Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Комплексное лечение рецидивирующих эндогенных увеитов (клинико-иммунологическое исследование)

Министерство здравоохранения РФ

МОСКОВСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ГЛАЗНЫХ БОЛЕЗНЕЙ им. ГЕЛЬНГОЛЬЦА

На правах рукописи УДК - 617.721+617.723+617.725-002-085

ТАНКОВСКИЙ Владимир Эдуардович

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ РЕЦИДИВИРУЮЩИХ ЭНДОГЕННЫХ УВЕИТОВ

(клинико-иммунологическое исследование) 14.00.08 - Глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1992

/ у, . . •

с- / / -

Работа выполнена в Московском Научно-исследовательском институте глазных болозией им.Гельмгольца

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Кацнельсон Л.А. доктор медицинских наук, профессор Зайцева Н.С.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ченцова О.Б. кандидат медиципскюс-паук Кричевская Г.И.

Ведущее учреждение: Всероссийский Научно-исследовательский институт глазных болезней

, Защита диссертации состоится 16 маня 1992 г.

в ^0 час. на заседании Специализированного Совета Д 084.40.01 при Московском ордена Трудового Красного Знамени Научно-исследовательском институте глазных болезней им.Гельмгольца / 103064, г.Москва, Садово-Черпогрязская 14/19/.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан " ^СЫХЛ,1992 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета доктор медицинских наук

М.Б.Кодзоо

•; j ОБДАЯ лДРШЕРЖШКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ iiPOEüEiui.. йроблеыа увеитов, несмотря на то, что она давно изучается, привлекает Екимание офтальмологов и. в настояшее время, ¿то обусловлено решитвируюшим характером течения процесса и недостаточной эффективностью проводимой терапии. Тяжелые аормы увеита являются одним из существенных источников слепоты и слабовидения /до IDi/, а инвалидность по зрению составляет около Социальная значимость проблемы заключается в том, что воспалительные поражения увеального тракта часто возникают у лпц молодого и трудоспособного возраста, а у 1/2 -2/3 больных имеют рецидивирующее хроническое течение.

несмотря на то, что за последние годы этиологическая диагностика увеитов значительно улучшилась, однако, остается высокий процент случаев /около 40t/, где этиологически!: диагноз не моает бить поставлен из-за множественности чакторов, являющихся основой развития увеитов. Сушественное место в диагностике увеитов занимают иммунологические методы.

В связи с широким внедрением короткоетероидов в медицинскую практику появились новые возможности для более эффективного лечения увеитов. d настоящее время глюкокортикоиды занимают прочное место в комплексной терапии этих заболевании. Кроме того, для лечения увеитов могут быть использованы: гемосорбция, плазма^ерез, квантовая аутогемотерапия. Применение этих воздействии в комплексном лечении увеитов обусловливается тем, что аутоиммунный компонент играет ва:кнуз роль в воспалительном поражении сосудистого тракта глаза, а из общей патологии известно, что ьсе вь'ше перечисленные методы экстракорпорально.; терашш обладают пмыунотройным действием и применяются при лечении

аутоиммунных и иммунокомплексных поражении организма /дштриев A.A., 1»84, Чучалин А.Г., 1У8й/.

1'оворя о возмо.шост.; применения методов экстракорпоральной терапии, следует помнить, что для лечения глазной патологии они разработаны недостаточно, не уточнены показания и противопоказания к их применению, не выявлены иммунологические критерии оценки их действия. В достаточной степени не разработаны комплексные методы лечения с применением экстракорпоральной терапии в сочетании с различными способами введения кортикостеро-идов. Следут сказать, что экстракорпоральные методы лечения уве-итов, в основном, относятся к отечественным разработкам /Краснов л..»,., ¿Ü87; Ченцова О.Б. с соавт., 108Ь/.

ДЕШЪ РАБОТЫ. Разработка эффективных комплексных схем лечения рецидивирующих эндогенных увеитов с применением пульс-терапии стероидами, гемосорбции, квантовой аутогемотерашш с иммунологическим контролем.

ЗАМЯЛ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Разработка комплексного лечения рецидивирующих эндогенных увеитов с применением гемосорбши, квантовой аутогемотерашш, пульс-терапии стероидами.

2. Определение наиболее ¿нормативных иммунологических тестов в качестве контроля за результатами проведенного лечения.

3. Проведение сравнительном оценка эффективноети различных методов комплексного лечения рецидивирующих эндогенных увеитов.

^¿АУЧНАЯ HOKloiiA. впервые и офтальмологии проведен сравнительны:: анализ эффективности экстракорпоральных методов терапии /гемосорбцця, ультрафиолетовое облучение крови, лазерное облучение крови/ рецидишрукиых эндогенных увеитоЕ. определены

показания и противопоказания .для применения гемосорбшл, ультрафиолетового облучения крови и пульс-терапии стероидами в лечении больных с решдивируашшл: эндогенными узеита;^. ¿первые получены данные о влиянии гемосороши, ультрафиолетового и лазерного облучения крови на местные л системные тканеспецифические реакции /ь слезной ;кидкости и сыворотке крови/. Доказоно имму-номодулируллее действие гемосорбции, ультрафиолетового облучения крови, которое наиболее четко проявляется в сочетании с системным применением глшкокортикостероидов у больных с рецидива- • рушими эндогенными увеиташ.

ФАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ. Внедрение результатов работы должно способствовать уменьшению инвалидизаши больных, сохранению остроты зрения, а также повысить эффективность комплексного лечения больных с рецидивирующими эндогенными увеиташ. В ходе работы отобраны наиболее информативные иммунологические тесты для контроля за результатами лечения, которые можно применять в лечебных учреждениях.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ. Результаты работы внедрены в практическую деятельность отдела патологии сетчатки и зрительного нерва .штИК ГБ им.Гельыгольца.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на межотделенческой конференции отдела патологии сетчатки и зрительного нерва и отделения иммунной и инфекционной патологии ЖШ ГБ имЛ'ельыгольца.

иЛ-кМЬАЦПЛ. ^о теме диссертации опубликовано ч работы, перечень работ приведен ь конце автореферата.

иСНОЗНЫЕ пО-КПшШЯ, ¿шОС^И^ЫЕ НА аАщИТУ.

1. Использование пульс-терапии стероидами, по разработанной методике, приводит к купированию увеита.

2. Гемосорбция в сочетании с системной и местной стероид-

- b -

ной терапией приводит к быстрому купированию рецидивирующего увеита и уменьшает количество рецидивов.

3. Установлена эффективность квантовой аутогемотераши. при лечении рецидивирующих увейтов.

4. Все выше указанные методы комплексной терапии имеют шшуномодулируюшй злрект, причем, он слабо вырааен при применении только одной пульс-терапии стероидами, а значительно сильнее - при гемосорбши в сочетании с системным и местным введением стероидов.

СТРУКТУРА И ОБЪЕш РАБОТУ. Диссертация изложена на 161 странице машинописи, состоит из введения, 3-х глав, заключения и выводов. Работа иллюстрирована Ь рисунками и 27 таблицами. Библиографический указатель включает 215 работ отечественных и 112 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. iViAIEPiiAilti A iüETOüii. Работа проводилась в отделе патологии сетчатки и зрительного нерва /руководитель проц.. лацнельсон л.А/, отделении ини.екиионнои и и:.муннои патологии /руководитель проф. Аддзелов ß.A./ ...ооновского lùii глазных болезней ийн.Гельмгольца /.директор - д.м.н. ¿);каков А.ш/ и отделении гемосорбшш /руководитель д.м.н. дштриев A.A./ трансплантологии шЗ PüoCP.

материал работа состоит из обследования и лечения 1Уз больных /343 глаза/ с рецидивирующими эндогенными увеитшд! /РЭУ/ в возрасте от 11 до 72 лет /средник возраст 31,Ь года/. Распределение больных с решдивируюши!.л эндогенными увеитами по возрастным группам, пол1,', этиологи;! и длительности заболевания представлено з табл.й 1;2;3. ..а лиц наиболее трудоспособного возраста /iC-o? лет/ пзишлось 57,ö";> больных. Рецидивирующие эндогенные уьеити приблизительно одинаково встречались у мужчин

так и у таншин - 56,3.1 и 43,71 соответственно, лиология уве-пта была установлена в 44,23 /cd чел./, ¿реди больных с установленной этиологией доминировали пациенты /71,6Î/ с системными и синдромными заболеваниями.

причина увеыта осталась невыясненной у 55,81 больных /±11 чел./; у od,4l больных длительность увей та не превышала 3 лет, только у 15,53 била свыше о лет. Б 87% число обострений в год составило от 2 до 5 раз. шиболее распространенной нормой увеита являлась генерализованная и встречалась в 68,52 случаев.

Среди рецидивирующих увеитов преобладали двусторонние поражения - 72,42 /144 чел./. Во всех 343 обследованных глазах выявлены признаки активного /45,41/ или субактивного /54,6$/ воспаления, среди них отмечены: свегие роговичные преципитаты у ¿8,4« /235 глаз/; активные клетки в стекловидном теле у 88,3^ /333 глаза/, при этом преобладала клеточная реакция 2-3+- - 64,3$ /195 глаз/, 1+ и 4+ составили 19,2-? /58 глаз/ и 16,5$ /50 глаз/, цаклитические мембраны и шварты обнаружены в стекловидном теле у 69,71 /239 глаз/; активные изменения на глазном дне выявлены у 74,о,'¿/255 глаз/, преимущественно они характеризовались диффузным отеком макуляркой области /70,33/, экссудативными ¡¿.опусами различной локализации степеы: активности нейропа-тиен /45,31/;ангиитои сетчатки /41,31/, геморрагиями /25,41/, отеком плоской част^ цилиарпого тела /7,8 j'/. Глазное дно не о^г-тальмоскопировалось в 23,3? /LJ глаз/ из-за выраженных изменении хрусталика .. угроза стекловидного тела. В 2,il у Сольных с рецидцшру..жим передним увей том глазное дно не было изменено.

¿альте с ре!.:н:мЕлру.л1ш;..н эндогенными увеитщ.л имели следу лиие »¡„.мунологические особенности: 1. наиболее част^ у 72% оольпых /обследовано 126 чел./ выявлялась сенсибилизация лиы*о-

питов, среди них к туберкулину /27,Ы,/ и антигену вируса простого герпеса /24,о«/, реже к токсоплазмину /14,32/ и стрептококку /13,3,2/, только в 4,7» обнаружена сенсибилизация к стадилококку. 2. ¿ункда опальная активность лпмаоштов в РБТЛ с ¿ГА била в пределах нор™ или снижена приблизительно у равного количества больных - и 48,4? соответственно. 3. В сыворотке крови при исследовании концентрации ЛГ0,А,«1 /101 чел./ наиболее выражена была лиси илуногло Сули не шя класса А /16,83/, как за счет его повышения /8,Ь,У, так и за счет снижения /7,93!/; дисиммуноглобули-нешя класса М /12,УV отмечена преимущественно за счет его снижения /7, '-Л/ \ гипоишуноглобулинемия класса в обнаружена у 11, У^ больных. 4. Уровень ЛИК в крови /обследовано 72 чел./ был повышен у 61,1,2. 5. При исследовании тканеспецщических антител в крови /УЭ «ел./ у больных чаще выявлялись антитела к антигенам хрусталика /43,33/^ реже - к 2-антигену сетчатки /16,71/ и к роговице /13,31/. При исследовании тканеспегдаических антител в слезной жидкости /184 глаза/, чаще выявлялись антитела к 5-анти-гену сетчатки /53,1/5/ и к антигенам хрусталика /53,83/. несколько реже - к роговице /46,2'?/.

¡комплексное лечение рецидивирующих эндогенных увеитов проведено 1-й больным /343 глаза/, .:з них пульс-терапия /нХ/ стероидами - 53 чел. /УЗ глаза/, гемосорбция /ГС/ - 6о чел. /123 глаза/, ультрафиолетовое оолучение крови /У40К/ - о7 чел. /»о глаз/, экстракорпоральное лазерное облучение крови /ЗлОК/ -21 чел. /32 гла^а/. Больные, какдого из используемых методов, были разделены аа 2 группы, в зависимости от этиологи;: /выясне-нои или невыясненно::/; от способа введения стероидов /только местное /.,¡¿1/ пли системное /«СХ/ в сочетании с местным/, ари применении и были випелены также 2 груши.

иульс-терашл стероидами проводилась по методике, разра-

Таблипа 1

Распределение больных с рещдишруюшими эндогенными увеитами по возрастным группам

Возраст 11-17 18-27 28-37 38-47 48-57 5а и ясего

старше

Человек 22 54 61 42 18 2 1УУ

% 11,1 27,1 30,7 21.1 У,0 1,0 100

Таблица 2

Распределение больных с рецидивирующими эндогенными, увеиташ по полу л этиологии заболевания

этиология

Чел. %

М

Средний Средняя Среднее _ ст длитель- кол-во возраст ность обостре-

заболе- ний вания в год

Болезнь Бегчета

Синдром оогта-ьа-наяги-лара-ды

36 18,1 34

11 5,2

Другие синдромы/0 тилла, Рейтера/,б-нь

Бехтерева 16 8,3 12 4 друше/ток-

соплазшз/ 25 12,6 11 14 Невыяснена 111 65,8 48 63

30,2

31,4 32,9

2,6

35,8 1,8

2У,3 5,0

2,3 2,7

3,8

2,У

2,У

2,У 2,5

Таблица 3

Распределение больных с рецидивирующими эндогенными увеиташ по длительноетп заболевания

12-23 мес. 2-3 года 4-5 лет 6 лет^ ^erQ

Человек 6; 67 32 31 х-ь

% 34,7 33,7 16,1 15,5 100

ботаннои Ермаковой H.A. /1у88/ в сочетании с местной стероидной терапией. Схема применения аТ состояла из капельных внутривенных инъекции метшшреднизолона и дексазона. Дозы для i-аждого отдельного больного выбирались из расчета метипреда о,6 мг/кг веса или дексазона J,5 мг/кг веса. Глюкокортикопды вводились 3 раза в неделю, если купирование процесса не достигалось, то введение продолжалось на следующей неделе также j раза, но доза при этом уменьшалась в 2 раза. Если купирование процесса также не достигалось, то на 3 неделе препарат вводили 2 раза /с интервалом 3-4 дня/, еше уменьшив дозу вдвое. Другой путь введения стероидов - в/мышечный, применялся наш при отсутствии ыетил-преднизолона или дексазона, а также при невозможности использовать аТ в ее классическом виде из-за технических трудностей, для в/мышечного введения применен /,'етипред депо, начиная с 30 мг /1,5 мг/кг/ по схеме 80 мг - 1 раз в 5 дней 2 инъекции, затем доза уменьшалась в 2 раза и вводилась дважды с интервалом в 5 дней, если процесс не был купирован, то доза уменьшалась еще е 2 раза и вводилась с тем же интервалом дважды, ilo нашим наблюдениям, эта схема терапии по элективноети действия может заме-4лть в/венную НТ-стероидаш.

Непрерывная стероидная терапия в основном использовалась в сочетании с Го, и проводилась метипредом пли преднизолоном по схеме серорально, начиная с дозы 30-60 мг, в зависимости от активности процесса. Начальная доза через ¿лтлие в дней уменьшалась, достигнув d—13 мг- уменьшение дозы становилось более постепенным, на 2-2,5 i.t каждые /-1J дне:: до окончания курса лечения или достижения поддерлцвакшей цози ь 2-1J мг.

У всех соль..и:с притенялась :.х>ст:;ая кортилостероидьая терапия, состоява^-ч .:з параоульбарних, а при необходимости и суб'ы.оныьг.тпвальннх инъекций дексазона /ежедневно, на лур(/.

- и -

для купирования возможного бактериального влияния в ряде случаев /особенно у больных с неизвестной этиологией/ использовались антибиотики широкого спектра действия. Наиболее целесообразно применение ашногликозидов /генташцин/, так как они хосошо проникают в ткани глаза.

Курс гемосорбпии состоял из 2 процедур с интервалом в 5-7 дней, проводился на аоне только местной или системной /прерывной или непрерывной/ и местной стероидной терапии.

Ультрафиолетовое облучение крови проводилось в отделе патологии сетчатки ¿¡гЖ ГБ им.Гельыгшгыха на стандартном аппарате ¡«'Д-73М "Изольда" с ртутной бактерицидной лампой ДРБ-8, мощностью 8 Вт и длиной волны 254 нм, <рльтр не использовался. Курс состоял из 1-5 процедур через день. У<аОК проводилось на $оне только местной или в сочетании с системной ИТ и местной стероидной терапией.

•Экстракорпоральное; лазерное облучение крови проводилось по усовершенствованной методике, предложенной Поповым Ю-В. Для ЗлОК использован гелий-неоновый лазер ЛГ-79-1 с длиной волны ,3,633 мкм и выходной мощностью 15 мВт, количество процедур на курс от 2 до 4. ¿¡ЮК проводилось только на ц.оне иТ в сочетании, с местной стероидной терапией.

Иммунологические исследования были направлены на выявление иммунных нарушений у больных с РЭУ и их изменения в ходе лечения. Определялся уровень: 1. Сенсибилизации, лимфоцитов к бактериальным, шрусным антигенам и ОГА; 2. Иммуноглобулинов С,А, ш и ШК в сыворотке крош; 3. Тканеспецщлческих антител к антигенам глаза в сыворотке крош и слезе.

лритериеы 01;еш;и положи тельного действия всех использованных в работе методов явилось повышение остроты зрения, полное купирование рецидива увеита, удлинение периода ремиссии, измене-

- 12 -

ше иммунологических показателей в крови и слезной зидкости.

Ш1ИДННК ¡ШШКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ о ПРИМЕНЕНИЕМ ШЬС-ТЕРАПИИ стероидам, ГЕМОСОРВДЫ, КВАНТОБОИ аутошотерашш на

хшшИЧЕЕКИИ И И^ЮЛОГИЧВСКИИ СТАТУС БОЛЬНЫХ С РЫВДИ-ЗИР7ДДИШ ЭНДОГЕННЫМИ УВЕИТШ. иосле проведенного комплексного лечения в разные сроки во всех группах больных с рецидивирующими эндогенный! увеиташ достигнута клиническая ремиссия с резорбцией свежих роговичных преципитатов, частичной резорбцией клеток в стекловидном теле или полной потерей ими активности, активный процесс на глазном дне был также купирован. Влияние различных методов терапии на клинические признаки рецидивирующего эндогенного увеита представлено в табл.¿4.

Быстрее всего /на 12-14-й день/ резорбировались роговидные преципитаты в группах больных, где 7Ф0К, МОК или ДЗ сочетались с системной и местной стероидной терапией /в среднем за 8,0; 8,8; 7,8 дней соответственно/. При применении ИТ-стероидами, У^ОК или IX] на сроне только местной стероидной терапии резорбция преципитатов длилась на 2-6 дней дольше /роговичные преципитаты в среднем резорбировадись за 14,3; э,2; 12,1 дня соответственно/.

Раньше /на 14-16 день/ купирование активных воспалительных изменений на глазком дне наступило также в группах больных, где использовалось комплексное лечение с применением У(ЮК, ЗЛОК иди хХЗ на у.оне системной и местной стероидной терашш /в среднем за 10,6; 11,3; 10,2 дня соответственно/. :1ри комплексной терапии с использованием иТ стероидами, УиОК пли ГС в сочетании с местным стероидным лечением, купирование активного процесса на глазном дне наступало на 2-6 дней позяе /в среднем за 16,?; 12,4; 12,6

дней соответственно/.

повышение остроты зрения бьло выше /на 0,11 - 0,21/ в группах больных, где применялись У*0л или 1С на чоне системной и местной стероидпои терапии.

К 15-му месяцу наблюдения наибольшее число больных с обострениями наблюдалось в группах больных, прошедших лТ, ГС или У'КЖ в сочетании только с местной стероидной терапией -а5,ё%; соответственно, меньшее число больных с

обострениями за зтот же срок отмечено в группах, где 1С или УЛК проводились на *оне системной и местной стероидной тераши-¿6,6% и 713 соответственно.

шкное значение имеет влияние комплексного лечения на частоту рецидивов у больных с РЭУ. Но нашим данным, ГС или У40К в сочетании с системной и местной стероидной терапией снижают в среднем число репидивов в год в 3,3 и в 2,3 раза соответственно. В то же время после проведения ПТ, 1С или УФОК в сочетании только с местной стероидной терапией число рецидивов снижалось незначительно /в среднем в 1,3; 1,2; 1,1 раза соответственно/.

Рис.1. Частота рецидивов в год до и после комплексного лечения с применением 11Т-стероияаш, 1С, УФОК.

5 4 3 2 1

2,7

2.0

3,5

2.7

А,0

16

2.2

13

3.2

1.6

0 - частота рецидивов до лечения.

частота рецидивов после: 1. ¿1 + 4. 10 + СОТ + .^Т

2. ГС + ^Т 0. + ОСТ+ыЛ

3. У*0К +

Примечание': • р7 0,05.

Таблица 4

¿Злп.иыэ различных методов лечения на клинические признаки, рецидивирующих эндогенных увеитов.

¿¿ЗТОДЫ ТЕРАПИИ

хлинический ПТ стероид. тюсорьщя УФ0К 1- элок

признак + лет + мзт + ССТ + ¿ЕТ + МОТ + ССТ + «¡СТ + ССТ + шт

п глаз э п % глаз п 1 глаз п % н % и % глаз глаз глаз

ирецшштаты резорбиро- вались на: 4-й день о 10,7 10 22,2 18 36,7 2 13,3 26 49,1 4 23,5

9-й 17 30,3 22 48,8 33 67,3 8 53,3 45 84,9 11 64,7

12-й 28 50,0 36 80,0 45 91,8 12 80,0 53 100 15 86,2

14-й 35 64,3 41 91,1 49 100 15 93,7 - 17 100

1&-Й 46 81,9 45 100 - 16 100 - -

20-й 56 100

Аудирование активных изменений на глазном дне на: 9-й день 13 16,5 22 57,8 39 75,0 7 50,0 41 73,2 13 50,1

12-й 35 53 »3 31 81,5 47 90,3 У 64,3 50 8У,2 18 69,

14-й 43 61,4 35 92,1 52 100 12 85,7 56 100 22 84,

16-й 55 78,5 38 100 - 14 100 - 26 100

22-Й 73 100

повышение остроты зрения на: 0 ,12 0,15 0,27 0,22 0,33 0,18

Редадивирование через: 1 мес. 2 2 9,1 __ —> 1 12,5 — 1 о.

3 7 7 23,3 3 11,1 2 25,0 3 9,7 1 Ь

6 17 43,9 У 40, а 7 25,-- о г и иг 6 19,3 3 24

9 21 56,7 13 5»Д а.0 4 50,0 11 ¿5,4 5 41

15 31 65,6 21 95,4 18 66,6 7 37,5 22 71,0

х!о нашим данным, наиболее благоприятный звдект на клиническое течение РЭУ оказывает комплексная терапия с применением 1С или У\ЮК в сочетание с системным и местным введением кортикостероидов.

При исследовании иммунологических показателей после проведенного лечения отмечено во всех группах больных, где проводились ИТ У20К, ГС, снижение сенсибилизации лимфоцитов к бактериальным и вирусным антигенам /уменьшение числа больных, содержащих сенсибилизированные лимсрошты/. ЭЛШ не оказало существенного влияния на этот показатель. 3 группах больных, где проводилась ДТ, ГС или У ФОК в сочетании с местной стероидной терапией, а также <ШЖ + ССТ, выявлено снижение чувствительности лимфоцитов к ФГА, что указывает на угнетение аушшиональной активности лимфоцитов. 3 этих же группах уменьшилось количество больных с нормальной функциональной активностью лимфоцитов: при ИТ стероидами на 20$; при ГС + ¿5СТ на 17,6$; при ЭЛОК + ССТ на 35,5$; при УФОК + МЛ на 57,2$.

Если УФОК или ГС проводились на фоне системной и местной стероидной терапии, то выявлено повышение функциональной активности лимфоцитов, что свидетельствует о стииулируищем эффекте лечения на функциональную активность лимроцитов. Также в этих группах отмечено увеличение числа больных, на 7,6$ при УЮК + ССТ + ¿¿Л и на 18,5$ при ГС + ССТ + ИСТ, с нормальной функциональной активностью лимфоцитов. Изменение чувствительности лимфоцитов в РБ1Д с ¿ГА до и после лечения в зависимости от метода терапии см. рис.2.

01 02 0 ¡i о 3 05 06

о - чтвствательноеть лими опытов в РБ1Л. с уГА до лечения /1-6/ - чувствительность ли:.и<эпитов в РБТЛ с wiA после лечения 1. iiT + iVCT; 2. i'C + ...СТ; 3. У^ОК + ыЛ: 4. ГС + ССТ + «аЛ; о. УйЖ + (JOT + шЛ; 5. олиК + ССТ + iv£T. Примечание:ер> 3,35

- 16 -

при исследовании концентрации ИГО,АД после лечения отмечено достоверное снижение уровня иммуноглобулинов всех классов только в группах больных, где проводилась ИТ и К! + ..¿Т. ари всех других методах комплексной терапии изменение концентрации ИГЗДД было недостоверным. Лосле проведения ДТ-стероидами выявлено увеличение /в 2-5 раз/ количества больных с явлениями гипоиммуноглобу-линемии. 11осле комплексного лечения с применением ГС, У\ЮК отмечено уменьшение в 3-5 раз числа пациентов с явлениями дисиымуно-глобулинеыии, что указывает на иммуномодулирувдее действие этих методов. Среднюю концентрации иммуноглобулинов (5,А,М до и после лечения в зависимости от метода терапии см. рис.З.

При использовании ГС, Ж)К во всех группах больных отмечено снижение уровней ЩК, наиболее выраженное при ГС или УйОК, в сочетании с системной а местной стероидной терапией /на 33-42%/. Лосле ДТ-стераидами концентрация ЦИК существенно не изменилась. Средний уровень ЦИК до и после лечения в зависимости от метода терапии см. рис.4.

После комплексного лечения больных с применением ИТ, ГС, УаОК в слезе и крови больных отмечается преимущественное снижение уровней тканеспепифических антител. Во всех группах уменьшается число больных, в крови которых обнаруживаются аутоантитела. При исследовании слезной аидкосхи после ПТ и ¿ДОК на фоне ССТ увеличивается число больных с низкими титрами ткакеспецифических антител, а после ГС и УЗОК отмечено увеличение числа пациентов со средними титрами антител, при уменьшении числа с высокими и ШЗЫ1Ш уровнями, то есть,выявлен иммуномодулирующий эффект, который наиболее четко прослеживается при исследовании слезной жидкости в группах больных, где 1С или У¿ОК. сочетались с ССТ + ШТ. индивидуальные иммунографические изменения антител к в -антигену сетчатки в слезе в зависимости от метода терапии см. рис.5.

м Г%

КОО-ПОСЬ 1200 НОО 1000 900 ■ 8о о

700

Рис.3. Средняя г.снпентратия иммуноглобулинов

до и после лечения в зависимости от метода терапии..

А. ;;гс

1225

815

1Н2

<256

• р <0,05

о_3

300 25 О 200 {50 Н ¿00

276

19«

260

Б. КГ А

181

225

2<-0

285

310

253

228

• р<о;о5

0 1 О 2 О Ч

МГ%

175 150 125 100 75 50

В. ИГ м

Ю8 '05 •

§ 67 1

-

— -1

<16

ш

• р < 0,0Е

О 1_О 2_О Ц_О 3_О 5_О 6

0 - До лечения

1 - 6 - После лечения

1. ПТ + МСТ

2. ГС + МСТ

3. УФОК + МСТ

4. ГС + ССТ + МСТ

5. УФОК + ССТ + МСТ

6. ЭЛОК + ССТ + МСТ

£А

250 ■ 200 ■ 150 100

Рис.4. Свепш:!* тповечь по и после лечения завис'.гг'эст:: от гетопа тсрапгг.

- До леченгя •5 - Поело лечения

1. ПТ + МСТ

2. ГС + МСТ

3. УССК + МСТ

4. ГС + ССТ + МСТ

5. УФСК + ССТ + МСТ

127

136

251

152

225

129

162

131

• р>о.о:

Рис 5. Инпквинуалькые пллун-гпатические изменения антител к 5-антигену сетчатк: в слезе по и после лечения / в зависимости ">т г.'ет~па тераш'т /

ИТ + МОГ / п=50/

ГС + ;.'.СГ / п=24/

После

>1:512

1=256

1:Ш

ш <Оч\

6 —

До После

ГС + ССТ+МСТ / п=15/

УФСК + МСГ / п=14/

Н512 >1512

1:256 1 ¿56 Ч \ \

1428 {•128

Н 1:64, XX М

{■32 Ш

¿116 Ш6

УФОК + ССТ+НСТ / п=51/

ЭЛОК + ССТ-ь'ЛСГГ / П=ЭС/

До

>1512 ||| ж-- >1=512

{•■256 /

1 1:128 1-128

Н ш 1--6/,

1 52 {••52

Шб 8 ~ ЩЬ —»8 4116

После

До

После

иОБОЧНЫЕ ОБЪЕКТЫ ШДЯ ДТ СШ>0йДШ, ГС, КВАНТОВОЙ АЛО№¿0 ТЕРАПИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ О РЕ1Ш®ИРШ1ЩИ ЭШЮГЕНШшИ УБЕИТАМИ.

При использовании ПТ стероидами в комплексной терапии уве-итов у 53 больных, побочные эффекты были выявлены у 7 чел. /13,1%/, которые проявлялись артериальной гипертензией 3 чел. /5,6^/, депрессией 1 чел. /1,9^/, бессоницей 3 чел. /5,6л/.

При лечении 68 больных с применением ГС побочные эффекты отмечены только у 1 чел. /1,4%/, что выражалось в обострении параноидной формы шизофрении.

При комплексном лечении увеитов с применением квантовой аутогемотерапии из 78 больных побочное действие после 1 процедуры отмечено у Б чел. /10,4$/ и заключалось в появлении головных болей - 2 чел. /3,5«/, металлического привкуса во рту у 1 чел. /1,1%/, головокружения и слабости у 1 чел. /1,1%/, озноба у 2 чел. /3,5%/. При уменьшении времени и дозы облучения крови в последующих процедурах у этих больных побочных эффектов не отмечено.

Обобщая полученные данные,мы пришли к заключению, что представленные в работе экстракорпоральные методы лечения обладают иммуномодуларующим действием, причем^этот эффект наиболее выражен у ГС или УЗОК в сочетании с системной или местной стероидной терапией, механизм действия этих методов лечения, по-видимому, связан с деблокирующим воздействием на иммунокомпетентные клетки, что подтверждается повышением эффективности комплексного лечения и динамикоц иммунологических показателей.

Учитывая выше изложенный материал, мы Сформулировали показания и противопоказания для применения ДТ стероидами, 10 и У*ОК.

л. показания для применения стероидами:

Рецидивирующий эндогенны;; увепт в стадии обострения с нормальной функциональной активностью лимфоцитов, гипер- или нор-моиммуноглобулинемией, высоким 1:25а/ уровнем тканеспецидри-ческих антител в слезе и крови / ^ 1:о4/.

Противопоказания для ЛТ стероидами:

1. Индивидуальная непереносимость.

2. Тяжелая форма гппертоническо:; болезни.

3. Некомпенсированный сахарный диабет.

Б. ¡¿оказания для применения 1С или У'аОК в сочетании с системным и местным применением стероидов:

1. Рецидивирующий эндогенный увеит d ста .rom обострения.

2. пеэффективность всей предшествующей терапии.

3. Нормальная или сникенная функциональная активность лимфоцитов, дисиммуноглобулинешя, высокий уровень ЩК в крови, высокие или низкие титры тканеспецидщческих антител в слезе и сыворотке крови.

Противопоказания для проведения ГС или УФОл:

1. Выраженный местный или общий геморрагическии синдром.

2. Тяжелые гемодинамические нарушения.

3. Язвенная болезнь желудка и 12-перстно:; кишки в стадии, обострения /для ГС/.

4. ¿елудочно-кишечные кровотечения.

5. Индивидуальная непереносимость метода.

Таким образом, правильное использование /иод иммунологиче-^ ■ сит контролем/ .IT, ГО, квантовой аутогемотерашш в лечении рецидивирующих увеитов позволило уменьшить число рецидивов и процент инвалидизапии больных.

паиболее информативными иммунологическими исследованиями

для контроля за результатами лечения являются определение: функциональной активности лищ.оцитов в реакции БТЛ, дЖ в крови, тка— неспешсщческих антител в слезе и сыворотке крови.

3 Ы 3 О Д Л.

1. Разработана система лечения рецидивирующих эндогенных, увеитов, включающая комплексное применение кортикостероидов в сочетании с гемосорбцией и квантовой аутогемотерапиеи; определены клинико-иммунологические показания для диддеренпированного выбора различных схем лечения.

2. доказана высокая э^ктивность /ремиссия наступала на 2-6 дней раньше/ комплексного лечения с использованием гемосор-бции и кгантовой аутогемотерапии по сравнению с пульс-терапией стероидами при купированна рецидива увеита.

3. Существенное снижение числа рецидивов в год /в 2-3 раза/ достигнуто на ({хэне системного и местного применения глжокорти-костероидов в сочетании с гемосорбцией или ультра^олетовым облучением аутокрови. применение только кортикостероидов системно

и местно /без экстракорпоральных методов/ не приводило к значительному снижению числа рецидивов увеита.

<4. .»аксимальный противовоспалителыши и противорецидавныи эудект выявлен при системном и местном применении кортикостероидов з сочетании с гемосорбциеи.

5. Установлено лшуномодулируюшее действие кортикостероидов /при системном введении/ в сочетании с гемосорбциеи или уль-тра'^иолетовкм облучением аутокрови на показатели тгднеснеци<4Дчес-.лх /¿нтлроговичных, антихрусталиковых и антител к Б-антигену се тчатгл/ антител в слезе сыворотке :.рэви, на проли'фератпвнуа) активность лимфоцитов в реакции ш.1 с неспецич-ическим митогеном -

vPA, :;a показатели сыворочных иммуноглобулинов и J/Ii\.

о. Показано, что наиболее информативными теста'Л! иммунного контроля при комплексном лечении увеитов с применением экстракорпоральных .у.етояов терапии являются: РБТл с чаА, определение ü/iK в крови, уровней антител к S -антигену сетчатки в слезе.

СПИСОК РАБОТ, 01Ш»ДИК0ВА1шЫ£ ПО Т£л£ ДИССЕРТАЦИИ.

1. ...есто экстракорпоральном терапии в лечении эндогенных увеитов /Тез. докл. 1У н.-п. конф. ССР Молдова, 1990, с.208/ ссавт. rian-нельсон -i.A., ладибердана А.Ф., Теплинская Л.Е. ä др./.

2. Гемосорбция в комплексном лечении эндогенных увеитов - Вестник офтальмологии 1991, .¿2, с. 35-38/ соавт. ¿¿щнельсон л.А., Зайцева Н.С., хиалибердина А.i. а др./.

3. Влияние экстракорпоральных методов лечения на показатели тканеспешгических антител у больных хроническими эндогенными увеитами / Сб. науч. работ: Патология глазного дна и зрительного нерва, .vi. ,1991,. с.37-41/ соавт. Зайцева Н.С., гллибержна А.Ф., Слепова О.С. и др./.

4. Нарушение иг.мунитета и лечеше увеитов. .'..етодаческие реком. ..<•, х»»1 / соав. .лцыельсок л.А., Зайцева Н.С., .-ллиберяина А.Ф. и др./.