Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:комплексное лечение постпункционных ложных аневризм бедренных артерий

На правах рукописи

Панфилов Дмитрий Сергеевич

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОСТПУНКЦИОННЫХ ЛОЖНЫХ АНЕВРИЗМ БЕДРЕННЫХ АРТЕРИЙ

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 5 НОЯ 2012

Томск-2012

005055083

Работа выполнена в Федеральном бюджетном государственном учреждении «Научно-исследовательский институт кардиологии» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургии ФПК и ППС Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Кошель Андрей Петрович

доктор медицинских наук, профессор, хирург-эксперт клинико-экспертного отдела Областного государственного автономного учреждения здравоохранения «Томская областная клиническая больница» Поярков Виталий Дмитриевич

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшей профессиональной подготовки «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита состоится «_» _ 2012 г. в _ часов на

заседании диссертационного совета Д 208.096.01 при ГБОУ ВПО СибГМУ Минздравсоцразвития РФ (634050, г. Томск, Московский тракт, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке Сибирского государственного медицинского университета

Автореферат разослан «_»_2012 года.

Ученый секретарь

доктор медицинских наук

Козлов Борис Николаевич

диссертационного совета

Петрова И.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

За последнее десятилетие во всем мире количество выполняемых эндоваскулярных процедур выросло более чем в 2 раза (Reeder S.B. et al., 2001; Webber G.W. et al., 2007). Соответственно увеличилось число местных осложнений после пункции сосуда и составляет 2,2-9% случаев (Righini M. et al., 2004; Seidel A. et al., 2006, Sânchez-Enciso M.A., 2012). Наиболее часто встречаются ложные аневризмы бедренных артерий (Kang S. et al.,2000).

Ложные аневризмы опасны разрывом с развитием жизнеугрожающего кровотечения (Гришин И.Н., 1981), а также возникновением тромбозов и тромбоэмболий артерий. Эти риски обусловливают парадигму неотложного лечения псевдоаневризм, а выжидательная тактика наблюдения в надежде на «самостоятельное излечение» признается необоснованной.

На сегодняшний день существует несколько видов лечения ЛАБА.

Оперативное лечение ЛАБА применяется до настоящего времени в 25%-50% случаев и является абсолютным и неотложным методом выбора (Bergentz S.E. et al., 1966; Filis К. et al., 2007). Несмотря на радикальность и высокую эффективность оперативного лечения, местные послеоперационные осложнения встречаются в 21-50% случаях (La Perna L. et al., 2000; Гавриленко A.B. и соавт, 2005). Возможно развитие ИМ в 2,9-20% случаев, что приводит к смерти у 1,1-3,8% больных (Perkins J. Et al., 1996; Yavuz S. et al., 2001).

В 1991 году был предложен компрессионный подход к лечению ЛАБА (Fellmeth B.D. et al., 1991). Различные клиники представили эффективность компрессионного лечения в 50% - 88% случаях (Chatteijee T. et al., 1996; Hood D.B. et al., 1996). По мере накопления клинического опыта, ряд исследователей отметили, что результат компрессионного лечения может зависеть от антикоагуляционного статуса пациента, а также параметров ЛАБА — размеры, глубина расположения в тканях и количество камер ложной аневризмы (Morgan R. et al., 2003). Компрессионное лечение осложняется в 2,4% - 4,3% случаях острым увеличением пульсирующей гематомы, разрывом псевдоаневризмы, вазовагальными реакциями, эмболиями артериального русла, тромбозом глубоких вен (Filis К. et al., 2007).

Существуют и эндоваскулярные способы лечения ложных аневризм: эмболизация спиралями полости и установка стент-графта в проекцию сосудистого дефекта (Onal В. et al., 2005; Shetty R., 2012). Недостатками установки стент-графта являются: дополнительная пункция артерии; дороговизна методики; препятствие повторному использованию этой артерии для будущих катетеризаций; недолговечность стент-графта из-за возможных деформаций (Thalhammer С. et al., 2000).

В последние годы появились единичные сообщения о перспективном направлении - пункционных методах лечения ЛАБА путем инъекции

тромбирующих агентов (тромбина и др.) в полость ложной аневризмы под ультразвуковым и рентгеновским контролем (Ярощук А.С. и соавт., 2001; Vázquez V. et al., 2005; Kim K.-S., 2010).

Эффективность пункционного лечения по опубликованному опыту различных клиник составляет 90-100% (Kang S. et al, 2000; Krueger К. et al., 2005; Gelwix С., 2010; Vlachou P.A., 2011). Были отмечены и осложнения процедуры инъекции тромбина, достигавшие 13% случаев (Dasyam А.К. et al., 2006). Наиболее частое осложнение - эмболия артерии (0,5-2%), возникающая при миграции тромбина из полости ЛАБА в сосудистое русло (Sheiman R. et al., 2003). Гораздо реже описаны такие осложнения, как массивная ТЭЛА с летальным исходом в результате внутривенного введения тромбина (Kurz D. et al., 2003).

Таким образом, в настоящее время в клиническом арсенале имеется несколько способов лечения постпункционных ЛАБА. Однако до сих пор не определены тактические подходы в отношении ведения таких пациентов, нет клинически аргументированных показаний и противопоказаний для отдельных методов лечения ложных аневризм, не разработаны научно обоснованные критерии для применения конкретной методики лечения. Разноречивые литературные данные об эффективности и безопасности каждого из изучаемых методов требуют дополнительного анализа. В доступной отечественной литературе недостаточно данных о наличии подобного клинического опыта.

Цель:

Обосновать тактику комплексного лечения ложных аневризм бедренных артерий на основании оценки эффективности компрессионного, пункционного и оперативного методов.

Задачи исследования

1. Разработать и внедрить оригинальную пункционную методику лечения ложных аневризм бедренных артерий.

2. Оценить эффективность компрессионного, оперативного и пункционного методов лечения ложных аневризм бедренных артерий в ближайшем и отдаленном 12-месячном периоде.

3. Провести анализ осложнений после компрессионного, оперативного и пункционного методов лечения ложных аневризм бедренных артерий.

4. Оценить влияние антитромботической терапии на эффективность компрессионного, оперативного и пункционного методов лечения ложных аневризм бедренных артерий.

5. Подготовить и предложить для клинической практики научно обоснованные рекомендации по выбору оптимальной тактики лечения пациентов с постпункционными ложными аневризмами бедренных артерий.

Научная новизна

Впервые проанализированы клинические, лабораторные и ультразвуковые факторы риска формирования ложных аневризм бедренных

артерий и предложено научное обоснование прогнозирования эффективности компрессионного, пункционного и оперативного методов лечения.

На основании полученных данных научно обоснован выбор тактики лечения у больных с постпункционными ложными аневризмами бедренных артерий.

Разработана оригинальная пункционная методика для лечения ложных аневризм бедренных артерий, заключающаяся в инъекции тромбина под контролем прямого измерения АД в полости ложной аневризмы, которая является эффективной и безопасной.

Практическая значимость

Разработаны показания для каждого из исследуемых способов лечения ложных аневризм бедренных артерий (оперативное, компрессионное, пункционное лечение).

На основании полученных данных предложена оптимальная тактика ведения ложных аневризм бедренных артерий, которая заключается в выборе необходимого метода лечения (компрессионного, оперативного, пункционного), в зависимости от клинических и ультразвуковых критериев.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты внедрены в ФГБУ НИИ кардиологии СО РАМН г. Томска, ФЦ ССХ г. Хабаровска, МБЛПУ «ГКБ №29» г. Новокузнецка, ФГБУ ННПЦ МСЭ и реабилитации инвалидов ФМБА России г. Новокузнецка.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Диссертация изложена на 181 страницах машинописного текста, содержит 27 таблиц и 73 рисунка. Список литературы включает 16 работ отечественных и 137 зарубежных авторов.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 2 статьи в журналах, рецензируемых ВАК, 19 тезисов докладов, в том числе 8 в журналах из перечня ВАК, получены патент на полезную модель и патент на изобретение.

Апробация

Основные положения диссертации изложены:

■ на Всероссийской научно-практической конференции «Стандартизация медицинских технологий, реабилитация в ангиологии и сосудистой хирургии» (Новокузнецк, 2006 г.)

■ на II Съезде кардиологов Сибирского федерального округа (Томск, 2007 г.)

■ на XXIII Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (Новосибирск, 2007 г.)

■ на XIV ежегодной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии», с III

международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку (Тюмень, 2007 г.)

■ на XIII Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2007 г.)

■ на Третьем международном хирургическом конгрессе (Москва, 2008 г.)

■ на Научно-практической конференции, посвященной 50-летнему юбилею ГКБ № 29 г. Новокузнецка (Новокузнецк, 2008 г.)

■ на 19-й международной конференции российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (Краснодар, 2008 г.)

■ на XIV Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2008 г.)

■ на XV Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2009 г.)

■ на Международной конференции «Современная кардиология: эра инноваций» (Томск, 2010 г.)

" на XVI Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2010 г.)

■ IV съезде кардиологов Сибирского федерального округа (Кемерово,

2011)

■ на XVII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2011 г.)

Положения, выносимые на защиту

1. Эффективность компрессионного и пункционного методов лечения зависит от ультразвуковых параметров ложных аневризм бедренных артерий: длины, диаметра шейки ложной аневризмы и локализации места пункции.

2. При наличии следующих ультразвуковых признаков: локализация сосудистого дефекта в общей бедренной артерии диаметром до 2 мм и объеме ложной аневризмы бедренной артерии до 30 см3 эффективность компрессионного лечения максимальна. В других случаях данное лечение не показано.

3. Показаниями для пункционного лечения является наличие ультразвуковых критериев: локализация сосудистого дефекта в общей, поверхностной, глубокой бедренных артериях диаметром более 2 мм, объеме ложной аневризмы бедренной артерии более 30 см3.

4. Оперативное лечение показано в тех случаях, когда неэффективны компрессионный и пункционный методы, а также при острых клинических состояниях: пульсирующая гематома с явлениями продолжающегося кровотечения, отсутствие других источников кровотечения, гиповолемия со снижением артериального давления, клиника сдавления сосудов и нервов.

5. Эффективность компрессионного лечения составляет 40,7%, пункционного лечения - 93,7%, оперативного лечения - 100% при количестве осложнений 7,7%, 6,3% и 22,6% соответственно.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Объект исследования

В основу работы положены исследования 91 пациента с постпункционными ЛАБА. Все пациенты находились на стационарном лечении в клинических отделениях ФГБУ НИИ кардиологии СО РАМН г.Томска в период с 2006 по 2011 гг. Возраст обсуждаемых пациентов составил 59±10,3 лет.

Большинство обсуждаемых в работе пациентов находились в стационаре с коронарной 62(68,1%) и клапанной 17(18,7%) патологией в качестве основной. В структуре основных заболеваний были отмечены следующие нозологии. Гипертоническая болезнь встречалась у 5(5,5%) человек. Сложные нарушения ритма сердца (WPW-синдром, желудочковая экстрасистолия) были зафиксированы в 3(3,3%) случаях. В единичных случаях фигурировал диагноз: миксома левого предсердия - 1(1,1%), дилатационная кардиомиопатия — 1(1,1%), хроническое расслоение аорты III типа (классификация De Bakey) - 1(1,1%), миокардит — 1(1,1%).

Всем пациентам, включенным в исследование, согласно протоколу ведения больных после эндоваскулярных манипуляций, принятому в ФГБУ НИИ кардиологии СО РАМН, выполняли лечебно-профилактические мероприятия с целью остановки кровотечения из места пункции и профилактики ЛАБА с УЗИ контролем. Всем 91 больным с выявленными постпункционными ЛАБА специальное лечение начинали с компрессионного метода (I этап лечения). В зависимости от результатов компрессионной терапии определяли дальнейшую тактику лечения. Наличие тромбоза ложной аневризмы у пациентов после компрессионного лечения считали положительным результатом. Отсутствие тромбоза ЛАБА расценивали как отрицательный результат.

Рис. 1. План лечения пациентов с ложными аневризмами бедренных артерий

Пациенты с отрицательным результатом были разделены на 2 группы (II этап лечения). Первая группа пациентов (п=22) была подвергнута плановому оперативному лечению. Второй группе пациентов (п=32) было проведено пункционное лечение ЛАБА. Результаты пункционного лечения оценивали с позиции функционирования полости ложной аневризмы. Отсутствие кровотока в полости аневризмы соответствовало положительному результату. Сохранение функционирующей полости считали показанием для планового оперативного лечения. План лечения представлен в виде схемы (рис. 1).

Данное исследование было одобрено этическим комитетом ФГБУ НИИ кардиологии СО РАМН (протокол заседания этического комитета № 44 от 24 мая 2009 г.). Все пациенты, включенные в исследование, обязательном порядке подписали информированное согласие.

Методы исследования

Диагностика ЛАБА, прежде всего, основывалась на клинико-анамнестических данных. Верификация клинического диагноза осуществлялась с помощью УЗИ в B-режиме с применением допплеровского сканирования и цветового картирования. Все исследования были выполнены по разработанному в клинике протоколу на ультразвуковых аппаратах «Esaote MyLab 30» (Италия), «Acusón Sequoia 512» (Германия) с использованием линейных датчиков с рабочей частотой 5-8 MHz.

Компрессионное лечение. Для компрессии постпункционных ЛАБА в клинике применяли систему бедренного сжатия «FemoStop» (Radi Medical Systems, Швеция). Компрессионное лечение выполняли по методике, согласно рекомендациям производителя по использованию системы «FemoStop».

Виды оперативного лечения: резекция ЛАБА с ушиванием дефекта БА, резекция ЛАБА с пластикой сосудистого дефекта синтетической заплатой, резекция ЛАБА с протезированием БА.

Пункционное лечение с использованием раствора тромбина выполняли лиофилизатом человеческого тромбина в концентрации 500 ME в 1 мл, восстановленным 2 мл кальция хлорида в концентрации 40 ммоль/л на водяной бане при температуре 37 по Цельсию. Под контролем ультразвука в реальном времени пунктировали полость ЛАБА. Затем вводили раствор тромбина со скоростью 0,3 мл/сек до полного прекращения кровотока в полости.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ

Компрессионное лечение постпункционных ЛАБА. Данную группу составил 91 пациент, которым проводилось компрессионное лечение. Мужчин было 38 (41,8%), женщин - 53 (58,2%). Средний возраст пациентов составил 59±10,3 лет.

Таблица 1

Характеристика клинических признаков у пациентов с ЛАБА до и после компрессионного лечения (п=91)

Клинический признак Количество пациентов

До компрессии После компрессии

Пульсирующее образование в месте пункции Да 48(52,7%) 37(40,7%)

Нет 43(47,3%) 54(59,3%)

Болезненность в месте пункции Да Слабая 39(42,9%) 48(52,7%)

Умеренная 24(26,4%) 5(5,5%)**

Выраженная 12(13,2%) 4(4,4%)*

Всего 75(82,5%) 57(62,6%)**

Нет 16(17,6%) 34(37,4%)**

Потребность в анальгетиках Да Ненаркотические 15(16,5%) 3(3,3%)**

Наркотические 4(4,4%) -

Всего 19(20,9%) 3(3,3%)**

Нет 72(79,1%) 88(96,7%)**

Наличие подкожной гематомы Да До 50 см2 28(30,8%) 21(23,1%)

51-100 см2 24(26,4%) 28(30,8%)

Более 100 см2 9(9,9%) 12(13,2%)

Всего 61(67%)

Нет 30(33%)

Примечание.

* — статистически достоверные отличия в частоте встречаемости (р<0,05). ** - статистически достоверные отличия в частоте встречаемости (р<0,01).

Была выявлена динамика определяемых показателей после проведенного компрессионного лечения. Так, в результате локальной компрессии количество пульсирующих образований снизилось на 12% за счет полного или частичного тромбоза ЛАБА. До компрессии 75(82,5%) пациентов испытывали болевые ощущения в месте пункции артерии. После окончания компрессионного лечения данный показатель снизился на 19,9% (табл. 1).

Была отмечена тенденция снижения уровня гемоглобина и эритроцитов крови, а также уровня гематокрита с начала госпитализации пациентов, на этапах пункции артерий и компрессионного лечения. При анализе данных очевидным является тот факт, что изменения уровня гемоглобина и гематокрита имеют больший диапазон, чем изменения уровня эритроцитов крови.

Пациенты, находящиеся на стационарном лечении, имели показания для назначения антитромботической терапии. Наиболее часто назначаемыми дезагрегантами явились препараты ацетилсалициловой кислоты: аспирин и

его аналоги. На момент проведения эндоваскулярного исследования его принимали 83(91,2%) больных, у 38(41,8%) пациентов дезагрегантная терапия проводилась таким препаратом как клопидогрель.

При установлении диагноза постпункционной ЛАБА данные препараты, по возможности, были отменены. Тем не менее, во время пункции артерии и компрессии препараты ацетилсалициловой кислоты и клопидогрель продолжали принимать 57(62,6%) и 27(29,7%) пациентов соответственно. Полный отказ от проводимой дезагрегантной терапии у данных пациентов был невозможен в силу тяжелого клинического статуса пациентов. Доля отмены препаратов аспирина составила 28,6%, доля отмены клопидогреля была на уровне 12,1%. Этот факт объясняется тем, что пациентам, получавшим клопидогрель, было проведено стентирование коронарных артерий. Продолжение приема данной группы препаратов проводилось во избежание возможных осложнений стентирования.

Прямые и непрямые антикоагулянты получали пациенты, имеющие тяжелое атеросклеротическое поражение коронарных сосудов с характерной клиникой. Доля пациентов, получавших гепарин, составила 44%, а фраксипарин - 15,4%. Фраксипарин был отменен на время компрессионного лечения всем пациентам, за исключением 3(3,3%) человек. Непрямые антикоагулянты были отменены только у 7(7,7%) пациентов, не имеющих искусственный клапан сердца.

В качестве инструментальной диагностики постпункционных ЛАБА для верификации клинического диагноза применяли УЗИ. С учетом того, что УЗИ места пункции проводилось до и после компрессионного лечения, основные ультразвуковые значения оценивались в динамике (табл. 2).

Таблица 2

Ультразвуковые параметры у пациентов ЛАБА до и после компрессионного лечения (п=91)

Ультразвуковой признак Количество пациентов

До компрессии После компрессии

Величина артериального дефекта 1-2 мм 14(15,4%) 22(24,2%)

2,1-3 мм 53(58,2%) 46(50,5%)

Более 3 мм 24(26,4%) 23(25,3%)

Объем полости ложной аневризмы До 30 см3 34(37,3%) 34(37,3%)

31-60 см3 37(40,7%) 33(36,3%)

Более 61 см3 20(22%) 24(26,3%)

Величина артериального дефекта у пациентов до компрессионного лечения варьировал от 1 до 4 мм. Наиболее часто регистрировали дефект величиной 2,1-3 мм - 58,2%. После компрессионного лечения данное значение снизилось до 50,5% за счет перехода части больных в группу с размером постпункционного отверстия до 2 мм. После локальной компрессии число больных с дефектом сосуда менее 2 мм увеличилось на

8,8%. Количество больных с размером артериальной фистулы более 3 мм снизилось незначительно — на 1%.

Несколько увеличилась доля пациентов с большими полостями, с 22% до 26,3%, преимущественно за счет пациентов, имеющих средний объем аневризмы. Отсутствие увеличения объемов ЛАБА после компрессионного лечения объясняется напряжением окружающих тканей, препятствующее дальнейшему «росту» пульсирующей гематомы.

В процессе лечения системой «Репк^ор» только у 37(40,7%) пациентов удалось добиться прекращения функционирования ЛАБА. Время наложения системы бедренного сжатия составило 112,83±8,16 минут.

В работе было изучено влияние различных клинических и ультразвуковых параметров на эффективность компрессионного лечения. Эти данные отражены в таблице 3.

Таблица 3

Влияние клинико-ультразвуковых характеристик пациентов с ЛАБА на результат компрессионного лечения

Характеристики Значения Положительный исход

Избыточная масса тела (п=33) 13(39,4%)

Ожирение I степень(п=24) 5(20,8%)

II степень (п=9) 1(11,1%)

III степень (п=5) 0(0%)

Нормальное АД (п=7) 3(42,9%)

Гипертоническая I степень(п=11) 4(36,4%)

болезнь II степень (п=19) 4(21,1%)

III степень (п=54) 6(11,1%)

Антитромботическая Да (п=83) 32(38,6%)

терапия Нет (п=8) 5(62,5%)

Постпункционный дефект артерии 1-2 мм (п=14) 9(64,3%)

2,1-3 мм (п=53) 24(45,3%)

Более 3 мм (п=24) 4(16,7%)

Объем полости ложной До 30 см3 (п=34) 22(64,7%)

31-60 см3 (п=37) 14(37,8%)

аневризмы Более 60 см3 (п=20) 1(5%)

Общая бедренная артерия (п=50) 29(58%)

Локализация дефекта Поверхностная бедренная 8(21,6%)

артерии артерия (п=37)

Глубокая бедренная артерия (п=4) 0(0%)

На результат компрессионного лечения оказывали влияние такие факторы как ожирение и ГБ. У пациентов с ожирением I и II степеней положительный эффект компрессии был отмечен у 5(20,8%) и 1(11,1%) человек соответственно. Отсутствовал эффект лечения у пациентов с ожирением III степени. У пациентов с нормальными значениями АД эффект локальной компрессии был на уровне 42,9%. Эффективность компрессионного лечения зависела от градации ГБ и составила 36,4% у пациентов в I степенью ГБ и 11,1% у пациентов в III степенью ГБ.

Значимое влияние на положительный исход компрессионного лечения оказал прием пациентами антитромботической терапии. По данным УЗИ из 83 пациентов, принимавших препараты данной группы, у 32(38,6%) была достигнута окклюзия ЛАБА. А из 8 больных, которым не назначались данные препараты, эффект от лечения был отмечен у 5(62,5%) человек.

Эффективность компрессии у пациентов с величиной постпункционного дефекта БА 1-2 мм составила 64,3%, с величиной дефекта артерии 2,1-3 мм - 45,3%, а с величиной повреждения БА более 3 мм положительный результат был отмечен в 16,7%.

Эффективность лечения системой «FemoStop» зависела от объемов ЛАБА. Положительный результат был отмечен у 22(64,7%) больных с малыми объемами полости, у 14(37,8%) пациентов со средними объемами ЛАБА удалось достичь окклюзии ЛАБА. При больших объемах ЛАБА компрессионное лечение было эффективно у 1(5%) пациента.

Немаловажное значение имеет локализация постпункционного дефекта БА. Эффективность компрессионного лечения при пункционном повреждении ОБА составила 58%, при пункции ПБА - 21,6%. При повреждении ГБА не было отмечено положительного результата.

В отдаленном периоде наблюдения (2-12 месяцев) у 34 (94,9%) прослеженных больных с удовлетворительным исходом компрессионного лечения по данным клинического осмотра и УЗИ не было отмечено случаев рецидива ЛАБА.

Таким образом, компрессионное лечение было выполнено 91 пациенту с ЛАБА. Наиболее частыми ультразвуковыми характеристиками ложных аневризм у пациентов были: размер дефекта артерии 2,1-3 мм, расположенный преимущественно в ОБА; преобладали малый и средний объемы ЛАБА. Атеросклероз бедренных артерий был выявлен у 23,1% больных. 83(91,2%) больным была назначена дезагрегантная терапия, из которых 60(66%) продолжали принимать и во время компрессионной процедуры. Эффективность компрессионного лечения составила 40,7%. Неблагоприятно влияющими факторами на положительный результат явились высокая степень ожирения, высокие значения АД, а также прием антитромботической терапии, дефект бедренной артерии более 2 мм, объем полости ложной аневризмы более 30 см3 с локализацией повреждений в ПБА и ГБА. Отсутствие данных факторов положительно отражается на эффективности компрессионного лечения. Среди всех осложнений (7,7%)

следует отметить нейропатию бедренного нерва (1,1%) как побочный эффект компрессионного лечения и кожную гиперестезию (6,6%).

Оперативное лечение постпункционных ЛАБА (I группа). В настоящую группу было включено 22 пациента, которым было выполнено оперативное лечение из-за неэффективности компрессионной терапии. В этой группе было 8(36,4%) мужчин, 14(63,6%) женщин. Средний возраст пациентов был 57±7,2 лет.

При объективном осмотре больных было выявлено пульсирующее образование в месте пункции БА у 19(86,4%) пациентов, у 3(13,6%) больных этот симптом отсутствовал. 17(77,3%) пациентов предъявляли жалобы на болевые ощущения в месте пункции, преимущественно слабой и средней интенсивности, из них у 8(36,4%) человек интенсивность боли была выраженной. У всех пациентов данной группы во время аускультации выслушивался систолический шум над местом пункции БА, что являлось клиническим подтверждением наличия функционирующей ЛАБА.

У больных до и после оперативного лечения проводили забор крови для косвенной оценки кровопотери на основании лабораторных данных. Отрицательная динамика уровня гемоглобина, эритроцитов и гематокрита у пациентов данной группы свидетельствала о лабораторно значимой кровопотере в результате кровотечения в окружающие ткани, а также интраоперационной кровопотере, что отражается в большем количестве пациентов с анемией по сравнению с групп пациентами с компрессионным и пункционным лечением. Эти факты доказывают сохранение функционирующего артериального дефекта.

Клинико-лабораторное обследование обсуждаемой группы больных было дополнено УЗИ БА на предмет наличия функционирующей ЛАБА (табл. 4).

Таблица 4

Ультразвуковая характеристика ЛАБА у I группы пациентов (п=22)

Характеристики Значения Количество пациентов

Постпункционный дефект артерии 1—2 мм 0 (0%)

2,1-3 мм 13 (59,1%)

Более 3 мм 9 (40,9%)

Объем полости ложной До 30 см3 2(9,1%)

31-60 см3 7(31,8%)

аневризмы Более 60 см3 13 (59,1%)

Общая бедренная артерия 5 (22,7%)

Локализация дефекта Поверхностная бедренная 14 (63,6%)

артерии артерия

Глубокая бедренная артерия 3 (13,6%)

Пациенты, у которых размеры повреждения сосуда были в пределах 2,1-3 мм, составили основной контингент - 13(59,1%) человек. У 9(40,9%) пациентов размер повреждения БА превышало 3 мм. В 13(59,1%) случаях

были прооперированы пациенты с большими объемами ЛАБА. По своей локализации дефекты БА были распределены следующим образом. У 5(22,7%) пациентов были выявлены повреждения передней и боковой стенок ОБА. Сохраняющийся после консервативного лечения дефект в передней стенке ПБА был выявлен у 14(63,6%) пациентов. В 6(42,8%) случаях имело место наличие двойного повреждения артериального сосуда. Повреждения ГБА после неэффективной компрессии были зарегистрированы у 3(13,6%) пациентов.

Оперативное лечение ЛАБА включало в себя несколько вариантов: наложение сосудистого шва на стенку сосуда - 19(86,4%) случаев, пластика Б А синтетической заплатой - 2(9,1%) случая, реконструктивные операции (протезирование БА) - 1(4,5%) случай.

При изучении морфогистологического состояния капсулы ЛАБА в 18(81,8%) случаях было отмечено отсутствие четкой дифференцировки слоев. В 4(18,2%) случаях капсула ЛАБА отсутствовала как таковая. Эту структуру заменял организованный по периферии полости ЛАБА тромб. Выполненное морфогистологическое исследование не выявило принципиальных различий в строении капсулы ятрогенных ЛАБА в сравнении с капсулой постгравматической ЛАБА, описанной в литературе (Дрюк A.A., 1979; Покровский A.B., 1979).

На основании данных клинического осмотра и УЗИ оценивалась эффективность оперативного лечения ЛАБА. Во всех случаях оперативного лечения был отмечен положительный результат. Повторных оперативных вмешательств, связанных с неполным восстановлением целостности сосуда не было. В ближайшем и отдаленном периоде у 19(86,4%) прослеженных пациентов рецидивов не было отмечено. При объективном осмотре больных в период до 12 месяцев не было выявлено гнойных осложнений в области оперативного вмешательства. Ишемических событий со стороны оперированной конечности не было. При пальпации сосудов заинтересованной конечности определялась отчетливая пульсация артерий на всех уровнях. По данным УЗИ проходимость БА в отдаленном периоде была подтверждена у всех прослеженных пациентов.

У пациентов данной группы оценивали объем интраоперационной кровопотери в зависимости от различных факторов (табл. 5).

Увеличение размера повреждения БА ожидаемо приводило к увеличению объема кровопотери. Так, при небольшом повреждении БА (до 3 мм) кровопотеря составила 212,1±13,2 мл, при дефекте БА более 3 мм объем кровопотери увеличивался на 50%. Надрыв или разрыв повлек за собой дополнительное увеличение кровопотери на 52,9%. Повреждение только одной из ветвей БА сопровождалось меньшим кровотечением, чем травматизация нескольких ветвей. Объем кровопотери при повреждении двух и более крупных коллатералей БА составлял 224,4±17,9 мл, что на 31,4% превышает таковой показатель при повреждении одной из ветвей бедренной артерии. Во время операции ушивания дефекта передней стенки

БА, объем излившейся в рану крови составил 138,3±42,4 мл. Оперативное лечение сквозной травмы артерии сопровождалось кровопотерей в объеме 288,7±24,1 мл. При повреждении ОБА либо ПБА уровень излившейся крови составил 178,1±31,4 мл. При травматизации ОБА в области ее бифуркации кровопотеря увеличивалась на 33,4%. Наибольшей кровопотерей характеризовались повреждения ГБА. В силу длительного доступа к дефекту сосуда данной локализации кровопотеря была 478,5±11,2 мл.

Таблица 5

Объем кровопотери в зависимости от интраоперационных характеристик поврежденной бедренной артерии

№ Характеристики поврежденной артерии Объем кровопотери, мл Р

Величина дефекта бедренной артерии

1 Дефект менее 3 мм 212,1±13,2 р<0,05

2 Дефект более 3 мм 318,2±32,6

3 Разрыв/надрыв артерии 486,6±49,4

Количество дефектов бедренной артерии

1 Повреждение одной ветви 154,2±21,1 р<0,05

2 Повреждения более чем в одной ветви 224,4±36,9

Характер повреждения бедренной артерии

1 Повреждение передней стенки 138,3±33,4 р<0,05

2 Сквозное повреждение 288,7±49,1

Локализация дефектов бедренной артерии

1 Общая/поверхностная бедренная артерия 178,1±31,4 р<0,05

2 Бифуркация общей бедренной артерии 267,2±42,6

3 Глубокая бедренная артерия 478,5±50,2

Таким образом, было установлено, что большая величина артериального дефекта (более 3 мм, надрыв/разрыв артерии), множественность повреждения артерии (более одного сосудистого дефекта), его локализация в бифуркации ОБА или в ГБА существенно увеличивают объем интраоперационной кровопотери.

Общее количество послеоперационных осложнений было отмечено у 5 человек, что составило 22,6%. В структуре послеоперационных осложнений были отмечены несостоятельность кожных швов (9,1%), асептический инфильтрат в месте оперативного вмешательства (4,5%), лимфорея (4,5%), кровотечение (4,5%).

Таким образом, хирургическое оперативное лечение было проведено пациентам с преимущественными повреждениями в ПБА, размерами дефекта 2,1-3 мм и большими объемами ЛАБА. Данный вид лечения эффективен у всех больных вне зависимости от способа восстановления целостности

сосуда, что подтверждено клиническими данными и УЗИ. Проведение операции опасно потенциальными интра-, и послеоперационными осложнениями (кровотечение, несостоятельностью раны). Кроме того, хирургическое вмешательство увеличило количество койко-дней на 5-7 суток.

Пункционное тромбирование постпункционных ЛАБА (II группа).

В группу было включено 32 пациента, среди которых было 10(31,3%) мужчин, 22(68,7%) женщин. Средний возраст пациентов был 63,4±5,1 года. Этим больным было проведено пункционное тромбирование.

Пульсирующее образование в месте пункции БА было выявлено у 27(84,4%) человек, у 5(15,6%) больных данного симптома не было. Субъективный дискомфорт в месте пункции БА зафиксирован у 20(62,5%) человек. 12(37,5%) пациентов подобных жалоб не предъявляли. По данным аускультации над Б А выслушивали систолический шум у 25(78,1%) человек, у остальных шума не было.

Среди обсуждаемых пациентов 23(71,9%) больным на этапе пункции БА была назначена антитромботическая терапия. На этапе пункционного лечения данные препараты принимали 21(65,6%) пациентов, таким образом, доля отмены препаратов составила 6,3%.

Клиническое обследование пациентов было дополнено УЗИ (табл.6).

Таблица 6

Ультразвуковая характеристика ЛАБА у II группы пациентов (п=32)

Характеристики Значения Количество пациентов

Постпункционный дефект артерии 1-2 мм 5(15,6%)

2,1-3 мм 17(53,1%)

Более 3 мм 10(31,3%)

Объем полости ложной аневризмы До 30 см3 12(37,5%)

31-60 см3 15(46,9%)

Более 60 см3 5(15,6%)

Локализация дефекта артерии Общая бедренная артерия 12(37,5%)

Поверхностная бедренная артерия 20(62,5%)

Глубокая бедренная артерия 0(0%)

У 17(53,1%) пациентов был зарегистрирован артериальный дефект размером 2,1-3 мм. Повреждения БА менее 2 мм встретились у 5(15,6%) больных, а дефекты сосуда более 3 мм были зафиксированы у 10(31,3%) человек. Объемы ЛАБА распределились следующим образом: 30 см3 -12(37,5%) больных, 31-60 см3 - 15(46,9%) пациентов, более 60 см3 - 5(15,6%) человек. Ложные аневризмы, формирующиеся из ОБА, были выявлены в 12(37,5%) случаях. У 20(62,5%) больных ложные аневризмы формировались из ПБА. Повреждений ГБА в настоящей группе не было отмечено.

У данной группы больных до и после пункционного лечения, как и в других группах, проводили забор крови для косвенной оценки кровопотери на основании лабораторных данных. Было отмечено изменение уровня гемоглобина, эритроцитов, гематокрита крови с течением времени, причем динамика показателей зависела от этапов стационарного лечения. На этапах пребывания пациентов в клинике была отмечена тенденция к умеренному снижению уровня гемоглобина, эритроцитов и гематокрита крови, как результат кровопотери в ткани, продолжающееся и после компрессионного лечения. Тенденция подробна таковой у пациентов с компрессионным лечением и отличается у больных группы оперативного лечения.

В работе были оценены основные ультразвуковые параметры у I и II групп пациентов для проведения сравнительного анализа полученных данных (табл. 7).

Таблица 7

Данные УЗИ ЛАБА в группах пункционного (п=32) и оперативного лечения (п=22) ___

Характеристики Значения Пункционное лечение Оперативное лечение

Постпункционный дефект артерии 1—2 мм 5(15,6%) 0 (0%)*

2,1-3 мм 17(53,1%) 13 (59,1%)

более 3 мм 10(31,3%) 9 (40,9%)

Объем полости ложной аневризмы До 30 см3 12(37,5%) 2(9,1%)*

31-60 см3 15(46,9%) 7(31,8%)

более 60 см3 5(15,6%) 13 (59,1%)*

Локализация дефекта артерии Общая бедренная артерия 12(37,5%) 5 (22,7%)

Поверхностная бедренная артерия 20(62,5%) 14 (63,6%)

Глубокая бедренная артерия 0(0%) 3(13,6%)*

Примечание.

* - статистически достоверные отличия в частоте встречаемости при р<0,05.

Согласно полученным данным, в обеих группах преобладали пациенты с диаметром дефекта артерии 2,1-3 мм. Соотношение больных с диаметром дефекта артерии более 3 мм было больше в группе оперативного лечения. Отсутствовали пациенты с величиной дефекта до 2 мм в группе оперативного лечения - у большинства этих пациентов были удовлетворительные результаты компрессионного лечения. Анализируя объемы ЛАБА в обеих группах, было отмечено, что в группе пункционного лечения преобладали пациенты с малыми и средними объемами полостей, тогда как в группе

оперативного лечения основную часть пациенты с большими объемами. В обеих группах лечения преобладали пациенты с повреждениями ПБА. Отличалось количество пациентов с повреждением ОБА - в группе пункционного лечения таких больных было больше. Повреждения ГБА были в группе только хирургического лечения.

Результаты пункционного лечения оценивали по данным клинического обследования, а также УЗИ. Пункционное тромбирование было эффективным у 30(93,7%) человек вне зависимости от размеров и локализации дефекта артерии, объемов ЛАБА. В двух (6,3%) случаях данное лечение оказалось неэффективным и этим пациентам было выполнено оперативное лечение с положительным результатом. В отдаленном периоде у 27(84,4%) прослеженных больных данной группы рецидивов не было.

Регистрировали количество инъекций тромбина, необходимых для достижения облитерации ЛАБА. Так, в 29(90,7%) случае пункционная облитерация полости ложной аневризмы была успешно выполнена с первой инъекции. Одному (3,1%) пациенту требовалось повторное введение тромбина в полость с удовлетворительным результатом. Средняя вводимая доза препарата составила 320,8± 104,6 ME. Наиболее часто для облитерации полости требовалась доза 250 ME - у 8(25%) пациентов.

Фиксировалась зависимость и количество введенного тромбина от размеров полости ЛАБА. При увеличении объемов ЛАБА соответственно увеличивалась используемая доза тромбина для облитерации полости. Однако существующая зависимость между объемами ЛАБА и дозой тромбина, необходимой для достижения тотальной облитерации полости, была статистически недостоверной.

Эффективность пункционной облитерации не зависела от приема пациентами антитромботической терапии. Назначение данных групп препаратов не оказывало отрицательного влияния на результат миниинвазивного лечения.

В целом, у пациентов после успешно проведенного пункционного лечения по данным клинического осмотра и УЗИ наблюдается инволютивная картина со стороны ЛАБА. Так, к 7 суткам у пациентов в тромбированной полости формируются нити фибрина с образованием единого конгломерата. К третьему месяцу определяется полное склерозирование ЛАБА, размеры полости уменьшились от исходных значений на 0,8±0,12 см3. Через 1 год размеры ЛАБА уменьшились на 1,9±0,6 см3 относительно исходных размеров бывшей ложной аневризмы. Таким образом, у пациентов после пункционного лечения имеет место инволюция ЛАБА, сопровождающаяся незначительными преходящими болевыми ощущениями.

В данной группе было отмечено 2(6,3%) осложнения пункционного лечения. В одном случае в процессе выполнения пункционной облитерации была перфорирована передняя стенка БА. Причиной неудачи стала недостаточная информация о положении иглы в ЛАБА. Данный факт заставил вести поиск профилактики этих осложнений, что позволил

предложить оригинальную методику навигации иглы, защищенную патентом РФ (патент на изобретение №2413465 от 24.06.2009 г.). В другом случае потребовалась оперативное вмешательство после неудачной попытки инъекции тромбина в полость ЛАБА. Причиной неудовлетворительного результата было попадание пункционной иглой во внутриполостной тромб.

Таким образом, пункционное тромбирование было выполнено пациентам с преимущественным повреждением ПБА и размером дефекта сосуда 2,1-3 мм; преобладали малый и средний объем ЛАБА. Согласно собственным данным можно утверждать, что эффективность миниинвазивной методики составляет 93,7% у пациентов с постпункционными ЛАБА при отсутствии рецидивов после проведенного лечения. На основании изученных клинических и УЗИ данных исследуемой группы пациентов способ безопасен в точки зрения аллергических, тромботических, инфекционных осложнений.

Сравнение групп пациентов с оперативным и пункционным лечением по некоторым ультразвуковым параметрам выявило, что данные группы имели близкие характеристики ЛАБА. Следовательно, больным, планирующимся на оперативное лечение вследствие неудовлетворительных результатов компрессии, может быть применен, в качестве альтернативы, миниинвазивный метод. С учетом эффективности последнего, данный метод является более предпочтительным у ослабленных больных, пациентов с избыточной массой тела и ожирением, а также у пациентов, которым планируется плановое хирургическое вмешательство на сердце или другом сосудистом бассейне по поводу основного заболевания.

В заключение стоит отметить, что оправданной тактикой ведения пациентов с ЛАБА является выполнение первым этапом компрессионного лечения у пациентов с размерами сосудистого дефекта менее 2 мм с локализацией в ОБА и малыми объемами ЛАБА. При локализации дефекта в ПБА и ГБА размером более 2 мм, средними и большими объемами ЛАБА, а также при отсутствии положительного эффекта компрессионного лечения целесообразно выполнение пункционного тромбирования. Оперативное лечение показано в тех случаях, когда неэффективны компрессионный и пункционный метод, а также при острых клинических состояниях (пульсирующая гематома с явлениями продолжающегося кровотечения, гиповолемия со снижением АД без явных признаков других источников кровотечения, клиника сдавления сосудов и нервов).

ВЫВОДЫ

1. Разработанная оригинальная методика пункционного лечения, заключающаяся в инъекции тромбина под контролем прямого измерения артериального давления в полости ложной аневризмы бедренной артерии, является эффективной и безопасной.

2. Эффективность компрессионного лечения у пациентов с ложными аневризмами бедренных артерий достоверно ниже (40,7%), чем

эффективность пункционного (93,7%) и оперативного способа методов (100%) (р<0,05). В отдаленном периоде при положительном результате каждого из методов лечения рецидивов не было.

3. Оперативное лечение ложных аневризм бедренных артерий имеет достоверно большее количество специфических послеоперационных осложнений (22,6%), чем количество специфических осложнений компрессионного (7,7%) и пункционного лечения (6,3%) (р<0,05).

4. Прием пациентами антитромботических препаратов снижает частоту положительных результатов компрессионного лечения. Эффективность оперативного и пункционного лечения не зависит от приема данных групп препаратов.

5. Характеристиками постпункционных ложных аневризм бедренных артерий, влияющих на выбор тактики, являются следующие ультразвуковые параметры: локализация сосудистого дефекта (общая, поверхностная, глубокая бедренные артерии), количество (один и более дефектов), диаметр дефекта (менее 2 мм, более 2 мм), а также объем полости ложной аневризмы (менее 30 см3 и более 30 см3).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Триплексное ангиосканирование является методом выбора для диагностики симптомных и асимптомных ложных аневризм бедренных артерий с целью определения тактики лечения.

2. Компрессионное лечение наиболее эффективно у пациентов с размерами сосудистого дефекта менее 2 мм с локализацией в общей бедренной артерии и объемом ложной аневризмы бедренной артерии менее 30 см3.

3. Пункционное лечение показано при локализации дефекта в общей, поверхностной и глубокой бедренных артериях диаметром более 2 мм и объемом ложной аневризмы бедренной артерии более 30 см3, а также при отсутствии положительного эффекта компрессионного лечения.

4. Оперативное лечение показано в случаях, когда неэффективны компрессионный и пункционный методы, а также при острых клинических состояниях: пульсирующая гематома с явлениями продолжающегося кровотечения, отсутствием других источников кровотечения, гиповолемия со снижением артериального давления, клиника сдавления сосудов и нервов.

5. Доза тромбина для достижения облитерации ложных аневризм бедренных артерий не зависит от объема полости, средняя доза составляет 320,8± 104,6 МЕ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Редкое осложнение тромбоэмболэктомии из берцовых артерий / Панфилов Д.С., Козлов Б.Н., Панфилов С.Д., Кузнецов М.С., Шипулин В.М. // Сибирский медицинский журнал. - 2009. Т. 24, №4, выпуск 2. С. 74-76.

2. Проблема лечения постпункционных ложных аневризм бедренных артерий / Панфилов Д.С., Козлов Б.Н., Панфилов С.Д., Кузнецов М.С., Насрашвили Г.Г., Гу'тор С.С., Шипулин В.М. //Сибирский медицинский журнал. - 2012. Т. 27, №1. С. 39-44.

3. Устройство для атравматичного расширения краев операционной раны : пат. 95246 Рос. Федерация : МПК А61В/17/02 / Шипулин В.М., Козлов Б.Н., Кузнецов М.С., Панфилов Д.С., Кривощеков Е.В., Подоксенов А.Ю., Лежнев A.A.; Заявитель и патентообладатель : Учреждение Российской академии медицинских наук Научно-исследовательский институт кардиологии Сибирского отделения РАМН.

№ 2009137847/22 ; заявл. 12.10.2009. опубл. 27.06.2010, Бюл. № 18.

4. Способ определения локализации кончика иглы в просвете постпункционной ложной аневризмы бедренной артерии при инъекции тромбина в ее полость : пат. 2413465 Рос. Федерация МПК А61В 8/08 / Козлов Б.Н., Панфилов Д.С., Кузнецов М.С., Панфилов С.Д., Шипулин В.М. Подоксенов Ю.К., Иванов A.B., Панфилова И.Х. 4 Заявитель и патентообладатель : Учреждение Российской академии медицинских наук Научно-исследовательский институт кардиологии Сибирского отделения РАМН. - № 2009124165/14 ; заявл. 24.06.2009; опубл. 10.03.2011, Бюл. №7.

5. Оценка эффективности хирургического лечения пульсирующих гематом и ложных аневризм / Панфилов Д.С., Козлова Б.Н., Шипулин В.М. // Тринадцатый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. - Москва, 2007. Сердечнососудистые заболевания. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2007. - Т. 6, №6.-С. 113.

6. Влияет ли вид пластики сосудов на результаты хирургического лечения ложных посттравматических аневризм артерий? / Панфилов С.Д., Панфилов Д.С., Кислов Э.Е., Козлов Б.Н. // Тринадцатый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. -Москва, 2007. Сердечно-сосудистые заболевания. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2007. - Т. 6, № 6. - С. 113.

7. Показания и противопоказания к компрессионному лечению в лечении постинъекционных пульсирующих гематом и ложных аневризм бедренных артерий / Панфилов Д.С., Панфилов С.Д., Козлов Б.Н., Шипулин В.М. // Четырнадцатый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. - Москва, 2008. Сердечнососудистые заболевания. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2008. - Т. 9, №6.-С. 140.

8. Первый опыт миниинвазивного пункционного лечения ложных аневризм бедренных артерий / Панфилов Д.С., Козлов Б.Н., Кузнецов М.С., Иванов A.B. // Пятнадцатый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. - Москва, 2009. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2009. - Т. 10, № 6. - С. 154.

9. Оперативное лечение ятрогенных постпункционных ложных аневризм бедренных артерий / Панфилов Д.С., Козлов Б.Н., Панфилов С.Д., Кузнецов М.С., Иванов A.B. // Материалы Международной конференции «Современная кардиология: эра инноваций». Томск, 24-25 июня 2010. Сибирский медицинский журнал. - 2010. Т. 25, №2, выпуск 2. - С.79.

10. Неоперативное лечение ятрогенных постпункционных ложных аневризм бедренных артерий с помощью человеческого тромбина / Панфилов Д.С., Козлов Б.Н., Панфилов С.Д., Кузнецов М.С., Иванов A.B. // Материалы Международной конференции «Современная кардиология: эра инноваций». Томск, 2010. Сибирский медицинский журнал. - 2010. Т. 25, №2, выпуск 2. - С.78.

11. Возможные неудачи пункционной облитерации ятрогенной ложной аневризмы бедренной артерии / Панфилов Д.С., Козлов Б.Н., Панфилов С.Д., Кузнецов М.С., Назаренко С.А. // Шестнадцатый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. - Москва, 2010. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2010. - Т. 11, №6. -С. 107.

12. Комплексный подход в лечении ятрогенных постпункционных ложных аневризм бедренных артерий / Панфилов Д.С., Козлов Б.Н., Панфилов С.Д., Кузнецов М.С., Назаренко С.А. // Семнадцатый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. - Москва, 2011. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2011. - Т. 12, № 6. - С. 120.

13. Факторы риска развития пульсирующих гематом и ложных аневризм бедренных артерий после агиографических исследований / Панфилов Д.С. // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Стандартизация медицинских технологий, реабилитация в ангиологии и сосудистой хирургии». - Новокузнецк, 2006. -С. 87-88.

14. Дифференцированный подход к хирургическому лечению посттравматических ложных аневризм магистральных сосудов / Панфилов С.Д., Панфилов Д.С. // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Стандартизация медицинских технологий, реабилитация в ангиологии и сосудистой хирургии». - Новокузнецк, 2006. - С. 88-89.

15. Место и роль ультразвукового исследования в диагностике и определении хирургической тактики при осложненных ложных постинъекционных аневризмах сосудов конечностей / Панфилов С.Д., Кислов Э.Е., Панфилов Д.С., Козлов Б.Н. // XIV научно-практическая конференция с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» с III международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку. - Тюмень, 2007. - С. 168-169.

16. Хирургическое лечение постпункционных дефектов магистральных сосудов / Панфилов Д.С. // Материалы II съезда кардиологов Сибирского федерального округа (Приложение к Сибирскому медицинскому журналу). - Томск. - 2007. - С. 97-98.

17. Выбор хирургической тактики при лечении пульсирующих гематом и ложных аневризм артерий конечностей различного генеза / Панфилов С.Д., Шипулин

B.М., Козлов Б.Н., Панфилов Д.С., Мельникова Т.Н. // Материалы XVIII международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Внедрение высоких технологий в сосудистую хирургию и флебологию». - Новосибирск, 2007. -

C. 154-156.

18. Лечение пульсирующих гематом и ложных аневризм бедренных артерий: «Femostop» - альтернатива операции? / Панфилов Д.С., Панфилов С.Д., Козлов Б.Н., Шипулин В.М., Гольцов С.Г., Баев А.Е. // Материалы Третьего международного хирургического конгресса «Научные исследования в реализации программы «Здоровые населения России». - Москва, 2008. - С. 183.

19. Результаты хирургического лечения ложных аневризм артерий / Панфилов С.Д., Панфилов Д.С., Кислов Э.Е. // Материалы научно-практической конференции, посвященной 50-летнему юбилею ГКБ №29 г. Новокузнецка «Актуальные вопросы медицины. Современная помощь в многопрофильной больнице» (Приложение к научно-практическому журналу «Медицина в Кузбассе»). - Новокузнецк. - 2008. Спецвыпуск Л'°3. - С. 147.

20. Опыт применения аппарата «FemoStop» в лечении осложнений после пункций бедренных артерий / Панфилов Д.С., Панфилов С.Д., Козлов Б.Н., Шипулин В.М., Гольцов С.Г. // Материалы научно-практической конференции, посвященной 50-летнему юбилею ГКБ №29 г. Новокузнецка «Актуальные вопросы медицины. Современная помощь в многопрофильной больнице» (Приложение к научно-практическому журналу «Медицина в Кузбассе»). - Новокузнецк. - 2008. Спецвыпуск №3. - С. 148.

21. Особенности диагностики и хирургической помощи на различных этапах оказания помощи пациентам с постинъекционными повреждениями магистральных сосудов и их последствиями / Панфилов С.Д., Панфилов Д.С., Козлов Б.Н., Шипулин В.М. // Материалы XIX международной конференции Российского общества ангиологов и

сосудистых хирургов « Как улучшить результаты лечения больных с заболеваниями сосудов». - Краснодар, 2008. - С. 234-236.

22. Тактика ведения пациентов с ятрогенными псевдоаневризмами бедренных артерий / Панфилов Д.С., Панфилов С.Д., Козлов Б.Н., Шипулин В.М. // Материалы XIX международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Как улучшить результаты лечения больных с заболеваниями сосудов». - Краснодар, 2008. - С. 236-237.

23. Чрескожная инъекция тромбина как альтернативное лечение ятрогенных постпункционных ложных аневризм / Панфилов Д.С., Козлов Б.Н., Панфилов С.Д., Кузнецов М.С. // Материалы IV съезда кардиологов Сибирского федерального округа «Сердечно-сосудистые заболевания: от первичной профилактики до высоких технологий в повседневной практике». - Кемерово, 2011. - С. 134-135.

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

БА - бедренная артерия

ГБ - гипертоническая болезнь

ГБА - глубокая бедренная артерия

ИМ - инфаркт миокарда

ЛАБА - ложная аневризма бедренной артерии

МЕ - международные единицы

ОБА - общая бедренная артерия

ПБА - поверхностная бедренная артерия

ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии

УЗИ - ультразвуковое исследование

Тираж 100 экз. Заказ 1109. Томский государственный университет систем управления и радиоэлектроники. 634050, г. Томск, пр. Ленина, 40. Тел. (3822) 533018.

Актуальность темы. В последнее десятилетие во всем мире количество выполняемых эндоваскулярных процедур выросло более чем в 2 раза. Так, в США ежегодно выполняется более 1 миллиона эндоваскулярных исследований сердечно-сосудистой системы [28, 68, 103].

Соответственно увеличилось абсолютное число осложнений после пункции сосуда, которые встречаются, в среднем, в 0,2% - 0,61% случаев [3, 37, 43]. По данным V. Erentug et al. и Е. Sueyoshi et al., в структуре всех ятрогенных осложнений эндоваскулярных процедур, ложные аневризмы занимают 60% - 80% [123, 150]. По данным ряда авторов псевдоаневризмы осложняют диагностические и лечебные эндоваскулярные манипуляции в 0,05%-9% случаев [24, 50, 59, 66, 68, 86, 105, 110]. Наиболее частая локализация постпункционных ложных аневризм бедренных артерий объясняется тем, что данный сосуд является традиционно доступным портом для катетеризации артериального русла [40,46].

Ложные аневризмы опасны разрывом с развитием жизнеугрожающего кровотечения [3, 4, 22, 143], а также возникновением тромбозов и тромбоэмболий артерий. Длительно существующие гематомы склонны к инфицированию [88]. Эти риски обусловливают парадигму неотложного лечения псевдоаневризм, а выжидательная тактика наблюдения в надежде на «самостоятельное излечение» признается необоснованной.

Кроме того, как осложнение, ложные аневризмы требуют дополнительных экономических затрат на лечение, увеличивают сроки пребывания пациента в стационаре и ухудшают прогноз основного заболевания [68,141].

На сегодняшний день существует несколько видов лечения ложных аневризм бедренных артерий.

Оперативное лечение ложных аневризм применяется до настоящего времени в 25%-50% случаев и является абсолютным и неотложным методом выбора [23, 31, 71, 129]. Операция необходима в случаях продолжающегося кровотечения - прогрессивного увеличения объемов пульсирующей гематомы, разрыве псевдоаневризмы, наличие ишемических явлений в конечности. Показаниями к хирургическому вмешательству являются безуспешность консервативных методов лечения, а также наличие инфицированных ложных аневризм, некротические изменения кожи и подкожной клетчатки вследствие компрессионного лечения [3, 20, 53, 68, 75, 105].

Восстановление целостности стенки сосуда возможно как путем наложения простого сосудистого шва, так и используя различные методы пластики и протезирования сосуда [3, 20, 26, 54, 71, 122].

Несмотря на радикальность и высокую эффективность оперативного лечения, местные послеоперационные осложнения встречаются в 21-50% случаях [3, 28, 71, 143]. К ним относят длительное заживление мягких тканей (3,9-19%) [91], кровотечение, инфицирование и абсцедирование гематом (20,3%) [53, 79]. Кроме того, в послеоперационном периоде возможно развитие невралгии и гиперестезии (32%) и лимфореи (40%) [28, 91, 143].

Оперативное лечение ЛАБА сопровождается риском таких состояний, как наркоз-индуцированные осложнения (3%) [82, 99], тромбоэмболия легочной артерии (0,99%) [46, 63], периоперационный ИМ (2,9-20%) [28, 99], а также смертностью (1,1-3,8%) [28, 37, 53, 99, 100, 143].

В 1991 году B.D. Fellmeth et al. предложили новый подход к лечению ятрогенных ложных аневризм. Он заключается в компрессии полости ложной аневризмы ультразвуковым датчиком [88]. В последствие, было предложено заменить датчик на механические приспособления [20, 31, 98, 119, 136]. Различные клиники представили эффективность компрессионного лечения в 50% - 88% случаях [8, 37, 46, 50, 73, 80, 98, 103].

По мере накопления клинического опыта, ряд исследователей отметили, что результат компрессионного лечения может зависеть от антикоагуляционного статуса больного [75, 91, 99]. Кроме этого, на положительный результат оказывает влияние телосложение пациента, а также параметры ложной аневризмы - размеры, глубина расположения в тканях и количество камер ложной аневризмы [28]. Успешный результат компрессионного лечения прямо пропорционален малой длине и небольшому диаметру шейки ложной аневризмы, раннему «возрасту» псевдоаневризмы, меньшему количеству камер [75, 99].

Компрессионное лечение осложняется в 2,4% - 4,3% случаях острым увеличением пульсирующей гематомы, разрывом псевдоаневризмы, вазовагальными реакциями, эмболиями артериального русла, тромбозом глубоких вен [71, 75, 116].

Существуют и эндоваскулярные способы лечения псевдоаневризм: эмболизация полости ЛАБА спиралями и установка стент-графта в проекцию сосудистого дефекта [30, 42, 43]. Для эндоваскулярного лечения требуется дополнительная пункция артерии с рисками формирования новой псевдоаневризмы и сложностями катетерных манипуляций в зоне имеющейся ложной аневризмы. Эмболизация спиралями полости не исключает их миграции в сосудистое русло с последующими тромботическими осложнениями. Недостатками установки стент-графта являются: дороговизна методики; препятствие повторному использованию этой артерии для будущих катетеризаций; недолговечность стент-графта из-за возможных деформаций [68, 75, 89].

В последние годы в литературе появились единичные сообщения о пункционных методах лечения ятрогенных ложных аневризм. К ним относят инъекцию тромбирующих агентов (бычьего и человеческого тромбина и др.) в полость ложной аневризмы под ультразвуковым и рентгеновским контролем [16, 39, 59, 68, 73, 82, 111,].

Являясь инородной для человека субстанцией, бычий тромбин способен индуцировать выработку антител в и ^М) с развитием аллергических реакций [24, 80, 142]. При применении бычьего тромбина могут развиваться кровотечения как результат перекрестной реакции бычьего и человеческого факторов свертываемости V [50, 59, 74, 80, 86, 103, 113].

Препараты человеческого тромбина получают из крови доноров или данного пациента, что исключает наличие нежелательных реакций, связанных с использованием бычьего тромбина [59].

Существует несколько методик инъекции тромбина в полость ложной аневризмы: трансартериальное введение при помощи катетера, чрескожное введение с временной окклюзией «питающей» артерии баллоном и чрескожное введение без временной окклюзии сосуда [47, 50, 75].

Эффективность пункционного лечения по опубликованному опыту различных клиник составляет 90-100% [8, 46, 59, 79, 80, 91, 145] и не зависит от антикоагуляционного статуса пациента [55, 113]. Были отмечены и осложнения процедуры инъекции тромбина, достигавшие 13% случаев [28, 32, 66, 75, 80, 99, 107, 117, 129, 135]. Наиболее частое осложнение - эмболия артерии (0,5-2%), возникающая при миграции тромбина из полости ложной аневризмы в сосудистое русло [59, 66, 91, 96, 141]. Гораздо реже описаны такие осложнения, как массивная ТЭЛА с летальным исходом в результате внутривенного введения тромбина [59, 66]. Имеются единичные данные о развитии ДВС [74].

Важно отметить, что, несмотря на незначительный зарубежный опыт пункционного лечения ложных аневризм, представленный отдельными клиниками (от 15 до 240 случаев), метод считается самым перспективным способом лечения ложных аневризм [75, 28]. В отечественной литературе было найдено одно сообщение, в котором описывается лечение ЛАБА с помощью чрескожного введения тромбина [16].

Таким образом, в настоящее время в клиническом арсенале имеется три основных способа лечения постпункционных ЛАБА. Однако до сих пор не определены тактические подходы в отношении ведения таких пациентов, нет клинически аргументированных показаний для отдельных методов лечения псевдоаневризм, не разработаны научно обоснованные критерии для применения оперативной, компрессионной, пункционной методик лечения. Разноречивые литературные данные об эффективности и безопасности каждого из изучаемых методов требуют дополнительного анализа.

Значительный рост эндоваскулярных процедур и, как следствие, увеличение абсолютного количества ятрогенных осложнений делают актуальной любую проблему, решение которой позволило бы оптимизировать лечение этих осложнений и улучшить ближайшие и отдаленные результаты.

В доступной отечественной литературе недостаточно данных о наличии подобного клинического опыта.

Цель работы

Обосновать тактику комплексного лечения ложных аневризм бедренных артерий на основании оценки эффективности компрессионного, пункционного и оперативного методов.

Задачи исследования

1. Разработать и внедрить оригинальную пункционную методику лечения ложных аневризм бедренных артерий.

2. Оценить эффективность компрессионного, оперативного и пункционного методов лечения ложных аневризм бедренных артерий в ближайшем и отдаленном 12-месячном периоде.

3. Провести анализ осложнений после компрессионного, оперативного и пункционного методов лечения ложных аневризм бедренных артерий.

4. Оценить влияние антитромботической терапии на эффективность компрессионного, оперативного и пункционного методов лечения ложных аневризм бедренных артерий.

5. Подготовить и предложить для клинической практики научно обоснованные рекомендации по выбору оптимальной тактики лечения пациентов с постпункционными ложными аневризмами бедренных артерий.

Научная новизна

Впервые проанализированы клинические, лабораторные и ультразвуковые факторы риска формирования ложных аневризм бедренных артерий и предложено научное обоснование прогнозирования эффективности компрессионного, пункционного и оперативного методов лечения.

На основании полученных данных научно обоснован выбор тактики лечения у больных с постпункционными ложными аневризмами бедренных артерий.

Разработана оригинальная пункционная методика для лечения ложных аневризм бедренных артерий, заключающаяся в инъекции тромбина под контролем прямого измерения артериального давления в полости ложной аневризмы.

Практическая значимость

Разработаны показания для каждого из исследуемых способов лечения ложных аневризм бедренных артерий (оперативное, компрессионное, пункционное лечение).

На основании полученных данных предложена оптимальная тактика ведения ложных аневризм бедренных артерий, которая заключается в выборе необходимого метода лечения (компрессионного, оперативного, пункционного), в зависимости от клинических и ультразвуковых критериев.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты внедрены в ФГБУ НИИ кардиологии СО РАМН г. Томска, ФЦ ССХ г. Хабаровска, МБЛПУ «ГКБ №29» г. Новокузнецка, ФГБУ ННГТЦ МСЭ и реабилитации инвалидов ФМБА России г. Новокузнецка.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация изложена на 181 странице машинописного текста, содержит 27 таблиц и 73 рисунка.

выводы

1. Разработанная оригинальная методика пункционного лечения, заключающаяся в инъекции тромбина под контролем прямого измерения артериального давления в полости ложной аневризмы бедренной артерии, является эффективной и безопасной.

2. Эффективность компрессионного лечения у пациентов с ложными аневризмами бедренных артерий достоверно ниже (40,7%), чем эффективность пункционного (93,7%) и оперативного способа методов (100%) (р<0,05). В отдаленном периоде при положительном результате каждого из методов лечения рецидивов не было.

3. Оперативное лечение ложных аневризм бедренных артерий имеет достоверно большее количество специфических послеоперационных осложнений (22,6%), чем количество специфических осложнений компрессионного (7,7%) и пункционного лечения (6,3%) (р<0,05).

4. Прием пациентами антитромботических препаратов снижает частоту положительных результатов компрессионного лечения. Эффективность оперативного и пункционного лечения не зависит от приема данных групп препаратов.

5. Характеристиками постпункционных ложных аневризм бедренных артерий, влияющих на выбор тактики, являются следующие ультразвуковые параметры: локализация сосудистого дефекта (общая, поверхностная, глубокая бедренные артерии), количество (один и более дефектов), диаметр дефекта (менее 2 мм, более 2 мм), а также объем полости ложной аневризмы (менее 30 см3 и более 30 см3).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Триплексное ангиосканирование является методом выбора для диагностики симптомных и асимптомных ложных аневризм бедренных артерий с целью определения тактики лечения.

2. Компрессионное лечение наиболее эффективно у пациентов с размерами сосудистого дефекта менее 2 мм с локализацией в общей бедренной артерии и объемом ложной аневризмы бедренной артерии менее 30 см3.

3. Пункционное лечение показано при локализации дефекта в общей, поверхностной и глубокой бедренных артериях диаметром более 2 мм и объемом ложной аневризмы бедренной артерии более 30 см3, а также при отсутствии положительного эффекта компрессионного лечения.

4. Оперативное лечение показано в случаях, когда неэффективны компрессионный и пункционный методы, а также при острых клинических состояниях: пульсирующая гематома с явлениями продолжающегося кровотечения, отсутствием других источников кровотечения, гиповолемия со снижением артериального давления, клиника сдавления сосудов и нервов.

5. Доза тромбина для достижения облитерации ложных аневризм бедренных артерий не зависит от объема полости, средняя доза составляет 320,8±104,6 МЕ.