Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Комплексное лечение перитонита с применением тимогена

' 1 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ

МЯСКОВСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МЕДИЦИНСКИЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ им. Н.А.СЕМАШКО

На правах рукописи

УДК 616.381-002-089:615:37

НИКИФИ Константин Бондоевич

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРИТОНИТА С ПРИМЕНЕНИЕМ ТИМОГЕНА

14.00.27 - Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА-1993

Работа выполнена в Московском ордена Трудового Красного Знамени медицинском стоматологическом институте им .Н.А.Семашко

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор А.К.Георгадзе

Научный руководитель: доктор медицинских наук, З.И.Савченко

Официальные оппоненты — доктор медицинских наук,

профессор A.C. Ермолов — доктор медицинских наук, профессор Б.С. Брискин

Ведущее учреждение — Центральный институт

усовершенствования врачей

Защита состоится «_» _ 1993 г. в _ часов на

заседании Специализированного Ученого Совета Д.084.08.03 при Московском ордена Трудового Красного Знамени медицинском стоматологическом институте им. Н.А.Семашко по адресу: 103473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института (г.Москва, ул. Вучетина, д. 9а).

Автореферат разослан «_» _ 1993 г.

Ученый секретарь доктор медицинских наук, профессор

И.В. Ярема

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Проблема лечения перитонита, несмотря на ее многолетнюю историю, остается одной из важнейших современной хирургии. Летальность при тяжелых формах этого заболевания достигает 60% и связана с развитием полиорганной недостаточности и токсического шока (В.С.Савельев с со-авт., 1976; Э.В. Луцевич с соавт., 1990; И.В. Ярема с соавт., 1990; Георгадзе с соавт., 1990; Law P., Law R., Eisman В., 1976).

Прогноз при тяжелых формах перитонита определяется взаимодействием двух факторов: воспалительным процессом в брюшной полости и системными реакциями организма на бактериальную инвазию, т.е. состоянием иммунного ответа (Б.С.Брискин. З.И.Савченко, 1988; Goyh D.B. 1988; Aldridge М.С., 1987).

Профессирование гнойной интоксикации вызывает быстрое истощение системы комплемента, функционального состояния Т-лимфоцитов, количественное уменьшение Т— и B-лимфоцитов, изменение соотношения Т-хелперов и Т-супрессоров в сторону увеличения супрессорной популяции, снижает фагоцитарную активность лейкоцитов, нарушает транспорт макрофагов, в ранпюю фазу иммунного ответа (Б.С.Брискии с соавт., 1988., В.М. Могучев, 1986).

Для достижения клинического эффекта при лечении перитонита превышают суточную дозу антибиотиков, что отрицательно сказывается на иммунореактивности. Снижение иммунитета вызывают также наркоз и операция (А.С.Ермолов с соавт., 1989; В.В.Родинов с соавт., 1990; Walton В., 1978; Johanson W.G., 1968).

В настоящее время существуют две группы препаратов для иммунокор-рекции: неспецифические иммуностимуляторы, действующие на систему в целом (Т-активин, тималин, декарис и др.) и препараты используемые для повышения иммунного ответа на конкретный микроб — антистафилококковая плазма, антистафилококковый глобулин и др. (В.Я.Арион, 1982; В.Х.Хавинсон с соавт., 1981).

Среди достижений биологической и медицинской науки, особенно знаменательным является синтез эндогенных пептидов, принадлежащих к новому классу биологически активных веществ.

Новый препарат тимоген представляет собой синтетический пептид гимуса-глутамин-триптофан (С16Н С305). В 1989 г. иммуноактивньш пептид был выделен методом высокоэффективной жидкостной хроматографии из природного препарата тимуса тималина.

Тимоген оказывает регулирующее влияние на реакции клеточного, гуморального иммунитета, стимулирует процессы регенерации в случае их

угнетения, а также улучшает процессы клеточного метаболизма (О.К.Хмель-ннцкнй с соавт., 1990; Г.МЛковлев с соавт., 1989).

Сравнительная оценка эффективности применения тимогена и Т-акти-вина при перитоните легли в основу представленной работы.

Цель работы.

Цель исследования: Улучшить результаты комплексного лечения больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, осложненными перитонитом, методом коррекции иммунитета с тимогеном.

Задачи исследования.

1. Изучить особенности влияния тимогена и Т-активина на клеточные и гуморальные звенья иммунитета при перитоните в эксперименте.

2. Изучить влияние тимогена и Т-активина на иммунный статус у больных с различными формами перитонита.

3. Провести сравнительную клиническую оценку эффективности тимогена и Т-активина в комплексном лечении больных перитонитом.

Научная новизна исследования.

Впервые клинико-экспериментально обосновано применение нового отечественного синтетического пептидного препарата тимуса-тимогена при лечении больных с различными формами перитонита.

Практическая ценность работы.

Экспериментально обоснована и клинически подтверждена эффективность применения тимогена при гнойных перитонитах.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Экспериментальные исследования, проведенные с Тимогеном и Т-активином, свидетельствуют о высоком иммуностимулирующем эффекте тимогена.

2. Иммуностимулирующий эффект Тимогена, в отличие от Т-активина, обусловлен воздействием как на клеточный, так и на гуморальный иммунитет.

3. Применение тимогена в комплексном лечении больных перитонитом значительно снижает количество послеоперационных гнойных осложнений.

Публикации.

По теме диссертации опубликованы 2 печатные работы.

Основные материалы диссертации доложены на ХУ1 объединенной научно-практической конференции врачей 81 ГКБ (1991).

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на страницах машинописного текста. Состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, который содержит библиографических источников, из них, отечественных, иностранных. Диссертация иллюстрирована таблицами и рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Характеристика материалов экспериментальных исследований

Экспериментальные исследования проводились на 80 зрелых, белых, беспородных крысах-самцах. Распределение животных по группам соответствовало сериям исследований и представлено в таблице № 1.

У всех животных создавалась модель гнойного перитонита путем внесения в брюшную полость 2 мл р-ра, содержащего 6 млн колонии Е. СоН через лапаротомную рану. После чего лапаротомная рана ушивалась наглухо. При вскрытии животного на 3-й сутки после моделирования перитонита по выше указанному способу, мы находили картину разлитого се-розпо-пюйного перитонита с паретически раздутыми петлями тонкой кишки.

В 1-ой серии эксперимента с целью иммуностимуляции в/м вводили 0,1 мл тимогена со 2-го дня операции с интервалом в три дня. Таким образом, каждое животное в зависимости от срока забоя получало от 1-ой до 3-х инъекций тимогена. Во второй серии проводилось лечение животных Т-активином по схеме аналогичной первой серии. В третьей серии экспериментальных исследований наблюдались животные экспериментальным перитонитом без лечения.

Таблица №1

Наблюдение Исходное 2-ые сутки 6 сутки 13 сутки

число

животных абс. % абс. % абс. %

Лечение

Т-активином 25 17 68 10 40 4 16

Лечение

Тимогеном 30 21 70 15 50 10 33,3

Без лечения

(контрольная

группа) 25 12 48 6 24 1 4

Забой животных проводили на 2, б, 13 день после создания перитонита, штолняли биопсию ткани желудка и селезенки для иммуноморфологичес-сош исследования (оценка плазматических клеток и В-лимфоцитов в желуд-се и селезенке). В эти же сроки проводилось иммунологическое исследо-

ванне периферической крови — определение числа Т-лимфоцитов, Т-хел-перов, Т-супрессоров, В-лимфоцитов, О-клеток, Jg А, М, G, ФИ (фагоцитарный индекс), ФЧ (фагоцитарное число), КЗФ (коэффициент завершенности фагоцитоза).

Характеристика материала клинических исследований

Под нашим наблюдением и лечением находились 110 больных с перитонитом. 50 больных в комплексном лечении получали иммунокоррегиру-ющую терапию шмогеном (100 мкг в/м в течение 3-х дней), у 30 больных в качестве иммунокорректора использовался Т-активин (100 мкг в/м в течении 3-х дней), 30 больным иммунокорригирующая терапия не проводилась.

Данные по основным клиническим показателям в контрольных и изучаемой группе представлены в таблице № 2.

По возрасту и полу существенных различий в контрольных и изучаемой группе не выявлено. Преобладали больные среднего возраста. Контрольные и изучаемые группы сопоставимы по основным показателям.

Комплексная терапия перитонита, помимо операции и санации брюшной полости, включала антибактериальную и дезинтоксикационную терапию. В наиболее тяжелых случаях использовалась гемосорбция и плазма-ферез.

Обследование системного иммунитета включало:

— Определение количества Т-лимфоцитов (Jondal М. et al., 1972).

— Оценка количества регуляторных клеток Т-супрессоров и Т-хёлпе-ров (Shore A et. al., 1978).

— Определение количества В-лимфоцитов (Jondal et al., 1972).

— Исследование функции В-клеток по иммуноглобулинам крови (А, М, G) (Manchini et al., 1965).

— Исследование фагоцитарной активности лейкоцитов производилось по их поглотительной (фагоцитарный индекс -ФИ, фагоцитарное число — ФЧ) и переваривающей (коэффициент завершенности фагоцитоза — КЗФ) (ИЛ. Серебрийский, 1950) активности.

Изменение иммунологических показателей периферической крови у животных с экспериментальным гнойным перитонитом после лечения Т-актнвином и Тимогеном

В группе животных с экспериментальным перитонитом не получающих личение, в связи с высокой степенью летальности мы имели возможность выполнить иммунологические исследования лишь на 3-й и 6-ые сутки.

Как показали иммунологические исследования (табл. № 3), на фоне прогрессирующего перитонита отмечались значительные изменения в им-

Таблица №2

Распределение больных по источнику и распространенности перитонита

Причина Больные не получившие иммуно- Больные получавшие Т-астивин Больные получавшие Тимоген

перитонита корригирующую терапию

Локал.форма Распростр.форма Локал.форма Распростр.форма Локал.форма Распростр.форма

перитонита перитонита перитонита перитонита перитонита перитонита

1. О.аппендицит 9 (8,1%) 3 (2,7%) 6 (5,4%) 3 (2,7%) 14 (12,7%) 6 (5,4%)

2. Перфоративная

язва желудка 4 (3,6%) 1 (0,9%) 3 (2,7%) 2 (1,8%) 5 (4,5%) 2 (1,8%)

3. Перфоративная

язва 12 п.к. 4 (3,6%) 2 (1,8%) 4 (3,6%) 1 (0,9%) 4 (3,6%) 3 (2,7%)

4. О.холецистит 4 (3,6%) 1 (0,9%) 4 (3,6%) 2 (1,8%) 7 (6,3%) 2 (1,8%)

5. Тонкокишечная

непроходимость 1 (0,9%) 1 (0,9%) 3 (2,7%) 1 (0,9%) 3 (2,7%) 2 (1,8%)

6. Перфорация

тонкой кишки — — — 1 (-,9%)0 — 1 (0,9%)

7. Травматическое

повреж. тонкой кишки — — — — — 1 (0,9%)

Всего: 22 (20%) 8 (7,2%) 20 (18,1%) 10 (9%) 33 (30%) 17 (15,4%)

мунологическом статусе животных. Так начиная с 3-их и продолжаясь до 6-ых суток отмечалось достоверное снижение количества Т-лимфоцитов, Т-хелперов со снижением поглотительной функции фагоцитов (при ФИ = 30,0+7,0% против 50,0+4,8%).

Изменения показателей клеточного иммунитета сопровождались значительными изменениями параметров гуморального иммунитета. Так к 6-ым суткам иммуноглобулины ^ А (25,0 ±3,1 мг%), иммуноглобулины М (21,0+1,8 мг%) и иммуноглобулины О (405±42,0 мг%) были значительно ниже по сравнению с результатами лечения на 3-их сутках наблюдения (24,7+2,2; 28,4±2,7; 67,3±68,0 соответственно).

Изучение показателей иммунологических исследований показало, что на 2-ые сутки с момента лечения Т-активином у животных с экспериментальной моделью перитонита выявлено снижение количества Т-лимфоцитов (37,5+ 2,8), Т-хелперов (22,5±1,8%) и повышение количества Т-супрессоров (15,0±1,4%) с одновременным снижением числа В-лимфо-цитов (18±1,6% и повьнпением О-клеток (44,5+3,7%).

Таблица №3 Динамика иммунологических показателен у животных с экспериментальной моделью тонного перитонита

Иммунологические 2-ые сутки 6-ые сутки

показатели

Количество Т-лимфоцитов, % 42,0±3,7 40,0±2,б

Количество Т-хелперов, % 31,0+2,7 32,0±2,8

Количество Т-супрессоров, % 11,0+1,01* 8,0±0,7*

ТОЩ) 0,3±0,03 0,25+0,01

Количество В-лимфоцитов, % 18,0+2,1* 24,0±1,8*

Количество О-лимфоцитов, % 40,0±4,1 36,0±3,2

Jg А мг% 24,7±2,2 25,0±3,1

^ М мг% 28,4±2,7 21,0±1,8

^ С мг% 673,7±68,0* 405,0±42,0*

ФИ (фагоцитарный индекс), % 50,0-1,2* 30,0-1,0*

ФЧ (фагоцитарное число), % ±4,1 ±0,1* +3,7 ±0,02*

*— различие достоверно при (р < 0,05)

На эти же сроки наблюдения после лечения Тимогеном отмечена напротив более усиленная стимуляция Т-лимфоцитов (51,6+4,8%) и значительное уменьшение количества Т-супрессоров (11,6+10,8%), а также О-клсток (19,6+1,7%). Наряду с клеточными иммунитетом отмечалась стимуляция ^морального звена иммунитета под влиянием лечения тимогеном. Так, количество В-лимфоцитов (28,6±2,1%) имело тенденцию к повыше -

шло. А также отмечалось повышение уровпя иммуноглобулинов всех изучаемых классов А (55,5±4,7 мг%), 1% М (34,1±2,7 мг%), ДО (740,0+62,0 мг%). Напротив, в группе животных леченных Т-активином были характерно более низкие показатели ^А (37,0+3,1 мг%), JgM (29,3±2,7 мг%) и ^ (473,0±45,6 мг%).

К б-ым суткам наблюдения у животных, получавших Т-активин, отмечалось увеличение количества Т-лимфоцитов, Т-хелперов, В-лимфоцитов. Изменения затрагивали также и показатели иммуноглобулинов. Так наблюдалось достоверное увеличение иммуноглобулинов А (44,2±5,1 мг%) и (787,0±76 мг%).

Однако для группы животных, леченных тимогеном, на б-ые сутки наблюдения были характерно отличительные от предыдущих изменения. Так показатели количества Т-лимфоцитов, Т-хелперов достоверно снижались.

На фоне относительного увеличения количества иммуноглобулинов отмечали уменьшение количества иммуноглобулина й (535,б±48,0 мг%). К 13-ым суткам наблюдения лечение тимогеном способствовало поглотительной динамике иммунологических показателей. Так на эти сроки исследования имело место увеличение количества Т-лимфоцитов (52,5±4,7%), Т-хелперов (40,0±3,8%), иммуноглобулинов А (44,3+3,7 мг%), иммуноглобулинов М (Н180+1,б мг%), иммуноглобулинов (660,0+60,0 мг%). Напротив, лечение Т-активином характеризовалось значительно низкими показателями количества Т-лимфоцитов (38,0+2,7%), Т-хелперов (28,5±2,1%), иммуноглобулинов А (34,4±2,9 мг%), М (10,4±1,2 мг%). О (549±62,3 мг%) :оответственно (Табл. № 4).

Таким образом, гнойно-воспалительный процесс вызывает значитель-яые изменения в иммунологическом статусе животных, характеризующие-:я снижением иммунологических показателей. Лечение животных с экспериментальным гнойным перитонитом Т-активином и Тимогеном способствует улучшению показателей иммунитета и выживанию животных.

Иммуноморфологическое исследование органов животных с экспериментальным гнойным перитонитом после лечения Т-активином и Тимогеном

Результаты иммуноморфологнческого исследования выявили незначи-:ельные колебания в количестве плазматических клеток и В-лимфоцитов I селезенке крыс, леченных Т-активином и крыс контрольной группы. Нами ямечена тенденция к повышению количества плазматических клеток и В-[имфоцитов в селезенке крыс леченных в течение 13 дней Т-активином.

Результаты исследования при лечении тимогеном показали скопление шазматических клеток в фоликулах селезенки. Ядра этих клеток распо-южены эксцентрично, в цитоплазме клеток большое количество антител, [то проявляется интенсивной окраской коричневого цвета. Помимо плаз-

Таблица №4

Иммунологические показатели крови у животных с экспериментальным гнойным перитонитом леченных Т-активином и Тимогеном

Иммунологические 2-е сутки 6-е сутки 13-е с утки

показатели Лечение Т-акгивином Лечение Тимогеном Лечение Т-акти вином Лечение Тимогеном Леченне Т-акгивином Лечение Тимогеном

Т-лимфоциты (%) 37,5± 2,8* 51,6± 4,8* 53± 5,1* 31,6± 2,9* 38± 2,7Э* 52,5± 4,7*

Т-хелперы (%) 22,5± 1,8* 40± 3,7* 35± 2,7* 23,1± 1,8* 28,5± 2,1* 40± 3,8*

Т-супрессоры (%) 15± 1,4 11, 6± 1,8 18± 1,6* 10,3± 1,1* 9,6± 0,6* 12,5± 1,8*

Ту/Тц 0,6± 0,02 0,26± 0,01* 0,46± 0,13 0,4± 0,02 0,3± 0,01 0,3± 0,01

В-лнмфоциты {%) 18± 1,6* 28,6± 2,1* 27,3± 1,8 27,3± 1,6 22± 1,1 22± 0,9

О-лимфоциты (%) 44,5± 3,7* 19, б± 1,7* 19,6± 2,2* 41± 3,7* 40± 2,6* 20,5± 1,7*

^А (мг%) 37± 3,1* 55,5± 4,7* 44,2± 5,1* 65,5± 5,7* 34,4± 2,9* 44,3± 3,7*

^М (мг%) 39,3± 2,7 34,1± 2,7 2б± 2,1* 35,2± 2,8* 10,4± 1,2* 18± 1,6*

^О (мг%) 473± 45,6* 740± 62,0* 787,2± 76* 535,б± 48,0* 549± 62,3 660± 60,0

ФИ (фагоцит, индекс) 45-6,8* 70-5,0* 54-4,9 52,6-9,8 76,6-5,06 75-10,2

ФЧ (фагоцит, число) ± 3,8 ± 0,2 ± 6,2 ± 0,2 ± 4,8 ± 0,6 ± 4,7 ± 0,1 ± 6,8 ± 3,8 ± 6,8 ± 0,09

* - различие достоверно при (р<0,01)

матических клеток, по краю фоликула и в его центре встречается большое количество В-лимфоцитов, на наружной мембране которых расположены антитела. Поскольку антитела находятся только на поверхности мембраны В-лимфоцитов, плазматическая мембрана этих клеток окрашена в коричневый цвет. Эти клетки меньше по размерам плазматических клеток, но не менее важны в иммуногенезе. В сосудах синусоидного типа в селезенке плазма крови и эритроциты. Среди белков плазмы крови концентрация иммуноглобулина в довольно высока, что проявляется при иммуноперок-сидазной реакции белковыми преципитатами. Эти преципитаты выглядят аморфными гаыбками коричневого цвета. Белковые преципитаты находятся в просвете сосудов. Обращает па себя внимание высокая концентрация антител в цитоплазме плазматических клеток, большое количество В-лим-фоцитов в селезенке. Все это, вместе с высоким содержанием иммуноглобулина в в плазме крови и большим количеством плазматических клеток свидетельствует об интенсивном иммуногенезе, протекающем у крыс этой группы.

Количествешшое сравпение плазматических клеток и В-лимфоцитов в разных подгруппах крыс леченных тимогеном, выявило тенденцию к их увеличению по сравнению с контрольной группой.

Таким образом, проведенные экспериментальные исследования показали, что тимоген в отличии от Т-активина, активно воздействует как на клеточное, так и на гуморальное звено иммунитета. Проведенные экспериментальные исследования явились основанием к клиническому применению тимогена в лечении больных с перитонитом.

Особенности иммунного статуса у больных с различными формами перитонита в послеоперационном периоде

Иммунный статус в 1-е сутки после операции у 50 больных с локализованной формой перитонита и у 60 больных с распространенной формой перитонита отмечается отрицательная динамика иммунологических показателей, что свидетельствует о нарастающем истощении Т-клеточного и В-клеточного звена иммунитета.

Иммунологическое исследование у больных с локализованной формой перитонита показывают, что на 3-й сутки после операции наблюдается снижение количества Т-лимфоцитов до (48,0±4,52%). На 7-е сутки количественные показатели Т-лимфоцитов (62,0±4,62%) нормализуются. Дисбаланс иммунорегуляторных клеток повышен Т()/Т() (0,5±0,04) в сторону супрессии. Снижение Т-клеточного звена иммунитета приходит к норме к 7-10 суткам после операции.

У больпых с распространенной формой перитонита в послеоперационном периоде отмечается стойкое снижение количества Т-лимфоцитов (47,7+2,8%), которое сохраняется на протяжении 7-10 дней даже при относительно благоприятном течении послеоперационного периода.

(О

Показатели Т-клсточного и В-клеточного звена иммунитета у больных с локализованной и распространенной формами перитонита

Сроки 1 сутки 3-4 сутки 7-10 сутки Норма

Параметра Л окал. Распростр. Локал. Распростр. Локал. Распростр.

Т-лимфоциты (%) 49,9± 2,69* 38,62± 2,3* 48± 4,52 49,76± 4,14 62± 4,64* 47,72± 2,8* 65-76%

ТуЛГц 0,41± 0,06* 0,87± 0,04 0,4± 0,02 0,59± 0,05 0,33± 0,04* 0,51+ 0,04* 0,3

В-лимфоциты 1б± 1,7* 13+ 1,8* 17,0± 0,66* 14,0± 0,73* 18+ 1,6 16± 1,5 17-25%

А мг% 219± 0,12 204± 0,14 199+ 0,13 199± 0,16 246± 0,28* 177± 0,27* 160-3,20 мг%

М мг% 131 + 0,12 135± 0,14 155+ 0,18 179± 0,25 1б4± 0,19 128± 0,18 80-120

мг% 988± 0,63* 823± 0,44* 951± 0,67 902±0,67 1354± 1,05 1243+ 0,72 850-1500

* - различие достоверно при сравнении двух групп при (р 0,05)

Таблица №6

Активность фагоцитарного звена у больных с локализованной и распространенной формой перитонита

в различные сроки после операции

Сроки Параметры 1 сутки 3-4 сутки 7 сутки Норма

Локал. Распр. Локал. Распр. Локал. Распр.

ФИ (%) ФЧ (%) КЗФ 77,8± 4,11 9,3± 0,4 0,85+ 0,08* 78,9+ 3,45 9,7+ 0,9 0,59+ 0,03* 77,9+ 4,8 9,0± 0,8 0,72± 0,07 81+ 9,1 7,78+ 0,07 0,66+ 0,07 68,5± 5,9 10,08± 0,6* 0,56+ 0,09 76,6± 5,14 13,2± 1,13* 0,б9± 0,11 59-90% 4,0-10,1% от 1,0 и выше

Количество В-лимфоцитов у больных с локализованной формой перитонита на 1, 3, 7 сутки после операции изменяется незначительно.

В-лимфоциты на 3-й сутки после операции составляли (17,0±0,66%). Уровень JgA на 3-й сутки снижается до (1,90±0,13 мг%). Повышение уровня G определяется на 7-е сутки (246,0±0,28 мг%).

У больных с распространенной формой перитонита снижение показателей В-клеточного звена иммунитета более значительное. Сниженное количество В-лимфоцитов нормализуется к 7 дню. Показатели уровней JgA, М остается сниженным к 3-му и 7-му дню после операции. В дальнейшем отмечается повышение уровней иммуноглобулинов (А, М, G) (Табл. № 5).

Анализ состояния фагоцитарной системы мы проводили по параметрам поглотительной и переваривающей функции нейтрофилов периферической крови. У больных с локализованной формой перитонита показатели поглотительной активности (ФИ, ФЧ) незначительно снижаются показатели переваривающей активности (КЗФ) продолжает снижаться вплоть до 7 суток после операции (0,5б±0,09. Анализ состояния фагоцитарной системы у больных с распространенной формой перитонита в различные сроки после операции выявил большее угнетение переваривающей активности нейтрофилов периферической крови, чем в группе больных с локализованной формой перитонита (Табл. № 6).

Таким образом, проведенные иммунологические исследования у больных с локализованными и распространенными формами перитонита в послеоперационном периоде, в динамике свидетельствуют о нарушении иммунного статуса у обеих групп. Однако при локализованных формах перитонита отмечается умеренное снижение показателей клеточного и гуморального иммунитета в первые 3-4 сутки после операции, которые, как правило, восстанавливаются к 7-10 суткам после операции.

Влияние Тимогена и Т-активина на иммунный статус больных с локализованной формой перитонита

Восстановление нарушенного иммунного статуса у больных с различными формами перитонита проводилось новым пептидным препаратом тимуса — тимогеном. В комплексном лечении тимоген применен у 50 больных с перитонитом. Контрольную группу составили 30 больных, леченных Т-активином. Препараты тимуса тимоген и Т-активин вводили в/м одни раз в день по 100 мпс в течение 3-х дней. Иммунологический статус определяли на 1, 3, 7 день после операции.

У больных с локализованной формой перитонита в 1 сутки после операции значительно снижается количество Т-лимфоцитов (54,0±3,8%), Т-хелперов (28,1±2,11%). Количество супрессоров (23,0±3,1%) остается в пределах нормы. Показатели О-клеток (25,05±3,2%) повышены. Показатели гуморального звена иммунитета и фагоцитарная активность находится в пределах нижней границы нормы.

После лечения тимогеном на 3 сутки послеоперационного периода отмечается значительное повышение количества Т-лимфоцитов (67,б±5,1%), Т-хелперов (40,08±3,8%), количество Т-супрессоров остается без изменения. Определяется увеличение показателей B-лимфоцитов (А, М). Имеется значительное повышение JgG (1823,1±1Ю). Нормализуются показатели фагоцитарной активности лейкоцитов.

На 7-е сутки после лечения тимогеном показатели клеточного и гуморального звена иммунитета повышаются (Табл. № 7).

Восстановление иммунорезистентаости организма проводилось Т-акти-вином у 30 больных с различными формами перитонита для сравнительной оценки эффективности тимусных препаратов.

У больных с локализованной формой перитонита на 3-й сутки после применения Т-активина также отмечается повышение количества Т-лимфоцитов (64,6±5,4%), Т-хелперов (41,02±2,8%). Количество В-лимфоци-тов (22,7±1,3%) повышается. Отмечается уменьшение О-клеток (10,2±1,0%).0нределяется незначительное повышение иммуноглобулинов — А (200,2±18,0 мг%), М (100±9,8 мг%), G (1100±100 мг%). Отмечается повышение активности фагоцитоза — ФИ (78,б±7,1%), ФЧ (7,1±0,06), КЗФ (0,9±0,08).

На 7-е сутки опеределяется значительное повышение количества Т-лимфоцитов (70±6,7%), Т-хелперов (46±4,8%). Баланс иммунорегулятор-ных клеток нарушается (27,6+2,4). При этом показатели гуморального звена иммунитета остаются без изменения (Табл. № 8).

В группе больных с локализованной формой перитонита, где для имму-нокоррекции применяли тимоген, осложнением было нагноение послеоперационной раны (3 больных). Нагноение послеоперационной раны отмечалось у двух больных с острым аппендицитом и у одного больного с тонкокишечной непроходимостью. Иммунологические показатели в 1-й день после операции были следующие: Т-лимфоциты (30-35%), Т()/Т() (0,6-0,8), Jg А (120-130 мг%), JgM (70-75%), JgG (700-750 мг%), КЗФ (0,6-0,8). В данном случае продолжительность перитонита, снижение иммунореактивности были одним из ведущих факторов для осложненного течения заболевания. Нагноение послеоперационной раны наблюдалось у одного больного с перфорацией тонкого кишечника. В посеве из брюшной полости определяли Е. Coli и Streptococus. Вероятнее всего, смешанная флора послужила причиной нагноения раны.

В группе больных с локализованной формой перитонита, где применялся Т-активин, отмечались следующие осложнения: нагноение послеоперационной раны (3 больных), абсцесс брюшной полости (1 больной), продолжающийся послеоперационный перитонит (1 больной). Нагноение раны наблюдалось у 2 больных с острым аппендицитом и у одного больного с острым холециститом. Абсцесс брюшной полости наблюдался у больного с перфорацией язвы 12 перстной кишки, которому производилась резекция желудка. Послеоперационный продолжающийся перитонит наблюдали у

Влияние тимогсна на показатели иммунного статуса у бальных с локализованными формами перитонита

в различные сроки после операции

Сроки Пока- Т-лимфо-цнты (%) Т-супрес-соры (%) Т-хел-перы (%) Ту/Тц В-лимфо-питы (%) О-клет-ки (%) мг% мг% ДО мг% ФИ (%) ФЧ (%) КЗФ

затели

1 сутки после 54± 23 ± 28,1± 0,7± 19,52± 25,05± 185,29± 98,0б± 898,26± 61,88± 5,45± 0,6±

операции 3,8 3,1 2,11 0,04 2,1 3,2 16,0 7,2 81,0 5,4 0,3 0,04

3 сутки после 67,6± 23,4± 40,08± 0,6± 23,8*± 8,4*± 288,4± 127,7*± 1823,1± 76,б± 9,8± 0,84±

операции 5,1 2,8 3,8 0,05 1,4 0,7 22,0* 10,2 110* 6,1 0,1* 0,04*

7 сутки после 71± 26,6± 45л 0,58± 25 ± з,з± 290± 142± 1906,6± 83± 15,96± 1,06±

лечения 6,7* 2,3 5,1 0,03 2,2 1,0* 2,0 11,2* 120 7,4* 1,1* 0,01*

* — различия достоверны при сравнении с показателями в предыдущий срок исследования (р<0,05)

Таблица № 8

Влияние Т-актнвина на показатели иммунного статуса у больных с локализованными формами перитонита

в различные сроки после операции

Сроки Т-лимфо- Т-супрес- Т-хел- ТгЯ-ц В-лимфо- О-клет- ДО ФИ ФЧ КЗФ

Пока- циты (%) соры (%) перы (%) циты (%) ки(%) мг% мг% мг% (%) (%) (%)

затели

1 сутки 54± 23± 28,1± 0,7± 19,52± 25,05± 185,29± 185,29± 898,26± 61,88+ 5,45± 0,б±

3,8* 3,1 12,1 0,01* 2,1 3,2 16,0 0,72 81,0 5,4* 0,3* 0,04*

3 сутки 64,6± 22,8± 41,02± 0,62± 22,7± 10,2± 200,2± 100± 1100+ 78,6± 7,1+ 0,9+

5,4** 2,8 2,8** 0,04** 1,3 1,0** 18,0 9,8 100 7,1** 0,06** 0,08**

7 сутки 70± 27,6± 46± 0,5± 24,0± 8,2± 210+ 120+ 1310+ 79,0± 8,2± 1,2+

6,7** 2,4** 4,8 0,04** 2,1 0,7** 19,2 11,0 118 7,0 0,04** 0,01**

* — различия с контрольной группой (р<0,05)

** — различия достоверны по сравнению с показателями в предыдущий срок исследования (р<0,05)

одного больного после операции по поводу острого аппендицита и местного перитонита. У больных с абсцессом и продолжающимся перитонитом производилась релапаротомия, санация и дренирование брюшной полости.

У больных с осложненным течением заболевания продолжительность заболевания до операции была от б до 12 часов. Осложненния диагностировали на 4-5-й день после операции. В этой группе летальных исходов не было. У больных с осложненным течением перитонита иммунологические показатели в 1-й день после операции были следующие: Т-лимфоциты (3540%), Т/Т (0,5-0,7), JgA (110-130 мг%), JgM (80-100 мг%), JgG (700-800 мг%), КЗФ (0,7-0,8). На 3-4 сутки после иммунокоррекции иммунологические показатели были следующие: Т-лимфоциты (60-65%), Т/Т (0,4-0,6), JgA (120-150 мг%), JgG (750-850 мг%), КЗФ (0,6-0,8). У этой группы больных осложнения возникли на фоне нормальных показателей Т-лимфоци-тов, снижение уровней JgA, снижение показателей поглотительной и переваривающей активности нейтрофилов.

Таким образом, у больных с локализованной формой перитонита, где для иммунокоррекции применялся Т-активин, несмотря на повышение активности Т-клеточного звена иммунитета, осложнений было больше, чем в группе больных, где применялся тимоген.

Влияние Тимогена и Т-активнна на иммунный статус больных с распространенной формой перитонита

У больных с распространенной формой перитонита после применения тимогена на 3-й сутки послеоперационного периода отмечается повышение количества Т-хелперов (66,3±5,2%), дисбаланс иммунорегуляторных клеток Т/Т (0,58+0,03), повышение количества В-лимфоцитов (24,0+1,4%), снижение числа О-клеток (13,2±1,1%), повышение уровней JgA (282,3+24,2 мг%), JgG (1486,6±111 мг%), повышение ФИ и КЗФ. На 7-е сутки послеоперационного периода отмечается тенденция к нормализации Т-клеточного и В-клеточного звена иммунитета (Табл. № 9).

У больных с распространенной формой перитонита после применения Т-активина, начинается с 3-го дня послеоперационного периода отмечается повышение количества Т-лимфоцитов (62,1±5,8%). Баланс иммупорен-гуляторных клеток нарушается за счет повышение количества Т-хелперов (50,0±3,9%). Уровень иммуноглобулинов повышается незначительно. На 7-й день послеоперационного периода отмечается дальнейшее повышение активности Т-клеточного звена иммунитета. Уровень иммуноглобулинов повышается незначительно (Табл. № 10).

Таким образом, анализируя иммунограммы можно сказать, что после применения тимогена отмечается повышение активности клеточного и гуморального звеньев иммунитета. Действия Т-активнна на иммунокомпе-гентность организма определяются в основном воздействием на Т-клеточ-ное звено иммунитета.

Таблица № 9

Влияние тимогена на показатели иммунного статуса у больных с распространенной формой перитонита

в различные сроки после операции

Сроки Пока- Т-лимфо-циты (%) Т-супрес-соры (%) Т-хел-перы (%) Ту/Тц В-лимфо-циты (%) О-клет-ки (%) мг% мг% ДО мг% ФИ (%) ФЧ (%) КЗФ (%)

затели

1 сутки после 58± 4,2 25,01*± 32,7± 3,0 0,89*± 16,96*± 23,5± 204,8± 126± 934*± 61,5± 7,0± 0,6*±

операции 2,1 0,06 1,2 1,8 22,8 16,0 24,2 7,2 6,1 0,01

3 сутки после 66,3± 27,0± 44,9± 3,2 0,58± 24,0± 13,2± 282,3± 146,3+ 1486,6** 70,3± 9,7± 0,7*±

лечения 5,2 1,8 0,53 1,4 1,1** 24,2 9,8 ± 111 8,1 0,62 0,02

7 сутки после 66,6± 22,18± 44,45± 4,1 0,5*± 2б,45± 9,5± 294,5± 191± 1813** 83,4± 14,4** 0,93±

лечения 6,7 1,3 0,04 1,4 0,8** 21,3 10,2 ±126,0 7,8 ± 0,9 0,01*"

* — различия с контрольной группой (р<0,05)

** — различия достоверны по сравнению с показателями в предыдущий срок исследования (р<0,05)

Влияние Т-актнвина на показатели иммунного статуса у бальных с распространенными формами перитонита

в различные сроки после операции

Сроки Т-лимфо- Т-супрес- Т-хел- ТуАГц В-лимфо- О-клет- ФИ ФЧ КЗФ

Пока- циты (%) соры (96) перы (%) ЦИТЫ (%) КИ (%) мг% мг% мг% (%) (%) (%)

затели

1 сутки 5б± 4,1* 26,0± 2,8 33,8* 2,8 0,87± 17,0± 24,0± 200,2± 128,8 1000± б2± 7,2± 0,7±

0,06 1,3** 1,9 23,0 ±17,0 61,0 6,8* 0,7* 0,01*

3 сутки 62,1± 24,0± 50,0± 0,58± 29,0± 11,0± 220± 136,0 1400 60,0+ 10,11** 0,6±

5,8** 1,9** 3,9 0,04** 2,9 0,8 3,7 ±11,0 ±120,0 6,2** ± 0,9 0,01**

7 сутки 68,0± 21,18 51,0± 0,59± 26,1± 7,2± 284,5± 186± 1400 79,0± 16,0** 0,8±

6,8 ± 2,8 4,8 0,05 2,4 0,8* 18,8 11,2 ±118,0 8,2 ± 1,1 0,01**

* — различия с контрольной группой (р<0,05)

** — различия достоверны по сравнению с показателями в предыдущий срок исследования (р<0,05)

В группе больных с распространенной формой перитонита, где для иммунокоррекции применяли тимоген, послеоперационное осложнение в виде нагноения послеоперационной раны наблюдается у 3 больных, послеоперационный продолжающийся перитонит у 1 больной. Нагноение раны отмечалось у больного с гангренозно-перфоративным аппендицитом, диф-фузно-фибринозным перитонитом и у больного с травматичсеским повреждением тонкой кишки. Послеоперационный продолжающийся перитонит отмечается у больного с перфорацией тонкой кишки с диффузным перитонитом, в связи с чем выполнялась релапаротомия, интубация тонкой кишки, санация и дренирование брюшной полости. Летальный исход наступил у больной с генгренозно-перфоративным холециститом, разлитым гнойным перитонитом. Причины летального исхода были: интоксикация на фоне разлитого гнойного перитонита.

У больных с послеоперационными осложнениями продолжительностью заболевания до операции была свыше 72 ч. Иммунологические показатели в 1-й деньо после операции были следующие: Т-лимфоциты (от 40,5 до 41,2%), Т/Ь (от 0,5 до 0,6), ^А (от 90 до 110 мг%), ^М (110 до 120 мг%), .ДО (750-800 мг%), КЗФ (0,6-0,8). После иммунокоррекции на 3-5 сутки иммунологические показатели были следующие: Т-лимфоциты (43,1-45,2%), Т/Т (0,4-0,7), ^А (100-110 мг%), ^М (120-130 мг%), ДО (750-850 мг%), КЗФ (0,5-0,7%). Определяется снижение показателей Т-клеточного и В-гуморального звена иммунитета в 1 — день после операции. После имму-нокорекции показатели клеточного и гуморального звена повышаются медленно, что является симптомов разпознавания развития гнойных осложнений в послеоперационном периоде.

В контрольной группе больных с распространенной формой перитонита, где для иммунокоррекции применяли Т-активнн, нагноение послеоперационной раны наблюдалось у 2 больных, послеоперационный продолжающийся перитонит у больной с тонкокишечной непроходимостью. Причины летального исхода были: разлитой гнойный перитонит. Нагноение послеоперационной раны отмечалось у больной с гангренозно-перфоративным хсшеститом, холедохолитиазом.

Продолжительность заболевания до операции у больных с осложненным течением была до 14 часов. У больных с осложненным течением перитонита в 1-й день после операции иммунологические показатели были следувющие: количество Т-лимфоцитов (50-52%), Т/Т (0,4-0,5), ^А (140160 мг%), ^М (60-80 мг%), ДО (750-850 мг%), КЗФ (0,7- 0,8). После иммунокоррекции на 3-5 сутки показатели были следующие: Т-лимфоциты (55-60%), Т/Т (0,4-0,6), ^А (130-145 мг%), ДО (600-750 мг%), КЗФ (0,60,7).

Таким образом, у больных перитонитом леченных Т-активином определяется незначительное повышение количества Т-лимфоцитов, при этом покоазатели В-гуморального звена иммунитета не изменяются.

выводы

1. Экспериментальные исследования свидетельствуют о высоком имму-остимулирующем действии отечественного синтетического пептида тимо-ена при перитоните.

2. На основании экспериментальных и клинических исследований можно тверждать, что тимоген воздействует как на клеточное, так и гуморальное венья иммунитета.

3. Сравнительные клинические исследования применения Тимогена и '-активина в комплексном лечении больных перитонитом свидетельству-т о более высокой эффективности Тимогена.

4. Иммунокоррекция тимогеном в комплексном лечении перитонита начительно снижает количество осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки тяжести состояния больных с перитонитом целесообраз-:о проводить исследование показателей клеточного и гуморального звень-в иммунной системы.

2. Для снижения количества гнойных осложнений, в комплексном ле-ении перитонита целесообразно иммуностимуляция тимогеном.

3. Введение тимогена рекомендуем применять с первого дня после операции в течение 5-7 дней в дозе 100 мкг в/м один раз в сутки.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

1. К вопросу о лечении синдрома кишечной недостаточности при перитоните ./Сб. ауч.трудов — Актуальные проблемы хирургии. Черновцы — 1990. — С. 18-20. (Н.Г. Мдина-адзе, А.А.Джикия, Е.В.Кузнецов).

1. К вопросу о классификации перитонита аппендикулярного происхожденияУСб. науч. рудов — Острый аппендицит. Москва — 1990. — С. 60-62 (Н.Г.Мдинарадзе).