Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Транссклеральная электроимпульсная стимуляция цилиарного тела в комплексном лечении первичной глаукомы

На правах рукописи

РГ6 ОД

Югай Мария Павловна

ТРАНССКЛЕРАЛЬНАЯ ЭЛЕКТРОИМПУЛЬСНАЯ СТИМУЛЯЦИЯ ЦИЛИАРНОГО ТЕЛА

Б КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ

ПЕРВИЧНОЙ ГЛАУКОМЫ

Специальность 14.00.08 - глазные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Самара 1997

Работа выполнена в Московском областном ордена Трудовог Красного Знамени научно-исследовательском клиническом институт им. М. Ф. Владимирского.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

О. Б. Ченцова.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Ю. М. Корецка доктор медицинских наук Р. П. Шикунов

Ведущая организация:

Российская Медицинская Академия Последипломного образования

Защита состоится " & " г. в _

диссертационного совета Д. 084.27^3 при Самарском государственног медицинском университете (Московское шоссе, 2а).

_час. на заседани!

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Самарской государственного медицинского университета (ул. Арцыбушевская, 171).

Автореферат разослан

1997 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Л. Н. Аськовг

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность темы.

Значительная распространенность первичной глаукомы, трудность е ранней диагностики и серьезный прогноз объясняют постоянное внимание ченых и практических офтальмологов к этому заболеванию. Общая :аболеваемость глаукомой населения в возрасте старше 40 лет составляет '-1,5% (Басинский С.Н.,1996), а среди причин неизлечимой слепоты она шнимает одно из ведущих мест (Астафьева Н.В., Елисеева Э.Г.,1996).

Несмотря на значительные успехи, достигнутые в изучении вопросов этиологии и патогенеза, современная терапия глаукомы не позволяет федупредить развитие атрофии зрительного нерва и дистрофических вменений в сетчатке и сосудистой оболочке. Хирургическое лечение чаще äcero нормализует офтальмотснус и гидродинамику глаза, однако отдаленные результаты показывают, что, несмотря на нормализацию внутриглазного давления, продолжается снижение зрительных функций (Парфенов И.С., 1етухов В.М., 1980; Груша ОБ. с соавт., 1984; Петухова М.С., Валькоса И.В., 987; Kidd M.N., M.O.Conner, 1985; Seci А., 1986; Gierek A., Szymanski А., 987). Особенно показательны результаты исследований Добромыслова А.Н. ; соавт. (1986), которые на основании большого материала установили 1рогрессирование глаукомного процесса у 61 % пациентов.

Назначение лекарственных препаратов дает кратковременный )ффект и стабилизирует процесс при регулярном проведении курсов симулирующей терапии не более, чем у 48% больных с далекозашедшей •лаукомой (Бунин А.Я. с соавт., 1981).

Имеется определенный прогресс в хирургической стимуляции емодинамики глаза и обменных процессов в заднем отделе глазного яблока 1 зрительном нерве, однако предложенные методики недостаточно эффективны или очень сложны по исполнению и чреваты серьезными осложнениями. В связи с этим необходима дальнейшая разработка более ípocTbix и эффективных методов улучшения гемодинамики глаз, стимуляции обменных процессов и стабилизации глаукомы.

В последние годы в комплексном лечении глаукомы используются ¡эизиотерапевтические методы - магнито-, электро-, лазеротерапия (Линник 1.Ф. и соавт., 1995; Басинский С.Н., Красногорская В.Н.,1995; Лебедев О.И., 1риходько М.Ю., 1996; Пшеницына Е.С., 1996), ультразвуковое лечение Романова Т.Б., Румянцева O.A., 1987), гипербарическая оксигенация Колбенев И.О. с соавт. 1996; Шамсулла Базай, 1996), сочетание 1лектродинамического воздействия в магнитном поле с ультразвуковой :тимуляцией дренажной зоны глаза (Ушников А.Н., 1997).

Принципиально новые возможности при лечении больных с глаукомой открылись с внедрением в клиническую практику различных методов »лектротерапии (Черикчи Л.Е., 1987), и в том числе электростимуляции. Мы ¡рименили в комплексном лечении больных первичной глаукомой ранссклеральную электростимуляцию цилиарного тела с помощью аппарата ЭСОФ-1.

Цель и задачи исследования.

Целью настоящей работы явилось обоснование возможност применения транссклеральной электростимуляции (ТЭС) цилиарного тела комплексном лечении больных первичной глаукомой.

В соответствии с поставленной целью необходимо было решит следующие задачи: !

1. Изучить влияние ТЭС на гидродинамические показатели глаза у больны: различными стадиями первичной глаукомы и неглаукомной группы.

2. Изучить влияние ТЭС на гемодинамику глаза у больных глаукомой.

3. Оценить воздействие ТЭС на электрофизиологические показател! функций сетчатки и зрительного нерва у больных глаукомой и неглаукомно! группы.

4. Исследовать влияние ТЭС на функциональные показатели у больных различными стадиями глаукомы.

5. Изучить непосредственные и отдаленные результаты комплексной лечения больных глаукомой с применением ТЭС.

6. Разработать показания и противопоказания к применению ТЭС больных первичной глаукомой.

Научная новизна результатов исследования.

Впервые изучено влияние ТЭС цилиарного тела н гидродинамические, гемодинамические, электрофизиологические функциональные показатели глаза у больных различными стадиям первичной глаукомы. Впервые установлено, что ТЭС оказывает гипотензивны эффект, обусловленный улучшением оттока водянистой влаги. Выявленс что ТЭС цилиарного тела увеличивает секрецию внутриглазной жидкости больных начальной и развитой глаукомой и снижает выработку водянисто влаги у пациентов с далекозашедшей глаукомой. Доказано, что применени ТЭС усиливает кровоток в тканях глаза, создает тенденцию к улучшени! состояния метаболических процессов сетчатки, улучшает показатели острот! и поля зрения. Разработаны показания и противопоказания к применени! методики у больных глаукомой. Получены 2 патента по заявкам н изобретение : "Способ лечения заболеваний глаз" и "Способ определени показаний к антиглаукоматозной операции" (патенты РФ N 2062080 с 20.06.96 г. и N 2062081 от 20.06.96 г.).

Практическая ценность работы.

Результаты работы показывают, что ТЭС может применяться пр лечении больных первичной открытоугольной глаукомой на всех стадия заболевания самостоятельно, в комплексе с медикаментозным лечением, также в дооперационном и в послеоперационном периодах. Терапевтическим эффектами применения ТЭС являются улучшение гемодинамически показателей, снижение внутриглазного давления, тенденция к нормализаци электрофизиологических показателей, а также стабилизация и улучшени зрительных функций. Разработаны практические рекомендации по методик проведения электростимуляции. Внедрение в клинику разработанно методики позволило улучшить функциональные показатели у больны

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность темы.

Значительная распространенность первичной глаукомы, трудность э ранней диагностики и серьезный прогноз объясняют постоянное внимание ченых и практических офтальмологов к этому заболеванию. Общая аболеваемость глаукомой населения в возрасте старше 40 лет составляет ■1,5% (Басинский С.Н.,1996), а среди причин неизлечимой слепоты она анимает одно из ведущих мест (Астафьева Н.В., Елисеева Э.Г.,1996).

Несмотря на значительные успехи, достигнутые в изучении вопросов тиологии и патогенеза, современная терапия глаукомы не позволяет редупредить развитие атрофии зрительного нерва и дистрофических зменений в сетчатке и сосудистой оболочке. Хирургическое лечение чаще сего нормализует офтальмотонус и гидродинамику глаза, однако отдаленные езультаты показывают, что, несмотря на нормализацию внутриглазного авления, продолжается снижение зрительных функций (Парфенов И.С., 1етухов В.М., 1980; Груша О.В. с соавт., 1984; Петухова М.С., Валькова И.В., Э87; Kidd M.N., M.O.Conner, 1985; Seci А., 1986; Gierek A., Szymanski А., Э87). Особенно показательны результаты исследований Добромыслова А.Н.

соавт. (1986), которые на основании большого материала установили рогрессирование глаукомного процесса у 61 % пациентов.

Назначение лекарственных препаратов дает кратковременный ффект и стабилизирует процесс при регулярном проведении курсов тимулирующей терапии не более, чем у 48% больных с далекозашедшей лаукомой (Бунин А.Я. с соавт., 1981).

Имеется определенный прогресс в хирургической стимуляции емодинамики глаза и обменных процессов в заднем отделе глазного яблока I зрительном нерве, однако предложенные методики недостаточно ффективны или очень сложны по исполнению и чреваты серьезными >сложнениями. В связи с этим необходима дальнейшая разработка более !ростых и эффективных методов улучшения гемодинамики глаз, стимуляции »бменных процессов и стабилизации глаукомы.

В последние годы в комплексном лечении глаукомы используются физиотерапевтические методы - магнито-, электро-, лазеротерапия (Линник 1.Ф. и соавт., 1995; Басинский С.Н., Красногорская В.Н.,1995; Лебедев О.И., 1риходько М.Ю., 1996; Пшеницына Е.С., 1996), ультразвуковое лечение Романова Т.Б., Румянцева O.A., 1987), гипербарическая оксигенация Колбенев И.О. с соавт. 1996; Шамсулла Базай, 1996), сочетание электродинамического воздействия в магнитном поле с ультразвуковой :тимуляцией дренажной зоны глаза (Ушников А.Н., 1997).

Принципиально новые возможности при лечении больных с глаукомой >ткрылись с внедрением в клиническую практику различных методов тектротерапии (Черикчи Л.Е., 1987), и в том числе электростимуляции. Мы фименили в комплексном лечении больных первичной глаукомой ■ранссклеральную электростимуляцию цилиарного тела с помощью аппарата ЭСОФ-1.

Цель и задачи исследования.

Целью настоящей работы явилось обоснование возможное^ применения транссклеральной злектростимуляции (ТЭС) цилиарного тела комплексном лечении больных первичной глаукомой.

В соответствии с поставленной целью необходимо было решит следующие задачи:

1. Изучить влияние ТЭС на гидродинамические показатели глаза у больны: различными стадиями первичной глаукомы и неглаукомной группы.

2. Изучить влияние ТЭС на гемодинамику глаза у больных глаукомой.

3. Оценить воздействие ТЭС на электрофизиологические показател! функций сетчатки и зрительного нерва у больных глаукомой и неглаукомно! группы.

4. Исследовать влияние ТЭС на функциональные показатели у больных различными стадиями глаукомы.

5. Изучить непосредственные и отдаленные результаты комплексной лечения больных глаукомой с применением ТЭС.

6. Разработать показания и противопоказания к применению ТЭС больных первичной глаукомой.

Научная новизна результатов исследования.

Впервые изучено влияние ТЭС цилиарного тела н, гидродинамические, гемодинамические, электрофизиологические ! функциональные показатели глаза у больных различными стадиям первичной глаукомы. Впервые установлено, что ТЭС оказывает гипотензивны эффект, обусловленный улучшением оттока водянистой влаги. Выявлено что ТЭС цилиарного тела увеличивает секрецию внутриглазной жидкости больных начальной и развитой глаукомой и снижает выработку водянисто! влаги у пациентов с далекозашедшей глаукомой. Доказано, что применение ТЭС усиливает кровоток в тканях глаза, создает тенденцию к улучшении состояния метаболических процессов сетчатки, улучшает показатели ост рои и поля зрения. Разработаны показания и противопоказания к применении методики у больных глаукомой. Получены 2 патента по заявкам н изобретение : "Способ лечения заболеваний глаз" и "Способ определени. показаний к антиглаукоматозной операции" (патенты РФ N 2062080 о 20.06.96 г. и N 2062081 от 20.06.96 г.).

Практическая ценность работы.

Результаты работы показывают, что ТЭС может применяться пр; лечении больных первичной открытоугольной глаукомой на всех стадия: заболевания самостоятельно, в комплексе с медикаментозным лечением, также в дооперационном и в послеоперационном периодах. Терапевтическим эффектами применения ТЭС являются улучшение гемодинамически показателей, снижение внутриглазного давления, тенденция к нормализаци: электрофизиологических показателей, а также стабилизация и улучшени зрительных функций. Разработаны практические рекомендации по методик проведения электростимуляции. Внедрение в клинику разработанно методики позволило улучшить функциональные показатели у больны

лаукомой, особенно в начальной и развитой стадии. Метод прост по сполнению и может применяться в амбулаторных условиях.

Внедрение результатов работы в практику.

Применение транссклеральной электростимуляции цилиарного тела ри первичной глаукоме внедрено в практическую деятельность в глазном >тделении Московского областного научно-исследовательского клинического |нститута (МОНИКИ), глазном отделении Подольской ЦРБ. Материалы работы ^пользуются при чтении лекций на факультете усовершенствования врачей ЮШКИ.

Апробация работы.

Основные результаты работы были доложены на заседании Московского областного общества офтальмологов~(1993~ г.), Самарского лделения общества офтальмологов России (1996 г.), Поволжской научно-фактической конференции офтальмологов (Саратов, 1996 г.).

Публикации по теме диссертации.

По материалам диссертации опубликовано 5 работ, получено 2 !атента по заявкам на изобретения.

Структура и объем работы.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 5-и глав :обственных клинических исследований, заключения, выводов и фактических рекомендаций. Работа представлена на 109 листах машинописного текста, иллюстрирована 19 диаграммами, 52 таблицами, 2 фотографиями и библиографическим указателем, содержащим 157 этечественных и 52 зарубежных источника.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. ТЭС оказывает гипотензивный эффект у больных с различными стадиями

глаукомы и неглаукомной группы. Снижение внутриглазного давления у больных всеми стадиями глаукомы происходит за счет увеличения коэффициента легкости оттока, у больных далекозашедшей глаукомой этому способствует также уменьшение секреции водянистой влаги.

2. В результате применения ТЭС цилиарного тела происходит улучшение показателей гемодинамики глаза, активизация процессов метаболизма в сетчатке и зрительном нерве, повышение остроты зрения и расширение поля зрения у больных глаукомой.

3. ТЭС показана при начальной, развитой и далекозашедшей стадиях компенсированной открытоугольной глаукомы. Метод может применяться самостоятельно и в сочетании с медикаментозным и хирургическим лечением. Относительным показанием к ТЭС является открытоугольная глаукома с узким углом передней камеры. Закрытоугольная глаукома является противопоказанием к ТЭС.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. Материалы и методы исследования.

Материалы клинических исследований базируются на динамическом наблюдении за 132 пациентами, которые находились на лечении в клинике глазных болезней и консультационно-диагностическом отделении

3

Московского областного научно-исследовательского клинического институт с 1991 по 1994 гг.

Группа пациентов с первичной глаукомой состояла из 84 человек (12 глаз), из них 44 мужчины, 40 женщин. Возраст пациентов колебался от 4 до 80 лет. У всех пациентов была первичная открытоугольная глауком (ОУГ). Профиль угла передней камеры был широким у 75 человек (116 гла: и. узким у 9 человек (13 глаз). Группа пациентов с узким угдом выделен при анализе изменений гидродинамических показателей, гд морфологические особенности структур глаза у этих больных повлияли н результаты лечения.

Нами изучалась возможность применения ТЭС у больных закрытоугольной глаукомой у 10 больных (10 глаз). Из-за возникновени неприятных ощущений под электродами и повышения ВГД у этих пациенто проведение электростимуляции было прервано. Они не вошли в исследуемун группу.

В зависимости от стадии заболевания пациенты с ОУГ были включены одну из трех подгрупп: пациенты с начальной глаукомой (19 человек, 2 глаз), с развитой глаукомой (31 человек, 57 глаз), с далекозашедше глаукомой (34 человека, 44 глаза). В том числе у 5 пациентов (7 глаз) узким углом передней камеры была развитая стадия заболевания, у 4 (| глаз) - далекозашедшая.

До курса ТЭС практически у всех пациентов было нормализован« внутриглазное давление с помощью консервативного (49 глаз) I хирургического (80 глаз) лечения. Все пациенты с начальной глаукомо1 получали только медикаментозное гипотензивное лечение, а болышнств< пациентов с развитой и далекозашедшей стадиями были прооперированы ( за исключением 16 случаев консервативного лечения больных с развито! глаукомой). Гипотензивная терапия включала миотики холиномиметическог« ряда (пилокарпин 1%), неселективные и селективные бета-адреноблокаторь (тимолол, арутимол 0,25-0,5%) и симпатомиметики (Д-эпифрин 0,1-0,2%) Оперированным пациентам выполнены следующие гипотензивны* вмешательства: синустрабекулэктомия с периферической иридэктомией глубокая склерэктомия.

Для изучения влияния ТЭС на глаза пациентов, не страдающих глаукомой мы обследовали 48 пациентов (55 глаз), в возрасте от 40 до 73 лет (2( мужчин и 22 женщины), наблюдавшихся в консультационно-диагностическог. отделении МОНИКИ по поводу частичной атрофии зрительного нерва (3£ человек, 44 глаза), абиотрофии сетчатки (9 человек, 11 глаз). Причино£ атрофии зрительного нерва были черепно-мозговая травма (18), повреждени* глаза и орбиты (19), перенесенная нейроинфекция (7).

Обследование включало визометрию, исследование поля зрения, прямую и обратную офтальмоскопию, биомикроскопию, контактную тонометрию; тонографию, реоофтальмографию, электроокулографию, электроретинографию, определение электрической чувствительности V лабильности зрительного нерва. 4

С' целью улучшения показателей гемо- и гидродинамики, лектрофизиологических и функциональных показателей всем больным доводилась транссклеральная электроимпульсная стимуляция цилиарного ела. Суть метода непосредственного транссклерального воздействия на (бласть цилиарного тела с помощью разработанного для этой цели шектростимуляторасостоит в неинвазивной стимуляции в проекции \илиарной мышцы непосредственно через конъюнктиву и склеру цепью из 1етырех электродов, которые располагаются вокруг роговицы в составе :пециальной линзы-электрода. Электростимуляция осуществляется фямоугольными биполярными импульсами длительностью 200 мкс положительная и отрицательная полуволны длительностью по 100 мкс саждая) в пачечном режиме по 20 импульсов в пачке. Частота повторения гачек - 5 Гц, частота импульсов в пачке - 2500 Гц. Амплитуда напряжения чежду электродами может быть установлена от 0,2 до 5 В в соответствии с :у6ъективными ощущениями пациента. Электростимуляцию начинали 1утем плавного вращения регулятора амплитуды до появления порогового действия, которое воспринимается пациентом как легкие толчки под электродами. При возникновении у пациента адаптации к электрическому гоку (субъективное исчезновение толчков) амплитуду стимулирующих импульсов повышали до возникновения первичных ощущений. При возникновении дискомфорта силу тока уменьшали. Время одного сеанса стимуляции составляло 3-5 минут. После окончания процедуры линзу-электрод удаляли из конъюнктивальной полости с последующей инсталляцией 30% раствора сульфацила натрия. Курс лечения состоял из 10 сеансов электростимуляции.

Статистическая обработка проведена с определением средней арифметической и ее ошибки, доверительного интервала, доверительной вероятности. Для проведения статистического анализа сформированы группы наблюдения, в которых медицинские данные обследования закодированы математическими символами и разработана база данных. Б созданной машиноориентированной истории болезни представлено 32 характеристики-. Создан банк данных. В некоторых случаях для оценки различий в средни;; тенденциях выборок использованы непараметрические критерии - критерии знаков, парный критерий Вилкоксона (критерий Т), критерий Вилкоксона -Манна-Уитни (критерий U), критерий Розенбаума (критерий G).

Результаты исследований и их обсуждение.

Изменение гидродинамических показателей.

Тонометрическое внутриглазное давление у больных до леченкл находилось в пределах от 14 мм рт.ст до 28 мм рт.ст. Мы выявили, что проведение электростимуляции у пациентов с открытоугольной глаукомой при ВГД выше 27-28 мм рт.ст. нежелательно вследствие повышения секреции водянистой влаги и внутриглазного давления при электростимуляции.

Во всех группах больных ТЭС вызывала снижение ВГД в среднем на 2,5 мм рт. ст. (различие статистически достоверно при а<0,05). После проведения

курса ТЭС у пациентов с начальной глаукомой истинное ВГД снизилось среднем с 17,5±1,3 до 15,3+1,1 мм рт. ст. (на 13,1%). У пациентов с развито, глаукомой произошло понижение ВГД с 16,9±1,3 до 14,6+1,3 мм рт. ст. (н; 13,6%). У пациентов с далекозашедшей глаукомой зарегистрирован« снижение ВГД в среднем с 18,4±2,0 до 13,4+1,6 мм рт. ст. (на 27,2%) (рис.1) У оперированных больных этот показатель снизился в среднем на 3 мг. рт.ст, а у неоперированных на 2 мм рт.ст. (рис.2).

Коэффициент легкости оттока у пациентов с начальной стадией глаукомь практически не изменился (0,18±0,05 мм3/мин х мм рт. ст. до 0,19+0,01 мм3/мин х мм рт. ст.) (рис.3). У больных с развитой глаукомой коэффициен' легкости оттока возрос на 25 % (с 0,16 ±0,03 ммУ'мин х мм рт. ст. дс 0,20±0,03 мм3/мин х мм рт. ст.). У оперированных пациентов из этой группь он увеличился на 26% (с 0,19±0,03 мм3/мин х мм рт. ст. до 0,24±0,0; мм3/мин х мм рт. ст.). У неоперированных пациентов с развитой глаукомой

Рис.1

ВГД до и после курса ТЭС

□ до ТЭС 0 после ТЭС

Неглаук.

1 стадия

2 стадия Группы

3 стадия

у/у глаукома

Рис.2

ВГД оперированных и неоперированных пациентов до и после курса ТЭС

1а

16

,__

14

и

^ 12

а.

£ 10

%

***

Ч

и.

ш

А

2

0

«

ай?*:

■тш. 1111

Ц|

«В»

ж;::»

□ до ТЭС И после ТЭС

Оперир.

Неоперир. Группы

Все пациенты

оэффициент легкости оттока внутриглазной жидкости возрос после курса ЭС с 0,15±0,04 мм3/мин х мм рт. ст. до 0,17±0,06 мм3/мин х мм рт. ст. У гациентов с далекозашедшей глаукомой величина коэффициента легкости лтока до ТЭС 0,19±0,02 мм3/мин х мм рт. ст., после ТЭС -0,23±0,04 мм3/ ми х мм рт. ст. Таким образом, коэффициент легкости оттока в среднем юзрос с 0,19±0,02 до 0,22±0,02 мм3/мин х мм рт. ст. Наибольшим вменениям он-подвергся у больных развитой глаукомой после штиглаукомНых операций. " -----------__ _

3ис.З • — ------------

Коэффициент легкости оттока до и после курса ТЭС

0,45 0,4 0,35 0,3 0,25 0,2 0,15 0,1 0,05 0

Рис,

Неглаук.

1 стадия

2 стадия Группы

□ до ТЭС

□ после ТЭС

3 стадия

у/у

Изменение кс2й>фициента легкости оттока

оперированных и неоперированных беленых

£ и

0,2

0,1

0,05

Оперир.

Неоперир. Группы

Все больные

□ до ТЭС

□ после ТЭС

При сравнении оперированных и неоперированных больных со всеми стадиями глаукомы суммарно выяснилось, что у пациентов после АГО коэффициент легкости оттока возрастает на 21%, а у неоперированных на 12% (рис.4). Это позволяет предположить, что антиглаукоматозная операция

7

(синустрабекулэктомия с'базальной иридэктомией) создает морфологически изменения структур глаза, в сочетании с которыми изменение тонуса цилиарной мышцы в результате электростимуляции ведет к усилению оттока внутриглазной жидкости. Влияние ТЭС на гидродинамику глаза мы объясняем тем, что при транссклеральной электростимуляции цилиарного тела электрическая импульсация в пачечном режиме вызывает периодическое сокращение и расслабление волокон цилиарной мышцы. В целом, тонус цилиарной мышцы повышается, о чем свидетельствует затуманивание зрения и ощущение тяжести в глазах сразу после процедуры, связанные с расслаблением цинновой связки и увеличением кривизны хрусталика. Повышение тонуса цилиарной мышцы активизирует действие механизма цилиарная мышца-склеральная шпора-трабекула, который увеличивает натяжение трабекулы и повышает ее проницаемость. Видимо, активизируется и увеосклеральный отток между волокнами цилиарной мышцы в супрахориоидальное пространство.

Уровень секреции водянистой влаги у пациентов с начальной глаукомой увеличился после ТЭС на 15% (с 1,90±0,06 мм3/мин до 2,18±0,30 мм3/мин] (рис.5). У больных с развитой глаукомой зарегистрировано повышение уровня секреции на 19% (с 1,70±0,40 мм3/мин до 2,02±0,20 мм3/мин в среднем), Анализируя отдельно оперированных и неоперированных больных с развито? глаукомой, мы выяснили, что в первой из этих групп уровень секреции возрос с 1,53+0,22 мм3/мин до 1,87±0,31 мм3/мин (на 22%), а во второй значительно с 2,10±1,02 мм3/мин до 2,35±0,87 мм3/мин (на 12%). У пациентов с далекозашедшей глаукомой секреция водянистой влаги уменьшилась с 1,08±0,28 мм3/мин до 0,48±0,34 мм3/мин (на 55%).

Рис.5

Секреция водянистой маги до и после курса ТЭС

4

3,5 3 2,5 2

1,5 1

0,5 О

□ до ТЭС 0 после ТЭС

Неглаук.

1 стадия

2 стадия

Группы

3 стадия

у/у

При сравнении группы всех оперированных больных с группой всех .еоперированных выясняется, что у оперированных секреция внутриглазной кидкости уменьшается на 14% или 0,18 мм3/мин (с 1,33±0,17 мм3/мин до ,15±0,23 мм3/мин), а у неоперированных возрастает на 10% или 0,21 1м3/мин (с 2,06+0,48 мм3/мин до 2,27±0,26 мм3/мин) (рис.6). Реакция на >лектростимуляцию у пациентов с ранними стадиями болезни и с ;алекозашедшей глаукомой противоположна по характеру - в первом случае гекреция усиливается, во втором ослабляется. Мы объясняем это разной :тепенью дистрофических изменений цилиарного- эпителия. Усиление :екреции у больных начальной и развитой глаукомой на фоне снижения 5ГД является положительным фактором, улучшающим питание бессосудистых :труктур глаза. Нужно отметить, что у пациентов с начальной и развитой лаукомой происходило "ускорение" гидродинамики - увеличение продукции юдянистой влаги и ее оттока, а у больных далекозашедшей глаукомой «аблюдалась обратная реакция - значительное снижение секреции.

Рис.6

Изменение секреции у оперированных и неоперированных пациентов

2,5

1,5

0,5

□ доТЭС

□ после ТЭС

Олерир.

Неолерир. Группы

Все пациенты

Реакция на электростимуляцию у пациентов с ранними стадиями болезни а с далекозашедшей глаукомой противоположна по характеру - в первом :лучае секреция усиливается, во втором ослабляется. Мы объясняем это разной степенью дистрофических изменений цилиарного эпителия. Усиление секреции у больных начальной и развитой глаукомой на фоне снижения ВГД является положительным фактором, улучшающим питание бессосудистых структур глаза. Нужно отметить, что у пациентов с начальной и развитой глаукомой происходило "ускорение" гидродинамики - увеличение продукции водянистой влаги и ее оттока, а у больных далекозашедшей глаукомой наблюдалась обратная реакция - значительное снижение секреции.

г

о

Во всех наблюдаемых группах происходило снижение коэффициента Беккера, что отражает появление более благоприятного соотношения уровня ВГД и коэффициента легкости оттока. Коэффициент Беккера у больных с начальной стадией глаукомы уменьшился с 97±23 до 81+22 (18%) (рис.7). У пациентов с развитой глаукомой коэффициент Беккера снизился со 106±40 до 73±20 (на 31%). У пациентов с далекозашедшей глаукомой величина коэффициента до ТЭС - 97+41, после ТЭС - 58+51 ( снижение на 40%). Таким образом," коэффициент Беккера во всех группах пациентов значительно снизился. В среднем у всех больных с открытоугольной глаукомой коэффициент Беккера снизился в результате проведения курса ТЭС на 27% (с 90±29 до 66±17).

Рис.7

Коэффициент Беккера до и после курса ТЭС

120

я 100 а а к

|2 80 >-

х

I 60

х

■е? 40 £

20

□ до ТЭС 0 после ТЭС

Неглаук. 1 стадия 2 стадия 3 стадия у/у

Группы

Обобщая изменения гидродинамических показателей, нужно отметить, что у пациентов с начальной и развитой глаукомой внутриглазное давление снижалось за счет повышения коэффициента легкости оттока, у больных далекозашедшей глаукомой происходило увеличение оттока и снижение секреции водянистой влаги.

Изменения гидродинамических показателей у пациентов с узким углом передней камеры описаны отдельно в связи с тем, что особенности строения угла передней камеры у них влияют на реакцию глаза на ТЭС цилиарного тела. Внутриглазное давление у больных узкоугольной глаукомой в результате курса ТЭС снизилось на 15,1% ( с 17,2 мм рт. ст. до 14,6 мм рт. ст.). Коэффициент легкости оттока внутриглазной жидкости несколько снизился - от 0,17 мм3/мин. х мм рт. ст. до 0,15 мм3/мин. х мм рт. ст. Коэффициент Беккера уменьшился со 101 до 97. Причиной снижения ВГД является значительное понижение секреции внутриглазной жидкости - с 2,10 мм3/ мин до 1,56 мм3/мин. Можно предположить, что при прохождении

Ю

электрических импульсов с параметрами, задаваемыми электростимулятором, тонус цилиарной мышцы увеличивается, циннова связка расслабляется, кривизна хрусталика увеличивается, а корень радужки приближается к склере, затрудняя доступ камерной влаги в дренажную зону. Одновременно с этим снижается продукция внутриглазной жидкости отростками цилиарного тела, поэтому, несмотря на уменьшение коэффициента легкости оттока, ВГД снижается. Учитывая эти данные, можно сказать, что применение ТЭС у больных с узким углом передней камеры требует осторожности и обязательной предварительной гониоскопии. ---------------------

При проведении ТЭС выяснено, что применение процедуры у больных ~ закрытоугольной глаукомой может вызвать болевые ощущения вследствие функционального закрытия угла передней камеры. На этом основании закрытоугольная глаукома отнесена к противопоказаниям к ТЭС.

Изменения гидродинамических показателей сохранялись на протяжении 4-6 недель. Величина и стойкость гипотензивного эффекта не позволяют применять его для значительного снижения давления при высоких цифрах офтальмотонуса. Однако при начальных стадиях заболевания снижение ВГД на 3 мм рт.ст на фоне активизации гидродинамики может замедлить развитие дистрофических изменений.

У пациентов неглаукомной группы ТЭС вызвала снижение ВГД на 26%. Произошло угнетение трабекулярного оттока - коэффициент легкости оттока уменьшился на 12% при высоком исходном значении, произошло угнетение секреции водянистой влаги на 41%. Исходное значение составляло 3,93+0,77 мм3/мин., сразу после ТЭС - 2,31±0,18 мм3/мин., через 24 часа 2,80±0,32 мм3/мин. Достоверность различий подтверждается критериями непараметрической статистики. Произошло снижение объема внутриглазной жидкости и коэффициента Беккера. У пациентов неглаукомной группы показатели гидродинамики оставались в пределах нормы до и после ТЭС. Стойкость гипотензивного эффекта у этих больных была значительно ниже, чем в глаукомной группе - 2-3 недели.

Реографический коэффициент у пациентов с начальной глаукомой после курса ТЭС увеличился на 0,58%о - с 1,59±0,21%о до 2,17±0,24%о (37%) (рис.8). Различие статистически достоверно при а<0,05. У пациентов с развитой глаукомой РОГ возрос на 0,49%о - с 1,57±0,20%о до 2,06±0,22%о (31%). У оперированных больных из этой группы реографический коэффициент увеличился на 0,53%о - с 1,57±0,27%о до 2,10±0,31%о (33%), у неоперированных он возрос на 0,44%о - с 1,56±0,26% до 2,0±0,28%о (28%). У пациентов с терминальной глаукомой РОГ не изменился - 1,33±0,20%о до ТЭС и 1,34+0,23%) после ТЭС. Таким образом, реографический коэффициент увеличился во всех группах больных, кроме пациентов с далекозашедшей глаукомой (различие статистически достоверно при а<0,05). Различий между изменениями этого показателя в группах оперированных и неоперированных больных практически нет. У оперированных больных РОГ увеличился на 0,42%о - с 1,43±0,18%о до 1,85±0,25%о (29%), у неоперированных пациентов - на 0,49%о - с 1,57±0,14%о до 2,07±0,18%о (32%). У больных неглаукомной группы РОГ возрос на 0,10%о.

Рис.8 2,5

Изменение РОГ после курса ТЭС

о о.

1,5

0,5

Неглаук.

□ до ТЭС после ТЭС

1 ст.

2 ст.

Зет.

Группы

Увеличение реографического коэффициента, свидетельствующее об усилении кровотока в оболочках глаза, особенно важно в связи с литературными данными о преимущественно хориоидальном источнике кровоснабжения диска зрительного нерва. Увеличение РОГ у пациентов с начальной и развитой глаукомой сопровождалось усилением секреции водянистой влаги в этих группах. Изменения реографического коэффициента сохранялись на протяжении 4-6 месяцев.

Изменение электрофизиологических показателей.

Практически у всех пациентов глаукомной группы произошло изменение электрофизиологических показателей.

Порог электрической чувствительности снизился во всех исследуемых группах в среднем на 16%. Наиболее выраженное снижение этого показателя отмечено у больных далекозашедшей глаукомой при очень высоком исходном значении (182,3 мкА). Электрическая лабильность зрительного нерва увеличилась у пациентов с начальной и развитой глаукомой, у больных с далекозашедшей глаукомой она несколько снизилась (рис.9).

Амплитуда волны "а" ЭРГ во всех исследуемых группах возросла в среднем на 28%, волны "б" на 20% (рис.10).

Данные электроокулографии находятся в основном в пределах нормы как до, так и после лечения (рис.11). Базовый потенциал сетчатки снизился в среднем по всем группам больных на 6,1%, причем особенно заметно у пациентов с далекозашедшей глаукомой (16%). Положительная динамика коэффициента Глиема-2, характеризующего скотопический компонент ЭОГ, наблюдалась у больных начальной и развитой глаукомой. Амплитуда светового подъема уменьшилась во всех исследуемых группах в среднем на 8%. Коэффициент Глиема -1, характеризующий фотопический компонент ЭОГ, наиболее значительно возрос у пациентов с далекозашедшей глаукомой на фоне очень низкого исходного значения. Коэффициент Ардена оставался в пределах нормы.

2

140

120 ■

________1С0-

80 ' 60 • 40 ■ 20 ■ 0

Рис.10

250 200 _

150 -

100 -

50 _

Изменение электрической чувствительности и электрической лабильности зрительного нерва после курса ТЭС

□ до ТЭС

□ после ТЭС

Порог эл. чув.

Эл.

лаб.

Рис.11

Изменение показателей электроретинограммы после курса ТЭС

□ до ТЭС 13 после ТЭС

Волка "а"

Волна "б"

Показатели электроокулограммы до и после курса ТЭС

30

25 20 15 10 5 0

□ до ТЭС ЕЗ после ТЭС

АВ

АТ

АБ

коэфф. Ардена

Аб, Ат и Ас в мкВ/град., коэф. Ардена в %

В общем, динамика электрофизиологических показателей отражает тенденцию к нормализации метаболических процессов в глубоких слоях сетчатки и зрительном нерве.

В неглаукомной группе возросла электрическая лабильность зрительного нерва, амплитуда волн "а" и "б" электроретинограммы. Амплитудные показатели электроокулограммы остались в пределах нормы. Коэффициент Ардена увеличился на 12%.

Существенных различий в динамике электрофизиологических показателей у больных глаукомой и неглаукомной группы не выявлено. Повторные исследования показали, что изменения электрофизиологических показателей сохранялись на протяжении 4-6 месяцев.

Изменение остротьУи поля зрения.

У больных глаукомой в 88% случаев отмечается повышение остроты зрения (рис.12) и расширение поля зрения (рис.13). При анализе всех получивших курс ТЭС выявлено, что острота зрения повысилась в среднем на 0,07, причем у больных после АГО на 0,09, а у неоперированных на 0,03. Суммарное поле зрения возросло на 25 градусов у оперированных больных и на 28 градусов у неоперированных. У больных начальной стадией глаукомы острота зрения до лечения была достаточно высокой (0,89±0,06) и после курса ТЭС менялась незначительно (до 0,91±0,06). Суммарное поле зрения у этой группы больных увеличилось на 17 градусов - с 467±12 до 484±17.

У пациентов с развитой глаукомой острота зрения повышается на 0,09 - с 0,72±0,05 до 0,81±0,05 (различие статистически недостоверно), а поле зрения расширяется на 40 градусов - с 423±16 до 463±20 градусов. У оперированных больных из этой группы острота зрения была ниже, чем у неоперированных, - 0,64±0,07 и после курса ТЭС возросла до 0,75±0,08. У неоперированных пациентов острота зрения была более высокой - 0,88±0,04 и увеличилась до 0,94±0,02. Поле зрения' у неоперированных больных возрастает очень значительно - на 69 градусов (с 418±16 до 487+15 град.), а у оперированных на 29 градусов (с 426+27 до 455±26).

У пациентов с далекозашедшей глаукомой острота зрения изначально ниже - 0,34±0,0б, и увеличивается до 0,42±0,07. Поле зрения у этих пациентов увеличивается на 49 градусов с 208±28 до 257±29.

Наиболее значительное улучшение остроты зрения отмечалось у пациентов с развитой и далекозашедшей глаукомой.

В неглаукомной группе острота зрения (с коррекцией) возросла сразу после курса ТЭС в среднем с 0,64+0,06 до 0,76±0,14 у 88% больных. Суммарное поле зрения по 8-ми меридианам расширилось у 82% больных в среднем с 400±38 до 461±13 градуса.

Изменения остроты зрения и поля зрения сохранялись, постепенно уменьшаясь, на протяжении 4-6 месяцев.

Изменение остроты зрения после курса ТЗС

1

0,9

0,В 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 о

-ь

Щ

щ

ш

11—

шм

□ ДО ТЭС 0 после ТЭС

Неглаук. 1 стадия 2 стадия Группы

3 стадия

Рис.13

Изменение поля зрения после курса ТЭС

500 450 400 350 300 250 200 150 100 50 О

□ до ТЭС 0 после ТЭС

Неглаук. 1 стадия 2 стадия 3 стадия Группы

Таким образом, у больных глаукомой ТЭС вызвала снижение ВГД, повышение реографического коэффициента, улучшение электрофизиологических показателей сетчатки и зрительного нерва и функциональных показателей. Это свидетельствует об эффективности использования транссклеральной электростимуляции цилиарного тела в лечении больных глаукомой.

У пациентов неглаукомной группы в результате электростимуляции возрос реографический коэффициент, электрическая лабильность зрительного нерва, амплитуда волн электроретинограммы, наблюдалось повышение остроты и расширение поля зрения. Исходя из полученных результатов, ТЭС может применяться в лечении частичной атрофии зрительного нерва и абиотрофии сетчатки.

выводы.

1. Изучен механизм действия транссклеральной электростимуляции цилиарного тела при первичной глаукоме. Установлено, что транссклеральная электростимуляция цилиарного тела является патогенетически обоснованным методом лечения больных первичной открытоугольной глаукомой, улучшающим гемо- и гидродинамические, электрофизиологические и функциональные показатели глаза.

2. Снижение внутриглазного давления у больных начальной и развитой глаукомой происходит за счет увеличения коэффициента легкости оттока, а у пациентов с далекозашедшей глаукомой за счет усиления оттока и угнетения секреции водянистой влаги.

3. Реографический коэффициент возрастает у больных начальной и развитой глаукомой в среднем до 2,00%о, у больных далекозашедшей глаукомой остается низким.

4. Транссклеральная электростимуляция цилиарного тела способствует снижению порога электрической чувствительности и увеличению электрической лабильности зрительного нерва, повышению амплитуды волн "а" и "б" электроретинограммы.

Б.Транссклеральная электростимуляция цилиарного тела способствует повышению остроты зрения в среднем на 0,1 и расширению поля зрения в среднем на 30 градусов у больных глаукомой.

6. Изменения гемодинамических, электрофизиологических и функциональных показателей сохраняются на протяжении 4-6 месяцев после курса транссклеральной электростимуляции цилиарного тела.

7. Транссклеральная электростимуляция цилиарного тела показана при начальной, развитой и далекозашедшей стадиях открытоугольной глаукомы при компенсации внутриглазного давления для замедления прогрессирования дистрофических процессов в зрительном нерве, сетчатке, хориоидее.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Транссклеральная электростимуляция цилиарного тела показана: при начальной и развитой стадии компенсированной открытоугольной глаукомы для улучшения показателей гемодинамики, увеличения оттока и повышения секреции водянистой влаги, активизации процессов метаболизма в сетчатке и зрительном нерве, улучшения функциональных показателей, замедления прогрессирования глаукоматозного процесса;

при далекозашедшей стадии компенсированной открытоугольной глаукомы с целью увеличения легкости оттока и уменьшения секреции внутриглазной жидкости, улучшения функциональных показателей.

Применение транссклеральной электростимуляции цилиарного тела возможно как в качестве самостоятельного способа лечения, так и в комбинации с методами консервативного лечения, а также в до- и послеоперационном периоде.

Относительным показанием к применению транссклеральной

электростимуляции цилиарного тела является открытоугольная глаукома с узким углом передней камеры.

Закрытоугольная глаукома является противопоказанием к транссклеральной электростимуляции цилиарного тела.

Рекомендуемая частота повторения курсов транссклеральной электростимуляции цилиарного тела - 1 раз в 6 месяцев.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Возможности использования отечественного индикатора внутриглазного давления в оценке офтальмотонуса// Повышение эффективности использования науки в практике здравоохранения. Тез.докл.науч.-практ. конф. молодых ученых и врачей Мос.обл. 20 дек. 1991г.- М.- 1991.

2. Низкоинтенсивный гелий-неоновый лазер в комплексном лечении после антиглаукоматозных операций// Актуальные вопросы лазерной медицины и операционной эндоскопии: Материалы 3 Междунар. конф.- М. - Видное, 1994.-С.347-349 (соавт. Рябцева A.A., Усова Л.А.,Тришина Л.А.).

3. Прямая электростимуляция цилиарной зоны глаза в комплексном лечении больных глаукомой// Офтальмохирургия.-1994.-М2.-С.14-17 (соавт. Ченцова

0.Б., Оковитов В.В., Рябцева A.A., Савватеева E.H.).

4. Электроимпульсная стимуляция цилиарного тела при первичной глаукоме // Актуальные проблемы современной офтальмологии. Матер. Поволжской научн,- практ.' конф. офтальмологов.-Саратов.-1996.- С.199-201 (соавт. Рябцева A.A., Перетягин О.В.).

5. Электроимпульсная стимуляция цилиарного тела при первичной глаукоме // Брошевские чтения. Тезисы Всероссийской научн.-практ. конф. офтальмологов. -Самара.-1997.-С.361-363 (соавт. Ченцова О.Б., Рябцева A.A.,Ямщикова И.В.).

ИЗОБРЕТЕНИЯ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Способ лечения заболеваний глаза // Патент РФ N2062080. Заявлено 18.10.83; Опубл. 20.06.96. (соавт.О.Б.Ченцова, В.В. Оковитов, А.А.Рябцева).

2. Способ определения показаний к антиглаукоматозной операции // Патент РФ N 2062081. Заявлено 18.10 93; Опубл. 20.06.96 (соавт. О.Б.Ченцова, А.А.Рябцева).

Список сокращений

АГО - антиглаукоматозная операция ВГД - внутриглазное давление ВГЖ - внутриглазная жидкость Гц - герц

КБ - коэффициент Беккера КГ-1 - коэффициент Глиема-1 КГ-2- коэффициент Глиема-2 мкс - микросекунда ОУГ- открытоугольная глаукома ПМП - переменное магнитное поле РОГ- реографический коэффициент

ТЭС - транссклеральная электростимуляция цилиарного тела ЭОГ- электроокулография ЭРГ- электроретинография

С - коэффициент легкости оттока водянистой влаги Б- уровень секреции водянистой влаги п - количество глаз V - объем внутриглазной жидкости

Формат 60 х 84 1/16. Бумага офсетная. Гарнитура Букварная. Печать офсетная. 1 печ. л. Тираж 100 экз. Заказ 1084.

443099, г. Самара, Пионерская, 21. Типография газеты "Солдат Отечества".