Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Комплексное лечение рожи с использованием низкоинтенсивного инфракрасного лазерного излучения

Министерство здравоохранения Российской Федерации Российская медицинская академия последипломного образования

АБУЗЯРОВА ЕЛЕНА НИКОЛАЕВНА^'

"КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ РОЖИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ НИЗКОИНТЕНСИВНОГО ИНФРАКРАСНОГО ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ"

14.00.10 - инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

РГ5 ОА I * СЕН ИШ

На правах рукописи

Москва 1999

Работа выполнена на кафедре инфекционных болезней Смолена государственной медицинской академии

Научный руководитель: к.м.н., доцент М.М. Храмцоз.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Б.П. Тимина;

заслуженный деятель науки РФ.

доктор медицинских наук, профессор С.Г.Пак.

Ведущая организация - Санкт-Петербургская медицинская академи последипломного образования.

Защита состоится 1Я99 года в У ^ час!

на заседании Диссертационного совета (Д.074.04.02.) Российсю медицинской академии последипломного образования Минздрава ] по адресу: 123836, Москва, ул.Баррикадная, д. 2. С диссертацией можно ознакомится в библиотеке РМАПО (г.Москвг ул.Беломорская, д.19).

Автореферат разослан " С? _-^ддд Г_

Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Л.В.Погорельска

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Рожистое воспаление. несмотря на разнообразие применяемых методов лечения, включающих как нетрадиционные, так и большой набор ортодоксальных медикаментозных средств и физиотерапевтических воздействий, встречается повсеместно и составляет 12-20 человек на 10000 взрослого населения (В. Л.Черкасов, 1986; В.М.Фролов, В.Е. Рычнев, 1986; Л. В.Погорельская, К.X. Гурьянов. 1996). В структуре современной инфекционной патологии рота уступает только таким распространенным заболеваниям как грипп. вирусные гепатиты и дизентерия (Ф.С. Гилмудлина, 1996). Клинико-эпидемиологические особенности рожи в настоящее время заключаются в увеличении рецидивирующих форм болезни до 35-40% (М.А.Бала,1992), особенно при локализации процесса в области нижних конечностей, нарастании количества больных с геморрагическими формами, замедленной регенерацией в очаге воспаления (В. X.Фазылов, 1990; В.Л.Черкасов, 1992; Ю.И.Амбалов, 1996). более частым развитием осложнений с длительной утратой трудоспособности (А.И.Поляк с соавт., 1991; Ю.М.Амбалов с соавт., 1998).

Поиск путей улучшения качества лечения приводит к мысли об использовании при данной патологии новых технологий, основанных на достижениях электроники, физики. полупроводниковой техники и квантовой механики. К таким технологиям относится фототерапия и, в частности, применение лазерного излучения неповреждающей интенсивное™ (К. Капикаиа еЬ а1.. 1985,1988; 0. К. Скобелкин с соавт,1993). Фототерапия, появившаяся около трех десятилетий назад, прошла сложный и тернистый путь становления и преодоления скепсиса и сомнений, связанных с пугающим словом "излучение", несовершенством лазерной техники начального периода и отсутстствием фундаментальных исследований в этой области.

В доступной литературе мы встретили единственное сообщение (В.Л.Черкасов, А. А.Еровиченков и соавт., 1998) о применении инфракрасного низкоинтенсивного лазерного излучения в терапии рожи. Авторы, отмечая статистически достоверную эффективность инфракрасного лазерного излучения, использовала этот метод только при геморрагических формах рожи, не проводя метрологического • обоснования методик лазеротерапии, что необходимо для объективизации и оптимизации параметров облучения.

В то же время результаты исследований многих авторов

(В.И. Корепанов 1993; А.А.Миненков,1989,1995; О.К.Скобелкин, 1997), изучавших эффекты лазерного воздействия в инфракрасном диапазоне при различных заболеваниях, подтверждают происходящую нормализацию нарушений функциональных систем и повышение резистентности организма в целом. Следовательно, применяя инфракрасное лазерное излучение в комплексной терапии рожи, мы вправе ожидать коррекции патологических изменений.

Вышеизложенное обозначило цель и задачи исследования.

Цель исследования:

Оптимизировать метод комплексного лечения рожи с использованием низкоинтенсивного инфракрасного лазерного излучения и изучить его клиническую эффективность.

Для реализации данной цели потребовалось решить следующие

Задачи

1. Изучить демографические и клинические особенности рожи по данным инфекционной клиники г. Смоленска за 3 года.

2. Исследовать биофотометрические показатели зоны рожистого воспаления.

3. Определить значение лейкоцитарного индекса интоксикации для оценки степени тяжести состояния больных при различных вариантах рожи.

4. Оценить влияние лазерного излучения на некоторые показатели специфической и неспецифической резистентности больных рожей.

5. Определить эффективность лазерной терапии при различных зонах облучения.

Научная новизна

1. Впервые определены и изучены биофотометрические показатели зоны рожистого воспаления у больных с различными клиническими формами заболевания до начала лечения.

2. Впервые изучена динамика изменения биофотометрических показателей у больных, пролеченных традиционно и с использованием инфракрасного лазерного излучения.

3. Впервые предложено рассчитывать коэффициент очагового поражения, позволяющий объективно определять выраженность воспали тельных изменений кош и форму тяжести заболевания, контролировать эффективность лечения и быть одним из критериев выписки пациентов из стационара.

Практическая ценность

1. Биофотометрические характеристики зобы рожистого воспаления и лейкоцитарный индекс интоксикации объективизируют определение тяжести течения заболевания, а положительная динамика этих показателей после проведенного лечения рассматривается в качестве теста эффективности проведенного лечения и ориентира реконвалесценцки.

2. Разработан, обоснован и включен в клиническую практику метод комплексного лечения рожи с использованием аппликации инфракрасного лазерного излучения на местный очаг воспаления, периферические лимфаузлы и магистральный сосудистый пучок.

3. Апробированная методика использования низкоинтенсивного инфракрасного лазерного излучения в комплексной терапии рою позволяет уменьшить количество осложнений, сократить сроки лечения, снизить продолжительность временной утраты трудоспособности, то есть достичь положительного экономического эффекта.

Клинико-эпидемиологические исследования проводились в клинике инфекционных болезней Смоленской государственной медицинской академии (ректор проф. В.Г.Ллешков), расположенной на базе МЛПУ КБ N1 г.Смоленска (глав. врач. И.В.Буцык). в 1995-98 г.

Внедрение результатов в практику

Результаты исследования внедрены в практику работы клиники инфекционных болезней, расположенной на базе МЛПУ 1КБ г.Смоленска. Основные положения работы включены в материалы лекций и семинарских занятий со студентами, клиническими ординаторами и интернами на кафедре инфекционных болезней с курсом эпидемиологии Смоленской государственной медицинской академии (СПШ.

Положения, вииосимые на защиту

1.Изучение биофотометрических показателей зоны рожистого воспаления с вычислением коэффициента очагового поражения позволяет определить выраженность патологических изменений у больных рожей и оценить тяжесть заболевания, проследить динамику воспалительного процесса и контролировать эффективность лечения, а такие рассчитать необходимую дозу лазерного излучения.

2. Определение лейкоцитарного индекса интоксикации при различных вариантах рожи язляется объективным критерием степени тяжести заболевания. Нормализация лейкоцитарного индекса интоксикации после

проведенного лечения может быть использована в качестве маркера выздоровления.

3. При включении в комплексную терапию бальных рожей биофотометрически дозированного инфракрасного низкоинтенсивного лазерного излучения отмечается уменьшение количества осложнений, сокращение сроков лечения, нормализация коэффициента очагового поражения и лейкоцитарного индекса интоксикации на фоне увеличения Т-лимфоцитов, Т-хелперов, IgA. IgM, IgG, снижения Т-супрессоров и циркулирующих иммунных комплексов.

4. Наиболее эффективным вариантом лазерного воздействия является сочетанная аппликация инфракрасного лазерного излучения на местный воспалительный очаг, регионарный лимфатический узел и магистральный сосудистый пучок.

Апробация работы

Результаты исследований доложены на научно-практической конференции молодых ученых СГМА (Смоленск, 1996), на заседаниях кафедры инфекционных болезней с курсом эпидемиологии СГМА (1997,1993,1999), на конференции врачей-инфекционистов Смоленской области (1999). Материалы диссертации представлены на V Российском съезде врачей-инфекционистов (Москва, 1998).

Работа апробирована на совместном заседании кафедр инфекционных болезней с курсом эпидемиологии, детских инфекционных болезней и факультетской хирургии СГМА 14 апреля 1999 г.

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.

Структура и объем диссертации

Материалы диссертации изложены на 148 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, раздела собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Указатель литературы включает 266 отечественных и иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 8 диаграммами и 31 таблицей.

Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Всего под наблюдением находилось 283 больных рожей, которые в зависимости от применяемого лечения били разделены на 2 клинические группы. В основную группу вошли 210 больных, в комплексном лечении которых использовалось инфракрасное низкоинтенсивное лазерное излучение (ИК-НИЛИ). Контрольную группу составили 73 больных, пролеченных традиционными методами (антибактериальная, противовоспалительная, десенсибилизирующая и симптоматическая терапия).

При проведении клинико-эпидемиологического обследования больных и сборе анамнеза учитывались основные демографические и клинико-ла-бораторные характеристики, анализ которых показал, что 89.0% больных контрольной группы и 86,1% больных основной группы по возрасту были старше 40 лет. причем наиболее часто рожей заболевали пациенты, находящиеся в зсзрастном промежутке от 40 до 59 лет. Частота встречаемости рожи у пенсионеров и представителей рабочих специальностей составила 78,98%. Реже заболевание регистрировалось у служащих, что можно объяснить лучшими условиями труда, отсутствием профессиональных вредностей и большей санитарной грамотностью. Также обращает на себя внимание тот факт, что 11,9% заболевших основной группы и 9.61% контрольной составляло неработающее трудоспособное население, которое, как правило, имеет материально-бытовые проблемы и невысокий уровень санитарной культуры.

52,39% больных основной группы и 54,19% больных контрольной группы заболели рожей впервые. У одной трети пациентов заболевание носило рецидивирующий характер, причем больных с рецидивами было на 3.7% больше в контрольной группе. Реже всего отмечались повторные случаи заболевания.

Местные воспалительные изменения одинаково часто (64%) носили эритематозный характер у больных контрольной и основной групп. Причем, эритематозное воспаление чаще всего развивалось у больных с рецидивирующим течением заболевания. Данное обстоятельство подтверждает версию Ю. М.Амбалова (1998), согласно которой при поступлении стрептококков в небольших количествах, что чаще встречается при рецидивирующих формах рожи, происходит умеренная активация проксагу-лянтного звена гемостаза и адекватная его коррекция, что приводит к развитию эритематозного воспаления. Эритематозно-буллезная форма рожи зафиксирована у 21,9% пациентов контрольной группы и у 19,04%

пациентов основной группы, причем в обеих группах буллезный характер воспаления чаще регистрировался при первичных и повторных случаях заболевания. Частота развития геморрагических форм рожистого воспаления в контрольной группе (13,7%) практически не зависела от кратности заболевания. У больных основной группы (16.2%) геморрагический компонент чаще развивался при повторной и рецидивирующей роке. Если суммировать количество больных с эритематозной и эритематозно-буллезной формами воспаления, то получится следующий результат: контрольная группа - 63 больных (86,335+1,5), основная группа - 176 больных (83, 8%+1,2).

Больные основной группы в зависимости от вариантов аппликации лазерного излучения (ЛИ) были разделены на 4 подгруппы, в которых лазерное воздействие осуществлялось на местный воспалительный очаг (МВО); на МВО и магистральный сосудистый пучок; на МВО и регионарный лимфатический узел; либо зонами приложения ЛИ были все перечисленные объекты.

В качестве источника лазерного излучения использовали полупроводниковый лазерный аппарат' "Узор", длина волны 0,89 мкм, выходная мощность 5 вт.

Лазерная биофотометрия осуществлялась лазерным биофотометром "УНИК-01", при помощи которого фиксировались показатели коэффициента отражения (КО) от кожных покровов, вовлеченных в местный воспалительный процесс и ст симметричных участков здоровой кот. Ланные измерения проводились в динамике.

Оценку клеточного звена иммунитета проводили по ,1огк1а1 еЪ а1., (1972), определяя общее количество розеткообразуощих клеток с эритроцитами барана (Е-РОК). а также содержание теофиллинчувствительных (ТФЧ-РОК) и теофиллинрезистентных субпопуляций (ТФР-РОК) Е-РОК по ЬшаШдЯе е1 а1., (1978). Содержание циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) определяли спектрофотометрически методом преципитации в 6% растворе полиэтиленгликоля молекулярной массой 6000 Д. Фагоцитарную активность нейтрофильных гранулоцитов оценивали в тесте с латексом, определяя фагоцитарный индекс (ФИ) и фагоцитарное число (ФЧ). Определение концентрации ^ А, М, й осуществляли методом радиальной им-мунодиффузии в геле методом Манчини.

У всех больных изучались в динамике клинико-биохимические показатели крови: общий анализ периферической крови, содержание общего белка и белковых фракций, С-реактивный белок, сиаловые кислоты.

ревмофактор. С целью повышения информативности общего анализа крови и определения степени эндогенной интоксикации вычисляли лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), предложенный Я.Я.Кальф-Калифом.

(4шд + Зю + 2п + с) х (пл.кл. + 1)

ЛИИ -----------------------------------------; где

(мон. + лимф.) X (э. + 1)

мц. - миелоцигы. ю. - юные, п - палочкоядерные, с. -сегментоядерные, пл.кл - плазматические клетки, мон. - моноциты, лимф. - лимфоциты, э. - эозинофилы. В норме ЛИИ = 1,00+03 усл. ед.

Статистическая обработка результатов исследований проводилась на ПЭВМ IBM PC/AT при помощи пакетов статистических программ "STADIA" for DOS, "EXCEL 95" for WINDOWS. Сравнение по количественным переменным выполнялось с использованием t-критерия Стьюдента.

Результаты собственных исследований

На первом этапе для реализации поставленной цели изучены демографические и клинико-эпидемиологические особенности рожи в г. Смоленске. В качестве источника информации использовались медицинские карты больных, находившихся на стационарном лечении в клинике инфекционных болезней г. Смоленска в 1995-97 г. Результаты проведенного исследования показывают, что в структуре нозологических форм инфекционного стационара рожистое воспаление составляло 7,03+ 0,4%, со средней продолжительностью пребывания в клинике 13,8 +0,5 дней. Среди госпитализированных преобладали женщины (69,6+0,55%). По возрастному составу 77,4+0,6% заболевших были старше 45 лет.

У 84,77% больных рожей имелись фоновые к предрасполагающие заболевания, в числе последних чаще всего фигурировали микозы стоп и и ногтей, а также хроническая венозная недостаточность. Наличие входных ворот инфекции в данных областях обусловило наиболее частое развитие воспалительного процесса (73,8+3,1%) на кожных покровах нижних конечностей. Значительно реже локализацией воспалительного очага были кожные покровы лица (21,4+1,9%) и верхних конечностей (4.7+1,3*).

55,2+2,7% пациентов перенесли рожистое воспаление в первый раз, • 11,1+2,2Ж отметили повторный характер рожи, 33,7+0.7% больных страдали рецидивирующей рожей. Самыми часто встречаемыми формами рожи (88,79+8.7%) были эритематозные и эритематозно-буллезные.

геморрагические формы заболевания наблюдались у 11,3+2,2%пациентов. У 81,7355 больных отмечалось среднетяжелое течение рожи. Осложнения, чаще всего гнойно-воспалительного характера, зафиксированы у 7,8+ О, 4% стационарно пролеченных больных.

Полученные данные о значительной доле рожи в нозологической структуре заболеваний, преобладании среднетяжелых форм рожистого воспаления, тенденции к рецидивирующему течению и развитию осложнений, согласуясь с результатами аналогичных исследований, проведенных российскими исследователями (В.А.Поставят, 1885; В.Л. Черкасов,1986; Ю.М.Амбалов,1996), подтвердили необходимость поиска путей, способных благотворно влиять на результаты лечения и привести к улучшению качества жизни пациентов. Учитывая многочисленные публикации о разносторонних положительных эффектах ИК-НИЛИ при различных заболеваниях, мы применили этот вид ЛИ в комплексной терапии больных рожистым воспалением.

Об эффективности лечения в основной и контрольной группе судили по следующим параметрам; биофотометрическим характеристикам воспаленного участка кожи. величине лейкоцитарного индекса интоксикации. некоторым показателям неспецифического и специфического иммунитета. динамике клинических симптомов заболевания.

В настоящее время нет объективного метода диагностики степени выраженности воспалительных изменений при роже. Это обстоятельство и побудило нас к изучению биофотометрических показателей рожистого воспаления, динамика которых использовались нами как для оценки тяжести течения болезни, так и для объективизации дозы лазерного воздействия.

Мы изучили оптические характеристики участков рожистого воспаления у 110 больных основной и контрольной групп. Исследования проводились на основании лазерной биофотометрии при помощи аппарата "Уник-01" до лечения, в процессе лечения, после окончания терапии и перед выпиской. У каждого больного КО измерялся в трех точках: на участках кожи с максимально выраженными воспалительными изменениями ( "центр" воспаления), на границе пораженных и здоровых тканей ("периферия" воспаления), а также на симметрично расположенных участках здоровой ткани (репер).

Анализируя полученные результаты следует отметить, что в пределах здоровых тканей величина КО у всех пациентов достоверно (р

< 0,05) не отличалась и составила до лечения 0,606 ± 0.07. Таким образом, 60% падающей дозы излучения отражается непораженными тканями л только 40% ИК-лазерного излучения поглощается тканью, не вовлеченной в воспалительный процесс.

Рассматривая оптические характеристики патологически

измененных тканей, зарегистрированные до лечения (таблица 1 ), выявлялась определенная закономерность: чем белее выражены воспалительные изменения, тем меньше КО и, следовательно, большая часть падающей дозы излучения поглощается тканями. Величина КО зависела от места измерения: в центре участка рожистого воспаления он меньше (0,412+ 0,016). чей на периферии (0,499+0,011). По нашему мнению, данный факт объясняется отеком дермы, распространяющимся от эпицентра воспаления, с постепенным уменьшением интенсивности к периферии эритемы.

Таблица 1.

Биофотометрические показатели при различных вариантах течения рожи до лечения

Нозологические формы Зоны измерения

центр периферия репер

Первнчнад рожа Эритекатозная 0, 454+0,17 0, 523+0,12 0.606+0, И

Эритематозно-буллезная 0, 394+0. 35 0, 499+0, 28 0. 602+0, 20

Эритематозно-геморрагич. 0,359+0,17 0,467+0,41 0.590+0,28

Повторная рожа Эритекатозная 0,415+0,42 0,514+0.24 0,619+0,15

Рецидивирующая Зритематозная 0,481+0,23 0,532+0,20 0,612+0,13

Эригемато зно-буллезная 0.403+0, 24 0,487+0. 17 0. 580±0,14

Эритематозно-геморрагич. 0,384±0, 50 0.476+0. 28 0, 639±0, 22

0,412+0, 17 0,499+0. 11 0, 606±0, 07

Мы зарегистрировали наименьшие показатели КО у больных с геморрагическими формами воспаления (0,359-0,384). При эритематозных формах данный показатель находился в пределах от 0.415 до 0.481, а при буллезных формах имелись промежуточные значения от 0,394 до

Таблица 2.

Биофотометрические характеристики клинических форм .рожи до и после комплексного лечения с применением различных вариантов лечения ИК-НШШ.

Вариант терапии ФОРШ РОЖИСТОГО ВОСПАЛЕНИЯ Здоровая ткань

Эритематозная Эритематозно-булезная Геморрагическая

центр периферия центр периферия центр периферия

Традиционная 0,481+0,23 0,497+0,16 0,532+0,20 0,562+0,10 0,403+0.24 0,416+0,12 0.437+0.13 0,487+0, 17 0.384+0,23 0. 433+0.35 0.476+0,28 0. 522+0, 28 0,623+0,12 0,624+0.11

Лазер на эритему 0,509+0,12 0,585+0, 09 0,534+0,17 0,604+0,09 0.488+0.11 0, 585+0,41 0.532+0.76 0,590+0.32 0.488+0, И 0. 509+0, 13 0, 499+0,07 0. 583+0.21

Лазер эрит+с\пучок 0,465+0.12 0, 552+0,15 0,549+0.14 0,585+0, 11 0.441+0,18 0. 516+0. 19 0,497+0,29 0, 552+0.21 0,360+0,32 0,439±0, 08 0,533+0.45 0,592+0,09

Лазер эрит+л\узел 0.481+0.21 0, 574+0.15 0, 574+0, 23 0.606+0,14 0,473+0,34 0.570+0.02 0,544+0,01 0,598+0,14 0.371+0,42 0,432+0.24 0.416+0.32 0.562+0,21

Лазер эр+л\у+с\пуч 0.494+0,31 0.610+0.13 0,602+0,23 0.646+0,17 0,434+0,29 0,57310.14 0,560+0, 18 0, 606+0,18 0. 399+0. 08 0. 588+0, 05 0,521+0.78 0.613+0.12

до лечения

после лечения

0,403. Динамика КО при различных Формах рожи сохранялась и на периферии. Таким образом, пораженные воспалением участки кожных покровов при роже поглощают от 52 до 64% падающей дозы ИК-НИЛИ. то есть патологически измененные ткани являются более энергоемкими по сравнению с интактными.

Заслуживают особого внимания данные лазерной биофотометрии у больных основной и контрольной груш после лечения (таблица 2 ).

У больных обеих групп отмечалась положительная динамика оптических характеристик после проведенного лечения. Однако, если у больных, пролеченных с использованием ИК-НИЛИ, КО приближался к нормальным значениям, то у больных, пролеченных традиционно, этот показатель не достигал нормальных значений даже на периферии воспаленного участка. Данное обстоятельство отражает структурные изменения эпидермиса и является признаком сохраняющегося воспаления.

Наиболее эффективным вариантом лазеротерапии при лечении эритемагозной формы рожи оказалось ссчетанное лазерное воздействие на местный воспалительный очаг, периферический лимфатический узел у. магистральный сосудистый пучок. При данном варианте фототерапии значения КО в центре воспаления (0.610+0,13) были достоверно (р< 0,005) больше значения КО в центре воспалительных изменений после традиционного лечения (0.497+0,16) и достоверно не отличались от КО здоровой ткани.

Анализируя результаты терапии при эритематозно-буллезной форме рожи, также выявлена наибольшая эффективность сочетанного варианта лазерного воздействия, при котором значения КО участков кожи с наиболее выраженными воспалительными проявлениями -"центр эритемы" -(0,573+0, 14) были достоверно (р<0, 005) выше значения КО аналогичных участков кожи после традиционного лечения и не отличались от КО здоровых тканей.

В пользу выбора варианта лазерной терапии с расширением воздействия на лимфатический узел и сосудистый пучок свидетельствуют и результаты, полученные при лечении геморрагических форм рожи. Только при этом варианте терапии выявлена достоверная положительная динамика КО по сравнению с традиционным лечением. При других способах аппликации ЛИ значения КО были выше исходных, но достоверно -не отличались от показателей КО после традиционного лечения.

Прозеденные нами исследования по определению оптических характеристик рожи дали возможность количественно установить

величину воспалительных изменений кожных покровов и зафиксировать их в цифровом выражении, что позволило получить более полную информацию о степени регресса патологических изменений по сравнению с широко распространенной визуальной оценкой , которая является субъективной и зачастую зависит от остроты зрения, цветоощущения врачей, их ' способности сопоставлять и оценивать полученные данные.

Кроме того, проведенные биофотометрические измерения пораженных воспалением участков коки позволили рассчитать оптимальную терапевтическую дозу ЛИ, равну» 1-3 дж/см2, что дало возможность объективно оценивать результаты лечения в сравниваемых группах.

Лля количественной оценки степени воспалительных изменений мы предлагаем вычислять коэффициент очагового поражения:

С

К0Л=-----, где

А

А - коэффициент отражения йК-лазерного излучения местного очага воспаления,

С - коэффициент отражения ИЕ-лазерного излучения здоровой кожи.

По мере стихания симптомов заболевания и вместе с тем с исчезновением воспалительных процессов в области поражения данный коэффициент должен приближаться к 1,0 усл.ед.

До начала лечения, когда воспалительные изменения наиболее выражены, наблюдалось уменьшение коэффициента отражения от патологически измененных тканей, что приводило к увеличению коэффициента очагового поражения, по нашим данным от 1,2 до 1,8 усл.ед. После традиционного лечения КОП в среднем составил 1,34 усл.ед., а после комплексного лечения с использованием ИК-НИЛИ равнялся 1,1 усл.ед. Данный факт, несомненно, свидетельствует в пользу включения лазерного излучения в комплексную терапию.

Таким образом, коэффициент очагового поражения, полученный методом лазерной биофотометрии, позволяет объективно определить выраженность воспалительных изменений кожных покровов при роже и выбрать оптимальную дозу ЛИ. Следовательно, данный показатель дает возможность оценивать тяжесть заболевания, контролировать эффективность лечения и может быть критерием излечения.

Лазерная биофотометрия относится к неинвазивным, безболезненным методам исследования. Являясь экологически чистой, экономически выгодной и доступной, данная методика может быть рекомендована в

качестве скринингового метода по оценке параметров воспалительного процесса при рожистом воспалении.

Рожа относится к инфекционным заболеваниям, которые протекают с интоксикацией, причем тяжесть заболевания, особенно в первые дни, определяется именно характером и выраженностью интоксикационных проявлений. Помимо клинических симптомов, которые могут оцениваться неоднозначно, для определения степени эндогенной интоксикации у больных рожей мы рассчитывали ЛИИ.

Пользуясь формулой, разработанной Я.Я.Кальф-Калифом, мы рассчитали ЛЩ у 252 больных с различными формами и видами рожистого воспаления. ЛИИ рассчитывали при поступлении и после проведенного лечения.

Определив ЛИЯ. мы выявили следующие закономерности: у всех больных основной и контрольной групп до начала лечения ЛИИ был выше нормальных значений (1 усл.ед) и колебался от 1,31 до 20,83 усл.ед. Наименьшие показатели ЛИИ регистрировались у больных с легкими фермами заболевания (от 1,31 до 1,40 усл.ед.), в среднем составляя 1,35 усл.ед. Промежуточные значения ЛИИ отмечены у больных со среднетяжельми формами ( от 1.51 до 3,14 усл.ед.). составляя в среднем 2,33 усл.ед. У пациентов с тяжелыми формами заболевания показатели ЛИИ были выше 3.15 усл. ед.

!.'ы не обнаружили достоверных различий ЛИИ (р<0,005) при различных вариантах течения рови (первичная. повторная, рецидивирующая).

Если кратность заболевания существенно не влияла на величину ЛИИ, то характер и выраженность воспалительных проявлений коррелировали с величиной ЛИИ. Наименьшие значения определялись при зритематозной форме (1,31-1,85 усл.ед.), наибольшие значения - при геморрагических формах инфекции (2,16-3,14 усл.ед).

По мере стихания симптомов заболевания и уменьшения эндогенной интоксикации изменялся и ЛИИ, который приближался к нормальным значениям. Данный факт, по нашему мнению, можно использовать как критерий эффективности лечения и показатель к выписке пациентов из стационара.

У больных контрольной группы нормализация ЛИИ после лечения от- -мечалось лишь при эритематозных и зритематозно-геморрагических Формах заболевания. При эритематозно-буллезной и буллезно-геморрагичес-кой формах инфекции ЛИИ достоверно (р< 0,005) снижался по сравнению

Рисунок 1. Значения лейкоцитарного индекса интоксикации в зависимости от вариантов лечения

о*,

эр0

с исходными значениями, но оставался выше нормальных значений (1,29-2,16 усл.ед.). Данный факт свидетельствует о сохранении эндогенной интоксикации после традиционного лечения.

У больных основной группы, в комплекс лечения которых включалось лазерное воздействие на МВО, ЛИИ нормализовался при эритематозных и эритематозно-буллезных формах заболевания (0,73-0,91 усл.ед.). При геморрагических формах ЛИИ нормальных значений не достиг (1,12-1,68 усл.ед.). Однако при расширении зоны лазерного воздействия с облучением не только МВО, но и регионарных лимфатических узлов и сосудистого пучка величина, ЛИИ при всех формах рожи полностью соответствовала нормальным значениям и была меньше 1 усл.ед (рисунок 1).

Приведенные результаты свидетельствуют о более высоких терапевтических возможностях комплексного лечения с использованием КК-НЮ1И по сравнению с традиционным, особенно при расширении зоны лазерного воздействия на регионарные лимфатические узлы и сосуды.

Следовательно, определение ЛИК при рожистом воспалении позволяет установить степень эндогенной интоксикации и объективно оценить тяжесть заболевания. Кроме того, значения ЛИИ после проведенного лечения могут быть критерием излечения и показателем для выписки пациентов из стационара.

Все вышеперечисленное, наряду с простотой, быстротой и экономичностью позволяют рекомендовать вычисление ЛИИ как скрининговый метод определения синдрома эндогенной интоксикации в клинической практике.

Учитывая сложные, многочисленные иммунные реакции, • лежащие в основе патогенеза рогастого воспаления, нами был произведен анализ влияния различных вариантов лечения на некоторые показатели иммунитета.

Как известно, при роже развивается вторичное иммунодефицитное состояние по относительному гиперсупрессорному типу (В.М.Фролов и соавт., 1993), что было подтверждено и нашими исследованиями (таблица 3).

Обращает на себя внимание уменьшение количества Т-лимфоцитов (Е-РОК) при всех вариантах рожи (57,4-60,3%), с наибольшим их снижением при первичном и рецидивирующем воспалении (57,4-57,7%) в сравнении с донорами. Увеличение Т-супрессоров (ТФЧ-РОК) до 10,5±1.5% при повторной роке достоверно (р<0,05) выше, чем при

первичной (7, 6+0.455) и рецидивирующей инфекции (7,9+0.6%).

Достоверных различий в показателях фагоцитоза у больных рокей и у доноров выявлено не было.

При всех вариантах течения рожи отмечено увеличение ЦИК, которые колебались в пределах 15.9+1,1 - 18,4+2,3 г/л.

После традиционного лечения количество Г-лимфоцитов не увеличивалось (55,2%), а Т-хелперов (ТФР-РОК) даже уменьшалось (52,7%). Подобные результаты получены при лазерном воздействии на МВО (57.5% и 54,4%),а также при воздействии на МВО и лимфаузел (55,6% и 52,7?ь) .

Таблица 3.

Иммунологические показатели рожистого воспаления до лечения

Показатель Варианты рожистого воспаления Доноры

Первичная Повторная Рецидивирующая

Т-лимфоциты Е-РОК % 57, 4+1, 2 60,3+2,1 57,7+1,9 65.4+5,1

Т-хелперы ТФР-РОК Я 57,1+0,8 57,7+2,4 56.6+1.3 63,0+1,3

Т~супрессоры ТФЧ-РОК % 7. 6+0, 4 10,5+1,5 7,9+0,6 6,4+0,3

ЦИК (г/л) 15,9+1, 1 18, 4+2, 3 17,7+1.9 5, 2+0, 3

фагоцитарный индекс (Я) 59,4+1,9 64, 8+2, 4 61.4+1.6 61,5+1,6

фагоцитарное число 6,8+0,2 7, О+О, 4 6,8+0,2 7, 1+0, 2

18 А (г/л) 1.3+0.06 1. 3+0. И 1,7+0,09 1,5+0, 17

М (г/л) 1.1+0.04 0. 9+0, 07 1.1+0.И 1. 3+0, 17

С (Г/Л) 9,6^0.27 9, 0+0,24 10,6+0,75 10, 2+0, 54

Если же ИК-НМИ применять на МВО и сосудистый пучок, либо одновременно на МВО. сосудистый пучок и лимфаузел (таблица 4 ), то происходит увеличение уровня как Г-лимфоцитов (62,6% и 63,6%), так и Т-хелперов (61,7% и 57,3%). При этом их увеличение скорее всего происходит за счет повышения энергообеспеченности данных клеток под влиянием ИК-НШШ.

Наименьшее снижение Т-супрессоров наблюдалось после традиционного лечения (9,4%). После лазерной терапии уровень

снижения ТФЧ-РОК был выражен более значительно, составив в среднем 1,1%, а при воздействии на МВО и сосудистый пучок - 7,1й.

Общеизвестно диагностическое и прогностическое значение при рожистом воспалении динамики ЦИК. По мнению Л.Г.Гориной с соавт. 1983), в составе ЦИК в течение длительного времени сохраняются Ь-формы стрептококков, которые таким образом избегают бактерицидного действия крови и длительно сохраняют свою жизнеспособность. Кроме этого, по мнению А.И.Поляка о соавт. (1991), ЦИК мелкого калибра, действуя на сосуды, приводят к развитию иммунокомплексных поражений кожных покровов. Нами были зафиксировано наибольшее снижение уровня ЦИК при оочетанном лазерном воздействии (7,1 г/л). После традиционного лечения данный показатель составил 12.9 г/л. Снижение ЦКК, по нашему мнению, связано с усилением дренажной функции лимфатических узлов, вследствие спазмолитического и противоотечного эффекта ИК-НШ1И, хотя нельзя исключить влияние лазерного излучения на антителосбразование.

Таблица 4.

Эффективность различных вариантов лазерной терапии при лечении рожи

показатели по группам

Показатель традицион МВО ИВО+с/пуч МВО+л/уз МВО+л/уз+с/п

Т-лифоцит. % 55,2+1,4 57,5+1,5 62,612,5* 55,6+1,7 63. 0+1.7*

Т-хелперы % 52,7+1.5 54, 4+0, 9 61,7+2.2* 52.2+1,7 57,3+2,2*

Т-супресс.% 9,4+0,8 7, 6+0, 5* 7. 1+0.3» 8. 2+0, 8 7,8+1. 1*

ЦИК 12,9+1.2 11,2+0,8 11,9+2,8 12,8+1,6 7,111.3*

фагоцитарн. индекс 62. 8+2. 36 60, 6+0, 95 60, 2+4, 2 62,5+1,5 57,7+1,9*

фагоцитарн. число 6. 5+0, 2 7,2+0,1 6, 1+0,4 7,7+0, 3 6.7+0,3

А (Г/л) 1,33+0, 08 1,6+0,04 2,4+0,4* 2,2+0.1* 2,02+0.5*

К (Г/Л) 1, 15+0, 08 1.2+0.03 1,6±0, 14* 1, 1±0, 1 1.86+0.12*

С (Г/л) 9, 91+0, 52 9,410,13 12,1+1,46* 9, 9+0, 6 13,2+3,5*

* - достоверность различий (р<0,05)

Динамика показателей фагоцитоза в обеих группах существенно не

отличалась. Исключение составил вариант лазерного воздействия на МВО, лимфаузел и сосудистый пучок, при котором определен наименьший фагоцитарный индекс - 57.7%.

В содержании иммуноглобулинов А, М, С до и после традиционного лечения нами не обнаружено достоверной разницы. В то же время включение ИК-НИЛИ в схему лечения привело к увеличению уровня иммуноглобулинов, что можно расценивать как свидетельство усиления функциональной активности В-лимфоцитов. Особенно демонстративно данная тенденция проявилась при одновременном воздействии на МВО, лимфаузел и сосудистый пучок. При данной терапии средние показатели иммуноглобулинов были следующими: А 2,02 г/л; К 1,86 г/л; ^ С 13.2 г/л.

Итак, монно сделать вывод о неоднозначном иммуномодулирувдем эффекте лазерного излучения. Однако увеличение Т-лимфоцитов, Т-хел-перов. иммуноглобулинов, снижение т-супрессоров и ЦИК несомненно свидетельствуют о повышении эффективности комплексного лечения по сравнению с традиционным. Следует отметить, что максимальные положительные сдвиги иммунологических показателей отмечены при расширении зоны лазерного воздействия с распространением излучения не только на МВО, но и на регионарные лимфаузлы и сосудистый пучок. Этот факт согласуется с результатами клинических наблюдений.

Изучая регресс клинической симптоматики после проведенного лечения роки как с применением ИК-НИЛИ, так и без него, мы анализировали динамику исчезновения следующих клинических проявлений болезни: лихорадки, интоксикации, локальных воспалительных изменений. Учитывались также имеющиеся нарушения со стороны сердечно-сосудистой, пищеварительной, мочевыделительной систем и быстрота восстановления их функций. Принимали во внимание и исход заболевания: полное выздоровление, выздоровление с дефектом, развитие осложнений.

Одним из неотъемлемых симптомов заболевания является лихорадка. У больных основной группы чаще отмечалась непродолжительная лихорадка в течение 1-2 дней (36,98% в основной группе и 30,12% в контрольной). Более длительный лихорадочный период был характерен для больных контрольной группы по сравнению с основной (69.4% и 63,02%).

Темп исчезновения симптомов интоксикации у наших больных коррелировал с динамикой снижения температуры, при нормализации которой, как правило, исчезали и общетоксические проявления

заболевания. Однако, следует отметить, что больные, получавшие лазеротерапию, после 1-2 сеансов отмечали субъективное улучшение общего самочувствия, уменьшение головных болей, слабости. У некоторых пациентов появлялась уверенность в благоприятном и быстром исходе заболевания, что можно связать как с лечебным эффектом /И-Н'ЛЛИ, так и с психотерапевтическим аспектом применения новой лечебной методики, особенно у больных с рецидивирующим характером рожи. Факт более быстрого купирования симптомов интоксикации у больных основной группы подтверждается положительной динамикой ЛИИ после проведенного лечения.

Так как рока относится к инфекционным заболеваниям с развитием местных воспалительных изменений в виде гиперемии, отека, инфильтрации, местного жара, поверхностной болезненности, увеличения регионарных лимфатических узлов, возможного развития геморрагии и булл различных размеров, особенно важно учитывать темп исчезновения этих клинических симптомов. Полнота и быстрота исчезновения местных воспалительных признаков определяют прогноз для каждого пациента и влияют на качество жизни.

Следует подчеркнуть, что первоначальные местные воспалительные изменения у пациентов обеих групп практически не отличались. У 72,39% пациентов из основной группы и у 57,1555 пациентов в контрольной группе наблюдалась быстрая динамика исчезновения местных симптомов воспаления. При легких формах рош. которая у наших больных всегда носила эритематозный характер, уже на 2-е сутки лечения эритема бледнела к в течение последующих 2-4 дней совсем исчезала, не оставляя никаких следов на коже. Параллельной этому процессу была и динамика исчезновения воспалительного отека. Исключение составили больные с часто рецидивирующей рожей, у которых пастозность, инфильтрация кожи сохранялись длительно. У части таких больных настоящее заболевание развилось на фоне уже имеющегося лим-Фостаза, в то время как у 0,47% больных основной и у 1,36% больных контрольной групп лимфостаз зарегистрирован как осложнение.

У б,19% больных основной группы и у 5, А1% больных контрольной группы со среднетяжелым течением рожистого воспаления, несмотря на проводимое лечение, заболевание из эригематозной формы перешло в эритематозно-буллезную. Медленная регенерация в очаге воспаления (длительное существование гиперемии и отека, болевые ощущения в месте поражения, медленное заживление эрозий при буллезных формах.

появление язв и т.д.) отмечалась у 27,61% больных основной группы и у 42,85% больных контрольной группы.

Наиболее часто - 9, 58% - заболевание протекало с осложнениями у лиц контрольной группы. Самым частим осложнением в этой группе больных был поверхностный или глубокий некроз мягких тканей нижних конечностей, а также абсцесс, инфильтрат, лимфостаз. У больных, пролеченных с использованием лазера, осложнения регистрировались в 2 раза реже и составили 4,28%. Помимо перечисленных выше осложнений имели место острый тромбофлебит и нагноившаяся гематома.

Учитывая гнойно-воспалительный характер большинства осложнений, связанный чаще всего с присоединением "вторичной" стафилококковой флоры (В. Л.Черкасов, 1986: Ю.М. Амбалов, А.И. Коваленко, 1991), более низкий процент осложнений у больных основной группы можно объяснить антимикробным эффектом ИК-НИЛИ (А.Б.Герцен с соавт. 1990; И.А.Шульга с соавт.. 1090; П.И.Толстых, 1997).

Таким образом, проблемное течение рожи (переход в эритематозно-буллезную форму, медленное заживление в очаге поражения, развитие различных осложнений) наблюдалось у 38,08% больных основной группы и у 57,9% больных контрольной группы. То есть больных, пролеченных с использованием Ш-НИЛИ, у которых заболевание протекало более благоприятно. с быстрой положительной динамикой исчезновения ведущих симптомов заболевания, было на 20% больше, чем пролеченных традиционно. Данная клиническая динамика подтверждается результатами биофотометрических исследований.

Более быстрое исчезновение местных воспалительных проявлений у больных основной группы. вероятно, можно связать с такими особенностями лазерного излучения, как способность увеличивать количество функционирующих капилляров и улучшать питание пораженных тканей (С.С. Гкаченко с соавт.; Б.Н.Жуков с соавт., 1997), увеличивать биоэнергетический потенциал клеток с активацией тканевого дыхания и увеличением интенсивности обменных процессов (A.B.Шапошников, 1990; В.И.Козлов, 1997; М.Т.Александров с соавт., 1997).

Резюмируя все вышеизложенное, можно сделать заключение о том, что результаты проведенного исследования могут служить основанием для включения ИК-НИЛИ в комплексную терапию рожи, а само лазерное воздействие, осуществляемое на местный воспалительный очаг, лимфаузел и магистральный сосудистый пучок, может претендовать на устойчивое место в сложившемся стереотипе лечения больных рожей.

ВЫВОДЫ

1. По данным инфекционной клиники г.Смоленска рожа регистрируется у 7,03+0,4% пациентов, с преобладанием эритематозного характера воспаления (68,9 + 1,8). Реже отмечаются зритематозно-буллезная (19,9 ±0,9) и геморрагические (11,2 + 2,2%) формы заболевания.

2. Коэффициент очагового поражения, рассчитаный на основании лазерной биофотометрии зоны рожистого воспаления, позволяет определить выраженность воспалительных изменений кожи и установить тяжесть течения заболевания, проследить динамику местного воспалительных изменений и контролировать эффективность лечения.

3. Лейкоцитарный индекс интоксикации дает возможность количественно оценить выраженность эндогенной интоксикации и степень тяжести заболевания. Показатель до 1,4 усл. ед. соответствует легкой форме заболевания, от 1,51 до 3,14 усл.ед. - среднетяжелой форме, вьше 3,15 усл. ед. - тяжелой форме.

4. Использование в комплексном лечении рожи низкоинтенсивного биофотсметрически дозированного инфракрасного лазерного излучения повышает его эффективность, о чем свидетельствует быстрая динамика исчезновения симптомов заболевания, сокращение количества осложнений в два раза, уменьшение койко/дня на 17% по сравнению с традиционным лечением.

5. Наиболее эффективным способом аппликации лазерного излучения является сочетанное лазерное воздействие, осуществляемое на местный воспалительный очаг, периферический лимфаузел и магистральный сосудистый пучок, что подтверждается нормализацией клинических, биофотометрических показателей и лейкоцитарного индекса интоксикации на фоне увеличения Т-лимфоцитов, Г-хеллеров, IgA, снижения Т-супрессоров и циркулирующих иммунных комплексов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения эффективности лечения больных рожей следует комбинировать традиционные методы с сочетанной лазерной терапией, осуществляя воздействие на зону поражения, магистральный сосудистый пучок к регионарный лимфатический узел.

2. Для расчета эффективной терапевтической дозы инфракрасного лазерного излучения (1-3 дж/см2) и определения тяжести течения заболевания необходимо проводить биофотометрические измерения участков рожистого воспаления с определением коэффициента отражения.

3. Лазерное воздействие на местный воспалительный очаг при мощности установки "УЗОР" 5 вт. проводить при частоте 80 гц бесконтактным методом при минимальном расстоянии от поверхности, кратность сеансов 1 раз в сутки, экспозиция зависит от площади поражения, на курс 5-7 процедур.

4. Лазерное воздействие на магистральный сосудистый пучок и регионарный лимфатический узел при мощности установки "УЗОР" 5 вт, проводить при частоте 3000 гц контактным методом, длительностью 2 минуты, кратность сеансов 1 раз в сутки, на курс 5-7 процедур.

5. В качестве объективного критерия оценки тяжести течения рожи следует определять лейкоцитарный индекс интоксикации по формуле Кальф-Калифа:

(4мц + Зю + 2п + с) х (пл.кл. + 1)

ЛШ ---------------------------------------;

(мон. » лимф.) х (э. + 1)

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Влияние ИК- лазерного облучения на бактерии, вызывающие гнойно-воспалительные заболевания мягких тканей // Рук-во "Практика эффективного использования лазерного излучения в медицине". Под ред. д.м.н. П. И. Толстых и д. м. н. А.Н.Иваняна. М. ,1995. - С. 18-24. (в соавт. с С.М.Нестеровой, Р.С.Черкасской, А.Н. Иваняном).

2. Особенности дифференциальной диагностики рожи//Сб.науч.труд. СГМА "Физическая культура - фактор укрепления здоровья, профилактики и лечения". Под ред. проф. В. Н. Костюченкова, проф. В. А. Правдивцева. - Смоленск, 1996. - С. 41.

3. Оценка информативности лейкоцитарного индекса интоксикации при рогастом воспалении // Сб. науч.труд. СГКА "Актуальные вопросы современной биологии и медицины". Под ред. проф.

B. А. Правдивцева, проф. В. Н. Костюченкова. - Смоленск. 1995. -

C. 5-6 (в соавт. с М. М. Храмцовым).

4. Оценка эффективности низкоинтенсивной лазерной терапии при лечении рожистого воспаления // Сб. науч.труд. СГМА "Актуальные вопросы современной биологии и медицины". Под ред. проф. В. Н. Костюченкова, проф. 3. А. Правдивцева. Смоленск, 1997. - с.6-7 (в соавт. с М.М.Храмцовым).

5. Анализ распространения и клинического течения стрептококкозов с учетом влияния экологических факторов в г.Смоленске // Традиционные и нетрадиционные методы оздоровления детей: Тезисы докладов VI науч.-практ. конф. Под ред. проф. С. В.Хрущева, проф. В.Н. Костюченкова. Смоленск, 1997. - С.6-7 ( в соавт. с М.И.Мальковой, М. В. Шипиловым).

6. Биофотометрические аспекты рожистого воспаления // Сб. науч. труд. СГМА. Под ред. проф. В. А.Правдивцева, проф. В. Н. Костюченкова. - Смоленск, 1998. - С.4-5.

7. Применение низкоинтенсивного лазерного излучения в комплексном лечении рожистого воспаления // Тезисы V Всероссийского сьезда врачей-инфекционистов. Сост.д. м.н.,проф.М.X.Турьянов. Москва, 1998. - С.3-4 (в соавт. с М.М.Храмцовым).