличии лимфостаза его коррекция наиболее эффективна путем выполнения ЛВА, который допустим с использованием микрохирургической техники Оптимальным уровнем его наложения является верхняя треть голени

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Хирургическое лечение посттромбофлебитической болезни в стадии трофических расстройств /ЕВ Дрожжин, Е В Калинина, Л А Мекшина и др. // Медико-биологические и экологические проблемы здоровья человека на Севере, материалы междунар науч. конф. (г. Сургут, Югра, Россия, 11-13 ноября 2004 г) - Сургут Изд-печ дом «Дефис», 2004 - С 271-272

2 Нарушение системы гемостаза у больных с облитерирукмцими заболеваниями сосудов нижних конечностей / Е.В Дрожжин, В А. Стародумов, Е В Калинина и др // Современные технологии в медицине- материалы VII науч -практ конф, посвящ 75-летию Ханты-Мансийского автономного округа (г Нягань, Югра, 8 - 9 декабря 2005 г ) - Нягань, 2005. - С. 134-136

3 Этиопатогенетические аспекты лечения больных с облитерирующим тромбан-гиитом сосудов нижних конечностей / ЕВ. Дрожжин, НВ. Иванов, ЕВ Калинина и др // Новое в ангиологии и сосудистой хирургии материалы 16-й (XX) междунар конф Рос об-ва ангиологов и сосудистых хирургов, (г Москва, 21-23 ноября 2005 г). // Прилож к журн «Ангиология и сосудистая хирургия» -2005 - № 2 - С 108-110

4 Современный подход к лечению трофических язв при ХВН /ЕВ Дрожжин, Е В Калинина, В. А. Стародумов и др // Материалы VI конф Ассоциации фле-бологов России (г Москва, 23-25 мая 2006 г) -М.,2006 - С 103-104

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ БПВ - большая подкожная вена ЛВА - лимфовенозный анастомоз МПВ - малая подкожная вена

ОВПк - окислительно-восстановительный потенциал крови

ОВПп - окислительно-восстановительный потенциал плазмы

ОВПт - окислительно-восстановительный потенциал ткани

Ра02- напряжение кислорода в артериальной крови

Pv02 - напряжение кислорода в венозной крови

Рт02 - напряжение кислорода в тканях

Sa02 - оксигемоглобин артериальной крови

Sv02 - оксигемоглобин венозной крови

ХВН - хроническая лимфовенозная недостаточность

ЦДК - цветное дуплексное картирование

ЭДПВ - эндоскопическая диссекция перфорантных вен

Лицензия ЛР № 020862 от 30 04.99 г Сдано в набор 17 12 2007 г Подписано в печать 18.12 2007 г. Формат 30x427g Бумага офсетная. Гарнитура Times New Rom Печать офсетная Уел печ л 1,0 Тираж 100 экз Заказ № 28А Издательство Курского государственного медицинского университета 305041,г Курск,ул К.Маркса, 3.

В настоящее время венозные трофические язвы встречаются у взрослого населения индустриально развитых стран (B.C. Савельев, 2001, А.В. Покровский, 2004). В Российской Федерации венозные трофические язвы встречаются не менее чем у 2,5-3 млн. человек. По данным Интернационального консенсуса хирургов, на 100 000 населения ежегодно появляется 500 новых больных с трофическими язвами конечностей (A.N. Nicolaides, 1997). Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей имеется у 25-35% женщин и 10-15% мужчин, при этом частота декомпенсированных форм хронической венозной недостаточности колеблется от 15 до 50% (B.C. Савельев, 1996,1998; G. Jantet, 1997). Распространенность этого заболевания среди населения колеблется от 9,3 до 25%, составляя в среднем 14,1%. Среди больных молодого трудоспособного возраста она варьирует от 10 до 48%.

По данным сводной статистики, в индустриально развитых странах трофические язвы приводят к инвалидизации и нетрудоспособности чаще, чем туберкулез, ревматизм и транспортный травматизм вместе взятые, при этом осложненные формы ХВН наблюдаются у 1% населения. Одна треть из них в течение ближайших 10 лет от начала заболевания становится инвалидами (А.В. Гавриленко, 1999). В 40-90% случаев венозная недостаточность осложняется трофическими язвами (В.Я. Васютков, Н.И. Проценко, 1993)

Экономические затраты на лечение больных с трофическими язвами в развитых странах мира колеблются от 1 млрд. долларов во Франции до 2 млрд. долларов в США (B.C. Савельев, 2001; J.J. Bergman, 1986). Среди больных молодого трудоспособного возраста она варьирует от 10 до 48%. Рецидив трофической язвы после оперативного лечения достигает 30% (П.Г. Швальб, f

2005), что подтверждает не только социально-медицинскую значимость данной проблемы.

Несмотря на очевидный прогресс в диагностике и лечении заболеваний вен нижних конечностей, распространенность трофических язв венозного генеза остается своеобразной константой (1-2% взрослого населения), выявляемой в результате многочисленных исследований на протяжении десятилетий, а их лечение до настоящего времени составляет одну из сложнейших проблем хирургии. Вопрос о выборе оптимального способа лечения трофических язв, обусловленных XJIBH, является предметом постоянных дискуссий.

Несмотря на очевидную целесообразность оперативного лечения подобных больных, при наличии открытых трофических язв многие хирурги воздерживаются от каких-либо вмешательств на венозной системе. Из-за отказа в оперативном лечении большое число пациентов трудоспособного возраста вынуждены длительно и безуспешно лечиться консервативными, методами. В то же время, традиционный подход к выбору оперативных вмешательств при данной патологии определяет низкую эффективность лечения и частые рецидивы.

Учитывая, что венозная и лимфатическая системы являются составными частями единого дренажного механизма, прогрессирование нарушений венозной гемодинамики приводит к несостоятельности лимфатического аппарата, не способного обеспечить достаточный дополнительный отгок жидкости из тканей пораженной конечности, следствием чего является хроническая лимфовенозная недостаточность (В.Я. Золотаревский, А.А. Алиев, 2004; Г.В. Чепеленко 2004). Активизация лимфодренажной функции позволяет эффективно влиять на течение деструктивно-язвенных процессов в пораженной конечности (М.Г. Магомедов с соавт., 2005). Тем не менее, недостаточно четко определено оптимальное сочетание операций при различных формах лимфовенозной недостаточности. Не изучены сравнительные результаты хирургического лечения больших групп больных в зависимости от объема и направленности оперативных вмешательств. Таким образом, многие положения лечения больных с трофическими язвами, обусловленными ХВН, остаются актуальными и требуют окончательного решения. Необходимость решения этих и других вопросов, связанных с повышением результативности операций у больных с ХВН и трофическими язвами нижних конечностей, определило актуальность предпринятого нами исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: заключается в улучшении результатов лечения больных с трофическими язвами, обусловленными хронической лимфовенозной недостаточностью нижних конечностей. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Уточнить механизм развития венозных трофических язв нижних конечностей путем комплексного исследования состояния гемодинамики, микроциркуляции, транскапиллярного обмена, окислительно восстановительных процессов и кислородного режима в пораженной конечности у больных с ХВН.

2. Разработать технологию лечения трофических язв, обусловленных ХВН, включающую предоперационную консервативную терапию, оперативную коррекцию венозных рефлюксов крови, нарушения лимфооттока и противорецидивное лечение в послеоперационном периоде.

3. Оптимизировать способ интравазальной коррекции клапанного аппарата глубоких вен.

4. Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения пациентов с ХВН нижних конечностей, осложненной трофическими язвами.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Установлено, что одними из механизмов в развитии трофической венозной язвы является повышение капиллярного фильтрата, способствующего повышению потери белка, выход натрия из кровеносного русла в межтканевое пространство и снижение окислительно - восстановительного потенциала в пораженной конечности.

2. Разработан комбинированный метод лечения венозных трофических язв нижних конечностей, основу которого составляет наложение ЛВА в сочетании с реконструктивными операциями на венозном русле и консервативной терапией, позволяющий достичь стойкого заживления трофических язв.

3. Модифицирован способ эндовазальной коррекции клапанов глубоких вен нижних конечностей, позволяющий устранить глубокий венозный рефлюкс без рассечения комиссурального возвышения клапанов.

4. Изучены ближайшие и отдаленные результаты и установлено прямое позитивное влияние применения одновременной коррекции нарушений венозной' и лимфатической систем на результаты лечения больных с трофическими язвами, обусловленными ХВН. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

1. Научно-практический эффект - разработан новый комбинированный метод хирургического лечения трофических язв на почве ХВН нижних конечностей, который позволил улучшить результаты лечения.

2. Медико-социальный эффект - внедрение разработанного метода в клиническую практику при лечении больных с трофическими язвами позволит снизить процент ранней инвалидизации и увеличить число вернувшихся к привычной жизни больных с сохранением достаточного качества жизни.

3. Экономический эффект - сокращение сроков нетрудоспособности, уменьшение процента инвалидизации в данной группе больных, экономия лекарственных средств.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Комбинированный метод хирургического лечения, включающий одномоментные операции на венозном и лимфатическом русле нижних конечностей, позволяющий улучшить результаты лечения больных с ХВН и трофическими язвами.

2. Модифицированный метод устранения недостаточности клапанов глубоких, вен способом интравазальной коррекции глубокого венозного рефлюкса без рассечения комиссурального возвышения.

3. Анализ полученных результатов, демонстрирующий высокую эффективность предложенного метода одновременной хирургической коррекции венозного и лимфатического русла у больных с ХВН. и трофическими язвами.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ.

Результаты работы внедрены в практическую деятельность отделения сосудистой хирургии МУЗ «Муниципальная городская больница № 1» г. Сургута Ханты-Мансийского автономного округа.

Материалы используются при чтении лекционного курса кафедр хирургического профиля ГОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО».

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ.

Работа апробирована на совместном заседании кафедр хирургического профиля медицинского факультета ГОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО » (24.04.2007).

Результаты работы доложены на различных конференциях, в том числе, Всероссийской научной конференции «Наука и инновации XXI века» (Сургут, 2003), Международной научной конференции «Медико-биологические и экологические проблемы здоровья человека на севере» (Сургут, 2004), VI конференции Ассоциации флебологов России (Москва, 2006). ПУБЛИКАЦИИ.

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, из них 1 - в рецензированных изданиях ВАК.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация изложена на 133 страницах, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 22 рисунками, 21 таблицей. Библиографический указатель включает 222 источника, из них 112 отечественных и 110 - зарубежных авторов.

выводы

1. Основными патогенетическими механизмами в развитии венозных трофических язв являются венозные рефлюксы крови, избыточная капиллярная фильтрация, снижение кислородного режима и окислительно-восстановительных процессов, хронический паховый лимфаденит, приводящий к блокаде пахового лимфатического коллектора в пораженной конечности.

2. Разработанное комплексное лечение больных с XJIBH, осложненной трофическими язвами, включающее предоперационную терапию, направленную на повышение тонуса венозной и лимфатической систем, улучшение микроциркуляции, санацию трофической язвы с одновременным хирургическим устранением венозных рефлюксов и улучшением дренажной функции лимфатической системы позволяет в послеоперационном периоде повысить напряжение кислорода в артериальной крови на 12,0 — 13,9%, а в * тканях - на 15,2 - 38,6%, снизить содержание оксигемоглобина^ в венозной крови на 4,4 - 12,9%), снизить количество капиллярного фильтрата в 1,6 - 2,2 раза, уменьшить потери белка — в 1,3 - 1,9 раза, что свидетельствует о патогенетической обоснованности проведенного лечения.

3. Интравазальная коррекция несостоятельных клапанов глубоких вен путем натяжения створок клапанов без рассечения комиссуральных возвышений позволяет устранять глубокий рефлюкс крови в пораженной конечности.

4. Комплексное лечение, включавшее консервативную терапию с тг одновременным восстановлением регионарной флебогемодинамики и лимфатического дренажа, сопровождается значительно лучшими отдаленными результатами (хороший результат в основной группе был отмечен в 2,3 раза чаще (р<0,001), чем в контрольной группе, а неудовлетворительный результат — соответственно в 3,0 раза реже (р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Комплексное обследование больных с ХВН VI класса (СЕАР) должно проводиться в 3 этапа: а) клинико-лабораторное обследование, включающее общие анализы крови и мочи, стандартные биохимические исследования крови, свертывающей системы крови, б) исследования нарушений микроциркуляцйи и окислительно-восстановительных процессов, гистогематической проницаемости, выраженности лимфатического. отека, свидетельствующих о недостаточности лимфатической системы и дающих возможность оценить выраженность метаболических нарушений в тканях пораженной конечности; в) ультразвуковое сканирование венозного русла, позволяющее определить несостоятельность клапанного аппарата глубоких вен, наличие патологических венозных рефлюксов.

2. Всем больным с XJIBH, осложненной трофическими язвами, рекомендуется проведение комплексной консервативной терапии в течение" 1014 дней до операции, направленной на повышение тонуса венозных и лимфатических сосудов, улучшение микроциркуляции, санацию трофической язвы. Отсутствие эффекта от консервативной терапии является показанием для хирургического лечения, которое целесообразно проводить в комплекса с последующей противорецидивной терапией.

3. При наличии открытых венозных трофических язв нижних конечностей следует выполнять ликвидацию перфорантного сброса крови методом эндоскопической субфасциалъной диссекции вен, что способствует профилактике раневых осложнений.

4. При высокоинтенсивном глубоком венозном рефлюксе для восстановления клапанов глубоких вен следует применять модифицированную нами методику интравазального натяжения створок клапанов без рассечения комиссуральных возвышений.

5. При наличии лимфостаза его коррекция наиболее эффективна путем выполнения ЛВА, который допустим с использованием микрохирургической техники. Оптимальным уровнем его наложения является верхняя треть голени.