Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Комплексное лечение открытых диафизарных переломов костей голени (Экспериментально-клиническое исследование)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ НИИ ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ им. Р. Р. ВРЕДЕНА

На правах рукописи КУЛИК Валентин Иванович

УДК № 617.584-0015-089

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОТКРЫТЫХ ДИАФИЗАРНЫХ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ

(Экспериментально-клиническое исследование) 14.00.22 — травматология и ортопедия

Диссертация в виде научного доклада на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург — 1992

--л

у

• ч

Работа выполнена в Санкт-Петербургском ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. Р. Р. Вредена.

Официальные оппоненты:

л

Доктор медицинских наук профессор, заслуженный деятель ^ наук РСФСР А. В. Воронцов.

Доктор медицинских паук профессор В. С. Дедушкин. Доктор медицинских наук профессор Г. Н. Никитин.

Ведущее учреждение Санкт-Петербургский научно-исследовательский детский ортопедический институт им. Г. И. Турнера.

Защита диссертации состоится 1992 г.

на заседании специализированного совета Д 084.20.01 в Санкт-Петербургском НИИ травматологии и ортопедии им. Р. Р. Врсдепа (195427, г. Санкт-Петербург, ул. академика Байкова, 8).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Санкт-Петербургского НИИ травматологии и ортопедии им. Р. Р. Вредена.

Автореферат разослан « » 1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета

доктор медицинских наук Э. Г. Грязнухин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Состояние вопроса, актуальность проблемы

Несмотря на значительное число работ, посвященных лечению открытых, диафизарных переломов длинных трубчатых костей, эта проблема еще далека от своего разрешения. Осуществление полноценной иммобилизации костных отломков, начиная с места происшествия, адекватной первичной хирургической обработки (ПХО), выбор способа закрытия ранъг, сроков и способа фиксации костных отломков, профилактика инфекционных осложнений, остеомиелита, несращений и ложных суставов, сокращение сроков лечения и снижение инвалидности — вот далеко неполный перечень вопросов, которые приходится решать травматологу.

Большую социальную значимость рассматриваемой проблеме фидает тот факт, что свыше 80% пострадавших составляют мужчины молодого и среднего возраста (Демьянов П. М., Ку-чик В. И., 19S2; Балакиня В. С. с соавт., J98G; Яременко Д. А., Воронянская Л. К., 1087; Трофимович Ы. И. с соавт., 1989; Mendes ?t а!., 1981; Karlsfröm, Oierud, 1983; Duscher et al„ 198(3).

Ведущей причиной возникновения открытых переломов является дорожпо-транспортпая травма, что и определяет их тя-•кесть. Почти у половины пострадавших они сопровождаются переломами других локализаций, черепно-мозговой травмой и повреждением внутренних органов (Schribli et al., 1983), что еще 5олее затрудняет их лечение. Велика частота оскольчатых пере-чомов (Каплан А. В. с соавт., 1978; Ткаченко С. С., Акимов Г. В., 1980; Weise et al., 1983).

По данным большинства авторов, 60—70 % открытых диафи-$арных переломов составляют повреждения костей голени (Бала-<ина В. С. с соавт., 1986; Яременко Д. А., Воронянская Л. К., 1986; Drescher et al., 1983; Macioc et al., 1983; Rojezuk, 1983; kVeise et al., 1983; Piotr et al., 1989). Они являются одной из ве-цугцих причин инвалидности от травм опорно-двигательной системы (Балакина В. С. с соавт., 1986; Шипляк В. М., 1986; Яременко Д. А., Быкова В. С., 1986).

По этому .'поводу Clancey a. Hansen (1978) пишут, что лишь чемногке повреждения требуют такого большого клинического >оыта и не вызывают столько споров, как открытые переломы эо'льшеберцовоп кости. До настоящего времени не достигнуто единой точки зрения относительно тактики их лечения, Как

отмечают Gustillo a. Andersson (1976), нет расхождений во мне ниях только по одному аспекту — о необходимости ургентной по мощи с полноценной первичной хирургической обработкой откры того перелома н промыванием раны. По остальным вопросам ве дется оживленная дискуссия, в том числе о первичном и вторич ном шве раны, методах ее закрытия, сроках остеосинтеза и пока заниях к различным его способам, целесообразности и продол жительности антибактериальной терапии и т. д.

Основным средством профилактики инфекционных осложне ний при открытых переломах является первичная хнру.ргпческа; обработка раны. Однако, несмотря на ее проведение, частот; инфекционных осложнении, в том числе и остеомиелита, достигас 14—15% и не показывает тенденции к снижению (Ревенко Т. А с соавт., 1980, 1982; Бялик И. Ф. с соавт., 1981; Агаджанян В. В. Пак В. П., 1984; Махсон Н. Е. с соавт., 1985; Шумада И. В., 1985 Говоров Н. Е. с соавт., 1987; Welz, 1982; Pontini et al., 1983) В значительном числе случаен это связано с низким качество* ПХО (Шипляк В. М„ 1986).

До настоящего времени ведется оживленная дискуссия о пер вичнем шве раны. Он возможен при наличии следующих условии адекватное кровоснабжение, полное иссечение нежизнеспособны тканей, ничтожная первичная микробная контаминация, отеут ствие натяжения тканей и мертвых пространств (Tschernc, 1983) Понятно, что при значительных повреждениях болыисбсрцовш кости и мягкотканных образований голени эти принципы почт] невыполнимы.

Тактика открытого ведения раны предупреждает развит» инфекции, позволяет при перевязках удалять нежизнеспособны ткани, обеспечивает адекватное дренирование и приток кислорода Но ей присущи и определенные недостатки: для закрытия дс фекта кожи необходимо повторное оперативное вмешательстве происходит ретракция краев раны, остаются обнаженными мыш цы, кость (Goldner et al., 1985). Поэтому ведутся поиски способо временного закрытия раны. За рубежом большие надежды воа лагались па искусственный заменитель кожи эппгард, предстлг ляющий собой пористую ткань из полиуретановой губки и тефлон (Weller, 1982; Elter et al., 1983; Tschernc, 1983; Weise et al., 1983) Однако этот материал не является биологически инертным, ток енчен, почти не пропускает к ислород и не обладает аптимикроб ными свойствами. По этим же причинам не нашли широког распространения н другие синтетические покрытия. Отечест венными травматологами предложены и используются в весг ма ограниченных пределах для профилактики гнойных оелоя< пений разные покрытия — «Циммсзоль» (Пашук 10. А. с соавт 1988), композиции на основе коллагена (Николаев А. В. с соавт 1988), полнметилсилоксана (Новиков Ф. Г. с соавт., 1987), деми нерализованный костный матрикс (Савельев В. И. с соавт., 1988) силоксан,

Все эти материалы, кроме силоксана и костной стружки, те отвечают необходимым требованиям и пока не нашли широкого распространения. Нам представляется, что снлоксан является универсальным материалом для создания композиции полифунк-днонального назначения и, в первую очередь, покрытии для ран (Кулик В. И. с соавт., 1988, 1990). Заслуживает внимания и деминерализованная костная стружка как биологический материал, )бладагощии остеоиндуктнвными, стимулирующими репаративные троцессы свойствами. Это не исключает поисков новых покрытий У1я ран, которые бы отвечали всем медико-техническим и био-тогическим требованиям.

К числу основных путей профилактики инфекционных ослож-ieiinii при открытых переломах относится осуществление остео-нштеза, позволяющего обеспечить прочную фиксацию костных ртломков при минимальном использовании металла и поддержать циркуляцию на оптимальном уровне (Knapp, Weiler, 1979; schöntag et al., 1980; Weise el al.,' 1983; Krcltek et al„ 1989; 3aghcr, Roukoz, 1991; Court-Brown et al., 1990). В этом отноше-iiiii преимущества имеют внеочаговьте фиксаторы, но н они дают большой процент осложнений, связанных с проведением спиц че-)ез мягкие ткани и ,кость (Ткаченко С. С., Акимов Г. В., 1980; Фаддеев Д. И. с соавт., 1981; Демьянов В. М., 1986; Лебе-len А. Л., 1986; Лшшпк С. A., 198G; Абдуев Б. Д., Абдусв В. Б., 987; Clifford et al., 1987). Кроме того, внеочаговыи остеосинтез—• »то довольно длительная операция, требующая специальной под-■отовки, что имеет немаловажное значение при открытых мно-ксствеипых н сочетанны.х переломах. Поэтому целесообразно юздание новых фиксирующих устройств полуавтоматического шпа, техника наложения которых доступна каждому хирургу, 'ребует минимальных затрат времени и простейшего оборудова-шя. Не свободен от недостатков и стержневой аппарат нового -ипа «СКИД-1», предложенный в Харьковском НИИ ортопедии и травматологии (Корж А. А. с соавт., 1988), хотя ои и является нагом вперед по сравнению со спицевыми фиксаторами в плане уменьшения осложнений и возможности использования его на (огоспитальном этапе.

В целом процесс лечения открытого перелома направлен на )существление полноценной ПХО, раннего прочного остеосинтеза j профилактику инфекционных осложнений и включает меро-фиятия организационного, микробиологического, эпидемиологи-(еского и общебиологического плана. В условиях военных дей-:твий, стихийных бедствий, антропогенных катастроф, а нередко I при дорожно-транспортных травмах, особенно на загородных грассах, далеко не всегда удастся достаточно быстро выполнить jee эти требования. В подобной ситуации прочная фиксация кост-1ых отломков и закрытие раньг биологически активным матерна-гом с антимикробными свойствами еще па догоспитальном этапе логут явиться ражными элементами профилактики раневой ин-

Г

3

фекции. Кроме того, при таком подходе появляется возможность отсрочить при необходимости первичную хирургическую обработку открытого перелома с тем, чтобы квалифицированно осуществить ее в специализированном стационаре. В этой связи значительный научный и практический интерес представляет изучение целесообразности и сроков подобных вмешательств на основе определения ответа организма на операционную травму, общи> и местных реакций на микробное загрязнение в условиях защиты раны антимикробным покрытием и без него.

Таким образом, актуальность настоящего исследования опре деляегся все возрастающим числом больных с открытыми переломами, тяжестью этих повреждении, особенно при множественных и сочетанных травмах, сложностью и длительностью их лечения, большой частотой инфекционных осложнений, замедленно!" консолидации, ложных суставов, остеомиелита, поеттравматиче ских дефектов и высокими показателями инвалидизации постра давших.

Цель исследозашш: разработать и научно обосновать комплексную методику лечения больных с изолированными, множественными и сочетанными открытыми диафизаряьши переломам! костей голени, направленную ¡1а повышение эффективности ле чення, уменьшение тяжести их последствии и инвалидности.

Задачи исследования

1. Разработать экспериментальную модель открытого перс лома.

2. Создать новые антимикробные покрытия для ран и спосоС профилактики инфе кцнонных осложнении у спиц и стержне! аппаратов внешней фиксации.

3. Изучить в эксперименте на модели микробно-иифицирован ной раны и открытого перелома эффективность антимикробны: покрытий.

4. Провести в эксперименте сравнительную оценку биологи чсских, синтетических и природных материалов, используемы: для замещения дефектов костей.

5. Сконструировать оригинальные устройства для временной I постоянной фиксации костных отломков.

6. Предложить способ одномоментного замещения дефекто! кожи, мягких тканей, кости и апробировать его в клинически: условиях.

7. Обосновать возможность осуществления первичной хирур гпческон обработки открытого перелома через 24—72 часа посл< травмы при условии ранней фиксации костных отломков и &акры тия раны биополимерным покрытием с антимикробными свой ствами.

Объекты и методы исследования

Экспериментальные исследования выполнены па 10 трупах, 334 крысах и 253 кроликах. Клинический материал включает 183 больных с открытыми диафизарпыми переломами костей го-¡ени (337—контрольная группа -и 146 — основная группа, состояния условно из 2 подгрупп). Больные лечились в клиниках института и на его базах с 1960 по 1991 гг. Автор принимал непосредственное участие в лечении 75% пострадавших и во всех экспериментах. В опытах на животных для закрытия ран использова-шсь полифункциональныс сплоксановые пленки, изготовленные :свместно с лабораторией синтетических полимеров ВНИИ синтетического каучука им. академика С. В. Лебедева, а для заме-цения дефектов кости — уголь, «Остоп», керамика, биокерамика 5К ^ 3, созданная в Ленинградском химико-технологическом шстнтутс, сплоксановые стержни, деминерализованные цельные состные трансплантаты и костная стружка, гелевин. Отломки фиксировали проволокой, спицами Киршпера, разработанными ¡втором аппаратами, проволочными шинами. Отработка методики ¡шкеацпн костных отломков оригинальным аппаратом произведена на 10 трупах. Оптимальный вариант силоксаиовых пленок ^пользовался в качество покрытии ран в условиях эксперпмен-■ально-инфицированпого открытого перелома. Прочностные свой-тва нового стержневого аппарата накостной фиксации оценены ¡о ВНИИ точной механики, п одной из лабораторий завода :Болылсвнк» и в эксперименте на трупах и нативных костях.

Работа выполнялась совместно с сотрудниками лабораторий: юнеервацин тканей и органов (рук. проф. В. И. Савельев), экспе-шментальной (рук. к. м. и. Негылько Г. И.), микробиологической рук. проф. Г. Е. Афиногенов), патофизиологической (рук. проф. V. И. Аниспмов), радиоизотопных методов исследования (рук. :. м.н. А. С. Аврунин), патоморфологичсской (рук. к.м.н. Т. О. Аннснмова).

Проводились клинические, рентгенологические, микробиологи-ескис, морфологические, патофизиологические, иммунологические, адионзотопные, биохимические и другие лабораторные исследо-ания.

Непосредственные и ближайшие результаты лечения проана-изированы у всех лечившихся, отдаленные — у 82,5%- Статисти-еская обработка полученных данных проведена методом вариа-.иониой статистики. Рассчитаны достоверность полученных пока-ателей (шр) и существенность их различий (I).

Научная новизна

Впервые в эксперименте разработана и обоснована тактика ечения открытых переломов, включающая экстренный остеосин-ез, закрытие раны полифункциональног! пленкой с антимикроб-

ными и биологически активными агентами, что обеспечило не только профилактику инфекционных осложнений, но и возможность производить первичную хирургическую обработку раны и окон чателыюе обездвиживание костных отломков спустя 24—72 часг после травмы в условиях специализированного стационара Эффективность подобного подхода продемонстрирована в клинике Созданы новые покрытия для ран, оригинальные фиксационньк устройства временного и постоянного типа, которые могут бьпт использованы в качестве транспортной и лечебной пммобилизациг костных отломков при переломах, в первую очередь открытых Предложен новый способ замещения дефектов кости, мягких тка ней и кожи, реализуемый одномоментно при первичпой хирурги ческой обработке открытого перелома, что подтверждено экспе римснтально и клинически. При лечении открытых переломог учитывались не только местные, но и общие реакции организмг па травму, и, таким образом, лечение носило общебиологическш" характер. Разработан способ профилактики инфекционных ослож нений у спиц и стержней аппаратов внешней фиксации. Новизне предложений подтверждена 5-ю авторскими свидетельствам! СССР (1680129; 166612,3; 1666090; 1644322; 1717127) и 7-ю поло жительными решениями Госкомизобретений о выдаче авторской свидетельства.

Научная значимость работы

ПХО и фиксация костных отломков рассмотрены с позицш определения объективных критериев тяжести оперативных вме шательств и выбраны наименее травматичные из них. Это позво лило практически у всех пострадавших на фоне полноценно! инфузионнон терапии и полноценного обезболивания проводин первичную хирургическую обработку раны в полном объеме фиксировать отломки надежным способом в первые часы нл! тотчас после поступления пострадавшего в специализированно! лечебное учреждение. Подобное вмешательство оказалось вполж осуществимым даже у больных с множественными и сочетанным! переломами, чго также являлось одним из важных компоненте! борьбы с шоком и профилактики инфекционных осложнений.

Разработка проблемы лечения открытых переломов проведен; по следующим трем важнейшим направлениям:

— компенсация общих и местных нарушений, интенсивная ре гионарная терапия с применением всего арсенала средств;

— «консервация» раны и открытого перелома средствам! с антимикробными свойствами и отсроченная первичная хирурги ческая обработка в специализированном стационаре спустя 1— 3 суток после травмы, так как в это время наступает отчетлива} демаркация омертвевших тканей, и, таким образом, ПХО може-быть более радикальной;

— использование аппаратов внешней фиксации лреимущест

венно стержневого типа, простых н надежных, наложение которых требует малых затрат времени и минимума оборудования, что позволит использовать их, начиная с места происшествия, в том числе и в качестве надежной транспортной иммобилизации.

Целесообразность ранней фиксации отломков доказана также с позиций адаптационного ответа организма на травму и оперативное вмешательство и с точки зрения развития регенераторного процесса при первичном остеосннтезе и без него.

В эксперименте и клинике подтверждено положение, что в тех случаях, где невозможно провести ПХО в классическом се варианте, наши разработки позволяют добиться хорошего анатомического, косметического и функционального результата.

Установлена зависимость сложности лечения и его исхода от тяжести повреждения, характера перелома, размеров раны и длительности обнажения кости с исходом в ложный сустав или остеомиелит. Это имеет достаточно убедительное прогностическое значение и подтверждено параллельными исследованиями гормональной регуляции рспаративного остеогепеза, проведенными одним из учеников.

Осуществлена сравнительная оценка биологических, синтетических и природных материалов для заполнения костных дефектов. Показано, что репаративные процессы происходят несколько активнее спустя неделю и более после травмы. Отмечено, что использованные имплантаты, будучи биологически инертными, вполне пригодны для замещения дефекта как временно, гак и постоянно, особенно в комбинации с деминерализованной костной стружкой на поверхности, благодаря которой вокруг имплантата образуется костная капсула. В дальнейшем возможна замена такого композита на деминерализованный костный трансплантат (ДКТ), помещаемый в подготовленное костное или соединительнотканное ложе, что приводит к гораздо более быстрой его перестройке и успешному анатомическому и косметическому восстановлению поврежденного сегмента и структуры кости. Антимикробные покрытия и антимикробные свойства ДКТ довольно надежно защищают открытый перелом и рану от инфицирования, что позволяет производить ПХО открытого перелома в полном объеме даже в экспериментально инфицированной ране через 24—72 часа после травмы. Оригинальная модель открытого перелома себя полностью оправдала и может быть рекомендована для проведения исследований подобного рода.

Практическая значимость работы

С учетом практики отечественной и зарубежной медицины, а также собственного опыта разработаны алгоритмы оказания пемещи больным с открытыми переломами костей голени, пополнен арсенал лечебных средств благодаря созданию и использованию новых покрытий для ран, фиксационных устройств поли-

функционального назначения. Это позволило успешно справляться с лечением ран, в том числе и инфицированных, дефектов костей, решить проблему закрытия кости, лишенной мягких тканей и тем самым защитить ее от высыхания и секвестрировання. Применяемая методика лечения ран дополняет кожную пластику, а иногда делает ее ненужной, может быть использована для закрытия донорских участков, служить элементом или этапом подготовки раны к кожной пластике, применяться в комбинации с ней, тем самым уменьшая потребности в донорской коже и улучшая репаративные процессы в ране благодаря биологически актинным компонентам, импрепшрованным в пленку.

Предложенная тактика ни в коей мере не подменяет классические и общепризнанные приемы ПХО и лечения открытых переломов там, где они могут быть выполнены. Но в случаях тяжелых повреждений мягких тканей и кости разработанные средства фиксации просто и надежно скрепляют отломки, антимикробные покрытия позволяют уменьшить микробное загрязнение или избежать инфекционных осложнений и таким образом сохранить конечность даже при неблагоприятном прогнозе. Благодаря своим физико-химическим свойствам пленки, с одной стороны, хорошо защищают рану от проникновения в нее микроорганизмов и действуют бактериостатнчсски и бактерицидно, а с другой — пропускают кислород и, будучи прозрачными, дают возможность следить за состоянием тканей. Оригинальные универсальные фиксационные средства могут быть использованы на любом этапе лечения, начиная с места происшествия, в том числе и для целей транспортной иммобилизации, как для временного, так и постоянного обездвиживания отломков. Их эффективность особенно высока у больных с множественными и сочетанными повреждениями, так как быстрота и простота их наложения, минимальная травматичность с достаточно прочной фиксацией устраняют эндогенные импульсы, облегчают уход за больными, являются действенным средством профилактики гипостатических осложнении и гиподинамии, элементом борьбы с шоком и сближают во времени периоды лечения п реабилитации.

Деминерализованные костные трансплантаты и костная стружка хорошо зарекомендовали себя в лечении дефектов костей. Разработанный способ профилактики инфекционных осложнений у места введения спиц, стержней и дренажей позволил свести к минимуму их частоту. Предложенные методы лечения могут быть с успехом использованы у больных с последствиями открытых диафизарных переломов костей голени — инфицированными ложными суставами, спицевыми, ностравматическими и послеоперационными остеомиелитами, что позволит вернуть к труду многих из них.

Новые фиксационные устройства и антимикробные покрытия должны найти применение в медицине катастроф при массовом поступлении пострадавших и на поле военных действий,

Всесторонний и комплексный подход к лечению тяжелых открытых переломов костей голени позволяет не только избежать ампутаций конечностей, но и получить хорошие анатомические, функциональные и трудовые исходы у большинства больных.

Публикации и внедрение

По материалам исследований опубликовано 70 работ, оформлено 3 отчета по законченным НИР, в которых автор был ответственным исполнителем н в одной — руководителем. Министерством здравоохранения РСФСР изданы 2 методические рекомендации, 2 приняты к печати. Сделано 35 сообщений па международных, всесоюзных, республиканских, областных конференциях и заседаниях Санкт-Петербургского научного общества травматологов-ортопедов. Государственным комитетом СССР по изобретениям и открытиям выдано 4 авторских свидетельства, получено 8 положительных решений на способы лечения и устройства. Разработанные методики лечения изолированных, множественных и сочетаипых открытых диафнзарпых переломов костей голени включены в программу обучения аспирантов и клинических ординаторов НИН'ГО им. Р. Р. Вредена, травматологов-ортопедов города и прикомандированных в институт из других регионов, в программу циклов усовершенствования СПб ГИДУВа.

К настоящему времени методикам обучено 15 врачей травматологов-ортопедов из районных, городских и областных больниц Северо-Западного региона.

Основные положения, выносимые на защиту

1. При невозможности осуществления немедленной полноценной ПХО с ушиванием раны тактика лечения больных с открытыми диафизарными переломами костей голени заключается в ранней впеочаговой фиксации костных отломков и «консервации» раны под полифупкциональнои еилоксановой пленкой с антимикробными свойствами, что является действенным средством профилактики раневой инфекции и создает условия для осуществления первнчно-отсроченной хирургической обработки открытого перелома в специализированном лечебном учреждении через 24— 72 часа после травмы.

2. Разработанные нами покрытия для ран подлежат применению при значительных повреждениях мягких тканей и дефектах кожи самостоятельно или в комбинации с кожной пластикой и не исключают производства ПХО в специализированном стационаре. Они обеспечивают профилактику раневой инфекции и нередко снижают потребность в операциях кожной пластики.

3. Предложенный нами способ первичной хирургической обработки открытого перелома с дефектом кости, мягких тканей н кожи с использованием деминерализованных костиы.х транеллан-

татов и стружки и полифункционального покрытия с антимикробными и биологически активными агентами позволяет устранять эти дефекты одномоментно, избежать этапности в лечении и сократить его продолжительность.

4. Сочетание активной хирургической тактики с использованием щадящих и надежных методов фиксации костных отломков, а также покрытий для ран и интенсивной терапии постравмати-ческих нарушений создает благоприятные условия для заживления открытого перелома, сокращает число осложнений и улучшает результаты лечения.

Объем и структура работы

Диссертация представлена в форме научного доклада, объемом 52 страницы, включает 24 таблицы. К ней прилагается альбом, соответствующий названию диссертации, содержащий 251 фотоснимок, график и таблицу' на 109 страницах. В альбоме проиллюстрированы основные положения диссертации и пути решения поставленных задач. АС СССР и положительные решения Госкомизобретешш, ксерокопии основных работ по теме диссертации приложены в отдельном переплете.

Диссертация выполнена по плану научно-исследовательских работ Санкт-Петербургского ордена Трудового Красного Знамени НИИ травматологии и ортопедии им. Р. Р. Вредена по проблеме «Травматология и ортопедия взрослых», Аэ государственной регистрации 01870076152.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

1. Экспериментальные исследования (1, 2, 30, 31, 32, 34, 38, 39, 43, 44, 45, 53, 61, 62, 65, 66)*

Экспериментальные исследования проводились с целью отработки модели открытого перелома, изучения иммунного ответа на пересадку ДКТ, оценки прочности фиксации костных отломков различными способами и устройствами и влияния остеосинтеза на развитие общей реакции организма при изолированных и множественных переломах, поисков оптимальных 'вариантов композиций силоксановых пленок и путей «консервации» раны с их помощью при открытом инфицированном переломе до осуществления ПХО через 24—72 часа, изучения возможности замещения костных дефектов биологическими, искусственными и природными материалами с учетом реакции тканей организма на их пмплан-

* Цифры под названием каждого раздела указывают №№ публикаций, приведенных в конце реферата,

тацию и одномоментного замещения дефектов кожи, мягких тканей и кости во время ПХО и др.

Всего проведено 19 серий опытов на 634 крысах, 253 кроликах и на 10 трупах.

1.1. Создание модели открытого перелома с дефектом кости (I серия)

Для выполнения исследования, посвященного лечению открытых переломов с применением ДКТ, на 17 кроликах была разработана экспериментальная модель, достаточно полно отвечающая цели и задачам эксперимента. Всего клинической оценке было подвергнуто четыре варианта открытых переломов лучевой кости, три из которых были отвергнуты. Причиной отказа служила быстрая консолидация переломов, так как нанесенная при их создании травма была значительно меньше той, что причиняла сама пересадка деминерализованной кости. Только нарушение целостности обеих костей предплечья позволило приблизить модель к клиническим требованиям.

Методика создания открытого перелома у кроликов заключалась в следующем. Перед вмешательством всем животным внутривенно вводили 1—2мл 2%-пого раствора иромедола. Животное привязывали к станку, на предплечье выбривали шерсть. Без соблюдении асептики на столе, где вскрывают животных, ножницами параллельно длине предплечья иссекали кожу и поверхностный слой прилежащих к ней мягких тканей. Размеры дефекта пс превышали 0,7—1,5 см. Затем иод боковую поверхность предплечья на уровне средней трели диафнза нодкладывали треугольную подставку и осуществляли умеренное давление на область локтевого сустава и запястья. После возникновения перелома обеих костей предплечья производили смещение отломков путем сгибания и разгибания сегмента конечности з области повреждения. Таким приемом мы стремились усилить травматизацшо мягких тканей. Возникающее при этом кровотечение останавливали либо прижатием марлевой салфеткой, либо с помощью кровоостанавливающего зажима.

Лечение полученных таким образом открытых переломов осуществляли в зависимости от способа закрытия раны мягкими тканями различными путями. В одном из вариантов с замещением дефекта кости ДКТ, для чего и разрабатывалась данная модель, разрезом вдоль лучевой кости расширяли рану, последовательно рассекая кожу, фасцию, надкостницу. В среднем отделе лучевой кости, отступя на 0,6—0,7 см от плоскости перелома в каждую сторону, с помошыо циркулярной пилы производили опплы концов отломков. В результате образовывался дефект длиною 12—15 мм. Затем тупым путем обнажали перелом локтевой кости, отломки которой репонировали и скрепляли спицей Киршнера. После этого восстанавливали целостность лучевой кости, для чего в се дефект помещали трубчатый деминерализованный костный трансплантат,

который фиксировали проволокой интрамедуллярно. Мышцы над трансплантатом зашивали узловыми кетгутовыми швами или непрерывным кетгуговыи швом. Кожу ушивали шелком. Рану заклеивали клеем БФ-2, накладывали марлевую повязку и конечность фиксировали картоцной шиной, которую снимали на 7— 10 день после операции. В контроле операцию выполняли таким же образом, однако дефект лучевой кости ничем не заполняли, а в костно-мозговой канал ее отломков вводили проволоку. В случаях образования дефекта кожи размерами 2x5 см последний закрывали силоксановоп пленкой, подшитой к краям раны.

1.2. Оценка иммунологнчгского статуса при переломах болыисберцовс»'! кости и пересадке ДКТ (11 серия)

Выполнено 4 подсерни экспериментов (по 20 крыс) на 80 животных. В контроле в четырехглавой мышце бедра формировали карман без пересадки в него ДКТ или же по описанной выше методике получали перелом с дефектом большеберцовой кости, который не заполняли ДКТ. На 15-е и 30-е сутки после операции животным внутрибрюшинно вводили 108 эритроцитов барана. Через 4 дня после иммунизации крыс забивали. Полученные результаты приведены в таблице 1.

Т а б л и ц а 1

Влияние подсадки ДКТ на образование АОК в селезенке крыс с открытыми переломами костей голени

Группы животных Количество Индексы модуляции

животных 15 суток 30 суток

Ком роль Перелом Перелом + ДКТ Эктопическая пересадка ДКТ ?0 20 20 20 1,0 + 0,05 ¡,(« + 0,11 2,3 + 0,38 4,27+1,03 1,0 + 0,12 0,1)3 + 0,12 3,29 + 0,65 6,28 ±1,18

Как видно из таблицы, иммунный ответ крыс, перенесших переломы костей за 15 и 30 суток до иммунизации, практически не отличался от такового у контрольных животных. В то же время четко констатировано, что на 15-е сутки уровень АОК в селезенке в 4 раза, а на 30-е сутки в 6 раз превосходил этот показатель в контроле. Ортотопическая пересадка ДКТ животным вызывала менее выраженный иммунный ответ, лишь в 2—3 раза превышающий контроль.

1.3. Оценка возможности использования антимикробных покрытий для «консервации» раны (fil — IX серии)

В соответствии с медико-техническими требованиями для этих экспериментов нами было разработано и выбрано несколько ва-

рнангои пленок на сплоксановой основе, пригодных для закрытия ран. Все они отличались прозрачностью, прочностью, стойкостью своих физико-химических свойств, хорошо шились, избирательно относились к кислороду и длительное время обладали антимикробной активностью. Испытаны пленки различных композиций — ТЛК, чистый силокеан, этот же материал, пмпрегнированнын ген-тамицином, катаиолом, диокеидшюм, нрогеолитическими ферментами', коллагеном, аскорбиновой кислотой и другими агентами, под кодовыми названиями или номерами М-201, М-202 и т. д. Контролем служила индифферентная пленка «Сигма».

В данном разделе проведено 7 серий экспериментов на 62 кроликах. У 35 из них был образован дефект кожи в межлопаточной области диаметром 5см. У 27 животных после получения открытого перелома по описанной выше методике создавали дефект кожи над переломом размерами 2X5 см, производили 11X0 и остсоснитез и закрывали рану пленкой, подшитой к краям раны. Десяти кроликам под пленку в межлопаточной области вводили 1 мл физиологического раствора со стрептококком «Окс-форд-209Р» в количестве 1-Ю6 микробных тел. Остальные раны оставались «чистыми». Антимикробная активность пленок проявлялась уже в первые сутки и была особенно заметна при использовании пленок, импрегнированных гентамицином и диоксиднном. Далее на 3, 5, 7-е сутки шло активное подавление микрофлоры. К 14-м суткам посевы были стерильными со всех «чистых» ран и с 92 % мпкробнозагрязненных. Заживление под антимикробной пленкой происходило без видимых воспалительных явлений.

Таблица 2

Антимикробная амишюсть сплоксаноиой пленки

Препарат Количество препарата (г) на 100 г плен к п Зона задержки роста тест-культуры ¡мм), экспозиция 20 часов, ^ 37 "С

Стафилококк Кишечная палочка

Гентампцнн 1,0 2,0 12 12 <4

Диоксидпн 1,0 2,5 8 10 О! с^

Гентамндшг + Днокснднн 1,0 2,5 24 21

Гепгамнщш + Диоксидин 2,0 2,Г) о 5 30

При применении инертных пленок в эти Же сроки от 42 до 66 % посевов давали рост золотистого стафилококка; наличествовали все признаки воспаления, а заживление происходило с образованием грубых и плотных рубцов н заканчивалось на 7—8 дней позже, чем в основной группе. У одного кролика контрольной группы (№ 57) раззилась разлитая флегмона, н он погиб от сепсиса.

Эффективность антимикробных пленок отчетливо проявлялась при замене индифферентной пленки в инфицированной ране на антимикробную на 1, 2, 3 и даже 4-е сутки, что позволяло купировать воспалительный процесс н ускорить заживление раны.

Таким образом, в ходе этих экспериментальных исследований был определен оптимальный вариант пленок с антимикробными агентами гентамицнном и диокендшюм.

Антимикробные характеристики разработанных пленок приведены в таблицах 2—5.

Наиболее эффективным оказалось сочетание 2 г гентамицина и 2,5 г диоксидина па 100 г пленки (см. таблицу № 2).

Таблица 3

Определение антимикробной активности силоксановых пленок методом диффузии в агар

Препарат Содержание препа- Число опытов Зона, задержки роста тест-культуры (мм), экспозиция 24 часа, 37°С (М±м)

рата в 100 г пленки Staphylococcus aureus Е. coll l Pseudomonas aeruginosa

Гснтамищш 0,25 0,5 1,0 2,0 по 3 10+1,3 12± 1,3 10+1,3 20+1,3 8 ±1,3 1 ±1,3 11 + 1,3 15 ± 1,3 0 + 1,3 ß-t 1,3 8± 1,3 S±U

Диоксидин 0,23 0,5 1,0 2,0 2,5 5,0 по 3 0 0 2S + 2.05 29 + 2,05 29+2,05 32 + 2,05 0 0 13 ±2,05 17 + 2,05 20 ±2,05 30 ±2,05 0 0 0 0 0 0

Гентамицин + Диоксидин (в одной пленке) 0,5 по 3 24 + 2,05 21+2,05 не исследовали

Гентамицин н- Диоксидин (в одной пленке) 2,0 по 3 30 ±2,05 35 ±2,05 не исследовали

Антимикробная активность силоксановых пленок оценивалась также методом диффузии в агар. В таблице 3 показаны зоны задержки роста (мм) микроорганизмов вокруг кусочков силоксано-вой пленки с антимикробными агентами различной концентрации.

Этим же методом определяли скорость элиминации антимикробных препаратов из пленки п остаточную активность микроорганизмов (см. табл. 4).

Таблица 4

Остаточная антимикробная активность силоксановых пленок в процессе имплантации

Препарат и его концентрации Срок имплантации (сутки) Число опытов Зона задержки роста тест-культуры (мм), экспозиция 20 часов, 1° 37 °С (М+м)

Staph, aureus Е. coli

Дцоксидин 2,5% 1 а 0 по 3 12+1,3 12+1,3 0 13± 1,3 12+1,3 6

Гентамишш 2% 7 14 21 28 по 3 17 ±2,05 13 ¡-2,05 13 ! 2,05 и 15 '¡-2.05 12 + 2,05 12 + 2,05 0

Гентамишш Ч- Диоксиднн 2,5% (и одной пленке) Л 7 1 1 21 28 но 3 25 1,3 18 + 1,3 13+1,3 13-'-1,3 0 26+1,3 15 i 1,3 12+1,3 12 + 1,3 о"

Из полученных данных видно, что в организме животного антибактериальная активность снлоксановой пленки с гентамици-ном сохраняется до 21 суток, а с диоксидином — до 5. Судя по задержке роста микробов, концентрация антибиотика и антисептика снижается постепенно, и их антимикробное совместное воздействие оказывается еще достаточно ощутимым до 21 суток.

В таблице 5 приведены результаты исследования антимикробного действия пленки в экспериментально инфицированной ране (V—VI серии опытов).

В результате статистического анализа по Стыоденту получена достоверная разница между опытом и контролем (р<С0,001).

В Госкомизобретений подана заявка «Снлоксановая пленка для реконструктивно-восстановительных операций и способ ее получения». Получена приоритетная справка № 43945076/14 от 14.03,1988 г,

Таблица с

Результаты микробиологических исследований (V—VI серии опытов)

Рост

отсутствие наличие Всего Средняя ошибка ±

БЬтрЬ. а иге и б

Опыт Контроль 59 (8 "1,1 %) 2 (1П,7%) 8 (<1.9 41) 10 (83,-)%) 07 12 0,04 И

Всего 61 79 —

1.4. Оценка возможностей замещения дефектов кости и кожи, образовавшихся после ПХО открытого перелома (X—XVI серии)

Этот эксперимент проводился па 158 кроликах и состоял из семи серий опытов. В первых четырех (X—XIII) изучали результаты пластики деминерализованным костным трансплантатом дефектов лучевой кости. Для этого и X серии (21 животное) производили ПХО открытого перелома, осуществляли ннтрамедулляр-ный остеосинтез локтевой кости, образовавшийся в лучевой кости дефект протяженностью 12—15 мм заполняли ДКТ, фиксировали его спицей пли проволокой, введенной в костно-мозговой капал. В XI серии (34 животных), помимо пластики ДК.Т, дефект кожи размерами 2Х5см закрывали снлоксановой антимикробной пленкой; XII серия (30 животных) служила контролем. Здесь после ПХО и остеосннтеза локтевой кости в костно-мозгопой канал лучевой кости лишь вводилась тонкая проволока без пересадки ДКТ.

Суммируя результаты этих трех серий опытов, следует заметить, что, несмотря на наличие инфицированного открытого перелома, сопровождающегося повреждением мягких тканей, ДКЛ претерпевали характерную для них перестройку, сопровождающуюся рассасыванием с одновременным развитием новообразованной костной ткани, приобретающей к концу второго месяца органотппическое строение. О высоких антимикробных свойствах ДКТ можно судить хотя бы по тому обстоятельству, что все трансплантаты, направленные в лабораторию из операционной, оказались стерильными и вызывали задержку роста микроорганизмов на питательных средах. Нельзя не отметить и того факта, что после первичной хирургической обработки открытых переломов и пластики ДКТ ни у одного из оперированных животных не возникало гнойных осложнений со стороны раны; заживление протекало первичным натяжением. Правда, при гистологическом исследовании в течение первых двух месяцев на препаратах обнаруживались воспалительные инфильтраты, локализующиеся пре-

имущественно п области перелома локтевой кости, а также вокруг соединяющей ее отломки спицы. В контрольной группе, где дефект после первичной хирургической обработки оставался свободным, его полноценное замещение новой костыо не происходило чаже спустя 4 месяца после операции.

Важно подчеркнуть также, что закрытие образовавшегося тссле первичной хирургической обработки раны кожного дефекта :илоксановой пленкой с антимикробными свойствами не сопровождалось ее отторжением или нагноением раны. Пленка не оказывала нежелательного влияния на репаративные процессы и че препятствовала перестройке ДКТ и восстановлению целости тучевой кости в области дефекта. Следовательно, эксперимент чодтвердпл возможность использования ДКТ в качестве пластического материала для замещения костных дефектов, образовав-лихся после первичной хирургической обработки открытых переломов. Первичная костная пластика деминерализованным транс-члантатом позволяет восстановить органотипическую целостность юпреждепной кости, сократить сроки и повысить качество хирургического лечения открытых переломов.

В XIII серии опытов (4 животных) Г1ХО открытого перелома ч пластику дефекта лучепой кости ДКТ производили на восьмые сутки послс травмы. По данным рентгенологических и патоморфо-чогнческих исследований, процессы репаратнвнон регенерации в панпом случае происходили на 7—10 дней быстрее, чем в X серии. Это, скорее всего, обч^ясняется стадийностью течения раневого чроцесса, улучшением кровообращения в месте перелома, мобилизацией местных и общих сил организма.

В опытах XIV серии (5 животных) определяли возможность заполнения дефектов мягких тканей гелевнпом, а дефект кожи закрывали антимикробной снлоксановой пленкой. Несмотря на видимое благополучие кожной рапы под пленкой, признаки воспа-чеипя появлялись на 14—21-й день в виде серозного отделяемого чз угла раны. В дальнейшем наблюдалось веретенообразное утолщение предплечья, казеозное отделяемое с развитием остеомиелита. Один кролик погиб на 41-е сутки. У одного наступило сра-дсние. Полученные результаты свидетельствуют о том, что геле-нчн непригоден для замещения мягких тканей под пленкой. Дан-1ая серия может служить экспериментальной моделью остеомне-чпта.

В опытах серии XIV-А (4 животных) произведено замещение дефектов кожи н кости по описанной ранее методике, а дефект мягких тканей обч>емом до 1 см3 восполнили деминерализованной <остной стружкой. Каких-либо отрицательных влияний на процессы репаративной регенерации не отмечено. Заживление мягких тканей происходило лишь с обильным образованием рубцов и соединительной ткани.

XV серия (14 животных) была аналогична десятой, с тон лишь разницей, что костные отломки фиксировали разработанным нами

2 Зяк Ц\ 17

аппаратом, а ДКТ— кетгутом. Контролем служили животные XI серии без спицы или проволоки в костно-мозговой полости лучевой кости. При фиксации отломков аппаратом получено значительное число осложнений: сухой некроз дистальной части предплечья развился в четырех случаях (28,57 %), по-видимому, из-за нарушений кровообращения в связи с перерастяжением отломков, нагноение у спиц — у двух (14,28%). Сращение костных отломков в сроки от 2 до 3 месяцев клинически наступило у всех остальных животных, а рентгенологически консолидировался только перелом локтевой кости. Лишь в одном случае отмечено орто-топпческое цосстановление обеих костей предплечья, в остальных сращение локтевой кости происходило в порочном положении, а в лучевой оставался дефект. Таким образом, с помощью аппарата достигается некоторая степень обездвиживании костных отломков, на что указывает сращение перелома локтевой кости, хотя и с некоторым нарушением ее оси. Фиксация ДКТ кетгутом оказалась недостаточной, вследствие чего, скорее всего ио время наложения аппарата, происходило его смещение в мягкие ткани, о чем свидетельствует наличие дефекта лучевой кости в отдаленные сроки наблюдения у веех животных, за исключением одного.

Довольно сложно контролировать персрастяженне костных отломков. Использование аппарата только с двумя парами спиц не позволяет точно сопоставить отломки, а увеличение их количества нежелательно, так как это неизбежно приведет к проведению их через зону повреждения и повысит вероятность инфекционных осложнений. Кроме того, миниатюрность устройства затрудняет перевязки и наблюдение за раной. Во время проведения спиц через днафнз кости могут образовываться трещины и даже переломы, что и имело место в одном случае. Отмечены и несомненные достоинства аппарата — достаточная фиксация и защита рапы от агрессии животного. Правда, в дальнейших опытах для этих целей мы использовали прополочную шину.

В XVI серии {40 животных) определяли возможность восполнения дефекта трубчатой кости биополимерными, биологическими и природными материалами — снлоксановым стержнем, углеродом, керамикой, биокерамикой (БК № 3, разработанной в Санкт-Петербургском химико-технологическом институте), «Остоном» (Лопато 10. С., 1988) как в чистом варианте, так п в комбинации с ДКТ, а также замены указанных материалов деминерализованным костным трансплантатом через 1 —1,5 месяца. Контролем служили X—XII серии.

Визуальное наблюдение, рентгенологические и патоморфоло-гические исследования показали, что все они пригодны для временного и постоянного замещения дефектов кости, но их перестройка происходит значительно медленнее и менее эффективно, чем ДКТ. Исключение составляют БК № 3, керамика и силоксан, которые в организме не рассасываются. Реакция окружающих тканей на имплантат отсутствовала или была минимальной. Осо-

бснно благоприятные результаты получены при комбинации этих материалов с ДКТ. Процессы репаратнвной регенерации протекали значительно быстрее, хорошо восполнялся косметический дефект, а сам имплантаг как бы находился в полости с костными стенками. При трансплантации ДКТ в образовавшееся ложе через 1 —1,5 месяца после травмы его перестройка происходила более активно, чем при пластике дефекта лучевой кости ДКТ во время ПХО. Ни в одном случае мы не отметили отрицательного влияния антимикробных покрытий на репаратпвныи остеогенез.

Положительные результаты этих экспериментов, объясняющиеся высокими остеоиндуктивнымн свойствами ДКТ, деминерализованной костной стружки и полифункциональными антимикробными пленками, позволили нам апробировать способ одномоментного восполнения дефектов мягких тканей и кости в клинике и получить на него положительное решение Госкомизобретений о выдаче авторского свидетельства.

1.5. Изучение возможности осуществления ПХО в отсроченном порядке (XVII—XVIII серии)

Проведенные опыты показали высокую антимикробную активность силоксановых пленок и ДКТ, что послужило основанием для проведения еще двух серий экспериментов по отсроченной ПХО открытого перелома л нестерильных условиях (XVII серия) и при экспериментально инфицированном открытом переломе через 24—48—72 часа после травмы (XVIII серия) на фоне немедленной н ммоб ил и з а ци и.

Семнадцатая серия (8 животных) повторяла двенадцатую. Первичную хирургическую обработку осуществляли на 1-е, 2-е, 3-й сутки после перелома, брали мазки из раны и вели подсчет колоний микроорганизмов до и после операции, а также на 7-е и 14-е сутки. В контроле остеосинтез не производили, раны закрывали индифферентной пленкой «Сигма». В опыте раны зажили без воспалительных явлений. Гистологически заживление дефекта лучевой кости и перелома локтевой кости протекало обычно. В контрольной группе отмечали отек предплечья, гранулирующие раны. Животные пытались разгрызть повязку. На сроках в 2— 3 недели, а в единичных случаях й через месяц в области перелома сохранялась лейкоцитарная реакция.

Сравнение опыта с контролем не показалось нам достаточно убедительным, хотя полученные результаты позволяют заключить, что проведение ПХО открытого перелома в нестерильных условиях при немедленной иммобилизации отломков и закрытии раны антимикробной пленкой даже через 24—48—72 часа после травмы не приводит к развитию инфекционных осложнений. Для подтверждения этого была проведена XVIII серия экспериментов На 18 кроликах в условиях инфицированного открытого перелома. Они повторяли предыдущую серию с той лишь разницей, что под

9*

1У

пленку вводили МО4 микробных тел золотистого стафилококка. При этом в контрольной группе вплоть до 10—14 суток имелся отек предплечья, продолжались гнойно-серозные выделения, определялись участки некроза с налетом фибрина. Раны заживали на 27—29-е сутки. В опыте инфекционный процесс купировался через 3—5 суток. Уже через 10—14 дней на поверхности раны образовывалась тонкая прозрачная пленочка бледно-розового цвета. Полное заживление ран наступало через 15—17 суток, т. е. на 12 дней быстрее, чем в контроле.

По данным микробиологического исследования, под антимикробной пленкой уровень обсеменения раны на третьи сутки после травмы составил в среднем 15 колоний, к седьмому дню он снижался до 10, а к десятым суткам гюссвы были практически стерильными. В контроле же при использовании инертного материала обсемененность раны на третьи сутки доходила до 260 колоний и продолжала расти до 10 тысяч к десятому дню. На 27—29-е сутки она составляла 10—15 тысяч. Эти различия были статически достоверны по критерию Стыодента на 2, 3, 7 и 10-е сутки (см. табл. 6). Под антимикробной пленкой отмечено достоверное (р^0,05) снижение обсеменения области открытого перелома микроорганизмами по сравнению с контролем.

Т а б л п ц а 0

Достоверность показателей динамики снижения обсеменения раны при открытом переломе и использовании антимикробной М-201 и индифферентной пленки «Сигма» в колониях на см2 (XVII—XVIII серии)

Статистические показатели Пленка М-201 Пленка «Сигма»

п 23 6

т 4,67 34,33

±т 1,06 13,89

1 2,13

Р> 0,05

Важно отмстить и тот факт, что в опыте число колоний уменьшалось по мере отдаления сроков первичной хирургической обработки открытого перелома. Это, по-видимому, объясняется усилением резистентности макроорганизма, бактерицидным и бактерио-стагическим действием пленки.

На гистологических препаратах в области перелома можно было наблюдать обширные периостальные разрастания молодой губчатой кости со стороны локтевой и в меньшей степени лучевой кости. Дефект последней у контрольных животных замещался соединительной тканыо с дистрофическими миксоматозными очагами и скоплениями микробов с лейкоцитарной реакцией вокруг. Через месяц отмечалось наличие периостальных разрастаний кост-

Анализируя полученные данные, можно заключись, что нестабильность отломков приводит к сдвигам в характере общего адаптационного синдрома уже с первых суток после травмы, причем эти отличия постепенно нарастают. Отсутствие фиксации отломков существенным образом изменяет не только динамику функционирования каждого изучаемого органа в отдельности, но сопряженность их функционирования. На основании известных фактов мы попытались проанализировать причины этого явления.

После перелома наблюдается закономерное повторение этапов репаративной регенерации в определенной последовательности, а именно образование первичной мозоли, костной мозоли и ремо-делирование последней. Исходя из этого, логйчно предположить, что данный процесс генетически запрограммирован, и перелом вызывает запуск программы. Общая реакция организма на травму, по-видимому, направлена па создание оптимальных условий для реализации местной программы репаративной регенерации. Характер общей реакции определяется той информацией, которая поступает из области повреждения в виде матаболнтов, продуктов распада тканей, первичных импульсов и т. д. Отсутствие фиксации отломков должно существенно менять поступающую из зоны травмы информацию, так как их подвижность делает невозможным формирование сплошного регенерата. Новообразованная костная ткань откладывается только на каждом из отломков в отдельности, что является одной из причин формирования ложного сустава.

Таким образом, можно предположить, что сразу после перелома существует несколько возможных путей восстановления целости поврежденной кости: полная анатомическая ц функциональная реституция или частичная, как, например, при образовании ложного сустава. В зависимости от местных возможностей при реализации каждого из них развивается определенный тип общей реакции. Чем больше прошло времени от момента перелома, тем больше и глубже эти различия. Естественно, что этот процесс па-растанпя различий во времени ограничен.

Соответственно становится понятным, что чем позже производится остеосннтез, тем значительнее сдвиги и в связи с этим тем большая перестройка требуется организму в целом, чтобы перейти на другой тип общей реакции. Это сопровождается повышенными энергозатратами и, вызывая увеличение нагрузок как на весь организм в целом, так и на отдельные его подсистемы, повышает риск возникновения осложнений.

Под водя краткий итог экспериментальной части работы, можно заключить, что разработанная модель открытого перелома с дефектом кости себя полностью оправдала и может быть рекомендована для проведения подобного рода исследования. Созданные полифункциональные пленки на силоксановой основе, импрегни-рованные антимикробными и биологически активными агентами, отвечают медико-техническим требованиям, они тонки, прозрач-

ной ткани со сращением перелома локтевой кости и формированием кортикальной пластинки, а в области дефекта лучевой кости по-прежнему определялись лейкоцитарная реакция и инфильтраты. Образование непрерывной кортикальной пластинки, правда, представленной еще губчатой костью, продемонстрировано только через 2 месяца.• В опыте сращение перелома происходило к концу первого месяца с явлениями не только десмального, но и хонд-рального остеогенеза в области дефекта периоста. При этом антимикробная пленка не оказывала отрицательного влияния на процессы репаративной регенерации.

Таким образом, снлоксановая антимикробная пленка при условии иммобилизации отломков надежно защищает рану от дальнейшего инфицирования, что дает возможность производить ПХО открытого перелома через 24—72 часа после травмы.

1.6. Изучение влияния остеосиитза на общую реакцию организма (XIX серии)

Изучение общей реакции организма на изолированные и множественные переломы с прочной фиксацией отломков и без нес осуществлялось в XIX серии опытов на 554 крысах-самцах массой 180—220 г. Происходящие сдвиги оценивали по изменению параметров, характеризующих развитие общего адаптационного синдрома. Использовали стандартные критерии, предложенные Г. Селье: определение массы тела животных, относительной массы надпочечников, тимуса, селезенки. Животные были разделены на 4 группы:

Первая группа—195 животных с изолированными поперечными переломами в средней трети правой бедренной кости с одномоментным остеосинтезом (контроль).

Вторая группа—171 животное с поперечными переломами в средней трети обеих бедренных и большеберцовы.х костей с одномоментным остеосинтезом (контроль).

Третья группа—103 животных с изолированными поперечными переломами правой бедренной кости в средней трети без остео-синтеза.

Четвертая группа — 85 животных с поперечными переломами в средней трети обеих бедренных и большеберцовых костей с одномоментным остеосинтезом всех переломов, кроме правой бедренной кости.

Животных выводили из опыта ежедневно, в результате чего получили временной ряд со сроками наблюдения от 1 до 21 суток. В каждом случае определяли массу тела до травмы и перед забоем и массу надпочечников, тимуса, селезенки. Органы взвешивали на аналитических весах ВЛАО-200. Статистическую обработку полученных данных проводили методами вычисления скользящей средней и естественной периодизации процессов (Кати-нас Г, С., Быков В, Л., 1976).

шло, хорошо шыотся, избирательно относятся к кислороду и длительное время не теряют своих физико-химических, бактерицидных и бактерпостатических свойстз. Эти пленки хорошо зарекомендовали себя при лечении инфицированных ран и открытых переломов, что позволило использовать их в качестве покрытия н для «консервации» раны при открытом переломе и на фоне немедленной иммобилизации отсрочить ПХО открытого перелома на 24— 72 часа. Они оказались эффективными для замещения дефектов кожи, инфекционный процесс в ране быстро купировался, и она заживала без воспалительных явлений и образования большого количества рубцов. Отрицательного влияния пленок на процессы репаративной регенерации перелома не найдено. На способ получения и использования этих пленок подана заявка в Госкомнзоб-ретенпй, получена приоритетная справка.

Деминерализованные костные трансплантаты в связи с условиями их подготовки и консервации обладают антимикробными свойствами и высокой устойчивостью в инфицированной ране. Деминерализованная костная стружка позволяет восполнить дефекты мягких тканей. Разработан способ одномоментного замещения дефектов кожи, мягких тканей и кости во время ПХО, который апробирован в клинических условиях. На этот способ получено положительное решение Госкомнзобретеннй на выдачу авторского свидетельства.

Гслепни оказался непригодным для восполнения дефектов мягких тканей, а его применение и комбинации с пленкой может служить моделью остеомиелита.

Что же касается замещения дефектов кости биологическими, природными и синтетическими материалами («остон», углерод, керамика, биокерамика БК № 3, стержни из силоксана), то все они оказались непригодными для этих целей. Будучи практически биологически инертными, они вызывают образование вокруг себя соединительно-тканной капсулы. Разница между ними заключается лишь в том, что часть из них не претерпевает изменений в организме, не рассасывается и не замещается новообразованной костыо. Тем не менее многие из этих материалов довольно хорошо зарекомендовали себя в качестве временного косметического заменителя дефекта, особенно в комбинации с ДКТ. В этих случаях вокруг них образовывалось костное ложе, а замена их через 1—1,5 месяца на ДКТ, помещенный в это ложе, приводила к более быстрой его перестройке. Только ДКТ позволяет восстановить органотипическое строение кости. Самопроизвольного восполнения дефекта кости длиной свыше 10 мм у взрослых животных не происходит.

Сделана попытка объяснить патогенетические особенности влияния подвижности костных отломков на общую реакцию организма и обосновать целесообразность раннего остеосиптеза, особенно у больных с множественными переломами,

2. Клинические исследования

Контрольная группа представлена 337 больными, а основная, двумя сериями наблюдений — это 100 пострадавших с открытыми переломами костей голени на фойе множественной и сочетанной травмы; 46 больных с изолированными, множественными и соче-таиными свежими открытыми переломами костей голени, которым были применены разработанные методики.

2.1. Контрольная группа

Этот раздел работы основан на анализе результатов лечения 337 больных с открытыми диафнзарнымн переломами костей голени, госпитализированных в институт в 1960—1979 гг. Сравнительно хорошие исходы, полученные у пострадавших этой группы, объясняются не только квалифицированным и скрупулезным лечением открытых переломов, но и относительно небольшой тяжестью повреждений.

Переломы обеих костей голени были у 308 пострадавших (93,4%), большеберцовой кости —у 27 (8,0%), малоберцовой — у 2 (0,6 °/о) ■ Повреждения преимущественно локализовались с средней трети голени (71,5%), реже —в нижней (23,2%) и очень редко — в верхней (5,3%)- У большинства пострадавших (65,5%) переломы были оскольчатымн (см. табл. 7) вследствие прямого механизма травмы, главным образом в условиях дорожно-транспортных происшествии (57,8%). Смещение- отломков имело место у 87,2 % пострадавших.

Таблица 7

Виды переломов и размеры ран (%%) _

Вид перелома Размеры ран в см (р±т) Вссго

до 2 3-4 5-10 свыше 10

Поперечные, косые, винтообразные Оскольчатые 8 Я 14,4 8,9 17.9 ил 17,5 5,1 1(5,0 31,2 + 4,4 65,8 + 3,2

Всего р ш 23,3 2,3 21!,Я 2,4 2-i.cS 2,5 ' 2М 2,2 100

Почти у трети больных размеры раны мягких тканей не превышали 2 см и относились к так называемым вторично открытым переломам. Множественные переломы наблюдались у 5 % пострадавших, повреждение нервов — у 1,8%, кровеносных сосудов — у 0,3%. Относительно часто встречались сотрясения головного мозга и повреждения внутренних органов (10,1%)- Следует отметить, что указанные больные лечились в клиниках института в тот период, когда он еШ,е не занимался проблемой сочетанной и мно-

Жсстрснной травмы, и сопутствующие повреждения скорее всего оказывались диагностической находкой, или же больные ошибочно направлялись сюда лечебными учреждениями или службой «скорой помощи».

Из приведенных в таблице 7 данных видно, что преобладали изолированные оскольчатые переломы костей голени с небольшими ранами, которые не вызывали значительного ухудшения общего состояния пострадавших, поэтому за редким исключением все усилия целиком и полностью были направлены на лечение открытого перелома.

Все больные, кроме переведенных из других лечебных учреждений города и области, были доставлены в институт в течение первых шести часов после травмы, а большинство в ближайший час. Специализированная помощь оказывалась опытными травматологами-ортопедами в достаточно хорошо оснащенной операционной.

Раны размером более 2 см практически у всех больных были подвергнуты первичной хирургической обработке. У 171 пострадавшего . (50,7 % ) были обработаны только мягкие ткани, у 126 (37,4%) помимо этого осуществлялось вмешательство на костях— чаще при обширных ранах и многооскольчатых переломах. Хирургическая обработка не производилась у 40 больных (11,9%), главным образом, с вторично открытыми переломами и так называемыми точечными ранами.

У некоторых пострадавших при значительной отслойке кожи ее отсекали, расслаивали на дерматоме, и полученный перфорированный лоскут использовали для закрытия дефектов кожи.

Во всех случаях в область раны вводили антибиотики (пенициллин и стрептомицин). Кроме того, у части больных раны обильно промывали растворами поверхностно-активных веществ и антисептическими препаратами. До и после ПХО брали мазкн на посев из ран. Исследования показали, что использование хлоргексидина (1:5000) для промывания открытых переломов костей у 87 пострадавших снизило обсемененпость аэробной инфекцией в 15 раз, в том числе стафилококком — в 60 раз по сравнению с промыванием обычными антисептиками (риванолем, фурациллином), проведенным у 77 больных. В целом частота гнойных осложнений уменьшилась почти вдвое.

После хирургической обработки раны ушили у 88,1% больных, у части из них были наложены редкие направляющие швы, а у 11,9% закрытие раны было осуществлено посредством перемещения тканей.

Изучение зависимости осложнений и исходов лечения от различных факторов показало, что они в значительной степени определялись характером открытого перелома и способами обездвиживания костных отломков. ;В НИИТО'им. Р. Р. Вредена в 1960—■ 1979 гг. применялись следующие основные способы обездвижива-

ния костных отломков: гипсовая повязка, скелетное вытяжение, погружной и внеочаговый остеоспнтез (см. табл. 8).

Таблица 8

Использование способов обездвиживания отломков по пятилетиям {%%)

1960-1904 196.")-1909 1970 — 1974 1975-1970 Всего

Способ лечения Число больных

51 80 117 | «9 337

Гипсовая повязка Скелетное вытяжение Погружной остеоснитез Внеочаговый остеоснитез 27,5 49,0 23,Г» 20,0 42,5 28,7 8,8 5,1 36,4 9,4 48,7 7,9 31р 1,1 Г) 0,5 12,в 38.6 13,9 34.7

Всего 100 100 100 100 100

Удельный вес различных способов обездвиживания отломков в зависимости от характера переломов показан в таблице 9.

Т а б л п ц а 9

Виды переломов и способы обелдвижиаания отломков (%%)

Число Способы обездвиживании отломков

•г,

Вид боль- погружной внеочаговый Всего

перелома ных гипсовая скелетное

повязка вытяжение остеоснитез оетсосинтсз

Поперечные 44 34,8 26,1 15,2 23,9 100

Косые и 71 14,5 49,3 17,4 18,8 100

винтообраз-

ные

Оскольчатые 22 г 7,7 37,8 12,6 41,9 100

Всего 337 12,8 38,0 13,9 34,7 100

Сравнительный анализ данных таблиц 8 и 9 позволяет сделать некоторые выводы. Гипсовая повязка использовалась на протяжении изучаемого периода в среднем при лечении 12,8% больных. В последнее десятилетие иммобилизация гипсовой повязкой осуществлялась менее чем у 10 % пострадавших при всех типах переломов без смещения отломков, а также при поперечных переломах после удавшейся одномоментной репозиции.

Скелетное вытяжение применялось относительно часто. Особенно его использовали в первом пятилетни (49 % больных). К концу рассматриваемого периода, т. е. к 1979 г., оно применялось почти у трети пострадавших (31,5%). Скелетное вытяжение накладывалось при косых, винтообразных и оскольчатых переломах, а при поперечных лишь в редких случаях, когда состояние окружающих мягких тканей не позволяло прибегнуть к другим способам иммобилизации. Поскольку при открытых диафизарных передо-

Мах костей голени раны почти всегда располагаются на передней или передне-внутренней поверхности, они хорошо доступны при положении больного на шине для скелетного вытяжения. Этот способ обездвиживания отломков является малотравматнчным, но требует длительного вынужденного положения больного в кровати и, следовательно, увеличивает сроки его пребывания в стационаре. К, его недостаткам следует отнести также несовершенство иммобилизации, особенно при двигательном возбуждении ' больного, различные пшостатическис осложнения и затруднение ухода за пациентом. Для сокращения этого периода скелетное вытяжение продолжалось 3—4 недели, а затем заменялось гипсовой повязкой. К концу 1979 г. скелетное вытяжение с последующим наложением гипсовой повязки являлось вторым по частоте применения способом лечения открытых переломов.

На протяжении 1960—1969 гг. погружной металлический остео-синтез использовался часто (примерно у 1/4 больных) и относительно равномерно при всех видах переломов (17,4—12,6%). Затем его применение резко пошло на убыль, в последнем пятилетни он был выполнен всего в 1,1% наблюдений. Этот вид остеосин-теза, а в определенной степени и другие способы лечения были вытеснены новым способом — виеочаговым остеосинтезом аппаратам!! Илизарова.

Погружной металлический остеоспнтез, на который в 60-е годы возлагались большие надежды, при открытых переломах голени себя не оправдал: он сопряжен с дополнительной травмой тканей области перелома, что вызывает еще большее нарушение кровоснабжения и иннервации, уменьшает защитные и реиаративные способности кости. Только малотравматнчныг оперативные вмешательства в области раны и прочная внутренняя фиксация костных отломков в правильном положении в определенной степени нивелируют эти недостатки. Погружной остеоспнтез почти всегда выполнялся как восстановительное хирургическое вмешательство, завершающее хирургическую обработку раны. Чаще всего его осуществляли гвоздем, реже — винтами или балкой.

Внеочаговый остеоспнтез открытых переломов костей голени начал применяться в институте с 1967 г. Уже в 1970—1974 гг. он был использован при .лечении 48,7% больных, а в 1975—1979 гг. по праву занял ведущее место (59,5%). Метод использовался, главным образом, при лечении оскольчатых переломов (79,5%). В течение первых суток после травмы аппараты были наложены 36,7 % больных, остальным 63,3 % осуществлялось скелетное вытяжение. При необходимости дополнительного предоперационного обследования, а также больным, переведенным из других стационаров, аппараты накладывали на вторые-четвертые сутки н позже.

После освоения этой методики внеочаговый остеоспнтез оказался достаточно простым и эффективным способом лечения открытых переломов костей голени, где анатомо-физиологические

условия позволяют использовать его положительные качества.

В институте применялись наиболее простые аппараты Илиза-рова, в конструкцию и методику наложения которых были внесены некоторые изменения. Опыт показал, что вначале целесообразна одномоментная репозиция костных отломков, а затем наложение аппарата. С этой целью после хирургической обработки раны -через пяточную кость проводилась спица для скелетного вытяжения и натягивалась в скобе, за которую осуществлялось вытяженне винтовой тягой на специальном аппарате, а позднее на модифицированной шине Брауна большими грузами. Вытяжение с иомощыо винта или большими грузами позволяло сопоставить отломки, исключало возможность провисания голени и сокращало время окончательной репозиции. Такая методика предварительной одномоментной репозиции давала возможность при фиксации ютломтав правильно провести спицы и наложить аппарат со сплошными стержнями. Лучшим способом устранения смещения ■отломков по ширине, особенно при застарелых переломах, являлось перемещение их с помощью спиц с упорными площадками. Для этого использовались специальные •сшщенатягнвателн, фиксирующиеся на кольце, выносной планке пли на стержне. Коррекция небольших деформаций достигалась поперечным смещением спиц па кольцах и натяжением дугообразно изогнутых спиц.

После снятия аппарата при признаках сращения перелома ■практически всегда накладывалась гипсовая повязка, обеспечивающая заживление ран на месте удаленных спиц и способствующая более прочной консолидации отломков. Следует отметить, что .использование аппаратов внешней фиксации до минимума сокращало сроки пребывания больных в стационаре и максимально сближало лерноды лечения и реабилитации, так «ак оперировап-тше, практически в день наложения -аппарата, могли передвигаться с помощью костылей.

Осложнения .в -области ран -были отмечены у 21,4 % больных (табл. 10): краевой некроз — у 10,4%, нагноение мягких тканей —

Таблица 10 Осложнения в зависимости от вида перелома (%%)

Вид Количеств ; бол Ы1ЫХ Некроз кра.ев рапы Нагноение мягких тканей Остео- Всего

перелома до 1 см свыше 1 сы поверхностное глубокое миелит

Простые Оскольчатые 115 222 13,!)-!-3,2 5,2 | V 8,0+1,1) 4,5 | 4,1 7;0 ± 2,4 3,5 3,5 9,4+ <>,0 8,1 | 1,3 1.7 ±1,2 2,7±1,1 22.6 + 3,9 20.7 + 2,7

Всего 337 ' •4,7 5,7 6,5 2,1 2,4 21,4 ±2,2

у 8,6%, остеомиелит — у 2,4%, Некроз кож и чаще наблюдался при простых переломах (13,9%), чем при оскольчатых (8,6%). Нагноение мягких тканей и остеомиелит, наоборот, чаще развирались при оскольчатых переломах (12,1% по сравнению с 8,7%). Более характерной была зависимость частоты раневых осложнений от обширности раны (табл. 11). При размерах ран более 5см осложнения отмечались в три раза чаще, чем при менее массивных повреждениях. Это в равной степени относилось ко всем видам раневых осложнений.

Таблица II Осложнения в зависимости от размеров ран (%"/„)

Размеры ран Количество больных Некроз краев раны Нагноение мягких тканей Остеомиелит Всего

До 5 см 5 см и более 1«-а 1 Ь'л 15,5 V 13,7 1,8 3,5 ! 0.5 32,7

Всего •337 10,-1 8,г; 2.1 21,1

Анализ частоты осложнений в зависимости от способа лечения (табл. 12) показал, что чаще всего они возникали после погружного остеосннтсза (44,7%); при других способах фиксации костных отломков их удельный вес был примерно одинаков (16,3— 18,5%). Высокая частота некрозов в области ран при поперечных,

Таблица 12

Осложнения в зависимости от способа лечения перелома (%"о)

Способ обездвиживания отломков Количество больных Некроз краеп раны Нагноение мягких тканей Остеомиелит Всего

Гипсовая повязка 13 11,7 2,3 2.3 16,3 + 5,'!

Скелетное вытяжение 130 10,0 7,0 1,5 18,5 г 3,'4

Погружной остеосшпез 47 23,4 1 8,5 44,7 4 7,3

Внеочаговый остсосшпез 117 5,2 11,1 0,0 17,2 ±3,5

Всего 337 10,4 8,6 2,4 21,4

косых и винтообразных переломах объясняется тем, что их лечение в большинстве случаев осуществлялось именно этим способом.

Таким образом, частота осложнений при лечении открытых переломов костей голени зависела, в основном, от степени повреждения мягких тканей в момент травмы и от дополнительного травмирования их в области перелома при выполнении погружного остеосннтсза,

Статистические различия частоты гнойных осложнений при простых и оскольчатых переломах несущественны.

Число осложнений значительно больше лишь при применении погружного остеосинтеза (во всех сравниваемых группах {>3).

При внеочаговом осгеосннтсзе осложнения, преимущественно, отмечались в области введения спиц, вокруг которых (особенно при движении в суставах) увеличивается подвижность мягких тканей и возрастает опасность инфицирования. У некоторых больных развились выраженные нагноения, потребовавшие удаления спиц, флегмоны или даже остеомиелиты. Известно, что основной причиной спицевого остеомиелита является ожог кости быстро вращающейся спицей при прохождении ее через наиболее прочный кортикальный слой; если же спица проводится через поврежденные и мнкробно загрязненные мягкие ткани при открытом переломе, опасность гнойных осложнений возрастает.

Осложнения, связанные со спицами, были отмечены у 18 из 117 бол ьных (15,4%). Нагноение мягких тканей, потребовавшее удаления спиц, развилось у б (5,1%), остеомиелит — также у 6 (5,1%), повреждение )нерва — у одного (0,9%) и дерматит — у 5 больных (4,3%). Возникновение последнего было вызвано непеоеносимостыо кеппрт-фурацнллину.

Изучение причин осложнений, связанных со спицами, показало прямую зависимость их от массивности травмы мягких тканей н размеров ран (табл. 13).

Т а б л и ц а 13

_* Частота осложнений, связанных со спицами (%%)

Размеры ран

Количество больных

Нагноение мягких тканей

Остеомиелит

Повреждение нервов

Дерматит

Всего

До 5 см 56 3,6 1,8 5,4 4-3,0

5 см п более 61 9,8 6,Г, 1,6 1/5 3,0 ±2,4

Всего 117 5,1 5,1 4,3 15,4

т. 2,0 0,9 1,9 3,3

Многие осложнения, особенно при локализации патологического процесса в мягких тканях в области раны и спиц, в ходе лечения ликвидировались.

Отдаленные результаты лечения оценены у 274 из 337 больных (81,3%). Сращение наступило у 97,8% обследованных, из них при правильном пеложешш отломков — у 92%, при неправильном их положении — у 2,2% и при наличии остеомиелита, в том числе и спицевого — у 3,6 % (табл. 14).

Наилучшие исходы получены при внеочаговом ос геосинтезе, который наиболее часто применялся при оскольчатых переломах, особенно трудно поддающихся лечению. Однако в момент осмотра

Т а б л н ц а 14 Исходы лечения в зависимости от вида перелома (%%)

Количество больных Сращение Несра- 1ЦС1ШС

Вид перелома в правильном положении со смещением с остеомиелитом Всего

Простые 03 94,0 3,2 о о 100

Оскольчатые 1 л| и 5,г> 3,0 100

Всего 271 92,0 О 9 3,9 2,2 100

т ±1,0 ± 0,0 ± 1,1 ±0,9

явления остеомиелита сохранились у 5,1% больных. При иммобилизации голени гипсовой повязкой результаты были несколько хуже: у 7,4 % пострадавших сращение наступило в неправильном положении отломков. При скелетном вытяжения перелом не консолидировался у 3,9% больных, что, прежде всего, свидетельствует о недостаточной иммобилизации.

'Г а б л и ц а 15

Исходы лечения в зависимости от применявшихся способов обездвиживания отломков (%%)

Коли- Сращение Несращение

Способы лечении чество больных а правильном положении со смещением с остеомиелитом Всего

Гипсовая повязка Скелетное вытяжение Погружной остеосинтез Внеочагонын остеосинтез 2(3 101 30 117 8.«,9 ^ 0,3 '.'3,! ±2,7 83,3 +0,3 >.4,0 ч 3,4 7,4 2,0 3,3 0.9 3,7 1,0 0,7 Г.,1 3,9 0,7 100 100 100 100

В с е г о 274 92,0 ±1,0 2,2 3,0 2,2 100

Наименее благоприятные результаты дал погружной остсоснн-тез — у 6,7% оперированных наблюдались явления остеомиелита, у 3,3 % отломки срослись со смещением и у 6,7 % вообще не срослись. Эти осложнения преимущественно наблюдались у больных с искольчатыми переломами. Общая продолжительность лечения составила 141—218 дней, инвалидность 8%.

Таким образом, до 1979 г. основными методами лечения открытых диафизарных переломов костей голени являлись скелетное вытяжение и внеочаговый сстеосинтез аппаратами внешней фиксации. Сравнительно хорошие исходы у рассматриваемой группы объясняются не только квалифицированным и скрупулезным лечением, но и относительно небольшой тяжестью повреждений.

2.2. Лечение открытых переломов костей голени у пострадавших с множественной и сочетанной травмой (3, 7, 10, И, 12, 13, 14, 15, 17, 19, 20, 21, 22, 23, 26, 27, 28, 37, 46, 51. 54, 55, 56, 57, 58, 61, 62, 65, 67)

Проблема лечения пострадавших с множественными и соче-танными повреждениями в НИИТО им. Р. Р. Вредена начала изучаться с 1979 г. на его базе в одной из многопрофильных больниц города. Сюда был направлен автор данного исследования, как имеющий достаточную общехирургическую, травматологическую подготовку и владеющий опытом лечения подобных травм. На месте пришлось решать множество проблем организационного, тактического и лечебного плана, так как в отношении этой категории пострадавших применялись рутинные методики и подходы и выжидательная тактика.

В первую очередь требовалось освободиться от догмы выжидательной тактики лечения переломов из-за боязни ухудшения состояния больного. Необходимо было подойти к лечению этих повреждений с общебнологических позиций, доказать целесообразность осуществления ПХО открытого перелома в классическом варианте и в срочном порядке, а также раннего остеосинтеза на фоне адекватного реанимационного пособия, инфузионной и противошоковой терапии, памятуя о том, что фиксация отломков является одним из элементов борьбы с шоком.

По нашим данным, удельный вес больных с открытыми диафи-зарными переломами костей голени н составе пострадавших с множественными н сочеганными переломами равнялся 28%. В этом разделе показаны результаты лечения 100 больных.

Причинами травм были дорожно-транспортные происшествия (83), падение с высоты (12) и прочие (5). В алкогольном опьянении поступило 23 человека, шок отмечен у 28.

В таблице 16 приведена характеристика открытых переломов и размеров ран у пострадавших с множественной и сочетанной травмой.

Таблица Ю

Виды переломов и размеры ран (%%)

Виды переломов до 2 Размеры 3-4 ран (см) 5-10 свыше 10 Всего

Поперечные, косые, винтооб- У 6 13 8 3')

разные 14

Оскольчатые 12 8 22 5!>

Сегментарные — 2 3 3 Ь'

Всего 21 16 38 25 100

Из таблицы видно, что удельный вес тяжелых повреждений костей и размеры ран значительно увеличились в сравнении с изолированными открытыми переломами, рассмотренными в предыдущем разделе.

Кроме того, переломы костей голени сопровождались диафн-зарными переломами длинных костей других локализаций (см. таблицу 17), среди которых 25 были также открытыми.

Таблица 17

Наиболее частые сочетания открытых переломов костей голени с переломами других локализаций

Открытый перелом костей голени Сопутствующие диафнзариые переломы Всего

локализация множественные j сочетанные

100 больных Голень Бедро Плечо Предплечье •28 29 2 5 1 7 2 1 29 36 4 0

Всего 1 « 11 7~>

Уместно будет добавить, что указанные выше днафизарные переломы сопровождались повреждениями скелета других локализаций, а также жизненно важных органов, значительными ранами тела и конечностей с дефектами кожи. В целом на'100 открытых переломов костей голени приходилось еще 202 повреждения. ■У ряда больных имели место значительная отслойка пли тотальный некроз кожи всей голени, зависящий не только от тяжести травмы, но и от неквалифицированной первичной хирургической обработки.

Несмотря на тяжесть повреждений, первичную хирургическую обработку открытого перелома производили и порядке неотложной помощи, правда, не всегда квалифицированно и не в полном объеме, а первоначальная иммобилизация конечности осуществлялась преимущественным образом скелетным вытяжением. За редким исключением накладывался аппарат внешней фиксации или его модуль. Последнее было связано как с недостаточной квалификацией врачей, слабой организацией работы приемного покоя, так и с плохим оснащением лечебного учреждения аппаратами при большом количестве поступающих пострадавших. Поэтому окончательное обездвиживание костных отломков производилось позже уже в отделении в отсроченном порядке (табл. 18).

Из таблицы 18 видно, что внеочаговый остеосинтез прочно завял ведущее место в лечении переломов костей голени, и прежде всего двусторонних.

Наши теоретические исследования и практический опыт свидетельствуют о том, что современное анестезиологическое пособие

3 Зак. 441

33

Таблица 18

Способы лечения диафязарных переломов у пострадавших с множественными и сочетанными повреждениями

Способы лечения

Локализация консервативный оперативный

переломов репозиция + гипс скелетное вытяжение 4- гипс погружной остеосиитез внеочаговый остеосиитез Всего

Голень Бедро Плечо Предплечье ! 1 4 20 1 35 2 о 108 1 129 31 4 0

Всего 6 21 39 109 175

в условиях адекватной травсфузиопной терапии и медикаментозной коррекции патофизиологических и биохимических сдвигов, происходящих в организме, позволяет более активно осуществлять лечение переломов в раннем периоде травматической болезни и расширить показания к использованию, в первую очередь, щадящих методов. Все оперативные вмешательства были ранжированы нами по критерию травматичносгп. Наименее травматичными операциями оказались остеосиитез винтами, аппаратами внешней фиксации и хирургическая обработка ран без вмешательства на костях.

Изучение гомеостаза при множественных и сочстаниых переломах послужило основой для разработки патогенетически обоснованной методики интенсивной терапии, обеспечивающей положительную динамику со стороны функции кровообращения, электролитных и белковых сдвигов, гомеостаза и мнкроциркуляции. Такое лечение, которое продолжалось до 30 суток, в комплексе с остеоспитезом позволило снизить сроки пребывания больных в стационаре на 10 дней (с 41,2±3,4 до 30,8±2,9) и избежать летальных исходов (контрольная группа 85 и основная 35 больных). Среди пострадавших, лечившихся до внедрения подобной тактики, умерли двое. Эти разработки способствовали увеличению хирургической активности и осуществлению оперативных вмешательств на двух и более сегментах конечностей одномоментно одной или двумя бригадами хирургов. До минимума было снижено время предоперационной подготовки, что явилось резервом сокращения сроков стационарного лечения.

Первичную хирургическую обработку открытого перелома производили у всех больных за исключением переломов с небольшими, так называемыми точечными ранами. Во время ПХО в классическом варианте раны обильно промывали антисептически-

ми растворами, поверхностно-активными веществами. При необходимости раны дренировали или в их область вводил!! тонкие полихлорвиниловыс трубки и осуществляли капельное или струнное промывание антисептическими растворами с поверхностно-активными веществами в течение 3—5 суток. Благодаря этому снизилось количество инфекционных осложнении.

Средние сроки стационарного лечения составили 41,3, иммобилизации— 150,2 и общая продолжительность лечения — 227,3 дня. Осложнения отмечены у 39% больных, в том числе некроз кожи— у 15%, нагноение раны — у 10%, нагноение у мест проведения спиц — у 8%, и по 3% постравматнческого и спицевого остеомиелита.

Отдаленные результаты лечения прослежены у 88 пострадавших, у 75 из них они оказались хорошими и отличными, у 7 — удовлетворительными и у С — плохими, что было обусловлено остеомиелитом и ампутацией конечности на ранних этапах лечения из-за развившейся гангрены.

Подводи краткий итог этому разделу работы, следует указать на некоторые особенности, недостатки и закономерности, затруднения и сложности в лечении данной категории пострадавших, несмотря на, казалось бы, вполне благоприятные результаты. Это, в первую очередь, касается несовершенства используемых средств транспортной иммобилизации, которые не обеспечивают надежной фиксации перелома, начиная с места происшествия и во время транспортировки пострадавшего в лечебное учреждение со всеми вытекающими отсюда последствиями.

Все возрастающая тяжесть переломов, массивность и протяженность повреждений мягких тканей и кожи нередко с се дефектами часто делают ПХО открытого перелома в классическом ее варианте весьма затруднительной, а порой и невозможной, несмотря па использование известных приемов закрытия раны местными тканями или с помощью кожной пластики. Это осложняется еще и тем, что во время первичной хирургической обработки в срочном порядке трудно определить границы жизнеспособности тканей, и рану предпочтительней вести открытым способом, лучше всего под прозрачным антимикробным покрытием тина заменителя кожи. Это особенно целесообразно при наличии множс-ственых инфицированных ран различных локализаций, порой весьма значительных размеров, требующих и соответствующего по объему пластического материала для их закрытия.

При массивных повреждениях кожи и мягких тканей открытое ведение раны под защитой антимикробных покрытий позволяет производить более полноценную и радикальную отсроченную ПХО через 24—72 часа после травмы в условиях видимой демаркации омертвевших тканей. Дальнейшее лечение подобной раны также следует осуществлять под пленкой в связи со вновь появляющимися участками некроза, что требует периодических ее осмотров и дополнительной обработки.

3*

35

Важным Моментом лечения открытого перелома является полноценная и прочная его фиксация, начиная с места происшествия. Для этих целей необходимо создание новых надежных универсальных внеочаговых аппаратов, наложение которых не требует ни специальной подготовки хирурга, ни оборудования и может быть осуществлено под местным обезболиванием за минимально короткое время.

Так, разработанная нами лечебно-транспортная шина для нижней конечности (АС СССР ЛЬ 1641322) обеспечивает надежную иммобилизацию голени при открытых, множественных и сочетан-ных переломах. В нес введены дуги со съемными игловыми фиксаторами и раздвижным узлом.

Под местным обезболиванием иглами фиксируют костные отломки, а с помощью раздвижного узла производят репозицию и окончательную фиксацию перелома. При удовлетворительном положении отломков перелом можно лечить в этой шине.

Основным средством лечения открытых переломов костей голени в нашей стране являются спицевые аппараты, но компромсн-тирующие их осложнения, связанные с проведением спиц через кожу, мягкие ткани и кость, довольно значительны, кроме того, при прохождении спиц через поврежденные ткани возрастает опасность инфекции. Для более эффективного использования спицевых аппаратов необходимы способы протекции ран у сниц от инфицирования. Попутно будет уместным отметить, что повреждениями от спиц необоснованно пренебрегают, на самом же деле они не столь невелики, как кажется, так как легко представить сквозной раневой канал, нанесенный быстро вращающейся спицей, проходящий через все слон голени, да еще и с ожогом кости, что зачастую приводит к сшшевым остеомиелитам.

Некоторые зарубежные и отечественные травматологи в связи с высокой частотой инфекционных осложнений при применении внеочагового остеосинтеза вновь обратились к интрамедуллярной фиксации открытых переломов голени. В этом плане нам импонируют работы С. С. Ткаченко с соавторами (1980), которые предложили способ ПХО оскольчатых переломов, заключающийся в удалении костных осколков, резекции концов отломков с укорочением до 4 см и фиксацией стержнем, что обеспечивает необходимый резерв кожи и мягких тканей и дает возможность производить радикальную ПХО с первичным швом раны. Но применяющиеся в настоящее время внутрикостные фиксаторы обладают многими недостатками.

С целью повышения надежности скрепления костных отломков, профилактики ротационных смещений и улучшения условий консолидации перелома нами предложен запирающийся внутрикост-ный фиксатор, работающий в режимах физиологической и статической компрессии (АС СССР ЛЬ 946531). Стержень имеет керамическое покрытие, что обеспечивает его биологическую инертность, препятствует гемолизу, металлозу,

Стремление максимально сократить процесс монтировки н наложения аппаратов, снизить травматичность операции послужило основанием для разработки нескольких вариантов унифицированных устройств, позволяющих фиксировать отломки временно н постоянно на любом из этапов, начиная с догоспитального. Это особенно эффективно у тяжелопострадавншх, находящихся в шоке. Монтировка каждого аппарата и его наложение под местным обезболиванием занимают не более 10—15 минут. На один из них получено авторское свидетельство (№ 1666090), на остальные—• положительное решение об их выдаче.

2.3. Лечение больных с открытыми диафизарными переломами

костей голени с использованием последних разработок (1, 2, 30, 31, 32, 33, 34, 38, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 51, 52, 53, 54 56, 57, 58, 59, 61, 62, 63, 64, 65, 06, 67, 68, 69, 70)

В этой группе из 46 пострадавших, леченных во вновь созданном отделении множественной и сочетанной травмы НИИТО им. Р. Р. Вредена с марта 1989 г., использован предыдущий опыт и новые разработки. Как и во всех группах, здесь преобладали мужчины молодого возраста.

Основными причинами травм были дорожно-транспортные происшествия— (67,4%), падения с высоты (8,7%) и прочие, в основном, производственные травмы, связанные, со (-давлением и ушибами голеней тяжелыми предметами—(23,9%). В алкогольном опьянении доставлено 9 пострадавших (19,6%), шок был диагностирован у трех (6,5%). Необходимо отметить, учитывая истинную тяжесть повреждении, что диагностика шока была явно занижена. Таким образом, дежурной службой допускалась отчетливая недооценка тяжести состояния пострадавшего.

Виды переломов н размеры ран приведены в таблице 19. Зависимость тяжести повреждений от типа перелома н размеров ран хотя и очевидна, но статистически недостоверна (¿ — 21,5).

Т а б л и и а И)

Виды переломов и размеры рай

Размеры ран (см)

Виды переломов Всего

до 2 3—4 5-10 свыше Ю

Поперечные, косые, винтооб- 5 2 . _ 7

разные

Оскольчатые 7 Г) 11 12 о')

Сегментарные — — 2 1 3

Всего 12 N 13 13 46

К этому следует добавить, что они нередко сопровождались другими переломами и повреждениями. Помимо ран на голени имелись 33 раны, в том числе с дефектами кожи—12, размозженном мягких тканей — 9. Размеры трех ран на голени превышали 25 см, отслойка кожи имелась у 9, дефект костного вещества — у 9 больных. Для лечения этих ран требовалось большое количество пластического материала.

В таблице 20 приведены способы лечения диафнзарных переломов.

Таблица 20

Способы лечения диафнзарных переломов

Локализация переломов Способы лечения Всего

репозиция + гипс скелетное погружной внеочаговыи вытяжение 1осгеоу,штсз остсос,ште, 4- гипс | 1

Голеш. Бедро Плечо Предплечье 2 '2 3 о 45 2 49 5 2

В с е г о ч п 5 47 56

Из таблицы видно, что фиксация переломов осуществлялась за редким исключением оперативным путем, как правило, в первые же сутки. ПХО открытого перелома костей голени производилась в полном объеме в 21 случае; там, где это было возможно, она осуществлялась в классическом варианте, а в 25 наблюдениях рана была закрыта после ПХО антимикробной пленкой или ее комбинацией с кожей. Во всех случаях ПХО заканчивали наложением внеочагового аппарата. У двух больных сппце-стержневые аппараты были использованы на бедре. Раны других локализаций после их обработки зашивали или при невозможности сделать это покрывали антимикробными пленками.

В таблице № 21 приведены результаты антимикробной активности пленки М-201 и антисептиков.

Как следует из таблицы 21, при поступлении 92% ран были загрязнены микроорганизмами (эпидермальный и золотистый стафилококки, грамотрицательные палочки). Уровень обсемененности соответствовал критическому (104—105 микробных тел на 1см-ткани). В результате проведения 1 этапа ПХО и применения антисептиков до проведения II этапа обсемененность ран оставалась на прежнем уровне (в основном за счет фурациллина), но высеваемость кокковой и грамотрпцательиой флоры из ран умень-

Таблица 21

Микрофлора и обсеяененность ран при отсроченной ПХО а зависимости от вида антисептика

Антисептик Количество больных 1 этап 11 этап

при поступлении до обработки после обработки

микрофлора обсемененность микрофлора обсемененность микрофлора обсемененность

Ката пол % 25 110,0 23 92,0 21-104 14 54,0 7,2-103 | 7 | 28,0 3-101

Пленка М-201 % 20 100,0 1« 90,0 1-104 и; 80,0 1,7-102 12 60,0 9,4-101

Фураинллнн % 4 100,0 4 100,0 2,5-10-1 4 100,0 5-104 4 100,0 2-103

Всего % 49 100,0 <5 92,0 1.--104 31 09,4 1,9.104 23 46,9 7-10-

шилась до 69,4 %. После выполнения II этапа ПХО с использованием пленки и антисептика обсемененность снизилась до эпидемически незначимой величины (7-Ю2), а 53,1% ран оказались стерильными.

Разработанный «Способ профилактики инфекционных осложнений у спиц аппаратов внешней фиксации и дренажей» (положительное решение № 4790759/14 от 28.02.91 г. о выдаче авторского свидетельства) применили у 18 больных с аппаратами внешней фиксации. Кожа у выхода каждой спицы пзолпрозалаеь с одной стороны марлевым тампоном, смоченным спнрт-фурациллином (контроль), с другой — клеющей композицией «Сигеран» (эксперимент).

Ниже приведен характер микрофлоры через педелю после начала лечения.

Вид микрофлоры до начала лечения Контроль Эксперимент

Эпидермальиый стафилококк в монокультуре Эпидермальный стафилококк п ассоциации с грамотрнцателыюй микрофлорой 8 10 9 9

Вид микрофлоры Контроль Эксперимент

Эпидсрмальный стафилококк в монокультуре 4 4

Эпидермальный стафилококк в ассоциации 2 1

Кишечная палочка в монокультуре ,> —

Синепгонная палочка в монокультуре 4 —

Сннепюиная палочка в ассоциации 3 —

Посевы роста не дали — 13

В количественном отношении в контрольной группе имел место прежний уровень числа колонии или его рост. В эксперименте же отмечалось резкое снижение колоний в сотни и тысячи раз либо отсутствие возбудителей вообще!

Небольшие дефекты в кости тампонировали деминерализованной костной стружкой и сверху закрывали антимикробной пленкой. Смену повязок производили не чаще одного раза в неделю. При необходимости к дну раны подводили дренажи из свернутой в трубочку пленки. Значительные дефекты костной ткани замещали или деминерализованной трубчатой костью (3), или бпло-кальным остеосннтезом по методу Илнзарова (2).

Несмотря на то, что ПХО и остеоеинтез производились квалифицированными специалистами, немедленное ушивание раны приводило к значительному количеству осложнений: некроз кожи — 9, в том числе почти всей голени — 2, нагноение — 5, остеомиелит, в основном, краевой — 9.

Многим больным во время перевязок производились неоднократные иекр- и секвестрэктомин, а у одного пришлось резецировать некротизнрованный участок кости длиной 12см, Выполнена пластика мягкими тканями с помощью сосудистых хирургов, и восстановлена анатомическая целость сегмента посредством бнло-кального остеосинтеза.

Нами предложено устройство для дренирования гнойной полости (АС СССР № 1666123), обеспечивающее механическую обработку ее стенок, промывание полости лекарственным веществом и эффективное удаление раневого содержимого.

По показаниям было произведено 57 операций кожной пластики расщепленным лоскутом, причем некоторым больным их приходилось делать по 3—4 раза. Мы имели несколько вариантов покрытий для ран и использовали их в зависимости от характера происходящих в ране осложнений, некроза или нагноения. Покрытия хорошо зарекомендовали себя в лечении ран, их подготовке к кожной пластике, закрытии донорских мест, снижали потребность в кожной пластике и в донорском материале.

Средняя продолжительность стационарного лечения составила 67,26, иммобилизации — 130,43 и общего лечения — 218,69 дня.

Ближайшие результаты лечения прослежены у всех больных, а отдаленные — у 44 (95,6%). Отличные и хорошие исходы полу-

пены у 38 больных (86,4%), удовлетворительные — у 5 (11,4%) и плохие — у одного пациента (2,2%), который был переведен из области с начавшейся гангреной конечности, по поводу чего ему была выполнена ампутация на уровне нижней трети бедра по жизненным показаниям.

Двое пострадавших продолжают лечение с большой надеждой на хороший исход, но им временно установлена II группа инвалидности. Эту же группу получил п пациент с ампутированной конечностью, что, в принципе, не имеет отношения к применению наших методик. Третья группа инвалидности определена больной но поводу последствий тяжелого повреждения в области наружного мыщелка бедренной кости со значительным дефектом кожи, мягких тканей и кости в связи с ограничением подвижности

Таблица 22

Результаты лечения изолированных, множественных и сочетанных открытых переломов костей голени

1 (аименование показателя Годы

1960—1079 1930—1988 1989—1991

337 больных Изолированные переломы 100 больных Сочетанныс н множественные переломы 46 больных Изолированные, сочетапные и множественные переломы

Осложнения: Некроз кожи Нагноение Оетсомиелит Всего 10,4% ¡-1,7 \Г> 1.') 2,1 % ±0,4 21,196 з 2,2 15% ±3,6 И±4,1 (>»¿±2,4 3596 ±4,9 1:1,3% +5,4 10,4% ±4,6 ±Г\4 39,9 ± 7,4

Продолжительность (сут): стационарного лечения фиксации всего периода лечении 1-И — 218 41,3 130.2 227.3 67,2 130,13 214,69

Отдаленные результаты лечения: отличные и хорошие удовлетворительные плохие 274 больных 92 % £1/, ±1,6 88 больных 85,2% -:-3,ч 7,¡13% +2,9 6,8% ±2,7 44 больных 86,4% +Г>, 2 11,1% ±4,7 2,2% ±2,2

Причины иеудовлет верительных исходов: деформации остеомиелит инвалидность 2,2% 3,6% (¡95 6% 2,2%

в коленном суставе. Результат лечения открытого перелома костей голени у нее отличный.

Замедленную консолидацию переломов до двух и более биологических сроков мы отметили у 16 больных, но у всех перелом в итоге сросся.

В заключение нам представляется вполне целесообразным привести сравнительный анализ результатов лечения наших трех групп больных и к этому добавить сведения, почерпнутые из литературы (см. табл. 21—23). При этом необходимо добавить, что по статистическим отчетам города, региона, республики по данным ВТЭ1\ открытые переломы костей голени, естественно, не выделяются, а подаются в общем числе открытых диафизарных переломов.

Не вдаваясь в подробные комментарии к таблице 21, так как это уже было сделано в каждом разделе по ходу изложения материала, необходимо, тем не менее, отметить, что результаты лечения, несмотря на довольно значительные осложнения в процессе лечения, обусловленные тяжестью повреждений, оказались наилучшими в третьей группе (1989—1991 г.). Еще раз напомним о том, что ампутация, приведшая к инвалидности у одного больного, была выполнена не по нашей вине.

Число осложнений в 1 группе статистически существенно меньше,чем во II и III, а отдаленные результаты — практически одинаковые (различия пео'ществеины при сравнении I гр. со II и 111).

В таблице № 23 приведены данные о частоте осложнений, почерпнутые нами из отечественной п зарубежной литературы.

Таблица 23

Частота осложнений по данным литературы

Авторы Год Осложнения

Пикптснко В. 11. и др. 1981 -18-(¡0,8%

Ревенко Т. Л. п др. 197!) На 110 больных у 63 (57,27 %), в том числе: некроз — 35, остеомиелит — 17, сепсис — 3, гангрена конечности — 8

Ткаченко С. С. и др. 1979 От 10 до 62 %

Clifford ct al. 1957 На 46 больных, леченных только аппаратами!— 55,5%, (абсцессы мягких тканей — 4, остеомиелит — 4, нагноение каналов у санц — 18 больных)

Подобные цифры приводят и большинство других авторов. Сравнение этих данных с нашими вселяет оптимизм,

И что касается инвалидности, то литературные данные весьма немногочисленны (см. табл. 24). В сравнении с ними наши показатели убедительно свидетельствуют в пользу избранной нами тактики.

Таблица 24

Инвалидность по данным литературы

Авторы 1 Ннва-Год лнд-1 ность Причины инвалидности

Каплаа А. В. и др. | 197'^ 1 1 23,1% Остеомиелит, ложные суставы, несращения

Небросенко В. Л, п др. Погружной остеосинтез Внеочагояый остеопшгез 1980 ■<2 % »

Трофимович Н. И и др. 198'.) 11,7% Замедленная консолидация, ложные суставы, остеомиелит

Таким образом, проведенные разработки способствовали улучшению исходов лечения таких тяжелых повреждений, как открытые переломы костей голени. Это позволяет рекомендовать активную хирургическую тактику как при изолированных, так и при множественных и сочетпшшх травмах.

ВЫВОДЫ

1. Активная хирургическая тактика в лечении пострадавших с открытыми изолированными, множественными и сочетанными переломами костей голени, ранняя прочная фиксация отломков простейшими устройствами, наложение которых связано с минимальной травмой, использование антимикробных покрытий для ран позволяют уже на месте происшествия обеспечить стабилизацию отломков при любом виде перелома и являются эффективной мерой профилактики шока и раневой инфекции при транспортировке пострадавшего и на этапах его дальнейшего лечения.

2. Разработанная нами модель открытого перелома с созданием дефекта лучевой кости себя полностью оправдала и может быть рекомендована для подобного рода исследований. Экспериментальные данные по изучению местной и общей реакции организма на перелом подтверждают необходимость немедленного устранения подвижности костных отломков.

3. Предложенные нами унифицированные аппараты внешней фиксации при определенных показаниях имеют преимущества перед другими видами остеосинтеза. Применение данных устройств не требует специального оборудования, занимает минимум вре-

кепи и может быть осуществлено травматологом без предварительной подготовки или специального обучения.

4. Полифункциональные ■ антимикробные покрытия на основе снлоксана задерживают рост микрофлоры до эпидемиологически незначительных величин, до минимума сводят развитие инфекции, хорошо «консервируют» рану, что дает возможность при необходимости осуществлять полноценную первичную хирургическую обработку в отсроченном порядке через 24—72 часа с момента травмы в специализированном стационаре при отчетливой демаркации нежизнеспособных тканей. Их использование показано также при невозможности завершения Г1ХО наложением швов на рану. Это позволяет подготовить рану к кожной пластике и уменьшает потребность в донорском материале. Промывание раны поверхностно-активным антисептиком хлоргексидином-биглюкона-том уменьшает частоту гнойных осложнений в 2 раза.

5. Активная хирургическая тактика при лечении всех типов открытых переломов костей голени с преимущественным использованием аппаратов внешней фиксации, в том числе и нашей конструкции, на фоне полноценного реанимационного и анестезиологического пособия, целенаправленная комплексная терапия общих и местных нарушений в организме пострадавшего позволяют сократить сроки стационарного лечения на 2—3 недели, уменьшить инвалидность в 3,6 раза и добиться трудовой реабилитации у 97,8 % пострадавших.

6. С целью профилактики инфекционных осложнений на месте введения спиц, стержней и дренажей целесообразно использовать композицию «Сигеран» или антимикробные пленки. Эта прокладка нанизывается на спицу и прижимается к коже; обладая к тому же адгезивными свойствами, ома хорошо приклеивается к коже и защищает рану от инфицирования до трех недель.

7. На основании экспериментально-клинических исследований для замещения костных дефектов могут быть рекомендованы деминерализованные костные трансплантаты, обладающие биологической активностью и устойчивостью к инфекции I! перестраивающиеся в сроки 6—8 месяцев.

8. Применение ДКТ, деминерализованной костной стружки и полифункциональных антимикробных пленок для одномоментного замещения дефектов кожи, мягких тканей и кости в эксперименте и клинике, разработанной тактики лечения открытых диафпзар-ных переломов костей голени, аппаратов внешней фиксации позволило но сравнению с данными литературы улучшить исходы этих повреждений на 15% и получить хорошие результаты при изолированных открытых переломах голени в 86 % и при соче-танных и множественных в 86,4 % и уменьшить инвалидность с 8 до 2,2 %.

логов-ортопедов, хирургов и прачен:эксиертов. г. Архангельск, ¡7—19 мал, 1988.

28. Кулик В. И., Каргщов В. И., Абелева Г. М. Современные принципы лечения открытых диафизарных переломов, г. Мурманск, 1987.14.X. Доклад па научно-практической конференции травматологов-ортопедов Мурманской области совместно с выездной сессией ученого Совета Ленинградского НИИ травматологии и ортопедии им. Р. Р. Вредена и совещании главных травматологов-ортопедов Северо-Западного региона.

29. Кулик В. П., Кустов В. М., Рачков Б. М., Новоселов К. А. Особенности лечения множественных переломов длинных трубчатых; костей, сочетанных с черепно-мозговой травмой. Доклад па ЛНОТО 13.00.1990 г.

30. Кулик В. И., Кусгоп В. М. Экономические аспекты использования проводниковой анестезии при операциях на конечностях. Доклад па ЛНОТО 10 мая 1989 г.

31. Мамонтов В. Д., Кулик В. И., Савельев Л. С., Брагин В. Б. Лечение гнойных осложнений переломов конечностей при сочетанных травмах методом височагового остеосннтеза (комнресспонпо-днстракцнонного остеосинтела) по Г. А. Илнзарову. г. Казань, 21—22.XII. 1989 г. Доклад на итоговой научной конференции «Копрессионно-днстракциошше методы в травматологии, ортопедии и нейрохирургии».

32. Кулик В. И., Воронкевич И. А., Лаврентьев А. В. Лечение сочетанных и множественных повреждении как мера профилактики инвалидности. Доклад па областном семинаре врачей-экспертов и хирургов Новгородской области «Инвалидность вследствие травм и заболеваний оиорио-двигателыюи системы и пути се снижения», организованном ЛИЭТИН, ЛНИИТО, Оолсобесом, Облчдравогделом и Областным обпь-стиом травматологов-ортопедов. Докл. читал Кулик В. II. 23.05.1991 г.

33. Корнилов Н. В., Кулик В. П., Каргщов В. II., Грязнухнп Э. Г., Новоселов К. А. Роль аппаратов внешней фиксации в лечении переломов длинных трубчатых костей. Доклад на XI еьезде [равматологов-ортопедов Украины, Харьков, сентябрь 1991 г.

34. ¡(улик В. II., Корннлип II. В., Нечылько Г. И., Савельев В. И., Афиногенов Г. I*"., Абелева Г. М., Ротепбург С. И. Обоснование возможности отсроченной первичной хирургической обработки открытых днафнзариых переломов длинных косюй — экспсриментально-клиннческое исследование. Доклад на ЛНОТО 10.10.91 г.

35. Лаврентьев А. В., Кулик В. П., Глнбпн В. II., Воронкевич И. А. Отдаленные результаты лечения пострадавшего с неполным отрывом стопы на уровне голеностопного суетяпа п открытии переломом лодыжек со смещением отломков. Доклад на СПб НТО 10.Х.1991 г.

Материалы диссертации опубликованы:

1. Афиногенов Г. Е., Ивапцова Т. М., Копылова Т. В., Кулик В. И., Не-тылько Г. И., Мамонтов В. Д. Антимикробные полимеры и новые принципы профилактики раневой инфекции // V Всероссийский съезд травматологов-ортопедов / Тезисы докладов.— Ярославль, 19У0. — С. 157—158.

2. Афиногенов Г. Е., Ненашев Д. В., Кулик В. И., Егорова Л. Л., Мамонтов В. Д. Полимерные антисептики и покрытия для профилактики инфекционных осложнений в области дефектов кожи. Методические рекомендации. 1990,— 11 с.

3. Демьянов В. М., Абелева Г. М., Кулик В. И., Эпштейн Г. Г. Лечение множественных и сочетанных переломов длинных трубчатых костей, обзор отечественной и зарубежной литературы за 1970—1980 гг.//Сочетанная травма конечностей.— Л., 1981, —С. 135—145.

4. Демьянов В. М., Афиногенов Г. Е., Карпцов В. И., Кулик В. И. Роль первичной микрофлоры в развитии инфекционных осложнений у больных с открытыми переломами костей//1 республиканская научно-практическая конференция травматологов-ортопедов Таджикской ССР. — Душанбе, 1983. — С. 38-39.

b. Демьянов В. М., Афиногенов Г. Е., Копылова Т. В., Карпцов В. И., Кулик В. И. Роль первичной микрофлоры в развитии инфекционных осложнений v больных с открытыми переломами костей // Вести, хирургии.— 1984.'—№ 9.— С. 152.

6. Демьянов В. М., Афиногенов Г. Е., Копылова Т. В., Карпцов В. Ц., Кулик В. И. Роль первичной микрофлоры в развитии инфекционных осложнений у больных с открытыми переломами костей//Ортопед, травматолог.— 1984.—Л"» 12, —С. 64.

7. Демьянов В. М, Заварники» А. Д., Корнилов Н. В-, Кулик В. И., Самойлов К. Л. Лечебная тактика при множественных переломах и сочетанных травмах с переломами длинных трубчатых костей//IV межреспубликанский съезд травматологов-ортопедов республик Закавказья. — М.— Баку, 1980.— С. 19—20.

8. Демьянов В. М., Карпцов В. И., Машков В. М., Кулик В. И. Осложнения и их причины при применении комирессионно-дпстракциошюго остеосинтеза для лечения переломов костей и нх последствий//'Вести. хирургии.— 1982. — № 9.— С. 154.

9. Демьянов В. М, Кулик В. И. Остеосинтез открытых диафизарных переломов костей голени // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии / Тезисы IV съезда травматологов-ортопедов республик Прибалтики. — Вильнюс, 1982. — С. 9—12.

10. Демьянов В. М., Кулик В. И. Лечение множественных и сочетанных диафизарных переломен длинных трубчатых костей на современном этапе// Материалы III съезда травматологов-ортопедов республик Средней Азии и Казахстана. — Ташкент, 1982. — С. 85—8/.

11. Демьянов В. М., Кулик В. И. Вопросы тактики в лечении множественных и сочетанных переломов длинных трубчатых костей//Политравма. — Рига, 1982. — С. 101—103.

12. Демьянов В. М., Кулик В. И., Карпцов В. II. Современные принципы оказания специализированной ортопедо-травматологнческон помощи пострадавшим с множественными и сочетанными переломами длинных трубчатых костей II Труды IV Всероссийского съезда травматологов-ортопедов. — Л., 1985.— С. 217—222.

13. Демьянов В. М., Кулик В. И., Карпцов В. И. Особенности обездвиживания отломков при множественных и сочетанных диафизарных переломах длинных трубчатых костей//Ортопед. травматол. — 1982. — № 3. — С. 9—13.

14. Демьянов В. М., Кулик В. И., Карпцов В. II. Особенности обездвиживания отломков при множественных и сочетанных диафизарных переломах длинных трубчатых костей. Деп. рук.//МРЖ, 1982, 64, 2461, Хч 3.

15. Демьянов В. М., Кулик В. И., Карпцов В. И. Современные принципы оказания специализированной ортопедо-травматологической помощи пострадап-ннм с множественными н сочетанными переломами длинных трубчатых костей II V Всероссийский съезд травматологов-ортопедов / Тезисы докладов.— Куйбышев, 1984, — С. 281—282.

16. Демьянов В. Ml, Кулик В. И, Карпцов В. И,., Афиногенов Г. Е. Остеосинтез открытых диафизарных переломов костей голени//Вести, хирургии.— 1982. —Ks 9.— С. 152.

17. Демьянов В. М., Кулик В. И., Карпцов В. И., Корнилов Н. В. Особенности лечения диафизарных переломов длинных трубчатых костей при множественной и сочетанпои травмах // Сочетанная травма конечностей. — Л., 1.981. —С. 19—22.

18. Демьянов В. М., Кулик В. И., Карпцов В. И., Медведева Н. И., Афиногенов Г. Е., Абелева Г. М. Современное лечение открытых диафизарных переломов костей голени//Повреждения н заболевания опорно-двигательного аппарата.—Л., 1982.— С. 12—22.

19. Демьянов В. М., Кулик В. И., Корнилов Н. В., Абелева Г. М., Серых Л. Г. Множественные и сочетаиные повреждения при дорожно-транспортной травме//Медицинские аспекты дорожно-транспортного и производственного травматизма. — Л., 1982.— С. 49—52,

20. Демьянов В. М., Кулик В. И., Корнилов Н. В., Абелева Г. М„ Серых Л. Г. Множественные н сочетанные повреждения при автодорожных травмах и кататравмах//Лечение сочетанных и множественных повреждении.— Л., 1982, —С. 10—18.

21. Демьянов В. М., Кулик В. И., Корнилов Н. В., Самойлов К. Л., Чистякова И. И. Компрессиоппо-дмстракционпые методы в лечении множественных и сочетанных переломов костей//Компресспопно-дистракциопнын остеосинтез в травматологии и ортопедии. — Пенза, 1980. — С. 39—41.

22. Демьянов В. М., Кулик В. П., Корнилов Н. В., Карпцов В. И., Батурин Л. Ф. Лечение одномоментных диафпзарны.х переломов бедра и голени// Тезисы VI Архангельской областной научно-практической конференции травматологов-ортопедов. — Архангельск, 1982. — С. 21—23.

23. Демьянов В. М, Кулик В. И., Медведева Н. И. Роль и место внеоча-гового остеосинтсза в лечении открытых переломов костей голени//Лечение переломов и их последствий методом чрескостиого остсосинтеза. — KvpraH, 1979.— С. 8—11.

24. Демьянов В. М., Кулик В. И., Медведева Н. И., Афиногенов Г. Е. Лечение открытых диафизариых переломов костей голени//Вестн. хирургии.— 1981. — № 4. — С. 153—154.

25. Демьянов В. М., Кулик В. И., Самойлов К. А. Лечение множественных и сочетанных диафизариых переломов костей//Вестн. хирургии.— 1983.— № 1,— С. 73—78.

20. Демьянов В. М, Кулик В. П., Самойлов К. А. Одномоментные оперативные вмешательства п системе лечения больных с множественными и сочетавшими переломами//Ден. рукопись. МРЖ, Разд. IV.— 1983, 1308. С. 59. № 5.

27. Демьянов В. ДА., Кулик В. И., Самойлов К. А. Одномоментные оперативные вмешательства в системе лечения больных с множественными и соче-таниыми переломами//Ортопед, травматол. — 1982. — № 9. — С. 8—11.

28. Демьянов В. М., Самойлов К. А., Кулик В. И., Крячкова А. А., Зава-рицкий А. Д., Быкоьицкпй Д. Al. Некоторые вопросы лечения больных с множественными и сочетаичымн переломами длинных трубчатых kociси//Дси. рукопись. МРЖ. Разд. IV.— 1983, 207, 60. —Js» 1. — С. СО.

29. Кулик В. И. Три года в Алжирской народно-демократической республике // Актуальные вопросы орюпедии. — Л., 1987. — С. 127—131.

30. Кулик В. П., Афиногенов Г. Е., Абелева Г. М., Нетылько Г. II. Закрытие рапы — важный фактор профилактики инфекции при открытых переломах// Тезисы VII зональной научно-практической конференции травматологов-ортопедов «Травматизм, ортопедические заболевания и их лечение в условиях Севера». — Архангельск, 1988. — С. 50—53.

31. Корнилов Н. В., Афиногенов Г. Е., Карпцов В. И., Нетылько Г. И.. Кулик В. И., Ротенбург С. И. Применение силоксановых пленок при лечении контрактур коленного сустава//Вести, хирургии.— 1989. — № П. — С. 48—50.

32. Корнилов II. В., Афиногенов Г. Е., Карпцов В. И., Нетылько Г. 11., Румянцева В. В., Кулик В. П., Соловьева К. С., Ротенбург С. И. Экспериментальное обоснование применения полимерных пленок при лечении контрактур коленного сустава // Пагоморфологич опухолей и фоновых заболевай. — Л., 1989.—С. 124-128.

33. Корнилов Н. В., Кулик В. И., Попов А. А. Новая разновидность аппаратов внешней фиксации//Аппараты и методы внешней фиксации в травматологии и ортопедии / ¿Материалы 111 международного семинара по усовершенствованию аппаратов и методов внешней фиксации. — Рига, 1989. — С. 114.

34. Корнилов Н. В., Нетылько Г. И., Афиногенов Г. Е., Румянцева В. В., Kapnuou В. И., Кулик В. И. Использование силоксановых полимеров в лечении контрактур коленного сустава//Тезисы VII зональной начуно-практической конференции травматологов-ортопедов «Травматизм, ортопедические заболевания и их лечение в условиях Севера».—Архангельск, 1988. — С. 45—48.

35. Кулик В. И., Карпцов В. И. Кожная пластика у пострадавшей с открытым переломом костей голени на фоне множественных повреждении // Вестн. хирургии. — 1983. — Д'в 6. — С. 153.

4 Зак. 441 «

' 36. Кулик В. И., Карпцов В. II, Медведева Н. И., Афиногенов Г. Е. Лечение открытых диафизарных переломов костей голени//IV Всесоюзный съезд травматологов-ортопедов, ч. ].—М., 198). — С 94—95.

37. Кулик В. И., Кустов В. М., Рачков Б. М. Использование аппаратов внешней фиксации при сочетапиых с черепно-мозговой травмой переломов длинных трубчатых костей // Восстановительные операции в травматологии и ортопедии.—Л., 1988, —С. 18—22.

38. Кулик В. И., Нетылько Г. И., Афиногенов Г. Е., Ротенбург С. 11. Применение полимерных пленок для профилактики инфекционных осложнений при открытых переломах длинных трубчатых костей // Организация и лечение детей с ортопедическими заболеваниями и травмами. — JI., 1990. — С. 93—94.

39. Нетылько Г. И., Афиногенов Г. Е., Карпцов В. И., Кулик В. И., Воронцов С. А., Румянцева В. В. Антимикробные пмплантаты в профилактике гнойно-воспалительных и рубцово-спаечных процессов в рапе // Актуальные вопросы клинической микробиологии в неинфекционпой клинике. / Тезисы докладов II Всесоюзной конференции. — М., 1988. — С. 154—155.

40. Попов А. А., Кулик В. И., Ефимов Б. Л. Керамические покрытия по-груженых конструкций//Проблемы травматологии и ортопедии, т. 2. — Таллинн, 1990. — С. 173—175.

41. Эпштенн Г. Г., Кулик В. II. Современные принципы профилактики дорожно-транспортного травматизма и его последствии и пути улучшения помощи пострадавшим в Ленинградской облаа н//Медицинские аспекты дорожно-транспортного и производственного травматизма. — Л., 1982. — С. 73—78.

42. Мамонтов В. Д., Кулик В. И. Лечение и реабилитация больных с хроническими гнойными заболеваниями опорпо-двигатслыюй систем ы.//Вопросы социальной и медицинской реабилитации больных с повреждениями и заболеваниями опорно-двигательной системы. — Л, 1990. — С. 128—125.

43. Корнилов Н. В., Карпцов В. И., Нетылько Г. И., Кулик В. И., Ротенбург С. И. Применение полимерных пленок при лечении контрактур коленного сустава. // Там же. — С. 98—102.

44. Кулик В. 11. Аллотрансплаптации деминерализованной костной ткани при лечении открытых переломов костей в эксперименте // Трансплантация деминерализованной костной ткани при патологии опорно-двигательной системы.— Л., 1990.— С. 75—79.

45. Нетылько Г. И., Афиногенов Г. Е., Кулик В. И. Фармакокниегика антимикробных препаратов, импрегпированных в силоксановон пленке // Местное лечение ран / Материалы Всесоюзной конференции. — М., 1991. — С. 224—225.

46. Кулик В. И. Лечебно-транспортная шипа для нижней конечности. А. С. СССР № 1641322. 1991 г.

47. Корнилов Н. В., Карпцов В. И., Кулик В. И., Грязнухнн Э. Г., Новоселов К. А. Опыт применения метода Г. А. Илнзарова в ЛНИИТО // Метод Или-зарова: теория, эксперимент, клиника. — Курган, 1991. — С. 444—445.

48. Корнилов Н. В., Кулик В. И., Карпцов В. И., Грязнухнн Э. Г., Новоселов К. А. Роль аппаратов внешней фиксации в лечении переломов длинных трубчатых костей//Тезисы докладов XI съезда травматологов-ортопедов Украины, — Харьков, 1991. — С. 61—62.

49. Кулик В. И Устройство для фиксации костных фрагментов. АС СССР № 1666090, заявка № 4493237. приоритет от 8 августа 1988 г.

50. Кулик В. И. и др. Устройство для дренирования гнойных полостей. АС СССР № 1666123, по заявке .V» 4673546 с приоритетом от 4 апреля 1989 г.

51. Самойлов К. А., Кулик В. И., Кустов В. М., Заварнцкнй А. Д. Оптимизация условий репаратппного остеогепеза у пациентов с множественными переломами длинных трубчатых костей. Методические рекомендации. — Л., 1989. — 16 с.

52. Мамонтов В. Д., Кулик В. П., Афиногенов Г. Е. Раннее хирургическое лечение малых форм нагноения в травматологии и ортопедии как метод профилактики послеоперационного остемиелнта. Сданы В ПНЦ 01.11.91 г. Методические рекомендации. С.-Петербург. 16 с.

53. Кулик В. И., Нетылько Г. И., Афиногенов Г. Е., Лаврентьев А. В. Применение полимерных пленок для лечения ран и профилактики инфекциотщых

осложнений при открытых переломах длинных костей.//Актуальные проблему современной трапматолоши и ортопедии / Материалы III съезда ортопедов-травматологов республики Молдова. — Кишинев, 1991. — С. 96.

51. Заварицкий А. Д., Кулик В. И., Крячкова А. В., Самойлов К. А. Интенсивная терапия больных с множественными переломами длинных трубчатых костей на этапах хирургического лечения//Вести, хирургии. — 1982.—№ 10.— С. 158.

55. Демьянов В. М., Самойлов К. А., Кулик В. И., Крячкова А. В., Заварицкий А. Д., Быковиикии Д. М. Некоторые вопросы лечения больных с множественными н сочетанпыми переломами длинных трубчатых костей // Ортопед, травматолог. — 1982. — № 7.— С. 1—5.

50. Самоплов К. А., Кулик В, И., Крячкова А. В., Заварицкий А. Д., Леонтьева Н. В. Интенсивная терапия больных в клинике травматологии н ортопедии//Повреждения и заболевания опорно-двнгательного аппарата. — Л., 1982,—С. 02—65.

57. Самойлов К. А., Заварицкий А. Д., Крячкова А. В., Кулик В. И. Иифу-зионная терапия больных с множественными переломами длинных трубчатых костей//Анестезия и реанимация в травматологии п ортопедии. — Л., 1983.— С. 11—15.

58. Самойлов К. А., Кустов В. М., Кулик В. И,, Заварицкий А. Д. Возможности комплексной терапии в улучшении результатов лечения пострадавших с множественными и сочетанпыми повреждениями опорно-двигательной системы // V Всесоюзный съезд травматологов-ортопедов. — М., 1988. — С. 134—135.

59. Корнилов Н. В., Кулик В. И., Попов А А., Попов М. А., Мамаева Е. Г. АС СССР № 1080129. 1991 г. По заявке № 4721642. Приоритет от 31 мая 1989 г.

60. Кулик В. И., Савельев В. И., Афиногенов Г. Е., Нстылько Г. И. Использование биологических и искусственных пмилантатов с антимикробными агентами при лечении открытых днафнзариых переломов с дефектами костей и кожи в эксперименте. Доклад на ЛНОТО 14.06 90 г.

61. Нетылько Г. И., Кулик В. И., Афиногенов I". Е., Корнилов П. В., Карп-нов В. П., Ротенбург С. И., Южелевский С. II Применение полимерных пленок в травматологии и ортопедии//! Всесоюзная конференция «Современные подходы к разработке эффективных перевязочных средств и шовных материалов». / Тезисы докладов. -- М., 1089. — С. 128 — 129.

02. Корнилов II. В., Кулик В. И., Рачков Б. М., Кустов В. М. Особенности лечения и реабилитации больных с дпафизарнымн переломами длинных трубчатых костей, сопровождающимися травмой головного мозга н повреждением периферических нервов//Промышленная реабилитация больных ортопедо-травматологического профиля. — Горький, 1989.—С. 76—77.

63. Кулик В. 11, Афиногенов Г. Е., Савельев В. П., Нетылько Г. И. Использование биологических и искусственных имплаитатов с антимикробными агентами при лечении открытых диафизарных переломов с дефектами костей и кожи в эксперименте//Ортопед, травматол.— 1991.—№ 5. — С. 77.

64. Кулик В. И., Кустов В. М., Рачков Б. М., Новоселов К. А. Особенности лечения множественных переломов, сочетанных с черепно-мозговой травмой//Ортопед. травматол.— 1991. — «V? 5.— С. 76 — 77.

65. Афиногенов Г. Е., Кулик В. И,, Мамонтов В. Д., Егорова Л. А., Пана-рип Е. Ф. Применение антисептика повиаргола в лечении хирургической инфекции ¡1 Вести, .хирургии. — 1991. — № 5. — С. 59—61.

66. Грязнухин Э. Г., Афиногенов Г. Е., Кулик В. И., Савельев В. И., Мамонтов В. Д. Полимерно-биологические композиции для заполнения костных и мягкотканных дефектов. Методические рекомендации. СПб, 1992. — Приняты к печати.

67. Корнилов Н. В., Кулик В. И., Попов А. А , Попов М. А., Мамаева Е. Г. Внутрикостныи фиксатор. А. С. № 1080129, МКИ, А 61 В 17/58. Публ. Бюлл. «Открытия изобретения», 1991, № 36, С. 25,

4* 51

68. Кулик В. И. Устройство для фиксации костных фрагментов А. С. № 1666090, МКИ А 61 В 17/58. Публ. «Бюлл. / Открытия, изобретения», 1991, № 28, С. 21.

69, Кулик В. И., Мамонтов В. Д., Афиногенов Г. Е., Лаврентьев А. В., Абашнн А. И. Устройство для дренировании гнойных полостей. А С. Кг 1666123 МКИ А 61 М 27/00. Публ. Бюлл. «Открытия, изобретения», 1991, № 28, С. 3670. Кулик В. И. Лечебно-транспортная шина для нижней конечности.

А. С. № 1641322 МКИ, А 61 Р 5/04. Публ. Бюлл. «Открытии, изобретения», 1991, № 14, С. 18.