Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Комплексное лечение трофических язв нижних конечностей с применением дезоксирибонуклеата натрия

На правах рукописи

РГБ ОД

: 5 ИЮЛ 2002

СИНЬКОВ Алексей Александрович

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТРОФИЧЕСКИХ ЯЗВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ВЕНОЗНОГО ГЕНЕЗА С ПРИМЕНЕНИЕМ ДЕЗОКСИРИБОНУКЛЕАТА НАТРИЯ

14.00.27—хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2002

Работа выполнена

в Московском государственном медико-стоматологическом Университете (ректор - академик РАМН, профессор Е.И. Соколов)

Научные руководители: член-корреспондент РАМН,

заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук,

профессор Эммануил Викентьевич Луцевич

доктор медицинских наук,

профессор Эрик Нариманович Праздников

Официальные оппоненты: заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук,

профессор Петр Иванович Толстых

заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Алексей Павлович Чадаев

Ведущее учреждение - Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Защита состоится "_" "_" 2002 г. в_ч.

на заседании Диссертационного Совета Д 208.041.02 при Московском государственном медико-стоматологическом Университете по адресу: 103473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Университета по адресу: 125206, Москва, ул. Вучетича, д. 10 а.

Автореферат разослан "_""_" 2002 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор

Бексолтан Махарбекович Уртаев

<Гбв~-ьо О

ВВЕДЕНИЕ.

Актуальность проблемы.

Варикозная болезнь вен нижних конечностей широко распространена во многих странах (B.C. Савельев, А.И. Кириенко с соавт., 2001; Э.В. Луцевич с соавт., 2000; Р.Н. Carpentier, 2000 и др.). Более 35 миллионов россиян страдают этой патологией, из них не менее 15% - декомпенсированными формами с наличием трофических расстройств, в том числе и трофических язв (B.C. Савельев с соавт., 2001 и др.). Осложненные формы хронической венозной недостаточности встречаются не менее, чем у 3% населения развитых стран (В. Ottillin-ger et а!.; 2001; Р.Н. Carpentier, 2000). При этом инвалидизация в течение 8-10 лет заболевания достигает 30%, а 60% пациентов постоянно страдают от отеков, болей, судорог и трофических язв. По данным A.L. Skene et al (1999), заживление трофических язв в течение 4 месяцев постоянного консервативного лечения наступает только у 50% больных. По мнению De Silva et al (1999), у 20% больных язвы не заживают в течение двух лет, а у 5% больных остаются открытыми в течение 5 лет. Консервативные методы лечения хронической венозной недостаточности малоэффективны, дорогостоящи и требуют постоянного приема лекарственных препаратов и компрессионной терапии (B.C. Савельев, А.И. Кириенко с соавт., 1998, 2000, 2001; G.M. McMullin, 2001; F.G. Fowkes et al., 2001). В то же время, при проведении адекватной хирургической коррекции венозного оттока нижней конечности в большинстве случаев удается до-

биться устранения явлений хронической венозной недостаточности и трофических расстройств (B.C. Савельев с соавт., 2001; D.W. Lee, A.C. Chan, 2001 и др.). В связи с этим проведение радикальных оперативных вмешательств максимальному количеству пациентов с хронической венозной недостаточностью становится актуальной задачей хирургии. Необходимость оперативного лечения хронической венозной недостаточности как единственного радикального средства признается подавляющим большинством авторов (B.C. Савельев, А.И. Кириенко с соавт., 2001 и др.). Однако, у больных с венозными трофическими язвами оперативные вмешательства сопряжены с высоким риском гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде (В.К. Гостищев с соавт., 1998). В этой связи особенно остро встает вопрос консервативного лечения трофических язв и подготовки больных к радикальному оперативному лечению (B.C. Савельев с соавт., 2001, А.П. Чадаев с соавт., 1998). В этом направлении в последние годы наметился существенный прогресс (П.И. Толстых и соавт., 1996), а именно, в арсенале хирургов появились новые, еще неизвестные широкому кругу врачей методы - фотодинамическая, NO - терапия (Э.В. Луцевич и соавт, 1999 и др.), в том числе эндолимфатические методы лекарственной терапии с использованием многочисленных препаратов. Наиболее перспективным из них в этом отношении может быть дезоксирибонуклеат натрия. Препарат представляет собой высокоочищенную натриевую соль нативной дезоксирибо-нуклеиновой кислоты, деполимеризованной ультразвуком. Результаты его применения в клинической практике свидетельствуют о высокой эффективности

препарата как антиоксиданта (Брискин Б.С. с соавт., 1999), иммуномодулятора (С.В.Сучков, Т.В.Иваненко, 1997) и стимулятора репаративных процессов. В гнойной хирургии, в частности, препарат применялся местно в лечении ожогов (В.П. Санников, 1996) и гнойничковых поражений кожи (С.В.Смирнов, 1997) с хорошими результатами. Вопросам применения дезоксирибонуклеата натрия для лечения трофических язв венозного генеза, в том числе и с целью подготовки больных к радикальным хирургическим вмешательствам, посвящена настоящая работа.

Цель исследования.

Улучшение результатов комплексного лечения больных с трофическими язвами венозного генеза путем применения универсального метаболического регулятора дезоксирибонуклеата натрия на этапе предоперационной подготовки.

Задачи исследования.

1. Изучить состояние регионарного кровотока, особенности течения раневого процесса и состояние иммунитета у больных с трофическими язвами венозного генеза.

2. Исследовать эффективность местного применения иммобилизованного дезоксирибонуклеата натрия в комплексном лечении больных с трофическими язвами нижних конечностей венозного генеза и оценить его влияние на основные звенья патогенеза заболевания.

3. Разработать методику и оценить эффективность эндолимфатического применения раствора дезоксирибонуклеата натрия у больных хронической венозной недостаточностью, осложненной трофическими язвами нижних конечностей.

4. Оценить эффективность сочетанного (местного и эндолимфатического) применения дезоксирибонуклеата натрия в комплексном лечении трофических язв нижних конечностей у больных с хронической венозной недостаточностью.

5. Внедрить разработанные методики комплексного лечения больных с трофическими язвами нижних конечностей венозного генеза с применением дезоксирибонуклеата натрия в клиническую практику.

Научная новизна.

Изучено влияние дезоксирибонуклеата натрия на течение раневого процесса и иммунологический статус у больных трофическими язвами нижних конечностей венозной этиологии.

Показано, что местное применение дезоксирибонуклеата натрия в форме иммобилизованного препарата на текстильном носителе способствует улучшению показателей локальной микроциркуляции, стимулирует процессы элиминации некротических масс и бактериальной флоры в язвенном содержимом, созревания грануляций и эпителизации трофической язвы.

Установлено также, что при эндолимфатическом применении у больных с трофическими язвами венозного генеза дезоксирибонуклеат натрия наряду со

стимулирующим воздействием на регионарную микроциркуляцию оказывает выраженный иммуностимулирующий эффект за счет усиления фагоцитарного звена иммунитета и активации Т-клеточного иммунитета.

Доказано, что наиболее эффективным является сочетанное, местное и эн-долимфатическое применение дезоксирибонуклеата натрия, обеспечивающее как стимуляцию процессов очищения и эпителизации трофических язв, улучшение показателей микроциркуляции в зоне трофических нарушений, так и стойкую нормализацию показателей иммунного статуса и регионарной микроциркуляции. Сочетанное местное и эндолимфатическое применение дезоксирибонуклеата натрия на этапе предоперационной подготовки больных приводит к существенному сокращению сроков лечения и снижению частоты и риска развития послеоперационных осложнений.

Практическая ценность.

Разработан метод лечения больных с трофическими язвами венозного ге-неза, включающий сочетанное, местное и эндолимфатическое применение дезоксирибонуклеата натрия, способствующий существенному ускорению процессов очищения и эпителизации трофических язв, снижению количества осложнений, сокращению сроков пребывания больных в стационаре за счет ускорения предоперационной подготовки больных и сокращения периода послеоперационной реабилитации. При применении разработанного метода лечения больных получено сокращение длительности стационарного этапа лечения на

7,6 койко-дня, снижение количества осложнений на 23,4%, что обеспечивает существенный социально-экономический эффект.

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность хирургических отделений Центральной клинической больницы им. H.A. Семашко МПС РФ, Медико-санитарной части № 33 г. Москвы, Медико-санитарной части № 47 г. Москвы (госпиталь Главмосстроя), Мытищинской городской клинической больницы, Центральной городской больницы г. Железнодорожного Московской области. Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре хирургических болезней и новых эндохирургических технологий с курсом клинико-экспериментальной эндохирургии ФПДО Московского государственного медико-стоматологического университета.

Апробация диссертации.

Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции Центральной клинической больницы им. H.A. Семашко Министерства путей сообщения Российской Федерации (Москва, 2000), научно-практической конференции Медико-санитарной части №33 (Москва, 2000); научно* практической конференции «Неотложная хирургия» (Москва, 2001), третьей конференции Ассоциации флебологов России (Ростов-на-Дону, 2001 год), научно-практической конференции кафедры хирургических болезней и новых эндохирургических технологий (Москва, 2002).

Публикации.

По материалам диссертационной работы опубликовано 10 научных работ.

Структура и объем работы.

Диссертация написана на русском языке, изложена на 150 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 165 работ отечественных и 64 - зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 38 таблицами и 45 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Диссертация основана на анализе результатов лечения 253 больных с трофическими язвами нижних конечностей венозной этиологии, находившихся в клиниках кафедры хирургических болезней и новых эндохирургических технологий Московского государственного медико-стоматологического университета за период с 1998 по 2001 гг. на базе Медико-санитарной части №33 г. Москвы и Центральной клинической больницы им. H.A. Семашко МПС РФ.

Мужчин было 115 (45,5%), женщин - 138 (54,5%). Больные были в возрасте от 34 до 80 лет, средний возраст составил 65,4±4,9 лет. Локализация язвенных дефектов у больных была типичной - в области медиальной лодыжки и нижней трети голени. Площадь язвенного дефекта варьировала в пределах от 1 до 127 см2. Средняя площадь язвенного дефекта составила 51,1 ±28,6см2. Варикозной болезнью страдали 43% больных. Посттромбофлебитическая болезнь была выявлена у 27% больных. Смешанные формы заболевания с наличием ва-

рикозной и посттромбофлебитической болезни имелись у 30% больных. Все больные страдали сопутствующими заболеваниями различного характера, в большинстве случаев это было 2 и более заболеваний (болезни сердечнососудистой системы, дыхательной системы, опорно-двигательного аппарата, сахарный диабет II типа и др.).

Консервативное лечение трофических язв у всех групп больных являлось предоперационным этапом комплексного лечения, основной задачей которого являлась хирургическая коррекция хронической венозной недостаточности и разобщение патологического вено-венозного рефлюкса. Консервативное лечение предусматривало достижение ускорение смены фаз гнойного процесса в трофической язве и сокращение сроков предоперационной подготовки больных.

Контингент больных был разделен на 2 группы - основную и контрольную (группу сравнения). В основную группу вошел 141 пациент, в лечении которых применялся дезоксирибонуклеат натрия на фоне стандартных методов лечения. Дезоксирибонуклеат натрия представляет собой высокоочищенную натриевую соль нативной дезоксирибонуклеиновой кислоты, деполимеризованной ультразвуком. Это биологически активное вещество, выделенное из молок осетровых рыб. Молекула ДНК состоит из двух полинуклеотидных цепей, которые образуют двойную спираль относительно одной и той же оси. Направление цепей взаимно противоположное. Сахарофосфатный остов располагается по периферии двойной спирали, а азотистые основания находятся внутри, и их плоскости

перпендикулярны оси спирали. Дезоксирибонуклеат натрия обладает антиокси-дантной активностью, более высокой, чем у эмоксипина, обладает неспецифическим стимулирующим действием на процессы метаболизма в органах и тканях, является мощным стимулятором клеточной регенерации. Препарат обладает значительным иммуномодулирующим действием. Дезоксирибонуклеат натрия разрешен к медицинскому применению приказом Министерства здравоохранения и медицинской техники РФ № 316 от 13.06.96г. Препарат дезокси-рибонуклеата натрия для местного применения был иммобилизован на атрав-матичном текстильном носителе. Эта новая форма выпуска препарата разработана в НПО «Текстильпрогресс» под названием «Колетекс». Для эндолимфати-ческого использования применялся выпускаемый промышленностью 1,5% раствор дезоксирибонуклеата натрия.

В контрольную группу включены 112 больных, в комплексном лечении которых дезоксирибонуклеат натрия не применялся, а лечение проводилось по стандартной общепринятой схеме. Основная и контрольная группы были сопоставимы по полу, возрасту, сопутствующим заболеваниям, длительности заболевания, степени выраженности расстройств микроциркуляции и сопутствующим заболеваниям.

Больные контрольной группы получали стандартное медикаментозное лечение, включающее применение венотоников, инфузионной терапии низкомолекулярными декстранами, вазотропных средств и депротеинизированных гемодериватов, нестероидных противовоспалительных средств, прямых и не-

прямых антикоагулянтов, системную антибиотикотерапию. Перевязки осуществлялись 1 раз в сутки. Производили туалет язвы растворами антисептиков, ультразвуковую обработку, лазерное облучение, ультрафиолетовое облучение и озонирование язвы. Затем, в зависимости от фазы воспалительного процесса, накладывали повязку с ферментными препаратами, либо с антибактериальными водорастворимыми мазями на основе полиэтиленгликоля.

Больные основной группы в зависимости от проводимого лечения были разделены на 3 подгруппы.

I подгруппу основной группы составили 29 больных, которым проводилось лечение, включающее местное применение иммобилизованного дезокси-рибонуклеата натрия по разработанной методике на фоне стандартной медикаментозной терапии. Местное применение дезоксирибонуклеата натрия обосновано такими фармакологическими свойствами препарата, как антиоксидантное действие и свойства стимулятора клеточной регенерации. Во время перевязки производили туалет трофической язвы, обработку язвы физическими и химическими методами аналогично контрольной группе, с последующей аппликацией повязки с иммобилизованным препаратом дезоксирибонуклеата натрия на 4872 часа. Число перевязок составляло от 3 до 10.

II подгруппу составили 24 больных, которые получали лечение, включающее эндолимфатическое применение дезоксирибонуклеата натрия по разработанной в клинике методике на фоне стандартной медикаментозной терапии. Эндолимфатическое применение дезоксирибонуклеата натрия основано на ан-

тиоксидантном и иммуномодулирующем действии препарата. Важно также то, что препарат дезоксирибонуклеата натрия, являясь биополимером, по своей молекулярной массе (270 - 500 килодальтон) обладает максимальной биодоступностью при эндолимфатическом введении (минимальная требуемая молекулярная масса для эндолимфатического введения составляет 10 килодальтон). В условиях перевязочной в положении больного на спине после обработки кожи иглой для подкожных инъекций производилась пункция лимфатического узла, * в который вводили 5 мл 1,5% раствора дезоксирибонуклеата натрия с t° 35-37°С со скоростью 0,4 мл/мин (продолжительность введения составляла около 10 минут). Эндолимфатическое введение дезоксирибонуклеата натрия проводилось от 3 до 5 раз каждые 48 часов.

В III подгруппу включены 88 больных, получавших местное лечение де-зоксирибонуклеатом натрия, иммобилизованным на салфетках «Колетекс» в сочетании с эндолимфатическим введением дезоксирибонуклеата натрия также на фоне стандартной медикаментозной терапии.

Подразделение больных основной группы на подгруппы отвечало принципам статистической достоверности. Сформированные подгруппы больных основной группы были сопоставимы по основным сравниваемым показателям: полу, возрасту, длительности заболевания, тяжести трофических нарушений, тяжести и характеру сопутствующих заболеваний.

Все больные основной и контрольной групп были подвергнуты комплексному исследованию, включавшему клинические, инструментальные и лабора-

торные методы исследования. Клиническое исследование проводилось традиционными методами и включало сбор жалоб, изучение анамнеза, исследование общего и локального статуса. Лабораторные методы исследования включали изучение стандартных гематологических и биохимических показателей крови и мочи. Иммунологические исследования проводили с целью изучения показателей иммунного статуса больных (общее количество Т-лимфоцитов, количество Т-лимфоцитов с хелперной и клеток с супрессорной активностью, функциональную активность Т-лимфоцитов, количество В-лимфоцитов, уровень иммуноглобулинов ^А, 1§М и по Манчини, активность фагоцитов сыворотки крови.). Для оценки динамики раневого процесса использовались цитологические методы исследования раневого отделяемого по методу Покровской М.П. и Макаровой М.С. (1992). Бактериологическому исследованию подвергали отделяемое из трофических язв у всех больных. В качестве инструментальных методов исследования применялись: планиметрический метод исследования для оценки скорости заживления язвенных дефектов; биомикроскопия, с целью оценки динамики капиллярного кровотока в процессе лечения; радионуклид-ные исследования с целью оценки функции микроциркуляторной системы в области трофической язвы. Изучалась степень гидратации тканей с целью оценки степени выраженности отека тканей в области язвы. Выполнялась ультразвуковая допплерография с дуплексным сканированием вен нижних конечностей, а также лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ) с целью оценки состояния регионарной микроциркуляции.

Статистическая обработка данных включала расчет средних величин (М), определение среднеквадратичного отклонения (5) и средней ошибки (ш). Вычислялся критерий Стьюдента (t) и определялся доверительный интервал для значений исследуемых показателей (М+tm). Расчет статистических показателей проводился на персональном компьютере типа IBM Pentium-III/500 в программе Microsoft Excel 2000 для Windows 98.

Анализ результатов лечения больных контрольной группы показал, что динамика изменений клинических показателей в целом соответствовала обычному течению гнойно-некротического процесса. Содержание нейтрофилов в мазках-отпечатках с поверхности язв по данным цитологического исследования на 13 сутки составляло 83,8±1,8%, фагоцитов 0,8±0,1%, сохранялся детрит, в котором сдержалась палочковая и кокковая микробная флора. Клетки эпителия в мазках-отпечатках обнаруживались только на 22 сутки. По данным планиметрии, площадь язвенного дефекта к 13 суткам лечения составляла в среднем 82,2±2,1% от первоначальной, а к 22 суткам сокращалась до 61,5±61,5±1,8%. У больных этой группы отмечались также выраженные микроциркуляторные расстройства - капилляроскопический индекс на 13 сутки лечения составлял 59,8±0,6%, к 22 суткам - 55,4±4,7%. Клиренс радиофармпрепарата на 13 сутки составлял 12,7±0,9мин, на 22 - 12,8±0,8мин. Исследованиями не было выявлено статистически достоверного изменения степени гидратации тканей краев язвы. Показатель микроциркуляции на 13 сутки от начала лечения составил 7,4±0,5ед, на 22 сутки - 7,6±0,5ед. Бактериальная обсемененность язвенной по-

верхности на 13 и 22 сутки составила 103-104 КОЕ/мл. Полное заживление язвы отмечено на 39,2±8,7 сутки. Общая длительность стационарного этапа лечения у этих больных составила 35,3±4,7 суток (табл. 1).

Таблица 1.

Динамика раневого процесса по результатам проведенных исследований _у больных контрольной группы (п=112)_

Показатели Сроки исследования

до лечения 3 сут 7 сут 13 сут 22 сут

Нейтрофилы 94,8*1,2 93,2+1,5 89,1±1,8* 83,8±1,8" 77,1+2Д**

Мононуклеарные фагоциты 1,5+0,2 2,2+0,1** 2,8+0,2" 4,310,2"

Незрелые макрофаги 1,4+0,1 2,(Ы),Г 3,8+0,2" 5,7±02"

Юные фибробла-сты 1,2+0,1 1,4±0,1* 2,7±0,Г 3,0+0,2** 4,8±0Д"

Зрелые фибробла-сты 1ДН),1 1Д+0Д* 23±0Д" ззо, Г 53±0Д"

Фиброциты - - - 0,8±0,Г 130,1"

Кокки ++++ ++++ +++ ++

Палочки ++++ ++++ +-Н- +++ ++

Детрит +++ +++ -н- ++ +

Эпителий +

Площадь язвы,% 100 96,8+2,2 92Д±3,6** 822±2,1** 61,5±1,8**

Кол-во капилляров, шт 4,1+0,5 6,8+0,6" 6,5+0,7** 5,9Щ5** 5,410,5"

Капилляроскопиче-ский индекс, % 39,8±4,1 64,5+5,4" 66,8±5,1** 59,8+0,6** 55,4+4,7 **

Клиренс радио- фарм-препарата, мин 16,6*2,1 14,8±и 12.910,8* 12.7±0,9* 12,810,8'

Степень гидратации тканей,ед 18,8±1,6 21,1±1,8 19,4+1,5 19,211,5 18,9±1,4

ПМ, ед. 5,2ЩЗ 6,1±0,4' 6,8+ОД" 7,4+0,5" 7,6+0,5"

Частота вазомоций, мин"1 9,8±0,7 9,1+0^5 8,3+0,6* 8,1+0,5* 8,0+04**

Амплитуда вазомоций, ед. 0,5±0,02 0,6+0,04* 0,7±0,03** 0,7±0,0б" 0,6+0,(М*

Бактериальная об- семененность, КОЕ/мл 10М010 - Ю6-«)8 ю'-ю4 10*-Ю4

Примечание:

'^><0,05 по сравнению с началом лечения р<0,001 по сравнению с началом лечения

У больных I подгруппы основной группы обращала на себя внимание положительная динамика, главным образом, за счет изменений локального статуса. Так, по данным цитологического исследования в более ранние сроки уменьшалось содержание нейтрофилов (76,4±1,7% на 13 сутки) за счет увеличения клеток фагоцитоза (4,5±0,2% на 13 сутки), фибробластов и фиброцитов (1,8±0,1% на 13 сутки). По данным планиметрии ускорялось сокращение площади язвы - 62,8+3,0% на 13 сутки, и 38,8+3,4% на 22 сутки. Бактериальная об-семененность язвенной поверхности на 7 сутки составила 104-105, а на 13 и 22 сутки Ю3-Ю4КОЕ/мл. Коррекция регионарной микроциркуляции была мало выраженной и результаты достоверно не отличались от показателей контрольной группы. Так, капилляроскопический индекс на 13 сутки составил 62,4±5,8%, к 22 суткам - 58,6+5,5%. Клиренс радиофармпрепарата на 13 сутки составлял 12,2±0,9 мин, на 22 - 12,1+0,9 мин. Также не было выявлено статистически достоверного изменения степени гидратации тканей краев язвы. Показатель микроциркуляции на 13 сутки составил 7,8±0,2ед, на 22 сутки -8,3±0,4ед. Время полного заживления язв сократилось в 1,24 раза и отмечалось в среднем на 31,5±3,4 сутки. Общая длительность стационарного этапа лечения у этих больных сократилась в 1,28 раза и составила 27,6±4,7 суток (табл. 2).

Таблица 2.

Динамика раневого процесса по результатам проведенных исследований _у больных первой подгруппы основной группы (п=29)_

Показатели Сроки исследования

до лечения 3 сут 7 сут 13 сут 22 сут

Нейтрофилы 94,8±1,1 89,9±12" 82,Й 1,8" 76,4±1,7** 71,1±23**

Мононуклеарные фагоциты 1,4±0,2 2,9±0,1" 3,1+0,1" 4,5±0,2" бд±о,Г*

Незрелые макрофаги 1,4+0,1 2,7+0,1" 4,6+0,2" 6,6±0Д" 8,1+02"

Юные фибробла-сты 1ДЩ2 2,4±0,Г 4,1+02" 52±03** 62±02"

Зрелые фибробла-сты 1,2+0,1 2,1±Д2" 42+02" 5,6+02" 63+0,1"

Фиброциты - - 1,4+0,1" 1,8+0Д" 23±0,1**

Кокки ++-++ '1 1 +++ ++ ++

Палочки ++++ +++ +++ ++ +

Детрит +-++ ++ + + -

Эпителий + +

Площадь язвы,% 100 943±2,8* 82,Щ5** 62,8±3,0" 38,8+3,4**

Кол-во капилляров, шт 4,1±0,5 7,0+0,6" 7,1±0,6** 6,8+0,5" 6210,5"

Капилляроскопиче-ский индекс, % 39,8±4,1 66,8+6,Г 68,9+62" 62,4±5,8** 58,6+5,5"

Клиренс радио- фарм-препарата, мин 16,6+2,1 13,9±1,1 123:1,1* 12Д±0,9* 12,1 ±0,9*

Степень гидратации тканей, ед 18,81:1,6 22,4+1,9 22,8+2,0 202+1,9 16,7±1,7

ПМ, ед. 5Д±03 6,4±02" 7Д+0,4" 7,8+02" 83+0,4"

Частота вазомоций, мин"' 9,8+0,4 9,0+0,5 7ДЩ4" 7,6+0,6" 7,4±0,4"

Амплитуда вазомоций, ед. 0,5+0,02 0,6+0,05* 0,8+0,06** 0,9+0,Об" 0,9±0,08"

Бактериальная об- семененность, КОЕ/мл МАЮ10 - юМо5 ю'-ю4 ю'-ю4

Примечание: р<0,05 по сравнению с началом лечения " р<0,001 по сравнению с началом лечения

Во II подгруппе основной группы на первый план выходили существенные положительные сдвиги в первую очередь в показателях регионарной микроциркуляции. Например в отличие от контрольной группы, капилляроскопи-ческий индекс на 13 сутки составил 65,4±6,7%, а на 22 сутки - 62,2±6,6%. Клиренс радиофармпрепарата на 13 сутки составлял 11,2+ 1,2мин, на 22 — 11,0±1,0мин. Было выявлено статистически достоверное изменение степени гидратации тканей краев язвы (на 3 сутки 24,2±2,1ед, на 13 сутки 23,1±2,0ед.). Показатель микроциркуляции значительно отличался от контрольной группы (8,0±0,4ед на 13 сутки и 8,8±0,3 ед на 22 сутки). Динамика местных изменений выражена была не резко, однако все же отмечались достоверные отличия от контрольной группы. Так, содержание нейтрофилов по данным цитологического исследования на 13 сутки составляло 81,1+2,2%, на 22 сутки 74,1±2,4%.; содержание фиброцитов на 13 сутки 1,1 ±0,1%, на 22 сутки 1,5±0,1%. Площадь язвы на 13 сутки составила в среднем 62,8±2,0% от первоначальной, на 22 сутки сокращалась до 51,1 ±4,15%. Бактериальная обсемененность на 7 сутки составила 105-106 КОЕ/мл, на 13 и 22 сутки Ю3-104КОЕ/мл. Время полного заживления язв сократилось в 1,1 раза и отмечалось в среднем на 35,6±4,2 сутки. Общая длительность стационарного этапа лечения у этих больных сократилась в 1,12 раза и составила 31,2+5,1 суток (табл. 3).

Таблица 3.

Динамика раневого процесса по результатам проведенных исследований _у больных второй подгруппы основной группы (п=24)_

Показатели Сроки исследования

до лечения 3 сут 7 сут 13 сут 22 сут

Нейтрофилы 94,8±1Д 92,412,1 87,411,9** 81,1122" 74,1+2,4"

Мононуклеарные фагоциты 1,5Ю,2 2,1±0Д** 2ДЮ,1** 3,8103" 5Д+02**

Незрелые макрофаги 1,4+0,1 22+0,1** 43102" 6ДЙ,1" 7,9+02**

Юные фибробла-сты 1ДЩ1 1,б±о,Г ЗД+03" 4,710,Г 5,1+0,1**

Зрелые фибробла-сты 12Ю,1 1,8+02" 2,7±02" 3,4+0,2" 62Щ2**

Фиброциты - - - 1,1Ю,Г

Кокки -н-н- ++++ ++++ +++ ++

Палочки -н-н- ++++ +++ ++ +

Детрит +++ +++ ++ -н- +

Эпителий - - - +

Площадь язвы,% 100 96Д±2,0 84,0+32 62,812,0" 51,114,1"

Кол-во капилляров, шт 4,1+0,5 7,910,6" 8,010,6" 7ДЮ,б" 6ДЩ5"

Капилляроскопиче-ский индекс, % 39,8+4,1 70,116,5" 72Д+6,6** 65,416,7" 622+6,6"

Клиренс радио- фарм-препарата, мин 16,6+2,1 12,111,7* 11,511,5* 11ДН2** 11,011,0"

Степень гидратации тканей, ед . 18ДЬ1,6 24212,1" 23,9±2,0* 23,1+2,0* 21211,9

ПМ, ед. 52+03 6,6+03" 7,4+03" 8,010,4** 8,8+03"

Частота вазомоций, мин"1 9,8+03 8ДШЗ" 7,6ЩЗ" 7,410,4** 72±03"

Амплитуда вазомоций, ед. 0,510,02 0,610,05* 0,810,Об" 0,9+0,Об" 1,0+0,07"

Бактериальная об- семененность, КОЕ/мл ЮМО10 - ю'-ю6 ю'-ю4 ЮМО*

Примечание:

* р<0,05 по сравнению с началом лечения " р<0,001 по сравнению с началом лечения

Таким образом, было установлено, что местное применение иммобилизованного на текстильном носителе дезоксирибонуклеата натрия способствует ускорению процесса очищения раневой поверхности от гнойно-некротического детрита и микробной флоры, усилению фагоцитоза, нормализации регионарной микроциркуляции, уменьшению воспалительной инфильтрации, ускорению образования и созревания грануляционной ткани и эпителизации язв. В то же время, эндолимфатическое применение раствора дезоксирибонуклеата натрия приводит к активизации фагоцитарного звена иммунитета, стимуляции Т-клеточного иммунитета, чему морфологически сопутствует ускорение смены фаз раневого процесса, созревания грануляционной ткани и эпителизации язв. Следовательно, можно было полагать, что сочетание этих двух методик на фоне стандартной терапии может быть эффективным методом комплексного лечения этих больных.

На основании учета этих обстоятельств был разработан метод комплексного лечения больных венозными трофическими язвами, включающий соче-танное (местное и эндолимфатическое) применение дезоксирибонуклеата на фоне стандартного комплекса лечения, использованная в лечении 88 больных (III подгруппа).

Как показали наши исследования, наибольший терапевтический эффект, наиболее выраженные положительные изменения в динамике клинических показателей у больных с трофическими язвами венозной этиологии были выявлены в третьей подгруппе основной группы. Согласно данным цитологического

исследования, содержание нейтрофилов на 13 сутки от начала лечения снизилось до 64,4±1,8%, а на 22 сутки не превышало 60,9±1,9%, появление фиброцитов отмечено уже на 3 сутки (0,8±0,1%), а к 13 суткам количество фиброцитов увеличилось до 4,1+0,2%, и далее к 22 - до 6,2±0,1%. К 22 суткам в мазках-отпечатках не наблюдалось роста флоры, а появление эпителиальных клеток отмечено уже на 7 сутки. По данным планиметрии, к 13 суткам средняя площадь язв сократилась до 50,1+2,5%, а к 22 суткам - продолжала снижаться и уменьшилась до 28,3+3,0%. Бактериологическое исследование показало, что бактериальная обсемененность на 7 и 13 сутки составила 103-104 КОЕ/мл, а на 22 сутки - 0-103 КОЕ/мл, причем в 27% случаев посевы были стерильными. Изменения показателей регионарной микроциркуляции в динамике также наиболее ярко были выражены в этой подгруппе больных. Так, капилляроскопиче-ский индекс на 13 сутки составил 68,2±6,5%, на 22 сутки - 63,4±6,4%. Клиренс радиофармпрепарата на 13 сутки составлял 10,5±1,3мин, на 22 - 10,0±1,2мин. Степень гидратации тканей краев язвы на 13 сутки составляла 23,4±2,1ед, на 22 сутки - 22,6±2,0ед. Показатель микроциркуляции по данным лазерной доппле-ровской флоуметрии на 13 сутки составил 8,5+0,5ед, на 22 сутки - 9,0±0,4ед. Время полного заживления язв сократилось в 1,35 раз и отмечалось в среднем на 29,1 ±3,4 сутки. Общая длительность стационарного этапа лечения у этих больных сократилась в 1,46 раза и составила 24,2±2,1 суток (табл. 4).

Таблица 4.

Динамика раневого процесса по результатам проведенных исследований _у больных III подгруппы основной группы (п=88)_

Показатели Сроки исследования

до лечения 3 сут 7 сут 13 сут 22 сут

Нейтрофилы 94,8+1,2 87,8±1,б" 80,4+1,8" 64,4±1,8" 60,9±1,9"

Мононуклеарные фагоциты 1,5+0,2 3,2+0,2" 4,3+0,2" 9,3+0,1" 9,4±0,2"

Незрелые макрофаги 1,4±0,1 3,4+0,2" 4,8±0,3" 8,9±0,2" 9±0,2"

Юные фибробла-сты 1,2+0,1 2,9+0,1" 4,6±0,2" 7,1+0,1" 7,2±0,2"

Зрелые фибробла-сты 1,2±0,1 2,7±0,1" 4,3±0,2" 6,4±0,3** 7,4±0,2"

Фиброциты - 0,8+0,1" 1,7+0,1" 4,1±0,2** 6,2+0,1"

Кокки ++++ +++ ++ + -

Палочки ++++ ++ + - -

Детрит +++ + + - -

Эпителий - + + ++

Площадь язвы,% 100 94,2±3,1 74,0+3,2" 50,1±2,5" 28,3+3,0**

Кол-во капилляров, шт 4,1+0,5 7,9+0,7" 8,0+0,7" 7,8±0,б" 7,0±0,б"

Капилляроскопиче-ский индекс, % 39,8±4,1 75,0±6,8" 76,4±6,8" 68,2±6,5" 63,4±6,4"

Клиренс радио- фарм-препарата, мин 16,6±2,1 11,8±1,6* 11,0+1,5" 10,5±1,3" 10,0+1,2**

Степень гидратации тканей,ед 18,8+1,6 24,3+2,2"* 24,0+2,2* 23,4+2,1* 22,6±2,0*

ПМ, ед. 5,2±0,3 6,8+0,4" 7,8+0,4" 8,5+0,5" 9,0±0,4"

Частота вазомоций, мин'1 9,9±0,4 8,7±0,4" 7,4±0,2" 7,2±0,4" 7,1+0,2"

Амплитуда вазомоций, ед. 0,5±0,02 0,6±0,06* 0,8±0,08" 1,0±0,08" 1,2±0,07"

Бактериальная обсемененность, КОЕ/мл 108-10'° - 103-104 103-104 0-Ю3

Примечание:

' р<0,05 по сравнению с началом лечения " р<0,001 по сравнению с началом лечения

Таким образом, согласно данным цитологического, планиметрического, бактериологического, капилляроскопического, сцинтиграфического исследований, измерения степени гидратации тканей, лазерной допплеровской флоумет-рии применение дезоксирибонуклеата натрия оказывает выраженное стимулирующее воздействие на процессы очищения и эпителизации трофических язв венозного генеза, улучшение регионарной и местной микроциркуляции, приводя к существенному ускорению эпителизации язв и сокращению сроков госпитализации, причем наиболее выраженный эффект отмечается при сочетанном (местном и эндолимфатическом) применении дезоксирибонуклеата натрия.

Анализ результатов иммунологических исследований показал, что до начала лечения у больных основной и контрольной групп имелся выраженный иммунодефицит на уровне среднетяжелого и тяжелого (ПИ -29,6±2,1%). В процессе проводимого лечения у больных контрольной группы, хотя и отмечались явления стабилизации иммунного статуса, однако они были слабо выраженными. В первой подгруппе основной группы больных наблюдалось улучшение показателей неспецифической резистентности преимущественно за счет повышения фагоцитарного числа и фагоцитарного индекса, ПИ составил -15,8±2,8%. Во второй подгруппе, был выявлен значительный иммунокорригирующий эффект за счет улучшения главным образом показателей гуморального иммунитета, ПИ составил -10,4+1,5%. Наиболее яркие изменения иммунного статуса произошли в 3 подгруппе больных, где наблюдалась практически полная и стойкая компенсация вторичного иммунодефицита, нормализация показателей специфической и неспецифической иммунной защиты. Так, ПИ у больных этой

подгруппы уже к 7 суткам составил 30 суток (ПИ -7,6±1,2%) (табл. 5, рис.

-8,4±1,2% и эффект сохранялся вплоть до . 1).

Таблица 5.

Динамика показателей иммунитета у больных контрольной и основной групп _(п=253)_

Показатели Сроки исследования Норма

до лечения 7 сут 30 сут

§ и Т-хелперы,10/л 030+0,02 032+0,02 031+0,01 0,4+0,03

Т-супрессоры,110% 026+0,03 024+0,01 022+0,02 0,2±0,02

Я в с РБТЛ ФГА, % 272±1,1 31,8+12* 362+2,1" 46,0+11,0

В-лимфоциты,'10 /л 033+0,08 035+0,04 034+0,02 0,4+0,03

о Ьй 1ёО, г/л 8,8+02 9,6+03 103+0,01" 12,7±2,8

ФИ, % 50,8+2,1 58,0+3,1' 562+23* 78+2,0

Т-хелперы,'Ю /л 030+0,02 033+0,02 032+0,03 0,4+0,03

га В Т-супрессоры,' 10 /л 028+0,02 024+0,03' 022+0,01" 0,2±0,02

& ч РБТЛ ФГА, % 272+1,1 33,6+13" 36,4+23" 46,0±4,1

В-лимфоциты,'Ю /л 0,33+0,08 035±0,04* 034+0,02 0,4+0,03

в г/л 8,8±0,8 10,1+0,4 10,0+02 12,7±2,8

ФИ, % 50,8+2,1 69,1+3,4" 68,8+23" 78±9,0

я С Т-хелперы,'109/л 029+0,02 035+0,02" 039+0,03" 0,4±0,03

С & с П Т-супрессоры,' 10% 026+0,01 023+0,02 021+0,01" 0,2±0,02

>. & РБТЛ ФГА, % 272±1,1 383±13" 41,8±23" 46,0+11,0

ж с? О В-лимфоциты,' 109/л 033+0,08 038+0,05 037+0,04 0,4±0,03

о я в »—1 г/л 8,6+0,8 11,5+02 11,4+03* 12,7±2,8

и О ФИ, % 503+2,0 622+33" 61,6+2,4* 78±9,0

Т-хелперы,'Ю9/л 030+0,01 038+0,02" 0,41+0,01** 0,4±0,03

Б В Т-супрессоры,' 109/л 02610,01 021+0,01" 0,18±0,01" 0,2±0,02

Р" РБТЛ ФГА, % 26,9±1,1 383+13" 41,8+23" 46,0+11,0

§ В-лимфоциты,' 109/л 033±0,08 0,40+0,07 039+0,06 0,4±0,03

ДО, г/л 8,8+0,8 12,5+03" 123+0,4" 12,7±2,8

нн ФИ, % 50,8+2,1 763+33" 792+2,4" 78±9,0

Принятые сокращения: РБТЛ ФГА - реакция бласт-трансформации на фитогемаглютинин; ФИ - фагоцитарный индекс. Примечание:

* р<0,05 по сравнению с началом лечения ** р<0,001 по сравнению с началом лечения

T-h

T-h

T-h

IgG

ФИ

T-s ФИ

В-л IgG

T-s ФИ

В-л IgG

T-s

B-n

РБТЛ

РБТЛ 7 сутки

РБТЛ 30 сутки

до лечения

Рис.1. Иммунограммы больных III подгруппы основной группы.

Сравнительный анализ цитограмм препаратов мазков-отпечатков с трофических язв показал, что у больных контрольной и основной групп имелись достоверные различия в динамике показателей цитограммы. Содержание ней-трофилов в цитограмме на 3 сутки у больных контрольной группы и больных во второй подгруппы основной группы достоверно не изменялось, у больных первой и третьей подгруппы основной группы содержание нейтрофилов достоверно составило 89,9 ±1,2% (р<0,001), и 87,8±1,6% (р<0,001) соответственно. На 7 сутки больше всего нейтрофилов отмечалось в цитограммах, полученных у больных контрольной группы (89,1±1,8% (р<0,001)), немного меньше нейтрофилов содержалось в цитограммах больных второй подгруппы основной группы (87,4±1,9%), различие по сравнению с контрольной группой недостоверно, в первой подгруппе основной группы причем в контрольной группе изменение было наименьшим, в третьей подгруппе основной группы получавших сочетанную местную и эндолимфатическую терапию с применением универсального метаболического модулятора дезоксирибонуклеата натрия достоверно

в более ранние сроки и в большем количестве появлялись мононуклеарные фагоциты, незрелые макрофаги, юные и зрелые фибробласты и фиброциты. Следует подчеркнуть, что в мазках-отпечатках язв больных контрольной группы фиброциты к 13 суткам лечения появлялись только у 42% пациентов. У больных основной группы к 13 суткам от начала лечения язвы полностью очищались от детрита, практически не высевалась патогенная микробная флора, в мазках-отпечатках язв определялись клетки эпителия. В контрольной группе больных к 13 суткам от начала лечения сохранялось умеренное количество детрита, в большом количестве высевалась палочковая и кокковая флора, эпителиальные клетки в мазках-отпечатках язв не встречались ни у одного больного. При сравнении результатов анализа цитограмм в подгруппах больных основной группы обращают на себя внимание наиболее выраженные изменения цито-граммы трофических язв больных первой и третьей подгрупп основной группы, у которых иммобилизованный дезоксирибонуклеат натрия применялся местно. Достоверно более выраженными были динамика уменьшения содержания ней-трофилов за счет увеличения числа клеток фагоцитоза, фибробластов и фиброцитов, скорости очищения язвы от микробной флоры и детрита. В более ранние сроки появлялись в мазках-отпечатках эпителиальные клетки. Наиболее выраженными перечисленные изменения имели место у больных третьей подгруппы основной группы, у больных, которые получали сочетанную местную и эндо-лимфатическую терапию дезоксирибонуклеатом натрия. Так, практически у всех этих больных удалось добиться элиминации кокковой и палочковой микробной флоры на 13 сутки от начала лечения, очищения язвы от детрита к 13 суткам, появления эпителиальных клеток в мазках-отпечатках на 7-13 сутки.

При изучении динамики изменения площади язвенного дефекта посредством планиметрических исследований, отмечено сокращение площади дефекта в процессе лечения у больных всех групп, однако у больных основной группы уже на 7 сутки появляется достоверно более быстрое уменьшение средней площади язвы, по сравнению с контрольной (82,1±2,5% в первой подгруппе, 84,0±3,2% во второй подгруппе, 74,0±3,2% в третьей подгруппе основной группы против 92,2±3,6% в контрольной группе, р<0.001), в дальнейшем это различие нарастает. На 13 сутки лечения отмечены достоверно самые высокие темпы уменьшения площади язвенного дефекта в третьей подгруппе основной группы, по сравнению с остальными подгруппами, и эта тенденция нарастает к 22 суткам.

При анализе данных капилляроскопии установлено, что наибольшие изменения во всех группах приходились на 3-7 сутки от начала лечения, после чего наблюдалась некоторая стабилизация капилляроскопической картины с небольшим снижением количественных показателей капилляроскопии. Количество капилляров и капилляроскопический индекс у больных основной группы были выше, чем у больных контрольной. Особенно заметные изменения отмечены у больных третьей подгруппы основной группы, которые получали соче-танную местную и эндолимфатическую терапию дезоксирибонуклеатом натрия, а также у больных второй подгруппы основной группы, которые получали эндолимфатическую терапию дезоксирибонуклеатом натрия на фоне стандартного лечения. У больных первой подгруппы основной группы , у которых иммобилизованная форма дезоксирибонуклеата натрия использовалась местно, на

фоне стандартной медикаментозной терапии отличия капилляроскопических показателей по сравнению с таковыми у больных контрольной группы были менее выражены.

Анализ изменений клиренса радиофармпрепарата из тканей трофической язвы, как показателя локальной перфузии области патологического очага позволил установить, что у больных основной группы происходит сокращение времени выведения радиофармпрепарата по сравнению с больными контрольной группы, причем наиболее выражены эти изменения у больных третьей и второй подгрупп основной группы, получавших эндолимфатическое введение дезоксирибонуклеата натрия. У больных первой подгруппы также констатировано ускорение выведения радиофармпрепарата, однако, менее выраженное.

Изучение степени изменения гидратации тканей краев трофической язвы позволило выявить достоверное увеличение выраженности гидратации у больных третьей и второй подгрупп основной группы, которое оказалось менее выраженным у больных первой подгруппы основной группы.

Сравнительная оценка результатов лечения больных основной и контрольной групп, по данным лазерной допплеровской флоуметрии показала, что комплексное лечение больных с трофическими язвами с использованием местного применения иммобилизованного препарата дезоксирибонуклеата натрия в сочетании с эндолимфатическим введением дезоксирибонуклеата натрия на фоне стандартной медикаментозной терапии способствует выраженной стимуляции регионарной микроциркуляции. Так, использование в комплексной терапии сочетанного местного и эндолимфатического применения дезоксирибонук-

леата натрия способствовало достоверному повышению показателя микроциркуляции у больных основной группы по сравнению с контрольной уже с 7 суток от начала лечения (7,2±1,4 в первой подгруппе, 7,4±1,4 во второй подгруппе, 7,8±1,4 в третьей подгруппе основной группы и 6,8±1,2 в контрольной группе соответственно), К 22 суткам от начала лечения различие показателя микроциркуляции было еще более выраженным (8,3±1,4 в первой подгруппе, 8,8+1,4 во второй подгруппе, 9,0±1,4 в третьей подгруппе основной группы и 7,6+1,3 в контрольной группе).

Частота низкочастотных колебаний у больных основной группы была достоверно ниже начиная с 7 суток от начала терапии, составляя к 22 суткам 7,4±1,4 мин"1 в первой подгруппе, 7,2+1,4 мин'1 во второй подгруппе, 7,1±1,4 мин"1 в третьей подгруппе основной группы и 8,0+1,1 мин"1 в контрольной группе соответственно. Амплитуда вазомоций достоверно различалась с 7 суток от начала лечения и составляла 0,8±0,06 ед в первой подгруппе, 0,8±0,06 ед во второй подгруппе, 0,8±0,08 ед в третьей подгруппе основной группы и 0,7±0,1 ед в контрольной группе соответственно.

Изучение результатов бактериологического исследования у больных основной и контрольной групп выявило четкую тенденцию к уменьшению бактериальной обсемененности содержимого трофических язв у больных всех групп, причем в большей степени количество колониеобразующих единиц на 1 мл отделяемого из язвы уменьшалось у больных первой и третьей подгрупп основной группы, причем в третьей подгруппе к 22 суткам лечения удалось добиться стерильности посева у 41,2% пациентов.

Анализ результатов иммунологических исследований у больных основной и контрольной групп показал, что использование стандартной терапии приводит к некоторой стабилизации и улучшению иммунного статуса больных, что находит выражение в улучшении их общего состояния, очищении трофических язв. У больных первой подгруппы основной группы, которые получали местное лечение иммобилизованным препаратом дезоксирибонуклеата натрия на фоне стандартной терапии, наблюдалось выраженное улучшение показателей неспецифической резистентности, за счет повышения фагоцитарного числа и фагоцитарного индекса. У больных второй подгруппе основной группы, которые получали эндолимфатическое введение дезоксирибонуклеата натрия в сочетании с местным лечением в виде мазевых перевязок, был выявлен значительный иммунокорригирующий эффект за счет улучшения главным образом показателей гуморального иммунитета.

При сочетанном (местном и эндолимфатическом) применении дезоксирибонуклеата натрия в комплексном лечении больных с трофическими язвами венозного генеза установлено, что у больных этой группы в результате лечения наступает компенсация вторичного иммунодефицита, нормализуются показатели специфической и неспецифической иммунной защиты.

Таким образом, проведенные исследования показали, что местное применение дезоксирибонуклеата натрия в форме иммобилизованного препарата на текстильном носителе оказывает преимущественное влияние на процессы очищения и эпителизации трофической язвы, стимулирует сокращение площади язвенного дефекта и улучшает показатели локальной микроциркуляции, в мень-

меньшей степени оказывая влияние на иммунный статус больного и показатели регионарной микроциркуляции. Дезоксирибонуклеат натрия при его эндолим-фатическом применении у больных с трофическими язвами венозного генеза в первую очередь обладает выраженным иммуностимулирующим действием (за счет усиления фагоцитарного звена иммунитета и активации Т-клеточного иммунитета), а также оказывает некоторое стимулирующее воздействие на показатели регионарной микроциркуляции. В меньшей степени препарат стимулирует процессы очищения и эпителизации трофических язв. Наиболее эффективным является сочетанное местное и эндолимфатическое применение дезок-сирибонуклеата натрия, обеспечивающее как стимуляцию процессов очищения и эпителизации трофических язв, улучшение показателей микроциркуляции в зоне трофических нарушений, так и стойкую нормализацию показателей иммунного статуса и регионарной микроциркуляции.

Суммируя изложенное, следует подчеркнуть, что разработанный метод консервативного лечения трофических язв нижних конечностей венозного происхождения, включающий сочетанное местное и эндолимфатическое применение универсального метаболического регулятора дезоксирибонуклеата натрия, существенно повышает эффективность комплексного лечения трофических язв, позволяет в более ранние сроки добиться очищения и эпителизации язв, сократить сроки лечения больных на этапе предоперационной подготовки в 1,46 раза, сократить длительность реабилитационного периода в 1,35 раза, снизить число возможных гнойно-септических осложнений в 1,23 раза, и может быть рекомендован к широкому применению в клинической практике.

выводы

1. Местное применение в комплексном лечении трофических язв венозного генеза дезоксирибонуклеата натрия, иммобилизованного на текстильном носителе, по данным компьютеризированной лазерной флоуметрии, ка-пилляроскопического, сцинтиграфического и патоморфологического исследований способствует ускорению процесса очищения поверхности язвы от гнойно-некротического детрита и микробной флоры, усилению фагоцитоза, нормализации регионарной микроциркуляции, уменьшению воспалительной инфильтрации, ускорению образования и созревания грануляционной ткани и эпителизации язв.

2. Эндолимфатическое применение дезоксирибонуклеата натрия приводит к активизации фагоцитарного звена иммунитета, стимуляции Т-клеточного иммунитета, чему морфологически сопутствует ускорение смены фаз раневого процесса, созревания грануляционной ткани и эпителизации язв.

3. При использовании для лечения трофических язв нижних конечностей венозного генеза иммобилизованного дезоксирибонуклеата натрия местно в сочетании с эндолимфатическим его введением динамика морфологических показателей, интенсивность снижения воспалительных и ускорение репаративных процессов, и активация иммунного статуса больных выражена в большей мере, чем при применении каждого из этих методов в отдельности. Разработанные методики обеспечивают заживление язвы в среднем на 29 сутки и сокращение сроков предоперационной подготовки в 1,3 раза.

4. Разработанный метод консервативного лечения трофических язв с соче-танным местным и эндолимфатическим применением дезоксирибонук-леата натрия обладает, по сравнению с результатами традиционных методов, более высокой эффективностью, и является важным этапом подготовки к операции - коррекции венозного кровотока, разобщения патологического вено-венозного рефлюкса, позволяет сократить сроки лечения, снизить частоту и риск развития послеоперационных осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Проведенные исследования позволяют рекомендовать в широкую клиническую практику разработанный метод комплексного лечения трофических язв венозного генеза, включающего сочетанное (местное и эндолимфатическое) применение универсального метаболического регулятора дезоксирибонуклеата натрия к применению у больных с трофическими язвами венозной этиологии.

Местно дезоксирибонуклеат натрия рекомендуется применять в виде аппликации иммобилизованного на текстильном носителе препарата со сменой повязки каждые 24-72 часа в течение 7-20 суток. Эндолимфатическое введение дезоксирибонуклеата натрия рекомендуется осуществлять в паховые лимфатические узлы каждые 48 часов в количестве 5 мл 1,5% раствора общей кратностью 3-5 процедур.

Разработанный метод следует рассматривать как этап предоперационной подготовки больных перед хирургической коррекцией хронической венозной недостаточности или в качестве самостоятельного метода при наличии противопоказаний или отказа больного от операции.

Разработанную методику отличает простота и возможность применения как в стационаре, так и в амбулаторных условиях.

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Сравнительная оценка методов хирургического лечения посттромботиче-ской болезни // Неотложная хирургия. / Сборник научных работ. К 120-летию Мытищинской Центральной городской клинической больницы. -М., 1999. - С.158-160 (всоавт. с В.В. Ивановым).

2. Хирургическое лечение ранних стадий варикозной болезни // Неотложная хирургия. / Сборник научных работ. К 120- летию Мытищинской Центральной городской клинической больницы. - М., 1999. - С. 160-163 (в со-авт. с В.В. Ивановым).

3. Лечение венозных трофических язв с использованием эндохирургических технологий // Актуальные проблемы экстренной медицинской помощи. Тезисы докладов научно-практической конференции, посвященной 60-летию санитарной авиации Якутии. - Якутск, 2000. - С. 103-104 (в соавт. с Э.Н. Праздннковым, Е.Б. Денисовым, Э.А. Галлямовым и др.).

4. Эндоскопическая диссекция перфорантных вен в комплексном лечении хронической венозной недостаточности // 5-я Всероссийская конференция «Новые технологии в хирургии». Тезисы докладов. - Уфа, 2001. -С.89-91 (в соавт. с Э.В. Луцевичем, А.И. Тугариновым, Н.М. Багаури и ДР-)-

5. Тактика лечения больных с острым варикотромбофлебитом // Новые технологии в клинической практике (сборник научных трудов). - М., 2001. -С. 145-148 (в соавт. с Е.Б. Денисовым, А.И. Тугариновым, A.C. Колено-вым и др.).

6. Лечение хронической венозной недостаточности с применением современных технологий // Третья конференция Ассоциации флебологов России. Материалы (Ростов-на-Дону, 17-19 мая 2001 года). - Ростов-на-Дону, 2001. - С.132-136 (в соавт. с Э.В. Луцевичем, Э.А. Галлямовым, А.И. Тугариновым, Е.Б. Денисовым и др.).

7. Тактика лечения больных с острым варикотромбофлебитом //Третья конференция Ассоциации флебологов России. Материалы (Ростов-на-Дону, 17-19 мая 2001 года). - Ростов-на-Дону, 2001. - С.136-138 (в соавт. с Е.Б. Денисовым, А.И. Тугариновым, Р.В. Петровым и др.).

8. Деринат в комплексной терапии трофических язв при хронической венозной недостаточности // Актуальные проблемы хирургии (сборник научных работ). - М., 2001. - С. 140-142 (в соавт. с А.И. Тугариновым,

Е.Б. Денисовым, Р.В. Петровым и др.).

9. Эндоскопическая субфасциальная диссекция перфорантных вен при хронической венозной недостаточности Ш степени // Актуальные проблемы хирургии (сборник научных работ). - М., 2001. - С. 105-107 (в соавт. с Э.В. Луцевичем, А.И. Тугариновым, Е.Б. Денисовым и др.).

10.Применение салфеток «Колетекс» с дезоксирибонуклеатом натрия для комплексного лечения трофических язв у больных с хронической венозной недостаточностью // Материалы IV Международной конференции «Современные подходы к разработке и клиническому применению эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантатов. — М., 2001. - С. 140-142 (в соавт. с А.И. Тугариновым, Н.В. Левшовой).

11. Опыт местного применения иммобилизованного препарата дезоксирибонуклеата натрия в комплексном лечении трофических язв нижних конечностей венозного генеза // принято в печать (в соавт. с Э.В. Луцевичем, Э.Н. Праздниковым, А.И. Тугариновым и др.).

12. Эндолимфатическая терапия препаратом «Деринат» как компонент предоперационной подготовки в комплексном лечении хронической венозной недостаточности // принято в печать (в соавт. с Э.В. Луцевичем, Э.Н. Праздниковым, Э.А. Галлямо-вым и др.).

13. Комплексное лечение трофических язв нижних конечностей венозного генеза с применением дезоксирибонуклеата натрия // принято в печать (в соавт. с Э.В. Луцевичем, Э.Н. Праздниковым, Э.А. Галлямо-вым и др.).

Актуальность проблемы. Варикозная болезнь вен нижних конечностей широко распространена во многих странах [45,91, ИЗ, 122,124, 166, 219, 238 и др.]. Более 35 миллионов россиян страдают хронической патологией вен нижних конечностей, из них не менее 15% -декомпенсированными формами с наличием трофических расстройств, в том числе и трофических язв [45, 90, 91, 110, 115 и др.]. Осложненные формы хронической венозной недостаточности встречаются не менее, чем у 3% населения развитых стран [91, 220]. При этом инвалидизация в течение 8-10 лет заболевания достигает 30%, а 60% пациентов постоянно страдают от отеков, болей, судорог и трофических язв [45, 91, 224 и др.]. По данным Skene A.L. et al [202], заживление трофических язв в течение 4 месяцев постоянного консервативного лечения наступает только у 50% больных. По мнению De Silva et al [177], у 20% больных язвы не заживают в течение двух лет, а у 5% - остаются открытыми в течение 5 лет. Консервативные методы лечения хронической венозной недостаточности малоэффективны, дорогостоящи и требуют постоянного приема лекарственных препаратов и компрессионной терапии [57, 91, 110, 160, 214, 236]. В то же время, при проведении адекватной хирургической коррекции венозного оттока нижней конечности в большинстве случаев удается добиться устранения явлений хронической венозной недостаточности и трофических расстройств [5, 7, 30, 110, 197 и др.]. В связи с этим проведение радикальных оперативных вмешательств максимальному количеству пациентов с хронической венозной недостаточностью становится актуальной задачей хирургии. Необходимость оперативного лечения хронической венозной недостаточности как единственного радикального средства признается подавляющим большинством авторов [5, 6, 12, 61, 101, 176 и др.]. Однако, у больных с венозными трофическими язвами оперативные вмешательства сопряжены с высоким риском гнойко-септических осложнений в послеоперационном периоде [91, 96, 126, 182 и др.]. В этой связи особенно остро встает вопрос достижения раннего очищения и заживления трофических язв и подготовки больных к радикальному оперативному лечению [71, 87, 110, 130, 144 и др.]. За последние 3 года профилактике и лечению трофических язв венозной этиологии в мировой научной литературе посвящено более 5000 работ, в которых, однако, уделено недостаточно внимания современным перевязочным материалам, особенно их применению с целью стимуляции процесса регенерации [17, 54, 72, 96, 128]. В настоящее время, благодаря трудам в первую очередь отечественных ученых [56, 73, 93, 103, 118], в этом направлении наметился существенный прогресс. В арсенале хирургов появились новые, еще неизвестные широкому кругу врачей методы -фотодинамическая, NO - терапия, эндолимфатические методы лекарственной терапии с использованием многочисленных препаратов [9, 44, 70, 59, 118, 202 и др.]. Наиболее перспективным из них в этом отношении может быть дезоксирибонуклеат натрия. Препарат представляет собой высокоочищенную натриевую соль нативной дезоксирибонуклеиновой кислоты, деполимеризованной ультразвуком. Результаты его применения в клинической практике свидетельствуют о высокой эффективности препарата как антиоксиданта [63, 64], иммуномодулятора [64, 99, 107] и стимулятора репаративных процессов. В гнойной хирургии, в частности, препарат применялся местно в лечении ожогов [53] и гнойничковых поражений кожи

76] с хорошими результатами. В настоящее время появилась возможность иммобилизации дезоксирибонуклеата натрия на текстильном носителе, обеспечивающая его пролонгированное действие, что в сочетании с эндолимфатическим применением препарата делает его перспективным в комплексном лечении трофических язв. Вопросам применения дезоксирибонуклеата натрия для лечения трофических язв венозного генеза, в том числе и с целью подготовки больных к радикальным хирургическим вмешательствам, посвящена настоящая работа.

Дель исследования.

Улучшение результатов комплексного лечения больных с трофическими язвами венозного генеза путем применения универсального метаболического регулятора дезоксирибонуклеата натрия на этапе предоперационной подготовки.

Задачи исследования.

1. Изучить состояние регионарного кровотока, особенности течения раневого процесса и состояние иммунитета у больных с трофическими язвами венозного генеза.

2. Исследовать эффективность местного применения иммобилизованного дезоксирибонуклеата натрия в комплексном лечении больных с трофическими язвами нижних конечностей венозного генеза и оценить его влияние на основные звенья патогенеза заболевания.

3. Разработать методику и оценить эффективность эндолимфатического применения раствора дезоксирибонуклеата натрия у больных хронической венозной недостаточностью, осложненной трофическими язвами нижних конечностей.

4. Оценить эффективность сочетанного (местного и эндолимфатического) применения дезоксирибонуклеата натрия в комплексном лечении трофических язв нижних конечностей у больных с хронической венозной недостаточностью.

5. Внедрить разработанные методики комплексного лечения больных с трофическими язвами нижних конечностей венозного генеза с применением дезоксирибонуклеата натрия в клиническую практику.

Научная новизна.

Изучено влияние дезоксирибонуклеата натрия на течение раневого процесса и иммунологический статус больных трофическими язвами нижних конечностей венозной этиологии.

Показано, что местное применение дезоксирибонуклеата натрия, иммобилизованного на текстильном носителе, способствует улучшению показателей лс ьной микроциркуляции, стимулирует процессы элиминации некротических масс и бактериальной флоры в язвенном содержимом, созревания грануляций и эпителизации трофической язвы.

Установлено также, что при эндолимфатическом применении у больных с трофическими язвами венозного генеза дезоксирибонуклеат натрия, наряду со стимулирующим воздействием на регионарную микроциркуляцию, оказывает выраженный иммуностимулирующий эффект за счет усиления фагоцитарного звена иммунитета и активации Т-клеточного иммунитета.

Доказано, что наиболее эффективным является сочетанное, местное и эндолимфатическое применение дезоксирибонуклеата натрия, обеспечивающее как стимуляцию процессов очищения и эпителизации трофических язв, улучшение показателей микроциркуляции в зоне трофических нарушений, так и стойкую нормализацию показателей иммунного статуса и регионарной микроциркуляции. Сочетанное местное и эндолимфатическое применение дезоксирибонуклеата натрия на этапе предоперационной подготовки больных приводит к существенному сокращению сроков лечения и снижению частоты и риска развития послеоперационных осложнений.

Практическая ценность.

Разработан метод лечения больных с трофическими язвами венозного генеза, включающий сочетанное, местное и эндолимфатическое применение дезоксирибонуклеата натрия, способствующий существенному ускорению процессов очищения и эпителизации трофических язв, снижению количества осложнений, сокращению сроков пребывания больных в стационаре за счет ускорения предоперационной подготовки больных и сокращения периода послеоперационной реабилитации. При применении разработанного метода получено сокращение длительности стационарного этапа лечения больных на 7,6 койко-дня, снижение количества осложнений на 23,4%, что обеспечивает существенный социально-экономический эффект.

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность хирургических отделений Центральной клинической больницы им. Н.А. Семашко МПС РФ, Медико-санитарной части № 33 г. Москвы, Медико-санитарной части № 47 г. Москвы (госпиталь Главмосстроя), Мытищинской городской клинической больницы, Центральной городской больницы г. Железнодорожного Московской области. Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре хирургических болезней и новых эндохирургических технологий с курсом клинико-экспериментальной эндохирургии ФПДО Московского государственного медико-стоматологического университета. Апробации диссертации.

Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции Центральной клинической больницы им. Н.А. Семашко Министерства путей сообщения Российской Федерации (Москва, 2000), научно-практической конференции Медико-санитарной части №33 (Москва,

2000); научно-практической конференции «Неотложная хирургия» (Москва,

2001), третьей конференции Ассоциации флебологов России (Ростов-на-Дону, 2001 год), научно-практической конференции кафедры хирургических болезней и новых эндохирургических технологий (Москва, 2002).

Публикации.

По материалам диссертационной работы опубликовано 10 научных работ.

Структура и объем работы.

Диссертация написана на русском языке, изложена на 150 страницах машинописного текста, состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 120 работ отечественных и 127 - зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 37 таблицами и 45 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Местное применение в комплексном лечении трофических язв венозного генеза дезоксирибонуклеата натрия, иммобилизованного на текстильном носителе, по данным компьютеризированной лазерной флоуметрии, капилляроскопического, сцинтиграфического и патоморфологического исследований способствует ускорению процесса очищения поверхности язвы от гнойно-некротического детрита и микробной флоры, усилению фагоцитоза, нормализации регионарной микроциркуляции, уменьшению воспалительной инфильтрации, ускорению образования и созревания грануляционной ткани и эпителизации язв.

2. Эндолимфатическое применение дезоксирибонуклеата натрия приводит к активизации фагоцитарного звена иммунитета, стимуляции Т-клеточного иммунитета, чему морфологически сопутствует ускорение смены фаз раневого процесса, созревания грануляционной ткани и эпителизации язв.

3. При использовании для лечения трофических язв нижних конечностей венозного генеза иммобилизованного дезоксирибонуклеата натрия местно в сочетании с эндолимфатическим его введением динамика морфологических показателей, интенсивность снижения воспалительных и ускорение репаративных процессов, и активация иммунного статуса больных выражена в большей мере, чем при применении каждого из этих методов в отдельности. Разработанные методики обеспечивают заживление язвы в среднем на 29 сутки и сокращение сроков предоперационной подготовки в 1,3 раза.

4. Разработанный метод консервативного лечения трофических язв с сочетанным местным и эндолимфатическим применением дезоксирибонуклеата натрия обладает, по сравнению с результатами традиционных методов, более высокой эффективностью, и является важным этапом подготовки к операции - коррекции венозного кровотока, разобщения патологического вено-венозного рефлюкса, позволяет сократить сроки лечения, снизить частоту и риск развития послеоперационных осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Проведенные исследования позволяют рекомендовать в широкую клиническую практику разработанный метод комплексного лечения трофических язв венозного генеза, включающего сочетанное (местное и эндолимфатическое) применение универсального метаболического регулятора дезоксирибонуклеата натрия к применению у больных с трофическими язвами венозной этиологии.

Местно дезоксирибонуклеат натрия рекомендуется применять в виде аппликации иммобилизованного на текстильном носителе препарата со сменой повязки каждые 24-72 часа в течение 7-20 суток. Эндолимфатическое введение дезоксирибонуклеата натрия рекомендуется осуществлять в паховые лимфатические узлы каждые 48 часов в количестве 5 мл 1,5% раствора общей кратностью 3-5 процедур.

Разработанный метод следует рассматривать как этап предоперационной подготовки больных перед хирургической коррекцией хронической венозной недостаточности или в качестве самостоятельного метода при наличии противопоказаний или отказа больного от операции.

Разработанную методику отличает простота и возможность применения как в стационаре, так и в амбулаторных условиях.