Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Комплексное лечение перитонита у детей с учетом рН желудка

РГВ од

1 1 окт «^э

На правах рукописи

АЛЬ-ФАЛЛАХ АММАР

УДК 616.381-008.6-058:616.33-053.2

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРИТОНИТА У ДЕТЕЙ С УЧЕТОМ рН

ЖЕЛУДКА

14.00.35 - Детская хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1999

Работа выполнена на кафедре хиругии и ортопедии детского возраста Винницкого государственного медицинского университета им. Н.И.Пирогова (Зав. каф., д.м.н., профессор Ю.П.Кукуруза)

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук, профессор Ю.П.Кукуруза, зав каф. хирургии и ортопедии детского возраста Винницкого государственного медицинского университета им. Н.И.Пирогова

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОПОНЕНТЫ:

- академик РАМН,

доктор медицинских наук, профессор

Степанов Эдуард Александрович;

- доктор медицинских наук, профессор

Бурков Игорь Витальевич.

Ведущая организация: НИИ педиатрии научного центра здоровья детей РАМН

Защита состоится июня 1999 р. на заседании диссер-

тационного Ученого совета К 084.14.03 при РГМУ по адресу 117869, г. Москва, ул. Островитянина, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РГМЗ по адресу: 117869, г. Москва, ул. Островитянина, д. 1.

Автореферат разослан "_" _ 1999 р.

Ученый секретарь

диссертационного совета

кандидат медицинских наук,

доцент Л.В.Сапилкина

/ //¿-г. с

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Гнойно-септические заболевания являются наиболее частой патологией в структуре детских хирургических болезней-Из них острый перитонит составляет 6,2-25,6% от общего числа заболеваний, требующих неотложной хирургической помо-ди (Ю.Ф.Исаков с соавт.,1988; А.Г.Баглаенко, Ю.М.Попенко, 1996; Я.Б.Юдин с соавт. 1998).

Распшрение и углубление знаний о патогенезе и клинике 1еритонитов, совершенствование хирургического и общего аечения существенно улучшили исходы заболеваний. Вместе : тем большая частота осложнений и сохраняющаяся достаточно высокая летальность у детей не могут удовлетворять клиницистов (А.А.Синовец, 1986; Д.Горовитс, 1996; С.В.Весе-1ый, 1998).

Летальность от острого перитонита в детском возрасте, гесмотря на все последние достижения микробиологической 1ауки в создании новых мощных антибактериальных средств, ювершенствование оперативной техники, остается недопустимо высокой, достигая по данным различных авторов 17,6% 1 выше (В.М.Шан-Син, 1989; С.М.Антонюк с соавт., 1996). Бо-iee того, некоторые современные исследователи считают, что i настоящее время количество осложнений и процент неудов-тетворительных результатов имеет тенденцию к росту (Ю.В.-Залтайтис с соавт.,1996; О.А.Беляева, 1996).

Одной из основных причин неудовлетворительных результатов при остром перитоните в детском возрасте является «рушение гомеостаза внутренних сред организма в результате развития синдрома эндогенной интоксикации, который в сонечном итоге приводит к декомпенсации естественных де-токсикационных систем организма с развитием полиорганной 1едостаточности, что чаще и обуславливает летальный исход В.В.Николайчик, 1991; Collin M.F. et al., 1991).

В последнее время все чаще применяются критерии эндо-токсикоза, которые имеют математическую выраженность: вровень молекул средней массы (МСМ)(Н.И.Габриэлян,

1985),сорбционная способность эритроцитов (ССЭ) (В.С.Васильев, В.И.Комар,1983), определение количества естественных клеток-киллеров периферической крови (А.С.Зверкова с со-авт., 1988), определение сигма-СОЭ (А.А.Василишин,1998) и другие.

Наряду с совершенствованием инфузионных методов коррекции эндогенной интоксикации широко внедряется энтераль-ная детоксикация при инфекционных (Н.А.Беляков, 1991), терапевтических (А.К.Дубровский, Н.Н.Белов, 1981; А.А.Чуйко с соавт., 1993) и хирургических заболеваниях (В.С.Земсков с соавт., 1989;Т.Я.Будагов, 1992; Е.Д.Молюк, А.В.Процюк, 1993; В.С.Коноплицкий, 1996). По данным указанных авторов энте-ральное введение сорбентов позволяет существенно снизить уровень эндогенной интоксикации, уменьшить продолжительность и интенсивность инфузионной терапии, сократить сроки лечения и улучшить исходы заболевания.

Вместе с тем, энтеросорбция недостаточно увязывается с состоянием желудочно-кишечного тракта. При перитоните у детей функциональное состояние желудка, определяющее секреторную и моторную функцию желудочно-кишечного тракта и динамику выздоровления, изучалось недостаточно. В последнее время все большее значение придается экспресс рН-метрии желудка при помощи микрозондов ( В.Н.Чернобровый 1989; 1991; Angerer М. et al., 1990; Moore J.G. et al., 1992) как метода контроля за гомеостазом внутренних сред организма.

Даный способ полностью оправдан, так как по мнению авторов, большое влияние на течение перитонита в современных условиях оказывает влияние pH желудка (Ю.Я.Лея с соавт., 1984; Lambert J. et al., 1992; Konturek J.M., et al., 1993).

При гнойно-воспалительных заболеваниях органов брюшной полости в результате интоксикации изменяются секреторная функция желудка, угнетается моторика всего желудочно-кишечного тракта, что в свою очередь утяжеляет течение основного патологического процесса, увеличивает степень интоксикации организма, ведет к образованию порочного круга.

Комплексная оценка синдрома эндогенной интоксикации с

учетом динамики рН желудка у детей с перитонитами не на-лла распространения ни в клинической практике, ни в медицинской литературе, а приведенные данные по каждому из шх зачастую взаимоисключающие (В.Н.Чернобровый, 1991; /allot Т. et al., 1988).

Вместе с тем, исследование кислотообразующей функции келудка как одного из показателей выраженности эндотокси-соза у детей с перитонитом, своевременная и адекватная коррекция этих нарушений могут послужить существенным ре-?ервом улучшения результатов детоксикационной терапии и 1Сходов заболевания.

Цель исследования:

Улучшение результатов комплексного лечения детей с перитонитами путем медикаментозной нормализации гомеостаза шутренних сред организма с учетом рН желудка.

Задачи исследования:

1.Изучить динамику синдрома эндогенной интоксикации у ^етей с перитонитом с помощью определения лейкоцитарного индекса интоксикации,гематологического показателя интокси-сации, уровня молекул средней массы, количества естественных клеток-киллеров периферической крови, общего количества лейкоцитов, скорости оседания эритроцитов.

2.Изучить кислотообразующую функцию желудка у детей с 1еритонитом, сопоставляя ее показатели с выраженностью шдотоксикоза и особенностями течения заболевания.

3.Выяснить оптимальные схемы коррекции нарушений кислотообразующей функции желудка в зависимости от характера перитонита и выраженности синдрома эндогенной интоксикации.

4.Разработать практические рекомендации по использованию коррекции нарушений кислотообразующей функции же-аудка в комплексном лечении перитонита у детей.

Научная новизна

Впервые при перитоните у детей сопоставлены результаты комплексного изучения синдрома эндогенной интоксикации : нарушениями кислотообразующей функции желудка на раз-ibix стадиях патологического процесса, выявлены определен-

ные закономерности их взаимозависимости. Это углубляет теоретические представления о патогенезе эндогенной интоксикации при перитоните и обосновывает план индивидуализированной детоксикационной терапии.

Впервые изучена эффективность влияния коррекции нарушений кислотообразующей функции желудка на выраженность эндогенной интоксикации у детей с перитонитом.

Впервые разработаны методики медикаментозного снижения выраженности синдрома эндогенной интоксикации организма в зависимости от доминирующего звена эндотоксикоза, с учетом кислотообразующей функции желудка как одного из показателей гомеостаза внутренних сред организма.

Практическая значимость работы

Практическое значение полученных результатов состоит в том, что разработан рациональный комплекс исследований звеьев синдрома эндогенной интоксикации в сопоставлении с общеклиническими ее проявлениями и кислотообразующей функции желудка, позволяющий представить максимально объективизированную характеристику выраженности интоксикации на различных этапах лечения.

Дополнение традиционного лечения перитонитов у детей медикаментозными препаратами, которые нормализуют гоме-остаз внутренних систем организма, значительно ускоряет дезинтоксикацию организма, что в свою очередь позволяет сократить интенсивность и сроки инфузионной терапии, а также длительность стационарного лечения.

Положения, выносимые на защиту:

- комплексное иследование ЛИИ, ГПИ, уровня МСМ, количества ЕКК, количества лейкоцитов периферической крови и СОЭ в сопоставлении с общеклиническими показателями гомеостаза организма и значениями рН-метрии желудка позволят получить объективную оценку синдрома ЭИ при перитоните у детей.

- дополнение комплексного лечения перитонита препаратами, которые способствуют нормализации гомеостаза внутренних сред организма, в частности эспумизаном и маалоксом, позволяет снизить выраженность синдрома ЭИ и нормализо-

вать кислотообразующую функцию желудка.

- эспумизан и маалокс оказывают неравнозначное влияние на разные звенья естественных систем детоксикации, что должно учитываться при составлении программы дезинтоксика-ционной терапии.

Апробация и результаты внедрения исследований:

Материалы работы изложены и обсуждены на республиканских, областных научно-практических конференциях и симпозиумах (Киев, 1997, 1998; Винница, 1998, 1999; Хмельницкий, 1998) и др.

Внедрение в практику

Разработанные методы медикаментозного снижения выраженности синдрома эндогенной интоксикации организма детей в зависимости от доминирующего звена эндотоксикоза с учетом кислотообразующей функции желудка внедрены в практику отделений Винницкой областной клинической больницы, Хмельницкой областной клинической больницы МЗ Украины.

Теоретические выводы и предложенные новые методики диагностики и лечения перитонита у детей внедрены в лекционный и практический курс кафедр хирургии и ортопедии детского возраста, педиатрии, поликлинической терапии Винницкого государственного медицинского университета им. Н.И.-Пирогова.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ.

Объем и структура диссертации:

Работа изложена на 153 страницах машинописи (текстовая часть - 130 страниц) и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 160 работ отечественных авторов (СНГ) и 52 работы зарубежных авторов. Диссертация содержит 7 рисунков и 16 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объекты и методы исследования. Характеристика клинического материала

За период с 1976 по 1998 год в клиниках детской хирургии Винницкого государственного медицинского университета им.

H.И.Пирогова обследовалось 54 ребенка, лечившихся по поводу перитонита, а также соматически здоровые дети - 21 ребенок, которые составили контрольную группу. Эта группа состояла из мальчиков и девочек в возрасте от 6 до 14 лет с грыжами, водянками, крипторхизмом и т. д. У них в ближайшем и отдаленном анамнезе отсутствовали гнойно-воспалительные заболевания. При ультразвуковом обследовании не выявлено признаков патологии гепатобилигарной системы.

Дети, болевшие перитонитом, были разделены на две группы. Первая группа (21 ребенок) являлась группой сравнения, в которую вошли дети, получавшие общепринятое в клинике традиционное лечение.Основная группа больных (33 ребенка) в свою очередь была подразделена на две подгруппы: 16 детей получали эспумизан и 17 детям традиционное лечение дополняли маалоксом.

Распределение больных по основным причинам перитонита, возрасту, полу, срокам заболевания представлено в табл.

I, 2, 3.

Таблица 1

Распределение больных по основным причинам перитонита

Нозологии Количество больных

абсолютное %

Флегмонозный аппендицит 28 53,0

Гангренозный аппендицит 16 29,2

Гангренозно-перфоративный аппендицит 5 8,0

Острый мезоаденит, вторичный аппендицит 3 5,8

Спаечная непроходимость кишечника 2 4,0

Всего 54 100

Таблица 2

Распределение больных по возрасту и полу

Пол Возраст (годы)

7-10 лет 10-14 лет Всего

Мальчики 14 18 32

Девочки 12 10 22

Всего 26 28 54

Таблица 3

Распределение больных по срокам заболевания

Часы До 6 час. 6-24 час. Более 24 час.

Всего 2 4,0 36 66,6 16 29,4

Лейкоцитарный индекс интоксикации (Я.Я.Кальф-Калиф, 1941) представляет собой рассчетную величину различных показателей лейкоцитов, которая вычисляется по формуле:

ЛИИ - (4миел + зю + 2П + с) ("л- + *) (Л. + мон.)-(Э. + 1)

где:

миел. - миелоциты; Ю. - юные;

П. - палочкоядерные; С. - сегментоядерные;

пл. - плазмоциты Тюрка (клетки раздражения); Л. - лимфоциты; мон. - моноциты; Э. - эозинофилы.

Норма ЛИИ составляет 1,0±0,1. Величины превышающие верхнюю границу нормы, обычно свидетельствуют об отрав-

лении организма экзо- и эндогенными токсинами. В острых случаях показания индекса, достигающие 25-30 ед., обычно указывают на возможность летального исхода, при хронических заболеваниях или хронизации процесса показатели ЛИИ могут снижаться до 0,3 и ниже (Е.С.Карашуров с соавт., 1988).

Данный индекс довольно распространенный, так как при своем определении не требует дополнительных затрат и специального обучения персонала. Однако к недостаткам ЛИИ относится отсутствие специфичности, а также то, что для адекватной оценки индекса необходим продолжительный период времени (до 24 часов), прошедший с начала заболевания.

Гематологический показатель интоксикации (ГПИ) - выведен (В.С.Васильев с соавт., 1984) как интегральный показатель ЛИИ с дополнением коэффициентов количества лейкоцитов (Кл) и скорости оседания эритроцитов (Кс). ГПИ рассчитывался по формуле: ГПИ = ЛИИ х Кл х Кс х Кс-нейтрофилов. За норму ГПИ принята величина, равная 0,62±0,086.

Для проведения внутрижелудочной рН-метрии использовали способ рН-метрического исследования (В.Н.Чернобровый, 1985).

Полученные результаты исследований обрабатывали методом вариационной статистики с использованием критерия Стьюдента. Для статистической обработки использовали ЭВМ IBM IT/PC с пакетом специальных статистических программ и пакета электронных таблиц QuttroPro 4.0 (Borland, 1992).

Сравнительная характеристика изучаемых индексов ЭИ показало, что уже при госпитализации внутренние среды организма прореагировали на повреждающее воздейстие эн-дотоксикоза. ЛИИ возрос в 4,7 по сравнению с нормальным показателем, а ГПИ в 8,6 раза превышал контрольный уровень. В 1,7 раза был увеличен уровень молекул средней массы, количество ЕКК было меньше нормативных в 6,2 раза. Величины общего лейкоцитоза и СОЭ на момент госпитализации были повышены более чем в 2 раза от нормы.

Эти данные подтверждают резкое снижение клеточного иммунитета при перитоните под воздействием повреждающих факторов ЗИ. Таким образом уже при поступлении детей в

стационар определяется значительное повреждающее влияние синдрома эндогенной интоксикации (ЭИ) на клеточном (ЛИИ, ГПИ, ЕКК, лейкоцитоз, СОЭ) и гуморальном (МСМ) уровнях.

Непосредстенно при госпитализации у 85,7% детей опре-делалась базальная гиперацидность, свидетельствующая о грубых нарушениях кислотообразующей функции желудка, как одного из важнейших проявлений нарушения гомеостаза. Исследования динамики синдрома эндогенной интоксикации в процессе традиционного лечения перитонита позволило доказать, что хирургическая санация первичного воспалительного очага, антибактериальная и интенсивная терапия позволяют значительно снизить выраженность индексов ЭИ.

ЛИИ к 5-м суткам после начала лечебных мероприятий уменьшился в 1,3 раза по сравнению с величиной изучаемого индекса при госпитализации, составляя соответственно 2,6±0,3 и 3,3+0,5. Тенденция к снижению величины ЛИИ сохранялась и к моменту выписки, составляя при этом 1,4±0,2, что почти в два раза превышало нормальную величину. Анализируя динамику изменения величины ГПИ следует отметить значительное сходство с аналогичными изменениями предшествующего индекса. К 5-м суткам зачение ГПИ снизилось значительно, почти в три раза, составляя соответственно 1,9+0,5 (при поступлении - 5,2±1,1). К моменту выписки из стационара тенденция к снижению сохранялась, хотя и не такая очевидная, составляя соответственную величину, равную 1,27+0,1, что также почти в два раза превышает нормальное значение данного инднеса ЭИ.

Параллельность снижения величин ЛИИ и ГПИ указывает на то, что основным детоксикационным мероприятием при лечении перитонита является интраоперационная санация патологического очага. Помимо того, изменения величины ГПИ, в основе которого заложен не только подсчет лейкограммы, но и СОЭ и лейкоцитоза, свидетельствуют, что наступающие после первичной санации очага разнообразные измененния в организме, в том числе и репаративные, сопровождаются напряжением дезинтоксикационной функции системы кроветво-

рения. На момент выписки, несмотря на общую благоприятную клиническую картину, величина ЛИИ, так же как и показатель ГПИ, не достигали своих нормальных значений в группе детей, получавших традиционное лечение.

Незначительное постепенное изменение величины показателя было характерно для количества естественных клеток-киллеров (ЕКК). Так, величина ЕКК к 5-м суткам увеличилась с 0,5+0,02% при госпитализации до 0,7+0,02%.

Этот факт свидетельствует о повышении напряжения защитных возможностей организма на фоне общего снижения уровня эндогенной интоксикации организма на первых этапах лечения.

К моменту выписки из стационара количество ЕКК составляло уже 1,1+0,3%, что свидетельствует о дальнейшем усилении напряжения защитных возможностей организма на фоне прогрессивного общего снижения ЭИ организма.

Анализируя динамику снижения показателя общего лейкоцитоза следует отметить, что к 5-м суткам с момента госпитализации общий лейкоцитоз составлял в среднем 12,6±1,6 х10/9/л, тогда как на момент госпитализации ребенка в стационар величина данного индекса достигала только 11,1±0,9х10/ 9/л. В дальнейшем, на момент выписки лейкоцитоз прогрессивно уменьшался и хотя не достигал нормальных величин, однако имел минимальное значение (10,8±0,8х10/9/л). Волно-образность изменений показателей данного индекса косвенно свидетельствуют о том, что напряжение функции детоксика-ции на клеточном уровне вызвано определенным уровнем эндогенной интоксикации организма.

Что касается димамики СОЭ, то следует отметить, что это единственный из изучаемых индексов ЭИ, величина которого на момент выписки из стационара ( 6,8±0,3 мм/час) максимально приближалась к нормальной величине ( норма -4,4±0,6 мм/час). Величина СОЭ на 5-е сутки с момента госпитализации уменьшилась в 1,5 раза, составляя соответственно 6,5+0,4 мм/час против 10,0+1,5 мм/час.

Проведенные исследования динамики индексов ЭИ выявляют некоторые закономерности, относящиеся как к клеточным,

так и внеклеточным показателям. Максимальные величины показателей эндотоксикоза организма, за исключением уровня общего лейкоцитоза, выявлялись на момент поступления. И это нам представляется естественным, так как в этот момент имеются максимально выраженные изменения в гомеостазе внутренних сред организма вследствие разгара патологического процесса.

Изучая влияние традиционного лечения на динамику рН желудка мы отметили постепенное его снижение. На 5-й день количество детей с базальной нормоацидностью уменьшилось, это дает основание говорить о том, что в ранние сроки традиционное лечение не обеспечивает нормализацию кислотообразующей функции желудка. На момент выписки количество больных с базальной гиперацидностью уменьшилось до 52,4% от общего количества детей в изучаемой группе. Из этих 11 детей, получавших традиционное лечение, в 2-х случаях гиперацидность была выраженной, а у 9 детей умеренной.

Таким образом представляется возможным сделать заключение, что традиционное лечение перитонита не окаывало разрешающего влияния на нормализацию рН желудка ко времени выписки больного из стационара.

Обобщая материалы необходимо подчеркнуть, что традиционные методы лечения значительно уменьшили выраженность нарушений функции желудка и синдрома эндогенной интоксикации, но полной нормализации критериев эндотоксикоза также не произошло. Использование в комплексной терапии препаратов, которые обладают нормализующим воздействием на функцию желудочно-кишечного тракта и на гомеос-таз организма, существенно ускоряют снижение интоксикации у больных перитонитом.

Эспумизан и маалокс имеют положительное влияние на разные звенья системы детоксикации. ЛИИ в более значительной степени улучшился при использовании в комплексной терапии эспумизана. И наоборот, большая эффективность нормализации величины ГПИ достигается при применении маа-локса. Улучшение уровня МСМ в более значительной степени происходило под воздействием эспумизана. Однако, ни .спу-

мизан, ни маалокс не привели к полной нормализации уровня среднемолекулярных пептидов. Количество ЕКК более активно увеличивалось также под воздействием эспумизана, также как и нормализация количества лейкоцитов периферической крови. СОЭ более активно снижалась под воздействием маалокса.

Подводя итоги наблюдению за влиянием эспумизана и маалокса на нормализацию кислотообразующей функции желудка к моменту выписки больных из стационара, следует обратить внимание на факт их неодинакового воздейстия.

Оценка характеристики тяжести общего состояния пациентов проводилась как на основании общихх признаков (пульс, температура тела, общеклинические признаки эндотоксикоза организма), так и с учетом объективных критериев, которые имели математическую выраженность (лабораторные показатели нарушения метаболизма, характеристики нарушения показателей гемодинамики, общепринятые общеклинические лабораторные исследования).

Подобный подход к объективизации оценки общего состояния пациентов при поступлении в клинику позволил установить тот факт, что предоперационная подготовка больного с перитонитом, в том числе и инфузионная, не успевала оказать решающей коррекции нарушений гомеостаза организма, обусловленных развившимся синдромом эндогенной интоксикации. Это свительствует о том, что без хирургической санации первичного очага невозможно приостановить нарастание синдрома эндогенной интоксикации.

Всем оперированным детям обеих анализированных групп назначали антибактериальную терапию, в программе которой учитывались принципы рационального назначения антибактериальных средств.

У детей во время проведения оперативного вмешательства проводили забор экскудата на бактериологическое исследование. Полученные результаты показали,что при проведении посевов в аэробных условиях в подавляющем большинстве наблюдений (74,5%) роста микробов не было, что косвенно подтверждало преимущественно анаэробный микробный

фактор, вызывающий перитонит.

Следующим по частоте встречаемости возбудителем была Е. coli и далее стафилококк. Выделенные микроорганизмы имели как правило высокую чуствительность к канамицину, гента-мицину и цефалоспоринам II - III поколения (цефалотин, це-фатоксин). Значительно в меньшей степени определялась чуствительность к полусинтетическим пенициллинам и другим группам антибиотиков. Следует отметить, что в нашем регионе традиционно сохраняется высокая чуствительность микроорганизмов при перитоните к антибиотикам группы цефалос-поринов, аминогликозидов.

Согласно спланированной на основе клинико-лабораторных данных программе антибактериальной терапии один из антибиотиков назначали внутримышечно, а при необходимости дополняли внутривенным введением, другой препарат вводили в микроирригатор с последующим дополнением электрофоре-тического введения.

Введение низкоконцентрированных, с целью предотвращения повреждения мезотелия брюшины, растворов антибиотиков через микроирригатор практиковали курсом не более 3 -4 суток, с последующей заменой на чрезкожный внутриорган-ный электрофорез.

При тяжелом течении перитонита выведение ребенка из состояния эндотоксикоза после выполнения оперативного вмешательства и назначения рациональной антибактериальной терапии было невозможным без дезинтоксикационной инфу-зионной терапии. Ее программа составлялась индивидуально для каждой конкретной клинической ситуации, при обязательной ежедневной коррекции с учетом клинико-лабораторных показателей. Объективным критерием динамики синдрома эндогенной интоксикации на фоне проводимой терапии служили критерии эндотоксикоза.

Инфузионную детоксикационную терапию проводили растворами 10% глюзозы, физиологическим раствором, раствором Рингера, реополиглюкина, альбумина, одногрупной плазмы, препаратов крови. При особой тяжести общего состояния ребенка, выраженных нарушениях гомеостаза организма инфу-

зионная детоксикационная терапия начиналась до операции и длилась 5-7 дней в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии с обязательным ежедневным лабораторным мониторингом, а по стабилизации состояния продолжалась в условиях детского хирургического стационара.

Сравнивая длительность инфузионной терапии между двумя анализируемыми группами, установлено, что в группе детей, получавших традиционное лечение, она составляла в среднем 5,3+0,2 дня, а у детей, лечение которых было дополнено препаратами, нормализующими функцию желудочно кишечного тракта, соответственно 3,7±0,1 дня (р<0,05).

Следовательно, дополнение традиционного лечения эспу-мизаном и маалоксом позволило значительно уменьшить длительность инфузионной терапии, что в свою очередь сократило время пребывания детей в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии. Этот факт позволил активнее сужать показания к инфузионной терапии, что значительно удешевляло стоимость лечения.

Проведенные исследования динамики синдрома эндогенной интоксикации демонстрируют выраженное повреждающее действие на различные звенья (клеточное, внутриклеточное, гуморальное) естественных систем дезинтоксикации организма. На глубину повреждающего действия эндотоксикоза оказывали влияния разнообразные факторы: возраст пациентов (особенно это касалось пре- и пубертатного возраста), длительности заболевания и наличия сопутсвующей патологии (в первую очередь гастроэнтерологической), распространенности патологического процесса, степени нарушения гомеостаза. Дополнение традиционного лечения препаратами, улучшающими гомеостаз внутренних сред организма, значительно расширило лечебное влияние на детоксикационные системы организма в условиях уже развившегося воспалительного процесса.

Все вышесказанное в значительной степени определяет длительность лечения, и следовательно величину койко-дня.

Наши исследования установили, что длительность стационарного лечения в группе детей, получавших традиционное

лечения, составляла в среднем 9,7±0,4 койко-дня, а в основной группе соответственно 8,6+0,3 койко-дня (р<0,05).

Применение медикаментозных препаратов, улучшающих го-меостаз внутренних сред организма, проводили в соответствии с требованиями Фармакопеи, и начинали, как правило, с начала вторых суток после оперативного вмешательства. При наличии у больного желудочного зонда препараты начинали применяться с конца первых суток после операции.

Значительное увеличение ЛИИ служит основанием для назначения эспумизана. ГПИ раньше и в болшей степени нормализуется под воздействием маалокса. Уменьшение уровня молекул средней масссы наступало более выражено при применении эспумизана. Под воздействием эспумизана также в большей мере происходило увеличение количества естественных клеток-киллеров периферической крови, а также более значительно происходила стабилизация количества лейкоцитов периферической крови. Нормализация СОЭ происходила более усиленно под воздействием маалокса. Что касается влияния препаратов на нормализацию кислотообразующей функции желудка, то предпочтение отдавалось эспумизану, который ко времени выписки в 100% наблюдений обеспечивал нормализацию базальной кислотности желудка.

Разработанная и предлагаемая нами методика лечения синдрома эндогенной интоксикации при перитоните несомненно требует коррекции в каждом конкретном клиническом случае при обязательном изучении динамики показателей общеклинических признаков эндотоксикоза, а также предложенногого комплекса показателей ЭИ.

выводы

1. Предложенный комплекс лабораторных исследований различных звеньев синдрома эндогенной интоксикации (лейкоцитарный индекс интоксикации, гематологический показатель интоксикации, уровень молекул средней массы, количество естественных клеток-киллеров, общее количество лейкоцитов периферической крови, скорость оседания эритроцитов) у детей с перитонитом в сопоставлении с его общеклиническими проявлениями позволяет объективизировать выраженность эндотоксикоза в динамике заболевания.

2. Экспресс рН-метрия желудочного содержимого является одним из важных методов оценки гомеостаза внутренних сред организма, в частности желудочно-кишечного тракта детей.

3. Традиционное лечение детей с перитонитами (интраопе-рационная санация брюшной полости, инфузионная детокси-кация организма, рациональная антибактериальная терапия, коррекция метаболических и гемодинамических нарушений) значительно снижает выраженность эндотоксикоза, что предопределяет результат лечения. Однако полная нормализация уровня эндогенной интоксикации не наступает, что требует применения дополнительных способов дезинтоксикации организма.

4. Раннее дополнение комплексного лечения детей с перитонитами медикаментозными препаратами нормализующими гомеостаз внутренних сред организма (эспумизаном, маалок-сом),позволяет достигать более быстрого и полного снижения показателей эндогенной интоксикации, профилактировать осложнения основного заболевания, что позволяет сократить длительность инфузионной терапии и продолжительность стационарного лечения больных.

5. Применение эспумизана в значительной мере способствует нормализации величин лейкоцитарного индекса интоксикации, уровня молекул средней массы, количества естественных клеток-киллеров, общего количества лейкоцитов периферичес-

кой крови, действие маалокса в большей степени имеет положительный эффект в нормализации величины гематологического показателя интоксикации и скорости оседания эритроцитов. Кислотообразующая функция желудка в более ранние сроки и в большей степени стабилизируется при применении эспумизана.

6. Синдром эндогенной интоксикации обладает значительным выраженным повреждающим действием на все звенья естественных систем детоксикации организма, что наряду с разнонаправленным и неравномерным влиянием на них медикаментозных препаратов, нормализующих гомеостаз внутренних сред организма, определяет индивидуальный подбор препарата в зависимости от превалирования поврежденного звена и распространенности перитонита.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У детей с перитонитом для объективизации оценки синдрома эндогенной интоксикации и контроля эффективности его коррекции необходимо комплексное исследование его лабораторных индексов - лейкоцитарного индекса интоксикации, гематологического показателя интоксикации, уровня молекул средней массы, количества естественных клеток-киллеров, общего количества лейкоцитов периферической крови, скорости оседания эритроцитов. Сопоставление комплекса полученных лабораторных индексов эндотоксикоза с его общеклиническими признаками дает возможность составить программу детоксикационной терапии.

2. В зависимости от выраженности эндотоксикоза оперативное лечение перитонита дополняется дезинтоксикационной инфузионной терапией. С целью ускорения и полноты коррекции эндотоксикоза необходимо применение медикаментозных препаратов, способствующих нормализации гомеостаза внутренних сред организма (эспумизана или маалокса в среднете-рапевтической дозировке, курсом 4-5 дней). Внутрижелудоч-ная экспресс рНметрия является патогенетически обоснован-

ным методом для изучения кислотообразующей функции желудка, как важнейшего показателя гомеостаза внутренних сред организма.

3. С целью нормализации величин лейкоцитарного индекса интоксикации, уровня молекул средней массы, общего количества лейкоцитов периферической крови, повышения количества естественных клеток-киллеров целесообразно назначение эспумизана. Для нормализации гематологического показателя интоксикации и скорости оседания эритроцитов предпочтение следует отдавать маалоксу. Для нормализации кислотообразующей функции желудка путем снижения внутрижелу-дочной рН, при развитии в результате перитонита гипера-цидности, предпочтительней применение эспумизана.

4. Выраженность синдрома эндогенной интоксикации требует дезинтоксикационной инфузионной терапии в сочетании с другими методами экстра- и интракорпоральной детоксикации организма, а при необходимости их поциклового применения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Значение математической выраженности лабораторных показателей для оценки состояния организма детей при перитоните// Приборостроение-96.-Винница-Судак,- 1996.-Ч.И.-С.115.

2. Синдром ендогенно1 штоксикацп в залежност! вщ рад1ац-шного забруднення територп проживания// Актуальш питания xipypriï- Кшв-Хмельницький-Вшниця- 1996- С. 73-74.

3. Значение изучения рН-метрии при перитонитах у детей// Наука и предпринимательство. - Винница-Львов-1997-С. 123.

4. Значение изучения рН-метрии желудка при перитонитах у детей с учетом распространенности патологического процесса// Новые технологии в хирургии. Под. ред.В.И.Мамчича.-Киев: Арт График, 1997- С. 155.

5. Эспумизан в комплексном лечении аппендикулярного перитонита у детей // Анналы хирургической гепатологии.-1998.-

Т.З, № 3.- С.349-350.

6. Коррекция эндогенной интоксикации при перитоните Эспу-мизаном// Материалы VI Всеукраинской конференции завкафедр общих хирургий медицинских вузов Украины.-Вин-ница.- 1998.- С. 155.

7. рН-метрия при перитоните у детей //Вестник Винницкого государственного медицинского университета.- 1999.- № 1.- С. 191-192.