Комплексное лечение туберкулеза легких у ВИЧ-инфицированных с применением регионарной лимфотропной терапии

Пантелеев, Александр Михайлович

Диссертации по медицине → Инфекционные болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Комплексное лечение туберкулеза легких у ВИЧ-инфицированных с применением регионарной лимфотропной терапии

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Пантелеев, Александр Михайлович Санкт-Петербург 2005 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.10

Автореферат диссертации по медицине на тему Комплексное лечение туберкулеза легких у ВИЧ-инфицированных с применением регионарной лимфотропной терапии

На правах рукописи

ПАНТЕЛЕЕВ Александр Михайлович

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ С ПРИМЕНЕНИЕМ РЕГИОНАРНОЙ ЛИМФОТРОПНОЙ ТЕРАПИИ

14.00.10. - инфекционные болезни 14.00.26. - фтизиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова.

Научные руководители

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук профессор

Официальные оппоненты

Доктор медицинских наук, профессор

Ведущее учреждение

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Защита состоится « июня 2005 г. в часов на заседании диссертационного совета Д. 208.086.03. в ГОУВПО Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д. 47)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУВПО Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова

Автореферат разослан « »_2005 г.

Иванов Александр Константинович Виноградова Елена Николаевна

Беляева Тамара Владимировна Фролова Ольга Петровна

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Бойцов А.Г.

g,<S>Qg — Ч

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Проблема туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией в мире стала очевидна с конца 80-х - начала 90-х годов, когда отмечался непрерывный рост числа больных ВИЧ. Специалисты центра по контролю за болезнями США определили сочетанное поражение населения ВИЧ и туберкулезом как пандемию (М. С. Raviglone, 1992). В Европе туберкулез диагностируют у 5-15 % ВИЧ-инфицированных, а в развивающихся странах частота обнаружения туберкулеза у данной группы больных достигает 4050% (M.F. Cantwell, 1996). По данным Фроловой О.П. (2000 г.), туберкулез в форме вторичного заболевания у ВИЧ-инфицированных регистрировался в России в 56,0 % случаев.

Туберкулез, развившийся на фоне ВИЧ-инфекции, протекает злокачественнее и быстро приводит к смерти больных (Алексеева Л.П., 1996 г.). На фоне ВИЧ значительно чаще отмечается туберкулезное поражение лимфатической системы (Покровский В. В., 2003 г.).

Туберкулез на фоне ВИЧ-инфекции значительно реже излечивается, и в 30% приводит к рецидиву (Reichman I. В., 1994, Nagai Н., 2003). Низкую эффективность лечения туберкулеза связывают с социальным статусом этой группы больных и с частыми нарушениями режима лечения (L. Slutsker, 1993, А.И. Щелканова, 2002).

В последние годы во фтизиатрии успешно применяется метод регионарного лимфотропного введения противотуберкулезных препаратов, при применении которого достигается выраженный эффект даже при торпидно текущем туберкулезе, отмечено более быстрое абациллирование и закрытие полостей распада. При этом улучшается контролируемость терапии (Губкина М. Ф., 1996., Королева E.H., 2002.,Никонов С. Д., 2002. и др.).

Так как работы по применению лимфотропных методов лечения туберкулеза у ВИЧ-инфицированных в доступной литературе отсутствуют, это послужило основанием для данного исследования.

Цель работы. Анализ эффективности комплексного лечения туберкулеза легких у ВИЧ-инфицированных с применением регионарной лимфотропной терапии (PJITT).

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить эффективность комплексного лечения туберкулеза легких с применением РЛТТ у ВИЧ-инфицированных в зависимости от давности и распространенности специфического процесса.

2. Определить эффективность комплексного лечения с применением РЛТТ у больных в зависимости от сроков выявления туберкулеза легких и ВИЧ-инфекции.

3. Оценить степень морфологических изменений в лимфатических узлах средостения при туберкулезе легких у ВИЧ-инфицированных и выявить влияние РЛТТ на иммунный статус у ВИЧ-инфицированных.

4. Оценить изменения печени у больных туберкулезом и ВИЧ-инфекцией и определить степень гепатотоксического влияния ХТ на фоне РЛТТ.

5. Определить показания к применению РЛТТ у больных туберкулезом и ВИЧ-инфекцией.

Научная новизна. Впервые проведен анализ эффективности лечения больных туберкулезом, инфицированных ВИЧ, в терапии которых применялась РЛТТ. Причем, проведена оценка результатов такой терапии в зависимости от длительности и распространенности специфического процесса в легких, а также сроков выявления туберкулеза относительно ВИЧ-инфекции.

Впервые проведено исследование влияния РЛТТ на иммунный статус больных туберкулезом и ВИЧ-инфекцией, а также оценено состояние лимфатических узлов средостения у больных с сочетанной патологией по результатам аутопсии.

Учитывая выраженные изменения печени у больных ВИЧ-инфекцией, связанные с вирусными гепатитами и наркоманией, проведены исследования печеночных показателей и получен положительный опыт уменьшения гепатотоксического влияния комплексной химиотерапии с применением РЛТТ.

Практическая значимость. Установлено, что применение РЛТТ позволяет повысить эффективность лечения туберкулеза у ВИЧ-инфицированных и уменьшить частоту побочных реакций со стороны печени на противотуберкулезные препараты. При этом уменьшается частота развития обострений туберкулеза и увеличивается период ремиссии специфического процесса. Техническая простота выполнения и абсолютная контролируемость РЛТТ позволяет рекомендовать

данную технологию в широкую практику противотуберкулезных учреждений, проводящих лечение туберкулеза у ВИЧ-инфицированных.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Применение РЛТТ в комплексном лечении туберкулеза легких у ВИЧ-инфицированных способствует повышению эффективности противотуберкулезной терапии.

2. Лимфотропное введение противотуберкулезных препаратов у ВИЧ-инфицированных снижает частоту побочных реакций со стороны печени.

3. Регионарная лимфотропная терапия не оказывает угнетающего влияния на состояние иммунитета у ВИЧ-инфицированных, больных туберкулезом легких.

4. Частота развития обострений туберкулеза у ВИЧ-инфицированных, пролеченных с применением РЛТТ значительно снижается (в 1,7 раза), сроки ремиссии удлиняются (4 месяца). Реализация результатов работы. Результаты проведенных исследований внедрены в клиническую практику городской туберкулезной больницы № 2 и городского центра по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями г. Санкт-Петербурга, в учебный процесс кафедры фтизиопульмонологии и кафедры инфекционных болезней Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова.

Апробация работы. По теме диссертации опубликовано 24 работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на заседании научно-практического общества фтизиатров Санкт-Петербурга (18.09.2003), на семинарских занятиях для специалистов фтизиатрической службы города «ВИЧ-инфекция/СПИД - актуальные аспекты» (29.10.2003 и 31.03.04), на семинаре «Туберкулез у больных ВИЧ-инфекцией» (30.11.04), научно-практической конференции «Паллиативная помощь пациентам поздних стадий заболеваний» (Санкт-Петербург, 19.12.03), образовательном семинаре для руководителей с сотрудников учреждений ГУИН МЮ РФ по Санкт-Петербургу в рамках проекта «Профилактика и борьба с распространением инфекционных заболеваний в Северо-Западном регионе России», финансируемым Европейским союзом (25-26.11.04), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения туберкулеза» (Санкт-Петербург, 21-22.04.05)

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 151 странице машинописного текста, состоит из списка сокращений, введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы (84 отечественных и 127 иностранных источников), документирована 12 таблицами и 31 рисунком.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования Проанализированы результаты комплексного клинического и лабораторного исследования 154 больных с сочетанием туберкулеза и ВИЧ-инфекции, лечившихся в 5-ом отделении городской туберкулезной больницы № 2 с 2001 по 2004 г.

Возраст больных колебался от 16 до 49 лет. Среди больных преобладали мужчины, составлявшие 76,6 % всей группы. Наблюдаемые больные представляли собою социально-дезадаптированную группу. Не имели постоянной работы 84,4 %, находились в местах лишения свободы 53,9% больных. Употребление наркотических веществ отмечали у 80,5 % больных.

Туберкулез легких был выявлен впервые у 67,5 % больных. При поступлении в клинику у 34,4 % диагностирован инфильтративный, у 45,5 % - диссеминированный туберкулез легких, у 16,9 % - туберкулез ВГЛУ и у 3,2 % - фиброзно-кавернозный туберкулез легких. Поражения легких у 45,4 % больных носили распространенный характер и занимали более трех сегментов. У 83,8 % больных определялись признаки адено-генности туберкулезного процесса. Деструктивные изменения определяли у 68,2 %. МБТ в мокроте обнаружены у 57,8 % больных. Лекарственно-устойчивые штаммы МБТ выделяли 55,1 % больных.

Средняя длительность наблюдения по ВИЧ-инфекции составила 1,36±0,2 года. Наиболее часто у больных определяли ЗА и ЗБ стадию ВИЧ-инфекции (32,5 % и 41,6 % соответственно).

При поступлении в стационар хронические вирусные гепатиты регистрировали у 93 (90,3 %) больных основной (ОГ) и у 43 (84,3 %) больных контрольной (КГ) групп.

Больные обследованы до начала ХТ и в процессе лечения через 1, 2, 3, 4, 6, 8 и 10 месяцев лечения на фоне комплексного применения противотуберкулезных средств. Для изучения эффективности РЛТТ все больные были разделены на две группы: основную, включающую 103 пациента, и контрольную - 51. По возрасту, половому составу, клиническим формам и характеру туберкулезного процесса обе группы были однородными. Все больные получали адекватную форме и

фазе туберкулезного процесса комплексную ХТ в соответствии с существующими рекомендациями. Больные основной группы изониа-зид получали лимфотропно (ретростернально) в течение первых двух месяцев терапии в стационаре. Для создания лимфотропности был использован высокомолекулярный декстран полиглюкин.

Для углубленного анализа эффективности РЛТТ у ВИЧ-инфицированных, больные ОГ и КГ были разделены на подгруппы в зависимости от давности, распространенности туберкулеза легких, а также соотношения сроков выявления туберкулеза и ВИЧ-инфекции.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННВХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Сравнительная характеристика эффективности лечения туберкулеза у больных основной и контрольной группы

При сравнительной оценке динамики интоксикационного синдрома установлено, что ликвидация симптомов интоксикации у больных на фоне применения РЛТТ происходила более быстрыми темпами, в среднем опережая динамику в КГ в среднем на одну неделю. Опережающие темпы были отмечены по четырем из пяти симптомов интоксикации (слабость, потливость, повышенная температура, нарушение аппетита). Так, средний срок снижения температуры до нормального уровня в ОГ был меньше и составлял 2,33±0,3 недели, тогда как в КГ - 3,48±0,4 недели, что в полтора раза медленнее (р<0,05).

Уменьшение кашля и выделения мокроты происходило также быстрее в ОГ (в среднем в 1,7 раза), катаральных явлений в легких почти в два раза.

Среди лабораторных исследований крови, наиболее выраженные отличия между группами обнаружены в динамике показателей «красной» крови. Так, через четыре недели ХТ количество эритроцитов у больных ОГ оказалось больше (4,15±0,05х 1012/л), чем в КГ (3,92±0,09* 1012/л) (р<0,05), а уровень гемоглобина в КГ даже снизился с 122,75±3,0 г/л до 117,89±3,5 г/л. К концу второго месяца ХТ уровень гемоглобина у больных КГ оказался достоверно ниже (120,69±3,7 г/л), чем в ОГ (129,09±2,3 г/л).

Прекращение бактериовыделения у больных ОГ происходило на более ранних сроках. Так к концу первого месяца лечения бактерио-выделение прекратилось у 45,1 % больных ОГ и у 37,0 % - в КГ, что в 1,2 раза меньше. Подобное соотношение сохранилось и ко времени окончания курса РЛТТ (70,9 % в ОГ и 55,5 % в КГ)- К концу стацио-

тарного этапа лечения МБТ в мокроте перестали определяться у 83,9 % больных ОГ и у 62,9 % больных КГ. Темпы абациллирования мокроты у больных с лекарственно устойчивым туберкулезом также были выше при проведении РЛТТ. Ко времени окончания стационарного лечения бактериовыделение прекратилось у 68,2 % больных ОГ с лекарственно-устойчивым туберкулезом и у 46,2 % в КГ.

После курса РЛЛТ в ОГ больных наблюдали значительное уменьшение воспалительной реакции лимфатических узлов у 27,8 %, в КГ -только у 5,3 % больных, что в пять раз больше. Темпы рассасывания очагов специфической диссеминации в легких у больных ОГ были в два раза выше, чем в КГ (66,7 % в ОГ и 38,8 % в КГ)-

К моменту завершения курса РЛТТ полости распада у 26,8 % больных ОГ потеряли рентгено-томографическое отображение, а в контрольной группе этот показатель был в 1,3 раза ниже и составил 20,0 %.

Побочные реакции на ХТ у больных ОГ при проведении РЛТТ отмечали в семь раз реже, чем у больных КГ за аналогичный период (5,8 % в ОГ и 41,2 % в КГ).

Обострения туберкулеза легких у больных ОГ наблюдали в 50,0 % случаев, а в КГ - в 88,0 %, что в 1,8 раза больше. Кроме этого, средний срок наступления обострений в КГ был меньше, чем в ОГ (р<0,05). Так, в ОГ обострение туберкулеза наступило в среднем через 9,36±1,1 месяцев, а в КГ - через 5,80±0,7 месяцев.

Сравнительная характеристика эффективности РЛТТ у ВИЧ-инфицированных в зависимости от сроков выявления туберкулеза

Как у больных с впервые выявленным, так и с длительно текущим туберкулезом легких на фоне РЛТТ ликвидация интоксикационного синдрома происходила быстрее, чем при стандартной терапии. Нормализация температуры на фоне РЛТТ произошла в 1,5 раза быстрее, чем в контрольных подгруппах.

При оценке респираторного синдрома у больных с длительно текущим туберкулезом в динамике прекращения кашля получены существенные различия (4,11±0,6 недели в основной и 6,50±0,6 недели в контрольной подгруппе). Уменьшение количества выделяемой мокроты как у больных с впервые выявленным, так и с длительно текущим туберкулезом на фоне РЛТТ в среднем опережало контрольные подгруппы на одну неделю.

К концу курса РЛТТ абациллирование мокроты было зарегистрировано у 82,9 %, а к окончанию стационарного лечения - у 92,7 %

больных с впервые выявленным туберкулезом. У больных контрольной ПГ в аналогичные сроки прекращение бактериовыделения наблюдали у 68,7 % и 81,3 % соответственно.

К концу РЛТТ диссеминация исчезла у 58,9 % больных с впервые выявленным туберкулезом, в то время как у больных контрольной подгруппы к этому периоду она потеряла отображение только в 40,0 % случаев. У больных с длительным туберкулезным анамнезом различия были еще более значительны. Через два месяца лечения рассасывание очагов диссеминации в основной ПГ наблюдали в 2,3 раза чаще (83,4 %), чем у больных контрольной ПГ (35,7 %).

По окончании курса РЛТТ закрытие полостей распада констатировали у 32,6 % больных основной и только у 22,7 % больных контрольной подгруппы, а к концу шестого месяца лечения полости распада перестали визуализироваться у равного числа больных: 45,6 % в основной и 45,4% в контрольной подгруппе. У больных из контингента диспансерного учета более выраженные различия наблюдали на отдаленных этапах лечения.

Обострения туберкулезного процесса у больных с впервые выявленным туберкулезом при применении стандартных методов лечения регистрировали в два раза чаще (80,0 %), чем в основной ПГ (41,5 %), и развивалось оно в достоверно более короткие сроки (6,09±1,1 месяца в контрольной и 9,79±1,3 месяца в основной подгруппе).

У больных с длительным течением туберкулеза на фоне стандартного лечения обострение туберкулезного процесса было зарегистрировано у 100,0 % больных, а при применении РЛТТ - только у 68,4 %.

Эффективность комплексного лечения туберкулеза с применением РЛТТ у ВИЧ-инфицированных больных в зависимости от распространенности туберкулезного процесса

Выраженную регрессию интоксикационного синдрома наблюдали у больных с распространенным туберкулезом легких. Так, снижение температуры до нормальных показателей у больных основной ПГ с распространенным туберкулезом легких произошло в 1,5 раза быстрее (2,97±0,3 недели), чем в контрольной ПГ (4,47±0,6 недели). У больных же с туберкулезом ВГЛУ существенных различий в темпах ликвидации интоксикационного синдрома не наблюдали.

Средний срок прекращения кашля на фоне РЛТТ был достоверно меньше на две недели, чем в контрольной ПГ, составляя соответственно 4,39±0,4 недели и 6,40±0,4 недели.

У больных с распространенным туберкулезом легких, где интоксикация более значима, наблюдали существенные различия в динамике форменных элементов крови. Так, среднее количество эритроцитов ко времени окончания курса РЛТТ повысилось в основной ПГ больных с распространенным туберкулезом легких с 4,07±0,06><1012/л до 4,18±0,07*10|2/л, тогда как в контрольной ПГ этот показатель не изменился (3,91±0,1 х 1012/л - 3,96±0,1 * 10,2/л).

Прекращение бактериовыделения у больных с ограниченным туберкулезом легких при проведении РЛТТ в среднем опережало сроки в контрольной ПГ в 1,5 раза (1,53±0,2 месяца и 2,25+0,7 месяца соответственно). К концу четвертой недели ХТ прекращение бактериовыделения наблюдали у 66,7 % больных основной ПГ и у вдвое меньшего количества больных контрольной ПГ (33,3%). А ко времени окончания курса стационарного лечения абациллирование мокроты произошло у 100,0 % больных основной ПГ и только у 66,7 % больных контрольной ПГ. Динамика прекращения бактериовыделения у больных с распространенным туберкулезом легких имела отсроченный характер. К концу второго месяца лечения различия в основной и контрольной ПГ составляли уже 4,2 % (58,7 % и 54,5 % соответственно). Максимальные различия по этому показателю достигнуты к пяти месяцам лечения и составили 14,8%. К окончанию стационарного лечения эти различия достигли 78,3 % и 59,1 %.

К концу второго месяца ХТ рассасывание специфической диссе-минации в легких у больных с ограниченным туберкулезом легких, получавших курс РЛТТ, регистрировали в 46,7 % случаев, а в контрольной ПГ в три раза меньше - только в 13,3 %. У больных с распространенным туберкулезом легких к этому периоду различия в динамике были менее выраженными (85,8 % в основной и у 62,5 % в контрольной ПГ).

Различия в динамике закрытия полостей распада у больных с ограниченным туберкулезом легких были наиболее значимыми на ранних этапах лечения. После окончания курса РЛТТ, полости распада перестали определяться у 47,6 % больных основной и только у 16,7 % больных контрольной ПГ. А к шестому месяцу ХТ закрытие полостей распада произошло у равного количества больных основной и контрольной ПГ (57,1 % и 57,1 %). К концу второго месяца ХТ полости деструкции перестали определяться у 18,0% больных с распространенным туберкулезом легких на фоне РЛТТ и у вдвое меньшего числа больных контрольной ПГ (8,7 %). К концу шестого месяца лечения

различия были также существенны и составляли 10,3 % (32,0 % в основной и 21,7 % в контрольной ПГ).

Обострения у больных с ограниченной распространенностью туберкулеза выявили в 2,5 раза чаще (у 38,5 % больных основной ПГ и у 86,7 % больных контрольной ПГ). Средний срок от окончания наблюдения до развития обострений у больных контрольной ПГ был в 1,5 раза меньше, чем в основной и соответственно составил 4,67±0,8 месяца и 7,8±1,1 месяца. Различия в частоте развития обострений у больных с распространенным туберкулезом легких были еще более существенны. В основной ПГ их отмечали в 58,3 % случаев, а в контрольной ПГ - у всех больных (100,0 %). Сроки развития обострений после курса РЛТТ были в 1,6 раза больше, чем после стандартного курса лечения. Обострения туберкулеза у больных туберкулезом ВГЛУ после курса РЛТТ также наблюдали реже.

Эффективность применения РЛТТ у больных туберкулезом легких, имеющих различия в сроках выявления туберкулеза и ВИЧ-инфекции

В подгруппе больных с туберкулезом, выявленном ранее ВИЧ-инфекции ликвидация симптомов интоксикации на фоне РЛТТ происходила в среднем в 1,5 раза быстрее. Сроки ликвидации симптомов интоксикации у больных с оппортунистическим туберкулезом при проведении РЛТТ были меньше, чем в контрольной ПГ, в среднем на одну неделю.

Уменьшение проявлений респираторного синдрома у больных с различным соотношением сроков выявления туберкулеза и ВИЧ-инфекции на фоне РЛТТ происходила опережающими темпами. Так, средний срок прекращения кашля у больных с туберкулезом, выявленным ранее ВИЧ-инфекции, на фоне РЛТТ составил 4,38±1,2 недели, а в контрольной ПГ он сохранялся в 1,5 раза дольше (7,00±1,0 недели). К концу четвертой недели ХТ прекращение кашля было отмечено у 48,6 % больных с одновременным вьивлением туберкулеза и ВИЧ-инфекции, получавших курс РЛТТ и у вдвое меньшего числа больных контрольной ПГ (27,3 %). И только у больных с туберкулезом, выявленным позже ВИЧ-инфекции, существенных различий в сроках уменьшения респираторного синдрома найдено не было.

Средние сроки прекращения бактериовыделения у больных с туберкулезом, выявленном ранее ВИЧ-инфекции и при одновременном выявлении этих заболеваний, существенно не отличались. Однако ко

времени окончания стационарного лечения бактериовыделение прекратилось у 63,6 % больных с туберкулезом, выявленным ранее ВИЧ-инфекции, получавших РЛТТ и только у 25,0 % больных контрольной ПГ. У больных же с одновременным выявлением туберкулеза и ВИЧ-инфекции прекращение бактериовыделения произошло у равного количества больных (85,7 % в основной и 83,3 % в контрольной ПГ). В группе больных с туберкулезом, выявленном на фоне существующей ВИЧ-инфекции при проведении РЛТТ эффективность была выше (88,2 % в основной и 65,2 % в контрольной ПГ), однако сроки аба-циллирования мокроты у больных основной ПГ были достоверно больше, чем в контрольной ПГ.

Регрессия специфических изменений в легочной ткани во всех подгруппах на фоне РЛТТ происходила в 1,5 раза быстрее.

Наиболее высокую эффективность при анализе динамики закрытия полостей распада на фоне РЛТТ наблюдали у больных с туберкулезом, выявленным ранее ВИЧ-инфекции. Закрытие полостей распада у больных основной ПГ произошло у 42,9 % больных, в контрольной ПГ - у 30,0 % больных. Менее выраженные различия были найдены у больных с одновременным выявлением туберкулеза и ВИЧ-инфекции(43,6 % в основной и 36,8 % в контрольной ПГ). И лишь у больных с туберкулезом, выявленном позже ВИЧ-инфекции закрытие полостей распада при применении РЛТТ произошло в меньшем числе случаев (27,8 %), чем в контрольной ПГ (37,5 %).

Наблюдение за больными на отдаленных этапах лечения позволило выявить, что применение РЛТТ уменьшает риск развития обострений у ВИЧ-инфицированных не зависимо от соотношения сроков выявления туберкулеза и ВИЧ-инфекции. При этом наименьшую частоту обострений наблюдали у больных с оппортунистическим туберкулезом (38,5 % в основной ПГ и 71,4 % в контрольной ПГ). Различия в сроках обострения у больных с одновременным выявлением туберкулеза и ВИЧ-инфекции в основной и контрольной ПГ были достоверны и отличались в 2 раза (48,6 % в основной и 90,9 % в контрольной ПГ). Частота обострений туберкулеза у больных с туберкулезом, выявленным ранее ВИЧ-инфекции, была наиболее высокой, однако в основной ПГ была меньше, чем контрольной ПГ в 1,4 раза. При этом у больных туберкулезом, выявленным ранее ВИЧ-инфекции, в контрольной ПГ срок от окончания лечения до развития обострения был почти в 2 раза меньше, чем в основной, у больных туберкулезом, выявленным одновременно с ВИЧ-инфекцией - в 1,5 раза меньше, у 12

больных с туберкулезом, выявленным на фоне ВИЧ-инфекции - в 1,4 раза меньше, чем в основной ПГ.

Морфологические изменения в лимфатических узлах средостения при туберкулезе у ВИЧ-инфицированных

Проведен анализ аутопсийного материала 27 ВИЧ-инфицированных, умерших от прогрессирующего туберкулезного процесса. В ходе исследования установлено, что в 26 (96,3 %) из 27 исследуемых образцов находили эпителиоидноклеточные гранулемы с гигантскими клетками Пи-рогова-Лангханса и очагами казеозного некроза. Микобактерии туберкулеза были найдены в половине случаев (13-48,1 %). Полученные данные указывают на высокую частоту специфического поражения внутри-грудных лимфатических узлов при туберкулезе легких у ВИЧ-инфицированных, что является подтверждением необходимости направленного лечения лимфатической системы. Одним из методов ее лечения может быть регионарное лимфотропное введение изониазида.

Динамика иммунологических показателей у больных туберкулезом и ВИЧ-инфекцией

С целью определения изменений в иммунологическом статусе больных туберкулезом и ВИЧ в процессе лечения, как с применением РЛТТ, так и на фоне стандартной терапии проведено изучение динамики основных иммунологических показателей клеточного звена иммунитета. Так, при первом контрольном исследовании, проведенном через два месяца ХТ, у больных ОГ существенных изменений количества СЭ4 не наблюдали (544,29±34,8 кл/мкл - 536,33±29,2 кл/мкл), тогда как в КГ отметили незначительное снижение СЭ4 с 496,18±43,0 кл/мкл до 468,52±54,6 кл/мкл. Таким образом, установлено, что применение РЛТТ не оказывает влияния на состояние иммунного статуса ВИЧ-инфицированных больных туберкулезом легких не зависимо от давности, распространенности туберкулезного процесса, соотношения сроков выявления туберкулеза и ВИЧ-инфекции.

Состояние печени у ВИЧ-инфицированных, больных туберкулезом, при применении РЛТТ

Для оценки влияния РЛТТ на функцию печени проведен сравнительный анализ динамики уровня печеночных трансаминаз и билирубина у больных ОГ и КГ.

При оценке уровня билирубина у больных ОГ к окончанию курса РЛТТ было отмечено снижение с 9,96±0,3 мкмоль/л до 9,46±0,4 мкмоль/л, а у больных КГ к этому сроку повысился с 9,85±0,4 мкмоль/л до 10,64±1,0 мкмоль/л. Наиболее значимое снижение на фоне РЛТТ наблюдали у больных с впервые выявленным туберкулезом, где уровень билирубина уменьшился с 9,94±0,3 мкмоль/л до 9,07±0,4 мкмоль/л.

Оценивая средний показатель уровня АлАТ в динамике в основной и контрольной группах установлено, что на фоне применения РЛТТ в ОГ средний уровень АлАТ остался неизмененным (1,03±0,08 ммоль/л и 1,05±0,1 ммоль/л после курса РЛТТ), а у больных контрольной группы этот показатель к концу второго месяца лечения несколько увеличился с 1,33±0,4 ммоль/л до 1,44±0,2 ммоль/л.

Как в основной, так и в контрольной группе у больных без вирусного гепатита при проведении ХТ отмечали повышение уровня АсАТ, однако в КГ оно было более выраженным. У больных с вирусным гепатитом в ОГ уровень АсАТ повысился к третьему месяцу с 0,59±0,05 ммоль/л до 0,66±0,06 ммоль/л, в то время как в КГ отмечено его повышение в 1,5 раза (с 0,61±0,11 ммоль/л до 0,90±0,2 ммоль/л).

Обращает внимание, что частота побочных проявлений у больных с вирусным поражением печени была достоверно чаще в КГ (46,5 %),чем в ОГ (6,5 %).

ВЫВОДЫ

1. Применение регионарного лимфотропного введения изониазида позволяет повысить эффективность лечения легочного туберкулеза у ВИЧ-инфицированных и прекратить бактериовыделение у 82,5 % больных (60,7 % в контрольной группе), в том числе и у больных с лекарственно-устойчивыми МБТ.

2. Метод РЛТТ оказался наиболее эффективен у больных с впервые выявленным туберкулезом, особенно в группах больных, у которых туберкулез развился на фоне существующей ВИЧ-инфекции, у больных с относительно отграниченным процессом в легких и у лиц с туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов.

3. Метод регионарной лимфотропной терапии в комплексном лечении туберкулеза у ВИЧ-инфицированных позволяет уменьшить число рецидивов специфического процесса в 1,5 раза по сравнению с

контрольной группой и увеличить время ремиссии в среднем на четыре месяца.

4. Высокая частота поражения туберкулезом лимфатической системы средостения (по данным аутопсийного материала) является важным аргументом к направленной ее санации при специфическом поражении легких.

5. Применение РЛТТ не оказывает дополнительного иммуносу-прессивного действия на показатели иммунного статуса у ВИЧ-инфицированных.

6. Лимфотропный метод введения изониазида позволяет уменьшить частоту гепатотоксических побочных реакций на противотуберкулезные препараты, в том числе и у больных с вирусным поражением печени.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплексном лечении туберкулеза легких у ВИЧ-инфицированных рекомендуется применение РЛТТ как высокоэффективного метода, являющегося технически просто выполнимым и абсолютно контролируемым.

2. Метод РЛТТ наиболее показан ВИЧ-инфицированным больным с ограниченной распространенностью туберкулеза в легких и у больных туберкулезом, выявленным на фоне ВИЧ-инфекции.

3. Применение РЛТТ возможно и эффективно у больных туберкулезом, выделяющих лекарственно-устойчивые формы МБТ.

4. Применение РЛТТ целесообразно у больных с сопутствующей патологией печени.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Пантелеев A.M., Иванов А.К., Виноградова E.H. Применение регио-

нарной лимфотропной терапии в лечении туберкулеза у ВИЧ-инфицированных // Проблемы туберкулеза - 2004 - № 6 - С. 26-28

2. Пантелеев A.M., Иванов А.К., Виноградова E.H. Фоменкова Н.В.

Супрун Т.Ю. Анализ летальности больных туберкулезом и ВИЧ (отослано в ред. Проблем туберкулеза).

3. Фоменкова Н.В., Пантелеев A.M. Иванов A.K, Сологуб Т В. Особенно-

сти рентгенологической картины у больных ВИЧ-инфекцией и туберкулезом легких // Материалы 6 Съезда врачей-инфекционистов -Санкт-Петербург, 29-31 октября 2003 г. - С. 409-410.

4. Турсунова H.A., Иванов А.К., Пантелеев A.M., Ворожцова М.П. Ту-

беркулинодиагностика у ВИЧ-инфицированных // 14 Национальный конгресс по болезням органов дыхания - Москва, 22-26 2004 -С. 409.

5. Фоменкова Н.В., Иванов А.К., Пантелеев A.M., Зайцева A.B. Вирус-

ные гепатиты у больных туберкулезом, инфицированных ВИЧ // Там же-С. 416.

6. Пантелеев A.M., Иванов А К, Виноградова E.H. Лимфотропная те-

рапия при лечении туберкулеза у ВИЧ-инфицированных // Там же -С. 409.

7. Ворожцова М.П., Иванов А.К., Фоменкова Н.В., Пантелеев А.М.,

Турсунова H.A. Раннее выявление и профилактика туберкулеза в клинике ВИЧ-инфекции // Сборник работ к 300-летнему юбилею СПб «Инфекционные заболевания в Санкт-Петербурге на рубеже веков» - СПб, 2003 - С. 34-37.

8. Пантелеев A.M., Фоменкова Н.В., Иванов А К, Супрун Т.Ю. Осо-

бенности течения туберкулеза на фоне ВИЧ-инфекции // Сб. научных работ, посвященный 120-й годовщине открытия Р. Кохом возбудителя туберкулеза. Выпуск 3. - СПб. - 2002. - С. 75-78.

9. Фоменкова Н.В., Пантелеев A.M., Иванов А.К. Гепатиты у больных

туберкулезом и ВИЧ/СПИДом //Приложение к журналу «Вестник СПбГМА им. И.И. Мечникова».-2003.-№3.-С. 196-197.

10. Фоменкова Н.В. Иванов А.К., Пантелеев А.М., Лисицына. З.Н., Муромцева A.A., Фон ЧонгЛан. Показатели тиолдисульфидного соотношения и иммунологического состояния крови у больных ВИЧ-инфекцией в сочетании с различными формами туберкулеза. // Ма-

териалы научной конференции и 7 Съезда Итало-Российского общества по инфекционным болезням, 5-6 декабря 2002 г. - С. 388.

11. Сологуб Т.В., Иванов А.К., Фоменкова Н В, Пантелеев A.M. Характеристика ВИЧ-инфекции в сочетании с различными формами туберкулеза // в сб. работ, поев. 120-летию инфекционной больницы им. С.П. Боткина «Актуальные инфекции 21 века» - СПб, -2002.-С. 129-130.

12. Сологуб Т.В., Иванов А.К., Фоменкова Н.В., Пантелеев A.M., Муромцева А.А. Вирусные гепатиты у больных туберкулезом в сочетании с ВИЧ-инфекцией // Материалы 4-го Российского научного конгресса «Санкт-Петербург Гастро-2002». - СПб. - 2002. - С. 120.

13. Пантелеев A.M., Фоменкова Н.В. Анализ социальной структуры больных туберкулезом в сочетании с ВИЧ-инфекцией // Материалы 2 межвузовской конференции «Актуальные медико-биологические проблемы». - Ижевск. - 22-26 апреля 2002.

14. Пантелеев A.M., Фоменкова Н.В. Структура и особенности туберкулеза у ВИЧ-инфицированных // Вестник Российского Государственного Медицинского университета. - 2002. - № 1. - С. 168.

15. Фоменкова Н.В., Пантелеев A.M., Иванов А.К. Гепатиты у больных туберкулезом и ВИЧ/СПИДом // Сб. научн. трудов «Актуальные вопросы внутренних болезней». - СПб. - 2002. - С. 90.

16. A. Ivanov, Т. Sologub, A. Panteleev, N. Fomyenkova, Т. Bleskina, А. Muromtseva Peculiarity of periods of tuberculosis on the basis of HIV infections // 5-th Nordic-Baltic Congress on infectious diseases. - May 22-25, 2002. - P. 22.

17. Фоменкова H.B., Пантелеев A.M., Иванов A.K., Сологуб Т.В. СПИД-ассоциированные заболевания у больных ВИЧ-инфекцией и туберкулезом //Русский журнал «ВИЧ/СПИД и родственные проблемы». - 2003. - Т 7, № 2. - С. 86-87.

18. Пантелеев A.M., Иванов А.К, Фоменкова Н.В. Туберкулез на фоне ВИЧ-инфекции // Русский журнал «ВИЧ/СПИД и родственные проблемы». - 2003. - Т 6, № 1. - С. 155-156.

19. Иванов А.К., Сологуб Т.В., Муромцева А.А., Фоменкова Н.В., Пантелеев A.M., Фан Чонг Лан Туберкулез и гемоконтактные инфекции // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. - СПб. - 2002. — №3, —С .114—116.

20. Пантелеев A.M., Иванов А.К., Фоменкова Н.В., Супрун Т.Ю. Лим-фотропная терапия при лечении туберкулеза у ВИЧ-инфицированных // Туберкулез сегодня: Материалы 7 Съезда фтизиатров. - Москва, 2003. - С. 229.

21. Фоменкова Н.В., Пантелеев A.M., Виноградова E.H., Супрун Т.Ю. Гепатиты у больных туберкулезом и ВИЧ-инфекцией // Туберкулез сегодня: Материалы 7 Съезда фтизиатров. - Москва, 2003. - С. 230.

22. Пантелеев A.M., Иванов А.К., Фоменкова Н.В., Виноградова E.H., Супрун Т.Ю. Применение лимфотропной терапии в лечении туберкулеза у ВИЧ-инфицированных // Сборник работ к 300-летнему юбилею СПб «Инфекционные заболевания в Санкт-Петербурге на рубеже веков» - СПб, 2003 - С. 100-101.

23. Дмитриева М.П., Пантелеев А.М, Скрынник H.A. Социальный статус пациентов с сочетанием ВИЧ-инфекции и туберкулеза легких // Сб. научных трудов Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения туберкулеза легких» - Санкт-Петербург, 21-22 апреля 2005 г. - С. 12-14.

24. Пантелеев A.M., Иванов А.К., Потепун Т.Е., Супрун Т.Ю. Комплексное лечение туберкулеза у ВИЧ-инфицированных с применением регионарной лимфотропной терапии // Сб. научных трудов Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения туберкулеза легких» -Санкт-Петербург, 21-22 апреля 2005 г. - С 169-170.

ЛР № 020496

Подписано в печать 28.04.2005 г. Заказ № 40 Формат бумаги 60 х 84/16. Тираж 100 экз. Усл.п.л. 1,0

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Типография ООО «ЛАДОГА» Санкт-Петербург, Выборгская наб., д. 29

»-9492

РНБ Русский фонд

2006-4 11079

Оглавление диссертации Пантелеев, Александр Михайлович :: 2005 :: Санкт-Петербург

Введение.

Глава 1 Обзор литературы. ВИЧ-инфекция и туберкулез.

1.1 Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу и ВИЧ-инфекции в мире и в России.

1.2 Особенности'туберкулеза в сочетании с ВИЧ-инфекцией.

1.3 Иммунитет при туберкулезе у больных ВИЧ-инфекцией.

1.4 Поражение внутригрудных лимфоузлов при туберкулезе легких у ВИЧ-инфицированных.

1.5 Вирусные гепатиты у больных туберкулезом и ВИЧ-инфекцией.

1.6 Лечение туберкулеза у ВИЧ-инфицированных.

1.7 Летальность при туберкулезе у ВИЧ-инфицированных.

1.8 Применение лимфотропной терапии в лечении туберкулеза легких.

Глава 2Материалы и методы.

Глава ЗКлиническая эффективность комплексного лечения туберкулеза легких у ВИЧ-инфицированных с применением РЛТТ.

3.1 Динамика клинико-рентгенологических и лабораторных показателей у больных основной группы.

3.2. Динамика клинико-рентгенологических и лабораторных показателей у больных контрольной группы.

3.3. Сравнительная характеристика эффективности лечения туберкулеза у больных ОГ и КГ.

3.4. Сравнительная характеристика эффективности РЛТТ у ВИЧ -инфицированных больных в зависимости от сроков выявления туберкулеза.

3.4.1. Применение РЛТТ у больных с впервые выявленным туберкулезом.

3.4.2. Применение РЛТТ у больных с длительным туберкулезным анамнезом.

3.5. Эффективность комплексного лечения туберкулеза с применением РЛТТ у ВИЧ-инфицированных больных в зависимости от распространенности туберкулезного процесса.

3.5.1. Эффективность РЛТТ у ВИЧ-инфицированных больных с ограниченным туберкулезом легких.

3.5.2. Эффективность РЛТТ у ВИЧ-инфицированных больных с распространенным туберкулезом легких.

3.5.3. Эффективность РЛТТ у ВИЧ-инфицированных больных с туберкулезом ВГЛУ (ПГВ).

3.6. Эффективность применения РЛТТ у больных туберкулезом легких, имеющих различия в сроках выявления туберкулеза и ВИЧ-инфекции.

3.6.1. Эффективность применения РЛТТ у больных туберкулезом, выявленным ранее ВИЧ-инфекции (ПГI).

3.6.2. Эффективность применения РЛТТ у больных туберкулезом, выявленным одновременно с ВИЧ-инфекцией (ПГ И).

3.6.3. Эффективность применения РЛТТ у больных, ВИЧ-инфекция у которых выявлена ранее туберкулеза (ПГ III).

Глава 4Морфологические изменения в лимфатических узлах средостения и показатели иммунного статуса у больных туберкулезом и ВИЧ.

4.1 Морфологические изменения в лимфатических узлах средостения при туберкулезе легких у ВИЧ-инфицированных.

4.2 Динамика иммунологических показателей у больных туберкулезом и ВИЧ-инфекцией.

Глава 5Состояние печени у ВИЧ-инфицированных, больных туберкулезом при применении РЛТТ.

Введение диссертации по теме "Инфекционные болезни", Пантелеев, Александр Михайлович, автореферат

Актуальность проблемы. Высокая актуальность проблемы туберкулеза у больных ВИЧ - инфекцией в мире стала очевидна с конца 80-х - начала 90-х годов, что обусловлено непрерывным ростом числа ВИЧ - инфицированных. Специалистами центра по контролю за болезнями в США в 1992 году определили сочетанное поражение населения ВИЧ и туберкулезом как пандемию (М. С. Raviglone, 1992). В Европе туберкулез диагностируют у 5 -15% ВИЧ - инфицированных, а в развивающихся странах частота обнаружения туберкулеза у данной группы больных достигает 40-50% (M.F. Cantwell, 1996). По данным Фроловой О. П. (2000 год), туберкулез в форме вторичного заболевания регистрировался в России в 56,0% случаев.

Туберкулез, развившийся на фоне ВИЧ-инфекции, протекает злокачественнее и быстро приводит к смерти больных (Алексеева JI. П. , 1996 г.). У больных туберкулезом на фоне ВИЧ значительно чаще отмечается поражение лимфатической системы (Покровский В. В., 2000 г.).

Туберкулез на фоне ВИЧ - инфекции гораздо сложнее поддается лечению, в 30% приводит к рецидиву (Reichman I. В., 1994). Низкую эффективность лечения туберкулеза связывают и с нарушениями режима лечения (L. Slutsker, 1993, А.И. Щелканова, 2002).

В последние годы во фтизиатрии успешно применяется метод регионарного лимфотропного введения противотуберкулезных препаратов. При этом достигается выраженный эффект при торпидно текущем туберкулезе, более быстрое абациллирование и закрытие полостей распада; метод повышает контролируемость терапии (Губкина М. Ф.1996., Королева Е.Н., 2002.,Никонов С. Д., 2002. и др.).

Работы по применению лимфотропных методов лечения туберкулеза у ВИЧ-инфицированных отсутствуют, что определяет актуальность данного исследования.

Цель работы. Анализ эффективности комплексного лечения туберкулеза легких у ВИЧ-инфицированных с применением регионарной лимфотропной терапии (PJ1TT).

Задачи исследования.

1. Изучить эффективность комплексного лечения туберкулеза с применением PJ1TT у ВИЧ-инфицированных в зависимости от давности и распространенности туберкулеза легких.

2. Определить эффективность комплексного лечения с применением PJ1TT у больных в зависимости от сроков выявления туберкулеза легких и ВИЧ-инфекции.

3. Оценить степень морфологических изменений в лимфатических узлах средостения при туберкулезе легких у ВИЧ-инфицированных и выявить влияние PJ1TT на иммунный статус у ВИЧ-инфицированных.

4. Оценить изменения печени у больных туберкулезом и ВИЧ-инфекцией и определить степень гепатотоксического влияния XT на фоне PJITT.

5. Определить показания к применению PJ1TT у больных туберкулезом и ВИЧ-инфекцией.

Научная новизна. Впервые в настоящем исследовании проведен анализ эффективности лечения больных туберкулезом, инфицированных ВИЧ, в котором в комплексном лечении применялась PJ1TT. Причем, впервые проведена оценка результатов такой терапии в зависимости от длительности и распространенности специфического процесса в легких, сроков выявления туберкулеза относительно ВИЧ-инфекции.

Учитывая выраженные изменения печени у больных ВИЧ-инфекцией, связанные с вирусными гепатитами и наркоманией, впервые проведен анализ протективного влияния РЛТТ на печеночные показатели у больных туберкулезом легких.

Основные положения, выносимые на защиту

2. Лимфотропное введение противотуберкулезных препаратов снижает частоту побочных реакций со стороны печени.

4. Частота развития обострений туберкулеза у ВИЧ-инфицированных, пролеченных с применением РЛТТ снижается в 1,7 раза по сравнению с контрольной группой.

Реализация результатов работы. Результаты проведенных исследований внедрены в клиническую практику городской туберкулезной больницы № 2 и городского центра по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями г. Санкт-Петербурга, в учебный процесс кафедры фтизиопульмонологии и кафедры инфекционных болезней Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И. И. Мечникова.

Заключение диссертационного исследования на тему "Комплексное лечение туберкулеза легких у ВИЧ-инфицированных с применением регионарной лимфотропной терапии"

Выводы.

1. Применение регионарного лимфотропного введения изониазида позволяет повысить эффективность лечения легочного туберкулеза у ВИЧ-инфицированных и прекратить бактериовыделение у 82,5% больных (60,7% в контрольной группе), в том числе и у больных с лекарственно-устойчивыми МБТ.

5. Применение РЛТТ не оказывает дополнительного иммуносупрессивного действия на показатели иммунного статуса у ВИЧ-инфицированных.

Практические рекомендации.

4. Применение РЛТТ целесообразно у больных с сопутствующей патологией печени.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Пантелеев, Александр Михайлович

1. Авербах М.М., Литвинов В.И. Иммунитет и аллергия при туберкулезе // Туберкулез органов дыхания. М. Медицина. - 1988. - С. 54 - 66.

2. Алексеева Л. П., Груздев Б. М. Туберкулез у ВИЧ-инфицированных больных // Русск. журн. ВИЧ/СПИД и родствен, пробл. — 1997. Т. 1. — С. 139.

3. Алексеева Л.П. с соавт. Лекарственно-устойчивый туберкулез у ВИЧ-инфицированных // Туберкулез сегодня: Материалы 8-го Российского съезда фтизиатров. М.,2003. - С226.

4. Алексеева Л.П., Горбачева Э.С., Груздев В.М. Туберкулез у ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом // Проблемы туберкулеза. 1996. - № 2. — С.16-17.

5. Аухтун О.И. Особенности клинической картины и лечения туберкулеза у

6. ВИЧ-инфицированных больных // Проблемы туберкулеза. 2002. - №2. -С.21-23.

7. Ахметзянов А.А. Лимфатическая система при вакцинном и туберкулезном процессах. Иркутск, 1976. -132 с.

8. Бобкова М. Р., Самохвалов Е. И., Кравченко А. В. с соавт. // Вопросы вирусологии. 2002. - Т. 47, №3. - С. 15 - 20.

9. Борзенко А.С. Попкова Н.Л. Особенности диагностики туберкулеза у ВИЧ-инфицированных и больных СПИД // Туберкулез сегодня: Материалы 8-го Российского съезда фтизиатров. М.,2003. - С 227.

10. Борисов А.В., Петренко В.М., Гашева А.А. Структурно-функциональные основы лимфатической системы: Сб. науч. тр./ Вып. 1. -Санкт-Петербург, 1997.-98 с.

11. Бородулин Б.Е. Причины рецидивов туберкулеза легких // Казанский медицинский журнал. 2003. - Т. 84, №2. - С.97 - 99.

12. Буянов В.М. Лекарственное насыщение лимфатической системы. Киев: Наукова думка, 1991. -136 с.

13. Бычков Е.Н. Особенности течения хронических вирусных гепатитов у больных ВИЧ-инфекцией и туберкулезом: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Саратов, 2003.

14. Бюллетень ВОЗ. Серия «СПИД» Т. 11. Глобальная стратегия борьбы со СПИДом. Женева, 1994. - С. 18 - 19.

15. Вовк А.Д. Клинические особенности ВИЧ-инфекции/СПИДа в группах риска // Материалы I Российской научно-практической конференции по вопросам ВИЧ-инфекции, СПИД и парентеральных гепатитов. Суздаль. -2001.-С. 115-117.

16. Гедымин Л.Е., Фирсова В.А., Губкина М.Ф. Морфологические реакции в подкожной клетчатке при лимфотропном введении изониазида // Проблемы туберкулеза. 1997. - №2. - С.51- 54.

17. Громыко А. И.// Профилактика ВИЧ-инфекции у наркоманов. СПб., 1997. -С. 7, 12-19.

18. Губкина М.Ф. Химиотерапия туберкулеза легких у подростков с применением регионарного лимфотропного метода лечения: Автореф. дис. канд. мед. наук.- Москва, 1996.

19. ДенисенкоА.П. Метод эндолимфатического введения туберкулостатических препаратов в лечении туберкулеза // Военно-медицинский журнал. -1996. -№7. -С. 57-58.

20. Джумабаев С.У., Айдаров М.М., Камалова Т. А. Региональная лимфостимуляция и ее клинические возможности // Клиническая лимфология. М. Подольск, 1985. -С. 142 - 144.

21. Дорожкова И. Р., Медведева И. М. Проблема лекарственной устойчивости возбудителя туберкулеза на современном этапе.// Туб. и эколог. — 1997 № 2.-С. 25-28.

22. Ермак Т.Н., Кравченко А.В., с соавт. Структура вторичных заболеваний у больных ВИЧ-инфекцией в России // Микробиология, эпидемиология и инфекционные болезни. 1999. - №1. - С.80-82.

23. Ермак Т.Н., Кравченко А.В., Юрин О.Г. Структура вторичных заболеваний у больных ВИЧ-инфекцией в России // Эпидемиология и инфекционные болезни. 1998. - №5. - С.32-35.

24. Ерохин В. В., Елыпанская М. П. СПИД и его проявления в виде туберкулеза и другой патологии легких // Проблемы туберкулеза. 1989. — № 1. — С. 67 -71.

25. Жданов Д.А. Общая анатомия и физиология лимфатической системы. JL: Медгиз, 1952. -336 с.

26. Заборов A.M., Лысов А.Т., Мирошниченко А.Т. Возможности и перспективы методов клинической лимфологии в педиатрии // Терра медика. -1997. -№ 2. -С. 13-17.

27. Иванов А.К., Заборов A.M. с соавт. Лимфотропная терапия как составная часть комплексного лечения больных туберкулезом органов дыхания: информационное письмо. СПб. — 2001. - 22с.

28. Исмаилов Ш.Ш., Аленова А.Х. с соавт. ВИЧ-инфекция и туберкулез вреспублике Казахстан // Проблемы туберкулеза. 2001. - №5. - С. 36 - 39.

29. Казимирова Н.Е., Троицкий В.В. и др. Отдаленные результаты лечения больных туберкулезом легких, сочетанного с ВИЧ-инфицированием //14 Национальный конгресс по болезням органов дыхания Москва, 22 — 26.04.2004 - С 394.

30. Каминская Г.О., Фирсова В.А., и др. Динамика концентрации изониазида в крови и органах морских свинок при разных методах введения препарата // Проблемы туберкулеза. — 1997. №2. - С.45-47.

31. Королева Е.Н. Регионарная лимфотропная терапия в комплексном лечении впервые выявленных больных туберкулезом легких: Автореф. дис. канд. мед. наук.- Санкт-Петербург, 2002.

32. Кравченко А. В., Рослый И. М. с соавт. Этиологическая структура и особенности поражений печени у больных ВИЧ-инфекцией // Тер. арх. — 1997.-№ 11.-С. 32-35.

33. Кравченко А. В., Юрин О. Г. с соавт. Туберкулез у больных ВИЧ-инфекцией // Тер. арх. 1996. - Т. 68, № 4. - С. 69 - 71.

34. Левин Ю.М., Буянов В.М., Данилов К.Ю. и др. Лимфотропная антибиотикотерапия // Хирургия. -1987. -№ 1. С. 72-75.

35. Литвина Е.В. Сравнительная оценка методов эндолимфатического введения антибиотиков для профилактики и лечения послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений: Автореф. дис. канд. мед. наук. Волгоград, 2001.

36. Медведев С.Ю., Перельман М.И. Туберкулез в России // Вакцинация. -2002.-№1.-С. 42-44.

37. Мишин В.Ю. Системные механизмы формирования иммунодефицита при туберкулезе легких и новые подходы к его коррекции // Материалы 6 национального Конгресса по болезням органов дыхания. Новосибирск. -1997.-С. 122.

38. Москвина Е.А. Спектр вторичных заболеваний при ВИЧ-инфекции с учетом антиретровирусной терапии: Автореф. дис. . канд. мед. наук. —1. СПб., 2002.

39. Наркевич И.И., Фролова О.П., Кочетков Н.К. // Рус. журн. ВИЧ/СПИД и родств. пробл. 1998. - Т. 2, №1. - С. 76 - 79.

40. Наркевич М. И. // СПИД, секс, здоровье. 1997. - №2 /22/. - С. 31; №3 /23/. - С., 27.

41. Никонов С.Д., Огиренко А.П. и др. Эффективность локорегиональной и лимфотропной интермиттирующей химиоиммунотерапии туберкулеза легких // Проблемы туберкулеза. 2002. - №4. - С.9 -11.

42. Онищенко Г.Г. // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 2003. - № 3. - С. 21 - 27.

43. Орлов Р.С., Борисов А.В., Борисова Р.П. Лимфатические сосуды. Л.: Наука, 1983. -254 с.

44. Панченков Р.Т., Выренков Ю.Е., Ярема И.В., Щербакова Э.Г. Эндолимфатическая антибиотикотерапия. М.: Медицина, 1984. -239 с.

45. Панченков Р.Т., Ярема И.В., Сильмонович Н.Н. Лимфостимуляция. М.: Медицина, 1986. -240 с.

46. Пархоменко Ю.Г., Бархина Т.Г. ВИЧ-инфекция и патология легких // Материалы 7 Национального Конгресса по болезням органов дыхания. -Москва. 1997. - С. 142.

47. Пархоменко Ю.Г., Тишкевич О.А., Шахгильдян В.И. // Архив патологии. -2003.-№3.-С. 24-29.

48. Пахунова И.И., Рубин Л.К., Чернышыва А.С. Туберкулез у ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом в сибирском округе // Рус. журн. ВИЧ/СПИД и родств. пробл. 2002. - Т. 6, №1. - С. 155 - 156.

49. Пеленева И.М., Гаряева Н.А. и др. Оптимизация непрямого эндолимфатического введения изониазида при туберкулезе легких // Проблемы туберкулеза. 2002. -№11.- С.24 - 26.

50. Переверзева Л.А. Охтяркина Организация стационарного лечения ВИЧ-инфицированных, больных туберкулезом // Туберкулез сегодня: Материалы 8-го Российского съезда фтизиатров. -М.,2003. С 229.

51. Перельман М. И. // Проблемы туберкулеза. 2003. - №2. - С. 3 - 11.

52. Плетнев Г.В., Краснов Д.В. // Проблемы туберкулеза. 2003. - № 12. - С. 3 -5.

53. Покровский В. В. Эпидемиология и профилактика ВИЧ-инфекции и СПИД. -М., 1996.

54. Покровский В. В., Ермак Т. Н. с соавт. ВИЧ-инфекция: клиника, диагностика и лечение. М., 2000.

55. Покровский В. В., Ладная Н. Н. с соавт. ВИЧ-инфекция. Информационный бюллетень 2003; 35: 30.

56. Покровский В.И., Годованный Б.А. Бактериальные, вирусные и грибковые инфекции легких при СПИДе // Журнал микробиологии. 1995. - №1. -С.100-103.

57. Пряхина В.Н. Зырянова Т.В. Лимфотропная терапия у впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких с лекарственной устойчивостью // Материалы 12 Национального конгресса по болезням органов дыхания. Москва. - 2002. - С. 106.

58. Райзе Ф. Е., Улюкин И. М. с соавт. Генерализованные формы туберкулеза у больных с ВИЧ-инфекцией // Актуальные вопросы ВИЧ-инфекции: Сборник материалов Международной конф. СПб., 1997. - С. 107 - 108.

59. Рахманова А. Г., Волкова Г. В. с соавт.// Актуальные вопросы ВИЧ-инфекции: Сборник материалов Международной конф. СПб., 1997. - С. 111 - 112.

60. Рахманова А. Г., Пригожина В. К. с соавт.// Клин. мед. 1998. - № 9. - С. 57-59.

61. Рахманова А.Г., Степанова Е.В. с соавт. // Клиническая медицина. 2003. -№12.-С. 71-73.

62. Ремезов А. П., Неверов А. В., Карецкий Л. А.// Актуальные вопросы ВИЧ-инфекции: Сборник материалов Международной конф. — СПб., 1997. С. 118-120.

63. Семенцов И.Я. Туберкулез у ВИЧ-инфицированных больных // Проблемытуберкулеза. 2000. - №2. - С. 48-49.

64. Стратонов В.М., Кулиш Н.И., Писаревская Л.И. Способ пролонгированного удержания противотуберкулезных препаратов в лимфоузлах // Всероссийская конференция лимфологов. Новое в лимфологии. Клиника, теория, эксперимент. М, 1993. - С.100-101.

65. Убайдуллаев A.M., Белоцерковец В.Г. Эффективность лимфотропной терапии у больных туберкулезом легких в зависимости от генетических маркеров // Проблемы туберкулеза. -2000. -№ 6. С. 44-46.

66. Убайдуллаев A.M., Белоцерковец В.Г. Повышение эффективности лечения больных туберкулезом легких при применении РЛТ // Проблемы туберкулеза. -1999. -№ 6. -С. 14-19.

67. Фещенко Ю.И., Поддубный А.Ф., и др. Туберкулез органов дыхания и синдром приобретенного иммунодефицита на Украине (первое сообщение) // Проблемы туберкулеза. 1997. - №4. - С.55 - 57.

68. Фольц И.В. с соавт. Частота ВИЧ-инфицирования среди контингентов туберкулезных диспансеров // Туберкулез сегодня: Материалы 8-го Российского съезда фтизиатров. М., 2003. - С. 226.

69. Фоменкова Н.В. Клиническая и лабораторная характеристика ВИЧ-инфекции в сочетании с различными формами туберкулеза: Автореф. дис. канд. мед. наук. СПб, 2004.

70. Фролова О.П. Эпидемическая ситуация по туберкулезу среди больных ВИЧ-инфекцией в России и система мер его профилактики // Проблемы туберкулеза. 2001. - №5.-С.31-34.

71. Фролова О.П. Особенности течения туберкулеза у ВИЧ-инфицированных и меры его профилактики: Автореф. дис. . докт. мед. наук. СПб., 1998.

72. Фролова О.П., Наркевич М.И., Рахманова А.Г. и др. // Актуальные вопросы ВИЧ-инфекции: Сб. материалов Международной конф. СПб., 1997. - С. 144- 145.

73. Фролова О.П., Рахманова А.Г., Пригожина В.К. Туберкулез при ВИЧ-инфекции // ВИЧ-инфекция: клиника и лечение. — СПб. — 2000. — С. 211 —

74. Хауадамова Т.Г., Аруинова Б.К. и др. Особенности течения туберкулеза у ВИЧ-инфицированных больных // Проблемы туберкулеза. 2001. - № 5. -С. 34-36.

75. Хоменко А.Г. Туберкулез как глобальная и национальная проблема здравоохранения // БЦЖ. 1998. - № 1. - С.8-11.

76. Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями // Информационный бюллетень. «Об эпидемической ситуации по ВИЧ-инфекции и парентеральным гепатитам в Санкт-Петербурге в 2004 году». СПб - 2005.

77. Цинзерлинг В.А., Комарова Д.В. // Архив патологии. — 2003. № 1. — С. 42 — 45.

78. Чайка Н. А.// СПИД, секс, здоровье. 1998. - № 1 (25). - С. 25 - 26.

79. Чуканов В.И., Мишин В.Ю. Побочные реакции при стандартных режимах химиотерапии у впервые выявленных больных туберкулезом легких // Материалы 7 национального Конгресса по болезням органов дыхания. -Москва. 1997.-С. 87.

80. Шендерова Р.И., Чужова Н.М. Иммунитет при туберкулезе // Внелегочный туберкулез. СПб. - 2000. - С. 49 - 56.

81. Шилова М.В. Туберкулез в России в 1999 г. М, 2000. - 48 с.

82. Щелканова А.И. Особенности клинического течения и эффективность химиотерапии туберкулеза у ВИЧ-инфицированных лиц: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М. 2003.

83. Щелканова А.И. с соавт. Особенности туберкулеза в сочетании с ВИЧ-инфекцией // Материалы I Российской научно-практической конференциипо вопросам ВИЧ-инфекции, СПИД и парентеральных гепатитов. — Суздаль.-2001.-С. 156- 158.

84. Щелканова А.И., Кравченко А.В. Лечение больных с сочетанием инфекцией ВИЧ и туберкулезом // Проблемы туберкулеза. 2002. - №12. -С. 39-42.

85. Aboja L. et al. Radiologie manifestation of pulmonary tuberculosis in HIV-1 and HIV-2 infected patients in Abigjan // Int. J. Tuberc. Lung Dis. 1995. - Vol. 76, №5.-P. 436-440.

86. Aliyu M.H., Salihu H.M., Ratard R. HIV infection and sputum-culture conversion in patients diagnosed with Mycobacterium tuberculosis: a population-based study. // Wien Klin. Wochenschr. 2003. - Vol. 115, №10. - P. 340 - 346.

87. Attonucci G. et al. //AIDS. 1992. - Vol. 6. - P. 1001 - 1013.

88. Aung S et al. // Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2002. - Vol. 6, № 10, suppl. 1. - P. 90 -91.

89. Awoyemi O.B., Ige O.M., Onadeko B.O. Pattern of active pulmonary tuberculosis in human immunodeficiency vims seropositive adult patients in University College Hospital, Ibadan, Nigeria. // Afr. J. Med. Sci. 2002. - Vol. 31,№ l.-P. 25-31.

90. Badri M., Wilson D., Wood R. Effect of highly active antiretroviral therapy on incidence of tuberculosis in South Africa: a cohort study. // Lancet. 2002. -Vol. 359, № 9323. - P. 2059 - 2064.

91. Barbera J. A. // AIDS-Forsch. 1987. - Bd.2, № 5. - S. 254.

92. Barnes P.F., Bloch A.B. et al. Tuberculosis in patients with human immunodeficiency virus infection. // N. Engl. J. Med. 1991. — Vol. 324, № 23. -P. 1644-1650.

93. Beck J.S. et al. // Clin. Exp. Immunol. 1985. - Vol. 60. - P. 49-54.

94. Bermejo A., Veeken H., Berra A. // AIDS. 1992. - Vol. 6. - P. 1203 - 1206.

95. Bonecini-Almeida M.D., Werneck-Barroso E. et al. Functional activity of alveolar and peripheral cells in patients with human acquired immunodeficiency syndrome and pulmonary tuberculosis. // Cell Immunol. 1998. - Vol. 190, № 2.-P. 112-120.

96. Braun M. M., Cauten G. // Pediat. Infect. Dis. 1992. - Vol. 11. - P. 220 - 227.

97. Broderick A. Tuberculosis and HIV deadly co-infection. // Respirology. -2000.-Vol. 5, №4.-P. 423-426.

98. Busi Rizzi E., Palmieri F, Girardi E, et al. Radiological patterns in HIV-associated pulmonary tuberculosis: comparison between HAART-treated andsnon-HAART-treated patients.// Clin. Radiol. 2003. - Vol. 58, № 6. - P. 469 -473.

99. Calvin M., Abdol S. S. // Int. J. Tubercle Lung Disease. 1998. 2, N 2. C. 172 -174.

100. Campos P.E. et al. Multidrug-resistant Mycobacterium tuberculosis in HIV-infected persons, Peru. // Emerg. Infect. Dis. 2003. - Vol. 9, № 12. - P. 1571 — 1578.

101. Cantwell M.F., Binkin W.J. Tuberculosis in sub-Saharian Africa // Int. J. Tuberc. Lung Dis. 1996. - Vol. 77, № 3. - P. 220 -225.

102. Cavalcante S. et al. // Int. J. Tubercle. Lung Dis. 1997. - Vol.1, №2. - P. 170 -174.

103. Chaisson D. E. et al. // Amer. Rev. respir. Dis. 1987. - Vol. 136. - P. 570 -574.

104. Champ M. E., Hekey M. M., Gazzara M. H. Re-emergence of tuberculosis // Brit. Med. J. 1993. - Vol. 306, № 6862. - P. 932.

105. Chiddarwar S., Patel A., Grover S. // Indian J. Pathoi. Microbiol. 1993. -Vol.36, N4.-P. 356-360.

106. Chiu C.P. et al. Clinical analysis of Mycobacterium tuberculosis infection in patients with acquired immunodeficiency syndrome. // J. Microbiol. Immunol. Infect. 1999. - Vol. 32, №4. - P. 250 - 256.

107. Chretien J. Tuberculosis today. // Europ. Respir. J. 1995. - Vol. 8 - Suppl. 20. -P. 617-619.

108. Corbett E.L. et al. The growing burden of tuberculosis: global trends and interactions with the HIV epidemic. // Arch. Intern. Med. 2003. - Vol. 163, № 9.-P. 1009- 1021.

109. Cordero P. S., Gill-Suay V., Cress J. V. et al. The clinical characteristics of pleural tuberculosis in patients with and without human immunodeficiency virus infection // Arch. Bronchopneumol. -1995. -Vol. 31, No. 10.-P. 512-518.

110. Cubo P. et al. Mortality between HIV patients in the HAART era. // 8 th European conference on clinical aspects and treatment of HIV-infections. Athens 28-31 October 2001. 588. P. 364.

111. Daix T. et al. // Bull. Soc. Pathol. Exot. 2003. - Vol. 96, №1. - P.39 - 40.

112. Daley C.L. Antitubercular drug treatment failure and HIV infection in Abidjan // Int. J. Tubercle. Lung Dis. 1995. - Vol. 76, №6. - P. 475 - 476.

113. De Cock K., Soro I.M. et al. Tuberculosis and HIV infection in sub-Saharan Africa.//JAMA.-1992.-Vol. 268, № 12.-P. 1581-1587.

114. Del Amo J. et al. Impact of tuberculosis on HIV disease progression in persons with well-documented time of HIV seroconversion. // J. Acquir. Immune Defic. Syndr. 2003 - Vol. 33, № 2. - P. 184 - 190.

115. Demissie M., Lemma E. // Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2001. - Vol. 5, №11. -suppl. l.-P. 85.

116. Diagbouga S., Chiron J.P. Alteration in CD29(high) CD4(+) lymphocyte subset is a common feature of early HIV disease and of active tuberculosis. // Scand. J. Immunol.-2001.-Vol. 53, № l.-P. 79-84.

117. Dixie E. S., Castro K. G. // The New England Journal of Medicine. 1998. -Vol. 338, № 23. - P. 1689 - 1690.

118. Domoua K. et al. // Bull. Soc. Pathol, exot. 1998. - Vol. 91, №4. - P. 312 -314.

119. Driver C.R., Munsiff S.S. Relapse in persons treated for drug-susceptible tuberculosis in a population with high coinfection with human immunodeficiency virus in New York City. // Clin. Infect. Dis. 2001. - Vol. 33, №10. - P. 1762 -1769.

120. Duncanson F. P., Hewlett D., Maayan S. Mycobacterium tuberculosis infection acquired immunodeficiency syndrome. A review of 14 patients // Tubercle.1986. Vol. 67, N 4. - P. 295 - 302.

121. El Sahly H.M. et al. Recurrent tuberculosis in Houston, Texas: a population-based study. // Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2004. - Vol. 8, № 3. - P. 333 -340.

122. El-Sony A.L. et al. Treatment results of DOTS in 1797 Sudanese tuberculosis patients with or without HIV co-infection. // Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2002. -Vol. 6, №12. - P.1058 - 1056.

123. Frye M. D. et al. Tuberculous pleurisy is more common in AIDS than in non-AIDS patients with tuberculosis. // Chest. 1997. - Vol. 112, № 2. - P. 393 -394.

124. Garcia Ordonez M.A. et al. // Rev. Clin. Esp. 2003. - Vol. 203, № 6. - P.279 -283.

125. Garsia-Garsia M.L. et al. Tuberculosis and AIDS in Mexico // Bull. Pan. Am. Health Organ. 1995. - Vol. 29, №1. - P. 37 - 58.

126. Gillini L.A. et al. Trends of ТВ in HIV, 1995-2000 // 8 th European conference on clinical aspects and treatment of HIV-infections. Athens 28-31 October 2001. 452. P 315.

127. Girardi E., Palmieri F, Cingolani A. et al. Changing clinical presentation and survival in HIV-associated tuberculosis after highly active antiretroviral therapy. // J. Acquir. Immune Defic. Syndr. 2001. - Vol. 26, №4. - P. - 326 - 331.

128. Gonzalez-Guilabert I., Arias J. R., Garrole E. et al. // International Conference on AIDS, 12-th. Vancouver, 1996. - Vol. 1. - P. 300.

129. Gort A. et al. Rifampicin toxicity in HIV-infected patients: A study of its incidence and the risk factors // Med. intern. 1997. - Vol. 14, № 11. - P. 559 -564.

130. Grosset J.H. // Tubercle. 1992. - Vol. 73, №6. - P. 378 - 383.

131. Gurumurthy P., Ramachandran G, Hemanth Kumar AK, et al. Malabsorption of rifampin and isoniazid in HIV-infected patients with and without tuberculosis. // Clin. Inf. Dis. 2004. - Vol. 38, №2. - P. 199 - 205.

132. Hill A. R., Prernkumar S., Brustien S.et al. // Amer. Rev. Resp. Dis. 1991. -Vol. 114, N5.-P. 1164- 1170.133134135136137,138139.140,141,142.143,144.145.146.147.

133. Horstmann E. Beobachtungen zur Motorik der Lymphgefasse // Pflug. arch., 1959. -Bd. 269. -№ 6. -S. 511-519.

134. Hoshino Y et al. Mycobacterium tuberculosis-induced CXCR4 and chemokine expression leads to preferential X4 HIV-1 replication in human macrophages. // J. Immunol.-2004.-Vol. 172, № 10.-P. 6251-6258.

135. Kassa-Kelembho E., Mbolidi C.D. et al. Bacteremia in adults admitted to the Department of Medicine of Bangui Community Hospital // Acta Trop. 2003. -Vol. 89, №1. -P.67-72.

136. Kawooya V.K. et al. Radiographic appearances of pulmonary tuberculosis in HIV-1 seropositive and seronegative adult patients. // East. Afr. Med. J. 2000. -Vol.77, № 6.-P.303-307.

137. Keiper M.D., Beumont M., Elshami A. et all. CD4 T lymphocyte count and the radiographic presentation of pulmonary tuberculosis. // Chest. 1995. - Vol.107, №1.- P. 74-80.

138. Kirschner D. // Theor. popul. biol. 1999. - Vol. 72, №1. - P. 94 - 109. Kitinya J. N., Richter C., Perenboom R. et al. // Tuber. Lung. Dis. - 1994. - Vol. 75, No 3.-P. 195- 198.

139. Kramer F. et al. // Am. J. Med. 1990. - Vol. 89. - P. 451 - 456. Kuaban C. et al. // Cent. Afr.J. Med. - 1998. - Vol. 44, №2. - P. 34 - 37.

140. Kumar P., Sharma N. Clinical profile of tuberculosis in patients with HIV Infection/AIDS. // Indian J. Chest Dis. Allied Sci. 2002. - Vol. 44, № 3. - P. 159-163.

141. Kumarvelu S. et al. // Tubercle. 1994. - Vol.75, N 3. - P. 203 - 207.

142. Lado Lado F.L. et. al. Correlation between CD4 lymphocytes and viral load in patients with HIV and tuberculosis // An. Med. Interna. 2001. - Vol. 18, № 12. -P. 624-628.

143. Lawn. S.D. et al. Pulmonary tuberculosis: radiological features in west Africans coinfected with HIV. // Br. J. Radiol. Vol. 72, № 856. - P. 339 - 344.

144. Lee M.P., Chan J.W. Clinical manifestations of tuberculosis in HIV-infected patients. // Respirology. 2000. - Vol. 5, №4. - P. 423 - 426.

145. Liberato I.R., de Albuquerque Mde F, Campelo AR, de Melo HR. Characteristics of pulmonary tuberculosis in HIV seropositive and seronegative patients in a Northeastern region of Brazil. // Rev. Soc. Braz. Med. Trop. 2004. - Vol. 37, №1. - P. 46-50.

146. Lucas S. et al. //AIDS. 1993. - Vol. 7, №12. - P. 1569-1579.

147. Malkin J.E. et al. Tuberculosis and HIV infection in vest Burcina Faso: clinical presentation, andclinical evolution //Int. J. Tuberc. Lung Dis. — 1997. Vol. 1,1.-P. 68-74.

148. Manas E. et al. Impact of tuberculosis on the course of HIV-infected patients with a high intial CD4 lymphocyte count. / Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2004. -Vol. 8, №4.-P. 445-450.

149. Matsujama Т., Kobajashi N. // AIDS. 1991. - Vol. 5. — P. 1405-1417.

150. Mattar S. // Enform. Infecc. Microbiol. Clin. 1992. - Vol. 10, № 1. - P. 29 - 31.

151. Morris L. et al. Human immunodeficiency virus-1 RNA levels and CD4 lymphocyte counts, during treatment for active tuberculosis, in South Africanpatients. //J. Infect. Dis.-2003.-Vol. 187, №12.-P.1967-1971.

152. Mukadi Y.D., Maher D., Harries A. Tuberculosis case fatality rates in high HIV prevalence populations in sub-Saharan Africa. // AIDS. Vol. 15, № 2. - P. 143 -152.

153. Murray J., Sonnenberg P. Drug-resistant pulmonary tuberculosis in a cohort of southern African goldminers with a high prevalence of HIV infection. // S. Afr. Med. J. 2000. - Vol. 90, №4. - P. 381 -386.

154. Nagai H. Factors for the onset of and the exacerbation of tuberculosis. 5. The infection and prognosis of tuberculosis among patients with immunodeficiency, especially HIV-infected patients // Kekkaku. 2003. - Vol. 78, № 1. - P. 45 -49.

155. Nelson A.M. et al. // AIDS. 1993. - Vol. 7. - P. 1241 - 1245.

156. Nettles R.E., Mazo D. et all. Risk factors for relapse and acquired rifamycin resistance after directly observed tuberculosis treatment: a comparison by HIV serostatus and rifamycin use. // Clin. Infect. Dis. 2004. - Vol. 38, №5. — P. 731 -736.

157. Nobre V., Braga E. et al. Opportunistic infections in patients with AIDS admitted to an university hospital of the Southeast of Brazil. // Rev. Inst. Med. Trop. San Paulo. 2003. - Vol. 45, №2. - P. 69 - 74.

158. Onyemelukwe G.C., Musa B.O. CD4+ and CD8+ lymphocytes and clinical features of HIV seropositive Nigerians on presentation. // Afr. J. Med. Sci. -2002. Vol. 31, № 3. - P. - 229 - 233.

159. Palmieri F., Girardi E, Pellicelli AM, et al. Pulmonary tuberculosis in HIV-infected patients presenting with normal chest radiograph and negative sputum smear. // Infection. 2002. - Vol. 30, № 2. - P. 68 - 74.

160. Perlman D.C., El-Helou P., Salomon N. // Semin. Respir. Infect. 1999. - Vol. 14,№4.-P. 344-352.

161. Perronne C. et all. //Presse med. 1988. - Vol.17. - P. 1479-1483/

162. Pitchenik A.E., Rubinson H.A. // Am. Rev. Respir. Dis. 1985. - Vol. 131. - P. 393-396.

163. Post F.A., et al. Pulmonary tuberculosis in HIV infection // Int. J. Tuberc. Lung Dis. 1995.-Vol. 76, №6.-P. 518-521.

164. Prasad R., Saini J.K. et al. A comparative study of clinico-radiological spectrum of tuberculosis among HIV seropositive and HIV seronegative patients. // Indian J. Chest. Dis. Allied. Sci. 2004. - Vol. 46, №2. - P. 99-103.

165. Putong N.M., Pitisuttithum P, Supanaranond W, et. al. Mycobacterium tuberculosis infection among HIV/AIDS patients in Thailand: clinical manifestations and outcomes.// South east Asian J. Trop. Med. Public. Health.2002. Vol. 33, № 2. - P. 346 - 351.

166. Raviglione M. C. What is the current situation of TB/HIV? // Int. J. Tubercle Lung Disease. 1996. - Vol. 77, suppl. 2. - P. 13.

167. Raviglone M. C., Narain J. P., Kochi A. // Bull. WHO. 1992. - Vol. 70. - N 4. -P. 515 -526.

168. Reichman I. B. How to ensure the continued resurgence of tuberculosis // Lancet. 1996. - Vol. 34, - N 8995. - P. 175 - 177.

169. Robert J., Trystram D. et al. // Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2000. - Vol. 4, №7. -P. - 665 - 672.

170. Rodpigues C. BCG-revaccination against tuberculosis.// Lancet. 1996. - N 9057.-P. 611 -678.

171. Salamina G., Sodano L The threat of multidrug-resistant tuberculosis: results of 1 yr of surveillance in the Lombardy region of Italy. // Monaldi Arch. Chest Dis. -1999. Vol. 54, №4. - P. 332 - 336.

172. Salvado C., Braz J. et al. Splenic tuberculosis in patients infected with human immunodeficiency virus // 8 th European conference on clinical aspects and treatment of HIV-infections. Athens 28-31 October 2001. 177. P. 319.

173. Samayoa В., Arathoon M. et al. The emergence of AIDS in Guatemala: inpatient experience at the Hospital General San Juan de Dios. // Int. J. STD AIDS.2003. Vol. 14, № 12. - P. 810 - 813.

174. Sanduzzi A., Fraziano M., Mariani F. // J. Biol. Homeost. Agents. 2001. - Vol. 15, №3.-P. 294-298.184185186187188189190,191192.193,194,195,196,

175. Sauvageot D., Boeree M., Banda H. // Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2001. - Vol. 5, №11. -suppl. l.-P. 38-39.

176. Senya C. Mehta A. et al. Spectrum of opportunistic infections in hospitalized HIV-infected patients in Phnom Penh, Cambodia. // Int. J. STD AIDS. 2003. -Vol. 14, №6.-P. 411-416.

177. Serraino D., Puro V. et all. Epidemiological aspects of major opportunistic infections of the respiratory tract in persons with AIDS: Europe, 1993-2000. // AIDS. 2003. - Vol. 17, №14. - P. 2109 - 2116.

178. Slutsker L., Castro K.G. et al. // Clin. Infect. Dis. 1993. - Vol. 16, №4. - P. 513 -518.

179. Smith M.B., Boyars M.C. et al. Epidemiology of extrapulmonary tuberculosis among persons with AIDS in the United States. // Arch. Pathol. Lab. Med. -2000. Vol. 124, № 9. - P. 1267 - 1274.

180. Styblo K. Tuberculosis in developing countries: burden, intervention and cost. // Kekkaku. 1990. - Vol. 65, № 6. - P.429 - 438.

181. Sudre P., Hirchel В., Ladergerber B. // 5th European Conference on Clinical Aspects and Treatment of HIV Infection. Copenhagen, 1995. -№ 484. - P. 72. Sydov M., Schauer A., Crazier T. A., Burchardi H.// Resp. Ked. - 1992. - Vol. 86,N 6. -P. 517 - 519.

182. Tansuphasawadikul S.J. Clinical presentation of hospitalized adult patients with HIV infection and AIDS in Thailad // J. med. Assoc. Thailad. 1998. - Vol. 81, № 12.-P. 964-969.

183. Thakker R.M., Mistry M.A. et al. // Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2002. - Vol. 6, № 10, suppl. 1.-S.91.

184. Theuer Ch. P. // West. J. Med. 1989. - Vol. 150, №6. - P.700-704.

185. Thi Quy L., Van Nhi L. // Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2001. - Vol. 5, № 11.suppl. l.-P. 42.

186. Toossi Z., Johnson J.L. et al. Increased replication of HIV-l at sites of Mycobacterium tuberculosis infection: potential mechanisms of viral activation.

187. J. Acquir. Immune Defic. Syndr. 2001. - Vol. 28, №1. - P. 1 - 8.

188. Vajpayee M., Kanswal S, Seth P, et al. Tuberculosis infection in HIV-infected Indian patients. // AIDS Patient Care. 2004. - Vol. 18, № 4. - P. 209-213.

189. Valadas E., Constant C. et al. Tuberculosis and HTV-coinfection // 8 th European conference on clinical aspects and treatment of HIV-infections. Athens 28-31 October 2001. 182. P. 329.

190. Van Asten L., Langendam M, Zangerle R, et al. Tuberculosis risk varies with the duration of HIV infection: a prospective study of European drug users with known date of HIV seroconversion. // AIDS. 2003. - Vol. 17, №8. - P.1201 -1208.

191. Van Nhi L., Thi Quy L. // Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2001. - Vol. 5, №11. -suppl. 1. - P. 35.

192. Wang W, Cram A.R. Micah S.T. // Zhonghua Jie. He. Hu. Xi. Za. Zhi. 2000. -Vol.23, №11.-P. 663-665.

193. Webster С. T. et al. // Amer. J. Resp. a Crit. Care Med. 1995. - Vol. 151, №4. -P. 805 - 808.

194. Whalen C.C., Horsburgh J. // AIDS. 1997. - Vol. 11, № 4. - P. 455-460.

195. Whalen Ch., et all. Accelerated course of HIV infection after tuberculosis // Amer. J. Resp. Crit. Care Med. 1995. - Vol. 151, №1. -P.129-135.

196. Williams B.G., Dye C. Antiretroviral drugs for tuberculosis control in the era of HIV/AIDS. // Science. 2003. - Vol. 301. - P.1535 - 1537.

197. Xue Y., Brassard P. // Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2002. - Vol. 6, № 10, suppl. 1. -P. 89.

198. Yoshiyama Т., Supawitkul S. et al. Prevalence of drug-resistant tuberculosis in an HIV endemic area in northern Thailand. // Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2001. -Vol. 5, №1. — P. 32-39.

199. Zachariah R. et al. Voluntary counselling, HIV testing and sexual behaviour among patients with tuberculosis in a rural district of Malawi. // AIDS. 2003. -Vol. 17, №7.-P. 1053-1061.151J

200. Доклад о глобальной эпидемии СПИДа 2004. Женева, 2004. - СУТ^Х!

201. Ройт А., Бростофф Д., Меил Д. Иммунология: пер. с англ. М.Мир, 2000. -С.411-412.

202. Туберкулез: патогенез, защита, контроль: Пер. с англ. / Под. ред. Барри Р. Блума. М.: Медицина, 2002. - 696 с.