Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Комплексное лечение ревматоидного артрита с использованием ТЭС-терапии

На правах рукописи

'■Щ'а&ь-

Каде Евгения Азаматовна

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ТЭС-ТЕРАПИИ

14.00.05 — внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003174084

Краснодар - 200'

003174084

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель

доктор медицинских наук профессор Елисеева Людмила Николаевна

Официальные оппоненты доктор медицинских наук профессор

Колесников Василий Васильевич

доктор медицинских наук профессор Филиппенко Павел Семенович

Ведущая организация

ГОУ ВПО «Ростовский государственный

медицинский университет Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию»

сертационного совета К208 038 01 при ГУ О ВПО «Кубанский государственный медицинский университет Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 350063, Краснодар, ул. Седина, 4, КГМУ, тел (861)262-73-75

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию»

на заседании дис-

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета по защите кандидатских диссертаций доцент

Кокарев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Ревматоидный артрит (РА) - одно из наиболеее распространенных хронических воспалительных заболеваний суставов, частота которого в популяции достигает 1% (Сигидин Я А , Лукина Г В , 2001, Мазуров В И, Лила А М, 2001), а среди всех ревматических болезней на его долю приходится до 10% (Мазуров В И, Лила А М , 2001) Фактически 10% больных РА становятся инвалидами в течение первых двух лет болезни, а 50% - в течение 5 лет (Насонов Е Л , 2001)

Патогенетическая основа РА - генерализованное иммунное воспаление синовиальных оболочек суставов (Harris ED, 1990, Насонов ЕЛ, 2001) Основу воспаления при РА составляет каскад биохимических и иммунологических процессов, регуляция их осуществляется большим числом гуморальных медиаторов, основной мишенью для которых является мик-роциркуляторное русло Наиболее значимые из цитокинов - ИЛ-1, Ш1-4, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, ИЛ-12, фактор некроза опухоли (ФНО-а) и интерфе-роны (Zhang М, Тгасеу К J ,1998, Rifas L , 1999) Повышение проницаемости сосудов микроциркуляторного русла (под влиянием широкого спектра медиаторов) - ведущее звено патогенеза воспаления, инициирующее повреждение сосудов и болевой синдром Однако, в литературе практически нет сведений о нарушениях в системе микроциркуляции у больных РА, а также по влиянию базисных средств на состояние микрососудистого русла Учитывая отсутствие систематизированных данных в литературе о нарушениях микроциркуляции при РА, изучение этих нарушений актуально

Успехи современной медицины в лечении больных РА относительно невелики Препараты, применяемые для лечения РА, имеют значительное количество побочных и нежелательных эффектов и отсроченное начало действия Все это послужило основанием для разработки новых методов лечения РА, в том числе немедикаментозных

ТЭС-терапия один из перспективных немедикаментозных методов лечения Она способствует уменьшению спазма сосудов и улучшает состояние микроциркуляции (Лебедев В П, 2001, Каде А X , 2004) Однако наличие этих эффектов у больных РА не показано ТЭС-терапия широко используется для купирования болевых синдромов различного происхождения (В А Илюхина и соавт, 1987, Жаде С А , 2000), а также в режиме анальгезии оказывает противовоспалительный эффект (А П Голиков и соавт , 1989, В А Александрова и соавт , 1994)

Вышеизложенное позволяет предположить эффективность использования ТЭС-терапии в комплексном лечении больных РА

Цель исследования определить критерии эффективности ТЭС-терапии в коррекции воспалительных, микрососудистых и болевых проявлений ревматоидного артрита Задачи исследования:

1 Исследовать особенности нарушений в системе микроциркуляции у больных ревматоидным артритом в зависимости от длительности заболевания

2 Исследовать цитокиновый профиль (ИЛ-1(3, ИЛ-6, ИЛ-10) у больных ревматоидным артритом

3 Оценить влияние ТЭС-терапии на микроциркуляторные нарушения, выраженность воспалительного и болевого синдромов у больных ревматоидным артритом

4 Оценить влияние ТЭС-терапии на цитокиновый профиль (ИЛ-1Р, ИЛ-6, ИЛ-10) у больных ревматоидным артритом

5 Разработать показания для использования ТЭС-терапии в комплексном лечение больных ревматоидным артритом

Научная новизна:

1 Уточнены отдельные аспекты нарушений микроциркуляции у больных ревматоидным артритом при увеличении сроков заболевания

растет частота встречаемости патологических (застойного и гиперемиче-ского) типов микроциркуляции

2 Исследован цитокиновый профиль (ИЛ-1Р, ИЛ-6, ИЛ-10) у больных ревматоидным артритом отмечается повышение концентрации ИЛ-1(3, ИЛ-6, ИЛ-10 и снижение концентрации р-эндорфинов в сыворотке крови, более выраженное при малых сроках заболевания (менее 7 лет)

3 Впервые исследовано влияние ТЭС-терапии на воспалительные, микрососудистые и болевые проявления в комплексном лечение ревматоидного артрита

4 Разработаны критерии рационального применения ТЭС-терапии при лечении ревматоидного артрита

Научно-практическая значимость результатов исследования:

1 Установлена возможность коррекции нарушений микроциркуляции у больных ревматоидным артритом с помощью ТЭС-терапии, доступной к применению в широкой терапевтической практике, как в условиях стационара, так и поликлиники

2 Разработаны оптимальные режимы ТЭС-терапии при использовании ее в комплексном лечении больных ревматоидным артритом

3 Установлена корреляционная зависимость между увеличением концентрации эндорфинов, после курсового лечения с применением ТЭС-терапии, и степенью выраженности спастических явлений на уровне сосудов микроциркуляторного русла

Апробация результатов. По материалам диссертации опубликовано 7 научных сообщений из них 1 статья в рецензируемом журнале, рекомендованном для опубликования результатов исседования ВАК Основные положения диссертации обсуждены на научных конференциях Российский Академии Естествознания (секция молодых ученых и специалистов, Турция, Испания, 2006 г ) Результаты исследования используются в клиниче-

ской практике ревматологического отделения МУЗ «Краевая клиническая больница №1 им проф С В Очаповского»

Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедрах факультетской терапии и общей и клинической патофизиологии ГОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию»

Первичная аробация диссертации проведена на совместном заседании кафедры факультетской терапии и кафедры абдоминальной хирургии и гастроэнтерологии ФПК ППС ГОУ ВПО КГМУ Росздрава 20 июля 2007г.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала, 3 глав собственных наблюдений, обсуждения, выводов и приложения Работа иллюстрирована 23 таблицами Библиографический указатель оформлен по ГОМТ 7 1-20003, ГОСТ 7 80-2000 и включает 101 источников на русском и 159 - на иностранных языках

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Наблюдалось 146 больных РА со II - III степенью активности, II - III рентгенологической стадией, с выраженным болевым синдромом (боль по визуально-аналоговой шкале - ВАШ в среднем 7-10) Из них женщин -113, мужчин - 33 человека Возраст наблюдаемых пациентов колебался от 30 до 55 лет (в среднем 42,5±12,5) Продолжительность заболевания составила от 1,5 до 25 лет (в среднем 9,8±7,3 лет) В контрольную группу входили 40 практически здоровых лиц (добровольцы) от 25 до 55 лет (в среднем 40±15)

Наблюдение является открытым проспективным Полное обследование больных проводилось в начале наблюдения, после 3, 5, 7 и 10 сеансов ТЭС-терапии

В процессе исследований сравнивались 3 группы больных РА 1 группа — 44 больных PA II - III степенью активности, II - III рентгенологической стадией, получавшие ТЭС-терапию в комплексе с медикаментозной терапией, с длительностью заболевания менее 7 лет, 2 группа - 54 больных PA II - III степенью активности, II - III рентгенологической стадией, получавшие ТЭС-терапию в комплексе с медикаментозной терапией, с длительностью заболевания более 7 лет, 3 группа - 48 больных PA II - III степенью активности, II - III рентгенологической стадией, получавших только медикаментозное лечение, с длительностью заболевания более 7 лет. 4 контрольная группа - 40 добровольцев (практически здоровые)

Верификация диагноза РА и его степени активности и рентгенологической стадии проводилась на основании диагностических критериев АРА 1987 г и классификации РА, утвержденной АРА в 2004 г Критериями исключения из исследования являлись стенокардия напряжения 3-4 функционального класса, сердечная недостаточность выше II функционального класса, пороки сердца, гипертоническая болезнь, болезнь и синдром Рей-но, облитерирующие поражения магистральных сосудов, экстрасистолия высоких градаций и мерцательная аритмия, эритроцитоз и другие системные заболевания крови, поражения кожи, сосудов и нервов в месте наложения датчика

Методы исследований. Общеклинические исследования оценка характера телосложения, состояния кожи, сердечно-сосудистой, нервной, дыхательной, пищеварительной, костно-мышечной и суставной систем Проводили традиционный анализ жалоб и анамнеза Биохимические исследования включали общий анализ крови и СОЭ, определение С-реактивного белка, серомукоида, ревмофакгора, общего белка, ß- и у-глобулинов, ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-10, ß-эндорфинов Для определения ß-эндорфинов использовали метод твердофазного иммуноферментного анализа с использованием наборов реагентов ( EIA for — Endorphin (Hu-

man)'Peninsula Laboratories, США) Определение ИЛ-1, ИЛ-б, ИЛ-10 осуществляли методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием наборов реагентов ООО «Цитокин» (Санкт-Петербург) Клинические и лабораторные исследования проводили до применения курса ТЭС-терапии и после его окончания Инструментальные исследования всем больным по общепринятой методике проводилась регистрация электрокардиограммы (ЭКГ) в условиях покоя в 12 отведениях на электрокардиографе Siemens-Sicard, осуществлялось рентгенографическое исследование суставов кистей и стоп, коленных суставов

Исследование нарушений в системе микроциркуляции проводилось с помощью лазерной допплерровской флоуметрии (ЛДФ) на аппарате ЛАКК-01 (НЛП «ЛАЗМА», Россия (В И Маколкин и соавт , 1999) Исходная ЛДФ-грамма подвергалась компьютерной обработке, в ходе которой вычислялся средний показатель микроциркуляции (ПМ, перф ед ) за 8 мин его среднеквадратическое отклонение (СКО или а) и коэффициент вариации (Kv), оценивали медленные (LF), пульсовые (CF) колебания, проводили анализ показателей вазомоторной активности По результатам исходной ЛДФ-граммы и ОП оценивался гемодинамический тип микроциркуляции (ГТМ), являющийся комплексным показателем для итоговой оценки мик-роциркуляторных нарушений у больных РА (В И Маколкин и соавт, 2002)

Для оценки функциональных возможностей кисти был использован опросник Возможности Кисти (Ability of Hand, или AB1LHAND) (Penta M и соавт, 1998) Тест применяется для контроля динамики восстановительного лечения у больных с функциональными и органическими дисфункциями кисти разной этиологии Наряду с этим проводилась оценка уровня личностной (ЛТ) и реактивной тревожности (РТ) по шкале самооценки Ч Д Спилбергера, адаптированной Ю Л Ханиным Показатели РТ и ЛТ подсчитывали по стандартным формулам (Э Р Ахмеджанов, 1996) Оценка

выраженности болевого синдрома проводилась по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) За минимальное проявление болевых ощущений принимали О, за максимальное — 10

Транскраниальная электростимуляция - метод терапии разработанный в Инстигуте физиологии им И П Павлова (г Санкт-Петербург) группой ученых под руководством профессора В П Лебедева Отличительными особенностями ТЭС-терапии являются высокая эффективность и повторяемость результатов, неинвазивность и простота использований, безопасность и отсутствие побочных эффектов, ограниченное число противопоказаний, высокая рентабельность за счет сокращения расходов на медикаменты, сокращения сроков лечения и профилактического эффекта, возможность использования в офисных и домашних условиях ТЭС-терапию проводили электростимулятором «ТРАНСАИР-01Д» (Изготовитель ООО «Центр транскраниальной электростимуляции» г Санкт-Петербург) Время процедуры от 15 до 30 минут Сила тока регулировалась индивидуально по субъективным ощущениям больного в диапазоне 0 5-1,0 мА Увеличение тока осуществлялось под клиническим контролем

Медикаментозная терапия пациентам подбиралась с учетом стадии и степени активности РА При недостаточной эффективности метатрексата (в среднем 10 мг/неделю) больные получали преднизолон (в среднем 10 мг/сутки), нестероидные противовоспалительные средства назначались в режиме «по требованию», суммарная доза НПВС оценивалась в перерасчете на диклофенак соответственно стандартам лечения (Насонов Е Л, 2002, 2005) Базисная терапия пациентам 1, 2 и 3 групп проводилась постоянно в течение не менее 1,5 лет, предшествующих ТЭС-терапии, и не менялась в процессе наблюдения

Статистическую обработку полученных данных выполняли на персональном компьютере Intel Pentium- III с использованием пакета лицензионных статистических программ Статистические исследования проводи-

лись с помощью программы STATISTICA б 0 (Statsoft Inc, USA) Корреляционный анализ проводили с расчетом коэффициента корреляции методом Спирмена

Самостоятельно автором выполнено: клиническое обследование, ЭКГ-исследование, анкетирование пациентов для оценки возможности кисти и уровня тревожности, забор крови и определение содержания эн-дорфинов в крови, исследование микроциркуляции методом лазерной доп-плерфлоуметрии, ТЭС-терапия, а также статистическая обработка данных

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Среди жалоб у пациентов с РА наибольший процент составляют боли в суставах 100% (независимо от группы), утренняя скованность более 1 часа 32%, 96%, 58% (соответственно группе); ограничение подвижности суставов 89%, 97%, 87%, чувство беспокойство и тревоги 75%, 86%, 79%, что соответствует известным клиническим исследованиями (Насонов Е Л , 2002, Чичасова Н В , Насонова М Б и соавт, 2002, Эрдес Ш Ф , Гапушко Е А и соавт, 2005)

Анализ функциональных возможностей кисти (Penta М и соавт ,1998) обследованных нами больных показал, что наиболее выраженное снижение показателей возможности кисти наблюдается у пациентов, страдающих РА более 7 лет (2 группа), где показатель возможности кисти (ВК) составил 41,0±9,6 При оценке уровня личностной (ЛТ) и реактивной тревожности (РТ) у больных с РА наблюдается значительное увеличение РТ 54,0±6,7 (1 группа), 73,0±7,9 (2 группа) и ЛТ 43,0±14,1 (1 группа), 59,0±16,9 (2 группа), что не противоречит литературным данным (Крыжа-новская Н С, Балабанова Р М, 2000)

Исследование показало, что у больных РА имеются нарушения МЦ (табл 1) с достоверным увеличением доли патологических типов, встречаемость которых зависит от длительности течения РА При длительности

заболевания менее 7 лет (1 группа) нормоциркуляторный тип и патологический застойный тип встречаются с одинаковой частотой, что составляет 38,6% При длительности течения РА более 7 лет (2 и 3 группа) встречаемость нормоциркуляторного типа уменьшается до 5,5% и 10,4% соответственно по группам

Таблица 1

Распределение типов мнкроцнркуляции до ТЭС-терапии _ в группах наблюдения _

Тип МЦ Практически здоровые (п) Группа РА(п)

Нормоциркулято-ный* 1 (N=44) 17

29 2 (N=54) 3

3 (N=48) 5

1 10

Спастический 8 2 0

3 2

1 0

Гиперемический 0 2 11

3 7

1 17

Застойный 3 2 40

3 34

1 0

Стазический 0 2 0

3 0

* - в исследуемых группах нормоциркуляторный тип МЦ встречается не в чистом виде, а с явлениями стаза и застоя крови в микроциркуляторном русле

При этом частота встречаемости патологического застойного типа возрастает до 74,1% и 70,8% во 2 и 3 группах сравнения Спастический тип при длительности заболевания РА менее 7 лет (1 группа) составляет 22,7%, как у зоровых лиц (20%) Гиперемический тип появляется при увеличении сроков течения РА и составляет 20,4% и 14,6% в соответствующих группах Стазический тип в исследуемых группах пациентов не встречался Таким образом, при увеличении длительности течения РА возрастает частота

встречаемости патологического застойного типа, появляется гиперемиче-ский тип, и уменьшается встречаемость нормоциркуляторного типа

Выявлено снижение индекса эффективности микроциркуляции (ИЭМ), за счет снижения показателя микроциркуляции (ПМ), зависящее от длительности течения РА, снижение амплитуды пульсовых колебаний кожного кровотока (АСР), обусловленное уменьшением притока крови в мик-роциркуляторное русло (Крупаткин А И, Сидоров В В , 2002) При увеличении сроков заболевания РА происходит снижение амплитуды низкочастотных колебаний (ЛЬБ), обуловленное наличием спазма микрососудов Увеличение амплитуды вазомоторных колебаний у пациентов с спастическим и застойным типами МЦ объясняется снижением притока крови в микроциркуляторное русло при наличии спазма приносящих микрососудов на фоне сохраненной способности микрососудов к активному сокращению (Н В Шляхто и соавт, 2002) Увеличение амплитуды дыхательного ритма связано со снижением давления в системе микроциркуляции и указывает на проявление застойных явлений в микроциркуляторном русле (8сЬш1с1-8ЬопЬ1еп Н а! а!, 1997)

Кроме того, у исследуемых пациентов было проведено исследование состояния цитокиновой системы - уровня ИЛ-1Р, ИЛ-6 и ИЛ-10, а также содержания (3-эндорфина в сыворотке крови (табл 2) Во всех группах отмечалось снижение уровня (3-эндорфина, более выраженное у пациентов длительно страдающих РА (2 группа), что согласуется с литературными данными (Е1Ьет1у А й а1, 1997, Сорока Н Ф , Лгур В Е , 2000)

У больных РА выявлены неоднозначные изменения концентрации ИЛ-1Р, Ю1-6, ИЛ-10 В 1 группе реакция цитокинового звена оказалась более выраженной, чем в 2 группе отмечалось повышение концентрации ИЛ-10, ИЛ-6, ИЛ-1Р, что свидетельствует об активности воспалительного процесса

Таблица 2

Содержание цитокинов и ß-эндорфина

в сыворотке больных РА

Параметр ИЛ-10 (в пг/мл) ИЛ-6 (в пг/мл) ИЛ-lß (в пг/мл) ß-эндорфпн (в пмоль/л)

1 группа (N=44) 77±14,9 252±9,5 228±83 12,1±1,3

2 группа (N=54) 12±7,5 101±8,5 126±10,6 9,0±0,5

3 группа (N=48) 53±11,7 165±9,8 158±9,6 10,3±2,1

Практически здоровые (N=40) 38±12 38±12 0 17,5±2 5

Корреляционный анализ уровня цитокинов с клиническими проявлениями РА показал наличие прямой связи у пациентов 1 группы уровня ИJT-10 и количества воспаленных суставов (г = 0,59), а уровня ИЛ-lß с выраженностью болевого синдрома, оцененного по ВАШ (г = 0,64), что подтверждает отрицательный прогноз у лиц с повышенным уровнем цитокинов (Маркелова Е В, Силич Е В и соавт, 2001) и, возможно, наличие срыва компенсаторных реакций у пациентов с длительно текущими аутоиммунными заболеваниями Выявлена также прямая связь (г = 0,63) между длительностью течения РА и снижением амплитуды пульсовых колебаний кожного кровотока (ACF), амплитуды низкочастотных колебаний (ALF), увеличением вазомоторной активности, что свидетельствует о прогрессирующем ухудшении состояния микрососудов с увеличением срока заболевания уменьшение притока крови в систему микроциркуляции на фоне прогрессирующего сосудистого спазма У пациентов обеих обследуемых групп выявлено наличие прямой корреляционной зависимости между уровнем ИЛ-6 и амплитудой дыхательного ритма (указывает на проявление застойных явлений в микроциркуляторноч русле), что подтверждает связь уровня ИЛ-6 с хронизацией воспалительного процесса (Клековкина Е В , Немцов Б Ф , 2006)

Кроме того, выявлена корреляционная зависимость между уровнем ß-эндорфина и некоторыми параметрами микроциркуляции Так, имеется обратная связь между уровнем ß-эндорфина и показателем микроциркуляции (ПМ) (г =-0,67), с показателями в системе компенсаторных реакций (СКО, KV) (г = -0,64), а также с амплитудой пульсовых колебаний кожного кровотока (ACF) и амплитудой низкочастотных колебаний (ALF), что подтверждает способность ß-эндорфина ограничивать генерализацию воспалительной реакции за счет торможения выработки вазодилатирующих медиаторов (Ивашкин В Т , Шульпекова Ю О , 2002)

При проведении корреляционного анализа не выявлено четких взаимосвязей между уровнем СОЭ, С-РБ, серомукоида и клинической картиной РА, показателями МЦ, уровнем цитокинов и ß-эндорфина Согласно литературным данным (Isaacs J D , Moreland L W , 2002, Яременко О Б , 2005) показатели уровня СОЭ, С-РБ, серомукоида являются неспецифическими маркерами воспалительной реакции любой этиологии и, следовательно, не отражают в полной мере всей специфичности и выраженности ревматоидного воспаления.

У больных РА 1 и 2 группы проводили коррекцию воспалительного, болевого синдромов и нарушений микроциркуляции с помощью ТЭС-терапии Исследование показателей МЦ, содержания ß-эндорфинов, ИЛ-lß, ИЛ-6, ИЛ-10 проводили до ТЭС-терапии (исходно), а также после 3, 5, 7, 10 процедур (в таблицах данные преведены после 10 процедуры)

Уже после 5 сеанса ТЭС-терапии, у больных 1 (длительность заболевания менее 7 лет) и 2 (длительность заболевания более 7 лет) групп наблюдалась положительная динамика субъективных проявлений болезни и объективных данных Максимальный эффект достигался к 7 процедуре и далее не нарастал Наряду с исчезновением у большинства больных жалоб отмечено достоверное улучшение общего самочувствия, показателей ВК у больных 1 группы на 18,6%, 2 группы на 22,6%, ЛТ у пациентов 1 группы

на 9,3%, 2-ой группы на 18,6%, РТ у пациентов 1 группы на 16,7%, 2 группы на 22% (по сравнению с исходными данными) У пациентов 3 (контрольной) группы значительных изменений не отмечено

Положительное влияние ТЭС-терапии на проявления болевого синдрома сопровождалось достоверным (р<0,05) по сравнению с исходными данными снижением проявлений боли по ВАШ - в 1 группе на 62,5%, во 2 группе — на 50% Одновременно наблюдалось достоверное снижение белков острой фазы СОЭ, С-РБ и серомукоида в 1 группе на 33,3%, 31,7% и 44% соответственно, во 2 группе - на 23,9%, 28,3% и 40% соответственно

Под влиянием ТЭС-терапии у больных 2 группы увеличилась встречаемость нормоциркуляторного типа микроциркуляции на 20% (уменьшение периферического спазма пре - и посткапилляров) и уменьшилась частота застойного и гиперемического типов (патологических) на 62,5% и 63,3% соответственно по сравнению с исходными данными (табл 3) У больных 1 группы изменения в микрососудистом русле оказались неоднозначными уменьшилась встречаемость нормоциркуляторного типа и увеличилась застойного типа, а также появились пациенты со стазическим типом микроциркуляции (по сравнению с исходными данными) У пациентов 1 группы со спастическим типом частота данного типа не изменилась, тогда как во 2 группе увеличилась Это можно объяснить наличием активного воспалительного процесса и выраженных внутрисосудистых изменений у пациентов данной группы, а также способностью (3-эндорфина тормозить выработку вазодилатирующих медиаторов воспаления (ПГ), ограничивая тем самым генерализацию воспалительного процесса (Ивашкин В Т, Шульпекова Ю 0 , 2002)

Исследование микроциркуляции показало, что противовоспалительный эффект ТЭС-терапии связан с отчетливой положительной динамикой функционирования системы МЦ к концу ТЭС-терапии Направленность изменений во многом определялась исходным типом микроциркуляции

Таблица 3

Распределение типов микроциркуляции до и после ТЭС-терапии _у больных ревматоидным артритом_

Тип МЦ Группа РА

ДоТЭС(п) После ТЭС (п)

Нормоциркуляторный** 1 (N=44) 17 10*

2 (N=54) 3 15*

Спастический 1 10 10

2 0 7

Гиперемический ] 0 0

2 11 7

Застойный 1 17 20

2 40 25*

Стазический 1 0 4

2 0 0

*- достоверные изменения (р<0,05) после проведения ТЭС-терапии ** - в исследуемых группах нормоциркуляторный тип МЦ встречается не в чистом виде, а с явлениями стаза и застоя крови в микроциркуляторном русле

Изменения параметров МЦ у мужчин и женщин происходили одно-направленно независимо от пола, динамика изменений зависела от давности заболевания РА Нормоциркуляторный тип МЦ больных приближался к таковому у здоровых, за счет восстановления основных гемодинамиче-ских показателей (ПМ) и даже некоторого их увеличения, не выходящего за пределы нормы, и снижения показателей в системе компенсаторных реакций (СКО, КУ) В 1 и 2 группах больных с застойным типом микроциркуляции наблюдалось достоверное снижение (по сравнению с исходными данными) пульсовых колебаний (АСР) на 86% и 79% соответственно группе, снижение амплитуды медленных колебаний — на 29% и 31,6% и повышение вазомоторной активности в 5 раз, что может свидетельствовать об улучшении оттока крови в микроциркуляторном русле и повышении тонуса артериол Оценка интегрального показателя микроциркуляции — индекса эффективности микроциркуляции (ИЭМ), величина которого отражает соотношение активных и пассивных механизмов регуляции микроцирку-

ляторных нарушений, показала, что при данном типе микроциркуляции отмечается его снижение (по сравнению с исходными данными) на 12% и 31,6%, указывающее на преобладание пассивных механизмов регуляции кровотока

После ТЭС-терапии у пациентов 2 группы с застойным и гипереми-ческим типами микроциркуляции наступали положительные изменения (по сравнению с исходными данными) повышался ИЭМ за счет увеличения показателя микроциркуляции (ПМ) и снижались показатели системы компенсаторных реакций (СКО, КУ), возрастали амплитуды медленных (ЛЬР) и пульсовых (АСР) колебаний и снижалась вазомоторная активность, что свидетельствует об улучшении притока крови в микроциркуля-торное русло и уменьшении спазма приносящих микрососудов

Нормализация амплитуды дыхательного ритма у пациентов с гипе-ремическим типом и снижение - у пациентов с застойным типом микроциркуляции связано с нормализацией давления в системе микроциркуляции и указывает на уменьшение застойных явлений в микрососудистом русле, что проявляется в уменьшении встречаемости застойного и гипере-мического типов на 37,5% и 36,3% соответственно (по сравнению с исходными данными) У пациентов 1 группы с застойным типом микроциркуляции изменения параметров микроциркуляции оказались сходными с таковыми во 2 группе, однако отсроченными во времени У пациентов 3 группы после 10 дней стандартного лечения значимых изменений со стороны показателей МЦ не отмечалось

ТЭС-терапия оказывала влияние на концентрацию ИЛ-1Р, ИЛ-6, ИЛ-10 в сыворотке крови в группе 1 нормализовалась концентрация ИЛ-10 (снижение на 52%), снизился уровень ИЛ-6 в среднем на 50% по сравнению с исходными данными (табл 4) Отсутствие достоверных изменений уровня ИЛ-1р в группе 1 возможно связано с тем, что ИЛ-1Р является универсальным маркером воспалительной реакции, поэтому ко-

лебания его уровня на фоне ТЭС-терапии не столь выражены, как ИЛ-10 Следовательно, уровень ИЛ-10 в плазме крови является более информативным прогностическим показателем течения ревматоидного воспаления (Тугуз А Р, 2002)

Таблица 4

Содержание цитокинов и р-эндорфина в сыворотке больных ревматоидным артритом _до и после ТЭС-терапии_

Параметр 1 группа ГЫ=44) 2 группа (N=54) 3 группа** (N=48)

ДоТЭС После ТЭС ДоТЭС После ТЭС ДоТЭС После лечения

ИЛ-10 (в пг/мл) 77±14,9 Зб±1,5* 12±7,5 11,5±1,7 53±11,7 50±10,9

ИЛ-6 (в пг/мл) 252±9,5 121±9,9* 101±8,5 99±7,9 165±9,8 159±9,7

ИЛ-10 (в пг/мл) 228±8,3 254±10,6 126±10,6 211±10,6* 158±9,6 163±8,9

р- эндорфин (в пмоль/л) 12,1±1,3 16,8±0,6* 9,0 И), 5 16,8±0,4* 10,3±2,1 И,4±0,8

* - достоверные изменения (р<0,05) после проведения ТЭС-терапии

** - данные в 3 группе преведены до и после лечения в стационаре (без ТЭС-терапии)

При сопоставлении изменений концентрации ИЛ-1Р, ИЛ-б, ИЛ-10 в сыворотке крови с состоянием микроциркуляторного русла на фоне проведения ТЭС-терапии выявлены сочетанные их изменения Так, у пациентов с нормоциркуляторным типом микроциркуляции концентрация ИЛ-10 в сыворотке крови у обеих групп пациентов была в пределах нормы Повышение уровня ИЛ-1Р, ИЛ-6 отмечено в сыворотке крови пациентов 1 группы После проведения ТЭС-терапии уровень ИЛ-6 достоверно снижался (р<0,05)

У пациентов 1 группы с застойным типом микроциркуляции после проведения ТЭС-терапии отмечалось достоверное снижение уровня ИЛ-1Р, тенденция к снижению уровня ИЛ-6 и нормализация уровня ИЛ-10, тогда как у 2 группы уровень ИЛ-1Р и ИЛ-6 оставался повышенным, а ИЛ-10 не выходил за пределы нормы У пациентов 2 группы с гипереми-

ческим типом после проведения ТЭС-терапии выявлено достоверное снижение уровня ИЛ-10, нормализация уровня ИЛ-6 и тенденция к снижению уровня ИЛ-1 р

При анализе влияния ТЭС-терапии на уровень Р-эндорфина показано достоверное его повышение до нормальной величины независимо от типа микроциркуляции, пола и длительности течения РА

Итак, как показали проведенные исследования наиболее рационально использовать ТЭС-терапию у пациентов с РА с застойным и гипереми-ческим типом МЦ (сила тока 0,8-1,2 мА, продолжительность — 30-40 минут) по 7 сеансов, в сочетании с медикаментозным лечением с целью коррекции параметров микроциркуляции, болевого, воспалительного, депрессивного синдромов, коррекции цитокиновой системы и улучшения качества жизни пациентов

ВЫВОДЫ

1 Воспалительный аутоиммунный процесс при ревматоидном артрите протекает с нарушением микроциркуляции, выраженность изменений которой зависит от длительности заболевания При увеличении сроков заболевания растет частота встречаемости патологических (застойного и ги-перемического) типов микроциркуляции

2 Повышение концентрации ИЛ-1Р, ИЛ-6, ИЛ-10, отмеченное у больных ревматоидным артритом, и снижение концентрации р-эндорфинов в сыворотке крови, более выраженно при малых сроках заболевания (менее 7 лет) При этом выявлена прямая корреляционная зависимость между концентрацией ИЛ-10 в сыворотке крови и количеством вовлеченных в воспалительный процесс суставов, концентрацией ИЛ-1Р и выраженностью болевого синдрома

3 Применение ТЭС-терапии позволяет снизить концентрацию традиционных маркеров воспаления (С-РБ и СОЭ) на 31%, серомукоида на

40% и выраженность болевого синдрома на 50%, а также номализовать концентрацию Р-эндорфинов в сыворотке крови

4 ТЭС-терапия положительно влияет на систему микроциркуляции у пациентов, длительно страдающих ревматоидным артритом (более 7 лет) с застойным и гиперемическим типами микроциркуляции, уменьшая частоту их встречаемости и увеличивая долю нормоциркуляторного типа микроциркуляции

5 Реакция цитокинового профиля на проводимую ТЭС-терапию проявлялась в нормализации концентрации ИЛ-10 и снижении концентрации ИЛ-ip при застойном типе микроциркуляции и достоверном, не достигающем нормальных значений, снижении концентрации ИЛ-10 и нормализации концентрации ИЛ-6 при гиперемическом типе микроциркуляции

6 Показанием для включения ТЭС-терапии в комплексное лечение ревматоидного артрита является сочетание выраженного болевого и воспалительного синдромов и наличия застойного типа микроциркуляции с повышеннием концентрации ИЛ-1р при любой длительности заболевания, и гиперемический тип микроциркуляции с высокой концентрацией ИЛ-6 и ИЛ-10 при длительном течение ревматоидного артрита

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Каде Е А Микроциркуляторные изменения у больных ревматоидным артритом / Е А Каде, Л Н Елисеева // Успехи современного естествознания, № 10 (приложение №1) -Краснодар-2005 -С 68-72

2 Каде Е А. Состояние микроциркуляторного русла у больных ревматоидным артритом / Е А Каде, Л Н Елисеева // Ангиология и сосудистая хирургия материалы II всеросийской научной конференции с международным участием — Москва-2006 —С 13-14

3 Каде Е А Опыт применения ТЭС-терапии в комплексном лечении ревматоидного артрита / Е А. Каде, JIН Елисеева // Успехи современного естествознания, № 10 -2006 —с 53

4 Давыдова А Ф Применение ремикейда в комплексном лечении ревматоидного артрита / Елисеева Л Н , Семизарова И В , Рассовская Т А , Кисьян Ж А , Каде Е. А // Там же - с 105

5 Каде Е А Исследование состояния микроциркуляторного русла у больных ревматоидным артритом / Е А Каде, JI Н Елисеева // Там же - с 106

6 Каде Е А Оценка влияния ТЭС-терапии на микроциркуляцию у больных ревматоидным артритом / Е А Каде, JI Н Елисеева // Кубанский научный медицинский вестник, № 3 (96) —2007 - с 23-24

7 Каде Е А Влияние ТЭС-терапии на цитокиновый профиль у больных ревматоидным артритом / Е А Каде, JI Н Елисеева // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета, №3 —2007 г — с 5860

Типография ООО "редакция газеты "Всякая Всячина" Краснодар, ул Рашпилевская, 181 Т (861)259-41-59 Объем 1 5 п л Тираж 100 экз Заказ № 110